인구에 대한 치과 치료. IV

현대적인 치과 진료 구조가 형성된 이후, 치과 환자의 진료 기록은 치과 진료의 기본 요소가 되었습니다. 다른 문서의 흔적이 없을 때 존재했으며, 그것 없이는 현대 클리닉의 작업(계약, 자발적 사전 동의 프로토콜, 보험 정책 등)의 작업을 상상할 수 없습니다.

동시에 많은 치과 진료소에서는 치과 환자의 의료 기록의 역할을 완전히 또는 부분적으로 무시합니다. 그들은 이를 전혀 사용하지 않거나 자체 버전을 현대화, 수정 또는 발명합니다. 그리고 치과 환자의 의료 기록을 주제로 다양한 변형을 사용하는 것을 이해할 수 있다면(기존 형식은 이미 당시의 요구 사항에 비해 뒤처져 있음) 의료 기록이 전혀 없다는 것은 완전히 용납될 수 없습니다.

치과환자의 진료기록은 무엇인가요?

치과 환자의 의료 기록은 환자를 적절하게 식별하고 의사가 작성하고 실험실, 도구 및 도구 연구를 통해 확인한 상태의 특성과 건강 상태의 변화를 특징으로 하는 정보를 포함하는 문서입니다. 치료의 단계와 특징.

치과환자 의료카드 등록 –

치과 환자의 의료 기록은 1980년 10월 4일 소련 보건부 제1030호 및 1987년 12월 31일 제1338호의 명령에 따라 작성됩니다. 동시에 소련 보건부 그리고 러시아 연방은 의료 기록에 극심한 혼란을 야기했습니다. 1988년에 소련 보건부 명령(1988년 10월 5일자 750호)이 발표되었으며 이에 따라 보건부 명령 번호 1030이 무효화되었습니다. 그러나 또 다른 새로운 보건부(현 러시아 연방)는 1993년부터 소련 보건부 명령 번호 1030의 조항을 정기적으로 참조하여 적절한 변경 및 추가 사항을 도입하기 시작했습니다.

이후 의료 기록 형식을 확립하는 러시아 보건부의 기본 명령이나 기타 행위는 없습니다. 따라서 명령 번호 1030의 많은 조항이 효력을 상실했음에도 불구하고 새로운 규제 문서에는 의료 기록 유지와 관련된 명령 부분에 대한 참조가 주기적으로 포함되어 있습니다. 특히, 모든 의료기관(소유 형태에 상관없이)은 확립된 형식으로 의료 기록을 유지해야 한다는 요구 사항이 남아 있습니다. 치과에서는 양식 번호 043/у "치과 환자의 의료 기록"입니다.

의료카드에는 무엇이 포함되나요?

의료 기록 번호 043/u에는 세 가지 주요 섹션이 있습니다.

1) 첫 번째 섹션– 여권 부분. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 카드 번호;
• 등록일
• 환자의 성, 이름 및 부칭;
• 환자의 나이;
• 환자의 성별;
• 주소(등록지 및 영주권지)
• 직업;
• 초기 방문 시 진단;
• 과거 및 수반되는 질병에 관한 정보;
• 현재 (초기 치료의 원인이 된) 질병의 발병에 대한 정보.

이 섹션은 14세 이상의 사람에 대한 여권 데이터(시리즈, 번호, 날짜 및 발급 장소)와 14세 미만의 사람에 대한 출생 증명서 데이터로 보완될 수 있습니다.

2) 두 번째 섹션– 객관적인 연구 데이터. 그는 다음을 포함합니다:

• 외부 검사 데이터;
• 공식적으로 허용되는 약어(부재 - O, 뿌리 - R, 우식 - C, 치수염 - P, 치주염 - Pt, 채워짐 - P, 치주 질환 - A, 이동성 - I,)를 사용하여 작성된 구강 검사 데이터 및 치아 상태 표 II, III(정도), 크라운 - K, 인공 치아 - I);
• 물린 설명;
• 구강 점막, 잇몸, 폐포 돌기 및 구개의 상태에 대한 설명;
• 엑스레이 및 실험실 데이터.

3) 세 번째 섹션- 공통적인 부분. 그것은 다음으로 구성됩니다:

• 시험 계획;
• 치료 계획;
• 치료특징;
• 상담, 상담 기록;
• 임상진단의 공식화 등을 명확히 한다.

의료 기록의 일부 기능

치과환자의 의무기록의 종류와 내용은 크게 중요하지 않습니다. 임상 환경에서 제작하거나 인쇄하여 제작할 수 있으며 일반적으로 A5 노트북입니다. 주요 요구 사항은 종이 형식이어야 하며 법이 승인한 형식의 기록이 있어야 한다는 것입니다. 여권 부분은 의료 등록 기관, 진료소 관리자 또는 간호사가 준비합니다.

의료 기록의 다른 모든 항목은 일반적으로 허용되는 약어만 사용하여 수정 없이 읽기 쉽게(인쇄된(컴퓨터로) 항목 작성 옵션 가능) 의사만 작성합니다. 공식적으로 사용되는 용어를 고려하여 진단의 공식, 해부학적 구조, 기구 이름 및 약물 이름이 약어 없이 전체적으로 표시됩니다. 기재한 내용은 의사의 서명과 인감으로 확인됩니다.

진료기록부에는 기록 외에 다음 사항을 포함(붙여넣기)해야 합니다.

• 테스트 결과(있는 경우) - 원본 또는 사본
• 특히 환자가 이 치과 진료소에 처음 신청(관찰을 시작한) 후에 다른 기관에서 치과 진료를 제공한 경우, 치과 진료를 제공한 다른 의료 기관의 추출물
• 본 진료소에서 환자를 관찰하는 질병과 관련하여 받은 의료 보고서, 전문가 의견, 상담
  치과 질환의 특성에 영향을 미칠 수 있는 기타 질병과 관련하여 받은 의료 보고서, 전문가 의견, 상담
• 암 검진에 관한 정보(1997년 9월 12일자 러시아 연방 보건부의 "러시아 연방 인구를 위한 암 치료 조직 개선 조치" 제270호 명령에 근거함)
• 엑스레이 검사 중 환자가 받는 방사선량에 대한 정보(러시아 연방 보건부의 명령에 따라 "직원 및 인구의 방사선량에 대한 국가 통계 모니터링 도입에 관한" 12월 31일 제466호) , 1999);
• 본 치과에서 촬영한 환자의 치아와 악안면 부위의 엑스레이입니다.

마지막 요점을 자세히 살펴 보겠습니다. 제공된 서비스 품질과 관련하여 법원에서 소비자 주장을 고려할 때 당사자가 사용하는 전체 증거 기반 중에서 X선 ​​이미지가 가장 중요합니다. 왜? 예를 들어, 가장 자주 발생하는 논란의 여지가 있는 상황을 살펴보겠습니다.

환자는 여러 진료소에서 치아 치료를 받았으며 치료가 완료된 후 모든 곳에서 엑스레이를 수집했습니다. 물론 동시에 모든 진료소에는 치료 사실을 확인하는 특정 문서(서비스 계약, 의료 기록 항목, 지불 영수증, 수표 등)가 있었습니다. 한 진료소에서는 치료 도중 치아관에서 기구가 부러졌습니다. 그러나 환자는 기구가 파손된 진료소가 아니라 자신이 치료를 받은 가장 부유한 진료소를 고소했습니다.

동시에 진료소가 치료 완료 후 촬영한 엑스레이를 제시하지 못하는 경우 청구서에 명시된 진료소의 과실이 없음을 입증하는 것은 거의 불가능합니다. 그렇기 때문에 병원에서는 환자가 촬영한 모든 이미지를 보관하는 데 매우 관심을 갖고 있습니다. 그러나 여기에는 특정 법적 어려움이 발생합니다.

사실 방사선 촬영은 일반적으로 진료소에서 별도의 서비스 유형으로 가격표에 포함되어 있습니다. 그리고 러시아 연방 민법과 "소비자 권리 보호에 관한 법률"에 근거하여 환자는 수행된 엑스레이를 자신이 지불한 서비스로 간주할 권리가 있으며, 물질적 표현(결과) 그 중 엑스레이가 있습니다. 따라서 환자는 스스로 이 이미지를 촬영할 수 있는 완전한 권리를 얻습니다.

물론 이런 상황은 진료소에 전혀 적합하지 않습니다. 따라서 클리닉에서는 일반적으로 다음을 사용합니다. 종료 옵션:

1. 진료소에서 촬영한 엑스레이가 치과 환자의 의료 기록의 필수적인 부분이라는 조항을 치과 서비스 제공 계약에 포함시킵니다. 이 경우 병원에서 촬영한 모든 이미지는 환자와 체결한 계약에 따라 해당 자산으로 유지됩니다.
2. 환자에게 이미지 자체가 아니라 종이나 기타 매체에 있는 이미지(예: visiograph의 사본 또는 스캔 이미지의 인쇄물)를 제공합니다.

그러나 위의 모든 사항은 치과 환자의 의료 기록(양식 번호 043/u)에 적용됩니다. 치과 진료소가 자체 의료 기록 형식을 사용하는 경우 법원 절차에서 심각한 문제에 직면할 수 있습니다. 사실 환자는 법이 정한 양식(양식 번호 043/u)에 따라 치과 환자의 의료 카드 증거를 병원에 제출하도록 요청할 수 있습니다.

이 경우, 치과 진료소에서 다른 형식의 의료 카드를 제공하는 것은 법원에서 이 형식이 법의 요구 사항을 충족하지 않는 것으로 인정하는 공식적인 근거로 해석될 수 있으며, 이에 따라 카드는 유효하지 않을 수 있습니다. 서면 증거로 받아들여진다. 이를 통해 귀하는 카드에 기재된 모든 항목을 무시할 수 있으며 환자가 진료소의 기록 보관이 부적절하다고 비난할 수 있는 근거를 제공할 수 있습니다.

이러한 형태의 카드는 정말 구식이고 민법의 변경 사항과 새로운 진단 및 치료 표준을 완전히 반영하지 못하기 때문에 현대화가 불가피합니다. 따라서 치과에서는 이러한 상황을 해결하기 위해 특정 진료소의 특정 기능을 고려하여 의료 기록 (정보 시트)에 루스 리프를 사용합니다. 치과 환자의 의료 기록이 전혀 유지되지 않는다면 치과 진료소에게는 훨씬 더 안 좋은 일입니다.

자주하는 질문 -

1. 의료 기록에는 누가 기재합니까?
   여권 부분은 등록관, 관리자 또는 간호사가 작성하며, 기타 모든 항목은 의사만 작성합니다.
2. 의료 기록에 항목이 어떻게 입력됩니까?
   읽기 쉽게 일반적으로 허용되는 약어만 사용하고 수정 없이 손으로 쓰거나 인쇄하고 서명과 의사의 인감을 인증합니다.
3. 의료카드가 왜 필요한가요?
   우선 법정에서 치과 진료소의 이익을 합리적으로 보호합니다.
4. 치과에서 환자에게 진료카드를 발급할 수 있나요?
   공식적으로는 그렇습니다. 사실은 아닙니다.
5. 잘못된 카드 옵션을 사용하면 어떤 문제가 발생할 수 있나요?
   지도의 잘못된 버전은 법원에서 서면 증거로 인정되지 않을 수 있으며, 이로 인해 법에서 요구하는 문서가 부족하여 법적 청구의 사유가 될 수 있습니다.
6. 환자는 엑스레이를 수집할 권리가 있나요?
   예, 최소한 종이나 기타 매체에 있는 사진 사본입니다.
7. 치과 의사는 의료 기록을 어떻게 업데이트합니까?
   의료 기록 삽입물 - 정보 시트를 사용하십시오.

현재 양식 043 y는 1980년 10월 4일에 개발, 승인 및 배포되었습니다. 문서를 승인한 기관은 소련 보건부입니다. 이 양식은 외래 치과 치과 기관에서 환자 및 치료 진행 상황에 대한 데이터를 기록하기 위한 주요 회계 문서로 사용됩니다.

도움을 구하는 모든 시민을 위해 치과 환자 카드 양식 043이 발행됩니다. 문서는 각 환자에 대해 하나의 사본으로 존재합니다. 환자 치료에 참여한 전문의의 수는 중요하지 않습니다. 모든 데이터는 하나의 카드에 통합됩니다.

카드양식 043y는 A5형식으로 제작됩니다. 이는 제목 페이지와 데이터 입력을 위해 미리 만들어진 열이 있는 페이지를 포함하는 노트북입니다. 양식에는 치과 서비스 제공에 대한 계약이 포함되어 있으며 계약 내용을 읽은 후 환자가 서명해야 합니다. 제목 페이지에는 기관의 정확한 전체 이름이 포함되어야 합니다. 각 카드에는 고유한 개인 번호가 있습니다.

치과 환자 카드 양식 043에는 환자의 여권 데이터가 포함되어 있어야 합니다. 이 시트는 등록 데스크에서 작성됩니다. 근거는 신청자의 신원을 증명하는 서류입니다. 환자는 자신의 건강에 관한 정보를 카드에 입력합니다.

귀하의 건강 상태에 관한 정보에는 알레르기 유무, 혈액형 및 Rh 인자, 내부 장기의 만성 질환, 기존 머리 부상, 현재 복용 중인 약물 등과 같은 중요한 매개변수가 포함되어야 합니다. 가능한 한 많은 정보를 제공하는 것이 매우 중요합니다. 이는 전문가가 가장 안전하고 효과적인 치료법을 선택하는 데 도움이 될 것입니다.

치아 및 구강 질환의 진단에는 육안 검사와 엑스레이 검사가 모두 포함될 수 있습니다. 엑스레이 기계를 사용하려면 환자를 방사선에 노출시키는 것이 필요합니다. 받은 방사선량도 카드에 기록해야 합니다.

검사 결과, 진단 및 치료 경과에 대한 데이터가 포함된 페이지는 해당 절차를 수행하는 전문가가 작성합니다. 환자는 검사 및 치료 계획에 대한 동의를 문서로 기록해야 합니다.

양식 작성의 중요한 특징은 라틴어로 약물 이름을 적을 수 있다는 것입니다. 나머지 정보는 러시아어로만 입력됩니다. 손으로 입력한 텍스트는 읽을 수 있어야 합니다. 수정 사항은 서명으로 확인됩니다.

의료 카드 043 y는 진료소의 자산입니다.

지침에 따르면 치과 카드 양식 043은 직접 발급되지 않습니다. 이 법적 문서는 환자로부터 소송이나 청구가 발생할 경우 사용될 수 있습니다. 외래 치과 시설에서는 카드를 5년 동안 보관합니다. 이 기간이 지나면 양식은 조직의 보관소로 전송됩니다. 보관기간은 75년입니다.

대부분의 확립된 의료 양식과 달리 양식 043은 권고 양식입니다. 해당 양식은 특정 의료기관의 요구에 맞게 보완 및 조정될 수 있습니다. City Blank 인쇄소에서는 모든 고객 요구 사항을 고려하여 양식 조정을 주문할 수 있습니다.

문서를 단축하고, 보완하고, 열을 조정할 수 있습니다. 문서의 보호 기능을 유지하려면 서비스 제공 동의 동의서, 1차 진단 데이터 등 양식의 중요한 사항을 제외하지 않는 것이 좋습니다. 데이터의 완전성은 제공된 서비스의 품질을 확인합니다.

치과 환자의 의료 기록을 단일 사본 또는 필요한 볼륨의 배치로 구입할 수 있습니다. 모스크바 및 모스크바 지역 기관의 경우 택배 배송이 가능합니다. 비표준 양식은 최종 승인 후 인쇄됩니다.

발치 및 기타 수술이 권장되는 환자의 질병 이력을 기록하기 위한 옵션

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만성 치주염의 악화

왼쪽 윗턱 통증에 대한 불만, 물 때 27시에 통증.

질병의 역사. 27은 이전에 치료를 받았으며 주기적으로 괴로움을 받았습니다. 이틀 전 27명이 다시 아프고 왼쪽 윗턱 부위에 통증이 나타났고 27명을 물 때 통증이 심해졌다. 인플루엔자의 역사.

지역적 변화. 외부검사시에는 변화가 없습니다. 턱밑 림프절은 왼쪽에서 약간 확대되고 촉진시 통증이 없습니다. 입이 자유롭게 열립니다. 구강 내: 충전물 아래 27개, 색상이 변하고 타악기가 고통스럽습니다. 27번 뿌리 정점 부위에서는 전정측 잇몸 점막이 약간 부어오르는 것이 감지되며, 이 부위를 촉진하면 약간 통증이 있습니다. X-ray 27에서 구개 치근은 치근단까지 봉합되어 있고, 협측 치근은 길이의 1/2로 봉쇄되어 있습니다. 전방 협측 치근의 정점에는 윤곽이 불분명한 뼈 조직의 손실이 있습니다.

진단 : "27번 치아의 만성 치주염 악화"

A) 2% 노보카인 용액 - 5mm 또는 1% 트리메칸 용액 - 5mm + 0.1% 아드레날린 염산염 - 2방울(또는 그것 없이)을 사용하여 결절 및 구개 마취하에 발치를 수행하고(치아 명시) 소켓 소파술; 혈전으로 가득 찬 구멍.

B) 침윤 및 구개 마취(마취, 위 항목 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에서 제거(18, 17, 16, 26, 27, 28)가 수행되고 구멍 소파술이 수행되었습니다. 혈전으로 가득 찬 구멍.

B) 침윤 및 구개 마취(마취제, 위 항목 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에서 제거가 수행되었습니다(15, 14, 24, 25). 소켓의 소파술, 소켓이 혈전으로 가득 차게 되었습니다.

D) 안와하 및 구개 마취(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에 제거가 수행되었습니다. ( 15, 14, 24, 25).

E) 침윤 및 예리한 마취(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에서 제거가 수행되었습니다(13, 12, 11, 21, 22, 23). . 구멍을 소파술하면 압축되어 혈전으로 채워집니다.

E) 안와하 및 절단 마취(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에 제거가 수행되었습니다(13, 12, 11, 21, 22, 23). 구멍을 소파술하면 압축되어 혈전으로 채워집니다.
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급성 화농성 치주염

32 부위의 통증, 귀로 방사되는 통증, 32 부위를 물 때의 통증, "자란"치아 느낌에 대한 불만. 일반적인 상태는 만족스럽습니다. 과거 질병: 폐렴, 소아 감염.

질병의 역사. 약 1년 전쯤 32세에 처음으로 통증이 나타났고, 특히 밤에 괴로웠습니다. 환자는 의사를 만나지 않았습니다. 점차 통증이 가라앉았습니다. 약 32일 전에 통증이 다시 나타났습니다. 의사와 상담했다.

지역적 변화. 외부검사상 아무런 변화가 없습니다. 턱밑 림프절은 약간 커지고 촉진시 통증이 없습니다. 입이 자유롭게 열립니다. 구강(32)에는 치아강과 연통하는 깊은 우식강이 있으며, 이동성이 있고 타진 시 통증이 있습니다. 32번 영역의 잇몸 점막이 약간 충혈되고 부어오릅니다. X-ray 32에는 변화가 없습니다.

진단명은 '급성화농성치주염 32'.

A) 하악 및 침윤 마취(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38번(치아 명시) 제거가 수행되었습니다. ; 구멍을 소파술하면 구멍이 압축되어 혈전으로 채워집니다.

B) 토러스 마취(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에서 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38이 제거되었습니다.

구멍을 소파술하면 압축되어 혈전으로 채워집니다.

C) 하악 양측 마취(위 마취제 참조) 하에 42, 41, 31, 32번을 제거하고 구멍을 소파술한 후 압축하여 혈전으로 채웠습니다.

D) 침윤 마취(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 하에서 43, 42, 41, 31, 32, 33을 제거하고 구멍을 소파술하여 압축하고 혈전으로 채웠습니다.

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급성 화농성 골막염

오른쪽 뺨의 붓기, 이 부위의 통증, 체온 상승에 대한 불만.

이전 및 수반되는 질병: 십이지장 궤양, 대장염.

질병의 역사. 5일 전 13시에 통증이 나타났습니다. 이틀 후 잇몸 부위에 붓기가 나타나고 뺨 부위에 붓기가 나타났습니다. 환자는 의사와 상담하지 않고 볼에 온열 패드를 대고 구강 내 따뜻한 탄산음료를 목욕시키고 진통제를 복용했으나 통증이 심해지고 부종이 심해져서 의사와 상담하였다.

지역적 변화. 외부 검사 결과 오른쪽 협측 및 안와하 부위의 부기로 인한 안면 구성 위반이 드러났습니다. 그 위의 피부는 색이 변하지 않고 통증 없이 접힙니다. 오른쪽 턱밑 림프절이 확대되고 압축되며 촉진 시 약간의 통증이 있습니다. 입이 자유롭게 열립니다. 구강 내: 13 - 크라운이 파괴되고 타악기가 적당히 고통스럽고 이동성이 II – III도입니다. 치은 변연 아래에서 고름이 나오고 14, 13, 12번 부위의 과도 주름이 크게 부풀고 촉진 시 통증이 느껴지며 변동이 감지됩니다.

진단 : "14, 13, 12 치아 부위 오른쪽 위턱의 급성 화농성 골막염"

예시 4.

아랫입술과 턱의 부종, 윗턱밑 부위까지 퍼지는 불만; 아래턱 앞부분의 날카로운 통증, 전반적인 약화, 식욕 부진; 체온 37.6 ºС.

질병의 역사. 일주일 전 저체온 후, 이전 치료받은 41명, 물릴 때 통증이 자발통으로 나타났다. 발병 3일째에는 치아의 통증이 현저히 감소되었으나, 아랫입술 연조직의 부기가 나타나 점차 증가하였다. 환자는 치료를 받지 않았고, 발병 4일째에 병원에 갔다.

이전 및 수반되는 질병: 인플루엔자, 인후염, 페니실린 불내증.

지역적 변화. 외부 검진을 통해 아랫입술과 턱의 부종이 확인되며 연조직의 색이 변하지 않고 자유롭게 접혀 있습니다. 턱밑 림프절이 약간 커지고 촉진시 약간의 통증이 있습니다. 입을 여는 것은 어렵지 않습니다. 구강 내: 42, 41, 31, 32, 33 부위의 과도 주름이 부드러워지고, 점막이 부어오르고 충혈됩니다. 촉진을 통해 이 부위에 통증이 있는 침윤이 나타나고 긍정적인 변동 증상이 나타납니다. 크라운 41은 부분적으로 파손되었으며 타악기에 약간의 통증이 있으며 가동성은 I 등급입니다. 42, 41, 31, 32, 33의 타악기는 통증이 없습니다.

진단 : "42, 41, 31, 32 부위의 아래턱의 급성 화농성 골막염."

^ 턱의 급성 화농성 골막염에 대한 수술적 중재 기록

침투(또는 전도 - 이 경우 어느 것을 지정) 마취 중(위의 마취제 참조, 아드레날린의 존재를 나타냄) 해당 부위의 과도기 주름을 따라 절개가 이루어졌습니다.

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(어느 치아 내에 있는지 명시) 뼈까지 길이가 3cm(2cm)입니다. 고름이 나왔습니다. 고무줄로 상처를 빼냈습니다. 처방됨(환자에게 처방된 약품과 복용량을 나타냄).

환자는 _______에서 _________까지 무능력하며 병가 번호 ______이 발행되었습니다. 옷을 입기 위한 외모 ______.

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턱의 급성 화농성 골막염에서 골막하 농양을 연 후 일지 작성

환자의 상태는 만족스럽습니다. 개선이 있습니다(또는 악화되거나 변화가 없습니다). 턱 부위의 통증이 감소했습니다(또는 증가했거나 동일하게 유지됨). 상악 주위 조직의 붓기가 줄어들고 구강 상처에서 소량의 고름이 나옵니다. 턱의 중간 주름을 따라 있는 상처를 3% 과산화수소 용액과 1:5000으로 희석한 푸라실린 용액으로 세척했습니다. 상처에 고무줄을 삽입합니다(또는 고무줄로 상처의 배액을 합니다).

실시예 5.

맥박이 뛰는 성격의 왼쪽 경구개 부위의 통증과 경구개에 붓기가 있다는 불만. 부은 부위를 혀로 만지면 통증이 더욱 심해집니다.

질병의 역사. 3일 전 치료받은 24명에게 통증이 나타났고, 깨물 때 통증과 ‘이가 자란 것 같은 느낌’이 나타났다. 그런 다음 치아의 통증이 감소했지만 경구개에 통증이 있는 부기가 나타나 점차 크기가 커졌습니다.

과거 및 수반되는 질병: II기 고혈압, 심장경화증.

지역적 변화. 외부 조사 결과, 얼굴 구성에는 변화가 없었습니다. 촉진을 통해 통증이 없는 왼쪽 턱밑 림프절의 증가를 확인할 수 있습니다. 입이 자유롭게 열립니다. 구강 내: 왼쪽 경구개에 각각 23 24 경계가 상당히 명확한 오팔 모양의 돌출부가 있고 그 위의 점막은 급격히 충혈됩니다. 그 중심에는 변동이 있다. 24 - 크라운이 부분적으로 파괴되고 깊은 우식 구멍이 있습니다. 치아 타진 시 통증이 있고 치아 이동성은 1등급입니다.

진단: “24번 치아부터 왼쪽 구개측 윗턱(구개 농양)의 급성 화농성 골막염.”

구개 및 절단 마취 (마취제 및 아드레날린 첨가 지정)하에 전체 침윤물 내에서 삼각형 플랩 형태로 연조직을 뼈까지 절제하여 경구개 농양을 열었고 고름이 얻어졌습니다. 고무줄로 상처를 빼냈습니다. 약물 요법이 처방되었습니다(어떤 요법인지 명시).

환자는 _______에서 _______까지 무능력하며 병가 번호 _______이 발행되었습니다. 옷을 입으려면 _________에 나타나세요.

치과 환자의 진료 기록
2002년 4월 27일
성, 이름, 후원: Ivanov Ivan Ivanovich 성별 남성. 모스크바에 주소를 입력하세요. 나이: 1966년 10월 1일
연락처: 452-17-73 직업: 교사. 진단: 1 1 평균 충치 충치의 존재, 음식 섭취, 온도 자극으로 인한 통증(치아 색깔의 변화, 심미적 결함을 나타냄)에 대한 불만. 이전 및 수반되는 질병: 자신이 건강하다고 생각하거나: 수반되는 체세포 검사(고혈압, 알레르기 반응, 머리 부상, 심장 질환, 폐 질환, 간염, 성병)

구강 검사. 치아 상태. 범례: 없음 -
O, 뿌리 - ?, 우식 - C, 치수염 - R, 치주염 - P, 치주증 - A, 운동성 - I, II, III(정도), 치관 - K, 주장. 치아 - 나

경미한 질병 등 : 치료 당시의 급성 상태!
현재 질병의 발달 : 진료소에 가서 다음을 나타냅니다 : 구강의 출현과 관련된 구강 위생에 대한 조언, 나타나는 미적 결함, 고통스러운 감각과 관련하여.
객관적인 조사자료, 외부조사
라인의 구성은 변경되지 않거나 해당 부위의 연조직 부종으로 인해 변경됩니다(구체적으로 명시). 부기 부위의 피부는 색이 변하지(변함) 없습니다. 쉽게 접힙니다. 1접히지 않습니다.) 림프절은 만져지지 않습니다. 만져질 수 있습니다. 1-3 직경 0.5cm로 증가, 이동성, 부드러운 탄력성(조밀하고 움직이지 않음)
치과 예금, 위치 및 수량:
교상(어떤 종류인지 명시)
구강, 잇몸, 폐포 돌기 및 구개의 점막 상태 : 옅은 분홍색, 적당히 보습 또는 : 충혈 (푸르스름한 색조) 및 모든 치아 또는 치아 그룹 부위에 부어 오름. 만지면 피가 난다.

X선 실험실 데이터 날짜(일, 월, 연도).
Visiogram 11에는 내측 각도 영역의 관상 부분 11에 결함이 있습니다. 우식강과 치아강의 비율, 치주 간격의 상태; 골다공증 또는 원인이되는 치아를 둘러싼 뼈 조직의 골다공증, 치아 조직에 밀도가 가까운 뼈 조직 영역의 존재, 검사되는 부분에 충치 또는 기타 형성의 존재.
환자 여러분!
일반적인 질병은 치과 진료 과정에 영향을 미칠 수 있으므로, 본 양식을 주의 깊게 작성해 주시기 바랍니다.
우리는 귀하가 설문지에 제공한 정보가 귀하의 건강에 따른 치료법을 선택하는 데에만 사용되며 제3자에게 제공되지 않음을 보장합니다.
“*- 질문지(환자가 작성)
나는 내 건강 상태에 대해 다음과 같이 보고합니다.
마지막으로 치과 방문
(월과 연도를 나타냅니다.)
설마

1. 알레르기(약물, 식품, 기타)

1. 혈액형_Rh 인자
2. 당신은 질병으로 고통 받고 있습니까?

• 심장(협심증, 심계항진, 호흡곤란)
• 신장
• 간
• 위장관
• 폐(기관지 천식)

1. 당신은 다음을 앓고 있습니까?

• 고혈압
• 저혈압

1. 발작, 실신 또는 현기증이 있습니까?
2. 상처 후 장기간 출혈
3. 당뇨병
4. 임신
5. 복용한 약물(구체적으로)
6. 머리 부상을 당한 적이 있나요?
7. 과거의 간염
8. 에이즈, 성병
9. 재발성 구강궤양, 헤르페스
10. Bruxism (야간 치아 갈림)
11. 상악동의 질병
12. 마약을 사용하시나요?
13. 담배를 피우십니까

1. 계약자는 의사에게 지시할 것을 약속합니다.

1. 고객과 합의한 시기에 인터뷰 및 검사를 진행하여 예비 진단, 필요한 치료 범위를 설정하고, 검사 결과를 고객에게 종합적으로 알리고, 예비 진단 및 치료 계획을 고객의 진료 계획에 반영합니다. 외래기록. 외래 진료과에서는
   차트에서 고객은 예비 진단, 치료 계획 및 가능한 합병증에 대한 숙지 여부에 대해 서면 메모를 작성합니다.
2. 고객은 고객이 이전에 읽은 가격표의 가격으로 본 계약의 1.1항에 제공된 조치 비용을 지불할 것을 약속합니다.
3. 고객은 예비 검토 중에 추가(특별) 작업을 수행해야 할 수도 있다는 데 동의합니다.

• 계약자가 유료로 수행하는 방사선 촬영 및 기타 필요한 진단 조치를 수행함으로써 연구 방법. 계약자가 적절한 기술 능력을 갖고 있지 않은 경우 계약자는 고객을 다른 전문 의료 기관에 소개할 권리를 보유합니다.

1. 계약자는 다음을 수행합니다.
1. 고객의 외래 환자 카드에 포함된 예비 진단 및 치료 계획에 따라(계약 번호 /Aot 200_의 1.1항)
2. 의사

1. 치료를 위해 지정된 날짜에 주치의가 예기치 않게 부재하는 경우 계약자는 치료를 수행할 다른 의사를 지정할 권리가 있습니다.
1. 고객은 다음을 수행합니다.
1. 주치의와 의료진의 모든 지시를 따르십시오.
2. 의사와 합의한 시간에 맞춰 진료를 받으러 오세요.
3. 구강 위생을 잘 유지하고 정기 건강 검진에 참석하십시오.
4. 본 계약을 체결하기 전에 고객이 읽은 가격표에 따라 의료 서비스 비용을 지불하십시오.
2. 고객은 계약자의 관련 전문가가 특별한 유형의 처리를 수행한다는 데 동의합니다.
3. 계약자는 자신의 과실로 인해 의무를 이행하지 않거나 부실하게 이행하는 경우 책임을 집니다.
4. 제공된 서비스 품질과 관련하여 계약자와 고객 사이에 불일치가 있는 경우 당사자 간의 분쟁은 계약자의 주치의(부주치의)가 고려합니다. 불일치가 해결되지 않으면 임상 전문가 위원회 및/또는 치과협회(전러시아) 영토 조직의 전문가가 규정된 방식으로 분쟁을 고려합니다.
5. 치주학을 제외한 모든 유형의 치과 서비스에 대한 기타 조건은 고객이 정기적으로 최소 6개월에 한 번씩 계약자와 예방 검사를 받는 경우 36개월 보증이 제공됩니다.

샘플 카드 유지 관리

• 외래환자 카드에는 약어를 사용할 수 없습니다.
• 충전물이 발견되면 충전물이 치아의 어느 표면에 위치하는지 표시됩니다^;
• 캐비티가 형성되면 Black 등급으로 표시됩니다.

엑스레이 분석

1. 치아의 치관 부분 평가(모양, 윤곽, 우식 충치의 존재, 치아 충치와의 관계)
2. 치아강(천공 유무, 모양, 크기, 구조, 천공 유무);
3. 치근(수, 크기, 모양, 윤곽, 골절, 천공, 형성 및 흡수 정도)
4. 근관 (존재, 부재, 폭, 소멸, 곡률, 충전재 존재 시 - 충전 정도, 이물질);
5. 치주 상태(치주 균열의 확장, 뼈 조직의 손실); 에프
6. 턱의 폐포 과정의 뼈 조직 (파괴, 골다공증, 골경화증);
7. 피질판(보존, 파괴);
8. 치조간격막(윤곽의 특징, 구조, 능선의 변화).