Осложнения язвенной болезни. Кровотечение

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: 1) возникающие внезапно и угрожающие не¬посредственно жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Кровотечение. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают обострение заболевания и обычно не учитываются. Явные кровотечения отмечаются у 10 - 15% больных язвенной болезнью, они возникают приблизительно с одинаковой частотой в различных возрастных группах, чаще у мужчин. Соотношение кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки - 1:4 или 1:5. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы возникают у 45 - 55% больных от числа всех больных с желудоч¬но-кишечными кровотечениями. В 20 - 25% случаев кровотечение служит первым проявлением болезни. Кровотечения характеризуются кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемо¬глобина крови под воздействием соляной кислоты в гематин, име¬ющий черный цвет. При обильном и быстром кровотечении соля¬ная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда лишь через некоторое время.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 100 мл крови. Гемоглобин крови под влиянием пищеварительных Ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения , а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кровотечениее, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При острых массивных кровопотерях, в течение короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильном кровотечении весьма часто развивается почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности явля¬ются показатели диуреза - ниже 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяются на четыре степени: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой сте¬пени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%; состояние больного остается удовлетворительным. Могут быть слабость, го¬ловокружение, умеренная тахикардия, содержание гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20 - 30%; появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней.тяжести, отмечаются общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, содержание гемоглобина 100 - 70 г/л, гематокрит 0,30 - 0,25. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое. Пульс 100 - 150 в минуту, систолическое артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина 70 - 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотеря составляет свыше 40% ОЦК. Состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, артериальное давление И пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Перфорация. Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, это осложнение наблюдается в 6 - 20% слу¬чаев язвенной болезни. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 30 - 40 лет, однако перфорация язвы возможна практически в любом возрасте. Перфора¬ция язвы отмечается у мужчин в 10 - 20 раз чаще, чем у женщин. Не менее чем в 80 - 85% перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на передней ее стенке, реже наблю¬дается прободение язв желудочной локализации. Перфорация в большинстве случаев протекает остро с выра¬женным болевым синдромом, однако иногда возможно атипичное течение. При типичном течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем перфоративного перитонита, быстро нарастающие ухудшение состояния больных. При снижении реактивности организма у ослабленных больных, больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина - Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.

Прикрытая перфорация возникает при развитии вокруг язвы спаек и сращений, которые ограничивают участок брюшной полости. Особенность течения прикрытого прободения гастродуоденальной язвы заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины перфорации в течение ближайших минут или 1 - 2 ч режущие боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются. Более длительно удерживаются локальная болезненность и небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области расположения язвы. В дальнейшем формируется спаечный процесс или образуется «осумкованный «абсцесс в брюшной полости.

Пенетрация . Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение часто не распознается. Считается, что среди осложненной язвенной болезни изолированная пенетрация возникает в 15% случаев. Следует учитывать, что еще в 35% случаев пенетрация сочетается с другими осложнениями язвенной болезни.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язва желудка - в малый сальник и в тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с Другими органами, клиническая картина мало отличается от не¬осложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в другие органы течение болезни становится более тяжелым: усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не Уменьшается от приема антацидов. Появляются признаки перивесцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается определить воспалительный инфильтрат.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающая с рецидивами, по различным данным, в 6 - 15% случаев осложняете стенозом различных участков пищеварительного тракта. Наиболее часто встречается стеноз выходного отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки.

Выделяют органический стеноз , обусловленный постъязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение пилородуоденальной зоны , связанное с отеками и спазмами. В отличие от органического функциональный стеноз наблюдается только в период обострения язвенной болезни. Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в этих случаях могут быть периульцерозный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраняться незначительная рубцовая деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Различают компенсаторный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.

При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуации пищи из желудка происходит в обычные сроки. Общее состояние больного не нарушается, хотя нередко в этих случаях наблюдается чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто соответственно расположению желудка определяется «шум плеска» натощак или через несколько часов после еды. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезво¬живанием. Состояние больных, особенно при длительном течении стеноза, тяжелое. Кожа сухая, дряблая, в подложечной области через истонченные покровы и брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. Даже легкие толчки по передней брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясный «шум плеска».

Малигнизация язвы желудка. Мнения о частоте развития рака из язвы желудка резко расходятся. Представление о частой малигнизации язвы желудка сложилось до начала широкого использования современной эндоскопической техники. Длительные эндоскопиические наблюдения позволили сделать вывод, что развитие рака из язвы если и происходит, то редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка. По клинической картине первично-язвенная форма рака желудка не отличается от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни. Первично-язвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без гене¬рализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняется хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на «голодные», ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первично-раковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Считается, что первично-язвенная форма рака желудка составляет 8 - 15% всех случаев выявления язв этой локализации

Пенетрация - это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Данные, касающиеся частоты возникновения пенетрации, противоречивы. Это связано, во-первых, с тем, что это осложнение часто не распознается, а во-вторых, часто сочетается с другими осложнениями язвенной болезни (Широкова К.И., 1981; Богер М.М., 1986).

Различают три стадии пенетрации:

1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) стадию фиброзного сращения с прилежащим органом;

3) стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань подлежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язвы желудка - в малый сальник и в тело поджелудочной железы.

Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Пенетрация, как правило, сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Течение болезни становится тяжелым, клиническая картина - полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, холедохита, перигастрита, перидуоденита).

Тяжесть клинической картины обусловлена выраженным болевым синдромом; боль становится почти постоянной, интенсивной, теряется связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидных препаратов; появляются тошнота, рвота, признаки перивисцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ).

При пальпации эпигастральной области определяется резкая болезненность, иногда удается прощупать воспалительный инфильтрат. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, то не контактирует с другими органами, клиническая картина мало отличается от неосложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в поджелудочную железу больные чаще жалуются на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и в ночное время, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже вправо и даже может быть опоясывающей. При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия чаще распространяется под правую реберную дугу: при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя коронарную болезнь. При распространении язвы в брыжейку тонкой или толстой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрию (Григорьев П.Я., 1987).

Пенетрация чаще возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением. Пенетрация нередко сочетается другими осложнениями, одним из которых является перфорация.

Это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли - ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

МКБ-10

K25 K26

Общие сведения

Пенетрация язвы - одно из частых последствий язвенной болезни , выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку - у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% - со стенозом и перфорацией.

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии , причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

Неподвижное положение смежного органа . При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
Неэффективность проводимого лечения . Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит .

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка . Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации - отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы : тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит , который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея , лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса . При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит . Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

Микроскопический анализ кала . Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
Эндоскопические методы . ЭГДС - информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию .
Рентгенологическое исследование . Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
Гистологический анализ . Цитоморфологическое исследование ткани , взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ - неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом . Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

При пенетрации желудочной язвы : обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция .
При пенетрирующей дуоденальной язве : при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия . Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией . Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Не так страшна язвенная болезнь сама по себе, как ее осложнения. Ежегодно в России от осложнений язвенной болезни умирает порядка 6000 человек.

Осложнения язвенной болезни можно разделить на три вида:

патологические процессы : перфорация, пенетрация, кровотечение, малигнизация;
воспалительные процессы : гастрит, дуоденит, воспаление близлежащих органов;
анатомические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Возможны также различные комбинации вышеперечисленных осложнений.

Кровотечение

Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни - 80% случаев. Кровотечения, как правило, возникают у пациентов "со стажем", у пожилых людей, на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (бесконтрольный прием таких препаратов - 66% всех желудочно-кишечных кровотечений).

Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности кровеносного сосуда в месте образования язвы.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения

Кровавая рвота . Имеет цвет "кофейной гущи". Гемоглобин, который попадает в желудок из разрушившегося сосуда, реагирует с соляной кислотой, образуя хлорид гематина, который имеет темно-коричневый цвет. Именно по этой причине рвотные массы напоминают цвет кофейной гущи. Однако, при обильных кровотечениях, когда химическая реакция не успевает произойти, в рвотных массах может присутствовать непосредственно кровь.
Дегтеобразный стул . Опять же, гемоглобин, попадая в кишечник, образует соединения железа, окрашивающие каловые массы в черный цвет. При обильных кровотечениях кал может содержать примеси крови непосредственно. Надо знать, что в подобный цвет испражнения могут окрашивать некоторые медикаменты (активированный уголь, препараты висмута, железа), и пищевые продукты (черника, черемуха, ежевика, черная смородина).
Общие симптомы острой кровопотери . Зависят от объема и скорости кровотечения и могут сильно варьироваться: от легкого недомогания до шока с потерей сознания.

Клиническая картина кровотечения не всегда проявляется всеми тремя симптомами сразу, что значительно затрудняет диагноз этого осложнения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении :

придать пациенту горизонтальное положение;
вызвать скорую помощь;
при уверенности в диагнозе - положить на живот лед, можно дать съесть мороженое.

Перфорация (прободение)

В результате углубления язвы происходит разрушение стенки желудка (прободение). Говоря простыми словами, в желудке образуется дырка, через которую содержимое желудка изливается в брюшную полость и забрюшинное пространство.

Данная патология встречается в 7-8% всех осложнений, причем чаще отмечается прободение двенадцатиперстной кишки. У мужчин это осложнение развивается в 10 раз чаще, чем у женщин.

Спровоцировать прободную язву может интенсивная физическая нагрузка, прием грубой пищи, больших доз алкоголя, стрессы.

Клиническая картина прободной язвы

Возможны три варианта развития "событий" (в зависимости от того, куда попало содержимое желудка):

Содержимое ЖКТ попадает в брюшную полость - наиболее часто встречающийся вариант прободной язвы. В результате развивается перитонит - воспаление оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и внутренние органы. У больного резко возникает кинжальная боль в верхней половине живота, которая затем распространяется по всей поверхности живота. Для облегчения боли пациенты принимают положение лежа на спине, или на боку с подогнутыми коленями. Затем боль может утихнуть и исчезнуть совсем - период "мнимого благополучия", который длится 1-12 часов и сменяется признаками перитонита: нетерпимые боли в брюшной полости, тошнота, рвота, жажда, падение артериального давления, кожа становится влажной и липкой.
Прободная язва самостоятельно закрывается сальником или соседними органами, не давая желудочному содержимому дальше изливаться. В этом случае перитонит не развивается, а формируется абсцесс и спайки.
Содержимое желудка попадает в забрюшинное пространство. Отмечаются также резкие боли, которые стихают, а через 2 суток развивается забрюшинная флегмона - повышается температура, образуется припухлость 10-12 грудинного позвонка.

Последние два варианта встречаются значительно реже первого.

Первая помощь при прободной язве желудка - немедленный вызов скорой помощи.

Пенетрация

В 1-1,5% случаев язва, "проев" стенку желудка, "натыкается" на другой орган, который прилежит непосредственно к стенке желудка. В этом случае, содержимое желудка не изливается, т.к. образовавшуюся дырку закрывает прилежащий орган. Язва продолжает расти дальше и проникает в соседний орган, который прилегает к желудку в месте образования язвы.

Клиническая картина пенетрации

Острая интенсивная боль, которая распространяется в различные области: спину, поясницу, сердце, ключицу. Боли теряют связь с приемом пищи, повышается температура тела. Дальнейшее течение заболевания характеризуется признаками поражения того органа, на который распространилась язва.

Первая помощь при пенетрации - немедленный вызов скорой помощи.

Стеноз

При длительном течении язвенной болезни и частых обострениях может развиться сужение выходной части желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Такая патология препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации его содержимого в двенадцатиперстную кишку. В результате желудок расширяется, и в нем задерживаются пищевые массы. Стеноз наблюдается в 6-15% всех случаев осложнений язвенной болезни.

Различают три вида стеноза:

Компенсированный стеноз - начальная стадия развития осложнения, при которой наблюдается чувство тяжести и переполнения в области желудка, отрыжка кислым после обильного приема пищи. Рвота наблюдается редко и приносит облегчение. Самочувствие больного удовлетворительное.
Субкомпенсированный стеноз - средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи. Пища надолго задерживается в желудке, появляется отрыжка тухлым. Рвоты обильные, приносящие облегчение. Самочувствие больного ухудшается.
Декомпенсированный стеноз - последняя стадия развития осложнения, при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного. Съеденная пища задерживается в желудке на сутки и более. Рвота уже не приносит облегчения, самочувствие улучшается только после промывки желудка при помощи зонда. Происходит обезвоживание организма, появляются мышечные судороги.

Малигнизация

Перерождение язвы в рак не совсем правильная постановка вопроса. Истинная язва желудка не может "стать" раком (по крайней мере об этом говорят последние исследования ученых). По всей видимости, ставится неправильный диагноз на начальном этапе развития болезни. Поэтому, при обследовании язвы обязательно надо брать кусочки ткани на биопсию, чтобы исключить возможность развития раковой опухоли. Следует сказать, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко.

В отличие от язвы, для онкологического заболевания характерны постоянные боли, не имеющими связи с приемом пищи, снижение аппетита, истощение организма, тошнота, рвота, повышение температуры, бледность кожных покровов.

Воспаление

Воспалительный процесс, развивающийся при язвенной болезни, может распространяться на окружающие органы. Кроме гастрита и дуоденита могут возникать воспаление тканей, окружающих эти органы. При этом образуются спайки между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами - боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи, увеличивается их интенсивность, наблюдается повышение температуры. В горизонтальном положении боли уменьшаются.

При воспалении внутренних органов необходима госпитализация в лечебное учреждение.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная на данном сайте, носит справочный характер. Мы не несем ответственности за возможные негативные последствия самолечения!

Наиболее частые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в практической медицине принято относить к разряду хирургических заболеваний. Учитывая этот факт, пациенты, которые заболели либо 12-перстной кишки и получили осложнения язвы желудка, обязательно подлежат наблюдению хирургов и доставляются в экстренном порядке в стационарные отделения хирургического профиля. Если неосложнённая язвенная болезнь желудка имеет типичную симптоматику, диагностика не вызывает у специалистов серьёзных затруднений.

Следует отметить, что при подозрении на развитие такого осложнения язвенной болезни, как перфорация, категорически противопоказано проведение ряда диагностических процедур – фиброгастроскопии и рентгеноскопического исследования. Чтобы подтвердить диагноз, хирурги назначают пациентам обзорное рентгенографическое обследование полости живота. В области печени отслеживается участок скопления газа в желудке, имеющий серповидную форму.

Как правило, к осложнениям язвенной болезни относятся прободение язвы, иначе называемое перфорация, прорастание в соседние ткани, пенетрация, озлокачествление – малигнизация, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и сужение привратникового отдела (пилоростеноз).

В 8% заболеваний, если заподозрена язвенная болезнь желудка, она осложняется прободением либо перфорацией мышечной стенки желудка, а также стенки 12-перстной кишки.

Процесс прободения стремительный и развивается внезапно. Как правило, перфорация провоцируется обильным употреблением острой, а также жирной пищи или принятием спиртного.

Клинические проявления

Развиваются внезапные сильно выраженные разлитые боли в проекции брюшной полости (в клинической практике носит название кинжальной боли).
Выраженная боль в ряде случаев заболевания иногда приводит к развитию болевого шока.
Брюшная стенка сильно напряжена – так называемый доскообразный живот.
При осмотре хирург обнаруживает положительный симптом Щёткина – Блюмберга – наиболее характерный признак раздражения брюшины, свидетельствующий о развитии перитонита.
У пациента сухой язык, учащается сердцебиение, пульс может стать нитевидным. Очень быстро развивается симптом, называемый лицо Гиппократа.
Перкуторно в области верхней части эпигастрия определяется высокий тимпанический звук. В правом подреберье отмечается исчезновение тупого печёночного звука. На флангах живота, напротив, перкуторный звук притупляется.
Аускультативно в полости живота исчезает звук перистальтики кишечника. На уровне пупка определяются сердечные тоны. В верхних областях живота выслушиваются хрипы и жёсткое дыхание (симптом Кёнигсберга).
Пальцевое обследование области прямой кишки определяет наиболее резкую боль в задней части дугласова пространства.

Если у пациента не была своевременно диагностирована перфорация и не оказана неотложная помощь, через 8 часов поле прободения развивается клиническая картина разлитого перитонита.

Атипичные перфорации

Возникновение атипичной формы перфорации иногда вызывает сложности при диагностике, учитывая, что картина развивается стремительно и счёт может идти на минуты. Позднее обращение за помощью в отделение хирургии существенно осложнит диагностику и оказание помощи. Открытая перфорация может прикрываться стенкой сальника и протекает в две стадии.

Вначале отмечается острая клиническая картина прободения, аналогичная описанной выше. Далее следует период постепенного угасания патологического процесса, он наступает через 60-80 минут. При этом общее самочувствие пациента немного улучшается. Боль в животе становится менее интенсивной, исчезает доскообразное напряжение брюшной стенки.

Однако при этом нарастают симптомы общей интоксикации и сохраняются пальпаторные признаки раздражения брюшины. Это обусловлено тем, что прикрытие листком сальника перфорационного отверстия не бывает абсолютно герметичным, и из полости желудка происходит подтекание кислого разъедающего содержимого.

Развивается клиническая картина перитонита, может образоваться абсцесс под куполом диафрагмы или между кишечными петлями. Клиника снова приобретает яркий интенсивный характер.

Диагностика атипичных перфораций

Важным диагностическим критерием становится клинический осмотр и тщательное выяснение анамнеза.

Характерным отличительным признаком служит многофазность протекания патологии.
Подтвердить диагноз возможно диагностической лапароскопией.
При отсутствии лапароскопического исследования проводится неотложная лапаротомия.

При формировании разлитой формы перитонита, вызванной осложнениями язвенной болезни, или при диагностической лапаратомии выявляются бессимптомные формы атипичной перфорации, которые происходят в тех ситуациях, когда отверстие открывается в листки сальника, а дальше распространяется по брюшной полости. Возможно излитие пищевых масс из 12-перстной кишки за пределы брюшины.

Пенетрация язвы

Клиническая картина рубцового сужения отличается характерными симптомами.

Болевой синдром становится постоянным и носит тупой тянущий характер. Усиление боли может происходить в вечернее время. После приступа рвоты боль уменьшается или исчезает вообще. В желудке ощущается тяжесть и распирание. Больной испытывает неприятные ощущения при прохождении пищевых масс через привратник. Появляется тошнота, частая рвота употреблённой пищей. При дальнейшем развитии стриктуры пилорического отдела рвота наступает сразу же поле того, как пациент поел.

Из-за недостатка поступления в организм питательных веществ больной начинает стремительно истощаться и терять в весе.

Степени стеноза

Всего различают три клинических степени стеноза. При первой степени (компенсации) – не отмечается заметного ухудшения общего состояния пациента. Масса тела при этом не снижается. Эвакуационные способности желудка незначительно снижены или не изменены, что подтверждается рентгеноскопическим исследованием с контрастным веществом.

При степени субкомпенсации происходит ухудшение общего состояния, пациент жалуется на повышенную утомляемость, снижение работоспособности и массы тела, появляется частая рвота. При рентгеноскопии эвакуация контрастного вещества из полости желудка значительно задерживается.

В стадии декомпенсации усиливается слабость, больной резко астенизирован, обезвожен. Выражено нарушение водно-электролитного баланса. В биохимических анализах крови выражена гипохлоремия. Эвакуация контрастного вещества при обследовании задерживается на 12 часов и более.

Малигнизация

Малигнизация представляет собой перерождение язвенной поверхности в злокачественное новообразование. Преимущественно такой патологический процесс наблюдается в хирургической практике при нахождении в желудке. В виде осложнения язвы двенадцатиперстной кишки процесс малигнизации наблюдается редко.

При малигнизации происходит постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Однако характер боли при этом становится постоянным. Связь появления боли с принятием пищи утрачивается. Пациент перестаёт жаловаться на изжогу. Аппетит снижается и заметно стремительное снижение массы тела и астенизация пациента.

Процессу малигнизации часто подвержены каллёзные язвы и язвы, которые рубцевались протяжённый период времени. Для своевременной диагностики показано проведение фиброгастроскопии с забором биопсии с трёх точек – краёв язвы, её дна и стенок. Малигнизация язвы относится к заболеваниям не только общехирургического, но и онкологического профиля.

Язвенное кровотечение

Увеличение поверхности язвы 12-перстной кишки или желудка в размерах иногда приводит к углублению язвенного дна и оголению сосудов, кровоснабжающих стенки желудка. Стенка сосудов может разъедаться агрессивным содержимым и способствовать развитию кровотечения. Симптоматика зависит от количества потерянной крови. Отдалённым последствием кровотечения становится развитие хронической железодефицитной анемии.

Признаками желудочного кровотечения при ЯБЖ станут внезапно развившаяся слабость и бледность больного, потеря сознания, резкое снижение артериального давления. Может открыться рвота с примесями алой крови или напоминающая по внешнему виду кофейную гущу. Стул при желудочном кровотечении приобретает жидкую дёгтеобразную консистенцию и чёрный цвет. Это частое и распространённое осложнение при , требующее незамедлительного стационарного лечения.

Принципы лечения

Для оказания неотложной помощи проводится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар и заводится история болезни. Диагностика и лечение осложнений язвенной болезни желудка проводится с помощью гастроскопии. Возможно введение специальных препаратов для остановки кровотечения и ушивание кровоточащих сосудов.

Оперативная включает в себя остановку кровотечения, ушивание язвы или резекцию части желудка. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии, на которой находится заболевание, степени распространённости процесса и локализации язвы.

При обнаружении такого осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как малигнизация, проводится радикальное оперативное лечение, даже не дожидаясь результатов биопсии. В послеоперационном периоде назначается химиотерапия и лучевая терапия.