Описание алгоритма оказания неотложной помощи при гипогликемической коме. Гипогликемическая кома: неотложная помощь

Гипогликемическая кома – критическое состояние организма человека, которое возникает из-за резкого падения концентрации глюкозы в крови. Оно требует неотложной медицинской помощи, так как в случае промедления может легко привести к летальному исходу.

При оказании первых восстанавливающих мероприятий необходима обязательная конкретизация состояния и дифференциация гипогликемии от гипергликемии. Нередко неправильно проведенная медицинская помощь становится причиной развития серьезных патологий нервной или сердечно-сосудистой систем.

Причины

Гипогликемия – явление, при котором уровень глюкозы в крови падает ниже 3.5 ммоль/литр. Такое состояние может быть вызвано следующими причинами:

Длительным игнорированием гипогликемии;
Употреблением большого количества спиртных напитков;
Введением больших доз инсулина;
Приемом некоторых лекарственных препаратов;
Чрезмерной физической активностью;
Несбалансированным скудным питанием.

В подавляющем большинстве случаев гипогликемической коме предшествует укол инсулина. Такое последствие говорит о неправильном проведении процедуры.

Врачи выделили следующие распространенные ошибки, когда из-за собственной невнимательности пациент сталкивается с этим явлением:

Симптомы

Гипогликемическая кома отличается стремительным развитием. Однако ее протекание все равно можно разделить на отдельные стадии.

Врачи придерживаются следующей классификации:

Если довести состояние человека до пятой стадии, появляется серьезный риск наступления летального исхода. Резкий упадок уровня глюкозы в крови может стать причиной возникновения отека мозга, при котором разрушаются оболочки коры. В будущем это затронет все процессы в организме.

Причинами у такого последствия может быть длительное отсутствие помощи при развитии гипогликемического состояния или ошибочное введение инсулина.

Распознать первые признаки отека мозга можно по нарушению дыхания, повышению температуры тела, изменению сердечного ритма, тошноте и рвоте.

Также у человека могут возникнуть отдаленные последствия. Обычно заметить их удается только через несколько месяцев. Нередко у людей, переживших гипогликемическую кому, возникает эпилепсия, энцефалопатия или паркинсонизм.

Принцип развития гипогликемической комы у детей точно такой же, как и у взрослых. Спровоцировать у них такое явление может длительное голодание или соблюдение низкокалорийных диет, а также неправильное введение инсулина или же последствия хронических заболеваний.

Также причиной может быть неправильное питание или недостаточность ферментов. Гипогликемическая компа у детей представляет высокую опасность, так как диагностировать ее на начальных стадиях не всегда получается. Ребенок не в состоянии точно и четко описать, что именно его беспокоит.

Обычно родители начинают бить тревогу, когда их дети начинают проявлять беспокойство или становятся чрезмерно плаксивыми. Из-за нарастающей в животе боли у них снижается или полностью отсутствует аппетит. Именно голод является точным признаком развивающейся гипогликемии. Со временем дети становятся вялыми, неконтактными, безразличными ко всему происходящему. Все подобные изменения должны обязательно насторожить любого родителя.

Гипогликемическая компа у детей, как и у взрослых, предшествует чрезмерной бледности кожных покровов, тремору конечностей, повышенной потливости. При любом резком движении развивается предобморочное состояние, ребенок на несколько секунд теряет сознание.

Нужно учитывать, что проявление данного состояния у детей развиваются гораздо стремительнее, чем у взрослых. Симптомы такого состояния у них ничуть не отличаются. Чем раньше вы вызовете скорую медицинскую помощь, тем выше риск сохранения нормальной деятельности организма.

Диагностика

На начальных стадиях определить гипогликемическую кому трудно. Симптомы такого состояния можно легко спутать с другими заболеваниями, из-за чего человек не получает необходимого лечения. В первую очередь необходимо зрительно осмотреть человека, измерить его давление, пульс, оценить общее состояние. Однако точно сказать, гипогликемическая кома это или нет, сможет только общий анализ крови.

Обычно он показывает следующие результаты:

Первые симптомы проявляются уже тогда, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 3.5 ммоль/л.
Когда сахар падает до 1.66-2.77 ммоль/л, у человека проявляются все признаки гипогликемии.
При концентрации сахара 1.38-1.65 ммоль/л человек теряет сознание.

При диагностике гипогликемического состояния особую важность имеет определение скорости снижения гликемии. Если у пациента некомпенсированный инсулинозависимый диабет, оно развивается при гликемии повышенной или нормальной – 11.1 ммоль/литр. Это происходит в том случае, если снижение происходит с крайне высоких уровней.

Другие диагностические исследования при гипогликемической коме не имеют практической важности. В моче глюкоза отсутствует, биохимический анализ показывает снижение концентрации печеночных ферментов. Диагноз ставится только после того, как будет подтверждена низкая гликемия.

Оказание первой помощи – важная составляющая терапии. От ее правильности будет зависеть, столкнется ли человек с серьезными осложнениями или их удастся избежать.

Обычно в таком состоянии для улучшения самочувствия больного проводятся следующие манипуляции:

Наибольшей эффективностью в купировании приступа гипогликемической комы имеет раствор сахара. Ему можно использовать только в том случае, если человек находится в сознании. Для приготовления такого лекарства необходимо растворить несколько столовых ложек сахара в стакане кипяченой воды.

Если вы осведомлены о болезни человека и обладаете медицинскими знаниями, можете ввести ему кубик адреналина и раствор глюкозы внутривенно. Однако учитывайте, что все последствия будут на вас.

Лечение

Если своевременно заподозрить у себя начало приступа, вы без труда сможете купировать его самостоятельно. Для этого достаточно съесть немного хлеба и выпить какой-нибудь сладкий напиток: чай или обычный раствор сахара.

Также вы можете употреблять и другие продукты с быстрыми углеводами: мед, конфеты, мучное, варение. Принимайте продукты с интервалом в 10-15 минут до тех пор, пока приступы полностью не отступят. Если же никакого эффекта не последовало, сразу же вызывайте врача.

Если же своевременно диагностировать гипогликемическую кому не удалось, помощью будут оказывать уже квалифицированные медики. При тяжелом течении с потерей сознания больному вводится раствор глюкозы внутривенно. Обычно этого хватает, чтобы восстановить нормальную деятельность организма. Если же через 15 минут никаких улучшений не последовало, специалист повторяет процедуру, но уже с капельным введением.

Также назначается введение 1 мл глюкагона внутривенно, внутримышечно и подкожно. Такие меры помогают вернуть человека в сознание уже через 10-20 минут. При необходимости введение глюкагона можно повторить.

При крайне тяжелом протекании гипогликемической комы пациенту назначают внутримышечное или внутривенное ведение 150-200 мл гидрокортизона. Он помогает восстановить работу поджелудочной железы. Если пациент не возвращается в сознание, ему продолжают вводить раствор глюкозы внутривенно.

Также каждые 2 часа ему вводят несколько мл глюкагона, преднизолона и гидрокортизона, чтобы восстановить работу почек.

Чтобы не допустить развития отечности оболочек мозга, специалист вводит пациенту раствор маннитола. Он помогает нормализовать обменные процессы, а также предотвращает застойные явления. При необходимости вводятся сердечно-сосудистые препараты. После купирования человек в течение нескольких дней остается под контролем врача.

Профилактика

Профилактика гипогликемической комы заключается в выполнении всех предписаний лечащего врача. Люди, которые страдают от сахарного диабета, должны употреблять лекарственные средство в строго подобранной дозировке и схеме.

Также необходимо соблюдать специальную диету и следить за интенсивностью любых физических нагрузок.

Старайтесь как можно реже сталкиваться со стрессами и эмоциональными перенапряжениями. Они могут негативно сказаться на работе всех регуляторных желез.

Гипогликемическая кома - это тяжелое состояние, относящееся к осложнениям сахарного диабета. Эта патология характеризуется опасными симптомами, которые могут привести к плачевным последствиям.

Именно поэтому важно знать, что делать в качестве доврачебной помощи и как правильно лечить человека.

Характеристика патологии

Гипогликемической комой называется состояние, при котором центральная нервная система дает реакцию на снижение или внезапный перепад в крови уровня глюкозы. В медицине под такой патологией понимают последнюю стадию проявления гипогликемической болезни.

Развивается такое явление внезапно и характеризуется острым течением. При этом человек теряет сознание и может получить паралич участков ЦНС.

В медицине патология считается тяжелым нарушением функционирования эндокринной системы. Поэтому важно отказать доврачебную помощь вовремя .

Сначала необходимо определить, возникло состояние в результате переизбытка сахара в крови (гипергликемии) или при резком падении уровня этого вещества, что свидетельствует о гипогликемии.

Причины явления

Коматозное состояние возникает у больных сахарным диабетом, когда происходит резкое падение показателя глюкозы. Такое случается, если количество инсулина, который вводят пациенту, не соответствует объему употребленной пищи (в частности, поступающих углеводов).

Когда уровень сахара на глюкометре меньше 2,77 ммоль на литр, обычно начинает развиваться гипогликемическое коматозное состояние.

Основная причина патологии - инсулинозависимый сахарный диабет лабиальной формы тяжелого течения.

Кроме того, провоцировать такое состояние могут следующие факторы:

значительные физические перегрузки;
длительный интервал между употреблением еды;
неправильное питание после инсулиносодержащих средств;
диарея;
рвота;
печеночная или почечная недостаточность;
нарушенная работа кишечника;
употребление алкоголя;
острые инфекции;
психоэмоциональное перенапряжение;
жировая дистрофия печени;
высокий метаболизм углеводов;
применение некоторых лекарственных средств;
первый триместр беременности;
наличие хронических заболеваний;
лишний вес.

Иногда снижение концентрации глюкозы может провоцировать инсулиновый шок. Такое состояние возникает при превышении дозировки инсулина. Развитие патологии является результатом поступления в организм лишнего вещества при неверно выбранной дозе или его введении в вену.

Способствует возникновению патологии у не больного диабетом человека сильное физическое и психоэмоциональное напряжение, а также прием низкоуглеводной пищи в течение длительного времени.

Стадии патологического состояния

В медицине различают следующие стадии коматозного состояния:

Первая. Называется корковой. На этом этапе возникает ощущение голода, головные боли, раздражительность, учащается пульс, кожный покров становится влажным.
Вторая (подкорково-диэнцефальная). Характеризуется неадекватным поведением, вегетативными реакциями. Появляется тремор, повышается потливость, диплопия.
Третья. Поражается средний мозг. При этом резко повышается мышечный тонус, развиваются судороги. У больного могут быть расширены зрачки. Наблюдается учащение пульса, повышение давления.
Четвертая. На этом этапе поражается продолговатый мозг. В таком случае больной теряет сознание. Наблюдается влажность кожи, учащение пульса, зрачки расширяются.
Пятая стадия характеризуется состоянием глубокой комы. В процесс вовлекается нижний отдел мозга. Мышечный тонус снижается, нарушается пульс, давление резко падает.

На начальных стадиях, действуя по алгоритму доврачебной помощи, можно избежать опасных последствий.

Симптомы и проявление состояния

Обычно патология проявляется остро, внезапно. На начальном этапе развития она характеризуется следующими симптомами:

сильный голод;
появление чувства страха;
повышенная тревожность;
общая слабость;
головокружения;
тошнота и рвота;
повышение давления;
тахикардия;
высокая потливость.

При предкоматозном состоянии наблюдается агрессивность и раздражительность пациента, у детей преобладают капризность и плаксивость, жалобы на плохое самочувствие. На этих стадиях у взрослых возникает повышенное слюноотделение и судороги, которые в медицине называются симптомом Бабинского.

Когда начинает развиваться кома, дыхание у больного становится поверхностным. У него возникает брадикардия, гипотония. Важным симптомом, при котором необходимо оказать первую помощь, является потеря сознания.

При лабораторных исследованиях диагностируется низкая концентрация глюкозы в крови. При патологии уровень ее будет ниже 2,77 ммоль.

При возникновении таких опасных симптомов важно отличать проявления гипо- и гипергликемии, принять меры и вызвать скорую как можно быстрее.

Первая помощь

Доврачебная помощь может спасти жизнь человека, у которого возникла гипогликемическая кома, и предотвратить серьезные последствия. Однако, чтобы не усугубить ситуацию, следует дифференцировать симптомы гипогликемии, описанные выше, от признаков состояния, при котором сахар в крови резко повышается .

Алгоритм неотложной помощи при коматозном состоянии в результате гипогликемии:

Использование тактики медсестры - успокоение пациента.
Внутривенное введение раствора глюкозы. Может применяться подкожно адреналин или Глюкагон.
Если невозможно сделать больному инъекцию, раствор глюкозы дают пить (при сохранении глотательного рефлекса). Заменить препарат в таком случае можно яблочным, виноградным или другим сладким соком, чаем с сахаром. При отсутствии рефлекса глотания раствор можно в небольшом количестве капать на язык больного.
Обеспечение удобного сидячего или лежачего положения.
При потере сознания укладывание пациента набок. За одну щеку больного необходимо положить маленький кусочек сахара.
Ни в коем случае не вводят пациенту инсулин.
Вызов скорой помощи и дальнейшая госпитализация больного.

Правильные действия первой помощи помогут предотвратить развитие опасных осложнений.

Традиционное лечение

В больнице пациенту проводят диагностику, проверяют, не было ли черепно-мозговых травм и сбоев в функционировании сердечно-сосудистой системы. Важно также выяснить, не принимал ли больной медикаментозные препараты, которые способствуют снижению глюкозы в крови.

При определении передозировки инсулина место его введения рассекают хирургическим путем. Такой метод возможен, если интервал между инъекцией и попаданием в стационар не превышает три часа.

Лечение при гипогликемическом состоянии должно включать:

применение инсулина;
употребление сахаропонижающих препаратов;
правильный прием пищи, подразумевающий уменьшение интервалов между едой и углеводную диету;
оптимальные физические нагрузки.

Чтобы предотвратить отёк мозга, пациенту внутривенно вводят Дексаметазон или Преднизолон.

Тактика медсестры заключается во введении глюкозы (десятипроцентной) капельным путем до тех пор, пока уровень сахара не нормализуется.

Чтобы организм не перегружать жидкостью, медики чередуют 10-процентную глюкозу с 40-процентной.

Возможные осложнения

Особо опасным последствием считается отёк мозга. Это состояние проявляется симптомами, сходными с менингитом, повышенной температурой, рвотой, нарушенной работой сердца и органов дыхания.

Такой исход возможен, если больной находится в бессознательном состоянии больше четырёх часов, а уровень сахара не приходит в норму. При отёке мозга плачевными последствиями становится гибель пациента или его инвалидность.

Коматозное состояние при гипогликемии может провоцировать нарушения в церебральной системе. При наличии в анамнезе заболеваний сердца или сосудов может развиваться инсульт, инфаркт, нарушение кровообращения.

Также могут возникать отдаленные последствия комы, например, паркинсонизм, эпилепсия, энцефалопатия.

В случае если пациент часто впадает в гипогликемическую кому, наблюдаются изменения личности. У детей отмечается задержка физического и умственного развития.

У пациентов преклонного возраста при наличии ишемии мозга или сердца и сердечных патологий возрастает риск возникновения инсульта и инфаркта.

Меры профилактики

Чтобы предотвратить развитие такого состояния, больному диабетом необходимо соблюдать следующие правила:

Регулярно контролировать уровень глюкозы в крови.
Придерживаться нормального режима труда.
Правильно питаться (употреблять еду, которая рекомендуется при сахарном диабете).
Доза инсулина для каждого пациента должна быть своевременно скорректирована.

Эти меры профилактики значительно сокращают риск развития патологии.

Гипогликемическая кома считается опасным состоянием, приводящим к негативным последствиям. Чтобы увеличить шансы на спасение жизни и предотвращение осложнений, необходимо знать симптоматику такой патологии и алгоритм действий при оказании первой помощи.

Если у вас в семье или в кругу близких друзей есть люди, страдающие сахарным диабетом, то вам следует знать, как оказывается неотложная помощь при гипогликемической коме.

Это острое осложнение, которое случается при резком снижении содержания глюкозы в крови.

Одна из основных причин развития этого процесса – нарушение углеводного обмена.

Гипогликемическая кома

Причины осложнений при диабете

Диабетическая кома случается не часто, но имеет тяжелые последствия для больного. Есть 2 основные причины снижения сахара до недопустимого уровня:

В крови содержится большое количества инсулина. Это гормон, который отвечает за доставку глюкозы клеткам организма. Если его в избытке, то содержание сахара в крови снижается, а в тканях увеличивается.
Недостаточное поступление глюкозы в кровь при нормальном уровне инсулина. Это нарушение вызвано проблемами рациона или избытком физических нагрузок.

Диабетикам следует внимательно выполнять все рекомендации врача. Неправильное питание, неверная дозировка при введении инсулина или нарушение техники укола, несоблюдение диеты, употребление алкогольных напитков могут привести к гипогликемическому состоянию, и неотложная помощь в этом случае должна быть оказана грамотно и в кратчайшее время, иначе пациент может умереть.

Опасность для диабетика также представляют лекарства, которые снижают содержание сахара в крови. Например, передозировка Глибенкламидом может спровоцировать резкое падение глюкозы. В результате этого развивается выраженная картина сахарной комы.

Симптомы гипогликемического состояния

Коматозное состояние у больного сахарным диабетом не возникает резко. Обычно ему предшествует прекома. Если удастся ее своевременно распознать, то оказанная доврачебная помощь поможет избежать впадения в кому. Действовать придется быстро: 10-20 минут.

Распознать прекому помогут характерные симптомы. Первыми от скачков глюкозы страдают клетки мозга, поэтому больной начинает жаловаться на:

Головокружение;
Слабость и апатию;
Сонливость;
Голод;
Дрожь в руках;
Повышенное потоотделение.

Из внешних изменений могут отмечаться побледнения кожных покровов. Чтобы блокировать этот приступ, достаточно дать диабетику сладкого чая, конфету или просто немного сахара. Глюкоза из шоколада или мороженого усваивается медленнее, поэтому в данном случае они не подходят.

Несвоевременное повышение содержания сахара будет усиливать проявление симптомов. И характерны они будут уже для коматозного состояния. Возникают нарушения речи и координации движений. В следующий момент диабетик теряет сознание – наступает кома.

Признаки комы

Если помощь при гипогликемии больному не была оказана, он впадает в сахарную кому. Диабетик при этом уже находится без сознания. Характерные признаки свидетельствуют о приступе:

Влажная, холодная и бледная кожа на теле;
Обильное потоотделение;
Судороги;
Учащенное сердцебиение;
Рвота;
Слабая реакция на свет.

Если поднять больному веки, то можно увидеть, что его зрачки значительно расширены. Опасность комы состоит еще и в том, что человек впадает в нее внезапно. При этом он может получить дополнительные травмы: стать участником аварии, упасть с высоты, глубоко пораниться.

При гипогликемической коме правильный алгоритм оказания неотложной помощи играет решающую роль: опрыскивание водой, похлопывания по лицу и окрики не способны вернуть больного к чувствам. Все неотложные мероприятия вами должны быть проведены, пока у диабетика не нарушилась работа дыхательного центра.

Гипогликемия у детей

Гипогликемическая кома у детей опасна тем, что оказывает негативное воздействие на их нервную систему. Ребенок не может пожаловаться на ухудшение самочувствия, поэтому крайнюю внимательность должны проявлять его родители. Своевременное оказание помощи сохранит жизнь их малыша.

Опасное состояние у детей могут выдать беспричинные капризы, несвойственная ему ранее сонливость и потеря аппетита. При совокупности всех этих признаков родителям стоит проверить уровень содержания сахара в крови у малыша. Потерять сознание ребенок может совершенно неожиданно. Опаснее всего, когда это происходит во время ночного сна. Сахарная кома также сопровождается судорожными сокращениями, обильным выделением пота и проблемами с дыханием.

Оказание помощи при сахарной коме

Доврачебная помощь

Оказанием помощи человеку в состоянии гипогликемии станет обеспечение его быстрыми углеводами. Сладкая еда или чай помогут поднять уровень сахара в крови и избежать впадения в кому. Если диабетик потерял сознание до того, как вы успели дать ему сахар, то немедленно следует вызвать скорую помощь.

В бессознательном состоянии вывести больного из комы способна 60-тимиллилитровая внутривенная инъекция 40%-го раствора глюкозы. Буквально в течение 1-2 минут диабетик должен прийти в себя. После этого, чтобы избежать повторного приступа, желательно накормить пострадавшего сложными углеводами (например, фрукты).

Если раствора глюкозы под рукой нет, то можно ввести диабетику шприцем-ручкой Глюкагон. Дозировка препарата производится с учетом массы тела больного. Это лекарство способно простимулировать печень к выработке гликогена, который обеспечит поступление сахара в кровь. Если ни одно проводимое вами мероприятие из алгоритма неотложной помощи при гипогликемической коме не вернуло больного в сознание, ему требуется срочная госпитализация. Отсутствие реакции с его стороны свидетельствует о развитии осложнений.

Последовательность оказания помощи при гликемии

Прежде, чем предпринимать какие-либо меры, вы должны убедиться, что перед вами действительно случай гипогликемического состояния. Для этого следует при наличии возможности опросить больного или узнать, как все произошло, у окружающих. С вашей стороны оказываемая неотложная помощь при гипогликемической коме будет выглядеть следующим образом:

Определите содержание сахара в крови глюкометром.
Уложите больного на бок, очистить полость рта от остатков еды.
Обеспечьте больного в состоянии прекомы быстрыми углеводами.
Срочно вызовите скорую помощь при потере больным сознания.
При наличии шприца с Глюкагоном введите подкожно не более 1 мл.

Запрещается вливать сладкие напитки в рот человеку, который потерял сознание. Это может привести к асфиксии. Острыми осложнениями коматозного состояния могут быть отек головного мозга или кровоизлияние в него. Скорость вашей реакции и правильная последовательность действий в такой ситуации может спасти человеку жизнь.

Стационарное лечение комы

Если больного в состоянии гипогликемической комы доставили в медицинское учреждение, то ему назначается курсовое лечение. Первым его этапом будет введение 40%-го раствора глюкозы до 110 мл в зависимости от массы тела. Если после этого клиническая картина коматозного состояния не меняется, переходят к капельному введению того же раствора, но меньшей концентрации и в большем объеме. Если кома обусловлена передозировкой сахароснижающих препаратов, то глюкоза вводится до нормального уровня гликемии и полного выведения остатков принятого лекарства из организма.

Предупредить отек мозга позволяет внутривенное капельное обеспечение больного диуретиками (Маннит, Манитол, Фуросемид, Лазикс). В период проведения терапии осмотр должны провести также кардиолог и невролог для предупреждения возможных осложнений. После выхода их комы наблюдение за больным ведет эндокринолог. Он назначает прохождение необходимых для диагностики состояния диабетика анализов и устанавливает для него диету.

Оказание помощи ребенку

У детей гипогликемическая кома сопряжена с развитием осложнений, поэтому алгоритм оказания им помощи будет несколько отличаться. При недостаточном содержании в организме инсулина следует восполнить его недостаток независимо от причин данного явления. С помощью глюкометра родители должны измерить уровень сахара и небольшими порциями (заранее оговоренными с врачом) вводить инсулин. При этом взрослым нельзя:

Поддаваться панике
Провоцировать волнение у ребенка
Оставлять малыша самого даже на несколько минут

Контроль глюкозы выполняется каждый 2 часа. В этот промежуток времени ребенку следует обеспечить обильное питье или дать ему обезжиренный бульон. От тяжелой пищи следует отказаться до приведения ребенка в состояние нормы. Введение любых медикаментов (кроме инсулина) возможно только стационарно. Поэтому капельницы или лекарственные уколы могут делать только вызванные родителями врачи.

Профилактика гипогликемической комы

В основе профилактических мероприятий заложен контроль содержания уровня сахара в крови. Экспресс-анализ больной может выполнять самостоятельно в домашних условиях с помощью глюкометра. Инсулинозависимому диабетику нельзя менять установленную врачом дозировку вводимой инъекции, особенно при наличии хронической почечной недостаточности.

Гипергликемическая кома(гиперкетонемическая, кетоацидотическая) - острое, грозное осложнение сахарного диабета, обусловленное абсолютной недостаточностью инсулина, - является конечной стадией нарушения обмена веществ при сахарном диабете. В настоящее время она наблюдается реже, чем до изобретения инсулина, в среднем у 8-30 % больных. Чаще комы возникают у детей и подростков, иногда впервые как манифестный признак заболевания. Летальность вследствие комы выше у лиц пожилого возраста с сердечно-сосудистыми, бронхолегочными и инфекционными заболеваниями, после травм вследствие тяжелых хирургических вмешательств. Нередко кома возникает при несвоевременной диагностике сахарного диабета, присоединении к сахарному диабету инфекционных заболеваний, а также при его декомпенсации вследствие прекращения инсулинотерапии или недостаточном введении инсулина. Этиология и патогенез гипергликемической комы Основной причиной гипергликемической комы является инсулиновая недостаточность. Доказано, что при коме уровень иммунореактивного инсулина значительно падает (25 мкед. на 100 мл сыворотки крови). Вследствие дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы тканями, увеличивается глюконеогенез в печени, развиваются гипергликемия и глюкозурия. Нарушение метаболизма при сахарном диабете обусловлено еще и тем, что в связи со сниженной возможностью использовать глюкозу как источник энергии и сдвигами в гомеостазе выделяются контринсулярные гормоны, обладающие жиромобилизующим действием,- соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), катехоламины (адреналин и норадреналин). Увеличение содержания СТГ, глюкокортикоидов, кате-холаминов рассматривается как реакция на сдвиг гомеостаза, что, в свою очередь, способствует нарастанию кетоацидоза. Патогенетическую роль в развитии кетоза в известной мере играет также активация гипотала-мо-гипофизарно-адреналовой системы с увеличенным выделением в кровь глюкокортикоидов, усиливающих глюконеогенез и способствующих мобилизации из депо жирных кислот. Их неполное окисление ведет к кетозу. В организме больного сахарным диабетом создаются условия для синтеза кетоновых тел. С одной стороны, распад эндогенного жира и недостаточная утилизация экзогенного жира приводят к развитию жировой инфильтрации печени; с другой стороны, усиливается липолиз в жировой ткани в связи с возросшим содержанием глюкагона. Инсулиновая и липокаиновая недостаточность в свою очередь приводят к нарушению окисления кетоновых тел в печени, снижению ресинтеза их в высшие жирные кислоты. Все это способствует возникновению гиперкетонемии и кетонурии. Развивается кетоз - грозное осложнение сахарного диабета, которое при несвоевременной диагностике и терапии может привести к развитию диабетической комы. Кетоновые тела способствуют развитию ацидоза, что приводит к повышенному распаду белков и тканей, и так как они выводятся нотками в виде солей, нарастают калий- и натрийурез. Накопление водородных ионов усиливает ацидоз; полиурия и дегидратация нарушают минеральный обмен, и развивается гипонатриемия, гипокалиемия. Клиника гипергликемической комы Диабетическая кома обычно развивается постепенно в течение нескольких дней, даже недель, но может возникнуть в течение нескольких часов. Ей предшествует усугубление всех симптомов сахарного диабета; появляются анорексия, тошнота, рвота, иногда - боль в животе, часто симулирующая острый живот (она обусловлена либо обострением хронического панкреатита, либо расширением желудка, либо парезом подвздошной кишки, либо недостаточностью мезентериаль-ного кровообращения у пожилых больных), сухость во рту, полидипсия, полиурия, слабость, сонливость, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД, дегидратация. Увеличивается содержание СТГ, глюкокортикоидов и катехоламинов как реакция на сдвиг гомеостаза, что в свою очередь способствует нарастанию кетоацидоза. На основании клинико-лабораторных проявлений сахарного диабета выделяют три степени его декомпенсации. I степень декомпенсации характеризуется небольшой полидипсией, транзисторной гипергликемией (до 11,2 ммоль/л), глюкозурией (60- 70 г/сут), умеренным увеличением ночного диуреза, дегидратацией (до 2,5 л), отсутствием инсулинорезистентности. Для компенсации назначают диетотерапию, фитотерапию, перорально сахароснижающие препараты или (и) инсулин. II степень декомпенсации характеризуется полидипсией, полифагией, гепатопатией, стойкой гипергликемией (от 11,2 до 19,6 ммоль/л), значительной глюкозурией (70-120 г/сут), потерей массы тела (суммарно до 6 %), синдромом выраженной дегидратации, полиурией, умеренным повышением коагулирующих свойств крови, ацетонурией (+), гиперке-тонемией (до 344,34 ммоль/л), гипербеталипопротеидемией (4000- 8000 мг/л), умеренным лейкоцитозом и нарастанием СОЭ, компенсированным метаболическим ацидозом со снижением стандартного бикарбоната, сдвигом рН до 7,34, гипокалиемией (ниже 4,6 ммоль/л), частичной инсулинорезистентностью. Назначают диету и обязательно инсулин. III степень декомпенсациихарактеризуется существенным нарастанием гипергликемии (свыше 22,4 ммоль/л), глюкозурии (более 120-200 т/сут), потерей массы тела (более 7%), суточной потерей массы тела (0,3% и более), значительным эксикозом - дегидратацией (более 4 л), значительным увеличением коагулирующих свойств крови, суточного и ночного диуреза, значительным нарушением липидного обмена (гипербеталипопротеидемия более 8000 мг/л), ацетонурией (+++). гиперкетонемией (до 516,51-688,8 ммоль/л), снижением стандартных бикарбонатов и сдвигом рН крови до 7,27 и ниже, нарастающей гипокалие-иней, нарушением белкового обмена - увеличением остаточного азота более 35,7 ммоль/л, изменениями в крови - значительным увеличением содержания гемоглобина, лейкоцитозом (до 25-109/л), умеренным увеличением СОЭ, появлением клинико-лаборатсрных признаков прекомы. Для компенсации применяют в больших дозах инсулин, щелочные растворы, регидратационные средства и др. При несвоевременной диагностике и неадекватной терапии развивается диабетическая кома. Различают следующие степени расстройства сознания: 1) сомноленция (необычная сонливость), при которой под влиянием незначительных раздражителей или самостоятельно больной просыпается и сознательно отвечает на вопросы; 2) сопор, при котором имеет место более глубокое угнетение сознания, и больного с трудом удается вывести из глубокого сна; он отвечает на вопрос и сразу засыпает (в этих случаях рефлексы сохраняются, при дальнейшем угнетении сознания в ответ на раздражение больной способен лишь открыть глаза, рефлексы ослабляются); 3) полная кома - состояние, характеризующееся полной потерей сознания. В коматозном состоянии больной лежит в прострации с затемнением. сознания различной степени выраженности. Характерен внешний вид больного: лицо бледное (или розового цвета) без цианоза, губы и язык сухие, с запекшимися корками, кожа сухая, холодная, неэластичная, тургор тканей понижен. Дыхание шумное, резко усиленное, особенно вдох. В последней стадии компенсаторного процесса, направленной на ликвидацию ацидоза путем выведения углекислоты, дыхание урежается (дыхание Куссмауля). В дальнейшем сознание медленно угасает, снижаются кожные и ахилловы рефлексы, температура тела, нарастает тегидратация, еще больше снижается тонус глазных яблок (глазные яблоки мягкие), на лице появляется выраженная гиперемия, рубеоз в области скуловых костей, надбровных дуг, снижается артериальное давление (иногда систолическое АД 70-80 мм рт. ст.). Гипокалиемия, гиперкетонемия, дегидратация приводят к поражению вазомоторных центров и уменьшению сосудистого тонуса вплоть до коллапса; у больных часто обнаруживают тахикардию, нарушения ритма - экстрасистолию, мерцание предсердий. Кроме того, с помощью ЭКГ одновременно выявляют следующие признаки, гипокалиемии:

1) зубец Т становится широким, уплощенным, затем отрицательным;
2) продолжительность электрической систолы (комплекс QT) достигает верхних пределов нормы или превышает их;
3) сегмент S-Т смещается вниз от изоэлектрической линии, в ряде случаев приближаясь по виду к изменениям, наблюдаемым при лечении препаратами наперстянки; основной отличительный признак - длительность сегмента Q-Т (укорочение под влиянием наперстянки и удлинение при гипокалиемии);
4) появляется волна U, если она отсутствовала на исходной ЭКГ. Если волна U была ранее, она увеличивается и уширяется, сливаясь с зубцом Т и образуя двугорбую кривую; иногда одновременно обнаруживают раздвоенный зубец Т;
5) различные аритмии, особенно нарушение проведения; они чаще возникают у больных, принимающих препараты наперстянки.

Электрокардиографические критерии дефицита калия:

1) отношение Т/U>1 в отведениях II или V3;
2) амплитуда U>0,5 мм во II отведении и > 1 мм в отведении V3;
3) смещение вниз сегмента S-Т более чем на 0,5 мм во II отведении и в отведениях V 1-3.

Периодически появляется рвота, чаще жидкостью кофейного цвета (цвета кофейной гущи), содержащий измененную кровь из слизистой оболочки желудка в результате кровотечения, обусловленного токсикозом. Степень ацидоза усугубляется в связи со снижением клубочковой фильтрации, в результате чего уменьшается выведение ионов водорода и кетоновых тел. При неглубокой коме можно выявить реакцию на боль при пальпации живота. Возможна потеря жидкости до 10 % массы тела, натрия (до 500 ммоль/л), калия (до 350 ммоль/л), хлоридов (до 390 ммоль/л). По мере накопления кетоновых тел усиливаются заторможенность, спутанность сознания, рвота и боль в животе. По преобладанию в клинике тех или иных симптомов выделяют нетипичные варианты ком:

1) желудочно-кишечный, симулирующий перитонит, острый аппендицит, гастроэнтерит;
2) сердечно-сосудистый с коллапсом;
3) почечный, проявляющийся олигурией, гиперазотемией, альбуминурией, цилиндрурией;
4) энцефалопатический с нарушением мозгового кровообращения.

Токсическое поражение почек и нарушение гемодинамики приводят к олиго-, а затем к анурии, повышению уровня остаточного азота (более 35,7-42,84 ммоль/л). По мере увеличения дегидратации нарастает содержание общего белка, лейкоцитоз со сдвигом влево (до 30-109/л к более), повышение СОЭ. Больной нередко стонет, у него понижается температура, появляется отчетливый запах ацетона изо рта. У больных сахарным диабетом пожилого возраста диабетическая кома может сочетаться с инфарктом миокарда, утяжеляя его течение. Начало инфаркта миокарда безболевое или атипичное - в виде лево-желудочковой недостаточности или гастральгического варианта. Характерны отсутствие температурной реакции или нерезко выраженная лихорадка (субфебрильная температура в течение 2-5 дней), позднее появление изменений на ЭКГ, распространенность процесса, преобладание повторных инфарктов миокарда, большой процент летальности в острый период в связи с развитием сердечной недостаточности, частыми тромбоэмболическими осложнениями и разрывами сердца. В моче обнаруживают глюкозурию (6-8%), ацетон, бета-оксимасляную и ацетоуксусную кислоты, белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Появление форменных элементов в осадке связано с ишемией почек. Иногда при прогрессирующем диабетическом гломерулосклерозе и развитии феномена Заброды глюкозурия отсутствует. В связи с поражением почек из-за отсутствия глюкозурии и ацетонурии нередко диагностика гипергликемической комы затруднена. Для диабетической комы характерна выраженная гипергликемия (28-39,2 ммоль/л), но иногда кома развивается при более низком уровне гипергликемии (15,68-19,6 ммоль/л). Содержание кетоновых тел нередко превышает нормальные пределы в 50-100 раз и более, снижается уровень стандартных бикарбонатов до 15 ммоль/л и рН крови - до 7,2-6,9. Это сопровождается, компенсаторным учащением дыхания. Иногда уровень калия в плазме колеблется в нормальных пределах или даже слегка превышает их (до 5,6-5,8 ммоль/л), что связано с миграцией клеточного калия и гиповолемией. Диагностика не вызывает больших затруднений, если известен анамнез. Необходимо дифференцировать гипергликемическую кому и другие варианты диабетических ком (табл. 21). Характерные признака комы: рубеоз и шумное «большое» дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, дегидратация, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия.

Гипогликемическая кома представляет собой болезненное состояние нервной системы, когда появляется острая недосточность глюкозы в крови, которая питает клетки мышц, головного мозга и т.д. Данное состояние развивается мгновенно, в итоге угнетается деятельность всех важных для жизни функций и в особенности сознания.

Если своевременно не оказать медицинскую помощь, то развивается состояние, которое несет угрозу для жизни человека, такое как остановка сердца и остановка работы дыхательной системы в продолговатом мозге. Гипогликемическая кома развивается на фоне длительного течения гипогликемии. Поэтому очень важно знать, что предшествует этому состоянию, чтобы не допустить страшные последствия.

Основные причины болезни и факторы риска

Патогенез заболевания основывается на следующих причинах:

Слишком большой прием препаратов, направленных на снижение сахара в крови или инсулина.
После обычной дозы инсулина недостаточное количество потребляемых углеводов.
Высокий порог чувствительности к каминсулину.
Попытки снизить инсулиновую активность печени.
Гиперинсулинизм.
Интоксикация организма из-за чрезмерной дозы алкоголя.

В некоторых случаях гипогликемия наступает по следующим причинам, которые фиксируются намного реже:

Передозировка аспирином или бета-адриноблокаторами.
При наличии почечной недостаточности, в хронической стадии.
Появление гепатоцеллюлярной карциномы.
Недостаточность работы гипофиза.

Все эти обстоятельства способствуют снижению объема глюкозы.

Гипогликемическая кома при некоторых обстоятельствах сравнима с гипоксией мозга. Так как при малом проникновении глюкозы в кровяное русло наступает энергетическое голодание мозговых клеток, в них нарушается работа окисления и восстановления. В результате наступают функциональная и органическая дегенерация клеток нейронов, и постепенная их гибель.

К гипогликемии сильно восприимчивы нейроны коры крупных полушарий мозга, наименее же чувствительны основы продолговатого мозга. По этой причине даже при наступлении гипогликемической комы у человека длительное время нормально функционирует сердечная система, тонус сосудов и работа дыхательных органов.

Основные симптомы гипогликемии и гипергликемии

Гипергликемия бывает острой и хронической. Основными ее симптомами считаются следующие проявления организма:

человеку постоянно хочется пить;
частые позывы к мочеиспусканию;
быстрая утомляемость;
снижение веса;
перед глазами возникает затуманенность;
сухость кожи, за счет этого появляется зуд;
появление аритмии;
развивается дыхание по Куссмаулю;
наличие других инфекций, которые с трудом поддаются терапии и приобретают вялотекущее состояние (отиты, кандидозы и т.д.);
коматозное состояние.

При острой гипергликемии могут добавиться такие признаки:

нарушенное сознание;
кетоацидоз;
сильное обезвоживание, которое развивается вследствие осмотического диуреза и глюкозурии.

Гипогликемия делится на вегетативное и нейрогликопеническое состояние, от вида формы зависит и течение болезни.

При вегетативной гипогликемии развиваются следующие симптомы:

человек становится агрессивным или легковозбудимым, появляется тревожное состояние;
сильное потоотделение;
тремор и гипертонус мышц;
высокое артериальное давление;
расширенные зрачки;
бледность кожных покровов;
аритмия;
частое подташнивание, которое в некоторых случаях приводит к рвоте;
общая слабость;
постоянное чувство голода.

Нейрогликопеническое состояние может проявиться подобными симптомами:

снижением концентрации внимания;
развиваются головные боли и головокружения;
человек может терять пространственную ориентацию;
нарушаются координации движения;
развивается парестезия;
в глазах двоится;
поведение становится неадекватным;
потеря памяти;
нарушается циркуляция крови и работа дыхательной системы;
постоянно хочется спать;
помутнение в сознании;
развитие предобморочных состояний, иногда обморок;
впадение в кому.

Человек, страдающий от сахарного диабета, должен знать о симптомах болезни. Нужно это для того, чтобы была своевременно оказана неотложная помощь при гипогликемической коме.

Как в начале заболевания определить гипогликемическую кому

Кома может возникнуть молниеносно. Предупредить ее крайне сложно. Стоит внимательно наблюдать за человеком, чтобы вовремя оказать начальную доврачебную помощь без всяких осложнений. Это связано с тем, что подобное заболевание несет за собой угрозу жизни.

Проявляется предкоматозное состояние следующими особенностями:

Резко развиваются клонические и тонические судороги, напоминающие эпилептический припадок.
Данные симптомы развиваются неожиданно. Поэтому могут послужить причиной аварии, падения с высоты и т.д.
Другой признак болезни это потеря сознания, причем зрачки у человека расширены.
Если детально осмотреть больного, то кома проявляется бледностью кожи, наличием холодного пота, еле проступающим дыханием, артериальное давление может быть в норме или повышенным, то же самое происходит и с пульсом.
Происходит усиление коленных и локтевых рефлексов.
Так как сознание нарушено, человек не будет реагировать на внешние раздражители – яркий свет, удары по щекам, опрыскивание водой и т.д.

В начале впадения в кому, дыхание изменяется незначительно. Имеется угроза полного отсутствия дыхания. Поэтому этому пункту следует уделить особое внимание, так как при транспортировке больного состояние дыхания может нарушиться.

Чтобы проверить имеется ли поверхностное дыхание, необходимо ко рту человека поднести зеркальце которое должно запотеть. В этом случае потребуется ввести стимулятор дыхания, так как по мере развития гипогликемической комы человек может вообще перестать дышать.

Диагностические мероприятия

По лабораторным показателям гипогликемическая кома возникает при условии содержания сахара в крови менее 3 ммоль/л. Но эти данные не могут быть стандартом для всех, так как некоторые пациенты впадали в кому при содержании сахара в крови 5-7 ммоль/л и даже больше. Также гипогликемическое состояние можно определить посредством введения глюкозы внутривенно и организм покажет при этом положительную реакцию.

Неотложная помощь и интенсивная терапия

Если человек чувствует предкоматозное состояние, то можно помочь себе самому. В это время рекомендуется выпить сладкий чай, съесть кусочек сахара или конфету. Подойдут любые продукты с содержанием быстрых углеводов.

В это же время можно влить раствор гликогена. Как правило, больные сахарным диабетом, предупреждены о подобном состоянии и у них всегда должно быть под рукой это вещество, набранное в шприц. В случае опасности оно вводится внутримышечно. Это неотложная помощь при гипогликемической коме, которую можно оказать себе самому. Если эффект от этого отсутствует, то немедленно вызывайте скорую помощь.

Прибывшие врачи в экстренном порядке вводят внутримышечно 40% глюкозу. После чего глюкоза вводится и капельно, это необходимо, даже если пациент чувствует себя лучше, так как имеется вероятность повторения подобного состояния. Обычно эти меры помогают человеку предотвратить развитие гипогликемической комы.

Если же действия с глюкозой не помогли, то на это могут быть другие причины гипогликемической комы:

Первая – предкома развивалась длительно и процессы стали необратимы.
Вторая – имеются другие нарушения.

В первом случае метаболизм нейронов угас, так как снижение уровня глюкозы слишком выражено, и оно имеет длительное течение. Электролиты с трудом проходят через мембраны. Даже при насыщении крови углеводами, некоторые нейроны уже нежизнеспособны. Для другой части понадобится некоторое время для восстановления. Требуется перевод больного на ИВЛ, проводятся следующие мероприятия:

Применение средств для восстановления тонуса сосудов.
Поддержание работы сердечной мышцы.

Эти действия называются инотропной поддержкой.

В этом случае одного введения глюкозы бывает недостаточно. Она заменяется поляризующей смесью. В ее состав входят:

5%-я глюкоза;
хлорид калия в растворе;
инсулин.

Это первая помощь при гипогликемической коме.

Остальные препараты прописывает лечащий врач исходя из индивидуальных показателей пациента. Могут быть назначены антибиотики, для недопущения развития внутрибольничной инфекции. Таким образом, дальнейшее лечение гипогликемической комы проводится по назначению врача. Ориентируется он на патогенез заболевания и индивидуальные особенности организма больного.

Профилактика патологии

Известно, что гипогликемическая кома развивается преимущественно у больных сахарным диабетом. Поэтому, прежде всего, следует заниматься профилактикой этого заболевания. При наличии СД следует вплотную заняться его лечением или поддержанием болезни. Должен быть регулярный прием сахароснижающих и других препаратов, врач обязательно рассказывает пациенту, как и по каким причинам развивается (гипогликемический) приступ, а также о мерах его предотвращения. Стоит помнить, что подобное состояние может развиться на фоне физического напряжения или неправильного приема пищи.