Neurovaskularni snop lijevog ramenog obruča. Sindromi neurovaskularne kompresije ramenog obruča

Ova vrsta ekstravazalne kompresije arterije subklavije, a često i istoimene vene i brahijalnog pleksusa, u literaturi je poznata kao “sindrom kompresije torakalnog izlaza”, “otvor prsnog koša”.

turkompresijski sindrom" i neurovaskularni kompresijski sindrom ramenog obruča.

Ovaj oblik patologije je vrlo heterogen. Kompresija arterije može biti u subklavijskom prostoru, u vratu, pa čak iu medijastinumu. Razne anatomske tvorbe mišićno-ligamentno-koštanog aparata ramenog obruča, vrata i gornjeg otvora prsnog koša mogu uzrokovati kompresiju neurovaskularnog snopa, poremećaj protoka krvi u ekstremitetu i neurološke poremećaje.

Sindrom kompresije ramenog obruča manifestira se u različitim životnim dobima, ali češće u dobi od 30-40 godina, 2 puta češće u žena nego u muškaraca, a uglavnom zahvaća desni gornji ud.

Uzroci kompresije neurovaskularnog snopa koji opskrbljuje gornji ud mogu biti prirođeni ili stečeni. Kompresija se događa na jednom od tri anatomska suženja kroz koja krvne žile i živci prolaze od gornjeg torakalnog izlaza do aksilarne jame.

I. Trokutasti prostor omeđen prednjim, srednjim skalenskim mišićima i dolje 1. rebrom. Između skalenskih mišića prolaze arterija subklavija i živčane debla brahijalnog pleksusa, a arterija se nalazi ispred živaca i povezana je s tetivom prednjeg skalenskog mišića i s prvim rebrom (slika 132, A). Subklavijalna vena nalazi se anteriorno od prednjeg skalenskog mišića i subklavijske arterije izvan ovog trokutastog prostora.

Mogu postojati sljedeći glavni uzroci kompresije arterije i živaca u trokutu skalenskih mišića: 1) promjene u strukturi prednjeg skalenskog mišića: široka vezanost tetive na prvo rebro; prednji pomak pripoja srednjeg skalenog mišića na takav način da tvori široki pripoj s prednjim skalenim mišićem

Riža. 132. Glavni oblici neurovaskularnih kompresijskih sindroma ramenog obruča

i funkcionalni testovi za njihovu dijagnostiku:

a - kompresija arterije cervikalnim rebrom i kompresija arterije mišićem scalenus; 6 - kompresija arterije subklavije u suženom klavikularno-kostalnom prostoru (kosto-subklavijski sindrom): c - hiperabdukcijski sindrom

formiranje, a neurovaskularni snop prolazi kroz jaz između njih; hipertrofija prednjeg skalenskog mišića (na primjer, kod sportaša); periodični ili stalni grč prednjeg skalenskog mišića, koji nastaje pod utjecajem ozljede, refleksni spazam s cervikalnim radikulitisom, nisko ležeći brahijalni pleksus; 2) cervikalno rebro - potpuni ili djelomični, ožiljci vezivnog tkiva kao rudimenti cervikalnog rebra. Učestalost cervikalnog rebra je 0,5-4% (Kerley i sur., 1962.), ali se sindrom kompresije javlja u samo 10% bolesnika (Ross, 1959.), 2 puta češće u žena nego u muškaraca. Uočavaju se različite anatomske mogućnosti razvoja cervikalnog rebra: ono može biti različitih veličina od malog rudimentarnog procesa do dobro razvijenog. Dodatno rebro može se povezati s prvim rebrom, tvoreći spoj ili spajanje vezivnog tkiva izravno, na mjestu prezentacije rebra subklavijske arterije. Češće (70% pacijenata) opaža se bilateralno cervikalno rebro.

Vaskularna kompresija obično se javlja u prisutnosti dugog rebra,

povezujući se izravno ili preko vezivnotkivne vrpce s prvim rebrom, što dovodi do savijanja i kompresije arterije i donjeg ruba pleksusa, osobito tijekom inspirija. Uočili smo kod bolesnika tijekom operacije stvaranje mukozne burze između arterije i rebra, očito uzrokovano napetostima i trenjem arterije na mjestu njezina kontakta s rebrom.

U patogenezi kompresije u prisutnosti cervikalnog rebra važnu ulogu ima i prednji skaleni mišić, što opravdava potrebu njegovog presjecanja istovremeno s resekcijom cervikalnog rebra. Zbog anatomskog položaja krvnih žila i živčanog pleksusa, u prisutnosti kratkog cervikalnog rebra, možda neće biti kompresije arterije, ali obično dolazi do kompresije brahijalnog pleksusa. Ovo može objasniti činjenicu da se znakovi kompresije živčanog pleksusa opažaju mnogo češće od arterija, a simptomi kompresije subklavijske vene se opažaju vrlo rijetko.

II. Costoclavicular prostor (slika 132, b). Kompresija subklavijskih žila i živčanih debla javlja se između ključne kosti i rebra u prisutnosti širokog prvog rebra i njegovog visokog položaja, osobito u položaju s gornjim ekstremitetom spuštenim i povučenim unazad.

Fiziološko spuštanje ramenog obruča ima određeni patogenetski značaj. U tom slučaju prvo rebro može izazvati kompresiju snopa (Adamski, 1974). To je u skladu s opažanjima da se kompresijski sindrom češće razvija u žena s fiziološkim spuštanjem ramenog obruča.

Razlog kompresije brahijalnog pleksusa može ležati u strukturi samog pleksusa. Ako je pleksus formiran od gornjih torakalnih segmenata leđne moždine, njegov donji trup se lučno savija preko rebra. To može uzrokovati iritaciju pleksusa i sekundarne promjene u arteriji subklaviji (Adamski, 1974).

Sužavanje gornjeg otvora prsnog koša zbog bočne zakrivljenosti cervikotorakalne kralježnice uzrokuje kompresiju u kostoklavikularnom prostoru. Prijelomi ključne kosti i prvog rebra sa stvaranjem viška kalusa i deformacije, kao i tumori ključne kosti i mekih tkiva klavikularno-kostalnog prostora ponekad uzrokuju kompresiju arterije u ovom području (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko). , 1975.).

III. Korakoidni nastavak lopatice i tetiva malog prsnog mišića. Kompresija neurovaskularnog snopa javlja se u položaju oštro abduciranog i podignutog uda (Sl. 132, b), pa je stoga ovaj oblik kompresije poznat kao sindrom hiperabdukcije (Wright, 1945).

Postoje različita stajališta o patogenezi arterijskih promjena u sindromu kompresije ramenog obruča. Poznata je teorija o primarnoj iritaciji i promjenama na simpatičkim živcima brahijalnog pleksusa, uslijed kojih

dolazi do dugotrajnog spazma arterije, poremećaja ishrane njezine stijenke kroz vasa vasorum s naknadnim organskim promjenama u arteriji (Ross, 1959. i dr.).

Prema drugoj teoriji, kompresijski sindrom uzrokuje izravno oštećenje vaskularne stijenke, iako njegov mehanizam nije dobro shvaćen.

Međutim, nedvojbeno je da su živčani mehanizmi uključeni u patogenezu kompresijskog sindroma. Potvrda promjena na živcima je identifikacija neuroloških poremećaja kod pacijenata, koji često traju dugo nakon operacije.

Na mjestu kompresije arterije obično se otkrivaju promjene njezine stijenke u obliku zadebljanja i suženja lumena ili trombotičke okluzije u kasnoj fazi bolesti. Kao posljedica promjena u hemodinamici i degeneracije arterijske stijenke, distalno od mjesta stenoze nastaje aneurizmatska dilatacija arterije, tzv. poststenotička dilatacija. Poremećaj laminarne prirode protoka krvi u ovom području i degeneracija vaskularne stijenke dovodi do stvaranja parijetalnih tromba u aneurizmatskoj ekspanziji, embolije perifernih žila ekstremiteta i potpune okluzije subklavijske arterije.

Ponovljena embolija distalnog vaskularnog korita uda igra glavnu ulogu u razvoju i progresiji teške ishemije uda. U početku se obično javlja embolija arterija šake s razvojem ishemije pojedinih prstiju, koji postaju osjetljivi na hladnoću, s jasno izraženom pulsacijom na arteriji radijal. Zatim dolazi do embolije arterija podlaktice, a puls se određuje u brahijalnim i aksilarnim arterijama ili samo u aksilarnoj arteriji. To dovodi do razvoja teške ishemije šake, pojave nekroze i gangrene pojedinih falangi i prstiju. Razvoj potpune okluzije u ovoj pozadini može dovesti do amputacije podlaktice. Sklonost progresivnom tijeku opravdava potrebu ranog, au nekih bolesnika i preventivnog, odnosno u nedostatku znakova ishemije, kirurškog liječenja vratnog rebra.

Klinička slika i dijagnoza Uz razlike u mehanizmu i stupnju kompresije neurovaskularnog snopa, postoji sličnost u kliničkim manifestacijama bolesti koje karakteriziraju vaskularni i neurološki poremećaji. Prema statistikama mnogih autora, prevladavaju neurogeni simptomi.

h Vaskularne promjene manifestiraju se kod većine bolesnika u kroničnom obliku. Na početku bolesti uočavaju se funkcionalni poremećaji nespecificirane prirode: parestezija, jeza, osjetljivost na hladnoću, utrnulost, ud je hladan na dodir, blijed, bol u vrhovima prstiju. Simptomi u ovoj fazi slični su onima kod Raynaudovog sindroma. Pacijenti primjećuju umor i slabost ruku, osobito pri izvođenju određenih pokreta.

U kasnijoj fazi ili u slučaju akutnog tijeka razvijaju se trofične promjene u predjelu vrhova prstiju, javlja se točkastost ili cijanoza kože šake, a ponekad i gangrena jednog ili više prstiju. Pulsiranje na radijalnoj arteriji obično se može otkriti i može nestati ili oslabiti u određenom položaju uda, ovisno o mehanizmu kompresije.

Neurološki poremećaji očituju se senzornim i motoričkim smetnjama u vidu boli, parestezija, obamrlosti ekstremiteta, smanjene osjetljivosti kože, slabljenja mišićne snage, atrofije mekih tkiva šake i podlaktice. Bolovi različitog intenziteta obično se javljaju u cijeloj ruci i u

područje ramenog obruča i jedan je od glavnih simptoma kompresijskog sindroma. Senzorno oštećenje prevladava na ulnarnoj ili radijalnoj strani šake i podlaktice. Plavilo i vlažnost kože ruku, te trofične promjene u području vrhova prstiju također su uzrokovane iritacijom simpatičkih živaca.

Dijagnoza sindroma neurovaskularne kompresije temelji se na identificiranju gore opisanih neuroloških vaskularnih simptoma i lokalnih znakova kompresije neurovaskularnog snopa u vratu i ramenom obruču. Pacijenti često sami primjećuju u kojem se položaju udova intenziviraju bolovi i drugi simptomi. Inspekcija i palpacija područja vrata i ramena, ispitivanje pulsa i vaskularnih zvukova na gornjem ekstremitetu u određenom položaju mogu dati dragocjene podatke za dijagnosticiranje i utvrđivanje uzroka kompresije. Obavezan pregled je radiografija vratne kralježnice (otkrivanje vratnih rebara, bolesti kralježnice) i prsnog koša (otkrivanje suženja kostoklavikularnog prostora, visokog položaja prvog rebra i dr.).

Od velike je važnosti arteriografija, a po potrebi i venografija koja se izvodi u različitim položajima uda (Stauer i Raston, 1972.). Arteriografija otkriva suženje i poststenoznu ekspanziju ili potpunu okluziju arterije subklavije (Slika 133).

Za uspješno liječenje važno je utvrditi uzrok i stupanj kompresije neurovaskularnog snopa. Moguće je istaknuti neke značajke u klinici i dijagnostici pojedinih sindroma, ovisno o anatomskom uzroku kompresije.

Sindrom cervikalnih rebara i sindrom prednjeg skalenskog mišića (skalenus anti-

Riža. 133. Suženje arterije subklavije kada se ruka abducira prema gore i prema nazad (A) i nestanak stenoze u uobičajenom položaju (b) u bolesnika sa sindromom prednje skalene

cus sindrom) karakteriziraju slične kliničke manifestacije. Unatoč kongenitalnoj prirodi patologije u cervikalnom rebru, a kod nekih bolesnika i sindromu prednjeg skalenskog mišića, klinički se simptomi obično javljaju kod odraslih.

U početnom razdoblju blažih neuroloških i vaskularnih poremećaja dijagnostika je otežana. Među objektivnim znakovima može se primijetiti sljedeće. Rebro se otkriva vizualno ili palpacijom u stražnjem cervikalnom trokutu. Kada se gleda straga, mogu se otkriti promjene u konturama trapeznog mišića. Postoji jednostrano oštećenje jedne šake ili pojedinih prstiju, za razliku od Raynaudove bolesti. Pri dubokom udahu, podizanju ramena prema gore može se čuti sistolički šum iznad ili ispod ključne kosti, a kod formiranja aneurizme vidljivo je pojačanje pulsiranja u supraklavikularnoj regiji. Krvni tlak na zahvaćenoj strani je smanjen ili nije određen, u kasnoj fazi bolesti opaža se nestanak pulsiranja u arterijama ekstremiteta.

Adsonov test (1951.) može pružiti vrijedne kliničke podatke za dijagnozu ova dva tipa sindroma kompresije u ranim fazama kliničkih manifestacija.

Adsonov test (vidi sliku 132, A). Dok je pacijent u sjedećem položaju, određuje se pulsacija u radijalnoj arteriji, a istovremeno se fonendoskopom sluša supraklavikularna regija. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne, podigne glavu (malo je zabaci unatrag) i nagne je u smjeru bolnog uda. U tom je položaju napet prednji skaleni mišić, au slučaju kompresijskog sindroma nestaje ili slabi pulsiranje u radijalnoj arteriji te se može čuti šum u supraklavikularnoj regiji.

Kostoklavikularni sindrom često se opaža kod ljudi koji nose teret ili teške ruksake na ramenima, te kod žena asteničke konstitucije s opuštenim ramenim pojasom. Klinički test za identifikaciju sindroma (vidi sliku 132, b): u položaju s ramenom prema dolje i gornjim ekstremitetom uvučenim unatrag, pulsiranje u radijalnoj arteriji slabi ili nestaje i pojavljuje se šum u supraklavikularnom području.

Na radiografiji se može uočiti suženje prostora između ključne kosti i prvog rebra. Sindrom hiperabdukcije često se opaža kod ljudi koji dugo drže ruke podignute dok rade. Klinički test za identifikaciju sindroma: u položaju abdukcije i elevacije gornjeg ekstremiteta okomito prema gore, uočava se nestanak ili slabljenje pulsiranja u radijalnoj arteriji i pojava buke u području neurovaskularnog snopa (vidi sl. 132, a). Kod hiperabdukcijskog sindroma olakšanje dolazi spuštanjem ruke prema dolje, a kod sindroma prednjeg skalenskog mišića podizanjem ramena prema gore (Adamski, 1974.).

Vrijedni podaci za dijagnozu su flebografija i arteriografija u abdukcijskom položaju ekstremiteta.

Sindrome neurovaskularne kompresije prvo je potrebno razlikovati od Raynaudove bolesti. Bolest se uglavnom opaža kod mladih žena. Tipične promjene na koži ruku, paroksizmalne vazomotorne reakcije pod utjecajem hladnoće ili emocionalnog uzbuđenja te simetrična oštećenja obaju ekstremiteta ukazuju na Raynaudovu bolest. S kompresijskim sindromom, lezija je često jednostrana, pogoršanje je obično povezano s određenim položajem udova, nošenjem teških predmeta; posebnim kliničkim testovima identificirati neurološke poremećaje, kao i lokalne anatomske znakove kompresije. Dijagnoza postaje kompliciranija u kasnijim stadijima Raynaudove bolesti, kada nastaju trofične promjene na koži falangi noktiju zbog obliteracije arterija prstiju i ruke.

Treba ga razlikovati od oštećenja malih arterija kod ljudi koji rade s vibracijskim uređajima, kao i od terminalnog arteritisa, koji se opaža kod žena od 40-60 godina.

Potrebno je isključiti obliterirajuću aterosklerozu, obliterirajuću

teški endarteritis, sindrom luka aorte. Uz kliničke podatke, angiografski pregled može biti od presudne važnosti.

Slične kliničke manifestacije opažene su kod neuritisa brahijalnog pleksusa, cervikalne spondiloze, spondiloartroze, prolapsa cervikalnih intervertebralnih diskova, tumora kralježnice i brahijalnog periartritisa. Sljedeći podaci su od dijagnostičke važnosti: identifikacija izvora kronične intoksikacije (alkoholizam, rad sa solima teških metala) - u slučaju neuritisa; ograničena pokretljivost, povećana napetost vratnih mišića, rendgenske promjene u kralješcima - s spondiloartrozom; pojava simptoma nakon ozljede, pojačana bol kod kašljanja, kretanja i noću - s prolapsom intervertebralnog diska; lokalna bol i prisutnost radioloških znakova - s brahijalnim periartritisom. U tim slučajevima potrebne su neurološke i ortopedske studije.

Izbor metode liječenja ovisi uglavnom o stupnju kliničkih manifestacija i uzroku kompresije neurovaskularnog snopa.

Kirurško liječenje je indicirano u bolesnika s kompresijskim sindromom kada se otkriju organske promjene na krvnim žilama: stenoza, tromboza, poststenotička aneurizma. Vaskularne rekonstruktivne operacije primjenjuju se prema općim načelima u kombinaciji s dekompresijom, au nekih bolesnika i torakalnom simpatektomijom. Kirurško liječenje je indicirano ako je jasno utvrđeno da je kompresija neurovaskularnog snopa uzrokovana cervikalnim rebrom, kompresija prednjim skalenskim mišićem. Operaciju treba obaviti pravodobno, prije razvoja izraženih organskih promjena na krvnim žilama i tromboembolijskih komplikacija. Smatramo da je preventivno kirurško liječenje opravdano. Operacija izvedena u kasnoj fazi, kada je već razvijena obliteracija subklavijskih ili perifernih arterija, ne dovodi do oporavka, već samo može spriječiti daljnje napredovanje ishemije. Dekompresija se provodi dijeljenjem prednjeg skalenskog mišića, uklanjanjem cervikalnog rebra i tvorbi vezivnog tkiva koje komprimira krvne žile i živčani pleksus. U nekih bolesnika radi se resekcija prvog rebra i torakalna simpatektomija. U slučajevima težih poremećaja cirkulacije, torakalna simpatektomija je posebno indicirana u kombinaciji s drugim operacijama, kao i kao samostalna intervencija.

Za kostoklavikularni i hiperabdukcijski sindrom mnogi autori preporučuju konzervativno liječenje (Ross, 1959.; Adamski, 1974. i dr.). Kirurško liječenje je indicirano u slučajevima težih poremećaja kada je terapijsko liječenje neuspješno i razvijaju se komplikacije.

Važno je utvrditi uzrok kompresije i izbjegavati položaje udova koji uzrokuju kompresiju. Asteničnim i oslabljenim pacijentima s prolapsom ramenog obruča prikazano je liječenje općeg jačanja i gimnastika za jačanje mišića koji podižu rameni obruč. Promjena prirode posla koji uključuje određene pokrete ili položaje također donosi olakšanje. Pretilim pacijentima savjetuje se smanjenje tjelesne težine kako bi se olakšao rameni obruč. Uz jaku bol, olakšanje može doći ako ležite na trbuhu s rukama koje vise. Propisani su fizioterapeutski postupci, vitamini B lt B e, B 12, vazodilatatori, prozerin, galanta-min, dibazol.

Ovaj terapijski tretman u razdoblju od nekoliko tjedana ili mjeseci obično dovodi do značajnog poboljšanja. Njegovom sustavnom primjenom sprječava se progresija poremećaja.

Subklavijska regija. Projekcije arterija i živaca subklavijske regije: Subklavijske arterije, vena (a.et v. subclavia) i snopovi brahijalnog pleksusa projiciraju se duž sredine ključne kosti ili njihova projekcija odgovara utoru između deltoidnih i prsnih mišića.

Deltoidna regija:Aksilarni živac(n.axillaris - od segmenata C7-C5), koji sadrži motorna vlakna za deltoidni mišić, prelazi u subdeltoidni prostor iz aksilarne regije, odatle se šalje u pratnji a. et v. circumflexa humeri posterior, savijajući se oko kirurškog vrata nadlaktične kosti odostraga prema naprijed.N.axillaris daje grane do ramenog zgloba i kože.Osim leđa, slična prednja grana aksilarne arterije prolazi u subdeltoidni prostor - a circumflexa humeri anterior Aksilarni živac (n.axillaris) i stražnja cirkumfleksna arterija humerusa (a. circumflexa humeri posterior) Projicirani na sjecištu okomite linije povučene iz stražnjeg kuta akromiona sa stražnjim rubom deltoidnog mišića . Gornji lateralni brahijalni živac izlazi na sredini stražnje granice deltoidnog mišića.

Skapularna regija: U skapularnoj regiji postoje dva neurovaskularna snopa. Jedna od a.suprascapularis, prateće vene i n. suprascapularis, koji inervira mišiće supraspinatus i infraspinatus. Žile i živac nalaze se prvo ispod mišića supraspinatusa, a zatim, obilazeći slobodni rub kralježnice lopatice, prodiru u krevet infraspinatusa. Ovdje supraskapularna arterija tvori brojne anastomoze s granama arterije cirkumfleksne lopatice.Drugi neurovaskularni snop sastoji se od silazne grane transverzalne arterije vrata (ramus descendens a.transversae colli), vene istog imena i dorzalnog živca lopatice (n. dorsalis scapulae), koji se protežu duž unutarnjeg, vertebralnog, ruba lopatice. Arterija sudjeluje u formiranju skapularnog arterijskog kruga, koji se nalazi izravno na kosti u infraspinatus fossa. Anastomoze ovih arterija imaju značajnu ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije tijekom podvezivanja aksilarne arterije.

Aksilarni dio: Neurovaskularni snop aksilarne regije nalazi se na unutarnjem rubu m.coracobrachialis i kratke glave m.coracobrachialis. biceps. V. axillaris leži medijalno od arterije (i okolnih živaca) i više površinski. A.axillaris počinje na donjem rubu 1. rebra i prelazi u brahijalnu arteriju na donjem rubu m. latissimus dorsi.Relativni položaj elemenata neurovaskularnog snopa varira ovisno o razini.

Prvi odjel V.axillaris nalazi se niže i medijalno, plexus brachialis snopovi su viši i lateralno, a. axillaris leži između vene i snopova pleksusa. Subklavijski (apikalni) limfni čvorovi su uz aksilarnu venu ispred i iznutra. U prvom dijelu, aksilarna arterija daje: a. toracica suprema, grane u području gornja dva međurebarna prostora, a. thoracoacromialis, čije grane opskrbljuju krvlju deltoidni mišić, rameni zglob i oba prsna mišića. Drugi odjel. Iza arterije je stražnji snop brahijalnog pleksusa; Lateralno - bočni snop koji odvaja arteriju od aksilarne vene. U drugom dijelu polazi od aksilarne arterije a. thoracica lateralis, hodanje u pratnji n. thoracicus longus.

Na razini treći odjel Aksilarna arterija proizvodi živce gornjeg ekstremiteta iz tri fascikle brahijalnog pleksusa. Iz vanjskog snopa n. musculocutanus i jedan korijen n.medianus, iz unutarnjeg - drugi korijen n.medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis i cutaneus brachii medialis sa stražnje strane – nn.axillaris u radialis (najveći živac brahijalnog pleksusa). U trećem dijelu arterija je sa svih strana okružena živcima. Srednji živac ili njegovi korijeni naliježu na njega sprijeda; iza arterije su radijalni i aksilarni živac. Lateralno od arterije su mišićno-kožni živac, medijalno od ulnarnog živca, unutarnji kožni živac podlaktice, unutarnji kožni živac ramena i aksilarna vena. U pravilu, vena je toliko široka da pokriva skupinu živaca koji leže medijalno od arterije, pa čak doseže arteriju.

U trećem dijelu iz aksilarne arterije nastaju:

I) a. subscapularis - najsnažnija grana aksilarne arterije;

2) a.circumflexa humeri anterior;

3) a.circumflexa humeri posterior, koja ide u foramen guadrilaterum zajedno s aksilarnim živcem. A. subscapularis, praćena istoimenim venama, ide uz vanjski rub mišića subscapularis i raspada se na završne grane (a. thoracodorsalis i a. circumflex scapulae), a a. circumflexa scapulae prolazi kroz foramen trilaterum. Mišićno-kožni živac probija korakobrahijalni mišić i prelazi u prednji dio ramena. Duž prednje površine mišića subscapularis prolazi živac subscapularis (n. subscapularis) do mišića subscapularis i teres major i dorzalni živac prsa (n. thoracodorsalis) do mišića vastus dorsi, oba živca obično izlaze iz dijela brahijalnog pleksusa. Aksilarna arterija (a.axillaris), vene (n.axillaris) i snopovi brahijalnog pleksusa projicirani su na granici između prednje i srednje trećine širine aksilarne jame. Prema N.I. Pirogovu, projekcija ovih formacija odgovara prednjem rubu rasta kose.

Stražnji snop, fasciculus posterior , tvore ga prednje grane petog, šestog, sedmog, osmog vratnog i prvog torakalnog živca (CV - CVIII, ThI).

Odaje živce: subskapularni, torakodorzalni, aksilarni i radijalni.

1. Subskapularni živac, n. subscapularis(CV-CVII), proizlazi iz gornjeg trupa ili početnog dijela stražnjeg fascikulusa, nalazi se na prednjoj površini mišića subskapularisa i šalje tanke živce do ovog mišića i do velikog mišića teres. Subskapularni živac može nastati iz aksilarnog živca.

2. Torakospinalni živac, n. thoracodorsalis(CVI) SVII - SVIII, spušta se duž bočnog ruba lopatice i, dosežući prednji dio mišića latissimus dorsi, grana se u debljini ovog mišića.

Torakodorzalni živac može se podijeliti u dvije grane i u rijetkim slučajevima nastaje iz radijalnog živca.

3. Aksilarni živac, n. aksilaris(CV-CVI) - relativno debelo deblo, smješteno u aksilarnoj šupljini, iza aksilarne arterije, na površini tetive subskapularisa. Usmjeravajući se lagano prema dolje, prema van i unatrag, živac, praćen stražnjom arterijom koja cirkumflektira humerus, prolazi kroz četverokutni foramen i, zaokružujući stražnji dio kirurškog vrata humerusa, nalazi se između njega i deltoidnog mišića, odajući tanki zglobne grane do čahure ramenog zgloba i do periosta humerusnih kostiju.

Aksilarni živac duž svog toka daje sljedeće grane:

1) mišićne grane, rr. musculares, - nekoliko grana koje ulaze u debljinu malog mišića teres s njegove donje vanjske površine i u debljinu deltoidnog mišića s njegove unutarnje površine. Među posljednjim granama razlikuje se skupina živaca, raspoređena u svim snopovima deltoidnog mišića.
Neki od tih živaca, probijajući debljinu mišića, prodiru kroz kožu. Osim toga, aksilarni živac može poslati mišićnu granu u inferolateralni dio mišića subscapularis;

2) gornji lateralni kožni živac ramena, n. cutaneus brachii lateralis superior, koji se nalazi između deltoidnog mišića i duge glave mišića triceps brachii (rjeđe, može proći kroz debljinu deltoidnog mišića), podijeljen je na uzlazne i silazne grane, koje se granaju u koži stražnje deltoidne regije, kao i u koži gornje polovice bočne površine ramena.

Završne grane mogu se spojiti na stražnji kožni živac ramena iz radijalnog živca i na stražnji kožni živac podlaktice iz radijalnog živca.

4. Radijalni živac, n. radialis(CV - CVIII, ThI), koji se nalazi u aksilarnoj šupljini iza aksilarne arterije. U razini donjeg ruba tetive latissimus dorsi, radijalni živac je usmjeren posteriorno, prema van i prema dolje i, praćen dubokom brahijalnom arterijom, ulazi u gornji otvor brahiomuskularnog kanala.

U razini kirurškog vrata humerusa, grana se proteže do kapsule ramenog zgloba. Prolaskom kroz ovaj kanal, praćen radijalnom kolateralnom arterijom, živac izlazi između brahijalnog i brahioradijalnog mišića. Dosegnuvši razinu lateralnog epikondila, radijalni živac se dijeli na površinske i duboke grane.

Grane radijalnog živca:

1) stražnji kožni živac ramena, n. cutaneus brachii posterior, polazi od glavnog debla radijalnog živca u aksilarnoj šupljini, ide koso posteriorno, ponekad prodirući u debljinu duge glave mišića tricepsa, probija fasciju ramena približno na razini deltoidne tetive i grana se u kože posterolateralne površine ramena. Njegove se grane mogu spojiti s granama gornjeg lateralnog kožnog živca ramena (od aksilarnog živca);

2) donji lateralni kožni živac ramena, n. cutaneus brachii lateralis inferior, često nastaje iz glavnog debla ili iz stražnjeg kožnog živca podlaktice u razini početka medijalne glave mišića tricepsa. Usmjeravajući se prema dolje i prema van zajedno sa stražnjim kožnim živcem podlaktice, završava u koži bočne površine donje trećine ramena i lakta;

3) stražnji kožni živac podlaktice, n. cutaneus antebrachii posterior, polazi od glavnog debla radijalnog živca u brahiomuskularnom kanalu, prati ga na nekoj udaljenosti do lateralne intermuskularne pregrade ramena, probija ga i fasciju ramena na bočnom rubu brachioradialis mišića.

Grana se u koži stražnje površine distalnog dijela ramena i dorzuma podlaktice, dopirući do područja zgloba šake. Njegove se grane mogu spojiti s granama medijalnog i lateralnog kožnog živca podlaktice, kao i s dorzalnom granom ulnarnog živca i površinskom granom radijalnog živca;

4) mišićne grane, rr. musculares, u području ramena usmjerene su na m. triceps brachii (na sve tri njegove glave), na mišić lakta i često na lateralni dio m. brachialis;

5) površinska grana, r. superficialis polazi od glavnog debla radijalnog živca u ulnarnoj jami na razini bočnog epikondila, smještenog medijalno od brachioradialis mišića.

Ispod njega leži prema van od radijalne arterije. U srednjem dijelu podlaktice, površinska grana odstupa na radijalnu stranu i, prolazeći između tetiva brachioradialis mišića i dugog ekstenzora carpi radialisa na stražnjoj strani radijalnog ruba podlaktice, lagano probija fasciju podlaktice. iznad zgloba šake. Zatim se površinska grana radijalnog živca grana u koži radijalne regije zgloba šake, radijalne polovice dorzuma šake i prstiju u obliku dorzalnih digitalnih živaca.

Površinska grana šalje grane:

a) spojne grane, rr. priopćivači, do bočnih i stražnjih kožnih živaca podlaktice u području stražnje površine donje trećine podlaktice i zgloba šake;

b) lakatna spojna grana, r. komunikacije ulnaris, - najveći, koji povezuje površinsku granu radijalnog živca s dorzalnom granom ulnarnog živca na dorzumu šake;

c) dorzalni digitalni živci, nn. digitales dorsales, inerviraju sljedeća područja kože: kožu radijalnih i ulnarnih rubova dorzuma palca do baze nokta, kožu radijalnih i ulnarnih rubova dorzuma kažiprsta do srednje falange i koža radijalnog ruba dorzuma srednjeg prsta također do srednje falange;

6) g duboka grana, r. duboki, - grana deblja od površinske, polazi od glavnog debla na isti način kao i površinska, na razini bočnog epikondila humerusa i, ulazeći u trbuh supinatora, savija se oko gornjeg dijela radijusa, idući ukoso prema dolje prema dorzumu podlaktice.

Izlazeći iz mišića, nalazi se ispod extensor digitorum, tj. između površinskog i dubokog ekstenzora. Zatim, duboka grana, praćena stražnjom međukoštanom arterijom, slijedi distalno do dorzuma zapešća.

Duboka grana šalje grane:

A) stražnji međukoštani živac podlaktice, n. interosseus (antebrachii) stražnji. Prvo se nalazi između površnih i dubokih slojeva mišića ekstenzora, zatim leži na dorzalnoj površini međukoštane membrane podlaktice, između tetiva dugog i kratkog mišića ekstenzora palca, dosežući zapešće.

Na svom putu stražnji međukoštani živac šalje grane do međukoštane membrane, do periosta dorzalne površine radijusa i ulne, do kapsula karpalnog, karpometakarpalnog i metakarpofalangealnog zgloba;

b) mišićne grane u podlaktici usmjerene su na sljedeće mišiće: supinator, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor malog prsta, extensor pollicis brevis, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, extensor kažiprsta .

KOMPRESIJSKI SINDROM GORNJEG TORAKALNOG OUTLETA (Thoracic Outlet sindrom)

Bolovi u gornjim ekstremitetima i ramenom obruču mogu biti uzrokovani kompresijom neurovaskularnog snopa raznim gustim strukturama (kostima, ligamentima, mišićima) u otvoru prsnog koša. Budući da neurovaskularni snop prolazi u uskom prostoru između ključne kosti i prvog rebra, kao i skalenskih mišića na vratu, svako patološko odstupanje u njima može uzrokovati kompresiju žila ili živaca. Ovaj sindrom nema ni etiološku ni funkcionalnu cjelinu i stoga predstavlja veliki problem liječenja. Neki kliničari uopće sumnjaju u njegovo postojanje. Oni koji ga prepoznaju nisu sigurni u kirurško liječenje, jer su rezultati takvog liječenja vrlo različiti.

Uzrok kompresije neurovaskularnog snopa može biti:

1. Sindrom pravog skalena, koji se razvija kao posljedica promjena u prednjem skalenom mišiću: češće su to anatomske varijante mišića, a rjeđe njegova hipertrofija ili spazam.

2. Kostoklavikularni sindrom - preuzak razmak između 1 rebra i ključne kosti.

3. Korako-pektoralni sindrom - kompresija ligamentom koji prolazi od korakoidnog procesa do malog prsnog mišića. Kod njega se javlja bol kada se otmu podignute ruke.

4. Dodatno cervikalno rebro.

5. Tumori, traume (hematom, lažna aneurizma).

U kliničkoj slici glavni simptom je isijavajuća, dosadna bol u ruci. Pojačava se nakon vježbanja i navečer. Kasnije se javlja parestezija i atrofija mišića. U mnogim slučajevima bol nema određenu lokalizaciju i sam pacijent ne može opisati njenu prirodu ili odakle dolazi (zglob ramena ili lakta), što može dovesti liječnika u zabludu o stvarnosti prikazanih pritužbi. Približno 90% pacijenata sa sindromom otvora blende ima neurološke simptome, a samo 10% je povezano s arterijskim ili venskim problemima. Ponekad bol u prednjem zidu prsnog koša simulira anginu, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu. Nije uvijek jasno je li ta bol organskog ili psihičkog porijekla. Mnogi pacijenti sa sindromom dugotrajne kompresije također imaju mentalne tegobe koje se preklapaju s organskim. Prilikom postavljanja dijagnoze prvo morate odgovoriti na sljedeća pitanja:

1. Kakva je priroda boli: organska, psihosomatska ili kombinirana?

2. Koje je podrijetlo: neurogeno ili vaskularno?

3. lokalizacija boli (kralježnica, torakalni izlaz, lakat, ručni zglobovi)

Fizikalni pregled nije jako informativan. Na palpaciji se ponekad bilježi bol duž bočne površine vrata. Pojačava se kada se glava nagne na zdravu stranu, a oboljela ruka ispruži. Kod nekih pacijenata, tijekom ovog testa, puls nestaje na udaljenosti ruke. Važniji znak je pojava boli pri podizanju i vanjskoj rotaciji ramena. Od neuroloških simptoma tipičnije su zone hipo i hiperestezije na šaci, rjeđi su poremećaji kretanja. Arterijski simptomi koji se javljaju u 5% svih bolesnika su u obliku kronične ishemije ruke, odsutnosti ili slabljenja pulsa, akutnog ishemijskog sindroma (tromboza, embolija), Raynaudovog sindroma (bijeli prsti, cijanoza, snižena temperatura, itd.). Kompresija vena dovodi do privremenog ili trajnog oticanja ruke, cijanoze i razvoja venskih kolaterala u ramenu i prednjoj stijenci prsnog koša. Diferencijalna dijagnoza se prvenstveno provodi s cervikalnom osteohondrozom, kao što je prikazano u tablici N1:

Dodatne metode ispitivanja.

1. RTG vratne kralježnice i prsnog koša, može otkriti dodatno vratno rebro, koje ima otprilike 10% svih ljudi, ili anomaliju 1 rebra.

2. Elektromiografija (proučavanje živčanog provođenja). Izvodi se za proučavanje brzine provođenja živčanih impulsa. Ako je odgođeno, možemo govoriti o interesu jednog ili drugog živca. Međutim, ova je studija pouzdanija za sindrom karpalnog tunela nego za sindrom kompresijskog otvora. Dakle, pozitivan rezultat testa potvrđuje dijagnozu, ali negativan rezultat testa je ne odbacuje.

3. Angiografija. U uobičajenom položaju bolesnika koristan je samo kod dilatacije ili aneurizme arterije subklavije, kao i kod tromboze ili embolije perifernih arterija gornjeg uda. Ako je arterija komprimirana koštanim strukturama ili ligamentima, potrebno je učiniti pozicijsku angiografiju s podignutom rukom i rotiranom prema van.

4. Flebografija. Indiciran je kod simptoma venske insuficijencije. Kod povremenog oticanja ruke treba je izvoditi u položaju (abdukcija i rotacija ruke).

Taktika liječenja

1. Konzervativno liječenje.

Teškoće u postavljanju dijagnoze i velik broj nezadovoljavajućih rezultata kirurškog liječenja bolesnika s neurološkim simptomima prisiljavaju na dugotrajno konzervativno liječenje. Prema mnogim autorima, 8,5-26% operiranih bolesnika još uvijek ima iste tegobe.

Prije svega, preporučuje se skup posebnih gimnastičkih vježbi. U nastavku je dat približan skup vježbi. Svaka vježba se radi 10 puta dva puta dnevno. Kada ramena i vrat ojačaju, broj vježbi se može povećati.

1) Uspravite se s rukama raširenim u stranu, držeći u svakoj ruci teret do 2 kg (vreća s pijeskom, boca). a) Kretanje ramena naprijed i nazad; b) opuštanje; c) pomicanje ramena naprijed-natrag; d) opuštanje; e) pomicanje ramena prema naprijed; e) opuštanje i ponavljanje cijele vježbe.

2) Uspravite se s rukama ispruženim sa strane u razini ramena. U svakoj ruci držite uteg do 2 kg. Dlanovi su okrenuti prema dolje. A). podignite ruke u stranu i gore dok se ne spoje iznad glave (ispruženi laktovi); b). opustite se i ponovite vježbu. Napomena: kada vam ruke ojačaju i vježbu N N 1-2 postane lakše izvoditi, potrebno je povećati težinu na 5, a zatim na 10 kg.

3) Stanite okrenuti prema kutu sobe i stavite ruke na svaki zid u razini ramena. a) polako pritisnite gornji dio prsa u kut dok udišete; b) vratiti se u početni položaj, izdahnuti u trenutku kretanja.

4) Ustanite uspravno, ruke u stranu. a) nagnite glavu ulijevo tako da uhom dodirnete rame bez podizanja ramena; b) isti nagib glave udesno; c) opustite se i ponovite.

5) Legnite licem prema dolje na pod, sklopivši ruke iza sebe. a) podignite glavu i prsa od poda što je više moguće, istežući vrat i čelo prema naprijed. Zadržite ovaj položaj dok ne izbrojite do 3, udišući; b). izdahnite i vratite se u početni položaj.

6) Legnite na pod na leđa s rukama ispruženim u stranu. Stavite mali jastuk ispod leđa između lopatica. a) polako udahnite i podignite ruke gore i naprijed iznad glave; b) izdahnite i spustite ruke u stranu.

U diferencijalnoj dijagnozi, kao iu liječenju, mogu se koristiti cervikalna trakcija, terapeutska masaža, akupunktura, ručna terapija, fizioterapija (galvanski ovratnik, hidromasaža, amplipulse, magnetska terapija).

Indikacije za operaciju:

1. Nepodnošljiva bol koja zahtijeva upotrebu lijekova.

2. Vaskularni problemi:
arterijski (aneurizma, embolija)
vena (kronična venska insuficijencija)

Apsolutna indikacija za operaciju je kada postoji dodatno cervikalno rebro koje uzrokuje simptome kompresije.

Ako se pacijentov sindrom kompresijske aperture manifestira uglavnom neurološkim simptomima, tada se u prvoj fazi liječenja preporuča učiniti minimalnu dekompresiju resekcijom prednjeg skalenskog mišića (skalenotomija). U ovom se slučaju ne može ograničiti samo na njegovo sjecište, jer je moguće njegovo naknadno spajanje s živčanim snopom. Treba izrezati najmanje 2 cm mišića.

Ako postoji dodatno cervikalno rebro, ono se uklanja supraklavikularnim kirurškim pristupom. Cijelo rebro se uklanja do poprečnog procesa kralješka.

Kod uklanjanja 1 rebra koristi se transaksilarni kirurški pristup. Rez je lokaliziran duž donje granice rasta dlake u pazuhu. Osjetljivi interkostobrahijalni živac uvlači se na držač. Dugi torakalni (motorički) živac mora biti pošteđen, inače će denervacija mišića seratusa dovesti do gubitka funkcije lopatice. Preporuča se uklanjanje subperiostalnog rebra. Rebro se resecira na transverzalni nastavak kralješka (što je teško izvesti) ili na mjesto gdje pritišće živac.

Ako je arterija komprimirana dodatnim ili 1 rebrom, uklanjaju se. Ako je arterija samo ektatična u poststenotičnom dijelu, tada intervencija nije potrebna. U slučaju aneurizme - resekcija aneurizme i zamjena arterije.

Kada kompresija vene subklavije dovodi do tromboze (Paget-Schroetterov sindrom), najbolji rezultati postižu se konzervativnom terapijom (heparinizacija, antiagregacijski lijekovi). Za intermitentno oticanje ruke - presjek korakotorakalnog ligamenta, skalenotomija, uklanjanje 1 rebra.

Regio brachii anterior

Koža je tanka, savitljiva i lako se savija. Potkožno tkivo, izraženo pojedinačno, podijeljeno je u dva sloja površinskom fascijom. Između kože i površinske fascije nalaze se tanke vezivnotkivne pregrade koje tvore stanice ispunjene lobulama masnoće. Površinska fascija je labavo povezana s fasciom propriom, što omogućuje lako pomicanje kože, osobito na medijalnoj površini ramena. U površinskom sloju potkožnog tkiva nalaze se male vene, arterije i završni ogranci kožnih živaca. Velike vene safene, kožne arterije i živci nalaze se u dubokom sloju vlakana između površinske fascije i fascije ramena. Kožne arterije tvore mrežu u potkožnom tkivu.

U sulcus bicipitalis lateralis ili na lateralnoj površini mišića biceps brachii, u rascjepu površinske fascije, nalazi se v. cephalica. Preuzimanje niza malih vena na ramenu, v. Cephalica prelazi u deltoidno-torakalni žlijeb, a potom u istoimeni trokut, gdje probija klavipektoralnu fasciju i ulijeva se u aksilarnu venu. V. basilica, praćena medijalnim kožnim živcem podlaktice, nalazi se na vrhu vlastite fascije samo u donjoj trećini ramena, zatim prolazi u fascijalnom kanalu, au gornjoj polovici ramena prelazi u zajednička fibrozna ovojnica brahijalnog neurovaskularnog snopa, gdje se spaja s vv. brachiales Nalazi se v. bazilika iza medijalnog ruba mišića biceps brachii na udaljenosti od 0,5-1,5 cm.

Riža. 19. Žile i živci anteromedijalne površine ramena, smještene između kože i površinske fascije (2/3).
Koža bočne površine regije je inervirana iznad. cutaneus brachii lateralis superior od n. axillaris, ispod n. cutaneus brachii lateralis inferior od n. radialis. Kožu medijalne površine regije inervira n. cutaneus antebrachii medialis i n. cutaneus brachii medialis. Potonji počinje u aksilarnom području od fasciculus medialis brahijalnog pleksusa s jednim ili dva korijena na istoj razini kao medijalni kožni živac podlaktice ili 0,5-2,5 cm iznad njega (rijetko živac počinje od medijalnog kožnog živca podlaktica). Živac ide prema dolje, nalazi se uz medijalni kožni živac podlaktice, te u području gornje granice ramena probija fasciju ramena i ulazi u duboki sloj potkožnog tkiva. Na ramenu su jedna, rjeđe dvije grane živca usmjerene prema dolje, inervirajući kožu anteromedijalne i medijalne površine ramena. Kožu prednje i posteromedijalne površine ramena u donjoj trećini ramena inerviraju grane n. cutaneus antebrachii medialis. Na ramenu, ovaj živac na vrhu ide u zajedničkom fibroznom omotaču, koji se nalazi iza srednjeg živca i ispred ulnarnog živca, a zatim prelazi u fascijalni kanal, u kojem se na različitim razinama dijeli na dvije ili tri grane, različito smještena u odnosu na V. baziliku. U donjoj trećini ramena živac izlazi iz fascijalnog kanala i leži na vlastitoj fasciji u dubokom sloju potkožnog tkiva. U distalnom dijelu ramena, živac se projicira duž linije povučene od sredine aksile do sredine udaljenosti između medijalnog ruba tetive bicepsa brachii i medijalnog epikondila nadlaktične kosti. U ramenu se medijalni kožni živci ramena i podlaktice mogu spojiti međusobno i na nn. intercostobrachiales, koji može inervirati značajan dio medijalne površine ramena.

Fascija ramena, fascia brachii, obavija mišiće i neurovaskularne snopove ramena. Od fascije ramena nastaju lateralna i medijalna intermuskularna pregrada ramena, koje su povezane s humerusom. Kao rezultat toga, na ramenu se formiraju prednje i stražnje osteo-fibrozne posude. Septum intermusculare brachii laterale, labav na vrhu i gust i jak na dnu, nalazi se duž duljine od deltoidnog tuberoziteta do vanjskog epikondila nadlaktične kosti. Iza bočnog septuma nalazi se triceps brachii mišić, ispred - na vrhu - brachialis mišić, a ispod njega - brachioradialis. U srednjoj trećini ramena, prolazeći od stražnjeg osteofibroznog kreveta do prednjeg, septum je probušen radijalnim živcem. Oko živca za 1,5-2 cm, septum oblikuje nešto poput vagine.

Riža. 20. Žile i živci anteromedijalne površine ramena, smještene između površinske fascije i fascije ramena (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale pričvršćen je na cijelu medijalnu površinu humerusa do medijalnog epikondila. Razdvojeni površinski (medijalni) dio proksimalnog septuma tvori ovojnicu neurovaskularnog snopa ramena, duboki (lateralni) dio nalazi se između mišića: ispred medijalne glave triceps brachii i iza mišića coracobrachialis i brachialis. . Distalni dio septuma je gust i jak i služi kao ishodište mišića brachialis i triceps.

Prednji osteofibrozni krevet podijeljen je na površinski i duboki dio dubokim fascijalnim slojem koji se nalazi u frontalnoj ravnini i povezan je s fascijom ramena duž rubova mišića biceps brachii. U površinskoj fascijalnoj ovojnici leži mišić biceps brachii, u dubokoj osteofascijalnoj ovojnici leže mišići coracobrachialis i brachialis. U oba spremnika nalaze se labava vlakna između dubokog fascijalnog sloja i mišića. Lateralni dio dubokog fascijalnog sloja spaja se gore s fascijom deltoidnog mišića, a dolje s fascijom ramena. Medijalni dio duboke fascije dijeli se na dva sloja, sudjelujući u formiranju interfascijalnog korita za brahijalni neurovaskularni snop. Prednji list nalazi se ispred neurovaskularnog snopa i povezuje se s fascijom ramena; stražnji list, pokrivajući mišić brachialis na medijalnoj strani, spaja se na medijalni intermuskularni septum ramena.

Riža. 21. Mišići, žile i živci anteromedijalne površine ramena (2/3).
Prema podacima, neurovaskularni snop ramena (brahijalna arterija, vene i srednji živac) prolazi u interfascijalnom krevetu, čija je medijalna stijenka fascija ramena, a ostale stijenke tvore fascije mišića uz snop. U gornjoj trećini ramena, prednji zid kreveta je fascija mišića coracobrachialis, stražnji zid je fascija mišića triceps brachii, oblik kreveta je trokutast. U srednjoj trećini ramena, prednji zid kreveta je duboka ploča vlastite fascije, bočni zid je fascija mišića brachialisa, stražnji zid je medijalni intermuskularni septum, oblik kreveta je četverokutan. . U donjoj trećini ramena ležište je formirano izbočinama fascije ramena i ima ovalni oblik. Unutar interfascijalnog kreveta, povezanog s njim debelim vlaknima vezivnog tkiva ili labavo, nalazi se zajednička vlaknasta ovojnica koja pokriva cijeli brahijalni neurovaskularni snop omotačem. Pregrade se protežu prema unutra od ovojnice, tvoreći vlastite fibrozne ovojnice za svaku žilu i živac, koje su zauzvrat povezane s adventicijom žila ili epineurijem živaca tankim isprepletenim vlaknima vezivnog tkiva koja imaju radijalni smjer u paravazalnim pukotinama i bez specifične orijentacije u paraneuralnim.

Riža. 22. Mišići, žile i živci anteromedijalne površine ramena.

Riža. 23. Površinske žile, živci i biceps brachii; pogled sprijeda.
Mišići. M. biceps brachii počinje s dvije glave: caput breve od korakoidnog nastavka lopatice i caput longum od supraglenoidnog tuberkula lopatice i, prelazeći zglobove ramena i lakta, pričvršćen je na tuberositas radii. M. coracobrachialis počinje od korakoidnog nastavka lopatice i, prelazeći rameni zglob na medijalnoj strani, pričvršćen je na medijalnu površinu humerusa malo ispod crista tuberculi minoris. M. brachialis počinje s dva zuba od prednjeg polukruga humerusa ispod pripoja deltoidnog i coracobrachialis mišića i, prelazeći lakatni zglob sprijeda, pričvršćen je na tuberositas ulnae. Mišići savijaju rame i podlakticu.
Neurovaskularni snop prednje regije ramena (a. i vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis i v. basilica) u gornjoj trećini ramena leži u zajedničkoj fibroznoj ovojnici. U smjeru do nižih dijelova regije, neurovaskularni snop ramena rastavlja se u tri odvojene skupine: 1) srednji živac i brahijalnu arteriju i vene; 2) medijalno i iza njih V. basilica i n. kutaneus antebrachii medialis; 3) još više posteriorno p. ulnaris i prateća a. i v. kolaterale ulnares super-riores. U gornjoj trećini ramena, neurovaskularni snop se nalazi iza i medijalno od mišića coracobrachialis. U srednjoj i donjoj trećini ramena, isti odnos s medijalnim rubom biceps brachii mišića održavaju medijalni živac i brahijalna arterija i vene.

Riža. 24. Žile i živci prednje regije ramena; pogled sprijeda.
Odnosi između elemenata brahijalnog neurovaskularnog snopa su varijabilni. U gornjoj trećini ramena najčešći su sljedeći odnosi: medijalni živac nalazi se naprijed, iza njega su brahijalna arterija i vene, medijalno od arterije ili medijalno i posteriorno od nje leži medijalni kožni živac podlaktice. i v. bazilika Ulnarni živac nalazi se lateralno ili posteriorno od v. bazilika

U srednjoj trećini ramena srednji živac leži sprijeda ili sprijeda i medijalno od brahijalne arterije. Medijalno ili iza i medijalno od njih u fascijalnom kanalu su v. bazilika i medijalni kožni živac podlaktice ili njegovi ogranci. Ulnarni živac nalazi se iza v. bazilika Ovdje ulnarni živac i njegove prateće žile probijaju stražnji sloj medijalnog intermuskularnog septuma i prelaze iz ovojnice neurovaskularnog snopa u stražnji osteo-fibrozni krevet ramena, u kojem se nalaze na medijalnoj glavi tricepsa. brachii mišić i spuštaju se do sulcus p. ulnaris medijalnog epikondila humerusa .

U donjoj trećini ramena srednji živac leži medijalno od brahijalne arterije, V. bazilika s medijalnim kožnim živcem podlaktice ulazi u potkožno tkivo, smješteno iza i medijalno od brahijalnog neurovaskularnog snopa. Ako srednji živac prelazi brahijalnu arteriju straga (javlja se u 5% slučajeva), tada u gornjoj trećini ramena leži bočno od brahijalne arterije, u srednjoj trećini - straga, u donjoj trećini - na medijalnoj. strani arterije.

N. musculocutaneus (C5-C7) može imati različito podrijetlo – iz prednjih ogranaka truncus superior ili medius brachialnog pleksusa ili čak iz živca medianusa u srednjoj trećini ramena. Češće, ovaj živac (u 82% slučajeva) polazi od fasciculus lateralis plexus brachialis u aksili i, prolazeći kroz debljinu mišića coracobrachialis, usmjeren je prema dolje i bočno, smješten između mišića biceps brachii i mišića brachialis. , koju inervira, u debljini dubokog sloja fascije ramena. Leži lateralno od brahijalne arterije i srednjeg živca i, postupno se odmičući od njih, inervira mišiće prednjeg dijela ramena, dajući jednu ili dvije ili više grana koje ulaze pretežno u srednju trećinu svakog mišića, gdje , dakle, opaža se najveća koncentracija živčanih elemenata. Rijetko, mišićno-kožni živac je odsutan, a njegove grane na mišiće i lateralni kožni živac podlaktice neovisno proizlaze iz srednjeg živca (dva vlastita opažanja). Zajedno s živcima ili samostalno, premašujući broj živaca 2-3 puta, žile prodiru u mišiće. Mjesto gdje žile i živci ulaze u mišić (neurovaskularni hilum) izduženo je duž duge osi mišića. Najveća koncentracija vrata uočena je u srednjoj trećini mišića. Između mišićno-kožnih i srednjih živaca duž cijele duljine ramena (obično u srednjoj trećini), veze se uočavaju u 1/3 slučajeva. Veze između medijanusa i ulnarnog te ulnarnog i radijalnog živca su rijetke. Veze radijalnog živca s drugim živcima u ramenu su u prirodi "lažne anastomoze". Mišićno-kožni živac daje lateralni kožni živac podlaktice.

N. meaianus (Sv-Thr) nastaje spajanjem radix medialis i radix lateralis iz medijalnog i lateralnog snopa brahijalnog pleksusa. Vilica (spoj korijena živaca) može biti jednostavna, dvostruka, trostruka, četverostruka i složena. Živac se najčešće (u 91,5% slučajeva formira unutar trigonuma subpectorale, u aksilarnoj jami, rjeđe kroz cijelo rame do ulnarne jame. Na ramenu ogranci mogu polaziti od bočnog ruba medijanusa živca u slučajevima odsutnosti ili niskog polazišta kožnog živca na mišiće coracobrachialis, biceps i brachialis, a u donjoj trećini ramena od medijalnog ruba živca može poći ogranak na brahijalnu glavu pronator teres.

Riža. 25. Mogućnosti dijeljenja brahijalne arterije.
1 - a. aksilaris; 2 - a. subscapularis; 3 - a. circumflcxa humeri anterior; 4 - a. circumflexa humeri posterior; 5 - a. brachialis; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 - a. rekurentni radialis; 9 - a. radialis; 10 - a. recurrens ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. kolateralni mediji; 20 - a. collateralis radialis; 21 - a. ulnaris površinski je; 22 - a. circumflexa humeri posterior, ide od a. profunda brachii; 23 - a. interossea rekurentna; 24 - zajedničko deblo a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior and posterior, a. profunda brachii i a. collateralis ulnaris superior; 25 - zajedničko deblo a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior i posterior i a. profunda brachii; 26 - n. musculocutaneus; 27 - br. medianus; 28 - br. ulnaris; 29 - n. kutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. muscularis; 31 - n. radialis.
N. ulnaris (C7-C8) nastaje u aksilarnoj jami iz medijalnog snopa brahijalnog pleksusa i u nekim slučajevima dobiva granu ("vanjsku nogu") iz lateralnog snopa. Ponekad se medijalni fascikul ne dijeli na ulnarni živac i medijalni korijen medijalnog živca, već se spaja s lateralnim korijenom medijalnog živca, tvoreći zajedničko deblo medijalnog i ulnarnog živca. Takvo zajedničko deblo može se protezati daleko u distalnom smjeru i dijeliti samo na granici srednje i donje trećine ramena. U donjoj trećini ramena, lakatni živac može dati grane do kapsule lakatnog zgloba.

Riža. 26. Poprečni rez desnog ramena na granici s pazuhom; Donji pogled

Riža. 27. Poprečni rezovi desnog ramena u gornjoj (A) i srednjoj (B) trećini; pogled na rezove odozdo

Riža. 28. Poprečni rezovi desnog ramena u donjoj trećini (A) i na granici ramena i lakta (B); pogled na rezove odozdo.
A. brachialis je nastavak aksilarne arterije i na ramenu se nalazi u sulcus bicipitalis medialis uz posteromedijalne rubove mišića coracobrachialis i biceps brachii. Vrlo često na ramenu postoji visoka podjela brahijalne arterije ili čak ishodište ulnarne arterije iz aksilarne arterije. U tim slučajevima, srednji živac na ramenu, duž jedne ili druge duljine, prati ulnarna i radijalna arterija, iz kojih izlaze grane koje pripadaju brahijalnoj arteriji. Grane brahijalne arterije mogu se odvojiti samostalno i kroz zajedničke debla, prema glavnom i raspršenom tipu. A. profunda brachii može polaziti od brahijalne ili aksilarne arterije, samostalno ili zajedničkim stablom s drugim arterijama. Prateći radijalni živac, arterija ide do canalis humeromuscularis stražnjeg dijela ramena. Sa posteromedijalne strane proteže se A. collateralis ulnaris superior brahijalna arterija, najčešće unutar gornje srednje četvrtine ramena, rjeđe iznad ili ispod ove razine. Arterija ide prema dolje i prema natrag, smještena ispred ulnarnog živca koji prati. A. collateralis ulnaris inferior polazi od posteromedijalne strane brahijalne arterije u donjoj trećini ramena i ide niz prednju površinu brahijalnog mišića. Kroz cijelo rame kožne i mišićne arterijske grane polaze od brahijalne arterije i njezinih grana. Potonji ulaze u mišić coracobrachialis sa stražnje površine, u kratku glavu mišića biceps brachii na njegovom bočnom rubu i u dugu glavu na medijalnom rubu stražnje površine ovog mišića. Žile ulaze u mišić brachialis s medijalne površine mišića. Varijante grananja brahijalne arterije i njezin odnos s srednjim živcem prikazani su na slici. 25. V v. brachiale, obično u broju od dvije, različito su smještene u odnosu na arteriju; prateći je nastavljaju u v. aksilaris. Uz v. basilica brahijalne vene spajaju se na ramenu ili u pazuhu. Male arterije na ramenu često prate jedna vena, a velike dvije vene.

Koštanu osnovu regije čini dijafiza nadlaktične kosti na koju su s medijalne i lateralne strane pričvršćene međumišićne pregrade, mišići coracobrachialis i brachialis, a sa stražnje strane polaze medijalna i lateralna glava mišića triceps brachii. . Neurovaskularni snopovi prodiru u dijafizu humerusa s medijalne površine u srednjoj trećini ili na granici srednje i donje trećine kosti, u području brahijalnog mišića ili medijalnog intermuskularnog septuma, a sa stražnje površine - na granica gornje i srednje trećine kosti, u području gdje se nalaze radijalni živac i duboka brahijalna arterija. Bočna površina humerusa gotovo je lišena dijafiznih žila i živaca i stoga je najprikladnija za pristup. Periost humerusa sadrži dobro razvijen živčani sustav. Glavnina živaca prodire kroz periost na mjestima fiksacije mišića, tetiva, intermuskularnih pregrada, zglobnih kapsula iu područjima rasta kostiju. Živci prolaze uglavnom duž kosti neovisno ili u pratnji žila.

Povezani materijali: