Гидронефроз этиология. Гидронефроз — что это такое, симптомы и лечение

Каждой беременной женщине интересно знать, через сколько времени начнутся роды, если воды уже отошли. Процесс появления малыша на свет индивидуален для любой из будущих мам.

У некоторых начало родовой деятельности проходит без схваток, а у кого-то – как по запланированному сценарию. Чтобы роды прошли успешно, важно заранее подготовиться к ним, знать, что и в какой момент предпринять.

Произойти это может в любой момент родовой деятельности – в самом начале процесса или непосредственно перед появлением ребенка на свет. Обычно это сопровождается ощутимыми схваткообразными болями.

Когда начинают отходить воды до наступления схваток , они имеют вид струи, что может производить впечатление недержания мочи, или в виде обильного водяного потока – до 1,5 литров в объеме. В обоих случаях это считается нормой.

Если выделения слабые

Когда воды отходят постепенно, их можно перепутать с другими естественными выделениями, особенно – со слизистыми. Определить их состав можно с помощью специального теста, но далеко не всегда он окажется под рукой. Если опираться на внешние признаки, амниотическая жидкость или околоплодные воды должны быть прозрачными, без примесей какого-либо цвета.

Возможные отклонения

В некоторых случаях при отхождении вод они имеют зеленоватый оттенок. Это тревожный признак, означающий, что малыш находится в материнской утробе дольше положенного срока. Тогда есть опасность, что начнется гипоксия плода.

Если цвет околоплодных вод розовый, это указывает на примеси крови из-за отслоения плаценты. Ребенок после этого теряет доступ к кислороду . В обоих случаях необходима срочная медицинская помощь в условиях стационара.

Общие признаки

Есть определенные отличия, по которым можно определить, что выделяемая жидкость действительно амниотическая:

• вода сочится без перерыва;
• она обладает характерным приторным запахом;
• может содержать примесь – белые хлопья;
• параллельно начинаются схватки.

Если отхождение вод начинается в домашних условиях, обязательно запоминайте их цвет, консистенцию и время – плод не может находиться в животе у мамы более 12 часов без околоплодных вод.

Если воды уже отошли, а схваток еще нет

Распространены случаи, когда после выделения амниотической жидкости роды не начинаются, схваткообразных болей нет. На то есть свои причины.

Нельзя сказать однозначно, что должно быть в начале родовой деятельности – схватки или отхождение вод. Нормальными считаются оба варианта – когда сначала начинаются схваткообразные боли, а потом выделяются околоплодные воды, и наоборот.

Любая беременность настолько индивидуальна , что невозможно с точностью предположить, с чего именно начнутся роды. И если при рождении первого ребенка вышла амниотическая жидкость, а уже потом начались схватки, это не значит, что во время второй беременности все будет точно также.

Необходимость в стимуляции

Иногда воды отходят не сразу. Жидкость может выделяться в небольшом объеме на протяжении 1-3 суток. Если плод уже не омывается околоплодными водами, наступает момент, когда должны начаться схватки. Обычно они появляются в течение 2-3 часов или раньше.

Если этого не происходит, в условиях стационара врачом назначаются лекарственные средства для стимуляции родовой деятельности. В крайнем случае делают кесарево сечение.

Что делать как себя вести?

Отхождение вод у женщины в положении всегда предвещает начало родовой деятельности.

Безопасный безводный период может длиться до 12 часов. Дальше наступает угроза для жизни малыша. Пока поводов для паники нет, ведите себя спокойно, учитывая следующие рекомендации.

Записывайте время

Запоминайте точное время с того момента, как впервые обнаружили выделение жидкости. Его нужно будет сообщить доктору, что будет принимать роды у вас.

Внимательно изучите оттенок жидкости

Обращайте внимание на цвет. Желательно на последнем месяце беременности не надевать нижнего белья темной или пестрой расцветки, использовать только светлые простыни. Так легче будет увидеть оттенок выделяемой жидкости. В норме она должна быть вообще прозрачной. Если же оттенок воды зеленоватый, безводный период для ребенка не должен превышать 6 часов.

Просчитайте примерный объем

Старайтесь определить количество отошедших вод. Обычно на первом этапе выделяются передние воды – порядка 250-300 мл в объеме, а потом остальные. Общее количество составляет в сумме от полутора до двух литров.

Попытайтесь приблизительно ориентироваться в ситуации – важно понять, вся амниотическая жидкость выделилась или лишь передние воды.

Можно потренироваться заранее – вылить на одежду стакан воды, а потом еще 1,5 литра. Так будет понятнее, как ориентироваться в количестве отошедших вод.

Примите коленно-локтевую позу

Это необходимо для того, чтобы не было осложнений в виде выпадения пуповины или ее защемления. Достаточно принять подобную позицию хотя бы на 15 минут в целях профилактики. Коленно-локтевая поза уместна только в том случае, если воды отошли полностью.

Когда сначала отходит околоплодная жидкость, а потом наступают схватки – это сигнал того, что ребенок готов появиться на свет.

Временной промежуток от начала выделения вод до рождения малыша называют безводным периодом . В этот момент ему уже не комфортно в животе у мамы. Чем быстрее малыш покинет материнское лоно, тем лучше. Максимум на это уйдет 12 часов.

Если отошли воды зеленоватого или красноватого оттенка, после стимулирующих препаратов роды завершаться в течение 6 часов. Стимуляция необходима также при превышении допустимого порога безводного периода.

Что нельзя делать?

Каждой беременной женщине важно знать, чего категорически не следует делать после того, как начали отходить воды, даже если амниотическая жидкость выделяется не сразу. Будущей маме в таком случае запрещено:

• принимать ванну – особенно горячую;
• вступать в половой контакт;
• нервничать и паниковать;
• оставаться дома одной – состояние может в любой момент выйти из-под контроля, потребуется посторонняя помощь.

Хорошо осведомленная будущая мама – одна из гарантий успешного свершения родов.

Излитие околоплодных вод - долгожданный, но в то же время страшный момент для будущей мамы. Когда отходит амниотическая жидкость и сколько продолжается этот процесс? Каким должен быть ее цвет? Как понять, что отошли воды при беременности? Что делать, если это застало вас дома? На эти и сопутствующие вопросы мы ответим в статье.

Околоплодные воды - что это?

Околоплодные, плодные воды, амниотическая жидкость - это биологически активная жидкая среда, которая на всем протяжении беременности находится внутри плодных оболочек (амниона и хориона). Велика ее важность и для малыша - она является его естественной средой, обеспечивает внутриутробную жизнь ребенка.

Перед началом родов, а иногда и в их процессе пузырь, где находится ребенок в амниотической жидкости, разрывается, и воды через естественное отверстие в организме матери выходят наружу. Оттого и так важно знать ответ на вопрос о том, как понять, что воды отошли. Ведь этот процесс свидетельствует о том, что нужно в срочном порядке отправляться в родильный дом, если будущая мама до сих пор еще не там.

Сроки отхождения вод

Амниотическая жидкость отходит не в одинаковый срок для всех рожениц - это индивидуальный процесс у каждой женщины. Поэтому знать ответ на вопрос о том, как понять, что начали отходить воды, будущая мама должна еще на первых порах беременности. Практика показывает, что возможны три варианта развития событий:

• Преждевременное.
• Своевременное.
• Запоздалое.

Разберем подробно каждое из них.

Преждевременное излитие плодной жидкости

Пузырь теоретически может лопнуть в любой момент начиная с 32-й недели беременности. Если процесс начался задолго до рождения малыша, то можно говорить о преждевременном отхождении вод.

Если вы уже знаете, как понять, что воды отошли, но схваток нет, ни в коем случае не медлите, а срочно вызывайте скорую помощь! В это время малыш находится в серьезной опасности - без питания, которым его до того снабжала амниотическая жидкость. Помочь ему могут только специалисты!

Причины дородового излития вод могут быть как внутренними, так и внешними. Наиболее распространены следующие:

• Падение.
• Удар.
• Сильное эмоциональное напряжение.
• Заболевание.

Женщину в это время ждет реанимация. Доктора прикладывают все усилия, чтобы сохранить плод и спровоцировать роды - после 32-й недели организм ребенка уже более-менее готов к жизни в большом мире. Но все же такое положение дел опасно для малыша: преждевременно рожденный ребенок может не выжить, несмотря на все интенсивные реанимационные меры. Ситуация осложняется при его неправильном предлежании - в этом случае пуповина может выпасть или перекрутиться, что ведет за собой кислородное голодание. Поэтому и обращаться в больницу стоит немедля.

Своевременное излитие

Рассмотрим самый благоприятный вариант, разбирая вопрос: "Как понять, что отошли воды у беременной". Амниотическая жидкость истекла, а шейка матки размягчена и приоткрыта. При этом схватки уже идут параллельно излитию вод. Если же сокращения матки начались позднее, вплоть до 10-12 часов, это не является патологией.

Затяжное излитие

Нередко встречается и такое положение дел, что по каким-то причинам плодный пузырь не может лопнуть самостоятельно. Выход один - амниотомия, его механическое прокалывание. Причин такому феномену очень много.

Показания для искусственного разрыва пузыря обычно следующие:

• Резус-конфликтная беременность.
• Гестоз.
• Родовая деятельность слабая.
• Малыш переношен.
• Повышенная плотность пузыря.
• Нерегулярные схватки.
• Шейка матки не раскрыта.
• Плоский пузырь.
• Низкий процент плацентации.
• Многоводие.

Амниотомии бояться не стоит - эта процедура для женщины безболезненна, т. к. пузырь не имеет нервных окончаний. Ребенка она также никак не коснется.

А теперь разберемся с ощущениями, которые помогут ответить на волнующий вопрос о том, как понять, отошли ли воды у беременной. Важно обратить внимание не только на то, как проходит этот процесс, но и что женщина при этом чувствует.

Как понять, что отошли воды?

Фото, по этическим соображениям, мы поместили только схематические. Однако вам легко поможет воссоздать полное представление об этом процессе следующая таблица.

После того, как воды отошли, нужно обратить внимание и на цвет жидкости.

Цвет плодовых вод

Цвет амниотической жидкости может сказать многое как о состоянии мамы, так и ребенка:

• Желтый . Мутно-желтый оттенок, напоминающий цветом урину, говорит о том, что все идет как надо, а проблема одна - как можно скорее оказаться под присмотром врачей.
• Красные кровяные прожилки . Волноваться при таком характере жидкости тоже не стоит - перед вами выделения, появившиеся при раскрытии шейки матки.
• Зеленый . Довольно опасный признак - одно из свидетельств недостаточности плодных вод, что чревато кислородным голоданием ребенка. Также это может свидетельствовать о дефекации плода - если эти массы попадут в легкие малыша, это опасно для него пульмонитом или пневмонией.
• Коричневый . Чем темнее жидкость, тем опаснее ситуация. Может быть признаком внутриутробной гибели ребенка.
• Красный . Свидетельствует о начале внутреннего кровотечения - у матери или ребенка. Нужно срочно принять горизонтальное положение и вызвать скорую!

Что делать, когда воды отошли?

Итак, у вас отошли воды. Что делать первым делом? Унять волнение, взять себя в руки и изо всех сил стараться сохранять спокойствие. А потом - действовать по этому несложному алгоритму:

1. Вызовите скорую помощь.
2. В случае если цвет вод коричневый или красный, спокойно лежите до приезда врачей, не предпринимая ничего. В ином случае действуйте согласно инструкции.
3. Смените загрязнившееся белье. Гигиенические процедуры проводить не следует, чтобы не потревожить ребенка - скорее всего, шейка матки у вас уже раскрыта.
4. Оденьтесь согласно погоде.
5. Соберите нужные в больнице документы и вещи.
6. Если начались схватки, до приезда врачей посвятите себя дыхательной гимнастике.

Будущей маме важно знать, как определить момент, когда воды отошли - это верный признак приближающихся родов. Самое главное для нее в этой ситуации - как можно скорее обратиться к квалифицированным докторам и не поддаваться волнению.

Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. клиника. диагностика. лечение.

Гидронефроз (от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогресси­рующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

В последние годы это заболевание в некоторых странах стали называть гидронефротической трансформацией.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возник­новении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп:

1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточ­ника.

4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника и в лоханке.

5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызываю­щие затруднения оттоку мочи.

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефро­зе, его течение делят на три стадии: I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, II стадия - расширение не только лозанки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия па­ренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Классификация. С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, на­иболее приемлемо деление заболевания на два вида.

1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть от­крытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из пере­численных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточ­ника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых забо­леваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Гид­ронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование, про­щупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе вы­ходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда един­ственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие вне­запного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровы­ми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления по­чечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уре­мии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анам­незе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или ту­пых болях в области почки. При пальпации удается выявить гид­ронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно уве­личена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по­зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позво­ляющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефро­зе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и на­личие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки.

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлорык антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонеф­ритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию произво­дят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда. Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, опре­делить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важ­ное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когдг» перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография.

В последние годы в диагностике гидронефротической транс­формации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непря­мая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое скани­рование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциаль­ная диагностика. При болях следует диф­ференцировать заболева­ние от нефролитиаза, нефроптоза.

При прощупываемом в забрюшинном пространст­ве образовании следует дифференцировать гидро­нефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кис­ты почки.

Лечение. При гидро­нефрозе лечение должно быть направлено на устране­ние причины, вызвавшей раз­витие патологического про­цесса, и сохранение органа.

Показанием к пластичес­кой операции являются те стадии одно- и двусторон­него гидронефроза, при кото­рых функция паренхимы в достаточной степени сохра­нена, а причина гидронефро­за может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции.

К нефрэктомии следует прибегать в случаях односто­роннего гидронефроза, когда в значительной степени выра­жена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Остав­ление такой почки в орга­низме опасно из-за возмож­ных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопока­зана нефрэктомия в тех слу­чаях, когда вторая почка так­же поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как само­стоятельная операция при гидронефрозе имеет ограни­ченные показания, ее приме­няют в экстренных случаях, при остро возникших воспа­лительных осложнениях гид­ронефроза. В качестве перво­го этапа может быть выпол­нена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктив­ные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относитель­но благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный вви­ду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты по­лучают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.

Нефрогенную гипертензию делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

Вазоренальная артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 7 % больных с артериальной гипертензией.

Этиология. Оказалось, что повышение артериального давления возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин. Среди причин стеноза самой частой является атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. На втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромускулярной дисплазии ее стенки. В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в «слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии - чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

Патогенез. В настоящее время установлено, что почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент - ренин. Ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почки. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина - результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГК) и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами- ангиотензиназами.

Ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает и периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление.

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина удалось установить, что определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды - кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление. Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.

Симптоматика и клиническое течение. Вазоренальная артериальная гипертензия может наблюдаться в любом возрасте, однако чаще (у 93 % больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз - значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет.

Характерным ее признаком является отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т. е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом - боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18-30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110-120 мм рт. ст. и более), редко сопровождается кризами.

Диагностика:

Первый этап-отбор больных для аортографии: выяснение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят: 1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, травмы почек или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.

При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение ДАД. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15-20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии.

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них

Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро- перитонеумом и томографией.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией.

Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией - установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Биопсия почки - этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции - восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir-Пытеля-Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной Артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно- сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

Термин «гидронефроз» введён в 1841 год Райе (P. Rayer). Со второй половины 20 век стал распространённым термин «гидронефротическая трансформация».

Основоположниками изучения этиологии, патогенеза, патологический анатомии и лечения Гидронефроз являются С. А. Протопопов, В. К. Линдеман, К. В. Караффа-Корбут, С. П. Федоров, Ф. Гюйон, И. Альбарран, А. Я. Абрамян и другие.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет; превалирует одностороннее поражение почек.

Классификация

А. Я. Абрамян (1956) делит Гидронефроз на четыре группы: врождённые, развивающиеся на почве пороков развития мочевыделительной системы; механического происхождения; динамические, развивающиеся в результате повреждения нервно-мышечного аппарата лоханки и мочеточника; травматические.

Современная классификация предусматривает деление Гидронефроз на две группы: первичный, или врождённый, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и паренхимы почки (сюда относятся и динамические виды Гидронефроз); вторичный, или приобретённый, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть открытым, закрытым интермиттирующим, а каждый из них в свою очередь - асептичным, инфицированным.

Этиология

В 19 век господствовала механическая теория происхождения Гидронефроз; позже появилась нейродинамическая теория, разработанная Ф. Леге и его учениками. Однако анатомические изменения в развитии Гидронефроз играют не меньшую роль, чем факторы динамические, поэтому своевременное устранение механического препятствия, затрудняющего отток мочи, приостанавливает дальнейшее развитие процесса и способствует восстановлению функций почки.

Все виды Гидронефроз развиваются в результате препятствий оттоку мочи, которые могут возникать на любом участке мочевых путей, но чаще их находят в прилоханочном сегменте мочеточника (рисунок 1). С. П. Федоров (1925) делил анатомические препятствия на пять групп: находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре; расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета; вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника; существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки; располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин Гидронефроз является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник у места отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии Гидронефроз выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмента. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте сдавления мочеточника возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, являются клапаны и шпоры на слизистой их оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул. Одно- и двусторонняя атония мочеточника как следствие нарушения иннервации его также этиологического фактор Гидронефроз

Рисунок 1. Схематическое изображение различных причин нарушения проходимости в лоханочно-мочеточниковом сегменте, способствующих возникновению гидронефроза: - нормальная почка (для сравнения); - добавочный сосуд, фиксированный спайками (указан стрелкой); 3 - перегиб мочеточника через добавочный сосуд; 4 - фиксированный спайками перегиб мочеточника (указан стрелкой); 5 - высокое отхождение мочеточника; 6 - стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (указана стрелкой); 7 - камень лоханочно-мочеточникового сегмента (просвет мочеточника вскрыт); 8 - периуретерит (указан стрелкой); 9 - сегментарная атония лоханочно-мочеточникового сегмента (просвет мочеточника вскрыт).

Травматический Гидронефроз развивается вследствие сдавления мочеточника гематомой в результате его повреждения (огнестрельное ранение, разрыв при операциях) с последующим образованием спаек или стриктуры. При всех видах механического затруднения оттока мочи в возникновении Гидронефроз имеют значение и функциональные нарушения лоханочно-мочеточникого сегмента.

Патогенез

При Гидронефроз процесс секреции и реабсорбции мочи сохраняется, но имеет место некоторое отставание эвакуации мочи из лоханки, что обусловливает накопление содержимого и повышение давления в ней. Это даёт право гидронефротическую почку почти всегда считать функционирующим органом, что доказано радиоизотопными исследованиями - из закупоренной почечной лоханки в ток крови реабсорбируются изотопы натрия, йода, коллоидного золота [Перски (L. Persky) с соавторами, 1955].

В начальных стадиях гидронефротической трансформации при стазе мочи в лоханке наступает гипертрофия мускулатуры лоханки и чашечек. Постепенно нарастающая гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резко повышенному давлению мочи на сосочек и форникальную зону. Это создаёт трудности нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, в некоторой степени компенсируемые уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие функции почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением и разволокнением, что нарушает отток мочи и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении Гидронефроз является задержка выведения мочи из функционально деятельных участков почки, что наблюдается даже при кратковременных повышениях внутрилоханочного давления. Высокое давление в почечной лоханке вызывается не только поступающей в неё мочой, но и чрезмерным сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. А. Я. Пытель (1959) придаёт большое значение мышечной системе чашечек и лоханки в оттоке мочи по собирательным канальцам и межтканевой жидкости. Уже спустя 24 часа после закрытия просвета мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отёком, сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает большей степени, сосочки становятся вогнутыми.

Наряду с деформацией форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. При полной окклюзии мочеточника происходят множественные форникальные разрывы, в результате чего создаётся рефлюкс мочи в почечное интерстициальное пространство, в кровеносную или лимфатические, систему. Повышенное внутри-паренхиматозное давление нарушает кровоток в сосудах мозгового вещества почки, что приводит к атрофии пирамид. Сдвиги кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах сопровождаются изменениями кровообращения в паренхиме и тканевом обмене, а также кислородным голоданием, способствующими тотальной атрофии коркового вещества почки. Кьяудано (М. Chiaudano, 1958), Н. А. Лопаткин (1960) полагают, что гидронефротическая трансформация протекает по двум фазам: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое. Наступающие изменения кровеносной системы почки, чашечек постепенно приводят к тотальному Гидронефроз

Большая роль в патогенезе Гидронефроз принадлежит нарушениям эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также лимфатические, системе. Вследствие повышения проницаемости капилляров развивается отёк и компенсаторное расширение лимфатические, сосудов, участвующих в резорбции мочи, с последующим нарушением лимфообращения. В терминальной стадии гидронефротической трансформации после атрофии форниксов резорбция гломерулярного фильтрата происходит путём тубуловенозного рефлюкса. Таким образом, лоханочно-почечный рефлюкс (смотри) имеет безусловное значение при развитии Гидронефроз. Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления мочи и способствуют сохранению почечной секреции на длительное время.

Патологическая анатомия. Морфологически изменения при Гидронефроз зависят в первую очередь от стадии болезни. В начальных стадиях почка (независимо от внутри- или внепочечной локализации лоханки) мало отличается от здоровой. В основном патологический изменения выражены в чашечках и лоханке. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается ёмкость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация - они становятся круглыми, шейка их укорачивается и увеличивается в поперечном размере. Подобная картина чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки; она носит название гидрокаликоз (расширение одной или нескольких чашечек). Одновременно с увеличением размеров чашечек нарастает ёмкость лоханки; это происходит быстрее при внепочечном её расположении. Таким образом, к гидрокаликозу присоединяется и пиелоэктазия, а при низких локализациях препятствий развивается гидроуретеронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается вследствие прогрессирующей атрофии гладких мышечных волокон и замены их соединительной тканью; погибают нервные окончания; облитерируются кровеносные и лимфатические, сосуды лоханки. Существует параллелизм между длительностью существования препятствия оттоку мочи и степенью нарушения нервно-мышечного тонуса лоханки. В терминальной стадии Гидронефроз лоханка представляет дряблый тонкостенный мешок, стенки которого в основном состоят из грубоволокнистой соединительной ткани. Прогрессивно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии, сдавливает форникальные вены и артериолы. В почечной паренхиме постепенно развиваются явления атрофии и склероза (рисунок 2), позже почка превращается в соединительнотканный мешок с отдельными остатками нормальной ткани. Наблюдаются и различные изменения сосудов почки - артерии становятся извитыми, удлинёнными, расширенными. Артериография удалённых почек и прижизненная серийная ангиография позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, облитерацию и запустевание её ветвей. При этом, чем глубже выражена атрофия почки, тем уже их просвет, тем дальше отстоят ветви одна от другой (Н. A. Лoпаткин, 1961). В этой стадии Гидронефроз почка бывает резко увеличена в размерах, корковый слой её очень тонкий (цветной рисунок 1 и 2).

Клиническая картина

В течении гидронефроза принято выделять три стадии: I - начальную, II - раннюю, III - терминальную. Гидронефроз часто развивается бессимптомно и проявляется при вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости. Симптомов, характерных только для Гидронефроз, нет. Наиболее часты боли в поясничной области разной интенсивности, постоянного ноющего характера, а в ранней стадии - в виде приступов почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой и вздутием живота. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение после разрешения приступа. В далеко зашедших стадиях Гидронефроз острые боли не характерны. Повышение температуры во время приступов боли может быть только при инфицированном Гидронефроз, что объясняется возникновением пиеловенозного рефлюкса. Важным симптомом при большом Гидронефроз является прощупываемое в подреберье опухолевидное образование.

Рис Гидронефроз при внепочечной лоханке: 1 - увеличенная и растянутая лоханка оттесняет почку (поверхность почки бугристая); 2- ретроградная пиелограмма, видна увеличенная лоханка. Рисунок 2. Гидронефроз при внутрипочечной лоханке: 1 - истончение почечной паренхимы, расширенные чашечки, разделённые тонкими перегородками, сообщаются с растянутой тонкостенной лоханкой; 2 - ретроградная пиелограмма, видны расширенные чашечки.

Гематурия (микро- и макроскопическая) - нередкий, иногда единственный симптом. В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Явления почечной недостаточности появляются главным образом при двустороннем процессе.

Осложнения - присоединение инфекции, образование вторичных камней и разрыв гидронефротического мешка при травме.

Диагноз

Пальпацией удаётся распознать Гидронефроз лишь в поздних стадиях.

Хромоцистоскопия (смотри) является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить Гидронефроз и судить о секреторной функции почечной паренхимы и о моторной функции лоханки и мочеточника. При Гидронефроз индигокармин на больной стороне выделяется с запозданием и вялой, слабо окрашенной струёй или вовсе не выделяется. Для более точного суждения о секреторной функции почки рекомендуется хромоцистоскопия с катетеризацией мочеточника, что даёт возможность судить о его проходимости и локализации в нем препятствия, о наличии и количестве остаточной мочи в лоханке; кроме того, представляет возможность получить мочу раздельно из каждой почки.

Основная роль в диагностике Гидронефроз принадлежит рентгенологическое методам. Обзорная рентгенография позволяет определить размеры почки и иногда обнаружить камни. На экскреторной урограмме, произведённой через 10 минут после введения контрастного вещества в вену, выявляются слабо очерченные тени полостей почки вследствие большого разведения препарата остаточной мочой, содержавшейся в лоханке. Затем происходит накопление контрастного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и снимок (через 20 минут после первого) показывает изображение расширенных чашечек и лоханки.

При значительных изменениях паренхимы накопление контрастного вещества замедляется и становится заметным на урограмме лишь через 1 - 2 часа после введения его в вену, а при резкой атрофии почки препарат не выделяется вовсе; в не которых случаях это может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой обтурации мочевых путей.

Изображения на урограммах при Гидронефроз имеют разнообразную форму - от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с резко расширенными чашечками; полости с чёткими ровными краями, что отличает Гидронефроз от пионефроза. На уретерограмме видны зоны стриктур, перегибов, атоничные мочеточники, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, например, камни, опухоль. Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана, добавочного сосуда (рисунок 3).

Рисунок 3. Рентгенограмма почки и мочеточника при гидронефрозе на почве добавочного сосуда (стрелкой указан дефект наполнения мочеточника в месте сдавления его добавочным сосудом). Рисунок 4. Селективная почечная артериограмма: слева - нормальная почка; справа - при гидронефрозе (обеднение сосудистого рисунка, уменьшение калибра основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии). На фоне позвоночника виден введённый в аорту катетер.

Ретроградную пиелографию (смотри) при больших Гидронефроз в связи с опасностью тяжёлых осложнений целесообразно производить в день операции. После пиелографии в этих случаях необходимо извлекать катетер через 30-60 минут после опорожнения лоханки от мочи. В других случаях дренирование лоханки обеспечивает отток мочи и предотвращает возможность осложнений.

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологических исследование её с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при инфицированном Гидронефроз дополняют клинической, диагностику. Селективную артериографию (рисунок 4) для диагностики Гидронефроз производят сравнительно редко с целью уточнения стадии процесса изучения сосудистого рисунка почки, а также выявления добавочного сосуда (смотри Почечная ангиография). Изредка применяют чрескожную пункционную антеградную пиелографию (рисунок 5). Радиоизотопная ренография существенно дополняет рентгено л. исследование, особенно при двустороннем Гидронефроз, когда удаётся выявить сторону наибольшего поражения (смотри Ренография радиоизотопная).

Дифференциальный диагноз проводят с различными заболеваниями почек и органов брюшной полости. При Гидронефроз, протекающем с болевым синдромом, следует дифференцировать Гидронефроз с нефролитиазом (смотри Мочекаменная болезнь), нефроптозом (смотри). Обзорная рентгенография или пневмопиелография подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе боли возникают главным образом при движениях и физических напряжениях и быстро стихают в горизонтальном положении. Если при пальпации обнаружена опухоль, необходимо решить, расположена ли она в забрюшинном пространстве или в брюшной полости. Это достигается урографией (смотри) и введением газа в забрюшинное пространство (смотри Пневморетроперитонеум). В отличие от Гидронефроз, опухоль почки малоподвижна, плотна, бугриста. На пиелограмме характерны деформация лоханки или «ампутация» чашечек (дефекты наполнения). При поликистозе обе почки увеличены, бугристы; отмечаются явления почечной недостаточности; типична и пиелограмма - удлинённая лоханка и вытянутые в виде полулуний чашечки. Солитарной кисте почки свойственно сдавление полостей чашечек и лоханки, видимое на пиелограмме.

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие Гидронефроз, и сохранение почки. Среди различных методов хирургического лечения наиболее распространены пластические.

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего Гидронефроз, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена. Из множества способов оперативного лечения при Гидронефроз, возникших на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента, чаще всего применяют операцию Фенгера, которая заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента и сшивании в поперечном направлении (рисунок 6). Распространена и операция по Фолею - создание воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника (рисунок 7).

Обязательным условием пластических операций является дренирование лоханки, сохраняемое в послеоперационном периоде от 12 до 30 дней; удаление дренажа допустимо лишь после восстановления свободного оттока мочи по мочеточнику.

Условия «конечного» кровоснабжения почки ограничивают рассечение «добавочного сосуда». Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, перемещение мочеточника антевазально с последующим пиелоанастомозом изменяют соотношения между сосудом и сегментом, в результате чего сосуд оказывается позади его. Наиболее широкое распространение по этим показаниям получили операции Альбаррана и Калпа - де Верда. Операция Альбаррана состоит в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизменной части, с переходом через стриктуру на лоханку и наложении пиелоуретрального анастомоза (рисунок 8). Операция Калпа - де Верда заключается в выкраивании большого лоскута на ножке из лоханки, перемещении его на мочеточник, благодаря чему формируется новый сегмент мочеточника с большим просветом (рисунок 9). При внутрипочечной лоханке, создающей неблагоприятные условия для выполнения одной из перечисленных операций, целесообразно применить операцию уретерокаликоанастомоза (рисунок 10). Пластические операции иногда дополняют дупликацией почки, иногда с использованием различных тканей и синтетических материалов.

К нефрэктомии (смотри) следует прибегать при таком одностороннем Гидронефроз, когда атрофия паренхимы выражена в резкой степени и функция почки глубоко изменена. Оставлять такую почку опасно из-за осложнений. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда и вторая почка поражена каким-либо патологический процессом. Пиелостомия (смотри) и нефростомия (смотри) при Гидронефроз имеют ограниченные показания и применяются как самостоятельные операции в тех случаях, когда невозможно восстановить отток мочи в мочевой пузырь.

Прогноз зависит от стадии процесса, его этиологии, состояния другой почки. В начальных стадиях одностороннего Гидронефроз, особенно если его причиной является «добавочный сосуд», оперативное вмешательство способствует выздоровлению и восстановлению нормальной функции почки. Отягощают прогноз пиелонефрит, двусторонние поражения, а также другие заболевания второй почки; но и в этих случаях комплексное лечение (противовоспалительная терапия и операция) позволяет длительно сохранять трудоспособность пациента.

Гидронефроз у детей может быть не только врождённым заболеванием, но и приобретённым.

Этиология - нарушение пассажа мочи из-за механического препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванного врождёнными пороками развития («добавочный сосуд», сужение прилоханочного отдела мочеточника, перегиб и спайки его или клапан слизистой оболочки). Некоторое значение имеет недоразвитие мышечного слоя лоханки и ахалазия мочеточника [Гидронефроз А. Баиров, 1969; Экстайн, Камал (Н. Eckstein, I. Kamal), 1971].

Морфологические особенности - огромные размеры гидронефротической почки, причём шаровидная и растянутая лоханка по объёму превышает атрофичную почку; частое внепочечное расположение напряжённой лоханки. Процесс гидронефротической трансформации зависит от нарушения внутриорганного кровообращения под влиянием резкого повышения внутрипочечного давления. Редуцированное кровообращение способствует быстрому присоединению вторичной инфекции.

Клиническая картина

В периоде новорожденности и грудном возрасте преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (беспокойство, рвота, неустойчивый стул, увеличение живота и другие); отмечается отставание в физических развитии. У детей до 3-5 лет наиболее важным симптомом является лейкоцитурия, носящая хронический характер; она обычно служит признаком вторичного пиелонефрита. У детей более старшего возраста Гидронефроз чаще проявляется постоянными болями в животе или почечной коликой. Реже наблюдается микро- и макрогематурия, которая может быть результатом камнеобразования. При двустороннем Гидронефроз, осложнённом пиелонефритом, или поражении солитарной почки могут появляться симптомы почечной недостаточности.

Рисунок 8. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Альбаррану Лихтенбергу): 1- линия разреза (пунктир); 2 - формирование анастомоза между лоханкой и мочеточником; з - операция завершена, наложены швы на лоханку и мочеточник. Рисунок 9. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Калпу - де Веурду): 1 - линия выкраивания лоскута из лоханки и рассечения стриктуры (пунктир); 2- вшивание лоскута лоханки в разрез мочеточника; 3- операция завершена, наложены швы на лоханку и мочеточник.

Рисунок 6. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Фенгеру): 1- линия разреза (пунктир) стриктуры прилоханочной части мочеточника; 2- операция завершена, наложены поперечные швы. Рисунок 7. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Фолею): 1 - линия разреза (пунктир); 2- сделан разрез, выкроенный из лоханки лоскут взят на лигатуру; 3- сшивание лоскута с разрезанным краем мочеточника; 4- операция завершена, наложены швы на нижнюю поверхность лоханки.

Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза, пальпации живота, лабораторных исследованиях мочи с использованием метода Каковского - Аддиса (смотри Каковского - Аддиса метод). Однако решающим этапом диагностики является экскреторная урография и инфузионная нефрография. Если функциональная способность почек снижена, делают отсроченные рентгенограммы через 1-2 и даже 4-6 часов. При сохранении выделительной функции на рентгенограмме появляются округлые, «монетообразные» почечные чашечки и тень резко расширенной лоханки. Характерным рентгенологическое симптомом прилоханочной структуры мочеточника является отсутствие его заполнения. Изображение лоханки резко обрывается, и эвакуация из неё не прослеживается. При отсутствии выделительной способности больной почки («немая почка») можно прибегнуть к ретроградной пиелографии. Более опасным методом является антеградная чрескожная пиелография, ввиду чего она допустима только непосредственно перед операцией. От сканирования лучше отказаться и применить радио- изотопную ренографию.

Лечение проводят путём хирургической коррекции порока.

Нефрэктомии показана только при полной потере выделительной функции почки.

Большинство авторов считает наиболее эффективным вмешательством при врождённом Гидронефроз у детей резекцию пиелоуретерального сегмента и атоничной лоханки с последующим наложением широкого анастомоза в пределах здоровых тканей [Е. А. Остропольская, 1969; С. Я. Долецкий, В. Т. Кондаков, 1972; А. Гидронефроз Пугачёв, 1972; Джонстон, Кейтел (J. Johnston, В. Kathel), 1972]. Операцию заканчивают «интубацией» анастомоза тонкой полихлорвиниловой трубкой на 5-6 дней для разгрузки лоханки и шинирования мочеточника. При несоответствии между огромными размерами почки и тонким мочеточником, а также наличии воспалительного процесса показано введение дополнительного нефростомического дренажа, который извлекают на 8-10-й день. Двусторонний Гидронефроз требует особой тактики - сначала производят корригирующую операцию на более поражённой почке, а через 4-6 недель на второй, что способствует более полному восстановлению их функции. При нефрэктомии необходимо полное удаление мочеточника, так как оставленная у ребёнка длинная культя его в дальнейшем растёт, превращаясь в дивертикул мочевого пузыря.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Гидронефроз развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний - лишь в 5-9% случаев этого заболевания.

Этиология, патогенез гидронефроза . Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза служат дистенезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле, врожденная обструкция нижних мочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи. В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.

Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным . В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором - как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходят инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.

Симптомы гидронефроза . Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность.

Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей. Другой важный симптом гидронефроза-гематурия. Макроскопическая гематурия наблюдается у 20% больных гидронефрозом, микрогематурия - значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствуете присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе. Более информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения индигокармина со стороны пораженной почки. Рентгенологическое исследование почки -основной метод диагностики гидронефроза.

Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются. На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка, расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1- 2ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелозктазии до гигантского гидронефроза с утратой функции почки.

Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почки (почек).

Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует дифференцировать от почечнокаменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки, от нефроптоза, при котором боли возникают при движении, больные предпочитают спать на больном боку, смещающаяся почка прощупывается в положении больного стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки. При опухоли почки в отличие от гидронефроза пальпируемая почка плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с обеих сторон.

Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение обструкции мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приводит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Прогноз при гидронефрозе . Двусторонний гидронефроз при нарастании содержания остаточного азота в крови и других нарушениях гомеостаза приводит к хронической почечной недостаточности.

Напоминаем, что данная статья несет только информативный характер, лечение проводится врачом при индивидуальном осмотре.