Нарушения менструального цикла: причины и лечение.

Больных. Нормальный менструальный цикл. Нарушение менструального цикла. (5к.)

Вариант 1(вопросы)

Вариант 2(вопросы)

Вариант 3(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпоскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 4(вопросы)

Вариант 5(вопросы)

Какова цель исследования с помощью зеркал? С какой целью применятся ультразвуковое исследование (УЗИ) органов таза у гинекологических больных? Назовите классификацию нарушений менструального цикла.

Вариант 6(вопросы)

Какова цель влагалищного исследования при гинекологическом осмотре? В каких случаях применяется диагностическая лапаротомия? Какие основные причины нарушений менструального цикла?

Вариант 7(вопросы)

В каких случаях проводится ректальное исследование? Назовите 5 основных звеньев (уровней) регуляции менструального цикла. Назовите классификацию аменореи.

Вариант 8(вопросы)

Какова цель зондирования матки? Какие релизинг-факторы вырабатываются в гипоталямусе? Назовите основные причины дисфункциональных маточных кровотечений?

Вариант 9(вопросы)

С какой целью проводится пункция брюшной полости через задний свод? Какие гормоны вырабатываются в передней доле гипофиза? Какие основные методы исследования применяются для диагностики нарушений менструального цикла?

Вариант 10(вопросы)

В каких случаях применяют биопсию шейки матки? Назовите фазы яичникового цикла. Какие основные принципы лечения применяют при дисфункциональных маточных кровотечениях?

Вариант 11(вопросы)

Для чего применяют диагностическое выскабливание полости матки? Каковы биологические свойства эстрогенов? Какими препаратами проводят гормональный гемостаз у женщин с кровотечением?

Вариант 12(вопросы)

Какие основные жалобы предъявляют гинекологические больные? Назовите основные тесты функциональной диагностики (для оценки функции яичника). Каковы биологические свойства эстрогенов?

Вариант 13(вопросы)

Какие основные типы телосложения женщин Вы знаете? С какой целью производится гистеросальпингография (ГСГ)? Каковы биологические свойства гестогенов (прогестерона)?

Вариант 14(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпаскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 15(вопросы)

Назовите специальные методы исследования гинекологических больных. Что такое лапароскопия? Назовите фазы маточного цикла.

Вариант 1 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 2 (ответы)

Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.). Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 3 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 4 (ответы)

Вариант 5 (ответы)

Цель исследования с помощью зеркал – выявление состояния влагалища и шейки матки. Ультразвуковое исследование (УЗ-исслед.) органов таза позволяет получить данные о размерах матки и яичников, наличие аномалий, опухолей и др. Классификация нарушений менструального цикла следующая: 1) аменорея; 2) дисфункциональные маточные кровотечения; 3) кровотечения, связанные с анатомическими изменениями в половых органах; 4) альгодисменорея (болезненные менструации).

Вариант 6 (ответы)

1. Цель влагалищного исследования – оценить состояние влагалища, шейки матки, матки, придатков и других органов малого таза.

2. Диагностическая лапаротомия применяется, как правило, в тех случаях, когда все применяемые методы исследования не позволили поставить точный диагноз. В настоящее время в связи с применением УЗ-исслед. применяется диагностическая лапаротомия в исключительных случаях.

3. Основные причины нарушений менструального цикла следующие: 1) психические и нервные заболевания (органические и функциональные); 2) эндокринные заболевания; 3) профессиональные вредности; 4) инфекционные и септические заболевания (общие и половых органов); 5) заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем; 6) недоразвитие внутренних половых органов и пороки развития; 7) гинекологические операции; 8) возрастные нарушения развития в период полового созревания; 9) инволюционная перестройка в пременопаузе.

Вариант 7 (ответы)

Ректальное исследование применяют у больных, не живших половой жизнью, для оценки состояния паравагинальной и параректальной клетчатки, при подозрении на опухоли прямой кишки. Различают 5 уровней (звеньев) регуляции менструального цикла: 1) кора головного мозга; 2) гипоталямус; 3) гипофиз; 4) яичники; 5) матка. Аменорея классифицируется:

I. а) ложная – циклические процессы в системе гипоталямус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, но существуют препятствия к оттоку менструальной крови (заращение канала шейки матки, влагалища, девственной плевы); б) истинная аменорея – циклические изменения в системе гипоталямус-гипофиз, яичниках, матке отсутствуют, менструации нет.

II. Физиологическая истинная аменорея: 1) у девочек, до периода полового; 2) во время беременности ; 3) в период лактации; 4) в постменопаузе.

III. Патологическая истинная аменорея – связана с общими заболеваниями и патологией половых желез (отсутствие яичников, матки и др.).

IV. Различают а) первичную аменорею – отсутствие ее у девочек после 16 лет; б) вторичную, когда менструации нет 0,5 года и более.

Вариант 8 (ответы)

Зондирование матки позволяет установить длину матки, наличие в полости матки узлов, перегородки. Зондирование матки применяется при подозрении на заращение маточного зева. В гипоталямусе вырабатываются следующие релизинг-факторы: 1) соматропный релизинг-фактор (СРФ) – соматолиберин; 2) адренокортикотропный релизинг-фактор (АКТГ-РФ) кортиколиберин; 3) тирнотропный релизинг-фактор (ТРФ) – тирнолиберин; 4) фолликулостимулирующий релизинг-фактор (ФСГ-РФ) – фоллиберин; 5) лютеонизирующий релизинг-фактор (ЛРФ) – люлиберин; 6) пролоктиносвобождающий релизинг-фактор (ПРФ) – пролактолиберин. Основные причины дисфункциональных маточных кровотечений атрезия или персистенция фолликулы.

Вариант 9 (ответы)

Пункция брюшной полости через задний свод проводится при подозрении на наличие патологической жидкости в брюшной полости – кровь, гной (внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков и др.). В передней доле гипофиза (аденогипофиз) вырабатывается 1) соматотропный гормон (СТГ); 2) тиреотропный гормон (ТТГ); 3) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); 4) лютионизирующий гормон (ЛГ); 5) адренокортикотропный гормон (АКТГ). Для диагностики нарушений менструального цикла применяют следующие основные методы исследования: 1) тесты функциональной диагностики (симптом «зрачка», «папоротника», измерение базальной температуры); 2) выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба; 3) ультразвуковое исследование; 4) исследование половых гормонов; 5) рентгенологическое исследование (область турецкого седла и др.).

Вариант 10 (ответы)

Биопсию шейки матки применяют при подозрении на рак шейки матки. Яичниковый цикл состоит из следующих фаз (стадий): 10 фолликулиновая (созревание фолликула); 2) фаза овуляции; 3) лютеиновая (фаза желтого тела). Основные принципы лечения дисфункциональных маточных кровотечений следующие: 1) остановка кровотечения (гемостоз); 2) коррекция гормональных нарушений; 3) реабилитация больных.

Вариант 11 (ответы)

Диагностическое выскабливание полости матки применяют для выявления доброкачественных и злокачественных процессов слизистой полости матки (гиперпластические процессы, рак и др.). Биологические свойства эстрагенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывает пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ. Гормональный гемостаз проводят: 1) эстрогенами (синестрол, фолликулин, микрофолин и др.); 2) гестагенами (прогестерон, нарколут и др.).

Вариант 12 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 13 (ответы)

1. Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный.

2. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.).

3. Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 14 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 15 (ответы)

Основные специальные методы исследования гинекологических больных следующие: 1) осмотр наружных половых органов; 2) исследование с помощью зеркал; 3) влагалищное исследование; 4) ректальное; 5) ректо-вагинальное исследование; 6) зондирование матки; 7) пункция брюшной полости через задний свод; 8) выскабливание слизистой матки и цервикального канала; 9) аспирационная биопсия; 10) тесты функциональной диагностики; 11) гистеросальпингография (ГСГ); 12) кольпаскопия; 13) ультразвуковое исследование органов малого таза; 14) гистероскопия; 15) лапароскопия; 16) диагностическая лапаротомия. Лапароскопия – эндоскопический метод исследования органов малого таза и брюшной полости. Лапароскоп вводится в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. В маточном цикле различают следующие фазы: 1) десквамации; 2) регенерации; 3) пролиферации; 4) секреции.

Комплексное исследование гормонов гипофиза и яичников для дифференциальной диагностики нарушений менструального цикла (НМЦ).

Синонимы русские

Гормональный фон при НМЦ; анализ крови на гормоны при НМЦ.

Синонимы английские

Hormonal diagnosis for menstrual irregularities, Amenorrhea work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить (по согласованию с врачом) прием стероидных и тиреоидных гормонов в течение 48 часов до исследования.
• Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
• При отсутствии указаний врача рекомендуется проводить исследование на 3-5 день менструального цикла.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Нарушения менструального цикла (НМЦ) очень распространены и являются одной из самых частых причин обращения женщин к гинекологу. НМЦ разделяют на три группы: аменорея (отсутствие менструального цикла), дисменорея (болевой синдром при менструальном цикле) и меноррагия (обильные менструальные кровотечения). Частой причиной НМЦ являются нарушения взаимодействия гипоталамуса, гипофиза и яичников (так называемой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы).

В норме в гипоталамусе секретируется гонатропин-релизинг гормон (ГнРГ), который стимулирует выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. ФСГ необходим для роста и созревания фолликула в яичнике. Растущий фолликул синтезирует эстроген, способствующий росту эндометрия (пролиферативная фаза цикла). В середине менструального цикла в результате резкого повышения концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также уровня ФСГ происходит овуляция. После наступления овуляции уровень ФСГ и ЛГ падают, а на месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело, синтезирующее прогестерон. Прогестерон стимулирует дифференцировку клеток эндометрия и стабилизирует его (секреторная фаза цикла). Через 14 дней после овуляции в результате инволюции желтого тела происходит снижение уровня эстрогена и прогестерона, функциональный слой эндометрия отторгается и возникает менструальное кровотечение.

Нарушения этого сложного процесса могут происходить на любом этапе. Поэтому диагностика НМЦ, как правило, требует комплексного подхода. Исследование гормонального фона женщины – это один из основных способов выявления причин НМЦ, особенно при аменорее. При обследовании женщины с аменореей исследуют концентрацию следующих гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин.

Различают первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея – это отсутствие менархе в возрасте до 14 лет (при отсутствии вторичных половых признаков) или 16 лет (при наличии половых признаков). Вторичная аменорея – отсутствие менструального цикла на протяжении 3 (или 6) месяцев у ранее менструирующей женщины. Вторичная аменорея встречается чаще, чем первичная.

Как правило, на первом этапе дифференциальной диагностики вторичной аменореи оценивают уровень пролактина. Пролактин – это белковый гормон, синтезируемый в передней доле гипофиза. Во время беременности пролактин необходим для развития молочных желез и начала и поддержания секреции молока. Пролактин тормозит секрецию ГнРГ. Таким образом, при беременности циклический синтез ГнРГ, ФСГ и ЛГ тормозится и овуляция временно прекращается (лактационная аменорея). Этот же самый механизм лежит в основе аменореи, возникающей при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся выработкой избытка пролактина. Уровень пролактина, превышающий 100 нг/мл, очень характерен для пролактиномы. При гипотиреозе, эктопической продукции пролактина (бронхогенная карцинома, тератома, дермоидная киста яичника), почечной и печеночной недостаточности наблюдается умеренное повышение уровня пролактина (

После исключения беременности, гиперпролактинемии и заболеваний щитовидной железы оценивают уровни гонадотропных гормонов – ФСГ и ЛГ. Исследование этих гормонов позволяет разделить оставшиеся причины аменореи на три группы: нормогонадотропный, гипергонадотропный и гипогонадотропный гипогонадизм.

Высокий уровень ФСГ (> 20 МЕ/л) и ЛГ (> 40 МЕ/л) характерен для гипергонадотропного гипогонадизма и свидетельствует о том, что аменорея обусловлена заболеваниями самих яичников. Повышение уровня ФСГ и ЛГ может наблюдаться при преждевременной недостаточности яичников, возникающей под действием химиотерапии и лучевой терапии, в результате аутоиммунных нарушений, инфекционных заболеваний (паротит) и наследственных болезней. Уровень половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) может быть понижен.

Низкий уровень ФСГ и ЛГ характерен для гипогонадотропного гипогонадизма и свидетельствует о том, что аменорея обусловлена нарушением функции гипоталамуса или гипофиза. Это может наблюдаться при опухолях ЦНС, интенсивных физических нагрузках, анорексии или булимии, хронических заболеваниях печени, почек, сахарном диабете и иммунодефиците. Уровень половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) может быть понижен.

Нормальный уровень ФСГ и ЛГ говорит о нормогонадотропном гипогонадизме. Двумя самыми частыми причинами этого состояния являются обструкция репродуктивного тракта (например, стеноз шейки матки, синдром Ашермана) и хронический избыток андрогенов (синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, акромегалия, вирилизующая опухоль яичников и другие). Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования, в первую очередь анализ на тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и 17-гидроксипрогестерон.

При анализе концентраций всех гормонов следует учитывать фазу менструального цикла. Кроме того, уровень этих гормонов зависит от физиологического состояния пациентки, приема лекарственных средств, наличия сопутствующих заболевания. Лабораторные исследования – очень важная, но не единственная составляющая алгоритма диагностики НМЦ и, в частности, аменореи. Также могут потребоваться дополнительные инструментальные (УЗИ) и цитологические методы. Результаты комплексного анализа следует интерпретировать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

• Для дифференциальной диагностики нарушений менструального цикла.

Когда назначается исследование?

• При обследовании пациентки с нарушением менструального цикла: первичной аменореей (отсутствие менархе в возрасте до 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или до 16 лет при наличии половых признаков), вторичной аменореей (отсутствие менструального цикла на протяжении 3 или 6 месяцев у ранее менструирующей женщины) и в некоторых случаях – при дисменорее (болевом синдроме при менструальном цикле) и меноррагии (обильных менструальных кровотечениях).

Что означают результаты?

Референсные значения

Нарушения менструального цикла может на длительное время снижать работоспособность женщин, сопровождаться ухудшением репродуктивной функции (невынашиванием, бесплодием), как ближайшими (кровотечение, анемия, астения), так и отдаленными (рак эндометрия, яичника, молочных желез) последствиями и осложнениями.

Причины нарушения менструального цикла

Нарушение менструального цикла носит, в основном, вторичный характер, т. е. является следствием генитальной (поражение системы регуляции и органов-мишеней половой системы) и экстрагенитальной патологии, воздействия различных неблагоприятных факторов на систему нейрогуморальной регуляции репродуктивной функции.

К ведущим этиологическим факторам нарушения менструального цикла относятся:

• нарушения перестройки гипоталамо-гипофизарной системы в критические периоды развития женского организма, особенно во время полового созревания;
• заболевания женских половых органов (регуляторные, гнойно-воспалительные, опухолевые, травмы, пороки развития);
• экстрагенитальные заболевания (эндокринопатии, хронические инфекции, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, кроветворения, ЖКТ и печени, болезни обмена веществ, нервно-психические заболевания и стресс);
• профессиональные вредности и экологическое неблагополучие (воздействие химических веществ, СВЧ-поля, радиоактивного излучения, интоксикация, резкая перемена климата и др.);
• нарушение режима питания и труда (ожирение, голодание, гиповитамипозы, физическое переутомление и др.);
• генетические заболевания.

Нарушения менструального цикла можетт быть вызвано и другими причинами:

• Дисбаланс гормонов. Снижение в организме уровня прогестерона часто является причиной гормонального дисбаланса в организме, что приводит к нарушению менструального цикла.
• Стрессовые ситуации. Нарушение менструального цикла, вызванное стрессами, часто сопровождается раздражительностью, головными болями, общей слабостью.
• Генетическая предрасположенность. Если у вашей бабушки или мамы были проблемы подобного рода, вполне возможно, что такое расстройство вам досталось по наследству.
• Нехватка в организме витаминов, минералов, истощение организма, болезненная худоба.
• Перемена климата.
• Приём каких-либо лекарственных препаратов может оказывать побочное явление в виде нарушения менструального цикла.
• Инфекционные заболевания мочеполовой системы.
• Злоупотребление алкоголем, табакокурение.

Следует подчеркнуть, что к моменту обращения больной к врачу. Действие этиологического фактора может исчезнуть, но останется его следствие.

Фазы менструального цикла

Фолликулярная фаза

Менструальная фаза включает в себя непосредственно период менструации, который в общей сложности может составлять от двух до шести дней. 1-й день менструации считается началом цикла. При наступлении фолликулярной фазы менструальные выделения прекращаются и начинают активно синтезироваться гормоны системы "гипоталамус-гипофиз". Происходит рост и развитие фолликул, яичники производят эстрогены, стимулирующие обновление эндометрия и подготавливающие матку к принятию яйцеклетки. Этот период длится около четырнадцати дней и прекращается при выбросе в кровь гормонов, которые угнетают деятельность фоллитропинов.

Овуляторная фаза

В этот период созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это связано со стремительным возрастанием уровня лютеотропинов. Затем она проникает в фаллопиевы трубы, где и происходит непосредственно оплодотворение. Если оплодотворения не наступило, яйцеклетка гибнет в течение двадцати четырёх часов. В среднем, овуляторный период наступает на 14-ый день МЦ (если цикл длится двадцать восемь дней). Небольшие отклонения считаются нормой.

Лютеинизирующая фаза

Лютеинизирующая фаза является последней фазой МЦ и обычно продолжается около шестнадцати дней. В этот период в фолликуле появляется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон, который способствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Если беременности не произошло, жёлтое тело перестаёт функционировать, количество эстрогена и прогестерона уменьшается, что приводит к отторжению эпителиального слоя, в результате усиления синтеза простагландинов. На этом менструальный цикл замыкается.

Процессы в яичнике, которые происходят в продолжение МЦ, могут быть представлены следующим образом: менструация → созревание фолликула → овуляция → выработка жёлтого тела → завершение функционирования жёлтого тела.

Регуляция менструального цикла

В регуляции менструального цикла принимает участие кора головного мозга, система "гипоталамус-гипофиз-яичники", матка, влагалище, маточные трубы. Прежде чем приступить к нормализации МЦ, следует посетить гинеколога и сдать все необходимые анализы. При сопутствующих воспалительных процессах и инфекционных патологиях, может быть назначено лечение антибиотиками, физиотерапия. Для укрепления иммунной системы необходим приём витаминно-минеральных комплексов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

Сбой менструального цикла

Сбой менструального цикла чаще всего встречается у лиц подросткового возраста в первые год-два с момента начала менструации, у женщин в послеродовой период (вплоть до завершения лактации), а также является одним из главных признаков наступления менопаузы и завершения способности к оплодотворению. Если сбой менструального цикла не связан ни с одной из этих причин, то такое расстройство может быть спровоцировано инфекционными патологиями женских половых органов, стрессовыми ситуациями, гормональными неполадками в организме.

Говоря о сбое менструального цикла, следует также учитывать продолжительность и интенсивность менструальных выделений. Так, чрезмерно обильные выделения могут сигнализировать о развитии новообразования в маточной полости, также могут быть результатом негативного воздействия внутриматочной спирали. Резкое снижение выделяемого во время месячных содержимого, а также изменение окраса выделений может говорить о развитии такого заболевания как эндометриоз. Любые аномальные кровянистые выделения из половых путей могут быть признаком внематочной беременности, поэтому при появлении каких-либо нарушений в месячном цикле, настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Задержка менструального цикла

Если месячные не наступили в течение пяти дней с момента предполагаемого срока, это принято считать задержкой менструального цикла. Одной из причин ненаступления менструации является беременность, поэтому тест на определение беременности – это первое, что нужно сделать при задержке месячных. Если тест окажется отрицательным, следует искать причину в заболеваниях, которые, возможно, повлияли на МЦ и вызвали его задержку. Среди них как болезни гинекологического характера, так и эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства, инфекционные патологии, гормональная перестройка, недостаток витаминов, травмы, стрессы, перенапряжения, др. В подростковом возрасте задержка менструального цикла в первые год-два с момента наступления менструации – явление очень распространённое, так как гормональный фон в этом возрасте ещё недостаточно стабилен.

Симптомы нарушений менструального цикла

Гипоменапруальный синдром - нарушение менструального цикла, которое характеризуется уменьшением объема и продолжительности месячных вплоть до их прекращения. Встречается как при сохраненном, так и нарушенном цикле.

Выделяют следующие формы гипоменструального синдрома:

• Гипоменорея - скудные и короткие месячные.
• Олигоменорея - задержки месячных от 2 до 4 мес.
• Опсоменорея - задержки месячных от 4 до 6 мес.
• Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляет собой отсутствие менструации в течение 6 мес. и более в репродуктивном периоде.

Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у беременных женщин и кормящих грудью матерей и в постменопаузе.

Патологическая аменорея делится на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше 16 лет, и вторичную - когда МЦ не восстанавливается в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины.

Различные виды аменореи отличаются по вызвавшим их причинам и уровню поражения в репродуктивной системе.

Первичная аменорея

Нарушение менструального цикла, которое представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летние (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным МЦ молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея

Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея

Это нарушение менструального цикла встречается у женщин с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников.

Меноррагия

Обильные кровопотери.

Дисменорея

Болезненные менструации. 50 % женщин в Великобритании жалуются на болезненные менструации, 12 % на очень болезненные.

Первичная дисменорея - болезненные менструации в отсутствие органической причины. Это нарушение менструального цикла возникает после начала овариального цикла вскоре после менархе; боли носят схваткообразный характер, иррадиируют в поясницу и пах, максимальная выраженность в первые 1-2 дня цикла. Чрезмерная выработка простагландинов стимулирует чрезмерное сокращение матки, что сопровождается ишемическими болями. К уменьшению выработки простагландинов и как следствие болей приводит прием ингибиторов простагландинов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения - лечение основного заболевания. При использовании виутриматочных контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения

Нарушение менструального цикла, которое возникает в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса

Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы

Нарушение менструального цикла, которое возникает через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны иные, считают карциному эндометрия. Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле - циклические боли, наблюдающиеся в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состояний.

Синдром гиперстимуляции яичников - болевой синдром, встречающийся при гормональной медикаментозной стимуляции яичников, что в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Виды нарушения менструальной функции

Степень нарушения менструального цикла определяется уровнем и глубиной нарушений нейрогормональной регуляции МЦ, а также изменениями органов-мишеней половой системы.

Существуют различные классификации нарушения менструального цикла: по уровню поражения половой системы (ЦНС - гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени), по этиологическим факторам, по клинической картине.

Нарушения менструального цикла делятся на следующие группы:

• Альгодисменорея, или болезненные месячные, встречается чаще других нарушений, может проявляться в любом возрасте и отмечается примерно у половины женщин. При альгодисменорее болезненность во время менструации сочетается с головной болью, общей слабостью, тошнотой, иногда – рвотой. Болевой синдром сохраняется обычно от нескольких часов до двух суток.
• Дисменорея. Такое нарушение характеризуется нестабильностью МЦ – месячные могут как существенно задерживаться, так и начаться раньше предполагаемого срока.
• Олигоменорея - это нарушение менструального цикла, которое характеризуется сокращением длительности менструации до двух и менее суток. Менструальные выделения, как правило, скудные, продолжительность межменструального периода может составлять свыше тридцати пяти дней.
• Аменорея – отсутствие месячных в продолжение нескольких циклов.

Лечение нарушений менструального цикла

Лечение нарушения менструального цикла многообразное. Оно может быть консервативным, хирургическим или смешанным. Нередко за хирургическим этапом следует лечение половыми гормонами, выполняющее вторичную, корригирующую роль. Это лечение может носить как радикальный, патогенетический характер, полностью восстанавливая менструальную и репродуктивную функцию организма, так и играть паллиативную, замещающую роль, создавая искусственную иллюзию циклических изменений в организме.

Коррекция органических нарушений органов-мишеней половой системы, как правило, достигается хирургическим путем. Гормональная терапия применяется здесь лишь в качестве вспомогательного средства, например, после удаления синехий полости матки. У этих пациенток применяют чаше всего оральные контрацептивы (ОК) в виде циклических курсов на протяжении 3-4 мес.

Хирургическое удаление гонад, содержащих мужские зародышевые клетки, показано в обязательном порядке у больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46XY ввиду опасности малигнизации. Дальнейшее лечение проводится совместно с эндокринологом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) половыми гормонами назначается по окончанию роста больной (закрытию зон роста костей) на первом этапе только эстрогенами: этинилэстрадиол (микрофоллин) 1 таблетка/сут - 20 дней с перерывом в 10 дней, либо эстрадиола дипропионат 0,1% раствор 1 мл внутримышечно - 1 раз в 3 дня - 7 инъекций. После появления менструальноподобных выделений переходят к сочетанной терапии эстрогенами и гестагенами: микрофотлин 1 таблетка/сут - 18 дней, далее норэтистерон (норколут), дюфастон, лютенил 2-3 таблетки/сут - 7 дней. Поскольку эта терапия проводится длительно, годами, допускаются перерывы на 2-3 мес. после 3-4 циклов лечения. Подобное лечение может проводиться и ОК с высоким уровнем эстрогенного компонента - 0,05 мг этинилэстрадиола (нон-овлон), либо препаратами ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области (селлярные и супраселлярные) подлежат хирургическому удалению, либо подвергаются лучевой (протонной) терапии с последующей заместительной терапией половыми гормонами или аналогами дофамина.

Заместительная гормональная терапия показана больным с гиперплазией и опухолями яичников и надпочечников при повышенной продукции половых стероидов различного генеза изолированно или как послеоперационный этап лечения, а также при постовариоэктомическом синдроме.

Наибольшую трудность в терапии различных форм аменореи представляет первичное поражение яичников (яичниковая аменорея). Терапия генетической формы (синдрома преждевременного истощения яичников) носит исключительно паллиативный характер (циклическая ЗГТ половыми гормонами). До последнего времени подобная схема предлагалась и для яичниковой аменореи аутоиммунного генеза (синдрома резистентности яичников). Частота аутоиммунного оофорита составляет, по данным различных авторов, от 18 до 70%. При этом антитела к ткани яичника определяются не только при гипергонадотропной, но и у 30% больных с нормогонадотропной аменореей. В настоящее время для снятия аутоиммунного блока рекомендуется применение кортикостероидов: преднизолон 80-100 мг/сут (дексаметазон 8-10 мг/сут) - 3 дня, далее по 20 мг/сут (2 мг/сут) - 2 мес.

Ту же роль могут выполнять и антигонадотропные препараты (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), назначаемые сроком до 8 мес. В дальнейшем, при заинтересованности в беременности, назначаются стимуляторы овуляции (клостилбегит). У больных с гипергонадотропной аменореей эффективность подобной терапии крайне низкая. Для профилактики синдрома дефицита эстрогенов им показано применение препаратов ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенс и др.).

Заболевания важнейших эндокринных желез организма, вторично приводящие к нарушению половой функции, требуют лечения в первую очередь у эндокринолога. Терапия половыми гормонами чаще не требуется или носит вспомогательный характер. Вместе с тем, в ряде случаев параллельное назначение их позволяет добиться более быстрой и стойкой компенсации основного заболевания (сахарный диабет). С другой стороны, использование ТФД яичников позволяет на соответствующем этапе лечения подобрать оптимальную как для восстановления менструальной и репродуктивной функции, так и компенсации основного заболевания дозу препарата для патогенетического воздействия.

Терапия более легких, чем аменорея, стадий гипоменструалъного синдрома тесно связана со степенью гормональной недостаточности МЦ. Для консервативной гормональной терапии нарушений менструальной функции применяются следующие группы препаратов.

Нарушение менструального цикла: лечение

При нарушении менструального цикла, которое связано с гормональным дисбалансом и недостаточностью прогестерона, используют препарат циклодинон. Препарат принимают один раз в день с утра – одну таблетку или сорок капель единоразово, не разжёвывая и запивая водой. Общий курс лечения составляет 3 месяца. При лечении различных нарушений менструального цикла, таких как альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а также при климаксе используют препарат ременс. Он содействует нормальному функционированию системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» и выравнивает гормональный баланс. В первый и второй день препарат принимают по 10 капель или по одной таблетке восемь раз в день, а начиная с третьего дня - по 10 капель или по одной таблетке трижды в сутки. Длительность лечения составляет три месяца.

Современные препараты для лекарственной коррекции нарушений менструальной функции

У больных с бесплодием эндокринного генеза показано дополнительное применение стимуляторов овуляции.

В качестве первого этапа лечения больных бесплодием возможно назначение комбинированных ОК (нон-овлон, триквилар и др.) с целью достижения ребаунд-эффекта (синдрома отмены). ОК применяют по обычной контрацептивной схеме 2-3 мес. При отсутствии эффекта следует переходить к прямым стимуляторам овуляции.

• Антиэстрогены - механизм действия АЭ основан на временной блокаде рецепторов ЛГ-РГ гонадотрофов, накоплении ЛГ и ФСГ в гипофизе с последующим выбросом их повышенного количества в кровь со стимуляцией роста доминантного фолликула.

При отсутствии эффекта от лечения клостилбегитом возможна стимуляция овуляции гонадотропинами.

• Гонадотропины оказывают прямое стимулирующее влияние на рост фолликулов, продукцию ими эстрогенов и созревание яйцеклетки.

Нарушение менструального цикла не лечится гонадотропинами в следующих случаях:

• повышенная чувствительность к препарату;
• кисты яичников;
• миома матки и аномалии развития половых органов, несовместимые с беременностью;
• дисфункциональные кровотечения;
• онкологические заболевания;
• опухоли гипофиза;
• гиперпролактинемия.
• Аналоги Гн-РГ - золадекс, бусерелин и др. - применяются с целью имитации естественной импульсной секреции ЛГ-РГ в организме.

Следует помнить, что при наступлении искусственно вызванной, на фоне применения стимуляторов овуляции, беременности требуется обязательное назначение сохраняющей гормональной терапии на ее раннем, доплацентарном этапе (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).

672

Оценка женского цикла требует выяснения характе­ра созревания фолликула и овуляции, качества жел­того тела, а также физиологической динамики со­стояния эндометрия, обеспечивающего возмож­ность имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Необходимо иметь в виду, что все эти показатели лишь косвенно отражают динамику цикла.

Ультразвуковое исследование в диагностике нарушений менструального цикла

Хотя график ба­зальной температуры тела и концентрация гормо­нов в сыворотке, моче и слюне позволяют косвенно судить об овуляции и созревании фолликула, пря­мую информацию об этих процессах дает лишь УЗИ.

Таким образом, УЗИ - основной и незаменимый способ выяснения роли женского фактора при бес­плодии.

Ранее применявшееся трансабдоминальное УЗИ уступило свое место вагинальному исследованию. Большое преимущество такого подхода заключается в том, что он не требует заполнения мочевого пузы­ря для создания «акустического окна» и визуализа­ции матки и яичников.

Вагинальный датчик распола­гается близко к тазовым структурам, что позволяет использовать высокую частоту ультразвука, обеспе­чивающую лучшее разрешение. Кроме классическо­го УЗИ, можно применить допплеровскую сонографию, получая при этом дополнительные сведения о кровотоке.

Повреждение тканей энергией ультраз­вуковых волн при таких исследованиях не отмеча­лась ни разу. Отрицательные эффекты, наблюдав­шиеся в экспериментах на животных, возникают при гораздо более интенсивных воздействиях, чем при клинических УЗИ.

Яичник при УЗИ имеет форму повернутого эллип-соида с объемом менее 6 мл. Патологические из­менения в нем выявляются довольно легко. Важ­ным признаком патологии служит поликистоз яич­ников, патофизиология которого рассматрива­ется ниже. В типичных случаях вдоль оси увеличенно­го яичника видны небольшие расположенные цепоч­кой фолликулы (до 1 см), окруженные увеличенной стромой.

Кроме поликистозных яичников, УЗИ позволяет иног­да обнаружить эндометриоз и другие кистозные изме­нения яичников. Часто удается выявить такие измене­ния маточных труб, как сактосальпинкс, при котором периферическая обструкция трубы приводит к ее ра­стяжению трубной жидкостью.

В таких случаях же­лающей забеременеть женщине перед ЭКО может по­мочь сальпинг-эктомия . Наи­большее преимущество УЗИ заключается в том, что оно позволяет оценить рост фолликулов в ходе нор­мального и стимулированного цикла. Кроме того, это исследование позволяет получить представление о состоянии эндометрия, не прибегая к инвазивным ме­тодам исследования.

Оценка состояния эндометрия на УЗИ

При УЗИ эндоме­трий в пролиферативной фазе выглядит относительно тонким и эхо-гомогенным слоем. В поздней пролиферативной фазе его толщина увеличивается, и передне-задний диаметр слоя достигает примерно 5 мм. Отек стромы часто сопровождается увеличением эхо-плотности краев маточной полости, так что перед овуляцией эндометрий приобретает многослойный вид. В лютеиновой фазе толщина эндометрия колеблется от 7 до 9 мм.

Оценка состояния яичников по УЗИ

В оптимальных слу­чаях УЗИ позволяет идентифицировать структуры яичника размером около 2 мм. Уже на пятый день цикла среди примордиальных фолликулов можно выделить доминантный. Между 8 и 12 днями диаметр доминантного фолликула составляет 14 мм.

В тече­ние последних 4-5 дней перед овуляцией он увели­чивается на 2-3 мм в сутки и достигает 16-28 мм. Одно только изменение размеров фолликула, выяв­ляемое при УЗИ, не позволяет предсказать время овуляции. Поэтому УЗИ всегда следует сочетать с определением уровней эстрадиола и ЛГ в преовуляторной фазе. Результаты УЗИ предсказывают выброс ЛГ столь же неточно, что и день цикла. Тем не менее учет результатов трансвагинального УЗИ в сочетании с эндокринными сдвигами вдвое увеличивает вероят­ность беременности при использовании методов ЭКО.

После овуляторного выброса ЛГ ткань теки все более васкуляризуется, и слой гранулезы отделяется от клеток теки, что можно увидеть при УЗИ прибли­зительно за 24 часа до начала овуляции. Обычно это со­провождается дискретным повышением уровня про­гестерона в плазме.

Кроме того, примерно в 20% крупных фолликулов (более 18 мм) удается разли­чить яйценосный бугорок. Учет результатов цветовой допплеровской эхографии, отражающих кровоснаб­жение фолликула, позволяет более точно оценить качество яйцеклетки и повысить вероятность зача­тия.

Примерно в 25% случаев при УЗИ после овуляции в слепом мешке обнаруживается жидкость. Превра­щение фолликула в желтое тело сопровождается сморщиванием капсулы и увеличением эхо-плотно­сти. Иногда желтое тело становится настолько плот­ным, что при УЗИ не выявляется.

Синдром лютеинизации нелопнувшего фолли­кула

Бесплодие часто обусловлено отсут­ствием овуляции вследствие нарушения созревания фолликулов. Нередко это удается обнаружить толь­ко с помощью УЗИ, так как другие показатели овуля­ции остаются нормальными.

Типичным проявлением такого нарушения является синдром лютеинизации нелопнувшего фолликула, впервые описанный в 1967 г. Несмотря на нормальный гормональный профиль, разрыва фол­ликула не происходит. Считается, что это имеет ме­сто примерно в 5% нормальных циклов.

Значение данного синдрома лютеинизации нелопнувшего яичника в качестве причины беспло­дия остается недоказанным, поскольку он не означа­ет хронической ановуляции. При синдроме лютеинизации нелопнувшего яичника УЗИ через 36 часов после выброса ЛГ обнаруживает сохра­нивший размеры кистозный фолликул.

Менструальный цикл может быть ановуляторным даже при сохранении нормального срока менструа­ции. Однако ановуляторные циклы характеризуются низким уровнем прогестерона и меньшим подъемом уровня эстрадиола в лютеиновой фазе, поэтому определение концентраций прогестерона и эстра­диола во второй половине менструального цикла да­ет важные сведения об овуляции. Исключение, есте­ственно, составляет вышеупомянутый синдром лютенинизации нелопнувшего яичника.

УЗИ позволяет оценить не только рост фолликула и развитие желтого тела, но и состояние эндометрия в лютеиновой фазе. Ученые, сопо­ставляя толщину эндометрия с гормональными пока­зателями, пришли к выводу, что при толщине эндо­метрия менее 10 мм целесообразно вводить гормо­ны, чтобы обеспечить оптимальные условия для им­плантации бластоцисты.

В проспективном когортном исследовании 1186 женщин, обратившихся по пово­ду бесплодия, не удалось обнаружить корреляции между толщиной эндометрия и вероятностью бере­менности при ЭКО или ИКСИ. При внутриматочной инсеминации эта вероятность оказалась выше у женщин с большей толщиной эндометрия.

Биопсия эндометрия

Большинство гинекологов считают гистологиче­ское исследование биоптатов эндометрия основным методом оценки качества лютеиновой фазы. Класси­ческий подход предполагает проведение биопсии тотчас перед началом менструации. В амбулаторных условиях путем выскабливания берут полоску ткани на 27 или 28 день, а при более длительном менстру­альном цикле - за 1-2 дня до начала менструации.

Биоптат должен содержать все слои эндометрия вплоть до миометрия, так как важно оценить состоя­ние не только функционального, но и базального слоя. Биопсия требует точного знания даты следую­щей менструации, которую определяют, исходя из 28-дневной продолжительности цикла. В норме ги­стологическая картина биоптата не должна отста­вать от дня цикла более чем на двое суток.

В против­ном случае диагностируют неадекватность лютеино­вой фазы. У некоторых женщин дефект развития эн­дометрия обнаруживается в более ранние сроки лю­теиновой фазы, а ближе к началу следующего мен­струального кровотечения гистология биоптата нор­мализуется. Таким образом, диагностическое значе­ние может иметь биопсия и на более ранней стадии лютеиновой фазы цикла, поскольку для бластоцисты важно состояние эндометрия на 20-24 дни цикла. Особое внимание нужно обращать на синхронность развития эндометриальных желез и стромы.

Уровни прогестерона и оценка качества лютеиновой фазы

Биопсия эндометрия - стандартный метод оцен­ки качества лютеиновой фазы в клинике. Однако из- за инвазивности этого метода вместо него обычно ис­пользуют определение уровней прогестерона и эс­традиола в лютеиновую фазу цикла.

Поскольку про­гестерон секретируется импульсами, результаты его определения оказываются непостоянными. Но если при однократном определении в середине лютеино­вой фазы уровень прогестерона в сыворотке оказы­вается ниже 10 нг/мл (31,8 нмоль/л) или суммарный его уровень при трехкратном определении - ниже 30 нг/мл (95,4 нмоль/л), то это лучше коррелирует с его интегральной концентрацией, чем график базаль­ной температуры тела, длительность самой фазы или диаметр преовуляторного фолликула.

Согласно некоторым данным, уровень прогестерона в сыворотке характеризует качество лютеиновой фазы даже точ­нее, чем гистология эндометрия.

Прогестерон - основной гормон желтого тела. Он крайне важен для имплантации бластоцисты и сохранения беременности на ранней ее стадии. Уда­ление желтого тела на седьмой неделе беременности приводит к выкидышу. Если желтое тело удалить на девятой неделе, то наблюдается лишь временное падение уровня прогестерона в сы­воротке, а беременность продолжает развиваться.

Она сохраняется и тогда, если падение содержания прогестерона на седьмой неделе компенсировать его экзогенным введением.

У женщин с яичниковой недостаточностью бере­менность после переноса донорской яйцеклетки удается сохранить путем введения им прогестерона в течение первой недели. Достаточно поддерживать его содержание в сыворотке на уровне 20 нг/мл, что достигается при приеме 50 мг гормона в сутки.

В нор­ме суточная продукция прогестерона в лютеиновую фазу составляет примерно 25 мг. Его уровень в сере­дине лютеиновой фазы естественного цикла ниже 3,1 нг/мл свидетельствует об ановуляции. В случае зачатия средняя концентрация прогестерона в цикле равна 17,8 нг/мл, хотя в отдельных случаях зачатие происходит и при гораздо более низких его концен­трациях - около 3,8 нг/мл.

Функция желтого тела считается нормальной, если уровень прогестерона через 8 дней после овуляции превышает 10 нг/мл.

Анализ колебаний уровня прогестерона на про­тяжении суток показывает, что пример­но треть всех показателей, получаемых при опреде­лении этого уровня, лежит ниже 10 нг/мл, даже в случае нормальной лютеиновой фазы. Определение прогестерона вместе с эстрадиолом на восьмой день после овуляции имеет диагностическое значение, позволяя получить первое впечатление о зрелости фолликула.

С указанной выше точностью можно установить, произошла ли овуляция. Чтобы убедить­ся в постоянной неадекватности лютеиновой фазы, необходимо оценить несколько менструальных ци­клов, и прежде чем начинать лечение, выяснить при­чину нарушения созревания фолликулов.

При нарушении функции яичников наиболее показательными в диагностическом отношении являются методы определения, гормонов и их метаболитов в моче. Исследование гормонов в крови связано с необходимостью применения сложных биохимических методик , требующих специального оборудования, а также забора больших количеств крови для анализа, что затрудняет наблюдение в динамике.

Несмотря на значительные индивидуальные колебания установлены определенные закономерности выделения этих веществ в динамике нормального менструального цикла. Самая низкая экскреция наблюдается во время менструации. Затем она постепенно повышается, достигая максимума ко времени овуляции, после которой снова снижается. Эстриол выделяется в большем количестве, чем эстрон и эстрадиол, а соотношение уровней эстрона и эстрадиола в течение цикла составляет 2:1.

Поскольку существует два максимума в выделении эстрогенов (первый совпадает по времени с овуляцией, а второй - на 21-22-й день цикла), в крови также выявлен подъем уровня этих гормонов в середине цикла и в позднюю секреторную фазу. Так, если концентрация эстрадиола во время менструации не превышает 0,03 мкг на 100 мл плазмы, то в момент овуляции она составляет 0,1 мкг на 100 мл. Аналогично возрастает во время овуляции и концентрация эстрона и эстриола.

Определение прогестерона. Для диагностики нарушений менструального цикла не менее важным, чем изучение содержания эстрогенов в биологических жидкостях, является определение секреции - гормона, продуцируемого желтым телом. Но так как он присутствует в крови в очень небольших количествах и быстро диффундирует из нее, возможность его выявления появилась лишь недавно. Обнаружено, что в фолликулиновой фазе в 100 мл плазмы содержится 0,1-2,3 мкг прогестерона, а в лютеиновой концентрация его повышается до 1,8-3,7 мкг. Так как эта методика пока что для практических учреждений недоступна, то о состоянии функции желтого тела судят по содержанию в моче основного метаболита прогестерона - прегнандиола.

Определение прегнандиола. Наиболее точным методом определения экскреции прегнандиола является метод Клоппера (Klopper, 1955). В фолликулиновой фазе цикла экскреция этого вещества незначительная - в пределах 1 мг/сут. В это время желтое тело отсутствует и прегнандиол, обнаруживаемый в моче, является продуктом метаболизма . После овуляции экскреция прегнандиола увеличивается и достигает максимума к 21-му дню, составляя 3-4 мг/сут.

Некоторые исследователи для характеристики функции желтого тела рекомендуют определять величину экскреции прегнантриола, которая также изменяется в течение менструального цикла от 1 мг/сут в фолликулиновой фазе до 2 мг/сут в лютейновой. Однако это исследование не получило широкого распространения.

Выделение как эстрогенов, так и прегнандиола подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Так, по данным О. Н. Савченко (1967), в фолликулиновой фазе цикла экскреция эстрона колеблется от 0,0 до 28,2 мкг/сут. Поэтому для определения функции яичников у каждой женщины необходимо проводить исследования в динамике, желательно не менее трех раз в течение менструального цикла. Это позволит выявить наличие овуляторного максимума в экскреции эстрогенов и лютеинового максимума в экскреции прегнандиола.
При 28-дневном менструальном цикле экскрецию половых рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни, что соответствует ранней и поздней фолликулиновым и поздней лютеиновой фазам. При цикле, длящемся меньшее или большее количество дней, время исследования нужно изменить таким образом, чтобы была возможность проведения биохимических анализов как в фолликулиновую, так и в лютеиновую фазы цикла. Следует иметь в виду, что ряд факторов препятствует химическому исследованию эстрогенов в моче. Это прием эстрогенов нестероидной природы, которые также экскретируются с мочой, введение некоторых фармакологических веществ, наличие сахара в моче. Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, присутствие которых может исказить истинные результаты определения содержания эстрогенных гормонов в моче, следует рекомендовать женщинам воздерживаться от медикаментозной терапии в период определения у них функции яичников.

Влагалищная цитогормональная диагностика

Кольпоцитологический метод применяют давно. Изучение степени пролиферации слизистой оболочки влагалища по исследованию вагинальных мазков позволяет судить о Функциональном состоянии яичников (Н. А. Зайцев, 1966; И. Д. Арист, 1967; М. Г. Арсеньева).

Методика исследования сравнительно проста, но для получения достоверных результатов необходимо точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания препаратов.

Материал нужно брать приблизительно из одного и того же участка с боковых сводов верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию. Не следует брать мазок из заднего свода, так как там скапливаются эпителиальные клетки, отторгнувшиеся ранее, а не только свежие.

Кроме того, в мазках из заднего свода всегда наблюдается большое количество слизи, а иногда и лейкоцитов.Взятое вагинальное отделяемое наносят на предметное стекло тонким равномерным слоем.

Для эндокринологических исследований рекомендуют полихромные методы окраски. При этом эпителиальные клетки окрашиваются в различные цвета в зависимости от гистохимических особенностей их цитоплазмы. В настоящее время общепризнанной для гормональной цитодиагностики является полихромная методика Шорра, при которой эозинофильные элементы окрашиваются в розово-красные тона, а базофильные - в сине-зеленые.

При микроскопии в вагинальных мазках различают четыре типа эпителиальных клеток, исходящих из различных слоев эпителия: поверхностные, или ороговевшие, клетки, промежуточные, парабазальные и базальные.

Поверхностные клетки - полигональные, крупные (30- 60 ц). Ядро их может быть пикнотичным, диаметром менр 6(л, или без явлений пикноза, диаметром более 6ц. При полихромном методе окрашивания эти клетки красятся либо в красный цвет (эозинофилия), либо в сине-зеленый (базофилия). Промежуточные клетки - меньших размеров (25-ЗОул), часто вытянутой, веретенообразной формы, диаметр ядра около 9ц. Окрашиваются базофильно. Парабазальные клетки - овальные или круглые (диаметр их составляет 15-25 ц), ядро крупное. Окрашиваются также базофильно.

По количественному соотношению клеток в мазке и по их морфологической характеристике можно дать заключение о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины. Для интерпретации мазков большинство авторов рекомендуют процентное вычисление следующих показателей (индексов).

Числовой индекс, или индекс созревания («показатель зрелости» по Ш. Милку и А. Дэнилэ-Мустер, 1973), представляющий процентное соотношение трех видов клеток мазка - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое - суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе - промежуточных и третье - поверхностных. Так, например, числовой индекс 12/80/8 означает, что в мазке женщины 12% базальных, 80% промежуточных и 8% поверхностных эпителиальных клеток, а индекс 0/20/80 - отсутствие базальных клеток, 20% промежуточных и 80% поверхностных клеток.

По числовому индексу можно судить о степени пролиферации влагалищного эпителия, которая тем выше, чем больше эстрогенная насыщенность организма, что характеризуется наличием значительного процента поверхностных клеток.

Некоторые исследователи (П. Чамов, 1973) выделяют базальный, или карентный, индекс - процент базальных и парабазальных клеток в мазке. Вычисляют иногда индекс поверхностных клеток, или индекс ороговения, процентное содержание поверхностных клеток.

Индекс кариопикноза (ПК) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами (то есть с диаметром менее 6 (i) к клеткам с ядрами не пикнотичными (более 6 ц в диаметре). Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Другие гормоны, вырабатываемые в организме женщины, хотя и вызывают определенную пролиферацию эпителия, но не приводят к кариопикнозу. Индекс кариопикноза важен для диагностики овуляции, а также для контроля в случаях эстрогенами или гестагенами.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Он также характеризует эстрогенное воздействие на влагалищный эпителий. Чем выше секреция эстрогенов яичниками, тем большее количество поверхностных зозинофильных клеток в вагинальном мазке и. следовательно, выше значение индекса эозинофилии.

Для характеристики лютеинового воздействия учитывают расположение клеток в мазке, а также наличие складчатости промежуточных клеток. Если эстрогенная стимуляция организма высока, а прогестероновая активность отсутствует, клетки располагаются раздельно или «розетками», состоящими из 3-5 клеток.

Под влиянием прогестерона клетки скапливаются пластами или большими группами, в которых преобладают промежуточные с завернутыми краями клетки или складчатые. Поверхностные клетки часто также имеют складчатость, и размер их в мазках несколько меньше, чем при высокой насыщенности организма эстрогенами.

Обычно скрученные клетки оценивают по четырехбалльной системе: большое количество скрученных клеток (+ ++), умеренное (Н-\-), незначительное (+). отсутствуют (-).

Кроме женских половых гормонов - эстронов и прогестерона - на слизистую оболочку влагалища влияют андрогены, что необходимо учитывать при патологии, связанной с избытком их в организме женщины (вирильный синдром, и др.). Показано (Zinser, 1957), что при отсутствии эстрогенной стимуляции в организме, когда вагинальный мазок состоит из базальных и парабазальных клеток, введение андрогенных гормонов приводит к умеренной пролиферации эпителия, что характеризуется появлением в мазках промежуточных клеток: клеток поверхностного слоя при этом нет.

При андрогенном воздействии мазок имеет светлый фон, лейкоциты обычно отсутствуют. Промежуточные клетки никогда не бывают скрученными, они имеют четкие контуры, цитоплазма окрашивается в светлые базофильные тона, ядра крупные, без пикнотических изменений. Для характеристики интенсивности андрогенного воздействия рационально описывать степень пролиферативных изменений. Так, при умеренном андрогенном влиянии в мазке наблюдаются парабазальные и промежуточные клетки. Они имеют крупные пузырьковидные ядра, цитоплазма их светлая, прозрачная. При значительном воздействии андрогенов мазок содержит промежуточные клетки с четкими контурами, парабазальные клетки отсутствуют.

Для интерпретации колыгоцитологических исследований используют также классификацию мазков по Гейсту и Салмону, предложенную в 1939 г. и примененную для характеристики мазков женщин, находящихся в менопаузе. Впоследствии эта классификация была распространена на любой возрастной контингент женщин.

Но несмотря на простоту оценки мазков по классификации Гейста и Салмона ее нельзя признать удовлетворительной для суждения о функции яичников у женщин детородного возраста. Она дает скорее качественную, чем количественную характеристику мазков, без которой оценка функции яичника является в значительной мере субъективной. Кроме того, отсутствие информации о размере клеточных ядер и окраске цитоплазмы клеток не дает возможности судить о силе и длительности эстрогенного воздействия в организме. Эта классификация не дает критериев для оценки ни прогестеронового, ни андрогенного влияния, так как не учитывает расположение клеток и их складчатость. Поэтому целесообразнее оценивать функциональное состояние яичников по вычисленным индексам, а не по классификации Гейста и Салмона.

При кольпоцитологических исследованиях мазки необходимо изучать в динамике менструального цикла (не реже 3-5 раз), а при аменорее - еще чаще.

Вычисленные индексы следует записывать либо графически, либо по специальной форме.

Кольпоцитология нормального менструального цикла

В динамике менструального цикла вместе с изменением экскреции половых стероидных гормонов происходит характерное изменение индексов кариопикноза и эозинофилии, а также клеточного состава вагинальных мазков.

В ранней фолликулиновой фазе в мазке преобладают промежуточные клетки, поверхностных - не более 30%. Могут встречаться парабазальные, исчезающие в средней фолликулиновой фазе, когда отмечается увеличение до 40-50% количества поверхностных клеток, по мере приближения овуляции происходит дальнейший рост (до 80-90%) числа поверхностных клеток).

В лютеиновой фазе мазки отражают прогестероновое воздействие: уменьшается количество поверхностных клеток, промежуточные клетки располагаются пластами, приобретают характерную складчатость. В поздней лютеиновой фазе наряду с увеличением содержания складчатых промежуточных клеток появляются лейкоциты), а иногда за 1-2 дня до наступления менструации - эритроциты.

Кроме того, как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушенном, встречаются два типа мазков, трактовка которых невозможна или затруднительна. Это так называемый воспалительный мазок - бывает при воспалительных изменениях стенки влагалища (кольпиты). Он непригоден для анализа, так как при воспалительном процессе происходит десквамация клеток всех слоев влагалищного эпителия, и появление в мазке базальных и парабазальных клеток не является следствием дефицита эстрогенов. В мазках воспалительного типа отмечают большое количество лейкоцитов, часто покрывающих все поле зрения, флора обычно кокковая.

Другой тип мазка - цитолитический. Он встречается у 5-15% обследуемых. Такие мазки состоят из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также обрывков цитоплазмы клеток. Считают, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, богатых гликогеном. Так как большое количество гликогена содержится в клетках промежуточного слоя, то сам по себе цитолитический мазок свидетельствует о преобладании промежуточных клеток, следовательно, об умеренной эстрогенной стимуляции.

Ни базальные, ни парабазальные, ни поверхностные клетки цитолизу не подвергаются. Частота цитолитического типа мазка возрастает при исследованиях женщин в лютеиновой фазе цикла, а также при беременности, когда гестагенное воздействие превышает эстрогенное или в случаях несколько сниженной эстрогенной стимуляции. При цитолизе эпителиальных клеток подсчет индексов невозможен или весьма затруднителен. Однако цитолиза можно избежать, применяя в течение 2-3 дней per vaginum антибиотики (биомицин). Цитолиз при этом полностью исчезает на 10-15 дней. В этот период можно производить все необходимые подсчеты клеток мазка.

По клеточному составу вагинальных мазков можно оценивать реакцию организма на лечение эстрогенами, гестагенами или андрогенами. Это важно для подбора оптимальных доз гормональных препаратов.

Как и многие другие авторы, мы наблюдали четкую взаимосвязь между экскрецией эстрогенов и прогестерона с мочой и кольпоцитологическими данными. М. Г. Арсеньева (1973) считает, что особенно четко корреляция проявляется тогда, когда экскреция эстрогенов с мочой резко отклоняется от нормы. При снижении уровня эстрогенов характерен мазок атрофического типа с преобладанием базальных и парабазальных клеток (слабая степень пролиферации).

При увеличении экскреции эстрогенов мазки показывают высокую степень пролиферации слизистой оболочки влагалища.

Однако связь между уровнем выделения суммарных эстрогенов и величиной кариопикнотического индекса отсутствовала у больных с гиперпластическими процессами матки и молочных желез (П. И. Мезинова, 1973).

Кальпоцитологические данные отражают совместное действие эстрогенов и гестагенов во время менструального цикла. Если уровень эстрогенов в организме высок, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки. В лютеиновой фазе цикла для полноценного проявления действия прогестерона нужна предварительная подготовка слизистой оболочки влагалища эстрогенами. Только в этом случае мазки приобретают характерный вид. Поэтому часто при нарушении гормонального равновесия в организме клеточный состав вагинального мазка трудно сопоставить с секрецией и экскрецией половых гормонов. Это бывает в следующих случаях. Во-первых, при длительном выделении средних количеств эстрогенов и отсутствии прогестерона. Тогда несмотря на невысокий Уровень эстрогенов в организме мазок свидетельствует о высокой пролиферации слизистой оболочки влагалища. Соотношение эпителиальных клеток при этом такое же, как при повышенной эстрогенной насыщенности. Во-вторых, анализ мазка затруднителен, если большое количество андрогенных гормонов подавляет пролиферацию, вызываемую эстрогенами. Поэтому при умеренной секреции яичниками эстрогенов пролиферативное действие их на слизистую оболочку влагалища не проявляется в случае повышения продукции андрогенов при вирилизирующих опухолях яичника или при гиперплазии коры надпочечника. Андрогены как бы нейтрализуют действие эстрогенов, и в мазках могут появиться клетки нижних слоев эпителия, обычно свидетельствующие о гипофункции яичников.

Поэтому для более точного суждения об их функции при подозрении на недостаточность желтого тела рационально наряду с кольпоцитологическими, исследованиями применять и другие тесты функциональной диагностики или проводить определение экскреции половых гормонов биохимическими методами. Уроцитограммы. В тех случаях, когда исследование влагалищного мазка затруднительно или невозможно (при длительных кровотечениях, кольпитах и вульвовагинитах и т. д.), для изучения функции яичников можно рекомендовать исследование уроцитограмм (А. Г. Бунин, 1965; O"Morchoe, 1967). Благодаря эмбриологической близости слизистой оболочки влагалища и треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников.

Обычно для исследования используют утреннюю мочу, так как в ней больше клеточных элементов. 25-40 мл мочи центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 1500 об/мин. Жидкую часть сливают, а осадок пипеткой наносят на сухое стекло и подсушивают на воздухе или фиксируют в смеси Никифорова. Окраску и подсчет индексов производят так же, как и вагинальных мазков, только при заключении о лютеиновом воздействии важно определить количество промежуточных клеток и их складчатость, расположение клеток в мазке имеет меньшее значение. В мазках осадка мочи часто встречаются безъядерные клетки с эозинофильной цитоплазмой. Их относят к самым зрелым поверхностным клеткам и при подсчете индекса кариопикноза (ИК) учитывают вместе с поверхностными клетками с пикнотичными ядрами.

Результаты анализа мазков, одновременно взятых из влагалища и приготовленных из осадка мочи, сходные, лишь индекс эозинофилии обычно выше в мазках осадка мочи. Практически единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы, при которых мазки имеют такой же вид, как и при воспалительных процессах стенки влагалища. Определение гонадотропной функции гипофиза. Несмотря на то что исследование функции гипофиза имеет большое значение для выяснения патогенеза нарушений менструального цикла, до настоящего времени определение ФСГ и ЛГ встречает определенные трудности.

Прежде всего гонадотропины выделяют из мочи путем адсорбции на каолине в кислой среде, элюции из каолина щелочью и осаждения ацетоном.

Экскрецию ЛГ исследуют иммунологическим методом, предложенным Wide и Gemzell в 1962 г. Он основан на том, что ЛГ, содержащийся в моче, тормозит реакцию агглютинации эритроцитов, на поверхности которых адсорбирован гормон соответствующей антисывороткой. Так как по химической структуре ЛГ близок к хорионическому гонадотропину, то в указанной реакции можно использовать один из препаратов разновидностей ХГ (хориогонин, гонабион или хорионический гонадотропин). Для получения антисыворотки одним из указанных препаратов иммунизируют кроликов. Антигеном служат специально обработанные эритроциты барана, «заряженные» ХГ. Реакция торможения гемагглютинации заключается в следующем: кроличья антисыворотка, содержащая антиген против ХГ, агглютинирует эритроциты барана, на поверхности которых адсорбирован ХГ. Если такую антисыворотку сначала инкубировать с мочой, содержащей ЛГ, или с раствором ХГ, а после этого добавить к ней «заряженные» эритроциты барана, то реакция агглютинации не наступает вследствие истощения антител в антисыворотке и эритроциты оседают в виде четкого кольца на дне пробирки. Отсутствие агглютинации свидетельствует о наличии в моче ЛГ. Так как моча содержит небольшое количество гонадотропных гормонов, ее следует концентрировать в 10 раз. Расчет содержания ЛГ производят при сравнении с реакцией торможения агглютинации стандартными растворами ХГ различной концентрации (К. Г. Роганова, 1968).

Экскрецию ФСГ определяют биологическим методом, который основан на сравнении действия стандартного препарата гормона, выделенного из мочи обследуемой женщины, на массу яичников неполовозрелых мышей (Brown, 1955).

Оба метода определения гонадотропных гормонов достаточно сложны и требуют хорошо оснащенных лабораторий и часто дефицитных стандартных препаратов, что затрудняет широкое применение их в диагностических целях.

Уровень выражают в международных единицах (ME) в сутки. 1 ME представляет собой 0,1 мкг стандартного препарата.

Стандартным препаратом для ФСГ является препарат, выделенный из мочи женщин, находящихся в - HMG (Human Menopausal Gonadotropin). Он обладает преимущественно фолликулостимулирующим действием, а также слабым лютеинизирующим. Препарат выпускают под названием «пергонал».

Стандартным препаратом для определения ЛГ служит хориогонин, гормон, выделенный из мочи беременных женщин.

По данным О. Н. Савченко и Г. С. Степанова (1964), экскреция гонадотропинов колеблется в течение менструального цикла. В середине (за 1-2 дня до овуляции) она повышается до 50-80 МЕ/сут. Кроме того, усиление экскреции отмечено и в самом начале менструального цикла (60-90 МЕ/сут). Вероятно, начальный пик связан с регуляцией начала развития фолликула в яичнике.

Исследование функции щитовидной железы

Нарушение менструального цикла может быть как при гипо- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена и радиойодиндикацию.

Определение основного обмена приобрело широкое распространение в клинике. Метод основан на том, что гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин - являются специфическими стимуляторами окислительных процессов в организме. Определяют количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за 10 мин. По этим данным, используя таблицы Гарриса и Бенедикта или номограммы, выведенные из этих таблиц, вычисляют величину основного обмена в процентах. В норме могут быть колебания (±10%) от средних цифр. При гипотиреозах основной обмен снижается до -35%, а при гипертиреозах наблюдается стойкое его повышение, достигающее при тяжелых тиреотоксикозах +75% и выше (3. 3. Цлаф, 1970). Однако следует иметь в виду, что на величину основного обмена может влиять большое количество факторов, не связанных с функцией щитовидной железы. Так, повышение его бывает при гипертонической болезни, новообразованиях, различных неврозах, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов; снижение - при ожирении, недостаточности надпочечников, заболеваниях, протекающих с отечным синдромом и др. Поэтому определение основного обмена является лишь вспомогательным тестом для выяснения функции щитовидной железы (И. Б. Пчелкина, 1970; М. А. Жуковский и др., 1972).

Метод радиойодиндикации дает более достоверные сведения. Он основан на свойстве паренхимы железы усиленно поглощать введенный в организм радиоактивный йод, что обнаруживают с помощью датчика.

Усиление поглощения йода свидетельствует о гипертиреозе, ослабление - о гипотиреозе. Диагностическое значение имеет как величина накопления радиоактивного йода, так и скорость его накопления 1 и выведения (А. В. Цфасман, 1970).

Исследование функции надпочечников

Наиболее простой метод - это определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС).

Как указывалось выше, 17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17-КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адрено-генитальном синдроме.

Метод основан на реакции Циммермана (эти вещества с метадинитробензолом в щелочной среде дают фиолетовое окрашивание). В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сут и не зависит от фазы менструального цикла (Э. Хефтман, 1972).

В последнее время приобрели распространение методы фракционного исследования 17-КС, позволяющие выделить 17-КС, происходящие из надпочечников и яичников (М. А. Крехова, 1965). Хотя метод определения фракций (тонкослойная хроматография на окиси алюминия) довольно сложен, он дает возможность определить дегидроэпиандростерон (ДЭАС), андростерон, этиохоланолон, 11-кетоандростерон, эпиандростерон, 11-оксиэтиохоланолон (Н. В. Самосудова, Ж. Ж. Басе, 1969). Установлено, что при опухолях надпочечников особенно резко увеличивается экскреция ДЭАС, в то время как при вирилизирующих опухолях яичников значительно возрастает концентрация андростерона и этиохоланолона. Большую диагностическую ценность имеет вычисление соотношения между количеством андростерона и этиохоланолона, которое составляет у здоровых женщин 0,7-0,9 и резко возрастает при вирилизме (Н. Т. Старкова, 1973).

При исследовании функции коры надпочечников дополнительно определяют 17-кетогенные стероиды (17-КГС). Метод предложен Norymbersky (1952), модифицирован и апробирован в лаборатории Н. А. Юдаева (1961). Он основан на свойстве некоторых кортикостероидов образовывать при мягком окислении висмутатом натрия 17-КС. Разность между количеством 17-КС, определяемым после окисления, и количеством, полученным без предварительного окисления, представляет собой величину 17-КГС. У здоровых женщин она колеблется в пределах 7-12 мг, средние количества - 10,6 мг (Н. А. Юдаев, 1961).

Так как при нарушениях менструального цикла иногда бывает необходимо исключить надпочечниковую патологию (опухоль и т. д.), желательно хотя бы в общих чертах иметь сведения о содержании глюкокортикоидов в организме женщины. Основной гормон, синтезируемый надпочечниками, - кортизол - выделяется с мочой как в свободном состоянии, так и в виде метаболитов, которые определяют в суточном количестве мочи. Достоверным является исследование экскреции кортикостероидов (17-ОКС) по методу Сильбера - Портера.

Роль гормональных проб в диагностике функции эндокринных желез

Определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, а также изучение состояния органов-мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т. д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Так, и при аменорее, вызванной недостаточным образованием гонадотропных гормонов, и при первичном поражении ткани яичников содержание эстрогенов в организме женщины будет резко сниженным. Точно так же увеличение экскреции 17-КС может наблюдаться как при гиперплазии коры надпочечника, так и при некоторых нарушениях функции яичника. Для уточнения генеза этих нарушений применяются гормональные пробы. Вводят как гормоны периферических эндокринных желез, так и гормоны гипофиза. Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны обладают теми же свойствами, что и гормоны, вырабатываемые в организме: гипофизарные гормоны стимулируют гормонопродуцирующие клетки периферических эндокринных желез, а гормоны последних вызывают специфическую реакцию органов-мишеней и по механизму обратных связей тормозят выделение соответствующих гормонов гипофиза.

Для гормональных проб применяют сравнительно небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении. Положительная реакция указывает на рациональность дальнейшего применения используемого гормона в терапевтических целях, а отрицательная - позволяет избежать назначения препаратов, которые не окажут эффекта.

С. Н. Хейфец (1969) все функциональные пробы с гормонами по механизму действия делит на три группы:

1. Пробы на стимуляцию (прямые) позволяют установить, связана ли недостаточность функции периферической эндокринной железы с поражением самого органа или с недостаточностью гипофизарной или гипоталамической стимуляции. Если введение стимулирующего гормона вызывает усиление деятельности периферической железы (проба положительная), то генез заболевания центральный, а если реакция отсутствует (проба отрицательная), то следует диагностировать первичное поражение самой железы.
2. Пробы на подавление (обратные) - дают возможность установить, связана ли гиперфункция или дисфункция периферической эндокринной железы с ее поражением или с избыточной стимуляцией со стороны гипофиза. Если проба положительная (наступает уменьшение секреции гормонов периферической железы), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений функции периферической железы (проба отрицательная) свидетельствует о ее поражении.
3. Пробы на избирательность действия гормона. Они являются разновидностью проб на стимуляцию. Применяют их для решения вопроса о том, какая именно периферическая эндокринная железа поражена. Вводят гормон гипофиза и, если показатели дисфункции усиливаются (проба положительная), это означает нарушение той эндокринной железы, деятельность которой стимулируется введенным гормоном. Отсутствие изменений (отрицательная проба) указывает на иной генез заболевания.

Большинство проб с гормонами не сложны и легко осуществимы даже в условиях женской консультации. Акушеры-гинекологи чаще всего применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичника и гипофиза.

Пробы на определение гормонов

Проба с прогестероном

Применяют при любой этиологии для выявления эстрогенной недостаточности. В течение 3-5 дней больной вводят прогестерон (по 10-20 мг/сут внутримышечно). Если после отмены препарата появится кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона, а также о наличии эстрогенной стимуляции, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (при отсутствии менструальноподобного кровотечения) может быть или при эстрогенной недостаточности, или при маточной форме аменореи. Для исключения последней проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероном.

Иногда пробу с прогестероном проводят для установления генеза (яичниковый или центральный) синдрома Штейна - Левенталя. При этом наблюдается гиперпродукция яичниковых андрогенных гормонов из-за гиперстимуляции яичников гипофизом, о чем судят по величине экскреции 17-КС. Введение прогестерона по принципу обратных связей должно тормозить выработку ЛГ гипофизом, а это в свою очередь снижает образование андрогенов в яичниках. Прогестерон вводят в течение 8-10 дней внутримышечно по 10 мг. Если после этого экскреция 17-КС снижается на 50% и более (положительная проба), то генез заболевания центральный. Отсутствие изменений (отрицательная проба) свидетельствует о яичниковом происхождении этого синдрома.

Проба с эстрогенами и прогестероном

Применяют при аменореях, а также при кровотечениях.

Заключается во введении эстрогенов: эстрона по 1-2 мг (фолликулина по 10-20 тыс. ME) ежедневно в течение 10-14 дней или синэсурола по 2 таблетки ежедневно также в течение 10-14 дней. После такой предварительной эстрогенной стимуляции вводят в течение 3-5 дней прогестерон по 10-20 мг/сут. Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменореи. Отсутствие реакции всегда подтверждает диагноз маточной формы заболевания.

При кровотечениях эстрогены и прогестерон вводят одновременно в соотношении 1:10. Используют как масляные растворы стероидных препаратов (эстрадиол-бензоат 2 мг и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги (синэстрол или микрофоллин в сочетании с прегнином в той же пропорции) 3-4 раза через день. Положительная проба, заключающаяся в остановке кровотечения сразу после приема гормонов или даже во время проведения пробы, свидетельствует о том, что причиной кровотечения является прогестероновая недостаточность. Отрицательная бывает при негормональной патологии (воспалительные процессы, опухоли, нарушение свертывания крови и др.).

Проба с эстрогенами

Также применяют при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней). Если через 1 неделю после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение, тест считают положительным, свидетельствующим об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.