Безболевая ишемия миокарда симптомы диагностика и лечение. Безболевая ишемия миокарда: почему возникает, как лечить Безболевая ишемия миокарда диагностика и лечение

Особая форма ишемической болезни сердца с объективно выявляемыми признаками недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, не проявляющимися болью. Заболевание не сопровождается типичными для ИБС симптомами ‒ одышкой, аритмией, болевым синдромом. В это же время, объективные методы исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют характерные для стенокардии изменения миокарда. Несмотря на бессимптомность, «немая» ишемия имеет неблагоприятные прогнозы и требует своевременного лечения ‒ коррекции образа жизни, медикаментозной терапии, а подчас кардиохирургического вмешательства.

Общие сведения

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) ‒ один из вариантов ИБС , при котором имеются объективные данные ишемии миокарда, но отсутствуют ее клинические проявления. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий. Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией , ожирением , гиподинамией, сахарным диабетом , вредными привычками. Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.

Причины безболевой ишемии миокарда

Эпизоды «немой» ишемии, как и типичные болевые приступы стенокардии , возникают под влиянием самых различных факторов: физической нагрузки, стресса, курения, холода, высокой температуры, приема алкоголя в больших количествах или высоких доз кофеина. При этом патофизиологическими причинами, лежащими в основе ББИМ и возникающими от воздействия вышеназванных факторов, являются:

• Стеноз коронарных сосудов . В большинстве случаев вызван атеросклеротическим поражением артерий сердца. С разной степенью выраженности это состояние диагностируется более чем у половины больных с эпизодами «немой» ишемии. Клинически важным считается уменьшение просвета венечных артерий на 30-70%. Кроме атеросклероза , стеноз может быть обусловлен системными васкулитами , опухолевыми процессами.
• Ангиоспазм венечных артерий . Возникает из-за снижения продукции эндотелием сосудов веществ с вазодилатирующими свойствами (NO, простациклины), увеличения выброса субстанций с вазоконстрикторными свойствами (ангиотензин 2, эндотелин, серотонин, тромбоксан 2А) и повышения активности симпато-адреналовой системы из-за стресса, нагрузки.
• Тромбоз коронарных артерий . Чаще всего вызван изъязвлением атеросклеротических бляшек в сосудах, попаданием тромба с кровотоком из других участков кровеносной системы, нарушением свертывающей функции тромбоцитов. Тромб может перекрывать просвет сосуда частично или полностью. В первом случае возникают эпизоды болевой или безболевой ишемии, во втором - инфаркт миокарда .

Существуют определенные группы риска, среди которых вероятность развития ББИМ особенно высока. Это лица, перенесшие инфаркт; пациенты, имеющие несколько факторов угрозы развития ИБС; больные с ИБС, сочетающейся с гипертонией или хроническими обструктивными болезнями легких . К этой же категории относятся представители профессий с высоким уровнем стресса: пилоты, авиадиспетчеры, водители, хирурги и т. д.

Патогенез

В основе безболевой ишемии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и фактической перфузией сердечной мышцы. Под воздействием тех или иных причин (эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка и др.) кардиомиоциты начинают ощущать кислородное голодание и компенсаторно переходят на бескислородный тип синтеза энергии ‒ анаэробный гликолиз. Такой вид метаболизма глюкозы приводит к скорому энергетическому истощению клеток, накоплению соединений, в норме раздражающих нервные окончания, которые участвуют в формировании ощущения боли в коре головного мозга. При ББИМ это ощущение не возникает. Существует несколько патогенетических гипотез, однако ни одна из них до конца не объясняет механизм развития безболевых приступов.

Безболезненность эпизодов ишемии связывают со сниженной чувствительностью интракардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии , частичной гибели нейронов при инфаркте, действия лекарственных препаратов, токсинов. Парадокс заключается в том, что безболевая ишемия встречается и у относительно здоровых лиц, не имеющих в анамнезе факторов, достоверно способных нарушить проводимость нервных волокон сердца (не имеющих инфаркта, других сердечно-сосудистых событий, диабета, хронических или острых интоксикаций).

Отсутствие болей также связывают с недостаточностью силы и длительности ишемии миокарда. Экспериментально доказано, что ишемия вызывает болевые ощущения лишь при достижении определенных пороговых значений ‒ при длительности не менее 3-х минут. Однако известно и о случаях возникновения ангинозной боли при минимальных проявлениях ишемии и, напротив, отсутствии каких-либо симптомов при обширных длительных нарушениях перфузии сердечной мышцы.

«Немую» ишемию также объясняют сбоем формирования болевых ощущений в связи с уменьшением количества внутримышечных рецепторов к аденозину (основной активатор болевых рецепторов, выделяющийся при кардиальной ишемии) или снижением чувствительности к нему этих самых рецепторов. Тем не менее, невозможно достоверно точно установить, как изменяется число рецепторов от начала болезни до момента обращения пациента за помощью. Непонятно также, почему при одинаковой концентрации аденозина в одних случаях ишемия «немая», а в других сопровождается болью.

Отсутствие боли связывают и с повышением активности антиболевой системы, имеющей нервно-гуморальный механизм регуляции. Уменьшение болевых ощущений из-за активации нервного компонента реализуется усилением активности ретикулярной формации и таламуса в головном мозге. Гуморальный компонент проявляется увеличением в плазме концентрации естественных опиоидов ‒ эндорфинов, снижающих восприимчивость к боли. Установлено, что больные с ББИМ имеют более высокий уровень эндорфинов в плазме крови как после физических нагрузок, так и в покое, чем пациенты с клиническими проявлениями ишемии.

Классификация

С целью правильной оценки тяжести состояния пациента на момент обращения или обследования и отслеживания динамики заболевания в кардиологии используется предложенная в 1985 г. классификация патологии, основанная на данных анамнеза, клинической картине, эпизодах ишемии. Согласно ей выделяют три типа безболевой ишемии:

• Тип I . ББИМ среди пациентов с доказанным посредством коронароангиографии гемодинамически явным стенозом сердечных артерий. У больных нет приступов стенокардии, инфаркта миокарда в прошлом. Отсутствуют патологии ритма сердца, нет застойной сердечной недостаточности .
• Тип II . Ишемия без сопутствующей стенокардии, но с инфарктом миокарда в истории болезни пациента.
• Тип III . «Тихая» ишемия у больных ИБС со стенокардией, вазоспазмом. За сутки эти больные имеют случаи болевых и безболевых приступов ишемии.

В практической деятельности широко используется классификация, включающая 2 типа болезни: 1-й тип - ББИМ без явных симптомов, свойственных ишемии миокарда, 2-й – «немая» ишемия в сочетании с болевыми эпизодами стенокардии, другими формами ИБС.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Коварство безболевой ишемии заключается в абсолютной безболезненности ее эпизодов. Существует всего два показателя, по которым больной или врач может заподозрить наличие патологии: диагностированная стенокардия, ИБС или ИМ в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ при профилактическом исследовании функции сердца с фиксацией характерных изменений на кардиограмме. В 70% случаев можно говорить о существовании безболевой ишемии у больных, перенесших инфаркт или имеющих ИБС. Практически все такие больные имеют 4 безболевых приступа на каждый приступ, сопровождающийся болью.

Осложнения

Наличие у пациента ББИМ ‒ неблагоприятный признак, говорящий о высоком риске развития осложнений. У таких больных частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами ишемии. Инфаркт миокарда при безболевой ишемии имеет менее выраженные, неявные симптомы, интенсивности которых недостаточно, чтобы насторожить больного, заставив предпринять необходимые меры предосторожности: прекратить или снизить физическую нагрузку, принять медикаменты, обратиться за помощью. Явные клинические признаки в этом случае появляются уже тогда, когда наступило обширное поражение миокарда, и вероятность летального исхода выросла в разы.

Диагностика

Ввиду безболезненности течения ББИМ, в основе ее диагностики лежат инструментальные методы исследования, способные дать объективную информацию о наличии и степени ишемии сердечной мышцы. Наиболее значимыми маркерами такой ишемии считаются не имеющие клинических проявлений, но регистрируемые аппаратурой, изменения работы сердца. Также предположить наличие безболевой ишемии можно при оценке кровоснабжения миокарда. Эти и другие данные получают при помощи следующих методов диагностики:

• ЭКГ в покое. Один из самых распространенных, простых в исполнении и доступных методов диагностики. Позволяет получать информацию о характерных для ишемии миокарда изменениях в работе сердца. Недостатком ЭКГ является возможность регистрации данных лишь в состоянии физического покоя, тогда как безболевые приступы иногда могут проявляться лишь во время нагрузки.
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование . Более информативно, чем рутинная ЭКГ. Дает значительно более полную информацию, так как проводится в естественной, привычной для пациента повседневной деятельности. Выявляет количество эпизодов ББИМ, определяет их продолжительность, зависимость от физической и эмоциональной активности в течение суток.
• Велоэргометрия . Суть метода ‒ в регистрации ЭКГ и уровня АД при дозированном увеличении физической нагрузки. При этом из-за нарастающей ЧСС возрастают потребности миокарда в кислороде. При безболевой ишемии увеличение кровоснабжения невозможно из-за патологии венечных сосудов, а значит, сердечная мышца начинает страдать от ишемии, что фиксируется с помощью электрокардиографии.
• Коронарография (КАГ). Считается одним из основных методов диагностики ББИМ из-за наличия доказанной прямой связи между заболеванием и стенозом коронарных артерий. Метод позволяет определить природу и степень сужения артерий сердца, установить, сколько и какие именно сосуды поражены, какова протяженность стеноза. Данные КАГ в значительной мере влияют на выбор метода лечения.
• Стресс-ЭХОКГ . В норме сердце сокращается ритмично, его мышечные волокна работают слаженно. Эта ритмичность и слаженность сохраняется даже при физической нагрузке, когда ЧСС увеличивается. Во время физической работы гипоперфузионный участок миокарда начинает работать асинхронно с остальной частью сердечной мышцы. Эти нарушения синергии сокращения фиксируются во время проведения стресс-ЭхоКГ.
• ОФЭКТ миокарда . Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет оценивать характер кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляторного русла, определять степень повреждения миоцитов, дает возможность отличить рубцовые изменения миокарда от ишемических. С помощью ОФЭКТ можно определить, насколько сильно сужение венечных артерий нарушает кровоснабжение и сократительную функцию миокарда.
• ПЭТ-КТ сердца . Дает возможность оценить площадь и глубину нарушения кровоснабжения миокарда. Преимущество ПЭТ ‒ в способности фиксировать мельчайшие изменения функции эндотелия, характерные для скрытого развития атеросклеротических бляшек, склонных к распаду. Таким образом, становится возможным раннее обнаружение коронарного атеросклероза и принятие превентивных мер по его лечению.

Лечение безболевой ишемии миокарда

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска - курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:

1. β-адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
2. Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
3. Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
4. Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект - стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
5. Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии - на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
6. Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
7. Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.

Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий . Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и др. Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания без подобающего лечения неблагоприятный. Около половины пациентов, имеющих стабильное течение ИБС и приступы безболевой ишемии, переносят коронарные события (нелетальный инфаркт, смерть, приступы стенокардии, требующие госпитализации) в течение 2,5 лет после постановки диагноза. Среди ранее перенесших инфаркт больных с ББИМ летальность составляет 20%. Ежегодное прохождение контрольных обследований у кардиолога , особенно после 50 лет (в том числе пациентами, не имеющими признаков ИБС), своевременное обнаружение ишемических эпизодов и терапия снижают частоту сердечных катастроф при ББИМ и летальность после их наступления.

Практически каждый человек уверен: если у него ничего не болит, значит, он здоров. При этом мало кто задумывается, что существуют заболевания, которые внешне никак не проявляются. Человек продолжает чувствовать себя хорошо, а в организме уже запущен патологический процесс. Самыми коварными являются заболевания, проходящие беcсимптомно, не нарушая трудоспособности человека. Одной из таких патологий считается безболевая ишемия миокарда (код по МКБ-10: 125.6). Существует общепринятая классификация болезни, согласно которой можно выделить следующие 3 типа:

1-й тип. Проявляется у пациентов, которые имеют доказанный диагноз стеноза коронарных артерий. При этом в прошлом у них не проявлялись следующие признаки:

• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• сбой в ритме сердца;

2-й тип ишемии безболевой формы. Бывает у пациентов, находящихся в инфарктном состоянии, но без проявлений стенокардии.

3-й тип ишемии безболевой формы. Подвергаются пациенты с характерными признаками стенокардии.

Несмотря на то, что заболевание серьезное, симптомы его не проявляются. Приступ протекает безболезненно, но есть косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание:

• брадиаритмия или тахикардия;
• синюшность кожных покровов;
• частые экстрасистолы;
• резкое снижение артериального давления;
• появление одышки;
• возникновение изжоги;
• слабость или отсутствие функционирования левой руки.

Причины развития патологии

На сегодняшний день точные причины, которые приводят к формированию безболевой формы ишемической болезни сердца, неизвестны. Но есть предположение, что такие нарушения могут возникать на фоне состояний, для которых характерна полная или частичная потеря чувствительности нервных рецепторов. Например:

1. Преклонный возраст.
2. Артериальная гипертония.
3. Избыточный вес.
4. Алкоголизм и табачная зависимость.
5. Сахарный диабет.
6. Генетические нарушения.
7. Высокое содержание холестерина в крови.
8. Низкая физическая активность.
9. Частые стрессы.

Методы диагностики заболевания

Чаще всего о заболевании человек узнает совершенно случайно во время прохождения медицинской комиссии. Выявить безболевую ишемию сердца можно следующими способами:

1. С помощью ЭКГ. Этот метод заключается в записывании электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к телу человека. Если тест покажет хотя бы малейшие отклонения в работе сердца, стоит насторожиться, это могут признаки ишемии сердечной мышцы.
2. Проведя обследование эхографии. При данном способе диагностики в сердце пациента из датчика направляются звуковые волны. Отражаясь, они воссоздают видеоизображение, при изучении которого можно обнаружить ишемию.

Перечень необходимых обследований

Это обследования, при которых человек может впервые столкнуться с диагнозом «ишемия» (ИБС). Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда начинается с визита к врачу, во время которого специалист должен:

1. Собрать информацию об анамнезе жалоб, жизни пациента, о наличии родственников с проблемами сердца. Именно наследственный фактор в истории болезни часто играет фатальную роль.
2. После этого проводится физикальный осмотр. Он позволяет определить сердечные шумы, наличие хрипов в легких и другие данные, свидетельствующие об ишемической болезни.
3. Далее назначаются анализы, которые помогают поставить диагноз. Это общий и биохимический анализ крови.
4. Из аппаратных исследований могут назначать ядерное сканирование, во время которого в кровоток человека вводится небольшая доза радиоактивного вещества. С помощью специальных камер происходит отслеживание перемещения данного вещества. Если в миокарде кровоток снижен, на снимках вещество будет отображаться в виде затемнения.
5. Коронарная ангиография заключается в введении в кровоток контраста – определенного вида красящего вещества. Делаются рентгеновские снимки. Благодаря введенному контрасту кровеносные сосуды будут видны в мельчайших деталях.
6. С помощью сердечной компьютерной томографии можно установить наличие у пациента кальцификации коронарных артерий, при которой также развивается ишемия.
7. Стресс-тест заключается в назначении физических нагрузок: человека просят побегать, покрутить педали на специальном тренажере. В это время происходит фиксация ритма сердца и дыхания, артериального давления. Данный метод приемлем для пациентов, которые не занимаются спортом, не имеют больших физических нагрузок и не знают, что может выдержать их сердце.
8. Холтеровское мониторирование или данные ЭКГ за сутки. Это диагностирование проводится всегда, если есть подозрение на наличие болезни. Для исследований используется небольшое устройство. На протяжении суток оно записывает ритм сердца. В определении лечения безболевой ишемии миокарда эти данные играют весомую роль.

Принципы терапии и операции

Безболевая ишемия миокарда: лечение такой патологии подразумевает использование двух основных методов — медикаментозного и хирургического. При медикаментозном назначают следующие препараты:

• «Аспирин» применяется для профилактики возникновения сгустков крови и возникновения закрытия коронарной артерии. Средство необходимо пить ежедневно. Но необходимо знать, что «Аспирин» имеет ряд противопоказаний, его нельзя принимать параллельно с некоторыми лекарственными препаратами, поэтому не стоит назначать его себе самостоятельно. Следует пройти обследование и проконсультироваться с врачом, а также сообщить ему о других лекарствах, уже принимаемых.
• «Нитроглицерин» используется при спазмах артериальных сосудов, способствует улучшению кровотока к сердцу. Принимается препарат только во время приступа ишемии безболевой формы, чтобы облегчить состояние больного до приезда машины скорой помощи.
• Бета-блокаторы способствуют расслаблению миокарда, снижают давление крови. Здесь можно выделить такие препараты, как «Анаприлин», «Атенол».
• Обязательно назначают препараты, которые снижают количество «плохого» холестерина в крови. Благодаря этому новые холестериновые образования не появляются. Можно принимать «Симвастатин», «Эзетрол».
• Блокаторы кальцевых каналов способствуют расслаблению и расширению кровеносных сосудов. Благодаря препаратам кровоток к сердцу улучшается. При этом пульс замедляется, что значительно снижает сердечную нагрузку. В качестве блокаторов можно применять «Верепамил», «Цинаризин».

Бывают ситуации, когда пациент не чувствует боли и ухудшения состояния, но ему нужно плановое операционное вмешательство. В таком случае применяются следующие методы:

• Ангиопластика и стентирование, при которой в область артерии вставляют катетер. Сквозь него пропускается очень тонкий провод с воздушным баллончиком, который находится в спущенном состоянии. Проталкивая баллончик, врачи ищут суженный участок стенки, после чего его надувают. Благодаря этому происходит расширение артерии. Далее в просвет артерии вставляют стенд, которые в дальнейшем предотвращает сужение артерии. Эта операция проводиться не только при безболевой ишемии миокарда, но и при других серьезных патологиях.
• Также проводится коронарное шунтирование. Метод заключается в создании трансплантата, с помощью которого можно обойти закупоренные сосуды. В качестве исходного материала выступает небольшая часть кровеносного сосуда, который берут из конечностей пациента. Это сложный метод, который проводится на открытом сердце, поэтому применяется лишь в сложных ситуациях, когда без замены суженых участков артерии не обойтись.

Безболевая патология миокарда часто нуждается в экстренных мерах со стороны хирургов. Но на этом этапе, как правило, пациент ощущает весь «набор» симптомов серьезной болезни сердца.

В качестве дополнительной терапии при согласовании с врачом могут применяться народные способы лечения. Их цель — укрепление сердечной мышцы, улучшение ее работоспособности, и подходят такие средства лучше всего в качестве профилактических мер. Полезно употреблять мед, заменяя им обычный сахар, можно готовить на его основе целебную смесь с лимоном, имбирем, сухофруктами, орехами. Для отваров и настоек рекомендуется применять шиповник, боярышник, клюкву, пустырник, мяту, бруснику. Этот список можно продолжить, много интересных и полезных рецептов можно найти на просторах интернета. Но никогда не следует без контроля со стороны лечащего специалиста заниматься самолечением. Особенно таких сложных и опасных болезней.

Предотвратить безболевую ишемию миокарда можно, если соблюдать следующие методы профилактики:

• Прислушиваться ко всем симптомам со стороны сердечно-сосудистой системы. Патологии миокарда не сразу влияют на работоспособность человека, а постепенно, по мере прогрессирования. Лечение нужно проводить как можно раньше — это станет залогом скорейшего выздоровления.
• Вести здоровый образ жизни: отказаться от курения, жевания табака; находиться как можно дальше от курящих людей. Пассивное курение вредит больше, чем активное.
• Контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови.
• Если установлен диагноз «сахарный диабет», проводить необходимый лечебный курс.
• Заниматься спортом. В этом деле нужно знать меру. Важно подобрать такой комплекс упражнений, при котором чувствовалась бы приятная усталость, а не изнеможение. Лучше проконсультироваться с лечащим врачом и вместе составить список занятий, количество повторов, и каждый день их выполнять в умеренном темпе.
• Употреблять в пищу как можно больше свежих фруктов и овощей. Свести к минимуму употребление соли, жареных и жирных блюд, копченостей — они лишь засоряют сосуды.
• Следить за весом.
• Стараться не подвергаться стрессу.

Безболевая ишемия миокарда – это патология, которая может привести к фатальным последствиям (инвалидность или внезапная коронарная смерть). И только своевременное обследование и терапия помогут предотвратить осложнения. Поэтому при проявлении хотя бы одного из симптомов заболевания, стоит немедленно обратиться к врачу. Бывает такое, что врач не замечает некоторых измерений патологического характера, происходящих в организме. В этом случае нужно отправиться на повторную консультацию к другому специалисту. Особенно это касается людей, чьи близкие родственники страдают болезнями сердечно-сосудистой системы врожденного или приобретенного характера, и тем более — безболевой ишемией миокарда.

Безболевая (или «немая») ишемия миокарда является особой формой , которая сопровождается явно присутствующими признаками недостаточного кровоснабжения мышцы сердца, но не проявляется характерными для этого заболевания болевыми ощущениями. При развитии этой формы недуга у больного не выявляются все типичные симптомы ишемии – , кардиалгии. Однако при проведении диагностических исследований ( , Эхо-КГ, холтеровского мониторинга и пр.) обнаруживаются явные признаки стенокардии. Подобное скрытое течение болезни приводит к ее незаметному прогрессированию и может заканчиваться наступлением и другими осложнениями (вплоть до внезапной коронарной смерти). То есть человека с безболевой формой ишемии миокарда недуг может «сбить с ног» на фоне, казалось бы, полного здоровья. Именно поэтому данное заболевание всегда нуждается в своевременном выявлении и лечении.

Безболевая ишемия миокарда может выявляться как у людей с уже диагностированными патологиями сердца, так и у лиц, у которых не обнаруживалась ИБС или другие заболевания сердечно-сосудистой системы. По данным статистики, эта форма ишемии выявляется у 2-5 людей, а среди больных, находящихся в группе риска по развитию ИБС (например, у лиц с гипертонической болезнью, никотиновой зависимостью и пр.), недуг обнаруживается в 12-25 % случаев.

В этой статье вы сможете получить информацию о причинах возникновения, симптомах, методах диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда. Эти знания помогут вам вовремя заподозрить развитие этого патологического состояния и принять правильное решение о необходимости его лечения у специалиста.

Причины

Способствовать развитию безболевой формы ишемии миокарда способны следующие факторы:

• сужение просвета коронарных сосудов – это состояние обычно провоцируется атеросклерозом коронарных артерий и выявляется у большей половины пациентов с безболевой формой ишемии, при этом просвет артерий сужается на 30-70 %, кроме этого, стенозирвоание сосудов может вызываться системными васкулитами или опухолевыми образованиями;
• тромбоз коронарных артерий – данное состояние обычно вызывается изъязвлением атеросклеротических бляшек, нарушением тромбообразования или миграцией тромба из других кровеносных сосудов, при этом сгусток крови может перекрывать сосудистый просвет частично или полностью и приводить к развитию болевой или безболевой ишемии или наступлению инфаркта;
• ангиоспазм венечных артерий – сужение просвета артерий вызывается снижением выработки внутренним слоем сосудов, отвечающих за вазодилатацию, оксида азота и простациклинов, повышенным выбросом серотонина, ангиотензина 2, тромбоксана 2А, эндотелина или спровоцированной стрессом чрезмерной активностью симпато-адреналовой системы.

В группу риска по развитию безболевой формы ишемии миокарда входят следующие лица:

• перенесшие инфаркт миокарда больные;
• люди с несколькими факторами угрозы развития ИБС;
• люди, профессия которых связана с высокой и постоянной стрессовой нагрузкой (пилоты, авиадиспетчеры, хирурги, сотрудники МЧС и пр.);
• пациенты с ИБС, протекающей на фоне или .

Специалисты предполагают, что безболевая ишемия может часто обнаруживаться у людей с патологиями и заболеваниями, которые сопровождаются снижением чувствительности болевых рецепторов:

• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• повышенный уровень ;
• ожирение;
• артериальная гипертензия;
• вредные привычки: никотиновая зависимость, злоупотребление спиртными напитками;
• наследственность;
• гиподинамия;
• частые стрессы;
• повышенная активность антиболевой системы (спровоцированная усилением активности таламуса и ретикулярной формации).

Классификация

Для определения типа безболевой ишемии миокарда специалисты используют принятую в 1985 году систему классификации:

• I – у больных не было приступов или инфарктов миокарда, ритм сердца остается нормальным, сердечная недостаточность не проявляется, при проведении обнаруживаются признаки гемодинамически значимого стеноза коронарных сосудов;
• II – у больных не наблюдаются симптомы стенокардии, но в анамнезе был инфаркт миокарда;
• III – в анамнезе пациента ИБС, сопровождающаяся стенокардией и вазоспазмом, на протяжении суток у больного происходят и болевые, и безболевые приступы ишемии миокарда.

В клинической практике часто используется еще одна система классификации безболевой формы ишемии:

• полная безболевая форма – ишемия никогда не сопровождается кардиалгией;
• безболевая форма с эпизодами боли – кардиалгии наблюдаются периодически.

Симптомы

Безболевая ишемия миокарда протекает без выраженных внешних признаков, и именно в этом кроется коварство этого патологического состояния. Основными проявлениями этой формы нарушения кровоснабжения сердечной мышцы можно считать следующие симптомы:

• ощущения слабости в левой руке;
• синюшность кожных покровов;
• изжога;
• нарушения пульса: брадикардия, тахикардия, аритмия.

По вышеописанным признакам можно лишь заподозрить развитие безболевой формы ишемии, а явные признаки недуга могут обнаруживаться только при проведении ЭКГ или ЭКГ по Холтеру.

Клиническое течение безболевой ишемии может быть вариабельным. Специалистами выделяется 4 основных варианта данного заболевания:

• I – этот вариант наблюдается чаще всего, у больного присутствуют приступы стенокардических болей, но 75 % из них не сопровождаются кардиалгией (остальные 25 % проявляются болями в сердце);
• II – этот наблюдающийся примерно у 12,5 % больных вариант совсем не сопровождается внешними проявлениями недуга, пациенты не ощущают болей, одышки и других признаков недостаточного кровоснабжения миокарда, заподозрить развитие ишемии возможно только по выявленной аритмии и другим отклонениям в ЭКГ (иногда этот вариант ишемии заканчивается наступлением внезапной коронарной смерти);
• III – возникающие приступы ишемии при этом варианте не сопровождаются кардиалгиями, и боли ощущаются больным только при развитии инфаркта, недуг может длительно протекать скрыто и обнаруживается только при проведении холтеровского ЭКГ или ЭКГ с нагрузочными пробами;
• IV – проявления ишемии обнаруживаются только в результатах ЭКГ с нагрузочными пробами, этот вариант течения безболевой ишемии наблюдается нечасто, но в последние годы количество пациентов с таким течением недуга увеличивается.

Возможные осложнения

Вовремя не диагностированная безболевая форма ишемии миокарда в три раза чаще приводит к наступлению внезапной коронарной смерти, чем ИБС с кардиалгиями. Кроме этого, у пациентов с таким течением ишемической болезни развитие инфаркта не сопровождается ярко выраженными симптомами. Этот факт приводит к тому, что больной не всегда может реально оценивать тяжесть своего состояния и предпринимать необходимые меры (прием лекарственных препаратов, вызов скорой помощи и пр.). Явные проявления некроза миокарда у таких больных обычно замечаются уже тогда, когда происходит обширное поражение мышцы сердца и риск наступления смерти возрастает в разы.

Диагностика

Безболевая форма ишемии миокарда диагностируется случайно при выполнении электрокардиограммы или холтеровского мониторинга во время планового профосмотра или обследования пациента по поводу другой патологии. Именно поэтому, учитывая коварство и опасность этого недуга, ЭКГ должно выполняться своевременно. Особенно актуально регулярное проведение данного обследования среди лиц, которые входят в группу риска по развитию ИБС.

При выполнении ЭКГ выявляются следующие признаки безболевой формы ишемии:

• подъем ST сегмента;
• депрессия ST сегмента;
• «коронарная» Т-волна.

Как часто должна проводиться электрокардиография? Ответ на этот вопрос определяется многими факторами:

• люди 40-45 лет – ежегодно;
• лица, чья работа связана с частыми стрессовыми ситуациями, сильными нагрузками или вредным производством – 1 раз в полгода;
• пожилые люди – 1 раз в квартал;
• лица из группы риска по развитию ИБС или атеросклероза – так, как рекомендует лечащий врач;
• спортсмены – так, как рекомендует наблюдающий спортивный врач.

Если во время электрокардиограммы у больного выявлены признаки ишемии, то кроме ЭКГ ему назначаются следующие методы диагностики:

• ЭКГ с нагрузкой;
• холтеровская ЭКГ;
• велоэргометрия или тредмил;
• клинические и (обязательно проверяется липидный спектр, уровень КФК, АЛТ, АСТ, тропонинов, миоглобина и др.);
• КТ сердца с контрастным препаратом;
• МСКТ;
• коронарография;
• сцинтиграфия миокарда.

Коронарография является одним из самых высокоинформативных методов выявления безболевой формы ишемии миокарда и дает максимально точные данные о состоянии коронарных сосудов (определяет степень, протяженность и место локализации их стеноза). Результаты этого исследования во многом предопределяют тактику дальнейшего лечения ИБС.

Лечение

Тактика лечения безболевой ишемии миокарда аналогична с принципами лечения ИБС и определяется результатами диагностики.

Всем пациентам с признаками недостаточного кровоснабжения миокарда рекомендуется ввести следующие коррективы в образ жизни:

• отказ от курения, приема алкогольных напитков;
• достаточная двигательная активность с учетом состояния здоровья при дозировании физической нагрузки;
• коррекция рациона: меню должно составляться с учетом необходимости сокращения потребления жиров и углеводов, в рацион следует включать большее количество молочных продуктов, свежих овощей, фруктов, ограничивать потребление соленых блюд;
• соблюдение диеты для снижения веса (при ожирении);
• минимизация стрессовых ситуаций;
• регулярный контроль артериального давления;
• поддержание нормальной (при сахарном диабете).

Для стабилизации работы сердца и нормализации коронарного кровообращения пациентам с безболевой формой ишемии назначаются следующие группы препаратов:

• (Тромбо асс, Кардиомагнил, Аспирин и др.) – используются для разжижения крови и снижения нагрузки на миокард;
• ингибиторы АПФ (Энам, Каптоприл и др.) – применяются для устранения спазмирования артерий сердца и устранения гипертензии;
• (Лазикс, Трифас и др.) – применяются для снижения нагрузки на миокард и выведения излишней жидкости из организма;
• бета-блокаторы (Бисопролол, Карведилол и др.) – снижают потребность миокарда в кислороде и сокращают количество сердечных сокращений;
• антиаритмические средства (бета-блокаторы, Амиодарон) – используются для устранения аритмий;
• (Ловастатин и др.) – назначаются для предупреждения прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и снижения уровня вредного холестерина в крови;
• (Изокет, Нитросорбит, Нитроглицерин и др.) – применяются для купирования кардиалгий.

Выбор препаратов и их дозирование проводятся для каждого пациента индивидуально (с учетом данных, полученных при проведении исследований и возможных противопоказаний к приему того или иного средства).

Безболевая форма ИБС может выявляться уже на запущенных стадиях. Нормализация кровообращения в таких случаях не может достигаться при помощи консервативной терапии. При подобном течении недуга больному рекомендуется проведение кардиохирургической коррекции изменений в коронарных сосудах. Для этого могут проводиться эндоваскулярные или радикальные хирургические вмешательства. Выбор метода кардиокоррекции определяется индивидуально в зависимости от клинического случая.

При возможности восстановления нормального кровотока в участке ишемии может выполняться такое малоинвазивное вмешательство, как баллонная ангиопластика со стентированием. В ходе этой эндоваскулярной операции участок сужения артерии расширяется при помощи раздувающегося баллона. Затем в область сужения устанавливается металлическая конструкция из металла (стент), обеспечивающая свободное поступление крови к тканям сердечной мышцы.

При массивных поражениях коронарного русла стентирование может быть невозможным. В таких случаях для стабилизации коронарного кровообращения проводятся более масштабные операции – . Эти вмешательства могут проводиться классическим способом (то есть на открытом сердце) или малоинвазивно (эндоваскулярно). Суть подобной методики заключается в создании шунта из дополнительных сосудов, которые направляют кровь к участку ишемии. Сосудистые трансплантаты создают такой обходной путь, и сердечная мышца начинает получать достаточный приток крови. В результате риск наступления внезапной коронарной смерти или развития инфаркта существенно сокращается.

Прогноз

Безболевая форма ишемии миокарда часто имеет неблагоприятный прогноз, так как она нередко обнаруживается уже на запущенных стадиях. Отсутствие своевременного лечения этой патологии существенно повышает риск инвалидизации больного, развития инфаркта сердечной мышцы и наступления внезапной коронарной смерти.

Безболевая ишемия миокарда обнаруживается у 2–55 процентов здорового населения. Этот показатель актуален даже для стран с высоким уровнем жизни. Заболеванием страдает 25–30 процентов пациентов, имеющих , и практически каждый человек с диагностированной стенокардией.

Кроме того, повышенный риск имеют пациенты с сахарным диабетом, курильщики и люди, с повышенным артериальным давлением.

Обнаружение болезни служит неблагоприятным прогностическим фактором. Своевременное выявление и терапия данного заболевания - неотъемлемая часть профилактики повреждения сердечной мышцы.

Что такое безболевая ишемия миокарда?

Ранние упоминания о данном диагнозе датируются 1957 годом, когда П. Вуд опубликовал информацию о проведенных им наблюдениях. Он сообщил, что у четверти пациентов отклонения на электрокардиограмме не были сопряжены с болевыми ощущениями.

Безболевая ишемия миокарда (МКБ 10 - код I26.5) представляет собой периодические рецидивирующие эпизоды , характеризующиеся нарушениями метаболизма, изменением сократительной функции и электрической активности сердечной ткани, продолжающиеся короткий период времени.

Заболевание обнаруживается путем проведения различных диагностических процедур, но не имеет таких признаков, как:

• ангиозная боль;
• нарушение сердечного ритма;
• «замирание» сердца;
• и т. д.

Данные симптомы не обнаруживаются ни в состоянии покоя, ни после физической активности. Заболевание классифицируется согласно некоторым параметрам.

Симптомы

Безболезненная ишемия миокарда (также известная, как «немая») не имеет выраженной симптоматической картины. В редких случаях характеризуется слабостью или быстрой утомляемостью. Однако заподозрить заболевание можно исходя из признаков, характерных для сопутствующих при той или иной форме диагнозов.

Безболевая ишемия миокарда, симптомы которой полностью отсутствуют, обычно обнаруживается случайно при обследовании.

Диагностика

Существует ряд инструментальных методик, позволяющих выявить заболевание. Выделяют:

1. Электрокардиографические методы. (ЭКГ) проводят в состоянии покоя. Процедура не требует предварительной подготовки. Если такая ЭКГ не позволяет сделать выводы о заболевании, то проводятся кардионагрузочные тесты. Они искусственно вызывают приступ ИБС (), способствуя регистрации изменений, обнаруживаемых только во время приступа.
2. Оценка перфузии миокарда. Позволяет оценить метаболические нарушения путем использования радиоактивных маркеров. Некоторые типы исследований способствуют пониманию степени повреждении клеток сердечной мышцы и оценке кровотока.
3. Ультразвуковое исследование. Позволяют получить визуальные данные о патологиях сердца и (безболевая ишемия миокарда МКБ 10 в том числе), оценить работу сердечной мышцы.

Распространенность безболевой ишемии миокарда у больных различными формами ИБС

Лечение

Прежде всего, необходимо устранить факторы риска:

• отказаться от курения;
• нормализовать вес;
• соблюдать режим двигательной активности;
• снизить употребление солесодержащих продуктов и животных жиров;
• нормализовать углеводный обмен.

Безболевая ишемия миокарда, диагностика и лечение которой играют ключевую роль в улучшении качества жизни пациента, подразумевает определенную терапию. Наиболее часто прибегают к назначению:

1. В-адреноблокаторы. Препараты уменьшают количество и силу сердечных сокращений снижают количество приступов «немой» ишемии.
2. Антагонисты кальция. Снижают проникновения ионов кальция в сердечные ткани. Оказывают выраженное сосудорасширяющее воздействие.
3. Нитраты. Расширяют сосуды, уменьшают болевые ощущения.
4. Триметазидин. Увеличивает кровоснабжение сердечной ткани, обладает кардиопротективным эффектом.
5. Статины. Снижают синтез холестерина.
6. . Способствуют снижению артериального давления.

По показаниям в некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению (коронарное шунтирование, транслюминальная коронарная ангиопластика и т. д.).

Прогноз

Как правило, при постановке подобного диагноза, прогноз неблагоприятный. У каждого третьего больного развивается стенокардия, или случается летальный исход.

Вероятность смерти для таких пациентов увеличивается до 5 раз. В 2 раза чаще больные страдают , в 1,5 раз - сердечной недостаточностью. При коронарной болезни риск внезапного летального исхода возрастает в 3 раза.

Полезное видео

Дополнительную информацию о безболевой ишемии миокарда можно узнать из этого видео:

Заключение

1. Безболевая ишемия миокарда - распространенное заболевание, способное повлечь за собой ряд негативных последствий.
2. Отсутствие выраженных симптомов существенно затрудняет своевременную диагностику и терапию.
3. Во избежание запоздалого лечения стоит регулярно проходить обследования в целях профилактики.