Организация стоматологической службы и помощи населению. Организация работы стоматологической поликлиники Оказание стоматологической помощи населению

Основным звеном в системе оказания стоматологической помощи населению в России является стоматологическая поликлиника. Традиционно сложившаяся структура стомато­логических поликлиник включает отделения терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией, физиотерапии, рентгеновский кабинет (как правило, для производства ден­тальных рентгенограмм). В настоящее время в структуре стоматологических поликлиник организуются отделения (кабинеты) анестезиологии, отделения (кабинеты) по ле­чению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, реставрационной терапии, имплантологии, кабинеты (комнаты) гигиены полости рта и профилактические отде­ления. В крупных стоматологических поликлиниках раз­вертываются кабинеты функциональной диагностики, кли­ническая лаборатория, централизованная стерилизационная, аптечный киоск. В республиканских, областных, краевых стоматологических поликлиниках, а также в стомато­логических поликлиниках при центральных районных больницах организуются отделения передвижной сто­матологической помощи.

В положениях о стоматологических поликлиниках (При­ложения 4 и 5 к приказу МЗ СССР № 1166 от 10 декабря 1976 г., пункт 7) отмечено, что «... конкретная структура поликлиники устанавливается органом здравоохранения по подчиненности». Нами представлена примерная структура областной стоматологической поликлиники (схема 2.1).

Областные стоматологические поликлиники располагаются в областных центрах (городах). По организационно-мето­дическим вопросам они подчинены республиканским сто­матологическим поликлиникам. Основными задачами этих поликлиник являются организационно-методическое руководство и лечебно-консультативная помощь в работе стоматологических учреждений, расположенных в сельс­кой местности и городах областного подчинения.

Стоматологические поликлиники в городах областного под­чинения, входящие в состав центральных районных больниц, осуществляют организационно-методическое руководство всеми стоматологическими учреждениями данного района, оказывают лечебно-консультативную помощь в работе стоматологичес­ких учреждений района.

Городские стоматологические поликлиники, расположен­ные в городах республиканского и краевого подчинения, осуществляют организационно-методическое руководство межрайонными и районными стоматологическими поликли­никами данного города и оказывают лечебно-консультатив­ную помощь в их работе. В городах, не имеющих районного деления, также создается городская стоматологическая по­ликлиника, выполняющая те же функции по отношению к другим стоматологическим учреждениям.

В соответствии с современными требованиями в структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов. Работающие в них врачи-стоматологи обеспечивают обоснованное (по показаниям) направление больных к врачам поликлиники, оказывающим специализиро­ванную стоматологическую помощь, назначают необходимые дополнительные обследования, что также экономит рабочее время остальных врачей поликлиники. Кроме того, врачи смотровых кабинетов должны оказывать помощь больным при острой зубной боли, если нет возможности направить их в соответствующее отделение или кабинет.

Стоматологическая поликлиника предназначена для ока­зания высококвалифицированной стоматологической помощи населению. Ее основные задачи определяется «Положением о стоматологической поликлинике», утвержденным Прика­зом МЗ СССР от 10 декабря 1976 г. № 1166 (Приложение 4).

1. Реализация мероприятий по первичной профилактике стоматологических заболеваний среди населения.

2. Обеспечение в полном объеме высококвалифициро­ванной стоматологической помощи населению по всем специальностям.

3. Организация статистического учета и отчетности.

4. Изучение и распространение передового опыта, внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

5. Повышение квалификации врачей и среднего медицинс­кого персонала.

6. Консультативная работа, сопровождаемая выдачей ме­дицинского заключения больным с указанием диагноза, проведения лечения и дальнейших рекомендаций.

Стоматологическое терапевтическое отделение входит в структуру стоматологической поликлиники, а также может организовываться в составе лечебно-профилактического учреждения общего профиля (поликлиника, медико-санитарная часть, центральная районная больница). Его штат зависит от количества обслуживаемого населения и объема выполняемой работы. Организационную структуру стома­тологического терапевтического отделения можно предста­вить следующим образом (схема 2.2).

В крупных стоматологических поликлиниках, при боль­шом количестве врачебных должностей (более 20), может быть организовано 2-3 отделения. При этом каждое из них специализируется на лечении определенных заболеваний полости рта, например отделение, занимающееся лечением заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта, эндодонтическое отделение или реставрационной терапии. В частных стоматологических учреждениях, а также в небольших по­ликлиниках или отделениях могут выделяться кабинеты для узкоспециализированного приема.

Схема 2.2. Структура стоматологического терапевтического отделения

ЛЕКЦИИ

Тема: Организация стоматологической помощи в России. Основные нормативные документы.

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.

Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:

• в республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиниках;
• в образовательных и научно-исследовательских институтах (академиях, университетах) на их клинических базах;
• в городских, районных и межрайонных стоматологических поликлиниках;
• в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;
• в ведомственных ЛПУ;
• во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.

В настоящее время при организации стоматологической помощи населению руководствуются в основном приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР, если они не отменены соответствующими приказами МЗ РФ.

• обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник и прежде всего детских (п.1.2);
• укомплектовать стоматологические поликлиники" отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п.13);
• принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов), а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п.1.5);
• организовать работу стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п.1.6.1);
• обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п.1.6.4);
• обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (пЛ.7);
• принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п.1.7.1);
• обеспечить плановую санацию полости рта детям, подросткам и взрослому населению (п.1.8);
• принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств и в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов и тд., без проведения соответствующей анестезии и по показаниям-премедикации; установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.);
• лечение больных с переломами костей лица и распространенными воспалительными процессами обязательно проводить в условиях стационаров с последующей передачей их на лечение в поликлиники (п. 1.9.2.);
• организовать стоматологические отделения неотложной помощи в больницах скорой медицинской помощи (п. 1.9.3.);
• выделять врачей для оказания ортопедической помощи стационарным стоматологическим больным по проведению сложного челюстно-лицевого протезирования (п. 1.9.5);
• обеспечить полный переход на изготовление зубных протезов методом индивидуального литья (п.1.10.2).

Этим же приказом утверждены:

• временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);
• основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);
• положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);
• положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);
• дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).

Ряд положений этого приказа актуальны и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы.

Приказ МЗ СССР от 25 января 1988 года №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". В целях развития стоматологической помощи, населению, упорядочения систем учета труда врачей стоматологов и ориентации их работы на конечные результаты этим приказом вводится новая система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены:

• условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и.зубных врачей (приложение 1);
• учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложение 2,3,4);

Конечно, по прошествию более, чем десяти лет многие УЕТ не соответствуют затратам на их выполнение.

1. Условные единицы учета трудоемкости работы (УБТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом Минздрава СССР от 25.01.88 №50.
2. Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.

Этим же приказом поручено главному стоматологу Минздрава России разработать и представить на утверждение инструктивное письмо по методике расчета условных единиц учета трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей и норм расхода на стоматологические материалы, медикаменты и инструменты.

Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11 августа 1988 года №б39/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах".

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах этим приказом предусмотрено:

• разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.1.);
• организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.3.);
• обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п.1.4.);
• организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п.3.1.);
• вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п.3.2.);
• обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей" обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (о3.3 и 3.4); /
• обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п.3.5.)

Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарно-просветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики (из расчета 3 часа в год в 1 -3 классах и 1 час в год в 4-10 классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2-3 летнего возраста и ряд других мероприятий.

Приказ МЗ СССР от 18 ноября 1988 года JU830 Ю комплексной программе развития стоматологической помощи населению". В целях ускорения развития стоматологической помощи населению этим приказом утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года. Кроме преамбулы программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается:

• увеличение численности врачей-стоматологов из расчета на 10 тыс. населения до 5,9 должностей к 2000 году;
• увеличение числа стоматологических поликлиник, в т.ч. хозрасчетных;
• развитие стационарной стоматологической помощи и увеличение норматива до 0,5 койки на 10 тыс. взрослого и до 0,4 койки на 10 тыс. детского населения;
• развитие материально-технического оснащения стоматологической службы;
• увеличение численности стоматологических сестер (из расчета соотношение между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);
• открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей., подготовка научных кадров;
• развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики;
• разработка и выпуск новых пломбировочных материалов; увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;
• широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику;
• создание центров по оказанию помощи больным с врожденными и приобретенными дефектами" деформациями лица и челюстей;
• разработка и внедрение мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации;
• укрепление ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий;
• совершенствование методов диагностики (рентгенология" функциональная диагностика и др.).

После 1988 года отдельных приказов по организации стоматологической помощи не издавалось и только в 1996 году с учетом новых экономических условий" кризиса государственного здравоохранения" после ряда правительственных постановлений стали появляться приказы МЗ РФ по стоматологии. К таким постановлениям можно отнести разрешение на индивидуальную трудовую деятельность" закон о создании кооперативов и предпринимательской деятельности и ряд других.

Приказом МЗМП РФ от 29 марта 1996 года №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению" объявлено постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996г. №27 06 утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению.

Приказ МЗМП РФ от 6 августа 1996 года № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" . Изданию приказа предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования компенсировать дефицит средств бюджета" что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества" сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения стоматологических заболеваний. Для решения этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управления здравоохранением, рекомендуется предусмотреть:

• бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;
• расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМСом, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;
• вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;
• вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования.

Приказом дается ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др..

Приказ МЗ РФ от 2 июля 1999 года №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы. Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом утверждается план подготовки, предусматривающий ряд серьезных мероприятий, к примеру: порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений" паспортизацию их, разработку сроков гарантий и др..

Стоматология - это всего лишь одна из многих отраслей здравоохранения и конечно же на нее распространяются и все остальные постановления, приказы и распоряжения, касающиеся организации охраны здоровья граждан России.

На Ваши вопросы отвечает Владимир Давыдович Вагнер , ведущий специалист в области организации стоматологической помощи.

В комплекс работы врачей хирургического стоматологического отделения (кабинета) входит оказание хирургической стоматологической помощи населению, участие в плановой профилактике стоматологических заболеваний населения, оказание неотложной помощи на дому больным с хирургической стоматологической патологией, выезд в составе бригады врачей в районы для оказания лечебно-профилактической помощи населению.

В задачу хирурга-стоматолога входит также проведение диспансеризации определенного контингента больных. На диспансерном наблюдении у хирурга-стоматолога находятся больные с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, хроническими одонтогенными воспалительными процессами челюстей, с заболеваниями слюнных желез, нервов, предопухолевыми заболеваниями и опухолями лица и челюстей. Отбор больных на диспансерный учет ведется во время профилактических осмотров населения, во время поликлинического приема. Базами диспансеризации служат стоматологические поликлиники.

Оказание хирургической стоматологической помощи населению строится по территориальному принципу в специализированных лечебно-профилактических учреждениях или по цеховому принципу в системе здравпунктов, медико-санитарных частей промышленных центов, что соответствует профилактической направленности советской соматологии.

Структура и объем хирургической стоматологической помощи в условиях амбулаторно-поликлинической сети устанавливается в зависимости от типа лечебного учреждения. Так, в стоматологических поликлиниках 1 категории (центральных, республиканских, краевых, областных, городских, районных) организуют отделения хирургической стоматологии. В стоматологических поликлиник частях промышленных предприятий предусматривается кабинеты хирургической стоматологии. При диспансерах, женских консультациях, здравпунктах, в сельских районных и участковых больницах (при отсутствии стоматологических отделений) организуются стоматологические кабинеты, где проводится лечение всех стоматологических заболеваний.

Организация работы и оборудование хирургического отделения (кабинета стоматологической поликлиники).

В хирургическом отделении стоматологических поликлиники 1 категории и внекатегорийных организуется кабинет хирургической стоматологии на одно или два рабочих места. Он должен иметь площадь не менее 14 м кв. на одно кресло и по 7 м кв. на каждое дополнительное. В отделении также предусматриваются следующие помещения: а)помещение для ожидания больных (из расчета 1,2 м кв. на одного больного) или больные ожидают приема в общем помещении поликлиники; б)предоперационная, площадью не менее 10 м кв.; в)операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23 м кв. при установке каждого следующего кресла (стола) должно добавляться по 7 м кв.; г)стерилизационная, площадью не менее 8 м кв.; д)анестезиологический кабинет; е) комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках 2-4 категории кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений: помещение для ожидания больных, комната для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала для операции, операционная, площадью не менее 12 м кв. на одно стоматологическое кресло и по 7 м кв. на каждое следующее кресло.

К хирургическим кабинетом, операционным предъявляются определенные требования. Стены должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены облицовываются пластиком или плитками из полихлорвинила на высоту не ниже 1,8м, а в операционной на всю высоту. Пол в кабинетах настилается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной керамической плиткой. Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются красками в белый цвет. Все помещения должны иметь естественное освещение и 2 системы искусственного освещения общее и в виде рефлекторов для каждого рабочего места. Мебель должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов.

Штатные нормативы персонала стоматологических поликлиник устанавливаются согласноприказам министра здравоохранения №386 от 2 сентября 1961г. И №340 от 30 апреля 1986г. В стоматологическихполиклиниках внекатегорийных. А также 1-3 категории должен быть заведующей отделением. В стоматологическо1 практике 1 категории предусматривается 2-3 штатные должности хирурга-стоматолога, в поликлиниках 2-3 категории -2, в поликлиниках 4-6 категории-2, в поликлиниках 2-3 категории-2, в поликлиниках – 4-6 категории – 1-2 должности хирурга-стоматолога, внекатегорйных – более 4 штатных единиц хирурга-стоматолога.

В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также 1-3 категорий предусматриваются анестезиологические кабинеты. На 20 врачебных должностей (стоматологов) устанавливаетсядолжность врача-анестезиолога. На. 25 должностей врачей предусматривается 1 врач-рентгенолог. На каждую должность врача-хирурга устанавливается 1 медицинская сестра, одна санитарка.

В хирургическом стоматологическом отделении (кабинета) производят удаление зубов, неотложные вмешательства по поводу острых или обострившихся хронических воспалительных процессов (н-р: вскрытие абсцессов), оказывается помощь при травме мягких тканей лица, при некоторых видах травм зубов и челюстей (при отсутствии показаний к госпитализации), накладываются по показаниям транспортные шины. В операционной производятся амбулаторные плановые операции при наличии небольших доброкачественных новообразований, дефектах и деформациях мягких тканей лица, операции по поводу пародонтоза, хронического периодонтита, кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии и т.д.

Все манипуляции врача и назначения подробно записываются в историю болезни, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Амбулаторные операции записывают как в историю болезни, так и в операционный журнал установленного образца. Врач ведет ежедневный дневник проделанной работы, заполняет карту диспансерного наблюдения (форма №30). Отчет о проделанной работе за день составляется по форме №39 - стом. На основании записей в дневнике и операционном журнале. По этой форме в конце месяца врач составляет свободный отчет.

Установлены следующие нормативы работы на одного хирурга-стоматолога, работающего на хирургическом приеме взрослых: посещений в день - 25, удалений зубов в день - 22, трудовых единиц - 16.

При проведении амбулаторных операций уменьшается количество удалений зубов.

Организация работы стоматологического стационара.

Хирургические стоматологические стационары организуются в республиканских, областных, городских больницах. Количество коек определяются численностью населения. В районных и городских больницах для лечения больных со стоматологической патологией выделяются койки в общехирургических отделениях.Самостоятельное стационарное отделение организуется при наличии его состава не менее 30 коек. Стационарное стоматологическое отделение состоит из операционного блока, палат, вспомогательных служебных помещений (ординаторская, столовая, материальная, ванная), ирригационная комната, комната для врача-ортопеда и зубных техников. Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, инструментальную, материальную, кабинет хирурга.Каждое отделение должно иметь 2 операционные: одну для так называемых операций, вторую - для гнойных.При наличии одной операционной гнойные операции производятся после чистых, но тогда применяется особенно тщательная обработка предоперационной, операционной, инструментария химическими (растворы хлорамина, лизола, сулемы) и физическими (ультрафиолетовое облучение) бактерицидными средствами. В стационаре рекомендуются иметь 2 перевязочные, выделяя одну из них для перевязок больных с гнойно-воспалительными процессами. В перевязочных, кроме стола для перевязок, должны быть одно или два стоматологических кресла, где больным удаляют зубы, производят в сидячем и полусидящем положении перевязки, при показаниях дают наркоз. В послеоперационных палатах у каждой койки должен быть газорастворительный щиток с централизованной подачей кислорода, закиси азота. В хирургуческих стоматологических стационарах проводят лечение больных с различными хирургическими стоматологическими заболеваниями оказывается либо экстренная хирургическая помощь, либо выполняются плановые операции, назначенные в определенные операционные дни. Стоматологическое отделение республиканской, областной, городской больницыявляется организационно-методическим центром, в задачи которого входит: а) осуществление высококвалифицированной помощи стоматологическим больным; б) оказание методической помощи районным стоматологам; в) проведение анализа качественных показателей лечения больных; г) консультации больных; д) организация операции и усовершенствования врачей, среднего медицинского персонала по вопросам ранней диагностики, экстренной помощи стоматологическим больным.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАРИЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.

Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. лишенным микроорганизмов. В операцционные раны микробы могут попасть с рук хирурга, инструментов, перевязочногоматериала, если они были нестерильными (контактная инфекция). Имплантационная инфекция вносится в глубь тканей при инфекциях или вместе с инородными телами (осколки, щепки, обрывки одежды и т.д. Воздушная инфекция - заражение раны из воздуха операционной. Капельная инфекция возникает от попадания в рану маленьких капелек слюны, разлетающихся по воздуху во время разговора.

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции заключается в следующем: 1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала и растворов, впрыскиваемых в ткани больного; 2) обработка рук хирурга и операционного поля; 3) соблюдение строго режима операционного блока, осуществление специальных мероприятий по дезинфекции помещений.

Стерилизация, т.е. уничтожение микробов и их спор осуществляется физическим и химическим путем. Из физических факторов используется высокая температура: стерилизация горячим сухим воздухом, кипячением, текучим паром и паром под давлением (автоклавирование). В последние годы для централизованной заготовки стерильных материалов применяются стерилизация ионизирующим излучением. Стерилизация химическими методами чаще применяется для обеззараживания режущих инструментов, аппаратуры с оптическими устройствами, т.е. предметов, которые нельзя подвергать кипячению или автоклавированию. В последние годы для стерилизации используются некоторые газы, обладающие стерилизующим действием: окись этилена, окись пропилена бромистый метил и др.

Стерилизация перевязочного материала, белья (предварительно их укладывают в биксы) осуществляется в автоклавах. Каждый бикс должен иметь маркировку с указанием сведений о содержимом, дате стерилизации. Для стерилизации и хранения наборов перевязочных материалов, белья и других предметов, предназначенных для экстренных операций (трахеотомия, венесекция) применяются крепкие полотняные мешки с завязками типа кисета. После стерилизации материал укладывается в определенном порядке на стерильный стол. Смена стерильного белья производится ежедневно.

Металлические инструменты стерилизуются кипячением в течении 30 минут (с момента закипания), но стерилизация их в стоматологических кабинетах осуществляется чаще в сухожаровых стерилизаторах.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы) стерилизуют холодным способом с последующим хранением в дезинфицирующем растворе.

Для этих целей чаще используется тройной раствор (карболовая кислота - 3 г., углекислый натрий - 15 г., формалин - 20г., дистиллированная вода - 1000 г.), в экстренных случаях применяют 96 процентный спирт с тимолом.

Шприцы стерилизуют, при этом их заворачивают в салфетки и заливают холодной дистиллированной водой, а при ее отсутствии - дважды прокипяченной и профильтрованной водопроводной водой. Кипятят 40 минут с момента закипания. Иглы стерилизуют в содовом растворе со вставленными мандренами, отдельно от шприца.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ШВОВ.

Стерилизация материала для швов - одна из наиболее трудоемких и ответственных работ.

В современных операционных для наложения швов широко используют шелк, лавсан, капрон, льняные, хлопчатобумажные нити, конский волос, кетгут. Для стерилизации шелка его тщательно моют в растворе нашатырного спирта с мылом, прополаскивают 6-7 раз в таком же растворе, после чего в растворе сулемы (1:1000) в течении 2-6 мин и помещают в банки с притертой пробкой, залив 96 процентным спиртом на 8 суток. После такой обработки шелк наматывают стеклянные катушки и хранят, залив 96 процентным спиртом, в банкее с притертой пробкой. Можно использовать стерилизацию шелка раствором диоцида по Першину.

Механическая очистка, обезжиривание выполняется как при вышеописанным способе. Затем шелк, намотанный на катушки, помещают в раствор диоцида 1:1000 на 24 часа для стерилизации, дубления и импрегнации. Нити хранят в растворе диоцида 1:5000.

Обработка и стерилизация конского волоса производят ппо общепринятому способу, состоящему из 5 этапов:

1. Механическая очистка: волос тщательно моют в горячей воде зеленым мылом или синтетическим моющим средством, меняя воду 7-8 раз до появления белой пены; 2. Обезжиривание - волос разделяют на пучки, сматывают в кольца и погружают в бензин на 7 суток; 3. Стерилизация мотков волоса кипячением в дистиллированной воде в течении 40 минут, повторно меняя воду до исчезновения окраски;

4. Волос просушивают сухим стерильным полотенцем и перекладывают в 96 процентный спирт на 7 суток;

5. Волос помещают в другую банку и повторно заливают 96 процентным спиртом на 7 суток. По истечении этого времени производят бактериологический контроль, после чего волос пригоден к употреблению. Кетгут стерилизуют обезжириванием в эфире в течении 12-24 часов после чего его заливают раствором Люголя.

В последнее время для наложения швов на кожу лица и шеи применяется тонкая полиамидная нить, которая значительно прочнее конского волоса, не обладает фитильностью как шелк, является вполне индифферентной при наружных швах. Стерилизация полиамидной нити достигается кипячением в дистиллированной воде в течении 20 мин с последующим бактериологическим контролем.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА К ОПЕРАЦИИ.

Основная задача подготовки рук состоит в максимальном уменьшения количества микроорганизмов на коже и замедлении поступления их поверхность кожи из ее глубины. На поверхности рук в роговом слое и, в сальных железах, в волосяных мешочках, в выводных протоках находится большое количество самых разнообразных бактерий. В основу подготовки рук к операции кладется: 1) механическая чистка при помощи щетки, мыла и горячей воды; 2) антисептическая обработка рук для уничтожения микрофлоры; 3)дубление верхних слоев для закупорки в более глубоких слоях кожи микроорганизмов.

Наиболее распространенным методом обработки рук хирурга является способ Спасокуцкого-Кочергина. Производится механическая обработка рук при помощи щетки с мылом в проточной воде в течении 5 минут, а затем руки моют в 0,5процентном растворе нашатырного спирта 3 минуты, вытирают руки стерильной салфеткой и продолжают мытье рук в течении 3 минут в новой порции раствора (во втором тазу), вновь высушивают руки стерильной салфеткой и обрабатывают их 96 процентным этиловым спиртом, после чего фаланги пальцев смазывают 3 процентной настойкой йода.

Указанный метод обработки рук в условиях поликлиники при массовых вмешательствах требует много времени.

Для обработки рук в условиях поликлиники сложно применять раствор диоцида. После механической обработки руки моют стерильной салфеткой в течении 3-5 минут в растворе диоцида (1:5000), после чего их высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают в течении 1-2 минут в 96 процентном спирте. При приеме последующих больных руки моют в диоциде.

Существует метод обработки рук 2,4 процентного раствора первомура, рекомендуемого приказом министра здравоохранения №720 (1978). При этом методе руки моют с водой с мылом, затем вытирают насухо салфеткой, погружают до локтевого сгиба в раствор первомура на 1 минуту, вытирают салфеткой насухо и надевают перчатки.

Согласно приказа №720 (1978) для обработки рук используют и 0,5 процентный раствор хлоргексидина биглюконата, которым обрабатывают руки в течении 2-3 минут.

Для сохранения эластичности кожи после работы рекомендуется смазать руки питательным кремом или специально приготовленным эмульсиями, в состав которых входят: спирт, нашатырный спирт, глицерин. Ногти должны быть коротко острижены, в области ногтевого ложа не должно быть заусениц, необходимо оберегать руки от мелких травм и ссадин.

ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГОПОЛЯ. ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ОПЕРАЦИИ.

Сложный рельеф лица, наличие эстетических отверстий, способствующих инфицированию его покровов, нежная кожа лица, легко подвергающая раздражению требует особых методов обработки операционного поля.

Для этой цели используют антисептические растворы менее концентрированные, чем на других участках тела. Операционное поле на лице обрабатывают 2-3 раза 96 процентным этиловым спиртом, а затем однократно 2-3 процентной настойкой йода. У лиц с повышенной чувствительностью кожи к йоду, у детей. Можно использовать 5 процентный раствор танина, или кожу обрабатывают только 96 процентным этиловым спиртом. Можно использовать. 0,5 процентный раствор хлоргексидина. Однако, через естественные отверстия происходит инфицирование покровов лица, что не позволяет достигнуть полной стерильности. Поэтому у всех больных, поступающих на оперативное лечение, должна быть проведена тщательная санация полости рта: запломбированы зубы, удалены разрушенные зубы, не подлежащие консервативному лечению, проведено лечение пародонта, слизистой оболочки полости рта. Производится санация полости рта, ЛОР - органов.

Перед операцией больному рекомендуется туалет полости рта раствором перманганата калия /1:5000/ или раствором фурациллина /1:5000/. Механическая обработка полости рта производится струей из кружки Эсмарха, из резинового баллончика или из специального приспособления - ирригатора. При такой обработке жидкости вымывает слизь, остатки пищи, налета.

Слизистая оболочка полости рта в области операционного поля обрабатывается 1 процентной настойкой йода, 0,2 процентным раствором хлоргексидина биглюконата.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

Послеоперационный период является не менее важным и ответственным чем сама операция. От врача требуется знания правил по уходу за больными, знание послеоперационных осложнений, методов профилактики и правильного лечения их. Врач должен знать о первых симптомах осложнений как местного, так и общего характера.

Послеоперационный период у стоматологических больных имеет ряд особенностей, зависящих от общего состояния организма, от характера локализации заболевания. Прежде всего для заживления раны необходим покой оперированным тканям. После небольших амбулаторных операций больной может встать с постели в первый же день, но после таких операций как удаление опухолей, устранение дефектов различных размеров локализации, при обширных травмах челюстно-лицевой области больному необходимо соблюдать постельный режим. Покой оперированным тканям создается при помощи повязки, шин, ограничения движений тканей при разговоре, приеме пищи.

Иногда в первые часы после операции возникает рвота в связи с попаданием во время операции в желудок значительного количества крови или в связи с применением эндотрахеального наркоза. Для предотвращения аспирации рвотных масс, больного укладывают в постели без подушки с повернутой набок головой. После рвоты содержимое полости рта следует удалить. В ближайшие дни после операции могут возникнуть бронхопульмонарное осложнения в виде аспирационных и гипостатических пневмоний. Для их профилактики больному придают полусидящее положение. Несколько раз в день проводят дыхательную гимнастику (по 5-10 глубоких вдохов и выдохов через каждый час), поворачивают больного с боку на бок.

При ряде операций у больных нарушается акт жевания, иногда страдает функция речи, глотания. В подобных случаях назначается сбалансированное питание (челюстная первая или зондовая диета, челюстная вторая диета).

После операций в полости рта и на челюстях нарушается самоочищающаяся способность полости рта. Остатки пищи, сгустки крови, задерживающиеся в межзубных промежутках, являются благоприятной средой для разложения гнилостных микробов - одной из причин воспалительных осложнений. Поэтому всем больным после операции назначается тщательный туалет полости рта различными дезинфицирующими растворами, например, раствором перманганата калия, который обладает еще и дезодорирующим действием и устраняет на некоторое время неприятный гнилостный запах изо рта. Можно пользоваться раствором фурациллина 1:5000, 1-2 процентным раствором гидрокарбонатанатрия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Принципы организации хирургической стоматологической помощи населению городов, райцетров, сельской местности.

2. Организация и оборудование хирургического кабинета, стационар.

3. Стерилизация инструментов, перевязочного материала.

4. Стерилизация шовного материала.

5. Подготовка рук хирурга к операции.6. Особенности асептики и антисептики при операциях на лице и ротовой полости.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Евдокимов А.И. "Руководство по хирургической стоматологии", 1973/17. 2. Бухман Е.Н. "Организация хирургического приема в стоматологической поликлинике", Стоматология, 1963, 5,90.

3. Дунаевский. В.А. "Хирургическая стоматология", 1979, 9-12. 4. Любин Ф.А. "Потребности городского и сельского населения в экстренной стоматологической помощи", Стоматология,1968, 7. 5. Приказ МЗ СССР от 1 октября 1976г. №950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980г. 6. Приказ МЗ СССР от 2 ноября 1979г. №1129 "О введение в действие инструкции. По дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980, 75.

7. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. "Асептика и антисептика" 1980, 54-61, 108-111.

Глава2Обследование хирургического стоматологического больного.

Знакомство с больным начинается с опроса. Правильно собранный анамнез имеет большое значение в постановке диагноза. Больные иногда не умеют достаточно связано, полно изложить жалобы, историю развития заболевания. Врач должен помочь при помощи наводящих и дополнительных вопросов выяснить: когда появились первые признаки болезни. Причиняют ли боль, что привело больного к врачу, обращался ли больной к врачу ранее. Чем его лечили. какой был достигнут результат лечения.

Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или иррадирующие, связанные с приемом пищи, прикосновением(бритье, умыванием) или самопроизвольные.

При жалобах на припухлость в каком-то отделе лица следует выяснить, как давно она возникла. Быстро или медленно увеличивалась. Появляется временами (во время приема пищи) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной какой-либо функциональных нарушений (препятствует открывания рта, глотанию, движения языка).

При обращении больного к врачу по поводу дефектов и деформации носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин необходимо выяснить. С чем связанно появление этих дефектов(травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой кровотечением из носа, ушей и т. д.

При обращении больного с жалобами на не заживляющие язвы на губах, десне, небе, слизистой оболочке щек нужно выяснить, не связанно ли их возникновение с туберкулёзом и венерическими заболеваниями.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (для исключения профессиональных вредностей), вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение и т.д.).

Общее клиническое и лабораторное обследование больного проводят по органам и системам с учетом всех требований общей хирургии и терапии. Далее приступают к детальному обследованию челюстно-лицевой области.

Осмотр. Обращается внимание на внешний вид лица, его форму окраску кожи, видимой слизистой оболочки, наличие дефектов. Припухлость лица может быть за счет отеков, воспалительного инфильтрата, опухоли гематомы отломков, нарушении формы лица бывает при дефектах тканей деформации каких-то органов лица. Кожа может быть гиперемированной (воспалительные процессы), цианотичной (сосудистые опухоли, расстройство сердечнососудистой системы), избыточно или недостаточно пигментированной (для пигментации рубцов, родимые пигментные пятна, пигментация при беременности может наблюдаться багрово-красное или желтовато-зеленоватое окрашивание кожи(при кровоподтеках, при заболевании крови).При осмотре определяется также наличие различных патологических образований на коже (язвы,рубцы, свищи, раны, ссадины, пузырьковые высыпания. На слизистой красной каймы возможно появление различных болезней, как воспалительного характера, так и предопухолевых заболеваний, опухолей.

При осмотре определяется состояние отдельных органов лица. При обследовании органов зрения обращается внимание на симметричность глазных щелей, плотность смыкания, подвижность век, изменения со стороны глазных яблок (отсутствие, деформация, выпячивание, западение), обследуется форма зрачков, реакция зрачков на свет, их конвергенция, аккомодация. Производится обследование остроты зрения (при помощи счета пальцев), при котором могут быть выявлены аномалии остроты зрения, резкое ослабление или потеря зрения. Возможно выявление двоение в глазах, которое может зависеть от недостаточной функции глазодвигательного, отводящего или блоковидного нервов, а так же от смещения глазного яблоко к верху опухолью, прорастающей в орбиту от верхней челюсти.

При осмотре носа выявляется его форма, изменения хрящевого, костного отделов (дефекты, деформации), изучается функция носового дыхания. При осмотре слизистой носовых ходов определяется цвет слизистой, устанавливается характер отделяемого.

При поражении ветвей лицевого нерва может быть обнаружено нарушение движение мимических мышц в виде пореза или полного бездействия-паралича причиной которой могут быть травмы мягких тканей лица. Заболевание среднего уха, черепно-мозговая травма оперативные вмешательства на околоушной железе.

При осмотре губ обращается внимание на их анатомическую форму, на пропорциюв размерах верхней и нижней губ, плотность смыкания и подвижность губ, симметричность расположения углов рта. Отмечается степень влажность губ, наличие на красной кайме различных патологических образований (трещины, лейкоплакия, явления дискератоза, язвы).

Ощупывание является дополнительным к осмотру методом исследования. При пальпации мягких тканей лица определяется температура, подвижность мягких тканей, их консистенция, наличие инфильтратов, опухолей, глубина их расположения, форма величина, болезненность. При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц или органов челюстно-лицевой области. Для этого кожный покров или мышцу берут двумя пальцами в складку, что позволяет определить их толщину, упругость и эластичность. Этим же приёмом можно выяснить смещаемость или спаянность,обнаруженного с прилежащими тканями.

При ощупывании подчелюстных, подбородочных, заушных, шейных лимфатических узлов устанавливаются количество, величина, плотность, болезненность, подвижность их. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы характерны для воспалительных процессов. Плотные, увеличенные лимфоузлы наблюдаются при разных стадиях злокачественных опухолей. Для пальпаторного исследования лимфатических узлов в подчелюстной области (подбородочных, подчелюстных, позадичелюстных) врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, на 2,3,4 пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путём осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы. В ряде случаев отдельные узлы удается вывести на край челюсти и фиксировать их между четырьмя пальцами и 1 пальцем. Пальпация узлов под подбородком производится 3 пальцами правой руки. Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку 2-3-4 пальцами впереди и позади грудино-ключично сосцевидной мышцы и в надключичной области.

Исследование костей лица, помимо внешнего осмотра. Производят ощупыванием края орбиты, скуловой кости, верхней и нижней челюсти. При этом можно выявление изменений со стороны их размеров(утолщение, вздутие, западение), наличие дефектов, подвижности, крепитации. Эти изменения могут быть связанны с аномалией развития, последствиями перенесенной травмы, опухолью челюстных костей и т д.

Степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава определяют при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. Открывание рта в норме достигает 4,5-5см по расстоянию между центральными резцами. При патологии может наступить полное или частичное ограничение открывание рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти(воспаление, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, внесуставная контрактура челюстей, перелом суставного отростка нижней челюсти).

Исследование полости рта начинают с ротовой щеки, губ. На красной кайме губ могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъявления, повышенное слущивание эпителия. Далее определяют степень открывание рта, которая может уменьшаться в связи с различной патологией воспалительного, травматического или врожденного характера.

Осмотр полости рта производится с помощью стоматологического зеркала или шпателя, пинцета, зонда и начинается с осмотра преддверия полости рта. При исследовании преддверия рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки губ, альвеолярных отростков челюстей. Могут быть обнаружены следующие изменения состояния слизистой оболочки: а) изменение окраски, пигментные пятна, серая или бурая кайма на десневом крае при попадании в организм свинца, висмута, ртути, гиперемия её при воспалительных процессах и т.д.): б)изменения рельефа её поверхности, обусловленное возникновением различных утолщений и выростов на её поверхности (папула, бугорок, гиперкератоз и т. д.): в)ограниченное скопление жидкости (пустула, гнойник, киста слизистой железы): г) нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, язвы, свищи, раны). Кроме того, осмотром могут быть обнаружены сухость слизистой оболочки, пастозность её и прочие изменения. Помимо исследования слизистой оболочки обращается внимание на состояние переходных складок, симметричность расположения уздечек губ, степень выраженности альвеолярных отростков, вособенности. При беззубых челюстях, состояние десневого края.

При осмотре языка обращается внимание на его форму, размер, окраску, влажность, подвижность, выявляют наличие язв, эрозии, афт, утолщений, рубцов. При различных патологических состояниях могут быть обнаружены увеличение массы языка или изменение формы, связанные с врожденной патологией, воспалительным процессом, наличие опухоли, может наблюдаться наоборот, уменьшение размера языка, например, при дефектах различной этиологии или при атрофии его мышц в результате паралича подъязычного нерва. Подвижность языка может нарушаться при воспалительных процессах, рубцах, укорочение уздечки языка, при поражении подъязычного нерва. Важным методом обследования языка является пальпация. Для проведения пальпации просят больного высунуть язык, захватывают его кончик с помощью салфетки двумя пальцами левой руки, а двумя пальцами правой руки производят ощупывания языка.

При осмотре дна полости рта объектом исследования являются состояние слизистой оболочки её, состояние устьев выводных протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез, характер выделяющейся из них слюны. Исследование функции указанных желез, как и околоушной производится путем массирования их с наружи при одновременном наблюдении за устьями выводных протоков их. Пальпацию тканей дна полости рта, подчелюстных слюнных желез, а также тканей щеки производят бимануально, для него указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны подчелюстной области. Исследуемые ткани сдавливают между пальцами рук встречных направлениях и таким образом осуществляют ощупывание их.

Осмотр твердого и мягкого неба помимо изучения состояние слизистой оболочки имеет целью выявить наличие дефектов врожденного и приобретенного характера, различных опухолевидных образований, нарушение подвижности мягкого неба (рубцовые стяжения, парез или параличи мышц неба, укорочение мягкого неба). Пальпацией выявляют скрытые расщелины неба, детализируют обнаруженные осмотром патологические образования.

Осмотром зева выявляются изменения со стороны небных дужек, миндалин, задней стенки глотки. Устанавливаются наличие изменений в окраске слизистой оболочке, увеличение миндалин, выпячивание и отек со стороны боковых и задних стенок глотки и прочие отклонения.

Исследование зубных рядов начинается с осмотра, обращая внимание на состояние прикуса. При этом могут быть обнаружены различные аномалии прикуса,а также нарушение взаимоотношений зубных рядов, связанные с переломами, дефектами челюстей, вывихом нижней челюсти и т. д.

При осмотре зубных рядов выявляют нарушения формы, количества положения отдельных зубов в зубной дуге.

Обследуя околозубных ткани, осматривают слизистую оболочку десневого края, выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойного выделяемого из них, степень обнажения шеек зубов, наличие увеличения десневых сосочков, их окраску, наличие их кровоточивости. Изучается наличие и степень подвижности зубов, которая может наблюдаться при патологическом процессе, ведущим к разрушению. Атрофии пародонта (пародонтоз), при травме опухолях челюстей.

Тщательно исследуется коронка зуба, изучается цвет эмали, глубина кариозной полости при её наличии, болезненность её дна и стенок. Состояние периодонта определяют перкуссией, т.е. постукиванием по зубу пинцетом или ручкой зонда. Постукиванию по зубу должно быть мягким и равномерным, а начинать его надо со здоровых зубов. При осмотре воспалительном процессе в периодонте перкуссия бывает болезненной.

Дополнительные методы обследования больных- используются для уточнения клинического диагноза. Для диагностики, изучение результатов лечения, динамического наблюдения за больным в стоматологии широко применяются рентгенография (внутри

11.1 Организация стоматологической помощи городскому населению

Стоматологическая помощь городскому населению оказывается в разнообразных учреждениях или подразделениях, начиная со стоматологического кабинета и заканчивая сомостоятельной специализированной стоматологической поликлиникой.

Началом этой организационной иерархии является стоматологический кабинет – самое массовое структурное подразделение службы. Вершиной организации и концентрации всех ее видов является самостоятельная специализированная стоматологическая поликлиника с отделениями терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, отделением или кабинетом детской стоматологии, ортодонтичным, физиотерапевтическим, рентгенологическим кабинетами и лабораторией.

Такое высокоспециализированное учреждение с достаточным количеством высококвалифицированных специалистов разрешает комплексно решать вопросы диагностики и лечения больных, максимально использовать имущество, оборудование, инструментарий и иметь возможность консультировать больных у различных специалистов в одном учреждении.

Мощность стоматологических поликлиник бывает различной и определяется количеством штатных врачебных должностей.

Таблица №3. Категории самостоятельных стоматологических поликлиник и штатные нормативы врачебного персонала (ориентировочное распределение по отделениям и кабинетам)

Преимущественное большинство больных лечится в терапевтическом отделении, поэтому от 30 до 15% всего врачебного персонала поликлиники – это занятые непосредственно лечением заболеваний полости рта и зубов. Удельный вес врачей-стоматологов-хирургов равняется 7-8%, врачей-стоматологов-ортопедов – 16-18%.

Неотложная стоматологическая помощи в часы работы поликлиники оказывается дежурным стоматологом, а в ночное время – врачами специальных пунктов неотложной стоматологической помощи, организованных в нескольких поликлиниках города.

Кроме бюджетной сети стоматологических поликлиник, в городах открываются хозрасчетные поликлиники, в которых оказывается высококвалифицированная стоматологическая помощь всем жителям независимо от возраста, места работы и проживания.

Главный врач стоматологической поликлиники осуществляет руководство всей лечебно-профилактической, организационно-методической, хозяйственной и финансовой деятельностью, контролирует проведение мероприятий, направленных на повышение качества и культуры медицинского обслуживания население, анализирует показатели деятельности учреждения и отдельных специалистов, назначает и увольняет с работы медицинский и административно-хозяйственный персонал, накладывает дисциплинарные санкции на работников за нарушение трудовой дисциплины.

Как распорядитель кредитов, он контролирует правильность использования бюджета, несет ответственность за санитарное состояние и выполнение противопожарных мероприятий и т.д.

Заместитель по лечебно-профилактической работе несет ответственность за качеством обследования и лечения больных, врачебную экспертизу, рациональное использование медикаментов, оснащение, повышение квалификации медперсонала. Он решает вопросы госпитализации больных совместно с организационно-методическим кабинетом, изучает опыт работы других стоматологических поликлиник, проводит производственные совещания.

Каждое отделение возглавляет заведующий, который обеспечивает организацию правильной и своевременной диагностики, качественное лечение и профилактику заболеваний, соответствующее ведение медицинской документации, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, сохранение и использование оснащения, инструментов и медикаментов.

Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник определены указом МЗ Украины №33 от 23.02.2000г. Согласно с ним, в городских стоматологических поликлиниках для взрослых размещенных в городах с населением более 25 тыс. человек, они следующие:

1-4 должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов в сумме на 10 тыс. человек взрослого населения города, где находится поликлиника;

2,5 должности в сумме на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;

2,7 должности в сумме на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;

2 должности врачей-стоматологов-ортопедов, которые содержаться на хозрасчете или на специальные средства, устанавливаются из расчета:

1 должность на 10 тыс. человек взрослого населения города, где находится поликлиника;

0,7 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;

0,8должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения.

Должности заведующими отделениями устанавливаются:

стоматологическое отделение – 1 должность на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов, но не более 3-х должностей на поликлинику;

зубопротезное отделение (содержится на хозрасчете или за счет спецсредств) – 1 должность на поликлинику, в которой по действующим штатным нормативам установлено не менее 4 должностей врачей-стоматологов-ортопедов.

Должность заместителя главврача по медицинской части предусмотрена в штате поликлиники, где есть не менее 40 врачебных должностей, учитывая должность главврача.

Должности врачей-стоматологов-хирургов в отделениях челюстно-лицевой хирургии устанавливаются из расчета 1 на 25 коек. Соответственно нормативам обеспечения населения больничными койками по отдельным профилям, койки для стоматологии не предусмотрены. Их развертывают в больших городах в одной из городских больниц по согласованию с местными органами здравоохранения. Должность заведующего хирургическим стоматологическим отделением устанавливается вместо 0,5 должности врача при наличии в отделением менее 60 коек.

Для обслуживания больных в стационарах областных, центральных городских, городских больниц, МСЧ организовывают зубоврачебные кабинеты из расчета 1 должность на 600 коек, в туббольницах – 0,5 на каждые 250 коек, но не менее 0,5должности в больницах.

Должности медсестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета одна должность на:

1 должность врача-стоматолога-хирурга;

2 должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-ортодонтов;

3 должности врачей-стоматологов-ортопедов.

В стоматологических кабинетах, где по штату предусмотрена 1 должность врача-стоматолога, вводится не менее 1 должности медицинской сестры.

В зуботехнических лабораториях, которые содержаться на хозрасчете, число зубных техников устанавливается в зависимости от объема работы по протезирования из расчета 2-3 должности на стоматолога-ортопеда. Должность старшего зубного техника зуботехнической лаборатории предусмотрена на каждые 10 должностей зубных техников, но не менее 1 должности на 3 зубных техников вместо одной из них.

Должности младших медсестер устанавливаются из расчета 1 должность на 1 должность стоматолога-хирурга, или на 3 должности стоматологов других специальностей.

Обязательным структурным отделением любой стоматологической поликлиники является регистратура (с медицинским архивом), которые регулируют поток больных, осуществляет учетно-статистическую и справочно-информационную деятельность.

Регистратура работает в две смены. Ее работа должна начинаться за 20-25 мин. до начала приема больных. В зависимости от мощности поликлиники в регистратуре в одну смену может работать несколько регистраторов. Регистратор заполняет паспортную часть медицинской карты стоматологического больного, выписывает талон на прием к врачу, где указаны дата и время приема, фамилия врача, № кабинета, этаж. Медицинские карты передаются в кабинеты. Регистраторы контролируют самозапись больных на прием, предоставляют справки о работе других лечебных учреждений города.

Расчеты должностей регистраторов делают по принципу 1 регистратор на каждые 5 должностей врачей, которые ведут прием, но не менее 1должости на смену.

Для экономии времени в поликлинике организовывают смотровой кабинет, врач-стоматолог которого обеспечивает обоснованное направление больных в другие кабинеты, при необходимости оказывает неотложную помощь.

Терапевтическое отделение имеет кабинеты для лечения заболеваний зубов, парадонта и слизистой полости рта. В больших поликлиниках могут быть 2 терапевтических отделения.

Помещение кабинета терапевтической стоматологии при установки в нем одного кресла должно иметь площадь не менее 14 кв. м. На каждое дополнительное кресло нужно выделять не менее 7 кв. м. Врачи отделения терапевтической стоматологии работают в 2 смены по графику. Самым эффективным явилось оказание терапевтической стоматологической помощи по участково-территориальному принципу.

В виду права пациента выбирать врача, амбулаторный прием проводят по принципу свободной записи, а по участково-территориальному принципу осуществляется только диспансерная работа.

Врач-стоматолог назначается главным врачом поликлиники. В своей повседневной работе подчиняется зав. отделением, заместителю главврача по лечебной части и главврачу. Распоряжения врач являются обязательными для среднего и младшего персонала отделения в пределах их функциональных обязанностей.

Врач-стоматолог обязан:

обеспечивать эффективное и качественное оказание стоматологической помощи больным;

оказывать неотложную помощь в случаях анафилактического шока, коллапса, потери сознания и др. неотложных состояниях;

принимать участие в проведении медосмотров населения;

проводить экспертизу временной нетрудоспособности;

проводить диспансерное наблюдение за определенными контингентами;

систематически повышать свой профессиональный уровень, применяя современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний;

постоянно заботиться о повышении профессиональных теоретических навыков среднего и младшего персонала;

проводить санитарно-просветительную работу среди населения;

придерживаться правил техники безопасности на рабочем месте.

Врач-стоматолог несет ответственность за:

невыполнение производственного плана и некачественное лечение больных;

возникновение осложнений после лечения по его вине;

некачественное и несвоевременное ведение необходимой медицинской документации;

нерациональное использование лечебно-диагностической аппаратуры, которая есть в наличии, инструментария и др. медицинского оборудования.

Результаты медицинских осмотров, данные наблюдения за больными во время амбулаторного приема разрешают выделить диспансерные группы для дальнейшего учета, наблюдения и лечения.

Д1 – здоровые и практически здоровые лица, которые не имеют заболеваний зубов, парадонта и аномалий прикуса. Сюда же принадлежат больные, которые имеют компенсированную форму кариеса, болезни слизистой связанные с негигиеническим содержанием полости рта и больные после травматического повреждения зубочелюстной системы. Их санация осуществляется один раз в год.

Д2 – лица, которые имеют субкомпенсированный многочисленный кариес, флюороз зубов, повышенную их ломкость, гингивит, пародонтит, лейкоплакии, невралгии тройничного нерва, после оперативных вмешательств и зубочелюстных травм, те, что имеют воспалительные процессы (остеомиелит, одонтогенный лимфаденит и т.д.), пребывают на ортодонтическом лечении и т.д. Их осматривают и санируют не менее 2 раз в год.

Д3 – лица с суб- и декомпенсированной формами кариеса, генерализованным пародонтозом и пародонтитом, заболеваниями краевого парадонта, обусловленными болезнями внутренних органов (пародонтальный синдром), а также те, которые требуют комплексного стоматологического лечения с тяжелым течением болезни, с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и т.д. Эту группу осматривают и санируют 3 раза в год и более.

Хирургическое стоматологическое отделение предусмотрено только в больших стоматологических поликлиниках при наличии в штате поликлиники 6 и более врачей-стоматологов-хирургов.

В структуру такого отделения входят: операционная, предоперационная, стерилизационная и помещения для временного пребывания больных после операции. Площадь хирургического отделения с одним стоматологическим креслом равняется 23 кв.м. на каждое последующее кресло - +7 кв.м.

В стоматологических поликлиниках II-V категории есть только хирургический кабинет.

В последние годы в структуру хирургических отделений стоматологических поликлиник вошли кабинеты восстановительного лечения и реабилитации. Это разрешает обеспечить преемственность в поликлиническом и стационарном лечении больных, повысить его эффективность и снизить продолжительность временной нетрудоспособности.

Основными обязанностями врача хирурга-стоматолога поликлиники являются:

прием первичных и вторичных больных, диагностика заболеваний, оказание неотложной и плановой хирургической помощи;

консультативная помощь больным;

направление больных на консультацию в специализированные учреждения и на стационарное лечение;

проведение профосмотров в полости рта;

диспансеризация больных по профилям;

экспертиза временной нетрудоспособности;

проведение медицинской реабилитации на этапе долечения больных с травмами, воспалительными процессами тканей челюстно-лицевой области.

Стоматологическая ортопедическая помощь – одна из основ третичной профилактики. Без ортопедического вмешательства невозможно считать излеченными стоматологических больных, т.к. почти все они имеют повреждения зубочелюстного аппарата.

Актуальность ортопедической стоматологической помощи для детского организма подтверждается научными наблюдениями, которые показывают, что среди детей дошкольного возраста 20-25% имеет различные нарушения в развитии челюстной системы, причем 5-7% из них требуют неотложной ортопедической помощи.

Ортопедическая помощь оказывается в отделениях или кабинетах стоматологических поликлиник. Врачи ортопедического отделения оказывают медицинскую помощь взрослым и детям в случаях отсутствия детских стоматологических учреждений.

Для ортопедического лечения контингенты больных формируют за счет самостоятельного обращения за помощью, а так же за счет больных, направленных врачами стоматологами других специальностей.

Деятельность ортопедического отделения содержится за счет хозрасчетных или спецсредств. Бесплатным или льготным лечением пользуются участники ликвидации аварии на ЧАЭС, инвалиды войны, труда и лица, которые приравнены к ним, пенсионеры, дети.

В состав ортопедического отделения входят кабинеты для приема больных, зуботехническая лаборатория и литейная.

Дежурный врач осматривает больного и выбирает конструкцию необходимого протеза. Если больному необходима санация полости рта, его направляют к терапевту или хирургу, которые проводят лечение и подготовку к протезированию.

Врач-ортопед поле обработки зубов под протезы снимает оттиск и через медицинскую сестру передает его заведующему производством. Заведующий определяет срок промежуточного этапа изготовления протеза и назначает больного на следующее посещение. В зависимости от организации работы зубных техников ортопедическая помощь может оказываться в трех формах:

индивидуальный – когда зубной техник полностью сам изготовляет зубной протез;

бригадный – когда идет распределение по виду протеза;

поэтапный – когда идет распределение операций на одном протезе.

В каждой областной, городской и районной стоматологической поликлинике (отделении) организовывается прием врача ортодонта для лечения и профилактики аномалий прикуса и деформаций челюстей у детей. Должности врачей-ортодонтов выделяют из должностей детских врачей-стоматологов. При нормативе 5,0 врачей на 10 тыс. детского населения на ортодонтию выделяют 0,5должности.

Должности зубных техников для обслуживания работы врачей ортодонтов устанавливают из расчета 1:1.

Хирургические стоматологические стационарные отделения организовываются в областных и больших городских больницах. Количество коек в них зависит от численности населения, которое там проживает и от использования стационара в качестве клинической базы ВУЗов.

Самостоятельное отделение создается при наличии в его составе от 40 до 60 коек. Для стационарного лечения больных с патологией челюстно-лицевой области в небольших населенных пунктах в одном из хирургических отделений городской или районной больницы с согласия местных органов здравоохранения развертываются специализированные койки. По штатным нормативам на одного врача-стоматолога-хирурга в стационаре приходится 25 коек.

9448 0

Важнейшими задачами стоматологических организаций служит комплекс диспансерных мероприятий по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации больных с заболеваниями полости рта. слюнных желез и челюстей.

Более 90% больных получают общую и специализированную стоматологическую помощь в АГТУ, к которым относятся:
. государственные и муниципальные стоматологические поликлиники для взрослых и детей (республиканские, краевые, окружные, областные, городские, районные);
. стоматологические отделения (в составе многопрофильных больниц, медико-санитарных частей, ведомственных учреждений и т.д.);
. стоматологические кабинеты (в диспансерах, женских консультациях, центрах общей врачебной (семейной) практики, на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях и т.д.):
. частные стоматологические организации (поликлиники, кабинеты и т.д.).

Стационарную специализированную стоматологическую помощь больные получают в отделениях челюстно-лицевой хирургии многопрофильных больниц.

Доступность населению стоматологической помощи зависит от многих факторов: ценовой политики, организационных форм ее оказания, обеспеченности населения врачами-стоматологами (зубными врачами) и др. В настоящее время стоматологическая помощь населению оказывается в следующих организационных формах: централизованной, децентрализованной, выездной.

При централизованной форме прием населения проводится непосредственно в стоматологической поликлинике или в стоматологическом отделении (кабинете) в составе другого лечебно-профилактического учреждения.

Децентрализованная форма оказания населению стоматологической помощи предусматривает создание постоянно действующих стоматологических кабинетов на здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях. Эта форма наиболее приемлема для организации стоматологической помощи работающему населению и учащимся. Преимущество такой формы неоспоримо, но организовывать подобные кабинеты целесообразно на предприятиях с численностью 1200 работающих и более и образовательных учреждениях с числом учащихся 800 и более.

Выездная форма наиболее эффективна для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, инвалидам, одиноким и престарелым гражданам. Она позволяет максимально приблизить как общую, так и специализированную стоматологическую помощь этим категориям граждан.

Лица, страдающие острой зубной болью, травматическими повреждениями зубов, челюстей и другой острой стоматологической патологией, должны обеспечиваться неотложной стоматологической помощью. Круглосуточное оказание неотложной стоматологической помощи населению в крупных городах осуществляется отделениями неотложной помощи для взрослых и детей (в структуре стоматологических поликлиник) и кабинетами, функционирующими в структуре станций (отделений) скорой медицинской помощи.

Основная задача специалистов, работающих в стоматологических организациях, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, — санация полости рта пациентов.

Санация полости рта (от лат. sanus — здоровый) — комплексное оздоровление органов и тканей полости рта, которое включает в себя лечение кариеса, устранение дефектов тканей зуба некариозной природы путем пломбирования, удаление зубного камня, лечение заболеваний парадонта, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, ортодонтическое и ортопедическое лечение, обучение навыкам гигиены полости рта и т.п.
Выделяют две формы санации полости рта: по обращаемости и плановую.

Санацию полости рта по обращаемости проводят пациентам, самостоятельно обратившимся в стоматологическую поликлинику (отделение, кабинет) за медицинской помощью.

Плановую санацию полости рта осуществляют по месту учебы, работы в стоматологическом кабинете или в поликлинике, В первую очередь полость рта санируют лицам, работающим на вредных производствах или на предприятиях с такими условиями труда, которые способствуют интенсивному развитию стоматологических заболеваний: например, кариеса зубов у рабочих кондитерских или мукомольных предприятий, кислотного некроза эмали у лиц, контактирующих с парами кислот, гингивита у рабочих парниковых хозяйств и др.

Плановая санация показана также лицам, страдающим различными хроническими соматическими заболеваниями, во избежание формирования очагов одонтогенной инфекции. Плановую санацию проводят детям в детских садах, школах, интернатах, санаториях, оздоровительных лагерях, педиатрических стационарах.

В зависимости от контингента обслуживаемого населения, распространенности стоматологических заболеваний и доступности стоматологической помоши на конкретной территории, плановая санация полости рта может осуществляться следующими методами:
. централизованным;
. децентрализованным;
. бригадным;
. смешанным.

Централизованный метод

Децентрализованный метод

Тем самым обеспечивается необходимый уровень доступности стоматологической помощи детям, максимальный охват их санацией и профилактическими мероприятиями. Слабая сторона метода заключается в недостаточной оснащенности стоматологических кабинетов специальным оборудованием, поэтому дети со сложными заболеваниями и при необходимости дополнительных диагностических исследований направляются в стоматологическую поликлинику.

Бригадный метод

Смешанный метод

У детей метод плановой санации, как правило, реализуется в два этапа.

Первый этап — осмотр полости рта ребенка и определение необходимых видов стоматологической помощи.
Второй этап — оказание стоматологической помощи в кратчайшие сроки до полной санации.

В ряде случаев плановая санация предусматривает третий этап — последующее активное динамическое наблюдение за больными детьми.

Плановую санацию полости рта у детей необходимо рассматривать как основное средство профилактики кариеса зубов и своевременной коррекции челюстно-лицевых аномалий. Плановая санация, независимо от форм и используемых методов, предусматривает обязательные повторные (контрольные) осмотры детей каждые 6 мес.

Успех проведения плановой санации детей в организованных детских коллективах во многом зависит от согласованных действий руководителей детских стоматологических поликлиник и дошкольных и школьных образовательных учреждений. Для этого заранее составляются графики плановой санации, обеспечиваются организация и контроль их выполнения.

О.П. Щепин, В.А. Медик