Профилактика ВБИ в ЛПУ: описание, основные меры, мероприятия. Основные правила профилактики внутрибольничной инфекции Осуществляется с целью предупреждения внутрибольничных инфекций

Профилактические меры по предупреждению внутрибольничной инфекции направлены на источник инфекции (пациента или медработника), механизм передачи инфекционного агента и восприимчивое население. Комплексный подход позволяет обеспечить надежную защиту ЛПУ от ВБИ.

Здоровый иммунокомпетентный человек живет в среде населенной сапрофитами, условно патогенными и патогенными микроорганизмами. Патогенные микроорганизмы могут вызывать инфекционные болезни, но оппортунистические и сапрофиты нет до тех пор, пока иммунная система человека сохраняет свои функциональные возможности. Однако, это равновесие может быть легко нарушено при обращении пациента любого возраста в ЛПУ.

Внутрибольничной (а также же нозокомиальной) инфекцией называют любую манифестную форму инфекционного заболевания, которая развивается при обращении человека в ЛПУ за амбулаторной или стационарной медпомощью, либо заболевание медицинского сотрудника, которое развилось в результате его профессиональной деятельности в данном медучреждении.

Учитывая ряд особенностей микроорганизмов этой группы, профилактика ВБИ является более приоритетной, чем лечение. Любой вариант внутрибольничной инфекции крайне тяжело поддается лечению, увеличивает сроки пребывания пациента в ЛПУ, нередко становится причиной тяжелой инвалидности и даже смерти больного. В современных ЛПУ разработана специальная система профилактики ВБИ, включающая разнонаправленные меры и воздействия.

Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций включают следующие звенья:

постоянный мониторинг ситуации и ее детальный анализ;
меры воздействия на источник инфекции;
воздействия на механизм передачи инфекции;
посильное влияние на восприимчивое население.

Предупреждение развития единичных случаев внутрибольничной инфекции и тем более эпидемических вспышек возможно только при слаженном выполнении всех выше указанных принципов.

Мониторинг ситуации

Предполагает определенный порядок действий медицинского персонала отделений, администрации ЛПУ и микробиологической лаборатории. Этот комплекс мероприятий включает:

детальный эпидемиологический анализ ВБИ, то есть выявление источника инфекции и факторов ее передачи, ситуации, которая способствовала инфицированию пациентов или персонала;
жесткий контроль за выполнением всех санитарно-гигиенических норм, необходимых в условиях конкретного ЛПУ;
изучение микробного комплекса с обязательным определением антибиотикоустойчивости и чувствительности к конкретным антибиотикам и дезинфектантам;
строгий динамический контроль за уровнем здоровья всего медперсонала (выполнение графика профилактических медицинских осмотров);

Анализ уже возникшей вспышки внутрибольничной инфекции позволяет быстро ее локализовать и устранить последствия, а также предупредить повторное развитие негативной ситуации.

Мероприятия по отношению к источнику инфекции

Профилактика ВБИ без установления конкретного источника инфекции и его последующего уничтожения невозможна. Для этого необходимы следующие меры:

любой сотрудник с признаками какого-либо инфекционного процесса не допускается к работе ни с пациентами, ни с инструментарием, так как это делает возможным инфицирование больного человека и предметов, его окружающих;
пациент с признаками инфекционного процесса должен быть изолирован от других пациентов с целью предупреждения передачи инфекции;
в условиях вспышки внутрибольничной инфекции необходимо выявление не только явных больных и инфицированных сотрудников, но и всех контактировавших с ними, так как возможно здоровое носительство среди медперсонала и существует угроза новых случаев заболевания;
весь медперсонал должен проходить специальную подготовку, ему проводят необходимые прививки; обязательным моментом является тщательная личная гигиена медицинского персонала любого уровня.

В результате выше перечисленных мероприятий источник инфекции (медицинский работник или пациент) не сможет инфицировать окружающих, следовательно, внутрибольничная инфекция в ЛПУ прекратится.

Мероприятия в отношении механизма передачи инфекции

Основные принципы профилактики внутрибольничной инфекции, воздействие которых направлено на механизм передачи, очень вариабельны и определяются конкретным возбудителем. Например, для парентеральных инфекций это один порядок действий, а для инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи – совершенно другой.

Среди наиболее значимых и действенных правил известны:

следует избегать ненужных госпитализаций; процедуры, которые можно выполнить вне ЛПУ могут быть выполнены без поступления в медучреждение; при наличии возможности выписывать больных в условия амбулаторного обращения или дневного стационара;

необходимо избегать больного (избыточного) количества пациентов в больнице, это потребует обеспечения соответствующей кубатуры и поддержания необходимого количества коек на определенной площади;
количество посетителей должно быть минимальным, они должны быть здоровы и одеты в чистые халаты (в современных ЛПУ это не является обязательным при наличии мощной приточно-вытяжной вентиляции);
планировка ЛПУ должна предусматривать движение воздуха от уязвимых и асептических мест; давление воздуха в операционных должно быть повышенным и способствовать движению его наружу, а не внутрь с более контаминированных мест в операционную;
необходимо способствовать максимальному проникновению солнечных лучей внутрь помещений, это поможет сократить количество микроорганизмов в госпитале;
полы должны убираться при помощи пылесоса, что способствует уменьшению взвешенных в воздухе микроорганизмов до минимума; если это невыполнимо, должна использоваться влажная уборка, препятствующая образованию пыли.
все моющиеся поверхности должны регулярно мыться с использованием дезинфектантов;
по возможности следует использовать только одноразовый медицинский инструментарий;
условия для мытья рук должны быть во всех необходимых местах; мытье рук должно быть тщательным и эффективным; практика погружения рук в антисептический раствор, хранимый в сосуде и используемый несколько дней вредна, так как дает ложное чувство безопасности;
использование масок на лице должно быть правильным, они должны закрывать как нос так и рот; сама маска должна быть или непроницаемой, отражающей капельки, или адсорбирующей аэрозоль, вдыхаемый пользователем маски; маска подлежит регулярной (1 раз в 3-4 часа);
распределение обязанностей персонала должно быть таким, что бы не поощрять распространение возбудителей ВБИ, например, следует избегать одновременной работы медперсонала в септических палатах и палатах недоношенных;
стерилизационная аппаратура, включая и находящуюся в стационаре, должна периодически контролироваться специальной службой;
должны строго контролироваться сбор, транспортировка предметов, инструментария разового пользования, путем сжигания, а также использованный перевязочный материал и прочее.

Конкретный план мероприятий, направленных на прерывание механизма передачи, должен быть составлен и по необходимости скорректирован в соответствии с профилем отделения или всего ЛПУ. Например, профилактика хирургической внутрибольничной инфекции подразумевает разделение «чистых» больных и гнойной хирургии.

Мероприятия в отношении восприимчивого населения

В этом разделе более целесообразного говорить об уходе за больными, так как динамический контроль за состоянием здоровья медперсонала всех уровней уже описан в других разделах. Для пациентов любых отделений, особенно для лиц преклонного возраста, маленьких детей и с различными тяжелыми формами заболеваний важно:

полноценное питание (в пределах возможного диетического), для новорожденных и грудных детей – максимально долгое сохранение естественного или смешанного вскармливания;
в соответствии с течением основного заболевания – посильная физическая нагрузка в виде прогулки на свежем воздухе, раннее вставание и прочее;
рациональная антибиотикотерапия с целью профилактики послеоперационных и других инфекционных осложнений;
в ряде случаев целесообразно включение в комплексную терапию иммуномодуляторов.

Таким образом, разнонаправленность профилактических действий позволяет надежно контролировать внутрибольничную инфекцию.

Одна из важнейших, остроактуальных задач в современных больницах – профилактика внутрибольничных инфекций. Для возникновения инфекционного заболевания, в том числе и внутрибольничной инфекции, необходимо наличие трех звеньев:

* источника инфекции, т. е. биологического объекта, в организме которого возбудитель заболевания живет, размножается и выделяется в окружающую среду. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель;

* путей и факторов передачи возбудителя от больного организма здоровому, свободному от данной инфекции;

* восприимчивого организма.

Комплексные мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций разделены на две группы:

* неспецифические , направленные на устранение или санацию источника инфекции, путей и факторов передачи возбудителей;

* специфические, направленные на повышение устойчивости организма пациентов и персонала к определенным возбудителям ВБИ.

При проведении неспецифической профилактики госпитальных инфекций должны выполняться три важнейших требования:

Сведение до минимума возможности заноса инфекции в стационар;

Максимальное снижение риска внутрибольничного заражения;

Исключение выноса возбудителей за пределы ЛПУ.

Специфическая направленность профилактики госпитальных инфекций включает мероприятия по выявлению иммунодефицитных состояний, проведение их адекватной коррекции, а также применение с профилактической целью специфических сывороток, анатоксинов, бактериофагов.

Неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций

Включает четыре группы мероприятий:

* архитектурно-планировочные;

* санитарно-технические;

* санитарно-противоэпидемические;

* дезинфекционно-стерилизационные.

Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на предупреждение распространения возбудителей путем дистанцирования или т.н. «черно-белого» разделения планировочных зон стационаров.

Принцип дистанцирования реализуется функциональным зонированием как стационара в целом, так и его подразделений с выделением той или иной степени изоляции друг от друга зон различной степени чистоты. По этой причине инфекционные, акушерские, детские стационары и отделения должны размещаться в отдельных зданиях. Существуют соответствующие требования по функциональному зонированию таких отделений и подразделений стационаров, как операционный блок, инфекционное, детское, родильное отделения, блоки для лечения больных с иммунодефицитами, ожогами и т.д.

Эффективность функционального зонирования тесно сопряжена с фактором наличия необходимого набора помещений определенного подразделения – как палат для размещения больных, так и вспомогательных помещений, соотношение площадей которых должно быть 1:1 или более в пользу вспомогательных.

Площади всех помещений должны быть достаточными, не менее предусмотренных нормативами. Комплекс требований к планировке и организации больничной среды изложен в СанПин 2.1.3.2630-10 « Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность ».

Санитарно-технические мероприятия включают рациональное устройство вентиляции. Организация рационального воздухообмена и вентиляции здания имеет большое значение в профилактике ВБИ. Поддержание оптимального воздушного баланса по притоку и вытяжке с учетом режима чистоты помещений, кондиционирование параметров микроклимата, подготовка и очистка воздуха, подаваемого в операционные и другие, приравненные к ним помещения лечебных корпусов, использование ламинарных установок для создания стерильных зон являются важными составляющими в комплексе эффективных мер профилактики внутрибольничных инфекций. Кроме того, эпидемиологическое благополучие в стационаре возможно лишь при бесперебойной работе водопроводной и канализационной систем, системы тепло-, холодо- и энергоснабжения, освещения, надлежащем состоянии строительных конструкций.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия включают поддержание должного санитарного состояния и соблюдение противоэпидемического режима в помещениях стационара, контроль за правильностью их выполнения; выявление носителей возбудителей инфекции среди персонала (при приеме на работу, при проведении периодических профилактических осмотров и по эпидемическим показаниям), их санация, а также выявление больных и носителей среди пациентов при поступлении в стационар и во время их пребывания в отделении. Важное значение для профилактики ВБИ имеет контроль за бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды – воздуха и рабочих поверхностей особо чистых и чистых помещений, материалов, приборов, инструментов. Одним из аспектов санитарно-противоэпидемических мероприятий является систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди персонала (инструктаж по правилам приема больных, заполнения палат, уборки помещений, применения дезинфицирующих средств, использования бактерицидных ламп, соблюдения правил обработки рук и личной гигиены и т.д.) и пациентов.

За обеспечение санитарно-эпидемиологического режима в больничных учреждениях несут ответственность их руководители.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия направлены на уничтожение возбудителей ВБИ во внутрибольничной среде.

Дезинфекция – это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на поверхностях (пол, стены, ручки дверей, выключатели, подоконники и т.д.), на жесткой мебели, поверхностях аппаратов, приборов, оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, в выделениях больных, биологических жидкостях, а также на поверхности операционного поля и руках персонала.

Стерилизация – это уничтожение всех видов микроорганизмов, в том числе спор, на изделиях и в изделиях медицинского назначения.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия осуществляются с использованием механической обработки (мытье, влажная уборка, стирка, обработка пылесосом, вентиляция, проветривание), а также химических дезинфицирующих средств и физических методов, обладающих бактерицидным действием (высокая температура, водяной пар под избыточным давлением, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, СВЧ-поля) и их сочетаний (влажная уборка с последующим ультрафиолетовым облучением). Изделия медицинского назначения, используемые для инвазивных процедур или манипуляций, при которых возможно повреждение слизистых оболочек, после каждого применения подвергаются трехстадийной обработке – дезинфекции, предстерилизационной подготовке (очистке) и стерилизации, причем два последних этапа проводят в центральном стерилизационном отделении больницы.

Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций. Специфическая профилактика или иммунизация направленана повышение устойчивости организма пациентов и персонала квнутрибольничным инфекциям, ее разделяют на плановую иэкстренную.

Плановую профилактику или вакцинацию (активную иммунизацию) начинают проводить с периода новорожденности – в родильном доме здоровому новорожденному делают прививки против туберкулеза и гепатита В, затем, по достижении определенного возраста, ребенка вакцинируют в детской поликлинике от полиомиелита, коклюша, дифтерии, кори идругих инфекций, согласно прививочному календарю. Таким путем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет противэтих заболеваний.Для предупреждения внутрибольничного заражения медицинского персонала проводят плановую вакцинацию против гепатита В и дифтерии.

Санация носителей токсигенных штаммов стафилококка из числа работников ЛПУ считается целесообразной в тех случаях, когда у них выделяют один и тот же фаговар в течение 6 месяцев. Вместо применения антибиотиков широкого спектра действия используют антистафилококковый бактериофаг или 2 % масляный раствор препарата «хлорофиллипт».

Экстренная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. Ее целью является создание невосприимчивости организма в течение инкубационного периода болезни. В зависимости от характера применяемых средств экстренную

профилактику подразделяют на специфическую (пассивную иммунизацию) и общую. Для пассивной иммунизации применяют препараты направленного действия, содержащие готовые антитела или бактериофаги – антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый и противокоревой гамма-глобулины, стафилококковый бактериофаг. Для общей экстренной профилактики ВБИ используют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины или цефалоспорины, а также метронидазол, если предполагается наличие анаэробной инфекции).

Исследование и гигиеническая оценка микробного загрязнения воздушной среды в больницах. Микрофлора атмосферного воздухапредставлена в основном сапрофитными кокками, споровымибактериями, грибами и плесенями. В воздухе закрытых помещений накапливаются микроорганизмы, выделяемые людьми черездыхательные пути (стрептококки, стафилококки и др.). Чем больше скученность людей в помещении, тем выше общая обсемененность микроорганизмами и особенно стрептококками. В воздухе нежилых помещений стрептококки отсутствуют.

Микробная загрязненность воздуха имеет большое эпидемиологическое значение, так как через воздух (аэрогенно) могут передаваться от больного к здоровому человеку возбудители многих инфекционных заболеваний – натуральной и ветряной оспы, чумы, сибирской язвы, туляремии, туберкулеза, коклюша, дифтерии, кори, скарлатины, эпидемического паротита, гриппа,

пневмонии, менингита и др. Доказано, что передача инфекции через воздух может произойти двумя путями:

* капельным – при вдыхании мельчайших капелек слюны, мокроты, слизи, выделяемых больными или бациллоносителями во время разговора, кашля, чихания;

* пылевым – через взвешенную в воздухе пыль, содержащую патогенные микроорганизмы.

Некоторые бактериальные формы, поступающие с воздухом в дыхательные пути, обладают способностью сенсибилизировать организм человека, причем даже погибшие микроорганизмы представляют опасность как аллергены. Описаны случаи развития аллергических реакций при поступлении в дыхательные пути

бактерий-сапрофитов, в частности, Bac. Prodegiosum, грибов Cladosporium, Mucor, Penicillium и др. Такие микроорганизмы, как сарцина, псевдодифтерийная палочка, также являются аллергенами.

Фазы микробного аэрозоля и их эпидемиологическое значение. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде микробного аэрозоля. Аэрозоль – это система, состоящая из жидких или твердых частиц (дисперсной фазы), взвешенных в газообразной(дисперсионной) среде. В микробном аэрозоле дисперсной фазой являются капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы, а дисперсионной средой – воздух.Микробный аэрозоль, в частности, образуется при дыханиичеловека, особенно при форсированном выдохе – кашле, чихании, пении, громком разговоре. Установлено, что во время чихания образуется до сорока тысяч мелких капелек, содержащихмикроорганизмы.

Различают три фазы микробного аэрозоля :

* крупноядерную жидкую фазу с диаметром капель более 100 мкм;

* мелкоядерную жидкую фазу с диаметром капель менее 100 мкм;

* фазу бактериальной пыли с размером частиц в пределах от1 до 100 мкм.

Капли крупноядерной фазы под действием силы тяжести быстро оседают, поэтому дальность их распространения невелика, а длительность пребывания в воздухе измеряется секундами. Капли мелкоядерной фазы длительно удерживаются в воздухе помещений и легко перемещаются с вертикальными и горизонтальными потоками воздуха; они высыхают прежде, чем успеют осесть. Остатки этих капель, т. н. капельные ядрышки, внутри которых могут находиться патогенные микроорганизмы, длительное время витают в воздухе. Капли микробного аэрозоля независимо от их размера в дальнейшем оседают на окружающих предметах, подсыхают и превращаются в бактериальную пыль, которая легко увлекается потоками воздуха, особенно при движении людей в помещениях, при их уборке, перестилании постелей и др. Установлено, что даже при влажной уборке число бактерий в воздухе повышается на 50-75 %, а при сухой – на 400-500 %. Образование бактериальной пыли может происходить за счет высыхания мокроты,

слюны, слизи, гнойного отделяемого, испражнений и других выделений больных. Наличие в помещении пыли, доступной для непосредственного обсеменения ее капельками бактериального аэрозоля, способствует образованию подвижной бактериальной пыли.

Эпидемиологическое значение фазы бактериальной пыли связано с теми видами микроорганизмов, которые не теряют жизнеспособности при высыхании. Устойчивость патогенных микроорганизмов к высушиванию весьма различна. Известно, что в крупноядерной фазе аэрозоля могут сохраняться

даже такие малоустойчивые к внешним воздействиям микроорганизмы, как вирусы гриппа, кори, ветряной оспы, так как внутри капли имеется достаточное количество влаги, необходимое для сохранения жизнеспособности бактерий; в мелкоядерной фазе выживают палочки дифтерии, стрептококки, менингококки и др. В фазе бактериальной пыли могут выживать лишь особо устойчивые виды микроорганизмов – микобактерии туберкулеза, спорообразующие бактерии, некоторые виды грибов.

Воздушные потоки в помещении являются существенным фактором, влияющим на распространение микроорганизмов. Горизонтальные потоки воздуха способствуют распространению микробов в пределах помещения, а при наличии общего коридора – в пределах этажа. Вертикальные потоки, обусловленные конвекцией и механической вентиляцией (например, в лестнично-лифтовых пространствах), переносят микробов на верхние этажи.

Методы отбора проб воздуха для бактериологического исследования.

Воздух – особый объект окружающей среды, визуально не определяемый, поэтому отбор проб его имеет некоторые особенности. Для гигиенической оценки бактериального загрязнения воздуха необходимо знать, какое количество воздуха контактировало с питательной средой, так как нормативы регламентируют определенное количество колоний микроорганизмов, вырастающих при посеве 1 м³ (1000 л) воздуха.

В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов выделяют следующие методы отбора проб воздуха для бактериологического исследования:

 седиментационный;

 фильтрационный;

 основанный на принципе ударного действия воздушной струи.

Наиболее простым является седиментационный метод (метод осаждения), который позволяет уловить самопроизвольно оседающую фракцию микробного аэрозоля. Посев производят на чашки Петри с плотной питательной средой, которые расставляют в нескольких местах помещения и оставляют открытыми на 5-10 минут, затем инкубируют 48 часов при 37 º С и подсчитывают количество выросших колоний. Этот метод не требует использования аппаратуры при посеве, но его недостатком является низкая информативность, так как невозможно получить точные данные о количестве микроорганизмов вследствие того, что их оседание происходит самопроизвольно, а его интенсивность зависит от направления и скорости потоков воздуха. Кроме того, неизвестен объем воздуха, контактирующего с питательной средой. При этом методе плохо улавливаются мелкодисперсные фракции бактериального аэрозоля, поэтому седиментационный метод рекомендуется использовать только для получения сравнительных данных о чистоте воздуха помещений в различное время суток, а также для оценки эффективности проведения санитарно-гигиенических мероприятий (вентиляции, влажной уборки, облучения ультрафиолетовыми лампами и др.).

Фильтрационный метод посева воздуха заключается в просасывании определенного объема воздуха через жидкую питательную среду. Для посева микроорганизмов используют бактериоуловитель Речменского и прибор ПОВ-1, действие которых основано на сорбции микробов в жидкой питательной среде, распыляющейся в струе исследуемого воздуха.

Одним из наиболее совершенных приборов, в котором используется принцип ударного действия воздушной среды, является прибор Кротова, представляющий собой цилиндрический корпус, в основании которого установлен электромотор с центробежным вентилятором, а в верхней части размещен вращающийся диск. На этот диск устанавливается чашка Петри с питательной средой. Корпус прибора герметически закрывается крышкой с радиально расположенной клиновидной щелью. При работе прибора аспирируемый вентилятором воздух поступает через клиновидную щель и струя его ударяется об агар, в результате чего к нему прилипают частицы микробного аэрозоля. Вращение диска с чашкой Петри и клиновидная форма щели гарантируют равномерное распределение микробов по поверхности агара. Для пересчета величины бактериального загрязнения на 1 м 3 воздуха регистрируют скорость просасывания воздуха. Зная время отбора пробы, определяют общее количество аспирированного воздуха.

Рис.18. Прибор Кротова Рис.19. Аналог прибора Кротова,

1)клиновидная щель; «Тайфун Р-40».

2) вращающийся диск;

Любое, клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения у пациента или медицинского работника, связанное с его пребыванием, лечением, обследованием или обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение - является внутрибольничной инфекцией (ВБИ)

Ежегодно в Курской области регистрируется около 150 случаев ВБИ. ВБИ преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (51,7%) и хирургических стационарах (20,5%).

Далее следуют стационары терапевтического профиля (17,9%) и детские стационары (5,3%). В амбулаторно-поликлинических учреждениях зарегистрировано 4,6% случаев ВБИ. В структуре ВБИ ведущее место занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ). Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются пациенты, объекты окружающей среды и медицинские работники, иногда в качестве источников инфекции выступают посетители стационара.

Заразиться инфекцией в стационаре возможно традиционными для эпидемиологии механизмами передачи, а именно: при контакте с больным или через объекты, которыми пользовался больной; через пищевые продукты и воду, в которые предварительно от больного могли попасть инфекционные агенты; заражение может произойти и воздушно-капельным путем, например, при вирусных инфекциях (корь, краснуха, ветряная оспа и др.) персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться именно таким способом. Кроме того, существует еще способ заражения, связанный с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ - искусственный способ передачи инфекции. Очевидным примером является заражение инфекциями при переливании крови - гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или при инъекциях.

Основной прогресс в области профилактики ВБИ во многом зависит от организации работы медицинского учреждения. В ЛПУ независимо от профиля, должны выполняться три важнейших требования: — свести к минимуму возможность заноса инфекции; — исключить внутригоспитальные заражения; — исключить вынос инфекции за пределы лечебного учреждения. Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что проблема эта, безусловно, комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. К таким направлениям относятся общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования, инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация дезинфекционного дела, противоэпидемические требования к предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (мытье полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей и т.д.) должны осуществляться не менее 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, с применением моющих и дезинфицирующих средств. Весь уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь, швабры и др.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и видов уборочных работ, использоваться строго по назначению и храниться раздельно. Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по утвержденному графику не реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем и дезинфекцией стен, полов, всего оборудования; а также протиранием мебели светильников, защитных жалюзей и т.п. от пыли. Генеральная уборка (мойка и дезинфекция) операционного блока, перевязочных, родильных залов проводится 1 раз в неделю, с освобождением помещений от оборудования, мебели и др. инвентаря.

Помещения, требующие соблюдения особого режима стерильности, асептики и антисептики (операционные, перевязочные, родзалы, палаты реанимации, процедурные, инфекционные боксы, боксы бактериологических и вирусологических лабораторий и др.) следует после уборки, а также в процессе текущей эксплуатации периодически облучать ультрафиолетовыми стационарными или передвижными бактерицидными лампами из расчета 1 Ватт мощности на 1 кубический метр помещения. Проветривание палат и других помещений, нуждающихся в доступе свежего воздуха, через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее 4х раз в сутки. По причине особой важности стоит отдельно остановиться на вопросах бельевого режима.

Стационары должны быть обеспечены бельем в соответствии с табелем оснащения в достаточном количестве. Смена белья больным должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями больных белье подлежит замене незамедлительно. Весьма важным направлением профилактики ВБИ является дезинфекция, целью которой является уничтожение патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации. Важно подчеркнуть, что очаги ВБИ возникающие в стационарах, существуют и поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала. Поэтому, необходимо ежегодное диспансерное обследование медицинского персонала, с исследованием крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, маркеры вирусных гепатитов (В и С), флюорографией органов грудной клетки, осмотром врачей-специалистов. В этой связи также важны и используемые эффективных методы специфической иммунопрофилактики ряда инфекций (дифтерия, гепатит В).

Профилактика ВБИ должна быть многоплановой и ее весьма трудно обеспечить

по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин.

Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с

последними научными достижениями, современным оснащением и строгим

соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания

больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму

возможность заноса инфекции, исключить внутригоспитальные заражения,

исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Рассмотрим роль медсестры в профилактике ВБИ.

В профилактике ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводятся

главенствующая роль - роль организатора, ответственного исполнителя, а также

контрольная функция. Ежедневное, тщательное и неукоснительное соблюдение

санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения

своих профессиональных обязанностей и составляет основу профилактики

Следует особо подчеркнуть обязанности старшей сестры клинико-

диагностического отделения стационара. Обычно старшая сестра - работник с

большим стажем, обладающий организаторскими навыками, прекрасно

разбирающийся в вопросах противоэпидемического режима. Навыки и опыт

перенимали у медицинского персонала более старшего возраста, в

послевоенные годы, когда к поддержанию противоэпидемического режима в

стационарах относились особенно строго. К сожалению, в последние годы

наметилась тенденция к назначению на эти ключевые посты стационаров

медсестер, не обладающих достаточным опытом работы и не осведомленных о

требованиях руководящих документов по этим важным вопросам. Причин

этому, безусловно, несколько - недостаточно продуманная и организованная

система обучения среднего медицинского персонала в отношении госпитальной

эпидемиологии, отсутствие преемственности навыков сестринского дела в

последние годы, общая экономическая ситуация в стране, низкая

информированность персонала о профилактике ВБИ, недостаточная

обеспеченность стационаров современными средствами дезинфекции,

стерилизационной аппаратурой, техническими устройствами и

приспособлениями для влажной уборки в отделениях и т. д.

Профилактика ВБИ - вопрос, безусловно, комплексный и многогранный.

Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-

гигиенические и противоэпидемические мероприятия для предотвращения того

или иного пути передачи инфекционного агента внутри стационара. В данной

публикации будут отмечены лишь важнейшие. К таким направлениям относятся

общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования,

инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация

дезинфекции, требования к предстерилизационной обработке и стерилизации

изделий медицинского назначения.

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны

оборудования, подоконников, дверей и т. д.) осуществляют не реже 2 раз в

сутки, а при необходимости и чаще, с применением моющих и дезинфицирующих средств. Весь уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь,

швабры и др.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и

видов уборочных работ, использоваться строго по назначению и храниться

раздельно.

Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных

помещений и кабинетов должна проводиться по утвержденному графику не

реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем и дезинфекцией стен, полов, всего

оборудования, а также протиранием мебели, светильников, защитных жалюзи от пыли.

Генеральная уборка (мытье и дезинфекция) операционного блока,

перевязочных, родильных залов проводится 1 раз в неделю с освобождением

помещений от оборудования, мебели и другого инвентаря. Помещения,

требующие особой стерильности, асептики и антисептики (операционные,

перевязочные, родильные залы, палаты реанимации, процедурные,

инфекционные боксы, боксы бактериологических и вирусологических

лабораторий и др.). Следует после уборки, а также в процессе эксплуатации

периодически облучать ультрафиолетовыми стационарными или

передвижными бактерицидными лампами из расчета 1 Вт мощности на 1 м3

помещения.

Проветривание палат и других помещений, нуждающихся в доступе свежего

воздуха, через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее

4 раз в сутки.

По причине особой важности остановимся на вопросах бельевого режима.

Стационары должны быть обеспечены бельем в достаточном количестве, в

соответствии с табелем оснащения. Белье больным меняют по мере

загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями

больных белье подлежит замене незамедлительно.

Весьма важным направлением профилактики ВБИ является дезинфекция. Она

имеет целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов

на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений

стационара, на медицинском инструментарии и оборудовании. Дезинфекция

остается сложной и трудоемкой ежедневной обязанностью младшего и среднего

медицинского персонала.

Следует подчеркнуть особую значимость дезинфекции в отношении

профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные

кишечные инфекции, в том числе сальмонеллез) дезинфекция остается

практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре.

Кроме того, все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически

полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к

воздействию внешних факторов, в том числе и к дезинфицирующим веществам.

Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза S. typhimurium

нечувствителен к рабочим растворам хлорсодержащих дезинфицирующих

средств, а погибает при воздействии лишь 3% раствора хлорамина и 5%

раствора перекиси водорода с экспозицией не менее 30 мин. Использование для

очаговой дезинфекции растворов более низкой концентрации ведет к

появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям

госпитальных штаммов.

Существуют значимые различия в тактике и способах профилактической и

очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует

помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и

значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов

риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ. Более

концентрированным дезинфицирующим раствором обрабатывают санитарные

комнаты, подкладные судна, мочеприемники в отделениях, посуду, выделения,

белье и личные вещи инфекционных больных и т. д.

Соблюдение противоэпидемического режима и дезинфекции - это, прежде

всего, предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского

персонала, особенно работающего в операционных, перевязочных,

манипуляционных и лабораториях, т. е. имеющего более высокий риск по ВБИ

в результате непосредственного контакта с потенциально инфицированным

биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т. д.). Работа в этих

функциональных помещениях и отделениях требует индивидуальной

противоинфекционной защиты и соблюдения правил техники безопасности

персоналом, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала,

одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и

тщательности проведения текущих и генеральных уборок.

Касаясь в заключение вопросов дезинфекции, следует отметить, что на

российском рынке появилось значительное количество образцов аппаратуры и

новых дезинфицирующих средств. Это побуждает к пересмотру устаревшей

комплектации дезинфекционных уголков и перечня поставляемых в клиники

известь и т. д.). В настоящее время порошкообразным хлорсодержащим

дезинфицирующим веществом, имеющим, на наш взгляд, лишь отрицательные

стороны (высокая розничная цена, сложности с транспортировкой и хранением,

плохая растворимость, потеря активности в процессе хранения, агрессивность в

отношении дезинфицируемых материалов, токсическое воздействие на

персонал и др.), появилась альтернатива - приготовление растворов

гипохлорита натрия на месте (в отделениях) с использованием

электрохимической установки ЭЛМА-1, а также жидкие концентрированные

дезинфицирующие средства на основе четвертичных аммониевых соединений

(Септодор), обладающих, кроме дезинфицирующего, и выраженным моющим

свойством.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других ВБИ

все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с

нарушением целости кожи и слизистых оболочек или соприкасающиеся с

поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций

или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого

использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения

проводится в клинико-диагностических отделениях и состоит из дезинфекции

и предстерилизационной очистки. Дезинфекция химическим методом

заключается в погружении инструментария, перчаток, лабораторной посуды и

других предметов в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси

водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании

дезинфекции инструментарий промывают проточной водой над раковиной в

течение 30с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.

Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий

замачивают в горячем (50 - 55°С) растворе, содержащем, согласно прописи ОСТ

42-21-2-85, моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин при

полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моют в

растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем

вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой

в течение 3 - 10 мин, а затем 30 - 40 с в дистиллированной воде. Промытый

медицинский инструментарий сушат горячим воздухом в сушильном шкафу при

85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяют с помощью бензидиновой,

ортотолуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1%

одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного

наименования). Остаточные количества моющих средств на изделиях

определяют фенолфталеиновой пробой. Изделия, дающие положительную

пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения

отрицательного результата.

Стерилизацию можно проводить паровым, воздушным или химическим

методом в зависимости от технических возможностей и вида стерилизуемого

материала. При отсутствии центрального стерилизационного отделения в

стационаре стерилизацию проводят в отделениях в сухожаровых шкафах. По 1-

му режиму температура стерилизации в камере 180°С, время 60 мин; по 2-му

режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации 150

Важно подчеркнуть, что очаги ВБИ, возникающие в стационарах, существуют и

поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала поражаемых

клинико-диагностических отделений. Необходимо правильно понимать

значимость проводимых профилактических и противоэпидемических

мероприятий в отношении медицинского

персонала. Среди таких мероприятий следует отметить ежегодное

диспансерное обследование медицинского персонала с исследованием крови на

ВИЧ-инфекцию, сифилис,

маркеры вирусных гепатитов (В и С), флюорографией органов грудной клетки,

осмотром врачами-специалистами. Также важны и методы специфической

иммунопрофилактики ряда

инфекций (дифтерия, гепатит В), специфической профилактики ВБИ с

помощью эубиотиков (сальмонеллез-ный бактериофаг при нозокомиальном

сальмонеллезе, препарат аципол при гриппе и ОРЗ).

При уходе за пациентами профилактика ВБИ возможна при соблюдении общих мер предосторожности:

Мыть руки сразу после контакта с зараженным материалом и пациентами (кровью и другими биологическими жидкостями, инфицированными человеком или предметами ухода за ним);

По возможности не прикасаться к инфицированному материалу;

Надевать перчатки при контакте с кровью, работе с зараженными материалами и биологическими жидкостями;

Мыть руки сразу после снятия перчаток;

Немедленно убирать просыпанный или пролитый инфицированный материал;

Дезинфицировать оборудование по уходу сразу после применения;

Использованный перевязочный материал сжигать.

Первоочередные задачи ВБИ предусматривают следующие мероприятия:

1. Специфическая профилактика. Вакцинация – это стратегическое направление в борьбе с гепатитом В, дифтерией, столбняком и т.д.

2. В помещениях ЛПУ необходимо: регулярно проводить влажную уборку, соблюдать режим проветривания палат (4 раза в день).

3. Проводить санитарную обработку пациентов при поступлении в стационар каждые 7 дней с одновременной сменой постельного белья и отметкой в истории болезни. Смену постельного белья родильницам проводить 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенца – ежедневно, внеочередную смену белья проводить больным после операции. В операционных, родильных блоках, палатах для новорожденных должно использоваться только стерильное белье. Использованное белье может храниться в отделении в специальном помещении не более 12 часов. После выписки пациентов постельные принадлежности (матрац, одеяло, подушка) необходимо отправлять в дезкамеру, что особенно важно в подразделениях хирургического и акушерского профиля, где существует риск возникновения раневой инфекции.

4. Соблюдение порядка приема пациентов (осмотр, обработка и измерение t тела, взятие мазков из зева и носа на стафилококк).

5. Правильно организовать систему ухода за пациентами, исключая возможность как переноса инфекции обслуживающим персоналом, так и заноса ее извне.

6. Уборка, использование, дезинфекция уборочного инвентаря согласно приказа МР №288.

7. Строгое соблюдение требований действующих директивных документов по профилактике ВБИ:

а). Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения ОСБ 42-21-02-88;

б). Приказ МЗ СССР от 12.07.1989г. №408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

в). Приказ МЗ РФ от 16.06.1997г. №184 «Об утверждении методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемым в ЛПУ».

г). Приказ МЗ РФ от 26.11.1997г. №345»О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

8. Активное выявление инфекционных пациентов, соблюдение сроков наблюдения за контактными больными.

9. Своевременная изоляция больных с подозрениями на инфекционное заболевание.

10. Соблюдение режима питания: оснащение раздаточных, реализация продуктов, порядок сбора и удаления пищевых отходов, обработка посуды.

11. Соблюдение правил сбора и удаления отходов ЛПУ.

12. Контроль за состоянием здоровья мед.персонала.

13. Повышение квалификации медперсонала (персонал обязан знать клиническую картину инфекционных болезней, источники, пути их распространения).

14. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и повышение санитарной культуры мед.персонала.

Санитарно-эпидемический режим (СЭР) – это комплекс мероприятий, осуществляемый в больнице с целью предупреждения ВБИ и создания оптимальных гигиенических условий пребывания больных и быстрейшего их выздоровления.

Если прервать цепочку инфекции в любом из трех вышеперечисленных звеньев, эпидемический процесс можно остановить.

Воздействие на звенья эпидемиологического процесса:

Осуществление эффективного контроля за ВБИ (инфекционный контроль)4

Изоляция источника инфекции;

Уничтожение возбудителей инфекции (дезинфекция, стерилизация);

Прерывание путей передачи;

Повышение устойчивости организма.

Во главе всей этой многогранной работы стоит медицинская сестра, которая организует, исполняет и отвечает за соблюдение мероприятий по профилактике ВБИ, а правильность действий м/сбудет зависеть от ее знаний и практических навыков.