Klinické pokyny pre seróznu meningitídu. Klinické usmernenia (protokol) na poskytovanie neodkladnej lekárskej starostlivosti pri meningitíde

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Neurológia, detská neurológia, pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE na REM "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 26. mája 2015
Protokol č.5

Meningitída- zápal membrán mozgu a miechy. Zápal dura mater sa nazýva „pachymeningitída“ a zápal mäkkých a arachnoidných membrán sa nazýva „leptomeningitída“. Najčastejším zápalom mozgových blán je zápal a používa sa termín „meningitída“. Jeho pôvodcami môžu byť rôzne patogénne mikroorganizmy: vírusy, baktérie, prvoky.

Dátum vypracovania protokolu: 2016

Používatelia protokolu: terapeuti, všeobecní lekári, infekční špecialisti, neurológovia, resuscitátori, klinickí farmakológovia, odborní lekári, pohotovostní lekári/záchranári.

Stupnica úrovne dôkazov:
Vzťah medzi silou dôkazov a typom výskumu

Klasifikácia

Klasifikácia :

1. Podľa etiológie:
· bakteriálne (meningokokové, pneumokokové, stafylokokové, tuberkulózne atď.),
· vírusová (akútna lymfocytová choriomeningitída spôsobená enterovírusmi Coxsackie a ECHO, mumps atď.),
· plesňové (kandidóza, kryptokokóza atď.),
· protozoálna (s toxoplazmózou, maláriou) a iná meningitída.

2. Podľa povahy zápalového procesu v membránach a zmenách v cerebrospinálnej tekutine sa rozlišuje serózna a purulentná meningitída. Pri seróznej meningitíde prevládajú v mozgovomiechovom moku lymfocyty, pri purulentnej meningitíde prevládajú neutrofily.

3. Podľa patogenézy Meningitída sa delí na primárnu a sekundárnu. Primárna meningitída vzniká bez predchádzajúcej celkovej infekcie alebo infekčného ochorenia akéhokoľvek orgánu a sekundárna meningitída je komplikáciou infekčného ochorenia (celkového a lokálneho).

4. Podľa prevalencie procesu v membránach mozgu sa rozlišuje generalizovaná a ohraničená meningitída (napríklad na báze mozgu - bazálna meningitída, na konvexnom povrchu mozgovej hemisféry - konvexitná meningitída).

5. V závislosti od rýchlosti nástupu a priebehu ochorenia:
· bleskurýchlo;
· ostrý;
· subakútny (pomalý);
· chronická meningitída.

6. Podľa závažnosti Zlatý klinec:
· svetlo;
· stredná závažnosť;
· ťažký;
· mimoriadne ťažká forma.

Diagnostika (ambulancia)

AMBULANCIA DIAGNOSTIKA

Diagnostické kritériá

Sťažnosti :
· zvýšenie telesnej teploty až na 38 C;
· bolesť hlavy;
· zlomenosť;
· závraty;
· nevoľnosť a zvracanie;
· slabosť, znížená schopnosť pracovať;
Kŕče so stratou vedomia;
· ospalosť.

Anamnéza:
História - osobitná pozornosť by sa mala venovať:
· určenie súvislosti medzi vznikom a rozvojom symptómov ochorenia so znakmi infekčného ochorenia, ktoré boli prenesené alebo prítomné v čase vyšetrenia;
· zhromažďovanie epidemiologickej anamnézy, a to s prihliadnutím na sezónnosť ochorenia, geografickú distribúciu patogénu, cestovanie, povolanie pacienta, kontakt s infekčnými pacientmi, zvieratami a hmyzom prenášajúcim infekcie;
· očkovanie a imunitný stav pacienta, vrátane tých, ktoré sú spôsobené chronickými intoxikáciami (toxikománia, alkoholizmus, zneužívanie návykových látok) a stavmi sekundárnej imunodeficiencie.

Fyzikálne vyšetrenie:

Všeobecné somatické vyšetrenie s dôrazom na sledovanie funkcie životne dôležitých orgánov a systémov (telesná teplota, frekvencia dýchania, krvný tlak, pulz a rytmus).

Neurologický stav: hodnotenie úrovne vedomia (stupor, stupor, kóma) pomocou 15-bodovej Glasgow Coma Scale;

Všeobecný cerebrálny syndróm:
· stanovenie závažnosti mozgového syndrómu (ľahký, stredný, ťažký);
· závraty, fotofóbia, vracanie, útlm vedomia, kŕče.

Meningeálny syndróm: prítomnosť meningeálnych príznakov (príznaky stuhnutého krku, Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);

Fokálny neurologický syndróm:
Poškodenie hlavových nervov;
· prítomnosť fokálnych neurologických symptómov, to znamená spojených s poškodením špecifickej oblasti mozgu.

Všeobecný infekčný syndróm: zvýšená telesná teplota, zimnica.

Laboratórny výskum:
· Kompletný krvný obraz – leukocytóza, možná anémia;
· Celkový rozbor moču – leukocytúria, bakteriúria, proteinúria, mikrohematúria (v závažných prípadoch ako následok poškodenia obličiek).

· Počítačová tomografia mozgu - príznaky edému mozgu, ložiskové zmeny v mozgu;
· Elektrokardiografia – nepriame príznaky myokarditídy, endokarditídy;
· RTG hrudníka - príznaky zápalu pľúc;

Diagnostický algoritmus:

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA V ŠTÁDIU NÚDZOVEJ STAROSTLIVOSTI

Diagnostické opatrenia: hodnotenie údajov - úroveň vedomia, povaha a trvanie záchvatu, kontrola krvného tlaku, frekvencia dýchania, pulz, teplota.

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI STANOVISKA

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice

Sťažnosti a anamnéza:pozri ambulantnú úroveň.
Fyzikálne vyšetrenie: pozri ambulantnú úroveň.

Laboratórny výskum:
· Kompletný krvný obraz – na objasnenie zápalových zmien v krvi (možná neutrofilná leukocytóza s posunom pásma, zvýšená ESR; možná anémia, trombocytopénia);
· Celkový rozbor moču – na diagnostiku zápalových zmien (možná proteinúria, leukocytúria, hematúria v závažných prípadoch s poškodením obličiek);
· Všeobecný rozbor likvoru – určiť charakter zápalových zmien a ich závažnosť (úroveň a charakter cytózy, transparentnosť, hladina bielkovín);
· Biochemický krvný test - na objasnenie ukazovateľov odpadových látok, elektrolytov, pečeňových testov, zápalových markerov (stanovenie glukózy, urey, kreatinínu, alanínaminotransferázy (ALaT), aspartátaminotransferázy (ASaT), celkového bilirubínu, draslíka, sodíka, vápnika, C-reaktívny proteín, totálna veverička);

Inštrumentálne štúdie:
· CT/MRI mozgu bez a s kontrastom – na vylúčenie poškodenia mozgu a detekciu mozgového edému;
· Rádiografia orgánov hrudníka - na vylúčenie pľúcnej patológie;
· Elektrokardiografická štúdia (12 zvodov) - na posúdenie činnosti srdca);

Diagnostický algoritmus

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· Všeobecný krvný test 6 parametrov;
· Všeobecné klinické vyšetrenie moču (všeobecný rozbor moču);
· Všeobecné klinické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny;
· Stanovenie glukózy v krvnom sére;
· Všeobecné klinické vyšetrenie stolice (koprogram);
· Stanovenie kreatinínu v krvnom sére;
· Stanovenie ALT v krvnom sére;

· Stanovenie ACaT v krvnom sére;
· Elektrokardiografická štúdia (12 zvodov);
· Rádiografia orgánov hrudníka (1 projekcia);
· Počítačová tomografia mozgu bez a s kontrastom;

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· Stanovenie Wassermanovej reakcie v krvnom sére;
· Počítanie krvných doštičiek v krvi;
· Výpočet leukémie v krvi;
· Bakteriologické vyšetrenie krvi na sterilitu (izolácia čistej kultúry);
· Stanovenie citlivosti izolovaných štruktúr na antimikrobiálne lieky;
· Stanovenie "C" reaktívneho proteínu (CRP) semikvantitatívne/kvalitatívne v krvnom sére;
· Stanovenie celkového proteínu v krvnom sére;
· Stanovenie celkového bilirubínu v krvnom sére;
· Stanovenie krvných plynov (pCO2, pO2, CO2);
· Stanovenie draslíka (K) v krvnom sére;
· Stanovenie vápnika (Ca) v krvnom sére;
· Stanovenie sodíka (Na) v krvnom sére;
· Stanovenie času zrážania krvi;
· Stanovenie protrombínového času (PT) s následným výpočtom protrombínového indexu (PTI) a medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) v krvnej plazme (PT-PTI-INR);
· Stanovenie Ig M na vírusy herpes simplex typu 1 a 2 (HSV-I, II) v krvnom sére;
· Bakteriologické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny na Neisseria meningitis;
· Bakteriologické vyšetrenie transudátu a exsudátu na sterilitu;
· Stanovenie Ig M k skorému antigénu vírusu Epstein-Barrovej (HSV-IV) v krvnom sére imunochemiluminiscenciou;
· Stanovenie Ig G na cytomegalovírus (HSV-V) v krvnom sére imunochemiluminiscenciou;
Stanovenie laktátu (kyseliny mliečnej) v krvnom sére
Stanovenie prokalcitonínu v krvnom sére
· Zobrazovanie mozgu magnetickou rezonanciou bez a s kontrastom;
· Elektroencefalografia;
· RTG paranazálnych dutín (na vylúčenie patológie ORL);
· Počítačová tomografia pyramíd spánkových kostí.

Odlišná diagnóza

Stôl 1. Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií.

Tabuľka 2 Diferenciálna diagnostika purulentnej a seróznej meningitídy.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Liečba (ambulancia)

Ambulantná liečba

Taktika liečby: určená povahou infekcie, stupňom prevalencie a závažnosti patologického procesu, prítomnosťou komplikácií a sprievodných ochorení.

Nedrogová liečba:
· zvýšená poloha hlavy vo vzťahu k telu;
· prevencia vdýchnutia zvratkov do dýchacích ciest (prevrátenie sa na bok).

Medikamentózna liečba:
· Symptomatická liečba :
Mierna závažnosť - ambulantná terapia sa neposkytuje; liečba by sa mala začať počas hospitalizácie.
Stredná a závažná závažnosť:

Pre hypertermiu(38 - 39 stupňov C)
· paracetamol 0,2 a 0,5 g:
pre dospelých 500 - 1000 mg perorálne;
pre deti vo veku 6 - 12 rokov - 250 - 500 mg, 1 - 5 rokov 120 - 250 mg, od 3 mesiacov do 1 roka 60 - 120 mg, do 3 mesiacov 10 mg / kg perorálne;
· ibuprofén 0,2 g pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov 300 - 400 mg perorálne.

Pri zvracaní
· metoklopramid 2,0 (10 mg):
dospelým intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (počas najmenej 3 minút) 10 mg.
deti od 1 do 18 rokov, intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (po dobu najmenej 3 minút) 100 - 150 mcg/kg (max. 10 mg).

Pre infekčno-toxický šok
Prednizolón 30 mg alebo dexametazón 4 mg
dospelí prednizolón 10 - 15 mg/kg telesnej hmotnosti, súčasne možné
podaním až 120 mg prednizolónu.
deti prednizolón alebo dexametazón 5 – 10 mg/kg (na základe
prednizolón).

S epileptickým záchvatom a/alebo psychomotorickým nepokojom
· diazepam 10 mg
Dospelí: intravenózne alebo intramuskulárne 0,15 - 0,25 mg/kg (zvyčajne 10 - 20 mg); dávka sa môže opakovať po 30 - 60 minútach. Na prevenciu záchvatov sa môže použiť pomalá intravenózna infúzia (maximálna dávka 3 mg/kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín);
Starší: dávky by nemali byť vyššie ako polovica zvyčajne odporúčaných dávok;
Pre deti 0,2 - 0,3 mg/kg telesnej hmotnosti (alebo 1 mg za rok) intravenózne. Dávku je možné v prípade potreby zopakovať po 30 - 60 minútach.

Detoxikačná terapia
· infúzia fyziologického roztoku chloridu sodného 200 ml intravenózne.

Zoznam základných liekov

Zoznam doplnkových liekov

Algoritmus činnosti v núdzových situáciách:

Tabuľka - 3. Algoritmus činnosti v núdzových situáciách

Iné ošetrenia: nie.

· konzultácia s otorinolaryngológom - na vylúčenie patológií orgánov ORL;




· konzultácia s pediatrom – posúdiť somatický stav detí;
· konzultácia s oftalmológom – vyšetrenie očného pozadia;
· konzultácia s neurochirurgom – rozhodnúť o chirurgickej liečbe.

Preventívne opatrenia:
Primárne a sekundárne preventívne opatrenia sú:
· včasná liečba premorbidného pozadia - somatické poruchy (otitis, sinusitída, pneumónia, sepsa atď.);
· rehabilitácia chronických ložísk infekcie.

Monitorovanie stavu pacienta:
· posúdenie životne dôležitých funkcií – dýchanie, hemodynamika;
· posúdenie neurologického stavu na zistenie a sledovanie vyššie popísaných mozgových, meningeálnych, celkových infekčných syndrómov s poznámkami lekára v súlade s pravidlami vedenia zdravotnej dokumentácie daného zariadenia (primárna zdravotná starostlivosť, zdravotné strediská a pod.).

udržiavanie stabilných životne dôležitých funkcií s prevozom pacienta do pohotovostného stavu na prevoz do nemocnice.

Liečba (ambulancia)

OŠETRENIE V NÚDZI

Nemedikamentózna liečba: položiť pacienta na bok, zabrániť vdýchnutiu zvratkov, chrániť hlavu pred nárazom pri záchvate, odopnúť golier, prístup na čerstvý vzduch, prívod kyslíka.
Medikamentózna liečba: pozri ambulantnú úroveň.

Liečba (stacionárna)

LIEČBA LIEČBA

Taktika liečby: Výber taktiky liečby meningitídy bude závisieť od jej typu a pôvodcu.
- Nedrogová liečba:
· Režim II, pitie veľkého množstva tekutín, zavedenie nazogastrickej sondy a sondová výživa s rizikom aspirácie a útlmu vedomia;
· Zvýšená poloha hlavy vo vzťahu k telu;
· Prevencia vdýchnutia zvratkov do dýchacích ciest (prevrátenie sa na bok).

Liečba purulentnej meningitídy u detí.

Hospitalizácia
Všetci pacienti s hnisavou meningitídou, bez ohľadu na klinickú formu a závažnosť ochorenia, podliehajú povinnej hospitalizácii na špecializovanom oddelení infekčných chorôb. Prvý deň pobytu v nemocnici by malo dieťa ležať na boku, aby sa zabránilo aspirácii.
Deti s príznakmi intrakraniálnej hypertenzie (ICH) a cerebrálneho edému (CED) by mali byť hospitalizované na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak sa u pacienta vyskytnú príznaky ICH a/alebo AMG, lôžko, na ktorom sa pacient nachádza, by malo mať hlavu zdvihnutú o 30°. Aby sa predišlo preležaninám, je potrebné každé 2 hodiny dieťa prevrátiť.
Sledovanie stavu dieťaťa v nemocnici vykonáva zdravotná sestra počas prvej doby hospitalizácie každé 3 hodiny, potom každých 6 hodín. Lekár hodnotí stav dieťaťa 2-krát denne, podľa potreby aj viac.

Antibakteriálna terapia

pri meningitíde sa používa v prípadoch, keď sa pri prvej hospitalizácii nepodarilo zistiť etiológiu meningitídy, spinálna punkcia bola odložená alebo údaje z Gramovho farbenia sterov z likvoru neboli informatívne.

Etiotropná terapia purulentnej meningitídy s prihliadnutím na izolovaný patogén

Tabuľka - 6. Dávky antibiotík na hnisavú meningitídu u detí*

* Všetky lieky sa podávajú intravenózne
**Dávka v pomere 1 : 5. Co - trimoxazol je celkovo - trimetoprim a sulfametaxazol

Tabuľka - 7. Frekvencia podávania antibiotík za deň

Tabuľka - 8. Trvanie antimikrobiálnej liečby purulentnej meningitídy u detí

Po 24-48 hodinách od začiatku terapie sa vykoná kontrolná lumbálna punkcia na sledovanie účinnosti začatej terapie. Kritériom jeho účinnosti je zníženie pleocytózy aspoň o 1/3.

Rezervné antibiotiká sa používajú pri absencii účinnosti počiatočnej antibiotickej liečby do 48-72 hodín alebo pri určitej rezistencii mikroorganizmu na predpísané antibiotikum.
Kritériom prerušenia antibiotickej liečby purulentnej meningitídy je sanitácia cerebrospinálnej tekutiny. Kontrolná punkcia chrbtice sa vykonáva po stabilnej normalizácii telesnej teploty, vymiznutí meningeálneho syndrómu a normalizácii celkového krvného obrazu. Terapia sa zastaví, ak počet buniek v 1 μl likvoru nepresiahne 50 v dôsledku lymfocytov.

Adjuvantná terapia

Indikácie na použitie dexametazón
1. Meningitída u detí vo veku 1 až 2 mesiace. Dexametazón nie je predpísaný novorodencom s meningitídou.
2. Deti, ktoré majú v nátere z mozgovomiechového moku zistené gramnegatívne bacily.
3. Pacienti s vysokým ICP.
4. Pacienti s AGM.
Dexametazón sa predpisuje v dávke 0,15 mg/kg každých 6 hodín počas 2-4 dní. Liek sa podáva 15-20 minút pred prvou dávkou antibiotika alebo 1 hodinu po nej.

Infúzna terapia
Infúzna liečba purulentnej meningitídy si vyžaduje určitú opatrnosť vzhľadom na sklon k hypervolémii, ktorá je spojená so syndrómom nedostatočnej tvorby antidiuretického hormónu, poruchou kapilárnej permeability a rizikom rozvoja ICH a/alebo OGM.

Ako východiskové roztoky pri purulentnej meningitíde sa odporúča 5-10% roztok glukózy (s roztokom chloridu draselného - 20-40 mmol/l) a fyziologický roztok chloridu sodného v pomere 1:1. U detí vo veku 1 roka je tento pomer 3:1.

Pri znížení krvného tlaku a znížení diurézy sú ako východiskový roztok indikované prípravky hydroetylškrobu (HES) tretej generácie (130/0,4) v dávke 10-20 ml/kg. Keď sa krvný tlak stabilizuje a diuréza sa obnoví, infúzna terapia sa uskutočňuje pomocou glukózo-fyziologických roztokov.

Objem intravenóznych infúzií v prvý deň je obmedzený z dôvodu hrozby rozvoja ICH a AGM. Pri stabilnej hemodynamike v prvý deň by nemala byť väčšia ako polovica fyziologickej potreby za predpokladu normálnej diurézy a absencie príznakov dehydratácie. Objem intravenóznych infúzií za deň je približne 30-50 ml/kg telesnej hmotnosti a nemal by prekročiť diurézu. Celkový objem tekutiny (intravenózne a perorálne) v prvý deň je predpísaný na základe fyziologických potrieb. Pri pozitívnej dynamike je prijateľná jednorazová infúzia počas 6-8 hodín.

Manitol (10-20%) ako východiskový roztok pri zvýšenom ICP sa používa v prípade hrozby alebo prítomnosti akútnej hypertenzie, kómy alebo kŕčov, hypoosmolarity plazmy nižšej ako 260 mOsmol/l; manitol sa v prípade potreby podáva ako bolus, 2 -4 krát denne. Deti do 2 rokov - v jednorazovej dávke 0,25-0,5 g/kg (do 5-10 minút), staršie deti - 0,5-1,0 g/kg (do 15-30 minút). Denná dávka pre deti do 2 rokov by nemala prekročiť 0,5-1,0 g / kg, pre staršie deti - 1-2 g / kg. Opakované podávanie manitolu by sa malo uskutočniť najskôr po 4 hodinách, ale je vhodné sa tomu vyhnúť pre jeho schopnosť akumulovať sa v intersticiálnom priestore mozgu, čo môže viesť k reverznému osmotickému gradientu a zvýšeniu OGM.

4. Zlyhanie obličiek.
5. Kóma.
Po infúzii manitolu a 2 hodiny po nej sa furosemid predpisuje v dávke 1-3 mg/kg. Tiež po ukončení tejto infúzie sa dexametazón podáva v dávke 1-2 mg / kg a po 2 hodinách - opäť v dávke 0,5-1 mg / kg.
Po manitole sa podávajú koloidné roztoky (prípravky HES generácie III; 130/0,4) v dávke 10-20 ml/kg. U detí vo veku 1 rok - 5% roztok albumínu v dávke 10-20 ml/kg.

Štandardná udržiavacia infúzia sa vykonáva s 5 - 10% roztokom glukózy (s roztokom chloridu draselného - 20 - 40 mmol/l) a fyziologickým roztokom chloridu sodného v pomere 1:1. U detí vo veku 1 roka je tento pomer 3:1.

Rýchlosť podávania tekutín pri purulentnej meningitíde s príznakmi ICH a OGM je u detí prvých 2 rokov života 10 - 15 ml/rok, u starších detí 60 - 80 ml/rok s výnimkou manitolu.

a) kontrola normovolémie - centrálny venózny tlak (CVP) 8-12 mm Hg. čl. alebo pľúcny kapilárny tlak v zaklinení (PCP) 8-16 mm Hg. čl.; stredný arteriálny tlak (MAP) 65 mm Hg. čl. a viac, saturácia centrálnej venóznej krvi viac ako 70%, stabilizácia mikrocirkulácie.
b) kontrola izosmolarity a izoonkoticity plazmy - hematokrit na úrovni 35-40% u detí do 6 mesiacov, 30-35% u detí nad 6 mesiacov, hladina sodíka v plazme - 145-150 mmol/l, krvný albumín hladina - 48-52 g/l, Osmolarita plazmy - do 310-320 mOsmol/kg, normoglykémia, normokalémia.

Podpora dýchania
na hnisavú meningitídu u detí:
1. Porucha vedomia: komplikovaná kóma I a hlbšie stupne útlaku vedomia (menej ako 8 bodov na Glasgowovej škále), vysoké ICH, hrozba rozvoja dislokačných syndrómov, opakované kŕče.
2. Pribúdajúce príznaky syndrómu respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, zvyšujúca sa psychomotorická agitovanosť, závislosť na inhalácii vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza s koncentráciou kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšená pľúcna posun nad 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Pretrvávanie príznakov ITS napriek infúzii tekutín 60-90 ml/kg telesnej hmotnosti.

Podpora dýchania by sa mala vykonávať podľa zásad pľúcnej ochrannej ventilácie:
1. Aplikácia spomaľovacieho prúdenia.
2. Výber optimálneho pozitívneho koncového výdychového tlaku (PEEP) - v rámci 8-15 cm vodného stĺpca.
3. Dychový objem 6-8 ml/kg telesnej hmotnosti, ale nie viac ako 12 ml/kg telesnej hmotnosti.
4. Tlak na plošine nie je väčší ako 32 cm vodného stĺpca.
5. Použitie náborových techník a kinetickej terapie pri absencii kontraindikácií.
Liečba detí s hnisavou meningitídou, ktorá je sprevádzaná ITS, sa vykonáva ako pri meningokokémii.

Liečba purulentnej meningitídy u dospelých

Všetci pacienti s purulentnou meningitídou, bez ohľadu na klinickú formu a závažnosť ochorenia, podliehajú povinnej hospitalizácii.
Pacienti s cerebrálnym edémom (CED) by mali byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti.

Antibakteriálna terapia

Empirická antibiotická terapia pri meningitíde sa používa v prípadoch, keď sa pri prvej hospitalizácii nepodarilo zistiť etiológiu meningitídy a spinálna punkcia bola odložená.

Etiotropná terapia purulentnej meningitídy s prihliadnutím na izolovaný patogén
Pri vyšetrovaní kultúry izolovanej z cerebrospinálnej tekutiny je predpísaná antibakteriálna terapia s prihliadnutím na špecifickosť patogénu, jeho citlivosť alebo rezistenciu na antibiotiká.

MIC - minimálna inhibičná koncentrácia.

Monitorovanie účinnosti antibiotickej liečby

Po 48-72 hodinách od začiatku terapie sa vykoná kontrolná lumbálna punkcia na sledovanie účinnosti začatej terapie. Kritériom jeho účinnosti je zníženie pleocytózy aspoň o 1/3.
Keď sa zistí etiologická príčina ochorenia, počiatočné antibiotiká môžu byť nahradené inými v súlade s citlivosťou patogénu. Ak sa však prejaví výrazná pozitívna dynamika, a to zníženie intoxikačného syndrómu, normalizácia telesnej teploty, vymiznutie meningeálnych symptómov, výrazné zníženie pleocytózy, zníženie leukocytózy, posun neutrofilov v krvnom obraze, je vhodné pokračovať to.

Rezervné antibiotiká sa používajú pri absencii účinnosti počiatočnej antibiotickej terapie do 48 - 72 hodín alebo pri určitej rezistencii mikroorganizmu na predpísané antibiotikum.
Kritériom prerušenia antibiotickej liečby purulentnej meningitídy je sanitácia cerebrospinálnej tekutiny. Kontrolná punkcia chrbtice sa vykonáva po stabilnej normalizácii telesnej teploty, vymiznutí meningeálneho syndrómu a normalizácii celkového krvného obrazu. Terapia sa zastaví, ak počet buniek v 1 μl likvoru nepresiahne 50.
Ak sa hnisavá meningitída opakuje, predpisujú sa rezervné antibiotiká.

Adjuvantná terapia
Indikácie na použitie dexametazónu na purulentnú meningitídu u dospelých:
1. Pacienti s vysokým ICP.
2. Pacienti s AGM.
Dexametazón sa predpisuje v dávke 4 - 8 mg každých 6 hodín počas 4 dní. Liek sa podáva 15-20 minút pred prvou dávkou antibiotika alebo 1 hodinu po nej.

Infúzna terapia
Pri znížení krvného tlaku a znížení diurézy sú ako východiskový roztok indikované prípravky hydroetylškrobu (HES) tretej generácie (130/0,4) v dávke 10 - 20 ml/kg. Keď sa krvný tlak stabilizuje a diuréza sa obnoví, infúzna terapia sa uskutočňuje pomocou glukózo-fyziologických roztokov.
V prípade hypovolémie je potrebné intravenózne podanie izotonických roztokov (chlorid sodný, komplexný roztok (chlorid draselný, chlorid vápenatý, chlorid sodný)) po kvapkách. sa intravenózne podáva hydrogénuhličitan sodný (do 800 ml), za účelom deintoxikácie sa intravenózne podávajú roztoky nahrádzajúce plazmu, ktoré viažu toxíny cirkulujúce v krvi.
Objem intravenóznych infúzií v prvý deň je obmedzený z dôvodu hrozby rozvoja ICH a AGM. Pri stabilnej hemodynamike v prvý deň by nemala byť väčšia ako polovica fyziologickej potreby za predpokladu normálnej diurézy a absencie príznakov dehydratácie. Objem intravenóznych infúzií za deň je približne 30 - 50 ml/kg telesnej hmotnosti a nemal by prekročiť diurézu. Celkový objem tekutiny (intravenózne a perorálne) v prvý deň je predpísaný na základe fyziologických potrieb. Pri pozitívnej dynamike je prijateľná jednorazová infúzia počas 6 až 8 hodín.

Dehydratačná terapia
Ak sú príznaky zvýšeného ICP alebo BGM, infúzna terapia je zameraná na reguláciu objemu a optimalizáciu cerebrálnej mikrocirkulácie podporou izovolémie, izosmolarity a izoonkoticity.
Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa vykonáva dehydratačná terapia.
· Hlavový koniec lôžka je zdvihnutý pod uhlom 30°C, hlava pacienta je umiestnená v strednej polohe - tým sa dosiahne zníženie intrakraniálneho tlaku o 5 - 10 mm Hg. čl.
· Zníženie intrakraniálneho tlaku v prvých dňoch ochorenia je možné dosiahnuť obmedzením objemu podávanej tekutiny na 75 % fyziologickej potreby, kým sa nevylúči syndróm neadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu (môže nastať do 48 - 72 hodín od r. nástup choroby). Obmedzenia sa postupne rušia, keď sa stav zlepšuje a intrakraniálny tlak klesá. Uprednostňuje sa izotonický roztok chloridu sodného, ​​s ním sa podávajú aj všetky lieky.
· Môžete použiť nútenú diurézu typu dehydratácie. Východiskovým roztokom je manitol (20% roztok) v dávke 0,25 - 1,0 g/kg, podáva sa intravenózne 10 - 30 minút, následne po 60 - 90 minútach sa odporúča podať furosemid v dávke 1 - 2 mg/kg telesnej hmotnosti. Pri zvýšení intrakraniálneho tlaku existujú rôzne schémy dehydratácie.

Kontraindikácie pri podávaní manitolu:
1. Hladina sodíka v krvnej plazme je viac ako 155 mmol/l.
2. Osmolarita plazmy je viac ako 320 mOsmol/kg.
3. Srdcové zlyhanie.
4. Zlyhanie obličiek.
Po infúzii manitolu a 2 hodiny po nej sa furosemid predpisuje v dávke 1 - 3 mg/kg.
Koloidné roztoky sa používajú ako východiskové roztoky pri ICH, AGM v kombinácii s hypovolémiou, arteriálnou hypotenziou.
Objem infúzií v prvý deň pri purulentnej meningitíde z ICH alebo OGM by nemal presiahnuť 50 % fyziologickej potreby za predpokladu zachovania diurézy, stabilnej geodynamiky a rovnomerného rozloženia počas dňa. Celkový objem tekutiny je 75 % fyziologickej potreby.

V prípade subarachnoidálneho krvácania alebo periférneho vaskulárneho spazmu je podávanie koloidných roztokov kontraindikované. Z kryštaloidných roztokov sa podáva len fyziologický roztok chloridu sodného.
Od druhého dňa je cieľom infúznej terapie udržanie nulovej vodnej bilancie, pri ktorej množstvo vylúčeného moču by nemalo byť menšie ako objem tekutiny podanej intravenózne a nemalo by byť menšie ako 75 % z celkového denného objemu podanej tekutiny. .

Monitorovanie infúznej liečby ťažkých foriem purulentnej meningitídy:
1. Dynamika symptómov z centrálneho nervového systému, kontrola veľkosti zreníc.
2. Kontrola telesnej teploty a záchvatov;
3. Monitorovanie hemodynamiky, hodinová diuréza (najmenej 0,5 ml/kg/h).
4. Monitorovanie hladiny sodíka, draslíka a podľa možnosti aj horčíka v krvnej plazme, hladiny glukózy v krvi, osmolarity krvnej plazmy, acidobázickej rovnováhy krvi.
5. Udržiavanie normovolémie, izosmolarity a izoonkoticity plazmy:
Indikácie pre tracheálnu intubáciu a iniciáciu umelá pľúcna ventilácia (ALV) na hnisavú meningitídu u dospelých:
1. Poruchy vedomia: komplikovaná kóma I a hlbšie stupne útlmu vedomia, hrozba rozvoja dislokačných syndrómov, opakované kŕče.
2. Pribúdajúce príznaky respiračného zlyhania, syndróm respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, zvyšujúca sa psychomotorická agitovanosť, závislosť na inhalácii vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza s koncentráciou kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšenie pulmonálneho bypassu nad 15 - 20 % - PaO2/FiO2<200).
3. Pretrvávanie príznakov ITS napriek infúzii tekutín 60 - 90 ml/kg telesnej hmotnosti.
4. Zlyhanie ľavej komory, hrozba pľúcneho edému.

Zoznam liekov:

Chirurgická intervencia: nie.
- Iné druhy liečby: neposkytujú sa.

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· konzultácia s oftalmológom – nutnosť vizualizácie obrazu očného pozadia, aby sa vylúčil edém papily;
· konzultácia s lekárom ORL - na diagnostiku patológií orgánov ORL;
· konzultácia s pneumológom – na vylúčenie zápalu pľúc;
· konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - vylúčiť infekčnú povahu meningitídy;
· konzultácia s resuscitátorom – určiť indikácie na prevoz na JIS;
· konzultácia s ftiziatrom – na diferenciálnu diagnostiku s tuberkulóznou meningitídou (podľa indikácií);
· konzultácia s neurochirurgom - na diferenciálnu diagnostiku s procesmi zaberajúcimi priestor v mozgu (absces, epiduritída, nádor atď.), prítomnosť známok oklúzie;
· konzultácia s kardiológom – pri výskyte klinických a elektrokardiografických príznakov závažného poškodenia srdca (endokarditída, myokarditída, perikarditída);
· konzultácia s pediatrom – posúdiť somatický stav detí.

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti:

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti u detí:
· porucha vedomia: strnulosť, strnulosť, kóma I a hlbšie stupne útlaku vedomia (menej ako 8 bodov na Glasgowovej stupnici), vysoký ICH, hrozba rozvoja dislokačných syndrómov, opakované kŕče;
· pribúdajúce príznaky syndrómu respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, zvyšujúca sa psychomotorická nepokoj, závislosť na inhalácii vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza s koncentráciou kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšený pľúcny skrat nad 15-20 % - PaO2/FiO2<200);
· pretrvávanie príznakov ITS (infekčno-toxický šok) napriek infúzii tekutín 60-90 ml/kg telesnej hmotnosti;

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti u dospelých:
· porucha vedomia: strnulosť, strnulosť, kóma;
· respiračné zlyhanie;
· príznaky infekčno-toxického šoku s príznakmi akútnej nedostatočnosti nadobličiek;
· zlyhanie ľavej komory, hrozba pľúcneho edému.

Ukazovatele účinnosti liečby:
Klinické kritériá:
· stabilná normálna teplota;
· úľavu od mozgového syndrómu;
· zmiernenie meningeálneho syndrómu;
· zmiernenie symptómov ITS.
Laboratórne kritériá:
· sanitácia likvoru, cytóza menej ako 50 buniek v 1 μl.

Ďalšie riadenie:

Dispenzárne pozorovanie detí v ambulancii v mieste bydliska

Tabuľka - 12. Dispenzárne pozorovanie detí

Dispenzárne pozorovanie dospelých na klinike v mieste bydliska: osoba, ktorá prekonala meningitídu, je evidovaná na ambulancii, na poliklinike, pod dohľadom neurológa po dobu 2 rokov, vyšetruje rekonvalescenta 1x mesačne počas 3 mesiacov po ochorení, následne sú návštevy 1x za 3. mesiacov za rok a počas nasledujúceho - 1 raz za 6 mesiacov. Dĺžka dispenzárneho pozorovania môže byť 2 roky alebo viac.

Liečebná rehabilitácia

Vykonáva sa v súlade so Štandardom pre organizovanie poskytovania liečebnej rehabilitácie obyvateľstvu Kazašskej republiky, schváleným nariadením ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 27.12.2013 č.759.

Hospitalizácia

Indikácie k plánovanej hospitalizácii: nevykonáva sa.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Akútny vývoj meningitídy;
· zvýšenie cerebrálnych a meningeálnych symptómov u pacientov (príznaky edému mozgu, dislokácia mozgových štruktúr, poruchy vedomia, séria epileptických záchvatov, status epilepticus).

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHR Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2015
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitída.// Neurológia. Národné vedenie, Moskva, 2009. 2. Lobzin B.S. Meningitída a arachnoiditída.- L.: Medicína, 1983.-192 s. 3. Kramarev S.A. Prístupy k antibiotickej terapii purulentnej meningitídy u detí.// Denné infekcie. 2000, str. 84-89. 4. Berlit.P., Neurológia // Moskva, 2010 s. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevič I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Prehľad praktických odporúčaní pre manažment pacientov s bakteriálnou meningitídou Americkej spoločnosti pre infekčné choroby 6. Fitch M.T., van de Beek D. Núdzová diagnostika a liečba meningitídy u dospelých Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Usmernenie EFNS o manažmente bakteriálnej meningitídy získanej v komunite: správa pracovnej skupiny EFNS pre akútnu bakteriálnu meningitídu u starších detí a dospelých. Eur J Neurol. júl 2008;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Pokyny pre rutinnú analýzu cerebrospinálnej tekutiny. Správa od pracovnej skupiny EFNS. Eur J Neurol. september 2006; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidy pre akútnu bakteriálnu meningitídu. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Publikované: 12. septembra 2015/ 10. Bhimraj A. Akútna komunitná bakteriálna meningitída u dospelých: prehľad založený na dôkazoch. Cleve Clin J Med. júna 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbálna punkcia pri liečbe dospelých s podozrením na bakteriálnu meningitídu – prehľad praxe. J Infect. máj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakteriálna meningitída získaná v komunite u dospelých. Cvičte Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Bakteriálna meningitída získaná v komunite u dospelých. N Engl J Med. 5. januára 2006; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Akútna komunitná bakteriálna meningitída u dospelých uznávaná jednotka intenzívnej starostlivosti: klinické prejavy, manažment a prognostické faktory. Intensive Care Med. november 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakteriálna meningitída získaná v komunite: stratifikácia rizika pre nepriaznivý klinický výsledok a účinok načasovania antibiotík. Ann Intern Med. 1. decembra 1998; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapia akútnej bakteriálnej meningitídy získanej v komunite: hodiny bežia. Expert Opin Pharmacother. november 2009;10(16): 2609-23.

Informácie

Skratky používané v protokole

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými informáciami:

17. Označenie neexistencie konfliktu záujmov: Nie

18. Zoznam recenzentov: Dushchanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia neurológie, psychiatrie a psychológie Štátnej farmaceutickej akadémie v južnom Kazachstane.

19. Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: Preskúmanie protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Všeobecné prístupy k diagnostike.
Diagnóza meningokokovej infekcie sa vykonáva zberom anamnézy, podrobným objasnením sťažností, klinickým vyšetrením, doplnkovými (laboratórnymi a inštrumentálnymi) vyšetrovacími metódami a je zameraná na určenie klinickej formy, závažnosti stavu, identifikáciu komplikácií a indikácií liečby, ako aj identifikácia faktorov v anamnéze, ktoré bránia okamžitému začatiu liečby alebo vyžadujúce úpravu liečby. Takéto faktory môžu byť:
prítomnosť neznášanlivosti liekov a materiálov používaných v tomto štádiu liečby;
neadekvátny psycho-emocionálny stav pacienta pred liečbou;
život ohrozujúci akútny stav/ochorenie alebo exacerbácia chronického ochorenia vyžadujúce zapojenie špecialistu do profilu stavu/ochorenia na predpisovanie liečby;
odmietnutie liečby.
2.1 Sťažnosti a anamnéza.
IM sa môže vyskytovať v rôznych formách s kombináciou určitých syndrómov.
(Príloha G2). Generalizované formy predstavujú hrozbu, vzhľadom na vysoké riziko rozvoja život ohrozujúcich komplikácií (príloha G3-G6, G9).
Pre včasnú identifikáciu detí s rizikom vzniku GMI sa odporúča pri zbere anamnézy objasniť skutočnosť možného kontaktu s pacientmi s meningokokovou infekciou (prenášači meningokoka).

Komentár. Objasňujú sa možné kontakty v rodine, v blízkom kruhu chorého, fakty o pobyte alebo blízkom kontakte s osobami, ktoré navštívili regióny s vysokým výskytom IM (krajiny „pásu meningitíd“ subekvátorskej Afriky; Saudská Arábia). .
Odporúča sa zamerať pozornosť na sťažnosti naznačujúce vysoké riziko rozvoja GMI, ktoré zahŕňajú:
pretrvávajúca febrilná horúčka;
bolesť hlavy,.
fotofóbia,.
hyperestézia.
vracanie (nadmerná regurgitácia u detí mladších ako 1 rok).
závraty,.
zrýchlené dýchanie.
kardiopalmus,.
ospalosť,.
nemotivované vzrušenie.
odmietnutie jesť.
zníženie spotreby tekutín (viac ako 50 % bežnej spotreby do 24 hodín – u detí do 1 roka),.
monotónny/vysoký krik (pre deti do jedného roka).
zmeny farby kože a teploty.
bolesť nohy.
vyrážka,.
znížená diuréza.
Odporúčaná úroveň sily B (úroveň dôkazu 2+).
Komentár. GMI sa vyznačuje prudkým nárastom teploty na vysoké čísla (38,5-40 ° C a vyššie); často je zaznamenaný dvojhrbovitý charakter teplotnej krivky - pri prvom zvýšení teploty krátkodobo pôsobí na užívané antipyretiká, s opakovaným vzostupom (po 2-6 hodinách) - zavedenie antipyretík bez účinku . Podobný charakter teplotnej krivky sa pozoruje nielen pri GMI, ale aj pri iných závažných infekciách vyskytujúcich sa pri syndróme sepsy, pri vírusových a bakteriálnych neuroinfekciách (encefalitída, meningitída).
Prítomnosť hyperestézie u malých detí M. B. Podozrenie na takzvaný príznak „materských rúk“: keď sa matka sťažuje, že dieťa začína byť veľmi nervózne, keď sa ho snaží zdvihnúť.
V štruktúre všeobecného infekčného syndrómu sú často zaznamenané sťažnosti na difúznu a lokálnu bolesť svalov a kĺbov, sú to však sťažnosti na intenzívnu bolesť nôh a brucha (pri absencii prejavov črevnej infekcie a prítomnosti chirurgickej patológie ), ktoré sa považujú za takzvané „červené príznaky“ klinickej diagnózy sepsy, m. B. Známky rozvoja septického šoku. .
Ak je prítomná vyrážka, odporúča sa objasniť čas výskytu prvých prvkov, ich povahu, umiestnenie a dynamiku zmien. Patognomická pre GMI je prítomnosť hemoragickej vyrážky, avšak vo väčšine prípadov vzniku hemoragických prvkov predchádza roseolózna alebo roseolózno-papulárna vyrážka (tzv. Rash rash), ktorej prvky môžu byť lokalizované v rôznych častiach tela a často sa považujú za alergické prejavy. Výskyt rozšírenej hemoragickej vyrážky bez predchádzajúcej vyrážkovej vyrážky niekoľko hodín po nástupe ochorenia spravidla naznačuje extrémnu závažnosť ochorenia. .
Je potrebné objasniť znaky diurézy: čas posledného močenia (u dojčiat - posledná výmena plienky). Zníženie/absencia diurézy (viac ako 6 hodín u detí vo veku 1 rok života, viac ako 8 hodín u pacientov starších ako 1 rok) môže byť znakom rozvoja septického šoku. .

2.2 Fyzikálne vyšetrenie.

2.3 Laboratórna diagnostika.

PROTOKOL

diagnostika a liečba seróznej meningitídy

Kód MKH-10

G 02.0 Meningitída pri vírusových ochoreniach

Meningitída (spôsobená vírusom):

Enterovírusová (A 87,0 +)

Mumps (B 26.1+)

Herpes simplex (B 00.3+)

ovčie kiahne (01.0+)

Pásový opar (B 02.1+)

Adenovírusová (A 87,1 +)

Corey (05.1+)

Rubeola (B 06.0 +)

Infekčná mononukleóza (B 27.-+)

G 03.0 Nepyogénna meningitída (nebakteriálna)

DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ

Klinické:

Všeobecný infekčný syndróm:

jeho klinické prejavy závisia najmä od povahy a vlastností patogénov

zvýšenie telesnej teploty na 38-39,5°C

silná bolesť hlavy, závrat

• adynamia

Meningeálny syndróm:

u 10-15% pacientov môže chýbať v prítomnosti zápalových zmien v likvore

často sa zistí disociácia komplexu meningeálnych symptómov, niektoré symptómy môžu chýbať

meningeálne príznaky - stuhnutosť krčných svalov a horný Brudzinského príznak. Často sa pozoruje vizuálna a hmatová hyperestézia

hydrocefalicko-hypertenzný syndróm – bolesť hlavy, opakované, niekedy opakované vracanie, ktoré nie je spojené s príjmom potravy

Ďalšie klinické kritériá:

S enterovírusovou meningitídou: katarálne javy v orofaryngu, herpangína, bolesť kostrových svalov (pleurodýnia); exantém polymorfnej povahy; hnačkový syndróm; jarno-letná sezónnosť.

Pri adenovírusovej meningitíde: katarálne javy vo forme nazálnej kongescie, nádchy, kašľa, zmien v orofaryngu, poškodenia očí (konjunktivitída, skleritída); lymfadenopatia, mesadenitída, hnačka.

S meningitídou mumpsu: zväčšenie príušných slinných žliaz (submandibulárnych, mentálnych) teraz alebo pred niekoľkými dňami; hyperemický, opuchnutý kanál slinnej žľazy na bukálnej sliznici (Mursonov príznak); bolesť brucha, pankreatitída; nedostatok očkovania proti mumpsu.

Paraklinické štúdie

Všeobecný krvný test - mierna leukopénia, niekedy mierna lymfocytóza, posun vzorca doľava, normálna ESR.

Rozbor likvoru - pleocytóza v rámci niekoľkých desiatok až stoviek lymfocytov, obsah bielkovín v norme alebo mierne zvýšený (0,4-1 g/l), hladina glukózy v norme, s výnimkou tuberkulóznej meningitídy, pri ktorej je pokles obsahu glukózy patognomický znak.

PCR cerebrospinálnej tekutiny a krvi - prítomnosť nukleovej kyseliny patogénu.

Virologické štúdie krvi, mozgovomiechového moku - izolácia patogénu z krvi, mozgovomiechového moku infikovaním laboratórnych zvierat alebo tkanivových kultúr.

Bakteriologické kultivácie likvoru, krvi, hlienu z nosohltanu, inokuláciou na selektívne živné pôdy - na izoláciu patogénu.

Sérologické metódy RNGA, RSK, RN s cieľom identifikovať špecifické protilátky a zvýšiť ich titer 4 alebo viackrát; RIF, ELISA na stanovenie vírusového antigénu.

Etiotropná terapia. Pri meningitíde spôsobenej vírusom herpes simplex, ovčími kiahňami a herpes zoster sa acyklovir alebo jeho deriváty predpisujú v jednej dávke 10-15 mg/kg 3-krát denne, intravenózne počas 5-7 dní.

Režim. Prísny pastelový režim, kým sa celkový stav nezlepší, telesná teplota sa zníži a hladina mozgovomiechového moku sa zlepší, v priemere 7-10 dní. Potom - 5-7 dní na lôžku, po ktorom nasleduje voľný odpočinok.

Výživa. Pre deti prvého roku po stabilizácii hemodynamiky - odsaté mlieko alebo upravené mliečne formuly s poklesom množstva potravy v prvý deň na 1/2-1/3 vekovej normy, po ktorej nasleduje zvýšenie na normálnu hodnotu nad 2. -3 dni. Ak je prehĺtanie narušené, kŕmenie cez hadičku.

Pre staršie deti - diéta s konzumáciou dusenej stravy 5-6 krát denne, zlomkovo, v malých porciách - tabuľka č.5 podľa Pevznera.

Pitný režim zodpovedá dennej potrebe tekutín s prihliadnutím na roztoky podávané vnútrožilovo – džúsy, ovocné nápoje, minerálne vody.

Patogenetická terapia.

Dehydratácia (v prítomnosti hypertenzno-hydrocefalického syndrómu): roztok síranu horečnatého 25% intramuskulárne; furosemid 1% intravenózne alebo intramuskulárne 1-3 mg/kg, acetazolamid perorálne.

Detoxikácia. Pri strednej závažnosti si vystačíte s enterálnym príjmom tekutín v množstve fyziologickej dennej potreby.

V závažných prípadoch by objem intravenóznej infúzie v prvý deň nemal prekročiť 1/2 FP (fyziologická potreba). Celkový denný objem tekutín je 2/3 FP za predpokladu normálnej diurézy a absencie dehydratácie. Od druhého dňa udržujte nulovú vodnú bilanciu, zabezpečte diurézu v množstve nie menšom ako 2/3 celkového objemu prijatej tekutiny.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Meningokoková infekcia (A39)

Stručný opis

Odporúčané odbornou radou
RSE na REM "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 15. septembra 2015
Protokol č.9

Meningokoková infekcia- akútne infekčné antroponotické ochorenie spôsobené baktériou Neisseria meningitidis, prenášané vzdušnými kvapôčkami a charakterizované širokým spektrom klinických prejavov od zápalu nosohltanu a nosičstva meningokokov až po generalizované formy vo forme hnisavých meningitíd, meningoencefalitídy a meningokokémie s poškodením rôznych orgánov a systémov.

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu: Meningokoková infekcia u dospelých.

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:

A39 - Meningokoková infekcia
A39.0 - Meningokoková meningitída
A39.1 - Waterhouse-Friderichsenov syndróm (meningokokový adrenálny syndróm)
A39.2 - Akútna meningokokémia
A39.3 - Chronická meningokokémia
A39.4 - Nešpecifikovaná meningokokémia
A39.5 ​​- Meningokokové ochorenie srdca
A39.8 - Iné meningokokové infekcie
A39.9 - Nešpecifikovaná meningokoková infekcia

Skratky použité v protokole:

ABP - antibakteriálne lieky

BP - krvný tlak

APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

Všeobecný lekár – všeobecný lekár

VR - doba rekalcifikácie

GHB - kyselina gama-hydroxymaslová

DIC - diseminovaná intravaskulárna koagulácia

IVL - umelá pľúcna ventilácia

ITS - infekčno-toxický šok

CCHF - Krymská hemoragická horúčka

CT - počítačová tomografia

ASR - acidobázická rovnováha

INR - medzinárodný normalizovaný pomer

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

ORL - laryngootorhinológ

JIS - oddelenie anestéziológie a resuscitácie a intenzívnej medicíny

IV - intravenózne

V / m - intramuskulárne

AKI - akútne poškodenie obličiek

BCC - objem cirkulujúcej krvi

PHC – primárna zdravotná starostlivosť

PCR - polymerázová reťazová reakcia

FFP - čerstvá mrazená plazma

CSF - cerebrospinálny mok

ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov

MODS - syndróm zlyhania viacerých orgánov

CVP - centrálny venózny tlak

TBI - traumatické poškodenie mozgu

EKG - elektrokardiografia

EEG - elektroencefalografia

Dátum vypracovania protokolu: 2015

Používatelia protokolu: terapeuti, všeobecní lekári, infektológovia, neurológovia, pohotovostní lekári/záchranári, pôrodníci-gynekológovia, anesteziológovia-resuscitátori.

Poznámka: V tomto protokole sa používajú nasledujúce stupne odporúčaní a úrovne dôkazov:

Odporúčané triedy:
Trieda I - prínos a účinnosť diagnostickej metódy alebo terapeutický účinok je preukázaný a/alebo všeobecne akceptovaný
Trieda II – protichodné údaje a/alebo rozdiely v názoroch na prínos/účinnosť liečby
Trieda IIa – dostupné dôkazy naznačujú prínos/účinnosť liečby
Trieda IIb – prínos/účinnosť menej presvedčivé
Trieda III – Dostupné dôkazy alebo konsenzus naznačujú, že liečba nie je užitočná/účinná av niektorých prípadoch môže byť škodlivá

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

I. Podľa klinických prejavov(V.I. Pokrovsky, 1965):
Lokalizované formuláre:

Meningokokový nosič;

Akútna nazofaryngitída.

Generalizované formy:

Meningokokémia (typická, fulminantná alebo „fulminantná“ – 90 % úmrtí, chronická);

meningitída;

meningoencefalitída;

Zmiešaná forma (meningitída a meningokokémia).

Zriedkavé formy meningokokovej infekcie:

Endokarditída, pneumónia, iridocyklitída, septická artritída, uretritída.

II. Podľa závažnosti klinických prejavov:

Klinicky výrazné (typické);

Subklinická forma; abortívna forma (atypická).

III. Podľa závažnosti:

ľahký;

Stredne ťažké;

Ťažký;

Mimoriadne ťažké.

IV. Podľa priebehu ochorenia:

Blesk;

Pikantné;

Zdržiavanie sa;

Chronický.

V. Prítomnosťou a absenciou komplikácií :

Nekomplikovaný

Zložité:

Infekčno-toxický šok;

DIC syndróm;

Akútny edém a opuch mozgu;

Akútne zlyhanie obličiek.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne u pacientov s meningokokovou nazofaryngitídou, nosičstvom meningokokov a kontaktné osoby:

Všeobecná analýza krvi;

Bakteriologické vyšetrenie nazofaryngeálneho náteru na meningokok.

Doplnkové diagnostické vyšetrenia realizované ambulantne: nerobené.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré sa musia vykonať pri odporúčaní na plánovanú hospitalizáciu: nevykonáva sa.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:

Všeobecná analýza krvi;

Všeobecná analýza moču;

Biochemický krvný test (podľa indikácií: krvné elektrolyty - draslík, sodík, stanovenie PO2, hladiny PCO2, glukózy, kreatinínu, močoviny, zvyškového dusíka);

Koagulogram (podľa indikácií: čas zrážania krvi, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, protrombínový index alebo pomer, fibrinogén A, B, etanolový test, trombínový čas, plazmatická tolerancia heparínu, antitrombín III);

Spinálna punkcia s analýzou cerebrospinálnej tekutiny (v prítomnosti všeobecných mozgových symptómov a meningeálnych symptómov);

Bakterioskopické vyšetrenie mozgovomiechového moku, krvi, nazofaryngeálneho náteru s Gramovým farbením (v závislosti od klinickej formy);

Sérologický krvný test (SBTA) na určenie dynamiky nárastu titra špecifických protilátok;

Bakteriologické vyšetrenie steru z nosohltana, krvi, likvoru na meningokoka so stanovením citlivosti na antibiotiká (v závislosti od klinickej formy);

Meranie dennej diurézy (podľa indikácií).

Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:

Krvná kultúra na sterilitu (ak je indikovaná);

Stanovenie krvnej skupiny (podľa indikácií);

Stanovenie stavu Rh (podľa indikácií);

Analýza cerebrospinálnej tekutiny na prítomnosť arachnoidných buniek (ak je indikovaná);

Röntgenové vyšetrenie hrudníka (ak existuje podozrenie na zápal pľúc);

Röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín (ak existuje podozrenie na patológiu ENT);

EKG (pre patológiu kardiovaskulárneho systému);

MRI mozgu (podľa indikácií: na diferenciálnu diagnostiku s procesom zaberajúcim priestor v mozgu);

CT vyšetrenie mozgu (podľa indikácií: na diferenciálnu diagnostiku s vaskulárnymi ochoreniami mozgu);

EEG (podľa indikácií).

Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:

Zhromažďovanie sťažností a anamnézy vrátane epidemiologických;

Fyzikálne vyšetrenie (povinné - stanovenie meningeálneho syndrómu, meranie teploty, krvného tlaku, pulzu, vyšetrenie kože na prítomnosť vyrážky s dôrazom na typické miesta vyrážky - zadok, distálne časti dolných končatín, čas posledné močenie, stupeň poruchy vedomia).

Diagnostické kritériá pre diagnostiku

Sťažnosti:

Meningokoková nazofaryngitída:

Nazálna kongescia;

Suchosť a bolesť hrdla;

Zvýšenie telesnej teploty na 38,5 ° C;

bolesť hlavy;

Zlomenie;

Závraty.

Meningokoková meningitída

Bolesť hlavy (bolestivá, naliehavá alebo praskavá, nezmierňujú ju konvenčné analgetiká);

Zvýšená telesná teplota na 38-40 ° C, so zimnicou;

Opakované vracanie, ktoré nie je spojené s príjmom potravy, čo neprináša úľavu;

Hyperestézia (fotofóbia, hyperakúzia, hyperosmia, dotyková hyperalgézia);

letargia;

Porucha spánku.

Meningokokémia(nástup je akútny, náhly alebo na pozadí nazofaryngitídy):

Náhle zvýšenie telesnej teploty až na 40 ° C so zimnicou;

bolesť hlavy;

Bolesť v kostiach, kĺboch;

Bolesť svalov;

Pocit preťaženia;

závraty;

Hemoragická vyrážka na dolných končatinách, zadku, trupe (v prvý deň choroby).

Anamnéza:

Akútny nástup ochorenia na pozadí úplného zdravia (v zovšeobecnených formách s uvedením presného času).

Epidemiologická história:

Kontakt s pacientom s horúčkou, vyrážkou a katarálnymi príznakmi počas posledných 10 dní;

Kontakt s meningokokovým nosičom alebo pacientom s potvrdenou diagnózou meningokokovej infekcie za posledných 10 dní;

Časté návštevy a dlhodobé pobyty na verejných miestach (doprava, nákupné centrá, kiná atď.);

Rizikové skupiny (školáci, študenti, vojenský personál; osoby žijúce na internátoch, internátoch, uzavretých ústavoch; osoby z mnohodetných rodín; zamestnanci predškolskej výchovnej organizácie, detského domova, detského domova, školy, internátu, rodinní príslušníci chorých osoba, všetky osoby, ktoré komunikovali s pacientom)

Fyzikálne vyšetrenie:

Meningokoková nazofaryngitída:

Nazofaryngitída - upchatý nos, prevládajú zápalové zmeny na zadnej stene hltana (sliznica je opuchnutá, jasne hyperemická, s ostro zväčšenými mnohopočetnými lymfoidnými folikulmi, hojné hlienovohnisavé ložiská);

Ostatné časti hltana (mandle, uvula, palatinové oblúky) môžu byť mierne hyperemické alebo nezmenené;

Nízka telesná teplota

Meningokoková meningitída:

Triáda príznakov: horúčka, bolesť hlavy, vracanie;

Pozitívne meningeálne symptómy (12-14 hodín po nástupe ochorenia, stuhnutosť krčných svalov a/alebo Kernigove, Brudzinského symptómy (horné, stredné, dolné);

Zhoršené vedomie (s rozvojom mozgového edému);

Zníženie brušných, periostálnych a šľachových reflexov, možná nerovnosť (anizoreflexia).

Meningokoková meningoencefalitída:

Horúčka so zimnicou;

Zhoršené vedomie (hlboká strnulosť, psychomotorická agitácia, často zrakové alebo sluchové halucinácie);

kŕče;

Pozitívne meningeálne symptómy (stuhnuté krčné svaly, Kernigove, Brudzinského symptómy;

Poškodenie hlavových nervov, kortikálne poruchy - duševné poruchy, čiastočná alebo úplná amnézia, zrakové a sluchové halucinácie, eufória alebo depresia;

Pretrvávajúce fokálne cerebrálne symptómy (paréza tvárových svalov centrálneho typu, výrazná anizoreflexia šľachových a periosteálnych reflexov, ostré patologické príznaky, spastická hemi- a paraparéza, menej často - paralýza s hyper- alebo hypoestéziou, poruchy koordinácie).

Meningokokémia(akútna meninokoková sepsa):

Horúčka do 40 °C a viac (bez výrazných lokálnych ložísk infekcie) ALEBO normálna/podnormálna telesná teplota (s rozvojom infekčno-toxického šoku);

Ťažká intoxikácia (artralgia, myalgia, slabosť, bolesť hlavy,

Závraty);

Hemoragická vyrážka (zvyčajne v 1. deň choroby, rôznej veľkosti, nepravidelného tvaru („hviezdicovitá“), vyčnievajúca nad úroveň kože, hustá na dotyk, môže mať prvky nekrózy) na dolných končatinách, gluteálnych oblastiach , trup, menej často na horných končatinách, tvár); môže byť sprevádzaná silnou bolesťou (simulácia „akútneho brucha“ atď.), hnačkou;

Bledá koža, akrocyanóza;

Krvácanie v sklére, spojovke, slizniciach nosohltanu;

Iné hemoragické prejavy: krvácanie z nosa, žalúdka, maternice, mikro- a makrohematúria, subarachnoidálne krvácanie (zriedkavé);

Ospalosť, poruchy vedomia;

Pokles krvného tlaku o viac ako 50%, tachykardia

Kritériá závažnosti meningokokémie:

Progresívne hemodynamické poruchy (hypotenzia, tachykardia);

Zníženie telesnej teploty na pozadí zvyšujúcich sa príznakov intoxikácie;

Zvyšujúci sa trombo-hemoragický syndróm;

Šírenie hemoragickej vyrážky na tvár, krk, hornú polovicu tela;

Krvácanie slizníc;

dyspnoe;

anúria;

Zlyhanie viacerých orgánov;

Dekompenzovaná acidóza;

Leukopénia<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Štandardná definícia prípadu meningokokového ochorenia(WHO, 2015)

Podozrivý prípad:
Všetky choroby charakterizované náhlym zvýšením teploty (viac ako 38,5ºC - rektálne a viac ako 38ºC - axilárne) A jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:

Stuhnutý krk;

Zmenené vedomie;

Iné meningeálne príznaky;

Petechiálna purpurová vyrážka.

Pravdepodobný prípad: podozrenie z prípadu I

Zákal cerebrospinálneho moku s počtom leukocytov v likvore >1000 buniek v 1 μl alebo v prítomnosti gramnegatívnych diplokokov)

Nepriaznivá epidemiologická situácia a/alebo epidemiologická súvislosť s potvrdeným prípadom ochorenia

Potvrdený prípad: predpokladaný alebo pravdepodobný prípad A izolácia kultúry N. meningitides (alebo detekcia DNA N. meningitides pomocou PCR).

Laboratórny výskum :
Všeobecná analýza krvi: neutrofilná leukocytóza s posunom pásu, zvýšená ESR; je možná anémia a trombocytopénia.

Všeobecná analýza moču: proteinúria, cylindrúria, mikrohematúria (pri ťažkých generalizovaných formách v dôsledku toxického poškodenia obličiek).

Chémia krvi: zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, hyponatrémia, hypokaliémia (s rozvojom AKI).

CSF vyšetrenie:
. farba - v prvý deň choroby môže byť mozgovomiechový mok priehľadný alebo mierne opaleskujúci, ale do konca dňa sa stáva zakalený, mliečne biely alebo žltozelený;
. tlak - kvapalina vyteká prúdom alebo častými kvapkami, tlak dosahuje 300-500 mm vody. čl.;
. neutrofilná cytóza až niekoľko tisíc v 1 μl alebo viac;
. zvýšenie bielkovín na 1-4,5 g / l (najvyššie s rozvojom meningoencefalitídy);
. mierne zníženie cukru a chloridov.

Koagulogram: znížený protrombínový index, predĺžený protrombínový čas, predĺžený APTT, zvýšený INR.

Gramovo farbenie cerebrospinálnej tekutiny: stanovenie gramnegatívnych diplokokov.

Sérologický krvný test(RPGA): zvýšenie titra špecifických protilátok v priebehu času 4-krát alebo viac (diagnostický titer 1:40);

Bakteriologické vyšetrenie nazofaryngeálneho náteru: detekcia Neisseria meningitidis a mikrobiálnej citlivosti na antibiotiká;

Bakteriologický krvný test: hemokultúra Neisseria meningitidis a citlivosť mikróbov na antibiotiká;

Bakteriologické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny: kultivácia Neisseria meningitidis a citlivosť mikróbov na antibiotiká;

PCR výteru z nosohltanu, krvi, mozgovomiechového moku: DNA detekcia Neisseria meningitides.

stôl 1- Kritériá na posúdenie závažnosti ochorenia na základe výsledkov laboratórnej diagnostiky:

Inštrumentálne štúdie:
. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka: príznaky zápalu pľúc, pľúcny edém (s rozvojom nešpecifických komplikácií);

RTG paranazálnych dutín: príznaky sínusitídy;

CT/MRI mozgu: cerebrálny edém, príznaky meningoencefalitídy, dyscirkulačná encefalopatia;

EKG: príznaky myokarditídy, endokarditídy;

EEG: posúdenie funkčnej aktivity mozgových buniek (ak sa potvrdí diagnóza mozgovej smrti).

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:

Konzultácia s neurológom: objasniť povahu lokálnej lézie centrálneho nervového systému, ak existuje podozrenie na intrakraniálne komplikácie, objasniť diagnózu v pochybných prípadoch, určiť indikácie pre CT / MRI;

Konzultácia s neurochirurgom: pre diferenciálnu diagnostiku s procesmi v mozgu, ktoré zaberajú priestor (absces, epiduritída, nádor atď.);

Konzultácia s oftalmológom: stanovenie papily, poškodenie kraniálneho nervu (vyšetrenie fundusu) (podľa indikácií);

Konzultácia s otorinolaryngológom: na diferenciálnu diagnostiku so sekundárnou purulentnou meningitídou v prítomnosti patológie z orgánov ORL, v prípade poškodenia sluchového analyzátora (neuritída VIII páru hlavových nervov, labyrintitída);

Konzultácia s kardiológom: v prítomnosti klinických a elektrokardiografických príznakov závažného poškodenia srdca (endokarditída, myokarditída, perikarditída);

Konzultácia s ftiziatrom: na diferenciálnu diagnostiku s tuberkulóznou meningitídou (podľa indikácií);

Konzultácia s resuscitátorom: určenie indikácií na presun na JIS.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza

tabuľka 2- Diferenciálna diagnostika meningokokovej nazofaryngitídy

Tabuľka 3- Diferenciálna diagnostika meningokokovej meningitídy

Tabuľka 4- Diferenciálna diagnostika meningitídy na základe likvoru

Tabuľka 5- Diferenciálna diagnostika meningokokémie

Obrázok 1- Algoritmus na diagnostiku meningitídy

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

Prevencia vývoja a zmiernenie komplikácií;

Klinické zotavenie;

Sanitácia cerebrospinálnej tekutiny (pre meningitídu/meningoencefalitídu);

Eradikácia (eliminácia) patogénu.

Taktika liečby

Nedrogová liečba:

Odpočinok na lôžku (všeobecné formy);

Diéta – kompletné, ľahko stráviteľné jedlo, kŕmenie sondou (pri nevedomí).

Medikamentózna liečba

Medikamentózna liečba poskytovaná ambulantne:

Liečba meningokokovej nazofaryngitídy a nosičstva meningokokov:
Antibakteriálna liečba (priebeh liečby 5 dní):
Odporúča sa monoterapia jedným z nasledujúcich liekov:

Chloramfenikol 0,5 g x 4-krát denne, perorálne;

Amoxicilín - 0,5 g x 3 krát denne, perorálne;

Ciprofloxacín 500 mg x 2-krát denne perorálne (ak nie je účinok chloramfenikolu a amoxicilínu);

paracetamol- tablety 0,2 a 0,5 g, rektálne čapíky 0,25; 0,3 a 0,5 g (pre hypertermiu nad 38 °C);

Opláchnite orofaryngu antiseptickými roztokmi.

Liečba (preventívna) kontaktov (osoby, ktoré komunikovali s pacientmi s meningokokovou infekciou(bez izolácie od tímu)): Odporúča sa antibakteriálna liečba, monoterapia jedným z nasledujúcich liekov

Rifampicín* 600 mg/deň každých 12 hodín počas 2 dní;

Ciprofloxacín** 500 mg raz im;

Ceftriaxón 250 mg jedenkrát intramuskulárne.

Zoznam základných liekov:
Odporúča sa antibakteriálna liečba, monoterapia jedným z nasledujúcich liekov:

Amoxicilín - tablety, 250 mg;

Ciprofloxacín - tablety 250 mg, 500 mg;

Rifampicín - kapsuly 300 mg.

Zoznam doplnkových liekov:

Paracetamol - tablety 0,2 a 0,5 g, rektálne čapíky 0,25; 0,3 a 0,5 g.

Chloramfenikol 0,5 g x 4-krát denne, perorálne

Amoxicilín - 0,5 g x 3 krát denne, perorálne

Ciprofloxacín 500 mg x 2-krát denne perorálne (ak nie je účinok chloramfenikolu a amoxicilínu).

Sodná soľ benzylpenicilínu 300-500 tisíc jednotiek/kg denne, podávaná každé 4 hodiny, IM, IV;

Ceftriaxón 2,0-3,0 g. 2-krát denne, podávané každých 12 hodín, IM, IV; (UD – A)

Cefotaxím 2,0 g, každých 6 hodín. Najvyššia denná dávka drogy pre dospelých je 12 gramov, pre ľudí s vysokým BMI je denná dávka 18 gramov. (UD – A)

Ak neznášate β-laktámové antibiotiká:

Ciprofloxacín 0,2 % - 200 mg/100 ml 2-krát denne intravenózne (UD - A)

Rezervné lieky pri absencii účinku:

Meropenem (pri meningitíde/meningoencefalitíde sa predpisuje 40 mg/kg každých 8 hodín. Maximálna denná dávka je 6 g každých 8 hodín). (UD – B)

Chloramfenikol - 100 mg/kg denne IV (nie viac ako 4 g/deň) počas 1-2 dní

S následným podávaním sodnej soli benzylpenicilínu - 300-500 tisíc jednotiek / kg denne, každé 4 alebo 6 hodín, IM, IV alebo alternatívne lieky (pozri vyššie).

Kritériá na stiahnutie antibiotík:

Klinické zotavenie (normalizácia teploty, absencia intoxikácie a cerebrálnych symptómov);

Normalizácia všeobecných parametrov krvného testu;

Sanitácia mozgovomiechového moku (cytóza lymfocytov v 1 μl je menej ako 100 buniek alebo celková cytóza je menej ako 40 buniek).

Detoxikačná terapia v režime dehydratácie:
Infúzia fyziologického roztoku, 10% roztoku dextrózy IV v objeme 30-40 ml/kg denne pod kontrolou glykémie a sodíka (pri stanovení objemu infúzie brať do úvahy fyziologické potreby, patologické straty, centrálny venózny tlak diuréza, udržiavanie negatívnej rovnováhy počas prvých 2 dní liečby);
Manitol (15 % roztok) s furosemidom a/alebo L-lyzín escinátom (5-10 ml). (UD – B)

Hormonálna terapia(na prevenciu závažných neurologických komplikácií a zníženie rizika straty sluchu):

Dexametazón 0,2 – 0,5 mg/kg (v závislosti od závažnosti) 2 – 4-krát denne najviac 3 dni (kvôli zníženiu zápalu mozgu a zníženiu permeability BBB).

S následným podávaním sodnej soli benzylpenicilínu - 300 - 500 tisíc jednotiek / kg denne, každé 3-4 hodiny, IM, IV alebo alternatívne lieky (pozri vyššie).

Kritériá na stiahnutie antibiotík:
. klinické zotavenie (normalizácia teploty, absencia intoxikácie a cerebrálnych symptómov, regresia hemoragickej vyrážky)
. normalizácia všeobecných parametrov krvného testu

Liečba ITS:

Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest, ak je to potrebné, tracheálna intubácia a prechod na mechanickú ventiláciu;

Nepretržité okysličovanie dodávaním zvlhčeného kyslíka cez masku alebo nosový katéter;

Zabezpečenie venózneho prístupu (katetrizácia centrálnych/periférnych žíl).

Zavedenie katétra do močového mechúra, kým sa pacient nezotaví zo šoku, aby sa určila hodinová diuréza s cieľom korigovať terapiu;

Sledovanie stavu pacienta - hemodynamika, dýchanie, úroveň vedomia, povaha a progresia vyrážky.

Postupnosť podávania lieku pre ITS
. Objem injekčných roztokov (ml) = 30-40 ml * telesná hmotnosť pacienta (kg);

Intenzívna infúzna terapia: použite kryštaloidné (fyziologický roztok, acesol, laktosol, di- a trisol atď.) a koloidné (roztoky hydroxyetylškrobu) v pomere 2:1.

(!) Čerstvá zmrazená plazma sa nepodáva ako východiskový roztok.

Podávajte hormóny v dávke:
pre ITS 1. stupňa - Prednizolón 2-5 mg/kg/deň alebo Hydrokortizón - 12,5 mg/kg/deň za deň;
pre ITS 2. stupňa - Prednizolón 10-15 mg/kg/deň alebo Hydrokortizón - 25 mg/kg/deň za deň;
pre ITS 3. stupňa - Prednizolón 20 mg/kg/deň alebo Hydrokortizón - 25-50 mg/kg/deň za deň;

Podávajte antibiotikum- Chloramfenikol v dávke 100 mg/kg denne (nie viac ako 2 g/deň), každých 6-8 hodín;

Heparínová terapia(každých 6 hodín):
ITS stupeň 1 - 50-100 IU/kg/deň;
ITS stupeň 2 - 25-50 IU/kg/deň;
ITS stupeň 3 -10-15 jednotiek/kg/deň.

Ak hormonálna terapia neúčinkuje, začnite so zavedením katecholamínu prvého rádu - dopamínu s 5-10 mcg/kg/min pod kontrolou krvného tlaku;
. Korekcia metabolickej acidózy;
. Ak nedôjde k hemodynamickej odpovedi na dopamín (v dávke 20 mcg/kg/min), začnite podávať epinefrín/norepinefrín v dávke 0,05-2 mcg/kg/min;
. Opakované podávanie hormónov v rovnakej dávke - po 30 minútach - s kompenzovaným ITS; po 10 minútach - s dekompenzovaným ITS;
. Proteázové inhibítory - Aprotinín - od 500-1000 ATE (antitrypsínové jednotky)/kg (jednotlivá dávka); (Gordox, Contrical, Trasylol);
. Keď sa krvný tlak stabilizuje - furosemid 1% - 40-60 mg;
. V prítomnosti sprievodného edému mozgu - manitol 15% - 400 ml, intravenózne kvapkanie; L-lyzín escinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného intravenózne; maximálna dávka pre dospelých 25 ml/deň); dexametazón podľa schémy: počiatočná dávka 0,2 mg / kg, po 2 hodinách - 0,1 mg / kg, potom každých 6 hodín počas dňa - 0,2 mg / kg; ďalej 0,1 mg/kg/deň, ak príznaky edému mozgu pretrvávajú;
. Transfúzia FFP, červených krviniek. Transfúzia FFP 10-20 ml/kg, červených krviniek ak sú indikované podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 501 zo dňa 26. júla 2012 „O schválení nomenklatúry, pravidiel pre odber, spracovanie , skladovanie, predaj krvi a jej zložiek, ako aj Pravidlá pre skladovanie a transfúziu krvi, jej zložiek a prípravkov“

Albumín - 10% roztok, 20% roztok na infúziu, ak je to uvedené podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky č. 501 zo dňa 26. júla 2012 „O schválení nomenklatúry, pravidiel pre odber, spracovanie, skladovanie , predaj krvi a jej zložiek, ako aj Pravidlá uchovávania a transfúzie krvi, jej zložiek a prípravkov.“

Systémové hemostatiká: Etamzilat 12,5% roztok, 2 ml (250 mg) 3-4 krát denne. i.v., i.m.

Prevencia steroidných a stresových lézií gastrointestinálneho traktu (Famotidine (Quamatel) 20 mg IV x 2-krát denne; Controloc 40 mg IV x 1-krát denne).

Liečba mozgového edému:
Zvýšená hlavová časť.
Primeraná ventilácia a výmena plynov (kyslíková terapia).
Dehydratačná terapia:

Infúzna terapia v objeme ½ - ¾ fyziologickej potreby. Zloženie: glukózo-fyziologické roztoky (s kontrolou hladiny cukru v krvi a sodíka v plazme);

Osmodiuretiká: manitol (10, 15 a 20 %): - 400 ml počas 10-20 minút.

Saluretiká: furosemid v dávkach 40-60 mg (v závažných prípadoch až 100 mg) 1-krát denne; Diacarb - tablety 250,0 mg

Angioprotektory a mikrocirkulačné korektory: L-lyzín escinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného intravenózne; maximálna dávka pre dospelých 25 ml/deň);

kortikosteroidy:
Dexametazón podľa schémy: počiatočná dávka 0,2 mg / kg, po 2 hodinách - 0,1 mg / kg, potom každých 6 hodín počas dňa - 0,2 mg / kg; ďalej 0,1 mg/kg/deň, ak príznaky edému mozgu pretrvávajú;

Barbituráty:
10 % roztok tiopentalu sodného intramuskulárne v dávke 10 mg/kg každé 3 hodiny. Denná dávka do 80 mg/kg.
Venujte prosím pozornosť! Barbituráty sa nemajú používať pri arteriálnej hypotenzii a nedoplňovanom objeme krvi..

Antihypoxanty - 20% roztok hydroxybutyrátu sodného v dávke 50-120 mg/kg (jednorazová dávka); (UD – D)
Dopamín v dávke 5-10 mcg/kg/min.

Zoznam základných liekov:

Sodná soľ benzylpenicilínu - prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie vo fľaši 1 000 000 jednotiek;

Ceftriaxón - prášok na prípravu injekčného roztoku na intramuskulárne a intravenózne podanie v 1 g fľaši;

Cefotaxim - prášok na prípravu injekčného roztoku na intramuskulárne a intravenózne podanie v 1 g fľaši;

Chloramfenikol - prášok na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne podanie - 0,5 g, 1,0 g;

Chloramfenikol - tablety 250 mg, 500 mg;

Ciprofloxacín - infúzny roztok 0,2%, 200 mg/100 ml; 1% roztok v ampulkách s objemom 10 ml (koncentrát na zriedenie); filmom obalené tablety 250 mg, 500 mg, 750 mg;

Okamžité intravenózne podanie 0,9 % 800,0 ml roztoku NaCl a 400,0 ml koloidného roztoku.

Prednizolón - 90-120 mg intravenózne, 15 minút pred podaním antibiotika.

Chloramfenikol - 1,0-2,0 g intramuskulárne.

Zabezpečte prívod zvlhčeného kyslíka.

Iné liečby
Iné typy liečby poskytované ambulantne: neposkytované.
Iné typy liečby poskytované na lôžkovej úrovni: neposkytované.
Iné typy ošetrenia poskytované v štádiu neodkladnej lekárskej starostlivosti: neposkytujú sa.

Chirurgická intervencia
Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne: nevykonáva sa.

Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí:

V prítomnosti hlbokej nekrózy s meningokokémiou sa vykonáva nekrektómia;

Pri výskyte abscesov a empyémov mozgu sa vykonáva kraniotómia na odstránenie abscesu (na neurochirurgickom oddelení).

Preventívne opatrenia:

Izolácia pacientov;

Časté vetranie miestnosti, kde sa pacient nachádza; . mokré čistenie priestorov;

Všetky osoby, ktoré boli v interakcii s pacientom, musia byť pod lekárskym dohľadom s denným klinickým vyšetrením a termometriou, jedným bakteriologickým vyšetrením (výter z nosohltanu);

Osobám, ktoré boli v kontakte s pacientmi, sa poskytuje preventívna liečba (pozri vyššie);

V období sezónneho nárastu incidencie sú zakázané podujatia s veľkým množstvom ľudí, predlžujú sa prestávky medzi premietaniami v kinách;

Očkovanie meningokokovou vakcínou podľa epidemiologických indikácií sa vykonáva vtedy, keď incidencia stúpa a prekračuje jej úroveň (viac ako 20,0 na 100 tisíc obyvateľov). Postup a schéma imunizácie sú uvedené v pokynoch pre vakcínu.

Ďalšie riadenie:

Meninokokové nosiče sú povolené do skupín s negatívnym výsledkom jedného bakteriologického vyšetrenia, materiál na výskum sa odoberá z nosohltanu 3 dni po ukončení antibakteriálnej liečby;

Klinické vyšetrenie pacientov, ktorí prekonali generalizovanú formu meningokokovej infekcie (meningitída, meningoencefalitída) sa vykonáva 2 roky s vyšetrením neurológom počas prvého roka sledovania raz za štvrťrok, potom raz za 6 mesiacov.

Ukazovatele účinnosti liečby:

Klinické ukazovatele:
. pretrvávajúca normálna telesná teplota;
. zmiernenie meningeálneho syndrómu;
. zmiernenie symptómov ITS;
. zvrátenie vyrážky

Laboratórne ukazovatele:
. sanitácia mozgovomiechového moku: cytóza menej ako 100 buniek v 1 μl, lymfocytárnej povahy (najmenej 80 % lymfocytov);
. pre lokalizovanú formu: jeden negatívny výsledok z bakteriologického vyšetrenia hlienu z nosohltanu, vykonaného 3 dni po ukončení antibakteriálnej liečby;
. pri generalizovanej forme - dvojnásobne negatívny výsledok pri bakteriologickom vyšetrení hlienu z nosohltanu 3 dni po ukončení antibakteriálnej liečby s odstupom 2 dní.

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie k plánovanej hospitalizácii: nevykonáva sa.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu :

Podľa klinických indikácií: generalizované formy.

Podľa epidemiologických indikácií: lokalizované formy.

Akútna nazofaryngitída - osoby žijúce v internátoch, obecných bytoch, kasárňach a iných uzavretých inštitúciách; osoby z veľkých rodín; zamestnanci detskej predškolskej výchovnej organizácie, detského domova, detského domova, školy, internátu, rodinní príslušníci chorého, všetky osoby, ktoré s pacientom komunikovali;
- nosiči meningokokov - v období epidemiologických ťažkostí. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHR Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2015

1. 1. Juščuk N.D.; vyd. Vengerov Yu.Ya. Infekčné choroby: Národné manuál / vyd. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 s. 2. Sprievodca infekčnými chorobami / Ed. - zodpovedajúci člen RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Petrohrad: Foliant, 2000. – 936 s. 3. Infekčné choroby / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Bartlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Spoločnosť Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, NY, Londýn, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokio. - 2004. - 1000 s. 4. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Meningokokové ochorenie séroskupiny Y – Illinois, Connecticut a vybrané oblasti, Spojené štáty americké, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Zv.45. – S.1010-1013. 5. Rozkaz prvého podpredsedu Agentúry Kazašskej republiky pre zdravotníctvo zo dňa 12.6.2001. 566 „O opatreniach na zlepšenie epidemiologického dohľadu, prevencie a diagnostiky meningokokovej infekcie“. 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. a iné Štandardné definície prípadov a algoritmy opatrení pre infekčné choroby. Praktická príručka, 2. vydanie, aktualizované. - Almaty, 2014 - 638 s. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Moderné technológie na liečbu meningokokovej infekcie v rôznych štádiách lekárskej starostlivosti. Minsk, 2006. – 12 s. 8. Meningokoková choroba. /Ministerstvo zdravotníctva štátu Washington, 2015, január. – 14 hod. 9. Riadenie epidémií meningitídy v Afrike. Rýchla referenčná príručka pre zdravotnícke orgány a zdravotníckych pracovníkov. WHO, Revidované 2015. – 34 s. 10. Shopaeva G.A., Duysenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmus na diagnostiku meningitídy rôznej etiológie. Medzinárodný odborný časopis “Medicine” č. 12/150 2014, 73-76 s.
neprítomný.

Recenzenti:
Kulzhanova Sholpan Adlgazyevna - doktorka lekárskych vied, profesorka Katedry infekčných chorôb a epidemiológie Astana Medical University JSC.

Uvedenie podmienok na preskúmanie protokolu: preskúmanie protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.




Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Celková informácia

Akútna bakteriálna meningitída (ABM) je život ohrozujúce neurologické ochorenie, ktoré si vyžaduje urgentnú liečbu. Jeho ročný výskyt v západnom svete sa odhaduje na 2-5 prípadov na 100 000 ľudí. Toto číslo v menej rozvinutých krajinách môže byť 10-krát vyššie. ABM celosvetovo zaujíma jednu z prvých pozícií v zozname 10 príčin úmrtí spojených s infekčnými chorobami, 30-50% preživších má neurologické následky, ktoré pretrvávajú dlhodobo. Príčinné mikroorganizmy v ABM možno predpokladať s vysokou pravdepodobnosťou v závislosti od veku pacienta, predisponujúcich faktorov, sprievodných ochorení a stavu imunitného systému. Streptococcuspneumoniae A Neisseriameningitída sú dva najbežnejšie etiologické agens MBP u dojčiat (> 4 týždne) s normálnou funkciou imunitného systému, starších detí a dospelých. Tieto mikroorganizmy predstavujú približne 80 % prípadov. Nasledovaný Listeriamonocytogenes a stafylokoky (tabuľka S2). Podiel gramnegatívnych mikroorganizmov ( EscherihiacoliKlebsiella,Enterobacter,Pseudomonasaeruginosa) predstavoval Haemophilus chrípky(Hib) boli hlavnou príčinou meningitídy u novorodencov a malých detí, ale od rozšírenej imunizácie proti Hib sa stali menej bežnými, s rýchlo rastúcim trendom vo výskyte meningitídy spôsobenej nezapuzdrenými kmeňmi. Haemophiluschrípky. U pacientov s nedostatočným imunitným systémom sú najčastejšie patogény spôsobujúce MBP S.pneumoniae,L.monocytogenes a gramnegatívne mikroorganizmy, vrátane Ps.aeruginosa. Zmiešané bakteriálne infekcie s dvomi alebo viacerými mikroorganizmami zvyčajne predstavujú 1 % všetkých prípadov ABM a sú pozorované u pacientov s imunosupresiou, zlomeninami lebky alebo externe komunikujúcimi durálnymi fistulami a neurochirurgickými zákrokmi v anamnéze. Nozokomiálna bakteriálna meningitída je často spôsobená stafylokokmi (vrátane kmeňov rezistentných na meticilín) a gramnegatívnymi mikroorganizmami. Enterobacter sú najčastejšie etiologické agens bakteriálnej meningitídy po neurochirurgických výkonoch. Toto usmernenie sa nevzťahuje na liečbu nozokomiálnej meningitídy alebo meningitídy u novorodencov.

V súčasnosti S.pneumoniae sa dostal na prvé miesto medzi najbežnejšími jednotlivými príčinami komunitne získanej meningitídy počas postnatálneho života v rozvinutých aj rozvojových krajinách. S.pneumoniae citlivý na penicilín a cefalosporíny, hoci v posledných rokoch sa výskyt cefalosporín-rezistentných S.pneumoniae zvýšená. Zároveň u detí a dospelých závažnosť ochorenia a následky meningitídy spôsobenej citlivou na penicilín S.pneumoniae, podobne ako pri meningitíde spôsobenej kmeňmi rezistentnými na penicilín.

Včasná liečba ABM

Včasná diagnostika a účinná antibakteriálna liečba zostávajú základnými kameňmi úspešnej liečby ABM. Pochopenie patofyziologického „grafu“ MBP, zhrnutého v tabuľke. 1, je nevyhnutný pre účinnú a včasnú terapiu.

Tabuľka 1. Časový vektor MBP

OBM klinika

Podozrenie na ABM do značnej miery závisí od včasnej diagnózy meningeálneho syndrómu. Štúdia dospelých s meningitídou získanou v komunite v Nemecku zistila, že klasická triáda hypertermie, svalového napätia krku a poruchy vedomia bola zriedkavá, ale takmer všetci pacienti s ABM mali aspoň dva zo štyroch príznakov – bolesť hlavy, horúčku, krčný sval. napätie, porucha vedomia. U detí sú skorými príznakmi často podráždenosť, odmietanie jedla, vracanie a kŕče. Úroveň vedomia počas ABM je variabilná a môže sa pohybovať od ospalosti, zmätenosti, stuporov až po kómu.

Odlišná diagnóza

Diagnóza ABP vyžaduje vysoký index podozrenia. Zoznam najčastejších ochorení na diferenciálnu diagnostiku je uvedený v tabuľke. 2.

Tabuľka 2. Diferenciálna diagnostika akútnej bakteriálnej meningitídy

Počiatočná pomoc

Vyšetrenie likvoru lumbálnou punkciou je neoddeliteľnou súčasťou vyšetrenia pacientov s príznakmi meningitídy, pokiaľ manipulácia nie je z dôvodov klinickej bezpečnosti kontraindikovaná. Je zrejmé, že vo väčšine prípadov sa terapia ABM začne na lôžkovom zariadení po potvrdení diagnózy ABM vyšetrením likvoru získaného lumbálnou punkciou. Sú však situácie, kedy je možné začať liečbu na základe podozrenia skôr, ako bude možné potvrdiť diagnózu ABM vyšetrením mozgovomiechového moku. Podobná situácia môže nastať v zariadeniach primárnej starostlivosti, kde preprava do zariadení sekundárnej starostlivosti pravdepodobne nejaký čas potrvá. Dokonca aj u hospitalizovaných pacientov môže byť analýza CSF oneskorená z klinických a logistických dôvodov.

Neexistujú žiadne randomizované kontrolované štúdie zaznamenávajúce výsledky bakteriálnej meningitídy v závislosti od času začatia užívania antibiotík. Neexistujú žiadne prospektívne prípadové a kontrolné štúdie o možných výhodách prednemocničného používania antibiotík. Údaje sú medzi krajinami nekonzistentné a súhrnná analýza všetkých publikovaných štúdií nepodporila navrhovaný prínos prednemocničnej antibiotickej liečby pre ABM, čo môže byť spôsobené rozdielmi vo veľkosti vzorky a skreslením v hlásení pri analýze údajov. V prípadovej a kontrolnej štúdii 158 detí (veková skupina 0–16 rokov) s podozrením na meningokokové ochorenie bola prednemocničná liečba parenterálnym penicilínom u všeobecných lekárov spojená so zvýšeným pomerom pravdepodobnosti úmrtia (7,4, 95 % interval spoľahlivosti (CI)). 1,5-37,7) a komplikácie u preživších (5,0 CI 1,7-15,0). Nepriaznivé výsledky prednemocničnej antibiotickej liečby boli v týchto prípadoch interpretované ako indikujúce závažnejšie ochorenie a nedostatok podpornej starostlivosti pred hospitalizáciou. Nedávna multivariabilná regresná analýza retrospektívnej štúdie 119 dospelých s ABM zistila, že časový interval od nasadenia antibiotík > 6 hodín bol spojený s 8,4-násobným zvýšením upraveného rizika úmrtia (95 % CI 1,7–40,9). Absencia klasickej triády meningitídy a oneskorenie v diagnóze-terapeutickom reťazci (prevoz do zdravotníckeho zariadenia, CT vyšetrenie pred lumbálnou punkciou, nasadenie antibiotík) v tejto štúdii boli dôvodom oneskorenia užívania antibiotík > 6 hodín. Oneskorenie v užívaní antibiotík > 3 hodiny a rezistencia na penicilín boli dva hlavné rizikové faktory zlých výsledkov u dospelých s ťažkou pneumokokovou meningitídou. Napriek relatívnemu nedostatku kontrolovaných štúdií vplyvu načasovania začatia liečby antibiotikami na výsledky ABM sa dostupné údaje zameriavajú na časové okno 3–6 hodín, po ktorom sa mortalita výrazne zvyšuje.

U hospitalizovaných pacientov by sa empirická antibiotická liečba MBP pred analýzou CSF mala zvážiť iba v prípadoch, keď je lumbálna punkcia kontraindikovaná (tabuľka 3) alebo rýchle zobrazenie mozgu (CT vyšetrenie) nie je okamžite dostupné. Normálne CT vyšetrenie u pacientov s klinickými prejavmi herniácie mozgu nezaručuje absenciu rizika lumbálnej punkcie. Vo všetkých prípadoch ABM by sa mala pred predpísaním akejkoľvek liečby odobrať krv na mikrobiologické vyšetrenie. Načasovanie začatia antibiotickej liečby by sa v ideálnom prípade malo zhodovať s použitím dexazónovej terapie pri podozrení na pneumokokovú a hemofilovú meningitídu. Výber empirickej antibakteriálnej liečby ABM môže byť ovplyvnený mnohými faktormi vrátane veku pacienta, systémových symptómov a regionálneho mikrobiologického pasu. Nedávny prehľad databázy Cochrane však nezistil žiadny klinicky významný rozdiel medzi cefalosporínmi tretej generácie (ceftriaxón alebo cefotaxím) a tradičnými antibiotikami (penicilín, ampicilín-chloramfenikol, chloramfenikol) ako empirickú liečbu ABM.

Tabuľka 3. Kontraindikácie lumbálnej punkcie v prípadoch podozrenia na akútnu bakteriálnu meningitídu

a Vo všetkých týchto prípadoch je prvým krokom vykonanie CT (MRI) vyšetrenia mozgu. Izolovaná paralýza jedného kraniálneho nervu bez edému fundu nie je nevyhnutne kontraindikáciou lumbálnej punkcie bez zobrazenia mozgu

Zmierovacia komisia odporúča, aby boli všetci pacienti s podozrením na ABM čo najrýchlejšie hospitalizovaní. Pomoc v prípadoch podozrenia na ABM by sa mala považovať za naliehavú na účely rýchleho vyšetrenia a liečby. Navrhujeme nasledovný časový harmonogram liečby ABM: hospitalizácia do 90 minút od kontaktu so systémom zdravotnej starostlivosti; vyšetrenie a začatie terapie do 60 minút od hospitalizácie a nie viac ako 3 hodiny po kontakte so systémom zdravotnej starostlivosti.

Prednemocničná antibiotická liečba sa má začať len pri dôvodnom podozrení na diseminovanú meningokokovú infekciu (meningokokémiu) vzhľadom na nepredvídateľné riziko skorého obehového kolapsu z adrenokortikálnej nekrózy (Waterhouse-Fredricksenov syndróm). U ostatných pacientov by sa mala okamžitá antibiotická liečba pred hospitalizáciou zvážiť len vtedy, ak predpokladané oneskorenie transportu do nemocnice presiahne 90 minút.

Lumbálna punkcia a analýza cerebrospinálnej tekutiny sú špeciálne štúdie potrebné na diagnostiku a liečbu ABM. Preto pri podozrení na diagnózu bakteriálnej meningitídy a neexistujúce kontraindikácie je potrebné čo najskôr vykonať lumbálnu punkciu pri dodržaní bezpečnostných pravidiel.

U pacientov so symptómami naznačujúcimi zvýšený intrakraniálny tlak alebo vysoké riziko cerebrálnej herniácie v čase lumbálnej punkcie (zobrazovací dôkaz intrakraniálnej masovej lézie, obštrukčného hydrocefalu alebo posunu strednej čiary) sa má diagnostická lumbálna punkcia odložiť.

Ak je podozrenie na ABM v dôsledku oneskorenej alebo oneskorenej lumbálnej punkcie, antibakteriálna liečba sa má začať ihneď po odbere vzorky krvi na mikrobiologické vyšetrenie. Empirická liečba ABM by mala zahŕňať benzylpenicilín IV alebo IM alebo cefotaxím alebo ceftriaxón IV; podávanie lieku sa môže začať okamžite.

Ak je v anamnéze známa závažná alergia na beta-laktámy, ako alternatíva pri pneumokokovej meningitíde sa má predpísať vankomycín a pri meningokokovej meningitíde chloramfenikol.

V oblastiach so známymi alebo suspektnými kmeňmi pneumokokov rezistentných na penicilín sa má použiť vysoká dávka vankomycínu v kombinácii s cefalosporínmi tretej generácie.

Pacientom s rizikovými faktormi listerióznej meningitídy (vyšší vek, imunosupresia a/alebo symptómy rombencefalitídy) sa má podávať IV amoxicilín okrem cefalosporínov tretej generácie ako počiatočná empirická liečba ABM.

Vysoké dávky dexametazónu môžu byť predpísané ako prídavná liečba a má sa podať bezprostredne pred alebo s prvou dávkou antibiotika (pozri prídavná liečba MBP).

Pomoc všetkým pacientom s ABM by sa mala poskytnúť urgentne, a ak je to možné, na neurologickej jednotke intenzívnej starostlivosti.

Výskum v ABM

Hlavným účelom výskumu v ABM je potvrdiť diagnózu a identifikovať príčinný mikroorganizmus. Odporúčané špecifické laboratórne testy pre pacientov s podozrením na ABM sú uvedené v tabuľke. 4. Pri nekomplikovanej meningitíde sú výsledky konvenčných CT a MRI vyšetrení často v medziach normy. Kontrastné skenovanie môže odhaliť abnormálne zväčšené bazálne dutiny a subarachnoidálny priestor (vrátane konvexitného povrchu, falxu, tentoriálnej časti, bázy mozgu) v dôsledku prítomnosti zápalového exsudátu; Niektoré techniky MRI môžu byť citlivejšie.

Tabuľka 4. Laboratórne testy na akútnu bakteriálnu meningitídu

MBM sa vyznačuje zvýšeným tlakom v mozgovomiechovom moku, veľkým počtom polymorfonukleárnych leukocytov, zvýšenou koncentráciou proteínov súčasne so zníženým pomerom koncentrácie glukózy v mozgovomiechovom moku:plazme (

Tabuľka 5. Porovnanie parametrov likvoru pri rôznych typoch meningitídy

a Môže dosiahnuť 250 mm vodného stĺpca. u obéznych dospelých

b Viac buniek pri tuberkulóznej meningitíde sa niekedy pozoruje pri normálnej funkcii imunitného systému a očkovaní BCG krátko po začatí antituberkulóznej liečby

c Neutrofilná odpoveď pri tuberkulóznej meningitíde je známa počas jej akútneho vývoja a u pacientov s HIV. Lymfocytárna pleocytóza pri ABM sa pozoruje v prípadoch, keď pacient už začal dostávať antibiotiká

Identifikácia pôvodcu je založená na výsledkoch farbenia (tabuľka S3) a mikrobiologickom vyšetrení likvorových kultúr. Vždy je potrebné preskúmať novo získané vzorky. Gramovo farbenie je najpoužívanejšie a má najväčšiu prediktívnu hodnotu, ale pravdepodobne najmenšiu citlivosť.

Detekcia mikroorganizmu farbením cerebrospinálneho moku závisí od koncentrácie mikroorganizmu a konkrétneho patogénu. Percento pozitívneho (citlivého) mikrobiologického vyšetrenia kultúr je variabilné a pre MBP sa pohybuje od 50-90%. Variabilita v percentách „pozitívnych“ kultúr pri mikrobiologickom vyšetrení je spojená s kontaminujúcimi (ale nie príčinnými) mikroorganizmami v meningeálnych infekčných procesoch. V prípadoch ABM je pravdepodobnosť negatívnej mikrobiologickej štúdie cerebrospinálneho moku u pacientov, ktorí predtým dostávali antibiotikum, zvýšená v porovnaní s pacientmi bez liečby (pomer pravdepodobnosti 16; 95 % CI 1,45 – 764,68; P = 0,01). Pri MBM je pravdepodobnosť pozitívneho mikrobiologického testu najväčšia pred použitím antibiotík. Tri ďalšie užitočné proxy diagnostické markery pre MBP sú: 1. Zvýšené koncentrácie C-reaktívneho proteínu v krvi (kvantitatívna metóda) u detí (senzitivita 96 %, špecificita 93 %, negatívna prediktívna hodnota 99 %); 2. Zvýšená koncentrácia laktátu v likvore (senzitivita 86-90%, špecificita 55-98%, pozitívna prediktívna hodnota 19-96%, negatívna prediktívna hodnota 94-98%); 3. Vysoká koncentrácia feritínu v cerebrospinálnom moku (citlivosť 92-96%, špecificita 81-100%).

Množstvo rýchlych metód na detekciu bakteriálnych zložiek v mozgovomiechovom moku je založených na detekcii bakteriálneho antigénu, protiprúdovej imunoelektroforéze, koaglutinácii, latexovej aglutinácii a metóde ELISA. Priemerná výkonnosť týchto testov: senzitivita 60-90%, špecificita 90-100%, pozitívna prediktívna hodnota 60-85%, negatívna prediktívna hodnota 80-95%. V súčasnosti dostupné metódy PCR majú senzitivitu 87 – 100 %, špecificitu 98 – 100 % a možno ich detegovať v mozgovomiechovom moku. H.chrípkyN.meningitída,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Menej citlivou metódou je fluorescenčná hybridizácia vsitu, ale v niektorých prípadoch možno metódu efektívne použiť na identifikáciu baktérií v mozgovomiechovom moku.

V niektorých situáciách dynamiky MBP môže byť potrebná opakovaná analýza mozgovomiechového moku: neúplná účinnosť liečby; nešpecifikovaná diagnóza; nedostatočná klinická odpoveď pri absencii iných dôvodov; predpisovanie dexametazónu pacientom liečeným vankomycínom; meningitída spôsobená gramnegatívnymi baktériami; meningitída vyvíjajúca sa ako komplikácia bypassovej operácie; intratekálna antibakteriálna liečba.

Antibakteriálna terapia v špecifických situáciách X

Klinický výsledok bakteriálnej meningitídy priamo súvisí s koncentráciou baktérií a bakteriálnych antigénov v cerebrospinálnej tekutine. Počas prvých 48 hodín adekvátnej antibakteriálnej liečby sa kultivácie mozgovomiechového moku v prípadoch purulentnej meningitídy takmer vo všetkých prípadoch stanú sterilnými. U detí s ABM meningokoky vymiznú do 2 hodín, pneumokoky - 4 hodiny.Cefalosporíny tretej generácie sa v súčasnosti široko považujú za štandard v empirickej liečbe bakteriálnej meningitídy u dospelých aj detí. Ceftriaxón a cefotaxím boli v licenčných štúdiách hodnotené porovnateľne s meropenémom. Tieto štúdie boli randomizované, ale neboli kontrolované. Boli predvádzané dospelým aj deťom. Bola odhalená porovnateľná účinnosť liekov.

Výber terapie

Cefalosporíny tretej generácie boli identifikované ako lieky voľby na empirickú liečbu pneumokokovej meningitídy v Európe a Severnej Amerike. V prípadoch možnej rezistencie na penicilín alebo cefalosporíny sa má vankomycín pridať k cefalosporínom tretej generácie. Táto kombinácia nebola analyzovaná v randomizovaných štúdiách. Existujú obavy z prechodu vankomycínu cez hematoencefalickú bariéru pri použití kortikosteroidov. Ale prospektívna štúdia 14 pacientov liečených vankomycínom, ceftriaxónom a dexametazónom potvrdila terapeutickú koncentráciu vankomycínu v cerebrospinálnom moku (7,2 mg/l, čo zodpovedalo koncentrácii v krvi 25,2 mg/l) po 72 hodinách liečby. Rifampicín dobre preniká cez hematoencefalickú bariéru a v štúdii na zvieratách znížil skorú úmrtnosť na pneumokokovú meningitídu. Preto sa má liek zvážiť ako doplnok k vankomycínu. Ak je meningokoková meningitída potvrdená alebo existuje silné podozrenie (prítomnosť typickej vyrážky), na terapeutické účely sa má použiť benzylpenicilín alebo cefalosporíny tretej generácie alebo chloramfenikol, ak je v anamnéze alergia na beta-laktámy. Listeria je vnútorne odolná voči cefalosporínom. Pri podozrení na listériovú meningitídu je potrebné na terapeutické účely použiť veľké dávky ampicilínu alebo amoxicilínu IV, zvyčajne v kombinácii s gentamicínom IV (1 – 2 mg/kg 8 hodín) počas prvých 7 – 10 dní (in vivo synergický účinok) resp. veľké dávky IV kotrimoxazolu, ak je v anamnéze alergia na penicilín. Dávky bežne predpisovaných antibiotík u detí sú uvedené v tabuľke. S4.

Neexistujú žiadne randomizované kontrolované štúdie liečby stafylokokovej meningitídy, ktorá je zvyčajne nozokomiálna (napr. shuntová infekcia). Linezolid sa použil v mnohých kazuistikách s dobrými výsledkami. Jeho farmakokinetika je presvedčivá. Liek môže byť možnosťou liečby meningitídy a ventrikulitídy spôsobenej stafylokokom rezistentným na meticilín. Linezolid sa však musí používať opatrne kvôli vedľajším účinkom a interakciám s inými liekmi, najmä v intenzívnej starostlivosti pri používaní vazoaktívnych liekov. U pacientov, u ktorých zlyhala konvenčná liečba, je potrebné zvážiť intratekálne alebo intraventrikulárne antibiotiká. Vankomycín podávaný intraventrikulárne môže produkovať účinnejšie koncentrácie v cerebrospinálnej tekutine v porovnaní s intravenóznou cestou. Prídavné podávanie aminoglykozidov intratekálne alebo intraventrikulárne je možným prístupom u pacientov s meningitídou spôsobenou gramnegatívnymi mikroorganizmami, ktoré plne nereagujú na monoterapiu.

Počiatočná antibiotická liečba MBP sa má podávať parenterálne.

Empirická antibiotická terapia pre podozrenie na ABM

Ceftriaxón 2 g 12-24 hodín alebo cefotaxím 2 g 6-8 hodín

Alternatívna liečba: meropeném 2 g 8 hodín alebo chloramfenikol 1 g 6 hodín

Pri podozrení na pneumokoka rezistentného na penicilín alebo cefalosporín použite ceftriaxón alebo cefotaxím plus vankomycín 60 mg/kg/24 hodín (úprava na základe klírensu kreatinínu) po nasycovacej dávke 15 mg/kg.

Ampicilín/amoxicilín 2 g 4 hodiny pri podozrení Listeria.

Etiotropnýterapiu

1. Meningitída spôsobená pneumokokom citlivým na penicilín (a inými citlivými kmeňmi streptokokov): benzylpenicilín 250 000 jednotiek/kg/deň (ekvivalent 2,4 g 4 hodiny) alebo ampicilín/amoxicilín 2 g 4 hodiny alebo ceftriaxón 2 g 12 hodín alebo g6cefotaxim -8 hodín

Alternatívna liečba: meropeném 2 g 8 hodín alebo vankomycín 60 mg/kg/24 hodín ako kontinuálna infúzia (korekcia na klírens kreatinínu) po nasycovacej dávke 15 mg/kg (cieľová koncentrácia v krvi 15-25 mg/l) plus rifampicín 600 mg 12 hodín resp

Moxifloxacín 400 mg denne.

2 . Pneumokok so zníženou citlivosťou na penicilín alebo cefalosporíny:

Ceftraixón alebo cefotaxím plus vankomycín ± rifampicín. Alternatívna liečba: moxifloxacín, meropeném alebo linezolid 600 mg v kombinácii s rifampicínom.

3 . Meningokoková meningitída

Benzylpenicilín alebo ceftriaxón alebo cefotaxím.

Alternatívna liečba: meropeném alebo chloramfenikol alebo moxifloxacín.

4 . Haemophiluschrípky typ B

Ceftriaxón alebo cefotaxím

Alternatívna liečba: chloramfenikol-ampicilín/amoxicilín.

5 . Listeria meningitída

Ampicilín alebo amoxicilín 2 g 4 hodiny

± gentamicín 1-2 mg 8 hodín počas prvých 7-10 dní

Alternatívna liečba: trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg/kg 6-12 hodín alebo meropeném.

6. Stafylokok: flukloxacilín 2 g 4 hodiny príp

Vankomycín pri podozrení na alergiu na penicilín.

Pri meningitíde spôsobenej Staphylococcus aureus rezistentným na meticilín sa má zvážiť aj rifampicín ako doplnok ku každému lieku a linezolidu.

7. Gramnegatívne enterobactery:

ceftriaxón alebo cefotaxím, meropeném.

8. Meningitída spôsobená Pseudomonas aeruginosa:

Meropenem ± gentamicín.

Trvanie terapie

Optimálne trvanie liečby MBP nie je známe. V prospektívnej observačnej štúdii meningokokového ochorenia u dospelých na Novom Zélande (vo väčšine prípadov išlo o meningitídu) bola účinná 3-dňová liečba IV benzylpenicilínom. V Indii medzi deťmi s nekomplikovanou ABM bol ceftriaxón počas 7 dní ekvivalentný podávaniu lieku počas 10 dní; v Čile boli 4 dni liečby ekvivalentné 7 dňom liečby. Vo švajčiarskej multicentrickej štúdii u detí bola krátkodobá liečba ceftriaxónom (7 dní alebo menej) ekvivalentná 8–12 dňom liečby. U detí v Afrike boli dve jednotlivé dávky olejového roztoku chloramfenikolu s odstupom 48 hodín ekvivalentné parenterálnemu podávaniu ampicilínu počas 8 dní. Pri absencii kontrolovaných klinických štúdií u dospelých je odporúčaná dĺžka antibiotickej liečby ABM založená na súčasných štandardoch praxe a vo väčšine prípadov včasného začatia liečby nekomplikovanej ABM by bolo prijateľné kratšie trvanie liečby.

Bakteriálna meningitída nešpecifikovanej etiológie 10-14 dní

Pneumokoková meningitída 10-14 dní

Meningokoková meningitída 5-7 dní

Meningitída spôsobená Haemophilus influenzae typu b, 7-14 dní

Listeria meningitis 21 dní

Meningitída spôsobená gramnegatívnymi mikroorganizmami a Pseudomonas aeruginosa, 21-28 dní.

1. Smernica EFNS o manažmente komunitne získanej bakteriálnej meningitídy: správa pracovnej skupiny EFNS pre akútnu bakteriálnu meningitídu u starších detí a dospelých // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - S. 649-659.

Úplná (neskrátená) verzia tohto článku: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Na túto tému sa vyjadril prof. Beljajev A.V.