산후 출혈: 증상 및 치료. 조기 및 후기 산후 출혈 : 원인 및 치료 산후 초기 출혈의 원인

자궁 산후 출혈 -이 용어는 출산이 끝날 때 혈뇨가있는 분만중인 여성에게 가장 자주 사용됩니다. 동시에 많은 사람들은 그러한 출혈이 얼마나 오래 지속될 수 있는지, 어느 정도의 분비물 강도가 표준으로 간주될 수 있는지, 증상이 어디에서 정상이고 어디가 병리인지를 인식하는 방법을 모르기 때문에 당황합니다.

이러한 상황을 배제하기 위해 의사나 산부인과 의사는 분만 전날 산후조리원과의 대화를 통해 산후 기간과 특징에 대해 설명하고 예정된 방문 일정을 잡아야 합니다. 산부인과 전문의, 보통 10일 후.

산후 기간의 특징

산후 출혈 기간

이 기간의 정상적인 과정에서 혈액과 함께 배출되는 것은 일반적으로 2-3일 이내에 관찰될 수 있습니다. 이것은 산부인과에서 lochia라고 불리는 자연스러운 과정입니다.

많은 사람들이 알다시피 분만 활동은 태반의 탄생으로 끝납니다. 즉, 아기의 자리가 자궁 내막에서 나와 산도를 통해 나옵니다. 따라서 박리 과정에서 상당한 상처 표면이 형성되어 치유에 시간이 걸립니다. Lochia는 치유되기 전에 자궁 내막의 상처에서 방출될 수 있는 상처 분비물입니다.

아이가 태어난 후 첫날, 로키아는 탈락막 조각이 있는 피입니다. 또한 자궁이 수축하여 이전 크기로 돌아감에 따라 조직액과 혈장이 분비물에 추가되고 백혈구가 있는 점액과 탈락막 입자도 계속 분리됩니다. 따라서 분만 후 2일 후에 분비물은 혈성 장액으로 전환된 다음 완전히 장액으로 전환됩니다. 색상도 변경됩니다. 갈색과 밝은 빨간색에서 먼저 노란색이 됩니다.

분비물의 색과 함께 농도도 감소하는 방향으로 변합니다. 퇴원의 중단은 5-6 주에 관찰됩니다. 분비물이 길어지거나 심해지거나 더 피가 섞이면 즉시 의사의 진찰을 받아야 합니다.

자궁과 자궁경부의 변화

자궁 자체와 자궁 경부도 변화의 단계를 거칩니다. 평균적으로 산후 기간은 약 6-8주 지속됩니다. 이 시간 동안 자궁의 내부 상처 표면이 치유되고 자궁 자체가 표준 크기 (태아)로 감소하고 자궁 경부가 형성됩니다.

자궁의 퇴행(역발달) 단계는 출산 후 첫 2주 동안 가장 두드러집니다. 출산 후 첫날이 끝나면 배꼽 부분에서 자궁 바닥을 촉지 한 다음 정상적인 연동 운동으로 인해 자궁이 매일 2cm (손가락 한 개 너비) 떨어집니다.

장기 바닥의 높이가 감소함에 따라 자궁의 다른 매개변수도 감소합니다. 직경이 좁아지고 평평해집니다. 진통 후 약 10일이 지나면 자궁 바닥이 치골의 한계 아래로 떨어지고 전복벽을 통해 더 이상 촉지되지 않습니다. 부인과 검사 중에 자궁이 임신 9-10 주에 있음을 확인할 수 있습니다.

이 과정과 병행하여 자궁 경부의 형성도 발생합니다. 점차적으로 자궁 경관이 좁아지고 72시간 후에는 한 손가락만 통과할 수 있게 됩니다. 먼저 내부 OS가 닫힌 다음 외부 OS가 닫힙니다. 내부 OS의 완전한 폐쇄는 10일 이내에 발생하고 외부 OS는 16-20일이 필요합니다.

산후 출혈이란 무엇입니까?

출혈이 출산 후 2시간 이내 또는 출산 후 42일 이내에 발생하면 지연이라고 합니다.

심한 출혈이 2 시간 이내에 또는 출산 직후에 기록되면 조기라고합니다.

산후 출혈은 분만 중인 여성을 사망에 이르게 할 수 있는 심각한 산과적 합병증입니다.

출혈의 정도는 출혈량에 따라 다릅니다. 출산 중인 건강한 여성은 출산 중 체중의 약 0.5%가 감소하지만, 자간전증, 응고 장애, 빈혈이 있는 경우 이 수치가 체중의 0.3%로 감소합니다. 산후 초기에 더 많은 혈액 손실(계산된 것에서)과 함께, 그들은 조기 산후 출혈을 말합니다. 즉각적인 소생술이 필요하며 어떤 경우에는 수술이 필요합니다.

산후 출혈의 원인

산후 초기 및 후기 출혈의 원인은 다양합니다.

자궁의 저혈압 또는 무력증

출혈의 발생을 유발하는 주요 요인 중 하나입니다. 자궁 저혈압은 장기의 긴장도와 수축성이 감소하는 상태입니다. atony는 자궁이 마비된 상태에서 수축 활동과 자궁의 색조가 급격히 감소하거나 아예 없어집니다. 다행스럽게도 atony는 매우 드물게 발생하지만 보존 적 치료가 불가능한 대량 출혈이 발생하기 때문에 매우 위험합니다. 자궁의 색조를 침범하는 것과 관련된 출혈은 출산 후 초기에 발생합니다. 자궁 긴장도의 감소는 다음 요인 중 하나에 의해 유발될 수 있습니다.

퇴행성, 염증성 또는 반흔성 변화가 있는 경우 자궁근의 상실, 정상적인 수축 능력;

빠르고, 빠르거나 장기간의 노동, 환원 물질의 비합리적인 사용에 의해 유발될 수 있는 근육 섬유의 뚜렷한 피로;

큰 태아, 다태 임신 또는 다한증이있는 상태에서 관찰되는 자궁의 과도한 팽창.

다음 요인은 무감각 또는 저혈압의 발병으로 이어집니다.

모든 병인의 DIC(양수 색전증, 아나필락시성, 출혈성 쇼크);

만성 외음부 질환, 자간전증;

태반의 이상(박리 또는 제시);

부족 세력의 이상;

임신 합병증;

자궁의 병리학 적 상태 :

• 임신 중 자궁의 과도한 스트레칭 (다한증, 큰 태아);

  구조적 영양 장애 변화 (역사상 많은 수의 출생, 염증);

  자궁의 수술 후 노드;

  기형;

  근종 노드;

어린 나이.

태반의 장애

태아의 퇴학 기간이 지나면 태반이 자궁벽에서 분리되어 산도를 통해 나가는 세 번째 기간(승계)이 시작됩니다. 태반이 태어난 직후 산후조리가 시작되며, 이는 위에서 언급한 바와 같이 2시간 지속됩니다. 이 기간은 가장 위험하므로 분만중인 여성뿐만 아니라 산부인과 병동 의료진에게도 특별한주의가 필요합니다. 출생 후, 자궁에 남아있는 부분을 배제하기 위해 아이의 위치를 ​​완전하게 검사합니다. 미래에 이러한 잔류 효과는 여성의 절대적인 건강을 배경으로 출산 한 달 후 대량 출혈을 유발할 수 있습니다.

연습의 예: 밤에 한 젊은 여성이 병에 걸린 한 달 된 아이와 함께 외과 부서에 입원했습니다. 아이가 수술을 받는 동안 어머니는 피가 많이 나기 시작했고 간호사는 의사와 상의하지 않고 즉시 산부인과 의사에게 전화를 걸었습니다. 환자와의 대화에서 출산이 한 달 전에 이루어졌으며 그 전에 기분이 좋았으며 퇴원은 기간과 강도면에서 규범에 해당한다는 것이 확인되었습니다. 그녀는 출생 후 10 일 후에 산전 진료소에 있었고 모든 것이 잘되었고 출혈은 그녀의 의견으로 아이의 질병으로 인해 스트레스를 유발했습니다. 부인과 검사 중에 자궁이 9-10 주까지 확대되고 부드럽고 촉진에 민감한 것으로 나타났습니다. 병리가없는 부속기. 자궁 경관은 한 손가락을 자유롭게 통과하고 혈액과 함께 배출되고 태반 조직 조각이 방출됩니다. 태반의 소엽이 제거되는 동안 긴급 소파술이 필요했습니다. 절차 후 여성은 주입 요법, 철분 제제 (헤모글로빈은 물론 낮아짐), 항생제를 처방 받았습니다. 그녀는 만족스러운 상태로 퇴원했습니다.

불행히도 출산 한 달 후에 발생하는 그러한 출혈은 상당히 흔한 일입니다. 물론 그러한 경우 모든 책임은 아기를 낳은 의사에게 있습니다. 태반에 특정 소엽이 없거나 일반적으로 아이의 자리와 별도로 존재하는 추가 소엽임을 보았기 때문에 필요한 조치를 취하지 않았습니다. 그러나 산부인과 의사가 말했듯이 "아니요, 접을 수없는 그런 태반." 즉, 소엽, 특히 추가 소엽이 없으면 놓치기 매우 쉽지만 의사는 엑스레이 기계가 아닌 사람이라는 것을 기억할 가치가 있습니다. 좋은 산부인과 병원에서는 분만 중인 여성이 퇴원하는 동안 자궁 초음파를 받게 되지만 유감스럽게도 그러한 장치는 모든 곳에서 사용할 수 없습니다. 환자의 경우 그녀는 여전히 피를 흘렸고, 특별한 경우에만 극심한 스트레스로 유발되었습니다.

산도의 부상

산후 출혈(보통 처음 몇 시간)의 발달에서 최소한의 역할은 산과적 외상에 의해 수행됩니다. 산도에서 혈액이 풍부하게 배출되면 산과 의사는 우선 생식기 손상을 배제해야합니다. 무결성은 다음에서 깨질 수 있습니다.

• 자궁 경부;

  질.

때로는 자궁 파열이 너무 길어(3도 및 4도) 자궁의 아래쪽 부분과 질궁으로 전달됩니다. 파열은 태아를 분만하는 동안(예: 빠른 진통 중), 또는 아동을 추출하는 동안 사용되는 의학적 조작의 결과(진공 반월기, 산과용 겸자의 부과)로 인해 자발적으로 발생할 수 있습니다.

제왕 절개 후 출혈의 발생은 봉합 중 기술 위반으로 유발될 수 있습니다(예: 자궁 봉합사의 발산, 봉합되지 않은 혈관 누락). 또한 수술 후 항응고제 (혈액 응고 감소) 및 항혈소판제 (혈액 희석제)의 임명으로 인해 출혈이 발생할 수 있습니다.

자궁 파열은 다음과 같은 요인에 의해 유발될 수 있습니다.

좁은 골반;

출산 자극;

산과적 조작(태아의 자궁 내 또는 외부 회전);

자궁 내 피임약의 사용;

낙태 및 소파술;

이전 외과 적 개입의 결과로 자궁에 흉터가 있습니다.

혈액 질환

응고 장애와 관련된 다양한 혈액 병리도 출혈 발생을 유발하는 요인 중 하나로 간주되어야 합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

저섬유소원혈증;

빌러브란트병;

혈우병.

또한 간 질환으로 인한 출혈을 배제할 수 없습니다(많은 응고 인자는 간에서 생성됨).

임상 사진

산후 초기 출혈은 자궁의 수축력 및 긴장도 저하와 관련이 있으므로 분만 후 처음 몇 시간 동안은 분만실 의료진의 면밀한 감독을 받아야 합니다. 모든 여성은 출산 후 2시간 동안은 잠을 자지 않아야 한다는 것을 알아야 합니다. 사실은 심한 출혈은 언제든지 열릴 수 있으며 의사 나 산부인과 의사가 근처에 있다는 사실은 아닙니다. Atonic 및 hypotonic 출혈은 두 가지 방식으로 발생합니다.

출혈은 즉시 거대한 성격을 띠고 있습니다. 이러한 경우 자궁은 연약하고 이완되며 경계가 정의되지 않습니다. 외부 마사지, 수축 약물 및 자궁의 수동 조절에는 영향이 없습니다. 합병증(출혈성 쇼크, DIC)의 위험이 높기 때문에 분만 중인 여성은 즉시 수술을 받아야 합니다.

출혈이 기복이 있습니다. 자궁은 주기적으로 수축하고 이완하므로 혈액이 각각 150-300ml씩 나누어집니다. 자궁의 외부 마사지와 약물 감소로 긍정적 인 효과가 나타납니다. 그러나 어느 시점에서 출혈이 증가하고 환자의 상태가 급격히 악화되어 위에서 설명한 합병증이 나타납니다.

질문이 생깁니다. 여자가 집에있을 때 그러한 병리의 존재를 어떻게 결정할 수 있습니까? 우선, 전체 회복 기간(6-8주) 동안 총 분비물(로키아)의 양이 0.5-1.5리터의 범위에 있어야 함을 기억해야 합니다. 규범에서 벗어난 것이 있으면 산부인과 의사에게 즉각적인 호소 이유가 있습니다.

불쾌한 냄새와 함께 배출

날카 롭거나 화농성 분비물 냄새, 그리고 출생 후 4 일 후에도 혈액이 있으면 자궁이나 자궁 내막염에서 염증 과정이 진행되었음을 나타냅니다. 분비물 외에도 하복부에 통증이 있거나 열이 나는 것도 경고할 수 있습니다.

다량 출혈

특히 lochia가 이미 황색 또는 칙칙한 색을 얻은 경우 그러한 분비물의 출현은 여성에게 경고하고 경고해야합니다. 이러한 출혈은 동시적이고 주기적일 수 있으며, 혈액 응고가 분비물에 존재할 수 있습니다. 분비물의 혈액은 밝은 주홍색에서 어두운 색으로 변할 수 있습니다. 환자의 전반적인 건강도 악화됩니다. 현기증, 약점, 호흡 및 심박수 증가가 있으며 여성은 일정한 오한을 경험할 수 있습니다. 이러한 증상의 존재는 자궁에 태반 잔재가 있음을 나타냅니다.

심한 출혈

충분한 양의 출혈이 있는 경우 즉시 구급차를 불러야 합니다. 출혈 강도의 정도를 독립적으로 결정하려면 1시간 이내에 변경된 패드의 수를 고려해야 합니다. 여러 개가 있으면 의사의 진찰을 받아야 합니다. 거리에서 의식을 잃을 가능성이 높기 때문에 이러한 경우 산부인과 전문의에게 혼자가는 것은 금지되어 있습니다.

분비의 중단

그들은 또한 할당의 갑작스러운 중단과 같은 시나리오를 배제하지 않으며 이것은 또한 표준으로 간주될 수 없습니다. 이 상태는 의료 조치가 필요합니다.

산후 출혈은 7일 이상 지속되지 않으며 생리가 많을 때와 비슷합니다. 퇴원 중단 시기를 벗어나면 젊은 산모는 주의를 기울여야 하며 의사의 조언을 구해야 합니다.

치료

태반이 태어난 후 조기 산후 출혈의 발병을 예방하기 위해 여러 가지 조치를 취합니다.

분만실에 분만 중인 여성

출혈 가능성이 있는 경우 제 시간에 응급 조치를 취하려면 진통 종료 후 2시간 동안 분만실에 여성이 있어야 합니다. 이 기간 동안 여성은 맥박과 혈압, 혈액 배출량을 모니터링하고 피부의 상태와 색상을 모니터링하는 의료 요원의 감독하에 있습니다. 위에서 언급했듯이 출산 중 허용되는 혈액 손실은 총 체중의 0.5%(약 400ml)를 초과해서는 안됩니다. 반대의 경우에는 이러한 상태를 산후 출혈로 간주하고 이를 제거하기 위한 조치를 취해야 합니다.

방광 비우기

분만이 완료되면 카테터를 통해 소변을 몸 밖으로 배출합니다. 이것은 방광을 완전히 비우는 데 필요하며, 방광이 가득 차면 자궁에 압력을 가할 수 있습니다. 이러한 압력은 기관의 정상적인 수축 활동을 방해하여 결과적으로 출혈을 유발할 수 있습니다.

태반 검사

어린이의 장소가 태어난 후 산부인과 의사는 태반의 완전성을 배제하거나 확인하고 추가 소엽의 존재와 자궁강에서 가능한 분리 및 유지를 결정하기 위해 반드시 검사해야합니다. 무결성에 대한 의심이 있으면 마취하에 자궁의 수동 검사가 수행됩니다. 검사 중에 의사는 다음을 수행합니다.

주먹에 자궁의 수동 마사지 (매우 조심스럽게);

태반의 혈전, 막 및 잔해 제거;

자궁의 파열 및 기타 부상의 존재 여부에 대한 검사.

자궁강의 도입

아이의 장소가 태어난 후 정맥 내, 때로는 근육 내로 자궁을 줄이는 약물이 투여됩니다 (Metilergometrin, Oxytocin). 그들은 자궁 긴장의 발달을 예방하고 수축성을 증가시킵니다.

산도 검사

최근까지 출산 후 산도 검사는 여성이 처음 출산한 경우에만 시행되었습니다. 오늘날이 조작은 역사상 출생 수에 관계없이 모든 노동 여성에게 의무적입니다. 검사하는 동안 질과 자궁 경부, 음핵 및 회음부의 연조직의 완전성이 확립됩니다. 눈물이 있으면 국소 마취하에 봉합합니다.

조기 산후 출혈이 있을 때의 행동 알고리즘

진통 종료 후 처음 2시간 동안(500ml 이상에서) 반점의 증가가 관찰되면 의사는 다음 조치를 수행합니다.

자궁강의 외부 마사지;

하복부에 감기;

고용량의 정맥내 자궁강제 도입;

방광 비우기(이전에 수행된 적이 없는 경우).

마사지를 수행하기 위해 손을 자궁 바닥에 놓고 완전히 축소 될 때까지 조심스럽게 쥐고 풀기 동작을 수행합니다. 이 절차는 여성에게별로 유쾌하지 않지만 꽤 견딜 수 있습니다.

수동 자궁 마사지

전신 마취하에 시행됩니다. 손을 자궁강에 삽입하고 장기의 벽을 조사한 후 주먹으로 움켜쥔다. 이 경우 외부에서 다른 손이 마사지 동작을 수행합니다.

질의 후천개 탐포나이드

탐폰을 에테르에 적신 질 뒤쪽 구멍에 삽입하면 자궁이 수축됩니다.

위의 조치로 결과가 나오지 않으면 출혈이 심화되고 1 리터에 도달하면 응급 외과 개입 문제가 결정됩니다. 동시에 혈액 손실을 회복시키기 위해 혈장, 용액 및 혈액 제제의 정맥 내 투여가 수행됩니다. 사용된 외과적 중재 중:

장골 동맥의 결찰;

난소 동맥의 결찰;

자궁 동맥의 결찰;

자궁의 적출 또는 절단(상황에 따라).

늦은 산후 기간에 출혈을 멈추게하십시오

늦은 산후 출혈은 막의 일부와 태반의 자궁강 지연으로 인해 발생하며 덜 자주 혈전이 발생합니다. 지원 알고리즘은 다음과 같습니다.

부인과 부서에서 환자의 즉각적인 입원;

자궁 소파술 준비(환원제 도입, 주입 요법);

자궁강의 소파술 시행 및 혈전이있는 태반 잔재 추출 (마취하에);

2 시간 동안 하복부에 얼음;

추가 주입 요법 및 필요한 경우 혈액 제제 수혈;

항생제 처방;

비타민, 철분 제제, 자궁 내막 제제의 임명.

산후 출혈 예방

출산 후 후반기에 출혈이 발생하는 것을 방지하기 위해 젊은 어머니는 다음 지침을 따를 수 있습니다.

방광을 모니터링하십시오.

특히 출산 후 첫 날에는 방광이 넘치지 않도록 정기적으로 방광을 비워야 합니다. 병원에 있는 동안 충동이 없더라도 3시간마다 화장실에 가야 합니다. 집에서 적시에 소변을 보고 방광이 넘쳐 흐르는 것을 방지해야 합니다.

요청 시 아기에게 먹이를 줍니다.

아기를 유방에 자주 붙이면 아기와 엄마 사이의 심리적, 육체적 접촉을 확립하고 강화할 수 있습니다. 유두의 자극은 자궁의 수축 활동을 자극하고 분비물(자궁의 자연적인 비움)을 강화하는 외인성 옥시톤신의 합성을 유발합니다.

엎드려 누워라.

수평 위치는 분비물의 더 나은 유출과 자궁의 수축 활동 증가에 기여합니다.

하복부의 차가움.

가능하다면 분만 중인 여성은 하루에 최소 4번 하복부에 얼음찜질을 해야 합니다. 추위는 자궁 수축을 촉진하고 자궁 내막의 혈관 수축 활동을 유발합니다.

산후(분만의 세 번째 단계) 및 산후 초기의 출혈태반 분리 및 태반 할당 과정의 위반, 자궁의 수축 활동 감소(자궁의 위축 및 무력증), 산도의 외상성 손상, 장애의 결과로 발생할 수 있습니다. 혈액 응고 시스템에서.

체중의 0.5% 이하의 혈액 손실은 출산 중 생리학적으로 허용되는 것으로 간주됩니다. 이 지표를 초과하는 출혈량은 병리학적인 것으로 간주되어야 하며 1% 이상의 혈액 손실은 대량으로 간주됩니다. 치명적인 혈액 손실 - 체중 1kg당 30ml.

저장성 출혈그러한 자궁 상태로 인해 색조가 크게 감소하고 수축성과 흥분성이 크게 감소합니다. 자궁의 저혈압으로 자궁근은 기계적, 물리적 및 약물 효과에 대한 자극의 강도에 부적절하게 반응합니다. 이 경우 자궁 색조의 감소와 회복이 번갈아 나타날 수 있습니다.

긴장성 출혈마비 상태에 있는 자궁근의 신경근 구조의 긴장도, 수축 기능 및 흥분성의 완전한 상실의 결과입니다. 동시에, 자궁근은 충분한 산후 지혈을 제공할 수 없습니다.

그러나 임상 관점에서 산후 출혈을 저장성 및 무긴장성으로 나누는 것은 조건부로 간주되어야 합니다. 의료 전술은 주로 출혈의 종류가 아니라 출혈의 양, 출혈 속도, 보존적 치료의 효과, DIC의 발달.

산후 및 초기 산후 기간에 출혈을 유발하는 것

저장성 출혈은 항상 갑자기 발생하지만, 이 합병증의 발병에 대한 특정 위험 요소가 각각의 특정 임상 관찰에서 확인되기 때문에 예상치 못한 것으로 간주할 수 없습니다.

• 산후 지혈의 생리학

혈색소 유형의 태반은 분만의 세 번째 단계에서 태반이 분리된 후 생리학적 손실량을 미리 결정합니다. 이 혈액량은 융모간 공간의 부피에 해당하며 여성 체중의 0.5%(혈액 300-400ml)를 초과하지 않으며 산욕기의 상태에 부정적인 영향을 미치지 않습니다.

태반이 분리된 후 광대하고 혈관이 풍부한(150-200개의 나선 동맥) 태반하 부위가 열리므로 많은 양의 혈액이 급격히 손실될 위험이 있습니다. 자궁의 산후 지혈은 자궁의 평활근 요소의 수축과 태반 부위의 혈관에서의 혈전 형성에 의해 제공됩니다.

산후 기간에 태반이 분리 된 후 자궁 근육 섬유의 강렬한 수축은 나선형 동맥이 근육으로 압축, 비틀림 및 수축에 기여합니다. 동시에, 혈전증의 과정이 시작되며, 그 발달은 혈소판 및 혈장 응고 인자의 활성화와 태아 난자의 요소가 혈액 응고 과정에 미치는 영향에 의해 촉진됩니다.

혈전 형성이 시작되면 느슨한 혈전이 혈관에 느슨하게 결합됩니다. 그들은 쉽게 찢어지고 자궁 저혈압이 발생하면서 혈류에 의해 씻겨 나옵니다. 조밀하고 탄력있는 섬유소 혈전이 형성되고 혈관 벽에 단단히 연결되고 결함이 닫히고 2-3 시간 후에 신뢰할 수있는 지혈이 이루어 지므로 자궁 색조가 감소한 경우 출혈 위험이 크게 줄어 듭니다. 이러한 혈전이 형성된 후에는 자궁근의 색조가 감소함에 따라 출혈 위험이 감소합니다.

따라서 제시된 지혈 구성 요소를 단독으로 또는 결합하여 위반하면 산후 및 초기 산후 기간에 출혈이 발생할 수 있습니다.

• 산후 지혈 장애

혈액 응고 시스템의 위반은 다음으로 인해 발생할 수 있습니다.

• 지혈의 임신 전 변화;
• 임신 및 출산의 합병증으로 인한 지혈 장애(태아의 산전 사망 및 자궁 내 장기 체류, 자간전증, 태반 조기 박리).

hypo-atonic 및 atonic 출혈로 이어지는 자궁 수축력의 위반은 다양한 원인과 관련이 있으며 분만 시작 전과 출산 중에 발생할 수 있습니다.

또한 자궁 저혈압 발병의 모든 위험 요소는 조건부로 네 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 환자의 사회 생물학적 상태의 특성(나이, 사회 경제적 지위, 직업, 중독 및 습관)으로 인한 요인.
• 임산부의 병전 배경으로 인한 요인.
• 이 임신의 과정과 합병증의 특성으로 인한 요인.
• 이러한 출생의 경과 및 합병증과 관련된 요인.

따라서 다음은 출산이 시작되기 전에도 자궁의 색조를 줄이기위한 전제 조건으로 간주 될 수 있습니다.

• 30세 이상의 연령층은 자궁 저혈압의 가장 큰 위협을 받고 있으며, 특히 출산을 하지 않은 여성의 경우 더욱 그렇습니다.
• 여학생의 산후 출혈 발병은 심한 정신적 스트레스, 정서적 스트레스 및 과도한 긴장에 의해 촉진됩니다.
• 출산의 패리티는 저혈압 출혈의 빈도에 결정적인 영향을 미치지 않습니다. 왜냐하면 초산 초산 여성의 병리학 적 혈액 손실은 다산 여성만큼 자주 기록되기 때문입니다.
• 다양한 외인성 질환(염증성 질환의 존재 또는 악화, 심혈관, 기관지폐 시스템의 병리, 신장, 간 질환)으로 인한 신경계 기능, 혈관 긴장도, 내분비 균형, 물-염 항상성(자궁근 부종)의 기능 위반 , 갑상선질환, 당당뇨병), 부인과질환, 내분비질환, 지방대사장애 등
• 이전 출생 및 낙태 후 합병증, 자궁 수술(자궁에 흉터의 존재 ), 만성 및 급성 염증 과정, 자궁 종양(자궁 근종).
• 유아기의 배경에 대한 자궁의 신경근 장치의 부족, 자궁 발달의 이상, 난소의 기능 저하.
• 이 임신의 합병증: 태아의 둔부 프리젠테이션, FPI, 낙태 위협, 프리젠테이션 또는 태반의 낮은 위치. 심각한 형태의 후기 자간전증은 항상 저단백혈증, 혈관벽 투과성 증가, 조직 및 내부 장기의 광범위한 출혈을 동반합니다. 따라서 자간전증과 함께 심한 저장성 출혈이 분만 중인 여성의 36%에서 사망 원인입니다.
• 큰 태아, 다태 임신, 양수과다증으로 인한 자궁의 과신장.

출산 중 발생하거나 악화되는 자궁근 기능 장애의 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

다음으로 인한 자궁근의 신경근 기구의 고갈:

• 지나치게 강렬한 노동 활동 (빠르고 빠른 출산);
• 노동 활동의 불협화음;
• 장기간의 출산 과정 (노동 활동의 약점);
• 자궁 내막 약물 (옥시토신)의 비합리적인 투여.

치료 용량에서 옥시토신은 신체와 자궁 안저의 단기적이고 리드미컬한 수축을 유발하고 자궁 하부의 색조에 큰 영향을 미치지 않으며 옥시토시나제에 의해 빠르게 파괴되는 것으로 알려져 있습니다. 이와 관련하여 자궁의 수축 활동을 유지하려면 장기간의 정맥 주사가 필요합니다.

분만 유도 및 분만 자극을 위해 옥시토신을 장기간 사용하면 자궁의 신경근 기구가 차단되어 자궁 수축을 자극하는 약제에 대한 무력감과 추가 저항을 초래할 수 있습니다. 양수 색전증의 위험이 증가합니다. 옥시토신의 자극 효과는 다산 여성과 30세 이상의 분만 여성에서 덜 두드러집니다. 동시에 당뇨병 및 간뇌 영역의 병리학 환자에서 옥시토신에 과민 반응이 나타났습니다.

운영 배달. 수술 분만 후 저장성 출혈의 빈도는 질 분만 후보다 3-5배 더 높습니다. 이 경우 수술 분만 후 저긴장성 출혈은 여러 가지 이유로 인해 발생할 수 있습니다.

• 분만을 유발한 합병증 및 질병(약한 분만, 전치 태반, 자간전증, 신체 질환, 임상적으로 좁은 골반, 분만의 이상);
• 작업과 관련된 스트레스 요인;
• 자궁의 색조를 줄이는 진통제의 영향.

수술적 전달은 저장성 출혈의 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 출혈성 쇼크 발생의 전제 조건을 생성한다는 점에 유의해야 합니다.

태아 난자의 요소 (태반, 막, 양수) 또는 감염 과정의 산물 (융모막염)이있는 혈전 형성 물질의 자궁 혈관계로의 진입으로 인한 자궁 근막의 신경근 장치의 패배. 어떤 경우에는 양수 색전증, 융모막양막염, 저산소증 및 기타 병리로 인한 임상상이 지워지고 중단된 특성을 가질 수 있으며 주로 저장성 출혈로 나타납니다.

자궁의 색조를 감소시키는 출산 중 약물 사용(진통제, 진정제 및 항고혈압제, tocolytics, 진정제). 출산 중 이러한 약물과 다른 약물을 처방할 때 원칙적으로 자궁근종에 대한 이완 효과가 항상 고려되는 것은 아니라는 점에 유의해야 합니다.

산후 및 산후 초기에 위에 나열된 다른 상황에서 자궁근 기능의 감소는 다음으로 인해 발생할 수 있습니다.

• 산후 및 초기 산후 기간의 거칠고 강제적인 관리;
• 태반의 조밀한 부착 또는 증가;
• 태반 부분의 자궁강 지연.

저장성 및 무긴장성 출혈은 위의 몇 가지 이유의 조합으로 인해 발생할 수 있습니다. 그런 다음 출혈은 가장 강력한 성격을 띠게 됩니다.

저긴장성 출혈의 발병에 대해 나열된 위험 요소 외에도 산전 진료소와 산부인과 병원 모두에서 위험에 처한 임산부를 관리하는 데 많은 단점이 있습니다.

저장 성 출혈의 발달에 대한 출산의 복잡한 전제 조건을 고려해야합니다.

• 노동 활동의 불일치 (관찰의 1/4 이상);
• 노동 활동의 약점 (관찰의 최대 1/5);
• 자궁의 과신장을 유발하는 요인(대형 태아, 다한증, 다태 임신) - 관찰의 최대 1/3;
• 산도의 높은 외상 (경우의 최대 90 %).

산과적 출혈에서 죽음이 불가피하다는 견해는 매우 잘못된 것입니다. 각각의 경우 불충분한 관찰과 시기 적절하고 부적절한 치료와 관련된 예방 가능한 전술적 오류가 많이 있습니다. 저장성 출혈로 인한 환자의 사망으로 이어지는 주요 오류는 다음과 같습니다.

• 불완전한 검사;
• 환자의 상태에 대한 과소 평가;
• 부적절한 집중 치료;
• 지연되고 부적절한 혈액 손실 보충;
• 출혈을 멈추기 위해 비효율적 인 보수적 인 방법을 사용할 때 (종종 반복적으로) 시간 손실, 결과적으로 - 늦은 수술 - 자궁 제거;
• 수술 기술 위반 (장기 수술, 이웃 기관 손상).

산후 및 초기 산후 기간의 출혈 중 병인(어떤 일이 발생합니까?)

저장성 또는 무긴장성 출혈은 일반적으로 이 합병증에 선행하는 자궁의 특정 형태학적 변화가 있을 때 발생합니다.

저장 성 출혈로 인해 제거 된 자궁 제제의 조직 학적 검사는 거의 모든 경우에 대량 출혈 후 급성 빈혈의 징후가 있습니다.이 징후는 자궁의 창백함과 둔함, 급격히 확장 된 갈라진 혈관의 존재, 부재 혈액 세포 또는 혈액 재분배로 인한 백혈구 축적의 존재.

상당한 수의 제제(47.7%)에서 융모막 융모의 병리학적 내성장이 감지되었습니다. 동시에 근섬유 중에서 융모막 융모와 융모막 상피의 단일 세포로 덮인 융모막 융모가 발견되었다. 근육 조직에 이질적인 융모막 요소의 도입에 대한 반응으로 결합 조직 층에서 림프구 침윤이 발생합니다.

형태학적 연구의 결과는 많은 경우에 자궁 저혈압이 기능적이며 출혈을 예방할 수 있음을 나타냅니다. 그러나 트라우마적인 노동관리, 장기간의 노동자극, 반복적인 노동의 결과로

산후 자궁으로의 수동 진입, 근육 섬유 중 "주먹에 자궁"의 집중적 인 마사지, 출혈성 함침 요소가있는 많은 적혈구, 자궁 벽의 여러 미세 파열이있어 자궁 근 수축을 감소시킵니다.

관찰의 1/3에서 발견되는 출산 중 융모양막염 또는 자궁내막염은 자궁 수축에 극히 불리한 영향을 미칩니다. 부종성 결합 조직의 잘못 위치한 근육 섬유층 중 풍부한 림프구 침윤이 관찰됩니다.

특징적인 변화는 또한 근육 섬유의 부종성 부종 및 간질 조직의 부종성 이완입니다. 이러한 변화의 불변성은 자궁 수축력의 악화에 대한 역할을 나타냅니다. 이러한 변화는 대부분 산과 및 부인과 질환, 신체 질환, 자간전증의 병력으로 인해 발생하며, 이는 저장성 출혈을 유발합니다.

결과적으로, 종종 자궁의 열등한 수축 기능은 전이된 염증 과정과 이 임신의 병리학적 과정의 결과로 발생하는 자궁근의 형태학적 장애로 인한 것입니다.

그리고 소수의 경우에만 자궁의 기질적 질병(다발성 근종, 광범위한 자궁내막증)으로 인해 저긴장성 출혈이 발생합니다.

산후 및 초기 산후 기간의 출혈 증상

여파로 인한 출혈

자궁 저혈압은 종종 산후 기간에 이미 시작되며 동시에 더 긴 경과를 보입니다. 대부분 태아가 태어난 후 처음 10-15분 동안 자궁의 심한 수축이 없습니다. 외부 검사에서 자궁은 연약합니다. 그것의 상단 경계는 배꼽 수준 또는 훨씬 더 높습니다. 저혈압이 있는 자궁의 느리고 약한 수축은 근육 섬유의 수축과 태반의 빠른 분리를 위한 적절한 조건을 생성하지 않는다는 점을 강조해야 합니다.

이 기간의 출혈은 태반이 부분적으로 또는 완전히 분리된 경우 발생합니다. 그러나 일반적으로 영구적이지 않습니다. 혈액은 종종 혈전과 함께 소량으로 분비됩니다. 태반이 분리되면 혈액의 첫 번째 부분이 자궁강과 질에 축적되어 자궁의 약한 수축 활동으로 인해 방출되지 않는 혈전을 형성합니다. 자궁과 질에 이러한 혈액 축적은 종종 출혈이 없다는 잘못된 인상을 줄 수 있으며, 그 결과 적절한 치료 조치를 늦게 시작할 수 있습니다.

어떤 경우에는 산후 기간의 출혈은 자궁 경부 또는 자궁 경부 경련의 일부를 침해하여 분리 된 태반의 보유로 인한 것일 수 있습니다.

자궁 경부의 경련은 산도에 대한 외상에 대한 반응으로 골반 신경총의 교감 신경 분열의 병리학 적 반응으로 인해 발생합니다. 신경근 장치의 정상적인 흥분성과 함께 자궁강에 태반이 존재하면 수축이 증가하고 자궁 경부 경련으로 인한 산후 방출에 장애가 있으면 출혈이 발생합니다. 자궁 경부의 경련 제거는 경련 방지제를 사용하고 태반을 방출함으로써 가능합니다. 그렇지 않으면, 산후 자궁의 수정과 함께 태반의 수동 적출은 마취 하에 수행되어야 합니다.

태반 배출의 장애는 태반을 조기에 방출하려는 시도 중 또는 다량의 자궁 내막 약물 투여 후 자궁을 불합리하고 심한 조작으로 인해 가장 자주 발생합니다.

태반의 비정상적인 부착으로 인한 출혈

탈락막은 임신 중에 변화된 자궁내막의 기능적 층이며, 차례로 기저(이식된 태아 난자 아래에 위치), 캡슐(태아를 덮음) 및 정수리(자궁강을 둘러싸고 있는 나머지 탈락막)로 구성됩니다. 섹션.

decidua basalis는 조밀한 층과 해면질 층으로 나뉩니다. 태반의 기저판은 융모막과 융모의 세포영양막에 더 가깝게 위치한 조밀한 층으로 형성됩니다. 융모막의 분리된 융모(앵커 융모)는 해면층을 관통하여 고정됩니다. 태반의 생리학적 분리로 해면층 수준에서 자궁벽과 분리됩니다.

태반 분리의 위반은 조밀한 부착 또는 증가로 인해 가장 흔하게 발생하며, 드물게는 내부 성장 및 발아로 인해 발생합니다. 이러한 병리학 적 상태는 기저 탈락막의 해면질 층 구조의 현저한 변화 또는 부분적 또는 완전한 부재를 기반으로합니다.

스폰지 층의 병리학 적 변화는 다음으로 인한 것일 수 있습니다.

• 출산 및 낙태 후 자궁의 이전 염증 과정, 자궁 내막의 특정 병변 (결핵, 임질 등);
• 외과 적 개입 (제왕 절개, 보존 적 근종 절제술, 자궁 소파술, 이전 출생에서 태반의 수동 분리) 후 자궁 내막의 위축 또는 위축.

자궁 내막의 생리적 위축이 있는 부위(협부 및 자궁 경부)에 태아 알을 이식하는 것도 가능합니다. 태반의 병리학 적 부착 가능성은 자궁 기형 (자궁 중격)과 점막하 근종 결절이있는 경우 증가합니다.

융모막 융모가 기저 탈락막의 병리학적으로 변형된 저개발 해면층과 단단히 융합되어 태반 분리를 위반할 때 태반(태반 부착물)이 조밀하게 부착되는 경우가 가장 많습니다.

개별 엽에만 부착의 병리학적 특성이 있는 경우 태반의 부분적인 조밀한 부착(부분 태반)을 구별하십시오. 덜 일반적으로 태반 부위의 전체 영역에 걸쳐 태반 (태반 adhaerens totalis)의 완전한 조밀 부착이 있습니다.

유착 태반(placenta accreta)은 자궁 내막의 위축 과정으로 인해 탈락막의 해면층이 부분적으로 또는 완전히 부재하기 때문입니다. 이 경우 융모막 융모는 근육막에 직접 인접하거나 때로는 그 두께로 침투합니다. 부분 유착 태반(placenta accreta partialis)과 완전 유착 태반(placenta accreta totalis)이 있습니다.

융모막 융모가 자궁내막으로 침투하여 그 구조를 파괴할 때 융모막의 내성장(증착태반)과 융모가 내장 복막까지 상당한 깊이까지 자궁근층으로 발아(백반태반)하는 것과 같은 무서운 합병증은 훨씬 덜 흔합니다.

이러한 합병증으로 인해 노동의 세 번째 단계에서 태반 분리 과정의 임상상은 태반 침범의 정도와 성격 (완전한 또는 부분적인)에 달려 있습니다

태반이 부분적으로 조밀하게 부착되고 단편적이고 고르지 않은 분리로 인해 태반이 부분적으로 부착되면 출혈이 항상 발생하며 이는 태반의 정상적으로 부착된 부위가 분리되는 순간부터 시작됩니다. 출혈의 정도는 태반의 분리되지 않은 부분과 자궁 주변 영역의 투영에서 자궁의 일부가 수축하지 않기 때문에 태반 부착 부위에서 자궁의 수축 기능 위반에 달려 있습니다. 출혈을 멈추는 데 필요한 만큼. 수축의 약화 정도는 출혈 클리닉을 결정하는 매우 다양합니다.

태반 부착 부위 외부의 자궁 수축 활동은 일반적으로 충분한 수준으로 유지되므로 비교적 오랜 시간 동안의 출혈이 미미할 수 있습니다. 일부 분만 여성의 경우, 자궁근종 수축의 위반이 자궁 전체로 퍼질 수 있어 자궁이 저산소증 또는 근육긴장을 유발할 수 있습니다.

태반이 완전히 조밀하게 부착되고 태반이 완전히 증가하고 자궁벽에서 격렬하게 분리되지 않으면 융모간 공간의 완전성이 침해되지 않기 때문에 출혈이 발생하지 않습니다.

다양한 병리학 적 형태의 태반 부착에 대한 감별 진단은 수동 분리 중에만 가능합니다. 또한 이러한 병리학 적 상태는 양각 및 이중 자궁의 난관 각도에서 태반의 정상적인 부착과 구별되어야합니다.

태반이 조밀하게 부착되어 있으면 원칙적으로 태반의 모든 엽을 손으로 완전히 분리하여 제거하고 출혈을 멈출 수 있습니다.

유착 태반의 경우 수동 분리를 시도하면 다량의 출혈이 발생합니다. 태반은 조각으로 찢어져 자궁벽에서 완전히 분리되지 않고 태반엽의 일부가 자궁벽에 남아 있습니다. 급속하게 발전하는 긴장성 출혈, 출혈성 쇼크, DIC. 이 경우 자궁을 제거하는 것만으로 출혈을 멈출 수 있습니다. 이 상황에서 유사한 방법은 자궁 내막의 두께로 융모가 자라나고 발아하는 경우에도 가능합니다.

자궁강 내 태반 일부의 정체로 인한 출혈

한 실시양태에서, 일반적으로 태반 방출 직후에 시작되는 산후 출혈은 자궁강 내 부분의 지연으로 인한 것일 수 있습니다. 이들은 자궁의 정상적인 수축을 방지하는 막의 일부인 태반 소엽일 수 있습니다. 산후의 일부가 지연되는 이유는 대부분 태반의 부분적 부착과 분만의 세 번째 단계의 부적절한 관리입니다. 출생 후 태반을 철저히 검사하면 태반 조직의 결함, 막, 태반 가장자리를 따라 위치한 찢어진 혈관의 존재가 가장 흔하게 감지됩니다. 태반의 무결성에 대한 이러한 결함의 식별 또는 의심은 내용물을 제거한 산후 자궁의 긴급 수동 검사의 표시입니다. 이 수술은 태반에 결손이 있는 출혈이 없어도 나중에 반드시 나타나므로 시행합니다.

자궁강의 소파술을 수행하는 것은 받아 들일 수 없습니다.이 수술은 매우 외상적이며 태반 부위의 혈관에서 혈전 형성 과정을 방해합니다.

산후 초기의 저긴장 및 이완성 출혈

산후 초기의 대부분의 관찰에서 출혈은 저장성으로 시작되고 나중에야 자궁긴장이 발생합니다.

긴장성 출혈과 저장성 출혈을 구별하는 임상 기준 중 하나는 자궁의 수축 활동을 향상시키는 것을 목표로 한 조치의 효과 또는 사용으로 인한 효과가 없다는 것입니다. 그러나 이러한 기준이 항상 자궁 수축 활동의 위반 정도를 명확히하는 것은 아닙니다. 보존 적 치료의 효과가없는 것은 혈액 응고의 심각한 위반으로 인한 것일 수 있으며 이는 여러 가지 주요 요인이 될 수 있기 때문입니다. 사례.

산후 초기의 저장성 출혈은 종종 분만의 세 번째 단계에서 관찰되는 지속적인 자궁 저혈압의 결과입니다.

산후 초기에 자궁 저혈압의 두 가지 임상 변이를 구별하는 것이 가능합니다.

옵션 1:

• 처음부터 출혈이 많고 출혈이 심합니다.
• 자궁은 연약하고 자궁 수축력을 증가시키기위한 자궁 수축 약물 및 조작의 도입에 느리게 반응합니다.
• 빠르게 진행되는 저혈량증;
• 출혈성 쇼크 및 DIC가 발생합니다.
• 산욕기의 중요한 기관의 변화는 되돌릴 수 없게 됩니다.

옵션 2:

• 초기 혈액 손실은 적습니다.
• 반복적 인 출혈이 발생합니다 (혈액은 150-250 ml의 일부로 방출됨). 이는 보존적 치료에 대한 반응으로 출혈이 중단되거나 약화되면서 자궁 색조가 일시적으로 회복되는 에피소드와 번갈아 나타납니다.
• 저혈량증 발병에 대한 산후의 일시적인 적응이 있습니다. 혈압은 정상 범위 내로 유지되고 피부가 약간 창백하고 약간의 빈맥이 있습니다. 따라서 오랜 시간 동안 많은 양의 혈액 손실 (1000ml 이상)으로 급성 빈혈의 증상이 덜 두드러지며 여성은 붕괴시 동일하거나 더 적은 양의 급속한 혈액 손실보다이 상태에 더 잘 대처합니다. 더 빨리 발전하고 사망할 수 있습니다.

환자의 상태는 출혈의 강도와 기간뿐만 아니라 일반적인 초기 상태에 따라 달라진다는 점을 강조해야 합니다. 산욕기의 신체의 힘이 소진되고 신체의 반응성이 감소하면 혈액 손실의 생리적 규범을 약간 초과하더라도 BCC가 이미 초기 감소한 경우 심각한 임상 양상을 유발할 수 있습니다 ( 빈혈, 자간전증, 심혈관 질환, 지방 대사 장애).

자궁 저혈압 초기에 치료가 충분하지 않으면 수축 활동이 진행되고 치료 조치에 대한 반응이 약해집니다. 동시에 혈액 손실의 양과 강도가 증가합니다. 특정 단계에서 출혈이 크게 증가하고 산모의 상태가 악화되며 출혈성 쇼크의 증상이 빠르게 증가하고 DIC 증후군이 합류하여 곧 저응고 단계에 도달합니다.

이에 따라 혈액 응고 시스템의 지표가 변경되어 응고 인자의 현저한 소비를 나타냅니다.

• 혈소판 수, 피브리노겐 농도, 인자 VIII의 활성 감소;
• 프로트롬빈 및 트롬빈 시간 소비 증가;
• 섬유소 용해 활성이 증가합니다.
• 피브린 및 피브리노겐 분해 산물이 나타납니다.

약간의 초기 저혈압과 합리적인 치료로 저긴장성 출혈은 20-30분 이내에 멈출 수 있습니다.

자궁의 심각한 저혈압 및 DIC와 함께 혈액 응고 시스템의 원발성 장애가 있는 경우 출혈 기간이 그에 따라 증가하고 치료의 상당한 복잡성으로 인해 예후가 악화됩니다.

atony가 있으면 자궁은 부드럽고 연약하며 윤곽이 잘 정의되지 않습니다. 자궁 바닥은 xiphoid 과정에 도달합니다. 주요 임상 증상은 지속적이고 다량의 출혈입니다. 태반 부위의 면적이 클수록 atony 중 혈액 손실이 더 많습니다. 출혈성 쇼크는 매우 빠르게 진행되며 그 합병증(다발성 장기 부전)이 사망의 원인입니다.

병리학적 해부학적 검사는 급성 빈혈, 심내막 출혈, 때때로 골반 부위의 심각한 출혈, 부종, 과다 및 폐 무기폐, 간 및 신장의 영양 장애 및 괴사성 변화를 보여줍니다.

자궁 저혈압 출혈의 감별 진단은 산도 조직의 외상성 손상으로 수행해야합니다. 후자의 경우, 조밀하고 잘 수축된 자궁에서 출혈(다양한 강도의)이 관찰됩니다. 산도 조직의 기존 손상은 거울을 사용한 검사로 감지하고 적절한 마취로 적절하게 제거합니다.

산후 및 초기 산후 기간의 출혈 치료

출혈에 대한 사후관리

• 산후 기간을 유지하는 기대 활동 전술을 고수해야합니다.
• 후속 기간의 생리적 지속 시간은 20-30분을 초과해서는 안됩니다. 이 시간이 지나면 태반의 자발적 박리 확률이 2-3%로 감소하고 출혈 가능성이 급격히 증가합니다.
• 머리가 터질 때 분만 중인 여성에게 40% 포도당 용액 20ml당 1ml의 메틸에르고메트린을 정맥 주사합니다.
• 메틸에르고메트린의 정맥내 투여는 자궁의 장기간(2-3시간 이내) 정상 운동 수축을 유발합니다. 현대 산부인과에서 메틸에르고메트린은 출산 중 약물 예방을 위해 선택되는 약물입니다. 도입 시간은 자궁을 비우는 순간과 일치해야합니다. 10-20분 후에 약물이 흡수되기 시작하기 때문에 출혈을 예방하고 멈추기 위한 메틸에르고메트린의 근육 주사는 시간 요인의 손실로 인해 의미가 없습니다.
• 방광 카테터 삽입을 수행합니다. 이 경우 태반이 분리되고 태반이 방출되면서 자궁 수축이 증가하는 경우가 많습니다.
• 정맥내 점적액은 5% 포도당 용액 400ml에 2.5IU의 옥시토신과 함께 0.5ml의 메틸에르고메트린을 주입하기 시작합니다.
• 동시에 병리학 적 실혈을 적절하게 보상하기 위해 주입 요법이 시작됩니다.
• 태반 분리의 징후를 결정하십시오.
• 태반 분리 징후가 나타나면 알려진 방법(Abuladze, Krede-Lazarevich) 중 하나를 사용하여 태반을 분리합니다.

태반의 외부 배설 방법을 반복하고 반복적으로 사용하는 것은 용납되지 않습니다. 이는 산후 초기에 자궁 수축 기능의 현저한 위반과 저장성 출혈의 발병으로 이어지기 때문입니다. 또한 자궁의 인대 장치의 약화 및 기타 해부학 적 변화로 인해 그러한 기술을 거칠게 사용하면 심각한 쇼크를 동반 한 자궁 외전이 발생할 수 있습니다.

• 자궁 내막 약물의 도입으로 15-20 분 후 태반 분리의 징후가 없거나 태반 추출을위한 외부 방법 사용의 영향이없는 경우 수동으로 태반을 분리하고 제거해야합니다 태반. 태반 분리의 징후가 없을 때 출혈이 나타나는 것은 태아 출생 후 경과된 시간에 관계없이 이 절차의 표시입니다.
• 태반을 분리하고 태반을 제거한 후 자궁 내벽을 검사하여 추가 소엽, 태반 조직 및 막의 잔여물을 배제합니다. 동시에 정수리 혈전이 제거됩니다. 태반을 수동으로 분리하고 태반을 분리하면 큰 출혈이 없어도(평균 혈액 손실 400-500ml) BCC가 평균 15-20% 감소합니다.
• 유착 태반의 징후가 감지되면 수동으로 분리하려는 시도를 즉시 중단해야 합니다. 이 병리학의 유일한 치료법은 자궁 적출술입니다.
• 조작 후 자궁의 색조가 회복되지 않으면 자궁 수축제가 추가로 투여됩니다. 자궁이 수축하면 손이 자궁강에서 제거됩니다.
• 수술 후 기간에는 자궁 긴장도의 상태를 모니터링하고 자궁 수축 약물의 투여를 계속합니다.

산후 초기의 저장성 출혈의 치료

산후 저장성 출혈로 출산의 결과를 결정하는 주요 징후는 손실된 혈액의 양입니다. 모든 저장성 출혈 환자 중 출혈량은 주로 다음과 같이 분포한다. 가장 흔하게는 400 ~ 600 ml (관찰의 최대 50 %) 범위, 덜 자주 - 최대 UZ 관찰, 혈액 손실 범위 600 ~ 1500 ml, 경우의 16-17 %에서 혈액 손실은 1500 5000ml 이상.

저장성 출혈의 치료는 주로 적절한 주입 - 수혈 요법의 배경에 대해 자궁의 충분한 수축 활동을 회복시키는 것을 목표로합니다. 가능하다면 저장성 출혈의 원인을 규명해야 한다.

저장성 출혈과의 싸움에서 주요 임무는 다음과 같습니다.

• 출혈의 가장 빠른 중지;
• 대량 출혈 방지;
• BCC 적자 회복;
• 임계 수준 이하의 혈압 감소를 방지합니다.

산후 초기에 저장성 출혈이 발생하면 출혈을 멈추기 위해 취한 조치의 엄격한 순서와 단계를 준수해야 합니다.

자궁 저혈압 퇴치 계획은 세 단계로 구성됩니다. 지속적인 출혈을 위해 설계되었으며 특정 단계에서 출혈이 멈췄다면 이 단계로 제한됩니다.

첫 단계.혈액 손실이 체중의 0.5 % (평균 400-600 ml)를 초과하면 출혈과의 싸움의 첫 번째 단계로 진행하십시오.

첫 번째 단계의 주요 작업:

• 출혈을 멈추고 더 많은 혈액 손실을 방지합니다.
• 시간과 양 측면에서 적절한 주입 요법을 제공합니다.
• 혈액 손실을 정확하게 기록하기 위해;
• 500ml 이상의 혈액 손실에 대한 보상 부족을 허용하지 않습니다.

저장성 출혈과의 싸움의 첫 번째 단계의 조치

• 카테터로 방광 비우기.
• 1분 후 20-30초 동안 자궁의 부드러운 외부 마사지를 투여합니다(마사지 중에 어머니의 혈류에 혈전 형성 물질이 대량으로 유입되는 거친 조작은 피해야 함). 자궁의 외부 마사지는 다음과 같이 수행됩니다. 전 복벽을 통해 자궁 바닥을 오른손 손바닥으로 덮고 힘을 사용하지 않고 원형 마사지 운동을 수행합니다. 자궁이 조밀해지고 자궁에 쌓이는 혈전과 수축을 방해하는 혈병을 자궁 바닥을 부드럽게 눌러 제거하고 자궁이 완전히 축소되고 출혈이 멈출 때까지 마사지를 계속합니다. 마사지 후 자궁이 수축하거나 수축하지 않고 다시 이완되면 추가 조치를 진행하십시오.
• 국소 저체온증(20분 간격으로 30~40분 동안 아이스팩 적용).
• 주입-수혈 요법을 위한 주요 혈관의 천자/도관 삽입.
• 35-40 방울 / 분의 속도로 400 ml의 5-10 % 포도당 용액에 2.5 단위의 옥시토신과 함께 0.5 ml의 메틸 에르고메트린을 정맥 주사합니다.
• 체적과 신체의 반응에 따라 손실된 혈액을 보충합니다.
• 동시에 산후 자궁의 수동 검사가 수행됩니다. 산후 여성의 외부 생식기와 외과 의사의 손을 처리 한 후 전신 마취하에 손을 자궁강에 삽입하여 벽을 검사하여 외상 및 태반의 지연된 잔류 물을 배제합니다. 혈전, 특히 정수리를 제거하여 자궁 수축을 예방합니다. 자궁 벽의 무결성에 대한 감사를 수행하십시오. 자궁 기형이나 자궁 종양은 배제되어야 합니다(근종 결절은 종종 출혈의 원인임).

자궁에 대한 모든 조작은 신중하게 수행해야 합니다. 자궁에 대한 거친 개입 (주먹에 대한 마사지)은 수축 기능을 크게 방해하고 자궁의 두께에 광범위한 출혈을 유발하고 혈전 형성 물질이 혈류로 들어가는 데 기여하여 지혈 시스템에 부정적인 영향을 미칩니다. 자궁의 수축 가능성을 평가하는 것이 중요합니다.

수동 연구에서 0.02% 메틸에르고메트린 용액 1ml를 정맥 주사하는 수축력에 대한 생물학적 테스트가 수행됩니다. 의사가 손으로 느끼는 효과적인 수축이 있으면 치료 결과가 긍정적 인 것으로 간주됩니다.

산후 자궁의 수동 검사의 효과는 자궁 저혈압 기간과 출혈량의 증가에 따라 크게 감소합니다. 따라서 이 수술은 자궁긴장제 사용의 효과가 없는 것이 확인된 직후 저장성 출혈의 초기 단계에서 수행하는 것이 좋습니다.

산후 자궁의 수동 검사는 자궁 파열을 적시에 감지 할 수 있기 때문에 또 다른 중요한 이점이 있습니다. 자궁 파열은 어떤 경우에는 저장성 출혈 사진으로 숨길 수 있습니다.

• 산도 검사 및 자궁경부, 질벽 및 회음부의 모든 파열(있는 경우)의 봉합. catgut 가로 봉합사는 내부 os에 가까운 자궁 경부의 후벽에 배치됩니다.
• 자궁의 수축 활동을 증가시키기 위한 비타민 에너지 복합체의 정맥내 투여: 10% 포도당 용액 100-150 ml, 아스코르브산 5% - 15.0 ml, 글루콘산 칼슘 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, 코카복실라제 200mg.

첫 번째 적용 중에 원하는 효과가 달성되지 않은 경우 반복적인 수동 검사 및 자궁 마사지의 효과에 의존해서는 안됩니다.

저장성 출혈과 싸우기 위해 자궁 혈관을 압축하기 위해 매개 변수에 클램프를 부과하고, 자궁의 측면 부분을 고정하고, 자궁을 압박하는 등의 치료 방법은 부적절하고 충분히 입증되지 않습니다. 병리학 적 정당화 된 치료 방법에 속하며 신뢰할 수있는 지혈을 제공하지 않으며, 시간 손실과 출혈을 멈추는 데 정말 필요한 방법을 늦게 사용하여 출혈과 출혈성 쇼크의 심각성을 증가시킵니다.

두 번째 단계.출혈이 멈추지 않거나 다시 시작되지 않고 체중의 1-1.8%(601-1000ml)에 이르면 저장성 출혈과의 싸움의 두 번째 단계로 진행해야 합니다.

두 번째 단계의 주요 작업:

• 출혈을 멈추십시오.
• 더 많은 혈액 손실을 방지하십시오.
• 혈액 손실에 대한 보상 부족을 피하기 위해;
• 주입된 혈액과 대체 혈액의 부피 비율을 유지합니다.
• 보상 혈액 손실이 비 보상으로 전환되는 것을 방지합니다.
• 혈액의 유변학적 특성을 정상화합니다.

저장성 출혈과의 싸움의 두 번째 단계 조치.

• 자궁 위 5-6cm의 전복벽을 통과하는 자궁의 두께에 5mg의 프로스틴 E2 또는 프로스테논을 주입하여 자궁의 장기간 효과적인 수축을 촉진합니다.
• 결정질 용액 400ml에 희석한 프로스틴 F2a 5mg을 정맥 주사합니다. 저산소성 자궁("충격 자궁")이 수용체의 고갈로 인해 투여된 자궁강제 물질에 반응하지 않기 때문에 자궁강제제를 장기간 대량으로 사용하는 것은 계속되는 대량 출혈에 효과가 없을 수 있음을 기억해야 합니다. 이와 관련하여 대량 출혈의 주요 조치는 실혈 보충, 저혈량 제거 및 지혈 교정입니다.
• 주입 - 수혈 요법은 출혈 속도와 보상 반응 상태에 따라 수행됩니다. 혈액 성분, 혈장 대체 종양 활성 약물(혈장, 알부민, 단백질), 혈장에 등장성 콜로이드 및 결정질 용액이 투여됩니다.

1000ml에 가까운 출혈로 출혈과 싸우는이 단계에서 수술실을 배치하고 기증자를 준비하고 응급 복부 성형술을 준비해야합니다. 모든 조작은 적절한 마취하에 수행됩니다.

BCC가 회복되면 40% 포도당 용액, corglicon, panangin, 비타민 C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP 및 항히스타민 제(diphenhydramine, suprastin)의 정맥 투여가 지시됩니다.

세 번째 단계.출혈이 멈추지 않고 혈액 손실이 1000-1500 ml에 도달하고 계속되면 산욕기의 전반적인 상태가 악화되어 지속적인 빈맥, 동맥 저혈압의 형태로 나타납니다. 그러면 세 번째로 진행할 필요가 있습니다. 단계, 산후 저장성 출혈 중지.

이 단계의 특징은 저장성 출혈을 멈추는 수술입니다.

세 번째 단계의 주요 작업:

• 응고 저하가 발생할 때까지 자궁을 제거하여 출혈을 멈춥니다.
• 주입 혈액과 대체 혈액의 부피 비율을 유지하면서 500ml 이상의 실혈에 대한 보상 부족 방지;
• 호흡 기능 (IVL) 및 신장의 적시 보상으로 혈역학을 안정화시킬 수 있습니다.

저장성 출혈과의 싸움의 세 번째 단계 활동:

멈추지 않는 출혈로 기관에 삽관을 하고 기계 환기를 시작하고 기관내 마취 하에 복부 수술을 시작합니다.

• 자궁 제거 (나팔관으로 자궁 적출)는 적절한 주입 - 수혈 요법을 사용하여 집중적 인 복합 치료의 배경에 대해 수행됩니다. 이 수술량은 자궁경부의 상처 표면이 복강내 출혈의 원인이 될 수 있기 때문입니다.
• 특히 DIC의 배경에 대해 외과 개입 영역에서 외과 지혈을 보장하기 위해 내부 장골 동맥의 결찰이 수행됩니다. 그런 다음 골반 혈관의 맥압이 70% 감소하여 혈류의 급격한 감소에 기여하고 손상된 혈관의 출혈을 줄이며 혈전을 고칠 수 있는 조건을 만듭니다. 이러한 조건에서 자궁 적출술은 "건조한"조건에서 수행되어 혈액 손실의 총량을 줄이고 트롬보플라스틴 물질이 전신 순환계로 침투하는 것을 줄입니다.
• 수술 중 복강을 배수해야합니다.

대상성 실혈이 있는 출혈 환자의 경우 수술은 3단계로 진행됩니다.

첫 단계. 주요 자궁 혈관(자궁 동맥, 난소 동맥, 원형 인대 동맥의 상행 부분)에 클램프를 적용하여 임시 지혈을 통한 개복술.

두 번째 단계. 복강 내 모든 조작이 10-15분 동안 중단되어 혈역학적 매개변수(혈압을 안전한 수준으로 증가)를 복원하는 작업 일시 중지.

세 번째 단계. 출혈의 급진적 인 중지 - 나팔관으로 자궁 적출.

실혈과의 싸움의이 단계에서 적극적인 다성분 주입 수혈 요법이 필요합니다.

따라서 산후 초기에 저장성 출혈과 싸우는 주요 원칙은 다음과 같습니다.

• 모든 활동은 가능한 한 빨리 시작해야 합니다.
• 환자의 초기 건강 상태를 고려하십시오.
• 출혈을 멈추기위한 일련의 조치를 엄격히 준수하십시오.
• 진행 중인 모든 치료 조치는 포괄적이어야 합니다.
• 출혈과 싸우는 동일한 방법의 재사용을 배제합니다(자궁으로의 반복적인 수동 입력, 클램프 이동 등).
• 현대의 적절한 수혈 요법을 적용합니다.
• 상황에 따라 신체의 흡수가 급격히 감소하기 때문에 약물 투여의 정맥 주사 방법 만 사용하십시오.
• 적시에 외과 적 개입 문제를 해결하십시오. 혈전 출혈 증후군이 발병하기 전에 수술을 수행해야합니다. 그렇지 않으면 더 이상 산을 죽음에서 구하지 못하는 경우가 많습니다.
• 중요한 장기(대뇌 피질, 신장, 간, 심장 근육)의 돌이킬 수 없는 변화로 이어질 수 있는 임계 수준 이하의 혈압 감소를 장기간 방지합니다.

내부 장골 동맥의 결찰

어떤 경우에는 절개 부위 또는 병리학 적 과정에서 출혈을 멈출 수 없으며 상처에서 어느 정도 떨어진 곳에서이 부위를 공급하는 주요 혈관을 결찰해야합니다. 이 조작을 수행하는 방법을 이해하려면 혈관 결찰이 수행될 영역 구조의 해부학적 특징을 기억해야 합니다. 우선, 여성의 생식기에 혈액을 공급하는 주요 혈관 인 내부 장골 동맥의 결찰에 대해 생각해야합니다. LIV 척추 높이에 있는 복부 대동맥은 2개의(오른쪽 및 왼쪽) 총 장골 동맥으로 나뉩니다. 두 개의 총장골동맥은 요근의 안쪽 가장자리를 따라 가운데에서 바깥쪽으로 그리고 아래쪽으로 뻗어 있습니다. 천장관절 앞쪽에서 총장골동맥은 두 개의 혈관으로 나뉩니다. 더 두꺼운 외부 장골 동맥과 더 얇은 내부 장골 동맥입니다. 그런 다음 내부 장골 동맥은 골반강의 후외측벽을 따라 중앙으로 수직으로 내려가고 큰 좌골 구멍에 도달하여 전방 및 후방 가지로 나뉩니다. 내부 장골 동맥의 앞쪽 가지에서 출발합니다. 내부 음부 동맥, 자궁 동맥, 제대 동맥, 하부 방광 동맥, 중간 직장 동맥, 하부 둔부 동맥, 골반 장기에 혈액 공급. 다음 동맥은 내부 장골 동맥의 후방 가지에서 출발합니다: 장골-요추, 외측 천골, 폐쇄기, 상둔부, 작은 골반의 벽과 근육을 공급합니다.

내부 장골 동맥의 결찰은 저장성 출혈, 자궁 파열 또는 부속물이 있는 자궁의 확장된 적출 동안 자궁 동맥이 손상될 때 가장 흔히 수행됩니다. 내부 장골 동맥의 통과 위치를 결정하기 위해 케이프가 사용됩니다. 그것에서 약 30mm 떨어진 경계선은 천장 관절을 따라 요관이있는 작은 골반의 공동으로 내려가는 내부 장골 동맥과 교차합니다. 내부 장골 동맥을 결찰하기 위해 후두정 복막을 곶에서 아래로 절개 한 다음 족집게와 홈이있는 탐침을 사용하여 총 장골 동맥을 무디게 분리하고 아래로 내려가면서 외부 및 내부 장골 동맥이 발견됩니다. 위의 장소는 위에서 아래로 그리고 바깥에서 안쪽으로 뻗어 있는 요관의 가벼운 끈으로, 분홍색으로 쉽게 알아볼 수 있으며 만지면 수축(연동)하고 손가락에서 미끄러질 때 특유의 터지는 소리가 납니다. . 요관이 내측으로 수축되고 내부 장골 동맥이 결합 조직 막에서 고정되고 뭉툭한 Deschamp 바늘을 사용하여 혈관 아래로 가져오는 catgut 또는 lavsan ligature로 묶여 있습니다.

Deschamps 바늘은 같은 이름의 동맥 옆과 아래를 통과하는 팁으로 수반되는 내부 장골 정맥을 손상시키지 않도록 매우 조심스럽게 삽입해야합니다. 총 장골 동맥을 두 가지로 나누는 곳에서 15-20mm의 거리에 합자를 적용하는 것이 바람직합니다. 전체 내부 장골 동맥이 결찰되지 않고 앞쪽 가지만 결찰되면 더 안전하지만 그 아래의 분리 및 스레딩은 주 몸통을 결찰하는 것보다 기술적으로 훨씬 어렵습니다. 결찰을 내장골동맥 아래로 가져온 후 데샹 바늘을 뒤로 당겨 실을 묶습니다.

그 후, 수술에 참석한 의사가 하지 동맥의 맥동을 확인합니다. 맥동이 있으면 내부 장골 동맥이 고정되고 두 번째 매듭이 묶일 수 있습니다. 맥동이 없으면 외부 장골 동맥이 결찰되므로 첫 번째 매듭을 풀고 다시 내부 장골 동맥을 찾아야합니다.

장골동맥 결찰 후 계속되는 출혈은 세 쌍의 문합 기능으로 인한 것입니다.

• 내부 장골 동맥의 후방 몸통에서 연장되는 장골-요추 동맥과 복부 대동맥에서 분기되는 요추 동맥 사이;
• 측면 및 중앙 천골 동맥 사이 (첫 번째는 내부 장골 동맥의 후방 트렁크에서 출발하고 두 번째는 복부 대동맥의 짝을 이루지 않은 가지입니다);
• 내장골동맥의 분지인 중직장동맥과 하장간막동맥에서 기원하는 상직장동맥 사이.

내부 장골 동맥이 적절히 결찰되면 처음 두 쌍의 문합이 기능하여 자궁에 충분한 혈액 공급을 제공합니다. 세 번째 쌍은 내부 장골 동맥의 결찰이 부적절하게 낮은 경우에만 연결됩니다. 문합의 엄격한 양측성은 자궁 파열 및 한쪽 혈관 손상의 경우 내부 장골 동맥의 일방적인 결찰을 허용합니다. A. T. Bunin과 A. L. Gorbunov(1990)는 내부 장골 동맥이 결찰될 때 혈액이 장골-요추 동맥과 외측 천골 동맥의 문합을 통해 내강으로 들어가고 혈류가 역전된다고 믿습니다. 내부 장골 동맥 결찰 후 문합은 즉시 기능을 시작하지만 작은 혈관을 통과하는 혈액은 동맥 유변학적 특성을 상실하고 그 특성이 정맥에 접근합니다. 수술 후 문합 시스템은 후속 임신의 정상적인 발달에 충분한 자궁에 적절한 혈액 공급을 제공합니다.

산후 및 산후 초기 출혈 예방

외과적 부인과 중재 후 염증성 질환 및 합병증의 시기 적절하고 적절한 치료.

임신의 합리적인 관리, 합병증의 예방 및 치료. 임산부를 산전 진료소에 등록할 때 출혈 가능성이 있는 고위험군을 식별할 필요가 있습니다.

현대적인 도구 (초음파, 도플러, 태아 태반 시스템 상태의 초음파 기능 평가, CTG) 및 실험실 연구 방법을 사용하여 전체 검사를 수행하고 임산부와 관련 전문가와 상담해야합니다.

임신 중에는 임신 과정의 생리적 과정을 보존하기 위해 노력할 필요가 있습니다.

출혈이 발생할 위험이있는 여성의 경우 외래 환자를 대상으로 한 예방 조치는 합리적인 휴식과 영양 요법을 조직하고 신체의 신경 정신 및 신체적 안정성을 높이기위한 웰빙 절차를 수행하는 것으로 구성됩니다. 이 모든 것이 임신, 출산 및 산후 기간의 유리한 과정에 기여합니다. 출산을위한 여성의 물리 정신 예방 적 준비 방법을 무시해서는 안됩니다.

임신 전반에 걸쳐 그 과정의 성격에 대한주의 깊은 모니터링이 수행되고 가능한 위반이 식별되고 적시에 제거됩니다.

종합적인 산전 준비의 마지막 단계의 시행을 위한 산후 출혈의 발병에 대한 모든 임신 위험군은 분만 2-3주 전에 명확한 출산 관리 계획이 수립되고 적절한 추가 검사가 있는 병원에 입원해야 합니다. 임산부가 수행됩니다.

검사 중에 태아 태반 복합체의 상태가 평가됩니다. 초음파의 도움으로 태아의 기능 상태가 연구되고 태반의 위치, 구조 및 크기가 결정됩니다. 분만 직전에 심각한 주의를 기울이면 환자의 지혈 시스템 상태를 평가할 수 있습니다. 수혈을 위한 혈액성분도 자동기증을 통해 미리 준비해야 한다. 병원에서는 계획된 제왕절개 수술을 위해 임산부 그룹을 선택해야 합니다.

출산을 위해 신체를 준비하고 출산의 이상을 예방하고 예상 생년월일에 가까운 혈액 손실 증가를 방지하려면 프로스타글란딘 E2 제제의 도움을 포함하여 출산을 위해 신체를 준비해야합니다.

산과적 상황에 대한 신뢰할 수 있는 평가, 최적의 노동 조절, 적절한 마취(지속적인 통증은 신체의 예비력을 고갈시키고 자궁의 수축 기능을 방해함)와 함께 자격을 갖춘 노동 관리.

모든 출생은 심장 모니터링 하에 수행되어야 합니다.

자연 산도를 통해 출산을 수행하는 과정에서 다음을 모니터링해야합니다.

• 자궁 수축 활동의 성격;
• 태아의 제시 부분과 어머니의 골반의 크기 일치;
• 출산의 다양한 단계에서 골반의 평면에 따른 태아의 제시 부분의 전진;
• 태아의 상태.

노동 활동의 이상이 발생하면 적시에 제거해야하며 효과가 없으면 긴급 상황에서 관련 징후에 따라 운영 전달을 위해 문제를 해결해야합니다.

모든 자궁 내막 약물은 엄격하게 구별되고 적응증에 따라 처방되어야합니다. 이 경우 환자는 의사와 의료진의 엄격한 감독하에 있어야 합니다.

methylergometrine 및 oxytocin을 포함한 자궁 내막 약물을 적시에 사용하여 산후 및 산후 기간의 적절한 관리.

분만의 두 번째 단계가 끝나면 1.0ml의 메틸에르고메트린을 정맥 주사합니다.

아기가 태어난 후 카테터로 방광을 비웁니다.

산후 초기에 환자를 주의 깊게 모니터링합니다.

출혈의 첫 징후가 나타나면 출혈 퇴치를위한 조치의 단계를 엄격히 준수해야합니다. 대량 출혈에 대한 효과적인 치료를 제공하는 데 있어 중요한 요소는 산부인과의 모든 의료진에게 기능적 책임을 명확하고 구체적으로 분배하는 것입니다. 모든 산부인과 기관에는 적절한 수혈 요법을 위한 혈액 성분과 혈액 대체물이 충분해야 합니다.

10월 12일, 13일, 14일 러시아는 무료 혈액 응고 검사인 "INR Day"를 위한 대규모 사회 캠페인을 개최합니다. 조치는 세계 혈전증의 날에 맞춰 진행됩니다.

07.05.2019

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산후 초기 출혈은 분만 후 첫 2시간 이내에 발생하는 출혈입니다.

자궁 저혈압 - 자궁 수축력의 약화 및 불충분한 음색.

자궁의 긴장은 의학적 및 기타 자극에 반응하지 않는 자궁의 긴장도와 수축성의 완전한 상실입니다.

역학

분류

하위 장 "산후 출혈"을 참조하십시오.

병인 및 병인

산후 초기의 출혈은 자궁강의 태반 부분의 보유, 자궁의 저산소증 및 무력감, 혈액 응고 시스템 위반, 자궁 파열로 인한 것일 수 있습니다.

hypo-atonic 및 atonic 출혈의 원인은 출산 (자간전증, 체세포 질환, 내분비 병증, 자궁 근막의 반흔 변화 등)으로 인한 자궁 수축의 위반입니다.

지혈 시스템을 위반하는 출혈의 원인은 임신 전에 존재하는 지혈 시스템의 선천적 및 후천적 결함 (혈소판 감소성 자반병, 폰 빌레브란트 병, 혈관 혈우병)뿐만 아니라 발달에 기여하는 다양한 유형의 산과적 병리학 일 수 있습니다 DIC 및 출산 중 및 초기 산후 기간 출혈의 발생. 혈전 출혈성 혈액 응고 장애의 발병은 혈관 내 혈액 응고의 병리학 적 활성화 과정을 기반으로합니다.

임상 징후 및 증상

태반 일부의 정체로 인한 출혈은 혈전이 있는 다량의 출혈, 큰 산후 자궁, 주기적인 이완 및 생식기에서 다량의 혈액 배출이 특징입니다.

자궁의 저혈압으로 출혈은 기복이 특징입니다. 혈액은 응고 형태로 부분적으로 분비됩니다. 자궁은 연약하고 수축은 드물고 짧습니다. 혈전이 공동에 축적되어 자궁이 확대되고 정상적인 색조와 수축력이 상실되지만 수축과 함께 일반적인 자극에 여전히 반응합니다.

부분적 실혈(150-300 ml)의 상대적으로 작은 크기는 산욕기의 저혈량증 발병에 대한 일시적인 적응을 제공합니다. BP는 정상 범위 내에 있습니다. 피부가 창백하고 빈맥이 증가합니다.

자궁 저혈압의 초기 초기에 치료가 충분하지 않으면 수축 기능 위반의 심각성이 진행되고 치료 조치가 덜 효과적이며 출혈량이 증가하고 쇼크 증상이 증가하고 DIC가 발생합니다.

자궁 근긴장증은 극히 드문 합병증입니다. atony를 사용하면 자궁이 완전히 탄력과 수축을 잃습니다. 신경근 기구는 기계적, 열적, 약리학적 자극에 반응하지 않습니다. 자궁은 연약하고 복벽을 통해 윤곽이 좋지 않습니다. 혈액은 넓은 흐름으로 흘러나오거나 큰 응고 상태로 방출됩니다. 산욕기의 전반적인 상태는 점차 악화됩니다. 저혈량증이 빠르게 진행되고 출혈성 쇼크, DIC 증후군이 발생합니다. 출혈이 계속되면 산욕의 사망이 발생할 수 있습니다.

산부인과 의사의 진료에서 출혈을 저장성 및 무긴장성으로 나누는 것은 감별 진단의 복잡성으로 인해 조건부입니다.

지혈 시스템을 위반하여 임상상은 응고 병증 출혈의 발달을 특징으로합니다. 응고 인자가 심하게 결핍된 상태에서는 지혈성 혈전 형성이 어렵고 혈전이 파괴되며 혈액은 액체입니다.

태반의 일부가 정체되어 출혈이 있는 경우 진단은 태반 출생 후 태반과 막의 철저한 검사를 기반으로 합니다. 태반의 완전성에 결함이나 의심이 있는 경우 산후 자궁의 수동 검사와 태반의 잔류 부분 제거가 지시됩니다.

저긴장성 및 무긴장성 출혈의 진단은 신체검사의 결과와 임상상을 근거로 한다.

응고병증성 출혈의 진단은 지혈 매개변수(혈소판의 부재, 섬유소/섬유소원 분해 산물의 고분자량 분획의 존재)를 기반으로 합니다.

감별 진단

태반의 일부가 자궁강에 정체되어 발생하는 출혈은 저혈압 및 자궁의 무력감과 관련된 출혈, 혈액 응고 시스템의 위반 및 자궁 파열과 구별되어야 합니다.

자궁의 저긴장증 및 무력증은 일반적으로 연성 산도의 외상성 손상과 구별됩니다. 전방 복벽을 통한 크고 이완된 자궁의 윤곽이 좋지 않은 심한 출혈은 저긴장성 출혈을 나타냅니다. 조밀하고 잘 수축된 자궁의 출혈은 산도의 연조직 손상을 나타냅니다.

응고 병증의 감별 진단은 다른 병인의 자궁 출혈로 수행해야합니다.

태반의 일부 정체로 인한 출혈

태반 일부의 자궁이 지연되면 제거가 표시됩니다.

자궁의 저혈압 및 무력증

체중의 0.5 % (350-400 ml)를 초과하는 출혈로 산후 초기에 자궁 수축을 위반하는 경우이 병리를 퇴치하는 모든 수단을 사용해야합니다.

■ 부드러운 카테터로 방광을 비우십시오.

■ 자궁의 외부 마사지;

■ 하복부에 냉찜질을 한다.

■ 자궁근층의 수축을 강화하는 약제의 사용;

■ 산후 자궁강 벽의 수동 검사;

■ Baksheev에 따른 매개변수용 터미널;

■ 취한 조치가 효과가 없으면 개복술과 자궁 적출이 정당화됩니다.

출혈이 계속되면 골반 색전술이나 내부 장골 동맥의 결찰이 나타납니다.

저장 성 출혈의 치료에서 중요한 것은 적시 주입 요법과 실혈에 대한 보상, 혈액 및 미세 순환의 유변학 적 특성을 개선하고 출혈성 쇼크 및 응고 장애의 발병을 예방하는 약제의 사용입니다.

자궁경부제를 사용한 치료

Dinoprost IV 드립 1ml(5mg) 500ml 5% 포도당 용액 또는 500ml 0.9% 염화나트륨 용액에 1회

메틸에르고메트린, 0.02% 용액, 정맥내 1ml, 1회

옥시토신 IV 1ml(5U)를 5% 포도당 용액 500ml 또는 0.9% 염화나트륨 용액 500ml에 1회 떨어뜨립니다.

지혈

그리고 혈액 대체 요법

알부민, 5 % 용액, 정맥 주사액 200-400 ml 1 r / day, 치료 기간은 개별적으로 결정됩니다.

Aminomethylbenzoic acid IV 50-100 mg 1-2 r / day, 치료 기간은 개별적으로 결정됩니다.

Aprotinin IV 점적 50,000-100,000 IU 최대 5 r / day 또는 25,000 IU 3 r / day (특정 약물에 따라 다름), 치료 기간은 개별적으로 결정됩니다

Hydroxyethyl 전분, 6 % 또는 10 % 용액, IV 드립 500 ml 1-2 r / day, 치료 기간은 개별적으로 결정됩니다.

출생의 14%만이 합병증 없이 진행됩니다. 산후 기간의 병리 중 하나는 산후 출혈입니다. 이 합병증에는 여러 가지 이유가 있습니다. 그것은 어머니의 질병과 임신의 합병증 일 수 있습니다. 산후 출혈도 있습니다.

조기 산후 출혈

조기 산후 출혈은 태반이 태어난 후 처음 2시간 이내에 발생하는 출혈입니다. 산후 초기의 혈액 손실률은 400ml 또는 여성 체중의 0.5%를 초과해서는 안됩니다. 혈액 손실이 표시된 수치를 초과하면 병리학 적 출혈을 말하지만 1 % 이상이면 대량 출혈을 나타냅니다.

조기 산후 출혈의 원인

조기 산후 출혈의 원인은 산모의 질병, 임신 합병증 및/또는 출산과 관련될 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 길고 어려운 출산;
• 옥시토신으로 수축 자극;
• 자궁의 과신장(대태아, 양수과다증, 다태임신);
• 여성의 나이(30세 이상);
• 혈액 질환;
• 빠른 출산;
• 출산 중 진통제 사용;
• (예를 들어, 수술에 대한 두려움);
• 태반의 조밀한 부착 또는 증가;
• 자궁 내 태반의 일부 유지;
• 및/또는 산도의 연조직 파열;
• 자궁 기형, 자궁 흉터, 근종절.

조기산후출혈클리닉

일반적으로 조기 산후 출혈은 저장성 또는 무긴장성으로 발생합니다(산도 손상 제외).

저장성 출혈

이 출혈은 산후에 몇 분 안에 1리터 이상의 혈액을 잃는 빠르고 대량의 출혈이 특징입니다. 어떤 경우에는 혈액 손실이 물결 모양으로 발생하여 양호한 자궁 수축과 출혈 없음, 출혈 증가와 함께 자궁의 급격한 이완 및 이완이 번갈아 나타납니다.

긴장성 출혈

치료되지 않은 저장성 출혈 또는 후자의 부적절한 치료의 결과로 발생하는 출혈. 자궁은 수축성을 완전히 상실하고 자극제(집게 핀셋, 자궁 외부 마사지) 및 치료 조치(Kuveler's 자궁)에 반응하지 않습니다. 무긴장성 출혈은 본질적으로 풍부하며 산후 사망으로 이어질 수 있습니다.

조기 산후 출혈에 대한 치료 조치

긴장성 출혈은 즉각적인 수술(자궁 절제 또는 내부 장골 동맥 결찰)이 필요합니다.

늦은 산후 출혈

후기 산후 출혈은 분만 후 2시간 이후(6주 이내)에 발생하는 출혈입니다. 출산 후 자궁은 처음 2-3일 동안 출혈이 있는 광범위한 상처 표면이며, 그 후 분비물이 정상이 되고 그 다음 장액(lochia)이 됩니다. Lochia는 6~8주 동안 지속됩니다. 산후 기간의 첫 2주 동안 자궁은 활발하게 수축하므로 10-12일까지 자궁 뒤에서 사라지고(즉, 전 복벽을 통해 촉진될 수 없음) 양손 검사로 다음 크기에 도달합니다. 임신 9-10주에 해당합니다. 이 과정을 자궁 퇴화라고 합니다. 자궁 수축과 동시에 자궁 경관도 형성됩니다.

늦은 산후 출혈의 원인

늦은 산후 출혈의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 태반 및/또는 태아 막의 일부 유지;
• 혈액 응고 장애;
• 자궁의 subinvolution;
• 닫힌 자궁 경관 (제왕 절개)이있는 자궁강의 혈전;
• 자궁내막염.

후기산후출혈클리닉

산후 후기 출혈은 갑자기 시작됩니다. 종종 그것은 매우 방대하고 산후의 날카로운 빈혈과 심지어 출혈성 쇼크로 이어집니다. 늦은 산후 출혈은 모유 수유 중 출혈 증가(옥시토신 생성 증가로 인해 자궁 수축 시작)와 구별해야 합니다. 늦은 출혈의 특징적인 징후는 밝은 붉은색 반점이 증가하거나 패드를 2시간마다보다 더 자주 교체하는 것입니다.

늦은 산후 출혈의 치료

늦은 산후 출혈의 경우 가능하면 골반 장기의 초음파를 수행해야 합니다. 초음파에서 자궁이 결정되고 규정 된 크기보다 큽니다. 혈전 및 / 또는 막과 태반의 잔류 물, 공동의 확장.

늦은 산후 출혈의 경우 많은 저자가이 전술을 고수하지 않지만 자궁강을 소파술해야합니다 (자궁강의 백혈구 샤프트가 방해 받고 벽이 손상되어 나중에 감염이 퍼질 수 있습니다 자궁 외부 또는). 출혈의 외과 적 정지 후 복합 지혈 요법은 환원제 및 지혈제 도입, 순환 혈액량 보충, 혈액 및 혈장 수혈, 항생제로 계속됩니다.

• 생식기에서 400ml 이상의 피가 섞인 분비물. 분비물의 색은 출혈의 원인에 따라 주홍색에서 진한 빨간색까지 다양합니다. 혈전이 존재할 수 있습니다. 간헐적으로 피가 뚝뚝 흐릅니다. 출혈은 원인에 따라 아기가 태어난 직후 또는 몇 분 후에 발생합니다.
• 현기증, 약점, 피부와 점막의 창백함, 이명.
• 의식 소실.
• 혈압 감소, 빈번하고 거의 감지할 수 없는 맥박.
• 태반의 장기 부재 (어린이 장소) - 아이가 태어난 후 30 분 이상.
• 출생 후 검사할 때 태반 부분의 "결핍".
• 자궁은 촉진 (촉지)시 연약하고 배꼽 수준에서 결정됩니다. 즉, 크기가 줄어들거나 줄어들지 않습니다.

양식

손실된 혈액의 양에 따라 산모의 상태가 3단계로 심각합니다.

• 온화한 정도 (순환 혈액의 총량의 최대 15 %까지의 혈액 손실량) - 어머니의 맥박이 증가하고 혈압이 약간 감소합니다.
• 평균 학위 (혈액 손실량 20-25%) - 혈압이 감소하고 맥박이 잦습니다. 현기증, 식은땀이 있습니다.
• 심한 정도 (혈액 손실량 30-35%) - 혈압이 급격히 감소하고 맥박이 빈번하고 거의 감지할 수 없습니다. 의식이 흐려지고 신장에서 생성되는 소변 양이 감소합니다.
• 극도로 심한 정도 (실혈량이 40% 이상) - 혈압이 급격히 감소하고 맥박이 빈번하고 거의 감지할 수 없습니다. 의식이 상실되고 배뇨가 없습니다.

그 원인

생식기 출혈의 원인 여파로이다:

• (조직의 무결성 위반, 질, (질 입구와 항문 사이의 조직);
• (태반의 병리학적 부착):
  • 태반의 조밀한 부착(자궁벽의 기저층에 있는 태반의 부착(자궁 점막의 탈락막(부착이 정상적으로 일어나야 하는) 층보다 깊음);
  • 유착 태반(자궁벽의 근육층에 태반 부착);
  • 태반 내성장(태반이 근육층으로 두께의 절반 이상까지 자랍니다);
  • 태반의 발아 (태반은 근육층을 발아하고 자궁의 가장 바깥 쪽 층으로 도입됩니다 - 장액);

• 자궁 저혈압(자궁의 근육층이 약하게 수축하여 출혈, 태반 분리 및 방출을 방지함);
• 혈액 응고 시스템의 유전성 및 후천성 결함.

• 자궁의 저혈압 또는 무력감(자궁의 근육층이 약하게 수축하거나 전혀 수축하지 않음);
• 태반의 일부 유지(분만의 세 번째 단계에서 태반의 일부가 자궁에서 분리되지 않음);
• (혈액 응고 (혈전) 및 출혈의 혈관 내 형성으로 혈액 응고 시스템 위반).

• 심한 (임신 과정의 합병증, 부종, 혈압 상승 및 신장 기능 장애 동반);
• (가장 작은 혈관 수준에서 자궁 태반 혈류 위반);
• (태아 체중 4000g 이상).

• uterotonics (자궁 수축을 자극하는 약물)의 비합리적인 사용;
• :
  • 노동 활동의 약점 (자궁 수축은 자궁 경부의 열림, 산도를 통한 태아의 움직임으로 이어지지 않음);
  • 폭력적인 노동 활동.

진단

• 질병 및 불만의 기억 상실 분석 - 생식기에서 피의 분비물이 나타난시기 (얼마 전에), 색상, 양, 발생 전의 것.
• 산부인과 병력 분석(과거 부인과 질환, 외과 개입, 임신, 출산, 그 특징, 결과, 이 임신 과정의 특징).
• 임산부의 일반 검사, 혈압 및 맥박 측정, 자궁 촉진(촉지).
• 외부 부인과 검사 - 손과 촉진의 도움으로 의사는 자궁의 모양, 근육층의 장력을 결정합니다.
• 거울에서 자궁 경부 검사 - 질 거울을 사용하는 의사는 자궁 경부에 부상, 눈물이 있는지 검사합니다.
• 자궁의 초음파 검사 (초음파) -이 방법을 사용하면 태반 (어린이 장소) 부분의 존재와 탯줄의 위치, 자궁 벽의 무결성을 결정할 수 있습니다.
• 자궁강을 수동으로 검사하면 태반의 배설되지 않은 부분의 존재를 명확히 할 수 있습니다. 의사는 자궁강에 손을 넣고 벽을 느낍니다. 태반의 나머지 부분이 발견되면 수동으로 제거합니다.
• 배출된 태반(태반)의 무결성 및 조직 결함의 존재 여부를 검사합니다.

산후 및 산후 초기 출혈의 치료

치료의 주요 목표는 산모의 생명을 위협하는 출혈을 멈추는 것입니다.

출혈 기간에 관계없이 보존적 치료는 다음을 목표로 해야 합니다.

• 출혈을 일으킨 기저 질환의 치료;
• 섬유소 용해 억제제 (혈전의 자연적인 용해를 멈추게하는 약물)로 출혈을 멈추십시오.
• 실혈의 결과 퇴치(혈압을 증가시키기 위한 수용액 및 콜로이드 용액의 정맥내 투여).

• 혈액 성분 수혈(분리로 인한 상당한 양의 혈액 손실 포함);
• 어머니 폐의 기계적 환기(혼자서 적절한 호흡 기능을 유지할 수 없는 경우).

• 자궁강의 수동 검사 (의사는 태반의 배설되지 않은 부분이 있는지 손으로 자궁강을 검사합니다);
• 태반의 수동 분리(의사가 손으로 태반을 자궁에서 분리함);
• 자궁 마사지 (자궁강에 손을 삽입한 의사가 벽을 마사지하여 수축을 자극하고 출혈을 멈춤);
• uterotonics (자궁 수축을 촉진하는 약물)의 도입.

• 자궁의 허혈(자궁에 영양을 공급하는 혈관에 클램프 부과);
• 자궁의 지혈(지혈) 봉합사;
• 자궁 동맥의 색전술(혈류를 막는 입자의 혈관으로의 도입).

출혈의 원인이 인 경우 재건 수술이 수행됩니다 (봉합).

합병증 및 결과

• Kuveler의 자궁 - 자궁 벽 두께의 여러 출혈로 혈액이 흠뻑 젖습니다.
• - 다발성 혈전 (혈전) 및 출혈의 발생으로 혈액 응고 시스템의 심각한 위반.
• 출혈성 쇼크 (상당한 양의 혈액 손실을 배경으로 신경계, 순환계 및 호흡기 계통의 중요한 기능이 점진적으로 손상됨).
• Sheehan 증후군 () - 기능 부족 (호르몬 생산 부족)의 발달과 함께 뇌하수체 (신체의 대부분의 내분비선의 작용을 조절하는 내분비선)의 허혈 (혈액 공급 부족).
• 어머니의 죽음.

산후 및 산후 초기 출혈 예방

산과적 출혈 예방에는 다음과 같은 몇 가지 방법이 있습니다.

• 임신 계획, 시기적절한 준비(임신 전 만성 질환의 발견 및 치료, 원치 않는 임신 예방);
• 산전 진료소에 임산부를 적시에 등록 (임신 12 주까지)
• 정기적인 방문(첫 번째 삼 분기에 한 달에 한 번, 두 번째 삼 분기에 2-3주에 한 번, 세 번째 삼 분기에 7-10일에 한 번);
• tocolytics (자궁의 근육 긴장을 감소시키는 약물)의 도움으로 임신 중 자궁의 증가 된 근육 긴장 제거;
• 적시 탐지 및 치료 (임신 과정의 합병증, 부종, 혈압 상승 및 신장 기능 장애 동반);
• 임신 한식이 요법 준수 (탄수화물 및 지방 함량이 적당 (지방 및 튀긴 음식, 전분 식품, 과자 제외) 및 충분한 단백질 함량 (고기 및 유제품, 콩류)).
• 임산부를위한 물리 치료 운동 (하루에 30 분의 가벼운 신체 활동 - 호흡 운동, 걷기, 스트레칭).
• 합리적인 출산 관리:
  • 자연 산도를 통한 또는 제왕 절개의 도움으로 출산에 대한 적응증 및 금기 사항 평가;
  • 자궁 수축제(자궁 수축을 자극하는 약물)의 적절한 사용;
  • 불합리한 자궁 촉진을 배제하고 출산 후 탯줄을 당기는 것;
  • 회음부 또는 회음부 절개술(회음부 파열을 예방하기 위해 여성의 회음부(질과 항문 입구 사이의 조직)의 의사에 의한 절개) 수행;
  • 완전성 및 조직 결함의 존재에 대한 배출된 태반(태반)의 검사;
  • 산후 초기에 자궁 수축제 (자궁의 근육 수축을 자극하는 약물)의 도입.