Pomáhajú lieky pri skleróze multiplex?

Skleróza multiplex je ochorenie, ktoré postihuje bunky centrálnej nervový systém a často spôsobujú invaliditu. Moderné liečivá vyrába rôzne lieky na liečbu roztrúsená skleróza. Nebudú sa môcť úplne zbaviť choroby, ale sú celkom schopní zastaviť progresiu patológie a zlepšiť život pacienta.

Medzi tieto lieky patria: Avonex, Aubagio, Rebif, Betaseron, Gilenya, Copaxone, Novantrone, Tecfidera, Tysabri.

Tieto lieky ovplyvňujú bunky imunitného systému, znižujú ich pôsobenie alebo ich nasmerujú požadovaným smerom. Vedci sa domnievajú, že pri vzniku roztrúsenej sklerózy hrá hlavnú úlohu abnormálna reakcia imunitného systému organizmu. Ide o to, že ochranné bunky napádajú myelínové nervové puzdro a ničia ho. Preto sú potrebné lieky, ktoré znižujú aktivitu buniek ochranného systému, aby sa znížil výskyt exacerbácií ochorenia a zastavilo sa poškodenie nových oblastí mozgu. Pri neustálom používaní takýchto liekov je možné zastaviť priebeh ochorenia a výrazne zlepšiť životnú úroveň pacienta.

Účinok základných liekov

Interferónové lieky (Avonex, Betaseron, Rebif) a Copaxone sú hlavné lieky s minimálnym množstvom vedľajšie účinky. Používajú sa vo forme injekcií. Ich pôsobenie môže aktivovať stav podobný chrípke. Existuje tiež nebezpečenstvo infekcií v dôsledku poklesu bielych krviniek.

"Aubagio" sú tablety užívané raz denne. Liek má silný účinok na pečeň, preto by sa mal predpisovať s veľkou opatrnosťou. Liek je kontraindikovaný u tehotných žien kvôli riziku vrodených chýb.

"Gilenia" - náprava sa tiež užíva raz denne. Pred začatím liečby by ste sa mali dať zaočkovať proti ovčím kiahňam, keďže počas užívania Gilenye došlo k úmrtiu na ovčie kiahne. Medzi vedľajšie účinky tabliet patria: bolesti chrbta a hlavy, hnačka, kašeľ, poruchy pečene. V Európe bola zaznamenaná epizóda vývoja nebezpečná choroba mozog po užití "Gilenia" - progresívna multifokálna leukoencefalopatia.

Tecfidera je tableta užívaná dvakrát denne. Liek znižuje počet imunitných buniek. Boli hlásené prípady progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie.

Tysabri zabraňuje pohybu ochranných buniek do mozgu a poškodeniu myelínových obalov. Negatívne pôsobí aj na mozog, preto ho len zriedka predpisuje lekár, ak nie je úspech s inými liekmi.

"Novantron" je liek predpísaný pre rakovinové ochorenia. Znižuje imunitnú obranu a bráni jej zničeniu nervové bunky. Užívané v minimálnych dávkach kvôli riziku srdcových ochorení a leukémie.

Liečba exacerbácií ochorenia

Keď sa skleróza multiplex zhorší, lekári predpisujú kortikosteroidy. Lieky v tejto skupine sa líšia mocná akcia, ale znižujú odolnosť organizmu voči infekciám. Na rýchle zastavenie krízy ochorenia sa môžu podávať glukokortikosteroidy intravenózne. Ale samotnú chorobu neliečia.

Pri závažných exacerbáciách môžu lekári vykonať plazmaferézu. Ide o postup, pri ktorom sa z krvi odstráni plazma, nahradí sa a vyčistená krv sa vráti späť do tela.

Na odstránenie iných príznakov počas exacerbácie je predpísané:

1. Na zmiernenie svalových kŕčov - svalové relaxanciá (Tizanidín, Baclofen) a sedatíva(„Diazepam“, „Klonazepam“).
2. Na únavu - Amandatin, Modafinil, Armodafinil.
3. Na depresiu - antidepresíva (fluoxetín, sertralín, bupropión).
4. V prípade porúch močového mechúra- "Oxybutynín", "Tolterodín".

Aby sa zabránilo exacerbáciám, fyzioterapeut pomáha rozvíjať kurz terapeutické cvičenia. V prípade porušení motorická aktivita Predpísané sú barle, palice a chodítka.

Terapia "Empire"

"Ampira" ("Fampira", "Fampridin") je nový liek na liečbu roztrúsenej sklerózy. Jeho pôsobenie blokuje uvoľňovanie draslíka z nervových buniek. Podporuje prenos nervové impulzy. U pacientov so sklerózou multiplex liek zlepšuje schopnosť pohybu a zvyšuje rýchlosť chôdze. Vďaka tomuto lieku mohli stovky pacientov viesť zdravý život. aktívny život. Liečivo sa vyrába v tabletách užívaných dvakrát denne.

Toto je jediný liek, ktorý špecificky ovplyvňuje chôdzu. Na rozdiel od iných liekov nepotláča imunitný systém, ale viaže nervové bunky, čím zlepšuje vedenie impulzov.

Droga má vedľajšie účinky. Patria sem bolesti hlavy, poruchy spánku, nevoľnosť, svrbenie kože, hnačka a zápcha. Liek sa nepoužíva počas tehotenstva a laktácie. Môžu sa vyskytnúť kŕče. V tomto prípade sa príjem okamžite zastaví a vyhľadá sa núdzová pomoc.

Liečba Cytoxanom

„Cytoxan“ pôsobí tlmivo na imunitný systém, blokuje jeho nezdravú reakciu, ktorá je príčinou rozvoja roztrúsenej sklerózy. Počas užívania lieku sa znižuje počet bielych krviniek, ktoré ničia myelínový obal nervov. Liečivo sa podáva cez IV. Liek má veľa vedľajšie účinky, preto je jeho použitie obmedzené. Lekárske analýzy možné riziká pred predpísaním Cytoxanu.

Vedľajšie účinky počas liečby Cytoxanom: vypadávanie vlasov, nevoľnosť, bolesti hlavy, črevné poruchy.

Pred použitím si určite zmerajte krvný tlak a pulz. Na zníženie nevoľnosti a zvracania použite Zofran alebo Reglan.

Po liečbe Cytoxanom si má pacient dávať pozor, aby neochorel infekčná choroba, pretože liečivá látka znižuje imunitu. Na tento účel sa odporúča nekontaktovať chorých ľudí.

Imuránová terapia

Imuran je ďalší liek, ktorý potláča imunitný systém, čím znižuje progresiu roztrúsenej sklerózy. Vyrobené v pohodlná forma– vo forme tabliet, ktoré sa užívajú dvakrát denne.

Počas užívania Imuranu sa odporúča vykonať krvný test na posúdenie hladiny leukocytov. Nevoľnosti z Imuranu je lepšie vydržať. Nie je vhodné očkovať alebo mať kontakt s chorými ľuďmi kvôli vysoké riziko dostať infekciu.

Vedľajšie účinky lieku: nevoľnosť, vracanie, vypadávanie vlasov, riziko vzniku porúch pečene a infekčné choroby. Kedykoľvek nebezpečné príznakyčo naznačuje, že imunita bola vypnutá, mali by ste čo najskôr vyhľadať pomoc lekárska pomoc. Ide o tieto podmienky: teplo, kožná vyrážka, stavy podobné chrípke, poruchy močenia, krv v moči, črevné infekcie.

Použitie botulotoxínu

Botulotoxín sa vyrába z lyofilizátu baktérie Clostridium botulinum. Látka je neurotoxín a proteín. Liek sa používa pri liečbe roztrúsenej sklerózy na uvoľnenie svalových kŕčov. Existuje niekoľko druhov botulotoxínu, lekár určí, ktorý z nich je potrebný na terapiu.

Účinok lieku je založený na blokovaní acetylcholínu, ktorý vedie nervový signál do svalov. Blokovaním acetylcholínu liek bráni pohybu signálu do svalov, ku ktorému dochádza svalová relaxácia, kŕč zmizne.

Botulotoxín sa podáva intramuskulárne. Účinok sa dostaví po týždni a trvá až šesť mesiacov. Injekcie sa odporúčajú raz za tri mesiace. Liek nie je vhodný na liečbu kŕčov veľkých svalov, pretože je nemožné ich podávať veľké množstvo látok.

Vedľajšie účinky botulotoxínu: svalová slabosť, ktorá vedie k obmedzenej pohyblivosti v oblasti vpichu injekcie. Príznaky podobné chrípke sa môžu objaviť a vymiznú do jedného dňa.

Ak liek nepreukáže svoju účinnosť, pokračovanie liečby by sa malo prediskutovať so svojím lekárom. Niektorí pacienti vytvárajú protilátky proti lieku, čo znižuje účinnosť liečby. Aby sa predišlo tejto situácii, injekcie botulotoxínu sa podávajú menej často a znižuje sa množstvo injekčnej látky.

Liečba liekom Novantron

"Novantron" je liek, ktorý pôsobí bunkový cyklus. On má protinádorový účinok, ktorý sa používa pri liečbe rýchlo progresívnej sklerózy multiplex. Liek pôsobí na imunitné bunky, potláča ich aktivitu a môže znížiť riziko invalidity. Pri liečbe liekom Novantron sa počet postihnutých lézií v mozgu znižuje, čo je možné vidieť na zobrazení magnetickou rezonanciou.

Novantron sa podáva prostredníctvom IV raz za štvrťrok. Pred použitím lieku sa vykonajú štúdie:

• analýza krvi;
• elektrokardiografia;
• srdcová echokardiografia;
• merania hmotnosti a výšky.

Okrem testov by ste mali absolvovať aj edukatívnu terapiu, ako sa zachovať, ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, napríklad nevoľnosť. Pred začatím liečby musíte informovať svojho lekára, ak máte infekcie, dnu, ochorenia zubov, poruchy pečene, alergie, tehotenstvo, laktáciu alebo rakovinu.

Po zavedení lieku Novantron sa zvyšuje možnosť infekcií, preto by ste sa nemali dať očkovať proti chorobám ani sa stýkať s chorými ľuďmi. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky alebo exacerbácia infekčných ochorení, mali by ste sa poradiť s lekárom.

Keď si pacient na Novantron zvykne, môžu sa objaviť nasledujúce negatívne účinky:

• strata vlasov;
• nevoľnosť;
• farba moču je modrozelená prvý deň po začatí užívania lieku;
• poruchy menštruácie.

Na liečbu roztrúsenej sklerózy sa vyrába viac ako 120 liekov. Všetky sú rozdelené do troch typov:

• prostriedky na zmiernenie symptómov;
• lieky na exacerbáciu ochorenia;
• lieky, ktoré menia priebeh ochorenia.

V každom prípade je potrebný holistický prístup. Taktiku liečby choroby vyberá lekár, ktorý určuje zoznam liekov a dávkovanie. Iba v tomto prípade bude terapia najúčinnejšia.

Moderná neurológia rieši zložitý problém liečby sklerózy multiplex pomocou lieky. Predpísané lieky na roztrúsenú sklerózu môžu znížiť frekvenciu exacerbácií chronická patológia centrálny nervový systém. Aplikácia efektívnych bezpečné lieky umožňuje lekárom úspešne odolávať progresii symptómov a znižovať riziko invalidity.

Nebezpečenstvo roztrúsenej sklerózy, ako postupne progresívnej patológie, je spôsobené poškodením myelínových štruktúr. rozvoj deštruktívny proces v ochrannom obale neurónov sa spája s autoimunitným zlyhaním, kedy je nervový systém človeka napadnutý vlastnou imunitou. Rast ohniskov zápalu neznámej príčiny vedie k tvorbe mnohých jaziev.

Chronické ochorenie sa prejavuje príznakmi rôznej miere závažnosť - od znecitlivenia končatín až po paralýzu a slepotu na pozadí depresie. Pri liečbe roztrúsenej sklerózy sú predpísané lieky, ktoré môžu zmeniť priebeh ochorenia. Skupina liekov je známa pod skratkou PIRTS.

Moderný farmakologický priemysel ponúka množstvo liekov, ktoré dokážu znížiť agresivitu vlastného imunitného systému a výrazne spomaliť progresiu zápalu. Lieky, ktoré predpisuje výlučne lekár, možno rozdeliť do troch širokých skupín:

• lieky určené na zmiernenie exacerbácií;
• lieky, ktoré inhibujú nárast symptómov roztrúsenej sklerózy;
• lieky, ktoré zmierňujú stav pacienta.

Lieky sklerózu multiplex neliečia, ale pomáhajú znižovať frekvenciu a závažnosť záchvatov a chránia mozog pred objavením sa nových lézií.

Je dôležité dodržiavať algoritmus na užívanie liekov a dávkovanie predpísané lekárom.

Zmiernenie príznakov

Na zmiernenie exacerbácií pri liečbe roztrúsenej sklerózy sa používajú hormonálne lieky pomocou režimu pulznej terapie. Jeho podstata je v jeho účele vysoká dávka lieky na krátkodobý(5 dní). Pre šokový účinok, ktorý potláča imunitný útok proti vlastnému myelínu, sú predpísané nasledujúce kortikosteroidy:

• intravenózne alebo kvapkové podávanie metylprednizolónu alebo dexametazónu;
• pokračovanie terapie ústami Tablety prednizolónu.

Steroidná terapia normalizuje funkcie nervového systému a skracuje obdobia exacerbácií. Významnou nevýhodou liečby je vývoj ťažkých komplikácií po dlhodobé užívanie drogy. Ak je použitie hormónov neúčinné, je predpísané čistenie krvi pomocou plazmaforézy. Počas záchvatu pomáha postup oddeľovania krviniek od plazmy zmierniť stav.

Prostriedky modifikujúce chorobu

Lieky patriace do skupiny preventívnych liekov môžu ovplyvniť progresiu zápalu pri skleróze multiplex a spôsobiť jeho inhibíciu. Lekár rozhodne, ktoré konkrétne PIRTS sa použijú, zostaví individuálny režim a zvolí dávku lieku pre každého pacienta.

Skupina základných liekov

Imunomodulačné lieky pomáhajú spomaliť progresiu ochorenia, znižujú frekvenciu relapsov, udržiavajú kvalitu života. Keď je aktivita potlačená imunitnú obranu myelínový obal nie je zničený.

• Kvôli vysokej aktivite beta interferónov sa injekcie s Betaferonom alebo Avonexom používajú na minimalizáciu kontaktu mozgových neurónov s imunitnými bunkami. Injekcie sú relevantné pre počiatočná fáza rozvoj roztrúsenej sklerózy.
• Rekurentnú formu ochorenia sa odporúča liečiť subkutánnymi injekciami lieku Rebif. Terapia znižuje frekvenciu záchvatov a znižuje závažnosť poškodenia mozgových štruktúr.

Existuje pomerne veľa chorôb, ktorých príčiny nie sú lekárom stále veľmi jasné. A ako ukazuje prax, pri liečbe takýchto ochorení často vznikajú ťažkosti. Obzvlášť ťažké sú choroby, pri ktorých ľudské orgány a systémy úplne abnormálne zlyhávajú, ako sa to pozoruje pri autoimunitných ochoreniach. S takýmito patológiami ľudský imunitný systém prejavuje agresiu voči normálnym a zdravým bunkám tela. Medzi známe autoimunitné ochorenia patrí skleróza multiplex. Témou nášho dnešného rozhovoru budú lieky na sklerózu multiplex, rozoberieme nové lieky, ktoré sa dajú využiť pri jej terapii.

Všetky lieky, ktoré sa používajú na liečbu roztrúsenej sklerózy, možno rozdeliť do troch hlavných skupín:

Prostriedky na zmiernenie exacerbácií;
- lieky, ktoré môžu zmeniť priebeh ochorenia;
- lieky, ktoré zmierňujú príznaky ochorenia.

Lieky proti skleróze na liečbu exacerbácií

Korekcia exacerbácií pri roztrúsenej skleróze zahŕňa použitie kortikosteroidov. Lekári používajú solu-medrol alebo metylprednizolón. Toto silné drogy, určený pre intravenózne podanie. Tento typ terapie je klasifikovaný ako pulzná terapia. Pomáha normalizovať funkcie nervového systému a trochu skrátiť trvanie exacerbácie.

Kortikosteroidy však, žiaľ, nie sú účinné pri liečbe primárnej progresívnej sklerózy. Okrem toho môžu spôsobiť veľa vedľajších účinkov.

Preventívne lieky

Takéto lieky môžu zmeniť priebeh ochorenia a dokonca trochu spomaliť jeho vývoj. Dávkovanie a schéma ich použitia sa vyberajú podľa individuálne.

Na spomalenie rozvoja roztrúsenej sklerózy môžu lekári použiť beta interferóny, ktoré predstavujú Avonex a Betaferon. Je však potrebné poznamenať, že tieto lieky môžu spôsobiť poškodenie pečeňového tkaniva.

Na ochranu myelínových obalov nervových buniek pred agresiou imunitného systému sa používa Glatiramer (Copaxone).

Na efektívne zachytenie imunitných buniek v lymfatické uzliny a zabrániť ich útoku, môžu použiť Fingolimod (Gilenia). Stojí za zmienku, že takýto liek možno použiť iba na liečbu tých pacientov, ktorí utrpeli kiahne a sú voči tejto chorobe imúnne.

Pre účinnú ochranu hlava, ako aj miecha od patologická agresivita imunitných buniek, používa sa Tysabri (Natalizumab).

Okrem toho pri liečbe roztrúsenej sklerózy moderní odborníci používajú rôzne imunosupresíva, napríklad mitoxantrón (Novantron).

Symptomatická liečba

Existuje aj množstvo liekov, ktoré pomáhajú vyrovnať sa s nepríjemné príznaky roztrúsená skleróza. Keďže ochorenie je sprevádzané výskytom bolestivých svalových kŕčov, na ich korekciu sa používajú svalové relaxanciá, ako je baklofén a tizanidín.

Na odstránenie únavy je možné použiť toniká, napríklad Amantadine.

Pri ťažkej nekoordinovanosti a tremoru lekári zvyčajne používajú rôzne vitamínové doplnky. Vnímateľné pozitívny efekt dáva použitie vitamínov B v injekciách.

V niektorých prípadoch musia pacienti so sklerózou multiplex užívať lieky na nápravu dysfunkcie močového mechúra. Takéto lieky sú reprezentované Oxybutynínom atď.

Lieky ako fluoxetín, paroxetín a fluvoxamín sa zvyčajne používajú ako antidepresíva pri roztrúsenej skleróze.

Okrem toho môžu lekári odporučiť užívanie nesteroidných protizápalových liekov na dosiahnutie analgetického účinku. Takže lieky voľby môžu byť Diclofenac, Ibuprofen atď.

Nové lieky na liečbu roztrúsenej sklerózy

Dimetylfumarát je najnovší liek, ktorý sa používa pri liečbe roztrúsenej sklerózy. Spočiatku sa na korekciu používal dimetylester kyseliny fumarovej ťažké formy psoriáza, ale štúdie ukázali, že je schopný chrániť bunky nervového systému pred agresiou autoimunitných procesov.

Jedným z najnovších je aj Fingolimod, ktorý sme už spomínali vyššie lieky zo sklerózy multiplex.

Do tejto skupiny liekov patrí aj alemtuzumab. Používal sa v terapii lymfocytárnej leukémie chronický typ, no lekári prišli na to, že takýto liek pomôže aj pacientom so sklerózou multiplex. Tento liek je schopný selektívne ničiť zrelé lymfocyty, ktoré sa podieľajú na imunitnej odpovedi pri roztrúsenej skleróze.

Daklizumab je ďalší účinný liek zo sklerózy multiplex, čo sa týka imunosupresívnych liekov. Tento liek sa používa v komplexná liečba prevencia odmietnutia orgánu počas transplantácie. A existujú určité dôkazy, že jeho užívanie môže byť prospešné aj pre pacientov so sklerózou multiplex.

LINGO-1 je moderný liek, ktorý sa v súčasnosti testuje záverečné fázy Klinické štúdie. Tvrdia to vývojári tento liek bude skutočným prelomom v liečbe roztrúsenej sklerózy a pomôže obnoviť poškodené myelínové pošvy nervové vlákna v mozgu a mieche.

V Jusupovskej nemocnici používajú neurológovia najmodernejšie farmakoterapeutické prostriedky na liečbu roztrúsenej sklerózy a sú zbehlí v najnovšie objavy a neustále zlepšovať taktiku liečby. Vybavenie kliniky moderným diagnostickým vybavením, najvyššia kvalifikácia lekárov, spolupráca s poprednými centrami pre liečbu neurologickej patológie nám umožňuje aplikovať najlepšie liečebné metódy a zavádzať klinickej praxi najnovšie drogy.

Xemus: nový liek na sklerózu multiplex

Nová technológia bude čoskoro dostupná aj pre neurologických pacientov Ruská medicína zo sklerózy multiplex. Ruskí vedci vyvinuli nový liek s názvom Xemus, ktorý, ako výskumníci ubezpečujú, sa objaví na farmaceutický trh už v roku 2020 a pacientom bude k dispozícii bezplatne. Tento liek plánujú zaradiť do systému povinného zdravotného poistenia.

Každým rokom počet pacientov so sklerózou multiplex len rastie. Výskum v novom efektívne metódy Liečba roztrúsenej sklerózy pokračuje.

Akademik A. Gabibov (zástupca riaditeľa Ústavu bioorganickej chémie) ubezpečuje, že nový liek zvýši spoločenskú aktivitu pacientov so sklerózou multiplex. Informovali o tom aj odborníci z Ústavu biochémie a chémie Ruskej akadémie vied spolu s firmou Pharmasyntez (St. Petersburg). autoimunitné ochorenie ako roztrúsená skleróza, veľmi podobný proces onkologická patológia. Dnes je hlavným liekom na liečbu roztrúsenej sklerózy, ktorý sa predpisuje pacientom, izraelský liek na báze nepravidelných polymérov aminokyselín.

Ruská droga "Xemus" má viac konkrétnu akciu: fragmenty myelínových peptidov (hlavný proteín nervových vlákien) boli navrhnuté na ponorenie do lipozómov. Testy ukazujú, že tento proces funguje. Prvá etapa klinických skúšok sa uskutočnila v spolupráci s Neurologickým ústavom Ruská akadémia vedných odborov a s inými špecializovanými centrami. Práce pokračujú a vykonávajú sa pravidelne. Vedci z federálneho vedecké centrum na sklerózu multiplex. Podobné metódy Kontroly a testovanie akéhokoľvek lieku zvyčajne trvá približne 12 rokov.

Tento vývoj už bol patentovaný. Nový liek skleróza multiplex bude výrazne lacnejšia ako skutočné dovážané lieky (napríklad Copaxone), ktorých liečba je pre pacientov veľmi nákladná; Okrem toho sa pravidelne vyskytujú problémy s dodávkami takýchto zahraničných liekov.

Akademik Igor Stolyarov je presvedčený, že pacienti potrebujú liek, ktorý bude účinný v neskorších štádiách sklerózy multiplex, zatiaľ čo pozitívna akcia existujúce drogy každým rokom klesá, takže po niekoľkých rokoch sa objavia značné problémy s účinnosťou takýchto liekov.

Nové liečby najzložitejšie choroby k dispozícii pacientom nemocnice Yusupov. Neurológovia kliniky majú bohaté skúsenosti a neustále si zvyšujú svoju kvalifikáciu, takže do praxe sa úspešne zavádzajú nové lieky. Nemocnica poskytuje liečbu sklerózy multiplex pomocou najmodernejších a najúčinnejších techník.

Ak potrebujete poradiť od kvalifikovaného neurológa, dohodnite sa telefonicky s našimi odborníkmi a dostanete všetku potrebnú diagnostiku a účinnú, individuálne prispôsobenú liečbu.

Bibliografia

• ICD-10 ( Medzinárodná klasifikácia choroby)
• Jusupovská nemocnica
• Gusev E.I., Demina T.L. Skleróza multiplex // Consilium Medicum: 2000. - č.2.
• Jeremy Taylor. Zdravie podľa Darwina: Prečo ochorieme a ako to súvisí s evolúciou = Jeremy Taylor „Body by Darwin: How Evolution Shapes Our Health and Transforms Medicine.“ - M.: Vydavateľstvo Alpina, 2016. - 333 s.
• A.N. Bojko, O.O. Favorová // Molekul. biológia. 1995. - T.29, č. 4. -S.727-749.

Naši špecialisti

Ceny za liečbu sklerózy multiplex novými liekmi

*Informácie na stránke slúžia len na informačné účely. Všetky materiály a ceny uvedené na stránke nie sú verejnou ponukou, definovanou ustanoveniami čl. 437 Občiansky zákonník Ruskej federácie. Pre presné informácie kontaktujte prosím personál kliniky alebo navštívte našu kliniku. Zoznam poskytovaných služieb platených služieb uvedené v cenníku nemocnice Yusupov.