Kalkulózna cholecystitída: príznaky a liečba. Chronická kalkulózna cholecystitída: príznaky a liečba

Kalkulózna cholecystitída je zápal žlčníka spojený s ukladaním kameňov tvorených z cholesterolu, žlčových farbív a vápenatých nečistôt. Tieto usadeniny sú lokalizované v lúmene žlče a v kanáloch.

Problémy s odtokom žlče spôsobujú zlú cirkuláciu v stenách žlčníka, čo vedie k uvoľňovaniu mnohých látok spôsobujúce zápal. V priebehu času je tento proces sprevádzaný množením baktérií.

Priebeh kalkulóznej cholecystitídy je chronickej povahy s periodickým prechodom na akútny stav(pri ktorej sa môže vyskytnúť žlčová kolika a žltačka). Naproti tomu nekalkulózna cholecystitída nie je spojená s ukladaním kameňov a môže byť akútna alebo chronická.

Štatistiky

Od polovice 20. storočia sa počet pacientov s CC každých 10 rokov zdvojnásobuje a predstavuje asi 10 % populácie väčšiny vyspelých krajín: u nás trpí CC asi 15 miliónov ľudí; v USA - vyše 30 miliónov ľudí.

U pacientov nad 45 rokov sa ochorenie žlčových kameňov vyskytuje u každého tretieho človeka. V dôsledku toho počet operácií na chronickú hepatitídu v Spojených štátoch v 70. rokoch ročne predstavoval viac ako 250 tisíc, v 80. rokoch - viac ako 400 tisíc av 90. rokoch - až 500 tisíc.

Teraz v Spojených štátoch je počet cholecystektómií a operácií žlčových ciest asi 1,5 milióna ročne a prevyšuje počet všetkých ostatných brušných intervencií (vrátane apendektómie).

Príčiny

Prečo sa objavuje kalkulózna cholecystitída a čo to je? Hlavnou príčinou kalkulózneho zápalu žlčníka je prítomnosť kameňov v jeho lúmene. Vznikajú v dôsledku kvalitatívnych zmien v rovnováhe žlče: cholesterol kryštalizuje, s pridaním zápalovej zložky nastáva všeobecná stagnácia sekrécie. Tvorba samotných kameňov je spôsobená predovšetkým porušením odtoku žlče, to znamená jej stagnáciou.

Určité podmienky podporujú tvorbu kameňov:

nadmerná konzumácia tučných a uhľohydrátových potravín;
dlhé prestávky vo výžive, hladové diéty s nedostatkom vitamínov;
zranenia a následky operácií na brušných orgánoch;
porušenie režimu motora;
akútna vírusová hepatitída;
dedičná predispozícia;
endokrinné poruchy (obezita, dlhodobé užívanie antikoncepčných prostriedkov, liečba hormonálnymi liekmi).

Príznaky kalkulóznej cholecystitídy

Kalkulózna cholecystitída má dve formy - chronickú a akútnu. História ochorenia pri akútny prejav kalkulózna cholecystitída sa začína rozvíjať s nasledujúcimi príznakmi:

Najčastejšie sa vyskytuje takzvaná žlčová kolika. Silná bolesť, ktorý začína vpravo pod rebrami, sa prenáša na pravé rameno alebo ruku;
je vám zle a vraciate žlčou;
telesná teplota stúpa;
cítite sa slabý vo svojom tele;
objavuje sa studený pot;
môže sa objaviť žltačka;
dochádza k prudkému poklesu krvného tlaku.

V prípade chronickej kalkulóznej cholecystitídy nie v akútnom štádiu príznaky sú miernejšie. Pacienti sa môžu sťažovať na:

charakteristická nudná, bolesť konštantnej povahy alebo vyskytujúca sa 1-3 hodiny po zjedení veľkého a najmä mastného a vyprážaného jedla.
bolesť vyžaruje nahor, do oblasti pravého ramena a krku, pravej lopatky. Môže sa vyskytovať periodicky ostrá bolesť, pripomínajúce biliárnu koliku. Niekedy však aj výrazné zápalové zmeny v žlčníku nemusia byť sprevádzané príznakmi biliárnej koliky.
zvyčajne chronická kalkulózna cholecystitída nie je sprevádzaná zvýšením telesnej teploty.
časté sú javy ako nevoľnosť, podráždenosť, nespavosť.
žltačka nie je typická.

Obdobie exacerbácie komplikované ďalšími príznakmi:

akútna rezná bolesť v oblasti pečene, ktorá môže vyžarovať do lopatky, hrudnej kosti, strednej epigastrickej zóny, pravého ramena;
ťažká nevoľnosť a vracanie;
závraty;
mierne zvýšenie telesnej teploty;
slabosť;
nadúvanie a napätie v bruchu;
kŕče brušných svalov;
problémy so stolicou, častejšie zápcha.

Podľa ultrazvukových príznakov Existujú 4 štádiá kalkulóznej cholecystitídy:

počiatočné alebo prestonové štádium je charakterizované prítomnosťou biliárnej stázy, hustej žlče a mikrolitov v žlčníku. V polovici prípadov je prestone štádium reverzibilné.
štádium tvorby kameňa
štádium chronickej kalkulóznej cholecystitídy
štádium komplikácií kalkulóznej cholecystitídy

Ako môžete vidieť, v závislosti od príznakov kalkulóznej cholecystitídy sa metódy liečby choroby výrazne líšia.

Diagnostika

Diagnóza kalkulóznej cholecystitídy sa stanovuje na základe symptómov hlásených pacientom a klinických štúdií. Na tento účel sa podáva aj moč. Predpísané sú ultrazvuk, CT (počítačová tomografia) a röntgenové lúče (cholecystografia). Vykoná sa štúdia hladiny pankreatických a pečeňových enzýmov a vykoná sa analýza stolice. V niektorých prípadoch môže byť predpísaná duodenálna intubácia s odberom vzoriek žlče.

Kalkulárna cholecystitída by mala byť tiež odlíšiť od nasledujúcich patológií:

biliárna dyskinéza;
adenomyomatóza;
akalkulózna cholecystitída;
cholesteróza žlčníka;
pravostranná renálna kolika;
chronická pankreatitída;
chronická gastritída;
chronická kolitída;
syndróm dráždivého čreva;
žalúdočný vred a 12p. črevá.

Liečba chronických foriem prebieha väčšinou doma, pri exacerbáciách je pacient hospitalizovaný alebo podľa stavu liečený v dennom stacionári.

Komplikácie

Medzi komplikáciami kalkulóznej cholecystitídy sú najvýznamnejšie:

choledocholitiáza (zablokovanie spoločného žlčovodu kameňmi);
subfrenický absces;
empyém a perforácia žlčníka;
stenóza vaterskej papily;
akútna alebo chronická pankreatitída;
reaktívna cholangitída, hepatitída;
zápal pobrušnice.

Iba včasná a kompetentná liečba choroby pomôže vyhnúť sa nepríjemným následkom cholelitiázy cholecystitídy.

Liečba kalkulóznej cholecystitídy

Terapia priamo závisí od formy ochorenia. Liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Samoliečba doma je zakázaná. Spravidla sa predpisujú antispazmické, antibakteriálne, detoxikačné, anticholinergné a antiemetické lieky. Po stabilizácii stavu sa vykonáva plánovaná chirurgická liečba.

Ak celá vykonaná liečba neprinesie úžitok, potom sa rozhodne o vykonaní chirurgický zákrok. Pri chirurgickom ošetrení je možné odstrániť samotný orgán aj kamene, alebo len kamene. Výber typu operácie závisí od stavu orgánu, veľkosti a počtu žlčových kameňov.

Pokiaľ ide o chronickú kalkulóznu cholecystitídu, základom liečby je prísne dodržiavanie diéty počas záchvatových a interiktálnych období, vylúčenie potravy zo stravy bohaté na sacharidy a tukov, obmedziť soľ a korenie na minimum, úplne sa vyhnúť alkoholu.

Po odznení exacerbácie je predpísaná litholytická terapia - použitie liekov, ktoré rozpúšťajú žlčové kamene - ursosan, henofalk, lithopalk. Tieto lieky vám umožňujú liečiť kalkulóznu cholecystitídu bez operácie doma. V prípade potreby sú predpísané aj antispazmické lieky.

Prevádzka

Existuje niekoľko druhov chirurgická intervencia na liečbu kalkulóznej cholecystitídy:

Laparoskopia. Na bruchu sa urobí niekoľko rezov, cez ktoré sa zavedú špeciálne nástroje a optický prístroj – laparoskop, ktorý prenáša obraz na monitor. Nie je potrebné rozsiahle otváranie pobrušnice, preto sa skracuje pooperačné obdobie zotavenia a vzhľad operovaná osoba netrpí.
Perkutánna cholecystostómia. Malým rezom v bruchu sa do žlčníka zavedie drenážna trubica. Používa sa u starších a ťažko chorých pacientov, ktorí majú komplikácie akútnej cholecystitídy.

Ak nie je možná minimálne invazívna intervencia, použije sa otvorená cholecystektómia alebo mini-prístupová cholecystektómia. Otvorená cholecystektómia je zvyčajne indikovaná pri komplikovaných formách kalkulóznej cholecystitídy. V niektorých prípadoch sa u oslabených alebo starších pacientov s komplikáciami vykonáva cholecystotómia alebo perkutánna cholecystostómia.

Predpoveď

Pri kalkulóznej cholecystitíde je prognóza života podmienečne priaznivá, pri adekvátnej terapii bude pracovná kapacita plne zachovaná. Najväčšie nebezpečenstvo predstavujú komplikácie spojené s rozvojom zápalu pobrušnice v dôsledku prasknutia žlčníka. V tomto prípade aj pri adekvátnej liečbe je možná smrť.

je ochorenie sprevádzané tvorbou kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza) alebo v žlčových cestách (choledocholitiáza). Kamene vznikajú v dôsledku vyzrážania žlčových pigmentov, cholesterolu, niektorých druhov bielkovín, vápenatých solí, infekciou žlče, jej stagnáciou a poruchami metabolizmu lipidov. Choroba môže byť sprevádzaná bolesťou v pravom hypochondriu, biliárnou kolikou a žltačkou. Vyžaduje sa chirurgický zákrok. Patológia môže byť komplikovaná cholecystitídou, tvorbou fistuly a peritonitídou.

Všeobecné informácie

– ochorenie charakterizované poruchou syntézy a cirkulácie žlče v hepatobiliárnom systéme v dôsledku narušenia metabolizmu cholesterolu alebo bilirubínu, čo vedie k tvorbe kameňov (kameňov) v žlčových cestách a žlčníku. Patológia je nebezpečná pre vývoj závažných komplikácií, ktoré majú vysoká pravdepodobnosť smrteľný výsledok. Ochorenie sa vyvíja oveľa častejšie u žien. Liečbu vykonávajú špecialisti v odbore klinická gastroenterológia a brušná chirurgia.

Príčiny

V prípade porušenia kvantitatívneho pomeru zložiek žlče v organizme dochádza k tvorbe pevných útvarov (vločiek), ktoré v priebehu ochorenia rastú a splývajú do kameňov. Najčastejšou príčinou cholelitiázy je narušený metabolizmus cholesterolu (nadmerný obsah cholesterolu v žlči). Žlč presýtená cholesterolom sa nazýva litogénna. Nadbytok cholesterolu sa tvorí v dôsledku nasledujúcich faktorov:

Na obezitu a spotrebu veľká kvantita výrobky obsahujúce cholesterol.
S poklesom množstva žlčových kyselín vstupujúcich do žlče (znížená sekrécia počas estrogénu, ukladanie v žlčníku, funkčné zlyhanie hepatocytov).
Znížením množstva fosfolipidov, ktoré podobne ako žlčové kyseliny zabraňujú tomu, aby sa cholesterol a bilirubín premenili na pevné skupenstvo a usadzovali sa.
V prípade stagnácie v systéme cirkulácie žlče (zhrubnutie žlče v dôsledku absorpcie vody a žlčových kyselín v žlčníku).

Stagnácia žlče môže mať zase mechanickú a funkčnú povahu. Pri mechanickej stagnácii dochádza k prekážke odtoku žlče z močového mechúra (nádory, zrasty, záhyby, zväčšenie blízkych orgánov a lymfatických uzlín, jazvy, zápaly s opuchom steny, striktúry). Funkčné poruchy sú spojené s poruchami motility žlčníka a žlčových ciest (biliárna dyskinéza hypokinetického typu). Tiež infekcie, zápaly orgánov žlčového systému a alergické reakcie, autoimunitné stavy.

Rizikovými faktormi pre vznik ochorenia žlčových kameňov sú pokročilý a senilný vek, užívanie liekov zasahujúcich do metabolizmu cholesterolu a bilirubínu (fibráty, estrogény v menopauze, ceftriaxón, okreotid), genetické faktory (ochorenie žlčových kameňov u matky), poruchy výživy ( obezita, náhla strata hmotnosti, hladovanie, zvýšená hladina cholesterolu a lipoproteínov s vysokou hustotou v krvi, hypertriglycerinémia).

Pravdepodobnosť rozvoja patológie je zvýšená viacnásobným tehotenstvom a metabolickými ochoreniami ( cukrovka, fermentopatia, metabolický syndróm), choroby orgánov gastrointestinálny trakt(Crohnova choroba, divertikuly dvanástnika a žlčových ciest, infekcia žlčových ciest), pooperačné stavy (po gastrektómii, truncal vagektómii).

Patanatómia

Žlčové kamene prichádzajú v rôznych veľkostiach, tvaroch a môžu byť rôzne množstvá(od jedného kameňa po sto), ale všetky sa delia podľa prevažujúcej zložky na cholesterol a pigment (bilirubín).

Cholesterolové kamene sú žltej farby a pozostávajú z nerozpusteného cholesterolu s rôznymi nečistotami (minerály, bilirubín). Takmer prevažná väčšina kameňov je cholesterolového pôvodu (80 %). Pigmentové kamene tmavohnedej až čiernej farby vznikajú pri nadbytku bilirubínu v žlči, čo sa stáva pri funkčných poruchách pečene, častej hemolýze a infekčných ochoreniach žlčových ciest.

Klasifikácia

Podľa modernej klasifikácie je cholelitiáza rozdelená do troch štádií:

Počiatočné (pred kameňom). Charakterizované zmenami v zložení žlče) sa klinicky neprejavuje, dá sa zistiť biochemickou analýzou zloženia žlče.
Tvorba kameňov. Latentné prenášanie kameňov je tiež asymptomatické, ale pomocou inštrumentálnych diagnostických metód je možné odhaliť kamene v žlčníku.
Klinické prejavy. Charakterizované vývojom akútnej alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Niekedy sa identifikuje štvrtá etapa - vývoj komplikácií.

Príznaky ochorenia žlčových kameňov

Symptómy sa objavujú v závislosti od umiestnenia kameňov a ich veľkosti, závažnosti zápalových procesov a prítomnosti funkčných porúch. Charakteristickým príznakom bolesti pri cholelitiáze je biliárna alebo pečeňová kolika - ťažká akútna, náhla bolesť pod pravým rebrom reznej, bodavej povahy. Po niekoľkých hodinách sa bolesť konečne koncentruje v oblasti projekcie žlčníka. Môže vyžarovať do chrbta, pod pravú lopatku, do krku, do pravého ramena. Niekedy môže ožiarenie do oblasti srdca spôsobiť angínu pectoris.

Bolesť sa častejšie vyskytuje po jedle horúcich, korenistých, vyprážaných, mastných jedál, alkoholu, stresu, ťažkej fyzickej aktivity a dlhšej práce v naklonenej polohe. Príčinou bolestivého syndrómu sú kŕče svalov žlčníka a kanálikov ako reflexná reakcia na podráždenie steny kameňmi a v dôsledku preťaženia močového mechúra nadbytočnou žlčou v prítomnosti obštrukcie žlčových ciest. Globálna cholestáza v dôsledku zablokovania žlčovodu: žlčovody pečene sa rozširujú, čím sa zväčšuje objem orgánu, ktorý reaguje na bolestivú reakciu z pretiahnutého puzdra. Táto bolesť má konštantný nudný charakter, často sprevádzaný pocitom ťažkosti v správnom hypochondriu.

Pridruženými príznakmi sú nevoľnosť (vrátane zvracania, ktoré neprináša úľavu). Zvracanie sa vyskytuje ako reflexná reakcia na podráždenie peripapilárnej oblasti dvanástnika. Ak zápalový proces prebral tkanivo pankreasu, zvracanie môže byť časté, s žlčou a neodbytné. V závislosti od závažnosti intoxikácie dochádza k zvýšeniu teploty od horúčky nízkeho stupňa až po ťažkú horúčku. Keď je bežný žlčovod zablokovaný kameňom a Oddiho zvierač je upchatý, pozoruje sa obštrukčná žltačka a zmena farby stolice.

Komplikácie

Väčšina častou komplikáciou Cholelitiáza je zápal žlčníka (akútny a chronický) a obštrukcia žlčových ciest kameňmi. Zablokovanie žlčových ciest v pankrease môže spôsobiť akútnu biliárnu pankreatitídu. Tiež častou komplikáciou cholelitiázy je zápal žlčových ciest - cholangitída.

Diagnostika

Ak sa zistia príznaky hepatálnej koliky, pacient je odoslaný na konzultáciu s gastroenterológom. Fyzikálne vyšetrenie pacienta odhaľuje symptómy charakteristické pre prítomnosť kameňov v žlčníku: Zakharyin, Ortner, Murphy. Zisťuje sa aj bolestivosť kože a svalové napätie v brušnej stene v oblasti projekcie žlčníka. Na koži sú zaznamenané xantémy, pri obštrukčnej žltačke je charakteristická charakteristická žltohnedá farba kože a skléry.

Všeobecný krvný test počas obdobia klinickej exacerbácie vykazuje príznaky nešpecifického zápalu - leukocytózu a mierne zvýšenie ESR. Biochemický krvný test môže odhaliť hypercholesterolémiu a hyperbilirubinémiu, zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy. Pri cholecystografii je žlčník zväčšený, v stenách sú vápenaté inklúzie a vo vnútri sú jasne viditeľné kamene s vápnom.

Najinformatívnejšou a najpoužívanejšou metódou na vyšetrenie žlčníka je ultrazvuk brucha. Presne ukazuje prítomnosť echo-proof útvarov - kameňov, patologických deformácií stien močového mechúra, zmeny jeho pohyblivosti. Ultrazvuk jasne ukazuje príznaky cholecystitídy. Tiež MRI a cholecystotómia (dutinová alebo laparoskopická) umožňujú vizualizáciu žlčníka a kanálikov v závislosti od stavu tela, patologických zmien na stenách močového mechúra a okolitých tkanív a veľkosti kameňov. Cholecystektómia z mini-prístupu môže byť vždy prevedená na otvorenú brušná operácia v prípade technickej potreby.

Existujú metódy na rozpúšťanie kameňov pomocou kyseliny ursodeoxycholovej a chenodeoxycholovej, ale tento typ terapie nevedie k vyliečeniu ochorenia žlčových kameňov a časom je možná tvorba nových kameňov. Ďalšou metódou ničenia kameňov je litotrypsia rázovou vlnou – používa sa len v prítomnosti jedného kameňa a u pacientov, ktorí netrpia akútnym zápalom žlčníka alebo vývodov.

Prognóza a prevencia

Prognóza priamo závisí od rýchlosti tvorby kameňov, ich veľkosti a pohyblivosti. V prevažnej väčšine prípadov vedie prítomnosť kameňov v žlčníku k rozvoju komplikácií. Pri úspešnom chirurgickom odstránení žlčníka dochádza k vyliečeniu bez výraznejších následkov na kvalitu života pacientov. Prevencia spočíva vo vyhýbaní sa faktorom, ktoré prispievajú k zvýšenej cholesterolémii a bilirubinémii a stagnácii žlče.

Vyvážená strava, normalizácia telesnej hmotnosti, aktívny životný štýl s pravidelnou fyzickou aktivitou pomáha predchádzať metabolickým poruchám a včasné odhalenie a liečba patológií žlčového systému (dyskinéza, obštrukcie, zápalové ochorenia) znižuje pravdepodobnosť stagnácie žlče a sedimentácie v žlčníku. U osôb s genetickou predispozíciou na tvorbu kameňov je potrebné venovať osobitnú pozornosť metabolizmu cholesterolu a stavu žlčového systému.

Ak sú v žlčníku kamene, prevencia záchvatov biliárnej koliky bude dodržiavať prísna diéta(vylúčenie zo stravy tučných, vyprážaných jedál, pečiva, cukrárskych krémov, sladkostí, alkoholu, sýtených nápojov atď.), normalizácia telesnej hmotnosti, pitie dostatočného množstva tekutín. Aby sa znížila pravdepodobnosť pohybu kameňov zo žlčníka pozdĺž kanálikov, neodporúča sa práca zahŕňajúca dlhodobé vystavenie naklonenej polohe.

Cholelitiáza(ZhKB)- chronické ochorenie charakterizované tvorbou kameňov (kameňov) žlčníka a žlčových ciest. Existujú tri hlavné dôvody pre tvorbu kameňov - metabolické poruchy v tele, zápalové zmeny v stene žlčníka a stagnácia žlče.

Cholecystitída je zápal žlčníka. Akútna cholecystitída môže byť kalkulózna (so žlčovými kameňmi) a nekalkulovaná (bez žlčových kameňov).

Podľa klinickej a morfologickej formy sa rozlišujú nasledujúce typy cholecystitída: katarálny;

flegmónne;

Gangréna (s alebo bez perforácie žlčníka).

Komplikácie akútnej cholecystitídy môžu byť:

1) akútna pankreatitída;

2) obštrukčná žltačka;

3) sekundárna hepatitída;

4) cholangitída;

5) infiltrovať;

6) brušný absces;

7) peritonitída.

Príčiny cholecystitídy sú anatomická, funkčná a dedičná predispozícia, vrodené poruchy vývoja žlčových ciest, fyzická nečinnosť, tehotenstvo, funkčné chronické a organické zmeny v žlčovom systéme, infekcie, akútne a chronické ochorenia tráviaceho traktu, alergických ochorení, žlčové kamene, metabolické poruchy, helmintické zamorenie. Pri výskyte akútnej cholecystitídy zohrávajú dôležitú úlohu provokujúce faktory, ktoré na pozadí predisponujúcich faktorov určujú prepuknutie akútneho zápalového procesu. Medzi provokujúce momenty patria všetky negatívnych dopadov, oslabenie tela, deprimujúce ho ochranné funkcie: prepracovanosť, stres, prejedanie sa, infekčné choroby.

Klinický obraz. Choroba začína spravidla po porušení stravy - konzumáciou korenistých, mastných jedál alebo alkoholu. Prejavom cholecystitídy je hepatálna kolika - silná vyklenutá bolesť v pravom hypochondriu s ožiarením do pravej nadkľúčovej oblasti, lopatky a pravého ramena. Sprevádzaná je akútna cholecystitída časté vracanie s prímesou žlče, zadržiavanie stolice a plynov, zvýšená telesná teplota na 38 - 39°C. Pri vyšetrení je tvár pacienta hyperemická, s komplikáciami je bledá so špicatými črtami, jazyk je pokrytý sivým povlakom, brucho je opuchnuté a nezúčastňuje sa na dýchaní. Keď sú brušné svaly napäté, bolesť sa zintenzívňuje.

Palpácia brucha odhaľuje napätie svalov brušnej steny, bolesť v pravom hypochondriu a pozitívne symptómy Murphy, Kehr, Ortner, Mussi, Shchetkin-Blumberg. Laboratórne vyšetrenie má v diagnostike určitý význam. Všeobecný krvný test odhaľuje leukocytózu, posun vo vzorci leukocytov doľava, aneozinofíliu, lymfopéniu a zvýšenie ESR. Vo všeobecnom teste moču sa stanovujú bielkoviny, leukocyty a sadry. Množstvo moču klesá. Zvyšuje sa množstvo bilirubínu, C-reaktívneho proteínu a amylázy v krvi a objavujú sa zmeny v proteínových frakciách krvného séra.

Pri choledocholitiáze (bežné kamene v žlčových cestách) sa môže vyvinúť narušenie odtoku žlče do dvanástnika. Potom sa objaví obštrukčná žltačka - pacient má žltosť kože a skléry, moč stmavne a výkaly sa sfarbia (acholia).

Pri hepatitíde sa pečeň zväčšuje a stáva sa bolestivou pri palpácii.

Pri cholangitíde (zápal žlčových ciest) sa pozoruje zväčšená pečeň, žltosť kože a slizníc a hektická horúčka.

Na potvrdenie diagnózy, ultrazvukové vyšetrenie, CT vyšetrenie.

Taktika. V prednemocničnom štádiu sa musí pacientovi podať 1 tableta nitroglycerínu pod jazyk, podať spazmolytiká (2 ml 2% roztoku papaverínu alebo 2 ml no-shpa intramuskulárne), antihistaminikum(1 ml 1% roztoku difenhydramínu), umiestnite ľadový obklad na oblasť pravého hypochondria. Pacientovi je zakázané piť a jesť. Je indikovaná urgentná hospitalizácia chirurgické oddelenie v ležiacej polohe na nosidlách.

Liečba. Záchvat akútnej cholecystitídy je spravidla kontrolovaný konzervatívnymi opatreniami na chirurgickom oddelení.

Pacientovi je predpísaný pokoj na lôžku, tabuľka č.5.

Poloha v posteli by mala byť so zdvihnutým hlavovým koncom funkčného lôžka. Prvý deň sa odporúča aplikovať chlad na oblasť pravého hypochondria. Výživa sa poskytuje parenterálne. Pri nekontrolovateľnom zvracaní je potrebné vypláchnuť žalúdok. Pri liečbe sa využíva antibiotická terapia, detoxikačná a desenzibilizačná terapia. Bolesť sa zmierňuje pomocou liekov proti bolesti a spazmolytiká.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná do 48 - 72 hodín, alebo ak ide o deštruktívnu a komplikovanú formu cholecystitídy, vykoná sa operácia na odstránenie žlčníka - cholecystektómia.

Existujú tri typy operácií: tradičná laparotomická cholecystektómia alebo minimálne invazívne operácie – minilaparotomická cholecystektómia (pomocou súpravy nástrojov Mini-Assistant) a laparoskopická cholecystektómia.

Laparoskopickécholecystektómii- toto je „zlatý štandard“ pri liečbe cholecystitídy. Laparoskopické operácie sa vykonávajú cez tri až štyri punkcie prednej brušnej steny pomocou videolaparoskopického stojana a špeciálnych nástrojov v podmienkach pneumoperitonea. Operácie sa vyznačujú nízkou traumatizáciou, výbornými kozmetickými výsledkami a výrazným znížením rizika pooperačných hernií. Bolesť v pooperačnom období je mierna a nevyžaduje použitie silných analgetík. Fenomény črevnej parézy spravidla chýbajú. Na konci 1. dňa pacienti vstanú a začnú chodiť a jesť. Ak je pooperačné obdobie nekomplikované, pacienti sú prepustení domov 3-4 dni po operácii.

Pri minilaparotomickej cholecystektómii sa operácia vykonáva z jedného transrektálneho (cez priamy brušný sval) rezu v dĺžke 3–5 cm pomocou špeciálnych nástrojov a prstencového retraktora „Mini-Assistant“. Táto technika bola vyvinutá v Rusku v Jekaterinburgu profesorom I.D. Prudkov.

Pravidlá starostlivosti o pacienta. 4-5 hodín po prebratí z celkovej anestézie sa pacient uloží na lôžko do Fowlerovej polohy. V prvých 2 dňoch sa poskytuje parenterálna výživa, lieky sa podávajú prísne podľa predpisu lekára. Počas tohto obdobia sa starostlivo monitoruje denná diuréza, ukazovatele homeostázy, krvný tlak, pulz a telesná teplota. Do 2 - 3 dní po operácii sa pacientovi vloží do žalúdka sonda, ktorá sa vymyje. Konzumácia jedla ústami začína na 4. deň (nesladený čaj, jogurt). Nevyhnutnou podmienkou liečby počas celého pooperačného obdobia je fyzikálna terapia a dychové cvičenia.

Od 3 do 4 dní môže pacient vstať z postele a chodiť. Pooperačné obväzy rán a drenážna starostlivosť sa vykonávajú denne. Zdravotná sestra pozorne sleduje výtok cez drenáž, všíma si poruchy jeho funkcie a prímes krvi. Z drenáže inštalovanej v spoločnom žlčovode by sa v prvých dňoch malo uvoľniť až 500 - 600 ml žlče denne. Zastavenie odtoku cez drenáž znamená, že trubica vyšla z potrubia. Akékoľvek zmeny je potrebné ihneď nahlásiť lekárovi. Drény sa odstránia a stehy sa odstránia na 5. - 6. deň.

Akútna pankreatitída

Akútna pankreatitída- Toto patologický proces, pri ktorej dochádza k rozvoju edému, autolýzy (samotrávenia) a nekrózy tkaniva pankreasu so sekundárnym zápalom tkaniva pankreasu. Existujú edematózne formy akútnej pankreatitídy a nekrózy pankreasu (hemoragické, mastné, zmiešané). Pankreatická nekróza môže spôsobiť množstvo komplikácií - septický šok, zlyhanie viacerých orgánov, absces, pankreatický flegmón a iné hnisavé komplikácie, krvácanie, difúzna peritonitída, falošná cysta pankreasu.

TO príčiny pankreatitídy zahŕňajú funkcie anatomická štruktúražľazy a choroby žlčových ciest, zneužívanie alkoholu, choroby tráviaceho traktu, tupé poranenia, chronická infekcia v tele, tehotenstvo, dlhodobé užívanie kortikosteroidné lieky, alergické ochorenia.

Klinický obraz. Podľa klinického priebehu existujú mierne, stredne ťažké, ťažké a fulminantné formy akútnej pankreatitídy. Nástup choroby je vždy akútny.

Pretrvávajúci symptóm akútna pankreatitída - silná, rezné bolesti v epigastriu a v ľavom hypochondriu pásového charakteru.

Spolu s bolesťou sa objavuje opakované zvracanie, ktoré neprináša úľavu, dyspeptické symptómy a stúpa telesná teplota.

Pri vyšetrení má pacient bledú tvár s fialovými kruhmi pod očami, jazyk je suchý so sivohnedým povlakom, brucho je opuchnuté a nezúčastňuje sa dýchania.

Palpácia brucha odhaľuje napätie v brušnej stene, bolesť v epigastriu a ľavom hypochondriu, pozitívne príznaky Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg. Bolesť môže byť veľmi silná, čo vedie k bolestivému šoku, pretože solárny plexus sa nachádza vedľa žľazy.

Pri perkusiách je počuť tuposť v epigastrickej oblasti a pri auskultácii brucha je počuť zníženie alebo vymiznutie zvukov čriev. Veľký význam v diagnostike majú laboratórne metódy výskumu. Všeobecný krvný test odhalí leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR. Biochemický krvný test určuje zvýšenie hladiny pankreatických enzýmov v krvnom sére - amylázy, lipázy, trypsínu, ako aj hladiny glukózy a bilirubínu v krvi. Pri analýze moču sa objavujú bielkoviny, leukocyty a červené krvinky, znižuje sa diuréza a je zaznamenané zvýšenie hladiny amylázy v moči.

Na objasnenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, počítačová tomografia a diagnostická laparoskopia.

Taktika. V prednemocničnom štádiu sa pacientovi podá 1 tableta nitroglycerínu pod jazyk, podajú sa spazmolytiká (2 ml 2% roztoku papaverínu alebo 2 ml no-shpa intramuskulárne), antihistaminikum (intramuskulárne 1 ml 1% roztoku difenhydramínu resp. 2 ml 2,5 % roztoku pipolfénu). Pacientovi je zakázané piť a jesť. Na psychomotorickú agitáciu sa intramuskulárne predpisuje 1 ml 0,1% roztoku atropínu alebo 2 ml 0,5% roztoku sedukxenu (Relanium). Indikovaná je urgentná hospitalizácia na chirurgickom oddelení v ľahu na nosidlách.

Liečba. Hlavná metóda liečby pacientov s akútnou pankreatitídou je konzervatívna. Pacient musí byť udržiavaný v pokoji. V posteli sa umiestni do Fowlerovej polohy a na oblasť pankreasu sa aplikuje chlad, aby sa potlačila jeho funkcia. Parenterálna výživa sa poskytuje na 2 - 3 dni. Na zvýšenie obranných reakcií organizmu a uvoľnenie alergickej zložky sa vykonáva aj úľava od bolesti, eliminácia enzymatickej toxémie zavedením antienzýmových liekov (gordox, contrical), plazma, albumín, detoxikačná a antibiotická terapia, imunoterapia a desenzibilizačná terapia. Hormonálne blokátory pankreasu sandastotín a oktreotid sú vysoko účinné v prvých 3 až 5 dňoch ochorenia. Na zníženie sekrécie žalúdka sú predpísané blokátory: famotidín, ranitidín, omeprazol.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú neúčinné konzervatívna terapia, vzhľad komplikovaných foriem pankreatitídy. Zvyčajne sa vykonáva laparotómia s vyšetrením brušnej dutiny, drenáž omentálnej burzy okolo pankreasu a nevyhnutne sa vykonáva cholecystostómia na dekompresiu žlčových ciest. Niekedy sa vykonáva resekcia chvosta a tela pankreasu.

Pravidlá starostlivosti o pacienta. Je potrebné vytvoriť odpočinok pre pacienta, uložiť ho do teplej postele v polohe Fowler. Na vytvorenie odpočinku pre pankreas sa vykonajú tieto opatrenia: do žalúdka sa vloží tenká sonda a odstráni sa obsah žalúdka a dvanástnika, žalúdok sa premyje studenou alkalickou vodou a na oblasť sa umiestni ľadový obklad. pankreasu. Jedlo a voda by sa nemali užívať ústami 4-5 dní a niekedy aj viac. Po zrušení tabuľky č. O je dovolené piť zásadité minerálky (neperlivé), potom slabý čaj. Nasledujúci deň je predpísaná tabuľka č. 1 a až po 4-8 dňoch môže byť pacientovi povolený prechod na tabuľky č. 2 a 5. Po operácii sa vykonáva rovnaká starostlivosť ako po cholecystektómii.

Akútna apendicitída

Zápal slepého čreva je nešpecifický zápal červovitého prívesku céka. Apendicitída môže byť akútna alebo chronická. Akútna apendicitída je najčastejším chirurgickým ochorením. Ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži. Akútna apendicitída môže byť jednoduchá (katarálna), deštruktívna (flegmonózna, gangrenózna, perforovaná), komplikovaná peritonitídou, sepsou, infiltrátom, abscesom. Príčinou zápalu slepého čreva môže byť obštrukcia apendixu fekálnym kameňom, helmintické zamorenie, chronické zápalové procesy čreva a apendixu, kongescia v slepom čreve, angioneuróza, dysfunkcia bauhiniovej chlopne.

Klinický obraz. Choroba začína uprostred úplného zdravia. Rezanie resp lisovanie bolesti v epigastrickej oblasti s distribúciou po celom bruchu. Po niekoľkých hodinách sú lokalizované v pravej iliačnej oblasti (Volkovich-Kocherov príznak). V atypických polohách apendixu (za cékom, čiastočne extraperitoneálne, panvové) bude bolesť zodpovedať jeho lokalizácii. Bolesť zvyčajne vyžaruje do pravá noha. Pacient kríva na pravú nohu, rukami si drží oblasť slabín a leží v posteli na pravom boku. Bolesť je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynov, zvýšenou telesnou teplotou, slabosťou a malátnosťou. Pulz sa zrýchľuje so stúpajúcou teplotou.

Pri vyšetrení je pacient bledý, jazyk je pokrytý bielym povlakom, pravá polovica brucha sa nezúčastňuje na dýchaní, brucho môže byť trochu opuchnuté, hlboké dýchanie je bolestivé v oblasti pravej slabiny. Perkusia odhalí bolesť a tuposť v oblasti pravého slabina, palpácia odhalí bolesť a napätie v brušných svaloch, najmä v oblasti pravej slabiny.

Lokálna bolesť u väčšiny pacientov s akútnou apendicitídou sa pozoruje v oblasti pravej slabiny a považuje sa za jeden z hlavných a najdôležitejších symptómov.

Napätie svalov prednej brušnej steny je ďalším dôležitým znakom akútnej apendicitídy. Môže sa líšiť od miernej rezistencie až po výraznú ochranu svalov a závisí od závažnosti patologického procesu v apendixe, jeho lokalizácie a stavu pacienta. Svalové napätie sa musí určiť komparatívnou povrchovou a hĺbkovou palpáciou všetkých častí brucha, počnúc zdravými oblasťami.

Špeciálne príznaky sa zisťujú pri použití viacerých techník, ktoré vyvolávajú bolestivú reakciu v zapálenom pobrušnici. Najčastejšie sa zisťuje symptóm Shchetkin-Blumberg, ktorý je charakteristický pre akúkoľvek lokálnu alebo difúznu peritonitídu, vrátane apendikulárneho pôvodu. Rovsingov symptóm sa považuje za pozitívny, ak trhavé trasenie prednej brušnej steny v oblasti sigmoidálneho hrubého čreva spôsobuje bolesť v pravej ilickej jamke. Predpokladá sa, že je to spôsobené retrográdnym pohybom črevných plynov do slepého čreva, čo spôsobuje podráždenie zapáleného apendixu.

Symptóm Sitkovského je nasledovný: keď sa pacient otočí na ľavú stranu, bolesť v ileocekálnej oblasti sa zintenzívni v dôsledku pohybu prílohy a napätia jeho mezentéria. Často palpácia pravej bedrovej oblasti s pacientom umiestneným na ľavej strane spôsobuje silnejšiu bolestivú reakciu ako na chrbte (príznak Barthomier-Michelson). Keď vaša ruka rýchlo kĺže po natiahnutej košeli, xiphoidný proces do oblasti pravej slabiny, v tej druhej dochádza k výraznému zvýšeniu bolesti na konci pohybu (symptóm Voskresensky).

Poklepanie na pravú iliakálnu oblasť špičkami ohnutých prstov ruky vedie k zvýšenej bolesti (Razdolského symptóm).

Keď je apendix lokalizovaný v blízkosti bedrového alebo iliopsoasového svalu, zápalový proces sa môže rozšíriť na ne. Umelé naťahovanie týchto svalov je často sprevádzané bolesťou a je základom javu, ktorý sa používa na určenie Obrazcovovho symptómu. - výskyt bolesti v oblasti zápalového zamerania, ak stlačíte prednú brušnú stenu v pravej iliačnej oblasti prstami a aktívne sa pokúsite zdvihnúť narovnanú pravú nohu. Keď sa apendix nachádza v blízkosti vnútorného svalu obturator, bolesť sa objaví alebo sa zintenzívni pri vnútornej rotácii pravého stehna, ohnutého v kolennom kĺbe.

Vyšetrenie pacienta sa väčšinou končí digitálnym vyšetrením cez konečník. V krvi sa pozoruje leukocytóza, posun vo vzorci leukocytov doľava a zvýšenie ESR.

Apendikulárny infiltrát je konglomerát pozostávajúci z apendixu, slepého čreva a veľkého omenta. Je to komplikácia akútnej apendicitídy a vyvíja sa 3-5 dní od začiatku ochorenia. Pacient sa sťažuje na slabosť dotieravá bolesť v pravej iliakálnej oblasti, zvýšená telesná teplota na 37 - 38 ° C, nevoľnosť.

Pri vyšetrení je brucho mierne vyčnievajúce v pravej iliačnej oblasti, palpácia spôsobuje bolesť a stvrdnutie tejto oblasti s jasnými hranicami, poklep dáva bolesť a tuposť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú negatívne alebo slabo pozitívne.

Zvážme vlastnosti priebehu a diagnózy akútnej apendicitídy u detí, starších ľudí a tehotných žien.

Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí je rýchly nástup deštruktívnych zmien v slepom čreve, častý výskyt rozšírenej peritonitídy v dôsledku nedokončeného vývoja omenta, čo znižuje možnosť ohraničenia zápalového procesu. V klinickom obraze často dominujú kŕčovité bolesti, opakované vracanie a hnačka. Telesná teplota je zvyčajne vysoká - až 39 - 40 ° C, pulz často nezodpovedá teplote. Vyjadrujú sa príznaky ťažkej intoxikácie. Napätie svalov brušnej steny môže byť mierne.

teda akútna apendicitída u detí sa vyznačuje rýchlym priebehom, ktorý svojimi klinickými prejavmi pripomína gastroenteritídu a úplavicu. To sťažuje včasnú diagnostiku a zvyšuje počet perforovaných foriem apendicitídy.

Vzhľadom na pokles ochranné sily tela a závažné sprievodné ochorenia akútna apendicitída u starších pacientov a Staroba má vymazaný tok. Bolesť brucha je mierna, telesná teplota nestúpa. Ochranné napätie svalov brušnej steny je slabé alebo chýba aj pri deštruktívne formy apendicitída, krvné testy ukazujú miernu leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava.

U starších a senilných ľudí vedie rozmazanie klinického obrazu choroby, nedostatočná expresia hlavných symptómov, ako aj tendencia k rýchlemu rozvoju deštrukcie apendixu (v dôsledku sklerózy jeho ciev) k tomu, že že títo pacienti sú prijatí do chirurgických nemocníc v neskoršom štádiu (po niekoľkých dňoch) od začiatku akútnej apendicitídy, často s rozvinutými komplikáciami (apendixový infiltrát).

Prejavy akútnej apendicitídy v prvej polovici tehotenstva sa nelíšia od jeho obvyklých prejavov. V druhej polovici tehotenstva posunutie céka a apendixu zväčšenou maternicou vedie k zmene lokalizácie bolesti pri akútnej apendicitíde. Bolesť môže byť lokalizovaná nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v správnom hypochondriu. Pacientky týmto bolestiam nevenujú pozornosť a pripisujú ich príznakom tehotenstva. Zvracanie, ktoré sa často pozoruje u tehotných žien, im tiež nespôsobuje veľké obavy. Napätie brušných svalov v skoré dátumy tehotenstvo je dobre vyjadrené, ale v neskorších štádiách môže byť v dôsledku silného naťahovania brušných svalov dosť ťažké identifikovať ich ochranné napätie.

Symptómy Voskresenského a Shchetkin-Blumberga sú zvyčajne dobre vyjadrené. Ak sa zapálené slepé črevo nachádza za zväčšenou maternicou, príznaky peritoneálneho podráždenia nemusia byť zistené. Akútny zápal slepého čreva u tehotných žien je často mylne považovaný za príznaky hroziaceho potratu, čo vedie k neskorej hospitalizácii pacientov a neskorej operácii. Riziko potratu pri vykonávaní apendektómie, dokonca aj neskoro v tehotenstve, je nízke.

Taktika pre akútnu apendicitídu. Taktika je rovnaká ako pri akútnom bruchu. V prednemocničnom štádiu všetko terapeutické účinky kontraindikované. Pacient s podozrením na akútnu apendicitídu musí byť urgentne hospitalizovaný na chirurgickom oddelení na pozorovanie alebo urgentnú operáciu.

Liečba akútnej apendicitídy. Iba vykonávať chirurgická liečba. Vykonáva sa apendektómia, pri zápale pobrušnice aj sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

Liečba infiltrátu apendixu vykonávané konzervatívne. Je predpísaný prísny pokoj na lôžku, chlad aplikovaný na infiltrovanú oblasť, tekutá strava, antibiotiká, protizápalové lieky. Keď zápalový proces ustúpi, prechádzajú na tepelné procedúry a fyzioterapeutickú liečbu. Po 4 týždňoch sa vykoná apendektómia. Ak sú príznaky hnisania infiltrátu, liečba je chirurgická.

IN pooperačné obdobie po 4-6 hodinách, ak nie sú žiadne komplikácie, je pacientovi dovolené piť. Deň po operácii môžete vstať a jesť tekuté jedlo. Počas 5 dní je indikovaná jemná strava s výnimkou vlákniny, mlieka a sacharidov. Fyzikálna terapia je mimoriadne dôležitá. Obväzy sa vykonávajú denne, stehy sa odstraňujú na 7. deň.

Črevná obštrukcia

Črevná obštrukcia je ochorenie charakterizované čiastočnou resp úplné porušenie pohyb obsahu cez črevá. Obštrukcia je veľmi časté akútne chirurgické ochorenie brušných orgánov. Na základe pôvodu rozlišujú vrodenú a získanú nepriechodnosť čriev.

Všeobecne sa uznáva, že črevná obštrukcia sa delí na dve hlavné formy:

1) dynamický- vyvíja sa v dôsledku porušenia črevnej kontraktility paralytického alebo spastického pôvodu a vo väčšine prípadov má funkčnú povahu;

2) mechanický- pozorované pri organickej blokáde čriev.

Mechanická obštrukcia môže byť obštrukčná, škrtiaca a zmiešaná.

Obštrukčná obštrukcia spojené s blokádou črevného lúmenu nádorom, cudzím telesom, klbkom oblých červov, žlčovým kameňom, výkalmi a uškrtenie spôsobené torziou, stláčaním, zaškrtením alebo zovretím čreva a jeho mezentéria s poruchami krvného obehu a ischemickou nekrózou.

TO zmiešané formy zahŕňajú intususcepciu a adhezívnu obštrukciu. Ten sa niekedy vyvinie po chirurgických zákrokoch a môže sa vyskytnúť ako pri uškrtení, tak pri obštrukcii.

V závislosti od miesta sa obštrukcia rozlišuje:

Vysoká (tenké črevo);

Nízka (hrubé črevo).

Navyše, čím vyššia je obštrukcia, tým sú jej prejavy závažnejšie a prognóza horšia.

Podľa klinického priebehu sa črevná obštrukcia delí na:

Na akútnej strane;

chronické;

Čiastočné.

Taktika. Ak máte podozrenie na akýkoľvek typ akút črevná obštrukcia taktika je rovnaká. V prednemocničnom štádiu sú akékoľvek terapeutické účinky (antiemetiká, lieky proti bolesti, spazmolytiká, klystíry, nahrievacie vankúšiky) prísne kontraindikované! Nedávajte pacientovi nič piť ani jesť. Je potrebné ho urgentne dopraviť do chirurgickej nemocnice na nosidlách v polohe, ktorá prináša úľavu. Oneskorenie v poskytovaní primerané chirurgická starostlivosť môže viesť k črevnej nekróze a zlému výsledku.

Dynamická obštrukcia. Poruchy intestinálnej motility rôzneho pôvodu v dôsledku poškodenia jeho nervovosvalových elementov sa nazývajú dynamická obštrukcia. Tento proces je zvyčajne reverzibilný a môže zahŕňať časť alebo celé črevo.

Paralytická obštrukciačasto sa vyskytuje po operáciách brucha, reflexné účinky z iných orgánov (renálna a pečeňová kolika, infarkt myokardu), často v dôsledku peritonitídy, pankreatitídy a iných zápalových ochorení brušných orgánov. Niekedy vzniká paralytický ileus s hypokaliémiou, hyponatriémiou a diabetickou ketoacidózou.

Zvýšená črevná motorická funkcia môže dosiahnuť nadmerný stupeň a spôsobiť spastická obštrukcia, ktorá sa pozoruje pri olovenej kolike, neurózach, hystérii, helmintiáze, otravách.

Klinický obrazparalytická obštrukcia. Klinický obraz je dosť variabilný a závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila. Pacienti pociťujú neustále praskavé bolesti v bruchu generalizovanej povahy, zadržiavanie stolice a plynov. Nafúknutie brucha je mierne, v neskorších štádiách ochorenia sa objavuje regurgitácia a zvracanie ako dôsledok stázy a hypertenzie v proximálnom gastrointestinálnom trakte. Všeobecný stav Spočiatku trpí len málo pacientov a až s progresiou ochorenia sa často zvyšuje dehydratácia, hemokoncentrácia a intoxikácia. Brucho je rovnomerne opuchnuté, mäkké, pri palpácii mierne bolestivé. Nie sú počuť žiadne zvuky čriev. V prípadoch, keď sa paralytická obštrukcia vyvíja na pozadí iných patologických procesov v brušnej dutine (pooperačná paréza, zápal pobrušnice, pankreatitída, intraabdominálny absces), príznaky týchto ochorení sa objavujú v klinickom obraze.

Počas röntgenového vyšetrenia sa zistí difúzna plynatosť v tenkom a hrubom čreve s jednotlivými hladinami tekutín v rôzne oddelenia brušná dutina.

Liečbaparalytická obštrukcia.

Liečba je zameraná na obnovenie priechodnosti čriev pomocou nasledujúcich konzervatívnych metód:

1) dekompresia proximálne úseky gastrointestinálny trakt pomocou žalúdočných alebo črevných sond;

2) použitie farmakologických stimulantov intestinálnej motility (cerucal, prozerin, pituitrin);

3) zavedenie hadičky na výstup plynu alebo podávanie sifónu a hypertenzných klystírov;

4) korekcia rovnováhy vody a elektrolytov, eliminácia hypovolémie;

5) odstránenie hypoxie;

6) udržiavanie kardiovaskulárnej aktivity; 7) úľava od bolesti a črevných kŕčov (bilaterálna perinefrická blokáda podľa Višnevského, antispazmické lieky).

Spontánny odchod stolice a plynov, vymiznutie bolestí brucha a zníženie nafukovania sú zvyčajne prvými príznakmi vymiznutia dynamickej črevnej obštrukcie. Chirurgická liečba sa používa zriedkavo a je indikovaná, keď sú konzervatívne opatrenia neúčinné.

Kalkulózna cholecystitída sa chápe ako forma chronickej cholecystitídy, ktorá je charakterizovaná prítomnosťou kameňov (kameňov) v žlčníku. Choroba môže byť dlho latentná.

Medzi klasické prejavy tohto patologického stavu patrí prítomnosť bolesti a tiaže v pravom hypochondriu, nevoľnosť, horkosť v ústach a záchvaty žlčníkovej koliky. Diagnostika sa vykonáva s prihliadnutím na ultrazvuk, rádionuklid, Röntgenové metódyštúdie žlčníka. Liečba zvyčajne zahŕňa litolytické metódy alebo chirurgický zákrok - cholecystektómiu.

Vypočítavý chronická cholecystitída vo väčšine prípadov slúži ako prejav cholelitiázy (cholelitiáza a cholelitiáza, cholelitiáza). Je diagnostikovaná u desiatich percent dospelej populácie, u žien je trikrát až päťkrát častejšia ako u mužov.

Zvyčajne sa táto diagnóza dáva ľuďom starším ako štyridsať rokov, ale v zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť u detí. Kamene v tomto patologický stav sa môže nachádzať v lúmene žlčníka alebo v žlčovode. Kamene, ktoré sa nachádzajú v kanáloch, bránia alebo úplne blokujú odtok žlče, čo sa prejavuje výskytom záchvatov žlčovej koliky.

Formy a štádiá

Podľa klinického priebehu je zvykom rozlišovať akútne a chronické formy tohto ochorenia, každá z nich môže mať nekomplikovaný a komplikovaný priebeh.

Kalkulózna cholecystitída sa môže vyskytnúť v purulentnej, katarálnej, gangrenóznej alebo flegmonóznej forme. V závislosti od klinických prejavov môže mať patologický proces atypický, typický, ezofalgický, kardiálny alebo črevný priebeh.

V súlade s ultrazvukovými príznakmi existujú štyri fázy:

prekameň resp počiatočná fáza charakterizované prítomnosťou hustej žlče, stázy žlče a mikrolitov v lúmene žlčníka. V polovici prípadov je reverzibilná;
štádium tvorby kameňa;
štádium vývoja chronickej kalkulóznej cholecystitídy;
štádium výskytu komplikácií kalkulóznej cholecystitídy.

Najčastejšie sa pozorujú žlčníkové kamene zmiešané v zložení (cholesterol-pigment-vápenaté), menej často bilirubín (čisto pigmentovaný) alebo cholesterol. Veľkosť takýchto útvarov sa pohybuje od zrna prosa po veľkosť kuracieho vajca, počet - od niekoľkých do niekoľkých stoviek, tvar môže byť rôzny (vajcovitý, okrúhly, rozvetvený, mnohostranný).

Príčiny

Podľa uznávanej teórie tvorby kameňov možno hlavné podmienky pre tvorbu žlčových kameňov nazvať: stagnácia žlče (cholestáza), zmeny v jej zložení (dyschólia) a prítomnosť zápalových zložiek (cholecystitída).

V normálnom stave sú hlavné zložky žlče (pigmenty, žlčové kyseliny, minerály, lipidy) v akomsi koloidnom stave. Keď sa zmení pomer cholát-cholesterol - pomer koncentrácie žlčových kyselín k hladine cholesterolu, ten sa ďalšou kryštalizáciou vyzráža.

Takéto presuny môžu byť uľahčené:

cukrovka,
systematické chyby vo výžive (nadbytok cholesterolu, kalórií, tukov, prítomnosť nedostatku vitamínov),
hepatitída,
obezita
a iné choroby infekčnej povahy.

Dyschólia vedie k stagnácii a zahusťovaniu žlče, čo prispieva k lymfogénnej, hematogénnej a zriedkavejšie vzostupnej (priamo z dvanástnika) infekcii žlčníka patogénmi, najmä bacteroides a Escherichia coli. Často vývoju tohto ochorenia predchádza akalkulózna cholecystitída. Keď k nemu dôjde, normálna dynamika vyprázdňovania žlčníka je narušená.

Medzi faktory, ktoré predisponujú k rozvoju kalkulóznej cholecystitídy, možno zdôrazniť aj biliárnu dyskinézu, pankreatitídu, duodenitídu, cirhózu pečene, helmintiázy a Crohnovu chorobu.

Rôzne iatrogénne dôvody ovplyvňujú zvýšenie indikátorov litogenity žlče:

obmedzenie režimu motora,
diéta s vysoký obsah tuky živočíšneho pôvodu,
nepravidelné stravovanie (prejedanie sa, pôst),
dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie,
dedičnosť.

Existujú aj dôkazy týkajúce sa zvýšenia výskytu kalkulóznej cholecystitídy po resekcii. tenké črevo, vagotómia, prítomnosť pooperačných ligatúr v spoločnom žlčovode, poranenia ciest a žlčníka.

Symptómy

Pomerne často sa choroba vyskytuje v latentnej, asymptomatickej forme. Prítomnosť kameňov zároveň pacientov nijako neobťažuje.

Akútna forma tohto ochorenia začína záchvatom biliárnej koliky, ktorá je charakterizovaná výrazným symptómom bolesti v epigastriu a pravom hypochondriu, vyžaruje do bedrovej oblasti, pod lopatku, ramenný pletenec a krk. Môže sa pozorovať vracanie obsahu žalúdka a následne žlče a zvýšenie teploty na subfebrilné hladiny. Keď je žlčovod upchatý kameňom, objavia sa príznaky obštrukčnej žltačky, ktorá sa vyznačuje zmenenou farbou výkalov obsahujúcich značné množstvo tuku a tmavo sfarbeným močom.

Útok je často vyvolaný konzumáciou korenistých, mastných, korenených jedál, alkoholu, fyzického stresu a emocionálneho stresu.

Pri deštruktívnych formách tohto ochorenia (gangrenózna, flegmonózna) vzniká intenzívna bolesť, febrilná teplota, opakované vracanie, tachykardia, ťažká intoxikácia, príznaky difúznej alebo lokálnej peritonitídy, hypotenzia.

Chronická forma tohto ochorenia je charakterizovaná prítomnosťou javov neustálej bolesti alebo bolesti vznikajúcej pod vplyvom potravinových faktorov v oblasti pravého hypochondria. Prevažne bolí, má tupý charakter, ale niekedy sa môže zintenzívniť až na intenzitu žlčovej koliky. Okrem symptómov bolesti spôsobuje chronická kalkulózna cholecystitída horkosť v ústach, grganie a nevoľnosť.

Diagnostika

Pri diagnostike tejto choroby špecialista venuje pozornosť typickým sťažnostiam, prítomnosti bolesti pri palpácii pravého hypochondria, pozitívnym príznakom Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky, ako aj výsledkom inštrumentálnych a laboratórnych testov.

V prípade kalkulóznej cholecystitídy má veľkú informačnú hodnotu štúdium vzoriek krvi z pečene, koprogramov a pankreatických enzýmov v moči a krvi.

Používaním ultrazvukové vyšetrenie určuje sa anatomická stavba orgánu, zisťuje sa stagnácia žlče a kameňov, fibróza, cholesteróza, kalcifikácie stien orgánov. Vo väčšine prípadov je možné diagnózu vykonať pomocou ultrazvuku.

Intravenózna alebo orálna chylecystografia poskytuje predstavu o veľkosti, polohe, obrysoch, tvare žlčníka, prítomnosti kameňov a deformít. Pri určovaní príznakov upchatia potrubia môže byť potrebná perkutánna transhepatálna cholangiografia.

Pri diagnostike ochorenia možno použiť MRI, CT a rádionuklidové metódy (scintigrafia hepatobiliárneho systému, cholescintigrafia).

Na odlíšenie kardiálnej formy od infarktu myokardu sa vykoná EKG. Je tiež potrebné vylúčiť akútnu pankreatitídu, akútnu apendicitídu, perforovaný vred dvanástnika a žalúdka, obličková kolika a iné choroby.

Liečba

Na liečbu akútnej kalkulóznej cholecystitídy a exacerbácie chronickej formy tejto choroby sú pacienti hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici. Predpísané sú antibakteriálne, spazmolytiká, detoxikačná terapia, antiemetiká a anticholinergné lieky. Po stabilizácii stavu sa vykonáva chirurgická liečba. Predtým môžu byť predpísané aj litolytické lieky. lieky– prípravky žlčových solí, ktoré pomáhajú rozpúšťať kamene.

Hlavným typom chirurgickej intervencie pre túto chorobu je cholecystektómia - odstránenie žlčníka spolu s kameňmi. Dnes sa uprednostňuje laparoskopická chirurgia, pretože je najmenej traumatizujúca.

Ak nie je možné vykonať takýto zásah, uchýlia sa k otvorenej cholecystektómii. Je indikovaný pri komplikovaných formách ochorenia. IN v niektorých prípadoch u starších alebo oslabených pacientov s komplikáciami sa vykonáva perkutánna cholecystostómia.

Dôsledky a prognóza

Priebeh tohto ochorenia často komplikuje subdiafragmatický a paravezikálny absces dutiny brušnej, obštrukčná žltačka, choledocholitiáza, biliárna pankreatitída, sekundárna biliárna cirhóza, septikémia, purulentná cholangitída, hydrokéla, septická hepatitída, perforácia žlčníka, papblalotická stenóza duo.

Prognóza kalkulóznej cholecystitídy je podmienečne priaznivá, s adekvátnou terapiou bude schopnosť pracovať plne zachovaná. Najväčšie nebezpečenstvo predstavujú komplikácie spojené s rozvojom zápalu pobrušnice v dôsledku prasknutia žlčníka. V tomto prípade aj s adekvátna terapia Možná smrť.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať aj pozorovaniam ošetrujúceho špecialistu, pretože klinická dynamika má svoje vlastné vlastnosti v každom konkrétnom prípade.

Ľudové prostriedky

Na liečbu tohto ochorenia sa môžu použiť lieky tradičná medicína. Mali by sa však kombinovať s tradičnými metódami, pretože to pomáha zvyšovať účinnosť terapie. Kurzy liečby môžu trvať až osemnásť mesiacov, všetko je určené veľkosťou kameňov.

Väčšina účinnými prostriedkami možno nazvať jahodovou tinktúrou, soľankou z kyslá kapusta, odvar z cvikly, zbierka bylín: laxatívum joster, nechtík lekársky, nevädza modrá, rumanček pravý, ďatelina sladká, ľubovník bodkovaný, mäta pieporná, krušina jelša.

Video

Výživa a diéta

V asymptomatickom štádiu ochorenia možno hlavnú metódu liečby nazvať diétou. Jedlo by ste mali jesť v malých porciách päť až šesťkrát denne. Je dôležité, aby jedlo nebolo príliš studené a nie príliš horúce.

Zakázané produkty na kalkulóznu cholecystitídu zahŕňajú:

strukoviny;
alkoholické nápoje;
mäso z mastných odrôd (bravčové, jahňacie, kačica, hus);
akékoľvek vyprážané jedlá;
huby;
akékoľvek druhy konzervovaných potravín;
bylinky, koreniny, nakladané výrobky, údené mäso;
čerstvý chlieb, krutóny;
tvrdé, slané a mastné odrody syr;
čokoláda, káva, silný čaj, kakao.

nízkotučné syry;
sušený chlieb;
varená, pečená zelenina;
mäso z nízkotučné odrody(králik, teľacie, hovädzie), ako aj morčacie a kuracie mäso bez kože. Odporúča sa ich používať varené, pečené a nasekané;
cestoviny a vermicelli;
jedlá z rôznych obilnín (ovsené vločky, pohánka);
sladké zrelé bobule a ovocie;
nie silný čaj, rôzne kompóty, peny, nie kyslé šťavy;
nemastné ryby (šťuka, treska, zubáč, ostriež atď.);
plnotučné mlieko, nízkotučný jogurt a tvaroh.

Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny

Donecká štátna univerzita pomenovaná po. M. Gorkij

Nemocničné chirurgické oddelenie

HISTÓRIA CHOROBY

MANDZYUK ELENA MIRONOVNA.S. Bytové a komunálne služby CHRONICKÁ KAMENNÁ CHOLECYSTITÍDA

Kurátor: študent 5. ročníka,

med. fakulta, 12 skupín

Khripkova E.V.

Vedúci oddelenia

Doktor lekárskych vied, profesor Miminoshvili O.I.

učiteľ

Doktor lekárskych vied, profesor Kot A.G.

Doneck 2009

Pasová časť

Meno: Mandzyuk Elena Mironovna

Vek: 65 rokov

Povolanie: dôchodca

Miesto bydliska: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhin, 12

Dátum a čas prijatia: 23.03.09, 9:00

Odporúča: chirurg Bieloruskej republiky, Konstantinovka.

Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Diagnóza pri prijatí: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Klinická diagnóza: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Krvná skupina: B (III)

Rh faktor: Rh +

Informácie o tolerancii liekov: popiera alergické reakcie na lieky.

Sťažnosti: tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej nadklíčkovej a podkľúčovej jamky, nevoľnosť, suchosť, horkosť v ústach, pálenie záhy, zápcha, celková slabosť.

Morbiálna anamnéza

Považuje sa za chorú asi 15 rokov, keď po výdatnom príjme mastných jedál začala pacientka pociťovať ťažobu, niekedy tupú krátkodobú bolesť v pravom hypochondriu, na všeobecné zdravie táto symptomatológia bola obzvlášť vplyvná, a preto pacient nevyhľadal liečbu zdravotná starostlivosť. Prvá intenzívna epizóda kŕčovité bolesti, trvajúca asi 4 hodiny, zastavenie po intramuskulárnom podaní papaverínu, baralginu, per os no-shpa, vznikla asi pred 10 rokmi. Vzhľadom na to, že záchvat hepatálnej koliky bol spontánny, pacient hospitalizáciu odmietol. Asi pred 5 rokmi záchvaty pečeňová kolika sa stali častejšie.

Posledný útok bol 15. marca 2009 s charakteristickou intenzívnosťou syndróm bolesti, nevoľnosť, vracanie, pridružená tachykardia, dýchavičnosť, ktorá sa zmiernila intramuskulárnymi injekciami ketanov a papaverínu. Dňa 16. marca 2009 bol pacient konzultovaný m/f chirurgom a zároveň bol odoslaný na vyšetrenie do Krajskej centrálnej klinickej nemocnice v Donecku. Pacientovi bol odporučený chirurgický zákrok liečba cholelitiázy, chronická kalkulózna cholecystitída. 23.03.09 - hospitalizácia v OC Regionálna centrálna klinická nemocnica v Donecku.

Anamnéza vitae

Životné podmienky sú vyhovujúce, strava je dostatočná, nie racionálna, s prevahou tučných jedál. Nezneužíva alkohol a nefajčí. Tuberkulóza, syfilis, hepatitída, týfus, paratýfus, HIV a iné vírusové ochorenia popiera.

Alergické reakcie na lieky a produkty na jedenie neboli dodržané. Za posledných 5 rokov nedošlo k žiadnej transfúzii krvi.

rok trpela akútnymi črevnými infekciami (salmonelóza?) a odmietla hospitalizáciu.

rok - uzavretá zlomenina ľavého mediálneho malleolu.

Od roku 1970 trpí kŕčovými žilami (nevyšetrené, neliečené).

Status praesens objectivus

Celkový stav je stredne závažný, pacient je aktívny, primeraný a má čisté vedomie. Telesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Hmotnosť 78 kg. Postava je normostenická.

Koža, viditeľné sliznice sú čisté, ružové. Pokožka je suchá, turgor znížený, nechty a vlasy sú krehké a matné. Jazyk je suchý, pri koreni pokrytý bielym povlakom. Stav chrupu je uspokojivý, ďasná, mäkké a tvrdé podnebie sú nezmenené.

Podkožný tuk je na tele rozmiestnený nerovnomerne, nadmerne. Periférne lymfatické uzliny majú normálne palpačné vlastnosti, mandibulárne, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny sú hmatateľné. Svalový tonus je normálny a symetrický. Funkcia kĺbov je zachovaná.

Dýchací systém

Dýchanie nosom, voľné, rytmické, frekvencia dýchania 17 za minútu. Tvar hrudníka je normostenický, medzirebrové priestory sú mierne, nadklíčkové a podkľúčové jamky sú vyplnené, epigastrický uhol rovný, hrudník symetrický. Typ hrudného dýchania.

Pri palpácii je hrudník nebolestivý a elastický. Chvenie hlasu rovnako na symetrických plochách hrudníka.

Pri perkusoch nad symetrickými oblasťami hrudníka je zreteľný pľúcny zvuk.

Hranice perkusií pľúc sú v rámci vekovej normy.

Auskultácia: vezikulárne dýchanie, bez krepitu, bez sipotu. Bronchofónia je rovnaká na oboch stranách v symetrických oblastiach hrudníka.

Kardiovaskulárny systém.

Krvný tlak: 140/100 mmHg, Ps 80/min.

Pri vyšetrení sa nepozoruje cyanóza a opuch krčných žíl. Pri 5 m/r, 1,5 cm smerom von od ľavej strednej kľúčnej čiary, sa palpuje vysoký, difúzny, odolný apikálny impulz.

Pulz je rytmický, dobre naplnený, symetrický. Holene sú pastovité. Podkožné žily nôh sú kŕčové. Na ľavej holeni, 3 cm nad stredným kotníkom, je oblasť induratívne zmenenej kože s podkožnými vredmi a hyperpigmentáciou.

Poklep: expanzia o 1,5 cm smerom von od ľavého okraja relatívnej srdcovej tuposti, vpravo - pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti rýchlosťou 5 m / r, horné - 3. rebro pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie.

Auskultácia: jasné, rytmické srdcové ozvy, prízvuk 2 tónov nad aortou, systolický šelest nad srdcovým hrotom.

Močový systém.

Močenie nie je narušené. Počas vyšetrenia nebola zistená žiadna patológia.

Obličky nie sú hmatateľné. Bolestivé body močovodov sú pokojné, Pasternatského symptóm je symetricky negatívny.

Endokrinný systém.

Štítna žľaza je pri palpácii nebolestivá, normálna veľkosť, elastická konzistencia, bez uzlín. Chvenie rúk a očných viečok chýba. Neexistujú žiadne známky infantilizmu, hypogonadizmu alebo eunuchoidizmu. Veľkosť nosa, čeľustí a uší sa nezväčšuje. Veľkosti chodidiel a dlaní sú úmerné.

Chirurgický stav.

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny nie sú sliznice zmenené, jazyk je suchý s bielym povlakom pri koreni.

Brucho je zväčšené v dôsledku vývoja podkožného tuku, nezúčastňuje sa na dýchaní, je symetrické, viditeľná peristaltika Nie

Pri povrchovej palpácii je brucho bolestivé v pravom podrebrí v bode Kera, svaly prednej brušnej steny sú stredne odolné a symptóm Shchetkin-Blumberg je otázny. Pri hlbokom palpácii sú príznaky Murphyho, Georgievského-Mussiho a Ortnera-Grekova pozitívne. Pečeň sa nedala nahmatať.

Časti čreva s normálnymi palpačnými vlastnosťami.

Pri poklepaní na brušnú dutinu je počuť bubienkový zvuk.

Rektálne vyšetrenie: vonkajší zvierač konečníka je tonický, sliznica pokojná, vyšetrenie nebolestivé. Rektálna ampulka je tonická, naplnená výkalmi, rektálno-vaginálna priehradka je bezbolestná pri palpácii. Na rukavici sú stopy výkalov Hnedá bez viditeľných patologických zložiek.

Predbežná diagnóza

Na základe sťažností pacienta na bolesť v správnom hypochondriu, nevoľnosť, sucho v ústach, všeobecnú slabosť; anamnéza údajov o nesprávnej výžive, prevahe tučných jedál, epizódach hepatálnej koliky a trvaní choroby; údaje z vyšetrenia, ktoré odhalili bolesť v pravom hypochondriu v bode Kera, mierny odpor svalov prednej brušnej steny, pozitívne symptómy Murphyho, Ortnera-Grekova, Georgievského-Mussiho môžu naznačovať cholelitiázu, chronickú kalkulóznu cholecystitídu, podozrenie na vred dvanástnika, chronickú pankreatitída, choledocholitiáza.

Plán vyšetrenia pacienta

Všeobecná analýza krvi.

Všeobecná analýza moču.

Biochemický krvný test: bilirubín, močovina, amyláza, kreatinín.

Koagulogram.

Krvný test na príslušnosť k skupine, RW.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov.

Chirurgická liečba podľa indikácií.

Konzultácie so súvisiacimi odborníkmi.

Výsledky laboratórneho a inštrumentálneho výskumu

Všeobecný krvný test z 23.03. 2009

IndikátoryVýsledkyNormálnyHemoglobín111 g/l110,0-166,0 g/lČervené krvinky4,37x1012/l3,5-5,0 * 1012/lTrmbocyty231*109/l180,0 - 320,0 *10491 leukocytov/091 leukocytov/l019l Pásy 9% 1-6% Segmentované 76% 47-72% Lymfocyty 7% 18-40% Monocyty 5% 2-9% Bazofily 0-1% Eozinofily 3% 0,5-5,0% ESR 30 mm/hod do 15 mm/ hodina

Chémia krvi

Ukazovatele23.03. 200925.03. 2009 Normálny Kreatinín47 mmol/l50 mmol/l44-97,2 mmol/lGlukóza7,2 mmol/l5,5 mmol/l3,3-5,5 mmol/lALT198,0190,028-190 nmol/(s*l)AST170,0166,166 02 nm s*l) α- Amyláza 35,3 37,6 12-32 g/(h*l) Močovina 8,3 mmol/l 6,0 mmol/l 2,5 - 8,3 mmol/l Bilirubín 30,0 µmol/l priamy - 18,7 µmol/l28, 0 µmol/l 3 µmol/l priamy - 12. 8,5-20,5 µmol/l priamy - 0,86-5,1 nepriamy - 1,7-17,1

Všeobecná analýza moču

Indikátory 10/23/08 Norma Množstvo, ml 110150 Priehľadnosť transparentná priehľadná Reakcia Sl-kyselina Sl-kyselina Farba Slamovo-žltá Slamovo-žltá Hustota 10151015-1025 Bielkoviny Negatívne Leukocyty 4 p/sp 1-5 p/sp.

Mikroskopické vyšetrenie

Skvamózny epitel 4 v p/z

Hyalínové valce 0 v p/z

Urátové soli +

Ultrazvukové vyšetrenie od 23.03. 2009

Konzultácia s kardiológom od 24.09

Sťažnosti na bolesť hlavy, závraty, hluk v hlave, bolesť na hrudníku.

Asi 8 rokov trpí artériovou hypertenziou (maximum 200 a 100 mmHg. Enap berie v dávke 5 mg 2x denne. Stav je relatívne uspokojivý, výživa mierna, mierne opuchy nôh a chodidiel Bez pískania, Tóny sú čisté, rytmické, akcent 2 tónov nad aortou, systolický šelest na vrchole V čase vyšetrenia TK 140/90 mm Hg.

EKG zo dňa 24.3.2009. Záver: hypertrofia ľavej komory so systolickým preťažením.

Liečba:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 intravenózne č.3. Lasix 20 mg.

Enap 10 mg 2-krát denne

Concor 2,5 mg. ráno

Indapamid 1 tableta ráno

Konzultácia s angiochirurgom: kŕčové žily safény nôh, CVI štádium 3.

Odlišná diagnóza

kalkulózna cholecystitída cholelitiáza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s tými nosologickými jednotkami, ktoré majú podobné klinické prejavy. Ide o dvanástnikový vred, chronickú pankreatitídu, choledocholitiázu atď.

Bolestivý syndróm:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - bolesti v pravom hypochondriu v bode Kera, existuje aj mierna rezistencia svalov prednej brušnej steny, bolestivé príznaky Murphyho, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. Zvýšená bolesť a zhoršenie stavu sú spojené s chybami v stravovaní a príjme tučných jedál.

Pri dvanástnikových vredoch denne cirkadiánny rytmus bolesť, hlad - bolesť, jedenie - bolesť ustúpi, hlad - bolesť. Pri palpácii je bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Stav sa výrazne zhoršuje v jarnom a jesennom období.

Pri chronickej pankreatitíde je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, má nudnú povahu a vyžaruje do chrbta. Bolesť sa zintenzívňuje po jedle alebo pití alkoholu. Palpácia brucha zvyčajne odhalí nadúvanie, bolesť v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu. Keď je postihnutá hlava pankreasu, lokálna palpačná bolesť je zaznamenaná v bode Desjardins alebo v oblasti Choffard. Často sa v ľavom costovertebrálnom uhle zistí bolestivý bod (Mayo-Robsonov príznak). Niekedy je určená zóna kožnej hyperestézie zodpovedajúca zóne inervácie 8-10 hrudného segmentu vľavo (Kachov príznak) a určitej atrofii podkožnej tukovej vrstvy v oblasti projekcie pankreasu na prednej brušnej steny (Grothov príznak).

S choledocholitiázou - bolesť v hornej časti brucha, viac vpravo, s vyžarovaním do chrbta.

Dyspeptický syndróm:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde – suchosť, horkosť v ústach, nevoľnosť, niekedy vracanie, poruchy stolice (najčastejšie hnačky), je prirodzená súvislosť s príjmom tučných jedál. Pacienti sú zvyčajne dostatočne živení.

V prípade duodenálneho vredu sú príznaky podobné. Zvracanie prináša úľavu, stav sa zhoršuje pôstom. Pacienti sú často astenickí.

Pri chronickej pankreatitíde - charakteristické príznaky, existuje prirodzená súvislosť s konzumáciou alkoholu, pikantných, vyprážaných jedál. Poruchy stolice - hnačka, steato-amylokreatorea. Pacienti sú astenickí.

Pri cholelitiáze a choledocholitiáze je dyspeptický syndróm podobný chronickej cholecystitíde.

Laboratórne údaje:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - normálne hodnoty krvi a moču, môže byť mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR. V biochémii krvi - mierne zvýšené transaminázy, môže sa zvýšiť pečeňová frakcia alkalickej fosfatázy, amylázy celkový bilirubín(kvôli priamemu) - cholestatický syndróm je mierne vyjadrený.

V prípade dvanástnikového vredu - nedostatok železa, normálne hodnoty moču, pri exacerbácii ochorenia je možná mierna leukocytóza v CBC, transaminázy v norme, bilirubín v norme. Cholestázový syndróm nie je typický. Koagulogram bez funkcií.

Pri chronickej pankreatitíde - anémii je možná mierna leukocytóza, zvýšená amyláza, alkalická fosfatáza, môžu byť zvýšené transaminázy, dysproteinémia, v moči - v norme, stolici - steatorea, kreatorea, amilorea. Koagulogram bez funkcií.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze je v UAC možná mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR, v moči je prítomný bilirubín, chýba urobilín a chýba aj stercobilín vo výkaloch. Feces ako biela hlina. Biochémia - transaminázy sa prudko zvyšujú, alkalická fosfatáza je veľmi aktívna, bilirubín sa výrazne zvyšuje v dôsledku priamej frakcie. Cholestatický syndróm je výrazný. Zmeny v koagulograme - zvýšený čas krvácania, znížený protrombínový index(dolná hranica normálu), INR sa zvyšuje.

Inštrumentálne metódy: ultrazvuk, R ö OBP, FGDS.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde je žlčník zväčšený, stena močového mechúra zhutnená, v lúmene hyperechogénna žlč (suspenzia) a kamene. možné difúzne zmeny parenchým pečene, pankreasu. Na R ö OBP - RTG pozitívne kamene, s cholecystografiou - možné kamene (defekty výplne), zväčšenie, dystopia žlčníka. Duodenálna intubácia – zápalové zmeny žlče (časť B).

V prípade duodenálneho vredu sa používa FGDS (ulcerózny defekt, cikatrické zmeny, stenóza), paralelne sa vykonáva aj pH-metria a ureázový test. Počas duodenálnej intubácie bude zápalová zmenená žlč v časti A indikovať lokalizáciu procesu v dvanástniku. Ak nie je možné vykonať FGDS - Rö OBP s báryom - detekuje symptóm výklenku.

Pri chronickej pankreatitíde ultrazvuk ukazuje difúzne zmeny v žľaze, kalcifikáciu, fibrózu, cystické zmeny zmenšenie veľkosti žľazy, znížená priechodnosť Wirsungovho kanálika ( zápalová zmena steny, možné kalcifikácie v potrubí). U R ö Vizualizácia kalcifikácií je možná pri ABP, hoci táto metóda je pri overovaní diagnózy neúčinná.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze, ultrazvuk ukazuje difúzne zmenenú pečeň, rozšírenie intrahepatálnych kanálikov, kamene v spoločnom žlčovode. Počas duodenografie v podmienkach umelej kontrolovanej hypotenzie sa odhalí patológia orgánov pankreaticoduodenálnej zóny. RPCG - schopnosť vidieť vonkajšie a vnútorné pečeňové vývody, ako aj vývody pankreasu. CRCP - je možné určiť povahu aj lokalizáciu obštrukcie v hepatoduodenálnej zóne.

Klinická diagnóza

Bytové a komunálne služby Chronická kalkulózna cholecystitída.

pacient sa sťažuje na spastickú bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, sucho v ústach, všeobecnú slabosť; údaje o anamnéze - opakované epizódy záchvatov pečeňovej koliky;

údaje o anamnéze o nesprávnej výžive, prevahe tučných jedál;

údajov objektívne vyšetrenie: subikterická skléra, suchý jazyk s plakom pri koreni, suchá koža so stopami škrabania, pri palpácii - bolesť v pravom podrebrí v Kera bode, mierny odpor svalov prednej brušnej steny, otázny symptóm Shchetkin-Blumberg, pozitívny príznaky Murphyho, Ortnera, Georgievského -Mussyho.

údaje z ultrazvukového vyšetrenia, ktoré odhalilo zväčšenie pečene, difúzne parenchýmové zmeny v pečeni, pankrease, chronickú kalkulóznu cholecystitídu, bilaterálnu nefroptózu 1. stupňa vpravo, 2. stupňa vľavo, kalcifikácie v obličkách, miernu disekciu kalichov v r. obličky;

údajov laboratórne vyšetrenie: v biochemickom krvnom teste: zvýšená koncentrácia bilirubínu (v dôsledku priamej frakcie), amylázy, transaminázy na úrovni Horná hranica normy; v CBC je mierna leukocytóza, vysoká ESR.

Liečebný plán a metódy.

Režim - stacionárny. Diéta s obmedzeným množstvom tuku a ľahko stráviteľných sacharidov.

Liečba je chirurgická – laparoskopická cholecystektómia.

Predoperačná epikríza

Pacientka Mandzyuk Elena Mironovna, 65 rokov, dôchodkyňa, bývajúca na adrese: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhin 12. 23.03.2009 v Oblastnej centrálnej klinickej nemocnici v Donecku na odporúčanie chirurga z Bieloruskej republiky v Konstantinovke s diagnózou cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída za účelom chirurgickej liečby.

Sťažnosti pri prijatí: tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej nadklíčkovej a podkľúčovej jamky, nevoľnosť, suchosť, horkosť v ústach, pálenie záhy, zápcha, celková slabosť, zaznamenané zhoršenie stavu po konzumácii vyprážaných mastných jedál.

Anamnéza choroby: bola chorá asi 15 rokov, keď začala pociťovať ťažobu, krátkodobo tupú bolesť v správnom hypochondriu po jedle mastných jedál. Asi pred 10 rokmi - prvý záchvat hepatálnej koliky, ktorý sa uvoľnil doma intramuskulárnymi injekciami antispazmikík. Za posledných päť rokov boli záchvaty hepatálnej koliky častejšie, stav pacienta sa začal zhoršovať, posledný záchvat 15. marca 2009 bol doma zastavený intramuskulárnymi injekciami spazmolytiká, pacient vyhľadal lekársku pomoc pre m/f. a bol odoslaný na lôžkovú liečbu do Centrálnej klinickej nemocnice mesta Doneck. Hospitalizovaný 23.3.2009.

Životná anamnéza: hepatitída, týfus, paratýfus, pohlavné choroby, tuberkulóza, HIV popiera. Za posledných 5 rokov nedošlo k žiadnej transfúzii krvi. 1999 - prekonala akútne črevné infekcie (salmonelóza?), 2002 - uzavretá zlomenina ľavého mediálneho kotníka, od roku 1970 trpí kŕčovými žilami safény nôh (nevyšetrené, neliečené).

Objektívne vyšetrenie: Celkový stav je stredne ťažký, pacient je aktívny, primeraný, vedomie čisté. Telesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Hmotnosť 78 kg. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a ružové. Pokožka je suchá, turgor znížený, nechty a vlasy sú krehké a matné. Jazyk je suchý, pri koreni pokrytý bielym povlakom. Stav chrupu je uspokojivý, ďasná, mäkké a tvrdé podnebie sú nezmenené.

Periférne lymfatické uzliny majú normálne palpačné vlastnosti.

Na perkusie je nad pľúcami jasný pľúcny zvuk, topografické hranice pľúc zodpovedajú vekovej norme. Auskultácia - vezikulárne dýchanie, RR 17 za minútu, rytmické, krepitus, bez pískania.

Hranice poklepu relatívnej srdcovej tuposti: vľavo - expanzia 1,5 cm smerom von od ľavej strednej kľúčnej čiary, vpravo - pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti pri 5 m / r, horné - 3. rebro pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary.

Auskultácia: jasné, rytmické srdcové ozvy, prízvuk 2 tónov nad aortou, systolický šelest nad srdcovým hrotom. Ps 80 za minútu, krvný tlak 140/100 mm Hg. čl.

Brucho je symetrické, zväčšené v dôsledku pankreasu, nezúčastňuje sa na dýchaní a nie je viditeľná peristaltika.

Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké, v ľavom hypochondriu, bočných bokoch, iliakálnych oblastiach, pubickej a periumbilikálnej oblasti.

Pri hlbokej palpácii majú segmenty čreva normálne palpačné vlastnosti.

V pravom hypochondriu je zaznamenaná bolesť v bode Kera, je tu tiež zistený mierny odpor svalov prednej brušnej steny, pochybný symptóm Shchetkin-Blumberg. Symptómy Murphyho, Ortnera a Mussi-Georgievského sú pozitívne. Pečeň sa nedala nahmatať. Slezina nie je hmatateľná.

Auskultácia - normálne črevné peristaltické zvuky.

Močenie nie je narušené. Obličky nie sú hmatateľné. Bolestivé body močovodov sú pokojné, Pasternatského symptóm je symetricky negatívny.

Štítna žľaza je pri palpácii nebolestivá, normálna veľkosť, elastická konzistencia, bez uzlín. Chvenie rúk a očných viečok chýba. Neexistujú žiadne známky infantilizmu alebo hypogonadizmu. Veľkosť nosa, čeľustí a uší sa nezväčšuje. Veľkosti chodidiel a dlaní sú úmerné.

Rektálne vyšetrenie: vonkajší zvierač konečníka je tonický, sliznica pokojná, vyšetrenie nebolestivé. Rektálna ampulka je tonická, naplnená výkalmi, rektálno-vaginálna priehradka je nebolestivá. Na rukavici sú stopy hnedých výkalov bez viditeľných patologických zložiek.

Laboratórne údaje:

UAC - Hb-111 g/l, Er - 4,37*10 12/l, trombocyty - 231*109/l, L - 12*10 9/l, pás - 9%, segmentovaný 76%, lymfocyty 7%, monocyty 5 %, eozinofily 3 %, POP - 30 mm/hod.

OAM - množstvo 110 ml, transparentná, slamovo žltá, špec. hmotnosť - 1015, proteín n/o, glukóza n/o, L - 4 p/zr, Er n/o, skvamózny epitel 4 v p/z, hyalínové odliatky n/o, urátové soli +.

Biochemický krvný test: kreatinín 47 mmol/l, glukóza 7,2 mmol/l, ALT - 198,0 nmol/(s*l), AST - 170,0 nmol/(s*l), amyláza - 35,3 g/(h*l), močovina - 8,3 mmol/l, bilirubín 30,0 µmol/l (priamy - 18,7 µmol/l).

Koagulogram: trombocyty - 231*10 9/l, Duke čas krvácania - 4 minúty, Lee-White čas koagulácie - 7 minút, trombotest - 5 stupňov, protrombínový čas - 13 sekúnd.

Ultrazvukové vyšetrenie od 23.03. 2009.

Pečeň: rozmery CVR 15 cm, zaoblený okraj (+ 2 cm spod rebrového oblúka), hladké kontúry, difúzna echogenicita, jemnozrnná štruktúra, trochu heterogénna, bez útvarov.

Žlčník: rozmery 88x30 mm, steny sú stredne zhrubnuté, v lúmene je zavesenie, konkrementy sú nahromadením drobných kamienkov pri spodnej stene.

Vývody: spoločný žlčovod - 5x5 mm, portálna žila - 11 mm, intrahepatálne - nedilatované.

Pankreas: hlava - 29-30 mm, vysoká echogenicita, rozmazaná štruktúra, hladké kontúry, bez útvarov.

Slezina: normálna veľkosť, hladké, jasné kontúry, priemerná echogenicita, jemnozrnná, homogénna štruktúra.

Pravá oblička: rozmery 112x54 mm, hladké kontúry, parenchým 16 mm, kalich 5-7-9 mm, bez útvarov.

Ľavá oblička: rozmery 108x53 mm, hladké obrysy, parenchým 16 mm, horné kalichy 10 mm, útvary v sínuse s malými kalcifikátmi.

Poloha obličiek: vľavo - 3 cm pod 12. rebrom, vpravo - 1 cm pod 12. rebrom.

Záver: Zväčšená pečeň. Difúzne parenchýmové zmeny v pečeni, pankrease, chronická kalkulózna cholecystitída, bilaterálna nefroptóza I. stupňa vpravo, II. stupňa vľavo, kalcifikácie v obličkách, mierna disekcia kalichov v obličkách.

Konzultácie so súvisiacimi odborníkmi:

Kardiológ - EKG zo dňa 24.3.2009. Záver: hypertrofia ľavej komory so systolickým preťažením.

Diagnóza: II. štádium hypertenzie.

Angiosurg - kŕčové žily safény nôh, 3. štádium CVI. Plánuje sa laparoskopická cholecystektómia.

Operačný protokol

Po ošetrení operačného poľa chloramínom a betadínom sa urobil pozdĺžny rez 2 cm dlhý dvakrát 3 cm nad pupkom, cez ktorý sa prepichla brušná dutina Veressovou ihlou, cez ktorú sa do brušná dutina bol insuflovaný oxid uhličitý - bolo uložené karboxyperitoneum. Po vybratí ihly a zavedení trokaru sa do brušnej dutiny cez vstupnú bránu vloží videokamera s jemným vláknom. Bola vyšetrená oblasť pečene a subhepatálneho priestoru, kde bol zistený zväčšený žlčník so zapálenými stenami. Ďalej sa cez samostatný trokar aplikuje na žlčník spona, spodok žlčníka sa vytiahne nahor, po izolácii krku a cystického kanálika v oblasti Calotovho trojuholníka sa na cystický kanálik samostatne aplikujú tantalové klipy a cystická artéria. Bublina sa odstráni z lôžka a odstráni sa. Dno močového mechúra sa koaguluje až do úplného zastavenia krvácania a je tam inštalovaná aj drenáž z PVC. Trokarové otvory sa zašijú a aplikuje sa aseptický obväz.

Pozorovacie denníky

Teplota 37°C, frekvencia dýchania - 18 úderov za minútu, pulz 80 úderov za minútu, krvný tlak 130/85 mm Hg. čl.

Sťažnosti na bolesť v podkožnej rane, slabosť, závraty, nevoľnosť.

Objektívne: závažnosť stavu pacienta zodpovedá rozsahu podstúpeného chirurgického zákroku. Pacient je pri vedomí a primeraný. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a bledé. Jazyk je suchý, s bielym povlakom pri koreni. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami. Cor et pulmon aktivita bez akýchkoľvek zvláštností. Brucho je symetrické, trochu opuchnuté, bolestivé v oblasti rany. Črevné segmenty majú normálne vlastnosti, peristaltika je trochu znížená, plyny sa uvoľňujú. Obväz je stredne vlhký s hemoragickým obsahom, malé množstvo sa vypúšťa z drénov serózna tekutina s hemoragickou zložkou.

Sťažnosti na miernu bolesť v podkožnej rane, suchý, pretrvávajúci kašeľ, bolesť hrdla.

Objektívne: stav pacienta je relatívne uspokojivý. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a bledé. Jazyk je suchý, s bielym povlakom pri koreni. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami. Cor et pulmon aktivita bez akýchkoľvek zvláštností. Brucho je symetrické, mäkké, v oblasti rany stredne bolestivé. Úseky čreva normálnych vlastností, uvoľňujú sa plyny. Auskultácia - normálne črevné peristaltické zvuky.

Obväz je čistý, suchý, výtok z drénov je malé množstvo seróznej tekutiny.

Teplota - 36,8˚С, frekvencia dýchania - 18 minút, pulz 80 úderov za minútu, krvný tlak 130/85 mm Hg. čl.

Sťažnosti na miernu bolesť v podkožnej rane, suchosť, bolesť hrdla.

Objektívne: stav pacienta je relatívne uspokojivý. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a ružové. Jazyk je mokrý a vyčistený. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami. Cor et pulmon aktivita bez akýchkoľvek zvláštností. Brucho je symetrické, mäkké, v oblasti rany stredne bolestivé. Úseky čreva normálnych vlastností, uvoľňujú sa plyny. Auskultácia - normálne črevné peristaltické zvuky.

Obväz je čistý, suchý a drenážna trubica je odstránená.

Dodržujte diétu obmedzujúcu mastné a korenené jedlá.

Časté rozdelené jedlá (až 6-krát denne).

Ľahká až stredná fyzická aktivita po 3 týždňoch.

Liečba sanatória po 6 mesiacoch.