Какие исследования проводят при гастро. Анализы и методы обследования для диагностирования гастрита

Гастрит – воспаление желудка, возникающее вследствие неправильного питания, продолжительного приема ряда медикаментов, курения. Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Сопровождается местными (изжога, боль) и общими (слабость, утомляемость, снижение жизненного тонуса) симптомами. Мы поможем вам узнать, какие анализы при гастрите необходимо сдать для успешной диагностики заболевания.

Основные симптомы

На начальной стадии воспалительный процесс протекает без выраженных симптомов. К первым признакам заболевания относятся:

• тяжесть в желудке;
• боль;
• тошнота;
• иногда или .

Пациенты жалуются на снижение аппетита, потерю веса. При возникновении подобной симптоматики необходимо сразу обратиться к врачу, который даст направления на анализы. Обратиться можно к терапевту или гастроэнтерологу.

Анализов предстоит пройти много: необходимо точно установить форму гастрита и дифференцировать его от других заболеваний. Например, наиболее опасен – при нем происходит раковое перерождение тканей желудка. Однако необходимо также отличить гастрит от других патологий: от инфекционных заболеваний, аппендицита. В некоторых случаях инфаркт миокарда сопровождается симптоматикой гастрита.

Какие анализы сдают при гастрите?

Для постановки диагноза необходимо проведение обследований и лабораторных анализов.

Какие обязательные лабораторные анализы сдают:

• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• анализ мочи;
• анализ кала;
• анализ желудочного сока.

Общий анализ крови позволяет определить уровень компонентов крови.

Для гастрита характерен дефицит железа, пониженный уровень гемоглобина, эритроцитов, повышенная скорость оседания эритроцитов.

В биохимическом анализе крови при гастрите наблюдается низкий уровень пепсиногенов I, II. Для аутоиммунного гастрита характерны повышенный билирубин, гамма-глобулин, низкий уровень белка крови. Уровень пепсиногена является одним из важнейших показателей.

• На бактериальный гастрит указывают свои признаки : наличие антител к Хеликобактер Пилори.
• При панкреатите повышается уровень пищеварительных ферментов, повышается уровень кислой фосфатазы.
• Анализ мочи позволяет исключить заболевание почек.

Мнение эксперта

Ирина Васильевна

Практикующий гастроэнтеролог

Анализ кала также важен: проводится исследование на скрытую кровь. Он позволяет выявить признаки атрофического гастрита , при котором в исследуемом материале обнаруживают большое количество соединительной ткани, мышечные волокна.

Выявление Helicobacter Pylori

Для обнаружения гастрита, вызванного бактериями HP, изучают:

• анализ крови – наличие специфических иммуноглобулинов свидетельствует о бактериальной природе заболевания;
• материал, полученный при биопсии;
• зубной налет.

Для получения необходимой информации могут использоваться дыхательные тесты . Уреазный тест необходим для определения HP. Эта бактерия активна, она может существовать в кислой среде, в процессе жизнедеятельности вырабатывает аммиак.

Бактерию можно также определить по данным биопсии, однако дыхательный тест является безопасной и неинвазивной процедурой , поэтому ему отдается предпочтение.

Исследование проводится в 2 этапа:

• забор 2-х фоновых проб выдыхаемого воздуха;
• повторение процедуры после принятия внутрь специального тестового раствора.

Для достоверности результатов необходимо перед проведением исследования придерживаться следующих правил :

• анализ проводят утром, на голодный желудок;
• с утра отказаться от курения, не жевать жвачку;
• накануне проведения теста не употребляют бобовые ;
• в течение 2-х недель до анализа не применять антибиотики, антисекреторные препараты ;
• в течение этого же периода времени запрещается употреблять острые, жирные продукты, спиртное;
• перед проведением исследования не используют антациды, анальгетики.

Данный тест характеризуется высокими показателями чувствительности – до 95%.

Какие обследования проводятся

Чаще всего для инструментальной диагностики используют ФГДС. В процессе процедуры пациенту вводится гибкий зонд с видеокамерой, что позволяет увидеть очаги воспаления в желудке и поражения слизистой оболочки . Через видеокамеру изображение передается на монитор, где специалист видит все нарушения.

Мнение эксперта

Ирина Васильевна

Практикующий гастроэнтеролог

При проведении ФГДС возможно проведение забора материала для исследования. Это весьма неприятная процедура, но она позволяет получить максимум информации , поэтому не стоит от неё отказываться. Забор материала проводится с нескольких участков слизистой.

Кислотность PH

Для диагностики гастрита может использоваться измерение кислотности. Определить Ph показатель можно при помощи нескольких методов :

• Экспресс-анализ проводится при помощи тонкого зонда, оснащенного электродом.
• Суточный замер. Отслеживается изменение кислотности на протяжении 24 часов. Может проводиться различными способами:
• зонд вводится через носовые пазухи, а специальный прибор для измерений (ацидогастрометр) пациент носит с собой на талии;
• пациенту дают проглотить специальную капсулу, которая позволяет получить необходимые данные на ацидогастрометре;
• забор материалов в процессе гастроскопии.
• В случаях, когда применение зонда невозможно, может проводиться ацидотест. В процессе этого вида диагностики используются специальные препараты, которые вступают в реакцию с находящейся в желудке соляной кислотой, в результате чего меняется цвет мочи.
• Изучение желудочного сока.

Рентген

Наличие воспаления можно также определить при помощи рентгеноскопии. Пациент принимает специальное вещество, которое позволяет получить информацию о тонусе, рельефе желудка, дифференцировать гастрит от язвы. Если сравнивать эффективность процедуры с ФГДС, то использование последнего является более эффективным .

Профилактика болезней желудка

Людям, у которых наблюдается наследственная предрасположенность к , а также тем, кто неправильно питается, курит, часто , рекомендуется проходить диагностику 2 раза в год. Это позволит выявить заболевание на ранней стадии.

Не следует легкомысленно относиться к данному состоянию, оно не только само по себе неприятно, но и может стать причиной развития других, еще более серьезных болезней.

Чтобы предупредить обострение, следует с вниманием относится к своему питанию и образу жизни в целом. Помимо избыточного употребления жирной, острой пищи, необходимо избегать стрессовых ситуаций и не заниматься самолечением. Любые используемые препараты должны быть согласованы с врачом.

Комментариев:

• Особенности острого гастрита
• Методы диагностики гастрита
• Диета для больных гастритом
• Профилактика заболевания гастритом

Диагностика гастрита в основном выполняется в период обострения. Ведь протекает без явных признаков и особенностей. Для него характерны периоды вспышек и периоды затишья.

Гастрит желудка — распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта. Этот диагноз встречается как у взрослых, так и у детей. Это заболевание, протекающее в слизистой оболочке желудка, характеризуется воспалительными процессами. Основное разделение гастрита бывает на острый и хронический гастрит.

Для установления подробного диагноза лечащий врач проводит первичный осмотр больного: определяет состояние по внешнему виду, по кожным изменениям, прощупывает область желудка. Обычно при наличии гастрита боль при нажатии усугубляется. После первичного обследования необходимо пройти обязательные анализы на определение патологии.

Особенности острого гастрита

Острый гастрит возникает в результате воспаления железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Воспаление может возникнуть как в толще, так и на поверхности эпителия. Диагностировать можно на основании первичного осмотра, а также сбора анамнеза со слов пациента.

При остром гастрите на первичном осмотре обнаруживаются боли в области желудка при надавливании, сухость, бледность кожи. Изо рта появляется неприятный запах, на языке виден серый налет. В дальнейшем врач выписывает направления на сдачу общих анализов крови, мочи.

Необходимо также сдать развернутый биохимический анализ крови для определения состояния печени, почек, поджелудочной железы; анализ кала на скрытую кровь; бактериологический анализ кала. Обязательно нужно сдать респираторный тест для определения наличия хеликобактера пилори. В некоторых случаях возможна вероятность сдачи дополнительных анализов.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики гастрита

Гастроскопия или фиброгастродуоденоэндоскопия (ФГДС) — один из важнейших методов обследования желудочно-кишечного тракта. Этот метод обследования проводят специальным гибким тонким инструментом — эндоскопом. На его кончике находится камера, благодаря которой специалист на специальном экране видит состояние слизистой оболочки органов. Эндоскоп вводится через рот, глотку в пищевод, в желудок пациента. Перед введением эндоскопа ротовую полость язык обрабатывают спреем с анестезирующим действием для расслабления ротовых мышц. При помощи ФГДС определяют местонахождение, тип гастрита, дифференциацию. По мере необходимости делают видеозапись и снимки ФГДС.

Биопсия желудка

Биопсия — другой эффективный метод диагностики гастрита. Суть биопсии заключается во взятии отдельных фрагментов содержимого желудка с целью дальнейшего их исследования в лабораторных условиях. Эта процедура проводится эндоскопом. На его кончике устанавливаются специальные щипчики или толстая игла. Эндоскоп вводится через рот внутрь желудочной полости, врач по мере необходимости при помощи наконечников отщипывает небольшие кусочки тканей с определенных участков желудка. Взятые фрагменты отправляются на гистологическое исследование.

Электрогастроэнтерография

С помощью данного вида анализа определяется способность проталкивать пищу сокращениями или моторно- эвакуаторная функция желудка. Введенные внутрь желудка специальные капсулы измеряют давление в желудочно-кишечном тракте. Желудок начинает непроизвольно сокращаться за счет раздражений от контакта капсулы со слизистой. Все данные выводятся на экран датчика.

Электрогастроэнтерография исследует биологический потенциал стенок желудка методом, аналогичным кардиограмме. Электроды подключаются вблизи желудка — это прямой способ; на конечностях — периферический. Результаты пишутся на ленту аппарата.

рН-метрия желудка

Данный вид анализа назначается для определения состояния кислотности желудка и наличие степени воспаления. PН метрический метод разделен на несколько подвидов:

1. Экспресс-анализ проводится путем введения через рот тонкого зонда с электродами, при помощи которых измеряют кислотность в разных участках желудка.
2. Суточная рН-метрия — при этом виде анализа применяется усовершенствованный метод. Специальная мини-капсула заглатывается пациентом; в пищеводе капсула крепится к его стенкам. К поясу пациента прикрепляется аппарат — ацидогастрометр. Капсула выводит информацию на аппарат. Через 3 дня капсула самостоятельно выходит из организма.
3. Эндоскопическая рН метрия проводится в комплексе с ФГДС.

Зондирование желудка

Этот анализ исследует секреторную деятельность желудка, его способность вырабатывать желудочный сок. Через ротовую полость в желудок пациенту вводится специальный тонкий зонд диаметром 5 мм. Один конец зонда крепится к насосу. Затем из желудка порционно, в течение часа откачивается имеющаяся там жидкость — базальный секрет. После этого пациенту дают пробный завтрак — бульон или стимулятор секреции, например, гистамин. По истечении получаса откачивают жидкость, образовавшуюся в результате принятия стимуляторов. Вся процедура занимает около 2,5 часов. Собранные анализы изучаются в лаборатории; составляются данные о состоянии уровней кислотности, соляной кислоты, пептидов и других примесей, делаются выводы по виду, количеству, консистенции образцов жидкостей.

Рентген желудка

Рентгенологическое обследование желудка для диагностирования гастрита не имеет широкого применения. Суть рентгена заключается в том, что пациент выпивает специальное контрастирующее вещество, которое заполняет желудочную полость. Контраст-вещество помогает определить наличие гастрита по поверхностным рельефным изменениям слизистой, стенок желудка. Данные рентгена видны на экране специализированной техники.

Анализ на определение хеликобактера пилори

Существует возможность заболевания гастритом от наличия в желудочном отделе хеликобактер пилори. Эта бактерия способна вызвать и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, вплоть до образования опухолевых клеток. Поэтому очень важно провести анализ на определение данного микроорганизма в желудке.

Для выявления указанных бактерий назначается лабораторный анализ кала, образцы слизистой желудка, анализ крови на наличие антител к хеликобактериям. Еще проводят респираторный тест. Его суть заключается в том, что пациент выпивает сок, где растворен карбамид с отмеченным атомом углерода. Дело в том, что хеликобактер очень быстро умеет расщеплять карбамид. В этот момент он выделяет в большом количестве углекислый газ. По этому уровню и определяют хеликобактер. Помимо перечисленных, обязательна сдача общих анализов крови, мочи кала.

Хеликобактерная инфекция - самая частая причина хронического гастрита. Согласно исследованиям, хеликобактерии являются причиной гастритов в 95% случаев.

В 1983 г. Б. Маршалл и Д. Уоррен выделили из биоптата слизистой оболочки желудка больного с антральным гастритом микроорганизм, получивший название Helicobacter pylori. Хеликобактерии - микроаэрофильные, неотрицательные бактерии, имеющие изогнутую S-образную или слегка спиралевидную форму. Толщина бактерий 0.5-1.0 мкм, длина 2.5-3.5 мкм. Бактериальная клетка покрыта гладкой оболочкой, один из полюсов имеет от 2 до 6 мономерных жгутиков. В настоящее время известны 9 видов хеликобактерии. Установлено, что хеликобактерии продуцируют ряд ферментов: уреазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксидцисмутазу, а также гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты, и белки-адгезины.

Благодаря своему строению и продуцированию вышеназванных веществ, хеликобактерии способны преодолевать защитные барьеры в полости желудка, прикрепляться к клеткам желудочного эпителия, колонизировать слизистую оболочку желудка, повреждать ее и вызывать развитие хронического гастрита.

Естественной средой обитания для хеликобактерии является слизь желудка, кроме того, они часто находятся глубоко в желудочных ямках, концентрируясь в межклеточных соединениях. Хеликобактерии адгезируются также на клетках слизистой оболочки желудка.

Благодаря жгутикам бактерии передвигаются штопорообразными движениями и контактируют с желудочным эпителием.

Наиболее благоприятными условиями для существования хеликобактерий являются температура 37-42°С и рН желудочного содержимого 4-6, но бактерии могут выживать и в среде с рН 2.

Уменьшению колонизации хеликобактерий способствуют два обстоятельства: распространенная атрофия желудочных желез с метаплазией желудочного эпителия по кишечному типу и гипохлоргидрия.

В настоящее время роль хеликобактерий в развитии хронического гастрита считается доказанной, хронический гастрит, обусловленный хеликобактериями, называется хеликобактерным или ассоциированным с хеликобактерной инфекцией. Он составляет около 80% всех видов хронического гастрита.

Согласно научным исследованиям, Н. pylori в 95% случаев вызывают антральный гастрит, в 56% - пангастрит.

Установлена почти 100% взаимосвязь между хеликобактерной инфекцией, хроническими гастритами и пептическими язвами.

Хеликобактерная инфекция весьма широко распространена среди населения. Она чаще выявляется в старшей возрастной группе, а в 60-летнем возрасте может быть инфицировано более половины населения развитых стран. В развивающихся странах инфекция распространяется в значительно большей степени, а возраст, с которого начинается инфицирование, гораздо меньше.

Согласно данным первооткрывателя хеликобактерий Маршалла (1994), в развитых странах Н. pylori обнаруживается у 20% лиц старше 40 лет и у 50% - старше 60 лет.

В настоящее время установлено, что источником инфекции является человек - больной или бактерионоситель (Mitchell, 1989). Хеликобактерий могут обнаруживаться в слюне, испражнениях, зубном налете. Передача хеликобактерной инфекции происходит орально-оральным, а также фекально-оральным путем. Орально-оральное заражение возможно также при зондировании желудка и фиброгастроскопии, если при стерилизации эндоскопов и зондов применяются несовершенные методы обеззараживания. В неблагоприятных условиях хеликобактерий приобретают кокковидную форму, находятся в состоянии покоя и утрачивают способность репродуцироваться в результате снижения активности ферментов. Однако, попав в благоприятные условия, хеликобактерий вновь становятся активными.

Хронический хеликобактерный гастрит локализуется вначале в антральной области, затем по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются тело желудка или весь желудок (пангастрит).

Аутоиммунный фактор

Приблизительно в 15-18% случаев хронический гастрит обусловлен развитием аутоиммунных процессов - образованием аутоантител к париетальным (обкладочным) клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Касла гастромукопротеин.

Аутоиммунный гастрит локализуется в фундальном отделе желудка и его теле, в этих областях сосредоточены париетальные клетки.

Дуоденогастральный рефлюкс

Частой причиной хронического гастрита является дуоденогастральный рефлюкс. Он обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуоденостазом и связанной с ним гапертензией в 12-перстной кишке.

При дуоденогастральном рефлюксе в желудок забрасывается дуоденальный и панкреатический сок, смешанный с желчью, что приводит к разрушению слизистого барьера (в первую очередь, в антральном отделе желудка) и формированию рефлюкс-гастрита. Нередко такой гастрит развивается как следствие резекции желудка и реконструктивных операций на желудке.

Лечение гастротропными лекарственными средствами

В ряде случаев хронический гастрит развивается на фоне лечения (особенно при длительном приеме внутрь) лекарственными препаратами, оказывающими повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и разрушающими защитный слизистый барьер. К этим препаратам относятся салицилаты (в первую очередь ацетилсалициловая кислота); НПВС (индометацин, бутадиен и др.); калия хлорид; резерпин и препараты, его содержащие; противотуберкулезные средства и др.

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия часто связана с патологией желудочно-кишечного тракта, в частности с хроническим гастритом. У больных пищевой аллергией нередко находят воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, увеличение количества плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины Е, G, М. В биоптатах слизистой оболочки желудка обнаруживаются эозинофильная инфильтрация, тучные клетки.

Хронический гастрит может развиваться при пищевой аллергии на молочные продукты, рыбу, яйца, шоколад и др. Роль пищевой аллергии в возникновении хронического гастрита доказывается исчезновением клинической и гистологической картины заболевания на фоне элиминации продукта - аллергена.

Алиментарный фактор

В последние годы после установления ведущей роли хеликобакгерий в развитии хронического гастрита алиментарному фактору не придается такого существенного значения, как прежде. Однако клинические наблюдения свидетельствуют, что в развитии хронического гастрита могут иметь определенное значение следующие факторы:

• нарушение ритма питания (нерегулярное, торопливое питание с недостаточным пережевыванием пищи);
• употребление недоброкачественной пищи;
• злоупотребление очень острой пищей (перец, горчица, уксус, аджика и т.д.), особенно лицами, для которых подобное питание не является привычным. Установлено, что экстрактивные вещества значительно повышают продукцию желудочного сока и соляной кислоты, а при длительном, многолетнем их употреблении истощают функциональные возможности желудочных желез. Маринады, копчености, сильно зажаренные блюда при их частом употреблении могут вызывать хронический гастрит. В экспериментах на собаках было показано, что систематическое скармливание им красного молотого перца вызывало у них вначале гастрит с повышенной, а затем - пониженной желудочной секрецией;
• злоупотребление очень горячей или очень холодной пищей также способствует развитию хронического гастрита.

Злоупотребление алкоголем

Алкоголь при частом длительном употреблении вызывает развитие вначале поверхностного, а в дальнейшем - атрофического гастрита. Особенно велика вероятность развития хронического гастрита при употреблении крепких напитков и суррогатов алкоголя.

Курение

Длительное многолетнее курение способствует развитию хронического гастрита (так называемый гастрит курильщиков). Никотин и другие компоненты табачного дыма нарушают регенерацию желудочного эпителия, вначале повышают, затем снижают секреторную функцию желудка, повреждают защитный слизистый барьер.

Влияние профессиональных вредностей

Производственные факторы могут вызывать развитие профессионального токсического гастрита. Это может произойти при заглатывании вредных компонентов, содержащихся в воздухе: угольной, металлической, хлопковой и иных видов пыли, паров кислот, щелочей и других токсических и раздражающих слизистую оболочку желудка веществ.

Воздействие эндогенных факторов

К эндогенным факторам, вызывающим хронический гастрит, относятся:

• хронические инфекции (полости рта, носоглотки, неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, туберкулез и др.);
• заболевания эндокринной системы;
• нарушение обмена веществ (ожирение, подагра);
• дефицит железа в организме;
• заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (легочная и сердечная недостаточность различного генеза);
• аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности (выделение токсических продуктов азотистого метаболизма слизистой оболочкой желудка).

Среди эндогенных факторов наибольшее значение имеют хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости в силу значительной их распространенности (хронические холециститы, панкреатиты, гепатиты, энтериты, колиты). Эти заболевания сопровождаются нервно-рефлекторными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, рефлюксом содержимого 12-перстной кишки с желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы, повреждающими слизистую оболочку желудка; рефлекторными нарушениями кровообращения в слизистой оболочке желудка; непосредственным переходом воспалительного процесса на желудок; интоксикационными и аллергическими воздействиями на слизистую оболочку желудка.

Актуальной причиной хронического гастрита являются также эндокринные заболевания.

При хронической надпочечниковой недостаточности наблюдаются снижение желудочной секреции и атрофия слизистой оболочки желудка; при диффузном токсическом зобе желудочная секреция вначале повышается, в дальнейшем развивается хронический гастрит со снижением секреторной функции; сахарный диабет часто сопровождается атрофией слизистой оболочки желудка; при гипотиреозе развивается хронический гастрит со сниженной секреторной функцией; при болезни Иценко-Кушинга и гиперпаратиреозе - с повышенной секреторной функцией.

Вероятно, при эндокринных заболеваниях вначале развиваются выраженные дистрофические изменения слизистой оболочки, нарушения ее секреторной функции, а в дальнейшем - воспаление.

Среди всех вышеназванных причин хронического гастрита наиболее значимыми и достоверными являются хеликобактерная инфекция и аутоиммунные факторы; соответственно этому выделяют хеликобактерный и аутоиммунный гастриты.

Патогенез

Патогенез хеликобактерного гастрита

Хеликобактерии попадают в просвет желудка с загрязненной ими пищей, с проглатываемой слюной или с поверхности недостаточно продезинфицированных гастроскопа, желудочного зонда.

В желудке присутствует мочевина, она проникает из кровяного русла путем пропотевания через стенку капилляров. Под влиянием фермента уреазы хеликобактерии из мочевины образуется аммиак. Аммиак нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и создают вокруг хеликобактерии локальную щелочную среду, что является весьма благоприятным для ее существования.

Кроме того, под влиянием фермента муциназы, выделяемой хеликобактерией, происходит разрушение белка муцина, содержащегося в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг хеликобактерии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи.

Благодаря окружению аммиака и локальной зоне слизи со сниженной вязкостью, а также спиралеобразной форме и высокой подвижности хеликобактерии из просвета желудка легко проникают в слой защитной слизи и адгезируются на покровно-ямочном эпителии антрального отдела желудка. Часть хеликобактерии проникает в lamina propria через межэпителиальные промежутки.

Далее хеликобактерии проходят через слой защитной слизи и достигают слизистой оболочки, выстланной слизеобразующими эпителиальными клетками, а также эндокринными клетками, вырабатывающими гастрин и соматостатин.

Только на поверхности слизеобразующих клеток цилиндрического эпителия есть рецепторы для адгезинов хеликобактерии.

Различают 5 классов адгезинов хеликобактерии (Logan, 1996):

• Класс 1 - Фимбриальный гемагглютинин; Гемагглютинин, специфичный к сиаловой кислоте (20 кДа);
• Класс 2 - Нефимбриальные гемагглютинины: специфичные к сиаловой кислоте (60 кДа), неидентифицированные поверхностные гемагглютинины;
• Класс 3 - Липидсвязывающие ганглиотетраозилцерамвды;
• Класс 4 - Сульфамуцинсвязывающие (сульфатид, гепаран-сульфат);
• Класс 5 - Адгезины, взаимодействующие с антигенами эритроцитов группы крови O(I) (Lewis).

Адгезины хеликобактерии связываются рецепторами желудочного эпителия. Уже сама эта связь и расположение хеликобактерии на поверхности слизистой оболочки желудка оказывают повреждающее влияние на эпителиальные клетки, в них возникают дистрофические изменения, снижается их функциональная активность. Хеликобактерии интенсивно размножаются, полностью заселяют (колонизируют) слизистую оболочку антрального отдела желудка и вызывают ее воспаление и повреждение за счет следующих основных механизмов:

• хеликобактерии выделяют ферменты фосфолипазы, протеазы, муциназу, которые разрушают защитный слизистый барьер желудка;
• хеликобактерии с помощью фермента уреазы разлагают мочевину на аммиак и С02, это ведет к резкому ощелачиванию мембран клеток желудочного эпителия, что нарушает гомеостаз клеток, вызывает их дистрофию и гибель и облегчает проникновение хеликобактерии вглубь слизистой оболочки;
• аммиак, образующийся под влиянием хеликобактерии, оказывает двойственное влияние на эндокринные клетки слизистой оболочки желудка: усиливается секреция гастрина и подавляется - соматостатина, что приводит к усилению секреции соляной кислоты и, естественно, к повышению кислотности желудочного сока. Последнее обстоятельство следует считать агрессивным фактором начальной стадии хеликобактериоза;
• хеликобактерии индуцируют продукцию и выделение медиаторов воспаления. В ответ на проникновение в слизистую оболочку желудка хеликобактерии первыми реагируют макрофаги и лейкоциты. Эти клетки устремляются в слизистую оболочку желудка и фагоцитируют хеликобактерии и, следовательно, их антигены. Далее активируются Т-лимфоциты хелперы (под влиянием интерлейкина-1, выделяемого макрофагами), которые обеспечивают бласттрансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки. Последние продуцируют антитела к хеликобактериям. Macchia и соавт. (1997) установили, что хеликобактерии вырабатывают белки теплового шока, которые инициируют антителообразование. В процессе фагоцитоза хеликобактерии и образования к ним антител выделяются различные цитокины, участвующие в развитии воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Образующиеся антитела к хели-кобактериям поступают не только в кровь, но и подслизистый слой желудка, где связываются с хеликобактериями и нейтрализуют их токсины и способствуют их гибели. В слизистой оболочке желудка усилена продукция преимущественно IgA-антител, обладающих способностью предотвращать адгезию хеликобактерии, блокируя рецепторы, с помощью которых они фиксируются к эпителиальным клеткам. Таким образом, именно IgA-антителам принадлежит защитная роль при хеликобактерной инфекции. Однако при хроническом хеликобактерном гастрите защитная функция антихеликобактерных антител класса IgA явно недостаточна. Наряду с IgA образуются IgG и IgM-антитела, которые активируют комплемент и инициируют развитие нейтрофильной реакции;
• в ответ на взаимодействиехеликобактерий с желудочным эпителием последний продуцирует большое количество интерлейкина-1 и интерлейкина-8. Этот процесс стимулируется эндотоксином хеликобактерий. Интерлейкины-1 и 8 вызывают хемотаксис нейтрофилов и стимулируют образование ими свободных радикалов, вызывая повреждение желудочного эпителия. Цитокины вызывают также дегрануляцию тучных клеток, выделение из них гистамина, который резко повышает проницаемость сосудов и способствует поступлению в очаг воспаления нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов;
• полноценные S-образные формы хеликобактерий продуцируют цитотоксины - вакуолизирующий и CaGA-токсин («ассоциированный» белок), под влиянием которых слизистая оболочка желудка подвергается выраженным структурным изменениям. Степень повреждения слизистой оболочки желудка может быть весьма значительной - вплоть до образования эрозии или даже язвы. Этому способствует стимуляция вакуолизирующим токсином и CaGA-токсином продукции интерлейкина-8 - интенсивного медиатора воспалительных реакций. В самой язве хеликобактерий нет, так как в ней отсутствуют адгезирующие и эпителиальные клетки. Если хеликобактерий не продуцируют вакуолизирующий цитотоксин, то эрозирования и язвообразования не происходит и процесс поражения слизистой оболочки желудка останавливается на стадии хронического гастрита.

Таким образом, хеликобактерная инфекция оказывает не только местное патогенное воздействие на слизистую оболочку желудка (иммуновоспалительный процесс с миграцией и инфильтрацией иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, их активацией, синтезов медиаторов воспаления и деструкции), но и вызывает системный специфический гуморальный и клеточный иммунный ответ с развитием антйгелозависимых и клеточноопосредованных механизмов хронического гастрита. Хронический хеликобакгерный гастрит вначале локализуется в ашральном отделе (ранняя стадия). При длительном инфицировании и по мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс из антрального отдела распространяется на тело желудка, начинают четко преобладать атрофические изменения слизистой оболочки желудка, развивается диффузный атрофический пангастрит (поздняя стадия заболевания).

В этой стадии хеликобактерий уже не обнаруживаются. Вероятно, это обусловлено тем, что по мере атрофии слизистой оболочки желудка развивается атрофия желез и трансформация желудочного эпителия в кишечный (метаплазия), который лишен рецепторов к адгезинам хеликобаюгера.

Длительное инфицирование хеликобакгериями слизистой оболочки желудка вызывает перманентное повреждение желудочного эпителия. Как ответная реакция на этот длительный повреждающий фактор резко усиливается пролиферация клеток желудочного эпителия, которая тоже становится перманентной (постоянной). Усиленно пролиферирующий эпителий подвергается полному созреванию, процессы пролиферации преобладают над процессами созревания (дифференциации) клеток.

Пролиферация усиливается за счет ослабления функции кейлонов (эти внутриклеточные гормоны тормозят деление клеток), а также вследствие повреждения хеликобактериями межклеточных контактов. Ослабление межклеточных контактов - общеизвестная причина стимуляции деления клеток.

При локализации хеликобакгерного гастрита в антральном отделе (антральный гастрит) секреторная функция желудка повышена или нормальна. Повышение кислото- и пспсиновыделительной функции желудка при этом связано с сохранением главных желез (в области тела и дна желудка), а также с выключением механизма регуляции кислотообразующей функции пораженным антральным отделом. В норме при достижении концентрации водородных ионов рН

Патогенез аутоиммунного гастрита

Аутоиммунный гастрит наблюдается значительно реже, чем хеликобактерный. Для этого варианта гастрита характерно сочетание с В12-фолиеводефицитной анемией, реже встречается сочетание с болезнью Адцисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников), гипопаратиреозом, аутоиммунным тиреоидитом. При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фундальном отделе желудка. Характернейшей особенностью аутоиммунного гастрита является быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка, что обусловлено продукцией аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору - гастрому-копротеину.

Антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток.

Существует несколько видов аутоантител против париетальных клеток при хроническом аутоиммунном гастрите:

• «классические» аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток;
• цитотоксические антитела (специфичны для аутоиммунного гастрита, Ауег, 1990);
• антитела кгастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину;
• антитела против Н+-К+-АТФ-азы, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты.

Эти антитела обнаруживаются у 30% больных аутоиммунным гастритом, они блокируют функцию протонового насоса и ответственны за развитие гипо- и ахилии.

Антитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина) бывают двух видов:

• блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором;
• образующие комплекс с витамином В12.

Циркулирующие антитела повреждают фундальные железы. Механизм этого повреждающего действия различен.

Установлено, что аутоантитела могут оказывать специфическое цитотоксическое действие на париетальные клетки с помощью комплемента, при этом часть париетально-клеточных антител обладает способностью к связыванию комплемента. Тем самым они участвуют в деструкции слизистой оболочки желудка. Кроме того, появляется антителозависимый и клеточно-опосредованный цитотоксический эффект.

В повреждении желудочного эпителия при хроническом аутоиммунном гастрите большую роль играют местные гуморальные и клеточные иммунные механизмы. Установлены особенности клеточной инфильтрации слизистой оболочки при аутоиммунном гастрите. В фундальном отделе желудка констатировано шестикратное повышение содержания В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов хелперов. В то же время резко снижается количество IgA-плазматических клеток и возрастает количество IgG-плазмоцитов. Локальное преобладание IgG в настоящее время расценивается как нарушение местного гуморального иммунитета, обеспечивающее повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка.

Причины, вызывающие появление аутоантител и развитие хронического аутоиммунного гастрита, не известны. Большинство исследователей считает, что для развития аутоиммунных процессов в слизистой оболочке желудка необходима наследственно обусловленная предрасположенность. В таких условиях любое, даже незначительное повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка приводит к тому, что пораженные париетальные клетки становятся аутоантигенами, на которые образуются антитела. При достаточно высоком уровне этих антител (индивидуальном для каждого пациента) происходит их взаимодействие с париетальными клетками с последующим поражением и атрофией слизистой оболочки желудка.

Аутоиммунный гастрит локализуется прежде всего и преимущественно в области дна и тела желудка, в этих участках развивается атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием (кишечная метаплазия слизистой оболочки).

Антральный отдел сохраняет свое строение, и в нем обнаруживается лишь поверхностный гастрит, который может претерпевать обратное развитие. Однако у 36% больных В12-дефицитной анемией наряду с атрофическим фундальным гастритом может наблюдаться не только поверхностный, но и атрофический пилорический гастрит.

Возможно, это особенность течения хронического аутоиммунного гастрита. Не исключено, что аутоиммунные механизмы могут принимать участие в поражении антрального отдела желудка при хроническом аутоиммунном гастрите, однако до сих пор антитела против пилорических желез не выявлены.

При хроническом аутоиммунном гастрите хеликобаюерная инфекция встречается очень редко, даже реже, чем у здоровых людей. Это обусловлено следующими обстоятельствами:

• при аутоиммунном гастрите наступает кишечная метаплазия эпителия желудка, на участках такой метаплазии хеликобактерия не развивается;
• при аутоиммунном гастрите развивается резистентность слизистой оболочки антрального отдела к хеликобактериям.

Характерной особенностью пилорических желез у больных аутоиммунным гастритом является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток (вторичного характера) и, естественно, гипергастринемия.

Аутоиммунный гастрит в области тела и дна желудка характеризуется ускоренным прогрессированием, особенно у лиц в возрасте старше 50 лет, а также в стадии тяжелого поражения слизистой оболочки. В антральном же отделе наблюдается стабилизация или даже обратное развитие хронического воспалительного процесса.

Патогенез хронического гастрита, обусловленного приемом НПВС

Хронический гастрит, обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных средств, чаще развивается у лиц, имеющих определенные факторы риска. Это пожилой возраст и наличие в анамнезе таких заболеваний органов пищеварения, как хронический гепатит, хронический некалькулезный и калькулезный холецистит, панкреатит.

Механизм развития хронического гастрита под влиянием НПВС заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу-1, который участвует в выработке из арахвдоновой кислоты защитных простаглавдинов, стабилизирующих клеточную мембрану и обладающих цитопротективным действием в желудке и почках. При лечении НПВС нарушается активность фермента циклооксигеназы-1, что нарушает синтез защитных простагландинов и создает все необходимые условия для развития хронического гастрита.

Патогенез хронического рефлюкс-гастрита

Хронический рефлюкс-гастрит возникает вследствие дуоденогастрального рефлюкса и наблюдается у больных, перенесших резекцию желудка (гастрит культи резецированного желудка), а также у пациентов, страдающих хроническим нарушением дуоденальной проходимости с развитием гипертензии и стаза в 12-перстной кишке.

В этих условиях значительное количество желчи попадает в желудок. Желчные кислоты оказывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Этому способствует также щелочная реакция желудочного содержимого, что обычно наблюдается в культе желудка после резекции.

Инфицирование хеликобакгериями при хроническом рефлюкс-гастрите не характерно. Это обусловлено присутствием желчи в желудочном содержимом, а также снижением количества продуцируемой слизистой оболочкой слизи, которая необходима для функционирования хеликобактерий.

Общие патогенетические факторы хронического гастрита

Общими для различных этиологических вариантов хронического гастрита являются нарушения синтеза простагландинов слизистой оболочки желудка и функции гастроинтестинальной эндокринной системы.

Нарушения синтеза медиаторов защиты

Слизистая оболочка желудка синтезирует так называемые медиаторы защиты - простагландины и факторы роста (эпидермальный фактор роста и а-трансформирующий фактор роста).

Установлено, что слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки способна после повреждения очень быстро восстанавливаться (в течение 15-30 минут) благодаря тому, что происходит перемещение клеток из крипт желудочных желез вдоль базальной мембраны и, таким образом, закрывается дефект в поврежденном участке эпителия. Главными, добавочными и париетальными (обкладочными) клетками вырабатываются простагландины Е2, которые защищают слизистую оболочку желудка посредством снижения активности париетальных клеток и, следовательно, снижения выработки соляной кислоты, стимуляции секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов Н+ и ускорения обновления клеток.

При хроническом гастрите функционирование указанных защитных механизмов снижается, что, естественно, способствует прогрессированию заболевания.

Нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы

В слизистой оболочке желудка и кишечника имеются эндокринные клетки, вырабатывающие гормоны и гормоноподобные вещества, которые оказывают выраженное влияние на функцию желудка и кишечника.

Гормоны желудочнокишечного тракта оказывают влияние на некоторые звенья иммунитета. Так, нейротензин стимулирует освобождение гистамина из тучных клеток, хемотаксис, фагоцитоз. ВИП стимулирует активность аденилатциклазы в Т-лимфоцитах и подавляет митогенный ответ, лимфоцитарную миграцию, Т-клеточное звено иммунитета, лимфобластную трансформацию. Бомбезин активирует лимфоцитарную миграцию. а-эндорфин стимулирует естественную киллерную активность лимфоцитов.

Состояние гастроинтестинальной системы изучалось преимущественно при аутоиммунном гастрите. Установлена гиперплазия пилорических G-клеток, что коррелирует с высоким уровнем гастрина в крови, но не в слизистой оболочке желудка.

Гиперплазия G-клеток связана с отсутствием обратного тормозящего воздействия соляной кислоты (при атрофическом аутоиммунном гастрите наблюдается ахилия). Число пилорических D-клеток уменьшается, что сопровождается снижением продукции соматосгатина и соляной кислоты.

В связи с многогранным влиянием гастроинтестинальной эндокринной системы на функциональное состояние желудка и систему иммунитета следует считать, что она играет большую роль в патогенезе хронического гастрита.

Патоморфология хронического гастрита

Наиболее характерным проявлением хронического гастрита является инфильтрация собственного слоя оболочки мононуклеарными клетками-лимфоцитами и плазматическими клетками, а также нейтрофильными лейкоцитами и эозинофилами.

Чем выше активность воспаления слизистой оболочки желудка, тем более выражена клеточная инфильтрация.

Следующая характерная особенность хронического гастрита - атрофия, прогрессирующее уменьшение и исчезновение главных (пепсинобразующих) и обкладочных (кислотообразующих) клеток. Эти высокоспециализированные клетки замещаются клетками, продуцирующими большое количество слизи (кишечная метаплазия). Одновременно нарушается процесс регенерации слизистой оболочки желудка, особенно нарушается дифференцировка, созревание специализированных клеток желудка (главных и обкладочных). На участках кишечной метаплазии не происходит колонизации хеликобактерий.

Симптомы хронического гастрита

Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, не имеет симптоматики. Синдром диспепсии на фоне хронического хеликобактерного гастрита следует расценивать как проявления функциональной диспепсии.

Хронический аутоиммунный гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с пернициозной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Анамнез и симптомы, обнаруживаемые при обследовании, обусловлены в основном этими заболеваниями.

Обычно аутоиммунный гастрит характеризуется ощущением тяжести в надчревной области после еды, чувством переедания, переполнения желудка. Больных беспокоят отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм, неустойчивый стул.

Симптомы хронического хеликобактерного гастрита

Симптомы хронического хеликобактерного гастрита зависит от стадии заболевания Для ранней стадии болезни (наблюдается чаще у лиц преимущественно молодого возраста) характерна локализация в антральном отделе желудка, при этом развивается неатрофический антральный гастрит без секреторной недостаточности.

Для него характерна язвенноподобная симптоматика:

• периодические боли вэпигастрии через 1.5-2 ч после еды;
• нередко голодные боли (рано утром, натощак);
• изжога; отрыжка кислым;
• нормальный аппетит;
• наклонность к запорам.

По мере прогрессировав заболевания воспалительный процесс распространяется на остальные отделы желудка и приобретает диффузный характер с атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью При этом хеликобактерии выявляются не так часто и не в таком большом количестве, как при ранней антральной форме хронического гастрита.

В поздней стадии субъективная симптоматика хронического хеликобактерного гастрита соответствует известной клинике хронического гастрита с секреторной недостаточностью:

• плохой аппетит; иногда тошнота;
• ощущение металлического привкуса и сухость во рту;
• отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым;
• чувство тяжести вэпигастрии и переполненности после еды;
• тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды;
• урчание и вздутие живота;
• наклонность к учащенному и жидкому стулу.

Хронический аутоиммунный гастрит

Хронический аутоиммунный гастрит характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью.

Он встречается очень редко, меньше, чем у 1% в популяции. Характерной особенностью его является локализация в фундальном отделе желудка, в то время как пилоричекий отдел остается практически непораженным или изменяется незначительно. Это приводит к тому, что резко снижается секреция соляной кислоты, пепсиногена, внутреннего фактора (гастромукопротеина). Дефицит гастромукопротеина приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию В12-дефицитной анемии.

Гранулематозный гастрит

Гранулематозный гастрит развивается при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе, микозах желудка. Морфологическая его картина описана выше. В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания. Проявления самого гастрита выражаются в диспепсии, иногда бывает рвота, у некоторых больных - кровавая.

Эозинофильный гастрит

Эозинофильный гастрит является редким заболеванием. Он наблюдается чаще всего при системных васкулитах, иногда при пищевой аллергии, бронхиальной астме, экземе.

Характерной патологической особенностью заболевания является инфильтрация слизистой оболочки желудка, а иногда и других слоев стенки желудка большим количеством эозинофилов. Возможно развитие эозинофилии. Специфических гастроэнтерологических проявлений нет.

Клиника эозинофильного гастрита соответствует клинике хронического гастрита с нормальной секреторной функцией желудка.

Лимфоцитарный гастрит

Лимфоцитарный гастрит характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия, утолщенными складками, узелками и эрозиями.

Лимфоцитарный гастрит имеет характерную локализацию. В 76% - это пангастрит, в 18% случаев - фундальный и в 6% - антральный гастрит.

Согласно Whitehead (1990), существуют две формы хронического лимфоцитарного гастрита - с острыми и хроническими эрозиями.

Многие гастроэнтерологи считают, что в происхождении лимфоцитарного гастрита имеет значение инфицирование хеликобактериями. Однако это не общепринятая точка зрения.

Клиническое течение лимфоцитарного гастрита сходно с ранней стадией хронического хеликобактерного гастрита (с нормальной или повышенной секреторной функцией).

Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

Основным характерным морфологическим признаком гипертрофического гастрита является выраженная гипертрофия слизистой оболочки желудка в виде гигантских складок, покрытых большим количеством вязкой слизи.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка обнаруживается резкое ее утолщение, удлинение и расширение желудочных ямок. В эпителиальном слое находят признаки трансформации в кишечный эпителий, а также кисты. Могут обнаруживаться эрозии и геморрагии.

Основными клиническими проявлениями гипертрофического гастрита являются:

• боли в эпигастрии, нередко весьма интенсивные, возникающие вскоре после еды;
• изжога;
• отрыжка воздухом, пищей;
• часто рвота с примесью крови;
• анорексия;
• потеря массы тела;
• отечность стоп и кистей рук;
• диарея;
• гипопротеинемия;
• повышение или снижение секреции соляной кислоты;
• возможно сочетание с язвенной болезнью 12-перстной кишки.

Гипертрофированные складки слизистой оболочки следует дифференцировать от лимфомы желудка.

Хронический полипозный гастрит

Полипы являются следствием дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка.

Хронический полипозный гастрит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения. При рентгеноскопии желудка выявляются небольшие однородные дефекты наполнения, рельеф слизистой оболочки не изменен; при гастроскопическом исследовании обнаруживаются множественные полипы небольших размеров, которые располагаются преимущественно в антральном отделе желудка.

Формы

Выделяют две основные формы хронического гастрита:

1. Хронический аутоиммунный гастрит (5% всех случаев хронического гастрита) связан с образованием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Его характерный признак - первичное развитие атрофических изменений (воспаление в сочетании с истончением слизистой оболочки, утратой желёз, метаплазией эпителия) слизистой оболочки фундального отдела желудка.
2. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori (95% всех случаев хронического гастрита). Структурные изменения слизистой оболочки желудка развиваются у всех инфицированных лиц.

Хронический гастрит может быть активным (в воспалительном инфильтрате содержатся мононуклеарные клетки и нейтрофилы) и неактивным (имеются только мононуклеарные клетки - лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), а также сопровождаться кишечной метаплазией (развивается во всех отделах желудка) или псевдопилорической метаплазией, представляющей собой замещение желёз фундального отдела слизеобразующими железами пилорического отдела.

В 1990 г. была предложена Сиднейская классификация хронического гастрита. Она учитывает морфологические изменения слизистой оболочки желудка (степень активности воспаления, выраженность атрофии и метаплазии эпителиальных клеток, наличие обсеменённое слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori), топографию (распространённость) поражения (антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит), этиологию заболевания (гастрит, связанный с Helicobacter pylori, аутоиммунный гастрит, идиопатический гастрит) и, кроме того, предполагает выделение особых форм хронического гастрита (гранулёматозный, эозинофильный, лимфоцитарный и реактивный). Сиднейская классификация хронического гастрита содержит и эндоскопический раздел, отражающий наряду с другими характеристиками и наличие эрозий слизистой оболочки желудка и субэпителиальных геморрагии.

Последняя классификация хронического гастрита была предложена в 1994 г. и получила название Хьюстонской. В этой классификации выделены следующие варианты заболевания:

• Неатрофический гастрит (синонимы: поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В);
• Атрофический гастрит:
  • аутоиммунный (синонимы: тип А, диффузный тела желудка,
  • ассоциированный с пернициозной анемией),
  • мультифокальный (встречается в странах с высокой заболевасмостью раком желудка);
• Особые формы хронического гастрита:
  • химический (синонимы: реактивный рефлюкс-гастрит, тип С),
  • радиационный,
  • лимфоцитарный (синонимы: вариолоформный, ассоциированный с целиакией),
  • неинфекционный гранулёматозный (синоним - изолированный гранулёматоз),
  • эозинофильный (синоним - аллергический),
  • другие инфекционные формы, вызванные различными микроорганизмами, исключая Helicobacter pylori.

Члены рабочей группы указывают, что диагноз хронического гастрита должен быть первично описательным, а затем, если возможно, к нему добавляются этиологические факторы.

В классификации выделены следующие морфологические варианты изменений слизистой оболочки:

1. Нормальная слизистая оболочка.
2. Острый гастрит.
3. Хронический гастрит - с выделением 4 степеней в зависимости от выраженности инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками (минимальный, незначительный, умеренный и выраженный).
4. Кишечная метаплазия 3 типов.
   1. Тип 1 - полная или тонкокишечная.
   2. Тип 2 - неполная: бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия желудка.
   3. Тип 3 - неполная метаплазия тонкокишечного типа с секре­цией сульфомуцинов.

Выделяют также очаговую и распространенную метаплазию.

Морфологические проявления особых форм хронических гастритов следующие.

• Гранулематозный гастрит - характеризуется наличием эпителиовдно-клеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки. Гранулематозный гастрит обнаруживается при сарковдозе, болезни Крона, микозах, туберкулезе и инородных телах. Гранулематозный гастрит может быть изолированным, идиопатическим (неизвестной этиологии).
• Эозинофилъный гастрит - характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами не только слизистой оболочки желудка, но и других слоев его стенки. Инфильтрация эозинофилами сочетается с отеком и полнокровием. Этиология этого варианта гастрита неизвестна. По данным исследований у 25% больных в анамнезе имеются указания на аллергию, бронхиальную астму, экзему, гиперчувствительность к пищевым белкам. Иногда заболевание является проявлением эозинофильного гастроэнтерита, который может развиваться в любом возрасте, при этом поражение слизистой оболочки тонкого кишечника сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, поражение мышечных слоев - фиброзом и обструкцией кишки, серозной оболочки - асцитом.

При эозинофильном гастрите поражается преимущественно антральный отдел, наряду с эозинофилами встречаются полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, IgE, плазматические клетки.

• Лимфоцитарный гастрит - характеризуется избирательной выраженной лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия; в собственной пластинке лимфоцитов и плазматических клеток сравнительно мало. О лимфоцитарном гастрите можно говорить, когда число лимфоцитов превышает 30:100 эпителиоцитов.

При эндоскопическом исследовании выявляются узелки, утолщенные складки, эрозии.

Этиология и патогенез этой форма гастрита неизвестны.

Предполагается, что в развитии хронического лимфоцитарного гастрита главную роль играет иммунный ответ на местное воздействие на слизистую оболочку желудка какого-то антигена (не исключается влияние хеликобактерной инфекции, предполагается также непереносимость глютена). Характерной особенностью хронического лимфоцитарного гастрита являются эрозии слизистой оболочки желудка.

При описании морфологических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите оценивают интенсивность воспаления, активность процесса, атрофию, кишечную метаплазию и выраженность обсеменения хеликобактерией. Эти основные морфологические изменения оценивают полуколичественно как слабые, умеренные и тяжелые. Выделяют также неспецифические и специфические непеременные изменения (их просто описывают, но степень выраженности не учитывают).

К неспецифическим изменениям относятся такие, как содержание слизи, дистрофия эпителия, отек, эрозии, фиброз, васкуляризация. Специфические непеременные изменения относятся к одному из специфических (особых) типов гастрита (гранулематозному, лимфоцитарному, эозинофильному, реактивному).

Эндоскопический раздел классификации

Эндоскопический раздел классификации также отражает локализацию изменений слизистой оболочки желудка (гастрит антрума, гастрит тела желудка, пангастрит) и предлагает для описания изменений следующие термины: отек; гиперемия (эритема); разрыхление; экссудация; эрозия (плоская, приподнятая); узловатость; гиперплазия складок; видимость сосудистой реакции; интрамуральные кровоизлияния; дуоденогастральный рефлюкс. Все эти описательные признаки хронического гастрита, выявляемые при эндоскопии, могут иметь полуколичественную оценку (степень тяжести - легкая, умеренная, тяжелая).

На основании этих описательных признаков определяются следующие эндоскопические категории гастритов:

• эритематозно-экссудативный (в широко распространенном представлении «поверхностный» гастрит);
• атрофический гастрит;
• геморрагический гастрит;
• гиперпластический гастрит.

Авторы классификации приводят примерные формулировки гистологических заключений: «аутоиммунный хронический пангастрит с преобладание тяжелой атрофии в фундальном отделе»; «ассоциированный с хеликобактерной инфекцией антральный хронический гастрит умеренной активности», «реактивный антральный гастрит, ассоциированный с желчью», «реактивный антральный с эрозиями гастрит, ассоциированный с нестероидными противовоспалительными препаратами».

В Сиднейской и Хьюстонской классификациях хронического гастрита отсутствует раздел «Состояние секреторной функции желудка», очень важный с практической точки зрения.

Диагностика хронического гастрита

При антральном хеликобактерном гастрите (ранняя стадия) выявляется следующая характерная симптоматика:

• язык чистый или слегка обложен у корня;
• локальная болезненность в пилородуоденальной зоне (в эпигастрии преимущественно справа);
• нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена нормально (на 3-4 см выше пупка);
• при выраженном обострении антрального гастрита возможно небольшое похудание.

При диффузной форме хронического хеликобактерного гастрита (поздняя стадия) объективное исследование выявляет следующую симптоматику (картина хронического гастрита с секреторной недостаточностью):

• снижение массы тела (обычно при длительном существовании болезни, развитии вторичного энтеритического синдрома и снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы);
• язык густо обложен;
• в углах рта трещины(«заеды»);
• умеренная диффузная болезненность в подложечной области;
• нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена ниже нормального уровня (на уровне пупка или ни­же);
• нередко определяется урчание при пальпации толстого кишечника, может выявляться значительный метеоризм.

Лабораторная диагностика

В рамках общеклинического обследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, клинический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-принадлежности. Изменения лабораторных показателей не характерны для хронического гастрита. В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В12-дефицитной анемией, возможны снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового показателя эритроцитов, появление мегакариопитов.

Биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, сывороточного железа.

Дополнительные лабораторные исследования

• Исследование антител к париетальным клеткам желудка - обнаружение антител типично для хронического аутоиммунного гастрита, однако у некоторых больных, инфицированных H. pylori, в сыворотке крови также обнаруживают антитела к париетальным клеткам желудка.
• Исследование уровня пепсиногена I - снижение ниже порогового значения свидетельствует об атрофии тела желудка.

Инструментальные исследования

• Обязательные инструментальные исследования

ФЭГДС - основной метод подтверждения диагноза, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка проводят для определения типа патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита, а при невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление H. pylori - для исследования биоптатов на предмет его наличия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря - для диагностики сопутствующей патологии органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Диагностика хеликобактерной инфекции

• Цитологическое исследование

Для цитологического исследования используют мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка (антрального отдела) при гастроскопии. Биоптат необходимо брать из участков с наибольшей гиперемией и отеком, но не из дна эрозий или язв. Затем мазки высушиваются и окрашиваются по методу Романовского-Гимзы. Хеликобактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, бывают S-образной формы.

Выделяют три степени обсемененности хеликобактериями:

• слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения;
• средняя (++) - до 50 микробных тел в поле зрения;
• высокая (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Используемое увеличение микроскопа х 360.

Уреазный тест

Уреазный тест определения хеликобактерии основан на следующем принципе.

Хеликобактерии выделяют фермент уреазу, под влиянием которой мочевина, содержащаяся в желудке, разлагается с выделением аммония:

Образующийся в результате реакции ион аммония значительно увеличивает рН среды, что можно констатировать с помощью индикатора, а, значит, и отметить визуально по изменению ее окраски.

Для выявления хеликобактерной инфекции применяется экспресс-уреазный метод. Экспресс-набор содержит мочевину, бактериостатический агент и фенол-рот в качестве индикатора рН (индикатор меняет цвет от желтого к малиновому при сдвиге реакции в щелочную сторону).

Биоптат слизистой оболочки желудка, полученный при гастроскопии, помещают в среду экспресс-набора.

При наличии в биоптате хеликобактерий среда приобретает малиновую окраску. Время появления малиновой окраски косвенно указывает на количество хеликобактерий.

• (+) - незначительная инфицированность (малиновое окрашивание к концу суток);
• (++) - умеренная инфицированность (малиновое окрашивание в течение 2 ч);
• (+++) - значительная инфицированность (малиновое окрашивание появляется в течение первого часа);
• (-) - результат отрицательный (малиновое окрашивание наступает позже, чем через сутки).

Зарубежные фирмы выпускают тест-системы для определения хеликобактерий уреазным методом (де-нол-тест фирмы «Яманучи», CLO-тест - Австралия и др.).

С-уреазный дыхательный тест

Метод основан на том, что принятая внутрь мочевина, меченная 13С, под влиянием уреазы хеликобактерий разлагается с образованием аммиака и СO2. В выдыхаемом СO2 определяется содержание 13С и по его уровню делается заключение об инфицированности хеликобактериями.

Исследование поводится натощак. Вначале в пластиковые пробирки с интервалом в 1 минуту берутся две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем больной принимает внутрь легкий пробный завтрак (молоко, сок) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 13С). Затем в течение 1 ч с интервалами 15 минут берут 4 пробы выдыхаемого воздуха.

• менее 3.5% - легкая;
• 3.5-6.4% - средняя;
• 6.5-9.4% - тяжелая;
• более 9.5% - крайне тяжелая.

Метод чрезвычайно дорог и пока мало доступен.

Микробиологический метод

Посевы для определения хеликобактерий производят с биоптатов слизистой оболочки желудка. Инкубация посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5%. Для создания такой среды применяются специальные газогенераторные химические пакеты. Для роста хеликобактерий используются специальные кровяные питательные среды. Через 3-5 суток на питательной среде появляются мелкие, круглые, прозрачные, росинчатые колонии хеликобактерий. Затем производится идентификация выделенной культуры.

Гистологический метод

Материалом служат биоптаты слизистой оболочки желудка в местах наиболее выраженного воспаления.

Готовятся тонкие срезы и препараты окрашиваются гематоксилином и эозином или по методу Романовского-Гимзы. Хеликобактерий выявляются в виде спиралеобразных, S-образных бактерий.

В последние годы появились наиболее точные методы идентификации хеликобактерий. К ним относится иммунохимический метод с моноклональными антителами. В настоящее время существуют коммерческие наборы, позволяющие использовать обычный биопсийный материал, фиксированный в формалине и залитый в парафин. Моноклональные антитела, входящие в эти наборы, работают при разведении 1:200 000 и избирательно окрашивают только хеликобактерии.

В последнее время стали использоваться методы выявления хеликобактерии с использованием гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах.

Иммунологические методы

Через 3-4 недели после инфицирования хеликобакгериями слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в крови больных появляются антитела к хеликобактериям. Эти антитела определяются методом иммуноферментного анализа.

С помощью этого метода выявляются антитела IgG, IgA, IgM-классов в крови и секреторные IgA, IgM в слюне и желудочном соке.

Тест остается положительным в течение месяца после успешной ликвидации хеликобактерии.

Исследование секреторной функции желудка

При хроническом хеликобакгерном гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита. При антральном гастрите (ранняя стадия хеликобактерного гастрита) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или чаще повышены, при пангастрите (поздняя стадия) - снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает.

В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

• внутрижелудочная рН-метрия;
• фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции;
• беззондовые методы - определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

Фракционное исследование желудочного сока

Метод позволяет исследовать желудочную секрецию в течение продолжительного времени, а также получить представление о ее характере в сложнорефлекторной фазе (ответ на механический раздражитель в желудке - желудочный зонд) и нейрогуморальной фазе (реакция на энтеральный или парентеральный раздражитель). В связи с этим выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования:

• определение базальной секреции;
• определение последовательной (стимулированной) секреции.

Первый этап - определение базальной секреции - производится следующим образом. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий зонд, удаляют все содержимое желудка и затем в течение часа каждые 15 мин аспирируют желудочный сок.

Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты и пепсина.

Второй этап - последовательная стимулированная секреция - представляет собой определение секреторной функции желудка каждые 15 мин после подкожного введения гистамина (он стимулирует желудочную секрецию). Во избежание побочных действий гистамина больному предварительно вводят 2 мл 2% раствора супрастина (после получения 3 порции базальной секреции, т.е. за 30 мин до начала второго этапа исследования желудочной секреции). После введения гистамина собирают желудочный сок каждые 15 минут в течение 1 ч.

Различают субмаксимальный и максимальный гистаминовый тесты. Для субмаксимальной стимуляции гистамин вводят в дозе 0.008 мг/кг массы тела, для максимальной - 0.025 мг/кг массы тела. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий.

Широко используется в качестве стимулятора желудочной секреции также пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела. Переносимость препаратов гастрина хорошая, они более предпочтительны по сравнению с гистамином. Другие стимуляторы желудочной секреции - так называемые псроральные завтраки применяются редко (завтрак по Лепорскому - 200 мл капустного сока; по Петровой - 300 мл 7% капустного отвара; по Зимницкому - 300 мл мясного бульона; по Эрману - 300 мл 5% раствора спирта; по Качу и Кальку - 0.5 г кофеина на 300 мл воды).

Определяют следующие показатели желудочной секреции:

• объем сока натощак;
• объем сока в течение часа до стимуляции (базальная секреция);
• объем сока в течение часа после стимуляции гистамином или пентагастрином;
• общую кислотность, свободную соляную кислоту и содержание пепсина;
• рН желудочного сока.

Продукцию соляной кислоты вычисляют за 1 ч (дебит-час) и выражают в мэкв/ч или мг/ч.

После применения гистамина секреторный эффект начинается через 7-10 мин, достигает максимума через 20-30 мин. и продолжается около 1-1.5 ч. Приблизительно также действует пентагастрин.

Внутрижелудочная рН-метрия

В основе метода внутрижелудочной рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразовательной функции желудка. Внутрижелудочная рН-метрия имеет ряд преимуществ по сравнению с вышеизложенным фракционным аспирационно-титрационным методом:

• при исследовании кислотности желудочного сока применяются для тестирования реактивы-индикаторы, имеющие низкую чувствительность, поэтому иногда состояние, расцениваемое как анацадное, на самом деле таковому не соответствует. Этого недостатка лишен метод рН-метрии;
• в отличие отаспирационно-титрационного метода рН-метрия позволяет судить о кислотообразующей функции у больных с резецированным желудком, а также позволяет диагностировать забросы кислого содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс).

Внутрижелудочная рН-метрия выполняется с помощью комплекса «Гастроскан-24» (РФ), позволяющего определить рН в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке в течение суток, изучить влияние на кислотообразующую функцию желудка различных лекарственных средств.

Согласно А. С. Логинову (1986), рН желудочного содержимого в теле желудка составляет 1.3-1.7 (нормацидитас); рН в пределах 1.7-3.0 указывает на гипоацидное состояние; рН более 3.0 свидетельствует об анацидном состоянии; величины рН

В пилорическом отделе при нормальной кислотообразующей функции желудка рН

При выявлении анацадного состояния большое значение имеет выяснение его характера - истинная ли это ахлоргидрия (обусловленная атрофией слизистой оболочки желудка) или ложная (обусловленная торможением кислотообразования). Для этого определяют рН желудочного содержимого после максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином. Сохранение анацидного состояния после максимальной стимуляции указывает на истинную ахлоргидрию.

Беззондовые методы изучения секреторной функции желудка

Беззондовые методы изучения секреторной функции желудка малоинформативны, позволяют сделать только ориентировочное суждение о ней. Эти методы используются в ситуациях, когда противопоказано зондирование желудка: декомпенсированные пороки; ИБС; гипертоническая болезнь; аневризма аорты; стеноз пищевода; заболевания легких с дыхательной недостаточностью и др.

Десмоидноя проба . Соли основана на способности желудочного сока переваривать кетгут. Больной натощак проглатывает мешочек с метиленовым синим, затянутый кетгутом. После этого собирают мочу через 3, 5, 20 часов. Интенсивное окрашивание всех трех порций свидетельствует о гиперацидном состоянии, второй и третьей - о нормальной кислотности; окрашивание лишь одной порции мочи указывает на ахлоргидрию.

Метод ионообменных смол - основан на способности ионов индикатора (низкомолекулярного соединения, связанного с ионообменной смолой) обмениваться в желудке на такое же количество водородных ионов соляной кислоты. При этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой, где и обнаруживается.

Определение уропепсина в моче косвенно позволяет судить о ферментообразующей функции желудка (пептической активности желудочного сока). В норме с мочой выделяется за сутки 0.4-1.0 мг уропепсина.

Общий, биохимический, иммунологический анализы крови

Существенных изменений общего, биохимического, иммунологического анализов крови у больных хроническим хеликобактерным гастритом не отмечается.

Диагностика хронического аутоиммунного гастрита

Хронический гастрит, морфологическим субстратом которою является воспаление слизистой оболочки желудка, протекает без каких-либо клинических проявлений. Диагноз хронического гастрита следует основывать не на клинической картине, а на результатах лабораторных и инструментальных исследований (в первую очередь морфологического исследования слизистой оболочки желудка).

Объективное исследование больных

Общее состояние удовлетворительное, но при выраженной атрофии слизистой оболочки желудка и ахлоргидрии значительно нарушается пищеварение в тонком кишечнике и появляются следующие характерные симптомы:

• похудание;
• сухость кожи, иногда ее потемнение вследствие развития гипокортицизма (кожа пигментирована в области сосков, лица, ладонных складок, шеи, половых органов);
• бледность кожи (вследствие анемии);
• признаки поливитаминоза (дефицит витамина А - сухость кожи, ухудшение зрения; дефицит витамина С - кровоточивость и разрыхление десен; дефицит витамина В2 - «заеды» в углах рта; дефицит витамина РР - дерматит; поносы);
• выпадение волос, ломкость ногтей;
• возможно снижение АД (за счет гипокортицизма), могут появиться дистрофические изменения в миокарде;
• язык обложен;
• разлитая болезненность в областиэпигастрия;
• при развитии кишечной диспепсии болезненность и урчание при пальпации околопупочной и илеоцекальной области;
• может определяться опущение большой кривизны желудка.

Рентгенологическое, гастроскопическое и гистологическое исследования

При рентгеноскопии желудка обнаруживается уменьшение выраженности складок слизистой оболочки желудка.

Гастроскопия выявляет следующие характерные изменения:

• складки слизистой оболочки значительно ниже, чем внорме, в далеко зашедших случаях атрофии они могут вообще отсутствовать;
• слизистая оболочка желудка истончена, атрофична, бледна, сквозь нее хорошо виден сосудистый рисунок;
• часто можно видеть избыточное количество слизи, что связано с увеличением количества слизеобразующих клеток;
• привратник зияет, содержимое желудка сбрасывается в 12-перхтную кишку, перистальтика желудка вялая, слизь задерживается на стенках желудка;
• антральный отдел желудка при аутоиммунном гастрите практически не изменен;
• крайне редко при аутоиммунном гастрите можно увидеть эрозии слизистой оболочки, в этом случае можно предполагать сочетание хеликобактерного и аутоиммунного гастрита и необходимо произвести исследование биоптатов на наличие хеликобактерий.

При гистологическом исследовании в фундальном отделе желудка обнаруживается атрофия слизистой оболочки желудка с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел в отличие от хронического хеликобактерного гастрита сохраняет свое строение, но определяется гистологическая картина поверхностного гастрита, имеющего тенденцию к обратному развитию. По данным исследований антральный гастрит сочетается с атрофическим фундальным гастритом у 36% больных В12-дефицитной анемией, причем он может быть и атрофическим у отдельных больных. Возможно, это обусловлено аутоиммунным характером поражения пилорического отдела, так как его слизистая оболочка весьма резистентна к колонизации хеликобактерий.

Характерным признаком хронического аутоиммунного гастрита является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток пилорических желез.

Л. И. Аруин указывает на специфичные особенности мононуклеарной инфильтрации для хронического аутоиммунного гастрита:

• шестикратное повышение содержания В-лимфоцитов и Т-хелперов;
• резкое снижение количества IgA-плазмоцитов и значительное повышение числа IgG-плазматических клеток.

Локальное преобладание IgG свидетельствует о преимущественном вовлечении местных гуморальных иммунных механизмов.

Аутоиммунный гастрит в фундальном отделе при тяжелом поражении слизистой оболочки желудка и у больных в возрасте старше 50 лет приобретает наклонность к быстрому прогрессированию. В антральном отделе, напротив, наблюдается стабилизация и даже возможно обратное развитие воспалительного процесса с исчезновением круглоклеточной воспалительной инфильтрации.

Исследования указывают, что в теле желудка при аутоиммунном гастрите с течением времени воспалительная инфильтрация также уменьшается и доминирующее значение начинает приобретать атрофия слизистой оболочки желудка.

Состояние секреторной функции желудка

Для исследования секреторной функции желудка у больных хроническим аутоиммунным гастритом применяются те же методы, что изложены выше (в разделе, посвященном хроническому хеликобакгсрному гастриту). Для хронического аутоиммунного гастрита характерно резкое снижение кислото- и пепсинообразовательной функции, при наиболее тяжелом течении заболевания ахлоргидрия.

Иммунологический анализ крови

У больных аутоиммунным гастритом закономерно обнаруживаются в крови аутоантитела к париетальным клеткам и гастрому-копротеину. Аутоантитела к микросомальной фракции париетальных клеток являются специфичными для аутоиммунного хронического гастрита. Антитела к гастромукопротеину блокируют связывание витамина В12 с гастромукопротеином, кроме того, возможно образование антител к витамину В12.

Обнаруживаются также антитела к гастринсвязывающим бел­кам, они блокируют рецепторы гастрина. У 1/3 больных аутоиммунным гастритом выявлены антитела к Н+К-АТФ-азе, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты. Этим антителам придается ведущая роль в развитии гипо- и ахлоргидрии.

В ряде случаев при хроническом аутоиммунном гастрите наблюдается снижение содержания в крови Т-лимфоцитов супрессоров, увеличение - Т-лимфоцитов хелперов и иммуноглобулинов, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Общий и биохимический анализ крови

При развитии B12-дефицитной анемии отмечается снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов, повышение цветного показателя, лейкопения, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови характеризуется гипербилирубинемией, умеренно выраженной (при развитии гемолиза у больных с В12-дефицитной анемией), повышением содержания в крови у-глобулинов.

Дифференциальная диагностика

Кроме хронического гастрита дополнительно выделяют так называемые функциональные расстройства желудка (дифференциальный диагноз крайне затруднителен, поскольку для этого необходимы множественная биопсия и проведение целого комплекса других лабораторных и инструментальных исследований).

Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать от язвенной болезни желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальный диагноз с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование со множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В этих случаях эффективно эндоскопическое УЗИ.

Показания к консультации специалистов

• Онколог - при выявлении рака желудка.
• Гематолог - при необходимости уточнения диагноза сопутствующей анемии в рамках хронического аутоиммунного гастрита.

Лечение хронического гастрита

Цели лечения хронического гастрита - предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка - кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки.

Критерии оценки эффективности терапии: эрадикация H. pylori, уменьшение признаков активности гастрита, отсутствие прогрессирования атрофических изменений.

Показания к госпитализации

Хронический гастрит не служит показанием к госпитализации. Госпитализация показана только при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диагнозе. При аутоиммунном гастрите госпитализация необходима по поводу В12-дефицитной анемии.

Режим

Желательно отказаться от курения, поскольку выявлена корреляция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Следует прекратить приём лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (например, НПВП).

Диета

Не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при хроническом гастрите.

Хронический неатрофический гастрит

Эрадикация Н. pylori при его выявлении. Эрадикация показана больным, имеющим наследственную предрасположенность к раку желудка или нуждающимся в приёме НПВП. Применение антисекреторных препаратов, прокинетиков и препаратов с цитопротективным эффектом (сукральфат, субцитрат коллоидного висмута) целесообразно при синдроме функциональной диспепсии на фоне хронического гастрита.

Дальнейшее ведение больного

Принципиальное значение имеет диагностика результата эрадикационной терапии Н. pylori, в связи с чем спустя 4-8 нед после этого курса лечения следует провести обследование на наличие Н. pylori. Больные с атрофией тела желудка или тела желудка и антрального отдела, особенно с наличием предраковых изменений слизистой оболочки, подлежат диспансерному наблюдению с проведением 1 раз в 1-2 года эндоскопического исследования с гистологической оценкой биоптатов слизистой оболочки.

Обучение больного

Необходимо посоветовать больному избегать приёма НПВП. Больного следует убедить в необходимости строгого соблюдения рекомендованного режима приёма лекарственных средств, несмотря на то, что в некоторых случаях количество препаратов может показаться больному чрезмерным.

На прием к врачу с жалобами по поводу диспепсических явлений, проблем с пищеварением, болями в желудке приходит каждый третий пациент. Поэтому диагностика гастрита – воспаления слизистой оболочки органа, где пища подвергается ферментативной обработке и перевариванию, имеет решающее значение для назначения адекватной терапии.

Желудок – это мышечный орган, который имеет многослойную слизистую оболочку, продуцирующую соляную кислоту, ферменты для переваривания пищи, биологически активные вещества для сократительной деятельности и продвижения пищевого комка далее по желудочно-кишечному тракту.

Слаженность работы всех звеньев этой сложной цепи, которая обеспечивает правильное, полноценное пищеварение, усвоение необходимых питательных веществ и обеспечение организма всеми строительными материалами для его жизнедеятельности сильно страдает во время воспалительных заболеваний желудочной стенки.

Поставить диагноз «гастрит» не так уж просто. Для этого необходимо провести обследование пациента, которое состоит из следующих этапов:

• осмотр больного;
• сбор анамнеза, беседа с пациентом;
• назначение клинических, биохимических исследований крови, мочи, кала;
• проведение инструментальных исследований;
• оценка и сопоставление полученных результатов;
• диагностирование заболевания с подробным указанием локализации, характера патологических изменений, уровня кислотности желудочного сока, причины возникновения процесса.

Только собрав все сведения, врач может провести сравнительный анализ данных, сделать вывод и установить правильный диагноз.

План обследования пациента

Для того чтобы ничего не упустить, нужно составить пошаговый план, как определить гастрит. В него обязательно включаются все этапы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Следуя такому алгоритму, можно быть уверенным, что будут охвачены все особенности, тонкости патогенеза и этиологии заболевания.

Разобраться в природе происхождения, сопутствующих и провоцирующих факторах воспаления необходимо, чтобы оценить длительность, глубину и необходимые лечебные меры для устранения патологических изменений.

Методы диагностики гастрита

При обращении в больницу пациент обязательно опишет врачу свои субъективные жалобы и симптомы. Это самый первый шаг по направлению в диагностике острого гастрита. По характеру озвучиваемых симптоматических признаков, доктор определяет направление своих профессиональных усилий. Это называется сбором анамнеза заболевания и жизни.

После этого необходимо осмотреть пациента. На этом этапе применяется визуальный осмотр, пальпация и перкуссия. Врач осматривает кожные покровы, глазные склеры, язык. Пальпирование живота в проекции желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника необходимо для оценки напряженности передней брюшной стенки, наличия вздутости или, наоборот, спадения петель кишечника. Такой прием предоставляет данные об общем состоянии организма и системы пищеварения.

Далее следует направить больного в лабораторию для прохождения анализов крови, мочи, кала. Параллельно необходимо провести гастроскопию, измерить водородный показатель – кислотность желудочного сока, по показаниям – биопсию, исследование на хеликобактер пилори – бактериальный возбудитель, способный к размножению в кислой среде. В случае подозрения на гастрит с образованием язвы, назначается контрастная рентгенография желудка, УЗИ.

При получении всех данных, имея результаты осмотра и опроса пациента, врач проводит дифференциальную диагностику воспаления желудка с другими желудочно-кишечными заболеваниями, уточняет характер воспаления, глубину его проникновения в слои слизистой оболочки.

Врачебный осмотр

Анализы при гастрите имеют важнейшее значение, но начинается правильная диагностика с осмотра. Состояние больного оценивается визуально по следующим параметрам:

• степень упитанности, тип телосложения;
• развитость мышечного и жирового слоя;
• тургор кожи;
• цвет, состояние кожных покровов;
• есть ли изменения нормального цвета склер глаз.

Осмотрев пациента, оценив все вышеуказанные показатели, врач приступает к пальпации. Состояние передней брюшной стенки, ее напряженность или мягкость, наличие или отсутствие вздутий, болезненности в проекции желудка, кишечника или других органов брюшной полости, могут многое сообщить внимательному специалисту.

Эти сведения ложатся в основу врачебной тактики по ведению того или иного пациента. Не стоит забывать о тщательном сборе анамнеза:

Такое исследование поможет систематизировать жалобы больного, понять характер провоцирующих факторов, частоту и силу их действия, возможность их устранить.

Субъективная симптоматика гастрита

За помощью врача пациентов заставляет обратиться настойчивое расстройство общего состояния, пищеварения, симптомы которого следующие:

• изжога;
• отрыжка с неприятным запахом;
• чувство распирания в области желудка;
• боль, которая связана с приемом пищи;
• тошнота;
• рвота;
• расстройство стула;
• снижение аппетита;
• ухудшение эмоционального статуса.

Больные высказывают не просто жалобы, а указывают на их связь с тем или иным фактором, действующим извне или внутренним: характер пищи, долгие перерывы между ее приемами или большое количество съеденного, нервные стрессы, профессиональные вредности. Например, пары химических веществ, холод или высокая температура окружающего воздуха и тому подобное.

Изжога связана с рефлюксом – обратным забросом содержимого желудка в нижнюю треть пищевода, что приводит к разъеданию, раздражению слизистой пищеварительного канала.

Лабораторные методы диагностики

Несмотря на то, что воспалительные или эрозивные процессы происходят в желудке, анализ крови при гастрите имеет большое значение. Показатели крови отражают характер изменения внутреннего равновесия – гомеостаза.

По результатам клинического анализа можно увидеть повышение СОЭ — скорости оседания эритроцитов, что является признаком патологии. Биохимический анализ сообщает об уровне активности печеночных трансаминаз. Если есть отклонения, то можно заподозрить не просто гастрит, но гастродуоденит.

Анализы на гастрит, где они проводятся

Сделать такие тесты можно в специализированных лабораториях государственных или частных клиник, лабораторных дистрибьюторских сетях. В Москве они широко представлены такими известными лабораториями, как «Инвитро». Цена исследований будет несколько выше, чем в государственных лабораториях, качество ничем не уступает, а скорость получения ответа приятно порадует.

Инструментальная диагностика

Это наиболее серьезный, информативный этап диагностирования заболевания желудочно-кишечного тракта. Для его проведения необходимо специализированное оборудование и специалист с квалифицированными навыками проведения манипуляций. В этот список входят:

• фиброгастродуоденоскопия ;
• биопсия ;
• рентгенография ;
• ультразвуковое исследование ;
• определение кислотности желудочного сока ;
• выявление Хеликобактер пилори .

Обследование должно быть комплексным, только по его результатам составляется полная картина заболевания.

ФГДС

Гастроскоп состоит из эластичной трубки, которая вводится в желудок через пищевод. На конце шланга находится камера, передающая изображение на монитор. ФГДС при гастрите и заключение врача, проводившего процедуру, имеет решающее значение при постановке диагноза.

Визуальный осмотр стенок желудка дает представление о том, какой именно гастрит у пациента: эрозивный или язвенный, гиперпластический или атрофический, острый или хронический. Для самого оптимального результата к исследованию лучше подготовиться, в том числе и морально, поскольку проглотить зонд бывает довольно трудно.

Во время ФГДС можно взять материал для биопсии. Это микроскопический кусочек слизистой желудка. В лаборатории его изучают на предмет патологических изменений структуры тканей, наличия клеток – возбудителей хеликобактерной инфекции.

Биопсия тканей

Параллельно с гастроскопическим зондом в желудок вводится специальные щипцы, при помощи которых можно отщипнуть слизистую, извлечь ее для приготовления препарата для гистологических и микроскопических исследований.

Врач- лаборант окрашивает мазок и оценивает визуально правильность расположения и строения клеток, наличие или отсутствие возбудителей, патологических измененных структур, сообщающих об онкологическом процессе.

Определение кислотности – рН – метрия

Пока в желудке находится зонд, можно взять пробу желудочного сока для измерения уровня продукции соляной кислоты. Эта процедура называется рН-метрией. Отклонение значения кислотности по сравнению с нормальным в сторону превышения сообщает о гиперацидном гастрите. Наоборот, сниженный уровень означает недостаточную продукцию соляной кислоты, что способствует развитию гипоацидного воспалительного процесса.

Определение компонентов желудочного сока

При гастроскопии, изучении стенок желудка видно количество желудочного сока, его консистенция, прозрачность. Это также дополняет информацию в пользу того или иного вида гастрита, дает возможность детализировать диагноз согласно МКБ.

Рентген

Рентгенография с рентгеноконтрастным веществом дает информацию о рельефе слизистой оболочки. На снимке просматривается нарушение нормального рисунка, что может свидетельствовать о язвенных образованиях, своевременно предупредить развитие грозных осложнений.

Полезное видео

Как самостоятельно определить наличие вредоносной бактерии можно узнать в этом видео.

Методы выявления Helicobacter pylori

Определить наличие возбудителя можно даже в стадии ремиссии. Для этого достаточно взять биопсийный материал или провести дыхательный тест. Кусочек слизистой можно изучить в микроскопическом препарате, провести бактериологический посев и сделать молекулярный анализ.

Дыхательный тест основан на наличии в выдыхаемом воздухе продуктов жизнедеятельности бактерии. Одновременно проводят исследование кала на присутствие антигена Helicobacter pylori и крови серологическим методом.

Выявление гастрита на ранней стадии

Это самый благоприятный сценарий. При первых жалобах необходимо обратиться к врачу, чтобы избежать глубоких поражений слизистой оболочки. Часто происходит выявление гастрита у молодых людей во время прохождения врачебной комиссии для призыва в армию.

Определяет эффективность и правильность выбранной схемы лечения. Но выявление недуга затруднено схожестью с другими патологиями ЖКТ и организма в целом. Поэтому в диагностических целях применяется комплексный подход, начиная с беседы и оценки жалоб пациента вплоть до малоинвазивных операций. Диагностика осуществляется по плану, приведенному ниже. Применяемые методы используются для определения патологии у детей.

Осмотр

Обследование гастроэнтеролог начинает со сбора семейного анамнеза больного и его истории болезни. Это позволяет определить причину обострения или приступа. В дальнейшем проводится пальпирование области проекции желудка. При гастрите боль будет увеличиваться при надавливании.

Физикальный осмотр актуален при определении острого коррозивного воспаления, возникшего на фоне отравления химией. Из-за обширных ожогов рта, пищевода при проглатывании кислот или щелочей появляются эрозии и участки некроза вокруг рта и в полости. Белые струпы возникают при ожогах соляной кислотой, желтого цвета - азотной, черного - серной, коричнево-серого - щелочью. На этом этапе принимаются во внимание остальные признаки:

• общая ослабленность;
• напряженность мышечной ткани живота;
• наличие рвоты и внешний вид рвотных масс.

Лабораторные методы обследования хронического гастрита

Взрослый пациент или ребенок в обязательном порядке сдает общие и специфичные анализы:

1. Тест на общие показатели крови. Заподозрить гастрит можно по обнаружению низкого гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов при повышенном СОЭ.
2. Лабораторная оценка кала на наличие скрытой крови и хеликобактерий. В этом тесте определяется величина кислотности, которая может стать причиной плохого пищеварения.
3. Общий тест мочи. Делается для профилактики и позволяет обнаружить фоновые болезни, наличие второстепенной инфекции.
4. Анализ на биохимию. Метод позволяет дифференцировать гастрит от болезней поджелудочной, и выявить присутствие хеликобактерий. При хеликобактериальном инфицировании кровь покажет норму по исследуемым параметрам. Если есть аутоиммунный хронический гастрит, определяется гипербилирубинемия, которая подтверждается анемией на фоне дефицита витамина В12, понижением содержания белка, скачком гамма-глобулинов.
5. Специфичные тесты. Проводятся с целью обнаружения других микробов, вызвавших интоксикацию организма, таких как сальмонеллы, стафилококк, шигелла. Проводятся тесты на концентрацию белка и его фракций в плазме, расчет пепсиногена в крови и пищеварительном соке, определение активности щелочной фосфатаз, трансаминаз, концентрации электролитов, таких как калий, натрий, кальций.
6. Бактериологический анализ.
7. Иммунологическое исследование.

Инструментальные методы

Для этих целей применяется различная аппаратура и инструментарий. Более широкий комплекс применяется при хроническом воспалении, нежели при остром. В последнем случае главным методом является осмотр, так как проявления более яркие у детей и взрослых.

ФГДС

Фиброгастродуоденоскопия относится к основным диагностическим методам, входящим в группу эндоскопических. Инструменты:

• зонд в виде тонкой гибкой трубки;
• мини-камера на зонде;
• монитор, на котором визуализируется информация, получаемая камерой.

Для обследования требуется введение зонда в пищеварительный орган через рот и пищевод. ФГДС определяет:

• расположение воспаленных очагов в желудочных стенках;
• тип, характер, стадию поражения оболочки;
• исключает язвенную болезнь.

Одновременно с желудком исследуется 12-перстная кишка, которая зачастую также поражается гастритом. Результаты эндоскопического осмотра:

1. При блестящей слизистой с фибриновым налетом, которая гиперемированная и отечная с очагами кровоизлияний диагностируется неатрофический или поверхностный гастрит.
2. При сильном истончении оболочки со сглаженным рельефом, серого цвета и просвечивающимися сосудистыми сплетениями определяется атрофический гастрит. Недуг считается умеренным, если истонченные участки чередуются с небольшими областями атрофии белого цвета с разной формой. Если атрофия перешла на последнюю стадию, визуализируется резкое истончение слизистой цианотичного оттенка, которую легко ранить простым прикосновением. В этом случае складки не обнаруживаются.
3. При расширенном привратнике, гиперемированной и отечной слизистой, значительном количестве желчи в желудке диагностируется реактивный гастрит, полученный при отравлении химикатами.
4. Множественные или одиночные эрозивные участки формируются на слизистой при лекарственном гастрите.
5. При обнаружении в желудке больших складок, подобных извилинам головного мозга, чрезмерного количества слизи, диагностируется гипертрофический гастрит. Оболочку легко можно поранить. Эрозии часто кровоточат.

Биопсия

Производится во время ФГДС. Специальным щупом отбирается кусочек пораженной ткани со стенок желудка ребенка или взрослого для лабораторного исследования. Забор производится с разных участков желудка. Это позволяет с большей точностью определить или опровергнуть наличие хеликобактерий, деятельность которых в разных участках органа различна. Для этого отбирается по 2 биоптата из антрального участка и тела пищеварительного органа. Тест на хеликобактерии производится 4 методами:

• бактериологическим;
• морфологическим, который включает определение цитологии, гистологии тканей;
• урезанным биохимическим;
• иммуногистохимическим.

Известно, что гастрит - кислотозависимая патология, поэтому требуется проведение анализа с целью определения содержания кислоты в желудочном соке. Для этих целей применяется рН-метрия, которая классифицируется как:

1. Экспресс-тест - зондовый способ измерения кислоты в желудке специальными электродами.
2. 24-часовая рН-метрия, позволяющая оценить динамику колебания уровня кислотности двумя способами:
   • зондовым, осуществляемым путем введения в пищеварительный орган назогастрального зонда;
   • беззондовым, предполагающим проглатывание капсулы, которая крепится к стенке желудка для передачи сведений на ацидогастрометр, а потом выводится из организма естественным способом;
   • эндоскопическая рН-метрия, предполагающая забор и анализ биоптата при ФГДС.

Оценка желудочного сока

Забор содержимого желудка производится при гастроскопии. Предварительно взрослому или ребенку нужно принять специальный завтрак со стимулирующими секрецию пищеварительного сока компонентами. Метод позволяет определить причину воспаления стенок органа. Например, повышенное содержание гастрина свидетельствует о присутствии в организме хеликобактерий. Очаговый гастрит с атрофией тканей характеризуется сниженной кислотностью, уменьшением активности пепсина и гастриксина. Сильное изменение этих параметров свидетельствует о выраженной атрофии. Антральный гастрит проявляется тремя типами секреции:

• гиперреактивной;
• гиперпариетально;
• пангиперхлоргидрической.

Но превышение компонентов желудочного сока не столь выражено, как при дуоденальном язвенном поражении.

Рентген

Рентгеноскопия производится с применением специального контрастного вещества, которое пациент должен выпить перед исследованием. Метод позволяет определить степень изменения очертаний, рельефа, тонуса и формы органа, обнаружить очаги воспаления и дифференцировать гастрит от язвы. Детям младше трех лет делать не рекомендуется.

Показательным является метод двойного контрастирования, который применим к детям и взрослым. В качестве контраста используется барий и воздух. По мере заполнения ЖКТ слизистая желудка тщательно расправляется, что позволяет обнаружить патологию, расположенную в просвете. Дополнительно оценивается желудочная вместимость ребенка и взрослого.