Anatómia: podkľúčová žila. Katetrizácia žíl - centrálna a periférna: indikácie, pravidlá a algoritmus pre inštaláciu katétra Anestézia pre katetrizáciu podkľúčovej žily

Punkcia a katetrizácia hlavných žíl (lekárska manipulácia)

Indikácie: intenzívna infúzno-transfúzna terapia, parenterálna výživa, detoxikačná terapia, intravenózna antibiotická terapia, kardiálna sondáž a kontrast, meranie centrálneho venózneho tlaku, implantácia kardiostimulátora, nemožnosť katetrizácie periférnych žíl a pod. Použitie punkcie a katetrizácie hlavných žíl sa stalo metódou voľby na jednotkách intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.

Výhodami sú možnosť dlhodobého (až niekoľko dní a týždňov) využívania jedného vstupu do žilového lôžka, možnosť masívnych infúzií a podávania koncentrovaných roztokov, neobmedzená mobilita pacienta na lôžku, jednoduchosť starostlivosti o pacient atď.

Kontraindikácie: poruchy systému zrážania krvi, zápalové procesy v mieste punkcie a katetrizácie, trauma v oblasti kľúčnej kosti, obojstranný pneumotorax, ťažké respiračné zlyhanie s pľúcnym emfyzémom, syndróm hornej dutej žily, Paget-Schrötterov syndróm.

Na venepunkciu a centrálnu venóznu katetrizáciu možno použiť hornú a dolnú dutú žilu. Je vhodnejšie katetrizovať hornú dutú žilu, pretože zároveň je zachovaná pohyblivosť pacienta, je zabezpečené meranie CVP a znižuje sa riziko tromboembolických komplikácií.

Preferovaný prístup na katetrizáciu hornej dutej žily je cez podkľúčovú žilu. Široké využitie tohto prístupu podľa V.A. Gologorskij (1972), V. A. Zhuravlev (1985), E. A. Wagner (1986), Yu. F. Isakov a Yu. M. Lopukhin (1989), E. L. Bulanova a

P.A. Vorobyova (1996) a iní, je spôsobená anatomickými a fyziologickými charakteristikami podkľúčovej žily: žila sa vyznačuje veľkým priemerom, konštantnou polohou a jasnými topografickými a anatomickými orientačnými bodmi; žilový obal je zrastený s periostom kľúčnej kosti a prvým rebrom. kligotorakálna fascia, ktorá zabezpečuje nehybnosť žily a zabraňuje jej kolapsu aj pri prudkom znížení objemu krvi, keď sa zrútia všetky ostatné periférne žily; umiestnenie žily zabezpečuje minimálne riziko vonkajšej infekcie a neobmedzuje pohyblivosť pacientov v rámci odpočinku na lôžku; významný lumen žily a rýchly prietok krvi v nej zabraňujú tvorbe trombu, umožňujú podávanie hypertonických roztokov a poskytujú možnosť súčasného podávania významného množstva tekutiny a po dlhú dobu.

Patrí sem aj absencia chlopní v lúmene žily, čo zabezpečuje primeranosť fyzikálnych parametrov pri meraní CVP. O takomto tvrdení však možno pochybovať, ak sa zoznámite s dielami V.Adachiho (1933), V.N. Ševkunenko (1949), A.N. Maxi-"menková (1955).

Nízky tlak v žile a hustota tkanív, ktoré ju obklopujú, zabraňujú vzniku postinjekčných hematómov.

Podkľúčová žila je priamym pokračovaním axilárnej žily, hranicou medzi nimi je vonkajší okraj prvého rebra. Tu leží na hornej ploche prvého rebra za kľúčnou kosťou, ktorá sa nachádza v preskalenovom priestore pred predným skalenovým svalom, potom sa odchyľuje dovnútra a približuje sa k zadnej ploche sternoklavikulárneho kĺbu, kde sa spája s vnútornou jugulárnou žilou, tvoriaci s ním brachiocefalickú žilu. Vľavo do žilového uhla sútoku

žiadne hrudné lymfatické potrubia a vpravo - vpravo lymfatické potrubia. zlúčenie pravý a ľavý brachiocefalus žily tvorí hornú dutú žilu. Vpredu cez podkľúčová žila oddelené od koža kľúčnu kosť, dosahujúcu svoj najvyšší bod naúrovni v strede toho. Bočné Časťžila je umiestnená vpredu a dole z podkľúčová tepna. Mediálne žily a tepny zdieľa predný scalene sval s Nachádza na to bránicovým nervom, tých, ktorí odchádzajú žily a potom do predného mediastína.

U novorodencov a deti do 5 rokov rokov podkľúčovéžila sa premieta do stredu kľúčnej kosti, viac vyšší vek - pri hranica medzi vnútorné a priemer tretiny kľúčna kosť. Priemer žily u novorodencov 3-5 mm, u detí mladších ako 5 rokov - 3-7 mm, u detí starší 5 rokov - 6-11 mm, u dospelých 11-26 mm v konečnej časti nádoby. Dĺžka žíl u dospelých 2-3 cm.

Na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily sa navrhuje sub- a supraklavikulárny prístup (obr. 26).

Ryža. 26. Schéma punkcie katetrizácia cez podkľúčová žila. 1 - jugulárna žila; 2- sterno-klavikulárny-mastoid sval; 4 - kľúčna kosť; 5 - podkľúčová žila; 6.-1. rebro; 7 - horná dutá žila; 8 -

2. rebro.

1. Podkľúčová metóda:

Prepichnutie žily dole od kľúčnej kosti je opodstatnenejšie, pretože cez hornú stenu prechádzajú veľké žilové kmene, hrudné alebo krčné

lymfatické cesty, nad kľúčnou kosťou, podkľúčová žila je bližšie ku kupole pohrudnice, pričom ona je zdola oddelená od pohrudnice 1 rebrom, podkľúčová tepna a brachiálny plexus prechádzajú nad žilou a smerom von.

Pacient je uložený na chrbte s rukami priloženými k telu. Pre zvýšenie venózneho prítoku je vhodné zdvihnúť nožný koniec lôžka o 15-25°, čo uľahčuje vstup krvi do injekčnej striekačky aj pri minimálnom nasatí a znižuje riziko vzduchovej embólie. Malo by sa pamätať na to, že pozícia Trendelenburg nie je dobre tolerovaná všetkými pacientmi.

Hlava pacienta je otočená v opačnom smere ako vpich, aby sa natiahol zadný scalene sval, čo podporuje opuch žily.

Katetrizácia podkľúčovej žily sa najlepšie vykonáva vpravo, pretože vľavo hrozí poškodenie hrudného lymfatického kanálika ústiaceho do ľavého venózneho uhla. Cesta cez ňu k srdcu je navyše kratšia, rovnejšia, kolmejšia. Pleura je ďalej od pravej žily ako vľavo.

Punkčná ihla s dĺžkou 10 – 12 cm s vnútorným lúmenom 1,5 – 2 mm a špičkou zrezanou pod uhlom 40 – 45 °, pripojená k injekčnej striekačke naplnenej roztokom novokaínu alebo izotonického roztoku chloridu sodného, ​​prepichne kožu 1 cm smerom nadol od spodného okraja kľúčnej kosti na hranici jej vnútornej a strednej tretiny (podľa Abuniak, 1952). Ihla je inštalovaná pod uhlom 45° ku kľúčnej kosti a 30-40° k povrchu hrudníka a pomaly prechádza do priestoru medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom, pričom hrot ihly smeruje za kľúčnu kosť do horný okraj sternoklavikulárneho kĺbu. Ihla zvyčajne vstupuje do posledného úseku podkľúčovej žily v hĺbke 1-1,5 cm u novorodencov, 1,5-2,5 cm u detí do 5 rokov, 3-4 cm u dospelých. Posun ihly do hĺbky mäkkých tkanív sa zastaví od okamihu, keď sa v injekčnej striekačke objaví krv. Opatrným potiahnutím piestu smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, sa ihla zasunie do lúmenu o 1-1,5 cm.

Malo by sa pamätať na to, že lúmen podkľúčovej žily sa na rozdiel od prevládajúceho názoru po dlhú dobu mení v závislosti od fázy dýchania: zvyšuje sa pri výdychu a znižuje sa pri nádychu, až kým nezmizne (R. N. Kalašnikov, E. V. Nedashkovsky, P. P. Savin , A. V. Smirnov, 1991). Amplitúda vibrácií môže dosiahnuť 7-8 mm.

Na kontrolu správnej polohy rezu ihly v žile pomáha aplikácia zárezu alebo spájky na pavilón ihly, resp.

oblasť jeho ostrenia. Aby sa predišlo vzduchovej embólii, v momente odpojenia ihly alebo katétra od injekčnej striekačky alebo infúzneho systému je pacient vyzvaný, aby sa zhlboka nadýchol, zadržal dych a prstom zatvoril kanylu ihly a pri mechanickej ventilácii tlak v dýchací okruh sa zväčší. Je vhodné vyhnúť sa prepichnutiu u kašľajúcich pacientov alebo keď je pacient v polosede. Po odpojení injekčnej striekačky sa pavilón ihly okamžite zablokuje prstom. Vodič (polyetylénová linka s priemerom 0,8-1 mm a dĺžkou 40 cm) sa vloží cez lúmen katétra do hĺbky 12-15 cm, nie menšej ako je dĺžka katétra, po ktorom sa ihla sa opatrne odstráni. Po umiestnení polyetylénového katétra na vodič sa rotačnými a translačnými pohybmi posúva do lumenu žily 8-12 cm, vodič sa odstráni (katetrizácia Seldingerovou metódou) (obr. 27). Katéter by mal prenikať do žily voľne, bez sily a jeho koniec by mal byť umiestnený v hornej časti hornej dutej žily, nad perikardom, v zóne max.

Uvedomujúc si, že nie je možné naučiť sa akékoľvek manipulácie iba z časopisov, autori vyjadrujú nádej, že táto prednáška pomôže tým čitateľom, ktorí už majú zručnosti na vykonávanie operácií na vytvorenie žilového vstupu, a zaujme aj tých, ktorí s ich získavaním len začínajú .

Onkologické ochorenie, aj vo svojej rozšírenej forme, je absolútnou indikáciou pre katetrizáciu centrálnej žily. V onkológii sa medzi všetkými metódami v súčasnosti uprednostňujú implantovateľné systémy venóznych portov (IVPS).

Podkľúčové katétre (SC) sa v liečbe rakoviny vo vyspelých krajinách nepoužívajú, ale u nás sú najrozšírenejšie, hneď po periférnych katétroch na niektorých klinikách v krajine. Uvažujme teda o technike katetrizácie centrálnych žíl pomocou podkľúčových katétrov.

Katetrizačná technika

Všimnite si, že k centrálnym žilám patria iba horné a dolné duté žily. Všetky ostatné (subclavia, interná jugulárna, femorálna) sú periférne hlavné žily. Z tohto dôvodu výraz „katetrizácia podkľúčovej (vnútornej jugulárnej) žily“ nie je úplne správny, pretože je to horná dutá žila (SVC), ktorá je katetrizovaná prístupom cez podkľúčovú (vnútornú jugulárnu) žilu.

Neuvažujeme o katetrizácii dolnej dutej žily cez femorálnu dutú žilu, pretože je sprevádzaná veľkým počtom infekčných a trombotických komplikácií, ktoré sa vyvinú v krátkom čase.

Inštalácia centrálneho venózneho katétra

Pretože zavedenie centrálneho venózneho katétra je invazívny a bolestivý zákrok, vyžaduje u detských pacientov adekvátnu anestéziu. Vo všetkých prípadoch sa 40 minút pred inštaláciou PC vykoná premedikácia (predpríprava lieku) v dávkach primeraných veku a hmotnosti pacientov, aby sa eliminoval strach a úzkosť a znížili sa vagové reflexy.

• Droperidol 0,25 % 0,1 ml/rok života pacienta intramuskulárne;
• Dormikum 0,5 % pri 0,3-0,5 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta intramuskulárne;
• Difenhydramín 1% 0,1-0,15 ml/rok života pacienta intramuskulárne;
• Atropín 0,1 % 0,1 ml/rok života pacienta intramuskulárne.

Inštalácia PC sa vykonáva pomocou masky anestézie oxidom dusným a kyslíkom (v pomere 3:1 alebo 4:1).

Pripomeňme, že v súčasnosti takmer všetci výrobcovia dodávajú PC ako súčasť sterilných inštalačných zostáv vrátane tenkostennej ihly (Seldingerova kanyla), vodiča (vodiacej sondy) s dĺžkovými značkami a ohybného hrotu v tvare J v odvíjacom zariadení. , dilatátor, skalpel, hrot s Luer lock, 5 cm3 injekčná striekačka, zavádzacia svorka, nastaviteľná krídelková svorka na zaistenie stehu v mieste výstupu katétra (ak je to potrebné).

Katetrizácia podkľúčovej žily

Popíšeme správnu techniku ​​katetrizácie vena subclavia (SV). Pred inštaláciou PC sa pacient položí na chrbát do Trendelenburgovej polohy, aby sa zvýšil prietok krvi do žíl krku a v dôsledku toho sa zväčšil ich priemer, s podložkou umiestnenou pod lopatkami.

Hlava je mierne otočená v smere opačnom k ​​vpichu. Horné končatiny sú umiestnené pozdĺž tela, zatiaľ čo ruky sú umiestnené pod zadkom, dlaňami nahor. Pažu na strane vpichu asistent vytočí smerom von a natiahne ju čo najviac pozdĺž tela.

Pred punkciou sa krk a podkľúčové oblasti starostlivo vyšetria a prehmatajú. Výber strany a miesta vpichu sa vykonáva s prihliadnutím na klinickú situáciu a stav kože, zápalové javy, metastatické a jazvovité zmeny sú vylúčené.

Musia sa dodržiavať všetky pravidlá asepsie a antiseptík: používajú sa sterilné rukavice, plášte, obväzy, chirurgické masky a čiapky.

V súčasnosti je popísaných viac ako 10 infraklavikulárnych punkčných bodov PV a 5 supraklavikulárnych punkčných bodov, čo poukazuje na veľkú variabilitu v umiestnení PV. To určuje technické ťažkosti počas prepichnutia.

Po výbere jedného z prístupových bodov ako miesta vpichu sa punkčná ihla posunie smerom k zárezu na hrudnej kosti a rez hrotu ihly by mal smerovať preč od hlavy, aby sa znížila pravdepodobnosť, že sa katéter dostane do žíl na krku. . Súčasne operátor súčasne vykonáva aspiračné pohyby piestom injekčnej striekačky a periodicky preplachuje lúmen ihly.

Ihla sa pohybuje len pozdĺžne v jednom smere. Zmena smeru pohybu ihly na radiálny nie je prípustná, pretože môže viesť k pozdĺžnym rezom do žily, tepny, pľúc a iným vážnym poraneniam, ako aj k vytvoreniu kľukatého kanála, čo sťažuje následnú inštaláciu katétra. .

Úspešná punkcia centrálnej žily je potvrdená nerušeným tokom venóznej krvi do injekčnej striekačky. Potom sa injekčná striekačka odpojí od ihly a do žily sa vloží vodič cez jej vnútorný kanál s mäkkým koncom v tvare písmena J dopredu.

Ak nie je možné zaviesť vodiaci drôt, vyberte ho, nasaďte injekčnú striekačku na ihlu, znova skontrolujte polohu rezu ihly v lúmene žily odsatím krvi, zmeňte uhol ihly a ľahkým otáčaním znova vložte vodiaci drôt pohyby. Ak je to potrebné, kroky sa opakujú, pričom sa mení bod vpichu žily.

Pri odstraňovaní vodiča je potrebné vyhnúť sa nadmernej sile z dôvodu pravdepodobnosti jeho poškodenia, pretože v procese pohybu do žilového lôžka môže vytvoriť uzol. To je spojené s oddelením časti vodiča s jeho migráciou do cievneho lôžka. Ak nie je možné vodič odstrániť, treba ho odstrániť spolu s ihlou.

Po úspešnom zavedení vodiča do žilového lôžka sa punkčný otvor dilatuje dilatátorom, ktorý je súčasťou dodávky centrálneho katétra. Pohyby dilatátora sú rotačno-translačné a aby nedošlo k ohybu a poškodeniu vodiča, musí sa voľne pohybovať v lúmene dilatátora, čo je potrebné neustále monitorovať. Po bougienage sa dilatátor nahradí katétrom pomocou rovnakej techniky.

Hĺbka inštalácie katétra je určená vonkajšími anatomickými orientačnými bodmi a v prípade potreby sa upraví po vykonaní kontrolného röntgenu hrudnej dutiny.

V niektorých prípadoch, v závislosti od individuálnych charakteristík topografickej anatómie pacientov, je potrebné odchýliť sa od opísanej techniky: odstrániť valček, pokúsiť sa zaviesť vodič nie v tvare písmena J, ale rovným koncom dopredu, príp. použite vodič s tenším priemerom, otočte hlavu pacienta opačným smerom.

Je obzvlášť dôležité zabrániť migrácii katétra do vnútornej jugulárnej žily (IJV). Táto komplikácia spôsobuje, že použitie centrálneho venózneho katétra je neprijateľné a bude vyžadovať následnú korekciu. Aby ste predišli komplikáciám, mali by ste požiadať asistenta, aby umiestnil prsty do oblasti projekcie IJV. Potom bude asistent hmatom cítiť zavedenie vodiča do žily a v momente opätovného zavedenia vodiča ho prichytí čo najnižšie k PV. Pre presnejšiu diagnózu by ste mali použiť ultrazvukové zariadenie s vysokým rozlíšením, ktoré vám umožní vidieť vedenie katétra v lúmene IJV.

Odstránenie PC sa vykonáva v šatniach a nevyžaduje anestéziu. Po dôkladnom očistení kože okolo miesta, kde katéter vychádza z tela pacienta, sa katéter pri výdychu pacienta odstráni prstami jednej ruky, aby sa predišlo vzduchovej embólii. Ihneď potom druhou rukou aplikujte tlak prsta na bodnú ranu po dobu 5-7 minút pomocou sterilných gázových obrúskov navlhčených antiseptikom, aby sa zabránilo krvácaniu. Chlad je predpísaný 20 minút a odpočinok v posteli 30-40 minút.

Všetky modely IVPS sa dodávajú v sterilných (jednorazových) inštalačných súpravách vrátane portovej komory, 60 cm dlhého portového katétra s označením dĺžky, tenkostennej ihly, 10 cm3 injekčnej striekačky, vodiaceho drôtu s mäkkým J-hrotom v odvíjacom zariadení. prístroj, 2 uzamykacie zámky, 2 Huberove ihly bez katétra, 1 Huberova ihla s fixačnými krídelkami a pripojeným katétrom, venolift, tunelovač, bougie dilatátor, deliteľný zavádzač.

Implantácia systémov venóznych portov

Implantácia systémov venóznych portov je možná na operačnej sále pomocou elektrónovo-optického konvertora (EOC, resp. C-rameno) alebo na RTG operačných sálach.

40 minút pred implantáciou portového systému sa vykoná premedikácia v dávkach primeraných veku a hmotnosti pacientov (Promedol 2 %, 0,1 ml/rok života pacienta alebo 0,15 – 0,2 mg/kg im; Dormikum 0, 5 % 0,3-0,5 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta IM; Difenhydramín 1 % 0,1-0,15 ml/rok života pacienta IM; atropín 0,1 % 0,1 ml/rok života pacienta IM), za účelom eliminácie strachu a úzkosti poskytnúť sedatívny a anxiolytický účinok, znižuje vagové reflexy, uľahčuje navodenie anestézie a znižuje sekréciu dýchacieho traktu.

Štandardná sada chirurgických nástrojov používaných pri implantácii portových systémov pozostáva zo skalpela, držiaka Hegarovej ihly, anatomických a chirurgických klieští, dvoch svoriek proti komárom a Cooperových nožníc.

Pri vykonávaní implantácií by sa mal použiť len vstrebateľný atraumatický šijací materiál veľkosti 3-0 alebo 4-0 (priemer od 0,15 do 0,249) mm. To značne uľahčuje postup pri odstraňovaní IVPS v prípade potreby a zabraňuje odstraňovaniu kožných stehov v prípade, že pacient z jedného alebo druhého dôvodu stratí kontrolu po prepustení.

Na operačnej sále sa pred zákrokom vykonáva ultrazvukové označenie vnútornej jugulárnej žily na strane punkcie, aby sa predišlo poraneniu priľahlých anatomických štruktúr a skrátil sa čas zákroku.

Značenie sa aplikuje po uložení pacienta do Trendelenburgovej polohy s cieľom zväčšiť priemer krčných žíl a zabrániť vzduchovej embólii bezprostredne pred začiatkom operácie, po ukončení anestéziologických manipulácií (indukčná anestézia) a položení hlavy pacienta na bok. oproti prepichnutiu. Zmena polohy tela pacienta po aplikácii cievnych značiek na kožu je neprijateľná.

Implantácia systému venóznych portov je plnohodnotná operácia, ktorá musí byť vykonaná v narkóze. U starších detí (> 16 rokov) je s ich súhlasom povolená implantácia v lokálnej anestézii s premedikáciou, treba však pamätať na to, že neumožňuje imobilizáciu pacienta, často spôsobuje aktívny odpor z jeho strany sprevádzaný neadekvátnym správaním po premedikácia, ťažký kontakt, ktorý si môže vyžadovať núdzový prechod do celkovej anestézie.

Na poskytnutie celkovej anestézie sa používa endotracheálna anestézia sevoranom (bez použitia myorelaxancií) s jednou bolusovou intravenóznou injekciou fentanylu 0,005 % v dávke 1,0 ml/rok života pacienta pred tracheálnou intubáciou.

V niektorých prípadoch možno namiesto endotracheálnej trubice použiť laryngeálnu masku - tuhá dýchacia trubica so širokým lúmenom, na konci ktorej je elipsoidná maska ​​s tesniacou manžetou, ktorej nafúknutie izoluje vstup do hrtanu.

Hoci je jej použitie menej traumatické a má známe výhody (laryngoskopia nie je potrebná, možnosť neúmyselnej jednopľúcnej ventilácie je vylúčená), pri implantácii portových systémov je vhodné uchýliť sa k tracheálnej intubácii, keďže laryngeálna maska ​​výrazne vytláča anatomickú štruktúr krku, keď je hlava pacienta otočená na opačnú stranu, ako je zvolená na implantáciu, čo môže spôsobiť ťažkosti pri punkcii a katetrizácii IJV a tiež skomplikovať tok zmesi plynov do dýchacieho traktu. Navyše pri použití laryngeálnej masky sú laryngeálne masky menej chránené pred aspiráciou.

Všetci pacienti by mali mať zavedenú nazogastrickú sondu, aby sa zabránilo regurgitácii obsahu žalúdka, ku ktorej môže dôjsť po uložení pacienta do Trendelenburgovej polohy. V niektorých prípadoch sme zaznamenali hojný tekutý a polotuhý výtok cez nazogastrické sondy. Vysvetľuje to porušenie zákazu jedenia a pitia v predvečer operácie. Po rozhovoroch s rodičmi pacientov sa zistilo, že deti porušili režim bez povolenia. To jasne ilustruje potrebu inštalácie nazogastrickej sondy.

Po dokončení úvodu do anestézie a dosiahnutí chirurgického štádia celkovej anestézie sa začína operácia.

Chirurgické pole sa trikrát ošetrí antiseptickými roztokmi a prikryje sa sterilnými plachtami. IJV sa prepichne a katetrizuje pomocou Seldingerovej metódy: do lúmenu ihly sa vloží vodič portu katétra (reťazec), ihla sa odstráni a pozdĺž vodiča sa vloží dilatátor. V prípadoch, keď sú pokusy o katetrizáciu cez IJV neúspešné, je možné prepichnúť podkľúčovú žilu pomocou pod- alebo nadklavikulárnych prístupov z bodov Abaniak alebo Joffe.

U detí mladších ako 1 rok je v dôsledku malého, asi 0,3 cm, priemeru centrálnych žíl, na uľahčenie vloženia vodiacej lišty portu katétra do SVC, vhodná PV punkcia z bodu Joffe. Aj keď tento prístup nesie podľa literatúry zvýšené riziko poškodenia orgánov dutiny hrudnej v dôsledku zvláštností topografickej anatómie, vyhýba sa skrúteniu vodiča do uzla alebo jeho chybnému vstupu do prítokov hl. SVC.

Všimnite si, že pri prepichovaní IJV sa ihla vloží kolmo na povrch kože pacienta, aby sa predišlo poraneniu priľahlých anatomických štruktúr. Po prepichnutí IJV sa injekčná striekačka nakloní do uhla 45° k povrchu kože, aby sa uľahčilo zavedenie vodiaceho drôtu. Počas a po podaní ihly a injekčnej striekačky do požadovaného uhla sa umiestnenie skosenia ihly v lúmene žily neustále monitoruje aspiráciou a odberom venóznej krvi.

Vzhľadom na to, že tenkostenná ihla určená na katetrizáciu Seldingerovou metódou má veľký priemer a často kĺže po vonkajšej žilovej stene alebo ju drví, považujeme za vhodné v mnohých prípadoch (hlboké žily malého priemeru, menej ako 0,5 cm ) vykonať primárnu diagnostickú punkciu žíl tenkou (vyhľadávacou) ihlou striekačky s objemom 5 alebo 10 cm3. To pomáha zaistiť, že miesto zvolené na punkciu je správne, zatiaľ čo zlyhania počas vpichu tenkostennou ihlou môžu viesť k neodôvodnenej zmene prepichnutého bodu.

Po zavedení vodiaceho drôtu je jeho poloha nevyhnutne kontrolovaná intraoperačnou skiaskopiou. Pacient je potom umiestnený do anti-Trendelenburgovej polohy (hlava nad nohami), aby sa znížilo krvácanie z bodnej rany a následného rezu.

Pri prechode dilatátora pozdĺž vodiča do lúmenu žily, aby sa uľahčil jeho prechod cez hrúbku kože, sa používa nasledujúca technika: koža sa mierne natiahne špičkou bougie, potom sa bougie odstráni a otvor v koži v mieste, kam vstupuje vodič, sa roztiahne čeľusťami svorky typu komára, čo uľahčuje zavedenie dilatátora cez kožu a ďalšiu tvorbu podkožného tunela.

Podľa nášho názoru je táto taktika menej traumatická ako rezanie kože skalpelom a podporuje rýchle hojenie bodnej rany. Zvláštna pozornosť sa venuje zavedeniu bougie cez vodič do nádoby. Počas tejto procedúry je neustále monitorovaný voľný pohyb vodiča v lúmene bougie, aby sa zabránilo jeho skrúteniu alebo odtrhnutiu.

Potom sa vodiaci drôt a vnútorný obal odstránia a portový katéter vopred naplnený fyziologickým roztokom sa vloží do lúmenu dilatátora, vopred naplneného fyziologickým roztokom, aby sa zabránilo vzduchovej embólii. Okamžite sa vykoná aspirácia krvi injekčnou striekačkou pripojenou k zavedenému katétru, aby sa kontrolovalo jeho postavenie v lúmene žily, a prepláchnutím 10-20 ml fyziologického roztoku, aby sa zabránilo trombóze.

Po inštalácii katétra pod miesto vpichu v zodpovedajúcej podkľúčovej oblasti pozdĺž prednej axilárnej línie v mieste, kde je podkožné tukové tkanivo najviac vyvinuté, sa urobí horizontálny kožný rez s dĺžkou 2-4 cm v závislosti od veľkosti. prístavná komora.

Pomocou nožníc sa mobilizuje podkožný tuk nad a pod rezom. Pod rezom sa pomocou prstov operátora tupým spôsobom vytvorí podkožná dutina - „vrecko“. Vykonáva sa starostlivá hemostáza operačného poľa. Vytvorené „vrecko“ sa tampónuje gázovými utierkami navlhčenými peroxidom vodíka.

Pomocou špeciálneho nástroja - tunelovača, ktorý je súčasťou súpravy na implantáciu portu, dodávanej všetkými výrobcami, sa medzi podkožným „vreckom“ a miestom vpichu žily vytvorí podkožný tunel pre katéter, ktorý prechádza nad kľúčnou kosťou. Tunel prechádza pod kožou cez podkožný tuk, nad kľúčnou kosťou z „vrecka“ smerom k miestu, kde katéter vychádza z kože, a je vyvedený na jej povrch v rovnakom punkčnom otvore ako katéter.

Pri vykonávaní tejto manipulácie sa poloha tunela vždy kontroluje prstami, aby nedošlo k poraneniu orgánov a ciev hrudnej dutiny, hlavy a krku ostrým koncom tunela. Potom sa vonkajší koniec katétra pripevní k tunelu, prevlečie sa cez vytvorený tunel a vytiahne sa do podkožného „vrecka“. Potom sa vykoná kontrolná aspirácia krvi injekčnou striekačkou pripojenou ku katétru a prepláchne sa fyziologickým roztokom.

Ďalej, vo vnútri „vrecka“ sa na fasciu veľkého prsného svalu aplikujú dve ligatúry, ktoré sa zachytia. Na nich je zavesená portová kamera, čo zabezpečuje jej spoľahlivú fixáciu. Aby sa odstránil vzduch, komora sa premyje fyziologickým roztokom prepichnutím membrány injekčnou striekačkou s priamou Huberovou ihlou (bez katétra).

Keďže úspešná operácia portového systému je možná len vtedy, keď sa distálny koniec katétra nachádza v lúmene SVC nad jeho vstupom do pravej predsiene a po ukončení operácie nie je možnosť neinvazívnej korekcie polohy systému vo venóznom lôžku sa pomocou vizuálnej kontroly určuje úroveň inštalácie distálneho hrotu katétra.

Na tento účel sa vykonáva intraoperačná skiaskopia hrudnej dutiny pomocou zosilňovača obrazu. Port katéter je umiestnený v požadovanej hĺbke, orezaný a pripojený k portovej komore. Miesto pripojenia je zabezpečené špeciálnym zámkom dodávaným s IVPS. Potom sa vytvorená štruktúra ponorí do „vrecka“; ligatúry, na ktorých je zavesená portová komora, sa viažu.

Pomocou anatomickej pinzety sa poloha portového katétra v podkožnom tuneli starostlivo kontroluje, aby sa predišlo jeho zalomeniu a krúteniu, ku ktorému dochádza počas fázy ponorenia systému. Použitie anatomickej pinzety je v tomto prípade dôležité, pretože zuby chirurgickej pinzety môžu ľahko nepozorovane poškodiť katéter, čo povedie k úniku liekov podávaných cez systém do okolitých tkanív.

Na bezpečné upevnenie spojenia portovej komory a katétra je fixovaný dodatočnou ligatúrou, ktorá zabraňuje ohýbaniu systému na tomto mieste.

Rez sa zošije vrstvu po vrstve. Gumový absolvent je ponechaný na deň. V IVPS je nainštalovaný infúzny systém pozostávajúci z Huberovej ihly s malým katétrom vybaveným svorkou, ktorý je dodávaný aj s venóznym portom. Po dosiahnutí retrográdneho prietoku krvi a dôkladnom prepláchnutí systému fyziologickým roztokom je systém pripravený na použitie. Aplikuje sa aseptický obväz. Chlad je predpísaný lokálne po dobu 20 minút, 2 krát s intervalom 15 minút.

Profylaktická pooperačná antibiotická terapia je predpísaná počas 5-7 dní. Výber liekov sa uskutočňuje v závislosti od klinickej situácie. Kožné stehy sa odstránia najskôr po 10 dňoch.

V prípade potreby (komplexná, viacnásobná punkcia centrálnych žíl) sa nasledujúci deň vykoná kontrolné röntgenové vyšetrenie hrudnej dutiny pacienta na vylúčenie pneumotoraxu.

V niektorých prípadoch je možné na prístup do SVC použiť vonkajšiu jugulárnu žilu. Na tento účel sa vykoná venesekcia vonkajšej jugulárnej žily: izoluje sa, vezme sa na dva „chyty“, pozdĺžne sa medzi nimi nareže a nad rezom sa zviaže nevstrebateľným šijacím materiálom. Cez vodiaci drôt sa do žily zavedie katéter. Na tento účel sa používa žilový výťah, dodávaný s IVPS. Operácia potom prebieha podľa vyššie opísanej metódy.

Záver

Takáto prvá invazívna manipulácia, akou je žilový vstup, môže výrazne oddialiť a zhoršiť prognózu liečby rakoviny u detí. Preto je mimoriadne dôležité zlepšiť gramotnosť lekárov a prísne dodržiavať techniky zamerané na prevenciu komplikácií, ktorým sa dá vyhnúť.

Veľa však závisí od materiálovej a technickej základne: prítomnosť zosilňovača obrazu, operačného stola s elektrickým pohonom, ktorý umožňuje meniť polohu pacienta, ultrazvukového zariadenia, Huberových ihiel. Znižovanie komplikácií spojených s dlhodobými intravenóznymi infúziami je pre ruskú medicínu dlhodobá a prioritná úloha, ktorej riešenie prinesie nielen skvalitnenie lekárskej starostlivosti, ale aj úsporu rozpočtových prostriedkov. V súčasnosti Rusko zaostáva za vyspelými krajinami v otázkach venózneho prístupu už viac ako 30 rokov.

Na záver konštatujeme, že upútanie pozornosti odborníkov, aktívna implementácia a popularizácia IVPS v pediatrickej onkologickej praxi sa prejavili. Dodnes má viacero ruských kliník nielen na federálnej úrovni pozitívne skúsenosti s používaním IVPS u detí s rôznymi ochoreniami, ktoré si vyžadujú neustály dlhodobý žilový vstup.

M.Yu Rykov, E.V. Gjoková, V.G. Polyakov

20764 0

O podkľúčový prístup Je možné použiť niekoľko bodov v podkľúčovej oblasti: Aubaniakove, Wilsonove a Gilesove body. Aubaniakov bod sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž čiary oddeľujúcej vnútornú a strednú tretinu kľúčnej kosti; Wilsonov bod 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž strednej klavikulárnej línie; Gilesov bod je 1 cm pod kľúčnou kosťou a 2 cm smerom von od hrudnej kosti. U dospelých sa na punkciu najčastejšie používa bod Aubaniak.

Ihla smeruje k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu tak, aby injekcia medzi ihlou a kľúčnou kosťou bola 45 ° a do roviny hrudníka - 25 °. Neustále vyťahujte piest striekačky naplnenej novokaínom alebo fyziologickým roztokom a pomaly posúvajte ihlu vo zvolenom smere (bez toho, aby ste ju menili!). Vzhľad krvi v injekčnej striekačke naznačuje, že hrot ihly vstúpil do lúmenu cievy. Ak sa v injekčnej striekačke neobjaví krv, ale ihla vstúpila do tkaniva dostatočne hlboko, musíte ju začať pomaly vyťahovať opačným smerom (smerom k sebe) a naďalej vytvárať vákuum v injekčnej striekačke.

Stáva sa, že ihla prejde oboma stenami a krv sa dostane do lúmenu ihly len pri vytiahnutí v opačnom smere. Potom sa injekčná striekačka odpojí a cez lúmen ihly sa vloží vodič. Ak vodič neprejde, potom je vhodné otočiť ihlu okolo jej osi. Podľa nášho názoru je zmena polohy ihly v žile podľa odporúčania V. D. Malysheva (1985) neprijateľná, pretože nesie so sebou nebezpečenstvo prasknutia žily. Nútené posúvanie vodiča a jeho spätné odstraňovanie by nemalo byť povolené. To je spojené s nebezpečenstvom odrezania vodiča a jeho vniknutia do nádoby. Po odstránení ihly pozdĺž vodiaceho drôtu sa pomocou jemných rotačných pohybov zavedie polyetylénový katéter do požadovanej hĺbky. Pripojením striekačky ku katétru určite správnu polohu: krv by mala voľne prúdiť do striekačky. Katéter je naplnený roztokom heparínu - 1000 U na 5 ml izotonického roztoku NaCl.

Kanyla katétra je uzavretá zátkou, ktorá je pokrytá sterilnou obrúskou. Niektorí lekári pripevňujú katéter na kožu stehom. Miesto vpichu musí byť ošetrené brilantnou zelenou, alebo ešte lepšie, pokryté aerosólom Lifusol.Kateter je pripevnený ku koži pomocou baktericídnej lepiacej náplasti.

O supraklavikulárny prístup bod injekcie je umiestnený v uhle, ktorý tvorí laterálna noha sternocleidomastoideus sval a kľúčna kosť. Ihla smeruje k spodnému okraju sternoklavikulárneho kĺbu, jej sklon vzhľadom na kožu je 15°. Zostávajúce manipulácie sa vykonávajú v rovnakom poradí ako pri podkľúčovom prístupe.

Vnútorná jugulárna žila punkcia len vpravo, keďže punkcia ľavej jugulárnej žily nesie so sebou riziko poškodenia hrudného lymfatického kanálika. Pacient je umiestnený rovnakým spôsobom ako pri punkcii podkľúčovej žily. Ihla sa vloží medzi nohy sternocleidomastoideus 1-1,5 cm nad sternoklavikulárnym kĺbom. Ihla by mala zvierať uhol so sagitálnou rovinou 60° as povrchom kože - 30-45°.

Katetrizácia vonkajšej jugulárnej žily vzniká po jeho chirurgickej izolácii.

Na infúznu terapiu sa používajú jednorazové systémy, pri ktorých je veľkosť trysky navrhnutá tak, aby objem kvapiek bol 0,05 ml. Preto 1 ml bude obsahovať 20 kvapiek. Aby bolo možné určiť rýchlosť podávania roztokov v kvapkách za minútu, je potrebné vydeliť objem plánovanej infúzie trojnásobkom času, počas ktorého sa očakáva, že bude infúzia prebiehať.

PUNKCIA KATETERIZÁCIE ŽILY(grécky, katétrová sonda; lat. punctio injekcia) - zavedenie špeciálneho katétra do lúmenu žily perkutánnou punkciou na terapeutické a diagnostické účely. K.v. položka sa začala používať v roku 1953, keď Seldinger (S. Seldinger) navrhol metódu perkutánnej punkčnej katetrizácie tepien.

Vďaka vytvorenému prístrojovému vybaveniu a vyvinutej technológii je možné katéter zaviesť do akejkoľvek žily prístupnej na punkciu.

V klinoch, praxi, je najrozšírenejšia punkčná katetrizácia podkľúčových a femorálnych žíl.

Katetrizácia podkľúčovej žily

Prvú punkciu vena subclavia vykonal v roku 1952 R. Aubaniac. Podkľúčová žila má významný priemer (12-25 mm), jej katetrizácia je menej často komplikovaná flebitídou, tromboflebitídou, hnisaním rany, čo umožňuje ponechať katéter v lúmene po dlhú dobu (až 4-8 týždňov ), ak je uvedené.

Indikácie: potreba dlhodobej infúznej terapie (pozri), vrátane pacientov v terminálnom stave, a parenterálnej výživy (pozri); veľké ťažkosti pri vykonávaní venepunkcie saphenóznych žíl; potreba študovať centrálnu hemodynamiku a biochémiu, krvné vzorce počas intenzívnej starostlivosti; vykonávanie srdcovej katetrizácie (pozri), angiokardiografiu (pozri) a endokardiálnu elektrickú stimuláciu srdca (pozri Stimulácia srdca).

Kontraindikácie: zápal kože a tkaniva v oblasti prepichnutej žily, akútna trombóza žily, ktorá sa má prepichnúť (pozri Paget-Schrötterov syndróm), kompresný syndróm hornej dutej žily, koagulopatia.

Technika. Na katetrizáciu podkľúčovej žily potrebujete: ihlu na punkciu žily s dĺžkou najmenej 100 mm s vnútorným lúmenom kanálika 1,6-1,8 mm a rezom hrotu ihly pod uhlom 40-45°; súprava katétrov vyrobených zo silikonizovaného fluoroplastu s dĺžkou 180-220 mm; sada vodičov, ktorými sú liata nylonová struna s dĺžkou 400 – 600 mm a hrúbkou nepresahujúcou vnútorný priemer katétra, ale dostatočne tesne upchávajúcimi jeho lúmen (môžete použiť Seldingerovu sadu); nástroje na anestéziu a fixáciu katétra na kožu.

Poloha pacienta je na chrbte s rukami priloženými k telu. Venózna punkcia sa často vykonáva v lokálnej anestézii; deti a osoby s duševnými poruchami - v celkovej anestézii. Spojením punkčnej ihly s injekčnou striekačkou naplnenou do polovice roztokom novokaínu dôjde k prepichnutiu kože v jednom z naznačených bodov (najčastejšie sa používa Obaniacký bod; obr. 1). Ihla je inštalovaná pod uhlom 30-40° k povrchu hrudníka a pomaly prechádza do priestoru medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom smerom k superoposteriórnej ploche sternoklavikulárneho kĺbu. Pri prepichnutí žily je pocit „prepadnutia“ a v injekčnej striekačke sa objaví krv. Opatrne potiahnite piest smerom k sebe, pod kontrolou prietoku krvi do injekčnej striekačky, vložte ihlu do lúmenu žily 10-15 mm. Po odpojení striekačky sa do lúmenu ihly vloží katéter do hĺbky 120-150 mm. Po upevnení katétra nad ihlou sa z neho opatrne odstráni. Je potrebné dbať na to, aby bol katéter v lúmene žily (na základe voľného prietoku krvi do injekčnej striekačky) a v dostatočnej hĺbke (podľa značiek na katétri). Značka „120-150 mm“ by mala byť na úrovni kože. Katéter je pripevnený ku koži hodvábnym stehom. Do distálneho konca katétra sa zavedie kanyla (Dufaultova ihla), ktorá sa pripojí k infúznemu systému roztoku alebo sa uzavrie špeciálnou zátkou, pričom sa katéter predtým naplní roztokom heparínu. Katetrizáciu žíl možno vykonať aj Seldingerovou metódou (pozri Seldingerova metóda).

Dĺžka fungovania katétra závisí od jeho správnej starostlivosti (udržiavanie rany pri punkcii v podmienkach prísnej aseptiky, predchádzanie trombóze lúmenu dlhodobým premývaním katétra po každom odpojení).

Komplikácie: perforácia žily, pneumo-, hemotorax, tromboflebitída, hnisanie rany.

Katetrizácia femorálnej žily

J. Y. Luck bol prvý, kto v roku 1943 informoval o punkcii femorálnej žily.

Indikácie. Katetrizácia femorálnej žily sa používa hlavne na diagnostické účely: ileokavografia (pozri Flebografia, panva), angiokardiografia a srdcová katetrizácia. Vzhľadom na vysoké riziko vzniku akútnej trombózy v stehenných alebo panvových žilách sa dlhodobá katetrizácia femorálnej žily nepoužíva.

Kontraindikácie: zápal kože a tkaniva v oblasti vpichu, trombóza femorálnej žily, koagulopatia.

Technika. Katetrizácia femorálnej žily sa uskutočňuje pomocou nástrojov používaných na arteriálnu katetrizáciu Seldingerovou metódou.

Poloha pacienta je na chrbte s mierne rozkročenými nohami. V lokálnej anestézii sa koža prepichne 1-2 cm pod inguinálnym (pupartovým) väzom v projekcii a. femoralis (obr. 2). Ihla sa umiestni pod uhlom 45° k povrchu kože a opatrne sa posúva hlboko, až kým neucítite pulzujúcu tepnu. Potom sa koniec ihly odkloní na mediálnu stranu a pomaly sa zasunie nahor pod inguinálne väzivo. Prítomnosť ihly v lúmene žily sa posudzuje podľa výskytu tmavej krvi v injekčnej striekačke. Katéter sa zavedie do žily Seldingerovou metódou.

Komplikácie: poškodenie žíl, perivaskulárne hematómy, akútna žilová trombóza.

Bibliografia: Gologorsky V. A. a kol., Klinické hodnotenie katetrizácie podkľúčovej žily, Vestn, hir., t. 108, č. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., t. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Venepunkcia a katetrizácia supraklavikulárnej podkľúčovej kosti, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrográdna venografia hlbokých žíl nôh, Ganad. med. zadok. J., v. 49, s. 86, 1943; Sel dinger S. I. Výmena ihly katétra pri perkutánnej arteriografii, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, str. 795, 1976.

MDT: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

Punkcia a katetrizácia podkľúčovej žily

S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVÁ*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**

Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Tula State University", Medical Institute, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Rusko **GUZ TO BSME Shchekinsky okresná pobočka,

sv. Komsomolskaja, 26a, poz. Pervomajsky, okres Shchekinsky, región Tula, 301212, Rusko

Relevantnosť. Centrálna venózna katetrizácia je pomerne bežným postupom v mnohých oblastiach medicíny, najmä v anestéziológii a intenzívnej medicíne. Analyzovali sme katetrizácie podkľúčovej žily na jednotke intenzívnej starostlivosti urgentnej nemocnice a identifikovali úspešné a neúspešné katetrizácie centrálnej žily a komplikácie, ktoré vznikli počas manipulačného procesu. Najčastejšími ťažkosťami pri manipuláciách boli pacienti s nadváhou a mechanickou ventiláciou . Na predpovedanie technických ťažkostí punkcie podkľúčovej žily sa uskutočnili štúdie na mŕtvolách pacientov, ktorí zomreli na klinike. Patomorfologicky sa analyzovala anatómia podkľúčovej žily a suspektné neúspešné punkcie a katetrizácie. Veľkosť a umiestnenie podkľúčovej žily boli určené v závislosti od charakteristík postavy osoby. Štúdie pitvy tiež odhalili závislosť umiestnenia žily od pohlavia osoby.

Kľúčové slová: podkľúčová katetrizácia, anatómia žily, technické ťažkosti katetrizácie.

PUNKCIA A KATÉTRIA PODKĽÚČOVEJ ŽILY S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVÁ*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. TCHEBRIKOV**

*Štátna univerzita v Tule, Lekársky inštitút, ulica Boldina, 128, Tula, 300012, Rusko ** Úrad súdneho lekárstva Shchekinsky Department, Komsomolskaya ul., 26a, poz. Pervomajsky, okres Schekinsky, región Tula, 301212, Rusko

Abstraktné. Centrálna katetrizácia žíl je pomerne bežným postupom v mnohých oblastiach medicíny, najmä v anestéziológii a intenzívnej medicíne. Autori vykonali analýzu katetrizácie vena subclavia na jednotke intenzívnej starostlivosti jednotky intenzívnej starostlivosti a odhalili úspešnú a neúspešnú katetrizáciu centrálnej žily a komplikácie v manipulačnom procese. Najčastejšími komplikáciami boli manipulácie s nadmernou hmotnosťou pacienta a s umelou ventiláciou. Na predpovedanie technických ťažkostí punkcie podkľúčovej žily boli mŕtve telá vyšetrené na klinike pacientov. Patologicky sa analyzovala anatómia podkľúčovej žily a údajná neúspešná punkcia a katetrizácia. Veľkosť a umiestnenie podkľúčovej žily sa určuje v závislosti od vlastností ľudského tela. Štúdie pitvy mŕtvoly odhalili závislosť umiestnenia žily od pohlavia osoby.

Kľúčové slová: podkľúčová katetrizácia, anatómia žily, technické ťažkosti katetrizácie.

Úvod. Rôzne situácie v klinickej praxi diktujú potrebu prístupu do centrálneho venózneho riečiska. Preto je problém poskytovania venózneho vstupu stále aktuálny.

Najčastejšie sa používa katetrizácia podkľúčovej žily (SVC). Táto žila má pomerne veľký priemer (15-25 mm).

dospelí) a ľahko sa prepichne zo supraklavikulárneho a podkľúčového prístupu a tiež sa najčastejšie používa, keď je katéter zavedený dlhší čas.

Tento prístup môže byť preferovaný u pacientov s traumou s podozrením na poranenie krčnej chrbtice. Podkľúčovému prístupu je najlepšie sa vyhnúť u pacientov s

ČASOPIS NOVÝCH ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLÓGIÍ - 2017 - V. 24, č. 2 - S. 69-72 ČASOPIS NOVÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH TECHNOLÓGIÍ - 2017 - V. 24, č. 2 - S. 69-72

poruchy koagulácie, hemoragická diatéza, keďže cievy nie sú náchylné na priamy tlak po neúmyselnom prepichnutí tepny.

Anatómia umiestnenia PV. Podkľúčová žila tesne prilieha k zadnému povrchu strednej tretiny kľúčnej kosti. Začína od spodnej hranice 1. rebra, obchádza ho zhora, v mieste úponu na 1. rebro predného scalenového svalu sa odchyľuje dovnútra, dole a mierne dopredu a vstupuje do hrudnej dutiny. Za sternoklavikulárnym kĺbom sa spájajú s vnútornou jugulárnou žilou a tvoria brachiálnu žilu, ktorá v mediastíne s rovnakou ľavou stranou tvorí hornú dutú žilu. Pred podkľúčovou žilou (SV) je kľúčna kosť. Najvyšší bod PV je anatomicky určený na úrovni stredu kľúčnej kosti na jej hornej hranici.

Prístup do podkľúčovej žily môže byť buď podkľúčový alebo supraklavikulárny. Prvý z nich je najbežnejší. Napriek širokému používaniu podkľúčového prístupu zostáva výskyt komplikácií s ním spojených, predovšetkým pneumotoraxu, vysoký. Existuje veľa bodov na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily.

Široko používaný je Abaniakov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž línie rozdeľujúcej vnútornú a strednú tretinu kľúčnej kosti (v podkľúčovej jamke). Z vlastnej skúsenosti sa dá zistiť (toto je dôležité najmä u obéznych pacientov), ​​ak je druhý prst ľavej ruky (s CPV vľavo) umiestnený v jugulárnom záreze hrudnej kosti a prvý a tretí prst posúvajte sa pozdĺž spodného a horného okraja kľúčnej kosti, kým prvý prst nenarazí na podkľúčovú jamku. Ihlu na PV punkciu nasmerujte pod uhlom 45 stupňov ku kľúčnej kosti do projekcie sternoklavikulárneho kĺbu medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom (pozdĺž línie spájajúcej prvý a druhý prst), nemala by sa prepichovať hlbšie.

Technika podkľúčovej katetrizácie:

1. Pacient leží na chrbte, jeho hlava je otočená v opačnom smere, ako je zvolený na katetrizáciu;

2. Palpáciou určiť miesto úponu laterálnej hlavice m. sternocleidomastoideus ku kľúčnej kosti;

3. Zaveďte ihlu navlečenú na injekčnej striekačke pod kľúčnu kosť, mierne laterálne od úponu laterálnej hlavice tohto svalu so „zárezom“ (odrezaním špičky ihly) smerom nahor a posúvajte ju vodorovne, pričom zachovávajte trajektóriu vpichu ihly presne pod kľúčnu kosť;

4. Po prepichnutí žilovej steny otočte „skosenie“ ihly na 3 hodiny na konvenčnom číselníku a vložte vodič a potom katéter, pričom sa uistite, že je v žile, potiahnutím rukoväte injekčnej striekačky smerom k sebe. (v injekčnej striekačke sa objaví venózna krv);

5. Vodiaci drôt je odstránený a katéter je pevne pripevnený ku koži pomocou ligatúry.

Je potrebné skontrolovať tesnosť zátky katétra a naplniť katéter heparínom.

Katetrizačná technika s použitím supraklavikulárneho prístupu:

1. Pozícia a orientačné body pacienta sú nasledovné

2. Sval a kľúčna kosť, ktoré sa pretínajú, tvoria uhol a ihla sa vloží presne pozdĺž osy tohto uhla, pričom „skosenie“ ihly smeruje nahor;

3. Po prepichnutí kože zdvihnite ihlu a injekčnú striekačku v prednej rovine pod uhlom 15° a posúvajte sa dopredu, pričom zachovajte danú polohu ihly;

4. Prepichnutie žilovej steny nastáva v hĺbke 1-2 cm, pretože žila v nadkľúčovej oblasti je umiestnená povrchnejšie ako pod kľúčnou kosťou;

5. Ďalšie úkony sú podobné ako pri katetrizácii žily pomocou podkľúčového prístupu.

komplikácie:

1. Kvôli technickým chybám vpichu. Dvojitá punkcia žily s tvorbou hematómu, punkcia podkľúčovej tepny, poranenie brachiálneho plexu, pneumotorax, poškodenie terminálnej časti hrudného lymfatického kanála, blokáda bránicového nervu novokainom.

2. Súvisí so zavedením katétra. Nemožnosť postupu, vybočenie do vnútornej jugulárnej žily, avulzia, náhodná extrakcia.

3. Kvôli infúzii. Vzduchová embólia, nadmerné zvýšenie centrálneho venózneho tlaku, obštrukcia katétra trombom.

ČASOPIS NOVÝCH ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLÓGIÍ - 2017 - V. 24, č. 2 - S. 69-72

Účelom štúdie je vytvoriť štatistické údaje o komplikáciách katetrizácie podkľúčovej žily. Študovať vzory topografie PV v závislosti od typu tela osoby.

Materiály a metódy výskumu. Podľa správ z jednotky intenzívnej starostlivosti č. 2 urgentnej nemocnice pomenovanej po. D.E. Vanykin vykonal v roku 2016 586 katetrizácii podkľúčovej žily, z toho 95 % vpravo, 5 % vľavo. Vek pacientov sa pohyboval od 18 do 84 rokov. Pacienti boli prijatí v stave hemoragického šoku, ako aj s ochoreniami tráviaceho traktu. Pri extrémne ťažkých stavoch alebo stavoch v bezvedomí stanovila rada lekárov indikácie na katetrizáciu podkľúčovej žily. Súhlas na zákrok bol prevzatý od pacientov pripravujúcich sa na operáciu. Hlavné indikácie infúznej liečby a parenterálnej výživy v kritických stavoch a príprava na operáciu v pooperačnom období.

komplikácie:

1,2 pneumotorax;

2. U 10 pacientov bola katetrizácia na pravej strane neúspešná;

3. 12 pacientov malo ťažkosti s vedením vodiča cez katéter;

4. 6 pacientov malo krvácanie z podkľúčovej oblasti;

5. U 12 pacientov bol hematóm paravazálny.

Pilotná štúdia bola

uskutočnené na 6 mŕtvolách oboch pohlaví, uskutočnené v priestoroch obvodného oddelenia Shchekinsky Štátneho zdravotníckeho ústavu "BSME", odhalilo množstvo korelácií medzi topografiou podkľúčovej žily a typom tela.

U jedincov s mezo- a brachymorfnými typmi tela bol uhol medzi osami kľúčnej kosti a PV

Literatúra

1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. Základy infúznej terapie. Parenterálna a enterálna výživa. Petrohrad-Tula: Vydavateľstvo Štátnej univerzity v Tule, 2014. 158 s.

2. Nedaškovskij E.V., Kuzkov V.V. Základy intenzívnej starostlivosti // Guidelines of the World Federation of Societies of Anesthesiologists, 2014. 457 s.

3. Neville Robinson, George Hall. Anestézia

viac ako u osôb s dolichomorfnou postavou - v tomto poradí: 48°±3° vľavo a vpravo, 56°±3° vľavo a vpravo, 35°±4° vľavo a vpravo.

Vzdialenosť od povrchu kože na hranici strednej a mediálnej tretiny spodného okraja kľúčnej kosti od parietálnej pleury nad prvým rebrom sa pohybovala od 2,5 cm u dolichomorfných jedincov do 3,3 cm u mezomorfných jedincov a do 3,6 cm u brachymorfných jedincov. jednotlivcov.

Hĺbka žily od povrchu kože u osôb s mezomorfnou postavou: 2,8 vpravo a 2,5 vľavo; dolichomorfná postava bola 1,7 ± 0,2 cm vľavo a vpravo; brachymorfné - 3,9±0,2 cm.

Pri analýze rodových rozdielov bol priemer žily u mužov väčší - 8,9 ± 0,3 mm, u žien - 8,0 ± 0,4 mm.

Záver. Opísaná úprava punkčného prístupu do podkľúčovej žily dostatočne zaručuje pred vznikom typických komplikácií manipulácie za predpokladu dôsledného dodržania nielen punkčného algoritmu, ale aj množstva technických detailov.

Určenie typu tela pacienta v prípravnom štádiu teda umožňuje znížiť percento zlyhaní a komplikácií pri katetrizácii podkľúčovej žily, čo je dôležité pre jedincov s brachy- a dolichomorfnými typmi tela.

CPV je pomerne zložitá operácia, ktorá má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Vzhľadom na individuálne charakteristiky pacienta, porušenie katetrizačnej techniky alebo vynechanie starostlivosti o katétre môžu vzniknúť komplikácie, ktoré môžu pacientovi poškodiť. Všetky komplikácie je potrebné na oddelení podrobne zaznamenať a rozpracovať.

Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy terapii. Parenterálne "noe a enterálne" žiadne pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Rus. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Rus.

Nevill Robinson, Dzhordzh Kholl. Anestézia

ČASOPIS NOVÝCH ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLÓGIÍ - 2017 - V. 24, č. 2 - S. 69-72

gia sine qua non: ako môže anestéziológ prežiť sám seba a zachrániť život pacienta./ Transl. z angličtiny upravil Ph.D. med. Sciences A. M. Tseitlina. M.: Vydavateľstvo BINOM, 2008. 224 s.

4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Kritériá pre infúznu liečbu akútnej hypovolémie // RMJ. 2005. Číslo 9. S. 589

5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Extraorgánová detoxikácia u pacientov s brušnou infekciou // Bulletin nových medicínskych technológií. 2009. T. 16, č. 2. S. 98-99.

6. Kireev S.S., Soloviev A.E. Etapy apendikálnej peritonitídy u detí // Klinická chirurgia. 1989. Číslo 6. S. 1-4.

7. Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Venózna punkcia a katetrizácia. Tradičné a nové technológie // Vestn. Intenzita Ter. 2001. Číslo 2. s. 83-87.

8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Punkcia a katetrizácia vena subclavia.: Edukačná a metodická príručka pre študentov a lekárov. Voronež, 2001. 30 s.

sine qua non: ako anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu. Za. s angl. struk červený kand. med. nauk A. M. Tseytlina. Moskva: „Izdatelstvo BINOM“; 2008. Rus.

Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005;9:589. ruský.

Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s brušným"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh techhnologiy. 2009;16(2):98-9. ruský.

Kireev SS, Solov"ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Rus.

Sukhorukov viceprezident, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya a kateterizatsiya ven. Tradičné a nové technológie. Vestn. Intens. Ter. 2001;2:83-7. ruský.

Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya a kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronež; 2001. ruský.