閉経後の泌尿生殖器疾患およびホルモン補充療法。 気候変動における泌尿生殖器疾患: 萎縮性泌尿生殖器疾患に対するホメオパシーの問題の解決

泌尿生殖器系の病気の症状を訴えて医師を訪れる女性の数を45歳未満と55歳以上で比較すると、その比率は1：5になります。 75年を経て、大多数の女性は不快な症状に悩まされています。 障害の発症の原因は何ですか?また、それらを予防することは可能ですか?

閉経の始まりは、ほとんどの女性にとって困難な試練です。 性ホルモン、主にエストロゲンのレベルの低下は、身体全体の機能に多くの障害を引き起こし、身体的な不快感だけでなく、精神的・感情的な不快感も引き起こします。 閉経期の女性を悩ませる最も一般的な問題の中には、泌尿生殖器系の障害があります。

エストロゲン分泌の減少：万病の原因

閉経が始まる前に、女性の体は、エストロン、17β-エストラジオール、エストリオールという、総称してエストロゲンと呼ばれる 3 つのホルモンを生成します。 それらの中で最も生物活性が高いのは 17β-エストラジオールです。 閉経期の終わりまでに、そのレベルはゼロに低下し、その「生産」は完全に停止します。

エストラジオールは、泌尿生殖器系の器官が正常に機能するために必要なプロセスにおいて重要な役割を果たします。

1. 膣上皮の修復を調節します。
2. 正常な膣内細菌叢の主な代表として十分なレベルの乳酸菌を維持します。
3. 膣と尿道の壁への血液供給を改善し、それによって筋肉の緊張を高め、粘膜に潤いを与えます。

さらに、エストロゲンは免疫グロブリンの局所分泌に影響を与え、尿道、膀胱、膣の壁の受容体の感受性を高める可能性があります。 これらは、骨盤底筋の栄養と収縮性を改善し、骨盤靱帯を構成するコラーゲン線維を修復し、膣壁の脱出や尿閉を防ぎます。

閉経期におけるホルモンレベルの低下は、膣内の環境の変化、乳酸の量の減少、pHの6.5〜8.0への上昇、および局所免疫の低下を引き起こします。 これらの要因が合わさって、泌尿生殖器系の炎症性疾患を引き起こすさまざまな微生物に対する臓器の無防備の一因となります。 上皮の再生障害は萎縮性膣炎や萎縮性膀胱尿道炎を引き起こし、血流の悪化は筋力低下や尿失禁を引き起こします。 エストロゲン受容体の感受性の低下が一因となり、他の要因とともに排尿のプロセスを制御する能力に悪影響を及ぼします。 もちろん、こうした更年期障害の症状は女性の生活の質を著しく低下させます。

気候条件下における女性の泌尿生殖器疾患の主な症状

更年期障害の典型的な症状を訴えて婦人科医を受診する女性のほとんどは、排尿に関連する多くの問題に焦点を当てていません。 彼らは無意識のうちに恥ずかしいと思っていたり、泌尿生殖器疾患と更年期障害を関連付けていなかったりするため、苦しみに陥る運命にあります。 したがって、問題の本質を理解し、医師が何に注意を払う必要があるかを知ることが非常に重要です。

泌尿生殖器系の病気の主な兆候は次のとおりです。

1. 日中の痛みを伴う頻尿。膀胱や尿道の痛み、灼熱感を伴うこともあります。これは膀胱炎や尿道炎の一般的な症状です。
2. 頻尿は、少量の尿の放出を伴う、排尿衝動の増加（1 日 5 回以上）です。
3. 尿失禁は、ストレスの多い状況（咳、笑い、突然の動き、運動）でも、落ち着いた状態でも発生する可能性があります。 後者の場合、尿はわずかな負担もなく流れ出し、特定の臭気の出現に寄与し、これが閉経期の女性の心理的自己隔離の原因になります。 尿失禁は膀胱炎や尿道炎でも発生することがあります。
4. 夜間に尿意が高まると、睡眠不足や全身の健康状態の低下につながります。
5. 膀胱がいっぱいになったような感覚。
6. 膣の乾燥、かゆみ、性交痛は萎縮性膣炎の症状であり、定期的に繰り返される炎症性疾患は微生物叢の乱れの兆候です。
7. 子宮壁の脱出。

泌尿生殖器疾患、特に感染症（膀胱炎や尿道炎）の原因は、生殖年齢の女性の原因とは異なります。 これらはエストロゲンの欠乏と体全体への影響に直接依存します。 診断と治療に対する正しいアプローチは、時間、神経、お金を節約し、そして最も重要なことに、通常の生活に戻る機会を与えてくれます。

理由は何ですか？

閉経期に入った女性は、いかなる状況であっても、泌尿生殖器疾患の最初の症状が現れたら、婦人科医または泌尿器科医の訪問が必須であることを忘れてはなりません。 医師に連絡するときは、気になる病気についてできるだけ正確に説明する必要があります。

尿失禁を診断するために、専門家はバルサバテストを使用します。彼らは、膀胱をいっぱいにしていきむことを提案しています。 診断は、尿道の開口部に尿が滴る様子によって確認されます。 パッドテストは、女性の尿失禁を検出するためのもう 1 つの有益な方法です。 身体活動後 1 時間でライニング素材が 1 グラム重くなった場合、診断が確定します。

尿路の炎症性疾患では、尿の細菌学的分析が重要な役割を果たします。 しかし、膀胱炎を患っている女性に対するカテーテル治療では、検査結果がクリアになることがよくあります。 このような場合、泌尿器科では膀胱鏡検査がよく使用され、膀胱粘膜の表面の炎症過程を観察することができます。

尿道炎が疑われる場合は、尿道の入り口で採取された塗抹標本の細菌学的分析が行われます。 病原体を正確に特定することは、最も適切な治療法を処方するのに役立ちます。

リストされているものに加えて、臨床像に応じて、他の尿力学研究が必要になる場合があります。

1. 尿流量測定は、尿の流れの特徴を測定する簡単なスクリーニング手順です。 この手順は、尿道および膀胱括約筋の機能を判断するのに役立ちます。
2. 膀胱内圧測定は、膀胱の状態、つまり膀胱の充満と排出の機能を知ることができる方法です。
3. 尿道プロフィロメトリーは尿道力学診断の一種で、閉塞装置と最大尿道圧力を測定することによって内外尿道括約筋のパフォーマンスを評価できます。
4. 筋電図検査は、骨盤底筋の電気活動を測定する方法です。

体内のエストロゲン飽和レベルの低下に関連する生殖器系の障害は、コルポスコピー中に検出できます。膣粘膜の菲薄化の目に見える画像とその上の出血は、萎縮性膣炎を示しています。 炎症過程が頻繁に繰り返される場合は、微生物学的検査を実施し、局所免疫の状態を評価することが重要です。

徹底した一貫した検査は、疾患の原因を最も正確に特定し、最も効果的な治療を提供するのに役立ちます。

治療：何を、いつ、どのようにして行うか

更年期女性の泌尿生殖器系疾患の自己治療は、個別のアプローチと分析が必要であり、以下の要素に依存するため、受け入れられません。

• 違反の発現の程度。
• エストロゲン欠乏のレベル。
• 女性の年齢。
• 併発疾患の存在;
• 女性の健康に関する過去の病歴。

気候条件にある女性の膣炎、尿道炎、膀胱炎の治療には、多くの場合、抗生物質の長期投与が含まれます。 しかし、抗生物質療法の無制御な処方は、感染症に対する身体の感受性を高め、微生物叢の破壊が萎縮の程度を悪化させるという「悪循環」を生み出します。 女性ホルモンのレベルを上げずに回復を達成することは非常に問題があることを覚えておくことが重要です。 治療を成功させるには、古典的なアプローチとホルモン補充療法 (HRT) の組み合わせが必要です。 ホルモン補充療法の使用は、更年期障害によって引き起こされる他の疾患（ほてり、骨粗鬆症など）を患っている女性にも推奨されます。 残念なことに、最近、更年期の女性における泌尿生殖器疾患の発生率が増加する傾向があり、この事実を考慮して、医師は HRT の予防的処方に頼ることがよくあります。

女性が尿失禁または子宮脱と診断された場合、薬物治療だけでは十分ではないことが多く、外科的介入が必要になる場合があります。 ただし、尿失禁の場合には、骨盤底筋を強化するための運動（ケーゲル体操）を行った後に改善が見られる場合があります。 アルコールとカフェインをやめた後、プラスの効果が認められました。 太りすぎの女性の場合、それを正常化することで症状を緩和または軽減できます。 最後に、心理療法士による治療が多くの心理的問題に対処するのに役立つことを忘れないでください。 自分を大事にして健康になってください！

閉経期の泌尿生殖器疾患には、泌尿生殖器系の下部（尿路の下3分の1、筋肉層および膣の粘膜）のエストロゲン依存性組織における萎縮過程の進行に関連する複雑な合併症が含まれます。壁だけでなく、骨盤臓器や骨盤底筋の靱帯装置にも存在します。

加齢に伴う泌尿生殖器疾患の頻度は非常に高く、女性人口の30％が罹患しています。 しかし、閉経周辺期に女性の10％で発症した場合、55〜60歳になると50％に発症します。 したがって、移行期の女性の 2 人に 1 人が、泌尿生殖器疾患により生活の質が著しく損なわれています。 後者の頻度は年齢とともに増加し、加齢に伴う萎縮性変化の進行により、75 歳以降では 80% を超えます。

疫学調査によると、モスクワ在住者の泌尿生殖器疾患の症状は、閉経前後および閉経後に以下の頻度で発生します。

• 膣内の乾燥とかゆみ - 78%
• 排尿困難と尿失禁 - 68%
• 性交困難 - 26%
• 再発性膣感染症 - 22%

さまざまな更年期障害を患う女性の総数の中で、泌尿生殖器疾患を患う女性は婦人科医を受診する可能性が最も低いです。 彼らの治療は通常、泌尿器科医によって行われますが、原則として成功しません。 ホルモン補充療法は実際には使用されていません。

泌尿器系および生殖器系の下部のさまざまな構造が内因性および外因性のエストロゲンの影響に対して高い感受性を示すのは、それらの発生学的共通性によるものです。つまり、膣、尿道、膀胱、および尿管の下 3 分の 1 は泌尿器生殖洞から発生します。

エストロゲン受容体は次のとおりです。

• 膣壁の粘膜と筋肉層。
• 尿道の上皮、筋肉、結合組織および血管構造。
• 膀胱の粘膜と排尿筋。
• 骨盤底筋。
• 子宮円靭帯。
• 骨盤の結合組織構造

萎縮性膣炎

萎縮性膣炎は、膣粘膜の急激な薄化と膣上皮の増殖過程の停止を特徴とします。 臨床的には、これは膣の乾燥、かゆみ、性交痛として現れます。

生殖年齢の健康な女性では、膣内容物のpH値は3.5〜5.5の範囲にあり、これはグルコースを乳酸に変換する乳酸菌によって提供されます。 後者は、重層扁平上皮の細胞内に存在するグリコーゲンから形成され、落屑後に膣内腔に進入します。 乳酸菌は、乳酸に加えて、過酸化水素などの他の抗菌成分も生成します。

低 pH の乳酸菌、および尿道傍腺によって産生される免疫グロブリンは、再発性の膣感染症に対する一種の保護 (保護環境) です。

したがって、膣の正常な微生物叢は、上皮細胞内のグリコーゲン含有量、乳酸菌の数、pH、エストロゲンレベル、および性行為に依存します。

閉経後のエストロゲン欠乏を背景に、上皮細胞のグリコーゲン産生が減少し、乳酸菌の数が大幅に減少するか、完全に消失します。 その結果、膣内容物のpHが上昇し、その保護特性が低下し、膣内のさまざまな好気性および嫌気性の病原菌叢の出現が抑制されます。 (表3)。

萎縮性膣炎の診断には次のようなものがあります。

1. 患者の苦情:
   • 膣内の乾燥とかゆみ。
   • 性行為中の困難。
   • 不快な分泌物。
   • 頻繁に再発する大腸炎
2. 膣鏡検査 - 拡張膣鏡検査により、膣粘膜の薄化、出血、および上皮下の血管網が確認されます。
3. コルポ細胞学的研究 - KPI の決定 - 核濃縮インデックス (総細胞数に対する濃縮核を持つ表面角化細胞の数の比率)。 成熟指数 (IS - 計数 100 あたりの基底傍/中間/表層細胞の数)。 膣内の萎縮過程の進行に伴い、CPIは15〜20未満に減少し、ISは式の変化によって評価されます：式の左への変化は膣内容物の萎縮を意味し、右への変化は膣内容物の増加を意味しますエストロゲンの影響下で起こる成熟期。 尿路サイトグラムの研究。
4. pH測定は、膣壁の上3分の1に1分間適用されるpH指示薬ストリップを使用して行われます。 健康な女性の場合、pH は 3.5 ～ 5.5 です。 未治療の閉経後女性の膣のpH値は、年齢と性行為の程度に応じて5.5から6.8の範囲です。 pHが高いほど、膣上皮の萎縮の程度が高くなります。

pH の測定は、膣内の萎縮性変化の重症度を判定するためのスクリーニング テストとして機能し、治療介入の有効性を監視し、スクリーニング テストとして、およびホルモン補充療法の局所効果を監視することができます。 生殖年齢では、膣内容物のpHは4.6未満であり、膣上皮の中程度の萎縮では5.1〜5.8であり、最も高度な萎縮では6.1を超えます。

エストロゲン欠乏症が閉経後女性の性活動に及ぼす影響

性機能は、さまざまな生物学的、対人的、社会文化的要因の組み合わせです。 閉経前に、ほとんどの人は性的欲求、活動、反応のバランスをとる性的行動のパターンを確立しています。 閉経周辺期に起こる生理学的変化は、性交困難、尿失禁、性的欲求やオルガスムの欠如により、女性の性的活動を低下させることがよくあります。 この性機能障害の結果、人生の最後の 3 分の 1 で精神障害やうつ病が発症し、家族間の不和につながる可能性があります。

卵巣ホルモン - エストロゲン、プロゲステロン、アンドロゲンは、性的欲求、行動、生理機能に不可欠な役割を果たしています。 女性におけるエストロゲンの性的重要性は、膣の萎縮過程を防ぎ、外陰部と膣の血液循環を促進し、末梢感覚を維持し、さらに中枢神経系に有益な効果をもたらすことです。

閉経後の性行為の変化の理由:

• 外陰部と膣への血液供給の減少。
• 尿道の緊張の喪失。
• 性的刺激中に乳腺のサイズが増加しない。
• クリトリスの反応には時間差があります。
• 大きな前庭腺の分泌の減少または消失。
• 膣浸出物の減少。
• 膣の萎縮性変化と性交痛の発症。 (図11)。

閉経後の女性に最も一般的な具体的な訴えは次のとおりです。

• 性的欲求の減少 - 77%;
• 膣内の乾燥とかゆみ - 58%;
• 性交困難 - 39%;
• オーガズムの頻度/強度の減少 - 30%

閉経後の尿力学的障害

健康や生活の質を損ない、上行性泌尿器科感染症の発症に寄与する最も一般的な症状の 1 つは、尿力学的障害です。

最も一般的な：

• 夜間頻尿 - 夜間に頻繁に排尿したいという衝動が起こり、睡眠パターンが妨げられます。
• 頻尿;
• 尿失禁の有無にかかわらず、尿意の切迫性。
• 腹圧性尿失禁（咳、くしゃみ、笑い、急な動き、重いものを持ち上げるなどの身体活動中の尿失禁）。
• 反射亢進（「過敏性膀胱」） - 膀胱が満杯ではないときに頻繁に起こる衝動。
• 膀胱が不完全に空になる。
• 排尿障害 - 痛みを伴う頻尿。

尿失禁のプロセスに関与するすべての構造とメカニズムはエストロゲンに依存しています。 尿を保持するには、尿道の圧力が常に膀胱の圧力を超えていなければなりません。 この圧力は、尿道の 4 つの機能層によって維持されます。

1. 上皮（膣の構造に似た構造を持っています）。
2. 結合組織;
3. 血管網;
4. 筋肉（図12）。

診断

1. 患者の訴えには失禁を含む泌尿器疾患が含まれており、これは明らかに更年期障害の発症に関連している。
2. パッドテスト - 1 時間の運動の前後でパッドの重量を測定します。 パッドの重量が 1 g を超えて増加すると、尿失禁を示します。
3. 尿培養の細菌学的研究と抗生物質に対する感受性の判定。
4. 尿力学検査:
   • 尿流量測定 - 排尿の客観的な評価で、膀胱が空になる速度を把握できます。
   • 膀胱内圧測定 - 膀胱の容積と充填中の膀胱内の圧力との関係の記録。 この方法は、排尿筋の状態（安定性/不安定性）を判定します。 残尿、膀胱内圧の値を知ることができます。
   • プロフィロメトリー - 安静時または膀胱が満杯の状態での尿道の全長に沿った圧力のグラフィック画像。 この方法は、尿失禁の考えられる原因を特定する上で実際的に重要です。

処理

加齢に伴うエストロゲン欠乏症に関連する泌尿生殖器疾患の治療と生活の質の改善は、ホルモン補充療法なしには不可能です。 エストロゲンは、泌尿器疾患の多因子原因に関係なく（経産婦の場合、先天的に筋肉構造が弱い場合）、女性の60～70％にエストロゲン受容体が存在するため、泌尿器管のすべての構造にプラスの影響を及ぼします。外科的介入による尿路の損傷）。

エストロゲンの投与は、膣の生態を回復し、再発性の膣および尿路感染症の発症を防ぎ、特にストレス関連および排尿筋の不安定性に関連する尿失禁の治療に重要な役割を果たします。 これらの要因は、尿道内の最適な圧力を維持するのに役立つだけでなく、機械的障壁として機能する尿道の中央部分での圧力上昇ゾーンの形成と免疫グロブリンの分泌による上行性泌尿器科感染症の予防にも役立ちます。尿道傍腺によるものと尿道上皮による粘液によるものです。

その結果、尿道内の圧力が膀胱内の圧力を超え、管腔内に十分な量の粘液が存在する限り、近位尿道は無菌状態を保ちます。 これらのメカニズムは環境保護バリアです。

尿閉のプロセスは、骨盤底筋の緊張、小さな骨盤の靱帯装置内のコラーゲン線維の状態、および膀胱の排尿筋にも依存します。

最適な尿道の機能は、恥骨尿道靱帯、尿道下膣壁、恥骨尾骨筋、挙筋などの尿道の外側の構造と密接に関係しています。 非常に重要な要素は、これらの構造内のコラーゲンの状態です。

投与経路に関係なく、泌尿生殖器疾患におけるエストロゲンの生物学的影響には次のようなものがあります。

• CPIおよびISの増加を伴う膣上皮の増殖（図13）。
• 乳酸菌、グリコーゲンの数が増加し、膣内容物のpHが低下します。
• 膣壁への血液供給を改善し、膣内腔への浸出を増加させます。
• 尿道の全層への血液供給の改善、筋肉の緊張の回復、尿道上皮の増殖、尿道粘液の量の増加。
• 尿道の中央部分の圧力が膀胱内の圧力を超える値まで上昇し、腹圧性尿失禁の発症を防ぎます。
• 膀胱の排尿筋の栄養性と収縮活動の改善。
• 血液循環、筋肉および骨盤底のコラーゲン線維の栄養および収縮活動の改善。
• 尿道傍腺による免疫グロブリンの分泌を刺激し、尿道粘液の量の増加とともに、上行性尿路感染症の発症を防ぐ生物学的障壁を形成します。

ホルモン補充療法の種類の選択、およびエストロゲンを単独で使用する場合、またはプロゲストーゲンと組み合わせて使用​​する場合の剤形は、閉経後の全身変化の病態生理学的特徴によって決まります。 閉経後症候群の泌尿生殖器症状が優勢な場合は、泌尿生殖器系下部のホルモン依存性構造に特異的な効果を発揮する能力があり、子宮内膜に関連した刺激特性を持たないエストリオール製剤が好ましい。 剤形 (錠剤、膣クリーム、座薬) の選択は、主に投与経路の個人の許容度によって決まります。

遺伝性の加齢に関連する泌尿生殖器疾患に対するエストリオール薬の処方と併せて、膣手術の前後にエストリオール薬が使用され、成功しています。

エストリオールの処方では、プロゲストーゲンを追加で使用する必要はありません。

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更年期障害における泌尿生殖器疾患（UGD）は、膀胱、尿道（尿道）、膣、骨盤といった泌尿生殖管の下3分の1のエストロゲン依存性組織および構造における萎縮性およびジストロフィー性プロセスの発症に関連する二次合併症の複合症状です。靭帯と骨盤底筋。

過活動膀胱 (OAB) は、排尿筋が満たされる際に不随意に収縮することを特徴とする症状であり、自発的または誘発性のいずれかになります。

切迫した排尿衝動とは、予期せぬ強い排尿衝動の出現であり、これを実行することが不可能な場合、尿失禁（強制的または緊急の尿失禁）につながります。

真の腹圧性尿失禁 (UI) (いわゆる腹圧性尿失禁) は、身体的ストレスに関連した不本意な尿失禁であり、客観的に証明でき、社会的または衛生的問題を引き起こします。

疫学

UGR は 55 歳以上の女性の 30%、70 歳以上の女性の 75% に発生します。 OAB の女性の 70% は、UGR の出現と閉経の開始との関係に注目しています。

閉経期における UGR 発症の具体的な危険因子には次のようなものがあります。

■ エストロゲン欠乏症。

■ 遺伝的素因 (さまざまな種類の UI に対する)。

分類

UGR には統一された分類はありません。 重症度に応じて次のように区別されます。

■ 軽度のUGR;

■ 中程度の UGR。

■ 重度のUGR。

病因と病因

更年期におけるUGRの発生は、性ホルモン、とりわけエストロゲンの欠乏に基づいています。

エストロゲン、アンドロゲン、プロゲステロンの受容体は、次のような泌尿生殖管のほぼすべての構造に存在することが証明されています。

■ 尿管の下 3 分の 1。

■ 膀胱。

■ 尿道および尿路上皮の脈絡叢の筋肉層。

■ 膣の筋肉と上皮。

■ 膣の血管。

■ 骨盤底筋と小さな骨盤の靱帯装置。

それらの分布はどこでも同じではなく、その密度は子宮内膜よりもはるかに低いです。

これらの組織における進行性のエストロゲン欠乏に関連する萎縮過程の同時進行により、ほとんどの患者において膣萎縮（AV）と膀胱尿道炎の症状の頻繁な組み合わせが引き起こされます。

UGR の病因における主な関連性:

■ 膣および尿道の上皮の増殖障害、グリコーゲン合成の減少、膣分泌物の性質の変化（乳酸桿菌の消失、pH の上昇）、二次感染の可能性。

■ 膀胱、尿道、膣壁の壁への血液供給の中断、排尿筋、尿道、膣の虚血の発症、血管外漏出の減少。

■小さな骨盤の靱帯装置におけるコラーゲンの合成と代謝の障害、その破壊的な変化、弾力性の喪失、脆弱性。 その結果、膣壁が脱出し、尿道の可動性と位置が損なわれ、緊張下での尿失禁が発生します。

■ 尿道、首、膀胱底のα-アドレナリン受容体およびβ-アドレナリン受容体の数の減少。

■ アセチルコリンに対するムスカリン受容体の感受性の変化、ノルエピネフリンに対する筋原線維の感受性の低下、筋肉量の体積と筋原線維の収縮活性の減少、それらの萎縮。

これらの変化が組み合わさって、AV、膀胱尿道炎、ストレスによる尿失禁、および OAB の症状の発症につながります。

臨床徴候と症状

閉経期における UGR の臨床像は次のとおりです。

■ AV に関連する症状。

■ 泌尿器疾患。 AV に関連する症状:

■ 膣内の乾燥、かゆみ、灼熱感。

■性交痛（性交時の痛み）。

■ 再発性のおりもの。

■ 接触出血。

■ 膣の前壁と後壁の​​脱出。

泌尿器疾患には次のようなものがあります。

■ 頻尿（1日6回以上の排尿）。

■ 夜間頻尿（昼間よりも夜間の利尿が優勢）。

■ 膀胱痛（膀胱損傷の客観的な兆候がないにもかかわらず、頻繁に痛みを伴う排尿）。

■ NM 電圧下。

■ 切迫した排尿衝動。

■ 必須の NM。 OAB の特徴的な症状:

■ 頻尿。

■ 夜間頻尿。

■ 切迫した排尿衝動および/または切迫性尿失禁。

患者の 78% では、AV の症状が泌尿器疾患と組み合わされています。

UGR の軽度のケースでは、AV の症状に頻尿、夜間頻尿、膀胱痛が組み合わされます。

中程度の重症度のUGRには、AV、膀胱尿道炎、および緊張を伴う真のUIの症状が組み合わされた状態が含まれます。

重度の UGR は、AV、膀胱尿道炎、真性腹圧性尿失禁および/または切迫性尿失禁の症状の組み合わせによって特徴付けられます。

■ 膣内容物の pH は 6 ～ 7 です。

■ ルゴール液による不均一な染色を伴う膣粘膜の薄化、粘膜下層の広範な毛細管網（コルポスコピーによる）。

■ 膣状態指数 (VSI) (表 54.1)。

泌尿器疾患を診断する場合は、次のことを使用します。

■ 5 ポイント D. Barlow スケール (頻尿、夜間頻尿、膀胱痛の強度を決定するため):

1 点 - 日常生活に影響を及ぼさない最小限の障害。

2 点 - 日常生活に定期的に影響を与える不快感。

3 ポイント - 中程度の違反。

4 ポイント - 重大な違反。

5 ポイント - 非常に顕著な違反。

■ 排尿日記（頻尿、夜間頻尿、いきみや急な排尿衝動時の尿漏れの頻度を評価します）。

■ 複雑な尿力学的研究（膀胱の生理学的および膀胱計測学的容積、尿の最大流量、尿道の最大圧力、尿道抵抗指数、尿道および排尿筋の圧力の急激な増加の有無が評価されます）。

鑑別診断

UGR と以下の疾患および状態の鑑別診断を行う必要があります。

■ 非特異的および特異的膣炎。

■ 細菌性膀胱炎、細菌尿。

■ 器質的原因によって引き起こされる膀胱内閉塞。

■ 膀胱の神経支配の混乱を引き起こす疾患:

糖尿病;

さまざまな病因による脳症。

脊柱および脊髄の疾患。

アルツハイマー病;

パーキンソン病;

脳循環障害。

治療計画の選択は、特定の臨床症状の優勢性と、それらとさまざまな種類の泌尿器疾患との組み合わせによって異なります。

HRT は UGR の治療の中心です。

治療計画は、適応症と禁忌、閉経期、および閉経期の種類（外科的または自然）を考慮して個別に選択されます。

HRT に加えて、さまざまな泌尿器疾患の複雑な治療には、尿生殖路の M-コリン作動性受容体および α-アドレナリン作動性受容体に選択的な効果をもたらすさまざまな薬剤の使用が含まれます。

ホルモン補充療法

UGR に対する全身 HRT の期間は 5 ～ 7 年です。 HRT の基本原則:

■ 天然エストロゲンとその類似体のみが使用されています。 エストロゲンの量は少量で、若い女性の増殖の初期および中期の量に相当します。

■ エストロゲンとプロゲストゲンの必須の組み合わせ（子宮が温存される場合）は、子宮内膜過形成の発症を防ぎます。

■ すべての女性は、短期および長期のエストロゲン欠乏が身体に及ぼす影響について知らされるべきです。 女性には、HRT のプラスの効果、HRT の禁忌、副作用についても知らせる必要があります。

■ 副作用を最小限に抑えて最適な臨床効果を確保するには、ホルモン剤の最適な投与量、種類、投与経路を決定することが非常に重要です。

HRT には 3 つの主なモードがあります。

■ エストロゲンまたはゲスターゲンによる単独療法。

■ サイクリックモードでの併用療法（エストロゲン-ゲスターゲン薬）。

■ 単相連続モードでの併用療法（エストロゲン-ゲスターゲン薬）。

全身 HRT に加えて、またはその代替として、局所エストロゲン療法を実行できます。

エストリオール、クリームまたは座薬、膣内

0.25 ～ 1 mg を 1 日おきに 3 か月間、その後は

常に2r/週。

局所エストロゲン療法には禁忌はなく、必要に応じてこの治療を生涯にわたって行うことができます。

膀胱と尿道の機能状態に直接影響を与える薬物による治療 M 抗コリン薬は鎮痙作用をもたらし、膀胱と尿道の緊張を正常化し、OAB の症状に使用されます。 治療期間は個別に決定されます。

オキシブチニン 5mg 食前経口投与

モスクワでは泌尿生殖器疾患のため婦人科を訪れる閉経後の女性の割合はわずか1.5％だが、先進国の女性では30～40％である。

泌尿生殖管: 膣、尿道、膀胱、および尿管の下 3 分の 1 は単一の胚起源を持ち、泌尿器生殖洞から発生します。

泌尿生殖管の構造の単一の胚起源は、筋肉、粘膜、膣、膀胱、尿道の脈絡叢、さらには筋肉や靱帯など、そのほぼすべての構造にエストロゲン、プロゲステロン、アンドロゲンの受容体が存在することを説明します。骨盤の。 しかし、泌尿生殖管の構造におけるエストロゲン、プロゲステロン、およびアンドロゲンの受容体の密度は、子宮内膜よりも著しく低い。

1. 萎縮性膣炎の主な発症。
2. 排尿制御障害の症状を伴うまたは伴わない萎縮性膀胱尿道炎の主な発症。

ほとんどの場合、それらは組み合わされているため、萎縮性膣炎と膀胱尿道炎の症状を個別に分離することは条件付きです。

泌尿生殖器疾患は、主な臨床症状の発現時期に基づいて中期疾患として分類されます。 泌尿生殖器疾患の孤立した発症は、症例の 24.9% でのみ発生します。 患者の 75.1% では、更年期障害、異リポタンパク質血症、骨密度の減少を合併します。 泌尿生殖器疾患と他の更年期障害の併発により、ホルモン補充療法 (HRT、HRT の準備を参照) の戦術が決まります。

萎縮性膣炎

主な臨床症状、萎縮性膣炎には、膣の乾燥とかゆみ、再発するおりもの、性交困難（性交時の病気）、接触出血があります。

エストロゲン欠乏は基底傍上皮の有糸分裂活動をブロックし、したがって一般に膣上皮の増殖をブロックします。

膣上皮における増殖プロセスの停止の結果はグリコーゲンの消失であり、その主成分である乳酸菌は膣ビオトープから部分的または完全に除去されます。

膣ビオトープの定着は外因性微生物と内因性微生物相の両方で起こり、日和見微生物の役割が増加します。 このような状況下では、感染性膣炎や尿路敗血症を含む上行性泌尿器感染症の発症のリスクが高まります。

膣内容物の微生態の破壊に加えて、エストロゲン欠乏の結果として、虚血の発症に至るまで膣壁への血液供給の顕著な破壊があり、筋肉および結合組織構造の萎縮性変化が起こります。 。 血液供給が障害されると、膣浸出液の量が急激に減少し、膣の乾燥や性交困難が発生します。

膣壁の筋肉構造、骨盤底筋の進行性萎縮、骨盤の靱帯装置の一部であるコラーゲンの破壊と弾力性の喪失の結果として、膣壁の脱出が発生し、膀胱瘤が形成されます。外科的介入の頻度が不当に増加する可能性があります。

萎縮性膣炎の診断:

1. 患者の苦情は次のとおりです。
   • 膣内の乾燥とかゆみ。
   • 性行為中の困難。
   • 不快な再発性の分泌物で、再発性大腸炎とみなされることがよくあります。 既往歴を収集するときは、閉経の開始との関連を考慮する必要があります。
2. 客観的な検査方法:
3. 拡張膣鏡検査 - 拡張膣鏡検査では、膣粘膜の薄化、出血、点状出血、および多数の半透明の毛細血管が確認されます。
4. 細胞学的検査 - CPP（細胞総数に対する濃縮核を有する表面角化細胞の数の比率）または成熟指数（MI）の決定 - 計数100個あたりの傍基底細胞/中間細胞/表層細胞の比率。 膣内の萎縮過程の発達に伴い、ギアボックスは15〜20に減少します。 ISは式の変化によって評価されます。式の左への変化は膣上皮の萎縮を示し、右への変化はエストロゲンの影響下で起こる上皮の成熟の増加を示します。
5. pH 測定は、pH インジケーター ストリップ (感度は 4 ～ 7) を使用して行われ、このインジケーター ストリップを膣の上 3 分の 1 に 1 ～ 2 分間適用します。 健康な女性の場合、pH は通常 3.5 ～ 5.5 の範囲にあります。 未治療の閉経後女性の膣の pH 値は、年齢と性行為に応じて 5.5 ～ 7.0 です。 性的に活発な女性の pH はわずかに低くなります。 pHが高いほど、膣上皮の萎縮の程度が高くなります。

現在、婦人科医は広く使用しています（ 膣の健康指数) スコアを持っています (G. Bochman)。

萎縮性膀胱尿道炎、排尿障害

閉経期の泌尿生殖器疾患における萎縮性膀胱尿道炎の症状には、いわゆる「感覚」または刺激症状が含まれます。

1. ポラキ尿症- 排尿のたびに少量の尿が放出され、排尿衝動が増加します（1 日あたり 4 ～ 5 回以上）。
2. 嚢胞痛- 日中に頻繁に痛みを伴う排尿があり、灼熱感、痛み、膀胱と尿道の領域の切断を伴います。
3. 夜間頻尿- 夜間の排尿衝動の増加（一晩に複数回の排尿）。

閉経後の女性における頻尿、夜間頻尿、膀胱痛の症状の発症は、尿路上皮、尿道の脈絡叢およびそれらの神経支配で起こるエストロゲン欠乏に関連する萎縮性変化に依存します。

膣上皮と尿道の構造の類似性は、1947 年にギフエンテスによって決定されました。 彼はまた、尿路上皮がグリコーゲンを合成する能力があることも証明した。

尿路上皮における顕著な萎縮現象の発生を考慮すると、「感覚」または「刺激性」症状の発生は、たとえ微量の尿の侵入に対しても、尿道の萎縮した粘膜であるリート三角の感受性が高まることによって説明されます。

加齢に伴うエストロゲン欠乏は、虚血を引き起こすまで尿道への血液供給に悪影響を及ぼします。 この結果、血管外漏出の減少と尿道内圧の低下が生じ、その 2/3 は脈絡叢と尿道の正常な血管新生によってもたらされます。

エストロゲン欠乏の結果として発症する尿路上皮の萎縮過程、つまり尿路上皮内のグリコーゲン含有量の減少は、萎縮性膣炎と同様のpHレベルの上昇を引き起こし、上行性泌尿器感染症を発症する可能性を高めます。

萎縮性膀胱尿道炎の症状は、単独で発生することもあれば、真性腹圧性尿失禁の両方の発症と組み合わされて、真性腹圧性尿失禁に切迫性が加わり、切迫性尿失禁または尿失禁が発生する場合に混合して発生することもあります。

尿失禁

真の腹圧性尿失禁および尿失禁は、社会経済的に非常に重要な深刻な病態であり、閉経期の女性の生活の質に極めて悪影響を及ぼします。

国際泌尿器学会 (I.C.S.) の定義によれば、真の腹圧性尿失禁とは、身体活動に伴う不随意の尿失禁であり、客観的に証明でき、社会的または衛生的問題を引き起こすものです。

尿道のレベルでは、尿道のいずれかの部分の圧力が膀胱内圧と腹腔内圧の合計と同じかそれを超える場合に尿閉が発生する可能性があり、この圧力は物理的ストレスによって増加します。

尿失禁のメカニズムは複雑かつ多因子であり、その主な構造はエストロゲンに依存しています。

萎縮性膣炎と膀胱尿道炎の症状のさまざまな組み合わせにより、泌尿生殖器疾患の重症度を軽度、中等度、重度の 3 段階に区別することが可能になりました。

泌尿生殖器疾患の重症度の評価

簡単なものへ泌尿生殖器障害（UGR）の程度には、排尿制御障害のない、萎縮性膣炎の症状と萎縮性膀胱尿道炎の「感覚症状」の組み合わせが含まれます：乾燥、かゆみ、膣内の灼熱感、不快なおりもの、性交困難、頻尿、夜間頻尿、膀胱痛。

真ん中へ泌尿生殖器疾患の重症度には、萎縮性膣炎、膀胱尿道炎、真性腹圧性尿失禁（国際分類によるとタイプ I、II、および III-a、または D.V. カーンによると軽度および中程度の重症度の尿失禁）の症状の組み合わせが含まれます。

重い泌尿生殖器疾患の程度には、萎縮性膣炎、膀胱尿道炎、真性腹圧性尿失禁、および尿失禁の症状の組み合わせが含まれます。

重度のUGRは、D.V.カーンによれば重度の尿失禁、および国際分類によるタイプII BおよびIIIに相当します。

各 UGR 症状の強度は、5 ポイントの Barlow スケールで評価されます。1 ポイントは症状の最小限の発現に対応し、5 ポイントは日常生活に悪影響を与える最大の発現に対応します。

泌尿器疾患のある女性の検査

1. 萎縮性膀胱尿道炎および尿失禁の診断において最も重要なのは、慎重に収集された既往歴であり、そのデータは、膀胱尿道炎の発症と真の腹圧性尿失禁または閉経期の発症に伴う尿失禁との間の時間的関連性、および症状の悪化を示しています。閉経後の期間に応じた病気の症状。 さらに、既往歴を収集する際には、出生数、生まれた子供の体重、産科鉗子を適用する操作、女性の体重、利尿作用のある薬の使用に注意が払われます。

婦人科椅子に座った女性を検査すると、次のことがわかります。

< >膀胱瘤の存在と程度。

骨盤底筋の状態。

2. バルサルバ検査: 膀胱がいっぱいになった女性が婦人科の椅子に座って力強くいきむように求められます。真の腹圧性尿失禁がある場合、尿滴の出現によって証明されるように、女性の 80% で検査は陽性となります。外尿道口の領域。
3. 咳検査 - 膀胱が一杯になった女性が婦人科の椅子に座って咳をするように求められます。 咳をしたときに尿が漏れた場合、検査は陽性とみなされます。 サンプルの診断値は 86% です。
4. 1 時間のガスケット テスト: - ガスケットの初期重量を測定します。 女性は500mlの液体を飲み、さまざまな種類の身体活動（歩く、床から物を拾う、咳をする、階段を上り下りする）を1時間交互に繰り返した。 1 時間後、ガスケットの重量が測定され、データは次のように解釈されます。
   体重の増加：

<2г - недержания мочи нет.

2-10g。 - 軽度から中等度の尿量減少

10～15g - 重度の尿量減少

>50g - 非常に重度の尿量減少。

5. 毎週の排尿日記（患者自身が記入します）。 尿失禁の重症度を判断するために使用されます。
6. 尿流量測定は、膀胱が空になる速度と時間を評価し、排尿筋の緊張と尿道閉鎖装置の状態を判断できる非侵襲的な方法です。
7. これは、膀胱内、腹腔内および排尿筋の圧力変動の同期記録を含み、尿道閉鎖装置の状態を決定する包括的な尿力学研究です。
8. 尿道輪郭測定 - 最大尿道圧力の測定。
9. 尿力学の研究:

エストロゲン欠乏症が閉経後女性の性活動に及ぼす影響

性機能は、さまざまな生物学的、対人的、社会文化的要因の組み合わせです。 閉経前に、ほとんどの人は性的欲求、活動、反応のバランスをとる性的行動のパターンを形成します。 閉経後に起こる生理学的変化は、性交困難、尿失禁、性的欲求やオルガスムの欠如により、女性の性的活動を低下させることがよくあります。 この性機能不全の結果、人生の最後の3分の1に精神障害やうつ病が発症し、家族内での対立とその後の崩壊につながる可能性があります。

卵巣ホルモン - エストロゲン、プロゲステロン、アンドロゲンは、性的欲求と行動の生理機能において不可欠な役割を果たします。 女性の性行動におけるエストロゲンの重要性は、膣内の萎縮過程を防ぎ、膣と膣の循環を促進するだけでなく、末梢感覚知覚と中枢神経系に対するエストロゲンの有益な効果を維持することです。 神経生理学、血管の緊張、泌尿生殖器系の細胞の成長および代謝に対するエストロゲンの影響は、HRT がない場合の閉経後の性活動の変化の生物学的説明を提供します。 これらの変更の理由は次のとおりです。

泌尿生殖管の構造に対するエストロゲンの作用メカニズムは次のとおりです。

エストロゲンの投与は、膣上皮の増殖、グリコーゲン合成の増加、膣ビオトープ内の乳酸菌集団の回復、および膣内容物の酸性 pH の回復を引き起こします。

エストロゲンの影響下で、膣壁への血液供給が改善され、浸出とその弾力性が回復し、乾燥、性交痛の消失、および性的活動の増加につながります。

エストロゲンの影響下で、尿道のすべての層への血液供給が改善され、筋肉の緊張とコラーゲン構造の質が回復し、尿路上皮が増殖し、粘液の量が増加します。
この効果の結果、尿道内圧が上昇し、真の腹圧性尿失禁の症状が軽減されます。

エストロゲンは、トロフィズムとアドレナリン受容体の発達を改善することによって排尿筋の収縮活性を高め、内因性アドレナリン刺激に応答する膀胱の能力を高めます。

エストロゲンは、血液循環、骨盤の靱帯装置を構成するコラーゲン構造である骨盤底筋の栄養と収縮活動を改善し、尿閉を促進し、膣壁の脱出や膀胱瘤の発症を防ぎます。

エストロゲンは、尿道傍腺による免疫グロブリンの分泌を刺激します。これは、上行性泌尿器感染症の発症を防ぐ局所免疫の要因の 1 つです。

泌尿生殖器疾患に対するホルモン補充療法 (HRT) は、全身効果と局所効果のある両方の薬剤を使用して実行できます (HRT 薬剤を参照)。 全身ホルモン補充療法には、エストラジオール、吉草酸エストラジオール、または結合型エストロゲンを含むすべての薬剤が含まれます。 局所ホルモン補充療法には、泌尿生殖管に関連して選択的活性を持つエストロゲンであるエストリオールを含む薬剤が含まれます。

HRT薬の選択

泌尿生殖器疾患の治療における全身療法（HRT）か局所療法（HRT）の選択は厳密に個人差があり、患者の年齢、閉経後の期間、主な訴え、および更年期症候群、異リポタンパク質血症などの全身性変化の予防または治療の必要性によって異なります。骨粗鬆症。 治療法の選択は、泌尿生殖器疾患の重症度によって異なります。

局所療法は次のような状況で使用されます。

孤立した泌尿生殖器疾患の存在;

全身性HRTの処方に注意が必要な疾患（喘息、てんかん、重度の子宮内膜症、子宮筋腫、肝疾患）の存在。

全身ホルモン補充療法で十分な効果が得られない場合。 (女性の 30 ～ 40% では、全身療法を行っても、萎縮性膣炎および膀胱尿道炎の症状が完全には軽減されません)。 この状況では、全身療法と局所療法の両方を組み合わせることが可能です。

引用について:バラン V.E.、ガジエヴァ Z.K. 更年期障害における泌尿器疾患とその治療の原則 // 乳がん。 2000年第7号。 P.284

ロシア医学アカデミー産科、婦人科および周産期科学センター

MMA です。 彼ら。 セチェノフ

意味

「泌尿生殖器の老化」、「泌尿器生殖器のエストロゲン欠乏症候群」、「泌尿生殖器の萎縮」、または「泌尿生殖器の加齢に伴う変化」 - これらの用語はすべて、通常、閉経期に発生する下部尿生殖器の症状の複合体を説明するために使用されます。

泌尿生殖管のすべての構造の胚起源と、そこにステロイド ホルモン、そして最も重要なのはエストロゲンの受容体が存在すること、さらには泌尿生殖器疾患のすべての臨床症状の発症におけるエストロゲン欠乏の確立された役割により、私たちは次のことを提案できるようになります。以下の定義。

萎縮性膀胱尿道炎または萎縮性膣炎の現象が更年期症候群、異リポタンパク質血症および/または骨密度の減少と組み合わされる場合、全身性 HRT 用に個別に選択された薬剤が使用されます。

萎縮性膣炎および膀胱尿道炎の症状が十分に軽減されていない（バーロースケールで 5 から 1～2 ポイント）ために全身療法が必要な場合は、全身療法を追加することがあります。 局所エストリオール製剤 週に2〜3回。

軽度の泌尿生殖器疾患の治療効果は 70% 以上です。

中程度の重症度

中等度の泌尿生殖器疾患の症状が全身疾患（心血管疾患、骨粗鬆症、更年期障害）と組み合わさった場合、 全身効果を得るために個別に選択された薬物と局所薬物療法の併用投与 週に2〜3回。

全身療法の適応がない場合、絶対的禁忌がある場合、または最初の治療時の女性の年齢が65歳を超えている場合は、エストリオールによる局所療法が毎日行われ、症状の強度が低下した場合は、週に2〜3回。

泌尿生殖器疾患の重症度の主な基準は、真の腹圧性尿失禁または尿失禁の存在であることを考慮すると、泌尿器力学的パラメーターを正常化するために、少なくとも6か月間は併用療法（局所的および全身的）を実施することが推奨されます。

現在、その有効性を調べる研究が進行中です。 HRT とα-アドレナリン作動薬の組み合わせ (ミドドリンは個別に選択された用量の 2.5 mg を 1 日 1 ～ 2 回投与)。 予備データは、真の腹圧性尿失禁に対するこの組み合わせの高い有効性を示唆しています。

真の腹圧性尿失禁を発症した中等度の泌尿生殖器疾患に対する治療の有効性は 55 ～ 70% を超えません。 尿の喪失の頻度は 3 ～ 4 分の 1 に減少しますが、激しい身体運動や膀胱の溢水は残ります。 私たちは、これは閉経後の期間が長くなることと、尿道のサポートの形成に関与するコラーゲン構造の不可逆的な変化によるものであると考えています。

重大度

全身補充療法の既存の適応症の場合、 全身 HRT 用に個別に選択された薬剤との併用療法 エストリオール製剤の局所投与と、膀胱の筋肉壁や泌尿生殖管のさまざまな構造にあるコリン作動性受容体およびアンドレ作動性受容体に選択的効果を持つ添加剤の1つを組み合わせて使用​​します。

患者の 20% に過活動膀胱の臨床的および尿力学的な兆候があったという事実のため、このグループの患者の治療には HRT と競合的ムスカリン受容体拮抗薬の組み合わせを使用しました。 トルテロジン (デトルシトール) - 2mgを1日2回（個別に）。 トルテロジンは、膀胱および唾液腺に局在するコリン作動性ムスカリン受容体の競合的アンタゴニストです。

最近の研究では、抗ムスカリン作用のある他の薬剤（主にオキシブチジン）とは異なり、 トルテロジンは膀胱受容体に対して選択的です 唾液腺の受容体と比較して、特に個々の用量の選択において、オキシブチジンと比較してその忍容性と受容性がより優れていることが決まります。 私たちの研究が示しているように、トルテロジンの使用は、患者の 82% で 1 か月の治療後に膀胱機能を安定させ、膀胱過活動の兆候を消失させるのに役立ちますが、3 か月後に症状が同時に軽減されるため、HRT と組み合わせた治療の方がより効果的です。 -萎縮性膣炎および膀胱尿道炎発症から6か月。

併用療法は6ヶ月以上実施する必要がある 、その後、治療の種類の問題は各患者ごとに個別に決定されます。

重度の障害を持つ患者グループに対する治療の有効性は 35% を超えません。 このグループの患者における治療効果が低いのは、閉経後の期間が 10 年以上であること、尿道支持体のコラーゲン構造の不可逆的な変化、そしておそらく加齢に伴う中枢神経の既存の疾患が原因であると考えられます。システム。

泌尿生殖器疾患に対する HRT は長期間処方する必要があります。 早期に開始するほど、泌尿生殖器疾患の治療効果は高くなります。

トルテロジン -

デトルシトール（商品名）

(ファルマシア & アップジョン)