Sekundarni hipokortizolizam. Adrenalna insuficijencija: simptomi, liječenje

Uključuje doživotnu nadomjesnu terapiju kortikosteroidnim lijekovima. Nakon postavljanja dijagnoze, u većini slučajeva liječenje započinje intramuskularnim ili intravenska primjena hidrokortizon (100-150 mg/dan za 2-3 injekcije). Izrazio pozitivan učinak od terapije hidrokortizonom važan je dokaz ispravnosti dijagnoze. Nakon stabilizacije stanja bolesnika s 1-CNH, propisana je terapija održavanja: kombinacija lijekova s ​​gluko- i mineralokortikoidnim djelovanjem (Tablica 1).

stol 1

Nadomjesna terapija za kroničnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde

Kako bi se simulirao cirkadijalni ritam proizvodnje kortizola, obično se 2/3 doze glukokortikoida propisuje rano ujutro, a 1/3 doze za vrijeme ručka. Adekvatnost terapije odgovara postupnom povlačenju hiperpigmentacije, normalnom zdravlju i arterijski tlak, nema otekline. Za sve zarazne bolesti, doza hidrokortizona mora se povećati 2-3 puta; kod teških febrilnih bolesti može biti potreban prijelaz na injekcije hidrokortizona. Prije raznih invazivnih medicinske manipulacije(vađenje zuba, gastroskopija itd.) potrebna je jednokratna injekcija od 50-100 mg hidrokortizona. Značajke nadomjesne terapije za sekundarni hipokortizolizam sastoji se u odsutnosti potrebe za propisivanjem fludrokortizona, s izuzetkom pojedinačni slučajevi teška hipotenzija.

Liječenje akutna adrenalna insuficijencija temelji se na sljedećim osnovnim načelima:

• Rehidracijska terapija: izotonična otopina u volumenu od 2-3 litre prvi dan u kombinaciji s 10-20% otopinom glukoze. Masivna nadomjesna terapija hidrokortizonom: 100 mg IV, zatim svaka 3-4 sata 50-100 mg IV ili IM. Kako se stanje bolesnika stabilizira, doza se smanjuje na održavanje. U nedostatku hidrokortizona, primjerice, dok se pacijent transportira u kliniku, mogu se propisati ekvivalentne doze prednizolona. Simptomatska terapija popratne bolesti koje su uzrokovale dekompenzaciju CNN-a (najčešće - antibakterijska terapija zarazne bolesti).

Prognoza

Trajanje i kvaliteta života bolesnika koji su orijentirani na svoju bolest, koji po potrebi mogu adekvatno promijeniti dozu glukokortikoida za popratne bolesti i koji nemaju simptome predoziranja kortikosteroidima, malo se razlikuju od uobičajenih. Prognoza se pogoršava razvojem popratnih autoimunih bolesti. Prognoza za adrenoleukodistrofiju je loša i određena je brzinom demijelinizirajućeg procesa u središnjem živčanom sustavu, a ne hipokortizolizmom. Smrtnost od akutne adrenalne insuficijencije može doseći 40-50%.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

Endokrini sustav glavni je dirigent svih procesa u tijelu: metabolizma, održavanja vitalnih funkcija, rasta i razvoja. Višak ili nedostatak rada endokrinih žlijezda neizbježno će dovesti do ozbiljnih problema. Hormonska neravnoteža uključuje sve organe bez iznimke u patološki proces. Adrenalna insuficijencija je slična bolest.

Definicija pojma

Endokrini sustav je višestruki posrednik mozga u upravljanju organima i tkivima. Narudžbe živčani sustav endokrine žlijezde prevode posebne kemijski spojevi- hormoni.

Središnje vlasti endokrilni sustav je hipotalamus. Njegove posebne stanice proizvode tvari proteinske prirode - faktore oslobađanja. Potonji se šalju da provedu prvu liniju upravljanja organima na razini hipofize. Ova endokrina žlijezda nalazi se izravno u lubanjskoj šupljini u blizini mozga.

Hipofiza, pak, djeluje kao druga linija regulacije tjelesnih aktivnosti. Potonji se provodi uz pomoć kemijskih spojeva - tropskih hormona. Ove tvari izravno utječu na treću razinu endokrinog sustava – endokrine žlijezde.

Među žlijezdama endokrinog sustava posebnom se ulogom ističe nadbubrežna žlijezda. Ovaj organ je parni i nalazi se u trbušnoj šupljini. Anatomska građa nadbubrežnih žlijezda sastoji se od kore i medule. Prvi je dalje podijeljen na zone.

Glomerularni sloj odgovoran je za proizvodnju mineralokortikoida koji su odgovorni za ravnotežu natrija i kalija u tijelu. Zona fasciculata korteksa proizvodi glukokortikoide koji kontroliraju metabolizam ugljikohidrata, razinu krvnog tlaka, stvaranje masnog tkiva i aktivnost imunološkog sustava. Retikularni sloj je izvor spolnih hormona, muških i ženskih, kod osoba oba spola. Medula je odgovorna za proizvodnju hormona tjeskobe i stresa - adrenalina i norepinefrina.

Hipofiza izravno kontrolira aktivnost nadbubrežnih žlijezda putem oslobađanja adrenokortikotropnog hormona (ACTH).

Insuficijencija nadbubrežne žlijezde je medicinski izraz koji opisuje neopravdano nisku proizvodnju svih hormona od strane ove endokrine žlijezde, što dovodi do značajnog metaboličkog poremećaja u tijelu.

Sinonimi bolesti: hipokortizolizam, Addisonova bolest, brončana bolest, hipofunkcija nadbubrežne žlijezde.

Postoji Addison-Beermerova bolest, koja nema nikakve veze s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. S ovom patologijom opaža se pervertirana hematopoeza koštana sržšto dovodi do anemije, oštećenja želuca i živčanog tkiva zbog nedostatka cijanokobalamina (vitamin B12).

Klasifikacija adrenalne insuficijencije

Hipofunkcija nadbubrežnih žlijezda dijeli se na nekoliko vrsta.

1. Prema prirodi tijeka, hipokortizam se dijeli na:
   • akutni oblik, u kojem se u kratkom vremenskom razdoblju javljaju izražene metaboličke promjene;
   • Addisonova kriza je fulminantni oblik bolesti u kojem velika brzina metabolički poremećaji mogu dovesti do prijetnje životu;
   • kronični oblik, karakteriziran sporim razvojem kliničkih znakova;
2. Prema stupnju pojave hormonalnih poremećaja hipokortizolizam se dijeli na:
   • primarna, na kojoj je razina hormonalni poremećaji ograničeno na samu nadbubrežnu žlijezdu;
   • sekundarni, karakteriziran poremećajem oslobađanja ACTH od strane hipofize;
   • tercijarno, u kojem hormonska pozadina promjene na razini oslobađajućih čimbenika hipotalamusa;
   • jatrogeni, koji se javljaju nakon kirurškog uklanjanja žlijezde;
   • prolazna, karakterizirana nedosljednošću hormonalnih poremećaja.

Sekundarna i tercijarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde logično se spajaju s pojmom središnji hipokortizolizam, naglašavajući visoku razinu lokalizacije patološki proces.

Uzroci i čimbenici razvoja

Uzroci primarnog, sekundarnog i tercijarnog oblika insuficijencije nadbubrežne žlijezde donekle su različiti.

Uzroci hipokortizolizma ovisno o stupnju oštećenja endokrinog sustava - tablica

Uzroci hipokortizolizma - galerija

Tumorska lezija hipofize - uzrok hipokortizolizma
Krvarenje u nadbubrežne žlijezde - ozbiljna komplikacija zarazne bolesti
Cerebralna ishemija ili krvarenje mogu dovesti do razvoja središnjeg hipokortizolizma

Svaki proces koji vodi do insuficijencije nadbubrežne žlijezde neizbježno će uzrokovati višestruki metabolički poremećaj. Smanjena proizvodnja mineralokortikoida dovodi do masivnog bubrežnog izlučivanja natrija i retencije kalija. Ravnoteža ovih tvari iznimno je važna za pravilno funkcioniranje organizma: srčani ritam, gastrointestinalni trakt, živčano tkivo mozga.

Niske razine glukokortikoida neizbježno će dovesti do smanjenja količine glukoze u krvi (hipoglikemija), slabosti mišića, niska razina krvni tlak (hipotenzija) i promjene boje kože.

Nedovoljna razina spolnih hormona koje proizvodi zona reticularis kod žena zaustavlja rast stidnih dlaka i dlaka ispod pazuha. Kod muškaraca takvo kršenje ne uzrokuje jasnu kliničku sliku, budući da potrebne tvari sintetiziraju muške endokrine žlijezde (testisi).

Posebnu skupinu čine trudnice s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. Hipokortizolizam negativno utječe i na tijek trudnoće i na proces poroda, kao i na zdravlje novorođenčeta. Tijekom trudnoće žene imaju povećan rizik od razvoja akutni oblik bolesti, zbog čega se doza hormona nužno povećava. Početak porođaja zahtijeva aktivnu medicinsku potporu lijekovima. Novorođenčad često pate od pothranjenosti anatomske abnormalnosti razvoj. Mrtvorođenče je moguće.

Klinička slika

Simptomi razne forme insuficijencije nadbubrežne žlijezde su nešto drugačije.

Akutni hipokortizam obično se razvija unutar nekoliko sati i karakteriziran je sljedećim simptomima:

Dekompenzacija kronične adrenalne insuficijencije dovodi do pojave sličnih simptoma. Bez hitne medicinske pomoći ova klinička slika brzo napreduje i dovodi do smrtni ishod.

Kroničnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde u subkompenziranom stadiju karakterizira spor tijek i glatkoća sljedećih kliničkih znakova:

Na pozadini se opaža kompenzirani oblik hipokortizolizma adekvatnu terapiju. Kliničku sliku bolesti karakterizira normalizacija tjelesne težine, mišićnog tonusa, stolice i razine krvnog tlaka.

Sljedeći čimbenici najčešće pridonose dekompenzaciji bolesti:

U novorođenčadi hipokortizolizam je dio nasljedne patologije - adrenogenitalni sindrom. Bolest se u ovom slučaju manifestira razvojem Addisonove krize. Sva djeca odmah nakon rođenja podvrgavaju se probiru na ovu bolest (neonatalni probir).

Klinički aspekti Addisonove bolesti - video

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Za postavljanje točne dijagnoze potrebne su sljedeće mjere:

• pažljivo ispitivanje omogućuje nam da identificiramo sve pojedinosti o početku i razvoju bolesti;
• na objektivni pregled brončana nijansa kože, otkrivaju se niski krvni tlak;
• neurološki pregled otkriva slabost mišića;
• V opća analiza krvi postoji smanjenje proteina hemoglobina (anemija);
• biokemijski test krvi pokazuje smanjenje razine glukoze i natrija i povećanje razine kalija;
• biokemijski pregled urina otkriva izrazito smanjenje razine glavnog glukokortikoidnog hormona kortizola;
• vanjska primjena ACTH lijekova omogućuje razlikovanje primarnog oblika bolesti od središnjeg;
• testiranje razine ACTH u krvi također nam omogućuje da identificiramo razinu problema;
• elektrokardiografija vam omogućuje prepoznavanje znakova utjecaja visoke razine kalija na srčani ritam;
• Računalna (magnetska rezonancija) vam omogućuje vizualizaciju nadbubrežnih žlijezda i središnjih organa endokrine regulacije - hipotalamusa i hipofize, kao i procjenu njihove anatomske strukture.

Diferencijalna dijagnoza insuficijencije nadbubrežne žlijezde provodi se sa sljedećim bolestima:

Metode liječenja adrenalne insuficijencije

Liječenje hipokortizolizma provodi se pod vodstvom endokrinologa i sveobuhvatno je.

Pomoć kod akutne adrenalne insuficijencije

Akutni oblik bolesti (Addisonova kriza) zahtijeva pravovremeno uklanjanje patološkog metabolizma u jedinici intenzivne njege provođenjem sljedećih mjera:

• intravenska primjena dovoljnih doza glukokortikoida;
• održavanje vitalnosti važne funkcije: respiratorna i srčana aktivnost;
• korekcija metabolizma elektrolita intravenskom primjenom otopine natrijevog klorida;
• ispravak metabolizam ugljikohidrata davanjem otopina glukoze.

Liječenje kroničnog oblika lijekovima

Na kronični oblik hipokortizolizam, osnova liječenja je nadomjesna terapija. Hormonski lijekovi obično imaju kombinaciju glukokortikoidnih i mineralokortikoidnih učinaka u različitim stupnjevima. Pacijentima se često propisuje kombinacija nekoliko lijekova hormonski lijekovi s popisa u nastavku:

Za liječenje se u pravilu koriste tabletirani oblici lijekova. Većina dnevne doze uzima se ujutro, a samo mala u vrijeme ručka. Ova metoda omogućuje očuvanje prirodnih hormonalnih fluktuacija.

Dijeta

• povećanje ukupnih kalorija;
• povećanje sadržaja proteina;
• frakcijska potrošnja hrane s ugljikohidratima;
• dodatna upotreba stolna sol;
• ograničavanje hrane koja sadrži velike količine kalija: krumpir, grožđice, mandarine, suhe šljive;
• dovoljan sadržaj vitamina;
• jedenje svježeg voća.

Fizioterapeutske metode koriste se za ispravljanje bolesti koja je dovela do razvoja insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Specifične tehnike odabire liječnik ovisno o glavnoj dijagnozi.

Objekti tradicionalna medicina i homeopatija u liječenju hipokortizolizma nisu dokazali svoju učinkovitost, stoga se ne koriste u terapiji.

Komplikacije i prognoza

Prognoza liječenja adrenalne insuficijencije uvelike ovisi o obliku bolesti i adekvatnosti terapije. Očekivano trajanje života s hipokortizolizmom tuberkulozne prirode i pravodobno liječenje navrši dvadesetu godinu života. Bolest nadbubrežne žlijezde, uzrokovana problemima u funkcioniranju imunološkog sustava, ima nepovoljan tijek. U svim ostalim slučajevima osigurava se pravilno odabrana doza hormona normalno trajanježivot. U teškim slučajevima bolesti mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• kolaps;
• poremećaji srčanog ritma;
• cerebralni edem;
• smrt;
• predoziranje hormonskim lijekovima;

Bolesnicima s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, ovisno o težini bolesti, težini kliničkih znakova bolesti i uspješnosti hormonskog liječenja, može se dodijeliti prva, druga ili treća skupina invaliditeta.

Prevencija

Prevencija adrenalne insuficijencije uključuje sljedeće mjere:

• neonatalni probir;
• pravodobno liječenje procesa tuberkuloze, ozljeda i zaraznih bolesti;
• cijepljenje protiv zaraznih bolesti.

Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde - ozbiljna bolest, koji ako se ne liječi može dovesti do smrti. Sukladnost sa svima medicinske preporuke- ključ uspješnog liječenja ove bolesti.

Kora nadbubrežne žlijezde sastoji se od 3 sloja koji se razlikuju po strukturi i funkciji. Mineralokortikoidi se luče u vanjskom (glomerularnom) sloju. Ovi hormoni su odgovorni za ravnotežu vode i soli, održavanje volumena cirkulirajuće krvi i krvnog tlaka. Najjači mineralokortikoid je aldosteron.

Srednji (fascikularni) sloj proizvodi glukokortikoide. Ove biološki aktivne tvari vitalne su za tijelo.

Glukokortikoidi utječu na:

• sustavna razina krvnog tlaka;
• koncentracija šećera u krvi;
• metabolizam lipida i proteina;
• ozbiljnost upalnih reakcija;
• aktivnost središnjeg živčanog sustava.

Osnovni, temeljni prirodni hormon ova skupina je kortizol. To je nedostatak glukokortikoida koji dovodi do razvoja teške patologije - akutne ili kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Spolni steroidi se sintetiziraju u najdubljem sloju korteksa (retikularni sloj). Ovdje se stvaraju slabi androgeni koji utječu na metabolizam, seksualnu želju i izgled. Spolni hormoni nadbubrežne žlijezde igraju važnu ulogu u djetinjstvo kod dječaka i tijekom života kod žena. Njihov nedostatak utječe na dobrobit i metabolizam, ali nije opasan po život.

Regulira funkcioniranje kore nadbubrežne žlijezde cijela linija mehanizmima. Sinteza mineralokortikoida podložna je signalima iz renin-angiotenzinskog sustava. Za fascikularne i retikularne zone veliki utjecaj imaju tropske hormone hipofize. Prije svega važna je koncentracija adrenokortikotropina (ACTH). To je biološki djelatna tvar oslobađa se u krv pod kontrolom kortikoliberina hipotalamusa.

Postoji jasan obrazac u radu nadbubrežnih žlijezda dnevni ritam. U jutarnjim satima oslobađanje kortizola i drugih glukokortikoida u krv naglo se povećava. U večernjim satima koncentracija ovih hormona je minimalna. Dnevni ritam omogućuje kortizolu da pripremi tijelo za početak novog dana. Zahvaljujući vrhuncu prije zore, osoba se budi s relativnom visoka razina glikemija. Osim toga, kortizol suzbija upalne i alergijske reakcije. U vrijeme gladi ili bolesti, ovi učinci hormona pomažu tijelu da preživi.

Klasifikacija hipokortizolizma

Nedostatak glukokortikoida i drugih hormona nadbubrežne žlijezde može nastati zbog oštećenja žljezdanog tkiva korteksa, hipofize ili hipotalamusa.

Prema tome razlikuju:

• primarni hipokortizolizam (patologija nadbubrežnih žlijezda, nema sinteze kortizola);
• sekundarni hipokorticizam (patologija hipofize, nema sinteze ACTH);
• tercijarni hipokorticizam (patologija hipotalamusa, nema sinteze kortikoliberina).

Za dijagnosticiranje razine oštećenja koja se koristi laboratorijske pretrage i posebne testove. U praksi je liječnicima prilično teško razlikovati tercijarno od sekundarnog. Oba ova stanja javljaju se bez poremećaja ravnoteže vode i elektrolita. U oba slučaja, nizak ACTH kombiniran je s minimalnim koncentracijama kortizola (i njegovih analoga).

Prema brzini razvoja kliničke slike hipokortizam može biti akutan i kroničan.

Akutni se razvija brzo i uvijek je popraćen teškim simptomima. Bolesnici mogu imati znakove poremećaja živčanog sustava, gastrointestinalnog trakta i mišića. U svim slučajevima akutnog hipokortizolizma, pacijenti imaju opasno po život pad krvnog tlaka.

Kronični hipokortizolizam razvija se polako. Dugo vrijeme ovo stanje ostaje u fazi kompenzacije. Simptomi bolesti smetaju pacijentu, ali ne ugrožavaju njegov život. U slučaju nepovoljnog razvoja događaja, kronična patologija može se manifestirati kao kriza. U takvom trenutku dolazi do dekompenzacije bolesti. Tijelo se ne može nositi s nedostatkom hormona. U pravilu je krizno pogoršanje dobrobiti povezano s popratnim bolestima i ozljedama.

Uzroci adrenalne insuficijencije

Primarni hipokortizolizam nastaje u većini slučajeva zbog autoimune upale. Kortikalne stanice podložne su agresiji zaštitne sile tijelo. Postupno, većina tkiva je uništena i prestaje obavljati svoju funkciju. Uzroci autoimunog oštećenja nadbubrežnih žlijezda nisu dobro shvaćeni.

Ostali uzroci primarnog hipokortizolizma:

• tuberkuloza (s oštećenjem 90-100% volumena žljezdanog tkiva);
• metabolički poremećaji (hemakromatoza, amiloidoza, sarkoidoza);
• krvarenje ili ishemija;
• onkološki tumor;
• metastaze raka druge lokacije u obje nadbubrežne žlijezde;
• posljedice izloženosti zračenju;
• posljedice operacije na nadbubrežnim žlijezdama.

Tercijarna i sekundarna adrenalna insuficijencija može se razviti idiopatski. U ovom slučaju, uzroci patologije nisu poznati.

Najčešće dijagnosticirani uzroci su:

• postpartalna nekroza hipofize (Sheehanov sindrom);
• traumatske ozljede mozga;
• benigni ili maligni tumori;
• ishemija ili krvarenje;
• metabolički poremećaji.

Jedan od naj uobičajeni razlozi hipokortizolizam je nagli prekid uzimanja hormonskih lijekova. Jatrogeno kortikalno zatajenje javlja se kao odgovor na prestanak liječenja glukokortikoidima. Osnova ove reakcije je supresija sinteze ACTH u hipofizi. Izlučivanje adrenokortikotropina je inhibirano prema principu povratne sprege. Ako je liječenje lijekovima dugotrajno i masivno, s vremenom se može razviti atrofija kore nadbubrežne žlijezde.

Manifestacije primarnog oblika bolesti

Primarni oblik kombinira simptome nedostatka glukokortikoida i mineralokortikoida.

Ranim znakovima patologije smatraju se:

• jaka slabost (osobito navečer);
• gubitak težine;
• pogoršanje apetita zbog probavnih poremećaja;
• smanjenje broja krvnog tlaka.

Nakon nekog vremena do navedenih rani znakovi promjene pridružiti preferencije okusa, epizode hipoglikemije i mentalnih poremećaja.

Simptomi uznapredovalog oblika bolesti:

• pigmentacija kože (prirodni nabori i točke trenja najbrže potamne);
• glavobolja;
• nesvjestica pri naglom ustajanju;
• depresija;
• ovisnost o slanoj hrani;
• seksualne disfunkcije.

Znakovi sekundarnog hipokortizolizma

Ako su poremećaji u funkcioniranju korteksa povezani s nedostatkom adrenokortikotropina, tada u kliničkoj slici nema simptoma nedostatka aldosterona. Zato znakovi sekundarnog i tercijarnog hipokortizolizma uključuju samo slabost, hipotenziju i gubitak težine. Ovaj oblik bolesti je lakši od primarnog. Pacijenti bilježe pogoršanje zdravstvenog stanja, ali općenito njihovo stanje ostaje stabilno.

Sekundarni hipokortizolizam nikada nije praćen hiperpigmentacijom kože i sluznice.

Liječenje adrenalne insuficijencije

Kako bi se poboljšala dobrobit pacijenta, normalizirao metabolizam i krvni tlak, potrebna je hormonska nadomjesna terapija.

Na primarni oblik bolesti, pacijentu se propisuju lijekovi koji sadrže analoge mineralokortikoida i glukokortikoida.

Doza se odabire na temelju:

• brojevi krvnog tlaka;
• dinamika tjelesne težine;
• rad gastrointestinalnog trakta;
• opće blagostanje.

Za sekundarni i tercijarni hipokortizolizam dovoljna je nadomjesna terapija analozima kortizola. Lijek se titrira uzimajući u obzir kliničke manifestacije.

Kako bi se izbjeglo krizno pogoršanje stanja, svim bolesnicima s kroničnom kortikalnom insuficijencijom preporučuje se profilaktičko povećanje doze (za 50-100%) tijekom stresa, operacija i bolesti.

Sindrom hipokorticizma (kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde) nastaje zbog nedovoljnog lučenja hormona iz kore nadbubrežne žlijezde zbog oštećenja (primarni hipokortizolizam) ili poremećaja hipotalamo-hipofizne regulacije (sekundarni i tercijarni hipokortizolizam).

Hormoni koji se sintetiziraju u kori nadbubrežne žlijezde klasificiraju se kao kortikosteroidi. Sama kora nadbubrežne žlijezde morfofunkcionalno se sastoji od tri sloja (zone), od kojih svaka proizvodi određenu vrstu hormona:

• Zona glomerulosa – odgovorna za proizvodnju hormona koji se nazivaju mineralkortikoidi (aldosteron, kortikosteron, deoksikortikosteron).
• Zona fasciculata - odgovorna za proizvodnju hormona koji se nazivaju glukokortikoidi (kortizol, kortizon)
• Zona reticularis - odgovorna za proizvodnju spolnih hormona (androgena).

Etiologija i patogeneza

Primarni hipokortizolizam (Addisonova bolest). Predisponirajući čimbenici – autoimune bolesti razne prirode uz uključivanje kore nadbubrežne žlijezde u proces, tuberkulozni proces, amiloidoza, HIV infekcija, sifilis i gljivične bolesti. Uzrok hipokortizolizma mogu biti metastaze kancerogenih tumora. Nasljedna predispozicija se ostvaruje kršenjem imunološkog sustava kontrole. Postoji povezanost s antigenima sustava HLAB 8 i DW 3, DR 3, A 1.

Primarni hipokortizolizam temelji se na atrofiji kore nadbubrežne žlijezde, najčešće kao posljedici autoimunog procesa (autoimuni adrenalitis). U ovom slučaju se krši imunološka tolerancija na tkivo korteksa, što je popraćeno razvojem reakcija specifičnih za organ. Tkivna specifičnost određena je antigenima koji se nalaze u staničnim strukturama kore nadbubrežne žlijezde. Kada uđu u krv, stvaraju se antitijela na ključni enzim steroidogeneze - 21-hidroksilazu, koja služe kao specifični markeri bolesti.

Na histološki pregled u korteksu nadbubrežne žlijezde otkrivaju se atrofija parenhima, fibroza i limfoidna infiltracija, uglavnom u glomerularnim ili fascikularnim zonama. U tom smislu smanjuje se broj stanica koje proizvode glukokortikoide (kortizol) i mineralokortikoide (aldosteron).

Sekundarni hipokortizolizam. Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde razvija se s tumorima mozga, nakon prenesene operacije, traumatske ozljede mozga, s autoimunim hipofizitisom, trombozom kavernoznog sinusa, nakon masivnog krvarenja. Patogeneza se temelji na nedovoljnom lučenju kortikotropina. Obično u kombinaciji s nedostatkom drugih hipofiznih tropnih hormona (gonadotropina, tireotropina). Na dugotrajno liječenje glukokortikoidni lijekovi za razne bolesti također u početku razvijaju sekundarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde s inhibicijom lučenja kortikotropina prema zakonu povratne sprege. Dugotrajna terapija može dovesti do atrofije kore nadbubrežne žlijezde.

Tercijarni hipokortizolizam javlja se kod smanjenja lučenja kortikoliberina zbog tumora ili ishemije hipotalamičke regije, nakon terapije zračenjem, operacije, anoreksija nervoza, opijenost.

Simptomi

Rani znakovi: umor i slabost u poslijepodnevnim satima, povećana osjetljivost na učinke sunčeve svjetlosti uz uporno tamnjenje, smanjenu otpornost na infekcije i produljeni tijek prehlade, gubitak apetita.

Prošireno klinički simptomi je vrlo tipičan i karakterizira ga pigmentacija kože i sluznice od zlatne do sivkaste nijanse, osobito u područjima trenja ( pazuha, područje prepona, šake i laktovi, usne i oralna sluznica, ožiljci). Perzistentna arterijska hipotenzija, tahikardija, dispeptički poremećaji, bolovi u trbuhu, gubitak težine, teška slabost mišića, što otežava kretanje čak i sporim tempom.

Specifični znakovi: povećana potreba za soli i sklonost hipoglikemijskim reakcijama. Klinički simptomi nastaju zbog nedostatka glukokortikoida (slabost mišića, dispeptičke smetnje, gubitak tjelesne težine, hipoglikemija), mineralokortikoida (potreba za slanom hranom, arterijska hipotenzija) i pojačanog lučenja melanocitotropina (proopiomelanokortina). Izrazio Klinički znakovi razvijaju se kada je oštećeno više od 80% tkiva kore nadbubrežne žlijezde.

Primarni hipokorticizam može se kombinirati s kandidijazom tipa 1. Kod sekundarnog i tercijarnog hipokortizolizma klinički simptomi su manje izraženi i u pravilu nema pigmentacije. Jasni znakovi bolesti mogu se pojaviti samo u stresnim situacijama.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji: pigmentacija, gubitak tjelesne težine, arterijska hipotenzija (čija je značajka neadekvatna reakcija na tjelesnu aktivnost u vidu sniženja krvnog tlaka), sniženja sadržaja kortizola u krvnoj plazmi (5 mmol/l), sniženja razine natrija u krvnom serumu (100 ng/ml u prim. hipokortizolizam i njegovo smanjenje kod sekundarnog hipokortizolizma).

U početne faze Za provjeru dijagnoze koriste se funkcionalni testovi: test sa synacthen depo (sintetski analog dugodjelujućeg kortikotropina). Metoda ispitivanja je sljedeća: 1 mg lijeka se ubrizgava intramuskularno nakon uzorkovanja krvi za proučavanje bazalne razine kortizola. Ponovljena pretraga krvi na sadržaj kortizola provodi se nakon 24 sata.Znak primarnog hipokortizolizma je izostanak porasta sadržaja kortizola u krvi nakon stimulacije sinaktenom. Kod sekundarnog hipokortizolizma, koncentracija kortizola se značajno povećava.

Test s dugotrajnom stimulacijom nadbubrežnih žlijezda sinaktenskim depoom provodi se intramuskularno dnevno tijekom 5 dana u dozi od 1 mg. Slobodni kortizol u dnevnoj mokraći određuje se i prije primjene lijeka i tijekom 1., 3. i 5. dana stimulacije kore nadbubrežne žlijezde. U zdravih ljudi, sadržaj slobodnog kortizola u dnevnoj mokraći povećava se 3-5 puta od Osnovna linija. U slučaju sekundarnog nedostatka, naprotiv, 1. dan stimulacije synacthen-depoom možda neće biti povećanja sadržaja slobodnog kortizola u dnevnom urinu, a sljedećih 3. i 5. dana dostiže normalne vrijednosti.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa stanjima praćenim hiperpigmentacijom, slabošću, arterijskom hipotenzijom, gubitkom težine:

1. Difuzno otrovna struma
   • Opći znakovi: slabost, gubitak težine, pigmentacija.
   • Razlike između toksične difuzne guše: arterijski sistolički tlak je povišen, a dijastolički tlak snižen (povećan pulsni krvni tlak), pojačan apetit, fino drhtanje prstiju, povišen Štitnjača, moguća fibrilacija atrija.
2. Hemokromatoza
   • Opći znakovi: hiperpigmentacija, slabost mišića.
   • Razlike u hemokromatozi: prisutnost, hiperglikemija, povećana razina željeza u krvi. Međutim, potrebno je proučiti kortizol u krvi, jer može postojati kombinacija hemokromatoze i hipokortizolizma.
3. Kronični enterokolitis
   • Opći znakovi: slabost, gubitak težine, bolovi u trbuhu, hipotenzija, anoreksija.
   • Razlike u kroničnom enterokolitisu: česte labave stolice, promjene u koprogramu, sezonska priroda egzacerbacije, učinak enzimske terapije.
4. Neurotski sindromi
   • Opći znakovi: slabost, anoreksija, tahikardija.
   • Razlike: krvni tlak je normalan ili nestabilan, nema pigmentacije ili gubitka težine, slabost ujutro i bolji osjećaj navečer, nepostojanost simptoma.

Liječenje

Liječenje se temelji na poticanju sinteze vlastitih hormona i hormonskoj nadomjesnoj terapiji uz kontrolu sljedećih parametara: krvni tlak, tjelesna težina, boja kože, razina kortizola i kortikotropina, razina kalija i natrija u krvi. Dijeta sa povećan sadržaj ugljikohidrati (najmanje 60%), dovoljna količina kuhinjske soli, proteina i vitamina; ukupni sadržaj kalorija u hrani trebao bi biti 20-25% veći od uobičajenog.

Ako je moguće postići kompenzaciju stanja (prema niže navedenim kriterijima) propisivanjem askorbinska kiselina u dozi od 1,5 do 2,5 g/dan bolesnici ne trebaju stalnu hormonsku terapiju (obično u latentnom obliku). U takvim slučajevima, steroidni hormoni (glukokortikoidi) se propisuju samo u stresnim situacijama (bolest, teške stres vježbanja, živčana napetost, kirurška intervencija).

Ako znakovi bolesti potraju tijekom uzimanja askorbinske kiseline, propisuju se hormoni s pretežno glukokortikoidnim djelovanjem, po mogućnosti prirodni - kortizon, kortizon acetat. Doza kortizon acetata se odabire individualno do postizanja znakova kompenzacije (od 25 do 50 mg/dan).

Ako stanje nije moguće nadoknaditi glukokortikoidnim hormonima, liječenju se dodaju mineralokortikoidi - kortinef (florinef, 0,1-0,2 mg/dan). Predoziranje se mora izbjegavati kako bi se spriječilo zadržavanje tekućine i razvoj sindroma arterijske hipertenzije.

Glavna stvar u nadomjesnoj terapiji kronični neuspjeh kore nadbubrežne žlijezde – postizanje i održavanje kliničke i hormonalne kompenzacije bolesti.

Klinički kriteriji kompenzacije:

• stabilizacija tjelesne težine;
• normalizacija krvnog tlaka;
• uklanjanje pigmentacije kože i sluznice;
• obnova mišićne snage.

Pokazatelji hormonsko-metaboličke kompenzacije:

• bazalna razina kortizola u plazmi > 350 mmol/l;
• razina kalija - 4,0-4,5 mmol / l;
• razina natrija - 135-140 mmol / l;
• glikemija od 4,5 do 9,0 mmol/l tijekom dana.

Uz nadomjesnu terapiju propisuje se etiopatogenetska obrada koja ovisi o uzroku bolesti.

S autoimunom genezom, pacijenti primaju tečajeve imunokorektivnih lijekova 1-2 puta godišnje kako bi stimulirali T-supresorsku funkciju stanične komponente imuniteta. Kako bi se suzbilo stvaranje protutijela na enzim 21-hidroksilazu, doza glukokortikoida se povremeno povećava (osobito kod interkurentnih bolesti, kada se povećava aktivnost autoagresije).

Za etiologiju tuberkuloze propisana je specifična antituberkulozna terapija. U tim slučajevima kontrolu nad njegovim trajanjem i prirodom provodi liječnik za tuberkulozu. Indicirana je primjena anaboličkih steroida.