Катетеризация мочевого пузыря у мужчин: алгоритм проведения процедуры, инструменты. Как вытащить катетер из мочевого пузыря Как снимать подключичный катетер

В случаях серьезных заболеваний, всем домашним любимцам необходима медицинская помощь. И зачастую ее приходится оказывать в домашних условиях. При необходимости сделать животному капельницу или вывести жидкость из мочевого пузыря, многие хозяева задаются вопросами, как поставить и как снять катетер у кошки.

Благодаря данному приспособлению существует возможность избежать постоянных уколов. Катетер позволяет сделать питомцу капельницу или инъекцию в любое необходимое время.

А в послеоперационный период или при болезнях мочевыделительной системы это устройство позволяет освободить мочевой пузырь животного от лишней жидкости совершенно безболезненно.

Когда необходим катетер

Как правило, вставлять и убирать катетер с тела кошки должен медицинский работник. Но иногда приходится проводить данную операцию, не выходя из дома.

• когда питомцу назначено перентеральное питание;
• у питомца наблюдается гипергидратация или гидратация организма;
• кошке назначены регулярные многократные уколы с применением лекарственных препаратов;
• когда препарат нужно поставлять в организм точно и быстро и с особой концентрацией, в отличие от приема внутрь, когда лекарство может потерять свои свойства.

После корректного введения приспособления в вену, спустя некоторое время его придется вынимать. И тут у владельцев мурлыкающих питомцев всегда возникает проблема с тем, как снять внутривенный катетер у кошки.

Как снять внутривенный катетер

Данную процедуру хозяину кошки приходится проводить спустя 5 дней после установки, в случае механического повреждения катетера, либо если конечность питомца с бранюлей отекла.

Катетер обычно располагается на передних лапках кошки. Фиксируется он оборотом обычного лейкопластыря. Для того чтобы снять с кота внутривенный катетер, достаточно разрезать данную перевязку снизу-вверх. Затем остатки пластыря необходимо аккуратно избавить от шерсти питомца. После проведения данной манипуляции, можно снимать катетеры с лапок кошки, вытаскивая из вены пластиковую трубочку. На прежнее место нахождения бранюли наложить плотную смоченную в спирте повязку, а лапку забинтовать на ближайший час.

Обратить внимание при проведении данной процедуры следует на то, что :

• при вытаскивании устройства животное может попробовать убежать. Поэтому снять катетер у кота в домашних условиях гораздо проще вдвоем;
• при вытаскивании трубки, движение должно быть аккуратным, но максимально быстрым;
• вместо спирта для смачивания дезинфицирующего тампона можно использовать раствор фурацилина или перекись водорода;
• при появлении подозрительных симптомов после удаления катетера, лучше обратиться за помощью к ветеринару. К таким нехарактерным при извлечении устройства признакам относят: отеки конечностей, изменение цвета кожных покровов, хромота или поджимание лапы, болезненности при пальпации, развитии гипертермии, отсутствие аппетита, слабое и апатичное состояние;
• для разрезания пластыря лучше всего использовать маникюрные ножницы, так как они более аккуратно удалят повязку. Если животное дергается, то лучше отдать предпочтение прибору с закругленными концами.

Катетер при болезнях мочевыделительной системы

При проблемах с мочеиспусканием (онкологические заболевания, патологии предстательной железы, мочекаменная болезнь и пр.) у кошки или собаки, необходима процедура катетеризации. Только таким образом в некоторых случаях удается спасти питомцу жизнь.

Вводить и вытаскивать катетер может потребоваться в следующих случаях :

• когда нужно контролировать мочеиспускание кошки;
• в послеоперационный период;
• если имеются травмы органов мочеполовой системы;
• для извлечения камней из мочевого пузыря;
• в терапевтических целях (промывание органов мочевыделительной системы);
• для разового выведения урины.

Удаление мочевого катетера

Катетер Фалея представляет собой тонкую трубку, которая выводит мочу в специальный мешок. Его удаление необходимо в случаях, когда :

• катетер перестает функционировать;
• животное получило травму уретры или мочевого пузыря;
• проблема, являющаяся причиной установки устройства, устранены.

Процедура его выведения осуществляется только ветеринарным врачом. Не стоит пытаться проводить такую операцию дома, посмотрев видео из интернета. Самостоятельное извлечение катетера чревато травмами слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Вместо заключения

Катетер - это незаменимое во многих терапевтических методиках устройство. Оно может быть предназначено, как для введения различных веществ, так и для выведения урины из мочевого пузыря. И, если в первом случае существует возможность самостоятельно и без вреда для питомца извлечь устройство из конечности, то во второй ситуации без посторонней помощи справиться не удастся, придется обращаться к ветеринару.

ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВЕТЕРИНАРА. ИНФОРМАЦИЯ ТОЛЬКО ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ.

Катетер фиксируют к коже (Рис. 19.26).

Рис. 19.26. через иглу

Возможные осложнения катетеризации подключичной вены:

1. Пункция подключичной артерии. Проявляется появлением в шприце алой пульсирующей струи крови. Иглу извлечь. Место пункции прижать наминут или положить груз (мешочек с песком) на 1 час.

2. Развитие гемо- или пневмоторакса при проникновении иглы в плевральную полость с повреждением легкого. Пункция легкого проявляется свободным поступлением воздуха при насасывании поршнем шприца. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при деформациях грудной клетки (эмфизематозная), одышке с глубоким дыханием. Пневмоторакс может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после пункции вены. Из-за опасности развития двухстороннего пневмоторакса целесообразно попытки пункции и катетеризации подключичной вены производить только с одной стороны.

· появление воздуха в шприце при подтягивании поршня на себя, что должно производиться во время пункции вены;

· ослабление дыхательных шумов при аускультации на стороне пневмоторакса;

· коробочный звук при перкуссии в той половине грудной клетки, где развился пневмоторакс;

· при обзорной рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка;

· появление воздуха в шприце при диагностической пункции плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

При коллабировании легкого воздухом производят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии с оставлением дренажа по Бюлау или подключением активной аспирации.

Развитие гемоторакса может произойти не только вследствие повреждения иглой верхушки легкого, но и в результате перфорации стенки безымянной вены жестким катетером. Гемоторакс требует плевральной пункции в 7-8 межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линии с аспирацией скопившейся крови.

3. Хилоторакс (повреждение грудного лимфатического протока). Для профилактики этого осложнения нужно отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной артерии.

4. Гидроторакс, гидромедиастинум. Причина – нераспознанная пункция плевральной полости или средостения с последующим введением в них жидкостей. Проявляются постепенным ухудшением состояния больного – боль в груди, цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание, снижение артериального давления. Инфузию прекратить, произвести рентгенографию грудной клетки. Жидкость удалить через имеющийся катетер, а из плевральной полости – путем ее пункции.

5. Образование обширных гематом (паравазальных, в средостении, внутрикожных, подкожных). Основными причинами является слу-чайное ранение артерии или плохая свертываемость крови. Иногда это обусловлено тем, что врач, после попадания в вену, набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Если срез иглы находится не полностью в просвете вены, то часть крови при обратном ее введении поступит экстравазально и приведет к образованию распространяющейся по фасциальным пространствам гематомы.

6. Воздушная эмболия. Возникает при засасывании воздуха в подключичную вену во время ее пункции или катетеризации, отсутствием герметичности между катетером и системой для переливаний или незамеченным их разъединением. Клинически проявляется внезапной одышкой, цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен, резким снижением артериального давления, нередко потерей сознания. Больного укладывают на левый бок, вводят кардиотропные средства, ИВЛ, при необходимости реанимациооные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии:

· при катетеризации придать больному положения Тренделенбурга – опустить головной конец стола наградусов;

· задержка больным дыхания на глубоком вдохе в момент отсоединения шприца от иглы или когда открыт катетер (извлечение проводника, смена пробки);

· во время инфузии следить за герметичностью соединения катетера и системы для переливаний;

· уход за больным (перестилание постели, смена белья и пр.) должен производиться осторожно с концентрацией внимания за состоянием катетера.

7. Сквозной прокол стенки вены, повреждение сердца и его тампонада кровью, внедрение катера в средостение или плевру. Профилактика: овладение техникой катетеризации, не вводить проводник и катетер глубже устья полой вены (уровень сочленения 2 ребра с грудиной), не применять жестких проводников и катетеров.

8. Миграция проводника, катетера или его фрагментов в крупные сосуды и полости сердца. Возникают тяжелые нарушения работы сердца, тромбоэмболия легочной артерии.

Причины миграции катетера:

· быстрое подтягивание на себя глубоко введенного в иглу проводника в результате чего он срезается краем острия иглы с миграцией срезанного фрагмента в полости сердца;

· случайное срезание катетера ножницами и его ускальзывание в вену при удалении фиксирующей к коже лигатуры;

· недостаточно прочная фиксация катетера к коже.

Извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ. При необходимости следует извлечь иглу вместе с проводником.

Иногда по находящемуся в вене проводнику провести катетер в сосуд не удается из-за сопротивления мягких тканей и реберно-ключичной связки. В этих случаях катетер следует извлечь и повторить пункцию и катетеризацию подключичной вены. Недопустимо иглой по проводнику бужировать пункционное отверстие. Это создает угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Место расположения мигрировавшего проводника или катетера уставить сложно. Нередко требуется ревизия подключичной, верхней полой вены или правых отделов сердца, иногда с использованием аппарата искусственного кровообращения.

9. Тромбирование катетера. Причиной является недостаточная гепаринизация катетера. Это приводит к попаданию крови в просвет катетера с последующим ее свертыванием. Проявляется непроходимостью катетера. Необходимо катетер извлечь и, при необходимости, катетеризировать подключичную вену с другой стороны.

Недопустимо прочищать или промывать под давлением просвет тромбированного катетера. Это грозит опасностью развития тромбоэмболии легочной артерии, инфарктпневмонии, инфаркта миокарда.

Профилактика этого осложнения заключается в заполнении катетера гепарином после инфузии и в перерыве между ними. Если перерывы между инфузиями длительные, то следует пересмотреть вопрос о целесообразности катетеризации центральной вены, отдав предпочтение вливаниям в периферические вены.

10. Тромбоэмболия легочной артерии. Развивается у больных с повышенной свертываемостью крови. Для профилактики необходимо введение антикоагулянтов и средств улучшающих реологические свойства крови.

11. «Катетерный сепсис». Является следствием плохого ухода за катетером или длительным стоянием его в вене. Необходима ежедневная обработка кожи антисептиком вокруг катетера.

12. Тромбоз подключичной вены. Проявляется «синдромом верхней полой вены» – отек шеи и лица, верхних конечностей. Требуется проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Как убирают катетер с шеи?

Катетер стоит в яремной вене на шее, как его будут убирать.

Поставят ли обезболивающее? Как будут останавливать кровь?

Подключичный катетер удаляется очень просто и совсем не больно..Это может сделать даже опытная медсестра.Обезболивающего укола при этом не требуется.Сниммается наклейка,кожа вокруг катетера обрабатывается антисептиком(спирт,йод),затем тоненькими стерильными ножницами надсекаются швы(обычно,их или два),снимаются,затем,быстрым движением,катетер убирается из артерии или вены.Прикладывается стерильный плотный ватно-марлевый тампон,делается стерильная наклейка.Все.Никакого кровотечения,как правило,не бывает.Это долго описывать.Вся процедура занимает в среднем,пять минут.

КПВ - катетеризация подключичной вены ставится пациенту при отсутствии периферической венозной системы (проще - кубитальной вены в локтевой ямке) и предполагается обширное и длительная инфузия препаратов.

Манипуляция проводится анестезиологами - реаниматологами. Сейчас очень удобные венозные катетеры, быстро ставятся, достаточно безболезненно, а удаляются легко. После обработки кожи, скальпелеи или ножницами подсекаютсянитки, фиксирующие катетер к коже, он вытягивается, место проколоаа обрабатывается и закрывается бактерицидным пластырем.

Главное, следить за катетером во время лечения. Так как существует опасность тромбирования, поэтому медсестра промывает после каждой манипуляции катетер гепарином. И опасность развития флебита подключичной вены.

После того, как катетер убрали, место прокола заживает най день.

Это не очень болезненная процедура.

Обезболивание не понадобится.

Резко выдёргивают иглу и приготовленную ватку со спиртом

прикладывают к месту укола. Держать надо до 20 минут.

Потом перевяжут и немного поболит, терпимо. Можно сделать на повязку компресс согревающий.

Процедура быстрая и не болезненная. После обработки катетер удаляют, а мето прокола придавливают марлевой салфеткой. Можно приложить лёд.

Другие способы венозного доступа: удаление катетера hickman

a. Инфицированный катетер.

b. Неустранимо тромбированный катетер.

c. Окончание терапии.

a. Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс > 1.3).

b. Необходимость продолжения лечения.

a. Антисептический раствор бетадина.

b. Стерильные салфетки.

c. Стерильные инструменты.

d. Гемостатические зажимы.

e. Скальпель с лезвием.

g. Шовный материал (нейлон 4-0).

a. Обработайте антисептиком катетер и кожу в зоне, где катетер Hickman выходит наружу.

b. Введите анестетик внутрикожно и инфильтруйте ткани по ходу катетера до манжеты включительно.

c. Осторожно потяните катетер Hickman на себя. Иногда этого достаточно для того, чтобы извлечь манжету из окружающей ее фиброзной ткани.

d. Когда манжета покажется в области разреза кожи, введите кровоостанавливающий зажим для разделения фиброзной ткани (рис. 2.15).

e. Бели необходимо, расширьте кожный разрез. Используйте скальпель, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер. В случае необходимости сделайте разрез прямо над манжетой, затем расслоите ткани зажимом, чтобы освободить манжету.

f. Когда манжета будет освобождена от фиброзной ткани, осторожно и без рывков вытягивайте катетер.

i. Наложите стерильную повязку на рану.

a. Воздушная эмболия

Маловероятна при удалении катетера туннельного типа.

При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните реанимацию и вызовите тора-

Кального хирурга для консультации.

При стабильной гемодинамике поместите пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы воздух оказался запертым в правом желудочке.

Проведите серию рентгенологических исследований грудной клетки.

Воздух в конечном счете рассосется.

Прижмите пальцем на S мин.

Если оно произошло снаружи, примите меры для предупреждения воздушной эмболии, зажимая катетер проксимальнее места поломки, и продолжайте извлечение катетера, как описано выше.

Если поломка катетера произошла под кожей, и конец его застрял в туннеле, проведите хирургическое вмешательство под рентгенологическим контролем, чтобы извлечь катетер.

Это одно из наиболее серьезных осложнений; чтобы избежать этого, не тяните катетер слишком сильно и не применяйте острые инструменты для удаления его из туннеля.

1. Показания: a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов. c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

1. Показания: a. Мониторинг ЦВД. b. Парентеральное питание. c. Длительная инфузия лекарственных средств. d. Введение инотропных агентов. e. Гемодиализ. f. Затруднения при пункции периферических вен.

1. Показания: a. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов. b. Гемодиализ.

Видео о санатории Zdraviliski Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Алгоритм удаления венозного катетера.

1. Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены:

· стерильные марлевые шарики;

· лоток для мусора;

· стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование).

3. Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку.

4. Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки.

5. Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку.

6. Медленно и осторожно выведите катетер из вены.

7. Осторожно на 2-3 мин. прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном.

8. Обработайте место катетеризации кожным антисептиком.

9. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

10. Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

11. Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера.

12. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Осложнения при парентеральном введении лекарственных средств

Техника любой манипуляции, в том числе и парентеральное введение лекарственных средств должна четко соблюдаться, так как эффективность медицинской помощи во многом зависит от качества выполнения манипуляций. Большая часть осложнений после парентеральных введений возникает в результате не выполнения в полном объеме необходимых требований по соблюдению асептики, методики проведения манипуляций, подготовки пациента к манипуляции и т. д. Исключения составляют аллергические реакции на введенное лекарственное средство.

Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.

В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева - значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослогомм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;

Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

• Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под угломградусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Вопросы по теме

Задать вопрос Отменить

Виды наркоза

Виды анестезии

Дополнительно

Наркоз можно охарактеризовать следующим образом – потеря сознания, искусственно вызванная у человека для проведения манипуляций различного рода. Этот вид анестезии …

Аспирационный синдром у новорожденных, последствия которого приводят к заболеваниям легких – это серьезное осложнение, возникающее во время родов. Кроме того, …

Довольно неприятное и распространенное явление, когда опухла губа после анестезии. Причем часто отек возникает абсолютно внезапно: когда врач делал укол …

День анестезиолога-реаниматолога – 16 октября, это профессиональный праздник медицинских работников этой сферы оказания помощи населению. Многие знают о дне медицинского …

Работа анестезиолога в операционной начинается с так называемого «вводного наркоза». Вводный наркоз - это первый, важный и в то же …

Умер от наркоза – часто можно такое услышать, но о том, что фактически умереть от него нельзя мало кто знает. …

Выполнение инфузий и уход за подключичным катетером

Манипуляции с подключичным катетером требуют от медицинской сестры ответственности, определенных практических навыков. В противном случае возможно развитие таких осложнений как воздушная эмболия, тромбофлебит, развитие сепсиса, тромбирование и выпадение катетера.

Для предупреждения осложнений медицинская сестра должна строго выполнять инструкцию по эксплуатации катетера в магистральной вене.

Оснащение: стерильные перчатки, пинцет, шприц и иглы, раствор гепарина, стерильные салфетки, спирт 70%.

1. Обработать руки, надеть перчатки.

2. Снять асептическую повязку, закрывающую катетер.

3. Обработать заглушку на катетере 70% спиртом.

4. При разовом введении лекарственного вещества пунктировать заглушку иглой со шприцем с лекарственным веществом.

5. Потянуть поршень шприца на себя до появления в цилиндре шприца крови.

6. Ввести лекарственное вещество и удалить иглу, не снимая пробки.

7. При подключении системы к катетеру для проведения инфузии попросить пациента задержать дыхание на высоте вдоха.

8. Снять заглушку и поместить ее в стерильную салфетку. Соединить катетер со шприцем, в котором находится изотонический раствор хлорида натрия и потянуть поршень шприца на себя до появления в нем крови.

9. Убрать шприц и соединить катетер с инфузионной системой.

10. Прикрыть канюлю катетера и узел для инъекций системы стерильной салфеткой.

11. Для предупреждения тромбирования катетера инфузию растворов необходимо производить с достаточной скоростью.

12. По окончании инфузии систему отсоединить аналогичным образом и канюлю закрыть стерильной заглушкой.

13. Катетер промывают 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят 0,2 мл гепарина (1000 ЕД на 5 мл физиологического раствора).

14. После удаления катетера кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 70% спиртом, закрывают стерильной салфеткой, которую фиксируют лейкопластырем.

15. До полного заживления рана обрабатывается антисептиком во время ежедневных перевязок.

20. Зарядка иглодержателя

Наложить шов на кожу может потребоваться не только в операционной, но и в перевязочной. Зарядку иглодержателя проводят только в стерильных перчатках и только стерильными инструментами.

Оснащение: пинцет анатомический, иглодержатель, игла, ножницы, шовный материал. Если манипуляция проводится не в операционной, необходим еще и стерильный лоток.

1. Если наложение швов производится в перевязочной, то необходимо обработать руки и надеть стерильные перчатки.

2. Взять иглодержатель в левую руку так, чтобы первый палец был в одном кольце, а третий и четвертый - в другом.

3. Взять в правую руку анатомический пинцет и захватить им иглу.

4. Расположить иглу в клюве иглодержателя так, чтобы острый ее конец был слева от иглодержателя и обращен к заряжающему, а сама игла была на 2-3 мм ниже кончика зажимной части иглодержателя (клюва). Справа от иглодержателя должна быть 1/3 иглы с ушком. Зажать иглу в иглодержателе.

5. При помощи анатомического пинцета захватить лигатуру за кончик и фиксировать второй ее конец на плечике иглодержателя вторым пальцем левой кисти. Длина нити должна быть не болеесм.

6. Обернуть нить вокруг клюва иглодержателя и направить ее в ушко иглы (от себя) слегка надавливая на пружинку. При этом один конец нити должен быть длиннее другого в 3-4 раза.

7. Освободить нижний фиксированный конец нити и при помощи пинцета перенести его за иглодержатель.

8. Развернуть иглодержатель кольцами от себя и подать его хирургу. Свисающий конец нити необходимо придерживать пинцетом, не позволяя ему опускаться на кожу.

21. Наложение узлового шва на кожу

Перед наложением швов на кожу производится третье смазывание кожи операционного поля раствором антисептика. Оснащение: пинцет хирургический, иглодержатель, игла, шовный материала, ножницы, перевязочный материал, антисептик для обработки операционного поля.

1. Взять в правую руку готовый к работе иглодержатель с иглой и нитью, в левую руку взять хирургический пинцет.

2. Захватить дальний край раны хирургическим пинцетом. Швы накладываются слева направо относительно того, кто накладывает швы.

3. Сделать вкол иглы на всю глубину кожи на расстоянии 0,5-1 см от края раны.

Направлять иглу следует перпендикулярно коже.

4. Извлечь иглу иглодержателем через рану и слегка подтянуть нить.

5. Захватить хирургическим пинцетом ближний край раны и сделать вкол иглы со стороны раны (изнутри наружу) строго напротив предыдущего вкола и на расстоянии 0,5-1 см от края раны.

6. Извлечь иглу из тканей с помощью иглодержателя и осторожно, придерживая нить, снять ее.

7. Взять ближний конец нити в правую руку, дальний - в левую и дважды обернуть ближний конец вокруг дальнего.

8. Завязать нить, направляя ее перпендикулярно ходу раны, сместить узел к месту выхода нити из кожи.

9. Не ослабляя натяжения нити завязать второй узел с одним перекрутом нити.

10. Отсечь нить на расстоянии 1-1,5 см от узла.

11. Все остальные швы накладывать в таком же порядке. Расстояние между швами должно быть в пределах 1 см.

12. Обработать швы и кожу операционного поля раствором антисептика и наложить стерильную повязку.

22. Снятие кожного шва

Сроки снятия кожных швов определяет лечащий врач. В среднем при неосложненном течении швы снимают на 7-8 сутки. Швы на лице снимают на 5-6 сутки. У онкологических больных, больных с тяжелой интоксикацией регенерация тканей замедляется, и сроки снятия швов отодвигаются додня.

Оснащение: стерильный пинцет, стерильные ножницы с одним острым концом, стерильный перевязочный материал, антисептики для обработки кожи и перчаток, лейкопластырь, резиновые перчатки.

1. Удобно усадить или уложить пациента. Объяснить ему суть предстоящей манипуляции.

2. Обработать руки, надеть и обработать перчатки.

3. Двухкратно обработать послеоперационные швы раствором антисептика.

4. Анатомическим пинцетом захватить узел одного шва, потянуть его кверху так, чтобы из-под кожи появился белый (чистый) участок нити. Чтобы легче двигалась лигатура на кожу можно слегка надавить кончиками ножниц.

5. Ножницами пересечь нить на чистом участке.

6. Вытащить лигатуры и положить ее на салфетку.

7. В той же последовательности снимать остальные швы.

8. Обработать послеоперационный рубец раствором антисептика и наложить стерильную повязку.

9. Фиксировать повязку лейкопластырем.

23. Наблюдение и уход за послеоперационными швами

Оснащение: сухой стерильный перевязочный материал, стерильный пинцет, пузырь со льдом, растворы антисептиков, резиновые перчатки.

1. Доставленного из операционной пациента переложить на подготовленную кровать. Кровать установить так, чтобы подход к пациенту был возможен с любой стороны.

2. Убрать подушку и повернуть голову пациента на бок (для профилактики западения языка и аспирации рвотных масс).

3. На область послеоперационных швов через пеленку положить пузырь со льдом (лед должен быть небольшими кусочками с добавлением воды комнатной температуры).

4. Обеспечить непрерывное наблюдение за пациентом до полного пробуждения от наркотического сна.

5. Осмотреть повязку сразу же после доставки пациента и через 2-4 часа после операции. При неосложненном течение повязка остается чистой или умеренно промокает кровью или сукровицей и подсыхает с краев.

6. Если повязка обильно промокла кровью и влажная (признаки продолжающегося кровотечения!), закрыть ее сухой стерильной салфеткой и немедленно пригласить врача. После его осмотра повязку либо меняют, либо производят подбинтовывание, предварительно смочив нижнюю салфетку 700 спиртом. При продолжающемся массивном кровотечении его остановку производят в операционной.

7. Первая перевязка после операции производится совместно с врачом через сутки после операции

8. В последующие дни при проведении перевязок обращать внимание на цвет кожи вокруг швов, ее температуру, наличие отека тканей, или флюктуации. Появление гиперемии кожи, инфильтрации тканей или симптома флюктуации говорит об инфицировании или нагноении послеоперационного шва. О появлении этих признаков необходимо срочно поставить в известность врача. Совместно с врачом снимают все швы или через один, разводят края раны, промывают рану антисептиками и дренируют.

24. Наложение эластичного бинта на голень

Наиболее часто эластичный бинт на нижнюю конечность накладывается при варикозном расширении вен. Нельзя применять бинтование эластичным бинтом при наличии на коже гнойных образований, экземы, кровоточащих ран и язв.

Оснащение: валик, эластичный бинт.

1. Наложение бинта производить утром, до того как пациент встал с кровати.

2. Объяснить пациенту цель проведения данной манипуляции.

3. Предложить пациенту расслабиться. Уложить бинтуемую ногу на валик высотойсм.

4. Сделать закрепляющие туры бинта вокруг стопы.

5. Накладывать спиральные туры бинта снизу вверх слегка растягивая бинт. Сильное растяжение бинта не допустимо, так как это может привести к нарушению кровообращения в конечности.

6. Бинтование закончить либо ниже коленного сустава, либо выше него. Закрепить бинт булавкой, либо подвернув его под край последнего тура. Объяснить пациенту, что вечером перед сном бинт необходимо снять (если нет других указаний врача).

Уход за подключичным (венозным) катетером

Цель: профилактика осложнений: воздушной эмболии, инфицирования вены и кожи в месте введения катетера.

Показания: подключичный катетер вводится с целью длительной инфузионной терапии.

Оснащение: стерильный перевязочный материал, кожный антисептик, стерильный шприц, гепарин, изотонический раствор.

Вы- медицинская сестра приёмного отделения. Поступил пациент с артериальным кровотечением из средней трети правой голени. Вам нужно наложить кровоостанавливающий жгут.

Наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении.

Цель: временная остановка кровотечения.

Показания: артериальное кровотечение.

Оснащение: кровоостанавливающий жгут, салфетка, бумага, карандаш, ИПП, шина Крамера.

Вы- медицинская сестра отделения гнойной хирургии. Обратился пациент, на 3-ий день после вскрытия фурункула на левой щеке. Вам необходимо провести перевязку гнойной раны.

Цель: удаление гнойного содержимого из раны, профилактика вторичного

инфицирования, создание условий для заживления раны.

Показания: наличие гнойной раны.

Оснащение: защитные очки, маска, фартук клеенчатый, перчатки, кожный

антисептик, стерильные пинцеты - 3, пуговчатый зонд, резиновые дренажи.

стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков, мази,

гипертонический раствор, ёмкость с дезраетвором.

Вы- медицинская сестра травматологического пункта. К вам доставили пациента с закрытым переломом средней трети правой локтевой кости. Необходимо провести лечебную иммобилизацию.

Начать надо с обеспечения освещение места манипуляций. Руки моют и высушивают. Накладывают жгут сантиметров навыше зоны катетеризации и выбирают вену путем пальпации. Далее надо выбрать катетер нужного размера, при этом нужно учесть размер вены, скорость введения и график внутривенных инъекций. Следом обрабатывают руки антисептиком и надевают перчатки. Место катетеризации тоже нужно обработать любым обеззараживающим средством в течениисекунд и дать высохнуть. Пальпировать вену повторно не нужно. Просто зафиксировав ее, берется катетер выбранного диаметра и снимается защитный чехол. Если на нем установлена дополнительная заглушка, то его не выбрасывают, а держат между пальцами свободной руки. Катетер вводится на игле под углом в 15 градусов к коже, наблюдая при этом за индикаторной камерой. Когда в ней появится кровь, то нужно уменьшить угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров весте иглу в вену. Зафиксировав иглу-стилет, медленно и до конца сдвигают камеру с иглы в вену и снимают жгут. Затем нужно пережать вену и окончательно удалить иглу из катетера. Иглу утилизировать при помощи правил безопасности. И последнее, надо снять заглушку с защитного чехла и закрыть катетер, либо вставить инфузионную систему. Катетер зафиксировать на конечности.

Вымойте руки и область уретры. Откройте упаковку катетера на 2-3 сантиметра. Заполните упаковку с катетером обычной водой до наконечника. Находиться катетер должен в воде не менее 30 секунд. Прикрепите катетер клеящим кругом к ровной поверхности. В холодной воде катетер жестче, а в теплой мягче. Для женщин: выньте катетер из упаковки. Раздвиньте половые губы, а другой рукой вставьте катетер в уретру. Для мужчин: одной рукой поднимите пенис и распрямите уретру. Другой рукой вставьте катетер, продвигайте его каждый раз на 2 сантиметра. Двигайте его до тех пор, пока не начнет течь моча. Когда мочевой пузырь полностью опорожнился, медленно удалите катетер.

• постановка мочевого катетера

• Ватный тампон и какое–либо масло для детской кожи, мыло, вода.

Ни в коем случае, не отдирайте пластырь, если испытываете сильную боль, возможно, что рана еще не зажила, и вы рискуете снова повредить кожу.

Совет 5: Как использовать катетер Пеццера и подключичный катетер

Ассоциация Анестезиологов Запорожской области (ААЗО)

В помощь

Новости сайта

19-20 жовтня 2017 р.,Запоріжжя

Катетеризация подключичной вены

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации подключичной вены иногда ставят очень широкие показания. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции. В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется топографо-анатомическому и физиологическому обоснованию как выбора доступа, так и технике катетеризации вены. Четко сформулированы показания и противопоказания, а также возможные осложнения. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение этого важного материала благодаря четкой логической структуре. При написании пособия использовались как отечественные, так и зарубежные данные. Пособие, бесспорно, поможет студентам и врачам изучить этот раздел, а также повышает эффективность преподавания.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену. При этом применяют различные способы. Клиническая анатомия подключичной вены, доступы, а также техника проведения пункции и катетеризации этой вены изложены в различных учебниках и руководствах недостаточно полно, что связано с использованием различных методик проведения этой манипуляции. Все это создает трудности студентам и врачам при изучении данного вопроса. Предлагаемое пособие облегчит усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний и практических навыков. Пособие написано на высоком методическом уровне, соответствует типовой учебной программе и может быть рекомендовано как руководство для студентов и врачей при изучении пункции и катетеризации подключичной вены.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Клиническая анатомия подключичной вены

Подключичная вена (рис.1,2) является непосредственным продолжением подмышечной вены, переходя в последнюю на уровне нижнего края первого ребра. Здесь она огибает сверху первое ребро и лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы, располагаясь в предлестничном промежутке. Последний представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую ограничивает сзади – передняя лестничная мышца, спереди и снутри – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, спереди и снаружи – грудино-ключично-сосцевидная мышца. Подключичная вена располагается в самом нижнем отделе промежутка. Здесь она подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, сливается с внутренней яремной веной и образует вместе с ней плечеголовную вену. Место слияния обозначается как венозный угол Пирогова, который проецируется между латеральным краем нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Некоторые авторы (И.Ф. Матюшин, 1982) при описании топографической анатомии подключичной вены выделяют ключичную область. Последняя ограничена: сверху и снизу – линиями, идущими на 3 см выше и ниже ключицы и параллельно ей; снаружи – передним краем трапециевидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, внутренним краем дельтовидной мышцы; снутри – внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения вверху – с верхней границей, внизу – с нижней. Позади ключицы подключичная вена сначала располагается на первом ребре, которое отделяет ее от купола плевры. Здесь вена лежит кзади от ключицы, спереди – от передней лестничной мышцы (по передней поверхности мышцы проходит диафрагмальный нерв), которая отделяет подключичную вену от одноименной артерии. Последняя, в свою очередь, отделяет вену от стволов плечевого сплетения, лежащих выше и кзади от артерии. У новорожденных подключичная вена отстоит от одноименной артерии на расстоянии 3 мм, у детей до 5 лет – 7 мм, у детей старше 5 лет – 12 мм и т. д. Располагаясь над куполом плевры, подключичная вена иногда прикрывает своим краем одноименную артерию на половину ее диаметра.

Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5-3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, а в более старшем возрасте проекция смещается к границе между внутренней и средней третью ключицы.

Величина угла, образуемого подключичной вены с нижним краем ключицы, у новорожденных равняетсяградусов, у детей до 5 лет – 140 градусов, а в более старшем возрасте –градусов. Диаметр подключичной вены у новорожденных составляет 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детей старше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых –мм в конечном отделе сосуда.

Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации В.Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией.

Рисунок 1. Вены шеи; справа (по В.П. Воробьеву)

1 – правая подключичная вена; 2 – правая внутренняя яремная вена; 3 – правая плечеголовная вена; 4 – левая плечеголовная вена; 5 – верхняя полая вена; 6 – передняя яремная вена; 7 – яремная венозная дуга; 8 – наружная яремная вена; 9 – поперечная вена шеи; 10 – правая подключичная артерия; 11 – передняя лестничная мышца; 12 – задняя лестничная мышца; 13 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 14 – ключица; 15 – первое ребро; 16 – рукоятка грудины.

Рисунок 2. Клиническая анатомия системы верхней полой вены; вид спереди (по В.П. Воробьеву)

1 – правая подключичная вена; 2 – левая подключичная вена; 3 – правая внутренняя яремная вена; 4 – правая плечеголовная вена; 5 – левая плечеголовная вена; 6 – верхняя полая вена; 7 – передняя яремная вена; 8 – яремная венозная дуга; 9 – наружная яремная вена; 10 – непарное щитовидное венозное сплетение; 11 – внутренняя грудная вена; 12 – самые нижние щитовидные вены; 13 – правая подключичная артерия; 14 – дуга аорты; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – плечевое сплетение; 17 – ключица; 18 – первое ребро; 19 – границы рукоятки грудины.

Длина подключичной вены от верхнего края соответствующей малой грудной мышцы до наружного края венозного угла при отведенной верхней конечности находится в пределах от 3 до 6 см. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.

Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование выбора подключичной вены для катетеризации

1. Анатомическая доступность . Подключичная вена располагается в предлестничном промежутке, отделена от одноименной артерии и стволов плечевого сплетения передней лестничной мышцей.
2. Стабильность положения и диаметра просвета. В результате сращения влагалище подключичной вены с глубоким листком собственной фасции шеи, надкостницей первого ребра и ключицей, ключично-грудной фасцией, просвет вены остается постоянным и она не спадается даже при самом тяжелом геморрагическом шоке.
3. Значительный (достаточный) диаметр вены.
4. Высокая скорость кровотока (по сравнению с венами конечностей)

Исходя из вышеизложенного, поставленный в вену катетер почти не касается ее стенок, а вводимые по нему жидкости быстро достигают правого предсердия и правого желудочка, что способствует активному влиянию на гемодинамику и, в ряде случаев (при проведении реанимационных мероприятий), позволяет даже не применять внутриартериального нагнетания лекарственных препаратов. Вводимые в подключичную вену гипертонические растворы быстро смешиваются с кровью, не раздражая интимы вены, что позволяет увеличить объем и длительность инфузии при правильной постановке катетера и соответствующим уходом за ним. Больных можно транспортировать без опасности повреждения катетером эндотелия вены, они могут начинать раннюю двигательную активность.

Показания к катетеризации подключичной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

Темп и объем вливаний;

Своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

4. Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации подключичной вены

1. Синдром верхней полой вены.
2. Синдром Педжета-Шреттера.
3. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
4. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).
5. Травмы ключицы.
6. Двусторонний пневмоторакс.
7. Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

Основные средства и организация проведения пункции и катетеризации подключичной вены

Медикаменты и препараты:

1. раствор местного анестетика;
2. раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;
3. антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

Укладка стерильных инструментов и материалов :

1. шприцмл – 2;
2. иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);
3. игла для пункционной катетеризации вены;
4. внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;
5. леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;
6. общехирургический инструментарий;
7. шовный материал.

1. простыня – 1;
2. пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;
3. маска хирургическая – 1;
4. перчатки хирургические – 1 пара;
5. перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

1. Местная инфильтрационная анестезия.
2. Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .

Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под угломградусов по отношению к ключице и под угломградусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).

2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

1. Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

Рисунок 3. Подключичная зона:

Угол наклона иглы по отношению к ключице –градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости –градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):

• точка Обаньяка, расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;
• точка Вильсона, расположенная на 1 см ниже середины ключицы;
• точка Джилса, расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

1. в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;
2. выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;
3. закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.

Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотойсм. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953).

Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубинусм, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

1. вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;
2. чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из надключичного доступа

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Вкол иглы производится в точке Йоффе, которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под угломградусов по отношению к ключице иградусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубинусм, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.

На фото показаны основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Показана наиболее часто применяемая точка пункции, которая расположена в месте пересечения латерального края ключичной ножки кивательной мышцы и ключицы (красная метка). Как правило, альтернативные точки пункции располагаются на промежутке между пересечением наружного края ключичной головки кивательной мышцы с ключицей и пересечением наружной яремной вены с ключицей. Также сообщается о выполнении пункции из точки на 1-2 см выше края ключицы. Вена идет под ключицей, огибая первое ребро, спускается в грудную клетку, где соединяется с ипсилатеральной внутренней яремной веной приблизительно на уровне грудинно-ключичного сочленения.

Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском повредить легкое или массивного кровотечения при непреднамеренной пункции артерии. Игла устанавливается в точку пункции в плоскости параллельной полу, направление каудальное. После этого шприц отклоняется латерально наградусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно наградусов, т.е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.

Игла плавно проводится в выбранном направлении, при этом в шприце поддерживается разрежение. На снимке схематично продолжено движение иглы (синяя стрелка), как видно, его направление приблизительно указывает на грудинно-ключичное сочленение, которое рекомендуется использовать как ориентир при первичной поисковой пункции. Как правило, вена находится на расстоянии 1-3 см от кожи. Если проведя поисковую иглу по самый павильон Вам не удалось обнаружить вену, также плавно выводите ее обратно, не забывая поддерживать разрежение в щприце, т.к. игла могла пройти сквозь две стенки вены и в этом случае Вы получите кровь в шприце на обратной тракции.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.

В случае невозможности определить вену при пункции в выбранном направлении можно попробовать другие варианты пункции из этой же точки. Я рекомендую уменьшить угол латерального отклонения иглы и направить ее несколько ниже грудинно-ключичного сочления. Следующим этапом можно уменьшить угол отклонения от горизонтальной плоскости. На третье место среди альтернативных методов я ставлю попытку пункции из другой точки, расположенной латеральнее от угла пересечения ключичной головки кивательной мышцы с верхним краем ключицы. В этом случае иглу следует первично направлять также в сторону грудинно-ключичного сочленения.

Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции. В плане снижения риска пневмоторакса рекомендуется совершать поступательное продвижение шприца с иглой в период между вдохами, что справедливо как для спонтанного дыхания, так и для искусственной вентиляции легких у пациентов на ИВЛ. Излишне дополнительно упоминать о поддержании разрежения в шприце и возможности оказаться в вене при обратной тракции шприца.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (пульсация алой крови, понятно, указывает на пункцию артерии). Иногда при высоком центральном венозном давлении кровь может изливаться из иглы с характерной пульсацией, что может ввести в заблуждение и принудить врача к повторным пункциям с повышением риска получить пункционные осложнения. Достаточной специфичностью в отношении верификации нахождения в вене обладает методика регистрации давления крови в игле, для применения которой необходима стерильная магистраль, соответствующий конец которой протягивается ассистенту, который подсоединит ее к датчику давления и заполнит раствором. Отсутствие кривой артериального давления и характерная для венозного давления кривая свидетельствуют о попадании в вену.

Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на какую-либо неподвижную структуру (ключица), что бы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник. Проводник следует располагать в непосредственной близости от Вас, так что бы Вам не пришлось изгибаться и тянуться в попытке достать его, так как при этом чаще всего теряется концентрация на неподвижном удержании иглы и она выходит из просвета вены.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше. При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае "разлохматиться", в худшем варианте - проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник. Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Проводник заводится в иглу не далее второй метки (от павильона иглы) илисм для профилактики попадания его в полость предсердия и флотации там, что может спровоцировать аритмии.

По проводнику вводится дилятатор. Старайтесь брать дилятатор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилятатор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилятатора необходимо пальцем прижать место пункции, т.к. оттуда возможно обильное поступление крови.

Катетер заводится на глубинусм. После введения катетера его положение в вене традиционно верифицируется аспирацией крови, свободный отток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»

Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер». Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.

Использование ультразвукового контроля пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвуковая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. За тем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений, число неудач при установке катетера и время, необходимое для катетеризации. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Как и в случае всех новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены, ультразвуковой контроль обычно должен предполагаться.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

• с выходом катетера из вены;
• с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
• с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).

Мази, подкожные манжеты и повязки. Нанесение мази с антибиотиком (например, Базитрамицином, Мупироцином, Неомицином или Полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотикорезистентных бактерий и не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Такие мази использовать нельзя. Использование импрегнированных серебром подкожных манжет также не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно, не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязки, противоречивы.

Втулки и системы для безигольных инъекций. Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения, особенно при длительной катетеризации. Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В некоторых стационарах внедрение систем для безигольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций. Такое повышение стало следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и всю систему для безигольной инъекции каждые 3 дня ввиду того, что более частая смена заглушки потребовалась прежде, чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню.

Смена катетера. Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален как только в нем не будет необходимости. В первые 5–7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но затем начинает повышаться. Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника, и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока. В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций. Кроме того, постановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации. Метаанализ результатов 12 исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника, ни в пользу запланированной рутинной переустановки катетера на новое место. Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.

1. Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.
2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).
3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия , а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.
4. Эмболия проводником и катетером . Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.
5. Воздушная эмболия . В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.
6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице наградусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.
7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.
8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены . Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.
9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.
10. Непроходимость катетера . Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).
11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Алгоритм ведения пациентов с Катетер -ассоциировных инфекций кровотока (КАИК)

АМП - антимикробные препараты

Алгоритм ведения пациентов с бактериемией или фунгемией.

АМП - антимикробные препараты

"Антибактериальный замок " - введение малых объемов раствора антибиотиков в высокой концентрации в просвет ЦВК каттерера с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 часов в ночное время, когда ЦВК не испльзуется). В качестве "замка" могут быть использованы: Ванкомицин в концентрации 1-5мг/мл; Гентамимин или Амикоцин в концентрации 1-2мг/мл; Ципрофолоксацин в концентрации 1-2мг/мл. Антибиотики растворяют в 2-5мл изотонического NaСl с добавлением ГепаринаЕД. Перед последующим использованием ЦВК "Антибактериальный замок" удаляют.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у детей

1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.
2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.
3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.
4. У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).
5. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.
6. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).
7. У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.
8. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.
9. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену, причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

• недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;
• доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;
• грудные дети – 2,0-3,0 см;
• дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;
• дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.

Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены: стерильные перчатки; стерильные марлевые шарики; лейкопластырь; ножницы; тромболитическая мазь; кожный антисептик; лоток для мусора; стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование).

Вымойте руки.

Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку.

Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки.

Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку.

Медленно и осторожно выведите катетер из вены.

Осторожно, на 2-3 мин, прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном.

Обработайте место катетеризации кожным антисептиком.

Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера.

Несмотря на то что катетеризация периферических вен значительно менее опасна, чем катетеризация центральных вен, она чревата осложнениями, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. В большинстве случаев они такие же, как и при внутривенных инъекциях, однако вероятность их развития выше в связи с длительностью нахождения катетера в вене.

Приложение 2

ПРОТОКОЛ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

(ОБРАЗЕЦ)

1. Пациент (ФИО)

2. № истории болезни __________________

3. Группа крови и резус-фактор пациента __________________________

4. Показания к гемотрансфузии ____________________________________

5. Наименование компонента _______________________________________

6. Паспортные данные компонента: N __________, донор ________, гр.

крови _______, резус-фактор __________, дата заготовки ___________

7. Наименование, номер серии и количество ресуспендирующего

раствора ______________________________

8. Макрооценка компонента _______________________________________

9. Результаты исследования перед переливанием: определение группы

крови больного ___________, компонента ___________, реакция на

совместимость по системе АВО___________

10. Время и способ подогрева среды ______________________________

11. Дата и время проведения трансфузии __________________________

12. Метод и скорость трансфузии _________________________________

13. Количество перелитой среды __________________________________

14. Состояние больного (пульс, АД, температура тела):

Перед трансфузией _____________________

Во время трансфузии ___________________

После трансфузии:

Через 1 час __________________________

Через 2 часа __________________________

Через 3 часа __________________________

15. Количество и макрооценка первой порции мочи __________________

1 Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 848.

2Пропедевтика хирургии: учебное пособие/ ред. В.К. Гостищев, ред. А.И. Ковалёв. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МИА, 2008. 904 с.

3Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 848.

4Дмитриева З.В. Сестринский уход в хирургии. М: СпецЛит, 2014. 416 с.

5Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 848.

6Дмитриева З.В. Сестринский уход в хирургии. М: СпецЛит, 2014. 416 с.

7Дмитриева З.В. Сестринский уход в хирургии. М: СпецЛит, 2014. 416 с.

8Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии / Н.В. Барыкина. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 447с., С. 50.

9Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике: учеб. пособие / М. А. Евсеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

10Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике: учеб. пособие / М. А. Евсеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

11Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике: учеб. пособие / М. А. Евсеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

12Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике: учеб. пособие / М. А. Евсеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

13Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. – М.: Гэотр-Медиа, 2014. 720 с.

14Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. – М.: Гэотр-Медиа, 2014. 720 с.

15Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. – М.: Гэотр-Медиа, 2014. 720 с.

Мочевой катетер, или катетер Фолея, - это тонкая гибкая трубка, которая позволяет выводить мочу из мочевого пузыря в небольшой мешочек снаружи тела. Снять катетер довольно просто, однако многим людям сложно сделать это самостоятельно. Если у вас возникли существенные неприятные ощущения, следует сразу же обратиться к врачу.

Шаги

Как снять мочевой катетер

Помойте руки с мылом под теплой водой. Хорошо намыльте ладони и предплечья и потрите их не меньше 20 секунд. Примерно столько времени нужно, чтобы спеть известную песню "Happy Birthday to You". Затем тщательно промойте руки.

• Вам нужно будет точно так же помыть руки, когда вы достанете катетер.
• Высушите руки бумажным полотенцем и выбросьте его. Лучше всего делать это недалеко от мусорной корзины, так как туда же вам нужно будет выбросить и сам катетер.

1. Чтобы снимать катетер было проще, опорожните мешочек катетера. В мешочке может быть специальное отверстие, зажим, открывающийся в сторону, или завинчивающийся колпачок. Вылейте содержимое мешочка в унитаз. Возможно, вам нужно будет также измерить объем мочи, если вам это было рекомендовано врачом.

   • Затем закройте мешочек зажимом или колпачком. Это не допустит протекания.
   • Если ваша моча мутная, имеет неприятный запах или содержит кровь, сразу же сообщите об этом врачу.

2. Примите удобное положение для удаления катетера. Вам нужно будет раздеться снизу до талии. Лучше всего лечь на спину, согнуть ноги в коленях и развести их, поставив ступни прямо.

   • Можно принять позу бабочки. Лягте на спину, разведите колени и сведите ступни.
   • Положение на спине расслабит уретру и мочевой пузырь, благодаря чему вам будет проще снять катетер.

3. Наденьте перчатки и промойте трубку. Важно использовать перчатки, чтобы снизить риск заражения. Когда наденете перчатки, намочите вату в спирте и протрите соединение дренажной трубки с катетером. Также очистите область вокруг катетера.

   • Мужчинам следует промыть отверстие мочеиспускательного канала в пенисе физраствором (соленой водой).
   • Женщинам следует промыть физраствором область вокруг малых половых губ и отверстия мочеиспускательного канала. Начните с мочеиспускательного канала, а затем очистите область вокруг, чтобы не разнести бактерии.

4. Определите, где находится отверстие баллона вашего катетера. У трубки катетера два отверстия. Через одно моча попадает в мочесборник, а второй позволяет опустошать небольшой баллон, который удерживает катетер внутри мочевого пузыря.

   • Клапан баллона должен быть окрашен в какой-нибудь цвет на конце.
   • На клапане также могут присутствовать цифры.

5. Спустите баллон катетера. Чтобы достать катетер, нужно опорожнить (или спустить) маленький баллон внутри мочевого пузыря. Врач наверняка дал вам небольшой шприц (10 миллилитров). Этот шприц должен поместиться в отверстие баллона. Вставьте шприц уверенным движением и проверните.

   • Медленно потяните за поршень шприца. Жидкость начнет поступать в шприц из балллона, который находится в мочевом пузыре.
   • Тяните до тех пор, пока шприц не заполнится целиком. Это будет означать, что баллон пуст, и вы можете достать катетер.
   • Не вводите шприцем воздух или жидкость в баллон, поскольку из-за этого баллон может лопнуть и повредить мочевой пузырь.

6. Достаньте катетер. По возможности зажмите трубку катетера артериальным зажимом или резинкой, чтобы моча не вытекла из катетера, когда вы будете извлекать его. Затем аккуратно вытяните катетер из мочевыводящего канала. Он должен выйти с легкостью.

   Осмотрите катетер, чтобы убедиться, что он не поврежден. Если катетер кажется сломанным либо он треснул, есть вероятность, что внутри вас остались его остатки. В этом случае нужно как можно скорее обратиться к врачу.

7. Выбросьте использованный катетер и мочесборник. После того как снимите катетер, положите его в пластиковый пакет. Завяжите пакет и выбросьте его к бытовым отходам.

   • Промойте область, где был установлен катетер, физраствором. Если заметите следы гноя или крови, сразу же обратитесь к врачу.
   • Когда закончите, снимите перчатки и помойте руки.
   • Чтобы ослабить боль, можно нанести на область вокруг мочевыводящего канала мазь с ликодаином.

   Проверка состояния организма после извлечения катетера

   1. Поищите симптомы воспаления или инфекции. Признаками инфекции являются покраснение, отеки или гной вокруг места извлечения катетера. Высокая температура может также указывать на инфекцию.

      • Продолжайте промывать область теплой соленой водой. Принимайте душ и мойтесь как обычно. Возможно, вам пришлось отказаться от приема ванны на время установки катетера, однако душ вам не был запрещен. После извлечения катетера можно принимать и ванны.
      • Моча должна быть прозрачной или светло-желтой. В первые 24-48 часов после извлечения катетера моча может также слегка окрашиваться в розовый цвет, поскольку в мочевые пути могло попасть небольшое количество крови. Моча насыщенного красного цвета говорит о кровотечении, а неприятный запах - об инфекции. Если заметите что-то из этого, как можно скорее вызовите врача.
      • У вас может появиться раздражение вокруг места, где стоял катетер. Носите хлопковое белье, поскольку оно позволяет воздуху проникать к поврежденному участку, и тот будет заживать быстрее.

   2. Фиксируйте время походов в туалет. Когда вы снимете катетер, вам будет важно следить за тем, как часто вы ходите в туалет. Если вы не почувствовали позывов к мочеиспусканию в течение 4 часов после извлечения катетера, обратитесь к врачу.

      • После извлечения катетера вам может хотеться в туалет с разными интервалами. Нередко люди чувствуют позывы чаще, чем обычно.
      • Во время мочеиспускания могут быть неприятные ощущения. Если симптомы сохранятся спустя 1-2 суток после снятия катетера, это может указывать на инфекцию.
      • Вам также может быть сложно контролировать напор. Это нормально. Фиксируйте все, что вас настораживает, и расскажите об этих случаях в следующий раз, когда пойдете к врачу.
      • Ведите дневник мочеиспускания, чтобы вашему врачу было проще решить, нужно ли вам еще какое-либо лечение.

   3. Пейте много жидкости. 6-8 стаканов воды в день ускорят восстановление мочевыводящих путей. Большое количество воды поможет вам увеличить объем мочи, а также будет вымывать бактерии и микроорганизмы из мочевого пузыря и уретры.

      • Избегайте кофеина. Кофеин - диуретик, он лишает организм необходимой ему жидкости и соли.
      • Пейте меньше после 6 вечера. Избыток жидкости на ночь заставит вас часто просыпаться.
      • Когда будете сидеть, держите ноги в приподнятом положении, особенно по вечерам.

Всеми любимые собаки и кошки постоянно радуют нас своим изяществом и красотой. Однако и они, подчас, сильно болеют, например, при сильном отравлении и диарее.

Если им не оказать срочную помощь, то они умрут. И нам, простым обывателям, не хватает навыков и умения для оказания необходимой помощи.

Многие болезни требуют серьезного внимания, что возникает потребность делать капельницы, а посещать врача нет возможности.

Но если собаку или кошку колоть ежедневно, то на них не останется живого места. Поэтому большим подспорьем становится внутривенный катетер, с помощью которого можно в любой момент сделать и капельницу, и инъекцию.

Достоинства катетера для постановки у собак и кошек

Катетер – особенно хорошее подспорье ветеринарного врача, когда животное страдает тяжелым заболеванием, требующим постоянного внутривенного введения лекарственных веществ. Ведь исколотые вены – это не только больно для животного, но и может привести к тромбофлебиту, что для него в такой момент совсем нежелательно.

Кроме того, постановка катетера просто необходима тогда, когда четвероногому другу нужна круглосуточная помощь. Есть заболевания, например, парвовирусный энтерит, панлейкопения кошек, пироплазмоз, тяжелые отравления и другие, при которых необходимо ставить капельницы не только днем, но и в течении ночи.

Капельное введение лекарственных веществ не рекомендуется делать владельцам самостоятельно. Самое безопасное вещество, обычный физраствор, при внутривенном введении в больших количествах может вызвать много проблем: резко увеличивается объем жидкой части крови, сердцу и почкам становится тяжело с этим справляться. Поэтому самая элементарная капельница должна находится под контролем ветеринарного специалиста.

Но в редких случаях, когда владелец по каким-то причинам не может привезти животное или вызвать врача на дом, капельницу можно поставить и дома. В таких случаях просто замечательно, если в клинике его питомцу предварительно поставили внутривенный катетер.

Недостатки катетера для постановки у собак и кошек

Недостатки у катетеров тоже есть. Один из основных, поставить катетер сложнее, чем просто колоть лекарственный препарат в вену. Это требует определенных навыков и не у каждого ветврача получается с первого раза его ввести. Кроме того, за катетером требуется очень тщательный уход.

Любые внутривенное введение препаратов опасно тем, что в кровь могут попасть бактерии и грибки и вызвать сепсис. Такое может произойти, если недостаточно обеззаражено место инъекции, при длительном нахождении катетеров в вене (поэтому катетер ставится на 3-5 дней, после чего его снимают, если необходимо продолжать внутривенные вливания, то ставится новый катетер на другую лапу), при плохом уходе за катетером. Если первое лежит на совести ветеринарного врача, второе почти исключено (животным редко ставят внутривенные катетеры на длительный срок), то последнее – дело рук владельцев.

Важно следить за тем, чтобы животное не вылизывало катетер, бинты не намокали и регулярно менялись, кожа оставалась чистой. Нужно заметить, что животные катетеры не любят. Не то, чтобы им было больно, но, согласитесь, не каждому понравится, когда какая-то пластиковая штуковина торчит у тебя из лапы. Они часто разгрызают повязку и вытаскивают мешающее им приспособление. Но все равно все преимущества внутривенных катетеров перевешивают недостатки.

Когда необходимо применять внутривенный катетер у собак и кошек?

• Неотложные состояния, реанимации, операции при которых необходим быстрый доступ в кровяное русло (например, если нужно экстренно и с большой скоростью ввести препараты).
• Госпитализация животного с судорогами.
• Назначенное парентеральное питание.
• Гипергидратация или гидратация организма.
• Переливание препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса).
• Многократное или непрерывное введение лекарственных препаратов внутривенно.
• Необходимость в быстром и точном введении препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме).

Хорошо выбранный венозный доступ во многом обеспечивает успешность внутривенной терапии.

Критерии выбора вены и катетера для собак и кошек

Теоретически, катетер можно ввести в любую поверхностную вену. Наиболее часто используемые вены – головная (подкожная) вена, медиальная и латеральная вена сафена. Центральный венозный доступ может быть получен через яремную вену и вену сафена.

Латеральная вена сафена более доступна у собак, тогда как у кошек проще ввести центральный катетер через медиальную вену сафена. Катетеры, введенные в заднюю ногу, труднее поддерживать в чистоте и не рекомендуются для пациентов с недержанием мочи или поносом.

При внутривенных инъекциях преимущество остается за периферическими венами. Вены должны быть мягкими и эластичными, без уплотнений и узлов. Лучше вводить препараты в крупные вены, на прямом участке, соответствующем длине катетера.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

• Диаметр вены (диаметр катетера должен быть меньше диаметра вены).
• Необходимая скорость введения раствора (чем больше размер катетера, тем выше скорость введения раствора).
• Потенциальное время нахождения катетера в вене (не более 3 дней).

При катетеризации вен предпочтение нужно отдавать современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок их эксплуатации значительно выше. Наиболее часто причиной неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен служат отсутствие практических навыков у ставящего катетер, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. Это во многом обусловлено отсутствием в ветеринарной медицине общепринятых стандартов катетеризации периферических вен и ухода за катетером.

• 1. Клапан для введения веществ, к примеру, раствора гепарина. На фото он голубого цвета, но может быть зеленого, розового, серого или другого – разноцветность помогает определить размер устройства.
• 2. Часть стилета, который извлекается после установки.
• 3. Крышка, навинчивается на канюлю, чтобы закрыть вход в вену.
• 4. Канюля – сюда нужно подсоединять систему или шприц без иглы.

Подготовка собак и кошек к постановке перефирического катетера

• Расстелите чистую пелёнку или простыню (идеально, если Вы прогладите или пропарите её утюгом).
• Уложите и успокойте питомца.
• Сбрейте шерсть на том месте, куда вы собираетесь ставить капельницу.
• Лучше если это будет лапа. В любом случае место определят ветеринар.
• Лапа животного должна быть выпрямлена, чтобы не пережималась вена. Можно зафиксировать её (лапу) при помощи лангеты – досточки, прибинтованной к лапе.
• Место прокола дезинфицируется.

Стандартный набор для катетеризации периферической вены включает в себя:

• Стерильный лоток.
• Стерильные шарики смоченные дезраствором.
• Стерильные «штанишки».
• Лейкопластырь.
• Периферические внутривенные катетеры нескольких размеров.
• Жгут.
• Стерильные перчатки.
• Ножницы.
• Бинт средний.

• Постановку катетера необходимо начать с обеспечения хорошего освещения места манипуляций.
• Далее руки тщательно моют и высушивают.
• Собирают стандартный набор для катетеризации вены, при этом в наборе должно быть несколько катетеров различных диаметров.
• Накладывают жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации.
• Выбирают вену путем пальпации.
• Подбирают катетер оптимального размера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график внутривенной терапии.
• Повторно обрабатывают руки, используя антисептик, надевают перчатки.
• Место катетеризации обрабатывают кожным антисептиком в течение 30-60 с и дают высохнуть.
• Не следует пальпировать вену повторно! Зафиксировав вену (ее прижимают пальцем ниже предполагаемого места введения катетера).
• Берут катетер выбранного диаметра и снимают с него защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывают, а держат между пальцами свободной руки.
• Катетер вводят на игле под углом к коже 15 °, наблюдая за индикаторной камерой. При появлении в ней крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену.
• Зафиксировав иглу-стилет, медленно до конца сдвигают канюлю с иглы в вену (иглу-стилет пока не удаляют полностью из катетера).
• Снимают жгут.

[

• Нельзя вводить иглу в катетер после смещения его с иглы в вену! Пережимают вену, чтобы уменьшить кровотечение, и окончательно удаляют иглу из катетера.
• Иглу утилизируют с учетом правил безопасности.
• Снимают заглушку с защитного чехла и закрывают катетер или присоединяют инфузионную систему.
• Катетер фиксируют на конечности.

Осложнения после катетеризации вен подразделяют на:

• Механические (5-9 %).
• Тромботические (5-26 %).
• Инфекционные (2-26 %).

Нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости, а также регулярно осматривать место пункции, с тем чтобы как можно раньше выявить осложнения. При появлении отека, покраснения, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущениях животного, которому вводят препарат, необходимо удалить катетер и обратиться за помощью к ветеринару.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, т.к. можно отрезать катетер, в результате чего он попадет в кровеносное русло. Место катетеризации рекомендуют менять каждые 48-72 ч. Для удаления венозного катетера необходимы лоток, шарик, смоченный дезраствором, бинт, ножницы.

Несмотря на то что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура, чем катетеризация центральных вен, при нарушении правил она может вызвать комплекс осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать при хорошей манипуляционной технике, строгом соблюдении правил асептики и антисептики и правильном уходе за катетером.

Как снять с собаки или кошки внутривенный катетер?

Еще одной часто встречаемой врачебной манипуляцией, с которой владелец может справиться самостоятельно, является снятие внутривенного катетера (бранюли). Манипуляция эта не сложная и может потребоваться по ряду причин. Во-первых, в том случае, если бранюля стоит в вене более 5 суток, во-вторых, если лапа Вашего питомца, в которой стоит бранюля отекла ниже места установки катетера, и, в-третьих, если собака или кошка почти выгрызла катетер самостоятельно.

Следует отметить, что внутривенные катетеры обычно ставят в периферические вены, расположенные на конечностях животных. Катетеры к коже и шерсти фиксируют наложением нескольких туров (оборотов) лейкопластыря. Для снятия внутривенного катетера просто разрежьте лейкопластырь перпендикулярно наложенным турам, затем медленно отлепите его от шерсти и вытащите пластиковую трубочку из вены. На место входа бранюли в вену плотно наложите тампон, смоченный спиртом, и крепко забинтуйте лапу на час. Во время этой технически несложной процедуры следует помнить о том, что лейкопластырь следует надрезать только перпендикулярно турам, но не параллельно им.