통합 중에 모든 것을 치료하는 방법. 치료

급성 백혈병

급성 백혈병- 조혈 조직의 악성 클론 종양으로, 그 기질은 조혈 전구체 세포입니다. "급성 백혈병"이라는 용어는 골수에 대한 일차 손상, 정상적인 조혈의 변위 및 다양한 기관 및 조직의 침윤이 있는 형태학적으로 미성숙(모세포) 세포를 특징으로 하는 혈액 시스템의 종양 질환의 이질적인 그룹을 통합합니다.

OL은 인간 악성 종양의 3%를 차지하고 연간 인구 100,000명당 5건을 차지합니다.
OL은 클론성, 제어되지 않는 증식, 백혈병 세포에 대한 항원의 비정상적인 발현 등의 특징이 특징입니다.
백혈병 세포는 정상 조혈 세포 분화의 특정 단계를 특징짓는 표면 표지를 갖고 있는 경우가 많지만 정상 조혈 세포에서는 항원의 비정상적인 발현이 전혀 발견되지 않습니다.
세포가 다양한 조혈 계통이나 분화 수준의 마커를 가지고 있는 OB가 있습니다. OL은 골수모세포와 림프모세포로 구분됩니다. AML과 ALL의 발병률은 1:6입니다.

ICD-10에 따르면
C91.0 급성 림프구성 백혈병;
C92.0 : 급성 골수성 백혈병.

"급성 골수성 백혈병"이라는 용어는 골수생성 전구 세포에서 발생하고 특정한 형태적, 세포화학적, 면역표현형 및 세포유전학적 특성이 서로 다른 급성 백혈병 그룹을 통합합니다.

분류
AML의 FAB 분류:
M0 - 급성 미분화 백혈병
M1 - 성숙의 징후가 없는 급성 골수성 백혈병
M2 - 성숙 징후가 있는 급성 골수성 백혈병
M3 - 급성 전골수성 백혈병
M4 - 급성 골수단구성 백혈병
M5 - 급성 단아구성 백혈병
MB - 급성 적아구성 백혈병
M7 - 급성 거핵구성 백혈병.

1999년에 WHO 전문가들은 AML의 새로운 분류를 개발했는데, 이는 형태학적 및 세포화학적 기준을 기반으로 한 FAB 분류와 비교하여 한 단계 발전한 것입니다.
지식이 축적됨에 따라 FAB 분류가 임상의의 모든 요구 사항을 충족시키지 못한다는 것이 분명해졌습니다. 하나의 변종 내에서는 AML의 발생을 담당하고 치료에 대한 다양한 반응을 결정하는 다양한 키메라 유전자의 형성과 함께 다양한 세포유전학적 돌연변이가 발생합니다.
WHO 분류에 따라 질병의 주요 형태와 변종을 식별할 때 세포의 클론성, 선형성 및 세포 분화 수준을 결정하려면 형광 방법을 포함한 면역 표현형 분석, 세포 유전학 또는 분자 유전학 분석 결과를 고려해야 합니다. 현장 혼성화(FISH) 및 중합효소 연쇄 반응(PCR)이 있습니다.
다수의 유전적 이상은 개별적인 질병학적 변이를 보다 명확하게 구별하는 것을 가능하게 하며, 다른 것들은 예후 인자를 결정하는 데 사용될 수 있습니다.

이와 함께 새로운 분류는 이전 세포증식억제 치료의 배경에 대한 과정의 발전을 고려합니다.

WHO 분류 1999년:
1. 세포유전학적 전좌를 동반한 급성 골수성 백혈병(AML):
- 전위 t(8;21)(q22;q22) 및 키메라 유전자 AML1/ETO를 갖는 AML;
- 호산구 생성 장애 및 16번 염색체의 세포유전학적 변화(키메라 유전자(CRFP/MYH11)의 형성을 통한 반전 inv(16)(pl3q22) 또는 전좌 t(16;16)(pl2;q22;))가 있는 AML;
- 전위 t(15;17)(q22; ql2) 및 키메라 유전자(PML/RARa) 및 17번 염색체 전위의 다른 변이를 동반한 급성 전골수성 백혈병;
- llq23 전위가 있는 AML(MLL 유전자 포함). 이 AML 그룹은 처음 세 가지 변종에 대한 상대적으로 좋은 예후와 전좌가 11q23인 변종에 대한 매우 나쁜 예후 및 이러한 AML 변종에 대한 특별한 치료 전술을 선택할 필요성으로 인해 새로운 분류에 포함됩니다.

2. 많은 계통에서 이형성증을 동반한 급성 골수성 백혈병:
- 이전 MDS가 있었으나 이전 MDS 골수 증식성 질환은 없었습니다.
- 이전 MDS 또는 MDS/MPD가 없었지만 2개 이상의 골수 세포주에서 세포의 50% 이상이 이형성증이 있는 경우.
이 그룹은 예후가 매우 좋지 않고 특별한 치료 전술로 인해 도입되었습니다.

3. 이전 치료와 관련된 AML:
- 알킬화 약물;
- II형 토포이소머라제 억제제(ALL일 수도 있음);
- 다른.

4. 나열된 범주에 속하지 않는 AML:
- 차별화가 최소화된 AML;
- 성숙되지 않은 AML;
- 성숙된 AML;
- 급성 골수단구성 백혈병;
- 급성 단일성 백혈병;
- 급성 적혈구 백혈병;
- 급성 거핵구성 백혈병;
- 급성 호염기성 백혈병;
- 골수 섬유증을 동반한 급성 범골수증;
- 급성 양성형 백혈병.

역학.
성인의 AML 발병률은 모든 연령층에서 동일합니다. 남자와 여자는 같은 빈도로 아프다.
어린이는 AML에 걸리는 경우가 거의 없습니다.

병인.
AML의 병인은 골수생성 전구체 세포 수준의 다양한 돌연변이에 기초하며, 이는 돌연변이된 세포의 후손이 성숙하는 능력의 거의 완전한 상실을 수반합니다. 돌연변이 클론은 모든 규제 영향으로부터 자율적이며 정상적인 조혈 세포를 매우 빠르게 대체하여 모든 조혈을 대체하여 말초 혈액에서 성숙한 세포의 결핍이 발생합니다.
성숙한 말초 혈액 세포의 수가 감소하거나 완전히 없으면 말초 혈액의 해당 기능이 상실되어 질병의 임상 증상이 발생합니다.
AL의 종양 세포 악성 정도는 시간이 지남에 따라 증가합니다(다른 종양 그룹의 경우 AL에도 종양 진행 법칙이 유효함). 대부분의 경우 AL의 종양 세포는 초기에 뚜렷한 성숙 결함을 가지기 때문에 조혈의 골수 외 초점의 출현, 증식 활성의 증가 및 치료에 대한 저항의 발달로 더 큰 악성 종양이 종종 나타납니다.

임상 발현.
골수부전 증후군: 감염성 합병증, 출혈, 빈혈 및 파종성 혈관내 응고 증후군. 감염성 합병증의 발생은 정상적인 조혈의 억제와 호중구 감소증 또는 무과립구증의 발생으로 인해 발생합니다.
OA의 경우, 세균성 감염성 합병증이 가장 자주 발생하며, 진균성 및 바이러스성 감염은 덜 일반적입니다. 인후염, 치은염, 구내염, 악안면 골수염, 폐렴, 기관지염, 농양, 담, 패혈증 - 이러한 모든 상태는 AML 환자의 면역 결핍을 배경으로 발생할 수 있습니다.
급성 질환의 출혈 증후군은 점상 반점 형 출혈성 체질로 나타납니다. 피부와 점막에 작은 타박상과 점상출혈이 나타납니다.
출혈의 출현은 옷의 마찰, 약간의 타박상과 같은 가장 사소한 영향으로 쉽게 유발됩니다.
위장관 출혈, 코피, 잇몸 출혈, 자궁 출혈, 요로 출혈이 발생할 수 있습니다.

빈혈증후군. 환자는 창백함, 호흡 곤란, 심계항진 및 졸음을 나타냅니다. DIC 증후군은 급성 전골수성 백혈병의 특징입니다.

특정 병변의 징후. 환자는 체중 감소, 발열, 쇠약, 발한, 식욕 부진 등 중독 징후를 보입니다.
증식증후군은 림프절(림프선병증), 비장 및 간의 크기 증가로 나타날 수 있습니다.
어떤 경우에는, 특히 M4 및 M5 변종의 경우 백혈병이 피부에 나타나며 피부 표면 위로 올라오는 부드럽거나 조밀한 농도의 형성입니다.
색상은 피부색과 일치하거나 연한 갈색, 노란색 또는 분홍색일 수 있습니다. AML 환자는 백혈병 세포가 잇몸에 침투하는 것을 경험할 수 있습니다.
잇몸은 증식성이 있고 치아 위에 늘어져 있으며 충혈성입니다(M4 및 M5 변형도 있음).
AML의 중추신경계 손상(신경백혈병)은 ALL에 비해 훨씬 덜 자주 발생하며 혈액뇌관문을 통한 아세포 침투와 뇌 및 척수 수막 침윤이 특징입니다. 최근 베사노이드 치료 중 APL 환자에서 신경백혈병이 자주 보고되었습니다. 임상적으로 두통부터 심각한 국소 병변까지 다양한 심각도의 증상이 나타날 수 있습니다.

따라서 AL의 임상적 발현은 매우 다형성일 수 있습니다.
AL의 특징적인 발병이나 특징적인 특정 임상 징후는 없습니다.
그러나 임상상을 철저히 분석하면 "진부한"질병으로 위장한 더 심각한 질병을 인식하고 필요한 검사를 처방 할 수 있습니다.

진단.
OL 진단 기준: FAB 분류에 따름 - WHO에 따르면 골수 내 30% 이상의 모세포 존재 - > 20% 모세포.
클론성 세포유전학적 이상이 있는 AML은 골수 및 말초혈액의 아세포 수와 상관없이 AML로 확진할 수 있습니다.
AML의 검증은 세포화학적 연구와 면역표현형 연구를 기반으로 합니다.
AML은 골수과산화효소, 지질, 클로라페테이트 에스테라제에 대한 양성 반응을 특징으로 합니다.
CHIC 반응은 급성 골수성 백혈병의 형태에 따라 달라집니다. 모세포의 면역표현형 분석을 통해 세포화학적 연구에 비해 모세포의 분화 방향과 수준을 더 정확하게 결정할 수 있습니다.
백혈병 세포에 대한 세포유전학 연구를 통해 염색체 이상을 식별할 수 있으며 결과적으로 세포유전학적 결함이 있는 AML의 변종을 식별할 수 있으며 이는 종종 예후 및 치료 전략 선택에 영향을 미칩니다.

치료. OA 치료의 목표는 완전 관해를 달성하고, 환자의 무재발 생존율을 높이고, 환자를 회복시키는 것입니다.

치료에 대한 반응은 다음과 같이 평가됩니다.
- 완전한 임상적 및 혈액학적 관해(CR), 모든 조혈 발아의 정상 비율로 골수 흡인에서 5% 이하의 모세포가 검출되고 말초 혈액의 호중구 수가 1.5x10*9/l 이상인 경우 , 백혈병 성장의 골수외 병소가 없고 혈소판 수가 100,000개를 초과합니다. 이러한 지표는 1개월 이상 유지되어야 합니다.

세포유전학적 완화는 완전한 임상적 및 혈액학적 완화로, 초기 핵형 이상이 표준 세포유전학 방법으로 검출되지 않습니다.

분자 관해 - 이전에 결정된 OL 마커(PCR)가 없는 경우의 완전 관해;

AL의 저항성 형태 - 2회 유도 요법 후 또는 1회 완화 강화 후 완전 관해가 이루어지지 않음

재발 - 골수 흡인물에서 5% 이상의 폭발이 나타나는 것입니다.

조기 재발 - 완전 관해를 달성한 후 1년 미만.

신경백혈병 - 세포증가증이 15/3 이상(성인의 경우)입니다.

5년 동안의 임상적, 혈액학적 완전 관해는 회복으로 간주됩니다.

예후 인자 AML과 함께.
CR 달성에 불리한 요인으로는 바람직하지 않은 핵형(5번 또는 7번 염색체 파손, 8번 삼염색체성, 전좌(9; 11), 11q23, 20q-), 60세 이상의 연령, 2차 AML, 환자의 불량한 체세포 상태, 백혈구 증가증 등이 있습니다. 진단 시간이 20x10 *9/l 이상, 불리한 면역표현형(Mb, M7).

재발 위험 요인: 불량한 핵형, 60세 이상, 유도 요법 28일 및 56일에 CR 부재, 백혈구 증가증 20x10*9/l 이상, 여성, LDH 증가.

유리한 요인으로는 핵형 t(8;21), t(15;17), 염색체 16의 역위 및 전좌가 있습니다.

치료의 주요 방향 AML.
급성 백혈병의 변이가 확립될 때까지 화학 요법을 시작하는 것은 불가능합니다.

세포증식억제 요법에는 다음이 포함됩니다.
- CR을 달성하는 것이 목표인 유도 요법;
- 결과 완화를 통합하는 것이 목적인 통합
- 유지요법.
병용 요법 - 감염 퇴치, 중독 감소. 대체 요법 - 위협적인 혈소판 감소증, 심한 빈혈, 혈액 응고 장애.
조혈 줄기 세포 또는 골수 이식.
유도 요법은 M3 변종을 제외하고 모든 유형의 AML에 대해 동일합니다.

"7+3", "7+3"+VP-16, "5+2", TAD-TAD, TAD-HAM, HDAC, ADE-8, 10DAT-10 등 다양한 요법을 유도 요법으로 사용할 수 있습니다. .

"7+3" 요법(12시간마다 시타라빈 100mg/m2 x 7일 + 시타라빈 투여 후 2시간 x 3일에 다우노루비신 또는 루보마이신 60mg/m2 IV)은 다음을 포함한 많은 국가에서 표준 유도 요법으로 허용됩니다. 러시아 연방.
2개 코스 이후 CR은 58-64%의 사례에서 달성됩니다(Bishop J., 1997).
"7+3" 계획에서 CR이 달성되면 동일한 계획이 공고 및 유지 요법으로 사용됩니다.
V.G. Savchenko에 따르면, 전체 생존(OS) 및 무사고 생존(EFS) 분석에서 다우노루비신 45 및 60을 사용한 "7+3" 프로그램에 따른 유도 요법의 효과와 장기 치료 효과가 모두 확인되었습니다. mg/m2는 동일합니다.
모든 환자의 OS는 25%, EFS는 26%, 완전 관해를 유지할 확률은 32%입니다.
가장 효과적인 치료법은 7+3 프로그램(유도, 강화 및 유지 요법)(총 9-10개 코스)에 따라 1년 이내입니다.
현재 다우노루비신을 이다루비신으로 대체하는 것이 타당하다는 무조건적인 증거는 없지만, 일부 저자(Ellin Bertram, Peter H. Wiernik, AML Collaborative Group, 1998)는 다우노루비신 대신 이다루비신을 사용하는 "7+3"의 더 큰 효과를 보여줍니다. 또한 관해 유도로서 "7+3"과 비교하여 "7+3"+VP-16 요법의 사용에 대해 신뢰할 수 있는 데이터를 얻지 못했습니다.

AML 치료 프로토콜(Buchner T. Germany)에는 다양한 치료법이 포함됩니다.

1. TAD-GM 요법에 따른 유도(cytosar 100 mg/m2 연속 IV 주입(1일, 2일) 및 12시간마다 100 mg/m2 IV 30분 주입(3-8일) + 다우노루비신 30 mg/m2 또는 1시간당 60 mg/m2 IV(3,4,5일) + 티구아닌 100 mg/m2 12시간마다 경구 투여(3~9일) + CSF) - 2개 과정 후 TAD-GM 1개 과정 및 유지 관리로 통합 교대 요법을 이용한 치료 AD(12시간마다 cytosar 100mg/m2 SC(1~5일차 + 1시간 동안 다우노루비신 45mg/m2 IV(3.4일차)), AT(12시간마다 cytosar 100mg/m2 s.c.(1일차) -5) + 티구아닌 100 mg/m2 12시간마다 경구 투여(1~5일)), AC(사이토사르 100 mg/m2 12시간마다 s.c.(1~5일) + 시클로포스파미드 1 g/m2 정맥 내(3일)) 3년 동안.
TAD 요법은 독일 및 기타 국가에서 유도 요법으로 사용되는 표준 요법입니다.
다우노루비신을 30mg/m2 용량(60세 이상 환자에게 권장)으로 사용할 경우 45%의 사례에서 완전완화(CR)가 달성되며, 5년 OS는 24%입니다. 다우노루비신을 60 mg/m2 용량으로 사용할 때 CR은 52%, 5년 OS는 25%로 관찰되었습니다(Buchner T. 1997).

2. 유도 요법으로서의 TAD/HAM 요법(2개 과정) 후 TAD 또는 HAM 요법에 따른 강화(60회에 사이토사르 3g/m2 12시간마다 IV 3시간 주입(1~3일) + 미톡산트론 10mg/m2) 분(3, 4, 5일)).
예후가 좋은 환자의 경우 TAD/TAD 및 TAD/HAM 프로토콜을 사용한 유도 요법의 효과는 동일합니다(CR 73/78%).
예후가 좋지 않은 환자의 경우 TAD/HAM 요법에 따른 유도 요법의 효과가 더 높습니다(CR - 36/76%).

ADE 요법에 따른 유도 요법의 효과(영국)(다우노루비신 50mg/m2(1~3일) + 시토사르 100mg/m2 피하 투여(1~10일) + 에토포사이드 100mg/m2(1~5일) ) - CR - 86%, OS - 44%(5년), EFS - 43%(5년).

GALGB 프로그램(미국)에 따른 AML 치료.
7 + 3 계획(다우노루비신 45 mg/m2)에 따른 완화 유도 - 1-2 코스. 다양한 계획에 따른 완화 통합:
1) 4개 코스의 시토사 3 g/m2;
2) 4개 코스의 시토사 400 mg/m2;
3) "5 + 2" 계획에 따른 cytosar 100 mg/m2 4개 코스 및 유지 요법 4개 코스.
이 프로토콜에 따른 치료는 강화 배경에 비해 유리한 평균 예후(CBF 이상 - inv16; t(16;16), de116, t(8;21) 및 정상 핵형) 그룹에서 개선된 장기 결과를 보여주었습니다. 고용량의 시타라빈으로 완화.
1개 코스에 비해 3-4개 코스 후에 5년 생존율이 71%/37% 증가합니다(ByrdJ., C. 1989).

표준 프로토콜을 사용하여 60세 이상의 환자를 치료하는 것은 높은 독성과 사망률과 관련이 있습니다.
이 그룹의 환자들은 단기 집중 코스보다는 저강도 회전 코스(Buchner)를 통한 장기 유지 요법을 사용하는 것이 좋습니다.

AML 환자에 대한 표준 화학요법의 상당한 성공에도 불구하고, 거의 모든 환자는 조만간 질병의 재발을 겪게 됩니다.

재발에 대한 치료법으로 고용량의 세포질(NAM, FLAG 등)을 사용하는 다양한 요법이 사용됩니다.

FLAG 요법(Fludar 30 mg/m2/일(2~6일) - 30분 주입 + Cytosar 2 g/m2/일(2~6일) Fludar 4시간 후 + + Neupogen 400(1일부터 호중구 > 1.0까지) x10*9/l))은 대부분의 저항성 및 재발성 AML 환자에게 효과적입니다.
그러나 달성된 완화 기간은 길지 않습니다.

HSC의 동종 이식은 AML 환자의 회복을 달성할 수 있는 유일한 방법입니다.
t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO) AML 환자를 제외하고, 첫 번째 완전 관해에서 HSCT에 대한 금기 사항이 없는 젊은 환자(55세 미만)에게 이식이 필요합니다. , 호산구성 장애가 있는 AML(inv (16)(p13q22) 또는 t(16;16)(p12;q22;)), (CRFP/MYH11), t(15;17)(q22;q12)을 동반한 급성 전골수성 백혈병, (PML/RARa) 및 변형.

두 번째 완화에서는 백혈병 유형 및 진단 당시 위험군에 관계없이 모든 AML 환자에게 이식이 필요합니다.
동종이계 HSCT의 효과는 악성 세포의 잔여 클론 제거뿐만 아니라 이식편대백혈병 면역 반응과도 연관되어 있습니다.
모든 연구에서는 관해 강화를 위해 자가 골수 이식을 받은 환자의 46~61%에 비해 관해 상태의 HSCT를 받은 AML 환자의 재발 위험이 24~36%로 감소한 것으로 확인되었습니다.
첫 번째 CR에서 동종 조혈모세포이식을 받은 환자의 5년 무병생존율은 40~50%이다.

급성 전골수성 백혈병에 대한 특정 화학 요법. 급성 전골수성 백혈병(APL) - 모든 AML의 10%에는 APL의 2가지 유형(전형적 및 비정형)이 있습니다.

세포유전학적 결함은 일반적입니다.
1) 키메라 유전자 PML/RARa를 갖는 t(15;17)(q22;q12-21);
2) t(11;17)(q13,q21) - 키메라 NUMA/RARa 유전자, NUMA 유전자는 유사분열의 최종 단계와 딸세포의 핵 형성에 관여하며 형태학적으로 전형적인 변종입니다. 3) t( 11;17)(q21;q23) - 키메라 유전자 PLFZ/RARa, PLFZ 유전자(전골수성 백혈병 아연 핑거 유전자)는 많은 조직, 특히 중추 신경계에서 발현되며, 세포 성장을 억제하고, 골수성 분화를 억제하고, BCL2 발현을 증가시킵니다.
APL의 이 변종은 형태학적으로 비정형적이고 형태학적으로 M2를 연상시키며, CD56 + 4 T(5;17) - 키메라 NPM/RARa 유전자, 형태학적으로 비정형적이고 M2를 연상시킵니다.
가장 흔한(95%) 전위는 15세입니다. 도 17에서는 15번 염색체에 위치한 PML 유전자가 17번 염색체의 장완으로 전달되어 레티노산 수용체 α(RARa) 유전자가 위치한 부위로 전달된다.
일반적으로 이 유전자는 골수 세포의 분화에 관여합니다. 키메라 유전자 PML/RARa의 산물은 골수 세포에 축적되어 전골수구 수준에서 분화가 차단됩니다.
이러한 분화 차단은 고용량의 올트랜스 레티노산에 의해 역전될 수 있습니다.

APL의 임상적 특징으로는 중증 출혈증후군, 혈종형 출혈, 파종성혈관내응고증후군, 환자의 젊은 연령 등이 있다.
높은 재발 위험과 관련된 불리한 요인으로는 10x10*9/l 이상의 백혈구 증가증, 70세 이상의 연령, CD56 발현 등이 있습니다.
백혈구감소증이 있는 APL에서는 예후가 좋지 않습니다(완전 관해율은 동일하지만 베사노이드 치료 중 합병증이 더 많고 재발률이 더 높습니다).

급성 전골수구성 백혈병의 치료에는 ATRA(all-transretinoic acid, vesanoid)라는 약물이 사용됩니다.
ATRA 사용 원칙: 약물은 XT와 동시에 또는 3일 전에 처방해야 하며, ATRA를 장기간 복용해야 하며, 최소 30일 이상 유지 치료 기간에도 ATRA를 사용해야 합니다.
ATRA는 키메라 PLFZ/RARa 유전자가 있는 t(11;17)(q21;q23)을 사용하는 ALI에서는 효과가 없습니다.

APL에는 다양한 치료 프로토콜이 있습니다.
1. “7+3” + ATRA. 베사노이드는 첫 번째 유도 과정 "7+3" 4일 전과 완전 관해가 달성될 때까지(90일 이하) 45mg/m2의 용량을 2회 경구 투여한 후 공고 및 유지 요법을 실시합니다.

2. GINEMA 프로토콜. AIDA 요법에 따른 유도 - 그날부터 관해가 달성될 때까지 이다루비신 12 mg/m2(2, 4, 6, 8일) + ATRA 45 mg/m2. 완화 통합 - 단 3개 코스:
1 코스 - 이다루비신 5mg/m2/일(1~4일) + 사이토사르 1g/m2/일(1~4일); 2 코스 - 미톡산트론 10mg/m2/일(1~5일) + 에토포사이드 100mg/m2/일(1~5일); 3 코스 이다루비신 12mg/m2/일(제1일) + 시토사르 150mg/m2/일 - 8시간(1~5일) + 티구아닌 70mg/m2/일 8시간마다(1~5일).

2년간 유지 요법: 6-머캅토퓨린 50mg/일, 메토트렉세이트 15mg/주 1회, ATRA 45mg/m2 - 15일 - 1회/3개월.
효율성: CR - 90%, 2년 OS - 85%, EFS - 69%.

3. 스페인 연구 그룹 RETNEMA.
완화 유도 - AIDA(이다루비신 + 베사노이드).
강화: 1차 코스 - 이다루비신 5mg/m2(1~4일); 두 번째 코스 - 미톡산트론 10mg/m2(1~5일); 세 번째 코스 - 이다루비신 12 mg/m2. 유지요법은 GINEMA 프로토콜과 유사합니다.
시타라빈의 부재는 치료 결과를 악화시키지 않았습니다: 4년 OS - 80%, 무병 생존율 - 77%, EFS - 88%.

베사노이드 요법의 가장 흔한 합병증은 사이토카인(IL-1b, TNF, IL-6), 염증 매개체(카텝신 G 및 세린 프로테아제)의 방출로 인해 발생하는 ATRA 증후군으로, 이는 모세혈관막의 투과성을 증가시킵니다. 특히 폐 조직에서. 임상 증상: 백혈구 수 증가, 체온 37.5-38.5C/로 상승
이어서 피부 및 점막 건조, 두통, 조난증후군으로 인한 호흡 부전, 흉막강 및 심낭강 삼출, 폐 조직 내 성숙 호중구 침윤, 신부전 및 저혈압이 나타날 수 있습니다.
ATRA 증후군의 진단은 최소한 3가지 징후가 나타나면 확정됩니다.

치료: 덱사메타손 10mg을 하루 2회 IV로 투여합니다.

APL 치료에 유망한 새로운 약물로는 리포솜 ATRA, Am 8(합성 레티노이드, 삼산화비소 TRISENOX As2O3)이 있습니다.

병용 요법.
AL 환자의 생존을 위한 주요 조건 중 하나는 감염 예방입니다.
이를 위해 말초혈액 백혈구 수가 1000 미만인 환자를 완전 격리한다.
엄격한 위생 체제가 유지됩니다.
정기적인 소독을 실시하고 있습니다.
위장 감염을 예방하려면 환자는 열처리된 식품만 섭취해야 합니다.
또한 비흡수성 항생제(카나마이신, 모노마이신, 겐타마이신) 또는 비셉톨을 사용한 위장관 오염 제거가 필요합니다.

감염 과정이 의심되는 경우(발열 등) - 즉각적인 임상 및 세균학적 검사를 실시하고 광범위한 항생제(세팔로스포린, 아미노글리코사이드, 티엔)를 병용 처방합니다.

장기간의 무과립구증 및 항균 요법으로 인해 진균제 사용이 필요합니다.

대체 요법.
적혈구 수혈(Hb가 70g/L 미만으로 감소하고 빈혈의 임상 증상이 나타나는 경우), 혈소판 덩어리 또는 혈소판 농축(혈소판 함량이 20x10*9/l 미만인 배경에서 출혈이 발생하는 경우) 및 혈액 성분(건강상의 이유로).

방지. AML을 효과적으로 예방하는 방법은 없습니다.

급성 림프구성 백혈병은 가장 위험한 종양혈액학적 질환 중 하나입니다. 환자들은 종종 치료를 위해 해외로 보내집니다. 어린이는 성인보다 1.5배 더 자주 아프게 됩니다. 그러나 어린이의 경우 질병은 일반적으로 더 유리한 경과를 보이며 더 자주 치료됩니다.

통합이란 무엇입니까?

급성 림프구성 백혈병의 치료는 여러 단계로 진행됩니다.

유도.
강화.
유지치료.

처음에는 아이에게 집중적인 화학 요법이 처방됩니다. 이는 완화를 달성하는 데 필요합니다. 프로토콜에 따르면 완전 관해는 골수 분석 결과 아세포 수가 5% 미만으로 감소한 것으로 간주됩니다. 유도는 일반적으로 3-4주 동안 지속됩니다. 1개월 후, 소아 환자의 95%가 관해에 도달합니다.

그 후, 아이는 덜 집중적이지만 더 오랜 시간 동안 치료를 받습니다. 통합이라고 합니다. 치료의 목표는 질병의 재발을 예방하는 것입니다.

치료 방법

적어도 하나, 때로는 두 가지 화학 요법 옵션이 사용됩니다. 두 번째는 암이 중추신경계로 퍼진 경우에만 필요합니다.

전신 화학 요법. 약물의 정맥 투여 및 경구 투여가 포함됩니다. 그들은 몸 전체에 작용합니다. 이것이 치료의 기본입니다.
척수강 내 화학 요법. 척추관에 약물을 도입하는 것과 관련이 있습니다. 이는 혈액-뇌 장벽을 극복하는 데 필요합니다. 이 투여 방법을 사용하는 의약품은 뇌척수액에 직접 침투하여 척수와 뇌에 도달합니다.

특정 범주의 환자에서 화학요법의 특징:

고위험 림프구성 백혈병의 경우 약물 복용량이 증가합니다.
화학 요법에 대한 반응이 충분하지 않은 경우 지연된 강화가 사용됩니다 (유도 단계에서와 같이 고용량 약물을 사용하는 단기 과정).
화학요법이 효과가 없는 경우, 프로토콜에는 줄기세포 이식을 수행하거나 면역요법을 사용하는 것이 포함됩니다.

추가 치료:

뇌 조사. 그들은 그를 피하려고 합니다. 하지만 뇌에 종양이 생기면 이런 수술을 해야 한다. 신경학적 증상이 나타날 수 있지만 일반적으로 성인에게는 심각한 결과가 없습니다. 아이의 지적 발달이 지연될 위험이 있습니다.
표적치료. 필라델피아 염색체가 있는 백혈병에만 효과적일 수 있습니다.
줄기세포 이식. 기증자의 골수 이식을 통해 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 충분한 조직 호환성을 갖춘 형제자매일 수도 있습니다. 기본 호환 기증자가 없으면 데이터베이스에서 검색됩니다.
면역요법. 화학요법에 좋은 반응이 없거나 줄기세포 이식 후 재발한 경우에 사용됩니다. CAR 또는 단일클론 항체가 사용됩니다.

결과

종양을 파괴하기 위해 화학요법 약물을 사용하기 때문에 항상 부작용이 발생합니다. 그러나 이 단계에서는 심각한 결과가 거의 발생하지 않습니다. 유도에 더 일반적입니다. 통합 단계에서 대부분의 환자는 저용량 약물로 치료됩니다.

악성 종양 치료 중 발생하는 표준 부작용:

탈모;
메스꺼움;
토하다;
두통;
설사 또는 변비.

강화 단계에서는 치료가 몇 달 동안 지속됩니다. 이 기간 동안 혈액 내 세포 수를 줄이는 약물이 사용됩니다. 이는 적색골수 기능의 억제로 인해 발생합니다. 따라서 환자는 정기적인 진단을 받습니다. 일반적인 혈액 검사에서는 형성된 요소의 농도가 평가됩니다.

발생하는 증상:

성숙한 백혈구 생산 감소로 인한 빈번한 전염병;
코피, 피부 타박상, 혈소판 수 감소로 인한 잇몸 출혈;
적혈구 부족으로 인해 빈혈 증상이 나타납니다. 창백한 피부, 심박수 증가, 피로.

그러한 환자를 관리하기 위한 프로토콜에 따라 혈액과 그 성분을 수혈합니다. 이는 증상을 줄이는 데 도움이 됩니다.

결과

강화 및 후속 유지 치료는 대부분의 환자에서 좋은 치료 결과를 얻습니다. 많은 사람들이 화학요법을 통해 급성 림프구성 백혈병을 회복합니다. 줄기세포 이식을 통해 성공하는 경우도 있습니다.

어린이는 성인보다 예후가 더 좋습니다. 아이가 B세포 백혈병을 앓고 있고 9세 미만이라면 더욱 좋습니다.

성인이 항상 완화되는 것은 아닙니다. 달성하기가 더 어렵고 시간이 더 걸립니다. 재발이 더 자주 발생합니다. 40%의 경우에만 완전히 회복할 수 있습니다. 가장 나쁜 예후는 65세 이후의 환자 연령이 특징이다. 집중적인 화학요법을 견디지 못하는 경우가 많기 때문에 유지요법으로만 제한됩니다. 이는 질병의 완전한 완화를 허용하지 않으며 환자의 기대 수명을 연장시킬 뿐입니다.

대부분의 재발은 치료 중이나 치료 후 첫 해에 발생합니다. 아주 드물게 검사 결과 12~24개월 후에 질병이 재발하는 것으로 나타났습니다. 2년 후에 재발이 없으면 급성 백혈병과의 싸움이 성공적으로 완료된 것입니다. 고립된 경우에만 장기간에 걸쳐 병리가 재발합니다.

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급성 백혈병의 유형(림프모세포성, 골수모세포성) 및 변종이 확립될 때까지 화학요법 약물 치료를 시작하는 것은 불가능합니다.

급성 림프구성 백혈병

표준 및 고위험 ALL 그룹이 있습니다(다른 프로그램에 따라 치료되는 B세포 ALL 변종 제외).

표준 위험군에는 15세~35세, 51세~65세의 일반적인 pre-pre-B-, pre-B- 및 T세포 ALL 환자가 포함되며, 이 환자는 이전에 이 질환에 대해 치료를 받은 적이 없습니다. 백혈구 수가 30·109/L 미만인 경우; 치료 후 28일 이내에 관해를 받은 경우.

고위험군에는 15~50세의 초기 B세포 전 ALL, 이중선형(림프구성 및 Ph+) 급성 림프구성 백혈병 환자가 포함됩니다. 일반 pre-pre-B-, pre-B- 및 T-세포 모두 35~50세; t(9;22) 검출 시 림프모세포에서 골수성 마커의 발현; 백혈구 수가 30,109/L 이상인 경우, 치료 28일째에 관해가 없는 경우.

표준 위험

관해 유도.
관해의 강화(consolidation)는 치료 13일, 17일에 5일간, 재치료 후 31일, 35주차에 실시합니다.
관해 재유도는 치료 21주차부터 26주차까지 실시하고 마지막 강화 과정 후 3개월 후에 3개월 간격으로 2년 동안 실시합니다. 약물과 용량은 완화 유도에 사용되는 약물과 유사합니다.
유지요법은 2년간의 마지막 강화 과정 후 3~4주 후에 메토트렉세이트와 메르캅토퓨린을 경구 투여하여 시행됩니다.

위험

고위험군의 치료는 표준 완화 유도 후 4~5주 간격으로 2회의 7일 RACOP 과정을 통해 엄격한 강화를 수행한다는 점에서 다릅니다. 완화 완료(A) 또는 부재(B)에 따라 통합 완료 및 결과 평가 후 다음을 포함하는 통합 후 요법이 수행됩니다.

(에이). 표준 위험 치료 프로토콜, 6주 재유도부터 시작하여 베페지드 및 시타라빈을 이용한 후기 통합 2개 과정, 메르캅토퓨린 및 메토트렉세이트를 사용한 지속적인 유지 요법, 2년 동안 3개월 간격으로 6주 재유도 과정 중단 .

(안에). 순환 코스 RACOP, COAP 및 COMP. 유지요법은 제공되지 않습니다.

B세포, pre-B세포, T세포 ALL 및 림프육종에 대한 다화학요법은 이러한 형태의 치료에 고용량의 메토트렉세이트(1500mg/m2), 시클로포스파미드(1000 및 1500mg/m2), L-세포를 사용한다는 점에서 다릅니다. 아스파라기나아제(10,000ME). T세포 ALL과 림프육종의 경우 종격동에 총 20Gy의 방사선량이 조사됩니다.

급성 골수모구 백혈병

"7+3" 프로그램은 급성 골수성 백혈병에 대한 다화학요법의 "최적 표준"입니다.

관해 유도. 2가지 강좌가 진행됩니다.
완화 통합 - "7+3" 두 코스.
1년 동안 6주 간격으로 "7+3" 코스로 진행되는 유지 요법으로 루보마이신을 60mg/m2 용량의 티오구아닌으로 하루 2회 경구 투여합니다.

100-109/l 이상의 고백혈구증가증의 경우 유도 과정을 시작하기 전에 백혈구 수가 50-109/l 아래로 감소할 때까지 하이드록시카바마이드 치료를 100-150 mg/kg의 용량으로 지시합니다. 고백혈구증가증의 배경에 혼란과 호흡곤란이 발생하고 엑스레이에서 폐의 혈관 패턴의 증가가 나타나면("백혈구 정체"의 징후) 2-4회의 백혈구 분리술이 필요합니다.

완전 관해는 골수 흡인물에 모세포가 5% 미만이고 말초 혈액의 호중구 수가 최소 1.5~109/L, 혈소판이 최소 100~109/L일 때를 의미합니다. 첫 번째 제어 천자는 첫 번째 유도 과정 후 14~21일에 수행됩니다.

신경백혈병의 예방은 급성 림프구성 백혈병, 골수단구성구성 백혈병 및 단아구성 백혈병뿐만 아니라 고백혈구증가증을 동반한 모든 형태의 급성 골수성 백혈병에 대해서만 수행됩니다. 여기에는 세 가지 약물의 주기적인 척수강내 투여(ALL 치료 프로토콜은 위 참조)와 총 2.4 Gy의 두개골 방사선 조사가 포함됩니다.

급성 전골수구성 백혈병. 지난 10년간 혈액학에서 가장 중요한 성과 중 하나는 급성 전골수모구 백혈병의 모세포에 대한 레티노산 유도체의 차별화 효과를 발견한 것입니다. 상업적으로 이용 가능한 약물인 올트랜스-레티노산(ATRA)의 출현은 이러한 형태의 골수모구 백혈병 환자의 운명을 근본적으로 변화시켰습니다. 예후가 가장 좋지 않은 예후에서 가장 치료 가능한 예후로 바뀌었습니다. 급성 전골수모구 백혈병의 ATRA는 전좌 t(15;17) 및 이보다 적은 정도의 t(11;17)의 세포유전학적 검출이 검출되는 경우에만 사용됩니다. 전좌가 없거나 다른 유형의 전좌가 있는 경우 all-trans-retinoic acid는 효과적이지 않습니다.

어떤 프로그램을 시행하더라도 관해 유도, 몇 가지 일반 규칙을 따라야 합니다.
1) 출혈 증후군을 막기 위해 환자에게 발생한 감염성 합병증에 대한 집중 치료가 필요합니다.
2) 환자의 중심 정맥에 카테터가 설치되어 있어야 합니다.
3) 대규모 종양 부패의 배경에 대해 요산 염에 의한 신장 세뇨관의 봉쇄를 방지하려면 강제 이뇨로 대량 수화 (3 l/m2)를 수행해야하며 알로푸리놀을 600 mg/m의 용량으로 사용하십시오. 하루, 물-전해질 균형을 교정하십시오.
4) 백혈구 수가 50 · 10 9 / l 이상, 특히 100 · 10 9 / l 인 경우, 본 치료 전에 말초 혈액 내 백혈구 수 (50 · 10 미만)를 줄이기 위해 고안된 전단계를 수행해야합니다 9 / l).

이를 통해 조기 사망률 감소환자의 대규모 종양 용해 증후군(폐곤란 증후군, 신장 기능 차단)의 발생과 관련이 있습니다. 일반적으로 AML의 경우 수산화요소는 하루 100-150mg/kg 이상의 용량으로 전단계로 사용되며(더 적은 용량은 효과가 없음) ALL 환자의 경우 프레드니솔론 또는 덱사메타손이 사용됩니다(5일 동안).

임상이 있는 경우 증상백혈병 (혼란, 폐부전, 신부전)으로 인한 수산화 요소를 복용하는 동안 백혈병과 혈장 교환술을 시행하는 것이 좋습니다.

모든 환자에게 백혈구 증가증 30 10 9 /l 이상, 특히 100 10 9 /l 이상에서는 신경백혈병 예방을 실시해야 합니다.
필요성 강화, 심지어 가장 단순한 것조차도 20세기 80년대 초반에 명확하게 입증되었습니다. 적어도 한 번의 통합 과정을 겪은 환자의 생존율은 실제로 통합을 받지 않은 환자의 생존율보다 2배 더 높았습니다. 현재, 이 항종양 치료 단계에는 두 가지 접근법이 있습니다. 강화 과정은 유도 과정과 유사하게 수행되거나 집중 강화는 고용량의 시타라빈, 미톡산트론 및 기타 세포 독성 약물을 사용하여 수행됩니다.

입증된 것으로 간주된다. 집중적인 통합전통적인 강화 요법과 장기간 유지 치료의 대안이 될 수 있습니다. 따라서 집중 강화 후 유지 요법(각 후속 과정에서 시타라빈 용량을 증가시키는 4개 DAT 과정)의 역할을 연구하는 이탈리아 저자의 연구 결과는 기존의 유지 요법(시타라빈 + 6 -TG) 또는 집중적 강화 후 치료(베페지드, 6-TG, 다우노루비신과 병용하여 시타라빈 전체 표준 용량의 6개 과정)는 관해를 달성하고 DAT 4개 과정을 받은 환자의 기대 수명을 연장하지 않습니다.

발음이 없다는 동일한 결론에 유지요법의 영향, 집중 유도 후 진행된 다른 저자들도 찾아왔다. 경화를 강화하기 위해 대부분의 경우 고용량의 시타라빈이 사용됩니다. 현재 다양한 유형의 AML에서 선택적 효과가 입증되었습니다. 따라서 t(8;21) 또는 inv(16)이 검출된 AML 환자의 생존율은 표준 용량의 시타라빈을 사용한 경우와 비교하여 거의 2배(5년 이내 70%) 증가합니다. 이 경우, 통합에 고용량의 시타라빈 코스 수(1개 또는 3개 이상)가 중요합니다.

실행할 수 있음 장기 유지요법을 시행항상 의문이 제기되어 왔으며 이 문제에 대한 다양한 센터의 데이터는 상당히 모순적입니다. 유지 관리의 효과를 평가할 때 집중적 또는 기존(유도와 유사) 어떤 종류의 강화가 수행되었는지 염두에 두어야 합니다. 강화가 유도 프로그램에 해당하는 경우 유지 요법을 통해 관해 기간이 크게(2배) 증가하고 무재발 생존 기간이 크게 증가하는 것으로 입증되었습니다(환자의 24~25%가 다음을 사용하여 4~5년 생존). 유지 관리, 10% - 그 없이).

결과를 비교할 때 10개의 대규모 다기관 연구지지 요법을 사용하는 프로그램의 장점도 분명합니다. 그러나 이미 강조한 바와 같이 집중 강화 후에는 추가 유지 요법은 이점을 제공하지 않습니다. 유지 요법과 특히 유지 요법의 기간은 급성 골수성 백혈병(AML)을 앓고 있는 노인 환자의 생존에 근본적으로 중요합니다. 그 이유는 그 결과가 매우 집중적이지만 단기 치료를 통해 얻은 결과보다 훨씬 더 좋기 때문입니다.

전에 구체적인 권장 사항을 제공급성 골수성 백혈병(AML) 환자의 치료와 관련하여 급성 백혈병의 생물학적 특징(예: 세포유전학적 이상)과 임상 연구의 원칙에 관한 여러 가지 문제를 논의할 필요가 있습니다. 급성 골수성 백혈병 치료 프로토콜을 만듭니다.