Závraty. Príčiny, typy a symptómy

Pocit imaginárnej rotácie a / alebo translačných pohybov pacienta v rôznych rovinách, menej často - ilúzia posunutia stacionárneho prostredia v akejkoľvek rovine. V klinickej praxi sa pojem „závrat“ vykladá oveľa širšie, preto zahŕňa stavy a vnemy spôsobené poruchami príjmu zmyslových informácií (vizuálnych, proprioceptívnych, vestibulárnych atď.) a ich spracovania. Hlavným prejavom závratov sú ťažkosti s orientáciou v priestore. Závraty môžu mať rôzne príčiny. Úlohou diagnostiky je identifikovať etiológiu závratov, čo následne umožňuje určiť najefektívnejšiu taktiku na jej liečbu.

ICD-10

R42 Závraty a strata stability

Všeobecné informácie

Etiológia a patogenéza závratov

Zabezpečenie rovnováhy je možné integráciou činností vestibulárneho, proprioceptívneho, zrakového a hmatového systému, ktoré sú úzko prepojené s mozgovou kôrou a podkôrovými formáciami. Histamín, ktorý pôsobí na histamínové receptory, hrá rozhodujúcu úlohu pri prenose informácií z receptorov polkruhových kanálikov. Cholinergný prenos má modulačný účinok na histamínergickú neurotransmisiu. Vďaka acetylcholínu je možné prenášať informácie z receptorov do laterálnych vestibulárnych jadier a centrálnych častí vestibulárneho analyzátora. Bolo dokázané, že vestibulovegetatívne reflexy fungujú vďaka interakcii cholinergných a histamínergných systémov a histamínové a glutamátergické dráhy zabezpečujú vestibulárnu aferentáciu do mediálneho jadra.

Klasifikácia závratov

Existujú systémové (vestibulárne) a nesystémové závraty. Nesystémové závraty zahŕňajú psychogénne závraty, presynkopu a nerovnováhu. V niektorých prípadoch sa môže použiť termín „fyziologické závraty“. Fyziologické závraty sú spôsobené nadmerným podráždením vestibulárneho aparátu a vznikajú v dôsledku dlhšieho otáčania, náhlych zmien rýchlosti pohybu a pozorovania pohybujúcich sa predmetov. Je súčasťou syndrómu pohybovej choroby.

Systémové závraty sú patogeneticky spojené s priamym poškodením vestibulárneho analyzátora. V závislosti od úrovne jeho poškodenia sa rozlišuje centrálne alebo periférne systémové vertigo. Centrálne je spôsobené poškodením polkruhových kanálov, vestibulárnych ganglií a nervov, periférne - poškodením vestibulárnych jadier mozgového kmeňa a mozočka. V rámci systémového vertiga sa rozlišujú: proprioceptívne (pocit pasívneho pohybu vlastného tela v priestore) a taktilné alebo taktilné (pocit kolísania sa na vlnách, zdvíhanie alebo klesanie tela, nestabilita pôdy, pohyb podpora pod nohami).

Nesystematické závraty sú charakterizované pocitom nestability a ťažkosťami s udržaním určitého držania tela. Je založená na nesúlade aktivity vestibulárnej, proprioceptívnej a zrakovej citlivosti, ktorá sa vyskytuje na rôznych úrovniach nervového systému.

Klinický obraz závratov

Systémové závraty

Systémové závraty sa pozorujú u 35-50% pacientov so sťažnosťami na závraty. Výskyt systémových závratov je často spôsobený poškodením periférnej časti vestibulárneho analyzátora v dôsledku toxických, degeneratívnych a traumatických procesov a oveľa menej často akútnou ischémiou týchto útvarov. K poškodeniu vyšších mozgových štruktúr (subkortikálnych štruktúr, mozgového kmeňa, mozgovej kôry a bielej hmoty) najčastejšie dochádza v súvislosti s vaskulárnou patológiou, degeneratívnymi a traumatickými ochoreniami. Najčastejšími príčinami systémového vertiga sú vestibulárna neuronitída, Meniérova choroba, benígne paroxyzmálne polohové vertigo a neuróm CN VIII. Na zistenie charakteru ochorenia už pri prvom vyšetrení pacienta je potrebné adekvátne posúdenie anamnézy a výsledkov klinického vyšetrenia.

Nesystematické závraty

Nerovnováha môže byť spôsobená dysfunkciou vestibulárneho analyzátora rôzneho pôvodu. Jedným z najdôležitejších rozlišovacích znakov je zhoršenie stavu pacienta so stratou kontroly zraku (zavreté oči). Ďalšími príčinami nerovnováhy môže byť poškodenie mozočka, subkortikálnych jadier, mozgového kmeňa, multisenzorický deficit, ako aj užívanie niektorých liekov (deriváty fenotiazínu, benzodiazepíny). V takýchto prípadoch sú závraty sprevádzané poruchou koncentrácie a zvýšenou ospalosťou (hypersomnia). Závažnosť týchto prejavov klesá s klesajúcou dávkou lieku.

Stavy pred mdlobou - pocit závratu, zvonenie v ušiach, „tmavnutie v očiach“, točenie hlavy, strata rovnováhy. Psychogénne závraty sú jedným z najčastejších príznakov záchvatov paniky a sú jedným z najčastejších sťažností pacientov trpiacich psychogénnymi poruchami (hystéria, hypochondrický syndróm, neurasténia, depresívne stavy). Vyznačuje sa vytrvalosťou a výrazným emočným sfarbením.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Na diagnostiku závratov musí neurológ najskôr potvrdiť skutočnosť, že ide o závrat, pretože pacienti často dávajú pojmu „závrat“ iný význam (bolesť hlavy, rozmazané videnie atď.). Aby sa to stalo, v procese diferenciálnej diagnostiky medzi závratmi a sťažnosťami inej povahy by pacient nemal byť vyzvaný na jeden alebo iný termín alebo by sa mu nemalo ponúkať na výber. Je oveľa správnejšie počuť od neho podrobný popis existujúcich sťažností a pocitov.

Veľkú pozornosť treba venovať neurologickému vyšetreniu pacienta (stav CN, detekcia nystagmu, koordinačné testy, identifikácia neurologického deficitu). Avšak ani úplné vyšetrenie nie vždy umožňuje určiť diagnózu na tento účel, sledovanie pacienta v priebehu času. V takýchto prípadoch môžu byť užitočné informácie o predchádzajúcich intoxikáciách, autoimunitných a zápalových ochoreniach. Pacient so závratmi môže potrebovať konzultáciu s otoneurológom, vestibulológom a vyšetrenie krčnej chrbtice: vestibulometria, stabilografia, rotačné testy atď.

Liečba závratov

Výber taktiky liečby závratov je založený na príčine ochorenia a mechanizmoch jeho vývoja. V každom prípade by terapia mala byť zameraná na zbavenie pacienta nepohodlia a súvisiacich neurologických porúch. Terapia cerebrovaskulárnych porúch zahŕňa sledovanie krvného tlaku, predpisovanie protidoštičkových látok, nootropík, venotoník, vazodilatancií a v prípade potreby aj antiepileptík. Liečba Meniérovej choroby zahŕňa predpisovanie diuretík, obmedzenie príjmu kuchynskej soli a pri absencii požadovaného účinku a pokračujúcich záchvatov závratov rozhodnutie o chirurgickom zákroku. Liečba vestibulárnej neuronitídy môže vyžadovať použitie antivírusových liekov. Keďže v prípade BPPV sa použitie liekov, ktoré inhibujú aktivitu vestibulárneho analyzátora, považuje za nevhodné, hlavnou metódou liečby benígneho paroxyzmálneho polohového vertiga je technika repozície agregátov, ktoré dráždia vestibulárny analyzátor podľa J. M. Epley.

Vestibulolytiká (betagistín) sa používajú ako symptomatická liečba závratov. Dokázala sa účinnosť antihistaminík (prometazín, meklozín) pri prevažujúcom poškodení vestibulárneho analyzátora. Nemedikamentózna terapia má veľký význam pri liečbe nesystémových závratov. S jeho pomocou je možné obnoviť koordináciu pohybov a zlepšiť chôdzu. Terapiu psychogénnych závratov sa odporúča vykonávať spolu s psychoterapeutom (psychiatrom), pretože v niektorých prípadoch môže byť potrebné predpísať anxiolytiká, antidepresíva a antikonvulzíva.

Prognóza závratov

Je známe, že záchvat závratov je často sprevádzaný pocitom strachu, ale závrat ako stav nie je život ohrozujúci. Preto v prípade včasnej diagnostiky ochorenia, ktoré spôsobuje závraty, ako aj jeho adekvátnej liečby je vo väčšine prípadov prognóza priaznivá.

Závraty- jedna z najčastejších sťažností, s ktorými sa pacienti obracajú na neurológa. V skutočnosti neexistuje žiadna osoba, ktorá by nikdy nezažila závraty.

Pojem „závrat“ opisuje úplne iné pocity: od pocitu závratu a hroziacej straty vedomia až po rotáciu vlastného tela alebo okolitých predmetov.
Závrat je toto nesprávne uvedomenie si svojho tela v priestore alebo pocit imaginárnej rotácie alebo pohybu tela v priestore. Závraty sú príznakom rôznych neurologických a somatických ochorení a vyskytujú sa u takmer 80 rôznych patológií. Závraty sa môžu vyskytnúť pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému, ochoreniach očí a uší, ochoreniach krvi, duševných a neurologických ochoreniach. Závrat je mimoriadne nepríjemný subjektívny príznak, ktorý výrazne znižuje kvalitu života človeka. Je zvykom rozlišovať medzi systémovým (pravým) a nesystémovým závratom.

Skutočný závrat nazývajú ilúziou pohybu vlastného tela alebo predmetov okolo (to sa stane, ak sa rýchlo roztočíte, napríklad na kolotoči). Skutočné závraty sprevádzajú: nevoľnosť, vracanie, bledá pokožka, potenie, úzkosť. Je pravda, že systémové vertigo je spojené s podráždením určitých oblastí vestibulárneho analyzátora a v závislosti od úrovne poškodenia môže byť periférne alebo centrálne. Najčastejšími príčinami skutočných závratov sú poruchy prekrvenia mozgu a vnútorného ucha, zápalové a degeneratívne procesy v orgánoch sluchu a rovnováhy a intoxikácia.

Nesystematické závraty nazývaný pocit nestability okolitého priestoru, pocit nestability. Tento typ závratov sa vyskytuje pri presynkope, emočných poruchách, poškodení vizuálneho analyzátora a cerebelárnych poruchách.

Najčastejšie v neurologickej praxi sa závraty vyskytujú pri vaskulárnych ochoreniach mozgu, patológii krčnej chrbtice a emočných poruchách.

Patológia krčnej chrbtice. Vestibulárny systém reaguje veľmi prudko na nedostatok krvného zásobenia. Vnútorné ucho a vestibulárne centrá mozgu sú zásobované krvou zo systému vertebrálnych tepien. Vertebrálne tepny prechádzajú úzkymi kanálmi v krčnej chrbtici. Nestabilita, trauma a osteochondróza krčných stavcov často vedú k spazmu alebo stlačeniu týchto tepien; a následne – k nedostatočnému prietoku krvi v nich a k závratom. Hlavnými príznakmi takýchto ochorení sú: závrat, neistota, zhoršená otáčaním alebo nakláňaním hlavy; škvrny a „vlnky“ v očiach, znížené videnie v tme; bolesť, napätie alebo nepohodlie v krku, spodnej časti hlavy, spánkoch; únava, podráždenosť; možné zvýšenie krvného tlaku, sprevádzané nevoľnosťou a vracaním.

Emocionálne poruchy. Neurotické poruchy, depresia a jednoducho prepracovanie môžu napodobňovať takmer všetky príznaky „fyzických“ chorôb. Okrem toho jediným príznakom môže byť závrat, hluk alebo „hmla“ v hlave, zvonenie alebo hluk v uchu. Závraty pri týchto ochoreniach sú sprevádzané neustálou fixáciou pozornosti na pohodu, silnou únavou, zlou náladou a plačlivosťou v kombinácii so zvýšenou úzkosťou, poruchami chuti do jedla a spánku.

Pre vaskulárne lézie mozgu závraty sa môžu vyskytnúť ako dôsledok hypertenzie, tak aj poškodenia aterosklerotickej artérie. Dlhodobé zvýšenie krvného tlaku vedie k poškodeniu malých tepien mozgu. Tepny sa stávajú úzkymi a nepružnými. V dôsledku toho je prietok arteriálnej (bohatej na kyslík) krvi do mozgu obmedzený, čo vedie k závratom, hluku v hlave a ušiach. Pri ateroskleróze sa na vnútorných stenách tepien objavujú plaky - vydutiny, ktoré postupne blokujú prietok krvi. Zvlášť nebezpečné sú plaky v tepnách mozgu. V oblasti plakov môže byť pohyb krvi turbulentný, čo obmedzuje tok arteriálnej krvi do mozgu, sluchových nervov a receptorov, ktoré vnímajú sluchové podnety. Závraty s CVP sú charakterizované kombináciou s hlukom v hlave alebo uchu, prítomnosťou presynkopy a porúch rovnováhy, zvýšenou únavou a zníženou pamäťou. Keď je narušená cerebrálna cirkulácia, závraty sú prvou a niekedy aj jedinou sťažnosťou.

Diagnóza závratov. Ak sa objavia závraty, mali by ste sa poradiť s neurológom a otolaryngológom. Prvýkrát sa vyskytne záchvat závratov, na objasnenie diagnózy a výber terapie je indikovaná hospitalizácia. Diagnostický program zahŕňa počítačovú tomografiu alebo magnetickú rezonanciu mozgu, röntgenové vyšetrenie krčnej chrbtice, dopplerovský ultrazvuk brachiocefalických tepien a dopplerovské skenovanie ciev hlavy, vestibulárne testy (kalorický test, rotačné testy). Na diagnostiku možného ochorenia načúvacieho prístroja možno vykonať tónovú prahovú audiometriu a meranie akustickej impedancie.

Liečba. Liečba závratov závisí od jej príčiny a až po jej objasnení sa zvolí liečebná stratégia ochorenia. Ak sa závraty objavia na pozadí súčasnej somatickej choroby, potom je potrebné ju najskôr liečiť. Liečba samotného závratu ako fenoménu zahŕňa liekovú terapiu a fyzické cvičenie (špeciálne súbory cvičení na vestibulárny tréning).

Ak sa objavia nejaké alarmujúce príznaky, mali by ste kontaktovať špecialistu – okamžite! Ak je potrebná kvalifikovaná diagnóza a liečba, pozýva vás na konzultáciu s neurológom v Moskve na klinike Ústrednej klinickej nemocnice Ruskej akadémie vied. Stretnutie s neurológom je možné dohodnúť na webovej stránke, ako aj telefonicky.

Vyšetrenie pacienta so sťažnosťami na závraty zahŕňa zistenie skutočnosti závratu a objasnenie jeho aktuálnej a nosologickej príslušnosti. Pacienti často vkladajú do pojmu závraty rôzne významy, vrátane napríklad rozmazaného videnia, pocitu nevoľnosti, bolesti hlavy atď. V tejto situácii je úlohou lekára vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi závratmi a ťažkosťami. iného charakteru. Počas výsluchu by ste nemali tlačiť na subjekt, aby vymenoval konkrétny výraz, oveľa vhodnejšie je získať od neho čo najpodrobnejší popis sťažností. Neurologické vyšetrenie má veľký význam najmä pri identifikácii a určení charakteru nystagmu (jeho smer, symetria, súvislosť s polohou hlavy a pod.), stavu hlavových nervov a správnosti koordinačných testov, ako aj identifikáciu fokálnych neurologických deficitov. Mnohí pacienti vyžadujú vyšetrenie otológom alebo otoneurológom pomocou inštrumentálnych metód na diagnostiku stavu vestibulárneho aparátu, sluchu a zraku. Dokonca aj úplné vyšetrenie v niektorých prípadoch neumožňuje stanoviť diagnózu, čo si vyžaduje dynamické sledovanie pacienta. Diagnóza kombinovaných foriem závratov je obzvlášť ťažká. Rýchlosť rozvoja ochorenia, udalosti, ktoré mu predchádzali, a provokujúce faktory majú významný diagnostický význam: akútny nástup je typický skôr pre periférne lézie, zatiaľ čo postupný vývoj je typický pre centrálne. Pre periférne lézie je typická porucha sluchu (tinitus, kongescia, strata sluchu), zatiaľ čo príznaky lézií v iných častiach mozgu (mozgové hemisféry, mozgový kmeň) poukazujú na centrálnu léziu. Závažné vestibulárne poruchy s ťažkou nevoľnosťou a opakovaným vracaním sa častejšie pozorujú s vestibulárnym patologickým procesom. Výskyt alebo zosilnenie závratov pri zmene polohy hlavy v prevažnej väčšine prípadov naznačuje periférnu léziu a relatívne benígny charakter procesu. Pomoc pri stanovení diagnózy môžu poskytnúť informácie o prekonaných zápalových a autoimunitných ochoreniach, intoxikáciách (vrátane liekov) a úrazoch hlavy.

Pri neurologickom vyšetrení je potrebné venovať osobitnú pozornosť nystagmu. Najprv sa kontroluje prítomnosť nystagmu pri pohľade pred seba (spontánny nystagmus), potom pri pohľade do strán, kedy sú očné buľvy abdukované o 30° od priemernej polohy (nystagmus vyvolaný pohľadom). Výskyt nystagmu vyvolaného intenzívnym trasením hlavy (asi 20 s) naznačuje periférnu léziu.

Hallpikeov test je mimoriadne dôležitý pri diagnostike BPPV. Pacient sedí na gauči s otvorenými očami a otáča hlavu o 45° doprava. Zľahka podopretý ramenami sa pacient rýchlo spustí na chrbát tak, aby jeho hlava visela 30° od okraja pohovky. Potom sa štúdia opakuje s hlavou otočenou v opačnom smere. Test sa považuje za pozitívny, ak sa po niekoľkých sekundách v konečnej polohe objaví systémový závrat a objaví sa horizontálny nystagmus.

Otiatrické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie vonkajšieho zvukovodu (identifikácia cerumenových zátok, stopy nedávnej traumy, akútne alebo chronické infekcie), bubienka, štúdium kostného a vzdušného vedenia (Weber a Rinne test).

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika závratov

CT alebo MRI hlavy je mimoriadne dôležité na vylúčenie novotvarov, demyelinizačného procesu a iných štrukturálnych zmien získanej alebo vrodenej povahy. Röntgen lebky je menej informatívny, aj keď môže odhaliť zlomeniny lebečných kostí, rozšírenie vnútorného zvukovodu s neurómom vestibulokochleárneho nervu.

Pri podozrení na cievnu etiológiu ochorenia je potrebné vykonať dopplerovský ultrazvuk hlavných tepien hlavy a intrakraniálnych ciev (alebo MR angiografiu). Treba však mať na pamäti, že zistené cievne zmeny nie sú vždy príčinou existujúcich vestibulárnych porúch. To platí v ešte väčšej miere pre zmeny v krčnej chrbtici: identifikovaná osteochondróza, osteoartróza a spondylóza majú extrémne zriedkavo niečo spoločné s výskytom závratov.

Pri podozrení na infekčné ochorenia je vhodné študovať bunkové zloženie krvi a stanoviť protilátky proti podozrivým patogénom.

Pri súbežnej poruche sluchu je vhodné vykonať čistotónovú audiometriu, ako aj registráciu sluchových evokovaných potenciálov. Záznam audiogramu po odbere glycerolu (test s dehydratáciou na zníženie závažnosti endolymfatického hydropsu) odhaľuje zlepšenie vnímania nízkych frekvencií a zlepšenie zrozumiteľnosti reči, čo poukazuje na Meniérovu chorobu. Elektrokochleografia je tiež objektívnou metódou diagnostiky Meniérovej choroby.

Nemali by sme zabúdať na vykonanie EEG, aby sme vylúčili paroxyzmálnu alebo epileptickú aktivitu v časových zvodoch alebo príznaky dysfunkcie mozgového kmeňa.

Diagnostické testy na sťažnosti na závraty

Všeobecná analýza krvi; stanovenie hladiny cukru v krvi nalačno; dusík močoviny v krvi; elektrolyty (Na, K, O) a C02; vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny; RTG hrudníka, lebky a vnútorného zvukovodu; RTG krčnej chrbtice; Dopplerovský ultrazvuk hlavných tepien hlavy; kompresno-funkčné testy, duplexné skenovanie, transkraniálny dopplerovský ultrazvuk s farmakologickými testami, CT alebo MRI; EKG; otoneurologické vyšetrenie s audiografiou a vyšetrením vestibulárneho pasu; oftalmodynamometria; masáž karotického sínusu; kardiovaskulárne testy. V prípade potreby môže terapeut odporučiť ďalšie štúdie.

Závraty sú príznakom, ktorý môže sprevádzať množstvo ochorení rôznych orgánov a systémov tela. V neurologickej praxi sú závraty hlavnou sťažnosťou u približne 12 % pacientov.

Klinicky významné je rozdelenie vertiga na vestibulárne a nevestibulárne. Vestibulárne vertigo sa vzťahuje na ilúziu pohybu osoby alebo predmetov v prostredí. Vestibulárny (skutočný alebo systémový) závrat naznačuje patológiu vestibulárneho analyzátora, jeho periférnej aj centrálnej časti.

Všetky ostatné pocity, ktoré sa líšia od systémových závratov (poruchy rovnováhy – nestabilita, potácanie sa; pocit intoxikácie a závraty; stavy synkopy a mdloby; „závoj“ pred očami, „prázdnota a ľahkosť“ v hlave a iné pocity nepohodlia v hlave ) nie sú spojené s patológiou vestibulárneho analyzátora a nazývajú sa nevestibulárne (nesystémové) závraty.

V závislosti od stupňa poškodenia vestibulárneho analyzátora sa rozlišujú periférne (PVS) a centrálne (CVS) vestibulárne syndrómy.

PVS nastáva, keď sú poškodené receptorové formácie vnútorného ucha, vestibulárneho ganglia a koreňa VIII páru hlavových nervov. Najčastejšími nozologickými formami sprevádzanými PVS sú Meniérova choroba, benígne paroxyzmálne polohové vertigo (BPPV), akútna a chronická labyrintitída, akútne poruchy prekrvenia a. interna.

Charakteristické znaky závratov s PVS sú:

Paroxysmálny priebeh - závraty majú náhly začiatok a koniec;

Útok je časovo obmedzený (útok zriedka presahuje 24 hodín);

Kombinácia závratov s ťažkými autonómnymi poruchami;

Pacient sa medzi záchvatmi cíti dobre;

Rýchly nástup kompenzácie vďaka zahrnutiu centrálnych kompenzačných mechanizmov – trvanie reziduálnej vestibulárnej dysfunkcie zriedka presiahne mesiac.

Závraty s poškodením periférnej časti vestibulárneho analyzátora sú nevyhnutne sprevádzané jednostranným horizontálnym alebo horizontálnym rotačným spontánnym nystagmom, ktorého smer je určený štádiom podráždenia alebo inhibície labyrintu. Pacienti spravidla na začiatku záchvatu cítia pohyb predmetov v smere chorého ucha a rovnakým smerom smeruje aj nystagmus (štádium podráždenia labyrintu). Následne, ako je labyrint depresívny, závraty a nystagmus môžu zmeniť svoj smer opačný (k zdravému uchu).

Povinná pre periférne vertigo je prítomnosť spontánnej deviácie ramien a trupu v smere opačnom ako je smer spontánneho nystagmu.

PVS je charakterizovaná poruchami sluchu (strata sluchu, tinitus).

CVS sa vyvíja s poškodením vestibulárnych jadier a dráh v zadnej lebečnej jamke, ako aj vestibulárnych formácií v kortikálno-subkortikálnych oblastiach mozgu. CVT sa zvyčajne pozoruje pri patológiách centrálneho nervového systému rôzneho pôvodu.

Závraty s CVS sú charakterizované:

Chronický priebeh, nedostatok jasných časových hraníc;

Stredná intenzita;

Kombinácia s príznakmi poškodenia centrálneho nervového systému;

Dlhodobá (mesiace, roky) prítomnosť reziduálnej vestibulárnej dysfunkcie v dôsledku obmedzených kompenzačných schopností s centrálnym poškodením;

Žiadna porucha sluchu.

Spontánny nystagmus počas CVS buď chýba, alebo je pozorovaný vo viacerých smeroch. Môže byť prítomný vertikálny, diagonálny alebo konvergujúci spontánny nystagmus. Nedochádza k spontánnej deviácii ramien a trupu, prípadne sa jeho smer zhoduje so smerom spontánneho nystagmu.

Ak proces v centrálnom nervovom systéme akútne ovplyvňuje vestibulárne formácie, potom je závrat svojou povahou a intenzitou do značnej miery podobný tomu, ktorý sa pozoruje pri patológii periférnej časti vestibulárneho analyzátora.

V tomto článku by som sa chcel podrobnejšie venovať vestibulárnej patológii, ktorá pre slabé pokrytie v domácej literatúre spôsobuje najväčšie diagnostické a terapeutické ťažkosti v neurologickej aj ORL praxi, a to BPPV.

BPPV je patológia periférnej časti vestibulárneho analyzátora, ktorá je výsledkom pohybu fragmentov otolitickej membrány utriculus do polkruhových kanálikov vnútorného ucha.

BPPV ako samostatnú nosologickú formu opísali Dix a Hallpike v roku 1952 a podľa zahraničnej literatúry predstavuje 8 % všetkých vestibulárnych porúch a v štruktúre poškodenia periférnej časti vestibulárneho analyzátora 17 – 35 % prípady. Výskyt BPPV je obzvlášť vysoký u starších pacientov – až 68 %.

Za obdobie 2007-2008. V Štátnom výskumnom centre neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied bolo pozorovaných 148 pacientov s BPPV (125 žien a 23 mužov, priemerný vek 59 rokov, v rozmedzí od 23 do 81 rokov). Priemerná dĺžka trvania ochorenia bola 10 mesiacov (rozsah hodnôt od 5 dní do 17 rokov).

Diagnóza BPPV bola stanovená na základe charakteristických sťažností pacientov a výsledkov diagnostických testov. Okrem otoneurologického vyšetrenia boli všetci pacienti vyšetrení u neurológa, mnohí absolvovali počítačovú tomografiu (CT) alebo magnetickú rezonanciu (MR) mozgu, dopplerovský ultrazvuk či duplexné skenovanie hlavných tepien hlavy.

Ako terapeutické opatrenie sa použil rehabilitačný vestibulárny manéver.

Etiológia. Vo väčšine prípadov nie je možné jednoznačne určiť príčinu ochorenia. Najčastejšími príčinami v literatúre sú úrazy hlavy, vírusová infekcia (herpes vírus), cievne a degeneratívne zmeny. Ak nie je možné zistiť príčinu poruchy, hovorí sa o idiopatickom BPPV.

V našej štúdii sa idiopatická BPPV vyskytla u 51 % pacientov. Posttraumatický BPPV bol diagnostikovaný u 6 % pacientov. Treba poznamenať, že nikto nemal stredne ťažké alebo ťažké traumatické poranenie mozgu. V podstate išlo skôr o zvýšené vibrácie, mierne otrasy (pády z vlastnej výšky, prudké brzdenie vozidiel, jazda po nerovnej poľnej ceste). 39 % pacientov boli osoby s vaskulárnou patológiou (arteriálna hypertenzia, ateroskleróza, vertebrobasilárna insuficiencia, discirkulačná encefalopatia). Vírusová etiológia sa pozorovala u 4 % pacientov.

Epidemiológia. Medzi našimi pacientmi prevažovali ženy nad mužmi – 84,5 % a 15,5 %, čo je v súlade s údajmi z literatúry. Mnohí autori spájajú závislosť výskytu ochorenia od pohlavia s hormonálnym faktorom, ktorý je základom zmien vodno-elektrolytovej rovnováhy, pH endolymfy, porúch metabolizmu glukózy a lipidov, čo vedie k degeneratívnym zmenám otolitovej membrány.

Klinický obraz. Záchvaty systémových závratov s vegetatívnymi prejavmi sa u našich pacientov vyskytovali pri presne definovaných pohyboch hlavy alebo tela, ako je otáčanie sa na bok v posteli, ľahnutie si do postele na chrbát, prechod z ľahu do sedu, hádzanie hlavy dozadu , ohýbanie trupu dopredu a dole. Záchvaty sa mohli vyskytnúť pri všetkých provokujúcich pohyboch alebo len pri niektorých, ale pri otáčaní sa na lôžku boli prítomné vo všetkých prípadoch bez výnimky. U väčšiny pacientov (79 %) sa závraty vyskytli pri otáčaní len na jednu stranu. U 21 % pacientov sa záchvaty závratov rozvinuli pri otáčaní na jednu aj na druhú stranu, ale intenzita závratov bola iná pri otáčaní na jednu stranu, závraty boli vždy intenzívnejšie;

Nezistili sa žiadne sluchové príznaky. Útoky BPPV sa vyskytovali s pravidelnou frekvenciou – každý deň, takmer s každým provokujúcim pohybom. Všeobecne sa uznáva, že útok BPPV netrvá dlhšie ako 60 sekúnd. U našich pacientov doba trvania záchvatu neprekročila tieto hranice. Niekedy pacienti nemohli presne určiť trvanie závratov, pretože bez čakania na spontánny koniec záchvatu sa dostali z kritickej situácie. Niektorí pacienti zaznamenali dlhšie trvanie záchvatu (3-5 minút), ale počas cieleného prieskumu sa zistilo, že si pomýlili sprievodné reziduálne pocity so závratmi - ťažkosť, nepríjemný pocit v hlave atď.

Podľa našich pozorovaní závažnosť závratov závisela od trvania ochorenia. Na začiatku mali závraty u viac ako polovice pacientov (56 %) dramatický charakter – intenzívna rotácia v horizontálnej alebo vertikálnej rovine s výraznými vegetatívnymi prejavmi. Postupom času mala závažnosť útokov tendenciu klesať.

Zaujímavý z nášho pohľadu je fakt, že pri odbere anamnézy sa ukázalo, že u 23 % pacientov vzniku BPPV predchádzala akútna vestibulárna dysfunkcia cievneho pôvodu, ktorá vznikla na pozadí hypertenznej krízy alebo obehovej dyscirkulácie v r. vertebrobasilárny systém. Pacienti mali niekoľko dní systémové závraty a mierne neurologické symptómy. Väčšina pacientov bola hospitalizovaná. V bezprostrednom oneskorenom období (do jedného mesiaca), keď primárna akútna vestibulárna dysfunkcia a ataxia ustúpili, sa vyvinul BPPV. Podľa nášho názoru to možno s najväčšou pravdepodobnosťou vysvetliť discirkuláciou krvného obehu vo vertebrobazilárnom systéme, čo vyvoláva degeneratívne zmeny v otolitickej membráne. Spojenie medzi BPPV a stavom krvného obehu vo vertebrobazilárnom systéme je zaznamenané v mnohých prácach. Nemožno tiež vylúčiť, že v tomto prípade hovoríme o Lindsay-Hemenwayovom syndróme, ktorý je vzhľadom na nedostatok literárnych údajov stále podceňovaný. Pardal Refoyo J. L. vo svojej štúdii pozoroval tento syndróm u 16,3 % pacientov s BPPV. Syndróm sa vyvíja s ischémiou v prednej vestibulárnej artérii a je charakterizovaný rozvojom BPPV po počiatočnej akútnej vestibulárnej dysfunkcii.

Diagnostika. Na diagnostiku BPPV zadného polkruhového kanála bol vykonaný Dix-Hallpikeov test (obr. 1). Diagnóza BPPV horizontálneho kanála bola vykonaná inak: s pacientom ležiacim na chrbte je hlava otočená v rovine kanála - sprava doľava alebo naopak.

Všeobecne sa uznáva, že diagnostické testy sa považujú za pozitívne, ak sa vyskytnú polohové vertigo a nystagmus. Keď je zadný polkruhový kanál poškodený, pozoruje sa rotačný nystagmus smerujúci k základnému uchu. Ak je ovplyvnená horizontála, existuje horizontálny nystagmus aj smerom k podložnému uchu.

Charakteristickými znakmi závratov a nystagmu s BPPV sú javy vyčerpania (zníženie intenzity s opakovanými pohybmi spúšťača) a adaptácie (spontánne vymiznutie po určitom čase - nie viac ako 60 sekúnd). U 36 pacientov (24 %) sme nedokázali pozorovať polohový nystagmus, ale len polohové vertigo. Stanovili sme však diagnózu BPPV a následná úspešná liečba pacienta pomocou vestibulárneho manévru potvrdila správnosť našej diagnózy.

Diagnostické testy teda možno považovať za pozitívne aj pri absencii polohového nystagmu, ale len pri výskyte typického polohového vertiga, takzvaného „subjektívneho“ BPPV. Predpokladá sa, že polohový nystagmus sa nemusí pozorovať z nasledujúcich dôvodov: lekár ho nezobrazuje; vyčerpanie počas opakovaných testov; pri ľahkých formách BPPV, charakterizovaných nedostatočnou stimuláciou vestibulo-okulomotorických spojení.

V prevažnej väčšine prípadov s BPPV je nystagmus geotropný, t.j. smerujúci k podložnému uchu, „smerom k zemi“. U dvoch pacientov sme pozorovali ageotropný nystagmus – smerujúci k nadložnému uchu. Podľa literatúry je ageotropný nystagmus s BPPV pri niektorých formách horizontálnej kupulolitiázy extrémne zriedkavý.

Liečba. Ako terapeutické opatrenia sa uskutočnili rehabilitačné vestibulárne manévre. Pre BPPV zadného polkruhového kanála použite Semontov manéver (obr. 2) a pre poškodenie horizontálneho kanála použite Epleyho manéver (obr. 3).

Úplné zotavenie po jedinom manévri sme pozorovali u 83 % pacientov. U 11% pacientov bol manéver vykonaný dvakrát a u 4% pacientov sa manéver musel opakovať až 3-4 krát. V 2% prípadov vestibulárne manévre nemali žiadny účinok. V týchto prípadoch sa mesiac používali cvičenia podľa Brandt-Daroffovej metódy, čo nakoniec viedlo k úplnému uzdraveniu.

Výsledky liečby boli hodnotené každý druhý deň telefonickým rozhovorom s pacientom. Ak sa pacient nesťažoval na závraty, manéver sa považoval za úspešný. Približne u tretiny z celkového počtu pacientov sa v priebehu 1-7 dní po liečebnej procedúre vyskytli vestibulárne poruchy vo forme nerovnováhy a pocitu „kinetózy“, ktoré postupne samy odzneli. S najväčšou pravdepodobnosťou boli takéto nerovnováhy dôsledkom návratu fragmentov otolitickej membrány do eliptického vaku.

U 4 pacientov sme pozorovali recidívu ochorenia. K relapsu došlo 3-15 mesiacov po liečbe. Liečba relapsov je rovnaká ako pri primárnej chorobe.

Napriek tomu, že hlavným liečebným opatrením BPPV je vestibulárny rehabilitačný manéver, odporučili sme všetkým pacientom dodatočne absolvovať kúru cievnych, metabolických a neuroprotektívnych terapií (Cavinton, Betaserc, Piracetam, Trimetazid, Mexidol, Milgamma). Cieľom tejto terapie je zlepšiť procesy mikrocirkulácie a metabolizmu v otolitickej membráne, aby sa zabránilo oddeleniu jednotlivých fragmentov z nej.

Skúsenosti, ktoré sme nazhromaždili, teda naznačujú, že BPPV je pomerne bežná patológia vestibulárneho analyzátora, ktorej diagnostika a liečba si nevyžaduje zložité a drahé techniky, vybavenie a lieky. Cievna patológia mozgu je jednou z najčastejších príčin BPPV.

Literatúra

Breven M. a kol. Epidemiológia benígneho paroxyzmálneho polohového vertiga: populačná štúdia // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007, júl. Vol. 78, č. 710-715.

Baloh W. Robert, M. D. a kol. Benígne polohové vertigo: klinické a okulogografické znaky v 240 prípadoch // Neurológia. 1987. č. 37, s. 371-378.

Giacomidi P. G. a kol. Opakujúce sa paroxyzmálne polohové vertigo súvisiace s liečbou perorálnou antikoncepciou // Gynecol Endocrinol. 2006, január. Vol. 22, č. 1, r. 5-6.

Seo T. a kol. Vzťah medzi neurologickým asymptomatickým vertigom a vertebrobazilárnym systémom, ako sa ukázalo angiografiou magnetickou rezonanciou // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2000, marec-apríl. Vol. 62, č. 2, r. 63-67.

Pardal Refoya J. L. a kol. Izémia prednej vestibulárnej artérie (Lindsay-Hemenwayov syndróm). Recenzie a komentáre // Acta Otorrinolaringol Esp. 1998, november-december. Vol 49, č. 8, s. 599-602.

Kentala E. a kol. Vertigo u pacientov s benígnym paroxyzmálnym polohovým vertigom // Acta Otolaryngol Suppl. 2000. č. 543, s. 20-22.

Brandt T. Manažment vestibulárnych porúch // J Neurol. 2000. č. 247, s. 491-499.

Epley J. M. The canalith repositioning proctdure: pre liečbu paroxyzmálneho pozičného vertiga // Otolaryngol Head Neck Surg. 1992, september. Vol. 107, č. 3, r. 399-404.

Semont A. a kol. Benígne paroxyzmálne polohové vertigo a provokatívne manévre // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1989. Vol. 106, č. 7, r. 473-47

O. V. Veselago,Kandidát lekárskych vied

Štátne výskumné centrum neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied, Moskva

Závraty - jedna z najčastejších sťažností. Závraty môžu byť príznakom širokej škály neurologických a duševných chorôb, chorôb kardiovaskulárneho systému, očí a uší.

Definícia.
Keďže pacienti môžu rôzne pocity nazvať „závratmi“, počas rozhovoru je potrebné v prvom rade objasniť povahu týchto pocitov. Zvyčajne ich možno zaradiť do jednej zo štyroch kategórií.

Vestibulárne vertigo (skutočné vertigo, vertigo) zvyčajne spôsobené poškodením periférnej alebo centrálnej časti vestibulárneho systému. Prejavuje sa ako ilúzia pohybu vlastného tela alebo okolitých predmetov.
Presynkopa a Mdloby.
Tieto výrazy označujú dočasnú stratu vedomia alebo pocit hroziacej straty vedomia. V stave pred mdlobou sa často pozoruje zvýšené potenie, nevoľnosť, pocit strachu a tmavnutie očí. Bezprostrednou príčinou mdloby je pokles prietoku krvi mozgom pod úroveň potrebnú na zásobovanie mozgu.
Nerovnováha charakterizovaná nestabilitou, trasľavou („opitou“) chôdzou, ale nie skutočným závratom.
Príčinou tohto stavu je poškodenie rôznych častí nervového systému, ktoré zabezpečujú priestorovú koordináciu.
Neisté pocity často popisovaný ako závrat, vyskytuje sa pri emočných poruchách ako napr Hyperventilácia syndróm, hypochondrický, resp.
Pre niektorých pacientov so sťažnosťami na závraty je ťažké opísať svoje pocity. V tomto prípade sa odporúča vykonať provokatívne testy.

Dva najčastejšie dôvody Vestibulárny vertigo:

Vestibulárna neuronitída A
Benígne polohové vertigo.

A. Vestibulárna neuronitída (akútna periférna vestibulopatia).

Všeobecné informácie.
Vestibulárna neuronitída je charakterizovaná náhlym, dlhotrvajúcim záchvatom závratov, často sprevádzaným nevoľnosťou, vracaním, stratou rovnováhy a pocitom strachu. Príznaky sa zhoršujú pohybmi hlavy alebo zmenami polohy tela. Pacienti tento stav znášajú mimoriadne ťažko a často nevstávajú z postele. Často sa zaznamenáva polohový nystagmus. Niekedy je v uchu hluk a pocit plnosti. Sluch sa neznižuje a výsledky audiologického vyšetrenia zostávajú normálne.
Neexistujú žiadne fokálne príznaky naznačujúce poškodenie mozgového kmeňa (paréza, diplopia, dyzartria, senzorické poruchy).
Choroba sa vyskytuje u dospelých v akomkoľvek veku. Akútne závraty zvyčajne spontánne ustúpia v priebehu niekoľkých hodín, ale môžu sa opakovať v priebehu niekoľkých nasledujúcich dní alebo týždňov. Následne môže pretrvávať zvyšková vestibulárna dysfunkcia prejavujúca sa nerovnováhou, výraznou najmä pri chôdzi. Takmer v polovici prípadov sa záchvaty závratov opakujú po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch.
Príčina vestibulárnej neuronitídy nie je známa.
Bola navrhnutá vírusová etiológia (ako v prípade Bellovej obrny), ale neexistujú žiadne dôkazy o tom. Vestibulárna neuronitída je skôr syndróm ako samostatná nosologická forma.

Lieky.

Pri ťažkej nevoľnosti sú lieky predpísané v čapíkoch alebo parenterálne. Indikácie pre hospitalizáciu zahŕňajú ťažkú nerovnováhu, ako aj pretrvávajúce vracanie vyžadujúce rehydratáciu.

H1 blokátory
A) Mechanizmus akcie. Závraty znižujú len tie H1-blokátory, ktoré majú centrálny anticholinergný účinok (dimenhydrinát, difenhydramín, meklozín, cyklizín).
b) Hlavný vedľajší účinok je sedatívny a hypnotický. Je výraznejší v dimenhydrináte a difenhydramíne. V prípade silného závratu je tento účinok žiaduci, inak je vhodnejší meklozín alebo cyklizín. H1 blokátory môžu spôsobiť anticholinergné účinky, ako je sucho v ústach alebo zhoršená akomodácia. Meklozín, ktorý má dlhší účinok, sa predpisuje 1-2 krát denne, iné lieky - najmenej 3 krát denne.
Anticholinergiká, inhibujúce činnosť centrálnych vestibulárnych štruktúr, sa používajú aj pri závratoch. V súčasnosti sú dostupné skopolamínové náplasti, ktoré uvoľňujú do krvi 0,5 mg. skopolamín do 72 hodín Niekedy sa používa spolu so skopolamínom prometazín a efedrín, majúci synergický efekt. Vedľajšie účinky skopolamínu sú spôsobené najmä blokádou M-cholinergných receptorov, kontraindikácie jeho použitia sú rovnaké ako u iných M-cholinergných blokátorov. Skopolamín sa predpisuje starším ľuďom s veľkou opatrnosťou kvôli riziku vzniku psychózy alebo akútnej retencie moču.
fenotiazíny- veľká skupina liekov, ktoré majú antiemetické účinky. Mnohé z nich (napr. chlórpromazín alebo prochlórperazín) znížte zvracanie v prípade otravy, ale nepomáhajte s kinetózou a závratmi. V druhom prípade je to najúčinnejšie prometazín, má tiež antihistamínovú aktivitu. Z hľadiska účinku na vestibulárne závraty a kinetózu nie je horší ako iné H1-blokátory. Liečivo často spôsobuje ospalosť, ale je oveľa menej pravdepodobné, že spôsobí extrapyramídové poruchy ako iné fenotiazíny
Sympatomimetiká tiež znížiť vestibulárny vertigo.
a) Amfetamíny v kombinácii s prometazínom alebo skopolamínom sa používa na prevenciu závratov a kinetózy u astronautov. Amfetamíny však rýchlo spôsobujú drogovú závislosť, a preto sa nepoužívajú pri vestibulárnej neuronitíde.
b) Efedrín zvyšuje účinok iných vestibulolytických liekov.
Upokojujúce prostriedky(Napríklad, diazepam a lorazepam) sa používa na zníženie úzkosti, ktorá často sprevádza závraty. U hydroxyzín anxiolytický účinok je kombinovaný s antihistaminikom a antiemetikom, čo ho robí obzvlášť účinným pri vestibulárnom vertigo. Zvyčajná dávka hydroxyzínu pre dospelých je 25-100 mg 3-4 krát denne.
Trvanie liečby. Vo väčšine prípadov sa lieky vysadia po ústupe nevoľnosti a závratov. Niekedy je potrebné vykonať dlhodobú udržiavaciu liečbu.
Takéto veľké množstvo liekov na liečbu závratov naznačuje, že žiadny z nich nie je dostatočne účinný. Účinnosť liečby možno zvýšiť kombináciou liekov z rôznych skupín (napr. anticholinergný blokátor A sympatomimetikum).

B. Benígne polohové vertigo.

Všeobecné informácie.
Benígne polohové vertigo je pravdepodobne najčastejšou vestibulárnou poruchou. Závraty sa v tomto prípade objavujú iba pri pohybe alebo zmene polohy hlavy, najmä pri nakláňaní dopredu a dozadu. Tento stav sa často vyskytuje, keď sa pacient prevráti z chrbta na bok a zrazu v určitej polohe hlavy cíti, že „miestnosť sa pohla“.
Závraty zvyčajne trvajú niekoľko sekúnd. Často pacienti vedia, v akej polohe hlavy sa vyskytuje.

Rozdiely od polohového vertiga centrálneho pôvodu.
Polohové vertigo sa môže vyskytnúť aj pri mnohých iných ochoreniach, vrátane lézií mozgového kmeňa (roztrúsená skleróza, mŕtvica alebo nádor). Na odlíšenie benígneho polohového vertiga od nebezpečnejších ochorení centrálneho nervového systému sa vykonáva Nilen-Baranyho test.

Etiológia.
Benígne polohové vertigo sa môže vyskytnúť po traumatickom poranení mozgu, vírusovom ochorení alebo stapedektómii, ako aj pri určitých intoxikáciách (napríklad alkohol a barbituráty).

Priebeh ochorenia môžu byť veľmi odlišné.
V mnohých prípadoch príznaky vymiznú samy od seba v priebehu niekoľkých týždňov a potom sa vrátia až po mesiacoch alebo rokoch. Niekedy sa krátkodobý záchvat vyskytne len raz za život. Len zriedkavo pretrváva polohové vertigo dlhodobo.

Liečba.
Na symptomatickú terapiu sa používajú vyššie uvedené prostriedky, ale často sú neúčinné. Pri opatrnom opakovaní pohybov, ktoré vyvolávajú závrat, sa patologické reakcie postupne „vyčerpajú“. Niektorí veria, že vestibulárne cvičenia, ktoré zahŕňajú provokatívne pohyby hlavy, urýchľujú zotavenie. Pacientom sa odporúča držať hlavu v polohe, ktorá zvyčajne spôsobuje závraty po dobu 30 sekúnd. Toto jednoduché cvičenie, vykonávané 5-krát každých pár hodín, vo väčšine prípadov prináša zlepšenie v priebehu niekoľkých týždňov.

B. Posttraumatické závraty.

1. Akútne posttraumatické závraty.
Vestibulárne závraty, nevoľnosť a vracanie sa môžu objaviť bezprostredne po úraze v dôsledku náhleho vypnutia jedného z labyrintov (labyrintový šok). Menej často sú závraty spôsobené priečnymi alebo pozdĺžnymi zlomeninami spánkovej kosti, ktoré sú sprevádzané krvácaním do stredného ucha alebo poškodením bubienka s krvácaním z vonkajšieho zvukovodu.
Klinický obraz.
Závraty sú neustále. Charakterizovaný spontánnym nystagmom s pomalou fázou smerujúcou k lézii a nerovnováhou s tendenciou padať rovnakým smerom. Symptómy sa zintenzívňujú pri náhlych pohyboch hlavy.
Liečba.
Vestibulolytické činidláčasto znižujú závažnosť symptómov. Najúčinnejšie v akútnom štádiu skopolamín
Na dlhodobé liečebné použitie meklozín a dimenhydrinát.
Zvyčajne dochádza k spontánnemu zlepšeniu počas prvých dní. Potom sa však spomalí a väčšina pacientov sa uzdraví do 1-3 mesiacov.

2. Posttraumatické polohové vertigo .
V priebehu niekoľkých dní alebo týždňov po úraze sa môžu vyskytnúť opakované krátkodobé záchvaty vestibulárneho závratu a nevoľnosti, ktoré sú vyvolané pohybom hlavy.
Klinický obraz rovnaké ako pri benígnom polohovom vertigo.
Predpoveď.
Vo väčšine prípadov dochádza k spontánnej remisii do 2 mesiacov po poranení a do 2 rokov - takmer vo všetkých.

G. Menierov syndróm.

Všeobecné informácie.
Meniérov syndróm zvyčajne začína medzi 20. a 40. rokom života. Je charakterizovaná náhlymi záchvatmi závažného vestibulárneho vertiga, ktoré trvajú niekoľko minút až niekoľko hodín. Pred záchvatom a niekedy aj po ňom sa dostaví pocit dusna a plnosti, prípadne hluk v uchu, prechodná strata sluchu. Po záchvate môže nerovnováha pretrvávať dlhú dobu, najmä pri chôdzi.
Prietok charakterizované remisiami a exacerbáciami.
Na začiatku ochorenia je senzorineurálna strata sluchu (hlavne pre nízke zvuky) epizodická. V dôsledku opakovaných záchvatov sa sluch postupne znižuje, ale sú možné obdobia zlepšenia.
Patogenéza.
Hlavnými morfologickými zmenami pri Meniérovom syndróme sú napínanie stien a zväčšenie objemu endolymfatického priestoru (endolymfatická vodnateľnosť). Príčinou môže byť zhoršená absorpcia tekutiny v endolymfatickom vaku alebo obštrukcia endolymfatického vývodu.
Liečba.
Počas útoku je predpísaný pokoj na lôžku a vestibulolytické lieky.
Na liečbu Meniérovho syndrómu sa odporúča diéta s nízkym obsahom sodíka v kombinácii s diuretikami tiazidy alebo acetazolamid); bolo navrhnuté, že to môže znížiť akumuláciu tekutín v endolymfatickom priestore.
Pri použití sa dosiahol mierny účinok betahistín (derivát histamínu), ktorý pomáhal predchádzať útokom.
V malej časti prípadov s častými ťažkými záchvatmi rezistentnými na liečbu je indikovaný chirurgický zákrok.
Pre Meniérov syndróm neexistuje ideálna operácia. Shunting endolymfatického vaku znižuje závraty u 70 % pacientov, ale u 45 % sluch po operácii naďalej klesá. Intratympanické alebo systémové podávanie ototoxické lieky (gentamicín alebo streptomycín) zabraňuje záchvatom závratov, ale vedie k pretrvávajúcej nerovnováhe a zvýšenej strate sluchu.
Odlišná diagnóza.
1. Vo všetkých prípadoch je potrebné vylúčiť nádor cerebellopontínneho uhla. Nádory tejto lokalizácie spôsobujú hluk v uchu, znížený sluch, poruchy rovnováhy, ale len zriedka - záchvaty závratov.
2. Príčinou záchvatov závratov a straty sluchu môže byť aj infekčná labyrintitída, perilymfatická fistula, Coganov syndróm, hyperviskozitný syndróm.
3. Vrodený syfilis.

D. Labyrintitída.

1. Bakteriálna labyrintitída .
Pri bakteriálnej infekcii stredného ucha alebo mastoidnom výbežku (napríklad) môžu bakteriálne toxíny spôsobiť zápal štruktúr vnútorného ucha (serózna labyrintitída). Hnisavá labyrintitída je nebezpečné ochorenie, ktoré si vyžaduje včasnú diagnostiku a antibiotickú terapiu.
2. Vírusová labyrintitída.
Poškodenie sluchových a vestibulárnych orgánov sa pozoruje pri rôznych vírusových infekciách, vrátane chrípky, herpesu, mumpsu a infekcie spôsobenej vírusom Epstein-Barrovej. Väčšina pacientov sa uzdraví sama.

E. Funkčné vertigo .

1. U človeka v uzavretej kabíne na lodi alebo na zadnom sedadle idúceho auta vytvára vestibulárna aferentácia pocit zrýchlenia, zatiaľ čo vizuálna aferentácia naznačuje relatívnu nehybnosť okolitých predmetov.
Intenzita nevoľnosti a závratov je priamo úmerná stupňu senzorický nesúlad. Pohybová nevoľnosť sa zníži, keď je dostatočná panoramatická viditeľnosť na overenie reality pohybu.
2. Vizuálne súvisiace vertigo vzniká pri pozorovaní pohybujúcich sa objektov (napríklad keď človek sleduje film o automobilovej naháňačke).
3. Závraty vo vysokej nadmorskej výške- bežný jav, ktorý sa vyskytuje, keď vzdialenosť medzi osobou a nehybnými predmetmi, ktoré pozoruje, prekročí určitú kritickú hodnotu.

G. Prechodná ischémia mozgového kmeňa.

Klinický obraz.
1) Vestibulárne vertigo a nerovnováha- dva najčastejšie príznaky prechodnej ischémie mozgového kmeňa vyplývajúce z poškodenia tepien vertebrobazilárnej oblasti. Zároveň sú len v ojedinelých prípadoch jedinými prejavmi tejto choroby.
2) Zlá rovnováha a rozmazané videnie sa vyskytujú ako pri vestibulárnej neuronitíde, tak aj pri léziách trupu, a preto nám neumožňujú objasniť lokalizáciu lézie. Akútna porucha sluchu nie je typická pre ischemické lézie mozgového kmeňa.
Liečba (pozri cerebrovaskulárna príhoda).

Z. Oscillopsia.

Ilúzia vibrácií stacionárnych predmetov .
Oscillopsia v kombinácii s vertikálnym nystagmom, nestabilitou a vestibulárnym vertigom sa pozoruje pri kraniovertebrálnych anomáliách (napríklad Arnold-Chiariho syndróm) a degeneratívnych léziách cerebellum (vrátane olivopontocerebelárnej atrofie a roztrúsenej sklerózy).
Liečba.
baklofén(GABA agonista) je účinný, ak je oscilopsia sprevádzaná periodickým striedavým nystagmom. Liečivo sa predpisuje 10-20 mg 3-krát denne. Keď je postihnutý mozgový kmeň a mozoček, oscilopsia sa niekedy zmierňuje klonazepamom.

I. Chronická vestibulárna dysfunkcia.

Všeobecné informácie.
Mozog je schopný opraviť narušené spojenie medzi vestibulárnymi, zrakovými a proprioceptívnymi signálmi. Vďaka centrálnym adaptačným procesom akútne závraty, bez ohľadu na ich príčinu, zvyčajne ustúpia do niekoľkých dní. Niekedy však vestibulárne poruchy nie sú kompenzované v dôsledku poškodenia mozgových štruktúr zodpovedných za vestibulo-okulárne alebo vestibulospinálne reflexy.
Liečba.
Neustále závraty, zhoršená rovnováha a koordinácia pohybov môžu spôsobiť postihnutie pacienta.
Lieková terapia je v takýchto prípadoch zvyčajne neúčinná. Pacientom s pretrvávajúcou vestibulárnou dysfunkciou sa odporúča súbor špeciálnych cvičení. (vestibulárna gymnastika) na zníženie závratov a zlepšenie rovnováhy.

Štandardný komplex vestibulárnej gymnastiky.

Cvičenia na rozvoj vestibulárnej adaptácie sú založené na opakovaní určitých pohybov alebo pozícií, ktoré spôsobujú závraty alebo nerovnováhu. Predpokladá sa, že by to malo podporiť adaptáciu vestibulárnych štruktúr mozgu a inhibíciu vestibulárnych reakcií.
Balančné cvičenia sú určené na zlepšenie koordinácie a využívajú informácie z viacerých zmyslov na zlepšenie rovnováhy.

Hyperventilačný syndróm a psychogénne závraty.

A. Hyperventilačný syndróm - častá príčina závratov. Záchvaty hyperventilácie sú spôsobené úzkosťou alebo inými afektívnymi poruchami.

Všeobecné informácie.
Hyperventilácia vedie k hypokapnii, alkalóze, cerebrálnej vazokonstrikcii a zníženiu prietoku krvi mozgom. Pacienti sa sťažujú na nejasný pocit točenia hlavy, často sprevádzaný parestéziami pier a prstov, pocitom dýchavičnosti, potením, zimnicou, búšením srdca a strachom. Provokačný test s trojminútovou hyperventiláciou má nielen diagnostický, ale aj dôležitý psychoterapeutický význam, pretože pôvod symptómov je pacientovi jasný.
Liečba.
V prvom rade je potrebné presvedčiť pacienta, že jeho choroba nie je nebezpečná. V závažných prípadoch je indikovaná konzultácia s psychiatrom a psychoterapia. Záchvaty hyperventilácie možno zastaviť požiadaním pacienta, aby dýchal do vaku (v tomto prípade bude vdychovať oxid uhličitý, ktorý vydýchne, čo zabráni hypokapnii a alkalóze).

B. Psychogénne závraty

Všeobecné informácie.
Pri niektorých neurózach a psychózach sa objavuje závrat, ktorý nie je podobný žiadnemu zo známych stavov (vestibulárny závrat, mdloby alebo nerovnováha) a nie je reprodukovaný žiadnym z vyššie opísaných provokačných testov. Závraty sa pozorujú u približne 70 % pacientov s hypochondriálnou neurózou a viac ako 80 % s hysterickou neurózou. Závraty u takýchto pacientov často trvajú roky a sú skôr konštantné ako epizodické. Mnohí z nich nazývajú „závrat“ všeobecnou slabosťou, zníženou pozornosťou a pocitom zmätku v hlave.
2 . Úzkosť alebo úzkosť nemusia nevyhnutne znamenať psychogénne závraty, pretože často nie sú príčinou, ale dôsledkom akútnych a chronických vestibulárnych porúch.