Chronické srdcové zlyhanie: typy, liečba. Diagnóza srdcového zlyhania

Chronické srdcové zlyhanie je syndróm, ktorý je charakterizovaný rozvojom určitých symptómov (dýchavičnosť, tachykardia, edém, chronická únava) a charakteristické objektívne znaky (opuch krčných žíl, vlhký chrapot, hlavne nad dolnými lalokmi pľúc). Tento klinický obraz vzniká v dôsledku ireverzibilného poškodenia štruktúry a/alebo funkčnosti srdca, čo má za následok zníženie srdcového výdaja alebo zvýšenie srdcového plniaceho tlaku.

Ukázať všetko

Medikamentózna liečba

Medzi metódami liečby srdcového zlyhania zostáva hlavná úloha konzervatívna terapia. Hlavným cieľom liečby srdcového zlyhávania je zníženie symptómov ochorenia, zlepšenie kvality života pacienta a predĺženie jeho trvania.

Skupiny liekov používaných na liečbu srdcového zlyhania:

• s preukázanou vysokou účinnosťou, ktorá pozitívne ovplyvňuje prognózu ochorenia;
• účinné pri zmierňovaní príznakov srdcového zlyhania, ale neovplyvňujúce očakávanú dĺžku života pacienta;
• s menej istou účinnosťou;
• s nepreukázanou účinnosťou;
• lieky, ktoré môžu zhoršiť priebeh srdcového zlyhania.

Lieky s preukázanou účinnosťou

• inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI);
• blokátory receptora angiotenzínu II (ARB) pre intoleranciu inhibítorov ACE;
• beta blokátory (β blokátory);
• antagonisty mineralkortikoidných receptorov (MCR).





ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II

ACEI majú dokázaný kardioprotektívny účinok a znižujú možnosť úmrtia na SZ a rozvoj infarktu myokardu. Blokujú renín-angiotenzínový systém a znižujú hladinu aldosterónu. Tieto mechanizmy vedú k spomaleniu procesov hypertrofie a dystrofie myokardu a v niektorých prípadoch k ich spätnému vývoju. Pri užívaní ACE inhibítorov klesá krvný tlak v dôsledku poklesu cievneho odporu, znižuje sa zaťaženie srdcového svalu, zvyšuje sa mozgová príhoda a srdcový výdaj a zvyšuje sa tolerancia fyzickej aktivity srdcovým svalom.

Na rozdiel od liečby arteriálnej hypertenzie, kde minimálna dávka na udržanie cieľových hodnôt krvného tlaku, pri liečbe SZ tieto lieky predpisujú sa v maximálnych dávkach, ktoré pacient toleruje. Keďže lieky sa predpisujú hypertonikom aj ľuďom s počiatočnou normotenziou, dávka sa titruje postupne. Je potrebné postupné zvyšovanie, aby sa predišlo závažnej hypotenzii. Nasledujúce lieky majú rozsiahlu dôkazovú základňu:

• kaptopril;
• enalapril;
• lizinopril;
• ramipril;
• Trandolapril.

IN v súčasnosti Lizinopril a ramipril sú najobľúbenejšie ako v ambulantnej praxi, tak aj pri ústavnej liečbe pacientov s CHF. Liek Captopril má príliš krátke trvanie účinku, preto sa používa iba ako núdzový liek na zmiernenie nekomplikovaných hypertenzných kríz.



Kontraindikácie na použitie:

• individuálna precitlivenosť na zložky lieku;
• Quinckeho edém (po užití lieku a v anamnéze);
• obdobie tehotenstva, laktácia;
• vek do 18 rokov;
• hyperkaliémia;
• obojstranné zúženie tepien zásobujúcich obličky (alebo zúženie tepny zásobujúcej jedinú obličku).

ACEI často spôsobujú nepríjemný vedľajší účinok - pretrvávajúci suchý kašeľ. Tento jav je spojený s porušením metabolizmu bradykinínu. Jeho vysoká koncentrácia dráždi receptory kašľa bronchiálny strom. Ak sú ACE inhibítory zle znášané, treba ich nahradiť ARB, ktoré majú podobné pozitívne účinky, ale neovplyvňujú metabolizmus kinínov. ARB by sa však nemali považovať za liečbu prvej línie. Na začiatku liečby sa vždy uprednostňujú ACE inhibítory ako najviac študované lieky.

Medzi ARB majú dôkazovú základňu tieto látky:

• Candesartan;
• losartan;
• Valsartan.

Kandesartan má najvyšší stupeň dôkazu účinnosti spomedzi ARB.

Kontraindikácie užívania ARB:

• precitlivenosť na niektorú zo zložiek lieku;
• cirhóza pečene triedy C na stupnici Child-Pugh;
• biliárna cirhóza;
• tehotenstvo, dojčenie;
• stagnácia žlče;
• vek menej ako 18 rokov;
• kombinované použitie s liekom Aliskiren u osôb trpiacich diabetes mellitus 2. typu alebo poruchou funkcie obličiek (CKD C3 a vyššie).



Beta blokátory

Betablokátory majú antianginózne, antihypertenzívne a antiarytmické vlastnosti. Lieky znižujú frekvenciu a intenzitu srdcových kontrakcií, čím znižujú množstvo kyslíka spotrebovaného srdcovým svalom. Znížte frekvenciu opakovaného infarktu myokardu, pravdepodobnosť neočakávaná smrť. Zlepšuje adaptabilitu na fyzickú aktivitu a kvalitu života vo všeobecnosti. Podobne ako ACE inhibítory sa predpisujú v maximálnej tolerovanej dávke s postupnou titráciou od minima.



Vysoko selektívne betablokátory s preukázanou účinnosťou podľa klinických štúdií:

• bisoprolol;
• karvedilol;
• nebivolol;
• Metoprolol sukcinát.

V klinickej praxi sa CHF často kombinuje s arteriálnou hypertenziou, symptomatickou aterosklerózou koronárnych artérií a trvalou formou fibrilácie predsiení. Najúčinnejšie betablokátory na zníženie krvný tlak, prevenciu záchvatov angíny, kontrolu srdcovej frekvencie a zmiernenie príznakov srdcového zlyhania sú bisoprolol a metoprolol sukcinát.

Kontraindikácie:

• AV blok II a III stupňa;
• kombinované použitie s dobutamínom, norepinefrínom, dopamínom;
• srdcové zlyhanie v štádiu dekompenzácie;
• významná sínusová bradykardia;
• syndróm chorého sínusu - SSS;
• kardiogénny šok;
• závažné poruchy krvného obehu v krvných cievach dolných končatín;
• arteriálna hypotenzia;
• individuálna precitlivenosť na zložky lieku;
• súčasné použitie s pomalými blokátormi vápnikových kanálov (ako je verapamil);
• vek menej ako 18 rokov.

Antagonisty minerálnych kortikoidných receptorov

Medzi lieky s preukázanou účinnosťou patrí spironolaktón a eplerenón. Lieky blokujú aldosterónové receptory. Majú antidiuretický účinok a poskytujú kardioprotekciu.

Predpísané pacientom funkčnej triedy 2-4 srdcového zlyhania, ktorí nedosiahli kontrolu ochorenia kombináciou ACE inhibítorov a betablokátorov.



Kontraindikácie:

• hyperkaliémia;
• CKD C4-5 (klírens kreatinínu po infarkte myokardu a s chronickým srdcovým zlyhaním);
• hladina kreatinínu v plazme >177 mmol/l u mužov alebo >159 mmol/l u žien;
• cirhóza pečene triedy C podľa Child-Pughovej stupnice;
• kombinované použitie s diuretikami šetriacimi draslík, doplnkami draslíka a inými liekmi, ktoré zvyšujú hladinu draslíka v krvi;
• deti do 18 rokov;
• precitlivenosť na zložky lieku.

Diuretiká

Lieky, ktoré znižujú príznaky srdcového zlyhania, zahŕňajú diuretiká, pomalé blokátory sodíkových kanálov (If) a kombináciu hydrolazínu s izosorbiddinitrátom.

Diuretiká sú indikované v prípade preťaženia, ku ktorému dochádza pri užívaní ACE inhibítorov (alebo ARB), betablokátorov, antagonistov mineralkortikoidných receptorov v optimálnych dávkach.

Medzi slučkové diuretiká Furosemid a Torasemid majú najväčšiu aktivitu. V súčasnosti je Furosemid odsunutý do úzadia, používa sa najmä ako núdzový liek. Torsemid je dlhodobo pôsobiace liečivo, má priaznivý bezpečnostný profil a je menej pravdepodobné, že spôsobí hypokaliémiu ako Furosemid. Doplnkovým efektom je blokáda aldosterónových receptorov v srdcovom svale, čo výrazne spomaľuje remodelačné procesy v srdci.



Kontraindikácie:

• zlyhanie obličiek s rozvojom anúrie;
• významné zlyhanie pečene - kóma a prekóma;
• hypokaliémia a/alebo hyponatriémia, ktoré sa nedajú upraviť;
• výrazná dehydratácia;
• výrazné poruchy odtoku moču akejkoľvek etiológie (aj pri jednostrannom blokovaní močového traktu);
• akútna glomerulonefritída;
• dekompenzované srdcové chyby – zúženie aorty a mitrálne chlopne, hypertrofická kardiomyopatia s obštrukciou výtokového traktu ľavej srdcovej komory;
• zvýšený centrálny venózny tlak (nad 10 mm Hg);
• zvýšená hodnota kyseliny močovej;
• súbežné podávanie s aminoglykozidmi a cefalosporínmi (počas liečby antibiotikami je potrebné vysadenie lieku);
• tehotenstvo a dojčenie;
• vek do 18 rokov;
• individuálna intolerancia ktorejkoľvek zložky lieku.

Z tiazidových diuretík sa najčastejšie používajú hydrochlorotiazid, indapamid a tiazidom podobné diuretikum chlórtalidón. Najmodernejším liekom s preukázanou účinnosťou je Chlortalidón.

Kontraindikácie:

• anúria;
• ťažké zlyhanie obličiek (CKD C4-5) a pečene (cirhóza triedy C podľa Childa-Pugha);
• poruchy elektrolytov (hypokaliémia, hyperkalcémia, hyponatrémia) a acidobázické poruchy (hypochloremická alkalóza);
• zvýšená hladina kyseliny močovej;
• precitlivenosť na diuretické zložky alebo sulfónamidy.

Existujú aj draslík šetriace diuretiká (Triamteren, Amilorid). Nemali by sa kombinovať s antagonistami mineralkortikoidných receptorov, pretože tiež spôsobujú zadržiavanie draslíka v tele. Hyperkaliémia môže spôsobiť závažné bradyarytmie vrátane asystólie.

Pomalé blokátory sodíkových kanálov

V súčasnosti sa v klinickej praxi používa jediný zástupca tejto triedy - Ivabradín. Predpis Ivabradinu je indikovaný, keď nie je možné použiť betablokátory (prítomnosť závažných kontraindikácií), ako aj v kombinácii s nimi u pacientov s nízkou ejekčnou frakciou a srdcovou frekvenciou nad 70 úderov za minútu. Zníženie počtu srdcových kontrakcií na cieľové hodnoty (ideálne nie viac ako 60 úderov za minútu) vedie k zníženiu zaťaženia srdcového svalu, čím sa spomalia procesy hypertrofie myokardu.



Kontraindikácie:

• neznášanlivosť ktorejkoľvek zo zložiek lieku;
• pokojová srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov za minútu (pred liečbou);
• kardiogénny šok akejkoľvek etiológie;
• akútny infarkt myokardu;
• ťažká arteriálna hypotenzia (systolický krvný tlak pod 90 mm Hg a diastolický krvný tlak pod 50 mm Hg);
• klinicky významné zlyhanie pečene - cirhóza pečene triedy C na stupnici Child-Pugh;
• syndróm chorého sínusu;
• akútne srdcové zlyhanie, dekompenzácia chronického srdcového zlyhania;
• prítomnosť umelého kardiostimulátora (kardiostimulátora), ktorý pracuje v režime konštantnej stimulácie;
• nestabilná angína;
• úplná atrioventrikulárna blokáda;
• kombinované použitie so silnými antifungálnymi azolovými činidlami (itrakonazol atď.), makrolidovými antibiotikami (klaritromycín, josamycín atď.), inhibítormi proteázy HIV (ritonavir atď.), Nefazodón;
• tehotenstvo a dojčenie;
• vek menej ako 18 rokov.

Kombinácia hydrolazínu a izosorbitoldinitrátu

Obidve lieky sú periférne vazodilatátory. Znižujú pre- a afterload srdca, čím uľahčujú jeho prácu. Rozsah použitia takejto kombinácie nie je v súčasnosti jasne definovaný. V zásade sa táto kombinácia liekov používa v prípadoch intolerancie alebo kontraindikácií na použitie ACE inhibítorov alebo ARB.

Kontraindikácie:

• akútny infarkt myokardu v kombinácii s ťažkou arteriálnou hypotenziou (systolický krvný tlak pod 100 mm Hg);
• ťažká hypotenzia iného pôvodu (šok, vaskulárny kolaps);
• glaukóm s uzavretým uhlom;
• traumatické zranenie mozgu;
• závažné chyby srdcových chlopní;
• dehydratácia;
• hemoragická mŕtvica;
• deti do 18 rokov;
• individuálna precitlivenosť na lieky.

Lieky s menej istou účinnosťou

Táto skupina liekov zahŕňa digoxín a iné srdcové glykozidy. V súčasnosti sa u pacientov s CHF používa iba digoxín (len v určitých klinických situáciách). Niekoľko štúdií preukázalo zvýšené riziko fatálnych kardiovaskulárnych príhod u pacientov so srdcovým zlyhaním liečených digoxínom.

Spočiatku sa liek používal na zvýšenie kontraktility myokardu. V súčasnosti sa digoxín nepoužíva ako kardiotonikum. Jedinou indikáciou na jeho použitie je kombinácia srdcového zlyhania s tachysystolickou trvalou formou fibrilácie predsiení. Digoxín nekontroluje rytmus, ale účinne znižuje rýchlosť kontrakcie srdcových komôr.

Veľkým problémom pri dávkovaní Digoxínu je jeho hromadenie v organizme. V dôsledku akumulácie môže byť obsah látky v krvi niekoľkonásobne vyšší ako bezpečný terapeutický rozsah. V tomto prípade sa môžu objaviť príznaky intoxikácie glykozidmi ( gastrointestinálne poruchy- vracanie, nevoľnosť, hnačka, syndróm bolesti brucha; poruchy vo fungovaní centrálneho nervového systému - bolesť hlavy, halucinácie, poruchy zraku a farebné videnie; poruchy srdcového rytmu - tachy- a bradyarytmie. Použitie Digoxinu je indikované vtedy, keď nie je možné užívať lieky s priaznivejším bezpečnostným profilom.

Kontraindikácie:

• precitlivenosť na zložky lieku;
• intoxikácia srdcovými glykozidmi;
• atrioventrikulárny blok II-III stupňa.

Digoxín sa predpisuje s veľkou opatrnosťou pri iných poruchách rytmu, poruchách elektrolytov a zlyhaní obličiek.

Lieky, ktorých účinnosť nebola preukázaná

Tieto prostriedky zahŕňajú:

• statíny;
• polynenasýtené mastné kyseliny;
• antikoagulanciá;
• protidoštičkové činidlá;
• inhibítory renínu.

Každá skupina liekov má svoju vlastnú oblasť použitia. Statíny a antiagreganciá sú účinné pri znižovaní mortality u pacientov s ischemickou chorobou srdca a aterosklerózou iných lokalizácií (aorta, krčné tepny, cievy dolných končatín sú nevyhnutnou súčasťou liečby u pacientov s permanentnou fibriláciou predsiení). V týchto prípadoch by mali byť predpísané. Ale použitie týchto skupín liekov u pacientov s CHF, ktorí nemajú špecifické indikácie na ich použitie, neviedlo k zvýšeniu priemernej dĺžky života.

Lieky, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia

Lieky, ktoré môžu spôsobiť nežiaduce účinky pri použití u pacientov so srdcovým zlyhaním, zahŕňajú nedihydropyridínové blokátory kalciových kanálov. V počte Klinické štúdie Keď sa k liečbe pridali blokátory kalciového kanála, pozorovalo sa zvýšenie úmrtnosti na srdcové zlyhanie.

Bezpečnosť použitia bola identifikovaná len pre dihydropyridové blokátory: nifedipín a felodipín. Ale aj tieto lieky by sa mali predpisovať len na prísne indikácie.

Priebeh srdcového zlyhávania sa zhoršuje podávaním tiazolidíndiónov pacientom trpiacim diabetes mellitus.

Nové prostriedky na boj proti CHF

Nedávno boli na liečenie srdcového zlyhania schválené inhibítory receptora angiotenzínu-naprilyzínu. Jediným zástupcom tejto triedy je liek Uperio obsahujúci sakubitril a ARB Valsartan. Látky obsiahnuté v lieku zvyšujú diurézu a zabraňujú procesom prestavby srdcového svalu (hypertrofia a fibróza).



V súčasnosti sa liek ešte veľmi nepoužíva. Už teraz však existujú pozitívne výsledky z klinického testovania lieku Uperio, možno si liek v blízkej budúcnosti získa dôveru lekárov, ktorí sa podieľajú na liečbe srdcového zlyhania.

Kontraindikácie:

• precitlivenosť na zložky lieku;
• spoločné stretnutie s ktorýmkoľvek zástupcom ACE inhibítora;
• história Quinckeho edému;
• súčasné použitie s Aliskirenom u osôb s diabetes mellitus alebo u pacientov s renálnou patológiou v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek - CKD C3 a vyššie;
• Child Pugh trieda C cirhóza pečene, biliárna cirhóza a stagnácia žlče;
• deti do 18 rokov;
• obdobie tehotenstva a laktácie;
• súbežné podávanie s liekmi obsahujúcimi valsartan.

Nasledujúca tabuľka ukazuje minimálnu, maximálnu a priemernú terapeutickú dávku hlavných liekov na liečbu CHF:

Alternatívna medicína

Strach z „bieleho plášťa“ je bežný u starších ľudí. Mnoho ľudí sa pokúša liečiť ľudovými prostriedkami, aby sa vyhli kontaktu so zdravotníckym personálom.



Avšak korekcia srdcového zlyhania tradičné metódy nemožné. CHF je ochorenie, ktoré zahŕňa celý komplex zmien v kardiovaskulárnom systéme, ktoré môžu ovplyvniť len moderné lieky. Použitie rôznych diuretických bylín na odstránenie tekutiny z tela (obličkový čaj, brusnicová šťava, brusnicový list atď.) Je možné len ako doplnkovú zložku v rámci komplexnej liečby so súhlasom ošetrujúceho lekára.

Nemedikamentózna liečba

Medzi možné metódy nemedikamentóznej korekcie príznakov srdcového zlyhania patria inštrumentálne techniky (vrátane chirurgického zákroku) a opatrenia na zmenu obvyklého životného štýlu.

Všetkým pacientom trpiacim srdcovým zlyhaním sa odporúča obmedziť množstvo, ktoré konzumujú. stolová soľ až 5-6 g denne. V dennej strave by mali prevládať potraviny s výrazným obsahom rastlinných (nenasýtených) mastných kyselín, obmedziť by sa mali živočíšne tuky.

Množstvo tekutín, ktoré denne vypijete, je individuálne. Závisí to od stupňa kompenzácie srdcového zlyhania. Kompenzovaným pacientom sa odporúča venovať aspoň 150 minút týždenne aeróbnej fyzickej aktivite, ako je rýchla chôdza. Udržiavanie aktívneho životného štýlu a diétnych obmedzení je dôležité najmä pre ľudí s nadváhou. Fajčiacim pacientom sa odporúča, aby sa vzdali cigariet. Pre viac efektívny boj s fajčením možno použiť pomocné metódy vrátane špeciálnych liekov, konzultácie s psychológom alebo psychiatrom.

Chirurgické metódy na liečbu nedostatočnej funkcie srdca sa používajú pomerne zriedkavo, zahŕňajú:

• transplantácia srdca;
• implantácia mechanického zariadenia na podporu ĽK (umelá ľavá komora).

Neoperačné inštrumentálne metódy korekcie:

• srdcová resynchronizačná liečba (odporúčaná pre pacientov s trvaním QRS ≥ 150 ms a ejekčnou frakciou ≤ 35 %;
• implantácia kardioverter-defibrilátora (pri ťažkých tachyarytmiách).

Liečba CHF u detí

Dokonca aj u malých detí sa môže vyvinúť chronické srdcové zlyhanie. Príčinou môžu byť vrodené srdcové chyby, chronické reumatické ochorenie s poškodením srdcových chlopní, myokarditída (aj vrodená), endokarditída atď.

Na liečbu chronického srdcového zlyhania u detí sa používajú rovnaké skupiny liekov ako u dospelých, napriek tomu, že väčšina z nich je podľa návodu na použitie kontraindikovaná detstva. Zavedenie takýchto obmedzení do pokynov nie je spojené s vývojom nepriaznivých účinkov. Lieky neprešli klinickými skúškami na deťoch, takže dôkazová základňa naznačujúca ich účinnosť a bezpečnosť pediatrická prax, neprítomný.



Jediný spôsob, ako sa dostať z tejto situácie, je využiť skúsenosti s liečbou CHF nazbierané v praxi dospelých. Výnimkou je dávkovanie liekov. Vyberá ich lekár individuálne v závislosti od klinickej situácie, telesnej hmotnosti a veku dieťaťa.

Aby sme mohli úplnejšie a správne zvážiť takú otázku, ako je liečba CHF, je potrebné rozhodnúť o definícii tohto stavu, ako aj o klasifikácii.

Chronické srdcové zlyhanie je dysfunkcia srdca spôsobená dysfunkciou myokardu, pri ktorej sa pozorujú charakteristické symptómy, ako je dýchavičnosť, slabosť, edém atď.

Ich výskyt je spojený s hypoperfúziou tkaniva, v dôsledku ktorej tieto trpia hypoxiou. CHF teda predstavuje nerovnováhu medzi potrebou krvi v tkanivách a schopnosťou srdca ju dodávať.

Klasifikácia CHF

Na základe skutočnosti, že hlavnou otázkou je liečba CHF, klasifikácia by sa mala posudzovať z hľadiska znakov významných pre liečbu. CHF sa klasifikuje podľa niekoľkých kritérií:

Ciele liečby u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním:

1. Zlepšená prognóza a teda aj dĺžka života.
2. Zlepšenie kvality života je niečo, čomu sa v súčasnosti v európskych krajinách venuje veľká pozornosť,
   pretože človek by nemal trpieť svojou chorobou. Dosiahnutie tohto cieľa je možné riešením problémov, ako je zníženie závažnosti symptómov, zníženie počtu hospitalizácií atď.
3. Dôležitým bodom je ochrana orgánov, ktoré trpia predovšetkým CHF (cieľové orgány). Ochrana mozgu, obličiek a krvných ciev zohráva úlohu pri dosahovaní prvého aj druhého cieľa terapie.

Základné princípy terapie

• Úprava životného štýlu
• Vyvážená strava
• Fyzická rehabilitácia
• Psychologická rehabilitácia
• Lieková terapia
• Chirurgická liečba

Úprava a liečba životného štýlu

Podľa WHO je 50 % našich chorôb spôsobených nesprávnym životným štýlom. Čo sa týka CHF, je potrebné primäť pacienta, aby sa vzdal zlých návykov, racionalizoval fyzická aktivita, dodržiavanie režimu a pod.

Nikotín v kapilárach je toxický a narúša ich autonómnu reguláciu. Etanol je univerzálny jed, vrátane cievneho účinku. Preto je ťažké dosiahnuť úspech v liečbe bez toho, aby ste sa vzdali cigariet a alkoholu.

Vyvážená strava

Mnoho pacientov sa bojí samotného slova diéta, preto je lepšie používať termín „racionálna výživa“. Pri srdcovom zlyhaní má dve hlavné črty. Prvým je obmedzenie soli.

Na 1. stupni je potrebné vyhýbať sa slaným jedlám, na druhom je zakázané viac soliť, na treťom stupni sa používajú špeciálne diétne produkty so zníženým percentom NaCl. Druhou funkciou je obmedzenie spotreby tekutín (do 1,5 litra (vrátane prvých chodov) za deň). Všeobecný princíp výživy pre ľudí s patológiou - potraviny bohaté na vitamíny, živočíšne bielkoviny, so zníženým obsahom cholesterolu - je použiteľný aj v tomto prípade.

Fyzická a psychická rehabilitácia

Myšlienka, že fyzická aktivita je pri srdcovom zlyhaní kontraindikovaná, je mylná. Dávkovaná a racionálne zvolená záťaž má priaznivý vplyv na prognózu a zlepšuje kvalitu života.

Odborný lekársky dohľad je však dôležitý najmä pri liečbe chronického srdcového zlyhávania u starších ľudí. Používajú sa tieto metódy: meraná chôdza - pol hodiny denne, až 5-krát týždenne; bicyklová ergometria s parametrami tepovej frekvencie do 80% maxima s rovnakou frekvenciou, bežiaci pás.

Ale stále existujú kontraindikácie: aktívny zápal - myokarditída, ťažké arytmie, stenóza ventilu. Vo všeobecnosti je potrebné pripomenúť, že odpočinok nie je indikovaný pri stabilnom CHF žiadneho štádia.

Psychologická rehabilitácia a výcvik: je potrebné kedykoľvek teoreticky a prakticky poučiť pacienta a jeho rodinu o klinických prejavoch, faktoroch vyvolávajúcich dekompenzáciu, sebakontrole, poskytnúť konzultácie o výžive, terapii, životospráve a pod.

Medikamentózna liečba

Všetky lieky používané na CHF, podľa dostupnosti dôkazová základňa a účinnosť možno rozdeliť na základné, doplnkové a pomocné.

Hlavné lieky majú preukázanú účinnosť – ovplyvňujú prognózu, kvalitu života, zmierňujú príznaky. Patria sem ACE inhibítory (ACEI), betablokátory, diuretiká, srdcové glykozidy, antagonisty aldosterónu. Ďalšie boli študované, ale nie úplne a vyžadujú monitorovanie: blokátory receptorov angiotenzínu (ARB), statíny, antikoagulanciá.

Pomocné - ich použitie určuje klinika, nezistil sa vplyv na prognózu - nitráty, blokátory kalciových kanálov, aspirín atď.

Pozrime sa bližšie na najvýznamnejšie lieky:

1. Základom terapie sú ACE inhibítory - perindopril, ramipril, lizinopril atď. Majú všetky potrebné účinky: antihypertenzívne, analgetické, znižujú srdcovú hypoxiu. Blokujú renín-angiotenzín-aldosterónový systém, ktorý hrá kľúčovú úlohu v patogenéze srdcového zlyhania. Najdôležitejšie farmakologický účinok- zastavenie prestavby srdca - patologický proces reštrukturalizácia myokardu. Preto sa používajú vždy - izolovane (zriedkavo) alebo v kombinácii s inými liekmi.
2. ARB - kandesartan, losartan - majú všetky účinky ACE inhibítorov, v podstate pôsobia rovnako, ale iným spôsobom. Pri ich použití nedochádza k vypínaniu ACE (ktoré okrem toho, že sú patologické, má aj fyziologická funkcia), čo vám umožní vyhnúť sa nežiaducim účinkom počas používania. Používa sa namiesto inhibítorov, ak sú neznášanlivé.
3. Betablokátory (bisoprolol, metoprolol) – majú rovnaké účinky, plus antiarytmický farmakologický účinok u pacientov s vysoké riziko arytmie. Používa sa „navrchu“ prvých dvoch skupín.
4. Diuretiká – týkajú sa tak patogenetických, ako aj symptomatická terapia, v závislosti od predpísaného lieku. Antagonisty aldosterónu (eplerenón, aldaktón) blokujú RAAS, čím narúšajú patogenézu. Iné možno nazvať skôr symptomatickými liekmi. Použitie diuretík v závislosti od štádia:

1 a 2 funkčné triedy - bez diuretík, 2. trieda so stagnáciou - treba pridať tiazidové lieky (torasemid), s 3. triedou aldaktón. Aldactone, ako liek, ktorý pôsobí patogeneticky, možno predpísať vo veľkých dávkach na dekompenzáciu (rýchla normalizácia vodno-elektrolytovej rovnováhy) resp.

v malých dávkach (+ ACE inhibítory, betablokátory) ako blokátor RAAS a dlhodobo pôsobiace činidlo na zlepšenie priebehu ochorenia. Pri FC 4 možno predpísať diuretikum z inej skupiny - inhibítor karboanhydrázy - diakarb, ktorý potencuje účinok iných diuretík.

Srdcové glykozidy (digoxín, strofantín) sú skupinou liečiv - alkaloidov, ktoré majú pozitívny inotropný účinok (zvyšuje sa sila srdcových kontrakcií). Predtým sa tieto lieky predpisovali všetkým pacientom, ale neskôr sa od ich používania muselo upustiť, pretože účinok sa nie vždy rozvinul a často sa vyvinula aj intoxikácia digitalisom, prejavujúca sa ťažkou arytmiou.

Teraz, v závislosti od dostupnosti moderné drogy, digoxín je až na 4. mieste, ak má pacient sínusový srdcový rytmus.

Ale srdcové glykozidy si zachovávajú svoj význam pri liečbe ľudí s chronickým srdcovým zlyhaním fibrilácia predsiení so zníženou ejekčnou frakciou.

Vo všeobecnosti sa nízky srdcový výdaj považuje za jeden z prediktorov úspešnosti liečby týmito liekmi.

Nové lieky v liečbe CHF

V posledných rokoch sa objavili niektoré nové lieky s mechanizmom účinku odlišným od tých hlavných. Patria sem omakor a coraxan.

Coraxan blokuje If kanály sínusového uzla - hlavný prvok vodivého systému srdca. V dôsledku toho dochádza k zníženiu aktivity sympatiku, normalizácii procesu diastoly, zníženiu srdcovej frekvencie, pozoruje sa antihypoxický účinok na myokard, zabraňuje výskytu arytmií, znižuje remodeláciu a zastavuje smrť kardiomyocytov.

Štúdie zistili, že ivabradín (Coraxan) výrazne znižuje úmrtnosť na kardiovaskulárne príčiny a frekvenciu hospitalizácií pre CHF o 18 %. Okrem toho sa vyznačuje nízkym výskytom nežiaducich účinkov.

Omacor je zmes polynenasýtených mastných kyselín (rodina omega-3). Sú uložené v membránach kardiomyocytov a normalizujú ich funkciu (najmä tých, ktoré sú vystavené ischémii). Výrazne zlepšuje prognózu u ľudí, ktorí prekonali infarkt myokardu.

Doplnkové a pomocné lieky

Osobám so sklonom k ​​trombóze sa predpisujú protidoštičkové látky a antikoagulanciá. Dôležitou indikáciou na ich použitie je fibrilácia predsiení, často komplikovaná cerebrálnou tromboembóliou a mozgovými príhodami. Je možné použiť nasledovné aktívne zložky: aspirín v dávke 0,125 g, trental, klopidogrel atď.

Statíny sú lieky, ktoré normalizujú metabolizmus lipidov (cholesterol a triglyceridy). Lieky na etiotropnú liečbu aterosklerózy, ktorá v prevažnej väčšine prípadov vedie ku CHF. Lieky - rosuvastatín, atorvastatín.

Dusičnany – obe periférne vazodilatanciá. Používa sa na zmiernenie neznesiteľnej bolesti pri angíne pectoris, neovplyvňuje priebeh ochorenia.

Blokátory kalciových kanálov sa predpisujú aj pri angíne pectoris, ale je charakterizovaná svojou refraktérnosťou (odolnosťou voči liečbe). Používa sa dlhodobo pôsobiaci amlodipín.

Princípy terapie

Rozlišujú sa tieto zásady spoločného používania liekov pri liečbe:

Monoterapia sa používa zriedkavo a nie je zahrnutá do štandardu liečby, pretože neprináša významné výsledky. Môže byť použitý v počiatočnom štádiu. V tomto prípade sa majú predpísať ACE inhibítory.

Kedysi mala duálna terapia veľký úspech, no v súčasnosti to vzhľadom na patomorfózu ochorenia nestačí. Rozlišujú sa tieto kombinácie: ACE inhibítor + diuretikum (Enap N), diuretikum + glykozid, ARB + ​​diuretikum (Lozap N).

Ďalším krokom bola trojitá terapia (ACEI + diuretikum + glykozid). Bol populárny v 80. rokoch a je stále pomerne účinný, ale s podmienkou, že glykozid sa nahradí liekom obsahujúcim blokátory beta-adrenergných receptorov. Zlatým štandardom v liečbe CHF u starších ľudí je teraz kombinácia 4 liečiv: inhibítor, diuretikum, betablokátor a digoxín.

Chirurgia

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, v prípade celkového zlyhania srdca sa pristupuje k chirurgickej intervencii.

Zlatý klinec nasledujúce typy operácie:

Ľudské zdravie do značnej miery závisí od schopnosti srdca vykonávať svoju prácu normálne. Orgán, ktorý slúži ako akási pumpa, dostáva krv naplnenú kyslíkom z pľúc a dodáva ju do aorty a tepien iných orgánov. Ak je proces narušený, vedie to k mnohým vážnym ochoreniam.

Čo je srdcové zlyhanie

S rozvojom patologických javov v srdcových tkanivách (zápaly, nekrózy atď.) bunky podliehajú množstvu zmien, ktoré spôsobujú ich dysfunkciu - to negatívne ovplyvňuje schopnosť myokardu kontrahovať. Tkanivá, ktoré zostanú zdravé, môžu vykonávať svoje funkcie po dlhú dobu a pumpovať krv v ľudskom tele ako obvykle. V určitom bode však nastáva dekompenzácia, pri ktorej srdcový sval už nemôže produkovať požadované množstvo kontrakcie, aby telo dostalo kyslík.

V dôsledku srdcovej dekompenzácie začnú tkanivá trpieť hypoxiou (nedostatkom kyslíka), čo vedie k vážnemu zhoršeniu stavu dôležitých ľudských systémov a orgánov. Chronické srdcové zlyhanie možno definovať ako patologický stav, ktorý nastáva v dôsledku straty schopnosti srdca zabezpečiť normálny krvný obeh v tele.

Symptómy

Rovnako ako závažnosť klinického obrazu, aj príznaky chronického srdcového ochorenia závisia od stupňa a formy jeho vývoja. Lekári však identifikujú niekoľko bežné príznaky ktoré sú charakteristické pre túto chorobu. Príznaky srdcového zlyhania sú spravidla viditeľné už v počiatočných štádiách vývoja patológie. Ak spozorujete príznaky popísané nižšie, mali by ste navštíviť kliniku, kde vám chorobu diagnostikujú. Na potvrdenie diagnózy špecialista používa koronárnu angiografiu, hemodynamické štúdie a iné techniky.

Periférny edém

Pri chronickej srdcovej patológii je hlavným príznakom opuch. Tento príznak sa prejavuje, pretože narušenie činnosti srdca spôsobuje zadržiavanie vody v tele, čo vedie k hydrotoraxu - hromadeniu tekutiny v pleurálnej dutine. Kardiovaskulárne zlyhanie sa spravidla prejavuje najskôr opuchmi nôh, potom brucha, tváre a stehien. Okrem toho počas vývoja patológie má opuch nôh charakteristiku symetrický tvar a je sprevádzaná cyanózou (modré sfarbenie) prstov.

Srdcová dyspnoe

Ešte jeden charakteristický príznak chronické srdcové zlyhanie je ortopnoe. Dýchavičnosť sa vyvíja v dôsledku zníženia rýchlosti prívodu krvi do pľúcnych ciev a odtoku krvi z pľúc do nôh, keď je telo vo vodorovnej polohe. Ak sa symptóm objaví, keď osoba leží a v pokojný stav– môže to naznačovať tvorbu súčasne so srdcovým pľúcna insuficiencia. S progresiou týchto patológií je konštantná dýchavičnosť sprevádzaná periférnou cyanózou kože.

Príčiny vaskulárnej nedostatočnosti

Patogenéza chronického srdcového zlyhania môže byť spojená s rôznymi faktormi, ale spravidla je výskyt choroby výsledkom progresívnych srdcových chorôb. Niekedy je spôsobený výskyt patológie febrilné stavy, metabolické poruchy, alkoholizmus, ochorenia štítnej žľazy, anémia. Najčastejšie príčiny srdcového zlyhania:

• zlyhanie srdcového rytmu s rozvíjajúcou sa arytmiou;
• preťaženie srdcového svalu, ktoré je často spôsobené pľúcnou hypertenziou, hypertenziou, aortálnou alebo pľúcnou stenózou;
• poškodenie srdcového svalu, ktoré je spôsobené srdcovým infarktom, myokarditídou, angínou pectoris a niektorými systémovými ochoreniami (lupus, reumatizmus atď.);
• patológie spojené s naplnením srdca krvou (fibroelastóza, perikarditída atď.).

U mladých predstaviteľov silnejšieho pohlavia sa chronické srdcové zlyhanie často vyskytuje v dôsledku akútneho infarktu myokardu. Pre ženy je kľúčovým rizikovým faktorom pre rozvoj patológie arteriálna hypertenzia (hypertenzia), ktorá sa prejavuje na pozadí diabetes mellitus. Syndróm chronického srdcového zlyhania u dieťaťa je dôsledkom abnormálneho vývoja orgánu.

Klasifikácia CHF

Liečba chronického srdcového zlyhania by mala byť založená na diagnostických údajoch. Lekári dôrazne neodporúčajú samoliečbu, ak sa zistia. charakteristické znaky choroby. Na určenie, ktorá metóda terapie bude najúčinnejšia, by sa mala stanoviť forma, štádium a stupeň patológie. Za týmto účelom lekár vykoná komplexnú diagnostiku a až potom predpíše pacientovi vhodné lieky a starostlivosť.

Funkčné triedy srdcového zlyhania

V závislosti od závažnosti stavu pacienta je patológia rozdelená do štyroch tried:

1. Prvá trieda. Charakterizované absenciou obmedzení fyzickej aktivity.
2. Druhá trieda. Označuje mierne obmedzenia vo fyzickej aktivite.
3. Tretia trieda. Charakterizované výrazným znížením ľudskej výkonnosti.
4. Štvrtá trieda. Označuje silný pokles výkonnosti v pokoji aj pri fyzickej aktivite.

Klasifikácia CHF podľa etáp

Chronické srdcové ochorenie môže mať niekoľko štádií progresie:

1. Najprv. Hlavné príznaky ochorenia sa objavujú počas fyzickej aktivity.
2. Po druhé. Známky patológie sa objavujú nielen počas fyzickej aktivity, ale aj v pokojnom stave.
3. Po tretie. Dochádza k narušeniu geodynamiky, vzniku štrukturálnych a patologických zmien v orgánoch a tkanivách.

Liečba chronického zlyhania

Liečba choroby sa vykonáva pomocou chirurgickej intervencie alebo konzervatívnych techník. Ak sa použije posledný uvedený, pacientom je predpísaná medikamentózna liečba srdcového zlyhania a je zvolená vhodná diéta. Spravidla sa diéta pre každého pacienta zostavuje na základe individuálnych ukazovateľov, berúc do úvahy závažnosť jeho stavu a klinický obraz patológie.

ACE inhibítory

Lieky v tejto skupine stimulujú hemodynamické uvoľnenie myokardu, čo vedie k zvýšeniu objemu vytvoreného moču, vazodilatácii a zníženiu tlaku v ľavej a pravej komore. Inhibítory ACE sa predpisujú pri diagnostikovaní klinických príznakov ochorenia a znížení ejekčnej frakcie ľavej komory. Zoznam liekov v tejto skupine zahŕňa:

• kaptopril;
• spirapril;
• zofenopril;
• ramipril;
• perindopril;
• cilazapril;
• fosinopril.

Chronické srdcové zlyhanie (CHF) sa vyskytuje v priemere u 7 zo 100 ľudí Jeho prevalencia sa zvyšuje s vekom. U ľudí starších ako 90 rokov sa CHF pozoruje v 70 % prípadov.

Čo je chronické srdcové zlyhanie a prečo k nemu dochádza?

CHF nie je choroba, ale syndróm, ktorý komplikuje priebeh chorôb srdca a ciev. Vyvíja sa postupne a je charakterizovaná neschopnosťou srdca vykonávať pumpovaciu funkciu a zabezpečiť normálny krvný obeh v dôsledku zhoršenej relaxácie srdcového svalu alebo zhoršenia jeho kontraktility.

Najčastejšími príčinami rozvoja CHF sú (ischemická choroba srdca) a vysoký krvný tlak, teda arteriálna hypertenzia (hypertenzia, symptomatická hypertenzia). Zriedkavejšie príčiny porúch kontraktility srdca sú:

• akékoľvek vrodené alebo získané srdcové chyby;
• (zápal srdcového svalu) a (hypertrofický, obmedzujúci, rozšírený);
• ochorenia osrdcovníka a endokardu (konstriktívna perikarditída, hypereozinofilný syndróm a iné);
• poruchy srdcového rytmu (fibrilácia predsiení, supraventrikulárna a ventrikulárna tachykardia a iné);
• poškodenie srdcového svalu v dôsledku alkoholizmu, anémie a niektorých ďalších stavov, ktoré priamo nesúvisia s chorobami samotného srdca.

Predpokladá sa, že hlavnými faktormi progresie CHF sú:

• poškodenie myokardu;
• aktivácia neurohumorálnych mechanizmov;
• narušenie relaxačných procesov srdca (diastolická dysfunkcia).

Poškodenie myokardu je dôležité vtedy, keď odumrie veľké množstvo jeho buniek, napríklad v dôsledku rozsiahleho alebo opakovaného. Zníženie kontraktility srdca má za následok kompenzačné zvýšenie produkcie adrenalínu, angiotenzínu II, aldosterónu a iných látok. Spôsobujú spazmus krvných ciev nachádzajúcich sa v vnútorné orgány a sú navrhnuté tak, aby zmenšovali objem cievneho riečiska, aby sa znížila potreba tela kyslíka. Pri neustále zvýšenej hladine týchto látok sa však zadržiava sodík a voda, dochádza k dodatočnému preťaženiu myokardu a k priamemu škodlivému účinku na jeho bunky. V dôsledku toho sa vytvára „začarovaný kruh“, srdce sa poškodzuje a čoraz viac oslabuje.

Zhoršená relaxácia srdca je sprevádzaná znížením elasticity a poddajnosti jeho stien. V dôsledku toho dochádza k narušeniu plnenia dutín tohto orgánu krvou, v dôsledku čoho trpí systémový obeh. Diastolická dysfunkcia ľavej komory je často najviac skoré znamenie CHF.

Štádiá a symptómy CHF

V Rusku sa tradične používala klasifikácia CHF, ktorú v roku 1935 navrhli N.D. Strazhesko a V.Kh. Vasilenko. Podľa nej sa v priebehu CHF rozlíšili 3 štádiá, najmä na základe vonkajších prejavov syndrómu, ako sú opuchy, búšenie srdca, objavujúce sa pri záťaži alebo v pokoji.

V súčasnosti má výhodu funkčná klasifikácia vyvinutá New York Heart Association (NYHA). Podľa nej existujú 4 funkčné triedy (FC) srdcového zlyhania v závislosti od tolerancie záťaže pacienta, ktoré odrážajú stupeň srdcovej dysfunkcie:

1. FC I: pohybová aktivita nie je obmedzená, nespôsobuje dýchavičnosť, búšenie srdca, ani silnú únavu. Diagnóza sa robí na základe dodatočných výskumných metód.
2. FC II: pacient sa cíti dobre v pokoji, ale pri bežnom cvičení (chôdza, chôdza po schodoch) sa objavuje dýchavičnosť, búšenie srdca a rýchla únava.
3. III FC: príznaky sa objavujú pri malej námahe, pacient je nútený obmedziť dennú aktivitu, nie je schopný rýchlej chôdze ani stúpania po schodoch.
4. IV FC: akákoľvek, aj menšia aktivita spôsobuje nepohodlie. Symptómy sa objavujú aj v pokoji.

Najtypickejšie príznaky CHF:

• dyspnoe;
• ortopnoe (nepohodlie v polohe na chrbte, čo núti pacienta ľahnúť si na vysoké vankúše alebo si sadnúť);
• paroxysmálna dýchavičnosť v noci;
• znížená vytrvalosť (znížená tolerancia cvičenia);
• slabosť, rýchla únavnosť, potreba dlhého odpočinku po fyzickej aktivite;
• opuchy na členkoch alebo zväčšenie ich obvodu (začnú sa objavovať stopy z elastických pásov ponožiek, topánky sa zmenšujú).

Menej špecifické znaky, ktoré sa však môžu objaviť pri CHF:

• kašeľ v noci;
• prírastok hmotnosti o viac ako 2 kg za týždeň;
• strata váhy;
• nedostatok chuti do jedla;
• pocit nadúvania a zväčšenia brucha;
• zhoršená orientácia v priestore (u starších ľudí);
• emocionálna depresia;
• časté a/alebo ;
• mdloby.

Všetky uvedené znaky môžu naznačovať nielen CHF, ale aj iné ochorenia, takže takáto diagnóza musí byť potvrdená ďalšími výskumnými metódami.

Diagnostika

Na potvrdenie diagnózy CHF sa vykonajú nasledujúce štúdie:

• elektrokardiografia (s absolútne normálnym kardiogramom, pravdepodobnosť CHF je nízka, ale neexistujú žiadne špecifické znaky EKG tohto syndrómu);
• (umožňuje zhodnotiť diastolické a systolické funkcie srdca, rozpoznať skoré štádium CHF);
• Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka na určenie preťaženia v pľúcach, výpotku v pleurálnej dutine;
• všeobecné a biochemické testy krv s určením najmä hladiny kreatinínu;
• stanovenie hladiny natriuretických hormónov v krvi (ich normálny obsah prakticky umožňuje vylúčiť prítomnosť CHF u osoby);
• ak je echokardiografia neinformatívna, indikuje sa magnetická rezonancia (MRI) srdca.

Liečba

Ciele terapie:

• odstránenie príznakov CHF (dýchavičnosť, opuch atď.);
• zníženie počtu hospitalizácií;
• zníženie rizika úmrtia na tento stav;
• zlepšenie tolerancie cvičenia a kvality života.

Základom liečby je užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú neurohumorálne mechanizmy progresie CHF a tým spomaľujú jeho progresiu:

• Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (enalapril a iné ACEI) alebo pri ich neznášanlivosti blokátory receptorov angiotenzínu II (sartany - losartan, valsartan a iné) sa predpisujú všetkým pacientom pri absencii kontraindikácií;
• betablokátory sa používajú takmer u všetkých pacientov, dnes je dokázané, že CHF nie je kontraindikáciou, ale naopak indikáciou na použitie týchto liekov (bisoprolol); ak sú neznášanliví, možno im predpísať ivabradín (Coraxan);
• antagonisty mineralokortikoidných receptorov (eplerenón) s poklesom ejekčnej frakcie podľa echokardiografie o menej ako 35 %.

Na odstránenie symptómov spojených s retenciou tekutín sa väčšine pacientov s CHF predpisujú aj diuretiká.

Užívanie liekov by malo byť pravidelné a dlhodobé (často celoživotné). Jeho účinnosť monitoruje kardiológ a/alebo terapeut.

Srdcové glykozidy (digoxín) v súčasnosti majú obmedzené použitie. Pri absencii iných indikácií sa pacientom s CHF nepredpisujú statíny (lieky, ktoré znižujú hladiny v krvi), warfarín alebo aliskiren.

V mnohých prípadoch sa zvažuje otázka inštalácie kardiostimulátora, liečby sprievodných porúch rytmu, prevencie tvorby trombov a revaskularizácie myokardu chirurgicky.

Vlastnosti výživy pre CHF:

• obmedzenie príjmu tekutín na 1,5 litra za deň;
• zníženie spotreby kuchynskej soli (pri miernom CHF - nejedzte slané jedlá, pri miernom CHF - nepridávajte soľ do jedla, pri ťažkom CHF - takmer úplne odstráňte soľ zo stravy);
• jedlo by malo byť dostatočne kalorické a ľahko stráviteľné;
• Mali by ste jesť malé porcie 5-6 krát denne;
• Odporúča sa vyhýbať korenistým, údeným jedlám a alkoholu a nefajčiť.

Fyzická aktivita je určená najmä schopnosťami pacienta a mala by sa vyberať individuálne. Takmer všetci pacienti môžu vykonávať nejaký druh fyzickej aktivity. Aj pri ťažkom CHF budú užitočné dychové cvičenia a pri miernych až stredne ťažkých príznakoch chôdza a cvičenie na posilňovacích strojoch, ale len po konzultácii s lekárom.

Pri plánovaní dovolenky musíte vziať do úvahy, že je lepšie vybrať si strediská vo vlastnej klimatickej zóne. Odporúča sa vyhýbať sa dlhým letom a presunom, pretože pobyt v nehybnosti môže spôsobiť tvorbu krvných zrazenín alebo opuchov.

Pre pacientov s CHF je veľmi užitočné navštevovať vzdelávacie kurzy na klinikách na túto tému („Škola pre pacientov s CHF“). Takto budú môcť lepšie porozumieť svojim schopnostiam, porozumieť priebehu syndrómu, dozvedieť sa o výžive, fyzickej aktivite a farmakoterapii. Poznatky pomáhajú pacientom zvyšovať adherenciu k liečbe (compliance), a teda znižovať počet hospitalizácií a dosahovať ďalšie ciele liečby.

1. Pacient by mal mať možnosť byť pravidelne sledovaný lekárom (terapeutom), pravdepodobne aj formou telefonických konzultácií.
2. Sľubné je zavedenie systémov diaľkového monitorovania stavu pacienta (monitorovanie srdcovej frekvencie, srdcového rytmu, krvného tlaku atď.).
3. Je dôležité, aby ste sa denne vážili, čo vám umožňuje včas zaznamenať zadržiavanie tekutín a zvýšiť dávku diuretického lieku.
4. Pacient a jeho blízki by mali o tomto syndróme, cieľoch jeho liečby, indikáciách a možných vedľajších účinkoch liekov vedieť čo najviac, pretože to zvyšuje adherenciu k terapii a zlepšuje prognózu.
5. Dôležité je odvykanie od fajčenia, sledovanie krvného tlaku a hladiny glukózy v krvi, dodržiavanie diétneho a pitného režimu a racionálna fyzická aktivita.
6. V závažných prípadoch je potrebné paliatívnu starostlivosť a starostlivosť o chorého prediskutovať s lekárom.
7. Konzultácia s kardiológom je zvyčajne potrebná, keď konvenčné liečebné režimy sú neúčinné.

3. PREDNÁŠKA KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA LIEČBY SRDEČNÉHO ZLYHAVANIA

Srdcové zlyhávanie je jednou z najčastejších, najzávažnejších a prognosticky nepriaznivých komplikácií kardiovaskulárnych ochorení. Táto patológia je založená na porušení kontraktilnej funkcie myokardu v dôsledku dystrofických, biochemických zmien v jeho pracovných svaloch.

Srdcové zlyhanie sa môže vyvinúť v dôsledku:

Zníženie hmoty normálne fungujúceho srdcového svalu;

Preťaženie objemu;

Tlakové preťaženie.

K úbytku hmoty normálne fungujúceho srdcového svalu dochádza pri poškodení myokardu nekrotickou, zápalovou povahou (myokarditída, myokardiálna dystrofia, ischemická choroba srdca, kardiomyopatia). Objemové preťaženie sa vyvíja v dôsledku reverzného prietoku krvi v dôsledku srdcových chýb (nedostatočnosť mitrálnej alebo aortálnej chlopne), zvýšeného prietoku krvi v dôsledku arteriovenóznych skratov. K tlakovému preťaženiu dochádza, keď je prietok krvi obštrukciou u pacientov s aortálnou alebo pľúcnou stenózou alebo arteriálnou hypertenziou. Hlavné patogenetické súvislosti chronického srdcového zlyhania (CHF) sú uvedené v diagrame 3.1.

Na základe patogenézy srdcového zlyhania by teda hlavné smery liečby CHF mali byť nasledovné.

Zníženie nadmernej aktivácie sympatoadrenálneho a reninangiotenzín-aldosterónového systému (ACE inhibítory, β-blokátory, antagonisty aldosterónu).

Vplyv srdcového zlyhania na obličkovú zložku (obmedzenie príjmu Na+ a vody do organizmu, užívanie diuretík).

Znížený periférny vaskulárny tonus (ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, vazodilatanciá).

Normalizácia srdcového výdaja (kardiotonické lieky, ACE inhibítory, β-blokátory).

Schéma 3.1.Hlavné patogenetické súvislosti chronického srdcového zlyhania:

BCC - objem cirkulujúcej krvi; ACE - enzým konvertujúci angiotenzín; AT - angiotenzín; YUGA - juxtaglomerulárny aparát

Voľba medikamentóznej terapie je založená na štádiu obehového zlyhania a funkčnej triede srdcového zlyhania v súlade s Národnými odporúčaniami VNOK a OSSN pre diagnostiku a liečbu CHSZ (druhá revízia, 2006).

Hlavné ciele liečby chronického srdcového zlyhania

Eliminácia symptómov CHF.

Spomalenie progresie CHF a ochrana cieľových orgánov (srdce, mozog, obličky, krvné cievy).

Zlepšenie kvality života.

Zníženie počtu a dĺžky hospitalizácií a tým aj nákladov na liečbu.

Zlepšená prognóza.

Klasifikácia liekov na liečbu chronického srdcového zlyhania

Základné:

1. A ACE inhibítory.

2. β-blokátory a zmiešané blokátory.

3. Diuretiká.

4. Antagonisty aldosterónu.

5. Srdcové glykozidy.

6. Blokátory receptorov angiotenzínu II.

Ďalšie:

1. Statíny.

2. Antikoagulanciá.

Pomocný:

1. Periférne vazodilatanciá (nitráty).

2. Blokátory vápnikových kanálov (dihydropyridín).

3. Antiarytmiká.

4. Protidoštičkové látky.

5. Neglykozidové kardiotoniká.

3.1. HLAVNÉ LIEKY POUŽÍVANÉ NA LIEČBU CHRONICKÉHO ZLYHAVANIA SRDCE

Do skupiny základných liekov používaných na liečbu CHF patria lieky, ktorých vplyv na klinický obraz, kvalitu života a prognózu je dokázaný a je nepochybný.

Klasifikácia srdcového zlyhania podľa štádia ochorenia a funkčnej triedy (NYHA)

Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu

Captopril (Capoten).

Enalapril (Enap).

Perindopril (Prestarium).

Lizinopril (Diroton).

Fosinopril (Monopril).

Spirapril (quadropril).

Quinapril (Accupro).

Ramipril (Tritace).

V súčasnosti sú ACE inhibítory považované za hlavné liečivá v liečbe CHF. Otázky súvisiace s klasifikáciou, mechanizmom účinku ACE inhibítorov na bunkovej úrovni podrobne rozobratý v predchádzajúcej prednáške. Výsledkom poklesu obsahu angiotenzínu II a akumulácie bradykinínu je arterio- a venodilatácia. Arteriolárna dilatácia vedie k zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a afterloadu. Dôsledkom kŕčových žíl je zníženie venózneho návratu a predpätia. Zvýšenie vazodilatačných kinínov (bradykinín) v tkanivách, najmä v obličkách, vedie k rozšíreniu obličkových ciev a následne k zlepšeniu prietoku krvi obličkami. V dôsledku toho sa zvyšuje filtrácia, zvyšuje sa vylučovanie nadbytočného Na+ a vody, zmenšuje sa objem objemu krvi a v dôsledku toho klesá žilový návrat. Zníženie hladiny aldosterónu vedie aj k zvýšeniu vylučovania Na+ a vody.

Pri liečbe ACE inhibítormi u pacientov so srdcovým zlyhaním teda tlak v žilách, pravej predsieni, pľúcna tepna, pľúcne kapiláry, celkový periférny odpor. Sekundárne sa zvyšuje ejekčná frakcia a zdvihový objem. Tepová frekvencia sa nemení alebo klesá a obsah katecholamínov klesá.

Navyše, po 3-4 týždňoch konštantného užívania ACE inhibítorov v cieľových dávkach začína dochádzať k regresii cievnej a myokardovej remodelácie, v dôsledku zníženia účinku angiotenzínu II na špecifické receptory v týchto tkanivách. V dôsledku toho sa vyvíja ďalší pokles periférnej vaskulárnej rezistencie a javy hypertrofie myokardu sa znižujú.

ACE inhibítory sú indikované u všetkých pacientov s CHF akejkoľvek etiológie a štádia procesu. Lieky sú účinné od počiatočných príznakov ochorenia (vrátane asymptomatickej dysfunkcie ľavej komory) až po najpokročilejšie štádiá dekompenzácie. Zlepšujú klinický stav

Tabuľka 3.1. Vlastnosti použitia ACE inhibítorov s najvyšším stupňom dôkazu pre CHF (podľa randomizovaných klinických štúdií)

obraz choroby, kvalitu života, spomaľujú progresiu ochorenia, znižujú morbiditu a zlepšujú prognózu pacientov s CHF, t.j. umožňujú dosiahnuť všetkých päť cieľov liečby CHF. Použitie ACE inhibítorov znižuje úmrtnosť pacientov trpiacich CHF štádia III. Vlastnosti použitia rôznych ACE inhibítorov pre CHF sú uvedené v tabuľke. 3.1.

Pri predpisovaní ACE inhibítorov pacientom s CHF je potrebné vziať do úvahy, že toto ochorenie má významný vplyv na farmakokinetiku týchto liekov, čo je spôsobené znížením ich absorpcie z gastrointestinálneho traktu a distribučného objemu, poruchou biotransformácie a vylučovanie z tela. Účinok CHF na farmakokinetiku ACE inhibítorov je uvedený v tabuľke. 3.2.

Tabuľka 3.2.Vlastnosti farmakokinetiky niektorých ACE inhibítorov pri CHF (Belousov Yu. B., Gurevich K. G., 2005)

Liečba ACE inhibítormi sa má začať nízkymi dávkami kvôli zníženej funkcii obličiek u mnohých pacientov s CHF. Po užití prvej dávky je potrebné niekoľko hodín sledovať krvný tlak. Ak je pokles krvného tlaku o viac ako 20 mm Hg. Art., dávka musí byť znížená alebo interval medzi dávkami lieku zvýšený. Titrácia dávky sa vykonáva nie viac ako raz za 2-

3 dni (av prípade systémovej hypotenzie nie viac ako raz týždenne), kým sa nedosiahne optimálna (priemerná terapeutická) dávka. V prípade hypotenzie by sa počiatočné dávky liekov mali znížiť 2-krát. Odporúčané dávky liekov sú uvedené v tabuľke. 3.3.

Tabuľka 3.3.Primárne, sekundárne terapeutické a maximálne dávky ACE inhibítory používané na liečbu CHF (Národné smernice pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania, druhá revízia, 2006)

Kritériá pozitívneho terapeutického účinku liekov na CHF sú: zlepšenie klinický stav pacientov (zníženie dýchavičnosti, zvýšenie tolerancie záťaže a pod.), pretrvávajúci pokles plniaceho tlaku komôr v pokoji a pri fyzickej aktivite, zníženie rizika náhlej smrti, IM, akútnych cievnych príhod, zvýšenie dĺžky a kvality života. V tomto prípade by po začatí liečby s adekvátne zvolenou dávkou a absenciou vedľajších účinkov mala pokračovať donekonečna.

Účinnosť použitia ACE inhibítorov môže byť mierne znížená v prípadoch ischemickej etiológie CHF u žien a tiež oslabená súčasným užívaním nesteroidných protizápalových liekov (v menšej miere v malých dávkach kyseliny acetylsalicylovej).

Nežiaduce účinky a vlastnosti interakcie ACE inhibítorov sú popísané v prednáške „Klinická farmakológia liekov na liečbu arteriálnej hypertenzie“. Keď renálna filtrácia klesne pod 60 ml za minútu, dávka ACE inhibítora sa má znížiť 2-krát a keď sa zníži

pod 30 ml za minútu - o 3/4. To isté platí pre liečbu starších pacientov s CHF, ktorých renálna funkcia je zvyčajne poškodená. Výnimkou môžu byť fosinopril a spirapril, ktoré majú dvojitú cestu eliminácie z tela.

Kontraindikácie pri použití ACE inhibítorov

Neznášanlivosť lieku (zvyčajne vo forme angioedému).

Stenóza aorty, renálnych artérií.

Transplantácia obličiek.

Kolagenóza, najmä počas liečby imunosupresívami.

Tehotenstvo, laktácia.

β - adrenergné blokátory a zmiešané adrenergné blokátory

Selektívneβ 1 - adrenergné blokátory

Metoprolol sukcinát (Betaloc ZOK).

Bisoprolol (Concor).

Nebivolol (Nebilet).

Prvá publikácia o použití β-blokátorov na liečbu chronického srdcového zlyhania bola vydaná v roku 1975. Ale v tých rokoch sa verilo, že sú kontraindikované u pacientov s CHF kvôli negatívnemu inotropnému účinku. Avšak už vtedy sa zistilo, že hlavnú úlohu vo vývoji žiaruvzdornosti medikamentózna terapia Pri CHF zohráva úlohu nadmerná aktivácia sympatoadrenálneho systému. V dôsledku toho existujú patogenetické opodstatnenia pre použitie β-blokátorov pre CHF:

Zníženie nadmernej sympatickej stimulácie myokardu;

Znížená aktivita RAAS;

Zvýšená sekrécia natriuretických peptidov;

Účinok na génovú expresiu myokardu;

Zníženie hypertrofie myokardu;

Antiarytmický účinok.

Použitie β-blokátorov, ktoré majú mierny negatívny inotropný účinok, teda nie je v rozpore s koncepciou liečby CHF. Navyše je teraz dokázané, že použitie betablokátorov spôsobuje cielenú zmenu v expresii génov kódujúcich proteíny, ktoré regulujú procesy kontraktility a patologickej hypertrofie ľavej komory (hladina Ca2+-dependentnej ATPázy sarkoplazmatického retikula a reťazca α myozínu sa zvyšuje hladina β reťazcov myozínu). Okrem toho β-adresa

blokátory majú tiež blokujúci účinok na niektoré ďalšie neurohormonálne systémy zodpovedné za progresiu CHF (endotelín, cytokínový systém).

U pacientov s CHF majú β-blokátory dvojfázový účinok na centrálnu hemodynamiku:

V prvých dvoch týždňoch užívania lieku u pacientov môže dôjsť k poklesu srdcového výdaja (ako v dôsledku zníženia samotnej kontraktility, tak v dôsledku zníženia srdcovej frekvencie) a klinické prejavy CHF sa môže dokonca mierne zvýšiť;

Následne v dôsledku zníženia tachykardie a spotreby kyslíka myokardom obnovujú hybernujúce kardiomyocyty svoju kontraktilitu a srdcový výdaj sa začína zvyšovať.

Použitie β-blokátorov v liečbu CHF umožňuje spolu so zlepšením prognózy pre pacientov s CHF znížiť stupeň remodelácie srdca, čo umožňuje spomaliť progresiu dekompenzácie a frekvenciu hospitalizácií. Vo svojej schopnosti znižovať riziko morbidity a mortality u dekompenzovaných pacientov sú β-blokátory dokonca lepšie ako ACE inhibítory. Okrem toho majú lieky v tejto skupine rovnako výrazný účinok na zníženie úmrtnosti u mužov aj žien.

Národné smernice pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania odporúčajú použitie selektívnych betablokátorov - bisoprololu (Concor) a metoprolol sukcinátu (alebo formy metoprolol tartrátu s predĺženým uvoľňovaním). U pacientov nad 70 rokov možno použiť nebivolol, ktorý síce neznižuje mortalitu, ale znižuje morbiditu pacientov a frekvenciu opakovaných hospitalizácií.

Zmiešané(a-β )-adrenergné blokátory

Dokázaná je účinnosť zmesového α-β-adrenergného blokátora karvedilolu, ktorý má ďalšie antioxidačné a antiproliferatívne účinky. Okrem toho analýza sekundárnych cieľov štúdie COMET u pacientov s CHF a systolickou dysfunkciou ľavej komory preukázala väčšiu preventívnu účinnosť karvedilolu v porovnaní s metoprololom pri väčšine závažných kardiovaskulárnych príhod, vrátane infarktu myokardu (MI), nestabilná angína mŕtvica a smrť z kardiovaskulárnych príčin. Predpokladá sa, že vazoprotektívna účinnosť karvedilolu je spôsobená jeho špecifickými farmakologickými vlastnosťami

makologický profil vo všeobecnosti a najmä väčšie antiischemické schopnosti v porovnaní so selektívnou β1-blokádou. Odporúčané dávky liekov sú uvedené v tabuľke. 3.4.

Tabuľka 3.4.Počiatočné, priemerné terapeutické a maximálne dávkyβ - adrenergné blokátory a zmiešané adrenergné blokátory používané na liečbu chronického srdcového zlyhania (Národné odporúčania pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania, druhá revízia, 2006)

Poznámka:* - len u pacientov nad 70 rokov.

Liečba β-blokátormi pre CHF sa má vykonávať opatrne, začínajúc 1/8 terapeutickej dávky. Ďalšie zvyšovanie dávky sa vykonáva pomaly (raz za 2 týždne av prípade pochybnej znášanlivosti alebo nadmerného poklesu tlaku - raz za mesiac), kým sa nedosiahne priemerná terapeutická dávka.

Ak už pacient s CHF dostáva β-blokátory, ktoré sa pri tejto patológii neodporúčajú používať, je potrebné ho postupne previesť na užívanie odporúčaných liekov (tab. 3.5).

Tabuľka 3.5.Schéma prechodu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním z atenololu alebo metoprololtartrátu (rýchlo pôsobiace formy) na odporúčanéβ -adrenergné blokátory (Národné smernice pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania, druhá revízia, 2006)

Koniec stola. 3.5

V bežných klinických situáciách sa majú β-blokátory používať spolu s ACE inhibítormi a u pacientov, ktorých stav je stabilizovaný. V prípadoch, keď prevláda ťažká tachykardia s nízkym krvným tlakom a kombinácia betablokátora a ACE inhibítora je náročná, je možné začať liečbu bisoprololom s následným pridaním ACE inhibítora. Konečným cieľom je v každom prípade čo najrýchlejší prechod pacientov s CHF na kombináciu ACE inhibítory + β-blokátor.

Ak počas prvých dvoch týždňov liečby betablokátorom dôjde k zníženiu srdcového výdaja a exacerbácii symptómov CHF, miernemu zvýšeniu dávky diuretík alebo zvýšeniu (ak je to možné) dávke ACE inhibítorov alebo je možné použitie kardiotoník (nízke dávky srdcových glykozidov, senzibilizátorov vápnika).

Kontraindikácie na použitie β - adrenergné blokátory pre CHF

Bronchiálna astma a závažná bronchiálna patológia.

Symptomatická bradykardia menej ako 50 úderov/min.

Symptomatická hypotenzia nižšia ako 85 mm Hg. čl.

Atrioventrikulárna blokáda stupňa II alebo viac.

Ťažká obliterujúca endarteritída.

Diuretiká

1. Tiazidové a tiazidom podobné diuretiká:

1.1. Tiazidové diuretiká:

Dichlórtiazid (Hypotiazid).

Metolazón (Zaroxolín).

Cyklometiazid (cyklopentiazid).

1.2. Tiazidom podobné diuretiká:

klopamid (Brinaldix).

Oxodolín (chlórtalidón).

2. Slučkové diuretiká:

Furosemid (Lasix).

Bumetanid (Bufenox).

Kyselina etakrynová (Uregit).

Torasemid (Diuver).

3. Draslík šetriace diuretiká:

Spironolaktón (Veroshpiron).

triamterén (Dytek).

Amilorid (modamid).

4. Inhibítory karboanhydrázy: Acetazolamid (Diacarb).

Zadržiavanie tekutín v tele (hlavne v extracelulárnom priestore) s tvorbou edémového syndrómu je typickým prejavom CHF. Na odstránenie tejto tekutiny z tela je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia.

1. Presun nadbytočnej tekutiny z extracelulárneho priestoru do cievneho riečiska. Na to sa používajú dosť silné diuretiká, ktoré znížením objemu cirkulujúcej krvi a hydrostatického tlaku zabezpečia prechod tekutiny z extracelulárneho priestoru do cievneho riečiska. Účinné je aj užívanie ACE inhibítorov, BAR v tomto štádiu a je možné použiť kardiotoniká. Dodatočný účinok poskytuje pridanie k terapii látok, ktoré zvyšujú onkotický tlak krvnej plazmy (albumín alebo plazmatické prípravky) a antagonistov aldosterónu (spironolaktón).

2. Dodanie prebytočnej tekutiny do obličiek a zabezpečenie jej filtrácie. Dá sa to dosiahnuť pomocou stimulantov srdca (predovšetkým dopamínu v „renálnej“ dávke). Keď je hladina krvného tlaku vyššia ako 100 mm Hg. čl. Účinné je použitie teofylínu (aminofylínu).

3. Blokáda reabsorpcie sodíka (a vody) z primárneho moču v obličkových tubuloch. Práve v tomto štádiu zohrávajú rozhodujúcu úlohu diuretiká. Odstraňujú edémový syndróm a zlepšujú klinické príznaky u pacientov s CHF. O správne použitie Tieto lieky dokážu znížiť počet hospitalizácií, ale nespomalia progresiu ochorenia a nezlepšia prognózu pacientov. Pri nesprávnom predpisovaní (nasycovacie dávky každé 3-7 dní) môže byť ich vplyv na kvalitu života dokonca negatívny.

Diuretiká (predovšetkým slučkové a tiazidové) sa majú predpisovať všetkým pacientom s príznakmi CHF, ktorí sú predisponovaní k zadržiavaniu tekutín. Lieky z tejto skupiny by sa však nemali používať ako monoterapia, ale spravidla v kombinácii s ACE inhibítormi a/alebo antagonistami aldosterónu.

Na liečbu srdcového zlyhania triedy I a II bez stagnácie sa neodporúča predpisovanie diuretík, pretože v tomto štádiu nie sú viditeľné žiadne poruchy funkcie obličiek.

Absolútnou indikáciou na predpisovanie diuretík je štádium IIA CHF (FC II s príznakmi stagnácie). Liečba FC II CHF s príznakmi stagnácie sa spravidla začína použitím malých dávok tiazidových diuretík (TD), aby sa predišlo veľkým a nadmerne rýchlym stratám vody a elektrolytov, ktoré sú spojené s rozvojom liekovej tolerancie. Dávka TD sa môže podľa potreby zvýšiť.

V prípade nedostatočnej účinnosti TD je možné ich kombinované použitie s draslík šetriacimi diuretikami (KSD) 1-

2x týždenne alebo každý druhý deň v menších dávkach. V prípadoch, keď je táto kombinácia neúčinná, sa používajú slučkové diuretiká (LedD). Treba tiež poznamenať, že tiazidové diuretiká sú účinné len pri renálnej filtrácii aspoň 30-50 ml/min, zatiaľ čo slučkové diuretiká dosahujú svoj účinok už pri filtrácii 5 ml/min.

Terapiu FC III CHF vykonáva PetD (alebo TD) spolu s CSD. TD a KSD je lepšie predpísať raz ráno, nalačno. Dennú dávku PetD je možné predpísať v 2 dávkach (ráno a popoludní) 1 hodinu pred jedlom. Odporúča sa predpísať TD a KSD 2 hodiny pred užitím kľučkových diuretík. Denná dávka spironolaktónu by nemala prekročiť 250-300 mg, triamterén - 200-250 mg. Niekedy môže byť potrebné súčasne predpisovať PetD, TD a CSD. Trvanie diuretickej terapie závisí od stavu pacienta a účinnosti liečby.

Na udržanie citlivosti na tradičné diuretiká je možné dodatočne predpísať inhibítor karboanhydrázy acetazolamid (Diacarb). Na tento účel sa liek predpisuje v dávkach 0,25 g.

3-krát denne v 3-4 dňových kurzoch s dvojtýždňovou prestávkou. Dávka použitých diuretík sa vyberá individuálne. Diuretikám sa podrobnejšie venujeme v prednáške „Klinická farmakológia liekov na liečbu arteriálnej hypertenzie“.

CHF IV FC zahŕňa kombinované použitie TD a PetD (niekedy je potrebné predpísať dve PetD naraz) so súčasným použitím antagonistov aldosterónu a acetazolamidu (podľa schémy opísanej vyššie).

Diuretická liečba CHF zahŕňa dve fázy: rýchlu dehydratáciu a udržiavanie. Vo fáze rýchlej dehydratácie má byť prebytok diurézy nad prijatou tekutinou 1-2 l/deň pri dennom poklese telesnej hmotnosti o 0,5-1 kg. V udržiavacej fáze má byť pri pravidelnom podávaní diuretík vyvážená diuréza a stabilná telesná hmotnosť. Dávky niektorých diuretík používaných na liečbu CHF sú uvedené v tabuľke. 3.6.

Tabuľka 3.6. Dávky diuretík používané pri liečbe chronického srdcového zlyhania

Koniec tabuľky 3.6

Poznámka:* - rýchlosť glomerulárnej filtrácie.

Je potrebné vziať do úvahy, že aktívna diuretická liečba môže byť komplikovaná dehydratáciou, hypokaliémiou (prejavuje sa svalovou slabosťou, anorexiou, segmentovou depresiou ST, zníženie amplitúdy zubov T na EKG), hyponatriémia.

V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť tolerancia (refraktérnosť) na diuretický účinok diuretík, ktorý môže byť skorý (tzv. inhibícia účinku) a neskorý. Skorá refraktérnosť sa vyvíja v prvých hodinách alebo dňoch po začatí podávania aktívneho diuretika a závisí od hyperaktivácie neurohormónov. Čím aktívnejšia dehydratácia je, tým je silnejšia. Dá sa prekonať adekvátnou, ale nie nadmernou diurézou, s povinným súčasným podávaním ACE inhibítora a/alebo spironolaktónu.

Neskorá refraktérnosť nastáva po týždňoch a mesiacoch konštantnej diuretickej liečby a je spôsobená hypertrofiou apikálnych buniek renálnych tubulov. Na boj proti nej je potrebná pravidelná (každé 3-4 týždne) zmena aktívnych diuretík a ich kombinácia s ACE inhibítormi.

Často sa refraktérny edém vyskytuje na pozadí závažného základného ochorenia, ako je malígna Abramov-Fiedlerova myokarditída, dilatačná kardiomyopatia, postinfarktová aneuryzma ľavej komory.

Základné princípy liečby a prevencie refraktérnych edémov

Diuretiká sa môžu predpisovať iba počas užívania ACE inhibítorov a spironolaktónu.

Obmedzte príjem soli (ale nie tekutiny!).

Základnými liekmi sú slučkové diuretiká, ktoré sa podávajú vo veľkých dávkach, niekedy aj dvakrát denne (alebo aj kontinuálne vnútrožilovo), aby sa zabezpečil dostatočný diuretický účinok.

Po podaní dávky diuretika, ktorá je neúčinná, by mala byť následná dávka dvojnásobne vyššia a mala by sa podávať len intravenózne.

Na zvýšenie natriuretického účinku kľučkových diuretík je možné súčasne pridať tiazidové diuretiká a na zabránenie straty draslíka sa odporúča predpisovať draslík šetriace diuretiká.

Na zlepšenie prekrvenia obličkami a zvýšenie filtrácie (pri krvnom tlaku > 100 mm Hg) je vhodné použiť inhibítor fosfodiesterázy aminofylín (10 ml 2,4 % roztoku intravenózne) s následným podaním furosemidu ihneď po zlyhaní obličiek.

podnosy. Je tiež možné použiť srdcové glykozidy. Pri nižšom krvnom tlaku je výhodnejšie podávanie dopamínu (2-5 mcg/min). V prípade ťažkej hypotenzie je v extrémnych prípadoch (na obdobie kritickej hypotenzie) povolené dodatočné použitie glukokortikoidov.

Súčasné užívanie diuretík a albumínu alebo prípravkov krvnej plazmy (ako s hypoproteinémiou, tak s normálnymi hladinami bielkovín).

Účinným spôsobom, ako prekonať edémový syndróm odolný voči liečbe liekmi, je izolovaná ultrafiltrácia. Je však kontraindikovaný v prípadoch chlopňovej stenózy, nízkeho srdcového výdaja a hypotenzie. Zo zdravotných dôvodov možno použiť mechanické metódy odstraňovania tekutín (pleurálna, perikardiálna punkcia, paracentéza).

Antagonisty aldosterónu

Spironolaktón (Veroshpiron).

Eplerenón (Inspra).

Klasifikácia antagonistov aldosterónu do samostatnej skupiny je trochu svojvoľná, pretože tieto lieky majú vlastnosti diuretík šetriacich draslík. Avšak vzhľadom na ich výrazný modulačný účinok na neurohormonálnu reguláciu zaujali osobitné miesto v liečbe CHF.

Spironolaktón v dávkach 100 – 300 mg/deň jedenkrát ráno alebo v dvoch dávkach (ráno – obed), po dobu 1 – 3 týždňov, sa teda úspešne používa ako draslík šetriace diuretikum v komplexnej diuretickej terapii u dekompenzovaných CHF, nadmerná hydratácia a potreba liečby aktívnymi diuretikami. Môže sa užívať vo vysokých dávkach aj pri súčasnom podávaní ACEI alebo BAR, ak sú súčasne správne predpísané silné diuretiká a je dosiahnutá adekvátna diuréza.

Kritériá účinnosti spironolaktónu pri liečbe perzistentného edematózneho syndrómu

Zvýšenie diurézy v rámci 20-25%.

Zníženie smädu, sucho v ústach, vymiznutie špecifického „pečeňového“ zápachu z úst.

Stabilné koncentrácie draslíka a horčíka v krvnej plazme, napriek dosiahnutiu pozitívnej diurézy.

V období dosahovania kompenzácie (najmä u pacientov s FC III-IV CHF) sa užívanie spironolaktónu považuje za absolútne nevyhnutné. Po dosiahnutí kompenzácie u pacientov s FC III-IV CHF sa dávka spironolaktónu zníži a prejde na dlhodobé užívanie nízke dávky lieku (25-50 mg) ako doplnkového (k ACE inhibítorom a betablokátorom) neurohormonálneho modulátora, ktorý môže zlepšiť priebeh a prognózu pacientov s CHF.

Otázka použitia malých dávok spironolaktónu popri iných neurohormonálnych mediátoroch u pacientov s FC I-II CHF zostáva otvorená.

Hlavná Nežiaduce reakcie pri predpisovaní spironolaktónu sa pozoruje hyperkaliémia, zvýšená hladina kreatinínu a gynekomastia (až do 10 %). Preto pri zvýšených hladinách kreatinínu v sére (viac ako 130 µmol/l), anamnéze zlyhania obličiek alebo dokonca miernej hyperkaliémie (viac ako 5,2 µmol/l) si kombinácia antagonistov aldosterónu s ACE inhibítormi vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne monitorovanie.

Selektívnejší blokátor aldosterónového receptora v porovnaní so spironolaktónom. nový liek eplerenón. Jeho podávanie v komplexnej terapii CHF v dávke 25 mg/deň s následným zvýšením po 4 týždňoch na 50 mg/deň vedie k zníženiu frekvencie náhlej smrti z kardiovaskulárnych príčin (o 21 %) a zníženie frekvencie hospitalizácií pre CHF (o 23 %). Jeho vysoká selektivita sa tomu navyše vyhýba vedľajšie účinky ako gynekomastia a impotencia. Neexistujú však žiadne presvedčivé dôkazy o tom, že eplerenón je vhodnejší ako spironolaktón.

Srdcové glykozidy

Priemerná dĺžka trvania akcie:

Digoxín (Cedoxín). Dlhotrvajúci:

Digitoxín (Digofton).

Srdcové glykozidy (CG) zostávajú medzi prostriedkami na liečbu CHF, aj keď stratili svoje vedúce postavenie. Teraz je dokázané, že SG bez ovplyvnenia celkovej dĺžky života a prognózy ochorenia výrazne zlepšuje kvalitu života a symptómy u pacientov s CHF (III-IV FC), znižuje potrebu hospitalizácie v dôsledku dekompenzácie ochorenia (nielen u pacientov s blikaním

arytmie, ale aj pri sínusovom rytme). SG sú vysoko účinné u pacientov s FC II-IV CHF v kombinácii s fibriláciou predsiení.

Srdcové glykozidy sú látky, ktoré selektívne pôsobia na srdce. Skladajú sa z cukrovej časti (ramnózy) – glykónu a z necukrovej časti – aglykónu alebo genínu. Nosičom biologickej aktivity je aglykón. Rozpustnosť srdcových glykozidov a ich fixácia v tkanivách závisí od glykónu.

Hlavné typy účinku srdcových glykozidov

Pozitívny inotropný účinok (zvýšená sila srdcových kontrakcií).

Pozitívny tonotropný účinok (zmenšenie veľkosti rozšíreného srdca).

Negatívny chronotropný účinok (znížená srdcová frekvencia).

Negatívny dromotropný účinok (znížená vodivosť v systéme vedenia srdca).

Pozitívny bathmotropný účinok (zvýšená excitabilita Purkyňových vlákien a kardiomyocytov).

Mechanizmus pozitívneho inotropného účinku SG je spojený s blokádou enzýmu Na + /K + -ATPázy. Srdcové glykozidy viažu SH skupiny Na + /K + -ATPázy, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie Na + v kardiomyocytoch. Zvýšenie koncentrácie intracelulárneho Na + vedie k zníženiu uvoľňovania Ca 2+ z kardiomyocytov. Okrem toho zvýšenie obsahu Ca2+ v cytoplazme je výsledkom aktivácie výstupu Ca2+ zo sarkoplazmatického retikula a vstupu cez napäťovo riadené vápnikové kanály cytoplazmatickej membrány. Zvýšenie koncentrácie intracelulárneho Ca 2+ vedie k zvýšeniu väzby aktínu a myozínu a zvýšeniu sily srdcových kontrakcií. Srdcová kontrakcia sa stáva silnejšou a kratšou, čo však obmedzuje použitie SG pri mitrálnej stenóze.

Je potrebné poznamenať, že silný pozitívny inotropný účinok SG sa vyvíja pri použití dostatočne vysokých dávok (pre digoxín > 0,375 mg/deň), čo je potenciálne nebezpečné z dôvodu rizika rozvoja intoxikácie a je prediktorom negatívny vplyv o prognóze pacientov s CHF.

Mechanizmus negatívnych chrono- a dromotropných účinkov SG je spojený najmä s aktiváciou parasympatického nervového systému. V dôsledku zvýšenia sily srdcových kontrakcií krv

systola sa uvoľňuje do aorty väčšou silou, čo vedie k aktivácii baroreceptorov oblúka aorty a reflexnej aktivácii centier nervus vagus. Dôsledkom toho je zníženie srdcovej frekvencie a vodivosti atypických srdcových vlákien. Okrem toho nemožno vylúčiť priamy vagotonický účinok SG. Negatívny chronotropný účinok inhibuje použitie SG v prípadoch ťažkej bradykardie a insuficiencie aortálnej chlopne (zvýšené objemové preťaženie srdca).

Mechanizmus pozitívneho bathmotropného účinku je spojený aj s blokádou Na + /K + -ATPázy. V dôsledku toho sa zvyšuje obsah Na + a Ca2+ v Purkyňových vláknach a kardiomyocytoch, čo vedie k zníženiu transmembránového potenciálu a kritickej úrovni depolarizácie. Pomalá diastolická depolarizácia preto rýchlo dosiahne kritickú úroveň a dôjde k mimoriadnej kontrakcii - extrasystole. Tento účinok sa vyskytuje prevažne pri subtoxických dávkach SG alebo pri hypokaliémii alebo hyperkalciémii.

SG posilňuje a skracuje systolu, predlžuje diastolu. Výsledkom pozitívneho inotropného účinku bude zvýšenie srdcového výdaja, mozgovej príhody a srdcového výdaja a zníženie koncového diastolického tlaku. Závažnosť kongescie je znížená a diuréza sa zvyšuje v dôsledku zlepšenej renálnej hemodynamiky.

Pri CHF je pozitívny účinok SG spôsobený nielen a nie tak pozitívnym inotropným účinkom, ale predovšetkým extrakardiálnymi účinkami (znížená aktivita SAS a RAAS, normalizácia baroreflexných mechanizmov regulujúcich činnosť srdca). Najčastejšie je liekom voľby pri CHF digoxín, ktorý má optimálne farmakodynamické vlastnosti a bol pomerne plne vyhodnotený v klinických štúdiách.

Podľa moderných koncepcií by sa digoxín mal používať v malých dávkach - do 0,25 mg / deň a pri telesnej hmotnosti nad 80 kg - do 0,375 mg / deň, keď pôsobí predovšetkým ako neurohormonálny modulátor a má slabý pozitívny inotropný účinok bez vzniku porúch srdcového rytmu.

Ak máte zlyhanie obličiek denná dávka digoxín sa má znižovať úmerne k poklesu klírensu kreatinínu (v tomto prípade možno použiť digitoxín). U starších pacientov sa majú denné dávky digoxínu znížiť na 0,0625 – 0,125 mg (1/4 – 1/2 tablety denne).

Pri fibrilácii predsiení je digoxín prvou líniou liečby kvôli svojej schopnosti znižovať atrioventrikulárne vedenie a srdcovú frekvenciu.

Na sledovanie účinnosti a bezpečnosti lieku je potrebné pred každou ďalšou zmenou dávky vykonať štúdiu EKG. Ak sa objavia príznaky predávkovania, predchádzajúca dávka sa vyberie ako udržiavacia dávka.

Základné informácie o farmakokinetike SG sú uvedené v tabuľke. 3.7.

Indikátormi optimálne vykonávanej SG terapie sú subjektívne zlepšenie stavu pacienta, zmenšenie kongestívnej pečene a opuchov, zvýšená diuréza a zvýšená tolerancia fyzickej aktivity.

Srdcové glykozidy majú najväčší klinický účinok u pacientov s CHF s nízkou ejekčnou frakciou (menej ako 25 %), veľké veľkosti srdca (kardiotorakálny index viac ako 55 %), neischemická etiológia CHF. Dobrý výsledok sa dosiahne kombináciou srdcových glykozidov s betablokátormi, čo zlepšuje kontrolu srdcovej frekvencie, znižuje riziko život ohrozujúcich komorových arytmií a znižuje riziko exacerbácie koronárnej insuficiencie.

Dlhodobé užívanie srdcových glykozidov môže viesť k ich predávkovaniu v dôsledku akumulácie, najmä u žien. Môže k tomu prispieť množstvo faktorov:

1. Hypokalygistia, pozorovaná pri myokarditíde, ischemickej chorobe srdca a

CHF.

2. Hypokaliémia, ktorá vzniká pri CHF a užívaní diuretík a glukokortikoidov.

3. Zlyhanie obličiek a pečene, čo vedie k poruche biotransformácie a eliminácii SG.

4. Súčasné užívanie adrenergných agonistov (dopamín, adrenalín, efedrín), inhibítorov fosfodiesterázy (teofylín), antikoagulancií (heparín), antiarytmík (chinidín, difenín), β-blokátorov.

5. Zníženie veľkosti funkčného myokardu (akútne obdobie infarktu myokardu, myokarditída, kardiomegália).

Intoxikácia srdcovými glykozidmi sa prejavuje množstvom symptómov. Z gastrointestinálneho traktu možno pozorovať nevoľnosť, vracanie a bolesť v epigastrickej oblasti. Tieto prejavy sú spojené s priamym dráždivým účinkom liekov na sliznicu tráviaceho traktu a aktiváciou dopamínových DA2 receptorov v spúšťacej zóne. Srdcové problémy môžu zahŕňať bradykardiu, atrioventrikulárny blok, ventrikulárny extra-

Tabuľka 3.7.Farmakokinetika srdcových glykozidov používaných pri chronickom srdcovom zlyhaní

Poznámka:* - s intravenóznym podaním; ** - na perorálne použitie.

systola. V toxickej fáze sa môžu objaviť polytopické ventrikulárne extrasystoly na pozadí tachykardie, zmeny napätia ST.

Liečba intoxikácie srdcovými glykozidmi

Vysadenie lieku.

Na korekciu hypokaligistie sa podáva polarizačná zmes: 5% roztok glukózy (200 ml), inzulín - 4 jednotky, aspartát draselný-horečnatý (panangín) - 10 ml intravenózne.

Na viazanie iónov Ca 2+ sa používajú komplexóny: kyselina etyléndiamíntetraoctová (EDTA) sa podáva intravenózne 2-4 g v 500 ml 5% roztoku glukózy.

Na obnovenie aktivity Na+/K+-ATPázy sa používa donor skupiny SH, unitiol (5 ml 5 % roztoku intravenózne).

Ak nie je účinok z použitia vyššie uvedených liekov, predpisuje sa diginbid, čo sú Fab fragmenty protilátok na väzbu FH. Obsah fľaštičky (40 mg), schopný neutralizovať 0,6 mg digoxínu, sa rozpustí v 4 ml vody na injekciu a podáva sa intravenózne počas 30 minút.

Kontraindikácie použitia srdcových glykozidov

Bradykardia menej ako 55 úderov/min.

Atrioventrikulárny blok.

Nestabilná angína pectoris, akútne obdobie infarktu myokardu.

Wolff-Parkinson-White syndróm (WPW syndróm).

Pľúcne srdcové zlyhanie štádium III.

Zlyhanie obličiek (možné použitie digitoxínu).

Fibrilácia predsiení so zriedkavým ventrikulárnym rytmom.

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Losartan (Cozaar).

Valsartan (Diovan).

Kandesartan (Atacand).

V posledných rokoch sa získali presvedčivé dôkazy, že pri CHF majú niektoré blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB): losartan, valsartan a kandesartan takmer porovnateľnú účinnosť s ACE inhibítormi. Blokátory receptorov angiotenzínu II sa však nemajú používať na liečbu CHF u pacientov, ktorí predtým nedostávali ACE inhibítory. O týchto liekoch sa podrobnejšie hovorí v prednáške „Klinická farmakológia antihypertenzív“.

Blokátory receptorov angiotenzínu II možno predpísať buď ako alternatívu k ACE inhibítoru, alebo v kombinácii s ACE inhibítorom, aj keď vždy treba uprednostniť kombináciu ACE inhibítora s β-adrenergným antagonistom.

renoblokátor. Len v prípade neznášanlivosti β-blokátora by ste mali prejsť na kombináciu ACE inhibítorov a BAR II. Trojkombinácia ACEI + BAR II + β-blokátor, hoci dokáže vo väčšej miere blokovať neurohormóny a procesy remodelácie myokardu a ciev, môže viesť k nadmernému poklesu krvného tlaku a sekundárnej reaktivácii neurohormonálnych systémov zodpovedných za progresiu CHF. . Preto je lepšie užívať antagonisty aldosterónu ako tretiu zložku dopĺňajúcu ACE inhibítory a betablokátory. Odporúčané dávky liekov sú uvedené v tabuľke. 3.8.

Tabuľka 3.8.Počiatočné, priemerné terapeutické a maximálne dávky BAR II používané na liečbu chronického srdcového zlyhania (Národné odporúčania pre diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania, druhá revízia, 2006)

Titrácia dávok liečiva sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri ACE inhibítoroch. Počiatočnú dávku možno zdvojnásobiť každých 3-5 dní (pri stabilnom krvnom tlaku a bez komplikácií), kým sa nedosiahnu priemerné terapeutické alebo maximálne dávky. Pri počiatočnej hypotenzii (TK menej ako 100 mm Hg) má zmysel znížiť počiatočnú dávku 2-krát.

3.2. DOPLŇUJÚCE LIEKY NA LIEČBU CHRONICKÉHO ZLYHAVANIA SRDCE

Skupina doplnkových liekov používaných na liečbu CHF zahŕňa lieky, ktorých účinnosť a bezpečnosť bola stanovená, ale vyžadujú si objasnenie.

statíny

Napriek tomu, že existujú údaje naznačujúce schopnosť statínov dodatočne zlepšiť prognózu pacientov s CHF ischemickej etiológie, doteraz sa nezískali žiadne presvedčivé výsledky na zníženie mortality týmito liekmi u pacientov s CHF. Napriek tomu môžu statíny pravdepodobne do istej miery znížiť riziko vzniku CHF ischemickej etiológie a zlepšiť prognózu pacientov s už rozvinutou dekompenzáciou.

Nie je potrebné usilovať sa o dosiahnutie maximálnej tolerovanej dávky statínov. Ak je hladina celkového cholesterolu nižšia ako 3,2 mmol/l, mali by ste sa zdržať užívania liekov. Monitorovanie bezpečnosti užívania statínov sa nelíši od monitorovania pri hyperlipidémii.

Antikoagulanciá

Na prevenciu trombózy a embólie u pacientov s dekompenzovaným CHF, ktorí sú na lôžku, sa môžu použiť heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou. Schválené je najmä použitie enoxaparínu (40 mg/deň počas 2-3 týždňov) a dalteparínu.

U pacientov s fibriláciou predsiení a zvýšeným rizikom tromboembólie sú absolútne nevyhnutné nepriame antikoagulanciá (Warfarin, Sincumar):

V starobe;

Ak je v anamnéze tromboembolizmus;

Na mŕtvicu a prechodné cerebrovaskulárne príhody;

V prípade detekcie intrakardiálnych krvných zrazenín;

O prudký pokles ejekčná frakcia (menej ako 35 %) a expanzia srdcových komôr (veľkosť na konci diastoly viac ako 6,5 cm).

Medzinárodný normalizovaný pomer (INR) by sa mal udržiavať v rozmedzí 2-3. Dôkaz o účinnosti nepriamych antikoagulancií u pacientov s sínusový rytmus(aj s dilatáciou srdca a prítomnosťou krvných zrazenín) momentálne nie.

Žiaľ, nepriame antikoagulanciá nemožno nahradiť protidoštičkovými látkami ( kyselina acetylsalicylová klopidogrel alebo ich kombinácia), keďže účinnosť liečby je v tomto prípade znížená a pri kombinovanej liečbe je riziko krvácania porovnateľné s rizikom warfarínu.

Napriek tomu, že v oficiálnych odporúčaniach sa ako doplnkové lieky na liečbu CHF objavujú len statíny a antikoagulanciá, existuje množstvo ďalších drogy, ktoré sa skúmajú a považujú za sľubné v liečbe chronického srdcového zlyhania.

Inhibítory renínu

Ďalším prístupom k blokáde RAAS je jeho inhibícia v najskoršom štádiu aktivácie (tvorba renínu) pomocou špecifických inhibítorov renínu (enalkyrén, zankirén, cyprokyrén, remikirén), ktoré sa testujú v pilotných štúdiách. Lieky z tejto skupiny majú schopnosť selektívne blokovať premenu angiotenzinogénu na AT-I, čo určuje ich špecifickosť. Prvé pokusy s inhibítormi renínu pri CHF ukázali, že tieto lieky zvyšujú mozgovú príhodu, znižujú priemerný krvný tlak a TPS a zlepšujú prietok krvi obličkami. Výraznejší účinok sa dosahuje u pacientov liečených diuretikami, o ktorých je známe, že aktivujú RAAS. Zatiaľ neboli nájdené žiadne inhibítory renínu široké uplatnenie na CHF, ale používajú sa pri liečbe arteriálnej hypertenzie (napríklad aliskiren).

Rekombinantný natriuretický peptid typu B

Nesiritid (Natrekor).

Natriuretické peptidy (typy A a B) sa syntetizujú v mozgu a komorovom myokarde. Ovplyvňujú uvoľňovanie množstva regulačných faktorov: inhibujú sekréciu vazopresínu a ACTH, znižujú aktivitu RAAS a znižujú uvoľňovanie katecholamínov z nadobličiek. Natriuretický peptid (typ B) syntetizovaný v mozgových bunkách hrá úlohu pri regulácii hladín Na+, diurézy a hladín krvného tlaku.

Zistilo sa, že zvýšené hladiny natriuretických peptidov sú spojené so závažnosťou srdcového zlyhania. systém-

Klinické podávanie nesiritidu, rekombinantného ľudského natriuretického peptidu typu B, spôsobuje hemodynamické zlepšenia, vrátane vazodilatácie, zvýšenej natriurézy a zníženej aktivity RAAS. Klinické štúdie preukázali hemodynamické aj klinické zlepšenie u pacientov. Ďalšou výhodou lieku je, že má pozitívny inotropný účinok s pomerne nízkou arytmogenicitou.

Inhibítory vazopeptidázy

Candoxatril.

Omapatrilat (Vanlev).

Candoxatril je inhibítor neutrálnej endopeptidázy, ktorá ničí natriuretické peptidy, bradykinín a ďalšie biologicky aktívne peptidy. Lieky v tejto skupine sa predpisujú na zníženie inaktivácie natriuretických peptidov, a tým na zosilnenie natriuretických a vazodilatačných účinkov týchto peptidov. endogénny faktor u pacientov s CHF a arteriálnou hypertenziou. Priaznivý účinok candoxatrilu (400 mg/deň) na funkčný stav pacientov s CHF (FC I - III) je porovnateľný s účinkom

fectom captoril (50-100 mg/deň). Závažnosť natriuretického účinku candoxatrilu závisí od veľkosti srdcového výdaja.

Omopatrilát je „duálny inhibítor metaloproteázy“, ktorý blokuje enzým konvertujúci angiotenzín a neutrálnu endopeptidázu. Tento liek nie je horší ako inhibítory ACE klinická účinnosť a vplyv na prognózu pacientov s CHF. U takýchto pacientov po 24 týždňoch liečby omapatrilát (40 mg jedenkrát denne) zvyšuje toleranciu záťaže, rovnako ako lizinopril (20 mg jedenkrát denne), ale omopatrilát je výrazne lepší ako lizinopril vo svojom účinku na morbiditu a mortalitu. Otázka používania inhibítorov vazopeptidázy v širokej klinickej praxi bude definitívne vyriešená po dokončení veľkých RCT.

Blokátory endotelínových receptorov

Bosentan (Traklir).

sitaxentan.

Tezosentan.

Ambrisentan.

Koncentrácia endotelínu (ET), čo je silné vazopresorické činidlo, v krvi pacientov s CHF je zvyčajne zvýšená a je priamo závislá od funkčnej triedy, frakcie

výdaj ľavej komory a záťažovú kapacitu. Obzvlášť úzke vzťahy existujú so stupňom pľúcnej hypertenzie. Vysvetľuje to skutočnosť, že hlavná syntéza endotelínu pri CHF prebieha v pľúcnom obehovom systéme.

V súčasnosti sa používa neselektívny blokátor ET receptorov bosentan, ktorý sa predpisuje pri CHF v dávke 500 mg 2-krát denne a tezosentan. Boli vyvinuté selektívne blokátory ET-A receptorov (sitaxentan) aj inhibítory tvorby ET-1 (fosforamidón), ktoré sa podrobujú klinickému testovaniu. Perspektíva tejto skupiny liekov je spojená s ich kardioprotektívnymi schopnosťami, ktoré spočívajú v blokovaní procesov endotelínom sprostredkovanej prestavby srdca a krvných ciev. Zároveň bol pokus použiť tezosentan u pacientov s akútnym dekompenzovaným CHF neúspešný, pretože liek neovplyvnil klinický priebeh a mortalitu tejto patológie.

Nový liek z tejto skupiny, ambrisentan, sa v súčasnosti skúma ako liečba pľúcnej hypertenzie, ktorá môže zlepšiť mieru prežitia a oddialiť nástup klinického zhoršenia choroby.

Blokátory receptora vazopresínu V2

Tolvaptan.

Conivaptan.

Vzhľadom na to, že objemové preťaženie je spoločná príčina akútna dekompenzácia pacientov s CHF a diuretiká a niektoré ďalšie lieky používané na boj s retenciou tekutín môžu spôsobiť renálnu dysfunkciu, pokračuje hľadanie intervencií zameraných na redukciu symptómov a príznakov CHF a zlepšenie prognózy.

Účinnosť blokátora vazopresínových V2 receptorov (tolvaptan v dávke 30-90 mg/deň počas 25-60 dní) bola preukázaná u pacientov s kongestívnym CHF rezistentným na štandardnú liečbu vrátane diuretík. V tomto prípade dodatočné zavedenie lieku do liečebného režimu umožnilo znížiť dávku diuretika, znížiť telesnú hmotnosť (v prvý deň o 1,76 kg oproti 0,97 kg pri užívaní placeba) a závažnosť edému (v 7 dní) a normalizovať obsah sodíka v krvnom sére (zvýšené hladiny sodíka u jedincov so základnou hyponatriémiou). Pokles telesnej hmotnosti nebol sprevádzaný zmenami srdcovej frekvencie, krvného tlaku, hypokaliémie alebo renálnej dysfunkcie. Nižšia telesná hmotnosť a vyššie hladiny sodíka pretrvávali dlho po prepustení.

Hoci dlhodobá liečba tolvaptanom u pacientov hospitalizovaných s dekompenzovaným CHF nemá v porovnaní s placebom významný klinický efekt ani k lepšiemu, ani k horšiemu (liek nepreukázal dlhodobý účinok na celkovú a kardiovaskulárnu mortalitu, ako aj na morbiditu pacientov s CHF) je však blokáda vazopresínových receptorov účinná a bezpečná na urýchlenie odstraňovania tekutín z tela a zlepšenie klinického obrazu CHF pri krátkodobom užívaní. Preto výsledky týchto štúdií podporujú použitie tolvaptánu u pacientov hospitalizovaných pre CHF s príznakmi závažnej stagnácie tekutín.

3.3. POMOCNÉ LIEKY POUŽÍVANÉ NA LIEČBU

CHRONICKÉ ZLYHANIE SRDCE

Do skupiny pomocných liekov používaných na liečbu CHF patria lieky, ktorých účinok na prognózu ochorenia nie je známy (alebo nie je dokázaný) a ich použitie je diktované klinickým obrazom.

Vazodilatátory

1. Hlavne venózne vazodilatanciá.

Dusičnany (pozri klasifikáciu antianginóznych liekov).

2. Hlavne arteriálne vazodilatanciá.

2.1. Myotropické spazmolytiká.

Hydralazín (Apressin).

2.2. Blokátory vápnikových kanálov (deriváty dihydropyridínu).

Amlodipín (Norvasc).

Felodipín (Plendil).

3. Zmiešané vazodilatanciá.

Nitroprusid sodný (Naniprus).

V súčasnosti neexistujú žiadne špecifické indikácie na použitie vazodilatátorov pri CHF, môžu sa však použiť ako doplnkové prostriedky pri liečbe sprievodnej angíny pectoris a/alebo arteriálnej hypertenzie. Treba mať na pamäti, že tieto lieky neovplyvňujú prognózu, frekvenciu hospitalizácie a progresiu ochorenia.

Na liečbu CHF sa môžu použiť lieky prvých dvoch skupín. Najčastejšie používané dusičnany sú izosorbiddinitrát a izosorbidmononitrát. Vazodilatátory tejto skupiny, ktoré majú hlavný účinok na žily, znižujú predpätie a obmedzujú venózny návrat krvi do srdca. Diastolická náplň pravej časti srdca klesá, potom pľúcnej tepny, čo je sprevádzané odľahčením pľúcneho obehu a znížením diastolického plnenia ľavej komory. Farmakokinetické vlastnosti nitrátov, mechanizmus účinku na bunkovej úrovni, farmakokinetické vlastnosti a vedľajšie účinky sú rozobraté v prednáške „Klinická farmakológia liekov na liečbu ischemickej choroby srdca“.

Dusičnany sa predpisujú predovšetkým pri kombinácii CHF a ischemickej choroby srdca pri angíne pectoris, ktorú zmierňujú iba nitráty. V tomto prípade by sa mali dodržiavať nasledujúce hemodynamické parametre (Mukharlyanov N.M., Mareeva V.Yu., 1994):

Centrálny venózny tlak viac ako 5 cmH2O. čl.

Krvný tlak vyšší ako 100/60 mm Hg. čl.

Pulzný krvný tlak vyšší ako 30 mm Hg. čl.

Diastolický tlak v pľúcnej tepne (DPPA) je viac ako 15 mm Hg. čl.

Srdcový index ≥3 l/min na m2.

Spoločnou vlastnosťou arteriálnych vazodilatancií je dilatácia arteriol, ktorá vedie k zníženiu periférneho odporu, afterloadu, intraarteriálneho tlaku, podporuje vyprázdňovanie ľavej komory a zvýšenie srdcového výdaja. V súčasnosti lieky v tejto skupine nemajú nezávislý význam pri liečbe CHF.

Kombinácia hydralazínu a izosorbiddinitrátu má obmedzené použitie (hlavne u ľudí negroidnej rasy) v prípade intolerancie na ACE inhibítory a bipolárne receptory. Malo by sa pamätať na to, že u ľudí bielej rasy je vždy vhodnejšie použiť ACE inhibítory.

Blokátory vápnikových kanálov

Amlodipín a felodipín sú jediné blokátory pomalých kalciových kanálov (deriváty dihydropyridínu), ktoré sa používajú v komplexnej terapii CHF (u pacientov s FC I-II bez kongescie, hlavne diastolického) s perzistujúcou angínou alebo hypertenziou, vysokou pľúcnou hypertenziou a ťažkou chlopňovou regurgitácia. Zároveň nezhoršujú

prognóza pacientov s CHF. Musia sa však používať v kombinácii s ACE inhibítormi, betablokátormi a antagonistami aldosterónu.

Antiarytmické lieky

Len život ohrozujúce a symptomatické ventrikulárne arytmie vyžadujú liečbu CHF. Liekmi voľby sú v tomto prípade β-blokátory, kontraindikované sú antiarytmiká triedy I a IV. Ak sú β-blokátory neúčinné, majú sa použiť lieky triedy III (amiodarón, sotalol, dofetilid). Amiodarón je schopný znížiť riziko náhlej smrti u pacientov s dekompenzovaným CHF v prítomnosti komorových arytmií, pričom celková mortalita sa významne nemení. Dávka lieku by mala byť pomerne nízka (asi 100-200 mg / deň). U pacientov s CHF III-IV triedy je použitie amiodarónu nebezpečné.

Alternatívou k amiodarónu je sotalol. Z hľadiska účinku na ventrikulárne arytmie je len mierne horší ako amiodarón. Dávka liečiva sa titruje od 20 mg 2-krát denne do 160 mg 2-krát denne, pričom sa zdvojnásobuje každé 2 týždne.

Pri fibrilácii predsiení je jediným nezávislým prediktorom lepšieho prežitia u pacientov s CHF neustále používanie antikoagulancií.

Protidoštičkové látky

Otázka použitia protidoštičkových látok pri CHF zostáva dodnes otvorená. Predpokladá sa, že najviac odôvodnené je najzriedkavejšie (iba za prítomnosti priamych indikácií) predpisovanie minimálnych účinných dávok liekov tejto triedy. Táto pozícia je spôsobená možnou blokádou syntézy prostacyklínu pod vplyvom niektorých antiagregancií (ACSC) s oslabením klinického účinku ACE inhibítorov, diuretík, spironolaktónu, ba dokonca aj zmiešaného adrenergného blokátora karvedilolu. Neexistujú ani klinické dôkazy o väčšej bezpečnosti používania protidoštičkových látok s odlišným mechanizmom účinku (napríklad klopidogrel) u pacientov s CHF.

Neglykozidové kardiotoniká

Dlhodobá štúdia používania neglykozidových kardiotonických liekov (blokátory PDE typu III) ukázala, že napriek krátkodobému

Hoci významne zlepšujú hemodynamiku a klinický stav pacientov s dekompenzovaným CHF, tieto lieky neznižujú mortalitu ani frekvenciu kardiovaskulárnych hospitalizácií, nezvyšujú toleranciu záťaže a neznižujú závažnosť klinických príznakov srdcového zlyhania. Navyše, niektoré lieky v tejto skupine môžu zvýšiť riziko úmrtia u pacientov s CHF. Preto ich v súčasnosti nemožno odporučiť na dlhodobú liečbu dekompenzovaného ochorenia. O týchto liekoch sa podrobnejšie hovorí v podkapitole venovanej liečbe akútneho srdcového zlyhania.

Zovšeobecnenie výsledkov klinických pozorovaní, vrátane multicentrických, nám napriek prítomnosti niektorých nezhôd umožňuje poskytnúť nasledujúce odporúčania pre medikamentóznu liečbu CHF

(Tabuľka 3.10).

3.4. FARMAKOTERAPIA AKÚTNEHO ZLYHAVANIA SRDCE

Akútne srdcové zlyhanie (AHF) je najčastejšie dôsledkom dekompenzovaného CHF, hoci sa môže vyvinúť aj u pacientov bez predchádzajúceho srdcového ochorenia. ASZ sa vyznačuje rýchlym nástupom symptómov charakteristických pre poruchu srdcovej funkcie (znížený srdcový výdaj, nedostatočná perfúzia a prekrvenie tkanív, zvýšený tlak v kapilárach pľúc. V tomto prípade sa zvyčajne diagnostikuje srdcová astma, pľúcny edém alebo kardiogénny šok. Novovzniknuté ASZ sa rozlišuje u pacientov bez predchádzajúcej srdcovej dysfunkcie, ako aj akútnej dekompenzácie CHF Klinické a hemodynamické príznaky rôznych typov ASZ sú uvedené v tabuľke 3.11.

Pre každý klinický variant ASZ je cieľom núdzové ošetrenie je rýchla stabilizácia a zlepšenie hemodynamiky (predovšetkým srdcový výdaj a tepový objem, tlak v zaklinení pľúcnice (PAWP), tlak v pravej predsieni), zníženie závažnosti symptómov ASZ (predovšetkým závažnosť dýchavičnosti), odstránenie hypoxémie , obnovenie perfúzie obličiek. Všeobecné terapeutické prístupy k liečbe ASZ (s použitím invazívneho monitorovania) sú uvedené v tabuľke. 3.12.

Tabuľka 3.10.Základné odporúčania pre výber liekov na liečbu chronického srdcového zlyhania

Koniec stola. 3.10

Tabuľka 3.11. Klinické a hemodynamické príznaky rôzne možnosti akútne srdcové zlyhanie (Pracovná skupina pre akútne srdcové zlyhanie Európskej kardiologickej spoločnosti, 2006; ruské odporúčania pre diagnostiku a liečbu akútneho srdcového zlyhania, 2006)

Koniec tabuľky 3.11

Tabuľka 3.12. Všeobecné terapeutické prístupy k liečbe akútneho srdcového zlyhania (pomocou invazívneho monitorovania) (Pracovná skupina pre akútne srdcové zlyhanie Európskej kardiologickej spoločnosti, 2006; ruské odporúčania pre diagnostiku a liečbu ASZ, 2006)

Koniec stola. 3.12

Poznámka:pri ASZ je pokles srdcového indexu menší ako 2,2 l/min na m 2, nízky PAWP je menší ako 14 mm Hg. Art., vysoký PAWP - viac ako 18-20 mm Hg. čl.

Liečba ASZ by mala začať odstránením hypoxémie pomocou kyslíkovej terapie (cez masku, nosový katéter alebo kontinuálny pozitívny tlak), kým sa nedosiahne cieľová saturácia arteriálnej krvi kyslíkom 95 – 98 %. Vhodnosť použitia oxygenoterapie u pacientov bez hypoxémie je otázna a niekedy nebezpečná.

Farmakoterapia ASZ by sa mala vykonávať s prihliadnutím na farmakodynamiku a farmakokinetiku každého použitého lieku a so starostlivým zhodnotením možných terapeutických a toxických interakcií použitých liekov.

Opioidné analgetiká

Počiatočným štádiom medikamentóznej liečby ťažkého ASZ je podávanie opioidných analgetík, najmä morfínu, na potlačenie bolesti, nepokoja a dýchavičnosti (v dôsledku nadmernej aktivácie dýchacieho centra). Pri podávaní liek znižuje dýchavičnosť, zmierňuje bolesť, úzkosť a nepokoj. Okrem toho dochádza k rozšíreniu žíl, čo vedie k zníženiu venózneho návratu. Srdcová frekvencia mierne klesá. Liečivo sa zvyčajne podáva intravenózne pomaly (0,3-0,5 ml 1% roztoku - 3-5 mg), aj keď je možné intramuskulárne a subkutánne podanie. Pri absencii ťažkej respiračnej depresie možno podanie morfínu zopakovať po 15-30 minútach.

Vyhnite sa nadmerne vysokým dávkam lieku, ktoré môžu spôsobiť hypotenziu, závažnú respiračnú depresiu a zvracanie.

Riziko vedľajších účinkov je vyššie u starších a slabých pacientov. Morfín je kontraindikovaný pri bronchiálnej astme, chronickom cor pulmonale a pľúcnom edéme kombinovanom s hemoragickou mŕtvicou.

Vazodilatátory

Na zníženie pre- a afterloadu sa používajú vazodilatanciá (tab. 3.13), ktoré sú liekmi voľby pri absencii arteriálnej hypotenzie a prítomnosti známok hypoperfúzie, venóznej stagnácie v pľúcach a zníženej diurézy. Lieky v tejto skupine sú schopné rýchlo znížiť pre- a afterload v dôsledku dilatácie žíl a arteriol, čo vedie k zníženiu tlaku v kapilárach pľúc, zníženiu PAWP, periférnej vaskulárnej rezistencie a krvného tlaku a zvýšeniu v srdcovom indexe.

Tabuľka 3.13.Indikácie pre použitie vazodilatancií pri akútnom srdcovom zlyhaní

Pred predpísaním vazodilatancií je potrebné zabezpečiť dostatočný plniaci tlak komôr, čím sa eliminuje hypovolémia. Nemali by sa používať na arteriálnu hypotenziu.

Dávky liekov sa vyberajú tak, aby sa zabezpečila optimálna vazodilatácia. Užívanie neprimerane nízkych alebo nadmerne vysokých dávok vazodilatancií vedie k zníženiu ich účinnosti, vzniku tolerancie a nadmerná vazodilatácia je sprevádzaná poklesom krvného tlaku a hemodynamickou nestabilitou.

Užívanie nitrátov je možné začať perorálnou aplikáciou (najmä v prednemocničnom štádiu), vo forme aerosólu (nitroglycerín 400 mcg (2 injekcie) každých 5-10 minút) alebo subbukálne (izosorbiddinitrát 1-3 mg) do krvi monitorovanie tlaku.

Intravenózne podávanie nitroglycerínu (10-20 mg v 100-200 ml 5% roztoku glukózy (20 mcg/min so zvyšujúcou sa dávkou na 200 mcg/min alebo izosorbiddinitrát 1-10 mg/h) sa musí vykonávať opatrne

ale titrovaním dávky za starostlivého monitorovania krvného tlaku. Optimálne zníženie krvného tlaku je 10 mmHg. čl. V tomto prípade dochádza k zníženiu stagnácie krvi v pľúcach bez zníženia srdcového výdaja a zvýšenia potreby kyslíka myokardom. Extra opatrnosť by mali byť indikované pri aortálnej stenóze.

Pri ich použití sa treba vyhnúť arteriálnej hypotenzii (jej pravdepodobnosť sa zvyšuje pri hypovolémii, nižšej lokalizácii infarktu myokardu, zlyhaní pravej komory). Ak krvný tlak klesne na 90-100 mm Hg. Art., treba znížiť dávku podávaného nitroglycerínu a pri ďalšom poklese krvného tlaku úplne prestať podávať liek.

Hypotenzia, ktorá sa vyskytuje pri použití nitrátov, sa zvyčajne eliminuje intravenóznym podaním tekutín, kombinácia bradykardie a hypotenzie sa lieči atropínom. Dusičnany môžu tiež prispieť k vzniku alebo zhoršeniu tachykardie, bradykardie, narušenia ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach a bolesti hlavy. Sú považované za kontraindikované v prípadoch ťažkej kontraktilnej dysfunkcie pravej komory, keď jej výkon závisí od predpätia, so systolickým tlakom krvi pod 90 mm Hg. Art., ako aj so srdcovou frekvenciou nižšou ako 50 úderov / min alebo ťažkou tachykardiou.

Zmiešaný vazodilatátor nitroprusid sodný sa pripravuje bezprostredne pred použitím. Najprv sa obsah jednej ampulky (25 alebo 50 mg) zriedi v 5 ml 5 % roztoku glukózy a potom sa dodatočne zriedi v 250 ml 5 % roztoku glukózy.

Podávanie musí začať pomaly rýchlosťou 5 kvapiek za 1 minútu (podáva sa 0,3 mcg/kg za minútu), potom sa rýchlosť zvýši, ale nie viac ako 10 kvapiek každých 15 minút (titrovať na 1-5 mcg/kg za minútu ). Dávka lieku sa titruje veľmi opatrne, za dôkladného monitorovania, čo si často vyžaduje invazívne monitorovanie krvného tlaku. Účinok lieku sa vyvíja veľmi rýchlo, počnúc 5 až 7 minútami po podaní; jeho účinok je stabilný počas celej infúzie a zastaví sa 20-25 minút po ukončení podávania. Aby sa zabránilo rozvoju syndrómu spätného rázu na konci podávania nitroprusidu sodného, ​​rýchlosť infúzie sa znižuje postupne.

Liek sa odporúča používať u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, ako aj s prevládajúcim zvýšením afterloadu (hypertenzívne AHF) alebo mitrálnej regurgitácie. Ale s rozvojom AHF na pozadí ACS by sa mala uprednostniť

dusičnany, pretože nitroprusid sodný môže spôsobiť fenomén koronárneho „kradnutia“.

Pri hypovolémii môže nitroprusid sodný, podobne ako nitráty, spôsobiť výrazné zníženie krvného tlaku s reflexnou tachykardiou, takže plniaci tlak ľavej komory by mal byť aspoň 16-18 mm Hg. čl. Ďalšie vedľajšie účinky zahŕňajú zhoršenie hypoxémie pri pľúcnom ochorení (uvoľnením hypoxickej konstrikcie pľúcnych arteriol), bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie a kŕče v bruchu.

Pri absencii nitroprusidu sodného alebo nitroglycerínu a vysokom krvnom tlaku (najmä pri pľúcnom edému) možno opatrne použiť stredne pôsobiaci gangliový blokátor pentamín (intravenózne, pomaly, 0,5-1 ml 5% roztoku v 20- 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy). Malo by sa však pamätať na to, že môže spôsobiť nekontrolovanú hypotenziu.

Novým prístupom k liečbe ASZ je použitie rekombinantného mozgového natriuretického peptidu, nesiritidu (Natrecor). Predbežné výsledky použitia u pacientov s dekompenzovaným CHF ukázali výraznejšie zlepšenie hemodynamických parametrov a menej nežiaducich účinkov v porovnaní s nitroglycerínom.

Blokátory vápnikových kanálov

Diuretiká

Pri ASZ s príznakmi retencie tekutín sú indikované diuretiká (predovšetkým slučkové diuretiká). Intravenózne podanie týchto liekov umožňuje dosiahnuť vazodilatačný účinok, ktorý sa prejavuje rýchlym (po 5-30 minútach) znížením tlaku v pravej predsieni a PAPA, ako aj znížením pľúcnej vaskulárnej rezistencie. Pri ťažkom dekompenzovanom srdcovom zlyhaní pomáhajú diuretiká normalizovať plniaci tlak srdcových komôr a môžu rýchlo znížiť neurohormonálnu aktivitu.

Liekmi voľby sú silné slučkové diuretiká, ktorých liečbu možno začať už v prednemocničnom štádiu. Dávka liečiva sa titruje v závislosti od klinického účinku a redukcie symptómov retencie tekutín (tabuľka 3.14).

Tabuľka 3.14.Vlastnosti použitia diuretík pri akútnom srdcovom zlyhaní

Jednorazová dávka furosemidu pri intravenóznom podaní kolíše vo veľmi širokom rozmedzí (od 20 do 140 mg), diuretický účinok nastáva po 5 minútach, maximum dosahuje po 30 minútach a trvá 2 hodiny diuretický účinok, ktorý sa vysvetľuje vazodilatačným účinkom lieku. Pri bolusovom podaní vysokých dávok lieku (viac ako 1 mg/kg) však existuje riziko vzniku reflexnej vazokonstrikcie. Poslednú okolnosť treba brať do úvahy najmä u pacientov s AKS, kedy je vhodné užívať diuretiká v malých dávkach, pričom sa uprednostňujú vazodilatanciá. Iné silné diuretiká (bumetanid, torsemid) sa môžu tiež použiť v dávkach ekvivalentných furosemidu. Podanie posilňovacej dávky furosemidu alebo torsemidu s následnou infúziou je účinnejšie ako opakované bolusové podanie.

Tiazidové diuretiká a spironolaktón sa môžu použiť v kombinácii so slučkovými diuretikami na zosilnenie ich účinku. Kombinácia nízkych dávok liekov je zároveň účinnejšia a je spojená s nižším rizikom nežiaducich účinkov v porovnaní s podávaním vysokých dávok jediného diuretika. Kombinácia kľučkových diuretík s dobutamínom, dopamínom alebo nitrátmi je tiež účinnejšia a bezpečnejšia ako monoterapia diuretikami s vyššou dávkou.

Kombinované použitie nízkej dávky furosemidu s postupným zvyšovaním dávky nitroglycerínu na maximálne tolerované maximum je pri odstraňovaní príznakov pľúcneho edému účinnejšie ako podávanie vysokých dávok diuretika.

Najzávažnejšie vedľajšie účinky diuretickej liečby ASZ sú neurohormonálna aktivácia, hypokaliémia, hypomagneziémia a hypochloremická alkalóza, čo vedie k arytmiám a zvýšenému zlyhaniu obličiek. Okrem toho môže nadmerná diuréza nadmerne znižovať venózny tlak, pľúcnu papulopiu a diastolickú výplň komôr s následným znížením srdcového výdaja, najmä u pacientov s ťažkým SZ, prevažne diastolickým zlyhaním alebo dysfunkciou pravej komory.

β - adrenergné blokátory

Doposiaľ neexistuje úplne vyvinutá stratégia používania β-blokátorov pri ASZ, aby sa dosiahlo rýchle klinické zlepšenie. Prítomnosť AHF sa považuje za kontraindikáciu užívania liekov tejto skupiny.

Indikáciou môže byť pretrvávajúca arteriálna hypertenzia, ako aj ischémia myokardu, tachykardia alebo arytmia u pacientov bez arteriálnej hypotenzie, príznaky periférnej hypoperfúzie a štandardné kontraindikácie použitia betablokátorov. Intravenózne podávanie β-blokátorov pacientom so zjavným ASZ a kongestívnym sipotom v pľúcach sa však má používať s mimoriadnou opatrnosťou, pričom sa treba vyhnúť rýchlemu zvyšovaniu dávok. Uprednostniť treba krátkodobo pôsobiace lieky (esmolol, metoprolol tartarát).

V niektorých prípadoch, keď sa pľúcny edém objaví u pacienta so subaortálnou alebo izolovanou mitrálnou stenózou a je spojený s výskytom tachysystoly, často v kombinácii so zvýšeným krvným tlakom, podanie betablokátora pomáha zmierniť príznaky ochorenia.

Náhradky plazmy

Náhrady plazmy sú indikované u pacientov v stave kardiogénny šok keď centrálny venózny tlak klesne na menej ako 100-120 mm vody. čl. Je výhodné použiť dextrán s nízkou molekulovou hmotnosťou (napríklad reopolyglucín) 150-200 ml počas 10 minút pod kontrolou diastolického tlaku v pľúcnej artérii (musí sa udržiavať na 20 mm Hg) a diurézy.

Lieky s pozitívnymi inotropnými účinkami

Lieky s pozitívnym inotropným účinkom sú indikované pri periférnej hypoperfúzii (arteriálna hypotenzia, zhoršenie funkcie obličiek), rezistentné na podávanie tekutín, diuretiká a vazodilatanciá v optimálnych dávkach bez ohľadu na prítomnosť stagnácie krvi v pľúcach.

Klasifikácia liekov s pozitívnym inotropným účinkom (Varro A., Papp J., 1995, v platnom znení)

Trieda I - lieky, ktorých pozitívny inotropný účinok je spojený so zvýšením prúdu vápnika a zvýšením obsahu cAMP v kardiomyocytoch:

IA - zmiešané (dopamín, dopexamín) a β 1 ​​-adrenergné agonisty (dobutamín);

IB - inhibítory fosfodiesterázy (PDE) (amrinón, milrinón, enoxymón);

IC - priame aktivátory adenylátcyklázy (forskolín); ID - aktivátory vápnikových kanálov typu L (BAY-K 8644).

Trieda II - lieky, ktorých pozitívny inotropný účinok je sprostredkovaný zvýšením hladín sodíka v kardiomyocytoch:

IIA - blokátory ATPázy sodíka a draslíka (srdcové glykozidy);

IIB - aktivátory napäťovo riadených sodíkových kanálov (lieky tejto skupiny sa klinicky nepoužívajú z dôvodu vysokej všeobecnej toxicity).

Trieda III - lieky, ktoré zvyšujú citlivosť myofilamentov na vápnik (senzibilizátory vápnika) (levosimendan, pimobendan, sulfamazol, adibendan).

Trieda IV - lieky s polyvalentným mechanizmom účinku. Predlžujú repolarizáciu a inhibujú PDE (almocalant, vesnarinón, dofetilid).

Lieky týchto tried majú výrazný pozitívny inotropný účinok a sú život zachraňujúcimi liekmi u pacientov s kritickou hemodynamickou dekompenzáciou (tabuľka 3.15).

Zároveň množstvo inotropných liekov spôsobuje veľké množstvo nebezpečných vedľajších účinkov (ťažká tachykardia, supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie, ischémia myokardu), čo obmedzuje ich použitie. Na zníženie pravdepodobnosti arytmogénneho účinku je potrebné udržiavať normálnu hladinu K + (viac ako 4 mmol/l) a Mg 2+ (viac ako 1 mmol/l) v krvi.

Dopamín je zmiešaný adrenergný agonista s účinkom závislým od dávky. V nízkych dávkach (0,5-2 mcg/kg za minútu) aktivuje dopamínové DA1 receptory, čo spôsobuje dilatáciu obličkových, mezenterických, koronárnych a mozgových ciev. V dôsledku rozšírenia obličkových ciev sa zlepšuje prietok krvi obličkami a následne filtrácia a diuréza. Pri dávke 2-3 mcg/kg za minútu dochádza k ďalšej aktivácii β 1 -adrenergných receptorov v srdci, čo vedie k zvýšeniu sily srdcových kontrakcií, srdcového výdaja a zníženiu srdcového zlyhania. Pri dávke 7-10 mcg/kg za minútu sa aktivujú postsynaptické α 1 - a presynaptické β 2 -adrenergné receptory, čo vedie k zvýšeniu krvného tlaku a zvýšeniu srdcovej frekvencie.

Začnite infúziu lieku dávkou 0,5-1 mcg/kg za minútu, potom pridajte 2 mcg/kg za minútu každých 10-30 minút, kým sa nedosiahnu požadované klinické a hemodynamické účinky. Typicky si inotropná podpora ASZ sprevádzaná hypotenziou vyžaduje dávky vyššie ako 2 mcg/kg za minútu. Podávanie nízkej dávky

Tabuľka 3 .15. Použitie liekov s pozitívnymi inotropnými účinkami pri akútnom srdcovom zlyhaní

(menej ako 2-3 mcg/kg za minútu) môže zlepšiť prietok krvi obličkami a zvýšiť diurézu pri akútnom dekompenzovanom CHF s arteriálnou hypotenziou a oligúriou.

Dobutamín je syntetický adrenergný agonista, ktorý má prevládajúci účinok na β 1 ​​-adrenergné receptory, ako aj stimuláciu β 2 - a α 1 -adrenergných receptorov. Pri ASZ zlepšuje dobutamín kontraktilitu myokardu, zvyšuje tepový objem a srdcový výdaj, systémový tlak a perfúzny prietok krvi. Jedným zo znakov účinku lieku je prevaha pozitívneho inotropného účinku nad pozitívnym chronotropným účinkom.

Zvyčajne sa liek predpisuje v dávke 2-3 mcg/kg za minútu, pričom sa dávka zvyšuje o 2-3 mcg/kg za minútu každých 10-30 minút, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo kým sa neobjavia nežiaduce reakcie. Optimálna udržiavacia dávka lieku počas prvých 72 hodín infúzie je 7,5-15 mcg/kg za minútu (niekedy až 20 mcg/kg za minútu).

Hemodynamické účinky sa vyvinú do 1-2 minút po začatí infúzie a dobre korelujú s dávkou liečiva a jeho koncentráciou v plazme. Liečivo sa rýchlo metabolizuje a vylučuje z tela 10-12 minút po ukončení infúzie. Dlhodobá infúzia dobutamínu (viac ako 24-48 hodín) vedie k rozvoju tolerancie a čiastočnej strate hemodynamického účinku.

Ak sa dobutamín podáva na pozadí betablokátora, na udržanie pozitívneho inotropného účinku možno dávku dobutamínu zvýšiť na 15-20 mcg/kg za minútu. Použitie lieku (v pomerne vysokých dávkach - 5-20 mcg / kg za minútu) spolu s karvedilolom umožňuje zvýšiť pľúcnu vaskulárnu rezistenciu. Kombinované použitie dobutamínu a inhibítora PDE poskytuje vzájomné zosilnenie pozitívneho inotropného účinku.

Dávka lieku by sa mala znižovať pomaly (napríklad o 2 mcg / kg za minútu každý deň) a súčasne predpisovať vazodilatanciá (hydralazín a / alebo ACE inhibítory).

Dopexamín je nový syntetický zmiešaný adrenergný agonista, ktorý je štrukturálne podobný dopamínu aj dobutamínu. Pôsobí na dopamínové DA 1 receptory a β-adrenergné receptory (hlavne β 2). Afinita dopexamínu k β2-adrenergným receptorom je 9,8-krát vyššia ako afinita k β1-adrenergným receptorom.

Normálne v ľavej komore prevládajú β 1 -adrenergné receptory nad β 2 -adrenergnými receptormi v pomere približne 4:1. Avšak pri CHF sa tento pomer mení a počet β 1 - a β 2 -adrenergných receptorov

sa stáva rovnakým. V tomto prípade môže byť selektívna stimulácia β 2 - adrenergných receptorov sprevádzaná pozitívnym inotropným účinkom. Okrem toho má dopexamín inhibičný účinok na mechanizmy spätného vychytávania katecholamínov, čo je tiež čiastočne zodpovedné za pozitívny inotropný účinok tohto lieku.

Stimulácia β 2 -adrenergných receptorov v periférnych cievach vedie k vazodilatácii, zníženiu periférnej vaskulárnej rezistencie a afterloadu.

Aktivácia DA1 receptorov v obličkových cievach vedie k zvýšeniu prietoku krvi obličkami a zodpovedajúcemu zvýšeniu filtrácie a diurézy. Porovnávacie charakteristiky dopexamínu a dopamínu sú uvedené v tabuľke. 3.16.

Tabuľka 3.16.Porovnávacie charakteristiky dopexamínu a dopamínu

Poznámka:"-" - To nefunguje; "?" - takmer žiadny účinok; „+“ - slabý účinok; „++“ - pôsobí mierne; "+++" - vyslovená akcia.

Najvýraznejší účinok dopexamínu sa prejavuje, keď je predpísaný kontinuálnou infúziou (od 3 do 24 hodín) rýchlosťou 0,5-6 mcg / kg za minútu. Avšak zvýšenie srdcovej frekvencie a zvýšenie spotreby kyslíka v myokarde (pri dávkach vyšších ako 4 mcg/kg za minútu) obmedzujú použitie tohto lieku pri ischemickej chorobe srdca.

Vedľajšie účinky sa pozorujú v 2-5% prípadov, najmä pri dlhodobej (viac ako 72 hodín) infúzii vo veľkých dávkach: nevoľnosť, chvenie tela, tachykardia, bolesť na hrudníku (v 2,1% prípadov), arytmie (1,5 -2,3 % prípadov). Po znížení dávky lieku alebo zastavení infúzie rýchlo miznú.

Zmiešané adrenergné agonisty (epinefrín, norepinefrín) možno použiť, ak napriek zvýšeniu srdcového výdaja v dôsledku inotropnej podpory a podávania tekutín nie je možné dosiahnuť dostatočnú orgánovú perfúziu. Okrem toho sa tieto lieky môžu používať počas resuscitačné opatrenia a na udržanie perfúzie počas život ohrozujúcej hypotenzie.

Voľba medzi adrenalínom a norepinefrínom je určená klinickou situáciou. Pre výraznejší účinok na hemodynamiku sa adrenalín často kombinuje s dobutamínom. Porovnávacie charakteristiky adrenalínu a norepinefrínu sú uvedené v tabuľke. 3.17.

Tabuľka 3.17.Reakcie na intravenóznu infúziu adrenalínu a norepinefrínu (Hoffman B.V., 2003)

Tieto lieky možno použiť počas resuscitácie, ako aj na udržanie perfúzie v prípade život ohrozujúcej hypotenzie (TK menej ako 70 mm Hg). Adrenalín sa teda môže podávať pri arteriálnej hypotenzii refraktérnej na dobutamín. Norepinefrín je indikovaný u pacientov s ťažkou arteriálnou hypotenziou (systolický krvný tlak nižší ako 70 mm Hg) a nízkou periférnou vaskulárnou rezistenciou. Zvyčajná počiatočná dávka lieku je 0,05-0,5 mcg/kg za minútu; neskôr sýkorka-

sa podáva až do dosiahnutia účinku a v prípade refraktérneho šoku môže byť 8-30 mcg/kg za minútu. Kombinované podávanie norepinefrínu a dobutamínu je povolené, aby sa dosiahol výraznejší účinok na hemodynamiku.

Použitie adrenalínu a norepinefrínu sa má vykonávať krátkodobo opatrne (pretože dodatočné zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie vedie k ešte väčšiemu zníženiu srdcového výdaja a zhoršenej perfúzii tkaniva), najlepšie za podmienok invazívneho monitorovania so stanovením srdcový výdaj a PAWP.

Inhibítory fosfodiesterázy III (PDE-III) sa v súčasnosti používajú pomerne zriedkavo a iba pri absencii arteriálnej hypotenzie. Používanie amrinónu pre jeho schopnosť zvyšovať mortalitu u pacientov s ASZ bolo prerušené. Lieky v tejto skupine sa môžu javiť ako vhodnejšie ako dobutamín u pacientov užívajúcich β-blokátory a/alebo s nedostatočnou odpoveďou na dobutamín alebo iné presorické amíny (pozri tabuľku 3.16).

V dôsledku výraznej periférnej vazodilatácie počas užívania inhibítorov PDE-III sa môže vyvinúť arteriálna hypotenzia (najmä u pacientov s nízkym plniacim tlakom komôr). Dá sa tomu vyhnúť tým, že sa vyhneme počiatočnému bolusovému podaniu lieku a odstránime hypovolémiu.

Veľké nádeje sa vkladajú do lieku zo skupiny neglykozidových kardiotoník – senzibilizátorov vápnika – levosimendanu (pyridazinoldinitril). Viaže sa na troponín C a zvyšuje odpoveď myofibríl na vápnik, mení fyziologickú reakciu interakcie troponín C - troponín J, stabilizuje zmeny v konformácii troponínu C vyvolané vápnikom, potrebné pre aktiváciu kontraktilných proteínov. Levosimendan zvyšuje silu srdcových kontrakcií a zároveň normalizuje diastolickú funkciu bez zmien intracelulárnych koncentrácií vápnika.

Okrem toho môže liek inhibovať PDE, zvyšovať obsah cAMP a podporovať otvorenie ATP-dependentných draslíkových kanálov v hladkých svaloch ciev.

Zavedením levosimendanu sa rozvinie nielen pozitívny inotropný účinok, ale aj vazodilatácia spojená s expanziou arteriol a venul. Na rozdiel od tradičných inotropných liečiv dochádza k hemodynamickému účinku levosimendanu, ak sa podáva súčasne s β-blokátormi.

Levosimendan je indikovaný pri ASZ s nízkym srdcovým výdajom u pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory (nízka ejekčná frakcia) pri absencii závažnej arteriálnej hypotenzie (TK nižší ako 85 mmHg) a pri dostatočnom naplnení srdcových komôr (korigovaná hypovolémia) ( pozri tabuľku 3.17). Podávanie lieku je sprevádzané na dávke závislým zvýšením srdcového výdaja a zdvihového objemu, znížením PAWP, miernym zvýšením srdcovej frekvencie a miernym zníženie krvného tlaku zníženie symptómov dekompenzácie CHF. Okrem toho má levosimendan antiischemický účinok a jeho účinok nie je oslabený užívaním β-blokátorov (na rozdiel od dopamínu a dobutamínu).

Vedľajšie účinky sa prejavujú znížením obsahu hemoglobínu, hematokritu a K+ v krvi.

Srdcové glykozidy

Ak je pri ASZ pokles krvného tlaku sprevádzaný tachysystolickou formou fibrilácie predsiení, možno použiť srdcové glykozidy. Mierne zvyšujú srdcový výdaj a znižujú plniaci tlak srdcových komôr. Strofantín v dávke 0,5-0,75 ml 0,05% roztoku sa podáva intravenózne prúdom (ale nie menej ako 3 minúty) alebo kvapkaním (počas 10-15 minút). Korglicon sa podáva intravenózne pomaly v dávke 0,75-1,0 ml 0,06% roztoku. Použitie srdcových glykozidov u pacientov s ASZ v dôsledku IM sa neodporúča z dôvodu možného zhoršenia prognózy.

Záverom možno konštatovať, že hoci sa symptómy ASZ môžu pri intenzívnej starostlivosti rýchlo zlepšiť, celková prognóza je zlá a pacienti následne vyžadujú dlhodobú liečbu.

LITERATÚRA

Arutyunov G.P.ARA pri liečbe CHF do roku 2003. Ich výhody a nevýhody v porovnaní s tradičnými metódami terapie / G. P. Arutyunov // Srdcové zlyhanie. - 2004. - T. 5, ? 2. - s. 72-73.

Belousovová B.Klinická farmakokinetika. Prax dávkovania liekov / Yu B. Belousov, K. G. Gurevich. - M.: Littera, 2005. - 288 s.

Belousovová B.Klinická farmakológia a farmakoterapia. - 2. vyd., stereotyp. / Yu B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Universum Publishing, 2000. - 539 s.

Gendlin G.E.Liečba chronického srdcového zlyhania diuretikami / G. E. Gendlin // Srdcové zlyhanie. - 2005. - T. 6, ? 3. - S. 142.

Diagnostika a liečba akútneho srdcového zlyhania. Ruské odporúčania. - M., 2006. - 26 s.

Mareev V. Yu.Aspirín na chronické srdcové zlyhanie. Interakcia s hlavnými prostriedkami na liečbu dekompenzácie / V. Yu Mareev // Srdcové zlyhanie. - 2003. - T. 4, ? 3. - s. 153-157.

Mareev V. Yu.Dilatrend v liečbe srdcového zlyhania: iba β-blokátor alebo nová trieda neurohormonálnych modulátorov? / V. Yu Mareev // Srdcové zlyhanie. - 2004. - T. 5, ? 2. - s. 60-62.

Obrezan A.G.Chronické srdcové zlyhávanie / A. G. Obrezan, I. V. Vologdina. - Petrohrad: Vita Nova, 2002. - 320 s.

Preobraženskij D.V. ACE inhibítory a AT 1 blokátory v klinickej praxi / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. - M.:

Alliance-PRESID, 2002. - 224 s.

Preobraženskij D.V. Diagnostika a liečba chronického srdcového zlyhania / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Mikloš, 2004. -

352 str.

Sidorenko B.A.Lieky používané pri liečbe chronického srdcového zlyhania (prvá časť) / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky // Kardiológia. - 1995. - ? 1. - s. 79-92.

Sidorenko B.A.Lieky používané pri liečbe chronického srdcového zlyhania (druhá časť) / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky // Kardiológia. - 1995. - ? 2. - S. 81-93.

Sidorenko B.A.Karvedilol a iné beta-blokátory v liečbe chronického srdcového zlyhania / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky I. V. Revunova // Kardiológia. - 1998. - ? 1. - s. 66-71.

Sidorenko B.A.Blokátory AT-angiotenzínových receptorov / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky - M.: Informatik, 2001. - 200 s.

Therapeutic Handbook Washington University / ed. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Praktika, 1995. - 831 s.

Vyšetrovatelia a výbory CIBIS-II. Štúdia srdcovej nedostatočnosti Bisoprolol (CIBIS-II): randomizovaná štúdia // Lancet. - 1999. - Zv. 353. - S. 9-13.

Doughty R. N.Účinky liečby betablokátormi na mortalitu u pacientov so srdcovým zlyhaním / R. N. Doughty, A. Rodgers, N. Sharpe, S. MacMahon // Europ. Heart J. - 1997. - Vol. 18, ? 4. - S. 560-565.

Garg R.Pre spolupracujúcu skupinu na štúdiách ACE inhibítorov. Prehľad randomizovaných štúdií inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu na mortalitu a morbiditu u pacientov so srdcovým zlyhaním / R. Garg, S. Yusuf // JAMA. - 1995. - Zv. 273. - S. 1450-1456.

Gheorghiade M.Prehľad randomizovaných štúdií liečby digoxínom u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním / M. Gheorghiade, B. Zarowitz // Amer. J. Cardiol. - 1992. - Zv. 69. - S. 48G-63G.

Goodman, Gilman's.Farmakologický základ terapeutík / Ed. J. G. Hardman a kol. Deviate vydanie. - New York a kol.: McGraw-Hill, 1998. - 1905 s.

Katzung B.G.Základná a klinická farmakológia. - Ôsme vydanie / B. G. Katzung. - New York a kol.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 s.

Konstam M. A.Účinnosť vazopresínového antagonizmu v štúdii výsledkov srdcového zlyhania s výskumníkmi tolvaptánu (EVEREST). Účinky perorálneho tolvaptánu u pacientov hospitalizovaných pre zhoršenie srdcového zlyhania. Výsledok štúdie EVEREST / M. A. Konstam, M. Gheorghiade, J. C. Burnett a kol. // JAMA. - 2007. - Zv. 297. - S. 1319-1331.

Študijná skupina MERIT-HF. Účinok metoprololu CR/XL na chronické srdcové zlyhanie: Randomizovaná intervenčná štúdia metoprololu CR/XL pri kongestívnom zlyhaní srdca (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Zv. 353. - S. 2001-2007.

O"Callaghan R.A.Liečba arytmií pri zlyhaní srdca / R. A. O"Callaghan, A. J. Camm // Europ. J. Heart Failure. - 1999. - Vol. 1, č. 2. - S. 133-137.

Packer M.Porovnávacie účinky nízkej dávky verzus vysokej dávky lizinoprilu na prežitie a hlavné udalosti pri chronickom srdcovom zlyhaní: Hodnotenie liečby lizinoprilom a prežitie (ATLAS) / M. Packer, P. Poole-Wilson, P. Armstrong et al. // Európa. Heart J. - 1998. - Vol. 19 (doplnok). - S. 142 (abstrakt).

Packer M.Konsenzuálne odporúčania pre manažment chronického srdcového zlyhania / M. Packer, J. N. Cohn (eds.) // Amer. J. Cardiol. - 1999. - Zv. 83, Pt. 2A. - S. 1A-38A

Remme W.J.Karvedilol lepšie chráni pred cievnymi príhodami ako metoprolol pri zlyhaní srdca. Výsledky z COMET / W. J. Remme, C. Torp-Pedersen, J. G. F. Cleland

a kol. // J. Am. Zb. Cardiol. - 2007. - Zv. 49. - S. 963-971.

Richardson M.Aktualizácia nedávnych klinických štúdií pri zlyhaní srdca a infarkte myokardu / M. Richardson, N. Cockburn, J. G. F. Cleland // Europ. J. Zlyhanie srdca. - 1999. - Zv. 1, ? 1. - S. 109-115.

Digitalis Investigation Group. Účinok digoxínu na mortalitu a morbiditu u pacientov so zlyhaním tepla // New Engl. J. Med. - 1997. - Zv. 336. - S. 525-533.

Mladý J.B.Nadradenosť „trojitej“ medikamentóznej terapie pri zlyhaní srdca: Insight from the PROVED and RADIANCE / J. B. Young, M. Gheorghiade, B. F. Uretsky et al. // JACC. - 1998. - Zv. 32. - S. 686-692.