Moderné princípy liečby malárie. Antimalariká: klasifikácia

– prenosná protozoálna infekcia spôsobená patogénnymi prvokmi rodu Plasmodium a charakterizovaná paroxyzmálnym, opakujúcim sa priebehom. Špecifickými príznakmi malárie sú opakované záchvaty horúčky, hepatosplenomegália a anémia. Pri febrilných záchvatoch u pacientov s maláriou sú jasne viditeľné striedavé štádiá zimnica, horúčava a pot. Diagnóza malárie je potvrdená detekciou falciparum plasmodium v ​​nátere alebo hustej kvapke krvi, ako aj výsledkami sérologická diagnostika. Na etiotropnú liečbu malárie sa používajú špeciálne antiprotozoálne lieky (chinín a jeho analógy).

Všeobecné informácie

Príčiny malárie

K infekcii človeka dochádza uštipnutím napadnutej samičky komára, ktorej slinami prenikajú sporozoity do krvi medzihostiteľa. V ľudskom tele pôvodca malárie prechádza tkanivovou a erytrocytovou fázou svojho nepohlavného vývoja. Tkanivová fáza (exoerytrocytická schizogónia) sa vyskytuje v hepatocytoch a tkanivových makrofágoch, kde sa sporozoity postupne transformujú na tkanivové trofozoity, schizonty a merozoity. Na konci tejto fázy merozoity prenikajú do červených krviniek, kde nastáva erytrocytová fáza schizogónie. V krvinkách sa merozoity menia na trofozoity a potom na schizonty, z ktorých v dôsledku delenia opäť vznikajú merozoity. Na konci tohto cyklu sú červené krvinky zničené a uvoľnené merozoity sú zavedené do nových červených krviniek, kde sa cyklus premien opäť opakuje. V dôsledku 3-4 erytrocytové cykly, vznikajú gametocyty - nezrelé samčie a samičie reprodukčné bunky, ktorých ďalší (sexuálny) vývoj prebieha v tele samice komára Anopheles.

Paroxysmálna povaha febrilných záchvatov pri malárii je spojená s erytrocytovou fázou vývoja malarického plazmódia. Rozvoj horúčky sa zhoduje s rozpadom červených krviniek a uvoľňovaním merozoitov a ich metabolických produktov do krvi. Látky cudzie telu majú celkový toxický účinok, spôsobujú pyrogénnu reakciu, ako aj hyperpláziu lymfoidných a retikuloendoteliálnych elementov pečene a sleziny, čo vedie k zväčšeniu týchto orgánov. Hemolytická anémia pri malárii je dôsledkom rozpadu červených krviniek.

Príznaky malárie

Počas malárie existuje inkubačná doba, obdobie primárnej akútne prejavy, obdobie sekundárnej latencie a obdobie relapsu. Inkubačná doba pre trojdňovú maláriu a oválnu maláriu trvá 1-3 týždne, pre štvordňovú maláriu - 2-5 týždňov, pre tropickú - asi 2 týždne. Typické klinické syndrómy Pre všetky formy malárie existujú febrilné, hepatolienálne a anemické.

Ochorenie môže začať akútne alebo krátkodobými prodromálnymi javmi - malátnosť, nízka horúčka, bolesť hlavy. Počas prvých dní má horúčka remitujúci charakter, neskôr sa stáva intermitentnou. Typický záchvat malárie sa vyvíja na 3. – 5. deň a je charakterizovaný postupnou zmenou fáz: zimnica, teplo a pot. Záchvat zvyčajne začína v prvej polovici dňa obrovskými zimnicami a zvýšením telesnej teploty, ktoré nútia pacienta ísť spať. Počas tejto fázy sa objavuje nevoľnosť, bolesti hlavy a bolesť svalov. Koža je bledá, „husatá“, končatiny sú studené; objavuje sa akrocyanóza.

Po 1-2 hodinách chladiaca fáza vystrieda horúčku, ktorá sa zhoduje so zvýšením telesnej teploty na 40-41 °C. Vyskytuje sa hyperémia, hypertermia, suchá koža, sklerálna injekcia, smäd, zväčšenie pečene a sleziny. Môže sa vyskytnúť vzrušenie, delírium, kŕče a strata vedomia. Zapnuté vysokej úrovni teplota sa môže udržiavať až 5-8 hodín alebo viac, potom sa objaví hojné potenie, prudký pokles telesnej teploty na normálna úroveň, čo znamená koniec záchvatu malárie. Pri trojdňovej malárii sa záchvaty opakujú každý 3. deň, pri štvordňovej - každý 4. deň atď. Do 2.-3. týždňa sa rozvinie hemolytická anémia, objaví sa subikterická koža a skléra s normálnym sfarbením moču a stolice.

Včasná liečba môže zastaviť rozvoj malárie po 1-2 záchvatoch. Bez špecifickej terapie je trvanie trojdňovej malárie asi 2 roky, tropická - asi 1 rok, oválna malária - 3-4 roky. V tomto prípade po 10-14 paroxyzmoch infekcia prechádza do latentného štádia, ktoré môže trvať niekoľko týždňov až 1 rok alebo dlhšie. Zvyčajne po 2-3 mesiacoch zdanlivej pohody sa vyvinú skoré relapsy malárie, ktoré prebiehajú rovnako ako akútne prejavy ochorenia. Neskoré relapsy nastávajú po 5-9 mesiacoch – v tomto období majú záchvaty miernejší priebeh.

Komplikácie malárie

Malarický algid je sprevádzaný rozvojom kolaptoidného stavu s arteriálnou hypotenziou, vláknitým pulzom, hypotermiou, zníženými šľachovými reflexmi, bledou pokožkou a studeným potom. Často sa vyskytuje hnačka a dehydratácia. Príznaky prasknutia sleziny pri malárii sa vyskytujú spontánne a zahŕňajú bolesť dýky v bruchu vyžarujúcu do ľavého ramena a lopatky, silnú bledosť, studený pot, znížený krvný tlak, tachykardia, vláknitý pulz. Ultrazvuk odhalí voľnú tekutinu v brušnej dutine. Pri absencii núdzového chirurgického zákroku rýchlo nastáva smrť v dôsledku akútnej straty krvi a hypovolemického šoku.

Včasná a správna liečba malárie vedie k rýchlej úľave od klinických prejavov. Úmrtia počas liečby sa vyskytujú približne v 1 % prípadov, zvyčajne pri komplikovaných formách tropickej malárie.

Predpokladá sa, že malária sprevádza ľudstvo už viac ako 50 000 rokov. Choroba pochádza z Afriky, konkrétne z oblastí s tropickým a subtropickým podnebím.

Patogény malárie

Maláriu spôsobujú prvokové jednobunkové mikroorganizmy, ktoré patria do rodu Plasmodium. Doteraz boli študované 4 druhy Plasmodium, ktoré spôsobujú rôzne formy malárie u ľudí:

• Plasmodium falciparum je najčastejším patogénom, ktorý sa zistí v 80 % prípadov ochorenia (tropická malária).
• Plasmodium malariae – spôsobuje klasickú maláriu (trojdňovú maláriu).
• Plasmodium vivax (štvordňová malária).
• Plasmodium malaria-ovale).

Plasmodium vivax a ovale majú určité vlastnosti životného cyklu dlho pretrvávajú v pečeni a vedú k exacerbácii ochorenia (relapsu) po značnom čase po infekcii (po mesiacoch a rokoch).

Nedávno bol objavený ďalší typ patogénu malárie – Plasmodium knowlesi.

Vlastnosti infekcie Plasmodium

Toto infekčné ochorenie je antroponotické. To znamená, že zdrojom patogénu je len chorý človek, v krvi ktorého sú sexuálne zrelé formy plazmódia – gametocyty. Nosič patogénu (samička komára rodu Anopheles alebo „komár malária“) po uhryznutí sa chorá osoba nakazí Plasmodium. Po určitej dobe, počas ktorej sa štruktúry tráviaceho traktu Infikovaný komár hromadí plazmódie, stáva sa infekčným pre inú osobu a pri uhryznutí sa mikroorganizmy dostanú do krvi, čo vedie k následnému rozvoju ochorenia.

Šírenie choroby

Komáre malárie žijú takmer vo všetkých klimatických zónach, s výnimkou Arktídy a subarktídy. Pre možnosť prenosu Plasmodium je však potrebná určitá vysoká vlhkosť vzduchu a teplé teplotné podmienky, takže výskyt je vyšší v oblastiach s tropickým a subtropickým podnebím. V Rusku sú sporadické (jediné) prípady registrované v Zakaukazsku, Stredná Ázia, na Kaukaze.

V posledných rokoch boli hlásené prípady malárie v moskovskom regióne a regióne Volga.

Mechanizmus vývoja choroby

Hlavnou charakteristickou črtou patogenézy malárie je cyklický charakter ochorenia spojený s vlastnosťami plazmódií. Po uštipnutí komárom a vstupe do ľudského tela plazmódia prenikajú do červených krviniek (schizogónia erytrocytov), ​​kde sa hromadia, po ktorých sa vo veľkom množstve dostávajú do krvi. Vo voľnom stave v krvi značná časť plazmódia odumiera v dôsledku ochranných účinkov imunitného systému. To vedie k ťažkej intoxikácii tela (sprevádzanej horúčkou) spôsobenej značným množstvom cudzieho proteínu. Zvyšná časť mikroorganizmov sa opäť dostáva do červených krviniek, kde sa za určitú dobu (pre každý typ plazmódia je to iné) hromadí patogén (v tomto období sa človek cíti relatívne normálne). Potom sa nahromadené bunky patogénu malárie opäť dostanú do krvi, čo vedie k intoxikácii (opakovaný cyklus). Pri dostatočnej aktivite imunitného systému začnú jeho bunky produkovať protilátky a ďalšie ochranné faktory, ktoré postupne úplne zničia patogény.

Niektoré typy plazmódií sú schopné prejsť do tkanivovej fázy (zvyčajne sa hromadia v pečeňových bunkách, hepatocytoch) a dlho sa neprejavujú. Pod vplyvom rôznych dôvodov opúšťajú tkanivá do krvi, prenikajú do červených krviniek a vedú k exacerbácii ochorenia vo forme intoxikácie.

Príznaky malárie

Charakteristiky klinických prejavov malárie sú spojené s cyklickou schizogóniou erytrocytov Plasmodium. Bez ohľadu na formu ochorenia a typ patogénu sa malária vyznačuje niekoľkými obdobiami:

Keďže toto ochorenie je cyklické, záchvat a interiktálne obdobie sa navzájom striedajú (cyklus závisí od typu plazmódia). Ak sa nelieči, každý nasledujúci záchvat sa vyznačuje ťažším priebehom a môže byť smrteľný. Pre každý typ malárie klinické príznaky má svoje vlastné vlastnosti:

• Trojdňová malária - charakterizovaná záchvatmi horúčky každý druhý deň, samotný záchvat trvá 6 až 12 hodín, zvyčajne v prvej polovici dňa, potom ustúpi hojnému poteniu a normalizácii teploty. Niekoľko týždňov po nástupe ochorenia sa rozvinie stredne ťažká anémia. Trvanie ochorenia môže dosiahnuť 3 roky.
• Štvordňová malária – líši sa tým, že záchvat horúčky sa vyvíja v intervale 2 dní, má benígnejší, ale dlhodobý (až 50 rokov) priebeh.
• Malaria ovale - je podobná trojdňovej malárii, ktorá sa vyvíja každý druhý deň, ale hlavne večer.
• Tropická malária je ťažká forma ochorenia s záchvatom horúčky trvajúcim až 30 hodín, pričom vo vývoji záchvatov nemusí byť jasná cyklickosť. Počas záchvatu horúčky môže byť postihnutý centrálny nervový systém s rozvojom malarickej kómy (dlhodobá absencia vedomia).

Tropická malária sa rozvíja u osôb navštevujúcich regióny s častou registráciou tohto ochorenia(endemická zóna cirkulácie patogénov a vysoká chorobnosť) bez prítomnosti imunity. V endemických oblastiach sa môže vyskytnúť aj zmiešaný variant, kedy dôjde k infekcii viacerými patogénmi naraz.

Diagnostika

Detekcia choroby, ako aj diagnostika, sa vykonáva na základe klinické vyšetrenie(analýza symptómov odborníkom na infekčné choroby), ako aj dodatočný výskum. Laboratórna diagnostika malária zahŕňa niekoľko metód:

Výber metodológie výskumu je určený možnosťami lekárskeho zariadenia, ale musí zahŕňať mikroskopiu krvi, najmä vo výške záchvatu horúčky.

Liečba

Moderná medicína pre úspešná liečba malária, zameraná na zničenie plazmódia, používa chinín. Je to spôsobené tým, že plazmódie (najmä pôvodca tropickej malárie) si vyvinuli odolnosť voči modernejším a menej toxickým liekom. Dĺžka užívania lieku je určená závažnosťou infekcie, ako aj opakovanými laboratórnymi testami.

Ľudia s kosáčikovitou anémiou (dedičná patológia charakterizovaná zmenami v štruktúre hemoglobínu a tvare červených krviniek) sú úplne imúnni voči malárii.

Prevencia malárie

Moderná prevencia malárie zahŕňa špecifické a nešpecifické opatrenia. Špecifická prevencia je zameraný na vytvorenie imunity (imunity) u ľudí voči malarickému plazmódiu. Na tento účel sa používa očkovanie proti malárii, ktoré sa poskytuje osobám žijúcim v endemických oblastiach, ako aj tým, ktorí tam plánujú cestovať. Nešpecifická prevencia je zameraná na ničenie komárov (vypúšťanie močiarov, kde sa vyvíjajú larvy komárov), používanie repelentov (repelenty proti komárom), ako aj siete proti komárom na oknách priestorov.

Obsah článku

Historické údaje o malárii

Pôvodca malárie objavil a opísal v roku 1880 p. A. Laveran. Úloha komárov z rodu Anopheles ako prenášačov malárie bola stanovená v roku 1887 p. R. Ross. Objavy v malariológii, ktoré boli urobené v 20. storočí. (Syntéza účinných antimalarických liekov, insekticídov atď.), výskum epidemiologické črty choroby umožnili vyvinúť globálny program na elimináciu malárie, ktorý bol prijatý na VIII. zasadnutí WHO v roku 1955. Vykonané práce umožnili výrazne znížiť výskyt vo svete, avšak v dôsledku vzniku tzv. rezistencie určitých kmeňov plazmódia na špecifické ošetrenie a vektorov na insekticídy, aktivita hlavných ohnísk invázie zostala, o čom svedčí zvýšený výskyt malárie v r. posledné roky ako aj nárast importu malárie do neendemických oblastí.

Etiológia malárie

• P. vivax - trojdňová malária,
• P. ovale - trojdňová ovalemalaria,
• P. malariae - štvordňová malária,
• P. falciparum – tropická malária.

Sporogónia

Schizogónia

Náchylnosť na infekciu je vysoká, najmä u malých detí. Nosiči abnormálneho hemoglobínu-S (HbS) sú relatívne odolní voči malárii. Sezónnosť v regiónoch mierneho a subtropického podnebia je leto-jeseň v krajinách s tropickým podnebím sú prípady malárie zaznamenané počas celého roka.

Dnes sa malária zriedka vyskytuje v miernom podnebí, ale je rozšírená v Afrike, Južnej Amerike, Juhovýchodná Ázia, kde sa vytvorili stabilné ložiská ochorenia. V endemických oblastiach zomiera každý rok asi 1 milión detí na maláriu, ktorá je hlavnou príčinou úmrtí, najmä v ranom veku. Stupeň šírenia malárie v jednotlivých endemických oblastiach charakterizuje slezinový index (SI) - pomer počtu osôb so zväčšenou slezinou k celkovému počtu vyšetrených (%)

Patomorfologicky významné dystrofické zmeny vo vnútorných orgánoch. Pečeň a najmä slezina sú výrazne zväčšené, majú bridlicovo sivú farbu v dôsledku ukladania pigmentu a zisťujú sa ložiská nekrózy. Nekrobiotické zmeny a krvácania sa nachádzajú v obličkách, myokarde, nadobličkách a iných orgánoch.

Po prvých záchvatoch sa u pacientov vyvinie subikterická skléra a koža, zväčší sa slezina a pečeň (splenohepatomegália), ktoré získajú hustú konzistenciu. Krvné testy odhaľujú pokles počtu červených krviniek, hemoglobínu, leukopéniu s relatívnou lymfocytózou, trombocytopéniu a zvýšenie ESR.

Pri primárnej malárii môže počet paroxyzmov dosiahnuť 10-14. Ak je priebeh priaznivý, od 6. – 8. záchvatu telesná teplota pri záchvatoch postupne klesá, sťahuje sa pečeň a slezina, normalizuje sa krvný obraz a pacient sa postupne zotavuje.

Malarická kóma sa vyvíja pri malígnych formách ochorenia, častejšie pri primárnej tropickej malárii. Po prvé, na pozadí vysokej telesnej teploty sa objaví neznesiteľná bolesť hlavy a opakované zvracanie.

Porucha vedomia sa vyvíja rýchlo a prechádza tromi po sebe nasledujúcimi fázami:

1. somnolencia - adynamia, ospalosť, inverzia spánku, pacient sa zdráha nadviazať kontakt,
2. stupor - vedomie je prudko inhibované, pacient reaguje iba na silné podnety, reflexy sú znížené, kŕče, meningeálne príznaky sú možné,
3. kóma - mdloby, reflexy sú prudko znížené alebo nie sú vyvolané.

Úmrtnosť je vysoká. Pacient zomiera v dôsledku prejavov azotemickej kómy. Častejšie sa hemoglobinúrová horúčka vyvíja u jedincov s geneticky podmieneným deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, čo vedie k zníženiu rezistencie erytrocytov.

K prasknutiu sleziny dochádza náhle a je charakterizované bolesťou podobnou dýke v hornej časti brucha, ktorá sa šíri do ľavého ramena a lopatky. Vyskytuje sa výrazná bledosť, studený pot, tachykardia, nitkovitý pulz a klesá krvný tlak. V brušnej dutine sa objavuje voľná tekutina. Ak ide o núdzový stav chirurgický zákrok sa nevykonáva, pacienti zomierajú z akútna strata krvi na pozadí hypovolemického šoku.

Medzi ďalšie možné komplikácie patrí malarický algid, pľúcny edém, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, hemoragický syndróm, akútne zlyhanie obličiek atď.

Mikroskopické vyšetrenie krvi na maláriu by sa malo vykonávať nielen u pacientov s podozrením na maláriu, ale aj u všetkých pacientov s horúčkou neznámeho pôvodu.

Ak pri tropickej a tetrádovej malárii pomocou hemoschizotropných liekov je možné úplne oslobodiť organizmus od schizontov, potom na radikálnu liečbu tetrádovej malárie a oválnej malárie jednorazovo predpísať lieky s histoschizotropným účinkom (proti extra- erytrocytárne schizonty). Primaquin sa používa v dávke 0,027 g denne (15 mg báza) v dávkach 1 - C počas 14 dní alebo chinocíd v dávke 30 mg denne počas 10 dní. Táto liečba je účinná v 97-99% prípadov.

Chloridín a primachín majú gamontotropný účinok. Pri trojdňovej, oválnej a štvordňovej malárii sa gamontotropná liečba nevykonáva, pretože pri týchto formách malárie gamonty rýchlo miznú z krvi po ukončení schizogónie erytrocytov.

Osobám cestujúcim do endemických oblastí sa poskytuje individuálna chemoprofylaxia. Na tento účel sa používajú hemoschizotropné lieky, najčastejšie khingamín 0,5 g raz týždenne av hyperendemických oblastiach - 2 krát týždenne. Liek sa predpisuje 5 dní pred vstupom do endemickej zóny, počas pobytu v zóne a 8 týždňov po odchode. V populácii endemických oblastí začína chemoprofylaxia 1-2 týždne pred objavením sa komárov. Chemoprofylaxiu malárie možno vykonať aj bigumalom (0,1 g denne), amodiachínom (0,3 g raz týždenne), chloridínom (0,025-0,05 g raz týždenne) atď. Účinnosť chemoprofylaxie sa zvyšuje v prípade striedania dvoch resp. tri lieky každý jeden až dva mesiace. V endemických ložiskách spôsobených hingamín-rezistentnými kmeňmi malarických plazmódií sa za účelom individuálnej prevencie používa fanzidar, metakelfin (chloridín-bsulfalén). Osobám prichádzajúcim z trojdňových buniek malárie sa počas dvoch rokov podáva prevencia sezónneho relapsu primachínom (0,027 g denne počas 14 dní). Na ochranu pred uštipnutím komármi sa používajú repelenty, závesy atď.

Navrhované merozoitové, schizontové a sporozoové vakcíny sú v štádiu testovania.

Malária spôsobuje každoročne približne 350-500 miliónov infekcií a približne 1,3-3 miliónov úmrtí u ľudí. Subsaharská Afrika predstavuje 85 – 90 % týchto prípadov, pričom drvivá väčšina postihuje deti do 5 rokov. Očakáva sa, že úmrtnosť sa v priebehu nasledujúcich 20 rokov zdvojnásobí.

Prvý zaznamenaný dôkaz o horúčke spôsobenej maláriou bol objavený v Číne. Pochádzajú približne z roku 2700 pred Kristom. e., počas vlády dynastie Xia.

Čo spôsobuje maláriu

Maláriu spôsobujú prvoky rodu Plasmodium. Štyri druhy tohto rodu sú pre človeka patogénne: P.vivax, P.ovale, P.malariae a P.falciparum V posledných rokoch sa zistilo, že maláriu u ľudí v juhovýchodnej Ázii spôsobuje aj piaty druh, Plasmodium knowlesi. . Človek sa nimi nakazí v čase očkovania (vpichu) samičkou komára malárie jedného z etáp životného cyklu patogénu (tzv. sporozoitov) do krvi alebo lymfatického systému, ku ktorému dochádza pri cicaní krvi. .

Po krátkom pobyte v krvi prenikajú sporozoity Plasmodium falciparum do pečeňových hepatocytov, čím vyvolávajú predklinické pečeňové (exoerytrocytické) štádium ochorenia. Procesom nepohlavného rozmnožovania nazývaného schizogónia jeden sporozoit nakoniec produkuje 2 000 až 40 000 pečeňových merozoitov alebo schizontov. Vo väčšine prípadov sa tieto dcérske merozoity vracajú do krvného obehu v priebehu 1-6 týždňov. Pri infekciách spôsobených niektorými severoafrickými kmeňmi P.vivax dochádza k primárnemu uvoľneniu merozoitov do krvi z pečene približne 10 mesiacov po infekcii, čo sa zhoduje s krátkym obdobím masového množenia komárov v nasledujúcom roku.

Erytrocytové alebo klinické štádium malárie začína pripojením merozoitov, ktoré sa dostali do krvi, na špecifické receptory na povrchu membrány erytrocytov. Zdá sa, že tieto receptory, ktoré slúžia ako ciele pre infekciu, sú odlišné pre rôzne typy malarického Plasmodium.

Epidemiológia malárie
IN prírodné podmienky malária je prirodzene endemická, protozoálna, antroponotická infekcia prenášaná vektormi.

Patogény malárie nachádzajú hostiteľov v rôznych zástupcovživočíšny svet (opice, hlodavce atď.), ale ako zoonotická infekcia je malária extrémne zriedkavá.

Existujú tri cesty infekcie malárie: prenosná, parenterálna (injekčná striekačka, post-hemotransfúzia) a vertikálna (transplacentárna).

Hlavnou prenosovou cestou je prenos. Ľudskú maláriu prenášajú samice komárov rodu Anopheles. Samce sa živia nektárom kvetov.

Hlavné vektory malárie na Ukrajine:
An. messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus atď.

Životný cyklus komárov pozostáva z niekoľkých fáz: vajíčko - larva (I - IV instar) - kukla - imago. Oplodnené samice útočia na človeka večer alebo v noci a živia sa krvou. U samíc, ktoré nie sú prekrvené, sa vajíčka nevyvíjajú. Krvou presiaknuté samice zostávajú v tmavých kútoch obytných alebo úžitkových miestností, húštinách vegetácie až do konca trávenia krvi a dozrievania vajíčok. Čím vyššia je teplota vzduchu, tým rýchlejšie sa dokončí vývoj vajíčok v tele samice - (gonotrofický cyklus): pri teplote +30 ° C - do 2 dní, pri + 15 ° C - do 7 v P. vivax. Potom sa ponáhľajú k jazierku, kde kladú vajíčka. Takéto rezervoáre sa nazývajú anofelogénne.

Dozrievanie vodných štádií vývoja vektorov závisí aj od teploty a trvá 2-4 týždne. Pri teplotách pod +10°C sa komáre nevyvíjajú. Počas teplého obdobia roka sa v stredných zemepisných šírkach môžu objaviť až 3 - 4 generácie komárov, na juhu 6 - 8 a v trópoch až 10 - 12.

Pre sporogóniu je potrebná teplota minimálne +16°C. Sporogónia P. vivax pri +16 ° C je dokončená za 45 dní, pri +30 ° C - za 6,5 ​​dňa. Minimálna teplota na sporogóniu P. falciparum +19 - 20 °С, pri ktorej je ukončená za 26 dní, pri +30 °С - za 8 dní.

Od toho závisí sezóna prenosu malárie. V trópoch dosahuje sezóna prenosu malárie 8-10 mesiacov, v krajinách rovníkovej Afriky je celoročná.

V miernom a subtropickom podnebí je obdobie prenosu malárie obmedzené na letné a jesenné mesiace a trvá 2 až 7 mesiacov.

Sporozoity v prezimujúcich komároch odumierajú, takže samice, ktoré sa objavia na jar, nie sú prenášačmi malarických plazmódií a v každej novej sezóne sú komáre infikované pacientmi s maláriou.

Intrauterinná infekcia plodu cez placentu je možná, ak má tehotná matka infekciu, ale častejšie sa to vyskytuje počas pôrodu.

Pri týchto formách infekcie vzniká schizontná malária, pri ktorej chýba fáza tkanivovej schizogónie.

Náchylnosť na maláriu je univerzálna. Proti P. vivax sú imúnni iba zástupcovia rasy Negroid.

Šírenie malárie je determinované geografickými, klimatickými a sociálne faktory. Hranice rozšírenia sú 60 - 64° severnej šírky a 30° južnej šírky. Druhová škála malárie je však nerovnomerná. Najširší rozsah má P. vivax, pôvodca trojdňovej malárie, ktorej distribúcia je určená geografickými hranicami.

Rozsah tropickej malárie je menší, pretože P. falciparum vyžaduje na rozvoj vyššie teploty. Je obmedzená na 45° - 50° severnej šírky. w. a 20° S. w. Afrika je svetovým ohniskom tropickej malárie.

Druhé miesto v distribúcii v Afrike zaberá štvordňová malária, ktorej rozsah dosahuje 53 ° severnej šírky. w. a 29° j. w. a ktorý má ohniskový, vnorený charakter.

P. ovale sa vyskytuje najmä v krajinách západnej a strednej Afriky a na niektorých ostrovoch Oceánie (Nová Guinea, Filipíny, Thajsko atď.).

Na Ukrajine bola malária prakticky eliminovaná a eviduje sa najmä importovaná malária a ojedinelé prípady lokálnej sekundárnej infekcie po importovanej.

Malária je na územie Ukrajiny zavlečená z tropických krajín a zo susedných krajín - Azerbajdžanu a Tadžikistanu, kde sú zvyškové ohniská.

Najväčšiu časť importovaných prípadov tvorí trojdňová malária, ktorá je najnebezpečnejšia z dôvodu možného prenosu komármi citlivými na tento typ patogénu. Na druhom mieste je import tropickej malárie, ktorá je klinicky najzávažnejšia, ale epidemiologicky menej nebezpečná, keďže ukrajinské komáre nie sú citlivé na P. falciparum dovezené z Afriky.

Evidujú sa prípady dovozu s neznámou príčinou infekcie - „letisko“, „batožina“, „náhodná“, „transfúzna“ malária.

Európska kancelária WHO v súvislosti s politickou a ekonomickou nestabilitou vo svete, zvýšenou migráciou a realizáciou rozsiahlych zavlažovacích projektov označuje maláriu za tzv. prioritný problém kvôli možnosti návratu infekcie.

Pod vplyvom týchto faktorov je možný vznik nových ložísk malárie, t.j. osady s priľahlými anofelogénnymi rezervoármi.

V súlade s klasifikáciou WHO existuje 5 typov ohniskov malárie:
pseudofocus - prítomnosť importovaných prípadov, ale neexistujú žiadne podmienky na prenos malárie;
potenciál - prítomnosť dovezených prípadov a existujú podmienky na prenos malárie;
aktívny nový - vznik prípadov lokálnej infekcie, došlo k prenosu malárie;
aktívna perzistentná - prítomnosť prípadov lokálnej infekcie počas troch rokov alebo dlhšie bez prerušenia prenosu;
neaktívne - prenos malárie sa zastavil za posledné dva roky;

Ukazovateľom intenzity rizika maláriovej infekcie podľa klasifikácie WHO je index sleziny u detí od 2 do 9 rokov. Podľa tejto klasifikácie existujú 4 stupne endemity:
1. Hypoendémia - index sleziny u detí od 2 do 9 rokov do 10%.
2. Mezoendémia - index sleziny u detí od 2 do 9 rokov je 11 - 50%.
3. Hyperendémia – index sleziny u detí od 2 do 9 rokov je nad 50 % a vysoký u dospelých.
4. Holoendémia - index sleziny u detí od 2 do 9 rokov je neustále nad 50 %, slezinný index u dospelých je nízky (africký typ) alebo vysoký (typ Novej Guiney).

Patogenéza (čo sa stane?) počas malárie

Na základe spôsobu infekcie sa rozlišuje sporozoitová a schizontová malária. Sporozoitová infekcia- Ide o prirodzenú infekciu prostredníctvom komára, ktorého slinami prenikajú sporozoity do ľudského tela. V tomto prípade patogén prechádza tkanivom (v hepatocytoch) a potom erytrocytovými fázami schizogónie.

Schizontská malária je spôsobená zavedením hotových schizontov do ľudskej krvi (hemoterapia, injekčná malária), preto na rozdiel od sporozoitovej infekcie neexistuje tkanivová fáza, ktorá určuje vlastnosti kliniky a liečbu tejto formy ochorenia.

Priamou príčinou záchvatov malarickej horúčky je vstup do krvi pri rozklade morúl merozoitov, čo sú cudzie bielkoviny, malarický pigment, hemoglobín, draselné soli a zvyšky červených krviniek, ktoré menia špecifickú reaktivitu organizmu. a pôsobením na centrum regulácie tepla spôsobujú teplotnú reakciu. Vývoj záchvatu horúčky v každom prípade závisí nielen od dávky patogénu („pyrogénny prah“), ale aj od reaktivity ľudského tela. Striedanie záchvatov horúčky charakteristických pre maláriu je spôsobené trvaním a cyklickosťou schizogónie erytrocytov vedúcej generácie plazmódií jedného alebo druhého druhu.

Cudzie látky cirkulujúce v krvi dráždia retikulárne bunky sleziny a pečene, spôsobujú ich hyperpláziu a po dlhú dobu aj proliferáciu spojivového tkaniva. Zvýšené prekrvenie týchto orgánov vedie k ich zväčšeniu a bolesti.

V patogenéze malárie je dôležitá senzibilizácia organizmu cudzorodým proteínom a rozvoj autoimunopatologických reakcií. Rozpad červených krviniek pri schizogónii erytrocytov, hemolýza v dôsledku tvorby autoprotilátok a zvýšená fagocytóza červených krviniek retikuloendotelového systému sleziny sú príčinou anémie.

Pre maláriu sú typické relapsy. Príčina krátkodobých relapsov v prvých 3 mesiacoch po ukončení primárnej akútne príznaky je zachovanie časti schizontov erytrocytov, ktoré sa v dôsledku poklesu imunity začnú opäť aktívne množiť. Neskoré alebo vzdialené relapsy, charakteristické pre terciálnu a oválnu maláriu (po 6-14 mesiacoch), sú spojené s dokončením vývoja bradysporozoitu.

Príznaky malárie

Všetky klinické prejavy malárie sú spojené iba so schizogóniou erytrocytov.

Existujú 4 typy malárie: trojdňová, oválna malária, štvordňová a tropická.

Každá forma má svoje vlastné charakteristiky. Typické sú však záchvaty horúčky, splenohepatomegália a anémia.

Malária je polycyklická infekcia, v jej priebehu prebiehajú 4 obdobia: inkubačná doba (primárna latentná), primárne akútne prejavy, sekundárne latentné a obdobie relapsu. Trvanie inkubačnej doby závisí od typu a kmeňa patogénu. Na konci inkubačnej doby sa dostavujú symptómy - predzvesti, prodrómy: únava, bolesti svalov, bolesti hlavy, zimnica atď. Druhé obdobie je charakterizované opakovanými záchvatmi horúčky, pre ktoré je typickým etapovitým vývojom zmena štádií zimnica, teplo a pot. Počas ochladenia, ktoré trvá od 30 minút. do 2 - 3 hodín, telesná teplota stúpa, pacient sa nemôže zahriať, končatiny sú cyanotické a studené, pulz zrýchlený, dýchanie plytké, krvný tlak zvýšený. Na konci tohto obdobia sa pacient zahreje, teplota dosiahne 39 - 41 ° C, začína obdobie tepla: tvár sčervenie, pokožka sa stáva horúcou a suchou, pacient je vzrušený, nepokojný, bolesti hlavy, delírium, zmätenosť a niekedy sú zaznamenané kŕče. Na konci tohto obdobia teplota rýchlo klesá, čo je sprevádzané hojným potením. Pacient sa upokojí, zaspí a nastáva obdobie apyrexie. Potom sa však záchvaty opakujú s určitou cyklickosťou v závislosti od typu patogénu. V niektorých prípadoch je počiatočná (počiatočná) horúčka nepravidelná alebo konštantná.

Na pozadí záchvatov sa slezina a pečeň zväčšujú, vzniká anémia, trpia všetky telesné systémy: kardiovaskulárne (dystrofické poruchy myokardu), nervové (neuralgia, neuritída, potenie, zimnica, migrény), urogenitálne (príznaky nefritídy), hematopoetické (hypochromické anémia, leukopénia, neutropénia, lymfomonocytóza, trombocytopénia) atď. Po 10 - 12 a viacerých záchvatoch infekcia postupne ustupuje a začína sekundárne latentné obdobie. Ak je liečba nesprávna alebo neúčinná, dochádza po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch k okamžitým (3 mesiace), neskorým alebo vzdialeným (6-9 mesiacov) relapsom.

Trojdňová malária. Trvanie inkubačnej doby: minimálne - 10 - 20 dní, pri infekcii bradysporozoitmi - 6 - 12 a viac mesiacov.

Charakteristické sú prodromálne javy na konci inkubácie. Niekoľko dní pred nástupom záchvatov sa objaví zimnica, bolesť hlavy, bolesť dolnej časti chrbta, únava a nevoľnosť. Choroba začína akútne. Prvých 5-7 dní môže byť horúčka nepravidelného charakteru (počiatočná), potom vzniká intermitentný typ horúčky s typickým striedaním záchvatov každý druhý deň. Útok je charakterizovaný jasnou zmenou štádií zimnica, teplo a pot. Obdobie horúčavy trvá 2 - 6 hodín, menej často 12 hodín a vystrieda ho obdobie potenia. Útoky sa zvyčajne vyskytujú v prvej polovici dňa. Slezina a pečeň sa po 2-3 teplotných paroxyzmoch zväčšia a sú citlivé na palpáciu. Po 2-3 týždňoch sa vyvinie mierna anémia. Táto druhová forma sa vyznačuje blízkymi a vzdialenými recidívami. Celkové trvanie ochorenia je 2-3 roky.

Ovál malária. V mnohých klinických a patogenetických charakteristikách je podobná terciálnej malárii, ale líši sa miernejším priebehom. Minimálna inkubačná doba je 11 dní, môže nastať dlhodobá inkubácia, ako pri trojdňovej inkubácii - 6 - 12 - 18 mesiacov; Termín inkubácie je známy z publikácií - 52 mesiacov.

Záchvaty horúčky sa vyskytujú každý druhý deň a na rozdiel od 3-dňovej malárie sa vyskytujú hlavne večer. Možné sú skoré a vzdialené relapsy. Trvanie ochorenia je 3-4 roky (v niektorých prípadoch až 8 rokov).

Tropická malária. Minimálna dĺžka inkubačnej doby je 7 dní, kolísanie až 10 - 16 dní. Charakteristické sú prodromálne javy na konci inkubačnej doby: malátnosť, únava, bolesti hlavy, kĺbov, nevoľnosť, nechutenstvo, pocit zimnice. Počiatočná horúčka je konštantná alebo nepravidelná, počiatočná horúčka. Pacienti s tropickou maláriou často nemajú typické príznaky záchvatu: žiadne alebo mierne triašky, horúčkovité obdobie trvá do 30 - 40 hodín, teplota klesá bez náhleho potenia, výrazné sú bolesti svalov a kĺbov. Zaznamenávajú sa cerebrálne javy - bolesť hlavy, zmätenosť, nespavosť, kŕče, často sa vyvíja hepatitída s cholémiou, objavujú sa príznaky respiračnej patológie (bronchitída, bronchopneumónia); pomerne často vyjadrené brušný syndróm(bolesť brucha, nevoľnosť, vracanie, hnačka); Funkcia obličiek je narušená.

Takáto rôznorodosť orgánových symptómov sťažuje diagnostiku a spôsobuje chybné diagnózy.

Trvanie tropickej malárie je od 6 mesiacov. do 1 roka.

Malarická kóma- cerebrálna patológia pri tropickej malárii je charakterizovaná rýchlym, rýchlym, niekedy bleskurýchlym vývojom a ťažkou prognózou. V jej priebehu sa rozlišujú tri obdobia: somnolencia, stupor a hlboká kóma, ktorých úmrtnosť sa blíži k 100 %.

Často sa cerebrálna patológia zhoršuje akútnym zlyhaním obličiek.

Hemoglobinúrová horúčka, patogeneticky spojená s intravaskulárnou hemolýzou, sa vyznačuje rovnako závažným priebehom. Najčastejšie sa vyvinie u jedincov s geneticky podmienenou enzymopéniou (nedostatok enzýmu G-6-PD) pri užívaní antimalarík. Môže viesť k úmrtiu pacienta na anúriu v dôsledku rozvoja akútneho zlyhania obličiek.

Algidová forma tropickej malárie je menej častá a vyznačuje sa priebehom podobným cholere.

Zmiešaná malária.
V oblastiach endemických pre maláriu sa vyskytuje súčasná infekcia niekoľkými druhmi Plasmodium. To vedie k atypickému priebehu ochorenia a sťažuje diagnostiku.

Malária u detí.
V krajinách s endemickým výskytom malárie je malária jednou z príčin vysokej úmrtnosti detí.

Deti mladšie ako 6 mesiacov narodené imúnnym ženám v týchto oblastiach získavajú pasívnu imunitu a veľmi zriedkavo ochorejú na maláriu. Najťažšie, často s smrteľné, deti vo veku 6 mesiacov a staršie sú choré. do 4-5 rokov. Klinické prejavy u detí tohto veku sú jedinečné. Často chýba najvýraznejší príznak, malarický paroxyzmus. Súčasne sa pozorujú príznaky ako kŕče, vracanie, hnačka, bolesť brucha, na začiatku paroxyzmu nie sú žiadne triašky a na konci nie je potenie.

Na koži sú vyrážky vo forme krvácania a bodkovaných prvkov. Anémia sa rýchlo zvyšuje.

U detí starších vekových skupín malária zvyčajne postupuje rovnako ako u dospelých.

Malária u tehotných žien.
Malárická infekcia má veľmi nepriaznivý vplyv na priebeh a výsledok tehotenstva. Môže spôsobiť potraty predčasný pôrod eklampsia u tehotných žien a úmrtia.

Vakcinačná (schizontná) malária.
Táto malária môže byť spôsobená akýmkoľvek druhom ľudskej malárie, ale prevládajúcim druhom je P. malariae.

V minulých rokoch sa metóda pyroterapie používala na liečbu pacientov so schizofréniou a neurosyfilisom, ktorým sa infikovali maláriou injekčným podaním krvi chorého na maláriu. Ide o takzvanú terapeutickú maláriu.

V súčasnosti sa v závislosti od podmienok infekcie krvou infikovanou Plasmodium izoluje krvná transfúzia a malária injekčnou striekačkou. V literatúre sú opísané prípady náhodnej malárie – profesionálnej infekcie lekárskeho a laboratórneho personálu, ako aj prípady infekcie príjemcov orgánových transplantátov.

Životaschopnosť plazmódia v krvi darcov pri 4°C dosahuje 7-10 dní.

Je potrebné poznamenať, že posttransfúzna malária sa môže vyskytnúť v ťažkej forme a v neprítomnosti včasná liečba dať nepriaznivý výsledok. Diagnostikovať ju je ťažké predovšetkým kvôli tomu, že lekár nepredpokladá možnosť nozokomiálnej infekcie maláriou.

Nárast prípadov schizontnej malárie je v súčasnosti spojený so šírením drogovej závislosti.

Pri liečbe takýchto pacientov nie je potrebné predpisovať tkanivové schizontocídy. Jednou z foriem schizontnej malárie je vrodená infekcia, teda infekcia plodu počas vnútromaternicového vývoja (pri poškodení placenty transplacentárne) alebo počas pôrodu.

Imunita pri malárii.
V procese evolúcie si ľudia vyvinuli rôzne mechanizmy odolnosti voči malárii:
1. vrodená imunita spojená s genetickými faktormi;
2. získaný aktívny;
3. získaná pasívna imunita.

Získaná aktívna imunita spôsobené minulou infekciou. Je spojená s humorálnou reštrukturalizáciou, tvorbou protilátok a zvýšením hladiny sérových imunoglobulínov. Hrá len ochrannú úlohu malá časť protilátky; okrem toho sa protilátky vytvárajú len proti štádiám erytrocytov (WHO, 1977). Imunita je nestabilná, rýchlo mizne po oslobodení tela od patogénu a je druhovo a kmeňovo špecifická. Jedným zo základných faktorov imunity je fagocytóza.

Pokusy o vytvorenie umelej získanej aktívnej imunity pomocou vakcín sú naďalej dôležité. Bola preukázaná možnosť vytvorenia imunity v dôsledku očkovania oslabenými sporozoitmi. Imunizácia ľudí s ožiarenými sporozoitmi ich teda chránila pred infekciou na 3-6 mesiacov. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975).

Boli urobené pokusy vytvoriť merozoitové a gametické antimalarické vakcíny, ako aj syntetickú viacdruhovú vakcínu navrhnutú kolumbijskými imunológmi (1987).

Komplikácie malárie: malarická kóma, ruptúra ​​sleziny, hemoglobinúrová horúčka.

Diagnóza malárie

Diagnóza malárie je založená na analýze klinických prejavov ochorenia, epidemiologických a geografických údajoch z anamnézy a je potvrdená výsledkami laboratórnych krvných testov.

Konečná diagnóza špecifickej formy maláriovej infekcie je založená na výsledkoch laboratórnych krvných testov.

Pri výskumnom režime odporúčanom WHO pre hromadné vyšetrenia je potrebné starostlivo preskúmať 100 zorných polí v hustej kvapke. Študujte dve husté kvapky po dobu 2,5 minúty. na každú účinnejšie ako skúmanie jednej hrubej kvapky po dobu 5 minút. Keď sa plazmodium malárie zistí v prvých zorných poliach, prezeranie preparátov sa nezastaví, kým sa neprezrie 100 zorných polí, aby sa nepremeškala možná zmiešaná infekcia.

Ak sa u pacienta zistia nepriame príznaky malarickej infekcie (pobyt v malarickej zóne, hypochrómna anémia, prítomnosť pigmentofágov v krvi - monocyty s zhlukmi malarického pigmentu takmer čierne v cytoplazme), je potrebné vyšetriť tl. kvapkajte opatrnejšie a nie dve, ale sériu - 4 - 6 pri jednej injekcii. Navyše, kedy negatívny výsledok v podozrivých prípadoch sa odporúča odoberať krv opakovane (4-6x denne) po dobu 2-3 dní.

Laboratórna odpoveď naznačuje Latinský názov patogén, rodový názov Plasmodium sa skráti na „P“, druhový názov sa neskráti, rovnako ako vývojové štádium patogénu (vyžaduje sa pri detekcii P. falciparum).

Na monitorovanie účinnosti liečby a identifikáciu možnej rezistencie patogénu na použité antimalariká sa počíta počet plazmódií.

Detekcia zrelých trofozoitov a schizontov - morúl - v periférnej krvi pri tropickej malárii poukazuje na malígny priebeh ochorenia, ktorý musí laboratórium urgentne hlásiť ošetrujúcemu lekárovi.

Tie prvé našli v praxi väčšie využitie. Častejšie ako iné používané testovacie systémy nepriama reakcia imunofluorescencia (NRIF). Šmuhy a kvapky krvi s veľké množstvo schizonty.

Na diagnostiku tropickej malárie sa antigén pripravuje z in vitro kultúry P. falciparum, pretože väčšina pacientov nemá schizonty v periférnej krvi. Preto na diagnostiku tropickej malárie francúzska spoločnosť BioMerieux vyrába špeciálnu komerčnú súpravu.

Ťažkosti pri získavaní antigénu (z krvi pacienta alebo z in vitro kultúry), ako aj nedostatočná citlivosť sťažujú zavedenie NRIF do praxe.

Boli vyvinuté nové metódy diagnostiky malárie na základe luminiscenčných imunoenzýmových sér, ako aj s použitím monoklonálnych protilátok.

Enzýmovo viazaný imunosorbentný testovací systém využívajúci rozpustné antigény plazmódia malárie (REMA alebo ELISA), podobne ako RNIF, sa používa hlavne na epidemiologické štúdie.

Liečba malárie

Najbežnejším liekom, ktorý sa dnes používa na liečbu malárie, ako predtým, je chinín. Na istý čas bol nahradený chlorochínom, no v poslednej dobe si opäť získal obľubu chinín. Dôvodom bolo objavenie sa Plasmodium falciparum s mutáciou rezistencie na chlorochín v Ázii a následné rozšírenie po Afrike a iných častiach sveta.

Výťažky z rastliny Artemisia annua (Artemisia annua), ktoré obsahujú látku artemisinín a jeho syntetické analógy, sú vysoko účinné, ale ich výroba je nákladná. V súčasnosti (2006) sa skúmajú klinické účinky a možnosti výroby nových liečiv na báze artemisinínu. Ďalšia práca tímu francúzskych a juhoafrických výskumníkov vyvinula skupinu nových liekov známych ako G25 a TE3, ktoré boli úspešne testované na primátoch.

Hoci sú na trhu dostupné lieky proti malárii, choroba predstavuje hrozbu pre ľudí, ktorí žijú v endemických oblastiach, kde nie je dostatočný prístup k účinným liekom. Podľa Lekárov bez hraníc sú priemerné náklady na liečbu osoby infikovanej maláriou v niektorých afrických krajinách len 0,25 až 2,40 USD.

Prevencia malárie

Metódy, ktoré sa používajú na zabránenie šírenia choroby alebo na ochranu v oblastiach, kde je malária endemická, zahŕňajú preventívne lieky, kontrolu komárov a preventívne prostriedky proti uhryznutiu komármi. V súčasnosti neexistuje vakcína proti malárii, ale prebieha aktívny výskum na jej vytvorení.

Preventívne lieky
Na prevenciu možno použiť aj množstvo liekov používaných na liečbu malárie. Zvyčajne tieto lieky denne alebo týždenne v nižšej dávke ako na liečbu. Preventívne lieky zvyčajne používajú ľudia navštevujúci oblasti s rizikom nákazy maláriou a miestne obyvateľstvo ich používa zriedkavo kvôli vysoké náklady a vedľajšie účinky týchto liekov.

Od začiatku 17. storočia sa chinín používal na prevenciu. Syntéza účinnejších alternatív v 20. storočí, ako je chinakrín (akrichín), chlorochín a primachín, znížila používanie chinínu. S objavením sa kmeňa Plasmodium falciparum odolného voči chlorochínu sa chinín vrátil ako liečba, ale nie ako prevencia.

Ničenie komárov
Snahy o kontrolu malárie vyhubením komárov dosiahli v niektorých oblastiach úspech. Malária bola kedysi bežná v Spojených štátoch a južnej Európe, ale vysušovala močiare a zlepšovala sa hygienické podmienky, spolu s kontrolou a liečbou infikovaných ľudí odstránili tieto oblasti z nebezpečnosti. Napríklad v roku 2002 bolo v USA 1 059 prípadov malárie, vrátane 8 úmrtí. Na druhej strane malária nebola eradikovaná v mnohých častiach sveta, najmä v rozvojových krajinách- Problém je najčastejší v Afrike.

DDT sa osvedčilo ako účinná chemikália proti komárom. Bol vyvinutý počas druhej svetovej vojny ako prvý moderný insekticíd. Najprv sa používal v boji proti malárii a potom sa rozšíril poľnohospodárstvo. Postupom času dominuje pri používaní DDT skôr kontrola škodcov ako likvidácia komárov, najmä v rozvojových krajinách. Počas 60. rokov 20. storočia pribúdali dôkazy o negatívnych účinkoch jeho zneužívania, čo nakoniec viedlo k zákazu DDT v mnohých krajinách v 70. rokoch. Pred týmto časom jeho široké používanie viedlo k vzniku populácií komárov odolných voči DDT v mnohých oblastiach. Teraz je tu však perspektíva možného návratu DDT. Svetová organizácia WHO dnes odporúča použitie DDT proti malárii v endemických oblastiach. Okrem toho sa navrhuje použiť alternatívne insekticídy v oblastiach, kde sú komáre odolné voči DDT, aby sa kontroloval vývoj rezistencie.

Moskytiéry a repelenty
Moskytiéry pomáhajú držať komáre ďalej od ľudí a tým výrazne znižujú počet infekcií a prenosu malárie. Siete nie sú dokonalou bariérou, preto sa často používajú v spojení s insekticídom, ktorý sa nastrieka, aby zabil komáre skôr, ako si nájdu cestu cez sieť. Oveľa účinnejšie sú preto siete napustené insekticídmi.

Na osobnú ochranu sú účinné aj kryté odevy a repelenty. Repelenty spadajú do dvoch kategórií: prírodné a syntetické. Bežné prírodné repelenty - éterické oleje niektoré rastliny.

Príklady syntetických repelentov:
DEET ( účinná látka- dietyltoluamid) (angl. DEET, N,N-dietyl-m-toluamín)
IR3535®
Bayrepel®
Permetrin

Transgénne komáre
Uvažuje sa o viacerých možnostiach možných genetických modifikácií genómu komárov. Jednou z potenciálnych metód kontroly populácií komárov je metóda chovu sterilných komárov. V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok smerom k vývoju transgénneho alebo geneticky modifikovaného komára, ktorý je odolný voči malárii. V roku 2002 už dve skupiny výskumníkov oznámili vývoj prvých vzoriek takýchto komárov.

25.04.2019

Blíži sa predĺžený víkend a mnohí Rusi odídu na dovolenku mimo mesta. Je dobré vedieť, ako sa chrániť pred uštipnutím kliešťom. Teplotný režim v máji prispieva k aktivácii nebezpečného hmyzu... 05.04.2019

Výskyt čierneho kašľa v Ruskej federácii v roku 2018 (v porovnaní s rokom 2017) sa zvýšil takmer 2-krát 1, a to aj u detí mladších ako 14 rokov. Celkový počet hlásených prípadov čierneho kašľa za január až december vzrástol z 5 415 prípadov v roku 2017 na 10 421 prípadov za rovnaké obdobie v roku 2018. Výskyt čierneho kašľa od roku 2008 neustále rastie...

20.02.2019

Hlavní detskí ftiziatri navštívili školu č. 72 v Petrohrade, aby študovali dôvody, prečo sa 11 školákov cítilo slabo a točilo sa im hlava po tom, čo boli v pondelok 18. februára testovaní na tuberkulózu.

18.02.2019

V Rusku za posledný mesiac vypukla epidémia osýpok. V porovnaní s obdobím pred rokom ide o viac ako trojnásobný nárast. Najnovšie sa moskovský hostel ukázal ako ohnisko nákazy...

Lekárske články

Takmer 5% zo všetkých zhubné nádory tvoria sarkómy. Sú vysoko agresívne, rýchlo sa šíria hematogénne a sú náchylné na recidívu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez akýchkoľvek známok...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu pristáť aj na zábradliach, sedadlách a iných povrchoch, pričom zostávajú aktívne. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa...

Znovu získať dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK otvára nové možnosti laserovej korekcie zraku.

Kozmetika určená na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusí byť v skutočnosti taká bezpečná, ako si myslíme

Klinická klasifikácia malárie

Podľa odporúčaní WHO sa malária rozlišuje na nekomplikovanú, ťažkú ​​a komplikovanú. Malígne formy malárie a komplikácie sú charakteristické hlavne pre infekciu R.falciparum. Choroba spôsobená R.vivax, R.oválne A R.malária, má spravidla benígny priebeh.

Priebeh primárnej malárie zahŕňa počiatočné obdobie ochorenia, obdobie výšky ochorenia a rekonvalescenciu. Bez liečby alebo s neadekvátnou etiotropnou liečbou choroba prechádza do obdobia relapsu.

P. falciparumžiť v ľudskom tele (bez liečby) až 1,5 roka, R.vivax A R.oválne- do 3 rokov, R.malária- na mnoho rokov, niekedy na celý život.

Trojdňová malária

Inkubačná doba sa pohybuje od 10-21 dní do 6-14 mesiacov. Prodromálne javy pred primárnym malarickým záchvatom sú zriedkavo pozorované, ale často predchádzajú relapsom a sú vyjadrené pocitom celkovej nevoľnosti, slabosti, únavy, bolesti driekovej oblasti, končatiny, mierne zvýšenie telesnej teploty, strata chuti do jedla, bolesť hlavy.

Pri malarickom febrilnom záchvate sú klinicky jasne vyjadrené tri fázy, ktoré bezprostredne nasledujú po sebe: štádium zimnica, teplo a pot.

Útok začína zimnicou, jeho intenzita môže byť rôzna – od miernej zimnice až po ohromujúcu zimnicu.

V tomto čase pacient ide do postele, neúspešne sa pokúša zahriať, ale zimnica sa zvyšuje. Pokožka sa stáva suchou, drsnou alebo „husnatou“ na dotyk, chladom, končatiny a viditeľné sliznice sa stávajú cyanotickými. Zaznamenávajú sa silné bolesti hlavy, niekedy vracanie, bolesti kĺbov a bedrovej oblasti. Štádium ochladenia trvá niekoľko minút až 1–2 hodiny, po ktorom nasleduje štádium horúčky.

Pacient si vyzlečie oblečenie a spodnú bielizeň, to mu však neprináša úľavu. Telesná teplota dosahuje 40–41 °C, pokožka sa stáva suchou a horúcou, tvár sčervenie. Bolesť hlavy, bolesť v bedrovej oblasti a kĺbov sa zintenzívňujú, je možné delírium a zmätenosť. Tepelná fáza trvá od jednej do niekoľkých hodín a je nahradená obdobím potenia.

Teplota kriticky klesá, potenie je často silné, takže pacient si musí niekoľkokrát vymeniť spodnú bielizeň. Oslabený útokom čoskoro zaspí. Trvanie záchvatu je 6 – 10 hodín Za typický sa považuje nástup záchvatov v ranných a popoludňajších hodinách. Po záchvate začína obdobie apyrexie, ktoré trvá asi 40 hodín.

Po 2–3 záchvatoch horúčky sa pečeň a slezina zreteľne zväčšia. Zmeny v krvi: anémia, postupne sa rozvíjajúca od druhého týždňa choroby, leukopénia, neutropénia s posunom pásu doľava, relatívna lymfocytóza, aneozinofília a zvýšená ESR.

Pri prirodzenom priebehu ochorenia bez etiotropnej liečby po 12–14 záchvatoch (4–6 týždňov) intenzita horúčky klesá, záchvaty postupne odznievajú, zmenšuje sa veľkosť pečene a sleziny. Po 2 týždňoch až 2 mesiacoch však dochádza k skorým relapsom, charakterizovaným synchrónnou teplotnou krivkou, zväčšením pečene a sleziny a anémiou. Následne s pribúdaním

V mnohých klinických a patogenetických charakteristikách je podobná trojdňovej vivax malárii. Inkubačná doba je 11-16 dní. Pri oválnej malárii sa pozoruje tendencia patogénu k primárnej latencii. V tomto prípade môže trvanie inkubačnej doby predĺžiť z 2 mesiacov na 2 roky alebo viac.
V klinickom obraze spočiatku dominuje intermitentná trojdňová horúčka, menej často sa vyskytuje denne. Horúčkové záchvaty sa často vyskytujú vo večerných hodinách, a nie v prvej polovici dňa, ako je to typické pre iné formy malárie. Ovalemalária je charakterizovaná prevažne miernym priebehom s malé množstvo paroxyzmy vyskytujúce sa bez silnej zimnice a s menej vysokou teplotou na vrchole záchvatov. Je charakteristické, že paroxyzmy počas počiatočného záchvatu veľmi často spontánne ustanú. To sa vysvetľuje rýchlou tvorbou stabilnej imunity. Ak sa neuskutoční liečba histoschizotropnými liekmi, sú možné 1–3 relapsy s intervalom medzi relapsmi od 17 dní do 7 mesiacov.

Quartan

Zvyčajne prebieha benígne. Inkubačná doba je od 3 do 6 týždňov.

Prodromálne symptómy sú zriedkavo pozorované. Nástup choroby je akútny. Od prvého záchvatu sa objavuje intermitentná horúčka s frekvenciou záchvatov každé 2 dni. Záchvat zvyčajne začína na poludnie, jeho priemerná dĺžka je asi 13 hodín. Obdobie zimnice je dlhé a výrazné. Obdobie horúčky trvá do 6 hodín, je sprevádzané bolesťou hlavy, myalgiou, artralgiou, niekedy nevoľnosťou a vracaním. Niekedy sú pacienti nepokojní a delírujú. Počas interiktálneho obdobia bol stav pacientov uspokojivý. Anémia a hepatosplenomegália sa vyvíjajú pomaly - najskôr 2 týždne po nástupe ochorenia. Pri absencii liečby sa pozoruje 8–14 záchvatov, ale proces schizogónie erytrocytov na nízkej úrovni trvá mnoho rokov. Častejšie

Tropická malária

Najzávažnejšia forma infekcie malárie. Inkubačná doba je 8-16 dní. Na jeho konci sa u niektorých neimunitných jedincov vyskytnú prodromálne javy trvajúce niekoľko hodín až 1–2 dni: nevoľnosť, slabosť, slabosť, bolesti tela, myalgia a artralgia, bolesť hlavy.

U väčšiny pacientov začína tropická malária akútne, bez prodromálneho obdobia, so zvýšením telesnej teploty na 38–39 °C. Ak v infikovanom organizme v niekoľkých generáciách R.falciparum cykly schizogónie erytrocytov nekončia súčasne, klinicky sa to často prejavuje absenciou cyklickej periodicity febrilných záchvatov. Záchvaty, vyskytujúce sa so striedajúcimi sa fázovými zmenami, začínajú zimnicou trvajúcou od 30 minút do 1 hodiny Počas tohto obdobia je koža pri vyšetrení bledá, studená na dotyk, často s drsnosťou typu „husia koža“. Zimnica je sprevádzaná zvýšením telesnej teploty na 38–39 °C. S ukončením zimnice začína druhá fáza paroxyzmu - horúčka. Pacienti pociťujú mierny pocit tepla, niekedy majú pocit skutočného tepla. Koža byť horúci na dotyk, tvár je hyperemická. Trvanie tejto fázy je asi 12 hodín a je nahradené miernym potením. Telesná teplota klesne na normálnu a podnormálnu úroveň a po 1-2 hodinách opäť stúpa. V niektorých prípadoch je nástup tropickej malárie sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním a hnačkou. Niekedy sú zaznamenané katarálne príznaky z horných dýchacích ciest:

kašeľ, nádcha, bolesť hrdla. Neskôr sa na perách a krídlach nosa pozorujú herpetické vyrážky. V akútnom štádiu sa u pacientov vyskytuje hyperémia spojoviek, v závažných prípadoch môže byť sprevádzaná petechiálnymi alebo väčšími subkonjunktiválnymi krvácaniami.

Počas vrcholu tropickej malárie sú triašky menej výrazné ako v prvých dňoch choroby, ich trvanie je 15–30 minút. Horúčka trvá niekoľko dní, obdobia apyrexie sú zaznamenané len zriedka. Pri miernom priebehu ochorenia dosahuje telesná teplota na vrchole 38,5 ° C, trvanie horúčky je 3–4 dni; pri stredný stupeň závažnosť - 39,5 °C a 6–7 dní.

Ťažký priebeh ochorenia je charakterizovaný zvýšením telesnej teploty na 40 ° C alebo viac a jeho trvanie je osem alebo viac dní. Trvanie jednotlivých paroxyzmov (a v podstate vrstvenie niekoľkých) pri tropickej malárii dosahuje 30–40 hodín Prevláda nesprávny typ teplotnej krivky, menej často sa pozorujú remitujúce typy, ojedinele prerušované a konštantné typy.

Zväčšená pečeň sa zvyčajne zistí na 3. deň choroby, zväčšená slezina - tiež na 3. deň, ale často sa zaznamená len poklepom; jasná palpácia je možná iba v dňoch 5-6. Pri ultrazvuku brušných orgánov sa zistí zvýšenie veľkosti pečene a sleziny už 2 až 3 dni po výskyte klinických prejavov tropickej malárie.

Poruchy metabolizmu pigmentov sa pozorujú iba u pacientov s ťažkou a menej často stredne ťažkou tropickou maláriou. Viac ako trojnásobné zvýšenie aktivity aminotransferáz v sére sa považuje za indikátor nepriaznivej prognózy. TO metabolické poruchy v tropickej malárii zahŕňajú zmeny v hemostatickom systéme a hypoglykémiu. Porušenia s

aspekty kardiovaskulárneho systému sú svojou povahou funkčné, vyjadrené tachykardiou, tlmenými srdcovými zvukmi a hypotenziou. Občas sa na srdcovom vrchole ozve prechodný systolický šelest. Pri ťažkých formách ochorenia sú na EKG zaznamenané zmeny vo forme deformácie konečnej časti komorového komplexu: sploštenie a reverzná konfigurácia zuba T, pokles segmentu ST. Súčasne sa zníži napätie zubov R v štandardných zvodoch. U pacientov s cerebrálnou formou zmien zubov R mať typ R-pľúcne.

Pri tropickej malárii sa často pozorujú poruchy centrálneho nervového systému spojené s vysokou horúčkou a intoxikáciou: bolesť hlavy, vracanie, meningizmus, kŕče, ospalosť, niekedy syndróm podobný delíriu, ale vedomie pacienta je zachované.

Charakteristickými znakmi stredne ťažkej a ťažkej malarickej infekcie sú hemolytická anémia a leukopénia, v leukocytový vzorec Zaznamenáva sa eozín- a neutropénia a relatívna lymfocytóza. Pri ťažkých formách ochorenia je možná neutrofilná leukocytóza; ESR sa neustále a výrazne zvyšuje.

Trombocytopénia je symptóm typický pre všetky typy malárie. Rovnako ako u iných infekčné choroby u pacientov sa vyskytuje prechodná proteinúria.

Opakujúci sa priebeh tropickej malárie je spôsobený buď nedostatočnou etiotropnou liečbou alebo prítomnosťou rezistencie P. falciparum na používané chemoterapeutické lieky. Prirodzený priebeh tropickej malárie s priaznivým výsledkom netrvá dlhšie ako 2 týždne. Pri absencii etiotropnej liečby dochádza k relapsom po 7–10 dňoch.

Tehotenstvo je všeobecne uznávaným rizikovým faktorom tropickej malárie.

To je spojené s vyšším výskytom ochorení u tehotných žien so sklonom k ​​ťažkým klinické formy, s ohrozením zdravia a života dieťaťa, s obmedzeným terapeutickým arzenálom. Tropická malária u detí mladších ako päť rokov by sa mala považovať za potenciálne smrteľné ochorenie. U detí mladších vekových skupín (do 3–4 rokov), najmä u dojčiat, malária

sa vyznačuje svojou zvláštnosťou klinický obraz: chýba mu najjasnejší klinický príznak- malarický paroxyzmus. Súčasne sa pozorujú príznaky ako kŕče, vracanie, hnačka a bolesti brucha s rýchlo progresívnym zhoršovaním stavu dieťaťa. Výskyt záchvatov a iných mozgových symptómov nemusí nutne znamenať rozvoj mozgovej malárie – je

Ochorenie sa môže rýchlo stať malígnym a viesť k smrti dieťaťa.

Komplikácie malárie

Zaznamenané vo všetkých štádiách tropickej malárie. Prognosticky nepriaznivé klinické príznaky naznačujúci možnosť rozvoja malígnej formy malárie - denná horúčka, absencia apyrexie medzi záchvatmi, silná bolesť hlavy, generalizované kŕče opakujúce sa viac ako dvakrát za 24 hodín, stuhnutosť mozgu, hemodynamický šok (systolický krvný tlak pod 70 mm Hg u dospelého a menej ako 50 mm Hg u dieťaťa).

Hypoglykémia menej ako 2,2 mmol/l, dekompenzovaná metabolická acidóza viac ako trojnásobné zvýšenie aktivity aminotransferáz v sére, ako aj zníženie hladín glukózy v cerebrospinálnej tekutine a hladina laktátu o viac ako 6 µmol/l.

Ťažké lézie centrálneho nervového systému pri tropickej malárii sa spájajú pod názvom „ cerebrálna malária“, jeho hlavným príznakom je rozvoj kómy. Malarická kóma Môže byť komplikáciou primárnej, opakovanej a recidivujúcej malárie, ale častejšie sa pozoruje pri primárnej malárii, hlavne u detí, tehotných žien a ľudí v mladom a strednom veku.

Bežnou komplikáciou všetkých foriem malarickej infekcie je hypochrómna anémia.

Ťažká anémia je diagnostikovaná, keď hematokrit klesne pod 20 % a hladina hemoglobínu je nižšia ako 50 g/l.

Závažným prejavom malárie je rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý sa prejavuje krvácaním ďasien, krvácaním do sietnice oka, spontánnym nazálnym a gastrointestinálnym krvácaním.

ARF sa diagnostikuje, keď je oligúria nižšia ako 400 ml/deň u dospelého a menej ako 12 ml/kg u detí pri absencii účinku furosemidu, zvýšenie hladín kreatinínu v sére nad 265 mmol/l, močoviny nad 21,4 mmol/l a hyperkaliémiu.

Hemoglobinurická horúčka- dôsledok masívnej intravaskulárnej hemolýzy tak počas intenzívnej invázie, ako aj v dôsledku užívania niektorých antimalarík (chinín, primachín, sulfónamidy) u osôb s deficitom enzýmu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. V ťažkej forme sa vyvíja intenzívna žltačka, ťažký hemoragický syndróm, anémia a anúria sprevádzaná zimnicou, horúčkou (40 °C), bolesťami v krížovej oblasti, opakovaným vracaním žlče, myalgiou, artralgiou. Moč získava tmavo hnedá farba, čo je spôsobené prítomnosťou oxyhemoglobínu. číslo

Pikantné pľúcny edém u pacientov s tropickou maláriou často vedie k smrti.

Diagnóza malárie

hodín po jeho dozretí.

Gametocyty nachádzajúce sa v tropickej malárii pomáhajú určiť obdobie ochorenia: v skoré obdobie(ak to nie je komplikované -

v priebehu ochorenia) sa detegujú iba prstencové trofozoity, počas vrcholného obdobia - prstence a gametocyty (pri primárnej infekcii bez liečby to znamená, že ochorenie trvá najmenej 10–12 dní); V období rekonvalescencie sa nachádzajú iba gametocyty.

V posledných rokoch sa v endemických ložiskách na rýchle získanie predbežnej odpovede používajú rýchle testy (imunochromatografické metódy) založené na detekcii špecifického proteínu HRP-2a a enzýmu pLDH. R.falciparum.

IN moderné podmienky Najmä v hromadných štúdiách získava metóda PCR osobitný význam.

Liečba malárie

plazmódia; histoschizotropné činidlá účinné proti štádiám asexuálneho tkaniva plazmódia; Gamotropiká, ktoré spôsobujú smrť gametocytov v krvi pacienta alebo narúšajú dozrievanie gamontov a tvorbu sporozoitov v tele komára.

V súčasnosti používané drogy spadajú do šiestich skupín chemické zlúčeniny: 4-aminochinolíny (chlorochín - delagil, chlorochín fosfát), chinolínmetanoly (chinín), fenantrénemetanoly (halfán, halofantrín), deriváty artemisinínu (artesunát), antimetabolity (proguanil), 8-aminochinolíny (primachín, tafenochín).

Okrem toho sa používajú kombinované antimalarické lieky: savarin, malarone, coartem.

V Rusku sa vyrába iba primaquin.

Keď sa zistí u pacienta P. vivax, P. oválne alebo P. malária používajú sa liečivá zo skupiny 4-aminochinolínov, najčastejšie chlorochín (delagil). Liečebný režim: prvé dva dni sa liek používa denná dávka 10 mg/kg bázy (štyri delagilové tablety naraz), na 3. deň - 5 mg/kg (dve delagilové tablety) raz.

Na radikálnu liečbu (prevencia vzdialených recidív) malárie spôsobenej P. vivax alebo P. oválne, na konci kúry chlorochínu sa používa tkanivový schizonticíd, primachín. Užíva sa 14 dní v dávke 0,25 mg/kg (základ) denne.

Ak nebol zistený typ patogénu, odporúča sa liečba podľa liečebných režimov pre tropickú maláriu. Ak pacient vracia skôr ako 30 minút po požití predpísaného antimalarika, má sa znova podať rovnaká dávka. Ak dôjde k zvracaniu 30-60 minút po užití tabliet, potom sa predpíše ďalšia polovičná dávka tohto lieku.

Pacienti s ťažkou falciparovou maláriou musia byť prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. Chinín zostáva liekom voľby na liečbu ťažkej tropickej malárie.

Rozvíjajúca sa anémia zvyčajne nie je život ohrozujúca, ale ak je hematokrit znížený na 15–20 %, potom je potrebné podať transfúziu červených krviniek alebo plnej krvi. Pri syndróme DIC sa používa transfúzia čerstvej plnej krvi alebo koncentrátov koagulačných faktorov a krvných doštičiek. V prípade hypoglykémie by ste sa mali uchýliť k intravenózne podanie 40% roztok glukózy.

Základom liečby edému mozgu je detoxikácia, dehydratácia, boj s hypoxiou mozgu a poruchami dýchania (oxygenoterapia, mechanická ventilácia). Antikonvulzíva sa podávajú podľa indikácií. Skúsenosti s liečbou cerebrálnej malárie preukázali neúčinnosť a dokonca nebezpečenstvo použitia osmotických diuretík; dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou; adrenalín♠; prostacyklín; pentoxifylín; cyklosporín; hyperimúnne séra. Neodporúča sa ani hyperbarická oxygenoterapia.