Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика. Колото-резаные повреждения Симптомы и виды ранений

Колотые раны в большинстве случаев сопровождаются ранениями внутренних органов, сосудов . Причиной смерти при ранениях колющими орудиями может быть повреждения головного и спинного мозга, острая кровопотеря при ранении крупных кровеносных сосудов, малокровие внутренних органов при ранении сосудов и внутренних органов, воздушная эмболия и др.

Смертельные колотые раны могут быть причинены собственной или посторонней рукой. Чаще повреждения наносятся посторонней рукой, породу смерти является убийством. Известны случаи самоубийства путем вколачивания гвоздя в голову или введение игл в область сердца у психически больных. Несчастные случаи неисправным спортивным оружием встречались на тренировках.

Повреждения колюще-режущими орудиями Колюще-режущие орудия, оружие и предметы, механизм образования колото-резаных ран

К колюще-режущему оружию относятся кинжал, финка, кортик, охотничий нож и др.

К колюще-режущим орудиям - различные ножи, ножницы и др.; раны могут быть причинены и соколком стекла.

Различают обоюдоострое оружие с заточенным с двух сторон клинком - кинжалы, кортики. И с односторонне-острым клинком, у которых имеется одно заточенное лезвие и затупленный край - обушок (финский нож, столовый нож, ножницы и др.).

Колюще-режущие орудия имеют острый конец и одно или два лезвия. Поэтому колото-резаные раны представляют комбинацию повреждений колющим и режущим орудием.

Механизм действия колюще-режущего орудия сложный. При погружении клинка ножа в ткани тела одновременно происходит раздвигание тканей острием и разрезание от действия лезвия. Если колюще-режущее орудие имеет одно лезвие, то после повреждения кожи острым концом при последующем погружении в тело, рассекает ткани своим режущим краем и разрывать обушком. Если колюще-режущее имеет двустороннюю заточку (два лезвия), то после повреждения рассекает ткани своими режущими краями. Колото-резаное ранение имеет входное отверстие, раневой канал, и выходное отверстие.

Признаки колото-резаных ран

Локализация колото-резаных ран чаще в области груди, спины и живота.

Колото-резаная рана характеризуется относительно небольшой длиной, имеет линейную или веретенообразную, дугообразную и угловатую форму. Веретенообразная форма раны обусловлена некоторым расхождением краев, которое зависит от эластичности кожи и сокращения пересеченных подлежащих мышц Зияние ран более или менее выражено.

У раны различают края и концы , а у раневого канала - стенки (соответственно краям раны) и ребра (соответственно концам раны). Стенки раневого канала в пределах кожи обычно ровные.

Края колото-резаной раны (ровные концы) в зависимости от свойств орудия бывают разного характера.

Если рана причиняется орудием с односторонней заточкой лезвия, то один конец, соответствующий лезвию, острый, другой закругленный (тупой) П-образный с надрывами кожи, с перемычками между стенками канала.

При ранении обоюдоострым орудием оба конца раны острые и иногда рана похожа на резаную рану. Отличительным признаком служит преобладание глубины колото-резаной раны над длиной и шириной. Это - один из характерных признаков колото-резаных ран. Когда орудие погружается в тело до рукоятки, вокруг раны на коже образуется осаднение от действия ограничителя рукоятки, а в начальной части раневого канала - кровоизлияние вследствие ушиба тканей.

В колото-резаной ране различают основной разрез и дополнительный разрезы.

Дополнительный разрез образуется при извлечении колюще-режущего орудия, происходит поворот его вокруг продольной оси, что приводит к формированию дополнительного разреза, отходящего от основного под острым углом от конца или от одного из краев возле конца, иногда конец раны приобретает форму "ласточкиного хвоста". Упор на обушок может вызвать дополнительный разрез ребром обушка, а упор на острие резко увеличивает длину раны, в связи с чем дополнительный разрез может быть принят за основной. Он может быть продолжение основного разреза, но обычно отходит от него под некоторым углом от основной раны. Форма дополнительного разреза от лезвия различная, края разреза ровные, пояска осаднения нет.

Повреждение волос по краям и у концов колото-резаных ран помогают их отличить от ран другого происхождения. При ударах ножом с прямым обухом волосы по краям ран пересекаются и лишь у конца раны наблюдаются непересеченные волосы, перекрывающие раневую щель. При применении кинжалов и ножей со скосом обуха непересеченные волосы наблюдаются над раневой щелью и у обоих концов ран.

Раневой канал в рыхлой клетчатке трудно определим. В плотных тканях (печень, селезенка, почка, мышца сердца) раневой канал отображает форму клинка орудия. При определении раневого канала в ткани головного мозга требуется предварительная фиксация ткани в растворе формалина и вскрытия после фиксации.

Повреждение костей в виде сквозных отверстий, насечек и царапин. В плоских костях отверстие иногда повторяет форму клинка. Следы клинка на хрящах позволяют идентифицировать орудие.

Судебно-медицинский эксперт должен установить длину и ширину клинка , наличие одностороннего или двустороннего лезвия. Если имеется одна рана, то эксперт обычно может указать в выводах (заключении), что ширина клинка не больше длины раны на коже, а длина клинка не меньше глубины канала.

Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов / Vulture — 2007.

библиографическое описание:
Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов / Vulture — 2007.

html код:
/ Vulture — 2007.

код для вставки на форум:
Колото-резаное ранение. Пример описания раневого канала и выводов / Vulture — 2007.

wiki:
/ Vulture — 2007.

Описание

Мягкие ткани груди с сочным темно красным кровоизлиянием соответственно описанной выше ране на ширину 2 см от краев раны. Раневой канал направлен спереди назад и несколько сверху вниз. Пересекает кожу с подкожно жировой клетчаткой (1 см). Большую грудную мышцу (1 см) межреберную мышцу в третьем межреберье (1 см). По ходу раневого канала обнаружена насечка на нижнем краю третьего ребра высотой 0,5 см с П-образным верхним концом. Далее раневой канал проникает проникает в левую плевральную полость. На верхней доле левого легкого в 0,5 см, от переднего края обнаружены 2 сквозных повреждения соединяющихся одним раневым каналом длинной 0,5 см. Оба повреждения линейной формы длинной по 1 см. С ровными краями острыми концами. Под висцеральной плеврой легких вокруг повреждений кольцевые темно-красные кровоизлияния на ширину до 0,5 см. Какие-либо другие повреждения на пристеночной плевре, за исключением описанного выше, не обнаружены. В левой плевральной области также обнаружены крупные темно красные свертки крови общая масса извлеченных свертков крови из сердечной сумки и левой плевральной области 1845 гр. Левое легкое поджато к корню. Далее раневой канал проникает в сердечную сумку (0,1 см) , где обнаружены крупные темно-красные свертки крови с глянцево блестящей поверхностью. С внутренней поверхности сердечной сумки повреждение имеет вид линейного повреждения длинной 1 см с ровными краями острым нижнем и "П"-образным верхним концами. На передней стенке левого желудочка и наружи от межжелудочковой борозды обнаружено косо-вертикальное повреждение при сведенных краях линейной формы длинной 1,3 см, края повреждения ровные нижний конец острый верхний П - образный. Раневой канал пересекает переднюю стенку желудочка, проникает в его полость. На эндокарде передней и задней стенках переднего и заднего желудочка по ходу раневого канала обнаружены линейные повреждения, пересекающие трабекулы длина обоих повреждений при сведенных краях 1 см. Края повреждений ровные концы острые. Далее раневой канал пересекает заднюю стенку левого желудочка, на наружной поверхности которого обнаружено повреждений в виде тупого угла, открытого вправо, с длинной сторон 1 см, и 0,8 см. Края повреждений ровные, концы острые. Расстояние между обоими повреждениями на стенках желудочка (измерена штангенциркулем) - 5 см. На задней стенке сердечной сумки (0,1 см) обнаружено сквозное повреждение в виде тупого угла раскрытого вправо с длинной сторон 1,5 см, и 1 см. В клетчатке заднего средостения - темно-красное кровоизлияние размерами 4×4 см, толщиной 0,7 см. Грудная аорта и нижняя полая вена по ходу канала не повреждены. Суммарная длина раневого канала составила, таким образом, 9,4 см….

Выводы

При судебно-медицинской экспертизе трупа Ш…, 35 лет, обнаружено ранение грудной клетки:
- рана на передней поверхности грудной клетки слева в проекции 3 ребра по средней ключичной линии, раневой канал направлен спереди назад и несколько сверху вниз, проникает в переднее средостение с повреждением сердца и левую плевральную полость с повреждением легкого, массивным кровоизлиянием в сердечную сумку и левую плевральную полость (1845 г).
Установленное ранение имеет признаки колото-резаного повреждения: линейная форма раны, наличие ровных краев, одного острого, а другого П-образного конца, преобладание глубины раневого канала над длиной кожной раны.
Это ранение причинено воздействием острого плоского колюще-режущего орудия, возможно клинка ножа, ширина погрузившейся части которого составляла около 1,5 см, а длина погрузившейся части клинка с учетом толщины пересеченных мягких тканей и свитера, надетого на трупе - около 10 см….

Колото-резаные раны – травмы, связанные с повреждением кожных покровов, с проникновением инородных предметов в глубокие слои. Характерными особенностями таких повреждений является то, что наносятся они преимущественно острыми предметами (ножом, штырем, лезвием, обломками с острыми краями), имеют форму в виде угла или щели с ровными краями.

По форме и глубине ранения можно выявить характер повреждения и приблизительно определить, каким именно предметом оно было нанесено. Ранения, нанесенные ножом, имеют приличную глубину проникновения и определенную форму раны – заостренную с одного края. От удара кинжалом остается рана, имеющая острые края с обеих сторон. Лезвия, осколки стекла обычно наносят поверхностные, скользящие ранения с небольшой глубиной проникновения и ровными краями. Проникновение шила, гвоздя в мягкие ткани (колотая рана) оставляет небольшое, круглое отверстие с глубиной проникновения, зависящей от длины предмета. Ранения могут быть нанесены и древним оружием, например копьем или мечом. Характер таких ранений очень серьезный, ранение зачастую сквозное, с очень широкими краями.

Читайте также:
Подробнее о травмах головы можно .
Особенности травмы
Колотые раны обычно считаются менее опасными, чем раны, нанесенные широкими и плоскими предметами с режущими кромками. Степень тяжести ранения определяется его местоположением, глубиной проникновения, размером раны. Причем рана, нанесенная вдоль эластичных волокон, считается менее опасной, чем проникновение поперек волокна, что приводит к большей кровопотере. Особенно тяжелыми и зачастую несовместимыми с жизнью считаются раны, нанесенные в области сердечной мышцы, печени, почек, селезенки. Проникновение в полые органы (легкие, кишечник, желудок) чревато серьезным внутренним кровотечением. Но по сравнению с огнестрельными и осколочными ранениями колото-резаные раны имеют преимущество в виду отсутствия омертвевшей ткани вокруг входного отверстия. Это заметно снижает риск нагноения раны, но не исключает его полностью, например, при поражении кишечника, где велика вероятность попадания болезнетворной микрофлоры в общий ток крови и ее последующего заражения. В некоторых случаях сам предмет может быть источником инфекции.
Первая помощь пострадавшему
Главной задачей является правильная оценка состояния пострадавшего, характера полученного ранения, тщательный осмотр на предмет дополнительных повреждений и принятие неотложных мер. Оценка состояния пострадавшего зависит от количества потерянной крови и степени полученного болевого шока. К необходимым мерам относится немедленная остановка крови и предотвращение возможного инфицирования раны. Так как обычно меры первой помощи приходиться оказывать людям, мало осведомленным в этой области, необходимо отнестись к этому делу со всей ответственностью. Но в любом случае, если состояние пострадавшего тяжелое, необходимо вызвать неотложную помощь.
При глубокой ране и обильном кровотечении на конечность накладывается жгут выше места поражения. Жгут нельзя накладывать более чем на полтора часа, через каждые сорок минут его необходимо немного ослаблять.
После этого следует обеззаразить рану, предварительно промыв ее чистой теплой водой. Руки при этом должны быть идеально стерильными, лучше обработать их спиртом или марганцовкой. Только после этих манипуляций производится обработка тканей. Сделать это можно при помощи перекиси водорода, марганцовки, медицинского спирта или водки.
При серьезной ране, приносящей нестерпимые боли, рекомендуется сделать внутримышечную инъекцию анальгина или баралгина.

Лечение колото-резаных ран
При лечении ран их разделяют на поверхностные, раны режущего характера и глубокие раны с проникновением вглубь мышечных тканей:
Поверхностные резаные раны. Поверхностные раны, нанесенные режущими предметами, никогда не зашиваются сразу, так как в них может остаться инфекция, и не исключено повторное вскрытие шва. В этом случае используются временные швы или рана не зашивается вовсе.
Колотые раны. Главным образом необходимо проверить рану на предмет наличия инородных тел, при этом учитывая, что мелкая частица может быть вытолкнута организмом самостоятельно. Но если рана закроется вместе с ней, то не исключено нагноение. Прокол необходимо постоянно промывать перекисью водорода и обрабатывать антибиотиками. Если травма несерьезная, то вполне можно обойтись домашним лечением. Лечение травмированной стопы требует усиленного внимания, ведь с земли в прокол попадают болезнетворные микроорганизмы, способные вызвать гангрену. Кожа на подошве сравнительно толстая, и выделение грязи из ранки затруднено. Поэтому перед обработкой желательно удалить верхний мозолистый слой кожи.
Глубокие раны. При первой фазе заживления необходимо поддерживать стерильность раны, постоянно промывая ее перекисью водорода. Не следует способствовать излишне быстрому стягиванию краев, нечистое содержимое должно быть полностью вытолкнуто наружу, иначе возможен риск заражения. Повязка не должна быть слишком тугой и толстой, в противном случае начнется обратное всасывание жидкостей.

При второй фазе, когда риск нагноения позади, а края начинают стягиваться, необходимо помочь процессу регенерации. Отлично подходят различные мази на любой водорастворимой основе. У народной медицины имеется множество рецептов подобных составов.
Народные средства
Очень интересный старинный рецепт
Необходимо взять по сто грамм хвойной смолы, свиного сала, пчелиного воска. Если смола затвердевшая, необходимо предварительно измельчить ее в порошок. Все ингредиенты сложить в небольшую емкость, расплавить и прокипятить минут 10-15, снимая сверху образовавшуюся пенку. Остудить, положить в холодильник. Перед тем как положить повязку с этой смесью, рана промывается водой с известью. Столовая ложка извести гасится в литре воды и оставляется на несколько часов, после чего ее можно использовать.
Второй рецепт не менее действенный.
В стакан до половины насыпается негашеная известь, до краев заливается водой, настаивается 5-6 часов, после чего верхняя жидкость сливается, оставляя густой осадок. Нужно взять равное количество растительного масла, прогреть минут десять, снять с огня, остудить. Смешать с полученным известковым остатком, данной смесью обрабатывать рану раз в сутки, делая сверху перевязку.
Рецепты при начальной стадии гангрены.
Если ткани вокруг раны почернели, усилились боли, начался жар во всем теле, слабость, это верный признак гангрены. В этом случае необходимо обкладывать пораженный участок смоченной теплой водою тканью. Внутрь необходимо принимать антибиотики, лекарственные отвары, не помешает немного алкоголя (не в сочетании с антибиотиками). Если нет возможности госпитализировать пострадавшего, необходимо прижечь рану.
Присыпки для наружной обработки:
Кофе.
Древесный уголь.
Растертое корневище аира болотного.
Любые антибиотики (стрептоцит, фурацилин и пр.).

Несколько действенных методик
Необходимо ежедневно держать пораженную конечность в очень горячем, чтобы только нога терпела, крепком растворе марганцовки не менее часа, после чего поверхность тщательно обсушить и наложить дышащую повязку. Через две недели должно наступить заметное улучшение.
Старые знахари советуют взять немного ржаного хлеба, крупной соли и тщательно прожевать все это. Полученный мякиш прикладывать к гангрене в виде компресса. Стоит отметить, что целебный эффект достигается только в сочетании с человеческой слюной.
Чтобы избежать травм, как случайных, так и умышленных, необходимо соблюдать меры предосторожности на работе и дома, избегать лишних конфликтов. Не стоит слишком уповать на самолечение, потому что даже самая незначительная рана может повлечь печальные последствия, и таких примеров немало. Несвоевременное обращение за квалифицированной помощью может обернуться инвалидностью или даже летальным исходом.

При наличии у орудия травмы острого конца и острого края от их одновременного действия остаются повреждения, называемые колото-резаными (рис. 6.9,6.10). Орудия, причиняющие колото-резаные повреждения, называются колюще-режущими. Наиболее распространенный вид колюще-режущих орудий - ножи. К колюще-режущим относятся и кинжалы, у них имеется одно острие и два лезвия.

Рассмотрим механизм повреждения тела человека на примере действия ножей с односторонней заточкой клинка.

На характер повреждений, возникающих от действия клинка, влияют особенности его строения. Один из типичных представителей ножей - так называемый финский нож (рис. 6.11). У ножа выделяют следующие части: клинок и рукоятку; острый край клинка называется лезвием. Заточенный край может непосредственно доходить до рукоятки, но чаще он заканчивается пяткой или бородкой. Тупой край клинка называется обухом или спинкой. Спинка ножей может иметь различное поперечное сечение - от округлого до ромбовидного. Она может быть прямой до самого острия или скошенной. Место, где сходятся лезвие и спинка, называется острием. На боковых поверхностях ножей могут быть долы - выточенные канавки вдоль

Рис. 6.9.

Рис. 6.10.

Рис. 6.11.

1 - клинок; 2 - рукоятка; 3 - лезвие; 4 - заточка клинка; 5 - основание клинка (бородка); б - острие; 7 - скос обуха; 8 - заточка скоса обуха; 9 - обух; 10 - выточка; 11 - кольцо;
12 - ручка; 13 - наконечник

клинка. Между клинком и рукояткой имеется упор-ограничитель. При описании ножей у клинков выделяют правую и левую боковые поверхности. Их определяют, расположив нож рукояткой к себе, а лезвием вниз.

При погружении клинка ножа в ткани тела одновременно происходит раздвигание тканей острием и разрезание от действия лезвия (рис. 6.12). Образуется колото-резаная рана, которая характеризуется в большинстве случаев относительно небольшой длиной, ровными краями, значительной глубиной (раневой канал). Концы раны при односторонней заточке клинка разные: один острый; другой может быть прямоугольным, закругленным или ромбовидным в зависимости от формы обушковой части ножа и характера растяжения (зияния) раны. Растяжение раны - расхождение ее краев зависит не от толщины повреждающего клинка, а от расположения рассеченных эластических волокон кожи относительно длинника раны. При поперечном пересечении волокон края раны раздвигаются максимально, если же длинник раны и направление волокон совпадают, то края ее будут раздвинуты незначительно.

Погружение и извлечение клинка при причинении повреждений ножом не происходит строго в одном и том же направлении, т.е. клинок погружается в тело жертвы при одном положении, а извлекается с некоторым поворотом. При этом в ране образуются так называемый основной разрез (при погружении клинка) и дополнительный (при его извлечении). Выделение основного и дополнительного разреза важно, так как по длине основного разреза возможМомент погружения клинка

Момент извлечения клинка из раны

Рис. 6.12.

но установить ширину клинка на уровне его погружения в тело жертвы.

Глубина раневого канала при повреждении грудной клетки характеризует длину клинка. Если клинок погружен в тело полностью, то по глубине раневого канала судебные медики могут достаточно точно высказаться о длине клинка. При ранениях в область передней брюшной стенки глубина раневого канала может превышать длину клинка на несколько сантиметров из-за значительной подвижности стенки брюшной полости.

Иногда колюще-режущее орудие травмы остается в раневом канале и тогда в задачу судебных медиков входит фиксация его положения словесно и другими методами. Извлекать орудие из раневого канала лучше в морге по-

еле детального исследования его положения.

При полном погружении ножа в тело человека возможно отображение ограничителя в виде ссадины той или иной формы в области одного или обоих концов раны (рис. 6.13).

Характеристики раны, раневого канала, следы-наложения по краям раны являются ценной и н ф о р м а ц и е й для определения характеристик ножа, использо-

n г ^ ванного в качестве. 6.13. Механизм ооразования л

„ v ве орудия трав-

колото-резанои раны и ссадины f{

v v мы. При наличии

от ограничителя ножа

предполагаемого

орудия травмы судебные медики могут провести сравнительное исследование экспериментальных ран, причиненных таким орудием, и ран, имеющихся на теле жертвы. При наличии в повреждении комплекса признаков, отображающих индивидуальность орудия травмы, возможна идентификация ножа по оставленным им повреждениям.

На теле жертвы воздействия колюще-режущего орудия и на самом орудии травмы остаются следы их взаимодействия. Комплексное изучение следов взаимоотображения клинка и тканей тела человека современными методами исследования, как правило, дает основание для достоверного вывода о том, что повреждения на теле жертвы причинены именно этим орудием травмы.

Большие возможности для индивидуальной идентификации несут в себе следы микрорельефа лезвия клинка,

остающиеся на хрящевой и костной ткани при ее повреждении ножами. Такие следы при их трасологическом сравнительном исследовании позволяют достоверно идентифицировать колюще-режущее орудие травмы.

Характер и количество колото-резаных ран, направление раневых каналов, взаиморасположение нескольких повреждений и другие данные, в частности характеристики повреждений на одежде, дают возможность достаточно детально охарактеризовать механизм причинения всей совокупности повреждений на теле жертвы убийства, что позволяет в той или иной степени характеризовать событие преступления.

При наличии версий обвинения или защиты по множественным повреждениям достаточно однозначно можно подтвердить их или опровергнуть. Такого рода работу хорошо организовать в несколько этапов. На первом - всесторонне исследуются повреждения на трупе. 11а втором - проводится следственный эксперимент, в ходе которого обвиняемый воспроизводит свои преступные действия. На третьем - судебно-медицинский эксперт сопоставляет данные, полученные на двух первых этапах, и делает вывод о соответствии или несоответствии показаний обвиняемого данным, установленным по трупу. Такого рода экспертные исследования судебные медики иллюстрируют схемами, фотографиями и другими наглядными материалами.

По локализации колото-резаных повреждений, их количеству и характеру в большинстве случаев судебный медик может помочь следователю решить вопрос о возможности самопричинения этих повреждений.

Судебная медицина: учебник для мед. вузов / В. II. Крюков [и др.].М.: Медицина, 1990.

Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.

В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.

При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.

Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).