Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl. Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl

Najčastejšie sa tromboembolizmus pozoruje v systéme dolnej dutej žily. Aby sa trombóza objavila v žile, sú potrebné tri podmienky:

Spomalenie prietoku krvi

Zmena jeho zloženia

Poškodenie cievnej steny.

Klasifikácia a štádiá vývoja trombotického procesu

Keďže etiológia, patogenéza, lokalizácia a cesty šírenia trombotického procesu zostávajú v mnohých prípadoch nejasné, presná klasifikácia tromboflebitídy je obtiažna. Podľa klinického priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna tromboflebitída a posttrombotická choroba. Najčastejšie používanou klasifikáciou je L.I. Klioner (1969), ktorá zohľadňuje niekoľko najdôležitejších znakov:

Najčastejšie lokalizácie primárneho trombotického procesu a cesty jeho šírenia v oboch žilových systémoch,

Hlavné etiologické body,

Najtypickejšie klinické štádiá kurzu,

Stupeň trofických a hemodynamických porúch,

Podľa lokalizácie primárneho trombotického účinku a cesty jeho distribúcie:

1. Systém dolnej dutej žily:

a) žily odvodňujúce svaly nohy,

b) iliofemorálny segment,

c) segmenty dolnej dutej žily,

d) kombinovaná cava-ileofemorálna oblasť,

e) kombinovaná totálna trombóza celého hlbokého žilového systému alebo dolnej končatiny.

2. Systém hornej dutej žily:

a) segmenty,

b) iba kmeň hornej dutej žily,

c) kombinácia kmeňa hornej dutej žily a innominátnych žíl, jednostranná alebo obojstranná,

d) axilárno-podkľúčový segment,

e) kombinovaná totálna trombóza celej hlbokej žilovej siete hornej končatiny

Podľa etiológie:

Trombóza sa vyvíja v dôsledku:

a) infekcie, b) úrazy, c) operácie, d) pôrod, e) kŕčové žily, f) alergické alebo metabolické poruchy, g) intravazálne vrodené alebo získané útvary, h) extravazálne vrodené alebo získané útvary.

Podľa klinického priebehu:

a) akútna tromboflebitída,

b) subakútna tromboflebitída, po 1-2 mesiacoch

c) posttromboflebitické ochorenie,

d) akútna tromboflebitída na pozadí posttromboflebitídovej choroby.

Podľa stupňa trojitých porúch a hemodynamických porúch:

a) ľahké

b) stredná závažnosť

c) ťažký.

Klinický obraz akútnej trombózy hlbokých žíl nohy je dosť zlý, pretože v dôsledku značného počtu z nich sa nevyskytujú výrazné hemodynamické poruchy. Mám obavy z bolesti v lýtkových svaloch, ktorá sa zintenzívňuje pohybmi v členkových kĺboch.Môže dôjsť k miernemu opuchu predkolenia.

Častým a dôležitým príznakom je zvýšenie teploty kože predkolenia v dôsledku zrýchlenia prietoku krvi povrchovými žilami. Najtypickejším klinickým príznakom je bolesť pri palpácii svalov dolnej časti nohy. Pri kombinovanej trombóze žíl nohy, podkolenných a stehenných žíl sa klinický obraz stáva zreteľnejším, pretože sa objavuje praskavá bolesť, opuch nohy a kolenného kĺbu a dilatácia saphenóznych žíl nohy a stehna.

Klinický obraz akútnej iliofemorálnej trombózy závisí od štádia ochorenia. Počas fázy kompenzácie nedochádza k hemodynamickým poruchám. Zvyčajne dochádza k zdanlivo bezpríčinnému zvýšeniu teploty, bolestiam lumbosakrálnej oblasti, podbruška alebo dolnej končatiny na strane trombózy. Jedným z najnebezpečnejších príznakov je pľúcna embólia. IN

štádiách dekompenzácie sa bolesť prudko zintenzívňuje a je lokalizovaná buď v oblasti slabín alebo na mediálnom povrchu stehna a v lýtkových svaloch. Opuch je výrazný, zahŕňa celú dolnú končatinu až po inguinálny záhyb. Zriedkavo sa na postihnutej končatine zmení farba kože. Safény môžu byť rozšírené.

Liečba akútnej žilovej trombózy hlavných žíl ešte zďaleka nie je úplne definovaná a jednotná. Konzervatívne metódy zvyčajne poskytujú zlé výsledky. Aj keď množstvo liekov má nepochybný pozitívny účinok. Arzenál takejto liečby zahŕňa antikoagulačnú terapiu, novokainové blokády, olejovo-balzamické obväzy, elastické obväzy a lieky, ktoré majú protizápalový účinok.

Reopolyglucín - účinne odstraňuje kŕče periférnych ciev, výrazne zlepšuje mikrocirkuláciu a výrazne zvyšuje fibrinolytickú aktivitu krvi. Predpísané v množstve 10 ml na 1 kg hmotnosti. Z fyzioterapeutických metód liečby má dobrý účinok dlhodobá magnetoterapia. Treba poznamenať, že liečba takýchto komplikácií sa musí vykonávať v nemocničnom prostredí.

Konzervatívna liečba posttrombotického ochorenia je indikovaná:

V počiatočnom štádiu vývoja PTF v prvých 2-3 rokoch po akútnej hlbokej žilovej trombóze,

Závažné zápalové javy v postihnutej končatine,

Pri pomaly progresívnej forme ochorenia, keď kompenzačné a adaptačné mechanizmy dostatočne zabezpečujú venózny odtok z postihnutej končatiny,

Ťažký stav pacientov spojený s porušením vitálnych funkcií, prítomnosťou chronickej hnisavej infekcie, alergiami, pokročilým vekom,

Odmietnutie pacientov z chirurgickej intervencie.

Komplex konzervatívnych liečebno-rehabilitačných opatrení pre pacientov by mal zahŕňať predovšetkým kompenzáciu venóznej nedostatočnosti zlepšením funkcií periférneho srdca a ovplyvnením mechanizmov regulujúcich mikrocirkuláciu v postihnutej končatine. Zahrnuté sú aj lieky, ktoré zmierňujú zápal, alergické reakcie, znižujú hypoxiu tkanív a zlepšujú ich trofizmus. Okrem toho sú predpísané lieky zamerané na normalizáciu metabolických a trofických procesov a venózneho obehu v postihnutej končatine.

Sekundárne kŕčové žily pri postflebitickom syndróme

Kompenzačné rozšírenie povrchových žíl, keď sú iliakálne žily stlačené nádormi panvových orgánov.

Vrodené žilové ochorenia. Parkes-Weber-Rubashov a Klippel-Trenaunayov syndróm.

Komplikácie kŕčových žíl

Tromboflebitída povrchových žíl

Krvácanie pri prasknutí uzla

Dermatitída, ekzém

Trofické vredy

Liečba

1. Konzervatívna terapia:

elastické obväzovanie

elastické pančuchy

obmedzenie ťažkej fyzickej aktivity

2. Sklerotizujúca terapia:

Zavedenie sklerotizujúcich činidiel do uzlov:

Varikocid

Vistarin

Trombovar

Sklerotizujúcu terapiu prvýkrát navrhol Chassaignac v roku 1853.

Indikácie:

Počiatočné štádium ochorenia, jednotlivé uzliny, s negatívnym testom Troyanov-Trendelenburg.

Voľný typ kŕčových žíl bez zapojenia hlavných kmeňov do procesu.

Recidíva kŕčových žíl, ktorá si nevyžaduje reoperáciu.

Kontraindikácie: prítomnosť tromboflebitídy.

3. Chirurgická liečba:

Indikácie:

Hrozba krvácania z trofických vredov.

Kozmetická vada.

Nedostatočnosť zostávajúceho ventilu.

Kŕče v noci, parasesia, trofické poruchy.

Kontraindikácie:ťažké sprievodné ochorenia v štádiu dekompenzácie. Dočasné kontraindikácie: tehotenstvo, hnisavé ochorenia.

Typy operácií

a) venektómia:

Madelunga

Babcock

b) operácie, ktoré eliminujú výtok krvi z hlbokého žilového systému:

Troyanova - Trendelenburg

Ligácia malej safény

Coqueta

Linton

c) operácie na vylúčenie kŕčových žíl z obehu a obliteráciu:

Operácia Schede-Kocher

Šitie žily Clapp

Šitie žíl podľa Sokolova

Endovasálna elektrokoagulácia

Pooperačné obdobie

Zvýšená poloha operovanej končatiny.

Skoré vstávanie (na druhý deň po operácii).

Elastická bandáž 1-2 mesiace.

Preventívna antibiotická liečba podľa indikácií.

U 98% pacientov existuje vyliečenie. 8 % má recidívy.

Vrodená venózna dysplázia Parke-Weber-Rubashov syndróm

Na začiatku 20. storočia bol v literatúre obdobne popísaný klinický obraz ochorenia vyskytujúceho sa s hypertrofiou končatín a kŕčovými žilami dolných končatín. Syndróm zahŕňal nasledujúce príznaky:

„névus“ zahŕňajúci rôzne časti končatiny;

kŕčové žily končatiny, vyskytujúce sa v ranom detstve;

hypertrofia všetkých tkanív, najmä kostí, ktoré sa zväčšujú do dĺžky aj do šírky.

V roku 1928 Rubashov spojil túto patológiu s prítomnosťou viacerých vrodených arteriálnych-venóznych anastomóz u pacientov. V súčasnosti sa táto choroba nazýva syndróm Parks-Weber-Rubashov.

Etiológia a patogenéza angiodysplázie sa v súčasnosti stále objasňuje. Bolo predložených niekoľko hypotéz, z ktorých je najspoľahlivejšia a najpopulárnejšia genetický.

Niektorí autori považujú angiodyspláziu za výsledok vplyvu endo- a exogénnych faktorov na evolúciu. Zmeny nastávajú na úrovni chromozómov s ďalším narušením vývoja cievneho systému. Existuje názor, že vývoj arteriovenóznych fistúl je spojený s vrodeným poškodením sympatického nervového systému.

Pokiaľ ide o patogenézu angiodysplázie, predpokladá sa, že pod vplyvom nepriaznivých faktorov dochádza k narušeniu akéhokoľvek štádia vývoja cievneho systému s tvorbou rôznych typov defektov krvných ciev.

POLIKLINIKA Parkesov-Weberov-Rubashov syndróm je variabilný a závisí od typických znakov defektu a od hemodynamiky porúch. Najcharakteristickejšou črtou je prítomnosť rôznych typov hemangiómy, takzvané „plamenné névy“. Zvyčajne majú bohatú červenú farbu a stúpajú nad kožu. Ploché hemangiómy sú menej časté.

Ďalším charakteristickým znakom vrodených arteriovenóznych fistúl je hypertrofia postihnutej končatiny. Končatina sa zväčšuje na dĺžku. Hypertrofia sa vyskytuje v dôsledku zvýšenia sexuálneho objemu v dôsledku zhrubnutia kostí alebo mäkkých tkanív.

Treťou charakteristickou črtou je kŕčové žily a krútenie žíl dolných končatín; s výrazným arteriálnym krvným výbojom sú žily napäté a pulzujúce. Keď je končatina vyvýšená, kŕčové žily sa nezrútia, ako sa to stáva pri bežných kŕčových žilách.

Častými príznakmi ochorenia sú: zvýšený rast vlasov na postihnutej končatine, hyperpigmentácia; hyperkeratózy, až po trofické vredy. Trofické vredy často krvácajú, krv je jasne červená. Charakteristickými skorými príznakmi artériovo-venóznej fistuly je zvýšenie teploty kože v postihnutej oblasti o 2-5 °C v porovnaní so zdravou končatinou a zvýšené potenie. Pri auskultácii postihnutej končatiny sa zistí systolický šelest.

Diagnostika:

Angiografia. Príznakom arteriovenóznej fistuly je súčasné kontrastovanie arteriálnych a venóznych lôžok.

RTG-grafia končatiny – zhrubnutie mäkkých tkanív s poruchou diferenciácie vrstiev; osteoporóza, predĺženie končatín; zhrubnutie kosti.

Oxygemometria venóznej krvi. U pacientov s arteriovenóznymi fistulami je saturácia krvi kyslíkom v postihnutej končatine o 9-29% vyššia ako na zdravej strane.

Existujú aj metódy rádionuklidovej diagnostiky.

Liečba zamerané na korekciu regionálnej hemodynamiky a obnovenie funkcie postihnutej končatiny a srdcovej činnosti. Pokusy o odstránenie viacerých arteriovenóznych fistúl vedú v konečnom dôsledku k amputácii u 30 – 70 % pacientov. Dôvodom amputácie je ischemická gangréna, silné krvácanie z hemanómov (najmä vnútrokostných) a srdcová dekompenzácia.

Rozsah chirurgických zákrokov môže byť rôzny: excízia fistuly, excízia hemangiómu, skeletonizácia tepny v kombinácii s excíziou hemangiómov.

Prítomnosť kŕčových žíl je stanovená na základe komplexnej analýzy údajov získaných počas vyšetrenia a výsledkov funkčných a inštrumentálnych metód výskumu.

Metódy vyšetrenia kŕčových žíl:

• 1. Odber anamnézy (životná anamnéza a choroba). V tejto fáze je jasné:
  • § ťažkosti (bolesť, opuch, niektoré vonkajšie prejavy kŕčových žíl a pod.) a ich charakter;
  • § životná história – od okamihu narodenia až po súčasnosť. To zahŕňa aj prieskum o sprievodných chronických ochoreniach a predchádzajúcich zraneniach;
  • § anamnéza, t.j. priebeh choroby. Dôležitý je nástup choroby, jej priebeh, povaha exacerbácií, vykonaná liečba a jej účinnosť;
  • § životné a pracovné podmienky, zlozvyky, režim, výživa.
• 2. Vizuálna kontrola na prítomnosť metličkových žiliek, uzlín, rozšírených žiliek, vredov, ekzémov, dermatitídy, stavu a farby pleti. Vyšetrujú sa obe končatiny bez ohľadu na to, či ide o jednostranný alebo obojstranný proces.
• 3. Palpácia (pocit). Vykonáva sa aj na oboch nohách. Zmenené žily, kŕčové uzliny, lymfatické uzliny sú palpované (môže sa zväčšiť pri tromboflebitíde).
• 4. Funkčné (škrtidlo) testy – na zistenie stavu chlopňového systému a priechodnosti žíl. Najčastejšie sa medzi nimi používa test Troyanov-Trendelenburg.
• 5. Laboratórne metódy výskumu:
  • § všeobecný krvný test - na základe hladiny hemoglobínu a rýchlosti sedimentácie erytrocytov možno posúdiť reologické vlastnosti krvi a ak sa zvýši počet leukocytov, existuje podozrenie na zápalový proces (tromboflebitídu);
  • § koagulogram (krvný test na zrážanlivosť) – umožňuje posúdiť koagulačný systém a riziko trombózy.
• 6. Metódy inštrumentálneho výskumu
• § Ultrazvukové vyšetrovacie metódy sú na celom svete uznávané ako najinformatívnejšie v diagnostike kŕčových žíl. Moderné prístroje, pomocou ktorých sa vykonáva ultrazvukové angioscanning, umožňujú vidieť nielen cievu, ale aj určiť smer a rýchlosť prietoku krvi, prítomnosť krvných zrazenín a ich tvar.

Existuje niekoľko typov ultrazvuku: dopplerografia (hodnotí sa prietok krvi, stav stien a chlopní), duplexný angioscanning (pri kombinácii viacerých režimov činnosti na obrazovke, čiernobiely a farebný obraz cievy a získa sa stav prietoku krvi), triplex (k predchádzajúcej možnosti sa pridá zvukový efekt).

• o Röntgenové techniky možno použiť na vyšetrenie hlbokých žíl. V tomto prípade sa kontrastná látka podáva intravenózne. Potom sa urobia snímky (flebografia) alebo sa vyšetrujú rôzne úseky žíl pri podávaní kontrastnej látky (fleboscintigrafia). V zložitých prípadoch môže byť potrebná počítačová tomografia.
• 2. Ďalšie metódyštúdie: flebotonometria (meranie tlaku v žilách na zistenie stavu chlopní), pletyzmografia (zisťovanie krvnej náplne ciev v pokoji a pri záťaži).

Rádionuklidová fleboscintigrafia.

Pri kŕčových žilách sú vizualizované všetky hlboké žily, rýchlosť pohybu krvi cez ne je mierne znížená - na 5-7 cm/s (normálne 8-9 cm/s). Charakteristickým scintigrafickým znakom ochorenia je kontrast perforujúcich žíl s chlopňovou insuficienciou, cez ktoré sa plnia povrchové žilové línie a ich prítoky. Okrem toho sa v podmienkach úplnej chlopňovej nedostatočnosti veľkej safény odhaľuje jej plnenie rádiofarmakami zhora nadol. Touto metódou možno zaznamenať aj reflux cez rozšírený otvor malej safény. Lineárna a objemová rýchlosť prietoku krvi klesá 2 krát alebo viac v porovnaní s normou.

Ďalšie metódy inštrumentálneho vyšetrenia. Oklúzna pletyzmografia umožňuje určiť tonoelastické vlastnosti žilovej steny na základe zmien objemu evakuačnej krvi a času jej evakuácie.

Fotopletyzmografia a reflexná reografia umožňujú posúdiť čas spätného naplnenia krvi, čo naznačuje stupeň stagnácie žíl. Viacnásobné opakovanie výkonu umožňuje študovať dynamiku zmien tonoelastických vlastností žilovej steny a parametrov venózneho obehu počas liečby. To platí najmä pre prípady kŕčových žíl s trofickými poruchami, t.j. keď je pred operáciou potrebná konzervatívna liečba.

Za „zlatý štandard“ pri hodnotení funkcie svalovo-venóznej pumpy nohy sa dlhodobo považuje priama flebotonometria s meraním venózneho tlaku v jednej z žíl dorza nohy v statickej polohe a pri fyzickej aktivite. Invazívny charakter štúdie, ako aj vznik metód nepriameho hodnotenia funkčných parametrov viedli k takmer úplnému vytesneniu flebotonometrie z klinickej praxe.

Röntgenová kontrastná venografia bola predtým považovaná za hlavnú metódu inštrumentálnej diagnostiky kŕčových žíl. Jeho údaje umožnili posúdiť stav hlbokého žilového systému, kmeňov safénových žíl a tiež presne lokalizovať nekompetentné perforujúce žily. V súčasnosti sa röntgenová flebografia prakticky nepoužíva na kŕčové žily, pretože podobné informácie možno získať pomocou ultrazvuku bez rizika komplikácií.

Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl. Najprv by sa to malo vykonať so syndrómom Parkes-Weber - Rubashov a Klippel - Trenaunay, femorálna hernia, posttromboflebitický syndróm.

Vo väčšine prípadov nespôsobuje rozpoznanie primárnych kŕčových žíl dolných končatín veľké ťažkosti. Choroby, ktoré klinicky pripomínajú kŕčové žily, by sa mali vylúčiť. V prvom rade je potrebné vylúčiť sekundárne kŕčové žily v dôsledku hypoplázie a aplázie hlbokých žíl (Klippel-Trenaunayov syndróm) alebo predchádzajúcej hlbokej žilovej trombózy, prítomnosť arteriovenóznych fistúl pri Parkes-Weber-Rubashovovej chorobe.

Posttrombotické ochorenie je charakterizované: zvýšením objemu končatiny v dôsledku difúzneho edému; koža končatiny má cyanotický odtieň, najmä v distálnych častiach; rozšírené safény majú rozptýlený vzhľad a ich vzor je výraznejší na stehne, v oblasti slabín a na prednej brušnej stene.

Klippel-Trenaunayov syndróm, spôsobený apláziou alebo hypopláziou hlbokých žíl, je veľmi zriedkavý, prejavuje sa v ranom detstve a postupne progreduje s rozvojom ťažkých trofických porúch. Kŕčové žily majú atypickú lokalizáciu na vonkajšom povrchu končatiny. Na koži sú pigmentové škvrny vo forme „geografickej mapy“, výrazná je hyperhidróza.

Parkes Weber-Rubashov choroba je charakterizovaná: predĺžením a zhrubnutím končatiny, atypickou lokalizáciou kŕčových žíl; žily často pulzujú v dôsledku vypúšťania arteriálnej krvi; hyperhidróza, hypertrichóza, prítomnosť pigmentových škvŕn ako „geografická mapa“ sú zaznamenané po celom povrchu končatiny, často pozdĺž vonkajšieho povrchu panvy, na bruchu a chrbte, hypertermia kože, najmä nad rozšírenými žilami, arterializácia venóznej krvi. Ochorenie sa prejavuje v ranom detstve.

Pratt Piulax a Vidal-Barrake identifikujú „arteriálne kŕčové žily“, v ktorých sú kŕčové žily dôsledkom fungovania viacerých malých arteriovenóznych fistúl. Tieto fistuly sú vrodeného charakteru a otvárajú sa počas puberty, tehotenstva, po úraze alebo nadmernom fyzickom strese. Rozšírené žily sú lokalizované najčastejšie pozdĺž vonkajšieho alebo zadného povrchu nohy alebo v podkolennej jamke. Po operácii sa kŕčové žily rýchlo opakujú a radikálna liečba tejto formy kŕčových žíl spravidla nie je možná.

Aneuryzmatickú dilatáciu veľkej safény v ústach treba odlíšiť od femorálnej hernie. Žilový uzol nad Pupartovým väzivom zmizne pri zdvihnutí nohy a niekedy sa nad ním ozve cievny šelest, ktorý sa pri stehennej hernii nepozoruje. Prítomnosť kŕčových žíl na postihnutej strane často hovorí v prospech žilového uzla.

Liečba kŕčových žíl

Pri liečbe pacientov s kŕčovými žilami sa používajú tri hlavné metódy:

· Konzervatívna liečba kŕčových žíl

Konzervatívna terapia zahŕňa všeobecné odporúčania (normalizácia motorickej aktivity, zníženie statickej záťaže), fyzikálnu terapiu, používanie elastických kompresných produktov (kompresný pančuchový tovar, elastické obväzy), liečbu flebotonikami (diosmín + hesperidín, extrakt z pagaštanu konského). Konzervatívna terapia nemôže viesť k úplnému vyliečeniu a obnoveniu už rozšírených žíl. Používa sa ako profylaktický prostriedok pri príprave na operáciu a keď chirurgická liečba kŕčových žíl nie je možná.

Kompresná skleroterapia kŕčových žíl

Pri tejto liečebnej metóde sa do rozšírenej žily vstrekuje špeciálny liek. Lekár vstrekuje injekčnou striekačkou do žily elastickú penu, ktorá naplní postihnutú cievu a spôsobí jej kŕč. Pacientovi sa potom navlečie kompresívna pančucha, aby sa žila udržala v skolabovanom stave. Po 3 dňoch sa steny žily zlepia. Pacient nosí pančuchu 1-1,5 mesiaca, kým sa nevytvoria husté zrasty. Indikáciou pre kompresívnu skleroterapiu sú kŕčové žily, nekomplikované refluxom z hlbokých ciev do povrchových cez komunikujúce žily. V prítomnosti takéhoto patologického výboja je účinnosť kompresnej skleroterapie prudko znížená.

· Chirurgická liečba kŕčových žíl

Hlavnou liečebnou metódou kŕčových žíl komplikovaných refluxom cez komunikujúce žily je operácia. Na liečbu kŕčových žíl sa používa mnoho chirurgických techník, vrátane mikrochirurgických techník, rádiofrekvencie a laserovej koagulácie postihnutých žíl.

V počiatočnom štádiu kŕčových žíl sa vykonáva fotokoagulácia alebo odstránenie metličkovitých žíl laserom. V prípadoch závažných kŕčových žíl je indikovaná flebektómia - odstránenie zmenených žíl. V súčasnosti sa táto operácia čoraz častejšie vykonáva menej invazívnou technikou – miniflebektómiou. V prípadoch, keď sú kŕčové žily komplikované trombózou žily po celej dĺžke a infekciou, je indikovaná operácia Troyanov-Trendelenburg.

Prevencia kŕčových žíl

Dôležitú preventívnu úlohu zohráva vytváranie správnych stereotypov správania (ležanie je lepšie ako sedenie a chôdza je lepšia ako státie). Ak musíte dlho stáť alebo sedieť, musíte pravidelne namáhať svaly na nohách a dať nohy do zvýšenej alebo vodorovnej polohy. Je užitočné venovať sa niektorým športom (plávanie, cyklistika). Počas tehotenstva a pri ťažkej práci sa odporúča používať elastické kompresné výrobky. Keď sa objavia prvé príznaky kŕčových žíl, mali by ste kontaktovať flebológa.

3. Cysty a fistuly pankreasu. Patanatómia, klinika, diagnostika, liečba.

Cysty pankreasu Sú to akumulácie tekutiny obmedzené kapsulou vo forme dutín umiestnených v samotnej žľaze aj v tkanivách, ktoré ju obklopujú. Ochorenie sa vyskytuje v rôznych vekových skupinách rovnako často u mužov a žien. Pojem „cysty pankreasu“ je kolektívny. Rozlišujú sa nasledujúce typy cýst.

I. Vrodené (dysontogenetické) cysty vytvorené v dôsledku malformácií tkaniva pankreasu a jeho duktálneho systému (dermoid, teratoidné cysty, fibrocystická degenerácia).

II. Získané cysty:

1) retenčné cysty, ktoré sa vyvíjajú so striktúrou vylučovacích kanálikov žľazy, pretrvávajúcou blokádou ich lúmenu kameňmi, jazvami;

2) degeneratívne, vyplývajúce z nekrózy žľazového tkaniva počas deštruktívnej pankreatitídy, trauma pankreasu;

3) proliferácia - dutinové formy nádorov, ktoré zahŕňajú benígne cystadenómy a malígne cystadenokarcinómy.

V závislosti od príčiny a mechanizmov tvorby cýst, štrukturálnych vlastností ich stien sa rozlišujú pravé a falošné cysty.

Skutočné cysty zahŕňajú vrodené cysty pankreasu, získané retenčné cysty, cystadenómy a cystadenokarcinómy. Charakteristickým znakom skutočnej cysty je prítomnosť epiteliálnej výstelky jej vnútorného povrchu. Skutočné cysty tvoria menej ako 10 % všetkých cýst pankreasu. Na rozdiel od falošných cýst sú skutočné cysty zvyčajne malých rozmerov a sú často náhodným nálezom počas ultrazvukového vyšetrenia alebo počas operácie pre iné ochorenie.

Steny falošnej cysty sú zhutnené pobrušnice, vláknité tkanivo a na rozdiel od skutočnej cysty sú zvnútra pokryté granulačným tkanivom. Dutina falošnej cysty je zvyčajne naplnená tekutinou a niekedy nekrotickým tkanivom. Povaha kvapaliny je rôzna. Zvyčajne ide o serózny alebo hemoragický exsudát.

Falošná cysta môže byť lokalizovaná v ktorejkoľvek časti žľazy a dosiahnuť veľké veľkosti. Objem obsahu vo falošnej cyste je často 1-2 litre alebo viac. Umiestnenie veľkej falošnej cysty sa môže líšiť. Nachádza sa smerom k omentálnej burze a tlačí pečeň nahor a žalúdok nadol. Ak je cysta umiestnená v smere gastrokolického väziva, potom sa žalúdok tlačí nahor a priečny tračník - nadol; ak medzi listami mezentéria priečneho tračníka, posúvajúc mezentéria dopredu a nakoniec do dolného poschodia brušnej dutiny, potom sa posledne menované pohybuje dopredu a nakoniec, keď sa cysta šíri do spodného poschodia brušnej dutiny , priečny tračník sa pohybuje nahor a tenké črevo - dozadu a dole.

Pravé cysty majú zvyčajne malú veľkosť (od niekoľkých milimetrov do 2-3 cm v priemere), majú tenké steny a sú zvnútra pokryté epitelom. Obsah cysty je priehľadný. Pre cystadenomy a cystadenokarcinómy je charakteristickým znakom nerovnomernosť vnútorných kontúr v dôsledku intrakavitárnych zrastov nádorového tkaniva. Ich obsah je viskózny a hustý, biochemické vyšetrenie odhaľuje pozitívnu reakciu na mucín.

Malé cysty sa zvyčajne klinicky neobjavujú. Symptómy ochorenia sa objavia, keď sa cysta nakazí, dosiahne veľkú veľkosť alebo spôsobí stlačenie alebo posunutie susedných orgánov.

Najčastejšími príznakmi veľkých falošných cýst sú tupá boľavá bolesť v hornej časti brucha, dyspepsia, poruchy celkového stavu (slabosť, strata hmotnosti), periodické zvýšenie telesnej teploty a prítomnosť nádorového útvaru v bruchu.

Bolesť môže byť konštantná alebo paroxysmálna (s kompresiou rôznych častí čreva). Niekedy sa vyskytujú opásané a praskavé bolesti, kvôli ktorým pacienti zaujmú nútenú pozíciu. Bolesť je obzvlášť silná v prípadoch, keď cysta vyvíja tlak na celiakálny nervový plexus. Aj pri obrovských cystách je však bolesť často mierna a pacienti sa sťažujú len na pocit tlaku v epigastrickej oblasti. Najčastejšími dyspeptickými príznakmi sú nevoľnosť, vracanie a nestabilná stolica. Keď sa veľká cysta nachádza v hlave pankreasu, často sa pozoruje obštrukčná žltačka.

Objektívne vyšetrenie pomerne často odhalí zvyčajne nebolestivý nádorovitý útvar v hornej polovici brucha (episgastrická, periumbilikálna oblasť, pravé alebo ľavé hypochondrium) s jasnými vonkajšími hranicami, okrúhlym alebo oválnym tvarom a hladkým povrchom.

Choroba má postupný, pomaly progresívny priebeh, menej často akútny, kedy cysta v krátkom čase dosiahne veľké rozmery, spôsobí vážne funkčné poruchy iných orgánov a je sprevádzaná komplikáciami, najčastejšie čo pri falošných cystách (pankreatických) sú krvácania do dutiny cysty, hnisanie, prasknutie cysty s rozvojom peritonitídy, vnútorné cystoduodenálne alebo cystogastrické fistuly, ako aj stlačenie susedných orgánov.

Diagnóza cysty pankreasu je založená na klinických údajoch a výsledkoch špeciálnych výskumných metód. Veľké cysty možno zistiť palpáciou. Okrem mierneho zvýšenia koncentrácie pankreatických enzýmov v krvi a moči sa niekedy zaznamenáva ich zníženie v obsahu dvanástnika. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje posunutie žalúdka, priečneho hrubého čreva dopredu a nahor alebo nadol. Počítačová tomografia a ultrazvuk sú najinformatívnejšie. U pacientov so skutočnými vrodenými a falošnými cystami ultrazvukové vyšetrenie odhaľuje hypoechogénny útvar s hladkými, jasnými obrysmi, okrúhlymi alebo oválnymi, ktorý sa nachádza v projekcii pankreasu. Cystadenóm a cystadenokarcinóm sa vyznačujú nerovnomerným vnútorným obrysom v dôsledku prerastania nádorového tkaniva do dutiny cysty a vyššej echogenicity jej obsahu. Pomerne často sa pozorujú intracystické septy (obr. 14.7). Na odlíšenie nezhubného cystického útvaru pankreasu od malígneho sa využíva cystografia, tenkoihlová biopsia steny cysty a biochemické vyšetrenie jej obsahu. Pri cystadenóme a cystadenokarcinóme poskytuje obsah cysty pozitívnu reakciu na mucín.

Odlišná diagnóza. V diferenciálnej diagnostike je najprv potrebné odlíšiť benígny cystadenóm od cystadenokarcinómu a falošnej cysty. Zvyčajne sa na tento účel okrem ultrazvukových a počítačových tomografických štúdií používa cielená punkcia steny cysty, po ktorej nasleduje morfologické vyšetrenie vzorky biopsie.

Na diferenciálnu diagnostiku cýst pankreasu s aneuryzmou aorty, nádorov retroperitoneálnych lymfatických uzlín, nádorov a cýst pečene, hydronefrózy, nádorov obličiek, cýst mezentéria tenkého čreva alebo hrubého čreva, ultrazvuk, počítačová tomografia a magnetická rezonancia, ako aj angiografia viscerálnych vetiev brušnej aorty.

Liečba. Tradičnou metódou liečby cýst je chirurgický zákrok. Pre malé skutočné cysty s tenkými stenami (zvyčajne menej ako 1 mm) a absenciou závažných klinických príznakov nie je chirurgická liečba indikovaná. Pri veľkých pravých cystách sprevádzaných príznakmi chronickej pankreatitídy alebo s komplikáciami sa vykonáva enukleácia cysty alebo distálna resekcia pankreasu (pri viacerých cystách tela a chvosta pankreasu). Pri falošných cystách sa zvyčajne vykonávajú rôzne možnosti cysto-digestívnych anastomóz (cystojejunostómia, cystogastrostómia alebo cystoduodenostómia) v závislosti od lokalizácie cysty a stupňa jej adhézie k okolitým orgánom. Účelom operácie je vyprázdniť obsah cysty do lúmenu jejuna alebo žalúdka. Následne dochádza k obliterácii dutiny cysty a takmer úplnému zotaveniu pri absencii morfologických a klinických príznakov chronickej pankreatitídy.

S rozvojom minimálne invazívnych technológií v chirurgickej praxi sa stala možná možnosť „uzavretej“ metódy liečby pacientov s falošnými cystami pankreasu. Na tento účel sa používa punkcia a vonkajšia drenáž cýst pod kontrolou ultrazvuku alebo počítačovej tomografie. Stanoví sa koncentrácia amylázy v tekutine získanej počas punkcie. Vysoká koncentrácia tohto enzýmu naznačuje spojenie medzi dutinou cysty a vylučovacími kanálikmi pankreasu. Pri absencii takéhoto spojenia sa postupná skleróza stien cysty uskutočňuje roztokom absolútneho alkoholu. To umožňuje dosiahnuť aseptickú nekrózu epitelu steny cysty a následnú obliteráciu jej lúmenu. Keď lúmen cysty komunikuje s vylučovacími kanálikmi, a najmä s hlavným pankreatickým tokom, takáto taktika nie je použiteľná, pretože riziko, že sa sklerotizujúca látka dostane do duktálneho systému žľazy, je veľmi vysoké. V týchto prípadoch sa perkutánna cystogastroanastomóza vykonáva pomocou špeciálnej syntetickej endoprotézy s vnútorným priemerom cca 1,5 mm pod kontrolou ultrazvuku a gastroskopie. Keď je cysta lokalizovaná v hlave žľazy pomocou podobnej techniky, je možné vytvoriť cystoduodenoanastomózu. Malý priemer endoprotézy zabraňuje spätnému toku obsahu žalúdka do lumenu cysty a zároveň nebráni odtoku obsahu cysty do lumen žalúdka alebo dvanástnika. Zvlášť vhodné je použiť „uzavretú“ metódu u pacientov s „neformovanými“ tenkostennými cystami, ktoré sa vyvinú v počiatočných štádiách (2-4 týždne) deštruktívnej pankreatitídy, keď je technicky nemožné vykonať ten či onen typ „ otvorená“ cystodigestívna anastomóza.

Pri hnisajúcej cyste sa vonkajšia drenáž zvyčajne vykonáva pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou. Keď je cystadenóm lokalizovaný v tele a chvoste žľazy, indikuje sa enukleácia alebo distálna resekcia žľazy. Pri chirurgickej liečbe cystadenokarcinómov sa používajú rovnaké operácie ako pri rakovine pankreasu. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby tohto typu nádoru sú oveľa lepšie ako pri rakovine pankreasu.

Pankreatické fistuly- patologická komunikácia vývodov s vonkajším prostredím alebo vnútornými dutými orgánmi. Existujú vonkajšie fistuly, kedy ústie fistuly ústi na koži, a vnútorné, pri ktorých fistula komunikuje s dutým orgánom (žalúdkom, tenkým alebo hrubým črevom). Môžu byť úplné alebo neúplné. Keď je proximálna časť kanálika upchatá (úplná fistula), všetka pankreatická šťava sa uvoľní von. Pri neúplných fistuloch hlavná časť pankreatickej šťavy prirodzene prúdi do dvanástnika a iba časť je oddelená cez fistulu.

Etiológia. Vonkajšie fistuly sa najčastejšie vyskytujú po otvorenej abdominálnej traume, po operáciách na pankrease. Vnútorné fistuly sú zvyčajne výsledkom deštruktívnych zmien v žľaze, ktoré sa šíria na stenu susedného orgánu (akútna pankreatitída, penetrácia a perforácia pankreatickej cysty).

Patologický obraz. Pankreatická fistula je nerovnomerne zúžený kanál komunikujúci s vývodom pankreasu, ktorého steny sú tvorené vláknitým tkanivom. V tkanive pankreasu v mieste tvorby fistuly sa zisťujú rôzne morfologické zmeny, ktoré viedli k jej vzniku (nekróza, zápal, cysta).

Klinický obraz a diagnóza. Vonkajšie pankreatické fistuly sú charakterizované uvoľňovaním pankreatickej šťavy cez ich vonkajší otvor. Množstvo výtoku závisí od typu fistuly. Pri úplnej fistule sa denne uvoľní až 1-1,5 litra pankreatickej šťavy, pri neúplnej fistule často len niekoľko mililitrov. V závislosti od závažnosti deštruktívnych a zápalových zmien v pankrease a v stenách fistuly sa uvoľňuje buď čistá pankreatická šťava alebo šťava zmiešaná s krvou alebo hnisom. Pankreatická šťava uvoľnená vo veľkom množstve s pokožkou veľmi rýchlo spôsobí maceráciu kože okolo vonkajšieho otvoru fistuly. Výrazná strata šťavy vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta, závažným poruchám metabolizmu bielkovín, tukov a uhľohydrátov, významným stratám vody, elektrolytov a acidobázickým poruchám.

S vnútornými fistulami sa pankreatická šťava uvoľňuje do lumen žalúdka alebo čriev. V tomto ohľade sa nevyvíjajú závažné metabolické poruchy charakteristické pre vonkajšie fistuly.

Diagnóza vonkajších fistúl nepredstavuje veľké ťažkosti. Konečná diagnóza je potvrdená detekciou vysokej koncentrácie pankreatických enzýmov vo výtoku z fistuly. Na objasnenie diagnózy sa používa fistulografia. Ak kontrast vyplní pankreatické vývody, potom je diagnóza nepochybná.

Liečba. Neúplné fistuly sa zvyčajne uzatvárajú pod vplyvom konzervatívnej liečby. Zahŕňa opatrenia zamerané na odstránenie vyčerpania a dehydratácie organizmu. Na zníženie sekrečnej aktivity pankreasu sa predpisujú cytostatiká a antimetabolity (5-fluóruracil, cyklofosfamid atď.) alebo syntetické analógy somatostatínu, ako aj špeciálna diéta bohatá na bielkoviny a nízkym obsahom sacharidov, obmedzujúca sekréciu pankreatickej šťavy. . Ak je táto metóda neúčinná, pacienti sa presúvajú na parenterálnu výživu s masívnou medikamentóznou terapiou zameranou na potlačenie exokrinnej funkcie pankreasu a kyselinotvornej funkcie žalúdka. Lokálna liečba spočíva v starostlivej starostlivosti o kožu v okolí fistuly, zabránení jej macerácie a zavedení drenáže do lúmenu fistuly, cez ktorú sa odsaje jej obsah a fistula sa premyje antiseptickými roztokmi.

Pre kompletné fistuly je indikovaná chirurgická liečba. Hlavnou metódou liečby fistúl tela a chvosta pankreasu je distálna resekcia orgánu. Keď je vnútorný otvor fistuly lokalizovaný v oblasti hlavy pankreasu, chirurgická liečba predstavuje značné ťažkosti. V tejto situácii sú steny fistuly zvyčajne zošité do slučky tenkého čreva izolovaného podľa Rouxa.

Lístok číslo 3.

1. Septálne srdcové chyby. Defekt predsieňového septa. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, diagnostika, liečba.

V izolovanej forme sa tento defekt pozoruje u 20-25% pacientov s vrodenými chybami.Defekt predsieňového septa sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného rozvoja primárnej alebo sekundárnej priehradky. Na základe toho sa rozlišujú primárne a sekundárne defekty predsieňového septa. Primárne defekty sú lokalizované v spodnej časti interatriálneho septa na úrovni vláknitého prstenca atrioventrikulárnych chlopní. Niekedy sú kombinované s rozštiepením predného vnútorného cípu mitrálnej chlopne. Priemer defektu sa pohybuje od 1 do 5 cm.Sekundárne (vysoké) defekty sú najčastejšie (u 75-95 % pacientov). Sú lokalizované v zadných častiach interatriálneho septa. Medzi nimi sú vysoké defekty (v oblasti sútoku dolnej dutej žily) a defekty v oblasti oválneho okna. Sekundárne defekty sú často kombinované s prietokom pravých pľúcnych žíl do pravej predsiene (približne u 30 % pacientov).

Hemodynamické poruchy pri defektoch predsieňového septa sú spôsobené výtokom arteriálnej krvi z ľavej predsiene doprava. Priemerná hodnota výtoku môže dosiahnuť 8-10 l / min. Ak je defekt v prepážke, významná časť arteriálnej krvi je vylúčená z normálneho prietoku krvi, pretože obchádzajúc ľavú komoru prúdi z ľavej do pravej predsiene, do pravej komory, do ciev pľúc a potom sa vracia do ľavej predsiene. Dochádza k preťaženiu pravej komory, čo vedie k jej hypertrofii, následnej dilatácii a prekrveniu cievneho systému pľúc nadbytočnou krvou a to spôsobuje pľúcnu hypertenziu. Ten v skorých štádiách má funkčnú povahu a je spôsobený reflexným kŕčom arteriol. V priebehu času vaskulárny kŕč ustupuje ich obliterácii. Pľúcna hypertenzia sa stáva nezvratnou a progresívnou. Zmeny v pľúcach sa vyvíjajú skoro a rýchlo vedú k závažnej dekompenzácii pravej komory. Častou komplikáciou defektu predsieňového septa je septická endokarditída.

Pri primárnom defekte predsieňového septa sú hemodynamické poruchy výraznejšie. To je uľahčené mitrálnou regurgitáciou, pri ktorej krv počas každej systoly z ľavej komory prúdi späť do ľavej predsiene. Preto pri primárnom defekte septa dochádza k väčšiemu objemu arteriálneho skratu a rýchlo vzniká preťaženie a dilatácia ľavej komory.

Klinický obraz a diagnóza. Najčastejšími príznakmi sú dýchavičnosť, búšenie srdca, únava pri bežnej fyzickej aktivite, spomalenie rastu, sklon k zápalom pľúc a nachladnutiu.

Ryža. 17.3. Defekty interatriálnych a interventrikulárnych sept.

1 - subpulmonálna; 2 - subaortálna; 3 - defekt pod cípom mitrálnej chlopne; 4 - defekt v svalovej časti septa; A - aorta; B - ľavá komora; B - pravá komora.

Pri objektívnom vyšetrení je často viditeľný „srdcový hrb“. V druhom medzirebrovom priestore vľavo je počuť systolický šelest spôsobený zvýšeným prietokom krvi v pľúcach a relatívnou stenózou pľúcnej tepny. Nad pľúcnicou je zosilnený druhý zvuk, dochádza k rozštiepeniu druhého tónu v dôsledku preťaženia pravej komory, predĺženia jej systoly a nesúčasnému uzavretiu chlopní aorty a pľúcnice.

Elektrokardiogram odhalí známky preťaženia pravých častí srdca s hypertrofiou pravej predsiene a komory. Je možné zistiť deformáciu zubov R, predĺženie intervalu P-Q, blokáda pravej nohy atrioventrikulárneho zväzku. Pri primárnej poruche je odchýlka elektrickej osi doľava a pri sekundárnej poruche doprava.

Na röntgenových snímkach v priamej projekcii je zaznamenané rozšírenie pravého okraja srdca v dôsledku rozšírenia pravej komory, predsiene a zväčšenia kmeňa pľúcnej tepny; zväčšenie druhého oblúka pozdĺž ľavého obrysu srdca, posilnenie pľúcneho vzoru. Pri sekundárnom defekte je zväčšená len pravá komora a pri primárnom defekte obe komory a ľavá predsieň.

Echokardiografia ukazuje zmeny vo veľkosti komôr, paradoxný pohyb interatriálneho septa a zvýšenie amplitúdy pohybu zadnej steny ľavej predsiene.

Farebné dopplerovské skenovanie odhalí výtok krvi z ľavej predsiene do pravej komory, veľkosť defektu, rozšírenie pravých častí srdca a kmeňa pľúcnej tepny.

Diagnóza sa robí na základe ultrazvuku a srdcovej katetrizácie, ktorá odhalí zvýšený tlak v pravej predsieni, pravej komore a pľúcnici. Medzi tlakom v komore a pľúcnej tepne môže byť gradient nepresahujúci 30 mmHg. čl. Zároveň sa zistí zvýšenie saturácie krvi kyslíkom v správnych častiach srdca a pľúcnej tepny v porovnaní so saturáciou v dutej žile.

Na určenie veľkosti defektu sa používa dopplerovský ultrazvuk alebo špeciálne katétre s balónikom, ktoré je možné naplniť kontrastnou látkou. Sonda prechádza defektom a veľkosť defektu sa posudzuje podľa priemeru kontrastného balónika. Smer skratu a veľkosť skratu sa určuje pomocou farebného Dopplerovho ultrazvuku. Pri absencii vhodného vybavenia možno tieto informácie získať katetrizáciou srdcových dutín a zavedením kontrastu. Angiokardiokinogram určuje postupnosť plnenia častí srdca kontrastnou krvou.

Liečba iba funkčný. Operácia sa vykonáva pod umelým obehom. K defektu sa pristupuje širokým otvorením pravej predsiene. Ak je defekt malý, zošije sa. Ak jeho priemer presahuje 1 cm, potom sa uzáver vykoná pomocou syntetickej náplasti alebo chlopne vyrezanej z osrdcovníka. Pri ústí pľúcnych žíl do pravej predsiene sa jeden z okrajov náplasti prišije nie k laterálnemu okraju defektu, ale k stene pravej predsiene tak, aby krv z pľúcnych žíl po rekonštrukcii prúdila do ľavej predsiene. . Primárny defekt sa vždy opraví náplasťou. Pred jej uzavretím sa vykonáva plastická operácia rozštiepeného cípu mitrálnej chlopne starostlivým zošitím. Týmto spôsobom sa eliminuje mitrálna insuficiencia.

2. Akútna tromboflebitída povrchových žíl. Klinika, diagnostika, liečba.

Akútnou tromboflebitídou sa rozumie zápal žilovej steny spojený s prítomnosťou infekčného ložiska v blízkosti žily, sprevádzaný tvorbou krvnej zrazeniny v jej lúmene. Termín flebotrombóza označuje hlbokú žilovú trombózu bez známok zápalu žilovej steny. Tento stav netrvá dlho, pretože v reakcii na prítomnosť krvnej zrazeniny žilová stena rýchlo reaguje zápalovou reakciou.

Etiológia a patogenéza. Medzi dôvody, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej tromboflebitídy, patria infekčné choroby, trauma, chirurgické zákroky, zhubné nádory (paraneoplastický syndróm) a alergické ochorenia. Tromboflebitída sa často vyvíja na pozadí kŕčových žíl dolných končatín. Nedávne údaje z duplexných ultrazvukových štúdií ukázali, že v 20% prípadov alebo viac je tromboflebitída povrchových žíl kombinovaná s hlbokou žilovou trombózou.

Akútna tromboflebitída povrchových žíl horných končatín je pomerne zriedkavá a zvyčajne je výsledkom intravenóznych injekcií, katetrizácie, dlhodobých infúzií liekov, povrchových hnisavých ložísk, traumy a malých prasklín v medziprstových priestoroch nohy. V patogenéze trombózy sú dôležité poruchy stavby žilovej steny, spomalenie prietoku krvi a zvýšenie zrážanlivosti krvi (Virchowova triáda).

Klinický obraz a diagnóza. Hlavnými príznakmi tromboflebitídy povrchových žíl sú bolesť, začervenanie, bolestivé zhutnenie kordu pozdĺž trombóznej žily, mierny opuch tkaniva v oblasti zápalu. Celkový stav pacientov je zvyčajne uspokojivý, telesná teplota je často subfebrilná. Len v ojedinelých prípadoch dochádza k hnisavému topeniu krvnej zrazeniny, celulitíde.

S progresívnym priebehom ochorenia sa tromboflebitída môže šíriť pozdĺž veľkej safény do inguinálneho záhybu (vzostupná tromboflebitída). V takýchto prípadoch sa môže v iliakálnej žile vytvoriť pohyblivý (plávajúci, plávajúci) trombus, ktorý reálne hrozí odlomením jeho časti a spôsobením pľúcnej embólie. Podobná komplikácia môže nastať pri tromboflebitíde malej safény, ak sa trombus rozšíri do podkolennej žily cez ústie malej safény alebo cez komunikujúce (perforujúce) žily.

Mimoriadne náročná je septická hnisavá tromboflebitída, ktorá môže byť komplikovaná flegmónou končatín, sepsou, metastatickými abscesmi v pľúcach, obličkách a mozgu.

Tromboflebitída povrchových žíl zvyčajne nie je ťažké diagnostikovať. Na objasnenie proximálnej hranice trombu a stavu hlbokých žíl je vhodné vykonať duplexné vyšetrenie. To vám umožní určiť skutočnú hranicu trombu, pretože sa nemusí zhodovať s hranicou určenou palpáciou. Trombovaný úsek žily sa stáva tuhým, jeho lúmen je heterogénny a prietok krvi sa nezaznamenáva. Tromboflebitídu treba odlíšiť od lymfangitídy.

Liečba. Konzervatívna liečba je možná ambulantne v prípadoch, keď proximálna hranica trombu nepresahuje predkolenie. Komplex liekovej terapie zahŕňa lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi, majú inhibičný účinok na adhezívno-agregačnú funkciu krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, trental, zvonkohra, troxevazín), lieky, ktoré majú nešpecifický protizápalový účinok (reopirín, butadión, ibuprofén, ortofén) a lieky, ktoré majú hyposenzibilizujúci účinok (tavegil, difenhydramín, suprastin). Antibiotiká sa predpisujú podľa indikácií. Je vhodné lokálne aplikovať heparínovú masť a masti s obsahom nešpecifických nesteroidných antiflogistík (indometacín, butadión, ortofén a pod.). Na nohy je potrebné aplikovať elastické obväzy. Pacientom možno odporučiť dávkovanie chôdze.

V závažných prípadoch v nemocničnom prostredí je táto liečba doplnená predpisovaním antikoagulancií (heparín) a antibiotík (v prítomnosti infekcie). Pri ústupe akútnych zápalových javov sa využívajú fyzioterapeutické postupy: krátkovlnná diatermia, elektroforéza trypsínu (chymopsínu), jodidu draselného, ​​heparínu atď.

Chirurgická liečba je indikovaná pri nápadnom rozšírení tromboflebitídy do veľkej safény na hranicu dolnej a strednej tretiny stehna (ascendentná tromboflebitída). Na prevenciu trombózy femorálnej žily je indikovaná urgentná ligácia veľkej safény podľa Troyanova-Trendelenburga. Ak to stav pacienta dovoľuje, ak je trombóza mladšia ako 5-7 dní a na koži sú menšie zápalové zmeny, je vhodné trombóznu žilu odstrániť.

3. Postcholecystektomický syndróm. Klinika, diagnostika, liečba.

U väčšiny pacientov s cholelitiázou vedie chirurgická liečba k zotaveniu a úplnému obnoveniu schopnosti pracovať. Niekedy si pacienti zachovajú niektoré symptómy, ktoré mali pred operáciou, alebo sa u nich objavia nové. Dôvody sú veľmi rôznorodé, avšak tento stav pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu, spája kolektívny koncept „postcholecystektomického syndrómu“. Tento termín je nešťastný, pretože odstránenie žlčníka nie vždy spôsobí rozvoj bolestivého stavu pacienta.

Hlavné dôvody rozvoja takzvaného postcholecystektomického syndrómu sú:

1) ochorenia tráviaceho traktu - chronická gastritída, peptický vred žalúdka a dvanástnika, hiátová hernia, chronická kolitída, refluxná ezofagitída. Táto skupina ochorení je najčastejšou príčinou postcholecystektomického syndrómu;

2) organické zmeny v žlčových cestách; kamene zanechané v žlčových cestách pri cholecystektómii (tzv. zabudnuté kamene), striktúra veľkej duodenálnej papily alebo terminálnej časti spoločného žlčovodu, dlhý pahýľ cystického kanála alebo dokonca časť žlčníka ponechaná počas operácie, kde sa môžu opäť tvoriť kamene, iatrogénne poškodenie spoločného pečeňového a spoločného žlčovodu s následným rozvojom cikatrickej striktúry (táto skupina príčin je spojená jednak s defektmi operačnej techniky, jednak s nedostatočným peroperačným vyšetrením priechodnosti žlčových ciest);

3) ochorenia orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny - chronická hepatitída, pankreatitída, dyskinéza žlčových ciest, pericholedochiálna lymfadenitída.

Iba choroby druhej skupiny priamo alebo nepriamo súvisia s predtým vykonanou cholecystektómiou; iné príčiny syndrómu sú spôsobené defektmi v predoperačnom vyšetrení pacientov a nediagnostikovanými ochoreniami tráviaceho systému.

Pri identifikácii príčin, ktoré viedli k rozvoju postcholecystektomického syndrómu, pomáha starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia a údaje z inštrumentálnych metód štúdia orgánov tráviaceho systému.

Pri organických léziách žlčových ciest sa pacientom odporúča opakovaný chirurgický zákrok. Jeho povaha závisí od konkrétnej príčiny, ktorá spôsobila postcholecystektomický syndróm. Opakované operácie na žlčových cestách sú spravidla zložité a traumatické a vyžadujú si vysokokvalifikovaných chirurgov. V prípade dlhého pahýľa cystického vývodu alebo odchádzajúcej časti žlčníka sa odstraňujú, v prípade choledocholitiázy a stenózy veľkej duodenálnej papily sa vykonávajú rovnaké operácie ako pri komplikovanej cholecystitíde. Rozšírené poúrazové striktúry extrahepatálnych žlčových ciest vyžadujú aplikáciu biliodigestívnych anastomóz s Rouxovou uzavretou slučkou jejuna alebo s dvanástnikom.

V prevencii postcholecystektomického syndrómu má vedúcu úlohu dôkladné vyšetrenie pacientov pred operáciou, identifikácia sprievodných ochorení tráviaceho systému a ich liečba v pred- a pooperačnom období. Zvlášť dôležité je starostlivé dodržiavanie operačnej techniky s vyšetrením stavu extrahepatálnych žlčových ciest.

Lístok číslo 4.

1. Fallotova tetralógia. Klinika, diagnostika, liečba.

Tento defekt modrého typu predstavuje 14 – 15 % všetkých vrodených srdcových chýb (obr. 17.4). Typická je kombinácia nasledujúcich znakov: 1) stenóza ústia kmeňa pľúcnice; 2) defekt komorového septa; 3) posunutie aorty doprava a umiestnenie jej ústia nad defektom komorového septa; 4) hypertrofia steny pravého srdca.

12036 0

Pre lekára je dôležité nielen vylúčiť ochorenia podobné klinickým prejavom ako CVI, ale aj odlíšiť nozologické príčiny vzniku tohto syndrómu.

Dôvody na vykonávanie diferenciálnych diagnostických opatrení:

• ochorenia cievneho systému (akútna venózna trombóza, lymfedém, chronická ischémia dolných končatín);
• poškodenie muskuloskeletálneho systému (lumbosakrálna osteochondróza, deformujúca sa artróza);
• ochorenia vnútorných orgánov sprevádzané zlyhaním krvného obehu alebo nefrotickým syndrómom (ochorenie koronárnych artérií, srdcové chyby, myokarditída, kardiomyopatie, chronická cor pulmonale, akútna a chronická glomerulonefritída, diabetická glomeruloskleróza, systémový lupus erythematosus, tehotenská nefropatia, cirhóza alebo rakovina pečene);
• rôzne ochorenia vedúce k rozvoju ulcerózno-nekrotických lézií dolných končatín (periférne polyneuropatie, vaskulitída atď.).

Akútna venózna trombóza. Dominantným príznakom tohto ochorenia je opuch dolnej končatiny. Objavuje sa náhle a zvyšuje sa v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, sprevádzaná miernou bolesťou. Bolesť je často lokalizovaná v lýtkových svaloch, zintenzívňuje sa pri chôdzi a má charakter prasknutia. Bolesť sa môže vyskytnúť pozdĺž neurovaskulárneho zväzku na stehne.

Akútna žilová trombóza nie je charakterizovaná kŕčovými žilami. Tento príznak sa objavuje po niekoľkých mesiacoch až rokoch, s tvorbou posttromboflebitického ochorenia a rozvojom syndrómu chronickej žilovej nedostatočnosti. Výnimkou sú prípady trombózy vyskytujúcej sa na pozadí predchádzajúcich kŕčových žíl.

Lymfedém charakterizovaný predovšetkým špecifickým edematóznym syndrómom, ktorý vedie k významným zmenám v konfigurácii končatiny, najmä dolnej časti nohy a chodidla. Objem iba suprafasciálnych tkanív – kože a podkožia – sa zväčšuje a retropalleolárne jamky sa vyhladzujú. Keď zatlačíte na opuchnuté tkanivo, zostane jasný odtlačok prsta. Jedným z najvýraznejších príznakov je „vankúšovitý“ opuch chrbta chodidla. Koža na zadnej strane prstov a chodidiel sa nedá zložiť. Lymfedém nie je charakterizovaný kŕčovými žilami a trofickými poruchami kože nôh.

Chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín. Dôvodom diferenciálnej diagnostiky pri CHES býva bolesť dolných končatín. Bolestivý syndróm pri chronických arteriálnych okluzívnych ochoreniach sa najčastejšie vyvíja po prejdení pomerne obmedzenej vzdialenosti. Vzdialenosť „bezbolestnej“ chôdze je niekedy len desiatky metrov. Bolesť sa vyskytuje spravidla v lýtkových svaloch, čo núti pacienta zastaviť sa, aby si oddýchol a počkal na vymiznutie bolesti, ktorá sa však po prekonaní ďalšieho úseku dráhy opäť objaví. Tento príznak sa nazýva „prerušovaná klaudikácia“, jeho identifikácia si vyžaduje len starostlivé vypočúvanie pacienta.

Pri chronickej ischémii sa môže vyvinúť edém dolných končatín. Edém podkožného tkaniva je často dôsledkom revaskularizácie končatiny po operácii a subfasciálny (svalový) edém je charakteristický pre kritickú ischémiu.

Lumbosakrálna osteochondróza. Bolesť v končatine s radikulárnym syndrómom je často spojená s poškodením hlbokých žíl. Medzitým sú lokalizované pozdĺž zadnej strany stehna od zadku po podkolennú jamku, t.j. pozdĺž priebehu sedacieho nervu. Často sa objavujú náhle a môžu obmedziť pohyblivosť pacienta. Ak sa bolesť CVI vyskytne popoludní a zmizne počas nočného odpočinku, potom sa bolesť lumbosakrálnej osteochondrózy často objavuje v noci. Patológia chrbtice nie je charakterizovaná opuchom dolnej končatiny, kŕčovými žilami a trofickými poruchami.

Deformujúca sa artróza, artritída. Patológia kĺbov je sprevádzaná bolesťou a opuchom periartikulárnych tkanív. Bolesť je výrazná a výrazne obmedzuje rozsah pohybu v kĺboch ​​končatiny. Opuch pri zápalovom alebo degeneratívno-dystrofickom poškodení kĺbov má vždy lokálny charakter. Vyskytuje sa v oblasti postihnutého kĺbu v akútnom období a po ukončení liečby zmizne. Často sa v dôsledku opakovaných exacerbácií ochorenia vytvára pretrvávajúci nárast tkaniva v oblasti kĺbu, čo vedie k jeho deformácii (pseudoedém).

Obehové zlyhanie a nefrotický syndróm. Opuchy dolných končatín môžu byť príznakom niektorých ochorení vnútorných orgánov. Navyše sa objavuje kedykoľvek počas dňa, je symetrický na oboch nohách, jeho závažnosť závisí od závažnosti základného ochorenia. Živý prejav symptómov tohto ochorenia spravidla nenecháva žiadne pochybnosti o povahe edémového syndrómu.

Periférne polyneuropatie. Poruchy inervácie dolných končatín (posttraumatické, postinfekčné, toxické) môžu viesť k vzniku trofických vredov. Niekoľko znakov ich odlišuje od vredov vyvíjajúcich sa s CVI. Neurotrofické vredy sú lokalizované v oblastiach blízkeho kontaktu medzi pokožkou a topánkou, napríklad na okraji chodidla. Existujú roky a ťažko sa liečia. Je charakteristické, že v oblasti defektu tkaniva nie je žiadna bolesť v dôsledku zhoršenej citlivosti na bolesť.

Diferenciálna diagnostika chorôb spôsobujúcich CVI syndróm. Hlavné diferenciálne diagnostické kritériá sú uvedené v tabuľke. 1.

stôl 1

Diferenciálne diagnostické kritériá pre choroby spôsobujúce CVI