복잡한 리듬 및 전도 장애. 방실 해리: 징후, 유형, 진단, 예후

심장 박동기의 변위는 다음과 같이 발생할 수 있습니다. SA 노드 자체에서; SA 노드에서 심방 자동 센터까지; SA 노드에서 AV 접합 영역으로 또는 그 반대로. 우리가 이미 언급한 이동의 첫 번째 변형은 주로 정상동리듬의 빈도 변동에 의해 나타납니다. 심장 박동기의 결절 내 변위는 P파의 모양도 변화시킬 수 있는 것으로 나타났습니다. 이 효과는 특히 아드레날린에 의해 발생합니다. 심실상 심박조율기 이동의 다른 두 가지 변형은 부정맥, P파의 모양 및/또는 극성의 차이, P-R 간격의 다른 지속 시간을 특징으로 합니다.

그래서 이것은 불규칙한 폴리포발작적이지 않은 타이트한 리듬파스 P파의 형태 변화와 동일하지 않은 P-R 간격(종종 미주신경성).

부정맥은 확장기 탈분극 속도가 SA 결절, 심방 특화 세포 및 AV 접합 영역에서 동일하지 않기 때문에 발생합니다. SA 노드가 지배적인 순간에는 리듬이 더 자주 발생합니다. 운전자가 기본 센터로 이동하면 리듬이 느려집니다. 따라서 ECG에서는 더 긴 P-P 간격과 더 짧은 간격이 교대로 나타나는 것을 볼 수 있습니다. 물론 부정맥의 정도는 특수 세포의 자동성 수준의 차이에 따라 달라집니다. 동시에 이동을 잊어서는 안됩니다. 심박조율기의 사용은 진성동부정맥과 결합될 수 있습니다. 이는 어린이와 청소년에게서 흔히 관찰됩니다. P 파의 다형성과 복소수에서 복소수로의 변화는 P 파의 평균 공간 벡터 방향 변경과 관련이 있습니다 (그림 56). 동일한 ECG에서 일반 동 P파, 변형된 심방 P파, 리드 II, III에서 반전, aVF 하부 심방 P파 등이 기록됩니다. 양수에서 음수 P파로의 전환이 점진적으로 발생할 수 있습니다. 때로는 동성 P파를 갖는 각 복합체 뒤에 역P파가 있는 복합체가 뒤따르는 경우도 있습니다."

심실상 심박조율기의 이동에 대한 특히 설득력 있는 징후는 소위 결합된 것입니다. P 치아 배수(퓨전 P). 이들의 모양은 절충안입니다. 즉, 부비동 P파와 이소성 P파 사이의 평균입니다(이러한 한계 내에서는 매우 다양할 수 있음). 합류 심방 파동의 형성은 전방으로 움직이는 동 자극이 동시에 발생하고 역행하는 이소성 자극과 함께 심방 심근 어딘가에서 만나는 경우에 발생합니다. 이러한 각 자극은 심방 심근의 일부를 자극합니다. 벡터를 추가한 결과 위쪽 및 아래쪽으로 향하거나 등전성 또는 평탄화될 수 있는 새로운 합류 P파가 나타납니다. Fusion P는 때때로 QRS 복합체 뒤에 위치합니다.

P-R 간격의 지속 시간은 임펄스 형성 장소에서 특수 전도관 및 AV 노드까지의 거리가 지속적으로 변하기 때문에 다양한 복합체에 따라 다릅니다. 심박조율기가 SA 결절에서 AV로 이동하는 현상을 최초로 관찰한 D. Hering(1910)의 관심을 끈 것은 바로 이러한 상황, 즉 박동마다 방실 간격이 점진적으로 단축되는 것이었습니다. 접합. 인간의 "방황하는 리듬"에 대한 최초의 심전도 기술은 A. Hoesslin(1920)에 의해 제공된 것으로 보입니다.

동반되는 AV 차단이 없는 경우 PR 간격 범위는 0.20초(동 자극)에서 0.12초 미만(하심방 자극)입니다. 이 경우 각 P파 뒤에는 QRS 복합체가 따라옵니다. 자동성 소스가 AV 접합 영역으로 일시적으로 이동하면 리드 II, III, aVF에서 반전된 P파가 QRS 복합체 뒤에 기록됩니다. 심박 조율기가 심방의 아래쪽 부분으로 이동하면 P파가 기록됩니다. 동일한 리드에서 반전된 현상은 QRS 복합체 앞에 나타나며, 진행 중인 이동이 긍정적인 변동의 형태를 취할 때 더 나아가 나타납니다. 어떤 경우에는 P파가 양성이고 P-R 간격이 점진적으로 길어지면서 심박 조율기가 SA 결절로 역행 이동하는 경우가 발생할 수 있습니다. Wenckebach 기간과 달리 여기서 P-R 간격은 0.20초를 초과하지 않습니다.

결론적으로, PR 간격의 리듬 빈도와 지속 시간의 변동이 심실상 심박조율기 이동의 가장 중요한 특징이라는 점을 다시 한 번 강조해야 합니다. 세 번째 징후인 P파 모양의 변화는 심방 내 전도 장애 및 심박조율기의 변위 없이 특수 관의 손상이 있는 경우 관찰될 수 있습니다(예: 급성 폐색전증에서 동 P파의 교대).

마지막으로, 심실상 심박조율기의 이동은 다소성 및 빈번한 심방 수축기외 수축과 구별하기가 매우 어렵다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 또한, 이 두 부정맥은 종종 결합됩니다.
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방실 해리

엄밀히 말하면 AV 해리는 일차성 리듬 장애가 아니지만 일반적으로 다음과 같이 발생합니다. 2차 현상형성 및/또는 충동 전도 조건을 변경함으로써 소위 A. Pick(1963)의 원리를 따릅니다. 따라서 심전도 진단은 AV 해리를 언급하는 데 국한되지 않고 가능하다면 그 원인이나 병인을 반영해야 합니다.

불완전한 AV 해리의 메커니즘은 다를 수 있지만 궁극적으로 AV 연결의 중심이나 심실 중심에서 생성된 자동 자극의 수가 AV로 들어가는 동(심방) 충동의 수를 초과하기 시작하는 조건을 생성합니다. 연결 또는 심실. 일반적으로 이러한 "종속" 위반은 SA 노드의 자동성을 억제한 결과입니다. 단위 시간당 동방전 횟수는 AV 접합 영역의 생리적 자동성보다 낮은 수준으로 감소합니다[Ettinger Ya. G., Nezlin V. E., 1932; Ettinger G., 1937]. 이러한 형태의 AV 해리는 때때로 "수동" 또는 SA 노드의 "항복"으로 인한 AV 해리라고 합니다. 동서맥을 동반한 선천성 가족성 AV 해리 사례에 대한 설명이 있습니다.

"수동" 방실 해리의 다른 경우에는 부비동 자극의 생성이 정상적으로 유지되지만 SA 및/또는 방실 차단의 영향으로 AV 접합 영역에 도달하는 자극의 수가 크게 감소합니다. 따라서 L. Dreifus et al.에 의해 관찰된 "수동" AV 해리의 54개 사례 중. (1963), 단 9개만이 동율동 감속에 의존했습니다. 나머지 45예에서는 불완전한 AV 차단으로 인해 AV 해리가 발생하여 SA 노드가 AV 연결의 천천히 흥분되는 중심을 제어하기 어렵게 만들었습니다. 이러한 프로세스는 과도한 디지털화에 기반을 두고 있었습니다. 때때로 AV 해리는 심방 수축기 외 또는 심실 수축기 외가 완료되거나 차단되어 장기간 정지된 후에 시작됩니다. 일차 맥박 조정기가 활동을 늦추거나 자극이 차단되면 하위 맥박 조정기가 상황을 회복하는 것, 즉 SA 노드의 제어에서 벗어나 AV 해리를 초래하는 것은 매우 자연스러운 현상입니다.

근본적으로 다른 메커니즘은 이소성 중심의 활동이 일차적으로 증가할 때 AV 연결의 리듬이 가속화되거나 심실 리듬이 가속화되면서 발생하는 AV 해리의 특징입니다. 여기에서 생성된 자극 수(분당 65~100개)는 정상적인 부비동 자극 수를 초과할 수 있습니다. 이러한 형태의 AV 해리는 때때로 "활성" 또는 "강탈"로 인한 AV 해리라고 합니다. L. Dreifus et al.이 설명한 93개의 유사한 사례 중. (1963)에 따르면 61건의 경우 AV 연결의 리듬이 가속화되는 원인은 과도한 디지털화였습니다. 마지막으로, 위의 메커니즘은 다양한 방식으로 결합될 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

기본 센터의 더 높은 자동 활동으로 인해 일반적으로 이러한 센터가 전체 심장의 맥박 조정기가 되는 것으로 알려져 있습니다. AV 해리로 인해 이 패턴이 위반됩니다. 더 빈번한 AV 또는 심실 자극이 심방으로 침투하는 것은 완전 또는 부분 역행 VA 차단에 의해 방지됩니다. 역행 VA 전도가 발생하는 AV 연결의 리듬과 자극의 역행 VA 전도가 중단되는 불완전 AV 해리와 같은 두 가지 형태의 부정맥 사이의 근본적인 차이를 결정하는 것이 바로 이 특징입니다.

한편, AV 해리와 AV 가로 차단의 근본적인 차이점은 AV 해리의 경우 반드시 완벽하지는 않지만 심방에서 심실로의 자극의 순방향 전도가 가능하다는 것입니다. A B에서 역행성 차단과 보존된 순행성 AV 전도의 독특한 조합이 그 예입니다. 일대일교정된 AV 블록(단방향 블록). 사실, 심방에서 심실로의 자극의 순방향 전도 가능성은 AV 해리 중에 항상 실현되는 것은 아닙니다.

대부분의 심실상 자극은 AV 접합부나 심실 중심에서 나오는 더 빈번한 방전으로 인해 AV 결절과 심실 심근이 불응 상태에 있을 때 AV 전도 시스템으로 들어갑니다. 부비동(심방) 자극은 전도 시스템과 심실 심근의 흥분성이 회복되는 순간에만 심실을 자극합니다. 전도된 자극은 즉시 심실을 심방의 통제하에 놓이게 하며, 포착심실. 심실 발작은 다음과 같을 수 있습니다. 가득한또는 부분적.후자는 융합되고 결합된 심실 복합체의 모양을 갖습니다. 일반적으로 심실 포착은 이소성 박동조율기의 방출을 유발하고, 보호되지 않고 보조중심으로 기능하지 않는 경우 일시적으로 심장박동기의 활동을 억제할 수 있습니다. 후자의 경우, 즉 이소성 중심을 보호하는 조건에서는 방실 해리가 아닌 부수축이 발생합니다.

주목할 만한 것은 소위 말하는 개념이다. 잠재적인 구역아니 AV 해리. 슬레이브 맥박 조정기가 활성화되면 AV 해리가 발생하거나 안정화될 가능성은 AV 전도 상태에 따라 크게 달라집니다. 정상 전행성 및 가속된 역행성 전도와 함께 AV 해리가 발생하는 조건은 거의 없습니다. SA 노드는 AV 자극의 진행으로 인해 심방을 활성화할 시간이 없습니다. 역행성 VA 전도가 느려지면 AV 센터의 흥분 후 SA 노드가 심방을 제어할 수 있는 기간이 길어집니다.

따라서 전방 및 역행 전도 시간이 짧을수록 AV 해리의 잠재적 영역이 좁아집니다. 즉, AV 해리가 발생하거나 안정될 가능성이 줄어듭니다. 특정 환자의 전방 및 특히 역행 방실 전도 시간이 길어질수록 방실 해리 영역은 더 넓어지고 더 자주 발생합니다. 따라서 많은 환자에서 1도 AV 차단과 AV 해리가 서로 번갈아 나타나는데, 이는 심장 배당체의 과다 복용, 류머티즘의 활동 및 심근 경색의 급성 기간에서 볼 수 있습니다.

^ AV 해리가 불완전한 ECG. 곡선을 분석하면 심실(QRS 복합체)과 동 또는 심방(P파)이라는 2개의 독립적인 리듬이 발견됩니다. 원위 리듬이 근위 리듬보다 더 빈번하기 때문에 QRS 복합체는 지연된 P파와 관련하여 각 박동마다 점점 더 왼쪽으로 이동합니다. 첫째, 이는 P-R 간격이 단축되는 것으로 나타납니다(P파는 다음과 같습니다). 심실에 그려지지 않음) P파가 QRS 복합체와 합쳐져 그의 뒤(오른쪽)에 나타납니다. 결과적으로 R-P 간격이 증가하고 P파가 T파로 이동합니다. 또한 모든 동(심방) P파의 모양이 동일하며 그 사이의 거리도 동일합니다. 정기적으로 발생하는 심실 복합체의 모양은 슬립 위치, 즉 AV 접합부(좁은 QRS), 동심실 중심(넓은 QRS)에 따라 달라집니다. QRS에서 P의 상당한 거리, 즉 충분히 큰 R-P 간격을 사용하면 부비동 자극(P)이 심실까지 퍼질 수 있습니다. 지연되는 동안 AV 노드와 His-Pourquinier 시스템의 불응성이 사라지기 때문입니다. 이것은 부비동 자극에 의한 심실의 포획, 즉 전체 심장이 SA 결절의 제어에 즉각적으로 종속되는 것입니다(그림 57, 58). "상흔" 복합체는 조기 모양과 종종 QRS 복합체의 비정상적인 모양으로 인식됩니다. 그 앞에는 해당 P-R 간격이 있는 P파가 있습니다. 이는 심방 수축기외수축과 유사하지만 QRS 복합체 수와 관련 P파(동일함)의 수를 계산하면 이 가정은 쉽게 거부됩니다. 수축기 외 수축기와 달리 복합체를 포착한 후 확장된 일시 중지가 없습니다. 전도된 QRS 콤플렉스와 다음 독립 QRS 콤플렉스 사이의 거리는 두 탈출 콤플렉스 사이의 정상적인 간격과 같거나 짧습니다. 때로는 동성 자극 후에 AV 해리의 다음주기를 재개하는 대신 심실로 전달되는 여러 개의 동성 자극이 연속적으로 나타나고 그 후 AV 해리의 특징적인 그림이 다시 기록됩니다 (이소성 활동의 일시적인 억제 센터).

전도 임펄스의 R-R 간격의 지속 시간과 이전 독립 착체의 R-R 간격 사이에는 역의 관계가 있습니다. R-R 간격이 짧을수록 일반적으로 R-R 간격이 길어집니다. R-R 간격이 길어지면 R-R 간격이 짧아집니다. 여기서 분명히 반사성의 영향이 작용합니다. 분명히 AV 시스템의 전도성을 복원하는 데 필요한 시간을 반영하는 최소 임계 간격 R-P는 약 0.20초입니다. 그러나 이러한 패턴이 위반되는 경우는 그리 드물지 않습니다. 이전 R-P 간격이 변경되었음에도 불구하고 P-R 간격이 일정하게 유지되거나, 이전 R-P 간격이 길었다가 P-R 간격이 길어지는 경우가 있습니다. 심실 포획 중 AV 전도 시간의 역설적인 증가는 전행성 전도의 위반을 나타낼 수 있습니다. 그러나 전도 임펄스에서 PR 간격을 연장하는 메커니즘에 대한 보다 정확한 설명은 다음 개념에서 찾을 수 있습니다. 숨겨진 AV 와이어데니아(숨겨진 AV 전도), R. Langendorf(1948)가 제시함.

숨겨진 AV 전도는 동(심방) 자극이 AV 접합부로 부분적으로 통과하는 것이며, 이는 AV 연결을 통한 다음 동 자극의 전도 또는 다음 탈출 AV 복합체의 형성에 영향을 미칩니다. 임펄스가 전체 전도 시스템을 통과할 수 없고 심장의 해당 부분(전행 방향 - 심실, 역행 방향 - 심방)의 흥분을 유발할 수 있지만 여전히 충분한 깊이까지 침투할 수 있습니다. 여기서 전도 조건을 방해하거나 이소성 센터의 기능을 변경하려면 AV 연결을 사용하십시오. AV 해리의 경우 AV 충동이 AV 노드로 숨겨진 역행 전도로 인해 R-R 간격의 충분한 지속 시간에도 불구하고 캡처된 복합체에서 R-R 간격이 "역설적으로" 연장됩니다.

흥미로운 질문은 AV 해리 중 심실 포착 빈도를 결정하는 것이 무엇인지입니다. 동박과 탈출리듬의 빈도 차이가 작으면 P파는 QRS에 비해 오른쪽으로 천천히 이동합니다. 심실 발작은 드물지만 여러 번 연속해서 발생하는 경우도 있고 일반적으로 2회, 덜 자주 3회 연속 발생합니다. 그리고 다시 다음 캡처까지 긴 경로가 있습니다. 근위 박동과 원위 박동의 차이가 큰 경우 P파가 오른쪽으로 빠르게 이동하고 발작이 자주 반복되지만 단일 복합체에서는 발생합니다. 마지막으로 탈출 리듬이 매우 빈번하고 동 리듬이 드물게 발생하는 "발작"은 산발적으로만 발생합니다.

더 특성화되어야합니다 불완전한 위 발작후미 AV 해리와 함께. 그들은 ECG에 나타납니다. 두 가지 옵션.첫 번째에서는 규칙적인 일련의 탈출 단지가 그들 사이의 더 긴 간격으로 인해 중단됩니다. 이러한 연장의 이유는 동 충격이 잠복 전도를 수행하기 때문입니다. 즉, AV 접합의 기본 부분이 여전히 불응 상태에 있기 때문에 AV 접합의 심박조율기를 방전하지만 심실에 도달하지 못합니다. 그러한 경우 AV 접합의 다른 부분에서 ERP의 지속 시간이 동일하지 않다는 것은 명백합니다. ECG에서는 이러한 낙태 발작과 함께 심실의 완전한 발작도 기록됩니다. 불완전하거나 부분적인 흡수를 동반한 방실해리의 두 번째 변형은 위에서 전달된 부비동 자극이 심실 심근의 일부만 활성화할 때 합류 복합체의 형성으로 나타납니다. 심실 심근의 다른 부분은 심실 중심에서 나오는 파동에 의해 흥분됩니다. 이 현상은 심방으로의 역행 자극 전도가 발생하지 않는 경우 ( "Dresler 박동") 심실 발작성 빈맥 또는 가속화 된 심실 리듬에서 종종 발견 될 수 있습니다. 이러한 상태에서는 전형적인 완전 심실 발작도 발생합니다.

우리는 SA 결절의 자동성이 AV 결절의 자동성보다 우세할 때 발작과 함께 AV 해리의 변형이 있다는 것을 이미 언급했습니다. 그러나 이러한 경우 효과적인 동 자극의 수는 순방향 AV 차단 2:1 또는 SA 차단 2:1로 인해 절반으로 감소하는 것으로 나타났습니다. 결과적으로 AV 자극의 수가 초과하기 시작합니다. 부비동 충동의 수, 즉 불완전 AV의 일반적인 해리 발생은 두 리듬 사이의 관계입니다.

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완전한 방실 해리, 심실 입구 없는 방실 해리, 또는 동조성 방실 해리

완전한 AV 해리의 그림이 있는 최초의 ECG는 L. Gallavardin et al.에 의해 1914년에 출판되었습니다. 그들의 관찰 중 하나에서는 환자의 안구에 손가락 압력을 가하는 동안 AV 해리가 발생했습니다. 이 경우 P파는 T파와 일치했습니다. 또 다른 경우에는 황산아트로핀 주입으로 인해 AB 해리가 발생했습니다. P파는 또한 심실 복합체와 일정한 시간적 관계에 있었습니다. "등리듬성 AV 해리"라는 용어는 P. Veil 및 J. Codina-Altes(1928)에 의해 제안되었습니다. 근본적으로 중요한 M. Segers의 연구는 40년대로 거슬러 올라갑니다. M. Segers는 개구리 심장의 고립된 방(심방과 심실)을 실험하면서 심장 두 부분의 리듬이 단기적으로(1~2박자) 일치하는지, 아니면 동시에 수축하는 기간이 더 긴지를 관찰했습니다. 그는 accrochage(결합)이라는 용어를 사용하여 첫 번째 상태를 지정했습니다. 두 번째 - 동기화(최소 3개 콤플렉스).

완전한 AV 해리는 일반적으로 SA 노드의 자동성이 억제된 결과로 발생합니다. 덜 일반적으로 관찰되는 형태는 AV 접합 센터 또는 심실 센터의 자동성이 기본적으로 증가하는 형태입니다. 당신은 선택할 수 있습니다 둘심전도 옵션완전한 AV 해리. 그 중 첫 번째에서는 각 복합체의 P파가 QRS 주위를 이동하며 QRS 앞이나 뒤의 위치를 ​​번갈아 가며 약간 멀어지고 다시 접근하거나 마치 "유혹"하는 것처럼 거의 합쳐집니다. 두 번째 옵션은 더 일반적입니다. 즉, P파가 QRS 복합체 뒤에 고정된 위치를 차지하는 경향이 있습니다. P파는 QRS 뒤에서 행진하지만 불완전 AV 해리에서 발생하는 것처럼 다음 QRS를 향해 멀리 이동할 수 없습니다. 반면에 P파는 일반적으로 QRS 복합체 앞의 위치로 돌아오지 않습니다. 그것은 그 뒤에 고정되어 병합되거나 거의 안정적인 R-P 간격으로 ST 세그먼트 또는 T 파의 전반부에 위치합니다 (그림 59) 심방 및 심실 수축의 빈도는 엄격하게 일치합니다. 즉, 진정한 동기화 심실 활동이 일어나고 심방 - 등리듬 AV 해리가 발생합니다.

또한 두 가지 유형의 완전 AV 분리가 서로 변환될 수 있다는 점에 유의해야 합니다. ECG를 연속적으로 기록할 때 다음과 같은 일련의 사건을 식별하는 것이 종종 가능합니다: 1) SA 노드의 "항복" 시작 기간 , 즉 AV 센터 연결의 자동성 수준으로 리듬이 감소하는 동서맥증; 2) 규칙적인 AV 탈출 리듬의 출현; 3) 첫 번째 변종의 완전한 AV 해리 기간; 4) 등리듬 AV 해리, 즉 동리듬과 심실리듬의 다소 장기적인 동기화(QRS 복합체 뒤의 P파 고정) 5) 동율동 증가, 리듬의 비동기화, 그리고 마지막으로 심장 전체가 동율동에 종속됩니다.

그림 59 완전한 AB 해리.

WPW 증후군이 있는 Poi 및 poi는 동리듬이 1분 내에 S1에서 71로 느려지고 동일한 주파수의 AV 접합에서 가속된 리듬이 AV 복합체에서 L파가 사라집니다.

M. Levy 및 N. Zieske(1971)에 따르면 AV 해리 중에 관찰되는 QRS 복합체 주변의 P파 움직임은 생물학적 피드백 시스템의 원리에 따라 작동하는 메커니즘에 의해 발생합니다. P-R 간격의 지속 시간이 결정됩니다. VO 값은 혈압 높이에 영향을 미칩니다. P파가 QRS파보다 앞에 있으면 혈압이 상승합니다. P파가 QRS 복합체를 따라가면 압력수용기 반사를 통해 혈압이 감소하고 그에 따라 동방결절의 자극 생성이 억제되거나 가속화됩니다. 간격, 즉 QRS 복합체에 대한 P파의 위치를 ​​결정하여 피드백 루프를 닫습니다.

문헌에서는 P파가 QRS 복합체와 관련하여 일정한 위치를 차지하는 부정맥 AV 해리 메커니즘의 문제를 오랫동안 논의해 왔습니다. M. Segers조차도 이 현상은 우연히 발생할 수 없으며 상호 영향(일종의 "자기")만이 심방이 심실과 활동을 동기화하도록 강제한다는 점을 지적했습니다. M. Segers의 실험에서 천천히 수축하는 심장 조각이나 심방은 빠르게 수축하는 심장 부분의 영향으로 수축을 가속화했다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. M. Segers의 실험을 바탕으로 R. Grant(1956)는 전자 발진기를 사용하여 두 개의 심박 조율기의 작동 조건을 모델링하려고 시도했습니다. 그는 서로 다른 주파수에서 작동하는 발진기의 결합 가능성과 덜 안정적인 발진기가 더 안정적인 발진기의 리듬을 적응(학습)한다는 사실을 확인했습니다. T. James(1967)의 관점에서 볼 때, 이러한 연결은 심실 수축기 동안 SA 결절 동맥의 맥압 변동에 의해 매개될 수 있습니다. M. Rosenbaum 및 E. Lepeschkin(1955)은 심실 수축(밀기)과 SA 결절의 자극 사이에 보다 현실적인 기계적 연관성을 갖고 있는 것으로 보입니다. 우리는 심실과 심방의 활동이 전기적 영향에 의해 동기화되는 것을 설명하는 연구자들이 매우 강력한 위치를 차지하고 있다고 믿습니다 [Isakov I. I., 1961; Reiderman M.I. et al., 1972] N.E. Vvedensky(1901)의 가르침에 비추어 볼 때.

실용적인 목적에 편리한 다양한 형태의 AB 해리를 분류하는 것이 좋습니다. 메커니즘: 1) SA 노드의 자동성 억제; 2) SA 봉쇄; 3) 불완전한 AV 블록; 4) 하위 센터의 자동화성 강화; 5) 위에서 언급한 메커니즘의 다양한 조합. 형태: 1) 완전한 AV 해리: a) QRS 복합체와 관련하여 P파의 고정 위치(등리듬 해리, 동기화, 결합); b) QRS 복합체 주변의 P파의 약간의 움직임; 2) 불완전한 AV 해리: a) 완전한 심실 발작이 있는 경우; b) 심실의 부분 발작이 있는 경우; c) 심실 캡처 없이 AV 연결 중심의 숨겨진 방전이 있는 경우(캡처 실패)
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AV 해리의 임상적 중요성

AV 해리를 식별할 때 의사는 먼저 기본 메커니즘을 결정해야 합니다. SA 노드가 "항복"(SA 블록)하면 심장에 대한 제어권을 복원하려는 노력이 이루어집니다. 생리(대체) 센터(!)의 우울증을 유발할 수 있는 약물을 처방해서는 안 됩니다. 황산아트로핀과 교감신경흥분제(에페드린, 미오페드린)를 사용하면 충분합니다. SSSU에 관해 이야기한다면 심장 박동기 이식이 필요합니다. 환자의 리듬이 가속화되고 그에 따른 AV 해리가 발생하면 의사는 충동의 병리학 적 미끄러짐의 가능한 원인을 신중하게 분석해야합니다. 디기탈리스 중독의 경우 강심배당체 투여를 즉시 중단하고 칼륨 보충제를 처방합니다. 류마티스성 심장염의 활동은 알려진 방법에 의해 억제되며, 이는 그 자체로 가속화된 탈출 리듬을 제거할 수 있습니다. B 차단제를 사용하면 카테콜아민 효과와 관련된 이러한 리듬이 중단됩니다. 심장 수술을 받은 환자에게는 칼륨 보충제, 산소 요법, 산-염기 균형 정상화 및 필요한 경우 코르다론 투여가 처방됩니다.

방실 해리는 심방과 심실의 조정되지 않은 활동으로 완전한 횡단 차단과 관련이 없지만 심실이 동 자극보다 더 빈번한 이소성 자극에 의해 자극되고 심방이 다른 리듬 소스에 의해 활성화된다는 사실로 인해 발생합니다(보통 부비동 결절).

탈출 수축과 마찬가지로 방실 해리는 독립적인 유형의 부정맥이 아니라 다른 리듬 및 전도 장애와 관련이 있습니다. 해리 발달의 전제 조건은 심실에서 심방으로의 자극을 역행 차단하는 방실 또는 심실 리듬의 존재입니다.

방실 해리는 자동화의 주요 원인(소위 수동 형태)의 억제로 인해 파악하기 힘든 리듬이 나타날 때 또는 예를 들어 비발작성 빈맥(활성 형태)으로 인해 이소성 리듬이 가속화될 때 발생합니다. 종종 해리는 기본 충동의 형성 또는 전도를 동시에 억제하고 이소성 자동화 소스의 활동을 증가시킴으로써 발생합니다.

방실 해리의 배경에 대해 부비동 자극 중 일부가 심실에 도달하여 흥분을 유발하는 경우(즉, "갇힌 수축"이 있음) 해리를 불완전하다고 합니다. 이 옵션은 이전에 "간섭으로 인한 분리"라고 불렸습니다. 우리는 이 용어가 부정맥의 본질을 반영하지 않고 혼란을 야기하므로 사용해서는 안 된다고 생각합니다.

관상 동맥 심장 질환, 죽상 동맥 경화성 심장 경화증 진단을받은 61 세 환자의 심전도에서 수동 형태의 방실 해리가 나타납니다. 곡선의 위쪽 부분에서는 매우 드물게(분당 30회) 동율동이 보입니다(처음 두 복합체). 이러한 날카로운 서맥의 결과로 제3 복합체부터 시작하여 거의 동일한 주파수의 방실 연결에서 탈출 리듬이 발생하여 심방 리듬과 분리되어 더욱 느려집니다.

심방 충동이 난치성 단계 외부의 심실을 포착하면 포착된 수축이 발생합니다(상부 곡선의 마지막 심실 복합체, 탈출 수축 후 방실 접합부의 기능적 차단으로 인해 P-Q 간격이 연장됨). 낮은 곡선). ECG의 하단에서는 동리듬이 분당 20회까지 느려집니다. 탈출 수축과 포획된 수축이 번갈아 발생하여 포착하기 힘든 거대괴물의 그림을 만듭니다. 주어진 곡선에서 심방파 사이의 거리는 공통 약수(0.88-1초)를 갖습니다. 이를 통해 심한 서맥과 함께 2:1 동이차단을 3:1 차단으로 자신있게 진단할 수 있습니다.

따라서 이 부정맥은 방실리듬의 이탈과 불완전한 방실 해리를 동반한 동심폐색으로 지정될 수 있습니다.

완전한 방실 해리의 특별한 형태는 등리듬 해리로, 서로 다른 리듬 소스에 의해 활성화되는 심방과 심실이 거의 동일한 주파수로 흥분됩니다. 이 경우 심실 복합체와 관련된 심방파의 위치는 P파가 멀어지거나 QRS 복합체에 접근하여 병합될 때 고정되거나 변경될 수 있습니다.

후자 옵션의 예는 관상 동맥 심장 질환, 급성 후부 횡격막 심근 경색으로 진단받은 60세 환자의 ECG입니다. ECG는 심방이 분당 48회 빈도로 동방결절에 의해 흥분되는 것을 보여줍니다. 심실은 동일한 리듬 주파수를 갖는 방실 접합부의 소스에 의해 흥분됩니다. 곡선의 위쪽 부분은 P파가 QRS 복합체에 점차적으로 접근하여 병합된 다음 다시 앞에 나타나는 방식을 보여줍니다. 심방과 심실의 활동 사이에는 연관성이 없습니다. 즉, 등리듬 해리가 있습니다.

결론적으로 방실 해리가 다시 한번 강조되어야 한다.- 항상 이차성 부정맥이 발생합니다. 결론을 내릴 때 우선 방실 해리의 기초가 되는 리듬과 전도 장애를 결정하는 것이 필요합니다.

"실용적인 심전도 검사", V.L.

상호, 재발 또는 에코 수축은 심방 또는 심실이 동일한 자극에 의해 반복적으로 흥분된다는 사실로 설명됩니다. 이것은 자극의 재진입 현상의 특별한 표현입니다. 상호 부정맥의 발생에 필요한 조건은 방실 접합부에서 두 채널이 기능하여 서로 다른 속도와 반대 방향으로 자극을 전달하는 것입니다. 상호 부정맥은 또한 다음과 같은 추가 경로가 기능하는 동안에도 발생합니다.

조기 흥분 증후군은 심실 조기 흥분 현상이라고도 하며, 이를 기술한 저자의 이름인 Wolff-Parkinson-White(WPW), Lown-Ganong-Levine(LGL) 증후군 등으로 구분할 필요가 있습니다. 조기 심실 흥분 현상 및 증후군. 사전 흥분 현상은 임상 증상이 없는 ECG의 특징적인 징후로 이해됩니다. 그들은 조기 각성 증후군에 관해 이야기합니다.

예비흥분 현상의 전형적인 모습은 자극이 보조 방실 경로(켄트 다발)를 따라 전도될 때 발생합니다. 이러한 경우 ECG는 WPW 현상의 3가지 특징적인 징후, 즉 P-Q 간격 단축, QRS 복합체 확대 및 Δ파를 모두 나타냅니다. WPW 현상은 ECG의 QRS 복합체 모양에 따라 A, B, AB의 3가지 주요 유형으로 구분됩니다. A형...

QRS 복합체의 정상적인 폭과 모양으로 P-Q 간격이 단축되는 현상은 보조 심방결절 또는 방방근막 경로가 기능할 때 발생합니다. 이 현상에서 QRS 복합체의 정상적인 폭은 보조 신경로가 His 다발의 분지 위에서 끝나고 따라서 심실 흥분의 순서가 중단되지 않는다는 사실로 설명됩니다. 때때로 ECG의 P-Q 간격 단축 현상 그림이 일반적인 그림과 번갈아 나타납니다.

이 증후군의 변형은 P-Qn 간격의 단축과 사전 흥분 증후군의 특징인 심장 리듬 장애 없이 심실 복합체의 전형적인 변화로 나타납니다. 이 옵션을 사용하면 결절심실 또는 근섬유심실 이상 경로를 통해 심실의 조기 흥분이 발생합니다. 마하임형 사전흥분증후군의 예로 고혈압, 관상동맥질환 III기 진단을 받은 56세 환자 F의 병력에서 발췌한 내용을 제시합니다.

• 해리 방해와 같은 불완전한 방실 해리가 있는 심전도(리드 II). 자동화의 이방성 초점에서 나오는 충동의 빈도는 더 높습니다...
• 쌀. 10. 우심실과 양쪽 심방의 비대를 동반한 심전도. 에 대한...

불완전 방실 해리 유형의 해리 간섭에 대한 ECG에 대한 뉴스

• Khirmanov V., 의학 박사, Yuzvinkevich S. 교수, 의학 후보자, 심장 과학 연구소, 러시아 보건부, 상트페테르부르크 영구 이중 챔버 심장 조율(PAC) 도입 일상적인 임상 실습을 통해 환자의 무수축 및 무수축 위험을 완화할 수 있을 뿐만 아니라
• A.V. EVTUSHENKO, I.V. 안톤첸코, M.B. KNYAZEV, V.V. 알리브, O.V. KUZMENKO, B.Yu. 콘드라티예프, V.O. 키셀레프, O.V. 솔로비예프, V.V. 옙투셴코, S.V. POPOV, V.M. SHIPULIN 심장학 연구소, 톰스크 과학 센터 SB RAMS, 톰스크, 러시아 초록 이 논문은 33건의 수술 사례에 대한 첫 경험을 제시합니다.

불완전한 방실 해리 유형의 해리 간섭에서 ECG에 대한 논의

• 2도 AV 차단은 상당히 심각한 병리학이며 해당 수준에서 심장 전도 시스템의 손상과 관련이 있습니다(심방에서 심실로의 충동 전도가 손상됨). 이 병리는 선천적(자궁내 감염, 유전성 병리)이거나 후천적(대부분 myo)일 수 있습니다.
• 엄밀히 말하면, 전파학에 따르면 음성 T파는 심외막하 허혈의 징후입니다. 리드로 판단 - 좌심실 심근의 측면 부분. 하지만! 다른 징후(통증 및 혈액 효소)가 없는 T파는 특이적이지 않습니다. 저것들. 부정적인 T 파는 다음과 같습니다. 위반

완전한 방실 해리, 심실 입구 없는 방실 해리, 또는 동조성 방실 해리

완전 또는 등리듬성 AV 해리는 심방과 심실이 동일하거나 거의 동일한 주파수를 갖는 서로 다른 심박조율기에 의해 흥분되는 해리의 한 형태입니다. 한편으로는 심실상(동) 자극 중 어떤 것도 심실의 전방향으로 전달될 수 없습니다. 왜냐하면 AV 접합부 또는 심실 중심에서 발생하는 동기 방전에 의해 활성화되기 때문입니다. 반면, 원위 자극 중 어떤 것도 심방으로 역행하여 전달될 수 없습니다. 왜냐하면 후자는 SA 노드의 동기 자극에 의해 자극되기 때문입니다.

완전한 AV 해리의 그림이 있는 최초의 ECG는 L. Gallavardin et al.에 의해 1914년에 출판되었습니다. 그들의 관찰 중 하나에서는 환자의 안구에 손가락 압력을 가하는 동안 AV 해리가 발생했습니다. 이 경우 P파는 T파와 일치했습니다. 또 다른 경우에는 황산 아트로핀 주입으로 인해 AV 해리가 발생했습니다. P파는 또한 심실 복합체와 일정한 시간적 관계를 유지했습니다. "등리듬성 AV 해리"라는 용어는 P. Veil 및 J. Codina-Altes(1928)에 의해 제안되었습니다. 근본적으로 중요한 M. Segers의 연구는 40년대로 거슬러 올라갑니다. M. Segers는 개구리 심장의 고립된 방(심방과 심실)에 대한 실험을 통해 심장 두 부분의 리듬이 단기적으로(1박자 또는 2박자) 일치하는지, 아니면 동시에 수축하는 기간이 더 긴지를 관찰했습니다. 그는 accrochage라는 용어로 첫 번째 주를 지정했습니다. 두 번째 - 동기화(최소 3개 콤플렉스).

완전한 AV 해리는 일반적으로 SA 노드의 자동 기능 억제의 결과로 발생합니다. 덜 일반적으로 관찰되는 형태는 AV 접합 센터 또는 심실 센터의 자동성이 기본적으로 증가하는 형태입니다. 당신은 선택할 수 있습니다 둘심전도 옵션완전한 AV 해리. 그 중 첫 번째에서는 각 복합체의 P파가 QRS 주위를 이동하며 QRS 앞이나 뒤의 위치를 ​​번갈아 가며 약간 멀어지고 다시 접근하거나 마치 "유혹"하는 것처럼 거의 합쳐집니다. 두 번째는 더 일반적입니다. 즉, P파가 QRS 복합체 뒤에 고정된 위치를 차지하는 경향입니다. P파는 QRS 뒤에서 행진하지만 불완전 AV 해리에서 발생하는 것처럼 다음 QRS를 향해 멀리 이동할 수 없습니다. 반면에 P파는 일반적으로 QRS 복합체 앞의 위치로 돌아오지 않습니다. 그것은 그 뒤에 고정되어 병합되거나 거의 안정적인 R-P 간격으로 STYLE = 세그먼트 또는 T 파의 전반부에 위치합니다 (그림 59) 심방 및 심실 수축의 빈도는 엄격하게 일치합니다. 즉, 진정한 동기화 심실과 심방의 활동 - 등리듬 AV 해리

또한 두 가지 유형의 완전한 방실 분리가 서로 변환될 수 있다는 점에 유의해야 합니다. ECG를 연속적으로 기록할 때 다음과 같은 일련의 사건을 식별하는 것이 종종 가능합니다: 1) SA 노드의 "항복" 시작 기간 즉, AV 연결 중심의 자동성 수준까지 리듬이 느려지는 동서맥증; 2) 규칙적인 AV 탈출 리듬의 출현; 3) 첫 번째 변종의 완전한 AV 해리 기간; 4) 등리듬 AV 해리, 즉 동리듬과 심실리듬의 다소 장기적인 동기화(QRS 복합체 뒤의 P파 고정) 5) 동율동 증가, 리듬의 비동기화, 그리고 마지막으로 심장 전체가 동율동에 종속됩니다.

그림 59 완전한 AB 해리.

WPW 증후군이 있는 Poi 및 poi는 동리듬이 1분 내에 S1에서 71로 느려지고 동일한 주파수의 AV 접합에서 가속된 리듬이 AV 복합체에서 L파가 사라집니다.

M. Levy 및 N. Zieske(1971)에 따르면 AV 해리 중에 관찰되는 QRS 복합체 주변의 P파 움직임은 생물학적 피드백 시스템의 원리에 따라 작동하는 메커니즘에 의해 발생합니다. P-R 간격의 지속 시간이 결정됩니다. VO 값은 결국 혈압 높이에 영향을 미칩니다. P파가 QRS파보다 앞에 있으면 혈압이 상승합니다. P파가 QRS 복합체를 따라가면 압력수용기 반사를 통해 혈압이 감소하고 그에 따라 동방결절의 자극 생성이 억제되거나 가속화됩니다. 간격, 즉 QRS 복합체에 대한 P 파의 위치에서 피드백 루프를 닫습니다.

문헌에서는 P파가 QRS 복합체와 관련하여 일정한 위치를 차지하는 부정맥 AV 해리 메커니즘의 문제를 오랫동안 논의해 왔습니다. M. Segers조차도 이 현상은 우연히 발생할 수 없으며 상호 영향(일종의 "자기")만이 심방이 심실과 활동을 동기화하도록 강제한다는 점을 지적했습니다. M. Segers의 실험에서 천천히 수축하는 심장 조각이나 심방은 빠르게 수축하는 심장 부분의 영향으로 수축을 가속화했다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. M. Segers의 실험을 바탕으로 R. Grant(1956)는 전자 발진기를 사용하여 두 개의 심박 조율기의 작동 조건을 모델링하려고 시도했습니다. 그는 서로 다른 주파수에서 작동하는 발진기의 결합 가능성과 덜 안정적인 발진기가 더 안정적인 발진기의 리듬을 적응(학습)한다는 사실을 확인했습니다. T. James(1967)의 관점에서 볼 때, 이러한 연결은 심실 수축기 동안 SA 결절 동맥의 맥압 변동에 의해 매개될 수 있습니다. M. Rosenbaum 및 E. Lepeschkin(1955)은 심실 수축(밀기)과 SA 결절의 자극 사이에 보다 현실적인 기계적 연관성을 갖고 있는 것으로 보입니다. 우리는 심실과 심방의 활동이 전기적 영향에 의해 동기화되는 것을 설명하는 연구자들이 매우 강력한 위치를 차지하고 있다고 믿습니다 [Isakov I. I., 1961; Reiderman M.I. et al., 1972] N.E. Vvedensky(1901)의 가르침에 비추어 볼 때.

다양한 형태의 AB 해리의 실용적인 목적에 편리한 분류를 제공하는 것이 좋습니다. 메커니즘: 1) SA 노드의 자동성 억제; 2) SA 블록 - 예; 3) 불완전한 AV 블록; 4) 하위 센터의 자동화성 강화; 5) 위에서 언급한 메커니즘의 다양한 조합. 형태: 1) 완전한 AV 해리: a) QRS 복합체와 관련하여 P파의 고정 위치(등리듬 해리, 동기화, 결합); b) QRS 복합체 주변의 P파의 약간의 움직임; 2) 불완전한 AV 해리: a) 완전한 심실 발작이 있는 경우; b) 심실의 부분 발작이 있는 경우; c) 심실 포착 없이 AV 접합부 중심의 숨겨진 방전이 있는 경우(캡처 실패).

AV 해리의 임상적 중요성

심방과 심실의 분리는 특징적인 임상 징후로 나타납니다. 우리는 이미 P 파와 QRS 복합체가 일치하면 잎판이 닫힌 상태에서 심방 수축이 발생한다고 언급했습니다. 이로 인해 경정맥 맥박의 "총"파가 나타납니다. 에이그리고 "대포" 소리가 납니다. 심실 포착 순간에 부정적인 정맥 맥박과 첫 번째 톤의 "약화"가 나타납니다. 드문 심장 박동수를 배경으로 AV 해리는 혈역학에 거의 영향을 미치지 않습니다. 긴 확장기 일시 정지 동안 심실은 혈액으로 채워질 시간이 있기 때문입니다. AV 해리가 가속화된 리듬이나 VT로 인해 발생하는 경우 AV 해리가 없는 VT보다 스트로크 볼륨이 더 크게 감소합니다. 궁극적으로 이는 특히 심장 수술 환자의 혈액 순환에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

AV 해리를 식별할 때 의사는 먼저 기본 메커니즘을 결정해야 합니다. SA 노드가 "항복"(SA 블록)하면 심장에 대한 제어권을 복원하려는 노력이 이루어집니다. 생리적(대체) 센터(!)를 억제할 수 있는 약물을 처방해서는 안 됩니다. 아트로핀 황산염, 교감신경 흥분제(에페드린, 미오페드린)를 사용하면 충분합니다. SSSU에 관해 이야기한다면 심장 박동기 이식이 필요합니다. 환자의 리듬이 가속화되고 그에 따른 AV 해리가 발생하면 의사는 충동의 병리학 적 미끄러짐의 가능한 원인을 신중하게 분석해야합니다. 디기탈리스 중독의 경우 강심배당체 투여를 즉시 중단하고 칼륨 보충제를 처방합니다. 류마티스성 심장염의 활동은 알려진 방법에 의해 억제되며, 이는 그 자체로 가속화된 탈출 리듬을 제거할 수 있습니다. B 차단제를 사용하면 카테콜아민 효과와 관련된 이러한 리듬이 중단됩니다. 심장 수술을 받은 환자의 경우 칼륨 보충제, 산소 요법, 산-염기 균형 정상화 및 필요한 경우 코르다론 투여가 지시됩니다.

9장. 수축기 외(조기 복합체).

일반적인 특성 및 분류

1876년 E. Mageu는 인공 자극의 도움으로 확장기 동안 심실의 새로운 흥분을 유발할 수 있다고 보고했습니다. 이것은 수축기외근에 대한 첫 번째 언급이었지만 용어 자체는 20년 후에 나타났습니다.

수축기 외 수축은 전체 심장 또는 그 부서의 주요 흥분 리듬과 관련하여 조기라고 불립니다. 현대 심장학 문헌에서는 "수축기외"라는 이름이 개념으로 대체됩니다. "조기수축(복합, 타격)". AV 해리 중 para-systoles, reciprocal complex 및 "captures"도 시기상조일 수 있으므로 이에 동의하기 어렵습니다. 또한 모든 것이 전기적 과정에만 국한되는 숨겨진 수축기외 수축에 대해서는 "수축"에 대한 언급이 허용되지 않습니다.

때때로 "추가 수축기"라는 이름에 대한 반대는 보간된(삽입된) 수축기외만이 실제로 추가 수축기이므로 총 복합체 수를 증가시킨다는 사실에 근거합니다. 그러나 역사적으로 접두사 "추가"는 추가를 의미하지 않고 일반 시리즈 외부의 콤플렉스의 초기 모습만을 의미했습니다. 이러한 고려 사항을 바탕으로 자료를 추가로 발표할 때 우리는 "수축기외"라는 전통적인 명칭을 고수할 것입니다.

수축기 외 형성을 위한 가능한 전기 생리학적 메커니즘 중 주요 메커니즘은 다음과 같습니다. 두 가지 메커니즘:재진입 및 탈분극 후. 문헌에서는 두 가지 다른 메커니즘, 즉 심근 흥분성의 비동기 복원과 비정상적인 자동 기능에 대한 참조를 찾을 수 있습니다. 그러나 이들의 역할은 아직 완전히 명확하지 않으며 실험적 확인이 필요합니다.

수축기외의 발생에 관해 당신이 고수하는 개념이 무엇이든 [Paleev N.R., Kovaleva L.I., 1989], 주요 자극(복합체)과 그에 따른 수축기 자극 사이에는 연결과 특정 시간이 있다는 사실을 고려해야 합니다. 관계. ECG에서 이러한 의존성은 크기로 나타납니다. 수축기전
(prejtopic) 간격.
수축기전 간격은 수축기전 간격이라고도 합니다. 결합 간격니아,즉, 수축기 외의 주요 복합체와의 결합, 즉 그 생성물입니다.

부비동 및 심방 수축기외의 경우 결합 간격은 동 기원의 P파 시작부터 수축기외 P파의 시작까지 측정됩니다. 심실 수축기외 및 AV 접합의 수축기외의 경우 결합 간격은 다음과 같은 시간 간격과 같습니다. 주요 복합체의 QRS 시작부터 QRS 외부 수축기 시작까지.

결합 간격은 수축기외의 가장 중요한 특징입니다. 동일한 ECG에 기록된 여러 수축기 외 수축기의 불변성은 공통 소스를 나타냅니다. 이 규칙은 동리듬뿐만 아니라 AF(AF) 및 기타 이소성 리듬에도 적용됩니다. 동일한 모양을 갖는 극수축기외 수축기(Extrasystoles)도 호출됩니다. 단조롭고(단일 초점)단형.우리가 L.V. Potapova(1974)와 함께 수행한 측정에 따르면 단조로운 수축기외 수축 간격이 항상 완전히 일치하는 것은 아닙니다. 더 자주, 이들 사이의 차이는 0.02-0.04초이고, 단조로운 수축기외 수축 간격의 변동 상한은 0.08초입니다. 이러한 간격(^=0.10초)의 보다 중요한 변형은 재진입 원의 길이를 변경하는 경우와 같은 특수한 경우에만 가능합니다. 오히려 이는 단일형 이소성 복합체의 수축기 수축 특성을 나타냅니다. 심방의 단조로운 수축 외 수축기에서는 커플 링 간격 길이의 일치가 심실의 경우보다 더 자주 발생합니다.

수축기 외 간격이 동일하거나 거의 동일하고 수축기 외 간격의 모양이 다른 경우에는 동일한 출처에서 왔다고 가정하는 것이 더 정확합니다. 이러한 단조로운 수축기외 수축의 다형성은 전도 조건의 변화와 관련이 있습니다. 수축기외의 결합 간격 기간의 우연은 무작위일 수 있습니다(예: 좌심실과 우심실의 수축기외의 경우). (다주제 extrasis-toly).

이중초점수축기 외 (좌측 심방, 우심실, 좌심실, 기저부 및 정점, 왼쪽 다리의 전방 및 후방 분지 등)는 에코-복합체-SY와 유사한 쌍 형태로 별도로 나타날 수 있습니다. 그 사이에 페어링 (페어링)닉)단조로운 수축기외에서는 때때로 두 번째 수축기외 모양의 변화를 볼 수 있는데, 이는 전도의 추가적인 이상을 반영합니다. "그룹" 및 "발리" 수축기 외 수축기라는 용어는 사실상 더 이상 사용되지 않는다는 점을 기억해야 합니다. 대신에 "불안정한 발작성 빈맥"이라는 용어가 사용됩니다(세 개 이상의 이소성 복합체가 서로 이어짐).

수축기 외 수축은 조기에 발생할 뿐만 아니라 그 이후에 다소 긴 일시 중지가 형성되기 때문에 부비동 리듬의 정확성을 방해합니다. 길이 수축기외(이소성 이후)일시 중지수축기 외로 인해 주 심박 조율기인 SA 노드가 방전되는지 여부에 따라 달라집니다. SA 결절에 침투하지 않아 다음 자극 동파의 출구를 방해하지 않는 심근의 모든 부분에서 나오는 수축기 외 자극이 동반됩니다. 보상,또는 완전한 보상적 일시정지.이는 이소성 이전 간격과 이소성 이후 간격 값의 합이 두 개의 주요 심장주기와 동일함을 의미합니다. 수축기 외로 인해 SA 노드가 방전되면 일반적으로 그 후 일시 중지됩니다. 비보상,또는 불완전한 보상,즉, 수축기외로 인한 주기 단축을 완전히 보상할 만큼 길지는 않습니다. 이 경우 이소성 전후 간격 값의 합은 두 개의 주요 심장주기보다 작습니다. 때때로 수축기외에 의한 SA 결절 자동 세포의 조기 방전으로 인해 일시적인 억제가 발생하여 결과적으로 자궁외 휴지 기간이 보상 휴지 기간보다 길어질 수 있습니다. T. Engelman(1896)은 이러한 가능성에 주목했습니다. 생리학적 조건에서는 초기 수축기외 자극으로부터 SA 노드를 보호하는 메커니즘이 있는 것으로 보입니다.

자궁외 간격이 실질적으로 연장되지 않는 두 가지 유형의 수축기외 간격을 언급할 필요가 있습니다. 그 중 하나는 교체수축기 외,부비동파 P 이후 확장기 매우 늦게 나타납니다. 이러한 수축기 외(예: 심실)는 다소 앞서 정상적인 흥분을 대체하는 것으로 보입니다. 때로는 가속미끄러짐(자동) 콤플렉스인지 판단하기 어려울 때도 있습니다.

또 다른 다양성 - 인터폴-로브(삽입) 엑스트라시스토스리,수축기외 휴지 없이 두 개의 주요 복합체 사이를 연결하는 쐐기형.

사실, 어떤 경우에는 이러한 심실 수축기외 수축이 소위 말하는 증상을 동반할 수도 있습니다. 후불nirovannymi 보상 파우자미, L. Katz et al.
(1944), R. 랑겐도르프(1953).

수축기외 분류.
1. 현지화:많은 관찰을 체계화한 P.V. Zabel(1979)에 따르면 부비동 수축기 수축은 0.2%, 심방 - 25%, 방실(AV 연결에서 - 2%, 심실 - 62, 6%, 이들의 조합)에서 발생합니다. - 수축기 외의 경우 10.2%.

2. 출현 시간확장기 레니야:초기, 중간, 후기(이완기말, 교체).

3. 빈도:희귀한< 5 в 1 мин, средние по частоте - от 6 до 15 в 1 мин, частые >1분당 15회(급성 심근경색의 경우 다른 단계가 제안되었습니다 - 아래 참조).

4. 밀도:싱글 및 더블(페어링).

5. 주기적으로네스 호:산발적 또는 규칙적; 알로리듬 또는 수축기 외 출현의 규칙성(라틴어 gemine-쌍둥이의 bigeminy) - 각 주요 복합체 이후의 수축기 외; 삼차증 - 두 개의 주요 복합체마다 수축기 외 등).

6. 수축기외의 숨겨진 특성(숨겨진 수축기외).

7. 확인하다수축기외:전방향 및(또는) 역행 방향의 전도 차단; 전도의 "간격"(간극), 수축기외의 초정상 전도.

심실상 수축기외(심전도 진단)

부비동 수축기. 1908년에 K. Wenckebach는 수축기외가 SA 결절 영역에서 올 수 있음을 나타냈습니다. 이러한 수축기외 수축에 대한 최초의 임상적 설명은 R. Langendorf와 S. Minitz(1946)에 의해 이루어졌습니다. 1968년에 J. Nap et al. 격리된 토끼 심장의 SA 노드에 재진입을 유도하는 데 성공했습니다. 그 후, A. Dhingra et al. (1975)은 EPI 동안 건강한 사람의 11%에서 부비동 에코 복합체를 얻었습니다. P. Gillette(1976)는 5명의 어린이의 SA 결절에 자발적인 재진입을 기록했는데, 그 중 2명은 심방 중격 결손으로 수술을 받았고 나머지는 심장 변화가 없었습니다.

ECG에서 동성 수축기 수축의 P파는 동 P파와 동일합니다. TEE의 이 파동의 모양과 극성은 EPG의 A파와 동일합니다(그림 60). 동 수축기의 결합 간격은 안정적이며, 이소성 후 간격은 동 주기의 길이에 해당하거나 그보다 약간 짧습니다 [Janushkevicius 3 I, 1975; Jedlicka J, 1960]

그림 60 심방(동) 낭포이단(심장내)

등록)

SA 결절 근처 수축기외의 근원인 수축기외 복합체에서 내부 A - H의 연장(P파와 A파의 유사성)

심방 수축기외. M Alllessie et al(1980)의 실험 데이터에 따르면, 심방 수축기 외가 생성되는 재진입 루프는 매우 작을 수 있으며, 이는 심방 수축기 외의 발생에 대한 지연된 탈분극의 중요성을 시뮬레이션합니다. 디기탈리스 독성을 포함하여 P Cranefield(1977), L Mary-Rabme 외(1980)의 연구에서 나타났습니다.

심방 수축기외의 P파는 부비동 P파(ECG, TEE, 심방 EG)와 모양 및/또는 극성이 다릅니다. 리드 II, III, aVF에서 이러한 파동의 역전은 진단적 중요성을 갖습니다. 하부 심방수축기 외,꽤 흔한 일이죠. 리드 I의 수축기외 P파의 역전에 따르면, 다섯$ g 그리고 Vi 납의 특별한 모양(“돔과 첨탑”, “방패와 검”)으로 그들은 인식합니다 좌심방하부 수축기 외(II, III, aVF 리드에 음의 P파 포함) 다른 경우에는 심방 수축기 외가 나오는 위치를 ECG로 정확하게 결정하는 것이 어렵습니다.

PR 수축기외 간격의 길이는 다음과 같습니다.<0,10 с при ниж-непредсердных экстрасистолах до ве-личин, превышающих нормальный интервал Р-R (АВ блокада I степе-ни). Иногда можно видеть в повто-ряющихся экстрасистолах постепен-ное удлинение интервала Р-R, на-пример при экстрасистолической би-геминии (периодика Венкебаха в эк-страсистолических комплексах). Вре-мя проведения экстрасистол зависит от близости их источника к АВ узлу и к внутрипредсердным путям уско-ренного проведения, а также от со-стояния АВ узла и системы Гиса - Пуркинье.

쌀. 61 TEE에 기록된 쌍방 심방-조트라수축기; 옥사라시율 중 첫 번째는 ECG에서 보이지 않고 차단되어 있으며, vuraya는 확장된 방법으로 수행됩니다.

간격 P - R

일찍심방 수축기외 수축은 완전히 일어날 수 있습니다. 블로-뾰족한,즉, 심실로 운반되지 않습니다. ECG는 QRS 복합체가 없는 수축기외 P파를 보여줍니다(그림 62, 63). 또한 차단된 P파는 이전 복합체의 T파와 겹치기 때문에 구별할 수 없습니다. 이러한 경우, 수축기 외 수축기외 정지와 동일한 지속 시간을 갖는 수축기외 일시 정지는 2도 SA 차단을 시뮬레이션할 수 있습니다. 일시 중지 전 T파의 변형은 수축기외 파동과의 융합을 나타냅니다. 이러한 P파는 TEE에서 명확하게 볼 수 있습니다.

심실 복합체 자체가 없다고 해서 방실 결절 입구나 방실 결절 자체에 머물면서 상당히 깊이 침투할 수 있는 심방 수축기외 차단 수준을 판단할 수는 없습니다(그림 64). ) . 우리는 이미 그것을 언급했습니다. "숨겨진 행위"그들은 전도 속도 또는 다음 충동의 형성 시간에 대한 차단된 충동의 영향을 부릅니다. 차단된 심방 수축기 외의 AV 결절로의 숨겨진 전도는 특히 차단된 심방 수축기 외 수축에 따른 하나 이상의 부비동 복합체에서 AV 결절 전도의 위반으로 나타납니다(PR 간격 연장, Wenckebach 주기성, 여러 연속 QRS 복합체 탈출) ). 더 깊고 더 오래 지속되는 AV 차단은 숨겨진 수축기외 전도의 결과로 가려지지 않은 AV 노드의 기능적 부전을 나타냅니다.

심방 수축기외 수축(차단 또는 전도)이 전방 및 역행 방실결절 전도에 미치는 영향은 일부 경우 방실 접합 리듬 동안 QRS 복합체와 P파 사이의 관계에 반영됩니다. 예를 들어, 심방과 심실의 동시 흥분을 동반하는 AV 연결의 리듬은 심방 수축기 외 수축 후 심실의 이전 흥분 등으로 리듬으로 변환될 수 있습니다. 때로는 심방 수축기 외가 일시적으로 AV 결절을 통한 전행 전도를 향상시킵니다. 고급 AV 노드 차단 조건 -kady. 이 현상을 수축기외 초정상AV 노드 전도니아.여기서 심실상 수축기외 전도(간격)의 "간극" 현상을 다시 상기하는 것이 적절합니다.

그림 63 하심방(차단된) 수축기외 거대괴

그림 64 심방 수축기외 AV 전도 옵션

왼쪽에서 오른쪽으로 차단됨 맨 아래비심방 수축기외, 긴 P - R 간격의 수축기외, P - R 간격이 단축된 수축기외

쌀. 65. 심실내 전도 변화를 동반한 심장 수축기 외 거대근.

에스트라수축기의 왼쪽에서 오른쪽으로: 왼쪽 다리 봉쇄; 후하방 가지의 불완전한 봉쇄와 함께 오른쪽 다리의 봉쇄; 왼쪽 다리의 전상부 분지의 봉쇄.

심실로 수행되는 심방 수축기외에서 QRS 복합체는 종종 다음을 나타냅니다. 비정상적인 형태무근위부에서 오른쪽 다리의 기능적 봉쇄가 발생했기 때문입니다. S. Co-lien et al.의 실험적 연구 이후. (1968) 심방기외수축기의 QRS 복합체 이상(그림 65)은 수축기외기의 결합 간격이 이전 R-R 간격, 즉 주주기의 44%보다 지속 시간이 짧아질 때 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 수축기 외 결합 간격이 짧을수록 QRS 이상은 더 뚜렷해집니다(다른 조건이 동일할 경우). 결합 간격 외에도 수축기외("아쉬만 현상") 이전의 R-R 간격의 지속 시간도 QRS 이상 발생에 중요합니다. "결합 간격은 동일하지만 이전 주기의 지속 시간이 다른 두 개의 극수축기 외 수축기 중에서 더 긴 주기를 따르는 극기 수축기에는 비정상적인 심실 복합체가 생길 가능성이 있습니다." 이 공식은 잘 알려진 패턴을 반영합니다. His-Purkinje 시스템(실제로 AV 노드를 제외한 전도 시스템의 다른 모든 부분과 마찬가지로)의 불응 기간은 이전 시스템의 연장과 함께 길어집니다.
이전 주기의 기간이 감소함에 따라 현재 주기도 단축됩니다. 마음: 진단 및 치료의 문제: ... 진단의 원리 및 작업 분류 구성 부정맥마음// 의사 사례. – 1995. - N 5-6. ...