Farmakologi klinis diuretik. Diuretik - diuretik

Kelompok diuretik ini meliputi: furosemid, asam etakrinat, bumetonida, piretanida, torasemide.

FARMAKODINAMIKA

Diuretik yang disebutkan mulai memberikan efeknya hanya setelah mereka memasuki urin primer melalui sekresi di tubulus proksimal; karena aktivitas sekresi nefron pada bayi baru lahir dan anak-anak terjadi lebih lambat dibandingkan pada anak yang lebih besar dan orang dewasa. Obat-obatan tersebut mengendurkan otot polos pembuluh darah, khususnya meningkatkan aliran darah ginjal dengan meningkatkan sintesis prostaglandin (I2, E2) dalam sel endotel pembuluh darah. Hal ini menyebabkan terganggunya sistem putaran balik lengkung Henle dan peningkatan filtrasi glomerulus, yang meningkatkan efek diuretik.
Selain itu, kelompok diuretik ini, karena blokade langsung kelompok enzim sulfida di sel epitel bagian menaik lengkung Henle, menghambat proses pembentukan energi (fosforilasi oksidatif dan glikolisis), yang mengurangi reabsorpsi aktif. ion natrium, klorin dan sebagian kalium. Di bagian nefron yang sama, obat menghambat proses reabsorpsi aktif magnesium, meningkatkan ekskresinya melalui urin. Penurunan kadar magnesium dalam plasma darah menyebabkan penurunan produksi hormon paratiroid yang disertai dengan penurunan reabsorpsi kalsium.
Obat-obatan meningkatkan ekskresi garam dan air dari tubuh karena kemampuannya menghambat karbonat anhidrase dan pompa yang netral secara listrik. Yang terakhir mengambil bagian dalam pertukaran anion organik dan anorganik dengan ion natrium, kalium dan klorida di bagian menaik lengkung Henle pada membran apikal.
Asam ethacrynic bersaing dengan hormon antidiuretik untuk reseptor pada epitel di saluran pengumpul ginjal.
Efek farmakologis: peningkatan diuresis; penurunan tonus pembuluh darah (terutama vena), penurunan preload pada jantung; peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus; peningkatan ekskresi magnesium urin (terutama) dan kalsium (sekunder).

FARMAKOKINETIK

Obat-obatan diberikan secara parenteral (intramuskular, intravena) atau diminum pada pagi hari dengan perut kosong. Mereka diserap dengan baik dari saluran pencernaan, bioasimilasinya 60-70%. Di dalam darah, diuretik loop lebih dari 95% terikat pada protein. Biotransformasi terjadi di hati karena pembentukan senyawa berpasangan dengan asam glukuronat. Obat diekskresikan oleh ginjal melalui filtrasi dan sekresi tubular (75%) dan sebagian oleh hati melalui empedu. Pada gagal ginjal akut dan kronis, pembersihan ginjal dari diuretik ini menurun, namun ekskresi ususnya meningkat. Waktu paruh eliminasi dari darah berkisar antara 30 hingga 90 menit. Frekuensi pemberian: 1 (2) kali sehari.

INTERAKSI

Diuretik loop dapat dikombinasikan dengan diuretik lain (misalnya, dengan triamterene atau amiloride; ada kombinasi yang sudah jadi - Frusemen dll.); dengan obat antihipertensi; dengan obat untuk pengobatan gagal jantung.
Obat-obatan dari kelompok ini tidak dapat diresepkan secara bersamaan dengan obat oto dan nefrotoksik (peningkatan efek samping), serta dengan obat antiinflamasi nonsteroid generasi pertama (antagonisme farmakodinamik). Ketika berinteraksi dengan obat yang secara intensif berikatan dengan protein (antikoagulan tidak langsung, clofibrate, dan lainnya), diuretik tidak lagi mengikat albumin dan efeknya melemah.

DAMPAK BURUK

1. Hipertensi arteri, fenomena ortostatik.
2. Dehidrasi(“efek pengeringan”) dapat menyebabkan penebalan darah dan trombosis.
3. Hiponatremia dalam urin harian, yang kira-kira sama dengan asupan natrium harian, dapat menyebabkan kerusakan pada sistem saraf pusat. Hal ini disertai dengan gejala berikut: sakit kepala, pusing, anoreksia, mual, muntah, diare, lemas, munculnya ciri khas “rasa kancing tembaga” di mulut, dll.
Pada kadar natrium kurang dari 110 mM/L, apakah pembengkakan sel semakin parah, termasuk pada WYC? yang dimanifestasikan oleh disorientasi, kantuk, “kemacetan” mental; dalam kasus akut yang parah, diikuti aritmia, mioklonus, kejang, dan koma.
Penting untuk ditekankan bahwa koreksi cepat terhadap hiponatremia (dan juga hipernatremia) tidak dapat diterima (!). Hal ini menyebabkan kerusakan mielin yang diikuti dengan vakuolinasi akson dengan pelestarian relatif silinder aksial. Lebih sering, myelinosis sentral pada pons berkembang, yang secara radiologis menyerupai kelainan yang ditemukan pada multiple sclerosis, demensia, ensefalitis (penurunan kepadatan jaringan pons), tetapi tanpa lesi periventrikular. Koreksi desionia natrium yang paling intensif harus dilakukan dengan larutan yang mengandung natrium hipertonik dengan kecepatan 12 mmol/l/hari.
4. Hipokalemia disertai gejala sebagai berikut: kelemahan, kelelahan, depresi, ketidakpedulian terhadap lingkungan, anoreksia, sembelit, mual, muntah, paresthesia, kram otot betis, poliuria, kelemahan otot, rhabdomyolysis, alkalosis metabolik, disfungsi jantung - ekstrasistol atrium dan ventrikel dan peningkatan sensitivitas terhadap glikosida jantung (pada EKG: penurunan interval S-T, inversi gelombang T, munculnya gelombang U, lebih jarang - perluasan kompleks QRST).
5. Hipomagnesemia dan hipokalsemia disertai dengan gejala berikut: nyeri jantung, kontraksi kejang, aritmia, depresi, gangguan sistem pembekuan darah, uro- dan kolelitiasis (yang terakhir dapat dicegah dengan pemberian hidroklorotiazid secara simultan).
6. Alkalosis hipokloremik hanya terjadi dengan penggunaan jangka panjang, karena kemunculannya dikompensasi oleh sedikit penghambatan karbonat anhidrase. Untuk mengurangi alkalosis, amonium klorida atau kalium klorida diresepkan (yang terakhir lebih baik, karena sekaligus menghilangkan kekurangan kalium dalam tubuh). Alkalosis hipokloremik dapat menyebabkan koma hepatik.
7. Hiperurisemia terjadi akibat obat-obatan yang mengganggu sekresi asam urat ke dalam lumen tubulus (diuretik bersaing dengan asam urat untuk sistem transportasi) dan penurunan volume urin. Ada bahaya artralgia, nefropati kronis, asam urat iatrogenik. Penggunaan obat urikosurik (probenecid, sulfinpyrazone) dan uricodepressive (allopurinol) harus digunakan hanya dalam kasus di mana kadar asam urat dalam darah mulai melebihi 6,8 mg/100 ml pada pria dan 7,5 mg/100 ml pada wanita.
8. Peningkatan konsentrasi glukosa darah (karena diuretik loop menekan sekresi insulin). Jika glukosuria terjadi, diuretik harus dihentikan.
9. Ginjal yang bergantung pada furosemid- akibat penggunaan diuretik loop dalam jangka panjang.
10. Ototoksisitas. Penting untuk dicatat bahwa bila diuretik ini dikombinasikan dengan obat ototoksik lainnya, serta bila pasien menderita otitis media, meningitis, atau gagal ginjal, terjadi patologi organ pendengaran yang ireversibel.

INDIKASI PENGGUNAAN

Diuretik loop digunakan untuk menghilangkan gagal jantung akut dan kronis. Pada gagal jantung kronis, preferensi diberikan pada obat dengan tindakan berkepanjangan - piretanide dan torsemide. Obat yang sama lebih sering digunakan pada pasien dengan hipertensi. Dalam krisis hipertensi furosemide atau asam ethacrynic diresepkan.
Obatnya efektif dengan edema paru dan serebral asal mana pun. Dengan edema serebral akibat meningitis, konsentrasi hormon antidiuretik dalam darah meningkat tajam, sehingga asam etakrinat, yang bersaing dengan hormon tersebut untuk mendapatkan reseptornya, harus dianggap sebagai obat pilihan.
Diuretik dari kelompok ini efektif gagal ginjal akut dan kronik. Selain itu, obat ini dapat diresepkan pada setiap fase gagal ginjal (!). Obat ini efektif bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 10 ml/menit (biasanya angka ini 120-130 ml/menit), yang terjadi pada kasus gagal jantung dan ginjal berat. Namun, pada glomerulonefritis akut bentuk nefritik dan nefrotik, respons diuretik berkurang karena hipoalbuminemia, sehingga diberikan dalam dosis yang lebih besar.
Keracunan dengan racun yang dapat didialisis dengan volume distribusi yang kecil merupakan indikasi penggunaan diuretik loop, bahkan jika terjadi kerusakan pada otot jantung.
Akhirnya, obat-obatan ini diberikan dengan hiperkalsemia esensial dan dengan hiperkalsemia, disebabkan oleh overdosis vitamin D.
Perlu dicatat bahwa asam etakrinat, tidak seperti diuretik loop lainnya, adalah obat dengan struktur non-sulfonamid, oleh karena itu lebih disukai pada pasien dengan keistimewaan dibandingkan obat dengan struktur seperti itu. Obat tersebut antara lain obat antidiabetik oral dan antiinfeksi sulfonamida.

BAB 15. DIURETIKA (DIURETIKA)

Dalam arti luas, diuretik adalah obat yang meningkatkan produksi urin, namun efek diuretik yang signifikan hanya terlihat ketika reabsorpsi natrium menurun. Diuretik menyebabkan natriuresis dengan mempengaruhi sel nefron atau mengubah komposisi urin primer.

Sejarah terapi sindrom edema dimulai dengan sediaan digitalis, dijelaskan oleh T. Withering pada tahun 1785. Peningkatan diuresis di bawah pengaruh sediaan merkuri menjadi alasan penggunaannya pada abad ke-19. kalomel sebagai diuretik. Pada awal abad ke-20. Untuk meningkatkan diuresis, turunan xantin (teofilin, kafein) dan urea mulai digunakan. Penemuan obat antibakteri kelompok pertama (sulfonamid) menjadi awal perkembangan hampir semua obat diuretik modern. Saat menggunakan sulfonamid, perkembangan asidosis dicatat. Berkat studi tentang efek ini, dimungkinkan untuk dengan sengaja membuat diuretik pertama - acetazolamide. Dengan modifikasi kimia benzilsulfonamida, diperoleh tiazid pertama dan kemudian diuretik loop. Pada tahun 60-70an abad terakhir, antagonis aldosteron langsung dan tidak langsung diciptakan.

KLASIFIKASI

Ada beberapa klasifikasi diuretik: menurut mekanisme kerjanya, menurut kecepatan timbulnya dan lamanya efek diuretik, menurut tingkat keparahan efeknya terhadap ekskresi air dan garam, dan menurut pengaruhnya terhadap asam. -keadaan dasar. Klasifikasi berdasarkan mekanisme kerja obat dianggap signifikan secara praktis.

Inhibitor karbonat anhidrase.

Diuretik osmotik.

Inhibitor transpor ion natrium, kalium dan klorida (loop diuretik).

Inhibitor transpor ion natrium dan klorida (diuretik mirip thiazide dan thiazide).

Antagonis reseptor mineralokortikoid.

Inhibitor saluran natrium epitel ginjal (antagonis aldosteron tidak langsung, diuretik hemat kalium).

Lokalisasi kerja diuretik ditunjukkan pada Gambar. 15-1.

Beras. 15-1. Lokalisasi aksi diuretik. 1 - penghambat karbonat anhidrase, 2 - diuretik osmotik, 3 - penghambat transpor Na+-K+-2Cl (diuretik loop), 4 - penghambat transpor Na+-Cl (tiazid dan diuretik mirip tiazid), 5 - diuretik hemat kalium. Reabsorpsi natrium menurun saat filtrat melewati nefron. Natriuresis yang paling parah dicapai dengan blokade reabsorpsi natrium proksimal, tetapi hal ini menyebabkan peningkatan kompensasi reabsorpsi di daerah distal.

Data tentang pengaruh diuretik pada hemodinamik ginjal dan ekskresi ion utama diberikan dalam Tabel. 15-1.

Kelompok diuretik ini termasuk acetazolamide, yang menghambat karbonat anhidrase di lumen nefron dan di sitosol sel epitel tubulus proksimal. Di bagian nefron ini, reabsorpsi natrium terjadi melalui dua cara: reabsorpsi ion secara pasif oleh sel epitel dan pertukaran aktif ion hidrogen (yang terakhir dikaitkan dengan pertukaran bikarbonat). Bikarbonat, yang terdapat dalam urin primer, di lumen nefron, bersama dengan ion hidrogen, membentuk asam karbonat, yang, di bawah pengaruh karbonat anhidrase, terurai menjadi air dan karbon dioksida.

15.1. INHIBITOR KARBONAN HIDRASE

Tabel 15-1. Pengaruh diuretik pada hemodinamik ginjal dan ekskresi ion-ion utama

gas ringan Karbon dioksida menembus ke dalam sel epitel, di mana reaksi sebaliknya terjadi di bawah aksi karbonat anhidrase. Dalam hal ini, bikarbonat disekresi ke dalam darah, dan ion hidrogen secara aktif ditransfer ke lumen nefron sebagai ganti ion natrium. Karena peningkatan kandungan natrium, tekanan osmotik dalam sel meningkat, sehingga terjadi reabsorpsi air. Dari bagian proksimal nefron, hanya 25-30% filtrat urin primer yang masuk ke lengkung Henle.

Sebagai hasil dari aksi acetazolamide, ekskresi bikarbonat dan natrium meningkat, serta pH urin (hingga 8). Akibat penurunan pembentukan ion hidrogen, aktivitas pengangkutan ion natrium sebagai ganti ion hidrogen menurun, sehingga reabsorpsi natrium menurun, gradien osmotik menurun, dan difusi air dan ion klor menurun. Ketika konsentrasi natrium dan klorin dalam filtrat meningkat, reabsorpsi ion-ion ini distal meningkat.

Dalam hal ini, peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus distal menyebabkan peningkatan gradien elektrokimia membran sel, yang mendorong ekskresi kalium secara aktif. Perlu dicatat bahwa akibat penggunaan diuretik golongan ini, reabsorpsi bikarbonat hampir terhenti seluruhnya, namun karena mekanisme yang tidak tergantung pada karbonat anhidrase, sekitar 60-70% ion bikarbonat diserap dari filtrat di bagian distal. Ekskresi natrium meningkat hanya 5%, magnesium dan kalsium tetap tidak berubah, dan ekskresi fosfat meningkat karena mekanisme yang tidak diketahui.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan).

Farmakokinetik

Acetazolamide tidak digunakan sebagai diuretik untuk monoterapi. Pada gagal jantung, obat ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik loop untuk meningkatkan keluaran urin (metode blokade nefron berurutan) atau untuk memperbaiki alkalosis hipokloremik metabolik. Dalam oftalmologi, acetazolamide diresepkan untuk glaukoma. Obat ini digunakan sebagai bahan pembantu untuk epilepsi. Obat ini juga efektif untuk pencegahan penyakit ketinggian akut, karena asidosis yang terjadi saat mengonsumsi acetazolamide membantu memulihkan sensitivitas pusat pernapasan terhadap hipoksia.

Regimen dosis acetazolamide disajikan pada tabel. 15-3.

Tabel 15-2. Parameter farmakokinetik utama obat diuretik

Tabel 15-3. Dosis dan karakteristik waktu kerja obat diuretik

* Mengurangi tekanan intraokular dan intrakranial.

**Efek diuretik.

***Penurunan tekanan intraokular.

Efek samping dari kelompok diuretik ini antara lain paresthesia wajah, pusing, dispepsia, hipokalemia, hiperurisemia, demam obat, ruam kulit, depresi sumsum tulang, kolik ginjal dengan pembentukan batu (jarang). Pada sirosis hati, ensefalopati dapat terjadi karena penurunan ekskresi ion amonium. Dalam lingkungan basa urin, pengendapan garam kalsium fosfat dicatat dengan pembentukan batu. Dalam bentuk penyakit paru obstruktif kronik yang parah, karena kemungkinan peningkatan asidosis, obat ini dikontraindikasikan.

15.2. DIURETIK OSMOTIK

Mekanisme kerja dan efek farmakodinamik utama

Mekanisme kerja manitol dan urea adalah meningkatkan tekanan osmotik darah, meningkatkan aliran darah ginjal dan osmolaritas filtrat, mengurangi reabsorpsi ion air dan natrium di tubulus proksimal, bagian desenden lengkung Henle dan lengkung Henle. saluran pengumpul.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan).

Farmakokinetik obat kelompok diuretik ini disajikan di atas (lihat Tabel 15-2).

Obat-obatan tersebut tidak diserap dari saluran pencernaan, sehingga hanya diresepkan secara intravena.

Diuretik osmotik digunakan dalam neurologi dan bedah saraf untuk mengurangi edema serebral, dan dalam oftalmologi untuk serangan akut glaukoma. Golongan diuretik ini dapat digunakan satu kali pada gagal ginjal akut akibat nekrosis tubular akut untuk mengubah fase oliguri menjadi fase non-oliguri. Jika tidak ada efek, diuretik tidak boleh diberikan kembali. Regimen dosis obat diberikan di atas (lihat Tabel 15-3).

Efek samping dan kontraindikasi

Ketika urea diresepkan, flebitis dapat terjadi. Pada gagal jantung, karena peningkatan awal volume darah yang bersirkulasi, peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri mungkin terjadi dengan peningkatan stagnasi sirkulasi paru (hingga berkembangnya edema paru).

15.3. INHIBITOR TRANSPORTASI SODIUM, KALIUM DAN KLORIDA (LOOP DIURETICS)

Kelompok diuretik ini termasuk furosemide, torasemide dan asam ethacrynic, yang bekerja di lengkung Henle yang menaik.

Mekanisme kerja dan efek farmakodinamik utama

Difusi air secara pasif di bagian desenden lengkung Henle hanya mungkin terjadi dengan adanya gradien osmotik antara jaringan interstisial ginjal dan urin primer. Gradien ini terjadi karena reabsorpsi natrium dari segmen tebal lengkung Henle asendens ke dalam jaringan interstisial. Tekanan air yang masuk ke bagian menaik lengkung melebihi tekanan di interstitium, oleh karena itu, di segmen tipis, natrium berdifusi secara pasif sepanjang gradien ke dalam jaringan interstisial. Di segmen tebal, reabsorpsi aktif klorin dimulai (bersama dengan natrium dan kalium). Dinding lengkung Henle asendens kedap air. Sebagian besar kalium yang diserap kembali bersama dengan natrium dan klorida kembali ke lumen nefron. Setelah melewati lengkung Henle, volume urin primer berkurang 5-10%, dan cairan menjadi hipoosmolar dibandingkan dengan plasma darah.

Diuretik loop menghambat reabsorpsi klorin (dan juga natrium dan kalium) di segmen tebal bagian asendens Henle (lihat Tabel 15-1). Akibatnya, osmolaritas jaringan interstisial menurun dan difusi air dari bagian desenden lengkung Henle menurun. Kelompok diuretik ini menyebabkan natriuresis parah (hingga 25% natrium yang disaring).

Karena peningkatan jumlah ion natrium yang memasuki nefron distal, ekskresi ion kalium dan hidrogen meningkat. Saat ini, tidak ada penjelasan yang jelas untuk sedikit peningkatan kehilangan magnesium dan kalsium melalui urin di bawah pengaruh furosemid.

Furosemid sedikit menghambat karbonat anhidrase, hal ini disebabkan adanya gugus sulfonamida dalam molekul obat. Efek ini terlihat ketika obat hanya diresepkan dalam dosis besar, dan dimanifestasikan oleh peningkatan ekskresi bikarbonat. Namun, perubahan signifikan secara klinis dalam laju metabolisme dalam darah terjadi karena peningkatan ekskresi ion hidrogen (muncul alkalosis metabolik).

Ketika diuretik kelompok ini diresepkan, perfusi ginjal meningkat dan aliran darah ginjal mendistribusikan kembali. Efek ini dijelaskan oleh aktivasi sistem kalikrein-kinin dan, mungkin, peningkatan sintesis prostaglandin, yang secara tidak langsung dikonfirmasi oleh penurunan efek diuretik dengan

penggunaan gabungan furosemide dan NSAID yang menghambat sintesis prostaglandin. Inhibitor transpor natrium, kalium dan klorin efektif bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 20 ml/menit.

Dengan penggunaan diuretik loop yang berkepanjangan, konsentrasi asam urat dalam plasma darah meningkat.

Furosemid secara langsung mengurangi tonus vena, yang terutama terlihat jelas bila diberikan secara intravena. Efek venodilatasi terjadi sebelum efek diuretik berkembang, yang berhubungan dengan stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang mengakibatkan peningkatan produksi faktor natriuretik atrium (peptida dengan sifat vasodilatasi).

Furosemide mempunyai pengaruh yang kecil terhadap pH urin. Obat ini efektif melawan asidosis dan alkalosis urin primer, dan efek diuretiknya tidak bergantung pada CBS dalam darah.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan).

Farmakokinetik loop diuretik diberikan di atas (lihat Tabel 15-2). Efektivitas obat bergantung pada banyak faktor, termasuk karakteristik farmakokinetik obat. Diuretik diyakini harus diminum saat perut kosong. Namun penelitian menemukan bahwa saat makan, penyerapan obat melambat, namun tidak berkurang, sehingga bioavailabilitas obat tidak berubah. Namun, efek diuretik akan berkembang lebih cepat dan lebih terasa bila mengonsumsi diuretik saat perut kosong, karena lebih banyak obat yang mencapai nefron per satuan waktu, namun jumlah total urin yang dikeluarkan akan sama. Berkenaan dengan furosemide, sebagai obat yang paling umum digunakan, harus diingat bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dalam penyerapan (dan, oleh karena itu, dalam efek diuretik) bentuk obat generik. Karena keadaan ini, kesimpulan yang salah dapat dibuat tentang apakah pasien refrakter terhadap obat yang diminum. Sementara itu, ketika beralih ke merek furosemide (atau asam ethacrynic) lain, efek yang diinginkan sering kali terlihat.

Karena obat memiliki waktu paruh yang pendek, dosis fraksional dari dosis harian diindikasikan, namun pemberian diuretik pada malam hari dalam banyak kasus tidak mungkin dilakukan, sehingga obat dari kelompok ini diresepkan satu kali. Kadang-kadang, pada gagal jantung parah dengan peningkatan gejala penyakit pada malam hari, pasien mengonsumsi 35% dari dosis harian obat pada siang hari.

Diuretik loop sebagian besar terikat pada protein plasma dan tidak masuk ke urin primer melalui filter glomerulus, sehingga obat ini mencapai tempat kerjanya melalui hubungan seks.

reksi ke dalam lumen nefron di tubulus proksimal. Dalam kasus gagal ginjal, karena akumulasi asam organik, yang disekresikan oleh sistem transportasi yang sama dengan diuretik loop, efek diuretik dari diuretik loop berkurang.

Obat-obatan tersebut tidak diserap dari saluran pencernaan, sehingga hanya diresepkan secara intravena.

Indikasi penggunaan diuretik kelompok ini antara lain hipertensi arteri, krisis hipertensi, akut (edema paru dan syok kardiogenik) dan gagal jantung kronis, sindrom edema pada sirosis hati, hiperkalsemia, hiperkalemia, gagal ginjal akut dan kronis, diuresis paksa selama keracunan. Regimen dosis diuretik loop disajikan di atas (lihat Tabel 15-3).

Efek samping

Efek samping dari diuretik loop termasuk hipokalemia, hiponatremia, alkalosis hipokloremik, hiperurisemia, dispepsia, ruam kulit, hipovolemia akut (dengan pemberian intravena), ototoksisitas (dengan pemberian intravena atau dosis tinggi). Efek samping nonspesifik (ruam kulit, gatal, diare) jarang terjadi. Efek samping tidak bergantung pada dosis obat, namun pada besarnya dan kecepatan efek diuretik.

Saat meresepkan diuretik loop, perubahan keseimbangan air dan elektrolit yang tidak diinginkan mungkin terjadi. Hal ini sangat penting dalam pengobatan kondisi yang disertai stagnasi pada sirkulasi paru dan/atau sistemik, yang asal usulnya tidak sepenuhnya jelas karena kompleksitas diagnosis banding atau urgensi situasi. Misalnya, pemberian diuretik untuk sesak napas parah akibat perikarditis eksudatif atau konstriktif yang tidak terdiagnosis dapat menyebabkan hipotensi arteri yang parah. Pada awal terapi diuretik, faktor utama yang mempengaruhi efektivitas dan keamanan pengobatan harus dinilai.

Akumulasi cairan di rongga pleura atau perikardial.

Penyebab lokal gejala stagnasi (tromboflebitis dengan pembengkakan pada kaki).

Kontraindikasi

Kontraindikasi terhadap resep diuretik loop adalah reaksi alergi terhadap sulfonamid (untuk furosemide), anu-

riya pada gagal ginjal akut tanpa adanya efek pada dosis uji obat dan hiponatremia. Konsentrasi natrium dalam plasma darah tidak dapat digunakan untuk menilai kandungan unsur ini dalam tubuh. Misalnya, dengan hipervolemia (gagal jantung yang melibatkan kedua sirkulasi, anasarca dengan sirosis hati), hiponatremia pengenceran mungkin terjadi, yang tidak dianggap sebagai kontraindikasi terhadap penunjukan diuretik loop. Hiponatremia yang berkembang di bawah pengaruh diuretik biasanya disertai dengan alkalosis hipokloremik dan hipokalemia.

15.4. INHIBITOR TRANSPORTASI SODIUM DAN KALIUM (DIURETIK SEPERTI THIAZIDE DAN THIAZIDE)

Golongan obat ini antara lain hidroklorotiazid, klorthalidon, dan indapamide.

Mekanisme kerja dan efek farmakodinamik utama

Mekanisme umum kerja obat golongan ini adalah blokade reabsorpsi natrium dan klorin di tubulus distal nefron, di mana terjadi reabsorpsi aktif natrium dan klorin, dan ion kalium dan hidrogen disekresikan ke dalam lumen nefron sepanjang waktu. gradien elektrokimia. Osmolaritas filtrat menurun. Metabolisme kalsium aktif terjadi di bagian nefron ini.

Diuretik mirip thiazide dan thiazide dibagi menurut struktur kimia molekulnya, yang didasarkan pada gugus sulfonamida dan cincin benzothidiazine. Diuretik tiazid adalah analog dari benzothidiazine, dan diuretik mirip thiazide adalah berbagai varian heterosiklik dari cincin benzothidiazine. Diuretik tiazid menyebabkan natriuresis sedang karena sebagian besar natrium (hingga 90%) diserap kembali di nefron proksimal. Peningkatan kandungan ion natrium dalam filtrat menyebabkan peningkatan kompensasi reabsorpsi di saluran pengumpul dan peningkatan sekresi kalium ke dalam lumen nefron. Hanya diuretik thiazide (tetapi tidak seperti thiazide) yang menghambat karbonat anhidrase dengan lemah, sehingga pemberiannya meningkatkan ekskresi fosfat dan bikarbonat. Ketika diuretik thiazide diresepkan, ekskresi magnesium meningkat dan ekskresi kalsium menurun karena peningkatan reabsorpsi kalsium. Dengan penggunaan obat jangka panjang, konsentrasi asam urat dalam plasma darah meningkat karena penurunan sekresinya. Efek diuretik obat golongan ini menurun dengan penurunan laju filtrasi glomerulus dan berhenti bila

nilai indikator ini kurang dari 20 ml/menit. Ekskresi diuretik thiazide oleh ginjal dan, karenanya, efektivitasnya, menurun dengan reaksi basa urin.

Efek ekstrarenal dari diuretik thiazide termasuk efek relaksasi pada serat otot pembuluh resistif dan hiperglikemia. Alasan perubahan ini tidak jelas, namun diduga obat tersebut mengaktifkan saluran kalium, menyebabkan sel menjadi hiperpolarisasi. Pada serat otot arteriol, selama hiperpolarisasi, aliran kalsium ke dalam sel menurun dan akibatnya terjadi relaksasi otot, dan pada sel pankreas terjadi penurunan sekresi insulin. Terdapat bukti bahwa efek “diabetogenik” dari diuretik thiazide disebabkan oleh hipokalemia. Diuretik tiazid juga menyebabkan hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan).

Farmakokinetik obat kelompok obat ini diberikan di atas (lihat Tabel 15-2). Seperti diuretik loop, tiazid disekresikan ke dalam lumen nefron di tubulus proksimal. Obat golongan ini mempunyai perbedaan waktu paruh.

Obat-obatan tersebut tidak diserap dari saluran pencernaan, sehingga hanya diresepkan secara intravena.

Indikasi penggunaan diuretik thiazide antara lain hipertensi arteri, gagal jantung kronis, nefrolitiasis kalsium, dan diabetes insipidus. Regimen dosis untuk kelompok obat ini ditunjukkan di atas (lihat Tabel 15-3).

Efek samping

Saat menggunakan diuretik thiazide, efek samping berikut dapat terjadi: hipokalemia, hiperurisemia, dispepsia, gangguan metabolisme glukosa, ruam kulit, fotosensitifitas, paresthesia, peningkatan kelemahan dan kelelahan, purpura trombositopenik, penyakit kuning, pankreatitis, vaskulitis nekrotikans (jarang). Seperti halnya diuretik loop, efek samping yang paling serius adalah gangguan keseimbangan air dan elektrolit.

Kontraindikasi

Pasien yang memakai obat antiaritmia kelas I dan III, serta glikosida jantung, dianggap berisiko lebih tinggi terkena reaksi obat yang merugikan, karena kemungkinan hipokalemia dapat memicu perkembangan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa.

15.5. ANTAGONIS RESEPTOR MINERALOCORTICOID (ANTAGONIS ALDOSTERON, DIURETIKA SPARING POTASSIUM)

Antagonis reseptor mineralokortikoid termasuk spironolakton dan kalium canrenoate*. Obat baru, eplerenone, saat ini sedang menjalani uji klinis.

Mekanisme kerja dan efek farmakodinamik utama

Ciri khusus saluran pengumpul, tempat obat-obatan dari kelompok ini bekerja, adalah pengangkutan air dan ion secara terpisah. Reabsorpsi air di bagian nefron ini dikendalikan oleh hormon antidiuretik, dan ion natrium - oleh aldosteron. Masuknya natrium ke dalam sel melalui saluran khusus menyebabkan depolarisasi membran, yang disertai dengan munculnya gradien elektrokimia, dan ion kalium dan hidrogen secara pasif keluar dari sel ke dalam lumen saluran pengumpul. Pada dasarnya hilangnya kalium dalam urin (40-80 mEq/hari) justru disebabkan oleh proses sekresi ion ini di saluran pengumpul. Mengingat ion kalium tidak diserap kembali di bagian nefron ini, sumber kalium intraseluler adalah ATPase yang bergantung pada K+, Na+, yang menukar natrium seluler dengan kalium dari jaringan interstisial. Ion klorin menembus ke dalam sel epitel dan kemudian ke dalam darah secara pasif. Konsentrasi utama urin terjadi di bagian nefron ini karena reabsorpsi air secara pasif.

Dalam sel epitel nefron, aldosteron berikatan dengan reseptor mineralokortikoid. Kompleks yang dihasilkan berinteraksi dengan DNA, sehingga meningkatkan sintesis protein yang distimulasi aldosteron. Protein ini mengaktifkan saluran natrium dan mendorong pembentukan saluran baru, sehingga natrium mulai diserap kembali secara aktif, muatan membran luar menurun, gradien transmembran elektrokimia meningkat, dan ion kalium dan hidrogen disekresi ke dalam lumen nefron. Antagonis aldosteron berikatan dengan reseptor aldosteron dan mengganggu langkah selanjutnya dalam rantai yang dijelaskan di atas.

Di bawah pengaruh antagonis aldosteron, sekresi kalium, magnesium dan kalsium menurun. Tingkat keparahan efek ini bergantung pada kandungan aldosteron.

Efek ekstrarenal dari spironolakton termasuk penekanan fibrosis yang distimulasi aldosteron pada miokardium.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan).

Farmakokinetik antagonis reseptor mineralokortikoid ditunjukkan di atas (lihat Tabel 15-2). Tindakan spironolakton dan kalium canrenoate disebabkan oleh satu metabolit aktif - canrenone. Kalium canreonate hanya diberikan secara intravena, dan spironolakton diberikan secara oral. Yang terakhir ini hampir sepenuhnya dimetabolisme selama perjalanan pertama melalui hati menjadi canrenone, yang sebenarnya bertanggung jawab atas aktivitas antimineralokortikoid spironolakton. Sisa obat mengalami sirkulasi enterohepatik.

Obat-obatan tersebut tidak diserap dari saluran pencernaan, sehingga hanya diresepkan secara intravena.

Spironolakton, diusulkan sebagai obat diuretik yang tidak menyebabkan hipokalemia untuk pengobatan hipertensi arteri dan gagal jantung, belum menggantikan diuretik thiazide dan loop karena kurangnya efektivitas. Untuk waktu yang lama, obat ini banyak diresepkan untuk gagal jantung untuk mencegah hipokalemia, tetapi setelah inhibitor ACE diperkenalkan secara luas ke dalam praktik klinis, yang juga membantu menjaga kalium dalam tubuh, penggunaan spironolakton dibatasi.

Obat ini mulai diresepkan lagi secara luas pada akhir tahun 90an abad lalu, ketika terbukti bahwa spironolakton dalam dosis kecil (12,5-50 mg/hari) membantu meningkatkan harapan hidup pada gagal jantung parah. Spironolakton tetap menjadi obat pilihan untuk hiperaldosteronisme primer dan sirosis hati dengan sindrom asites edematous.

Efek samping

Saat mengonsumsi antagonis reseptor mineralokortikoid, efek samping berikut mungkin terjadi: hiperkalemia, ginekomastia, hirsutisme, disfungsi menstruasi, mual, muntah, diare, maag, sakit maag.

Kontraindikasi

Antagonis reseptor mineralokortikoid dikontraindikasikan pada hiperkalemia. Dengan gagal ginjal dan penggunaan bersamaan dengan ACE inhibitor, risiko hiperkalemia meningkat.

15.6. INHIBITOR SODIUM EPITEL GINJAL

SALURAN (ANTAGONIS ALDOSTERON TIDAK LANGSUNG, DIURETIK HEMAT POTASSIUM)

Kelompok obat diuretik ini termasuk triamterene dan amiloride, yang memblokir saluran natrium di bagian distal tubulus distal dan saluran pengumpul.

Mekanisme kerja dan efek farmakodinamik utama

Triamterene dan amiloride memblokir saluran natrium, mengurangi reabsorpsi natrium, akibatnya pengangkutan ion kalium dan hidrogen ke dalam lumen nefron berkurang. Obat-obatan membantu mengurangi ekskresi magnesium dan kalsium. Tingkat keparahan efek hemat kalium dari amiloride dan triamterene tidak bergantung pada konsentrasi aldosteron dalam plasma darah.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan).

Farmakokinetik inhibitor saluran natrium epitel ginjal diberikan di atas (lihat Tabel 15-2). Berbeda dengan amiloride, triamterene dimetabolisme di hati untuk membentuk metabolit aktif hidroksitriamterene, yang diekskresikan oleh ginjal.

Indikasi penggunaan dan rejimen dosis

Tujuan utama peresepan triamterene dan amiloride adalah untuk mencegah hipokalemia saat menggunakan diuretik loop dan thiazide. Oleh karena itu, inhibitor saluran natrium epitel ginjal tidak digunakan sebagai monoterapi. Sejumlah obat kombinasi telah dikembangkan, misalnya furosemide + spironolactone, hydrochlorothiazide + amiloride, hydrochlorothiazide + triamterene.

Regimen dosis obat dalam kelompok diuretik ini diberikan di atas (lihat Tabel 15-3).

Efek samping

Efek samping berikut dari inhibitor saluran natrium epitel ginjal diidentifikasi: hiperkalemia, mual, muntah, sakit kepala, anemia megaloblastik (triamterene), nefritis interstitial (triamterene).

Kontraindikasi

Hiperkalemia merupakan kontraindikasi penggunaan kelompok diuretik ini. Dengan gagal ginjal dan penggunaan bersamaan dengan ACE inhibitor, risiko hiperkalemia meningkat.

15.7. MEMILIH DIURETIK

Diuretik seperti thiazide dan thiazide adalah obat yang paling efektif untuk hipertensi arteri, meskipun natriuresisnya lebih sedikit dibandingkan dengan diuretik loop. Hal ini sebagian dapat dijelaskan oleh fakta bahwa reabsorpsi natrium ketika meresepkan thiazide dan diuretik seperti thiazide terganggu untuk waktu yang lebih lama dibandingkan dengan diuretik loop. Efek vasodilatasi langsung juga mungkin terjadi. Semua diuretik thiazide sama efektifnya dalam mengobati tekanan darah tinggi, jadi tidak masuk akal untuk mengganti obat dalam kelompok ini. Indapamide meningkatkan konsentrasi trigliserida dan kolesterol dalam plasma darah pada tingkat yang lebih rendah. Diuretik loop biasanya digunakan untuk gagal jantung atau ginjal yang terjadi bersamaan.

Pada gagal jantung, pilihan obat dan dosis tergantung pada tingkat keparahan gejala kemacetan. Pada tahap awal, penggunaan diuretik thiazide sudah cukup. Efek diuretik meningkat sebanding dengan peningkatan dosis dalam rentang kecil (misalnya, hidroklorotiazid digunakan dalam dosis 12,5 hingga 100 mg/hari), oleh karena itu obat diuretik ini disebut diuretik dengan “aksi maksimum rendah”. Diuretik loop ditambahkan ketika diuretik thiazide tidak efektif. Pada gagal jantung berat, terapi segera dimulai dengan furosemide atau asam ethacrynic. Obat diuretik adalah obat untuk terapi simtomatik, sehingga rejimen dosisnya tergantung pada gambaran klinis penyakit (tanda-tanda stagnasi pada sirkulasi paru dan/atau sistemik) dan bisa sangat fleksibel, misalnya obat dapat diresepkan dua hari sekali. atau 2 kali seminggu. Kadang-kadang pasien meminum obat thiazide setiap hari, yang ditambahkan diuretik loop secara teratur (misalnya, seminggu sekali). Diuretik loop efektif pada rentang dosis yang luas. Misalnya, furosemid dapat digunakan dengan dosis 20-1000 mg/hari, itulah sebabnya diuretik loop disebut diuretik dengan “aksi maksimum”.

Pada gagal jantung akut (edema paru), hanya diuretik loop yang diberikan dan hanya secara intravena. Penurunan sesak napas terjadi setelah 10-15 menit (efek venodilatasi), dan efek diuretik berkembang setelah 30-40 menit. Lambatnya perkembangan efek klinis atau perkembangan gejala merupakan indikasi pemberian obat berulang, biasanya dalam dosis ganda.

Dalam pengobatan gagal jantung dekompensasi, terdapat tahap terapi diuretik aktif yang dilakukan untuk menghilangkan kelebihan cairan, dan tahap terapi diuretik pemeliharaan yang bertujuan untuk menjaga keseimbangan air yang dicapai. Pada pasien dengan sesak napas saat istirahat atau dengan aktivitas fisik minimal, fase aktif biasanya dimulai dengan pemberian diuretik loop intravena. Dosis tergantung pada tiga faktor: penggunaan diuretik sebelumnya (riwayat farmakologis), keadaan fungsi ginjal dan nilai tekanan darah sistolik. Frekuensi pemberian obat diuretik ditentukan berdasarkan jumlah diuresis dan dinamika kondisi klinis pasien setelah dosis pertama. Dalam situasi yang tidak terlalu parah, pasien dapat ditangani dengan diuretik oral. Pada tahap terapi pemeliharaan, dosis obat diuretik dikurangi, dan kecukupan dosis yang dipilih diperiksa dengan perubahan berat badan.

Spironolakton diindikasikan untuk semua pasien dengan gagal jantung parah, karena memiliki efek positif pada prognosis hidup penyakit ini. Spironolakton direkomendasikan untuk diresepkan dalam kasus dekompensasi peredaran darah, bahkan tanpa adanya sindrom edema yang parah, karena dengan penurunan curah jantung, metabolisme hati terganggu dan laju pemecahan aldosteron menurun. Dengan demikian, hiperaldosteronisme tidak hanya disebabkan oleh aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, tetapi juga oleh gangguan metabolisme aldosteron. Pada gagal jantung sedang, spironolakton dapat digunakan untuk memperbaiki hipokalemia saat menggunakan diuretik thiazide dan loop, bila ACE inhibitor dikontraindikasikan atau dosis yang terakhir tidak mencukupi.

Faktor patogenetik utama terbentuknya asites pada sirosis hati adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada sistem vena portal, penurunan tekanan onkotik plasma darah, aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron akibat penurunan volume darah dan gangguan metabolisme aldosteron di hati. Spironolakton dianggap sebagai obat pilihan untuk penyakit ini. Obat mulai bekerja setelah 3-5 hari, sehingga titrasi dosis dilakukan dengan mempertimbangkan interval ini. Diuretik loop ditambahkan ke spironolakton ketika spironolakton tidak efektif dan kadar albumin plasma darah menjadi normal. Ketika furosemide diresepkan tanpa spironolakton, diuresis yang memadai hanya diamati pada 50% pasien.

15.8. PENGENDALIAN EFISIENSI DAN KESELAMATAN

Hipertensi arteri

Dengan monoterapi hipertensi arteri dengan diuretik thiazide, efek hipotensi berkembang perlahan, terkadang setelah 2-3 bulan. Titrasi dosis obat harus dilakukan dengan mempertimbangkan fitur ini.

Ketika diuretik thiazide ditambahkan ke pengobatan yang ada, efek hipotensi yang berlebihan mungkin terjadi pada hari-hari pertama, sehingga dosis minimal biasanya diresepkan pada awalnya. Ketika dosis terapeutik rata-rata obat terlampaui, risiko timbulnya efek samping utama tiazid (peningkatan konsentrasi trigliserida dan kolesterol dalam darah, hipokalemia, hiperurisemia) meningkat lebih besar daripada efek hipotensi tambahan yang diharapkan. Hipokalemia muncul, menurut berbagai sumber, pada 5-60% pasien. Dalam kebanyakan kasus, kadar kalium menurun 0,1-0,6 mg/dL. Hipokalemia merupakan efek samping tergantung dosis yang biasanya terjadi pada bulan pertama terapi, namun pada beberapa kasus, penurunan konsentrasi kalium dalam darah dapat terjadi kapan saja, sehingga semua pasien harus melakukan pemantauan berkala terhadap kadar kalium dalam darah. darah (setiap 3-4 bulan sekali) .

Gagal jantung dekompensasi

Tujuan terapi pada tahap terapi diuretik aktif adalah menghilangkan kelebihan volume cairan untuk meringankan kondisi pasien dan meningkatkan fungsi jantung. Setelah kondisi pasien stabil, pengobatan dilakukan untuk mempertahankan keadaan euvolemik. Menghilangkan sindrom edema tidak dianggap sebagai kriteria transisi dari satu fase ke fase lainnya, karena pasien masih mengalami apa yang disebut edema "tersembunyi", yang volumenya bervariasi dari 2 hingga 4 liter. Terapi diuretik pemeliharaan harus dimulai hanya setelah pasien mencapai berat badan sebelum dekompensasi penyakit. Kesalahan umum lainnya adalah menganggap terapi diuretik intravena sebagai fase diuresis aktif, dan pemindahan pasien ke diuretik oral dalam kasus ini dianggap sebagai awal terapi pemeliharaan.

karena dalam hal ini pembentukan air endogen tidak diperhitungkan, dan mungkin sulit juga untuk menghitung air yang masuk, termasuk yang diterima dengan makanan. Selain itu, kesalahan mungkin terjadi dalam menentukan volume urin yang dikeluarkan. Biasanya, mereka tidak memperhitungkan kehilangan air melalui pernapasan, yaitu 300-400 ml/hari, dan dengan laju pernapasan lebih dari 26 per menit, nilai ini menjadi dua kali lipat.

Demi keamanan terapi, tekanan darah dan denyut nadi diukur pada posisi terlentang dan ortostatik. Penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 15 mm Hg. dan peningkatan denyut jantung sebesar 15 per menit dianggap sebagai tanda hipovolemia.

Tes darah untuk dekompensasi dianjurkan setiap 3-4 hari. Pertama-tama, kandungan kalium, kreatinin dan urea dalam darah diperiksa. Dengan tingkat terapi diuretik yang berlebihan, volume darah menurun dan reabsorpsi urea meningkat, dan azotemia prerenal berkembang. Untuk mendiagnosis kondisi ini, rasio urea/kreatinin (dalam mg/dL) dihitung.

Dengan terapi diuretik aktif, pembentukan apa yang disebut refrakter dini mungkin terjadi. Kondisi ini, ditandai dengan penurunan cepat efek diuretik, biasanya diamati pada pasien yang parah. Refraktori dini didasarkan pada penurunan aliran darah ginjal, yang terjadi ketika diuretik dan/atau vasodilator dosis tinggi diresepkan, yang dikombinasikan dengan penurunan osmolaritas plasma karena hilangnya ion natrium.

menyebabkan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron dan peningkatan kadar hormon antidiuretik dalam darah. Akibatnya, reabsorpsi natrium meningkat dan ekskresi air menurun. Refraktori dapat diatasi dengan meningkatkan dosis diuretik atau menambahkan golongan diuretik lain yang menghambat reabsorpsi natrium di tempat lain di nefron. Pendekatan ini disebut “metode blokade nefron sekuensial.” Diuretik tiazid biasanya ditambahkan ke diuretik loop. Kombinasi obat yang menggunakan spironolactone dan/atau acetazolamide dimungkinkan. Refraktori yang terlambat berkembang pada tahap terapi pemeliharaan, dan penyebabnya adalah hipertrofi sel tubulus distal nefron di bawah pengaruh aldosteron dan, akibatnya, peningkatan reabsorpsi natrium. Pendekatan pengobatan sama dengan refrakter dini.

Harus ditekankan bahwa pada setiap tahap pengobatan, sejumlah faktor dapat menyebabkan penurunan efektivitas terapi diuretik. Yang utama adalah ketidakpatuhan terhadap diet rendah garam, hiponatremia dan hipokalemia, serta penggunaan NSAID.

Sindrom edema-asites pada sirosis hati

Tujuan terapi sindrom asites edematous pada sirosis hati adalah penurunan berat badan setiap hari sebesar 0,5-1,5 kg per hari. Pendekatan yang lebih agresif membawa risiko hipovolemia, karena reabsorpsi cairan asites terjadi secara perlahan (sekitar 700 ml/hari). Dengan adanya edema perifer, penurunan berat badan mungkin lebih besar (hingga 2 kg per hari). Indikator penting lainnya dari efektivitas pengobatan adalah volume perut (dapat digunakan untuk menilai secara langsung pengurangan asites). Penting untuk mengukur indikator ini secara akurat, mis. Tempatkan pita pengukur pada ketinggian yang sama.

Kadar kalium plasma juga harus dipantau, karena efek samping spironolakton yang paling umum adalah hiperkalemia (efek antialdosteron). Hiponatremia lebih sering terjadi saat menggunakan diuretik loop (untuk memperbaiki gangguan ini, obat ini dihentikan sementara). Diagnosis azotemia prerenal dilakukan sesuai dengan prinsip di atas. Dalam setiap kasus, manfaat pemberian diuretik yang agresif harus dipertimbangkan terhadap risiko komplikasi (yang mungkin lebih sulit diobati dibandingkan terapi untuk asites). Ensefalopati adalah komplikasi hipovolemia yang umum, di mana terdapat risiko koma, dan oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan konsentrasi ureum dan kreatinin dalam darah.

15.9. PRINSIP TERAPI PENGGANTIAN

UNTUK HIPOKALEMIA

Pemantauan konsentrasi kalium plasma merupakan komponen penting dalam menilai keamanan terapi diuretik. Di dalam tubuh, 98% kalium terkandung di dalam sel dan hanya 2% di luar sel, sehingga kandungan unsur ini dalam plasma darah berfungsi sebagai panduan kasar untuk seluruh cadangan kalium dalam tubuh. Telah terbukti bahwa ketika konsentrasi kalium dalam plasma darah menurun sebesar 1 mmol/l (misalnya, dari 5 menjadi 4 mmol/l), kekurangan unsur ini terjadi pada 100-200 mEq, dan ketika kandungan kalium dalam darah turun dari 3 mmol/l menjadi 2 mmol/l defisiensi sudah 200-400 meq. Berdasarkan hal ini, jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengkompensasi kekurangan dihitung:

mEq = mg berat molekul unsur (kalium memiliki berat molekul 39).

Misalnya, 10 ml larutan kalium klorida 3% mengandung sekitar 9 meq kalium (sebagai perbandingan, 100 g aprikot kering mengandung sekitar 25 meq unsur ini). Dianjurkan untuk membatasi jumlah harian kalium yang diberikan untuk tujuan penggantian menjadi 100-150 mEq, dan kecepatan infus untuk pemberian intravena tidak boleh lebih dari 40 mEq/jam.

Obat utama golongan ini antara lain obat berikut: triamterene, amiloride, spironolactone, potassium canreonate.

Farmakodinamik. Obat hemat kalium secara langsung atau tidak langsung menekan transpor pasif ion Na+ ke dalam sel epitel nefron oleh protein β-transporter, terutama di tubulus distal ginjal, sehingga mengakibatkan peningkatan diuresis total. Mengingat fakta pemblokiran transpor pasif ion Na+, jumlah ion K+ dalam darah, dan juga di dalam tubuh, tetap tidak berubah, itulah sebabnya obat dalam kelompok ini lebih baik dibandingkan dengan obat diuretik lainnya.

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan). diresepkan secara oral setelah makan, diserap dengan baik di saluran pencernaan; di dalam darah hingga 80% terikat pada protein plasma; secara aktif mengalami biotransformasi di hati, tetapi juga diekskresikan tidak berubah oleh ginjal; Penggunaan obat-obatan dalam kelompok ini dalam jangka panjang dapat berkontribusi pada perkembangan hiperkalemia; kontraindikasi umum penggunaan obat-obatan dalam kelompok ini adalah hiperkalemia. Frekuensi pemberiannya adalah 1-2 kali sehari.

Efek samping: Salah satu efek klinis samping yang mungkin terjadi pada pasien yang menggunakan obat hemat kalium dalam jangka waktu lama dapat berupa hiperkalemia (terdeteksi secara laboratorium dan elektrokardiografi), serta asidosis metabolik, terutama pada pasien dengan gagal ginjal (dengan laju filtrasi glomerulus di bawah 50). ml/menit (normal 100 -130 ml/menit) untuk menghilangkan efek asidosis, diberikan natrium bikarbonat, pemberian diulang sampai perubahan positif pada EKG; efek samping penggunaan obat hemat kalium mungkin hiperglikemia, hiperurisemia dan hipotensi arteri, yang dihilangkan dengan penghentian sementara diuretik kelompok ini atau memindahkan pasien ke diuretik kelompok lain .

triamterene

Farmakodinamik Triamterene mengurangi aliran ion Na+ dari lumen tubulus ke dalam sel, hal ini disebabkan oleh kesamaan spasial molekul obat dengan ion Na+, sehingga berinteraksi dengan protein pengangkut β. Akibat kompetisi ini, pengangkutan ion Na+ ke dalam sel terganggu. Penurunan kumpulan Na+ intraseluler mengurangi transpor aktifnya melalui membran basal.

Ciri khas kerja triamterene adalah tidak mempengaruhi ekskresi diuretik ion K+. Akibatnya, konsentrasi ion K+ dalam serum darah tidak menurun, sehingga memungkinkan penggunaan triamterene bersama dengan glikosida jantung. Triamterene tidak berpengaruh nyata terhadap keseimbangan asam basa, namun pH urin sedikit meningkat karena penurunan ekskresi ion hidrogen H+ dan peningkatan sekresi anion HCO3-. Bila digunakan, sekresi asam urat sampai batas tertentu meningkat dan metabolisme asam folat terganggu. Karena kesamaan struktur kimia triamterene dengan asam folat, obat ini mampu menghambat reduktase, yang mengubah asam folat menjadi asam folinat. Yang terakhir ini harus diperhitungkan ketika meresepkan obat untuk wanita hamil dan anak kecil.

Farmakokinetik. 50-70 % obat diserap bila diberikan secara oral; konsentrasi maksimum dalam darah ditentukan setelah 1,5-2 jam; efek diuretik terjadi pada hari Rabu setelah 15-20 menit dan berlangsung hingga 6-8 jam. Dimetabolisme di hati (90% dimetabolisme di hati, yang berarti hati-hati harus dilakukan jika terjadi patologi hati), diekskresikan dalam empedu dan ginjal: disekresi secara intensif di nefron proksimal. Waktu paruh (T1/2) berkisar antara 45 menit hingga 2,5 jam - tergantung pada keadaan fungsional hati dan intensitas efek diuretik; frekuensi pemberian 1-2 kali sehari.

Amilorida- dalam tindakan dan penggunaan klinis dekat dengan triamterene.

Farmakodinamik Sebagai obat hemat kalium seperti triamterene, obat ini digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan obat lain (termasuk tiazidame dan diuretik loop).

Acetazolamide menekan pembentukan cairan intraokular dan serebrospinal. Obat ini juga memiliki aktivitas antikonvulsan (mekanisme kerjanya belum ditentukan). secara oral setelah makan, diserap dengan baik: hingga 90% obat yang diminum memasuki darah pasien; amiloride diekskresikan tidak berubah oleh ginjal (kehati-hatian harus diberikan saat menentukan dosis pada gagal ginjal); waktu paruh (T) adalah 2-4 jam; diresepkan 1-2 kali sehari.

Kontraindikasi: hiperkalemia, asidosis metabolik, gagal ginjal fungsional, azotemia, patologi hati, trimester pertama kehamilan.

Spironolakton (veroshpiron) - struktur kimianya mirip dengan mineralokortikoid aldosteron.

Farmakodinamik Spironolakton menyebabkan efek diuretik hemat kalium melalui penekanan Na+, K+ -ATPase di membran basal nefron distal. Hal ini menurunkan kadar ion K+ dalam sel, sehingga mengurangi ekskresi kalium melalui urin. Selain itu, spironolakton merupakan antagonis kompetitif aldosteron. Ini sebagian memblokir aldosteron sintetase, mengurangi sintesis aldosteron di dalam sel. Dengan mengikat kromatin inti sel tubular, spironolakton menghambat sintesis protein pembawa β transpor, yang mengangkut ion Na+ melalui membran apikal ke dalam sel, menghambat reabsorpsinya dari urin primer, dan meningkatkan diuresis. Namun mekanisme kerja ini tidak langsung terlihat, melainkan hanya pada hari ke 2-5. Spironolakton sangat efektif dalam kasus hiperaldosteronisme (sindrom Conn).

Spironolakton juga menghambat sintesis enzim permease. Permease mendorong reabsorpsi natrium di tubulus distal, namun sisa-sisa enzim yang disintesis sebelum pemberian obat terus bekerja selama beberapa waktu, yang berarti manifestasi efek obat berkembang secara bertahap, mencapai efek maksimal dalam beberapa hari. .

Spironolakton juga menghalangi penetrasi natrium ke dalam dinding pembuluh darah, sehingga mengurangi sensitivitasnya terhadap obat vasodilator.

Farmakokinetik. Spironolakton diserap dengan baik (hingga 90 % dosis), namun, sebagai akibat dari metabolisme yang signifikan selama perjalanan pertama melalui hati, bioavailabilitas hanya 30-70%. Obat ini berikatan dengan protein darah (albumin) 98%. Di hati, spironolakton menghasilkan beberapa (total empat) metabolit. Metabolit utama, canreon, menyediakan 70% aktivitas. Spironolakton, seperti metabolitnya, diekskresikan oleh ginjal (50%) dan empedu (50%), sedangkan canreon diekskresikan oleh ginjal (75%). Waktu paruh (T1/2) adalah 10-35 jam.

Interaksi Spironolakton menunjukkan efek klinis yang baik bila dikombinasikan dengan diuretik lain dan glikosida jantung.

Efek samping:

Hiperkalemia, yang dapat menyebabkan bradikardia parah dan asidosis metabolik

Ginekomastia dan impotensi pada pria; virilisasi dan ketidakteraturan menstruasi pada wanita;

Hiponatremia

Meningkatkan kadar zat nitrogen akhir metabolisme dalam darah (khususnya kreatinin menjadi 0,2-2,5 mg/dl).

indikasi:

- Hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn)

Sirosis

Sindrom nefrotoksik

Hipertensi;

Penggunaan diuretik lain (saluretik) dalam jangka panjang.

Diuretik (diuretik)- obat-obatan yang mengajarkan pembuangan urin dari tubuh. Ide dasar yang mendasari mekanisme kerja sebagian besar diuretik adalah mengganggu reabsorpsi ion natrium. Dalam hal ini, sejumlah besar elektrolit akan diekskresikan, yang akan menyebabkan peningkatan ekskresi air, karena di dalam tubuh ia diangkut terutama sepanjang gradien osmotik (lihat Sistem saluran kemih), yang diciptakan justru oleh ion natrium.

Klasifikasi diuretik

Diuretik diwakili oleh kelompok berikut:

1. Diuretik osmotik: manitol, urea.
2. Inhibitor karbonat anhidrase: acetazolamide (diacarb).
3. Diuretik loop: furosemide (Lasix), asam ethacrynic (Uregit), bumetanide, clopamil (Brinaldix), torsemide, dll.
4. Diuretik tiazid: hidroklorotiazid, siklometiazid, klorthalidon, indapamide, dll.
5. Antagonis aldosteron: spironolakton (veroshpiron).
6. Diuretik hemat kalium: amilorida, triamterene.
7. Diuretik herbal: ramuan ekor kuda, daun lingonberry, bergenia, dll.

Karakteristik farmakologis diuretik

Diuretik memiliki tingkat keparahan dan durasi efek yang bervariasi terhadap pembentukan urin, yang bergantung pada sifat fisikokimia dan mekanisme kerjanya.

Diuretik osmotik: manitol, urea.

Diuretik osmotik digunakan terutama untuk kondisi mendesak: edema serebral, edema paru, krisis hipertensi, dll. Obat ini diberikan dalam dosis besar (sekitar 30 g) melalui infus. Mekanisme kerja diuretik didasarkan pada fakta bahwa manitol dan urea, yang masuk ke nefron, menciptakan tekanan osmotik yang tinggi, sehingga mengganggu reabsorpsi air.

Bentuk sediaan:

• Mannitol - botol 500 ml berisi 30 g bahan kering; ampul 200, 400 dan 500 ml mengandung larutan obat 15%.
• Urea - botol 250 dan 500 ml berisi 30, 45, 60 dan 90 g bahan kering.

Inhibitor karbonat anhidrase: asetazolamid (diakarb).

Mekanisme kerja obat ini cukup rumit. Dengan memblokir enzim karbonat anhidrase, acetazolamide mengganggu proses sintesis asam karbonat di sel tubulus proksimal. Akibatnya, proton hidrogen yang diperlukan untuk pengoperasian penukar Na⁺/H⁺ tidak diproduksi, yang menyebabkan gangguan reabsorpsi natrium dan air di ujung tubulus proksimal.

Acetazolamide jarang digunakan sebagai diuretik karena mempunyai efek diuretik yang relatif lemah. Namun, obat ini memiliki sejumlah indikasi penggunaan yang cukup spesifik yang telah diidentifikasi dalam beberapa tahun terakhir. Ini memiliki efek terapeutik yang menguntungkan dalam pengobatan glaukoma. Efek ini dijelaskan oleh fakta bahwa karbonat anhidrase memainkan peran tertentu dalam pembentukan cairan intraokular, yang peningkatannya merupakan salah satu penyebab glaukoma. Blokade enzim ini membantu mengurangi sintesis cairan intraokular dan menurunkan tekanan intraokular.

Selain itu, penelitian terbaru menunjukkan kemampuan acetazolamide dalam mengurangi gejala penyakit gunung. Kemampuan acetazolamide untuk meringankan perjalanan penyakit epilepsi, terutama pada anak-anak, telah lama diketahui, sehingga memungkinkan penggunaan obat ini dalam terapi kompleks penyakit ini.

Bentuk sediaan:

• Diakarb - tablet 0,25.

Lingkaran diuretik: furosemid (Lasix); asam etakrinat (uregit); bumetanida; klopamil (brinaldix); torasemide, dll.

Diuretik loop mempunyai kepentingan praktis yang besar. Mekanisme kerja diuretik obat-obatan dalam kelompok ini didasarkan pada kemampuannya untuk menghambat kotransporter Na⁺-K⁺-2C1⁻ di bagian tebal lengkung Henle yang menaik, sehingga menghasilkan efek diuretik yang cepat dan kuat (naik). hingga 15 liter per hari).

Indikasi penggunaannya antara lain kondisi darurat seperti edema serebral akut, edema paru, gagal jantung akut, serta hipertensi, terutama pada masa eksaserbasi (krisis hipertensi). Efek hipotensi dari diuretik loop ditentukan oleh penurunan volume darah yang bersirkulasi dan penurunan konsentrasi natrium dalam darah, yang meningkatkan elastisitas pembuluh darah dan mengurangi sensitivitasnya terhadap katekolamin (norepinefrin dan adrenalin).

Namun, meskipun memiliki efek hipotensi yang kuat, diuretik loop tidak dianjurkan untuk pengobatan hipertensi jangka panjang karena penurunan efek diuretik yang cepat (pemberian berulang ditandai dengan melemahnya efek diuretik secara signifikan), peningkatan kompensasi tekanan darah. , ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia, hipokloremia, dll.), kemungkinan berkembangnya pseudohiperparatiroidisme (penyakit di mana produksi hormon paratiroid meningkat) karena terhambatnya reabsorpsi ion kalsium di tubulus.

Bentuk sediaan:

• Furosemid - tablet 0,04; ampul 2 ml mengandung larutan obat 1%.
• Asam etakrinat - tablet 0,05; ampul yang mengandung 0,05 garam natrium dari asam ethacrynic.
• Klopamide - tablet 0,02.

Diuretik tiazid: hidroklorotiazid; siklometiazid; klorthalidon; indapamide, dll.

Diuretik tiazid adalah kelompok diuretik yang paling umum dalam praktik rawat jalan. Mekanisme kerja obat ini adalah dengan memblokade kotransporter Na⁺-C1⁻ di tubulus distal. Akibatnya, efek diuretik yang cukup nyata berkembang, yang, tidak seperti efek diuretik loop, bertahan cukup lama. Dalam hal ini, obat-obatan dalam kelompok ini adalah diuretik yang paling cocok untuk pengobatan jangka panjang penyakit kronis pada sistem kardiovaskular. Diuretik tiazid banyak digunakan dalam berbagai kombinasi obat antihipertensi.

Pada saat yang sama, pemberian diuretik thiazide dalam jangka panjang dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang cukup serius. Yang utama adalah pembuangan ion kalium dari tubuh (efek kaliuretik). Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian jangka panjang yang melibatkan klinik di berbagai negara, tindakan tersebut dapat menyebabkan komplikasi pada jantung, hingga yang disebut dengan penyakit jantung. kematian jantung mendadak. Oleh karena itu, penggunaan obat thiazide sebaiknya dikombinasikan dengan obat kalium (kalium klorida, panangin, dll) dan diuretik hemat kalium.

Efek samping yang signifikan dari tiazid juga mencakup efek diabetogenik, yang didasarkan pada kemampuannya untuk mengaktifkan saluran kalium di sel pankreas, yang menyebabkan gangguan produksi insulin, serta peningkatan konsentrasi urat dalam darah. darah (hiperurisemia).

Bentuk sediaan:

• Hidroklorotiazid - tablet 0,025 dan 0,1;
• Cyclomethiazide - tablet 0,0005;
• Klorthalidon - tablet 0,05;
• Indapamide - 0,0025 tablet.

Antagonis aldosteron: spironolakton (veroshpiron).

Mekanisme kerja spironolakton didasarkan pada kemampuan untuk memblokir reseptor aldosteron di tubulus distal, akibatnya aldosteron tidak berpengaruh pada ginjal, reabsorpsi natrium dan air terganggu, dan efek diuretik berkembang. Spironolakton digunakan terutama dalam kombinasi dengan thiazide dan diuretik loop, karena dapat menahan ion kalium dalam tubuh.

Dalam beberapa tahun terakhir, arah baru dalam penggunaan klinis spironolakton telah diidentifikasi. Ternyata dengan memblokir reseptor aldosteron yang ditemukan di miokardium, obat ini efektif mencegah perkembangan remodeling jantung. Proses patologis ini diaktifkan setelah infark miokard dan ditujukan untuk menggantikan serat otot yang tersisa dengan jaringan ikat. Telah ditetapkan bahwa penggunaan spironolakton sebagai bagian dari terapi kombinasi mengurangi angka kematian sebesar 30% dalam waktu 5 tahun setelah infark miokard.

Di antara ciri-ciri obat lainnya, diketahui bahwa obat ini memblokir reseptor androgen (testosteron), dan oleh karena itu beberapa pria mungkin mengalami ginekomastia dan impotensi. Pada wanita, khasiat obat ini berhasil digunakan dalam pengobatan berbagai hiperandrogenisme (penyakit yang disebabkan oleh peningkatan kadar testosteron), termasuk hirsutisme, hipertrikosis, sindrom ovarium polikistik, dll.

Bentuk sediaan:

• Spironolakton - tablet 0,025 dan 0,1.

Diuretik hemat kalium: amilorida, triamterena.

Mekanisme kerja diuretik ini adalah kemampuannya untuk memblokir penukar Na⁺K⁺ yang terletak di ujung tubulus distal dan awal saluran pengumpul. Obat golongan ini mempunyai efek diuretik yang relatif lemah. Properti utama dari obat ini adalah kemampuan untuk mempertahankan ion kalium dalam tubuh, yang dikaitkan dengan namanya.

Diuretik hemat kalium digunakan terutama dalam kombinasi dengan diuretik thiazide untuk mencegah efek hipokalemia dari diuretik tersebut.

Bentuk sediaan:

• Triamterene - kapsul 0,05.

Diuretik herbal: rumput ekor kuda, daun lingonberry dan bearberry, rumput wintergreen, daun bergenia, dll.

Obat ini memiliki efek diuretik sedang yang berkembang secara bertahap. Mekanisme kerja diuretik herbal paling sering didasarkan pada peningkatan filtrasi glomerulus. Biasanya, efek diuretik dikombinasikan dengan efek antimikroba (mungkin karena hidrokuinon yang dihasilkan), yang memungkinkannya berhasil digunakan dalam pengobatan penyakit mikroba pada saluran kemih.

Diuretik herbal digunakan dalam bentuk infus dan rebusan. Mereka adalah bagian dari banyak sediaan herbal obat.

Sumber:
1. Kuliah Farmakologi untuk Pendidikan Tinggi Kedokteran dan Farmasi / V.M. Bryukhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Rumah Penerbitan Spektr, 2014.
2. Farmakologi dengan formulasi / Gaevy M.D., Petrov V.I., Gaevaya L.M., Davydov V.S., - M.: ICC Maret 2007.

Obat diuretik secara khusus mempengaruhi fungsi ginjal dan mempercepat proses pengeluaran urin dari tubuh.

Mekanisme kerja sebagian besar diuretik, terutama jika merupakan diuretik hemat kalium, didasarkan pada kemampuan menekan reabsorpsi elektrolit di ginjal, lebih tepatnya di tubulus ginjal.

Peningkatan jumlah elektrolit yang dilepaskan terjadi bersamaan dengan pelepasan sejumlah cairan tertentu.

Diuretik pertama kali muncul pada abad ke-19, ketika ditemukan obat merkuri yang banyak digunakan untuk mengobati sifilis. Tetapi obat tersebut tidak menunjukkan efektivitas terhadap penyakit ini, namun efek diuretiknya yang kuat diketahui.

Setelah beberapa waktu, obat merkuri diganti dengan zat yang kurang beracun.

Segera, modifikasi struktur diuretik menyebabkan pembentukan obat diuretik yang sangat kuat, yang memiliki klasifikasinya sendiri.

Mengapa diuretik dibutuhkan?

Obat diuretik paling sering digunakan untuk:

• dengan gagal jantung;
• untuk pembengkakan;
• memastikan keluaran urin jika terjadi gangguan fungsi ginjal;
• mengurangi tekanan darah tinggi;
• jika terjadi keracunan, keluarkan racun.

Perlu dicatat bahwa diuretik bekerja paling baik untuk hipertensi dan gagal jantung.
Pembengkakan yang tinggi dapat disebabkan oleh berbagai penyakit jantung, patologi sistem saluran kemih dan pembuluh darah. Penyakit-penyakit ini berhubungan dengan retensi natrium dalam tubuh. Obat diuretik menghilangkan kelebihan akumulasi zat ini dan dengan demikian mengurangi pembengkakan.

Dengan tekanan darah tinggi, kelebihan natrium mempengaruhi tonus otot pembuluh darah, yang mulai menyempit dan berkontraksi. Digunakan sebagai obat antihipertensi, diuretik mengeluarkan natrium dari tubuh dan meningkatkan vasodilatasi, yang pada gilirannya menurunkan tekanan darah.

Jika terjadi keracunan, sebagian racun dikeluarkan oleh ginjal. Diuretik digunakan untuk mempercepat proses ini. Dalam pengobatan klinis, metode ini disebut “diuresis paksa”.

Pertama, pasien disuntik secara intravena dengan sejumlah besar larutan, setelah itu diuretik yang sangat efektif digunakan, yang langsung menghilangkan cairan dari tubuh, dan bersamaan dengan itu, racun.

Diuretik dan klasifikasinya

Untuk penyakit yang berbeda, obat diuretik spesifik diresepkan yang memiliki mekanisme aksi berbeda.

Klasifikasi:

1. Obat-obatan yang mempengaruhi fungsi epitel tubulus ginjal, daftar: Triamterene Amiloride, Asam ethacrynic, Torasemide, Bumetamide, Flurosemide, Indapamide, Clopamide, Metolazone, Chlorthalidone, Methyclothiazide, Bendroflumethioside, Cyclomethiazide, Hydrochlorothiazide.
2. Diuretik osmotik: Monitor.
3. Diuretik hemat kalium: Veroshpiron (Spironolactone) adalah antagonis reseptor mineralokortikoid.

Klasifikasi diuretik menurut efektivitas pencucian natrium dari tubuh:

• Tidak efektif - hilangkan 5% natrium.
• Efektivitas sedang - hilangkan 10% natrium.
• Sangat efektif - menghilangkan lebih dari 15% natrium.

Mekanisme kerja diuretik

Mekanisme kerja diuretik dapat dipelajari dengan menggunakan contoh efek farmakodinamiknya. Misalnya penurunan tekanan darah disebabkan oleh dua sistem:

1. Mengurangi konsentrasi natrium.
2. Efek langsung pada pembuluh darah.

Dengan demikian, hipertensi arteri dapat dikontrol dengan mengurangi volume cairan dan mempertahankan tonus pembuluh darah dalam jangka panjang.

Penurunan kebutuhan oksigen otot jantung saat menggunakan diuretik dikaitkan dengan:

• dengan menghilangkan ketegangan dari sel miokard;
• dengan peningkatan mikrosirkulasi di ginjal;
• dengan penurunan agregasi trombosit;
• dengan penurunan beban pada ventrikel kiri.

Beberapa diuretik, misalnya Mannitol, tidak hanya meningkatkan jumlah cairan yang dikeluarkan selama edema, tetapi juga mampu meningkatkan tekanan osmolar cairan interstisial.

Diuretik, karena sifatnya yang mengendurkan otot polos arteri, bronkus, dan saluran empedu, memiliki efek antispasmodik.

Indikasi untuk meresepkan diuretik

Indikasi utama penunjukan diuretik adalah hipertensi arteri, terutama pada pasien usia lanjut. Obat diuretik diresepkan untuk retensi natrium dalam tubuh. Kondisi tersebut antara lain: asites, gagal ginjal dan jantung kronis.

Untuk osteoporosis, pasien diberi resep diuretik thiazide. Obat hemat kalium diindikasikan untuk sindrom Liddle bawaan (ekskresi sejumlah besar kalium dan retensi natrium).

Diuretik loop berpengaruh pada fungsi ginjal dan diresepkan untuk tekanan intraokular tinggi, glaukoma, edema jantung, dan sirosis.

Untuk pengobatan dan pencegahan hipertensi arteri, dokter meresepkan obat thiazide, yang dalam dosis kecil memiliki efek lembut pada pasien dengan hipertensi sedang. Diuretik thiazide dalam dosis profilaksis telah dipastikan dapat mengurangi risiko stroke.

Mengonsumsi obat ini dalam dosis yang lebih tinggi tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan perkembangan hipokalemia.

Untuk mencegah kondisi ini, diuretik thiazide dapat dikombinasikan dengan diuretik hemat kalium.

Saat mengobati dengan diuretik, perbedaan dibuat antara terapi aktif dan terapi pemeliharaan. Pada fase aktif, diuretik kuat dosis sedang (Furosemide) diindikasikan. Selama terapi pemeliharaan - penggunaan diuretik secara teratur.

Kontraindikasi penggunaan diuretik

Pada pasien dengan sirosis hati dekompensasi dan hipokalemia, penggunaan diuretik merupakan kontraindikasi. Diuretik loop tidak diresepkan untuk pasien yang intoleransi terhadap turunan sulfonamida tertentu (obat penurun diabetes dan antibakteri).

Bagi penderita gagal napas dan ginjal akut, diuretik dikontraindikasikan. Diuretik golongan thiazide (Methyclothiazide, Bendroflumethioside, Cyclomethiazide, Hydrochlorothiazide) dikontraindikasikan pada diabetes mellitus tipe 2, karena kadar glukosa darah pasien dapat meningkat tajam.

Aritmia ventrikel juga merupakan kontraindikasi relatif terhadap penggunaan diuretik.

Untuk pasien yang memakai garam litium dan glikosida jantung, diuretik loop diresepkan dengan sangat hati-hati.

Diuretik osmotik tidak diresepkan untuk gagal jantung.

Efek samping

Diuretik yang termasuk dalam daftar thiazides dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat dalam darah. Oleh karena itu, pasien yang didiagnosis menderita asam urat mungkin akan mengalami kondisi yang semakin memburuk.

Diuretik dari kelompok thiazide (Hydrochlorothiazide, Hypothiazide) dapat menyebabkan konsekuensi yang tidak diinginkan. Jika dosis yang dipilih salah atau pasien mengalami intoleransi, efek samping berikut dapat terjadi:

• sakit kepala;
• kemungkinan diare;
• mual;
• kelemahan;
• mulut kering;
• kantuk.

Ketidakseimbangan ion menyebabkan:

1. penurunan libido pada pria;
2. alergi;
3. peningkatan konsentrasi gula darah;
4. kejang pada otot rangka;
5. kelemahan otot;
6. aritmia.

Efek samping dari Furosemid:

• penurunan kadar kalium, magnesium, kalsium;
• pusing;
• mual;
• mulut kering;
• sering buang air kecil.

Ketika pertukaran ion berubah, kadar asam urat, glukosa, dan kalsium meningkat, yang mengakibatkan:

• parestesia;
• ruam kulit;
• gangguan pendengaran.

Efek samping antagonis aldosteron meliputi:

1. ruam kulit;
2. ginekomastia;
3. kejang;
4. sakit kepala;
5. diare, muntah.

Pada wanita dengan resep yang salah dan dosis yang salah, hal berikut diamati:

• hirsutisme;
• gangguan menstruasi.

Diuretik populer dan mekanisme kerjanya pada tubuh

Diuretik, yang mempengaruhi aktivitas tubulus ginjal, mencegah natrium masuk kembali ke dalam tubuh dan mengeluarkan unsur tersebut bersama urin. Diuretik yang cukup efektif Methyclothiazide Bendroflumethioside dan Cyclomethiazide mempersulit penyerapan klorin, bukan hanya natrium. Karena tindakannya ini, mereka disebut juga saluretik, yang berarti “garam”.

Diuretik seperti tiazid (hipotiazid) terutama diresepkan untuk edema, penyakit ginjal, atau gagal jantung. Hypothiazide sangat populer sebagai agen antihipertensi.

Obatnya menghilangkan kelebihan natrium dan mengurangi tekanan di arteri. Selain itu, obat thiazide meningkatkan efek obat yang mekanisme kerjanya ditujukan untuk menurunkan tekanan darah.

Saat meresepkan peningkatan dosis obat ini, ekskresi cairan dapat meningkat tanpa menurunkan tekanan darah. Hypothiazide juga diresepkan untuk diabetes insipidus dan urolitiasis.

Zat aktif yang terkandung dalam obat mengurangi konsentrasi ion kalsium dan mencegah pembentukan garam di ginjal.

Diuretik yang paling efektif termasuk Furosemide (Lasix). Ketika obat ini diberikan secara intravena, efeknya diamati dalam waktu 10 menit. Obat ini relevan untuk;

• kegagalan akut ventrikel kiri jantung, disertai edema paru;
• pembengkakan perifer;
• hipertensi arteri;
• menghilangkan racun.

Asam ethacrynic (Uregit) memiliki cara kerja yang mirip dengan Lasix, tetapi bertahan lebih lama.

Diuretik yang paling umum, Monitol, diberikan secara intravena. Obat ini meningkatkan tekanan osmotik plasma dan menurunkan tekanan intrakranial dan intraokular. Oleh karena itu, obat ini sangat efektif untuk oliguria yang menyebabkan luka bakar, cedera, atau kehilangan darah akut.

Antagonis aldosteron (Aldactone, Veroshpiron) mencegah penyerapan ion natrium dan menghambat sekresi ion magnesium dan kalium. Obat golongan ini diindikasikan untuk edema, hipertensi dan gagal jantung kongestif. Diuretik hemat kalium praktis tidak menembus membran.

Diuretik dan diabetes tipe 2

Memperhatikan! Harus diingat bahwa hanya beberapa diuretik yang dapat digunakan, yaitu meresepkan diuretik tanpa memperhitungkan penyakit ini atau pengobatan sendiri dapat menyebabkan konsekuensi yang tidak dapat diubah pada tubuh.

Diuretik tiazid untuk diabetes mellitus tipe 2 diresepkan terutama untuk menurunkan tekanan darah, untuk edema dan untuk pengobatan gagal jantung.

Diuretik tiazid juga digunakan untuk mengobati sebagian besar pasien dengan hipertensi jangka panjang.

Obat-obatan ini secara signifikan mengurangi sensitivitas sel terhadap hormon insulin, yang menyebabkan peningkatan kadar glukosa, trigliserida, dan kolesterol dalam darah. Hal ini memberlakukan pembatasan yang signifikan pada penggunaan diuretik ini pada diabetes mellitus tipe 2.

Namun, studi klinis terbaru tentang penggunaan diuretik pada diabetes tipe 2 telah membuktikan bahwa efek negatif tersebut paling sering diamati dengan obat dosis tinggi. Pada dosis rendah praktis tidak ada efek samping.