Методичка - Общая хирургия - файл n1.doc. Высшего профессионального образования Чмт хирургия

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.

Головной мозг может получить повреждение даже при сохранении целостности костей черепа. Многие травмы его связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воздействия, так и на противоположной стороне.

К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся признаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепномозговых нервов независимо от нарушения целостности костей черепа.

К общемозговым симптомам относятся:

• потеря сознания;
• головная боль;
• головокружение;
• амнезия;
• тошнота и рвота;
• шум в ушах;
• тахи-, брадикардия;
• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц - больной не может достать подбородком груди; Кер- нига - согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не разгибается в колене; Брудинского - при наклоне головы непроизвольно сгибаются ноги);
• судорожный синдром.

Очаговые симптомы:

• ассиметрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);
• анизокория;
• парезы и параличи;
• нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др.

Виды черепно-мозговой травмы:

• закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);
• с повреждением и без повреждения костей черепа:
  • - переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;
  • - перелом основания черепа;
  • - повреждение лицевого черепа;
• с повреждением и без повреждения структур мозга:
• - сотрясение мозга;
• - ушиб мозга (разной степени тяжести);
• - сдавление мозга.

Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:

• на легкие - сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени;
• средней степени тяжести - ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;
• тяжелые - перелом основания черепа, разрушение вещества мозга, сдавление мозга.

Однако на догоспитальном этапе специальные методы обследования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно перерасти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необходимо к любой травме головы относиться как к тяжелой.

Открытой считается травма, сопровождающаяся повреждением апоневроза, проникающей - целостности твердой мозговой оболочки.

Методы обследования:

• рентгенография в двух и более проекциях;
• спинно-мозговая пункция;
• ЭХО-ЭГ;
• исследование глазного дна;
• профиль АД;
• энцефалоангиография.

Обязательны консультации невролога и окулиста.

Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи, подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Прямые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются образованием «шишки» - подкожной гематомы. При касательных ударах происходит насильственное смещение апоневроза с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и образованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы костей при закрытой травме без деформации черепа выявляются только рентгенологически.

Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей головы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко состригаются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином, края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя проверять глубину повреждения пальцем или зондом.

Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на перелом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга транспортируются в стационар в положении лежа на боку.

Раны лица заживают первично. Раны волосистой части головы склонны к нагноению.

Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функциональные расстройства мозга без морфологического его повреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми симптомами, длительность и степень выраженности которых зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту внутричерепного давления.

Пострадавший кратковременно теряет сознание, может быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия артериального давления при измерении на обеих руках, субфебрилитет, нарушение сна и др.

Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим (морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы могут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (пропитывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга) степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, разрушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреждение ядер лицевого нерва - ассиметрию лица и т.д.). Ушибы «немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптоматики не дают, однако в последующем проявляются снижением интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями различной локализации, гематомами и сопровождается очаговым или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.

Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление головного мозга встречается при вдавленных переломах, повреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа. В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гематомы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождаться повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются внутримозговые гематомы.

Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, однако спустя какое-то время после улучшения состояния, называемого светлым промежутком, состояние пострадавшего начинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемозговые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне сдавления, ассимстрия лица, оскала, девиация языка, парезы, параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и длительность улучшения состояния, так называемого светлого промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания гематомы. При вдавленных переломах светлый промежуток отсутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидуральной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.

Без оказания своевременной помощи наступает смерть от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.

Перелом основания черепа. Перелом основания черепа возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома может начинаться на своде черепа и переходить на основание.

Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыхания и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяжести травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить наличие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидкостью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются кровоподтеки вокруг глаз - «симптом очков», в области сосцевидных отростков (травма задней черепной ямки), под слизистой глотки.

Прогноз плохой, особенно при переломах средней черепной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость черепа очень велики.

В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение мозговых оболочек встречаются редко.

В дифференциальной диагностике важно учитывать следующее:

• сотрясение головного мозга проявляется только общемозговыми симптомами;
• при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые симптомы появляются сразу после травмы;
• внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого промежутка - периода между восстановлением сознания сразу после травмы и повторной его потерей;
• при эпидуральной гематоме светлый промежуток короткий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообщается с желудочками мозга;
• субдуральная гематома имеет более длительный светлый промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное пространство сообщается с подоболочечным пространством спинного мозга.

Необходимо также помнить, что повреждение мозга и гематома могут локализоваться на противоположной стороне травмы.

Неотложная помощь при различных видах ЧМТ. При сотрясении головного мозга :

• обработать и перевязать рану;
• при избыточном возбуждении: внутривенно 2-Л мл 0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;
• обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделение).

При ушибах и сдавлении головного мозга :

• стабилизация шейного отдела позвоночника - воротник Шанца до уточнения характера травмы;
• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
• ингаляция кислорода - начать со 100 %-ного, затем постепенно снижать концентрацию до 40 %-ного;
• при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе - перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД - 16-20 в минуту, дыхательный объем - 600-800 мл);
• госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу; при нарушении функции дыхания и сердечной деятельности - госпитализация в реанимационное отделение;
• во время транспортировки принять все меры для профилактики западения языка, затекания крови в дыхательные пути. Следует помнить, что потеря сознания, остановка сердечной и дыхательной деятельности могут наступить в любой момент транспортировки.

Ушибы и сдавления головного мозга могут сопровождаться судорогами, гипертензионным и болевым синдромами.

При возбуждении и судорогах:

Внутривенное введение 2-4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (10-20 мг- 0,2 мг/кг) со скоростью 2-5 мг/мин на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 5 %-ной глюкозы (если припадки не прекращаются, спустя 15 мин повторяется внутривенное введение диазепама в той же дозе).

При наличии признаков гипертензионного синдрома :

• внутривенное введение 2-А мл 1 %-ного раствора фуросе- мида (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
• внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или 4- 12 мг дексаметазона;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16-20 в минуту, дыхательный объем - 600-800 мл).

При болевом синдроме :

Внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 50-100 мг трамадола (1-2 мл 5 %-ного раствора), или струйное или внутримышечное введение 10-30 мг кеторолака на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Принципы лечения пострадавших с ЧМТ. В стационаре пострадавших с тяжелой ЧМТ госпитализируют в реанимацию, если они нуждаются в ИВЛ, или в нейро-хирургическое отделение. Выполняются необходимые диагностические процедуры, пациенты осматриваются неврологом, нейроокулистом. При отсутствии показаний к операции (гематомы, вдавленные переломы) назначается медикаментозная терапия, направленная на декомпрессию головного мозга (мочегонные, сернокислая магнезия, 40 %-ная глюкоза), улучшение его кровоснабжения и защиту от гипоксии; при возбуждении - седативные препараты.

Осложнения открытой ЧМТ: энцефалит, менингит, абсцессы мозга, травматическая гидроцефалия (нарушение оттока ликвора), травматическая эпилепсия.

Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%.

Механизм травмы

прямой и непрямой.

Патогенез.

В патогенезе ЧМТ особое значение придается двум основным факторам механического характера: 1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа; 2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.

Виды и классификация повреждений черепа.

Повреждения черепа и головного мозга подразде­ляются на закрытые и открытые (ранения) . Различают огнест­рельные и неогнестрельные ранения. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы. Открытой называется ЧМТ с наличием раны мягких тканей черепа (апоневроза), а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые ранения относят к непроникаю­щим , а при нарушении ее целостности – к проникающим .

Классификация.

1. I . Закрытых травм головы: Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга: — легкой степени; — средней степени тяжести; — тяжелой степени. 3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: — гематомой: острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); — гидромой; — костными отломками; — отек-набухание; — пневмоцефалия. 4. Состояние подоболочечных пространств: — субарахноидальное кровоизлияние; — ликворное давление: нормотензия, гипотензия, гипертензия. 5. Состояние черепа: — без повреждения костей; — вид и локализация перелома. 6. Состояние покровов черепа: — ушибы; — ссадины. 7. Сопутствующие повреждения и заболевания. 8. По своей тяжести закрытая черепно-мозговая травма делится на три степени: – легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением).
2. II . Огнестрельных ранений черепа и головного мозга: По виду ранящего снаряда: — пулевые, — осколочные. 2. По характеру ранения: — мягких тканей, — непроникающие с повреждением кости, — проникающие. 3. По типу раневого канала: — слепые, — касательные, — сквозные, — рикошетирующие. 4. По локализации: — височной, — затылочной, других областей. 5. По виду перелома костей черепа: — линейный, — вдавленный, — раздробленный, — дырчатый, — оскольчатый. 6. По количеству ранений: — одиночные, — множественные. 7. По воздействию комбинаций различных факторов: — механического, — луче­вого, — термического, — химического. 8. По характеру повреждения мозга: — сотрясение, — ушиб, — размозжение, — сдавление. 9. По тяжести ранения: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. 10. По тяжести состояния раненого: — удовлетворительное, — средней тяжес­ти, — тяжелое, — терминальное. 11. Слепые ранения: — простые, — радиальные, — сегментарные, — диаметральные, — рикошетирующие, — тангенциальные. 12. Сквозные ранения: — сегментарные, — диаметральные, — тангенциальные.

В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:

1) острый период — от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);

2) промежуточный период — от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжелой — до четырех месяцев, при тяжелой — до шести месяцев);

3) отдаленный период — клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и (или) прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до двух лет и более). Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной клас­сификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпита­ле.

Клиническая картина повреждений черепа и мозга складывается из общемозговых и локальных (очаговых) неврологических симптомов. К общемозговым относятся головная боль, тошнота, рвота, головокру­жение и др. Локальная (очаговая) симптоматика зависит от локализа­ции очага повреждения мозга и может проявиться гемипарезом, гемип­легией, речевыми, зрительными нарушениями.

Клиника закрытой ЧМТ.

1. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения головного мозга — это функционально обратимая форма травмы мозга. Характеризуется кратковременной утратой сознания от нес­кольких секунд до нескольких минут, ретро- и антероградной амнези­ей, рвотой, головной болью, головокружением и др. вегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечается, как правило, только общемозговая неврологическая симптоматика. Повреждения кос­тей черепа отсутствуют, давление ликвора и его состав без отклоне­ний от нормы. Состояние больных, как правило, улучшается в течение первой или второй недели.
2. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени — легкая, средняя, тяжелая). Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены, возможно умеренное учащение пульса, дыхания, подъем АД. Очаговые симптомы слабо выражены (нистагм, пирамидная недостаточность) и исчезают через 2-3 недели. В отличие от сотрясения мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии и другие общемозговые симптомы. Жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, возможны преходящие нарушения витальных функций в виде брадикардии, тахикардии). Отчетливо проявляется гнездная симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга – гемипарез, речевые нарушения, зрительные расстройства и др. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. На краниограммах часто обнаруживается перелом костей черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания. В неврологическом статусе на первый план выступают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез аккомодации, тонический нистагм, нарушения глотания, децеребрационная ригидность (генерализованные или фокальные судорожные припадки). Как правило, ушиб мозга сопровождается переломами кос­тей свода или основания черепа, массивными субарахноидальными кро­воизлияниями.
3. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами нарастающего сдавления головного мозга (на фоне ушибов или без ушибов го­ловного мозга). Синдром компрессии головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы (т.н. «светлым периодом») общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб моз­га), на котором развивается травматическое сдавление мозга, ла­тентный период может быть выраженным, стертым или вообще отсутс­твовать. Клинически при этом появляется расширение зрачка на стороне сдавления, а гемиплегия на противоположной стороне. Характерно появление брадикардии.

Клиника ранения головного мозга.

По предложению Е.И. Смирнова (1946) принято делить течение патологических процессов при ране­нии головного мозга на пять периодов.

Их называют периодами травматической болезни головного мозга:

– начальный период – «хаотический» по Н.Н. Бурденко, продолжительностью около трех суток. Характеризуется преобладанием общемозговых симптомов над локальными, нарушением сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, акта глота­ния;

II – период ранних реакций и осложнений – (инфекции и дисцир­куляции), продолжительностью до трех недель – 1 месяца характери­зуется нарастанием отека-набухания головного мозга, его выпячиванием (доброкачественный пролапс). Раненые приходят в сознание, вы­является очаговая симптоматика, течение осложняется развитием ме­нингита, менингоэнцефалита, нагноением раневого канала. В резуль­тате развития инфекции возникают злокачественные протрузии (вто­ричные пролапсы);

III – период ликвидации ранних осложнений и тенденция к ограничению инфекционного очага, начинается на 2-й месяц после ранения и продолжается примерно 3-4 месяца (зависит от тя­жести ранения). При гладком течении рана заживает и наступает выз­доровление.

I V – период поздних осложнений , начинается на 3-4 ме­сяце после ранения и продолжается 2-3 года, характеризуется форми­рованием поздних абсцессов головного мозга, вспышками менингита, менингоэнцефалита;

V – период отдаленных последствий , связанный с наличием оболочечно-мозгового рубца. Может длиться долгие годы после ранения.

Диагностика ЧМТ:

1. Выявление анамнеза травмы.

2. Клиническая оценка тяжести состояния.

3. Состояние витальных функций.

4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, — Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна.

12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессозна­тельном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспира­ции рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс. При западении языка и признаках асфиксии ввести воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).

Доврачебная помощь

– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь

– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).

При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пеницилли­на), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

В перевязочную МПП направляют ра­ненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуи­руют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечени­ем и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.

Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь .

Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подле­жат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).

Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.

Определе­ние транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.

При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа нап­равляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.

Специализированная помощь .

В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.

1. Вопросы для самоконтроля.
2. Механизм черепно-мозговой травмы.
3. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
5. Клиническая картина сотрясения головного мозга.
6. Клиническая картина ушиба головного мозга.
7. Клиническая картина сдавления головного мозга.
8. Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
9. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
10. Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.

К закрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление. Такое их разделение является условным, часто наблюдается их комбинация- травматическая болезнь головного мозга.
Причиной закрытой черепномозговой травмы часто является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, падение на голову).

Сотрясение головного мозга. Наиболее часто встречающаяся патология из всех травм черепа. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается. Воздействие короткого и сильного удара приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть (ликвор, кровь). Мор­фологически при этом наблюдаются весьма незначительные из­менения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширянием, венозный застой, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Продолжительность этих изменений 1-2 нед.
Клиническая картина. Ведущими симптомами при со­трясении головного мозга являются потеря сознания от несколь­ких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним произошло). Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица, реже гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотря­сения головного мозга пульс учащается (тахикардия), при тяже­лой, наоборот, замедляется (брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, легкая сглажен­ность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении (симптом Манна-Гуревича). При спинномозговой пункции лик-вор обычно, без патологических изменений, но давление его мо­жет быть повышено. Спустя несколько дней после травмы разви­ваются бессонница, раздражительность, потливость, общая сла« бость, расходящееся косоглазие при чтении (симптом Седона).
В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: легкую (кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести (с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расстройств) и тяжелую (со значи­тельными мозговыми расстройствами).
Лечение. В основе лечения лежит строгий постельный ре­жим. При- сотрясении головного мозга легкой степени его назна­чают на 1-2 нед, при средней тяжести - на 2-3 нед, при тяже­лой - на 3-4 нед. Широкое применение нашли нейроплегиче-ские, антигистаминные и витаминные препараты. При повышении черепномозгового давления внутривенно вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия, 5-10 мл 40% раствора уротропина, внутримышечно -10 мл 20% раствора сернокислой магнезии, назначают мочегонные. По­казана бессолевая диета с ограничением жидкости.
При явлениях отека головного мозга дополнительно вводят внутривенно 5-10 мл 2%. раствора гексония, 1-2 мл 2% рас­твора димедрола, 50-100 мг кортизона или гидрокортизона. При снижении внутричерепного давления подкожно или внутривенно вводят физиологический раствор или дистиллированную воду.
Ушиб головного мозга. Ушиб отличается более тяжелой кли­нической картиной по сравнению с сотрясением головного мозга. Морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового- вещества (разрыв, размягчение, размозжение, крово­излияние и т. д.). Пострадавший участок чаще располагается в коре, подкорковом слое и мозговых оболочках. Особенно опас­ны ушибы и кровоизлияния в стволе мозга, мозжечка, мозговых желудочков.
Клиническая картина напоминает тяжелое сотрясе­ние головного мозга: потеря сознания происходит на более про­должительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней и даже недель. Ретроградная амнезия более выражена. По­вышается температура, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная примесь крови в ликворе.
При ушибе головного мозга преобладает локальная централь­ная симптоматика: параличи и парезы черепномозговых нервов и конечностей, гемиплегия, патологические рефлексы.
Лечение проводят по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга, но учитывают состояние внутренних органов, зависящих от стволовых расстройств. При нарушениях дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов через интубированную гортань и одновременно дают кислород. Больному вводят лобе-лин и цититон. При нарастании этих явлений накладывают тра-хеостому и налаживают управляемое дыхание. Для нормализа­ции кровообращения применяют сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин и др.).
Сдавление головного мозга. Отмечается более тяжелое тече­ние. Патологоанатомические изменения сводятся к постепенному увеличению сдавления мозга за счет его отека и нарастающей гематомы (разрыв сосуда). По локализации гематомы делят на: субдуральные (под твердую мозговую оболочку), эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные (в вещество мозга).
Клиническая картина. При сдавлении головного моз­га, особенно за счет гематомы, наблюдается так называемый светлый промежуток от нескольких минут до нескольких часов с последующей потерей сознания. Появляется брадикардия до 40-50 ударов в минуту. Зрачки вначале сужены, потом расши­ряются. Возникает рвота, нарушается акт глотания. В светлый промежуток времени наблюдаются выраженная головная боль и головокружение.
При дифференциальной диагностике между различными ви-. дами гематом большое значение имеют клиника и показатели спинномозговой пункции. При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, ликворное давление увели­чено. При субдуральной гематоме светлый промежуток более длительный, в ликворе кровь. При субарахноидальной гематоме светлый промежуток может длиться до нескольких суток, потеря сознания может и вообще не наступить. В ликворе большая при­месь крови.
По мере нарастания общемозговых симптомов более ярко проявляется очаговая симптоматология сдавления и дислокации мозга: парезы и параличи черепномозговых нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение с по­следующим расширением зрачка, косоглазие), парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги) - на противоположной стороне.
Лечение в основном оперативное. Сущность операции заключается в трепанации черепа, опорожнении гематомы и оста­новке кровотечения (декомпрессивная трепанация черепа). Если нет значительного повреждения мозгового вещества и произведена надежная остановка кровотечения, де­фект в костях черепа закрывают при помощи сохранившейся костной створки. Если невозможно произвести первичную пласти­ку костного дефекта, ее осуществляют через несколько месяцев.
Переломы свода черепа. Механизм - прямая травма. По ха­рактеру перелом свода черепа может быть в виде трещины, ос-кольчатого перелома и дефектов костной ткани. Последний вид переломов наблюдается в основном при огнестрельных ранениях.
Переломы могут быть полными, т. е. распространяться на всю толщину кости, и неполными, когда ломаются только наруж­ная или внутренняя пластинки свода черепа. При оскольчатых переломах, а также переломе внутренней пластинки поврежда­ются мозговые оболочки и мозговое вещество. Такая же картина может иметь место при открытых переломах.
Клиническая картина. Наблюдаются общемозговые симптомы, связанные с сотрясением и отеком мозга, и очаговые симптомы, вызванные повреждением тех или иных отделов участ­ков мозга, которые могут нарастать.
Лечение. При закрытых переломах черепа и отсутствии внутричерепного кровотечения лечение проводят по такой же схеме, что и при закрытой черепномозговой травме. При внут­ричерепном кровотечении, осколочных и открытых переломах показано оперативное вмешательство. В основе операции лежат принцип удаления вдавленных костных отломков и остановка кровотечения.
Переломы основания черепа. Механизм травмы - падение с высоты на голову или на ноги. При этом происходит поврежде­ние костей основания черепа (основная и височная кости).
Клиническая картина. При диагностике основную роль играют анамнестические данные, локализация кровоподте­ков и кровотечений. При повреждении передней черепной ямки появляются кровоподтеки в области век и вокруг глаз-«симп­том очков» (рис. 124), а также носовые кровотечения, при по­вреждении средней и задней черепных ямок - кровоподтеки в области зева и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки - кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдается истечение ликвора из носа и ушей. При пе­реломе основания черепа часто повреждаются черепномозговые нервы: лицевой, отводящий и глазодвигательный. За счет раздра­жения мозговых оболочек возникают явления менингизма (ри­гидность затылочных мышц).
Лечение проводят по тому же принципу, что и лечение со­трясения головного мозга. Спинномозговая пункция с выпуска­нием ликвора снижает внутричерепное давление, что приводит к уменьшению головной боли и головокружения. С целью про­филактики инфекции назначают.антибиотики. При кровотечении не рекомендуется промывать слуховой проход и нос из-за воз­можности заноса инфекции. Тампонаду носа производят только ири сильном кровотечении.

Черепно-мозговая травма у детей занимает первое место среди травм, требующих госпитализации.

В грудном возрасте наиболее частая причина травмы черепа и головного мозга - падение с небольшой высоты (с кровати, дивана, стола, из коляски, нередки случаи падения детей с рук взрослых). Маленький ребёнок, лишённый целенаправленных рефлекторно-координационных движений, падает относительно тяжёлой головой вниз и получает черепно-мозговую травму.

Для детей дошкольного и младшего школьного возрастов характерная причина травмы - падение с высоты (из окна, с балкона, дерева и т.д.), иногда значительной (3-5-й этаж); у детей среднего и старшего школьного возрастов преобладают повреждения, полученные во время подвижных игр, а также при дорожно-транспортных происшествиях.

Тяжесть общего состояния и клинического течения черепно-мозговой травмы у детей зависит не только от механизма и силы воздействия, локализации и характера повреждения головного мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбидного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей: временной диспропорции развития мозга и черепа, выраженности резервных пространств полости черепа; наличия родничков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей грудного возраста; эластичности костей и кровеносных сосудов; относительной функциональной и морфологической незрелости головного мозга; наличия относительно большого субарахноидального пространства, плотного соединения твёрдой мозговой оболочки с костью; обилия сосудистых анастомозов; высокой гидрофильнсти мозговой ткани и т.д.

Бурно реагируя на травму, даже лёгкую, дети быстро выходят из тяжёлого состояния. Неврологические симптомы нередко сохраняются всего лишь несколько часов с преобладанием общемозговых явлений над очаговыми симптомами, причём чем младше ребёнок, тем слабее выражена локальная неврологическая симптоматика.

Классификация

В 1773 г. J.L. Petit (Пти) впервые разделил закрытую черепно-мозговую травму на три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В настоящее время для чёткого решения задач диагностики и лечения травм черепа и головного мозга наиболее рациональной представляется следующая рабочая классификация, развивающая схемы Пти (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л. X., 1973).

I. Закрытая травма черепа и головного мозга.

А. Без повреждения костей черепа.

а) лёгкой степени;

б) средней степени;

3. Сдавление головного мозга (причины и формы):

а) гематома - острая, подострая, хроническая: эпидуральная,

субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;

г) отёк мозга;

д) пневмоцефалия.

4. Сочетанная травма с внечерепными повреждениями

Б. С повреждением костей черепа.

а) лёгкой степени;

б) средней степени;

в) тяжёлой степени, в т.ч. диффузно-аксональное повреждение мозга.

2. Сдавление головного мозга (причины и формы):

а) гематома - острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;

б) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая;

в) субарахноидальное кровоизлияние;

г) отёк мозга;

д) пневмоцефалия;

е) вдавленный перелом.

3. Сочетание с внечерепными повреждениями

II. Открытая травма черепа и головного мозга.

1. Непроникающая, т.е. без повреждения твёрдой мозговой оболочки

2. Проникающая, т.е. с повреждением твёрдой мозговой оболочки

3. Огнестрельные ранения.

Закрытая черепно-мозговая травма

К закрытым травмам относят те черепно-мозговые повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности мягких покровов головы ; если же они имеются, их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа.

Сдавление головного мозга

Среди посттравматических причин сдавления головного мозга ведущая роль принадлежит внутричерепным гематомам и нарастающему отёку головного мозга. В зависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровотечения.

В зависимости от темпов развития все виды внутричерепных гематом имеют следующие формы течения:

Острое, проявившееся в первые 3 сут с момента травмы;

Подострое, клинически проявившееся на 4-14-е сутки с момента травмы;

Хроническое, клинически проявившееся в срок от 2 нед до нескольких лет после травмы.

Такая несколько условная градация необходима с точки зрения хирургической тактики. Синдром сдавления обычно сочетается с остро возникшим сотрясением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но, в отличие от последних, проявляется через некоторый период с момента травмы - несколько минут, часов или суток в зависимости от калибра и характера повреждённого сосуда, причём, прогрессивно нарастая, угрожает смертельным исходом. Важнейший диагностический момент в клинике сдавления головного мозга - повторная утрата сознания после «светлого промежутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов - заставляет пристально следить за течением закрытых повреждений головного мозга у детей, особенно в первые часы и сутки. Однако у детей, особенно раннего возраста, «светлого промежутка» нередко не бывает, так как развивающийся реактивный отёк головного мозга в сочетании с внутричерепной гематомой углубляет первичную утрату сознания.