Трудности объективного исследования больного. Советы клинициста (сообщение III): исследование органов дыхания

В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо про­износят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.

Усиление голосового дрожания определяется при патологиче­ских процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнени­ем ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.

Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жи­ровая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.

С помощью пальпации грудной клетки можно иногда опреде­лить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.

При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.

Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагно­стическое значение при заболеваниях легких и плевры.

По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого лег­кого спереди проходит по подмышечной линии - IX ребро, по сосковой линии - V ребро; левого легкого - по подмышечной линии - IX ребро.

Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X-XI грудных позвонков.

По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Мос­ковского ордена Ленина государственного медицинского инсти­тута им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от воз­раста ребенка. Так, у детей до 7-8 лет она не выходит за пре­делы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа - VI ребро; слева - левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спуска­ется вниз; по средней подмышечной линии справа - VIII ребро, по лопаточной линии справа - IX-X ребро, слева - X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое со­стоит из двух долей, правое - из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа - верх­няя и средняя (условной границей между ними является IV реб­ро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа - три доли; на заднюю поверхность проециру­ются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагно­стическое значение имеет опреде­ление ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного зву­ка шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).

Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.

Смещение нижней границы легких вниз опре­деляется расширением легких или опущением их. Опущение лег­ких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значитель­ном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встре­чается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте при­ступа), хронический застой крови в малом круге кровообраще­ния. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эла­стичность. Нижние границы легких опускаются вниз при пара­личе диафрагмального нерва.

Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяе­мый при перкуссии тимпанический звук объясняется распростра­нением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впе­чатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.

Смещение нижней границы легких вверх мо­жет обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вслед­ствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные про­цессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмо­нии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Сме­щение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (кон­фигурация нижней границы легких при этом зависит от харак­тера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метео­ризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легоч­ного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).

Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы.

Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.

При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патоло­гическом процессе способствует прикрытию области сердца ле­гочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной ту­пости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расши­ренным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опу­холях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболева­ния, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.

Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической це­лью. Однако определение этого клинического показателя практи­чески невозможно осуществить у детей раннего возраста.

Основными патологическими процессами, которые ограничи­вают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание ле­гочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пнев­моторакс, облитерация плевральной полости, параличи диаф­рагмы.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а). Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б). Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ямках (рис. 37в).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

Голосовое дрожание I Голосово́е дрожа́ние (fremitus vocalis, s. pectoralis)

вибрация грудной стенки при фонации, ощущаемая рукой исследующего. Вызывается колебаниями голосовых связок, которые передаются воздушному столбу трахеи и бронхов, и зависит способности легких и грудной клетки резонировать и проводить . Г. д. исследуется сравнительной пальпацией (Пальпация) симметричных участков груди при произнесении обследуемым лицом слов, содержащих гласные и звонкие согласные звуки (например, артиллерия). В нормальных условиях Г. д. хорошо ощущается при низком голосе у лиц с тонкой грудной стенкой, в основном у взрослых мужчин; оно лучше выражено в верхней части грудной клетки (вблизи крупных бронхов), а также справа, т.к. правый главный шире и короче левого.

Локальное усиление Г. д. свидетельствует об уплотнении участка легкого при сохраненной проходимости приводящего бронха. Усиление Г. д. отмечается участком пневмонии, очагом пневмосклероза, над участком поджатого легкого по верхней границе внутриплеврального выпота. Г. д. ослаблено или отсутствует над жидкостью в плевральной полости ( , плеврит), при пневмотораксе, при обтурационном ателектазе легкого, а также при значительном развитии жировой клетчатки на грудной стенке.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Голосовое дрожание" в других словарях:

ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ - (fremitus voca lis s. pectoralis), сотрясение грудной клетки при фонации, воспринимаемое ощупыванием. Вызывается колебаниями голосовых связок, сообщающимися нюкележащему столбу воздуха в бронхах, бронхиолах и наконец грудной клетке, и зависит от… … Большая медицинская энциклопедия

- (remitus vocalis) резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных), ощущаемая пальпирующей рукой; усиливается над участками уплотненной легочной ткани и ослабевает над зонами ателектаза… … Большой медицинский словарь

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной , если она:

♦ пропорциональная,

♦ симметричная,

♦ не имеет деформаций,

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° - астеническая, 90° - нормостеническая, >90° - гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная - врожденная (деформация грудины в виде ворон-ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и ско-лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Примеры

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

_____________________________________________

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки .

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание, определяют симптомыШтенберга и Потенджера .

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

определение голосового дрожания спереди

определение голосового дрожания сзади

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких - эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное (на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

При нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

Лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани - фиброторакс).

При уплотнении в этом месте легочной ткани

При возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера .

Положительный симптом Штенберга - болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева-ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли-тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч-ных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких. Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

_____________________________________________

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона ) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом - желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками

У основания справа слева

У угла справа слева

По линиям scapularis

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение .

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

Перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

Граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины - полей Кренига);

2. определение нижних границ легких;

3. определение подвижности нижнего края легких.

Нормальные границы легких):

Верхние границы легких

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легких

Причины изменения границ легких

Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.

С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.

Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания ):

1. Везикулярное дыхание.
2. Бронхиальное дыхание.
3. Жесткое дыхание.

Везикулярное (син. альвеолярное) дыхание - шум быстрого расправления и напряжения стенок альвеол поступлении в них воздуха во время вдоха.

Характеристика везикулярного дыхания:

1. Напоминает звук «Ф».

2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.

Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.

Характеристика бронхиального дыхания:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:

• если бронхи проходимы и вокруг них имеется уплотненная легоч-ная ткань;
• если имеется крупная полость в легком, содержащая воздух и свя-занная с бронхом;
• если имеется компрессионный ателектаз. Напоминает звук «X».

Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.

Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания (син. нормальное бронхиальное дыхание):

1. Над гортанью и у рукоятки грудины.
2. В области 7 шейного позвонка, где находится проекция гортани.
3. В области 3-4 грудных позвонков, где находится проекция бифур-кации трахеи.

Жесткое дыхание .

Характеристика жесткого дыхания:

■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.

Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.

Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:

1. Затруднен вдох и выдох.

2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:

■ инородным телом;

■ увеличенным лимфоузлом;

■ отеком слизистой;

■ эндобронхиальной опухолью.

Дополнительные (син. побочные ) дыхательные шумы :

1. Хрипы (сухие, влажные).
2. Крепитация.
3. Шум трения плевры.

1. Сухие хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникаю-щие в местах сужения бронхов, обусловленных отеком слизистых бронхов, местным накоплением вязкого бронхиального секрета, спазмом круговых мышц бронхов и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.

Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возни-кающие в мелких и мельчайших бронхах.

Диагностическое значение сухих хрипов: характерны для бронхита и бронхиальной астмы.

Влажные (син. пузырчатые) хрипы - дополнительные дыхатель-ные шумы, возникающие в бронхах при наличии в них жидкого бронхи-ального секрета, сопровождающиеся звуком лопания пузырьков при про-хождении через слой жидкого секрета воздуха и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.

Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.

Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.

Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.

Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.

Диагностическое значение влажных хрипов:

1. Всегда патология легких.
2. Звонкие мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы на ограни-ченном участке есть типичный признак пневмонии.
3. Незвонкие хрипы, единичные рассеянные, непостоянные - при-знак бронхита.

2. Крепитация - дополнительный дыхательный шум, возникающий при разлипании альвеол при вхождении в них воздуха и наличия на их стенках вязкого секрета, напоминающий звук трения волос перед ухом,
выслушивающийся в середине и в конце вдоха.

Диагностическое значение крепитации:

Воспаление:

■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;

■ альвеолит.

Другие причины:

■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.

■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.

3. Шум трения плевры - дополнительный дыхательный шум,возникающий в результате изменения ее листков при воспалении, наложе- нии фибрина, замены эндотелия соединительной тканью, характеризую-щийся появлением разного по интенсивности сухого, шуршащего, слыши-мого поверхностно под ухом звука на вдохе и на выдохе.

Диагностическое значение шума трения плевры: наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.

Основные признаки видов дыхания, возможные их изменения и причины

Причины ослабления дыхания над ограниченным участком грудной клетки.

1. Нарушение проведения возникающих в легких звуков (жидкость, газ в
   плевральной полости, массивные плевральные спайки, опухоль плевры).
2. Полная обтурация бронха с прекращением поступления воздуха в нижние
   отделы.

Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.

Бронхофония - выслушивание шепотной речи на грудной клетке.

Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отлича-ясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улуч-шения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.

1. БФ ослаблена с обеих сторон: шепотная речь неслышна или почти не- слышна (признак эмфиземы легких).
2. БФ отсутствует или ослаблена на одной стороне (признак наличия жидко-сти или воздуха в плевральной полости, полного ателектаза).
3. БФ усилена, слова «три-четыре» через фонендоскоп легкого узнаваемы.
   Усиление БФ наблюдается над участком пневмонии, компрессионного ателектаза, над полостью в легком, содержащей воздух и связанной с бронхом.

Ди агностика побочных дыхательных шумов .

Схема оценки результатов физикального обследования легких.

Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.

Определение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание — это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Затем врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую — на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает.

Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади — в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.