Физикальное обследование (осмотр): что это такое. Физикальные методы исследования Смотреть что такое "Физикальное обследование" в других словарях

Физикальное исследование является широко применяемой в сфере практической медицины методикой предварительной оценки состояния больного и постановки первичного диагноза. Процедура осмотра базируется на органах чувств специалиста и не подразумевает использования вспомогательных врачебных инструментов. В настоящее время физикальные методы исследования постепенно утрачивают свою актуальность ввиду инструментального и технического оснащения медицинских учреждений. Но в условиях отсутствия возможности применения таковых метод является единственным способом постановки диагноза.

Как проводится: особенности процедуры

Фактически вся процедура основана на сборе анамнеза и оценке внешнего состояния больного. Опытный специалист, проводящий осмотр, имея в распоряжении только указанные данные, может поставить соответствующий диагноз и прописать прием адекватной терапии. При отсутствии достаточного для диагностики количества данных проводится ряд дополнительных обследований, в том числе не физикальных, а инструментальных.

Осмотр пациента предусматривает визуальное и физическое обследование больного и включает ряд манипуляций, являющихся обязательными на догоспитальном этапе. В их числе называются следующие:

Оценка сознания.
Осмотр внешнего состояния кожных покровов и слизистых тканей.
Аускультация.
Перкуссия.
Пальпация.

Осмотр практически всегда является предварительным этапом полного обследования, независимо от применения инструментальных методов и лабораторных исследований. Процедура позволяет получить основные объективные данные о состоянии, что в некоторых случаях является достаточным для начала проведения экстренной терапии.

Сознание

Первоначальным этапом физикального обследования является оценка сознания больного. При наличии ряда заболеваний психологическая составляющая нередко является наиболее важным моментом и требует обязательного терапевтического вмешательства. В противном случае существует вероятность нанесения пациентом травм самому себе ввиду неадекватной оценки реальности.

В сфере практической медицины принято различать четыре основных стадии патологии сознания, каждая из которых характеризуется набором определенных нарушений и некоторой дезориентацией в пространстве:

Помрачение.
Ступор.
Сопор.
Кома.

Первые три стадии нарушения сознания характеризуются, как правило, замедленной реакцией со стороны больного на происходящее вокруг либо полным отсутствием таковой. При этом лицо практически всегда находится в сознании. Кома характеризуется полным отсутствием сознания и является наиболее опасным состоянием, влекущим необратимые изменения.

Первым что врач обследует — сознание больного.

Указанные выше расстройства сознания отнесены к категории так называемых пассивных, тогда как существуют и противоположные варианты нарушений. В подобных ситуациях у человека не только отсутствует адекватная оценка происходящего вокруг, но также возможны проявления агрессии, стремление убежать и другое. Выявление подобных нарушений возможно именно при помощи физикального обследования.

Кожные покровы

Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек больного также может помочь при сборе анамнеза для постановки диагноза. Значительная часть заболеваний характеризуется наличием визуальных проявлений, в том числе появлением сыпи, покраснений, сухости и раздражений. В совокупности данные факторы физикального обследования и осмотра могут дать более полную оценку.

Дополнительные признаки

К числу дополнительных признаков, определяемых при осмотре методом физикального обследования, относят такие, например, как наличие или отсутствие отечностей и припухлостей, выражение лица, состояние лимфатических узлов. Каждый из указанных аспектов, определяемых визуально, имеет определенное значение при постановке предварительного диагноза.

Отсутствие визуальных признаков каких-либо заболеваний, а также сохранение сознания не являются показателем отсутствия патологий. Однако в подобных ситуациях для выявления заболевания и постановки предварительного диагноза требуются дополнительные способы, заключающиеся в более полном осмотре больного.

В этом случае особенности физикального и инструментального обследования заключаются в привлечении таких методик, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Данные способы осмотра больного позволяют провести более полное обследование и показывают точную и полную картину относительно его самочувствия, наличия или отсутствия возможных патологий.

При отсутствии визуальных признаков заболевания нет гарантий что пациент полностью здоров.

Пальпация

Пальпация представляет собой физический способ обследования, позволяющий специалисту получить достаточно четкую картину относительно патологий внутренних органов, а также их положения. Этот способ физикального обследования включает оказание непосредственного воздействия ладоней или пальцев специалиста на кожные покровы лица.

Давление и прощупывание внутренних органов позволяет выявить их болезненность, правильность анатомического расположения, возможную деформацию и другие признаки, не отнесенные к вариантам нормы. Есть два варианта пальпации: поверхностный и глубокий. Нередко эти виды физикального обследования используются в том случае, если повреждены внутренние органы или какая-либо мышца.

Перкуссия

В настоящее время перкуссия, нередко именуемая в быту «простукиванием», используется достаточно редко, что обусловлено появлением более совершенных методик. Кроме того, для определения состояния лица требуется идеальное владение техникой перкуссии, но на сегодняшний день количество таких специалистов физикального обследования существенно сократилось.

Метод базируется на осуществлении легких простукиваний, не причиняющих дискомфорт пациенту, и последующем анализе возвратных звуковых явлений. То есть элементарный звук может дать специалисту полную и четкую картину относительно состояния внутренних органов больного.

Физикальные методы обследования включают несколько основных разновидностей перкуссии, в числе которых перестукивания при помощи одного либо нескольких пальцев либо специальных инструментов. Преимущественно перкуссия применяется для первичного выявления патологий органов тракта пищеварения, легких и сердца.

Аускультация

Метод аускультации, более известный как метод прослушивания, подразумевает определение состояния внутренних органов исходя из производимых ими звуковых колебаний. В современной медицине нередко используются вспомогательные инструменты, ранее же подобный метод физикального обследования проводился без наличия таковых.

Метод аускультации основан на звуковых колебаниях внутренних органов.

Метод аускультации предусматривает выявление динамики в колебаниях звука, производимого внутренними органами, сравнение звуков, а также иные варианты определения наличия или отсутствия возможных патологий. Проведение данного осмотра практически всегда проводится в совокупности с иными, контактными методами физикальных исследований.

Анамнез

Расспрос и физикальное обследование больных могут помочь специалисту дать полную объективную картину относительно их состояния, выявить заболевания и возможные патологии. Причем именно расспрос или анамнез имеет в данном случае едва ли не первостепенное значение наряду с визуальным осмотром.

На основании устных данных больного врач может определить длительность протекания заболевания, его характерные особенности, этап и возможные осложнения. Кроме того, провести схожее исследование можно и посредством опроса лиц, находящихся в непосредственной близости от больного в течение длительного периода времени.

Однако сбор анамнеза как метод физикального обследования может быть неэффективным в том случае, если пациент находится в бессознательность состоянии и не имеет возможности озвучивания жалоб на собственное самочувствие. В этом случае физикальная терапия на догоспитальном этапе базируется исключительно на осмотре лица.

Большинство методов, в том числе аускультация и перкуссия, требуют соблюдения полной тишины в помещении, где проводится осмотр лица или иная физиотерапия. В противном случае не исключены некоторые ошибки и расхождения с реальным состоянием больного.

Несмотря на то, что физикальный способ обследования утрачивает популярность пропорционально развитию современных технологий, этот способ все же имеет право на существование. Специалисты, в совершенстве владеющие техникой физикального исследования, способны составить полную картину относительно состояния больного, не используя при этом вспомогательных инструментов и лабораторных методов исследования. В экстренных случаях своевременное применение данного вида осмотра может спасти пациенту жизнь.

Физикальные методы исследования пациентов являются неотъемлемой и важнейшей частью диагностики болезней сосудов как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Физикальное обследование – это комплексный врачебный осмотр больного варикозом. Несмотря на технический прогресс и активное внедрение современных инструментальных методов обследования, расспрос и физикальное обследование больных продолжают занимать важнейшее место в диагностике, в том числе и варикозной болезни. Без обследования вот уже много лет не обходится ни один современный врач. Особенности физикального и инструментального обследования у каждого свои, но в клинической практике они одинаково важны для постановки правильного диагноза и должны дополнять друг друга.

В чем смысл врачебного осмотра

Попадая к врачу при первичном или повторном визите по поводу болезни венозных сосудов, пациент, помимо общения и тщательного изучения жалоб и истории заболевания, подвергается скрупулезному осмотру. Такую работу и называют физикальным обследованием. К физикальным методам обследования относятся:

Осмотр.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.

На основе анализа жалоб, анамнеза и проведения осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации обычно выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики. При варикозе дополнительным методом обследования чаще всего становится УЗИ сосудов нижних конечностей.

В медицине есть созвучное выражение – физикальная терапия. Иначе ее еще называют физиотерапией. Такое лечение подразумевает воздействие на пациента физических факторов с целью купирования того или иного заболевания. Широко используются, например, различной силы токи, магнитные поля. То есть прямая связь между таким понятием, как физиотерапия, и созвучным ей осмотром (обследованием) пациента отсутствует. Слова эти имеют похожее звучание, но совсем разную смысловую нагрузку.

Оценка внешнего вида

Первое, что выполняет врач после беседы с пациентом и выяснения его жалоб и анамнеза, – это осмотр. Это немаловажная часть физикального обследования. Таким образом можно получить большое количество информации как об общем состоянии пациента, так и о локальных изменениях в его организме. При осмотре в первую очередь оценивается состояние пациента (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). У людей с варикозом состояние чаще удовлетворительное, но может быть и тяжелым при развитии таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии. Варикоз, осложненный тромбофлебитом глубоких вен, может также вызывать значительное ухудшение общего состояния ввиду болей и гипертермии.

Обследование пациента всегда начинается с опроса.

Далее при осмотре оценивается вид кожных покровов. Пациент обследуется полностью, с головы до ног, отмечается наличие любых повреждений на коже (сыпь, геморрагии, петехии, гематомы, раны, дерматиты, любые другие патологические изменения). Оценивается цвет кожи – общий и локальные изменения, наличие видимых подкожных образований, послеоперационных или других рубцов на коже.

У пациента с варикозом вен нижних конечностей особое внимание обращается на осмотр ног. Возможны следующие симптомы:

Наличие сосудистых (венозных) сеточек.
Визуальные изменения подкожных вен на ногах – их утолщение, извитость, симметричность изменений, наличие узлов и шишек.
На более поздних стадиях заболевания во время осмотра можно отметить наличие трофических язв как осложнения варикозной болезни венозных сосудов.

Во время физикального осмотра определяется уровень сознания. Отмечается выражение лица, спокойное ли оно, есть ли на лице признаки страдания и боли, нарушена ли мимика, есть ли отечность лица, синюшность носогубного треугольника (акроцианоз) и другие признаки. Обязательно следует обращать внимание на вынужденную позу, изменение которой приносит боль или ухудшение состояния больного.

Пальпация

Если осмотр в большей степени выполняется визуально, то пальпация подразумевает физический контакт врача с пациентом – врач ощупывает доступные для пальпации органы, суставы, поврежденные участки.

С помощью пальпации можно получить информацию о состоянии кожи, о ее влажности, тургоре, оценить температуру. При помощи пальпации определяется пульс на основных артериях.

Много сведений о коже можно получить при помощи пальпации.

Физикальное обследование костно-мышечной системы также подразумевает пальпацию, при проведении которой определяются целостность скелета, наличие повреждений в костях или суставах, а также болезненность при прощупывании. После травмы пальпации подвергается поврежденная кость, сустав или мышца. Врач, проведя физикальное обследование больного и его костно-мышечной системы на догоспитальном этапе, может установить предварительный диагноз без использования инструментальных методов диагностики.

Пальпация живота дает возможность определить изменения во внутренних органах, увеличение их размеров, изменение положения относительно друг друга, болезненность при надавливании, иногда пальпаторно можно выявить объемные образования.

При варикозной болезни врач пальпирует пораженные участки на нижних конечностях. Оценивает наличие болезненности, воспалительных изменений, по возможности определяет наличие тромбов, узлов. Пальпаторно также определяется наличие отеков, изменение местной температуры. Тромбофлебит поверхностных венозных сосудов сопровождается их уплотнением, болезненностью, иногда гиперемией кожи. Все эти признаки болезни сосудов врач легко может определить с помощью пальпации.

Перкуссия

При физикальном обследовании без применения каких-либо инструментов или аппаратуры врачом проводится перкуссия. Этот метод основывается на разнице плотности органов, что определяет их способность акустически проводить звук. Выполняется путем постукивания одним пальцем (выполняющим роль молоточка), по другому пальцу, плотно приложенному к участку тела пациента (роль плессиметра). В результате постукивания получается глухой (печеночный) звук или ясный (легочный). С помощью перкуссии можно определять границы внутренних органов, увеличение их размеров, наличие патологических образований, заподозрить различные заболевания.

При физикальном обследовании, можно предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон.

При таком осложнении варикоза, как легочная эмболия, перкуссия легких помогает предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон. Нарушения эти происходят вследствие закупорки легочных сосудов. Иногда развивается инфаркт-пневмония, вызывающая уплотнение участка органа и притупление легочного звука при перкуссии.

Аускультация

Аускультация – это один из физикальных методов обследования пациента, проводимый с помощью стетофонендоскопа и заключающийся в прослушивании врачом звуков, издаваемых при работе внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта). Аускультация помогает определить, нормально ли работают внутренние органы, нет ли дополнительных патологических шумов.

Пациенту, который обратился по поводу варикозной болезни, врач в обязательном порядке прослушает легкие и сердце. Это поможет выявить сопутствующие болезни сердца, сосудов и легких, а также системные осложнения варикоза.

Такие важные отеки

Делая физикальное исследование отдельно оценивается наличие отеков. Отеки могут располагаться на лице, верхних конечностях, в области травмы или перелома. Нередко у людей определяются отеки нижних конечностей, связанные с варикозом.

Наличие отека, кроме визуальной оценки, определяется с помощью надавливания пальцем на определенный, близкий к кости участок кожи. При варикозе это передняя поверхность голени. При наличии отечного синдрома на коже в месте надавливания останется выемка или углубление.

Небольшие, едва заметные отеки называются пастозностью. Одной из причин возникновения отеков на ногах является варикоз нижних конечностей. Такие сосудистые отеки бывают обычно под вечер и сопровождаются тяжестью и усталостью в ногах. Утром проявления, как правило, исчезают. Однако на более поздних стадиях варикоза отеки могут сохраняться постоянно, независимо от времени суток.

Варикоз нижних конечностей может привести к отекам на ногах.

Физикальный осмотр пациента имеет большое значение для постановки первичного диагноза и оценки динамики течения варикоза нижних конечностей. Некоторые люди такой осмотр недооценивают, полагая, что лабораторные и инструментальные методы дают более точную информацию о состоянии здоровья. Профессиональное физикальное обследование помогает врачу составить свое представление о течении варикоза, состоянии сосудов на ногах. Регулярные визиты и осмотры позволяют специалисту оценивать динамику состояния вен нижних конечностей, прогрессирование расширения сосудов и присоединение осложнений. Именно это лежит в основе успешного быстрого избавления от варикоза.

Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.

В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.

В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.

При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:

Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.

Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.

Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.

При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система

Общий осмотр

При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.

После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).

Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони - на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).

При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).

При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.

Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6-7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние, 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.

удовлетворительное;

средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);

тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).

Сознание:

спутанное;
отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).

Степени угнетения сознания:

Поведение:

адекватное;

неадекватное.

Настроение (эмоциональное состояние):

спокойное;

печальное;

замкнутое;

сердитый.

Положение:

активное (сам встает, сам обслуживает себя);

пассивное (без помощи не может изменить положение);

вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:

прижав колени к животу (перитонит);

положение легавой собаки (менингит);

дышать в вертикальном положении (ортопноэ);

положение на больном боку (при воспалении плевры);

положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).

Рост

Температура

Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а,следовательно - течение заболевания.

нормостеник;

астеник (дыхательная система, ЖКТ);

гиперстеник (ССС, эндокринная система).

Телосложение:

правильное;

неправильное (непропорциональное, деформация).

Походка:

неизмененная;

спастическая (при поражении ЦНС - как робот);

атактическая (при поражении периферической нервной системы);

утиная походка.

Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз – синюшность;

цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);

тургор - это степень эластичности;

влажность: неизмененная, сухая, влажная;

дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.

Подкожно-жировая клетчатка:

в норме 1-3 см у пупка;

отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).

Лимфатические узлы:

величина (увеличены, не увеличены);

консистенция;

подвижные или неподвижные;

Отдельные части тела

Исследование по системам:

Костно-мышечная система:

деформация скелета;

деформация суставов;

атрофия мышц;

мышечная сила.

Дыхательная система:

характер дыхания;

характер одышки:

экспираторная;

инспираторная;

смешанная;

наличие и характер мокроты;

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);

АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;

наличие отеков.

глотание (нормальное, затрудненное);
съемные зубные протезы (да, нет).

Осмотр полости рта:

язык (обложен, не обложен, налет);

зев (чистый, красный, зернистость);

наличие кариозных зубов.

2) Рвота, характер рвотных масс.

3) Живот:

участие в дыхании;

симметричность;
увеличен в объеме особенности кожи живота.

4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).

5) Пальпация печени и определение степени увеличения.

6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).

Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);

цвет мочи;

прозрачность.

Нервная система:

психическое состояние.

Половая система:

половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);

молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание).

Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.

Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б.

мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).

Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится

пальцами.

Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют

их расположение и патологические процессы.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание), выстукивание, - один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.

Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).

Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности,

напряжения.

Правила перкуссии:

Больной раздет по пояс.

Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.

Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.

Третий палец правой руки согнут под углом 90.

Сгибание только в лучезапястном суставе.

Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.

Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.

Перкуссия м.б. :

топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;

сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.

Перкуторные звуки:

Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим

газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной

полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение

воздуха на участке лёгких.

Коробочный – при эмфиземе лёгких.

Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.

Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) ипосредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Правила аускультации:

тёплое помещение;

больной раздет по пояс;

выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;

в помещении тишина;

выслушивают вдох, выдох;

прикладывают фонендоскоп к телу плотно.

Контрольные вопросы

Назовите основные методы сестринского обследования.

Как проводится субъективное обследование?

Назовите основные методы объективного обследования.

Технологические достижения в медицине сделали прорыв в диагностическом процессе. Однако медицинская история и тщательно выполненное физикальное обследование по-прежнему наиболее важные инструменты врача и уважаемые методы искусства медицины.

Физикальное обследование пациента – основная клиническая компетенция врача, наряду с медицинской историей (анамнезом), сведений о симптомах, испытанных пациентом. Анамнез и физикальное обследование составляют основу для постановки диагноза, планирования дальнейших диагностических шагов и разработки лечения пациента. Наиболее важными инструментами для специалиста являются его пытливость, терпение, деликатность, но также владение методами физикального обследования – осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, с помощью которых проводится оценка анатомических результатов. Данные вносятся в медицинскую карту.

Относительно полное физикальное обследование должно проводиться для каждого пациента независимо от причины посещения врача. Случается, что при физикальном обследовании выявлены неожиданные результаты, не связанные с основной жалобой пациента. В некоторых случаях ограниченное или неадекватное физикальное обследование органов может пропустить серьезную болезнь или потенциально опасное для жизни состояние. Хотя у специалистов разные подходы в последовательности, систематическое физикальное обследование обычно начинается с головы и заканчивается конечностями.

Физикальные методы обследования детей отличаются от осмотра взрослых пациентов, и адаптируются в зависимости от возрастной категории: 0-6 месяцев; 6-24 месяцев; 2 года +. Так, перкуссия для ребенка до 2 лет сложно выполнима и вероятнее всего не принесет значительных результатов.

Методы проведения процедуры пациенту

Общий вид пациента уже может дать диагностический ключ к болезни или тяжести заболевания. Проницательный клиницист начинает собирать информацию при первой же встрече с пациентом во время физикального обследования, наблюдая за походкой, чертами и выражением лица, рукопожатием, качеством голоса и обнаруживая уникальные особенности и потенциальные проблемы.

Методы физических обследований полагаются на органы чувств врача (зрение, слух, прикосновение, иногда обоняние, например при инфекции) и в качестве основы проводятся четыре действия:

осмотр пациента;
пальпация (ощупывание);
перкуссия (постукивание для определения резонансных характеристик);
аускультация (прослушивание).

Общее физикальное обследование может принимать разные формы в зависимости от обстоятельств. Но чаще всего врач оценивает области тела в целом и ищет аномалии. Сведения, полученные из анамнеза, говорят о необходимости более точного и подробного изучения конкретной системы органов. Наблюдения заносятся в медицинскую карту в стандартном формате. Это облегчает другим профильным специалистам прочитывание заметок.

Осмотр больного

Первая часть физикального обследования – освидетельствование больного. Пациент может сидеть, стоять или лежать, при прямом/боковом освещении.

Осмотр согласовывается по схеме:

возраст пациента;
измерение пульса, кровяного давления;
общий внешний облик (габитус): наиболее информативная часть клинического обследования: особенности тела, симметричность;
общее состояние;
вес, изменения в обменных процессах;
состояние подкожной клетчатки;
лимфатические узлы;
мышечная система;
ногти, кожа и слизистые;
голова, распределение волос;
туловище (движение живота и грудной клетки с каждой стороны во время дыхания);
конечности.

Осмотр сердечно-сосудистой или дыхательной системы при физикальном обследовании не начинается со стетоскопа. Специалист может получить ценную информацию, наблюдая за пациентом (внешний вид, пигментация кожи, походка, рукопожатие, предметы одежды, отражающие физическое и психологическое состояние). Он проверяет кожу пациента на характерные признаки, которые дают информацию о расстройствах организма или анатомических изменениях органов. Могут быть отмечены красные глаза; пигментация, как цианоз, желтушность, бледность или веснушки на губах. Многие нарушения заметны сразу.

Анализ сознания

Нормальное состояние сознание – ежедневное повторяющееся состояние мозга, бодрствование, когда человек сознательно участвует в последовательных когнитивных и поведенческих реакциях на внешний мир (пока не спит, или один из этапов сна, из которого он может легко пробудиться).

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, которые применяются к измененным состояниям разными специалистами. Среди них помутнение сознания, бред, летаргия, оцепенение, слабоумие, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертого человека, кома. Многие из этих терминов означают различные вещи для разных специалистов и могут оказаться неточными при передаче информации о состоянии сознания пациента. Поэтому уместнее определить несколько терминов, которые как можно ближе анализируют сознание больного:

Помутнение: мягкая форма измененного психического статуса, при которой пациент невнимателен (снижается бодрствование)
Конфузионное состояние: более глубокий дефицит, включающий дезориентацию, непонимание
Летаргия: тяжелая сонливость, из которой пациент может быть вызван умеренными стимулами, но затем возвращаться обратно в сонное состояние.
Обструкция: состояние, похожее на летаргию, в которой пациент проявляет меньший интерес к окружающей среде, с замедленной реакцией на стимуляцию;
Ступор означает, что только энергичные и повторяющиеся раздражители могут подействовать на пациента, но если его оставить без посторонней помощи он немедленно возвращается в невосприимчивое состояние.
Кома – состояние непреодолимой невосприимчивости.

определить уровень сознания.
обследовать пациента в поисках причины помутнения сознания.
наличие или отсутствие очаговости заболевания: с точки зрения уровня дисфункции в центральной нервной системе, и специфических поражений корковых или стволовых структур.

Оценивается уровень нарушения сознания, исходя из степени реакции на стимуляцию.

Выражение лица

Один из полезных методов физикального обследования – наблюдение за выражением лица пациента во время физикального обследования. На проблемы могут указывать опущенные брови, поднятые щеки, опущенные веки, приподнятая верхняя губа или открытый рот, раздувающиеся ноздри, морщинистость носа, подергивание губ.

Осмотр и анализ внешней дермы и слизистых

Тщательный осмотр кожи во время физикального обследования считается лучшей практикой. Обращают внимание на себя многие подсказки относительно системной болезни. Для кожных аномалий используют морфологические описательные термины: макула, папула, налет, узел, опухоль, везикула, булла, пустула, волдырь, телеангиэктазия, комедон, киста. Вторичные изменения: чешуя, корочка, трещина, эрозия, язва, изъязвление, атрофия. Морфологические изменения характерны для патологического процесса и составляют основы диагностических категорий дерматологических заболеваний. Могут быть добавлены описания цвета и консистенции, чтобы вызвать точный образ для тех, кто будет читать данные во время физикальных обследований конкретных систем органов. «Точный образ» не подразумевает диагноз, только описательную терминологию. При оценке кожных расстройств объективным данным медицинского осмотра и диагностических тестов придается большее значение, чем субъективной истории пациента.

Отеки

Термин «отек» относится к заметному избытку интерстициальной жидкости. Его обследуют:

на питтинг (оставляет ямки при надавливании в отечной зоне) – острый отек: интерстициальная жидкость имеет низкую концентрацию белка, который связан со снижением онкотического давления плазмы и расстройства, вызванного повышением капиллярного давления;
сопротивление – мускулистый отек (не оставляет ямок);
болезненность;
изменения температуры, цветы, текстуры кожи.

Опознание отеков при физикальном обследовании часто первый шаг в сложных клинических задачах. В большинстве случаев оптимальный уход за пациентом с отеком зависит от идентификации причины (например, сосудисто тромбоцитарный или первичный гемостаз).

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы распределены по всему телу; основные группы расположены вдоль переднего и заднего отделов шеи и на нижней стороне челюсти. Оценка методом пальпации проводится в рамках физикальных обследований головы и шеи, груди и подмышечных впадин, верхних и нижних конечностей, наружных половых органов. Если узлы увеличены, их можно видеть выпуклыми под кожей, особенно если расширение асимметричное.

Подушечками трех средних пальцев (наиболее чувствительных частей рук) применяют устойчивое давление с небольшими круговыми движениями, чтобы отметить размер, форму, гибкость, текстуру, мобильность узлов. Они постоянно взаимодействуют с внеклеточной жидкостью из соседних тканей, и исследование может предоставить информацию о наличии инфекций или злокачественных новообразований в области. Обнаружение даже одного аномального узла приводит к осмотру всех узлов.

Суставы

Детальный осмотр суставов обычно не включен в общее физикальное обследование. Однако сопутствующие жалобы являются довольно распространенными, и понимание анатомии и физиологии, как нормальной функции, так и патологических состояний является критически важным при оценке симптоматического пациента.

Щитовидная железа

Физикальное обследование щитовидки базируется на физиологическом анализе и традиции, а не на исследовании, отвечающем точностью прогноза:

осмотр;
пальпация;
объединение методов.

Пациента обследуют в сидячем или стоячем положении. Врач, чтобы найти перешеек щитовидки, прощупывает между перстневидным хрящом и в области яремной ямки. Одной рукой слегка отводит грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Пациента просят сделать глоток воды, прежде чем пальпировать, ощущая восходящее движение от щитовидки. Контуры щитовидной железы часто наблюдаются как выступы по обе стороны трахеи, но на 2 см ниже щитовидного хряща. Врач ищет аномальное увеличение, узловатость, асимметрию, в то время как пациент продолжает глотать воду. Не только щитовидка, шея также должна быть проверена на аномальные массы и заметные пульсации.

Антропометрия и термометрия

Антропометрические данные используются во многих контекстах физикального обследования и мониторинга заболевания. Антропометрия – простой и надежный метод количественного определения: размеров и пропорций тела путем измерения длины тела, ширины, окружности, размера органов и толщины кожной складки.

Термометрия или измерение температуры наряду с другими жизненно важными признаками проводится при каждых физикальных обследованиях и по фиксированному графику во время госпитализации. Чаще всего используется стеклянный термометр, помещенный в подмышечные или паховые складки. Современные электрические цифровые термометры более удобны и по времени отклика и точности измерения. Оральная температура измеряется градусником, расположенным под языком (губы сомкнуты вокруг инструмента). Три минуты – время, обычно цитируемое для точного измерения температуры, но разумно подождать не менее 5 минут. Ректальное измерение показано детям или тяжелым пациентам. Температуру измеряют с помощью смазанного стеклянного термометра с тупым концом, вставленного на глубину 4-5 см в анальный канал под углом 20°. Время ожидания – 3 минуты.

Нормальная температура тела равна 37°C; однако наблюдается широкий разброс. Среди обычных людей средняя дневная температура может различаться на 0,5°C, а суточные изменения достигать 0,25-0,5°C. Самый низкий уровень обычно наблюдается в 4:00, пик – в 18:00. Этот циркадный ритм является довольно постоянным для индивидуума и не нарушается периодами лихорадки или гипотермии.

Аускультация – прослушивание внутренних звуков тела, как правило, с помощью стетоскопа. Метод физикального обследования, который требует навыка и клинического опыта. Специалисты прослушивают три основных системы органов: кровеносная, дыхательная, желудочно-кишечная система. Необычные звуки могут быть связаны с определенными патологическими изменениями (шумы в сердце, хрипы в легких, кишечные шумы).

Анамнез

Анамнез – информация, полученная врачом, задающим конкретные вопросы, имеет значение для обоснования диагноза и назначении соответствующего лечения. Жалобы, о которых сообщает пациент, называют симптомами. Клинические признаки определяются врачом в процессе обследования. Следование медицинских историй отличается. Например, фельдшер скорой помощи ограничивает дело только основными деталями (имя, жалоба, аллергические реакции и т.п.), в то время как профильные специалисты, например, сосудистый хирург или хирурги ортопеды дают глубокий и подробный анализ, позволяющий получать точный лечебный план.

Перкуссия

Диагностическая процедура (метод физикального обследования) посредством постукивания пальцами (реже молоточком) для оценки состояния грудной клетки или брюшной полости: с помощью среднего пальца одной руки, постукивающего по среднему пальцу другой руки, закрепленного на теле. Звуки помогают определить размер и положение внутренних органов, выявить наличие жидкости или воздуха в легких.

Пальпация

Другой метод физикального обследования – диагностическая процедура ощупывания руками, чтобы обнаружить внутренние аномалии. Врач может определить увеличение органа, избыток жидкости в тканях, опухолевую массу, перелом кости и наличие воспаления (как при аппендиците), нерегулярное сердцебиение, вибрации в грудной клетке.

Особенности проведения физикального обследования у ребенка

Хотя некоторые из принципов физикального обследования детей аналогичны обследованию взрослых, существуют кардинальные отличия, как в алгоритме, так и в деталях. Кроме того, важно различать общее физикальное обследование ребенка (в основном для выявления аномалий роста и развития) и обследование больных детей, устанавливающее природу, причину заболевания или травмы.

Младенец или малыш, как правило, капризничает во время обследования. Врачи используют некоторые трюки, чтобы отвлечь ребенка, сделать его менее беспокойным и облегчить осмотр. Физикальное обследование определяться возрастом и пониманием ребенка. Важно подходить к ребенку на его уровне и при необходимости опуститься на колени. Сложно не спровоцировать плач у раздражительных детей и прежде всего их нужно внимательно осмотреть, прежде чем приступать к другим методам обследования.

Объективный осмотр больного: алгоритм и значение методики

Грамотно выполненный физический осмотр предоставляет 20% данных, необходимых для диагностики и лечения. Клиницист как детектив, ищет улики болезни в анамнезе и физикальном обследовании. Это уникальная ситуация, когда пациент и врач понимают, что взаимодействие необходимо для диагностики и лечения. Пациент должен быть уверен в компетентности своего врача и чувствовать, что может доверять ему во время физикального обследования. Анамнез, результаты рентгеновских исследований, субъективные жалобы, точный физический осмотр – необходимые компоненты для правильного плана лечения. Ответственность врача заключается в том, чтобы выяснить, что не так с каждым отдельным пациентом.

Алгоритм физикального обследования (введение):

вымыть руки (стараться, чтобы руки были теплыми); представится; подтвердить паспортные данные пациента;
объяснить цель физикального обследования и сообщить пациенту, что может быть причинён какой-либо дискомфорт;
получить согласие; устроить пациента для обследования, отмечая положение тела и оценивая степень комфорта (лежа, сиди, стоя).

Щитовидной железы

Физикальное обследование щитовидки включает:

Осмотр: на массы, шрамы, поражения, признаки предыдущей операции или травмы. Набухание/увеличение (попросить пациента проглотить воду). Глаза (офтальмопатия Грейвса, экзофтальм). Кожа (влажная/сухая). Волосы (признаки облысения). Тремор. Тибиальная микседема. Поведение (беспокойство).
Пальпация (в качестве ориентира перстневидный хрящ): доли и перешеек (пациент глотает воду)
Аускультация: прослушивание на шумы (пациент должен задержать дыхание)
Дополнительно: рефлексы (гиперактивные/гипоактивные); особенности – тахикардия, нарушение ритма (например, фибрилляция предсердий).

Молочных желез

Следует обратить внимание на то, что любое физикальное обследование интимного характера (включая обследование молочных желез) может проводиться в присутствии сопровождающего, особенно если врач мужчина (специальность – маммолог). Любые действия специалиста должны объясняться.

Осмотр: асимметричность в размерах и контуре (у здоровых женщин одна грудь больше, чем другая); изменения кожи (комки и связанные с ними изменения, включая признаки воспаления, изъязвления и ретракции кожи, могут быть вызваны раком), может быть видна «апельсиновая корка» (возникает из-за обструкции лимфатических узлов); изменения цвета могут быть признаком неминуемого изъязвления; рубцы.

Различные маневры выполняются, чтобы акцентировать любые тонкие массы (пациент поднимает руки над головой или прижимает к бедрам).

Пальпация начинается с верхнего внутреннего квадранта, постепенно переходя к внешнему верхнему квадранту, а затем захватывает нижние квадранты и параназальную область. Обращают внимание на то, если ли из молочных желез выделения (цвет, консистенция, количество), которые представляют ценный биологический и диагностический материал. Каждый подозрительный симптом должен быть тщательно исследован.

Органов грудной клетки

Физикальное обследование начинается c анамнеза, который определяет формат: объем, интенсивность обследования грудной клетки. Когда история вызывает подозрение на наличие проблемы, физикальное обследование органов грудной клетки должно быть расширено, чтобы определить характер патологии и установить диагноз. Обследование включает все методы. Врач спрашивает о симптомах, которые вызвали посещение, и начинает физический осмотр, проверяя и ощупывая руки пациента, и отмечая силу сцепления.

Пальпация, подтвержденная перкуссией, оценивает степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранние результаты и может позволять определить конкретные патологические процессы, которые ранее не были признаны. К моменту завершения физикального обследования, даже до начала лабораторных анализов, диагноз должен быть достаточно обоснованным.

Бронхиальной астмы

Характерными физическими признаками бронхиальной астмы являются громкие длительные полифонические экспираторные хрипы и случайные звуки. Во время физикального обследования на астму врач осмотрит уши, нос, горло, глаза, кожу, грудь и легкие.

Сердца и сердечно сосудистой системы

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию сердца, артерий и вен.

С хирургическими патологиями

Хирургическая патология – это исследование тканей, взятых у пациентов во время операции, чтобы помочь диагностировать заболевание и определить план лечения. Включает как физическое обследование ткани невооруженным глазом, так и исследование под микроскопом.

Объективное структурированное клиническое обследование – новая форма тестирования, которая используется для оценки клинической компетентности кандидатов в рамках физикального обследования. Они оцениваются по мере прохождения серии станций, в которых они проводят собеседование, изучают и лечат стандартизированных пациентов (люди, обученные выявлять признаки и симптомы разных заболеваний и состояний), проявляют навыки общения и способность справляться с непредсказуемым поведением пациентов во время физикального обследования.

Каждая станция сфокусирована и, как правило, короткая по времени 3-20 минут; кандидатам даются четкие инструкции. Станций много, они могут включать несколько методов тестирования, демонстрацию клинических признаков, анамнез, интерпретации клинических данных (диагностика), практические навыки, умения психологического консультирования и так далее – задачи разных типов и уровня сложности.