Kliničke smjernice za serozni meningitis. Kliničke smjernice (protokol) za pružanje hitne medicinske pomoći kod meningitisa

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Neurologija, Pedijatrijska neurologija, Pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručni savjet
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 26. svibnja 2015. godine
Protokol br. 5

Meningitis- upala ovojnica mozga i leđne moždine. Upala dura mater naziva se "pahimeningitis", a upala mekih i arahnoidnih membrana naziva se "leptomeningitis". Najčešća upala moždanih ovojnica je upala, a koristi se i termin “meningitis”. Njegovi uzročnici mogu biti različiti patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoe.

Datum razvoja protokola: 2016

Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće medicine, infektolozi, neurolozi, reanimolozi, klinički farmakolozi, liječnici vještaci, liječnici hitne pomoći/bolničari.

Skala razine dokaza:
Odnos između snage dokaza i vrste istraživanja

Klasifikacija

Klasifikacija :

1. Po etiologiji:
· bakterijske (meningokokne, pneumokokne, stafilokokne, tuberkulozne i dr.),
· virusni (akutni limfocitni koriomeningitis uzrokovan enterovirusima Coxsackie i ECHO, zaušnjaci i dr.),
· gljivične (kandidijaza, kriptokokoza, itd.),
· protozoalni (s toksoplazmozom, malarijom) i drugi meningitis.

2. Po prirodi upalnog procesa u membranama i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini razlikuju serozni i gnojni meningitis. Kod seroznog meningitisa u cerebrospinalnoj tekućini prevladavaju limfociti, a kod gnojnog meningitisa prevladavaju neutrofili.

3. Po patogenezi Meningitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni meningitis nastaje bez prethodne opće infekcije ili zarazne bolesti nekog organa, a sekundarni je komplikacija zarazne bolesti (opće i lokalne).

4. Po prevalenciji procesa u membranama mozga, razlikuju se generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, u bazi mozga - bazalni meningitis, na konveksnoj površini cerebralne hemisfere - konveksitalni meningitis).

5. Ovisno o brzini nastanka i tijeku bolesti:
· brz kao munja;
· oštar;
· subakutni (tromi);
· kronični meningitis.

6. Po težini istaknuti:
· svjetlo;
· umjerena ozbiljnost;
· težak;
· izrazito teški oblik.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTNA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe :
· povećanje tjelesne temperature do 38 C;
· glavobolja;
· slomljenost;
· vrtoglavica;
· mučnina i povračanje;
· slabost, smanjena sposobnost za rad;
Konvulzije s gubitkom svijesti;
· pospanost.

Anamneza:
Povijest - posebnu pozornost treba obratiti na:
· utvrđivanje povezanosti nastanka i razvoja simptoma bolesti sa znakovima zarazne bolesti koji su preneseni ili prisutni u vrijeme pregleda;
· prikupljanje epidemiološke anamneze, posebno uzimajući u obzir sezonalnost bolesti, geografsku rasprostranjenost uzročnika, putovanja, zanimanje bolesnika, kontakt sa zaraznim bolesnicima, životinjama i kukcima koji prenose infekcije;
· cijepljenost i imunološki status bolesnika, uključujući one uzrokovane kroničnim intoksikacijama (ovisnost o drogama, alkoholizam, zlouporaba opojnih sredstava) i sekundarnim stanjima imunodeficijencije.

Sistematski pregled:

Opći somatski pregled s naglaskom na praćenje funkcije vitalnih organa i sustava (tjelesna temperatura, frekvencija disanja, krvni tlak, puls i ritam).

Neurološki status: procjena razine svijesti (stupor, stupor, koma) pomoću Glasgowske ljestvice kome od 15 točaka;

Opći cerebralni sindrom:
· određivanje težine cerebralnog sindroma (blaga, umjerena, teška);
· vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.

Meningealni sindrom: prisutnost meningealnih znakova (ukočen vrat, simptomi Kerniga, Brudzinskog, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);

Fokalni neurološki sindrom:
Oštećenje kranijalnih živaca;
· prisutnost žarišnih neuroloških simptoma, odnosno povezanih s oštećenjem određenog područja mozga.

Opći infektivni sindrom: povećana tjelesna temperatura, zimica.

Laboratorijska istraživanja:
· Kompletna krvna slika - leukocitoza, moguća anemija;
· Opća analiza urina - leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (u teškim slučajevima kao posljedica oštećenja bubrega).

· Kompjuterizirana tomografija mozga - znakovi cerebralnog edema, žarišne promjene u mozgu;
· Elektrokardiografija - neizravni znakovi miokarditisa, endokarditisa;
· RTG prsnog koša - znakovi upale pluća;

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U STUPNJU HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere: procjena podataka - razina svijesti, priroda i trajanje napada, kontrola krvnog tlaka, frekvencija disanja, puls, temperatura.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini

Tegobe i anamneza:vidi izvanbolničku razinu.
Sistematski pregled: vidi izvanbolničku razinu.

Laboratorijska istraživanja:
· Kompletna krvna slika - razjasniti upalne promjene u krvi (moguća neutrofilna leukocitoza s pomakom trake, povećan ESR; moguća anemija, trombocitopenija);
· Opća analiza urina - za dijagnosticiranje upalnih promjena (moguća proteinurija, leukociturija, hematurija u teškim slučajevima s oštećenjem bubrega);
· Opća analiza cerebrospinalne tekućine - odrediti prirodu upalnih promjena i njihovu težinu (razina i priroda citoze, prozirnost, razina proteina);
· Biokemijska pretraga krvi - za pojašnjenje pokazatelja otpadnih tvari, elektrolita, jetrenih testova, upalnih markera (određivanje glukoze, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), ukupnog bilirubina, kalija, natrija, kalcija, C-reaktivni protein, totalna vjeverica);

Instrumentalne studije:
· CT/MRI mozga bez i s kontrastom - za isključivanje oštećenja mozga i otkrivanje moždanog edema;
· Radiografija organa prsnog koša - isključiti patologiju pluća;
· Elektrokardiografska studija (12 odvoda) - za procjenu aktivnosti srca);

Dijagnostički algoritam

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· Opći test krvi 6 parametara;
· Opći klinički pregled urina (opća analiza urina);
· Opći klinički pregled cerebrospinalne tekućine;
· Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Opći klinički pregled stolice (koprogram);
· Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
· Određivanje ALT u krvnom serumu;

· Određivanje ACaT u krvnom serumu;
· Elektrokardiografska studija (12 odvoda);
· Radiografija organa prsnog koša (1 projekcija);
· Kompjuterizirana tomografija mozga bez i s kontrastom;

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Određivanje Wassermanove reakcije u krvnom serumu;
· Brojanje trombocita u krvi;
· Izračun leukemije u krvi;
· Bakteriološka pretraga krvi na sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove izoliranih struktura;
· Određivanje "C" reaktivnog proteina (CRP) polukvantitativno/kvalitativno u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnih proteina u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnog bilirubina u krvnom serumu;
· Određivanje plinova u krvi (pCO2, pO2, CO2);
· Određivanje kalija (K) u krvnom serumu;
· Određivanje kalcija (Ca) u krvnom serumu;
· Određivanje natrija (Na) u krvnom serumu;
· Određivanje vremena zgrušavanja krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PT) s naknadnim izračunom protrombinskog indeksa (PTI) i međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u krvnoj plazmi (PT-PTI-INR);
· Određivanje Ig M na herpes simplex viruse tipa 1 i 2 (HSV-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološka pretraga cerebrospinalne tekućine na Neisseria meningitis;
· Bakteriološka pretraga transudata i eksudata na sterilnost;
· Određivanje Ig M prema ranom antigenu Epstein-Barr virusa (HSV-IV) u krvnom serumu imunokemiluminiscencijom;
· Određivanje Ig G na citomegalovirus (HSV-V) u krvnom serumu imunokemiluminiscencijom;
Određivanje laktata (mliječne kiseline) u krvnom serumu
Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozga bez i sa kontrastom;
· Elektroencefalografija;
· X-ray paranazalnih sinusa (kako bi se isključila ENT patologija);
· Kompjuterizirana tomografija piramida temporalnih kostiju.

Diferencijalna dijagnoza

Stol 1. Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije.

Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i seroznog meningitisa.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTNO LIJEČENJE

Taktika liječenja: određuje se prirodom infekcije, stupnjem prevalencije i ozbiljnosti patološkog procesa, prisutnošću komplikacija i popratnih bolesti.

Liječenje bez lijekova:
· povišeni položaj glave u odnosu na tijelo;
· sprječavanje aspiracije povraćenog sadržaja u respiratorni trakt (okretanje na bok).

Liječenje lijekovima:
· Simptomatska terapija :
Blaga težina - ambulantna terapija nije predviđena; liječenje treba započeti tijekom hospitalizacije.
Umjerena i teška težina:

Za hipertermiju(38 - 39 stupnjeva C)
· paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg oralno;
za djecu od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg oralno;
· ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu stariju od 12 godina 300 - 400 mg oralno.

Kod povraćanja
· metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ili intravenozno polako (tijekom najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (max. 10 mg).

Za infektivno-toksični šok
Prednizolon 30 mg ili deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguće istovremeno
primjena do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi
prednizolon).

S epileptičkim napadajem i/ili psihomotornom agitacijom
· diazepam 10 mg
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10 - 20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Za sprječavanje napadaja može se primijeniti spora intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovice uobičajeno preporučenih doza;
Za djecu 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenski. Doza se po potrebi može ponoviti nakon 30 - 60 minuta.

Terapija detoksikacije
· infuzija fiziološke otopine natrijevog klorida 200 ml intravenski.

Popis osnovnih lijekova

Popis dodatnih lijekova

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:

Tablica - 3. Algoritam djelovanja u izvanrednim situacijama

Ostali tretmani: br.

· konzultacije s otorinolaringologom - isključiti patologije ENT organa;




· konzultacije s pedijatrom – za procjenu somatskog statusa djece;
· konzultacije s oftalmologom - pregled fundusa;
· konzultacije s neurokirurgom - za odluku o kirurškom liječenju.

Preventivne radnje:
Mjere primarne i sekundarne prevencije su:
· pravodobno liječenje premorbidne pozadine - somatskih poremećaja (otitis, sinusitis, upala pluća, sepsa, itd.);
· sanacija kroničnih žarišta infekcije.

Praćenje stanja bolesnika:
· procjena funkcija održavanja života - disanje, hemodinamika;
· procjena neurološkog statusa radi utvrđivanja i praćenja gore opisanih cerebralnih, meningealnih, općih infektivnih sindroma uz napomenu liječnika sukladno pravilima vođenja medicinske dokumentacije pojedine ustanove (primarna zdravstvena zaštita, domovi zdravlja i dr.).

održavanje funkcija za održavanje života stabilnima uz premještanje pacijenta u hitni stadij za prijevoz u bolnicu.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOM STANJU

Liječenje bez lijekova: položiti bolesnika na bok, spriječiti aspiraciju povraćanog sadržaja, zaštititi glavu od udarca tijekom napadaja, otkopčati ovratnik, pristup svježem zraku, opskrba kisikom.
Liječenje lijekovima: vidi izvanbolničku razinu.

Liječenje (stacionarno)

STACIONARNO LIJEČENJE

Taktika liječenja: Izbor taktike liječenja meningitisa ovisit će o njegovoj vrsti i uzročniku.
− Liječenje bez lijekova:
· Način II, pijenje puno tekućine, umetanje nazogastrične sonde i hranjenje sondom uz rizik od aspiracije i depresije svijesti;
· Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
· Sprječavanje aspiracije povraćenog sadržaja u respiratorni trakt (okretanje na bok).

Liječenje gnojnog meningitisa u djece.

Hospitalizacija
Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obveznoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za zarazne bolesti. Prvog dana boravka u bolnici dijete treba ležati na boku kako bi se spriječila aspiracija.
Djeca sa znakovima intrakranijalne hipertenzije (ICH) i cerebralnog edema (CED) trebaju biti hospitalizirana u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja. Ako kod bolesnika postoje znakovi ICH i/ili AMG, krevet na kojem se nalazi trebao bi biti s uzglavljem podignutim za 30°. Da biste spriječili dekubitus, potrebno je preokrenuti dijete svaka 2 sata.
Praćenje stanja djeteta u bolnici provodi medicinska sestra u prvom razdoblju hospitalizacije svaka 3 sata, zatim svakih 6 sati.Liječnik procjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi i više.

Antibakterijska terapija

za meningitis, koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi tijekom prve hospitalizacije, spinalna punkcija je odgođena ili su podaci bojanja po Gramu razmaza likvora bili neinformativni.

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa uzimajući u obzir izolirani patogen

Tablica - 6. Doze antibiotika za gnojni meningitis u djece*

* Svi lijekovi se daju intravenozno
**Doza u omjeru 1:5 Ko - trimoksazol je ukupni - trimetoprim i sulfametaksazol

Tablica - 7. Učestalost primjene antibiotika po danu

Tablica - 8. Trajanje antimikrobne terapije gnojnog meningitisa u djece

Nakon 24-48 sati od početka terapije radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja učinkovitosti započete terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.

Rezervni antibiotici koriste se u slučaju izostanka učinkovitosti početne antibiotske terapije unutar 48-72 sata ili kada mikroorganizam ima određenu rezistenciju na propisani antibiotik.
Kriterij za prekid antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije opće krvne slike, provodi se kontrolna spinalna punkcija. Terapija se prekida ako broj stanica u 1 μl cerebrospinalne tekućine ne prelazi 50 zbog limfocita.

Adjuvantna terapija

Indikacije za upotrebu deksametazon
1. Meningitis u djece od 1 do 2 mjeseca. Deksametazon se ne propisuje novorođenčadi s meningitisom.
2. Djeca koja imaju gram-negativne bacile otkrivene u razmazu cerebrospinalne tekućine.
3. Bolesnici s visokim ICP-om.
4. Bolesnici s AGM.
Deksametazon se propisuje u dozi od 0,15 mg/kg svakih 6 sati tijekom 2-4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Terapija infuzijom
Infuzijska terapija gnojnog meningitisa zahtijeva određeni oprez zbog sklonosti hipervolemiji koja je povezana sa sindromom neadekvatne proizvodnje antidiuretskog hormona, poremećajem propusnosti kapilara i rizikom od razvoja ICH i/ili OGM.

Kao početne otopine za gnojni meningitis preporučuju se 5-10% otopina glukoze (s otopinom kalijevog klorida - 20-40 mmol/l) i fiziološka otopina natrijevog klorida u omjeru 1:1. U djece od 1 godine ovaj omjer je 3:1.

Kod sniženja krvnog tlaka i smanjenja diureze kao početna otopina indicirani su pripravci hidroetil škroba (HES) treće generacije (130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Kada se krvni tlak stabilizira i nastavi diureza, provodi se infuzijska terapija s otopinama glukoze i soli.

Volumen intravenskih infuzija prvog dana je ograničen zbog opasnosti od razvoja ICH i AGM. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne smije biti više od polovice fizioloških potreba, pod uvjetom da postoji normalna diureza i odsutnost simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno iznosi približno 30-50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupni volumen tekućine (intravenozno i ​​oralno) prvog dana propisan je na temelju fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, prihvatljiva je jednokratna infuzija tijekom 6-8 sati.

Manitol (10-20%) kao početna otopina za povišeni ICP koristi se u slučaju prijetnje ili prisutnosti akutne hipertenzije, kome ili konvulzija, hipoosmolarnosti plazme manje od 260 mOsmol/l; manitol se daje bolusom, po potrebi 2 -4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g / kg (unutar 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g / kg (unutar 15-30 minuta). Dnevna doza za djecu mlađu od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g / kg, za stariju djecu - 1-2 g / kg. Ponovljenu primjenu manitola treba provesti najkasnije nakon 4 sata, ali to je preporučljivo izbjegavati zbog njegove sposobnosti nakupljanja u intersticijskom prostoru mozga, što može dovesti do reverznog osmotskog gradijenta i povećanja OGM.

4. Zatajenje bubrega.
5. Koma.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg. Također, nakon završetka ove infuzije primjenjuje se deksametazon u dozi od 1-2 mg/kg, a nakon 2 sata ponovno u dozi od 0,5-1 mg/kg.
Nakon manitola daju se koloidne otopine (III. generacija HES pripravaka; 130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. U djece od 1 godine - 5% otopina albumina u dozi od 10-20 ml/kg.

Standardna infuzija održavanja provodi se s 5 - 10% otopinom glukoze (s otopinom kalijevog klorida - 20 - 40 mmol/l) i fiziološkom otopinom natrijevog klorida u omjeru 1:1. U djece od 1 godine ovaj omjer je 3:1.

Brzina davanja tekućine za gnojni meningitis sa simptomima ICH i OGM je 10 - 15 ml / godišnje u djece prve 2 godine života, a 60 - 80 ml / godišnje u starije djece, s izuzetkom manitola.

a) kontrola normovolemije - centralni venski tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Umjetnost. ili tlak plućne kapilare (PCP) 8-16 mm Hg. Umjetnost.; srednji arterijski tlak (MAP) 65 mm Hg. Umjetnost. i više, zasićenje središnje venske krvi više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme - hematokrit na razini 35-40% u djece do 6 mjeseci, 30-35% u djece iznad 6 mjeseci, razina natrija u plazmi - 145-150 mmol/l, albumin u krvi razina - 48-52 g/l, Osmolarnost plazme - do 310-320 mOsmol/kg, normoglikemija, normokalijemija.

Respiratorna podrška
za gnojni meningitis kod djece:
1. Poremećaj svijesti: komplicirana koma I i dublji stupnjevi potiskivanja svijesti (manje od 8 bodova na Glasgowskoj ljestvici), visoki ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Jačanje znakova sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, povećana plućna ranžiranje preko 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Postojanost znakova ITS-a unatoč infuziji tekućine od 60-90 ml/kg tjelesne težine.

Respiratornu potporu treba provoditi prema načelima plućne zaštitne ventilacije:
1. Primjena usporavajućeg protoka.
2. Odabir optimalnog pozitivnog tlaka na kraju izdisaja (PEEP) - unutar 8-15 cm vodenog stupca.
3. Tidalni volumen 6-8 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml/kg tjelesne težine.
4. Tlak platoa nije veći od 32 cm vodenog stupca.
5. Korištenje tehnika regrutiranja i kinetičke terapije u nedostatku kontraindikacija.
Liječenje djece s gnojnim meningitisom, koji je popraćen ITS-om, provodi se kao kod meningokokemije.

Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih

Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obveznoj hospitalizaciji.
Bolesnike s cerebralnim edemom (CED) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja.

Antibakterijska terapija

Empirijska antibiotska terapija kod meningitisa koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi tijekom prve hospitalizacije, a spinalna punkcija je odgođena.

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa uzimajući u obzir izolirani patogen
Pri ispitivanju kulture izolirane iz cerebrospinalne tekućine propisuje se antibakterijska terapija uzimajući u obzir specifičnost patogena, njegovu osjetljivost ili otpornost na antibiotike.

MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.

Praćenje učinkovitosti antibiotske terapije

Nakon 48-72 sata od početka terapije radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja učinkovitosti započete terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Kada se utvrdi etiološki uzrok bolesti, početni antibiotici se mogu zamijeniti drugim, u skladu s osjetljivošću uzročnika. Međutim, ako postoji izražena pozitivna dinamika, naime smanjenje sindroma intoksikacije, normalizacija tjelesne temperature, nestanak meningealnih simptoma, značajno smanjenje pleocitoze, smanjenje leukocitoze, pomak neutrofila u krvnoj slici, preporučljivo je nastaviti to.

Rezervni antibiotici koriste se u slučaju izostanka učinkovitosti početne antibiotske terapije unutar 48 - 72 sata ili kada mikroorganizam ima određenu rezistenciju na propisani antibiotik.
Kriterij za prekid antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije opće krvne slike, provodi se kontrolna spinalna punkcija. Terapija se prekida ako broj stanica u 1 μl cerebrospinalne tekućine ne prelazi 50.
Ako se gnojni meningitis ponovi, propisuju se rezervni antibiotici.

Adjuvantna terapija
Indikacije za uporabu deksametazona za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Bolesnici s visokim ICP-om.
2. Bolesnici s AGM.
Deksametazon se propisuje u dozi od 4 - 8 mg svakih 6 sati tijekom 4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Terapija infuzijom
Kod sniženja krvnog tlaka i smanjenja diureze kao početna otopina indicirani su pripravci hidroetil škroba (HES) treće generacije (130/0,4) u dozi od 10 - 20 ml/kg. Kada se krvni tlak stabilizira i nastavi diureza, provodi se infuzijska terapija s otopinama glukoze i soli.
U slučaju hipovolemije potrebna je intravenska primjena izotoničnih otopina (natrijev klorid, kompleksna otopina (kalijev klorid, kalcijev klorid, natrijev klorid)).Za korekciju acidobaznog stanja u borbi protiv acidoze koristi se 4 - 5% otopina. natrijevog hidrogenkarbonata (do 800 ml) intravenozno.U svrhu detoksikacije intravenozno se daju plazma-supstituirajuće otopine koje na sebe vežu toksine koji cirkuliraju u krvi.
Volumen intravenskih infuzija prvog dana je ograničen zbog opasnosti od razvoja ICH i AGM. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne smije biti više od polovice fizioloških potreba, pod uvjetom da postoji normalna diureza i odsutnost simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30 - 50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupni volumen tekućine (intravenozno i ​​oralno) prvog dana propisuje se na temelju fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, prihvatljiva je jednokratna infuzija od 6 do 8 sati.

Terapija dehidracije
Ako postoje znakovi povišenog ICP-a ili BGM-a, infuzijska terapija je usmjerena na regulaciju volumena i optimizaciju cerebralne mikrocirkulacije podupiranjem izovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti.
Za smanjenje intrakranijskog tlaka provodi se dehidracijska terapija.
· Uzglavlje kreveta se podiže pod kutom od 30°C, glava bolesnika se postavlja u srednji položaj - time se postiže smanjenje intrakranijalnog tlaka za 5 - 10 mm Hg. Umjetnost.
· Smanjenje intrakranijalnog tlaka u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem volumena dane tekućine na 75% fizioloških potreba, sve dok se ne isključi sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (može se javiti unutar 48 - 72 sata od početak bolesti). Ograničenja se postupno ukidaju kako se stanje poboljšava i intrakranijalni tlak smanjuje. Prednost se daje izotoničnoj otopini natrijevog klorida, s njom se daju i svi lijekovi.
· Možete koristiti prisilnu diurezu tipa dehidracije. Početna otopina je manitol (20% otopina) u količini od 0,25 - 1,0 g/kg, primjenjuje se intravenozno 10 - 30 minuta, zatim nakon 60 - 90 minuta preporuča se primjena furosemida u dozi od 1 - 2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različite sheme dehidracije kada intrakranijalni tlak raste.

Kontraindikacije za primjenu manitola:
1. Razina natrija u krvnoj plazmi je veća od 155 mmol/l.
2. Osmolarnost plazme je veća od 320 mOsmol/kg.
3. Zatajenje srca.
4. Zatajenje bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje propisuje se furosemid u dozi od 1 - 3 mg/kg.
Koloidne otopine koriste se kao početne otopine za ICH, AGM u kombinaciji s hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Volumen infuzije prvog dana za gnojni meningitis iz ICH ili OGM ne smije biti veći od 50% fizioloških potreba, pod uvjetom da je diureza očuvana, geodinamika stabilna i ravnomjerno raspoređena tijekom dana. Ukupni volumen tekućine iznosi 75% fizioloških potreba.

U prisutnosti subarahnoidalnog krvarenja ili perifernog vaskularnog spazma, primjena koloidnih otopina je kontraindicirana. Od kristaloidnih otopina primjenjuje se samo fiziološka otopina natrijeva klorida.
Od drugog dana, cilj infuzijske terapije je održavanje nulte ravnoteže vode, pri čemu količina izlučenog urina ne smije biti manja od volumena intravenski primijenjene tekućine i ne manja od 75% ukupnog dnevnog volumena primijenjene tekućine. .

Praćenje infuzijske terapije za teške oblike gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma iz središnjeg živčanog sustava, kontrola veličine zjenice.
2. Kontrola tjelesne temperature i napadaja;
3. Praćenje hemodinamike, satna diureza (najmanje 0,5 ml/kg/h).
4. Praćenje razine natrija, kalija i po mogućnosti magnezija u krvnoj plazmi, razine glukoze u krvi, osmolarnosti krvne plazme, acidobazne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za trahealnu intubaciju i početak umjetna ventilacija pluća (ALV) za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Poremećaj svijesti: komplicirana koma I i dublji stupnjevi depresije svijesti, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljenih konvulzija.
2. Jačanje znakova respiratornog zatajenja, respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o inhalaciji visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, povećanje plućne premosnice preko 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Postojanost znakova ITS-a unatoč infuziji tekućine od 60 - 90 ml/kg tjelesne težine.
4. Zatajenje lijeve klijetke, opasnost od plućnog edema.

Popis lijekova:

Kirurška intervencija: br.
- Ostale vrste liječenja: nisu predviđene.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
· konzultacije s oftalmologom - potreba za vizualizacijom slike fundusa kako bi se isključio edem papile;
· konzultacije s ENT liječnikom - za dijagnosticiranje patologija ENT organa;
· konzultacije s pulmologom - isključiti upalu pluća;
· konzultacije s specijalistom zarazne bolesti - isključiti zaraznu prirodu meningitisa;
· konzultacije s resuscitatorom - za određivanje indikacija za prijenos na JIL;
· konzultacije s ftizijatrom - za diferencijalnu dijagnozu s tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
· konzultacije s neurokirurgom - za diferencijalnu dijagnozu s procesima koji zauzimaju prostor u mozgu (apsces, epiduritis, tumor itd.), prisutnost znakova okluzije;
· konzultacije s kardiologom - u prisutnosti kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
· konzultacije s pedijatrom – radi procjene somatskog statusa djece.

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege:

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege u djece:
· poremećaj svijesti: stupor, stupor, koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 bodova na Glasgowskoj ljestvici), visoki ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljenih konvulzija;
· sve veći znakovi sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, pojačan plućni šunting preko 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· postojanost znakova ITS-a (infektivno-toksični šok) unatoč infuziji tekućine od 60-90 ml/kg tjelesne težine;

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege kod odraslih:
· poremećaj svijesti: stupor, stupor, koma;
· zatajenje disanja;
· znakovi infektivno-toksičnog šoka sa simptomima akutne adrenalne insuficijencije;
· zatajenje lijeve klijetke, opasnost od plućnog edema.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
Klinički kriteriji:
· stabilna normalna temperatura;
· olakšanje cerebralnog sindroma;
· olakšanje meningealnog sindroma;
· ublažavanje simptoma ITS-a.
Laboratorijski kriteriji:
· sanacija cerebrospinalne tekućine, citoza manje od 50 stanica u 1 μl.

Daljnje upravljanje:

Dispanzersko promatranje djece u klinici u mjestu stanovanja

Tablica - 12. Dispanzersko promatranje djece

Dispanzersko promatranje odraslih u klinici u mjestu stanovanja: osoba koja je preboljela meningitis evidentirana je na dispanzeru, poliklinici uz nadzor neurologa u trajanju od 2 godine, pregledi rekonvalescenta 3 mjeseca nakon bolesti 1 put mjesečno, naknadno pregledi 1 put u 3 mjeseca za godinu dana, a tijekom sljedećeg - 1 jednom svakih 6 mjeseci. Trajanje dispanzerskog promatranja može biti 2 godine ili više.

Medicinska rehabilitacija

Provodi se u skladu sa Standardom za organiziranje pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenom naredbom ministra zdravstva Republike Kazahstan od 27. prosinca 2013. br. 759.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije provedeno.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Akutni razvoj meningitisa;
· pojačanje cerebralnih i meningealnih simptoma u bolesnika (znakovi cerebralnog edema, dislokacija moždanih struktura, poremećaj svijesti, niz epileptičkih napadaja, epileptički status).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog vijeća RCHR Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2015.
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurologija. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009. 2. Lobzin B.S. Meningitis i arahnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa u djece.// Dnevne infekcije. 2000, str.84-89. 4. Berlit.P., Neurologija // Moskva, 2010 p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Pregled praktičnih preporuka za liječenje pacijenata s bakterijskim meningitisom Američkog društva za infektivne bolesti 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa odraslih Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Smjernice EFNS-a o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvješće radne skupine EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu u starije djece i odraslih. Eur J Neurol. 2008. srpanj;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice za rutinsku analizu cerebrospinalne tekućine. Izvješće radne skupine EFNS-a. Eur J Neurol. rujan 2006.; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Objavljeno: 12. rujna 2015./ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih: pregled utemeljen na dokazima. Cleve Clin J Med. lipnja 2012.; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija u liječenju odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Zaraziti. svibnja 2006.; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. Pract Neurol. 2008 Veljača;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Vanbolnički bakterijski meningitis u odraslih. N Engl J Med. 5. siječnja 2006.; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih prepoznat u jedinica intenzivnog liječenja: kliničke manifestacije, liječenje i prognostički čimbenici. Intenzivna njega Med. 2003 studeni; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis stečen u zajednici: stratifikacija rizika za nepovoljan klinički ishod i učinak vremenskog rasporeda antibiotika. Ann Intern Med. 1. prosinca 1998.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnog bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: sat teče. Expert Opin Pharmacother. 2009. studeni; 10 (16): 2609-23.

Informacija

Kratice koje se koriste u protokolu

Popis programera protokola s informacijama o kvalifikaciji:

17. Oznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.

18. Popis recenzenata: Dushchanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za neurologiju, psihijatriju i psihologiju Državne farmaceutske akademije Južnog Kazahstana.

19. Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Opći pristupi dijagnostici.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjavanjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama ispitivanja i usmjerena je na određivanje kliničkog oblika, ozbiljnosti stanja, utvrđivanja komplikacija i indikacija za liječenje, kao i utvrđivanje čimbenika u anamnezi koji sprječavaju trenutni početak liječenja ili zahtijevaju prilagodbu liječenja. Takvi čimbenici mogu biti:
prisutnost netolerancije na lijekove i materijale koji se koriste u ovoj fazi liječenja;
neadekvatno psiho-emocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
akutno stanje/bolest opasno po život ili egzacerbacija kronične bolesti, za koje je potrebno uključiti stručnjaka profila stanja/bolesti radi propisivanja liječenja;
odbijanje liječenja.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima s kombinacijom određenih sindroma.
(Dodatak G2). Opasnost predstavljaju generalizirani oblici, zbog visokog rizika od razvoja komplikacija opasnih po život (Prilog G3-G6, G9).
Za pravovremenu identifikaciju djece s rizikom od razvoja GMI, preporuča se razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nositeljima meningokoka) prilikom prikupljanja anamneze.

Komentar. Razjašnjavaju se mogući kontakti u obitelji, užem krugu oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta s osobama koje su posjećivale regije s visokom incidencijom MI (zemlje „meningitisnog pojasa” subekvatorijalne Afrike; Saudijska Arabija). .
Preporuča se usmjeriti pozornost na pritužbe koje ukazuju na visok rizik od razvoja GMI-a, što uključuje:
trajna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (pretjerana regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivirano uzbuđenje.
odbijanje jesti.
smanjenje potrošnje tekućine (više od 50% normalne potrošnje unutar 24 sata - za djecu mlađu od 1 godine),.
monoton/visok vrisak (za djecu mlađu od godinu dana).
promjene boje kože i temperature.
bol u nozi.
osip,.
smanjena diureza.
Razina snage preporuke B (razina dokaza 2+).
Komentar. GMI karakterizira nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40 ° C i više); često se primjećuje dvogrbasta priroda temperaturne krivulje - pri prvom porastu temperature postoji kratkotrajni učinak korištenih antipiretika, uz ponovni porast (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema učinka . Slična priroda temperaturne krivulje opažena je ne samo s GMI, već i s drugim teškim infekcijama koje se javljaju uz sindrom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisutnost hiperestezije u male djece M. B. Sumnja se na takozvani simptom "majčinih ruku": kada se majka žali da dijete počinje postati vrlo zabrinuto kada ga pokušava podići.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se primjećuju pritužbe na difuznu i lokalnu bol u mišićima i zglobovima, međutim, to su pritužbe na intenzivnu bol u nogama i trbuhu (u nedostatku manifestacija crijevne infekcije i prisutnosti kirurške patologije). ) koji se smatraju takozvanim simptomima “red flag” kliničke dijagnoze sepse, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
Ako je prisutan osip, preporuča se razjasniti vrijeme pojavljivanja prvih elemenata, njihovu prirodu, mjesto i dinamiku promjena. Patognomonično za GMI je prisutnost hemoragičnog osipa, no u većini slučajeva pojavi hemoragijskih elemenata prethodi rozeolozni ili rozeolozno-papulozni osip (tzv. Rash rash), čiji se elementi mogu nalaziti u različitim dijelovima tijela. tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipnog osipa nekoliko sati nakon početka bolesti, u pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti značajke diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (u dojenčadi - zadnja promjena pelene). Smanjenje/odsutnost diureze (više od 6 sati u djece od 1 godine života, više od 8 sati u bolesnika starijih od 1 godine) mogu biti znakovi razvoja septičkog šoka. .

2.2 Fizikalni pregled.

2.3 Laboratorijska dijagnostika.

PROTOKOL

dijagnoza i liječenje seroznog meningitisa

Šifra MKH-10

G 02.0 Meningitis kod virusnih bolesti

Meningitis (uzrokovan virusom):

Enterovirus (A 87,0 +)

Zaušnjaci (B 26.1+)

Herpes simplex (B 00.3+)

Vodene kozice (01.0+)

Herpes zoster (B 02.1+)

Adenovirusni (A 87.1 +)

Corey (05.1+)

rubeola (B 06.0 +)

Infektivna mononukleoza (B 27.-+)

G 03.0 Nepiogeni meningitis (nebakterijski)

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Klinički:

Opći infektivni sindrom:

njegove kliničke manifestacije uglavnom ovise o prirodi i svojstvima patogena

povećanje tjelesne temperature na 38-39,5 ° C

jaka glavobolja, vrtoglavica

• adinamija

Meningealni sindrom:

u 10-15% bolesnika može biti odsutan u prisutnosti upalnih promjena u cerebrospinalnoj tekućini

često se otkriva disocijacija kompleksa meningealnih simptoma, neki simptomi mogu biti odsutni

meningealni simptomi - rigidnost vratnih mišića i gornji Brudzinskijev znak. Često se opaža vizualna i taktilna hiperestezija

hidrocefalno-hipertenzivni sindrom - glavobolja, ponovljeno, ponekad opetovano povraćanje, koje nije povezano s unosom hrane

Dodatni klinički kriteriji:

S enterovirusnim meningitisom: kataralni fenomeni u orofarinksu, herpangina, bol u skeletnim mišićima (pleurodinija); egzantema polimorfne prirode; sindrom proljeva; proljetno-ljetna sezonalnost.

S adenovirusnim meningitisom: kataralni fenomeni u obliku nazalne kongestije, curenje iz nosa, kašalj, promjene u orofarinksu, oštećenje oka (konjunktivitis, skleritis); limfadenopatija, mesadenitis, proljev.

Kod meningitisa zaušnjaka: povećanje parotidnih žlijezda slinovnica (submandibularnih, mentalnih) sada ili prije nekoliko dana; hiperemičan, otečen kanal žlijezde slinovnice na bukalnoj sluznici (Mursonov simptom); bol u trbuhu, pankreatitis; nedostatak cijepljenja protiv zaušnjaka.

Parakliničke studije

Opći test krvi - umjerena leukopenija, ponekad blaga limfocitoza, pomak formule ulijevo, normalan ESR.

Analiza cerebrospinalne tekućine - pleocitoza u nekoliko desetaka do stotina limfocita, sadržaj bjelančevina normalan ili neznatno povišen (0,4-1 g/l), glukoza normalna, osim tuberkuloznog meningitisa kod kojeg je smanjen sadržaj glukoze. patognomoničan znak.

PCR cerebrospinalne tekućine i krvi - prisutnost nukleinske kiseline patogena.

Virološka istraživanja krvi, cerebrospinalne tekućine - izolacija uzročnika iz krvi, cerebrospinalne tekućine inficiranjem laboratorijskih životinja ili kulturama tkiva.

Bakteriološke kulture cerebrospinalne tekućine, krvi, sluzi iz nazofarinksa, inokulacijom na selektivne hranjive podloge - za izolaciju uzročnika.

Serološke metode RNGA, RSK, RN u svrhu identifikacije specifičnih protutijela i povećanja njihovog titra za 4 ili više puta; RIF, ELISA za određivanje virusnog antigena.

Etiotropna terapija. Za meningitis uzrokovan herpes simplex virusom, vodenim kozicama i herpes zosterom, aciklovir ili njegovi derivati ​​propisuju se u jednoj dozi od 10-15 mg / kg 3 puta dnevno, intravenski tijekom 5-7 dana.

Način rada. Strogi pastelni režim do poboljšanja općeg stanja, sniženja tjelesne temperature i poboljšanja razine likvora, u prosjeku 7-10 dana. Nakon toga - odmor u polukrevetu 5-7 dana, nakon čega slijedi slobodan odmor.

Prehrana. Za djecu prve godine nakon stabilizacije hemodinamike - izdojeno mlijeko ili adaptirane mliječne formule sa smanjenjem količine hrane prvog dana na 1/2-1/3 dobne norme, nakon čega slijedi povećanje na normalu preko 2 godine. -3 dana. Ako je gutanje otežano, hranjenje kroz sondu.

Za stariju djecu - dijeta s konzumacijom hrane kuhane na pari 5-6 puta dnevno, frakcijsko, u malim obrocima - tablica br. 5 prema Pevzneru.

Režim pijenja zadovoljava dnevne potrebe za tekućinom, uzimajući u obzir otopine koje se daju intravenozno - sokovi, voćni napici, mineralna voda.

Patogenetska terapija.

Dehidracija (u prisutnosti hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma): otopina magnezijevog sulfata 25% intramuskularno; furosemid 1% intravenozno ili intramuskularno 1-3 mg/kg, acetazolamid oralno.

Detoksikacija. Uz umjerenu težinu, možete proći s enteralnim unosom tekućine u količini fiziološke dnevne potrebe.

U teškim slučajevima, volumen intravenske infuzije prvog dana ne smije biti veći od 1/2 FP (fiziološka potreba). Ukupni dnevni volumen tekućine iznosi 2/3 FP-a, pod uvjetom da postoji normalna diureza i da nema dehidracije. Od drugog dana održavajte nultu ravnotežu vode, osigurajte diurezu u količini ne manjoj od 2/3 ukupnog volumena primljene tekućine.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015

Meningokokna infekcija (A39)

Kratki opis

Preporuka Stručnog vijeća
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15. rujna 2015. godine
Protokol br. 9

Meningokokna infekcija- akutna zarazna antroponozna bolest uzrokovana bakterijom Neisseria meningitidis, prenosi se kapljicama u zraku i karakterizirana širokim rasponom kliničkih manifestacija od nazofaringitisa i meningokoknog nosioca do generaliziranih oblika u obliku gnojnog meningitisa, meningoencefalitisa i meningokokemije s oštećenjem različitih organa i sustava.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Meningokokna infekcija kod odraslih.

Šifra protokola:

ICD-10 kod(ovi):

A39 - Meningokokna infekcija
A39.0 - Meningokokni meningitis
A39.1 - Waterhouse-Friderichsenov sindrom (meningokokni adrenalni sindrom)
A39.2 - Akutna meningokokemija
A39.3 - Kronična meningokokemija
A39.4 - Meningokokemija, nespecificirana
A39.5 ​​​​- Meningokokna bolest srca
A39.8 - Ostale meningokokne infekcije
A39.9 - Meningokokna infekcija, nespecificirana

Kratice koje se koriste u protokolu:

ABP - antibakterijski lijekovi

BP - krvni tlak

APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

Liječnik opće prakse – liječnik opće prakse

VR - vrijeme rekalcifikacije

GHB - gama-hidroksimaslačna kiselina

DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija

IVL - umjetna ventilacija pluća

ITS - infektivno-toksični šok

CCHF - Krimska hemoragijska groznica

CT - kompjutorizirana tomografija

ASR - acidobazna ravnoteža

INR - međunarodni normalizirani omjer

MRI - magnetska rezonancija

ORL - laringootorinolog

JIL - odjel za anesteziologiju i reanimatologiju te intenzivno liječenje

IV - intravenozno

V/m - intramuskularno

AKI - akutna ozljeda bubrega

BCC - volumen cirkulirajuće krvi

PZZ - primarna zdravstvena zaštita

PCR - lančana reakcija polimeraze

FFP - svježe smrznuta plazma

CSF - cerebrospinalna tekućina

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

MODS - sindrom višestrukog zatajenja organa

CVP - središnji venski tlak

TBI - traumatska ozljeda mozga

EKG - elektrokardiografija

EEG - elektroencefalografija

Datum razvoja protokola: 2015

Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće medicine, infektolozi, neurolozi, liječnici hitne medicinske pomoći, opstetričari-ginekolozi, anesteziolozi-reanimatologi.

Napomena: Sljedeći stupnjevi preporuke i razine dokaza koriste se u ovom protokolu:

Preporučene klase:
Klasa I - dobrobit i učinkovitost dijagnostičke metode ili terapijski učinak je dokazana i/ili općeprihvaćena
Klasa II - proturječni podaci i/ili razlike u mišljenjima u pogledu koristi/učinkovitosti liječenja
Klasa IIa - dostupni dokazi ukazuju na korist/učinkovitost liječenja
Klasa IIb - korist/učinkovitost manje uvjerljiva
Klasa III - Dostupni dokazi ili konsenzus sugeriraju da liječenje nije korisno/učinkovito i može biti štetno u nekim slučajevima

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

I. Prema kliničkim manifestacijama(V.I. Pokrovski, 1965.):
Lokalizirani oblici:

Prijenos meningokoka;

Akutni nazofaringitis.

Generalizirani oblici:

Meningokokemija (tipična, fulminantna ili "fulminantna" - 90% smrti, kronična);

Meningitis;

meningoencefalitis;

Mješoviti oblik (meningitis i meningokokemija).

Rijetki oblici meningokokne infekcije:

Endokarditis, pneumonija, iridociklitis, septički artritis, uretritis.

II. Prema težini kliničkih manifestacija:

Klinički izražen (tipičan);

Subklinički oblik; abortivni oblik (atipičan).

III. Po težini:

Lagan;

Srednje teška;

Teška;

Izuzetno težak.

IV. Prema tijeku bolesti:

Munja;

Začinjeno;

dugotrajan;

Kronično.

V. Prisutnošću i odsutnošću komplikacija :

Jednostavan

komplicirano:

Infektivno-toksični šok;

DIC sindrom;

Akutni edem i oticanje mozga;

Akutno zatajenje bubrega.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno u bolesnika s meningokoknim nazofaringitisom, meningokoknim kliconoštvom i kontakt osobama:

Opća analiza krvi;

Bakteriološka pretraga nazofaringealnog razmaza na meningokok.

Dodatne dijagnostičke pretrage rađene ambulantno: nisu rađene.

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti pri upućivanju na planiranu hospitalizaciju: nisu provedene.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:

Opća analiza krvi;

Opća analiza urina;

Biokemijski test krvi (prema indikacijama: elektroliti u krvi - kalij, natrij, određivanje razine PO2, PCO2, glukoze, kreatinina, uree, rezidualnog dušika);

Koagulogram (prema indikacijama: vrijeme zgrušavanja krvi, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks ili omjer, fibrinogen A, B, etanolni test, trombinsko vrijeme, tolerancija plazme na heparin, antitrombin III);

Spinalna punkcija s analizom cerebrospinalne tekućine (u prisutnosti općih cerebralnih simptoma i meningealnih simptoma);

Bakterioskopski pregled cerebrospinalne tekućine, krvi, razmaza iz nazofarinksa s bojom po Gramu (ovisno o kliničkom obliku);

Serološki test krvi (SBTA) za određivanje dinamike povećanja titra specifičnih protutijela;

Bakteriološki pregled razmaza iz nazofarinksa, krvi, cerebrospinalne tekućine za meningokoke s određivanjem osjetljivosti na antibiotike (ovisno o kliničkom obliku);

Mjerenje dnevne diureze (prema indikacijama).

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini:

Hemokultura na sterilitet (ako je indicirano);

Određivanje krvne grupe (prema indikacijama);

Određivanje Rh statusa (prema indikacijama);

Analiza cerebrospinalne tekućine za prisutnost arahnoidnih stanica (ako je indicirano);

X-zraka prsnog koša (ako postoji sumnja na upalu pluća);

X-zraka paranazalnih sinusa (ako postoji sumnja na ENT patologiju);

EKG (za patologiju kardiovaskularnog sustava);

MRI mozga (prema indikacijama: za diferencijalnu dijagnozu s procesom koji zauzima prostor u mozgu);

CT mozga (prema indikacijama: za diferencijalnu dijagnozu s vaskularnim bolestima mozga);

EEG (prema indikacijama).

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne medicinske pomoći:

Prikupljanje pritužbi i povijesti bolesti, uključujući epidemiološku;

Fizikalni pregled (obavezno - određivanje meningealnog sindroma, mjerenje temperature, krvnog tlaka, pulsa, pregled kože na prisutnost osipa s naglaskom na tipična mjesta osipa - stražnjica, distalni dijelovi donjih ekstremiteta, vrijeme zadnje mokrenje, stupanj poremećaja svijesti).

Dijagnostički kriteriji za dijagnozu

Pritužbe:

Meningokokni nazofaringitis:

Nazalna kongestija;

Suhoća i bol u grlu;

Povećanje tjelesne temperature na 38,5 ° C;

Glavobolja;

Slomljenost;

Vrtoglavica.

Meningokokni meningitis

Glavobolja (bolna, pritiskajuće ili pucajuće prirode, ne ublažava se konvencionalnim analgeticima);

Povećana tjelesna temperatura na 38-40 ° C, s zimicama;

Ponovljeno povraćanje koje nije povezano s unosom hrane, što ne donosi olakšanje;

Hiperestezija (fotofobija, hiperakuzija, hiperosmija, taktilna hiperalgezija);

Letargija;

Poremećaj spavanja.

Meningokokemija(početak je akutan, iznenadan ili u pozadini nazofaringitisa):

Naglo povećanje tjelesne temperature do 40°C s zimicama;

Glavobolja;

Bolovi u kostima, zglobovima;

Bol u mišićima;

Osjećaj preopterećenosti;

Vrtoglavica;

Hemoragijski osip na donjim ekstremitetima, stražnjici, torzu (prvog dana bolesti).

Anamneza:

Akutni početak bolesti u pozadini potpunog zdravlja (u generaliziranim oblicima, s naznakom točnog vremena).

Epidemiološka anamneza:

Kontakt s pacijentom s vrućicom, osipom i kataralnim simptomima tijekom posljednjih 10 dana;

Kontakt s meningokoknim kliconošom ili bolesnikom s potvrđenom dijagnozom meningokokne infekcije u posljednjih 10 dana;

Česti posjeti i dugi boravci na javnim mjestima (prijevoz, trgovački centri, kina, itd.);

Visoko rizične skupine (školska djeca, studenti, vojno osoblje; osobe koje žive u domovima, internatima, zatvorenim ustanovama; osobe iz velikih obitelji; zaposlenici predškolske odgojne ustanove, dječji dom, sirotište, škola, internat, članovi obitelji oboljelih osoba, sve osobe koje su komunicirale s pacijentom)

Sistematski pregled:

Meningokokni nazofaringitis:

Nazofaringitis - nazalna kongestija, prevladavanje upalnih promjena na stražnjoj stijenci ždrijela (sluznica je natečena, jarko hiperemična, s oštro povećanim višestrukim limfoidnim folikulima, obilnim mukopurulentnim naslagama);

Ostali dijelovi ždrijela (tonzile, uvula, nepčani lukovi) mogu biti blago hiperemični ili nepromijenjeni;

Niska tjelesna temperatura

Meningokokni meningitis:

Trijas simptoma: groznica, glavobolja, povraćanje;

Pozitivni meningealni simptomi (12-14 sati od početka bolesti pojavljuju se ukočenost vratnih mišića i/ili simptomi Kerniga, Brudzinskog (gornji, srednji, donji);

Poremećaj svijesti (s razvojem cerebralnog edema);

Smanjeni abdominalni, periostalni i tetivni refleksi, moguća neravnomjernost (anizorefleksija).

Meningokokni meningoencefalitis:

Groznica s zimicama;

Poremećaj svijesti (duboki stupor, psihomotorna agitacija, često vizualne ili slušne halucinacije);

konvulzije;

Pozitivni meningealni simptomi (ukočeni vratni mišići, simptomi Kerniga, Brudzinskog;

Oštećenje kranijalnih živaca, kortikalni poremećaji - mentalni poremećaji, djelomična ili potpuna amnezija, vidne i slušne halucinacije, euforija ili depresija;

Trajni žarišni cerebralni simptomi (pareza mišića lica središnjeg tipa, izražena anizorefleksija tetivnih i periostalnih refleksa, oštri patološki simptomi, spastična hemi- i parapareza, rjeđe - paraliza s hiper- ili hipoestezijom, poremećaji koordinacije).

Meningokokemija(akutna meninokokna sepsa):

Vrućica do 40°C i više (bez izraženih lokalnih žarišta infekcije) ILI normalna/subnormalna tjelesna temperatura (s razvojem infektivno-toksičnog šoka);

Teška intoksikacija (artralgija, mialgija, slabost, glavobolja,

Vrtoglavica);

Hemoragijski osip (obično 1. dan bolesti, različite veličine, nepravilnog oblika (“zvjezdasti”), strši iznad razine kože, gust na dodir, može imati elemente nekroze) na donjim ekstremitetima, glutealnim regijama. , torzo, rjeđe na gornjim udovima, lice); može biti popraćeno jakom boli (simulacija "akutnog abdomena", itd.), proljevom;

Blijeda koža, akrocijanoza;

Krvarenje u bjeloočnici, konjunktivi, sluznici nazofarinksa;

Druge hemoragijske manifestacije: krvarenje iz nosa, želuca, maternice, mikro- i makrohematurija, subarahnoidna krvarenja (rijetko);

Pospanost, poremećaj svijesti;

Pad krvnog tlaka više od 50%, tahikardija

Kriteriji za težinu meningokokemije:

Progresivni hemodinamski poremećaji (hipotenzija, tahikardija);

Smanjenje tjelesne temperature na pozadini rastućih simptoma intoksikacije;

Povećanje trombo-hemoragijskog sindroma;

Širenje hemoragičnog osipa na lice, vrat, gornju polovicu tijela;

Krvarenje sluznice;

dispneja;

anurija;

Zatajenje više organa;

Dekompenzirana acidoza;

Leukopenija<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Standardna definicija slučaja meningokokne bolesti(WHO, 2015.)

Sumnjivi slučaj:
Sve bolesti karakterizirane naglim porastom temperature (više od 38,5 ºC - rektalno i više od 38 ºC - aksilarno) I jedan ili više sljedećih znakova:

Ukočeni vrat;

Promijenjena svijest;

Ostali meningealni simptomi;

Petehijalni purpurni osip.

Vjerojatan slučaj: sumnja na slučaj I

Zamućenje cerebrospinalne tekućine s brojem leukocita u cerebrospinalnoj tekućini >1000 stanica u 1 μl ili uz prisutnost Gram-negativnih diplokoka)

Nepovoljna epidemiološka situacija i/ili epidemiološka povezanost s potvrđenim slučajem bolesti

Potvrđen slučaj: pretpostavljeni ili vjerojatni slučaj I izolacija kulture N. meningitides (ili detekcija DNA N. meningitides PCR-om).

Laboratorijska istraživanja :
Opća analiza krvi: neutrofilna leukocitoza s pomakom trake, povećan ESR; moguće su anemija i trombocitopenija.

Opća analiza urina: proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija (u teškim generaliziranim oblicima kao posljedica toksičnog oštećenja bubrega).

Kemija krvi: povećane razine kreatinina i uree u krvi, hiponatrijemija, hipokalijemija (s razvojem AKI).

pregled likvora:
. boja - prvog dana bolesti cerebrospinalna tekućina može biti prozirna ili blago opalescentna, ali do kraja dana postaje mutna, mliječno bijela ili žućkasto-zelena;
. tlak - tekućina istječe u mlazu ili čestim padom, tlak doseže 300-500 mm vode. Umjetnost.;
. neutrofilna citoza do nekoliko tisuća u 1 μl ili više;
. povećanje proteina na 1-4,5 g / l (najviše s razvojem meningoencefalitisa);
. umjereno smanjenje šećera i klorida.

Koagulogram: smanjeni protrombinski indeks, produljeno protrombinsko vrijeme, produljeni APTT, povećani INR.

Cerebrospinalna tekućina obojena po Gramu: određivanje Gram-negativnih diplokoka.

Serološki test krvi(RPGA): povećanje titra specifičnih protutijela tijekom vremena 4 puta ili više (dijagnostički titar 1:40);

Bakteriološki pregled razmaza iz nazofarinksa: otkrivanje Neisseria meningitidis i mikrobne osjetljivosti na antibiotike;

Bakteriološki test krvi: hemokultura Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;

Bakteriološka pretraga cerebrospinalne tekućine: kultura Neisseria meningitidis i osjetljivost mikroba na antibiotike;

PCR nazofaringealnog brisa, krvi, cerebrospinalne tekućine: DNA detekcija Neisseria meningitides.

stol 1- Kriteriji za procjenu težine bolesti na temelju rezultata laboratorijske dijagnostike:

Instrumentalne studije:
. X-zraka organa prsnog koša: znakovi upale pluća, plućni edem (s razvojem nespecifičnih komplikacija);

Rtg paranazalnih sinusa: znakovi sinusitisa;

CT/MRI mozga: cerebralni edem, znaci meningoencefalitisa, discirkulacijska encefalopatija;

EKG: znaci miokarditisa, endokarditisa;

EEG: procjena funkcionalne aktivnosti moždanih stanica (ako je potvrđena dijagnoza moždane smrti).

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:

Konzultacije s neurologom: razjasniti prirodu topikalne lezije središnjeg živčanog sustava, ako postoji sumnja na intrakranijalne komplikacije, razjasniti dijagnozu u sumnjivim slučajevima, odrediti indikacije za CT / MRI;

Konzultacije s neurokirurgom: za diferencijalnu dijagnozu s procesima koji zauzimaju prostor u mozgu (apsces, epiduritis, tumor itd.);

Konzultacije s oftalmologom: utvrđivanje edema papile, oštećenja kranijalnog živca (pregled fundusa) (prema indikacijama);

Konzultacije s otorinolaringologom: za diferencijalnu dijagnozu sa sekundarnim gnojnim meningitisom u prisutnosti patologije iz ENT organa, u slučaju oštećenja slušnog analizatora (neuritis VIII para kranijalnih živaca, labirintitis);

Konzultacije s kardiologom: u prisutnosti kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);

Konzultacije s ftizijatrom: za diferencijalnu dijagnozu s tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);

Konzultacije s resuscitatorom: utvrđivanje indikacija za premještaj na JIL.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

tablica 2- Diferencijalna dijagnoza meningokoknog nazofaringitisa

Tablica 3- Diferencijalna dijagnoza meningokoknog meningitisa

Tablica 4- Diferencijalna dijagnoza meningitisa na temelju cerebrospinalne tekućine

Tablica 5- Diferencijalna dijagnoza meningokokemije

Slika 1- Algoritam za dijagnosticiranje meningitisa

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:

Prevencija razvoja i ublažavanje komplikacija;

Klinički oporavak;

Sanacija cerebrospinalne tekućine (za meningitis/meningoencefalitis);

Eradikacija (eliminacija) uzročnika.

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova:

Ostatak u krevetu (generalizirani oblici);

Dijeta - potpuna, lako probavljiva hrana, hranjenje na sondu (u odsutnosti svijesti).

Liječenje lijekovima

Ambulantno liječenje lijekovima:

Liječenje meningokoknog nazofaringitisa i meningokoknog kliconoštva:
Antibakterijska terapija (tijek liječenja 5 dana):
Preporučuje se monoterapija jednim od sljedećih lijekova:

Hloramfenikol 0,5 g x 4 puta dnevno, oralno;

Amoksicilin - 0,5 g x 3 puta dnevno, oralno;

Ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno oralno (ako nema učinka kloramfenikola i amoksicilina);

paracetamol- tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalni supozitoriji 0,25; 0,3 i 0,5 g (za hipertermiju iznad 38°C);

Isperite orofarinks antiseptičkim otopinama.

Liječenje (prevencija) kontakata (osoba koje su komunicirale s oboljelima od meningokokne infekcije)(bez izolacije od tima)): Preporučuje se antibakterijska terapija, monoterapija jednim od sljedećih lijekova

Rifampicin* 600 mg/dan svakih 12 sati tijekom 2 dana;

Ciprofloksacin** 500 mg jednom IM;

Ceftriakson 250 mg jednom intramuskularno.

Popis osnovnih lijekova:
Preporučuje se antibakterijska terapija, monoterapija jednim od sljedećih lijekova:

Amoksicilin - tablete, 250 mg;

Ciprofloksacin - tablete 250 mg, 500 mg;

Rifampicin - kapsule 300 mg.

Popis dodatnih lijekova:

Paracetamol - tablete od 0,2 i 0,5 g, rektalni supozitoriji 0,25; 0,3 i 0,5 g.

Hloramfenikol 0,5 g x 4 puta dnevno, oralno

Amoksicilin - 0,5 g x 3 puta dnevno, oralno

Ciprofloksacin 500 mg x 2 puta dnevno oralno (ako nema učinka kloramfenikola i amoksicilina).

Benzilpenicilin natrijeva sol 300-500 tisuća jedinica/kg dnevno, primijenjena svaka 4 sata, intramuskularno, intravenozno;

Ceftriakson 2,0-3,0 g. 2 puta dnevno, primijenjeno svakih 12 sati, IM, IV; (UD - A)

Cefotaksim 2,0 g, svakih 6 sati. Najveća dnevna doza lijeka za odrasle je 12 grama, a za osobe s visokim BMI dnevna doza je 18 grama. (UD - A)

Ako ne podnosite β-laktamske antibiotike:

Ciprofloksacin 0,2% - 200 mg/100 ml 2 puta dnevno intravenski (UD - A)

Rezervni lijekovi u nedostatku učinka:

Meropenem (za meningitis/meningoencefalitis propisuje se 40 mg/kg svakih 8 sati. Maksimalna dnevna doza je 6 g, svakih 8 sati). (UD - B)

Kloramfenikol - 100 mg/kg dnevno IV (ne više od 4 g/dan) 1-2 dana

S naknadnom primjenom natrijeve soli benzilpenicilina - 300-500 tisuća jedinica/kg dnevno, svakih 4 ili 6 sati, IM, IV ili alternativni lijekovi (vidi gore).

Kriteriji za ukidanje antibiotika:

Klinički oporavak (normalizacija temperature, odsutnost intoksikacije i cerebralnih simptoma);

Normalizacija općih parametara krvnog testa;

Sanacija cerebrospinalne tekućine (limfocitna citoza u 1 μl je manja od 100 stanica ili ukupna citoza je manja od 40 stanica).

Terapija detoksikacije u režimu dehidracije:
Infuzija fiziološke otopine, 10% otopine dekstroze IV u volumenu 30-40 ml/kg dnevno uz kontrolu glukoze i natrija u krvi (pri određivanju volumena infuzije voditi računa o fiziološkim potrebama, patološkim gubicima, središnjem venskom tlaku). , diureza; održavati negativnu ravnotežu u prva 2 dana terapije);
Manitol (15% otopina) s furosemidom i/ili L-lizin escinatom (5-10 ml). (UD - B)

Hormonska terapija(kako bi se spriječile ozbiljne neurološke komplikacije i smanjio rizik od gubitka sluha):

Deksametazon 0,2-0,5 mg/kg (ovisno o težini) 2-4 puta dnevno ne dulje od 3 dana (zbog smanjenja upale mozga i smanjenja propusnosti BBB).

S naknadnom primjenom natrijeve soli benzilpenicilina - 300 - 500 tisuća jedinica/kg dnevno, svaka 3-4 sata, IM, IV ili alternativni lijekovi (vidi gore).

Kriteriji za ukidanje antibiotika:
. klinički oporavak (normalizacija temperature, odsutnost intoksikacije i cerebralnih simptoma, regresija hemoragičnog osipa)
. normalizacija parametara općeg krvnog testa

Liječenje ITS-a:

Uspostavljanje prohodnosti dišnih putova, ako je potrebno, intubacija dušnika i prijenos na mehaničku ventilaciju;

Kontinuirana oksigenacija isporukom ovlaženog kisika kroz masku ili nosni kateter;

Omogućavanje venskog pristupa (kateterizacija središnjih/perifernih vena).

Uvođenje katetera u mokraćni mjehur do oporavka bolesnika od šoka radi određivanja satne diureze radi korekcije terapije;

Praćenje stanja bolesnika - hemodinamika, disanje, razina svijesti, priroda i progresija osipa.

Redoslijed primjene lijeka za ITS
. Volumen ubrizganih otopina (ml) = 30-40 ml * tjelesna težina bolesnika (kg);

Intenzivna infuzijska terapija: koristiti kristaloidne (fiziološka otopina, acesol, laktosol, di- i trisol i dr.) i koloidne (otopine hidroksietilškroba) otopine u omjeru 2:1.

(!) Svježe smrznuta plazma se ne primjenjuje kao početna otopina.

Ubrizgajte hormone u dozi:
za stupanj 1 ITS - Prednisolone 2-5 mg / kg / dan ili Hydrocortisone - 12,5 mg / kg / dan dnevno;
za ITS stupnja 2 - Prednizolon 10-15 mg/kg/dan ili Hidrokortizon - 25 mg/kg/dan dnevno;
za ITS stupnja 3 - Prednizolon 20 mg/kg/dan ili Hidrokortizon - 25-50 mg/kg/dan dnevno;

Dajte antibiotik- Kloramfenikol u dozi od 100 mg/kg dnevno (ne više od 2 g/dan), svakih 6-8 sati;

Terapija heparinom(svakih 6 sati):
ITS stupanj 1 - 50-100 IU/kg/dan;
ITS stupanj 2 - 25-50 IU/kg/dan;
ITS stupanj 3 -10-15 jedinica/kg/dan.

Ako nema učinka hormonske terapije, započeti s uvođenjem kateholamina prvog reda - dopamina s 5-10 mcg/kg/min pod kontrolom krvnog tlaka;
. Korekcija metaboličke acidoze;
. Ako nema hemodinamskog odgovora na dopamin (u dozi od 20 mcg/kg/min), početi primjenjivati ​​epinefrin/norepinefrin u dozi od 0,05-2 mcg/kg/min;
. Ponovljena primjena hormona u istoj dozi - nakon 30 minuta - s kompenziranim ITS-om; nakon 10 minuta - s dekompenziranim ITS-om;
. Inhibitori proteaze - Aprotinin - od 500-1000 ATE (jedinica antitripsina)/kg (pojedinačna doza); (Gordox, Contrical, Trasylol);
. Kada se krvni tlak stabilizira - furosemid 1% - 40-60 mg;
. U prisutnosti istodobnog cerebralnog edema - manitol 15% - 400 ml, intravenozno kapanje; L-lizin escinat (5-10 ml u 15-50 ml otopine natrijevog klorida intravenozno; maksimalna doza za odrasle 25 ml/dan); deksametazon prema shemi: početna doza 0,2 mg / kg, nakon 2 sata - 0,1 mg / kg, zatim svakih 6 sati tijekom dana - 0,2 mg / kg; daljnjih 0,1 mg/kg/dan ako znakovi cerebralnog edema traju;
. Transfuzija FFP, crvenih krvnih stanica. Transfuzija FFP 10-20 ml/kg, crvene krvne stanice ako je indicirano prema naredbi Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan br. 501 od 26. srpnja 2012. „O odobrenju Nomenklature, Pravila za nabavu, obradu , čuvanje, promet krvi i njezinih sastojaka, kao i Pravila za čuvanje i transfuziju krvi, njezinih sastojaka i pripravaka"

Albumin - 10% otopina, 20% otopina za infuziju ako je indicirano prema nalogu Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan br. 501 od 26. srpnja 2012. „O odobrenju nomenklature, pravila za nabavu, obradu, skladištenje promet krvi i njezinih sastojaka, kao i Pravila za čuvanje i transfuziju krvi, njezinih sastojaka i pripravaka.”

Sistemski hemostatici: Etamzilat 12,5% otopina, 2 ml (250 mg) 3-4 puta dnevno. i.v., i.m.

Prevencija steroidnih i stresnih lezija gastrointestinalnog trakta (Famotidin (Quamatel) 20 mg IV x 2 puta dnevno; Controloc 40 mg IV x 1 puta dnevno).

Liječenje cerebralnog edema:
Uzdignut vrh glave.
Adekvatna ventilacija i izmjena plinova (terapija kisikom).
Terapija dehidracije:

Infuzijska terapija u volumenu ½ - ¾ fizioloških potreba. Sastav: otopine glukoze i soli (uz kontrolu šećera u krvi i natrija u plazmi);

Osmodiuretici: manitol (10, 15 i 20%): - 400 ml tijekom 10-20 minuta.

Saluretici: furosemid u dozama od 40-60 mg (u teškim slučajevima do 100 mg) 1 puta dnevno; Diacarb - tablete 250,0 mg

Angioprotektori i korektori mikrocirkulacije: L-lizin escinat (5-10 ml u 15-50 ml otopine natrijevog klorida intravenozno; maksimalna doza za odrasle 25 ml/dan);

Kortikosteroidi:
Deksametazon prema režimu: početna doza 0,2 mg / kg, nakon 2 sata - 0,1 mg / kg, zatim svakih 6 sati tijekom dana - 0,2 mg / kg; daljnjih 0,1 mg/kg/dan ako znakovi cerebralnog edema traju;

Barbiturati:
10% otopina natrijevog tiopentala intramuskularno u dozi od 10 mg/kg svaka 3 sata. Dnevna doza do 80 mg/kg.
Molim obratite pažnju! Barbiturati se ne smiju koristiti kod arterijske hipotenzije i nenadopunjenog volumena krvi..

Antihipoksanti - 20% otopina natrijevog hidroksibutirata u dozi od 50-120 mg/kg (pojedinačna doza); (UD - D)
Dopamin u dozi od 5-10 mcg/kg/min.

Popis osnovnih lijekova:

Natrijeva sol benzilpenicilina - prašak za pripremu otopine za intravenoznu i intramuskularnu primjenu u bočici od 1.000.000 jedinica;

Ceftriakson - prašak za pripremu injekcijske otopine za intramuskularnu i intravensku primjenu u bočici od 1 g;

Cefotaksim - prašak za pripremu injekcijske otopine za intramuskularnu i intravensku primjenu u bočici od 1 g;

Kloramfenikol - prašak za pripremu otopine za intravenoznu i intramuskularnu primjenu - 0,5 g, 1,0 g;

Kloramfenikol - tablete 250 mg, 500 mg;

Ciprofloksacin - otopina za infuziju 0,2%, 200 mg/100 ml; 1% otopina u ampulama od 10 ml (koncentrat za razrjeđivanje); filmom obložene tablete 250 mg, 500 mg, 750 mg;

Neposredna intravenska primjena 0,9% 800,0 ml otopine NaCl i 400,0 ml koloidne otopine.

Prednizolon - 90-120 mg intravenozno, 15 minuta prije primjene antibiotika.

Hloramfenikol - 1,0-2,0 g intramuskularno.

Omogućite dovod ovlaženog kisika.

Ostali tretmani
Druge vrste liječenja koje se pružaju ambulantno: nisu pružene.
Druge vrste liječenja koje se pružaju na bolničkoj razini: nisu pružene.
Ostale vrste liječenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći: nisu pružene.

Kirurška intervencija
Kirurška intervencija pružena na ambulantnoj osnovi: nije izvedena.

Kirurška intervencija pružena u stacionarnom okruženju:

U prisutnosti duboke nekroze s meningokokemijom, izvodi se nekrektomija;

U prisutnosti apscesa i empijema mozga, kraniotomija se izvodi za uklanjanje apscesa (u odjelu neurokirurgije).

Preventivne radnje:

Izolacija bolesnika;

Često provjetravanje prostorije u kojoj se nalazi pacijent; . mokro čišćenje prostorija;

Sve osobe koje su bile u kontaktu s bolesnikom moraju biti pod liječničkim nadzorom uz svakodnevni klinički pregled i termometriju, jednokratnu bakteriološku pretragu (bris nazofarinksa);

Osobe koje su bile u interakciji s pacijentima dobivaju preventivni tretman (vidi gore);

U razdoblju sezonskog porasta incidencije zabranjuju se događaji s velikim brojem ljudi, produžuju se pauze između projekcija u kinima;

Cijepljenje meningokoknim cjepivom prema epidemiološkim indikacijama provodi se kada stopa incidencije poraste i prijeđe svoju razinu (više od 20,0 na 100 tisuća stanovnika). Postupak i raspored cijepljenja navedeni su u uputama za cjepivo.

Daljnje upravljanje:

Nositelji meninokoka dopušteni su u skupine s negativnim pojedinačnim rezultatom bakteriološkog pregleda; materijal za istraživanje uzima se iz nazofarinksa 3 dana nakon završetka antibakterijske terapije;

Klinički pregled pacijenata koji su pretrpjeli generalizirani oblik meningokokne infekcije (meningitis, meningoencefalitis) provodi se 2 godine uz pregled neurologa tijekom prve godine promatranja jednom tromjesečno, zatim jednom svakih 6 mjeseci.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:

Klinički pokazatelji:
. stalna normalna tjelesna temperatura;
. olakšanje meningealnog sindroma;
. ublažavanje simptoma ITS-a;
. preokret osipa

Laboratorijski pokazatelji:
. sanitacija cerebrospinalne tekućine: citoza manje od 100 stanica u 1 μl, limfocitne prirode (najmanje 80% limfocita);
. za lokalizirani oblik: jedan negativan nalaz bakteriološke pretrage sluzi iz nazofarinksa, obavljen 3 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja;
. u generaliziranom obliku - dvostruko negativan rezultat bakteriološkog pregleda sluzi iz nazofarinksa 3 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja, s intervalom od 2 dana.

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije provedeno.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju :

Prema kliničkim indikacijama: generalizirani oblici.

Prema epidemiološkim indikacijama: lokalizirani oblici.

Akutni nazofaringitis - osobe koje žive u spavaonicama, zajedničkim stanovima, vojarnama i drugim zatvorenim ustanovama; osobe iz velikih obitelji; zaposlenici dječje predškolske obrazovne organizacije, dječjeg doma, sirotišta, škole, internata, članovi obitelji bolesne osobe, sve osobe koje su komunicirale s pacijentom;
- nosioci meningokoka - u razdoblju epidemioloških problema. Zapisnici sa sastanaka Stručnog vijeća RCHR Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2015.

1. 1. Yushchuk N.D.; izd. Vengerov Yu.Ya. Zarazne bolesti: Narodna priručnik / ur. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 str. 2. Vodič za zarazne bolesti / Ed. - dopisni član RAMS prof. Yu.V. Lobzin - St. Petersburg: Foliant, 2000. – 936 str. 3. Zarazne bolesti / Uredio S.L. Gorbach, J. G. Bartlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Tvrtka Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 str. 4. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Meningokokna bolest serogrupe Y – Illinois, Connecticut i odabrana područja, Sjedinjene Države, 1989.-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – Str.1010-1013. 5. Naredba prvog zamjenika predsjednika Agencije Republike Kazahstan za zdravstvena pitanja od 12. lipnja 2001. 566 “O mjerama za poboljšanje epidemiološkog nadzora, prevencije i dijagnostike meningokokne infekcije.” 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. i dr. Standardne definicije slučajeva i algoritmi mjera za zarazne bolesti. Praktični vodič, 2. izdanje, ažurirano. - Almaty, 2014. - 638 str. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Suvremene tehnologije za liječenje meningokokne infekcije u različitim fazama medicinske skrbi. Minsk, 2006. – 12 str. 8. Meningokokna bolest. /Ministarstvo zdravstva države Washington, siječanj 2015. – 14 sati 9. Upravljanje epidemijama meningitisa u Africi. Kratki referentni vodič za zdravstvene vlasti i zdravstvene radnike. WHO, Revidirano 2015. – 34 str. 10. Shopaeva G.A., Duysenova A.K., Utaganov B.K. Algoritam za dijagnosticiranje meningitisa različitih etiologija. Međunarodni stručni časopis “Medicina” br. 12/150 2014., 73-76 str.
odsutan.

Recenzenti:
Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica Odjela za zarazne bolesti i epidemiologiju Astana Medical University JSC.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: pregled protokola 3 godine nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode s razinom dokaza.




Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Totalna informacija

Akutni bakterijski meningitis (ABM) je po život opasna neurološka bolest koja zahtijeva hitno liječenje. Procjenjuje se da je godišnja incidencija u zapadnom svijetu 2-5 slučajeva na 100 000 ljudi. Ta brojka u manje razvijenim zemljama može biti i 10 puta veća. ABM u svijetu zauzima jedno od prvih mjesta na popisu 10 uzroka smrti povezanih sa zaraznim bolestima; 30-50% preživjelih ima neurološke posljedice koje traju dugo vremena. Uzročnici ABM-a mogu se pretpostaviti s velikom vjerojatnošću ovisno o dobi bolesnika, predisponirajućim čimbenicima, popratnim bolestima i stanju imunološkog sustava. Streptococcuspneumoniae I Neisseriameningitis dva su najčešća etiološka uzročnika MBP-a u dojenčadi (>4 tjedna) s normalnom funkcijom imunološkog sustava, starije djece i odraslih. Ovi mikroorganizmi čine približno 80% slučajeva. Slijedi Listerijamonocytogenes i stafilokoke (Tablica S2). Udio gram-negativnih mikroorganizama ( EscherihiacoliKlebsiella,Enterobacter,Pseudomonasaeruginosa) predstavlja Haemophilus influenzae(Hib) bili su vodeći uzročnici meningitisa u novorođenčadi i male djece, ali su postali rjeđi nakon široko rasprostranjene imunizacije protiv Hib-a, s naglim porastom incidencije meningitisa uzrokovanog neinkapsuliranim sojevima Haemophilusinfluenzae. U bolesnika s oslabljenim imunološkim sustavom najčešći uzročnici MBP-a su S.upala pluća,L.monocytogenes i gram-negativne mikroorganizme, uključujući P.s.aeruginosa. Mješovite bakterijske infekcije s dva ili više mikroorganizama obično čine 1% svih slučajeva ABM-a i opažene su u bolesnika s imunosupresijom, prijelomima lubanje ili vanjskim komunikacijskim duralnim fistulama i poviješću neurokirurgije. Nozokomijalni bakterijski meningitis često uzrokuju stafilokoki (uključujući sojeve otporne na meticilin) ​​i gram-negativni mikroorganizmi. Enterobacter su najčešći etiološki uzročnici bakterijskog meningitisa nakon neurokirurških zahvata. Ova smjernica ne pokriva liječenje nozokomijalnog meningitisa ili meningitisa u novorođenčadi.

Trenutno S.pneumoniae izbio na prvo mjesto među najčešćim pojedinačnim uzrocima meningitisa stečenog u zajednici tijekom postnatalnog života u razvijenim i zemljama u razvoju. S.pneumoniae osjetljivi na penicilin i cefalosporine, iako je posljednjih godina učestalost rezistentnih na cefalosporine S.pneumoniae povećana. Istodobno, u djece i odraslih, težina bolesti i ishodi meningitisa uzrokovanog penicilinski osjetljivim S.pneumoniae, slične onima kod meningitisa uzrokovanog sojevima otpornim na penicilin.

Pravovremena terapija za ABM

Pravovremena dijagnoza i učinkovita antibakterijska terapija ostaju kamen temeljac uspješnog liječenja ABM. Razumijevanje patofiziološkog "grafa" MBP-a, sažetog u tablici. 1, neophodna je za učinkovitu i pravovremenu terapiju.

Stol 1. Vremenski vektor MBP

OBM klinika

Sumnja na ABM uvelike ovisi o ranoj dijagnozi meningealnog sindroma. Studija odraslih s vanbolnički stečenim meningitisom u Njemačkoj otkrila je da je klasični trijas hipertermije, napetosti vratnih mišića i poremećaja svijesti rijedak, ali gotovo svi pacijenti s ABM-om imaju barem dva od četiri simptoma - glavobolju, vrućicu, vratne mišiće napetost, poremećaj svijesti. U djece su rani simptomi često razdražljivost, odbijanje jela, povraćanje i konvulzije. Razina svijesti tijekom ABM-a je promjenjiva i može varirati od pospanosti, zbunjenosti, stupora do kome.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza ABP zahtijeva visok indeks sumnje. Popis najčešćih bolesti za diferencijalnu dijagnozu prikazan je u tablici. 2.

Stol 2. Diferencijalna dijagnoza akutnog bakterijskog meningitisa

Početna pomoć

Pregled cerebrospinalne tekućine lumbalnom punkcijom sastavni je dio pretrage bolesnika sa simptomima meningitisa, osim ako je manipulacija kontraindicirana iz kliničkih sigurnosnih razloga. Očito je da će u većini slučajeva terapija ABM-a započeti u bolničkom okruženju nakon potvrde dijagnoze ABM-a pregledom cerebrospinalne tekućine dobivene lumbalnom punkcijom. Ali postoje situacije kada se terapija može započeti na temelju sumnje prije nego što postane moguće potvrditi dijagnozu ABM pregledom cerebrospinalne tekućine. Slična situacija može se dogoditi u ustanovama primarne zdravstvene zaštite gdje će prijevoz do ustanova sekundarne zdravstvene zaštite vjerojatno potrajati. Čak i kod hospitaliziranih pacijenata, analiza likvora može biti odgođena zbog kliničkih i logističkih razloga.

Ne postoje randomizirane kontrolirane studije koje bilježe ishode bakterijskog meningitisa ovisno o vremenu početka primjene antibiotika. Ne postoje prospektivne studije slučaja-kontrole o mogućim dobrobitima prehospitalne uporabe antibiotika. Podaci nisu dosljedni među zemljama, a objedinjena analiza svih objavljenih studija nije poduprla predloženu dobrobit prehospitalne antibiotske terapije za ABM, što može biti posljedica razlika u veličini uzorka i pristranosti u izvješćivanju u analizi podataka. U studiji slučaja-kontrole na 158 djece (dobna skupina 0-16 godina) sa sumnjom na meningokoknu bolest, prehospitalno liječenje parenteralnim penicilinom od strane liječnika opće prakse bilo je povezano s povećanim omjerom izgleda za smrt (7,4, 95% interval pouzdanosti (CI)) 1,5-37,7) i komplikacije kod preživjelih (5,0 CI 1,7-15,0). Nepovoljni ishodi prehospitalne antibiotske terapije tumačeni su kao pokazatelj teže bolesti u tim slučajevima i nepostojanja suportivne skrbi prije hospitalizacije. Nedavna multivarijabilna regresijska analiza retrospektivne studije 119 odraslih osoba s ABM-om otkrila je da je vremenski interval od početka uzimanja antibiotika >6 sati povezan s 8,4-strukim povećanjem prilagođenog rizika od smrti (95% CI 1,7-40,9). Odsutnost klasičnog trijasa meningitisa i kašnjenje u lancu dijagnoza-terapija (prijevoz u medicinsku ustanovu, CT prije lumbalne punkcije, uvođenje antibiotika) u ovoj studiji bili su razlozi kašnjenja u primjeni antibiotika > 6 sati. Odgoda u upotrebi antibiotika > 3 sata i rezistencija na penicilin bila su dva glavna čimbenika rizika za loše ishode kod odraslih s teškim pneumokoknim meningitisom. Unatoč relativnom nedostatku kontroliranih studija o učinku vremena početka uzimanja antibiotika na ishode ABM-a, dostupni podaci fokusiraju se na vremenski okvir od 3-6 sati nakon kojeg smrtnost značajno raste.

U hospitaliziranih pacijenata, empirijska antibiotska terapija za MBP prije analize likvora treba se razmotriti samo u slučajevima kada je lumbalna punkcija kontraindicirana (tablica 3) ili brzo snimanje mozga (CT) nije odmah dostupno. Normalan CT u bolesnika s kliničkim manifestacijama moždane hernije ne jamči nepostojanje rizika od lumbalne punkcije. U svim slučajevima ABM-a treba uzeti krv za mikrobiološku pretragu prije propisivanja bilo kakvog liječenja. Vrijeme početka antibiotske terapije trebalo bi idealno odgovarati primjeni terapije deksazonom za sumnju na pneumokokni i hemofilni meningitis. Na izbor empirijske antibakterijske terapije za ABM mogu utjecati mnogi čimbenici, uključujući dob pacijenta, sistemske simptome i regionalnu mikrobiološku putovnicu. Međutim, nedavni pregled Cochrane baze podataka nije pronašao klinički značajnu razliku između cefalosporina treće generacije (ceftriakson ili cefotaksim) i tradicionalnih antibiotika (penicilin, ampicilin-kloramfenikol, kloramfenikol) kao empirijske terapije za ABM.

Stol 3. Kontraindikacije za lumbalnu punkciju kod sumnje na akutni bakterijski meningitis

a U svim tim slučajevima, prvi korak je napraviti CT (MRI) skeniranje mozga. Izolirana paraliza jednog kranijalnog živca bez edema fundusa nije nužno kontraindikacija za lumbalnu punkciju bez snimanja mozga

Povjerenstvo za mirenje preporučuje da se svi pacijenti sa sumnjom na ABM hospitaliziraju što je prije moguće. Pomoć u slučajevima sumnje na ABM treba smatrati hitnom u svrhu brze pretrage i terapije. Predlažemo sljedeću dinamiku liječenja ABM: hospitalizacija unutar prvih 90 minuta od trenutka kontakta sa zdravstvenim sustavom; pregled i početak terapije unutar 60 minuta od hospitalizacije i ne više od 3 sata nakon kontakta sa zdravstvenim sustavom.

Prehospitalnu antibiotsku terapiju treba započeti samo kada postoji opravdana sumnja na diseminiranu meningokoknu infekciju (meningokokcemiju) zbog nepredvidivog rizika od ranog kolapsa cirkulacije zbog adrenokortikalne nekroze (Waterhouse-Fredricksenov sindrom). U drugih bolesnika treba razmotriti neposrednu antibiotsku terapiju prije hospitalizacije samo ako je očekivano kašnjenje transporta u bolnicu dulje od 90 minuta.

Lumbalna punkcija i analiza cerebrospinalnog likvora posebne su studije potrebne za dijagnostiku i liječenje ABM. Stoga, ako postoji sumnja na bakterijski meningitis, a nema kontraindikacija, potrebno je što prije učiniti lumbalnu punkciju uz pridržavanje sigurnosnih pravila.

U bolesnika sa simptomima koji upućuju na povećan intrakranijalni tlak ili visok rizik od cerebralne hernije u vrijeme lumbalne punkcije (slikovni dokaz lezije intrakranijalne mase, opstruktivni hidrocefalus ili pomak središnje linije), dijagnostičku lumbalnu punkciju treba odgoditi.

Ako se zbog zakašnjele ili odgođene lumbalne punkcije sumnja na ABM, antibakterijsku terapiju treba započeti odmah nakon uzimanja uzorka krvi za mikrobiološku pretragu. Empirijska terapija za ABM trebala bi uključivati ​​benzilpenicilin IV ili IM, ili cefotaksim ili ceftriakson IV; primjena lijeka može započeti odmah.

Ako postoji poznata povijest teške alergije na beta-laktame, vankomicin treba propisati kao alternativu za pneumokokni meningitis, a kloramfenikol za meningokokni meningitis.

U područjima s poznatim sojevima pneumokoka otpornim na penicilin ili za koje se sumnja da su otporni na penicilin, visoke doze vankomicina treba koristiti u kombinaciji s cefalosporinima treće generacije.

Bolesnicima s čimbenicima rizika za listeriozni meningitis (starija dob, imunosupresija i/ili simptomi rombencefalitisa) treba dati IV amoksicilin uz cefalosporine treće generacije kao početnu empirijsku terapiju za ABM.

Visoke doze deksametazona mogu se propisati kao dodatna terapija i trebaju se dati neposredno prije ili s prvom dozom antibiotika (vidi dodatnu terapiju za MBP).

Pomoć svim bolesnicima s ABM treba pružiti hitno i po mogućnosti u jedinici neurološke intenzivne skrbi.

Istraživanja u ABM-u

Glavna svrha istraživanja u ABM je potvrditi dijagnozu i identificirati uzročni mikroorganizam. Preporučene specifične laboratorijske pretrage za bolesnike sa sumnjom na ABM navedene su u tablici. 4. Za nekomplicirani meningitis, rezultati konvencionalnih CT i MRI skeniranja često su unutar normalnih granica. Skeniranje kontrastom može otkriti abnormalno povećane bazalne šupljine i subarahnoidalni prostor (uključujući konveksitalnu površinu, falks, tentorijalni dio, bazu mozga) zbog prisutnosti upalnog eksudata; Neke MR tehnike mogu biti osjetljivije.

Stol 4. Laboratorijske pretrage na akutni bakterijski meningitis

MBM je karakteriziran povišenim tlakom likvora, velikim brojem polimorfonuklearnih leukocita, povećanom koncentracijom proteina istovremeno sa smanjenim omjerom koncentracije glukoze u likvoru i plazmi (

Stol 5. Usporedba parametara cerebrospinalne tekućine kod različitih tipova meningitisa

a Može doseći 250 mm vodenog stupca. kod pretilih odraslih osoba

b Više stanica kod tuberkuloznog meningitisa ponekad se opaža uz normalnu funkciju imunološkog sustava i BCG cijepljenje ubrzo nakon početka antituberkuloznog liječenja

c Odgovor neutrofila kod tuberkuloznog meningitisa poznat je tijekom njegovog akutnog razvoja i kod bolesnika s HIV-om. Limfocitna pleocitoza u ABM se opaža u slučajevima kada je pacijent već počeo uzimati antibiotike

Identifikacija uzročnika temelji se na rezultatima bojenja (tablica S3) i mikrobiološkom pregledu kultura cerebrospinalne tekućine. Uvijek je potrebno pregledati novodobivene uzorke. Bojenje po Gramu je najčešće korišteno i ima najveću prediktivnu vrijednost, ali vjerojatno najmanju osjetljivost.

Detekcija mikroorganizma bojanjem likvora ovisi o koncentraciji mikroorganizma i specifičnom patogenu. Postotak pozitivnih (osjetljivost) mikrobioloških pretraga kultura je varijabilan i za MBP se kreće od 50-90%. Varijabilnost u postotku "pozitivnih" kultura u mikrobiološkom ispitivanju povezana je s kontaminirajućim (ali ne i uzročnim) mikroorganizmima u infektivnim procesima meningea. U slučajevima ABM-a, vjerojatnost negativne mikrobiološke studije cerebrospinalne tekućine u bolesnika koji su prethodno primali antibiotik je povećana u usporedbi s bolesnicima bez terapije (omjer izgleda 16; 95% CI 1,45-764,68; P = 0,01). Kod MBM je vjerojatnost pozitivnog mikrobiološkog testa najveća prije primjene antibiotika. Tri druga korisna proxy dijagnostička markera za MBP su: 1. Povišene koncentracije C-reaktivnog proteina u krvi (kvantitativna metoda) u djece (osjetljivost 96%, specifičnost 93%, negativna prediktivna vrijednost 99%); 2. Povećana koncentracija laktata u cerebrospinalnoj tekućini (osjetljivost 86-90%, specifičnost 55-98%, pozitivna prediktivna vrijednost 19-96%, negativna prediktivna vrijednost 94-98%); 3. Visoka koncentracija feritina u cerebrospinalnoj tekućini (osjetljivost 92-96%, specifičnost 81-100%).

Niz brzih metoda za otkrivanje bakterijskih komponenti u cerebrospinalnoj tekućini temelji se na detekciji bakterijskog antigena, protustrujnoj imunoelektroforezi, koaglutinaciji, lateks aglutinaciji i ELISA metodi. Prosječna izvedba ovih testova: osjetljivost 60-90%, specifičnost 90-100%, pozitivna prediktivna vrijednost 60-85%, negativna prediktivna vrijednost 80-95%. Trenutno dostupne PCR metode imaju osjetljivost od 87-100%, specifičnost od 98-100% i mogu se detektirati u cerebrospinalnoj tekućini. H.influenzaeN.meningitis,S.upala pluća,L.monocytogenes. Manje osjetljiva metoda je fluorescentna hibridizacija usitu, ali u nekim slučajevima metoda se može učinkovito koristiti za identifikaciju bakterija u cerebrospinalnoj tekućini.

U nekim situacijama u dinamici MBP može biti potrebna ponovljena analiza cerebrospinalne tekućine: nepotpuna učinkovitost terapije; neodređena dijagnoza; nedovoljan klinički odgovor u nedostatku drugih razloga; propisivanje deksametazona pacijentima koji primaju terapiju vankomicinom; meningitis uzrokovan gram-negativnim bakterijama; meningitis koji se razvija kao komplikacija operacije premosnice; intratekalna antibakterijska terapija.

Antibakterijska terapija u specifičnim situacijama x

Klinički ishod bakterijskog meningitisa izravno je povezan s koncentracijom bakterija i bakterijskih antigena u cerebrospinalnoj tekućini. Tijekom prvih 48 sati adekvatne antibakterijske terapije kulture likvora u slučajevima gnojnog meningitisa gotovo u svim slučajevima postaju sterilne. U djece s ABM, meningokoki nestaju unutar 2 sata, pneumokoki - 4 sata Cefalosporini treće generacije danas se široko smatraju standardom u empirijskom liječenju bakterijskog meningitisa i kod odraslih i kod djece. Ceftriakson i cefotaksim procijenjeni su usporedno s meropenemom u studijama licenciranja. Ove studije su bile randomizirane, ali ne i kontrolirane. Provedene su na odraslima i djeci. Otkrivena je usporediva učinkovitost lijekova.

Izbor terapije

Cefalosporini treće generacije identificirani su kao lijekovi izbora za empirijsko liječenje pneumokoknog meningitisa u Europi i Sjevernoj Americi. U slučaju moguće rezistencije na penicilin ili cefalosporine, vankomicin treba dodati cefalosporinima treće generacije. Ova kombinacija nije analizirana u randomiziranim ispitivanjima. Postoji zabrinutost oko prolaska vankomicina kroz krvno-moždanu barijeru kada se koriste kortikosteroidi. No, prospektivna studija na 14 pacijenata liječenih vankomicinom, ceftriaksonom i deksametazonom potvrdila je terapijsku koncentraciju vankomicina u cerebrospinalnoj tekućini (7,2 mg/L, što je odgovaralo koncentraciji u krvi od 25,2 mg/L) nakon 72 sata terapije. Rifampicin dobro prodire kroz krvno-moždanu barijeru i u ispitivanju na životinjama smanjio je ranu smrtnost kod pneumokoknog meningitisa. Stoga bi lijek trebalo razmotriti kao dodatak vankomicinu. Ako se potvrdi ili sumnja na meningokokni meningitis (prisutnost tipičnog osipa), u terapijske svrhe treba koristiti benzilpenicilin ili cefalosporine treće generacije ili kloramfenikol ako postoji povijest alergije na beta-laktame. Listeria je intrinzično otporna na cefalosporine. Ako se sumnja na listerijski meningitis, treba koristiti velike doze ampicilina ili amoksicilina IV u terapijske svrhe, obično u kombinaciji s gentamicinom IV (1 - 2 mg/kg 8 sati) tijekom prvih 7-10 dana (in vivo sinergistički učinak) ili velike doze kotrimoksazola IV ako u anamnezi postoji alergija na penicilin. Doze najčešće propisivanih antibiotika u djece prikazane su u tablici. S4.

Ne postoje randomizirana kontrolirana ispitivanja terapije za stafilokokni meningitis, koji je obično nozokomijalni (npr. infekcija šanta). Linezolid je korišten u brojnim prikazima slučajeva s dobrim rezultatima. Njegova farmakokinetika je uvjerljiva. Lijek može biti opcija za liječenje meningitisa i ventrikulitisa uzrokovanih stafilokokom otpornim na meticilin. Ali linezolid je potrebno koristiti s oprezom zbog nuspojava i interakcija s drugim lijekovima, posebice u intenzivnoj njezi kada se koriste vazoaktivni lijekovi. Intratekalne ili intraventrikularne antibiotike treba razmotriti u bolesnika kod kojih konvencionalna terapija nije uspjela. Vankomicin primijenjen intraventrikularno može proizvesti učinkovitije koncentracije u cerebrospinalnoj tekućini u usporedbi s intravenskom primjenom. Dodatna primjena aminoglikozida intratekalno ili intraventrikularno mogući je pristup u bolesnika s meningitisom uzrokovanim gram-negativnim mikroorganizmima koji ne reagiraju u potpunosti na monoterapiju.

Inicijalnu antibiotsku terapiju za MBP treba primijeniti parenteralno.

Empirijska antibiotska terapija kod sumnje na ABM

Ceftriakson 2 g 12-24 sata ili cefotaksim 2 g 6-8 sati

Alternativna terapija: meropenem 2 g 8 sati ili kloramfenikol 1 g 6 sati

Ako se sumnja na pneumokok otporan na penicilin ili cefalosporine, primijenite ceftriakson ili cefotaksim plus vankomicin 60 mg/kg/24 sata (prilagodba na temelju klirensa kreatinina) nakon udarne doze od 15 mg/kg.

Ampicilin/amoksicilin 2 g 4 sata ako se sumnja Listerija.

Etiotropnoterapija

1. Meningitis uzrokovan pneumokokom osjetljivim na penicilin (i drugim osjetljivim sojevima streptokoka): benzilpenicilin 250 000 jedinica/kg/dan (ekvivalentno 2,4 g 4 sata) ili ampicilin/amoksicilin 2 g 4 sata ili ceftriakson 2 g 12 sati ili cefotaksim 2 g 6 -8 sati

Alternativna terapija: meropenem 2 g 8 sati ili vankomicin 60 mg/kg/24 sata kao kontinuirana infuzija (korekcija za klirens kreatinina) nakon udarne doze od 15 mg/kg (ciljana koncentracija u krvi 15-25 mg/L) plus rifampicin 600 mg 12 sati odn

Moksifloksacin 400 mg dnevno.

2 . Pneumokok sa smanjenom osjetljivošću na penicilin ili cefalosporine:

Ceftraikson ili cefotaksim plus vankomicin ± rifampicin. Alternativna terapija: moksifloksacin, meropenem ili linezolid 600 mg u kombinaciji s rifampicinom.

3 . Meningokokni meningitis

Benzilpenicilin ili ceftriakson ili cefotaksim.

Alternativna terapija: meropenem ili kloramfenikol ili moksifloksacin.

4 . Haemophilusinfluenzae tip B

Ceftriakson ili cefotaksim

Alternativna terapija: kloramfenikol-ampicilin/amoksicilin.

5 . Listeria meningitis

Ampicilin ili amoksicilin 2 g 4 sata

± gentamicin 1-2 mg 8 sati tijekom prvih 7-10 dana

Alternativna terapija: trimetoprim-sulfametoksazol 10-20 mg/kg 6-12 sati ili meropenem.

6. Stafilokok: flukloksacilin 2 g 4 sata odn

Vankomicin za sumnju na alergiju na penicilin.

Rifampicin također treba razmotriti uz svaki lijek i linezolid za meningitis uzrokovan meticilin-rezistentnim Staphylococcus aureusom.

7. Gram-negativne enterobakterije:

ceftriakson, ili cefotaksim, meropenem.

8. Meningitis uzrokovan Pseudomonas aeruginosa:

Meropenem ± gentamicin.

Trajanje terapije

Optimalno trajanje terapije MBP nije poznato. U prospektivnoj opservacijskoj studiji meningokokne bolesti u odraslih na Novom Zelandu (većina slučajeva bila je meningitis), trodnevna kura IV benzilpenicilina bila je učinkovita. U Indiji, među djecom s nekompliciranim ABM-om, ceftriakson tijekom 7 dana bio je ekvivalent primjeni lijeka tijekom 10 dana; u Čileu je 4 dana terapije bilo ekvivalentno 7 dana terapije. U švicarskom multicentričnom ispitivanju djece, kratkotrajna terapija ceftriaksonom (7 dana ili manje) bila je ekvivalentna terapiji od 8-12 dana. U djece u Africi, dvije pojedinačne doze uljne otopine kloramfenikola, razdvojene s 48 sati, bile su ekvivalentne parenteralno primijenjenom ampicilinu tijekom 8 dana. U nedostatku kontroliranih kliničkih ispitivanja u odraslih, preporučeno trajanje antibiotske terapije za ABM temelji se na važećim standardima prakse, au većini slučajeva pravovremenog započinjanja liječenja nekompliciranog ABM-a bilo bi prihvatljivo kraće trajanje terapije.

Bakterijski meningitis nespecificirane etiologije 10-14 dana

Pneumokokni meningitis 10-14 dana

Meningokokni meningitis 5-7 dana

Meningitis uzrokovan Haemophilus influenzae tip b, 7-14 dana

Listeria meningitis 21 dan

Meningitis uzrokovan gram-negativnim mikroorganizmima i Pseudomonas aeruginosa, 21-28 dana.

1. Smjernice EFNS-a o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvješće radne skupine EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu u starije djece i odraslih // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.

Puna (neskraćena) verzija ovog članka: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

prof. Belyaev A.V.