Патогенез дифтерии. Дифтерия

Изображение с сайта lori.ru

Дифтерию вызывает грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Носителем и источником возбудителя является человек. Наиболее опасны для окружающих люди, страдающие дифтерией глотки, в особенности пациенты с неявным и атипичным течением заболевания.

В период выздоровления носитель выделяет бактерию в окружающую среду, и происходит это на протяжении 15-20 дней, порой – до трех месяцев. Опаснее всего носители инфекции, у которых выделение бактерии происходит из носоглотки. Продолжительное носительство дифтерии отмечается примерно в 13-29% случаев. Распространению инфекции способствует то, что многие люди являются носителями бактерии, но не подозревают об этом и не обращаются в медицинские учреждения.

Возбудитель дифтерии передается воздушно-капельным путем, в некоторых случаях – через грязные руки, бытовые предметы (домашнюю утварь, игрушки, белье и т. п.) Через прикосновение может передаваться дифтерия глаз, кожных покровов и половых органов. Были зарегистрированы также случаи передачи дифтерии через продукты питания, например когда бактерии размножаются в молочных продуктах, кондитерских изделиях и других пищевых средах.

Люди в целом восприимчивы к возбудителю дифтерии, вероятность заражения связана с активностью антитоксического иммунитета. Если в крови человека содержится 0,03 АЕ/мл специфических антител, организм в достаточной мере защищен от болезни, но не от состояния носительства. Специфические антитела, передающиеся от организма матери к плоду через плаценту, служат защитой новорожденного на протяжении первых шести месяцев жизни. Люди, перенесшие дифтерию или сделавшие прививку, приобретают антитоксический иммунитет, степень которого определяет, насколько организм защищен от инфекции.

Патогенез дифтерии

Возбудитель проникает в организм человека через ротовую полость, нос, иногда – через глаза, половые органы и кожные покровы. В участке тела, через который инфекция попала внутрь, начинается массовое размножение возбудителей. Бактерии продуцируют экзотоксины и другие вещества, способствующие началу воспаления. Токсин дифтерии вызывает омертвление эпителиальных тканей, обескровливание сосудов, делает стенки сосудов проницаемыми. Жидкость, образовавшаяся в очаге воспаления и содержащая тромбопластин, появляется вне сосудов. Контактируя с омертвевшими клетками, тромобопластин воздействует на фибриноген – образуется фибрин. Слой фибрина прочно держится на поверхности рта и глотки, но легко отделяется в гортани, трахее и бронхах. Дифтерия иногда протекает в облегченной форме, и тогда определяется только обычный катар дыхательных путей, без образования фибриновой пленки и налетов.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся фиброзным воспалением на месте входных ворот и явлениями интоксикации, вызывающей (при отсутствии адекватного лечения) миокардит, полиневрит, инфекционно-токсический шок, нефроз и другие осложнения.

Эволюция клинической картины болезни на фоне резкого снижения заболеваемости создает реальные трудности для ранней диагностики, к тому же редкость дифтерии в современных условиях притупляет бдительность врача в отношении данной патологии. Тем не менее следует помнить, что при ничтожно малой заболеваемости и в настоящее время еще сохраняется летальность от токсической дифтерии, обусловленная запоздалым (после 3-го дня болезни) введением противодифтерийной сыворотки и отсутствием комплексной патогенетической терапии.

Этиология. Возбудитель дифтерии открыт в конце прошлого столетия Т. Клебсом и Ф. Леффлером. Дифтерийные бактерии имеют вид тонких, слегка искривленных палочек, длиной до 8 мкм, с булавовидными утолщениями на концах. Палочка грамположительная, при окраске по Нейссеру в утолщениях выделяются ярко-синие зерна волютина.

Патогенные свойства дифтерийной палочки определяются продуцируемым ею экзотоксином.

Дифтерийная палочка устойчива в окружающей среде, хорошо переносит низкую температуру (до -20°С), может долго сохраняться на предметах, которыми пользовался больной. В высохшей слизи она сохраняет жизнеспособность в течение ряда недель, в то же время быстро гибнет при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств (фенола, хлорамина, перекиси водорода и др.).

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные дифтерией и реконвалесценты, продолжающие выделять возбудителя, а также здоровые носители токсигенных штаммов дифтерийных бактерий.

Путь передачи инфекции при дифтерии - воздушно-капельный. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами для возбудителя дифтерии являются слизистые оболочки и раневая поверхность кожи. В процессе жизнедеятельности дифтерийные палочки продуцируют экзотоксин, нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий и диффузионный факторы. Ведущим фактором патогенности дифтерийных бактерий является дифтерийный токсин.

Изменения возникают не только на месте первичной выработки токсина. Лимфогенное и гематогенное распространение последнего приводит к поражению других органов и систем.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Локализация первичного воспалительного процесса определяет клинические формы дифтерии. По локализации выделяют дифтерию зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, наружных половых органов, кожи (у новорожденных - дифтерию пупка). При сочетании нескольких из указанных локализаций говорят о комбинированной форме дифтерии. Общим для дифтерии любой локализации является воспалительный процесс на месте внедрения возбудителя с образованием плотных фибринозных налетов.

Дифтерия зева. В современных условиях составляет до 95-98% всех случаев дифтерии. Заболевание начинается с болей в горле, недомогания, повышения температуры тела, т. е. признаков, лишенных какой - либо специфичности. С первых часов отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки миндалин, появляются участки белесоватости, которые постепенно приобретают вид характерных для дифтерии налетов. На вторые сутки болезни налеты имеют гладкую поверхность, четко очерченные края, которые как бы наплывают слегка на близлежащую слизистую оболочку и выстоят над ее поверхностью. Налеты плотно связаны с подлежащей тканью, цвет их серовато-белый. Одновременно с формированием налетов увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, расположенные у угла нижней челюсти, возможно появление отека шейной клетчатки.

Характерен параллелизм между интенсивностью местных воспалительных изменений и клиническими проявлениями интоксикации. По выраженности местных и общих (токсических) явлений дифтерию зева подразделяют на локализованную (легкую), распространенную (среднетяжелую), токсическую (тяжелую).

При локализованной форме воспалительная реакция в области миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов слабо выражены, налеты имеются только на миндалинах, температура тела редко превышает 38-38,5°С, интоксикация минимальная. В зависимости от протяженности налетов различают точечно-островчатую и пленчатую (тонзиллярную) формы. При последней на миндалинах имеется один или 2-3 крупных участка, покрытых пленкой. Возможна и катаральная форма локализованной дифтерии зева, при которой налетов не отмечается совсем, имеется лишь легкая гиперемия миндалин, интоксикация отсутствует, температура тела субфебрильная или нормальная. Отсутствие при данной форме основного признака дифтерии (фибринозной пленки) позволяет считать катаральную форму атипичной. Диагностируют ее только при наличии соответствующих лабораторных данных.

Распространенная форма характеризуется появлением типичны: налетов не только на миндалинах, но и на небных дужках, язычке, мягком нёбе. Признаки интоксикации (недомогание, головная боль, расстройство сна, анорексия, рвота, лихорадка) и реакция со стороны лимфатических узлов более выражены, чем при локализованной форме. Без введения противодифтерийной сыворотки эта форма переходит в токсическую.

Главным отличием токсической формы в разгар заболевания (на 2-3-й день болезни) является отек подкожной жировой клетчатки. При этом всегда имеются отек миндалин, язычка, края мягкого неба и обширные налеты. Они сплошь покрывают миндалины и язычок, нередко распространяясь на мягкое небо. Отечность мягких тканей зева может быть выражена настолько резко, что миндалины соприкасаются между собой, отодвигая язычок кзади. Носовое дыхание бывает затруднено, голос приобретает носовой оттенок, возникает сладковато-гнилостный запах изо рта. Вследствие отека подкожной жировой клетчатки сглаживаются контуры нижней челюсти. При поколачивании над местом отека выявляется зыбление (симптом «желе»), при собирании кожи в складку отмечается симптом «выскальзывания». Кожная складка на месте отека утолщена, цвет кожи не изменен. Общие явления выражены резко: лихорадка достигает 39,5-40°С, наблюдаются повторная рвота, вялость, отсутствие аппетита.

При токсической дифтерии зева имеется параллелизм между протяженностью налетов, выраженностью местного отека мягких тканей, распространенностью отека подкожной жировой клетчатки шеи и количеством поступающего в кровь токсина - основного повреждающего фактора при этом заболевании. Чем больше токсина фиксируется тканями, тем вероятнее возможность осложнений, омрачающих прогноз при позднем введении антитоксической сыворотки.

В соответствии с протяженностью отека различают разные по степени тяжести токсические формы дифтерии. При распространении отека до середины шеи диагностируют токсическую дифтерию зева I степени. Если отек достигает ключицы, то следует констатировать токсическую дифтерию II степени. При III степени тяжести отек часто выполняет яремную и подключичные ямки, спускается ниже ключицы до II-III ребра и ниже. Иногда в подобных случаях отек имеется на заднебоковой поверхности шеи и верхней части спины.

При субтоксической форме отек подкожной жировой клетчатки наблюдается только в области тонзиллярных лимфатических узлов, возможна и односторонняя его локализация. В таких случаях изменения в зеве максимально выражены на соответствующей стороне.

В начале заболевания, когда не обнаруживается еще отек шейной клетчатки для ориентировочного суждения о тяжести дифтерии зева следует учитывать выраженность интоксикации и отека слизистых оболочек ротоглотки, протяженность налетов, степень увеличения регионарных лимфатических узлов, а также динамику патологических проявлений. Бурное развитие и резкая выраженность указанных симптомов уже в первые сутки болезни позволяют предполагать гипертоксическую или токсическую дифтерию зева III степени. В таких случаях еще до появления отека шейной клетчатки развивается инфекционно-токсический шок I степени, который без специфического лечения быстро прогрессирует, достигая на 2-3-и сутки болезни II степени, на 4-5-е сутки - III-IV степени. Правильная оценка тяжести состояния в период формирования клинических признаков дифтерии имеет значение для своевременного назначения адекватной терапии и спасения жизни больного.

Дифтерия носа. Протекает без выраженных симптомов интоксикации и может начинаться незаметно. Подозрение на дифтерию возникает обычно при упорном сукровичном отделяемом из носа и раздражении кожи у входа в полость носа. При риноскопии на перегородке носа обнаруживают эрозии, кровянистые корочки или фибриозную пленку. При отсутствии специфической терапии возможно распространение процесса на слизистые оболочки зева, гортани, кожу.

Дифтерия гортани. В этом случае наряду с общим недомоганием развивается синдром крупа: «лающий» кашель, изменение голоса, инспираторная одышка. Поначалу обращают внимание лишь легкая осиплость и грубый кашель. Через 1-2 дня симптомы крупа нарастают. Более отчетливо обозначаются затруднение дыхания и втяжение уступчивых мест грудной клетки при беспокойстве (стеноз гортани I степени). В дальнейшем (при отсутствии специфической терапии) развивается стеноз II степени - шумное дыхание сохраняется постоянно и даже во время сна полностью не проходит. Кашель становится беззвучным (афония).

При стенозе III степени инспираторная одышка резко выражена, ребенок беспокоен, мечется, не может уснуть. Дыхание слышно на расстоянии; имеются грубые втяжения яремной ямки, межреберной, нижней части грудины; напряжена грудиноключичнососцевидная мышца. Появляются потливость, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, выпадение пульса на вдохе, плохо проводится дыхание. Симптомы стеноза III степени свидетельствуют о приближающейся асфиксии и являются показанием к немедленному оперативному вмешательству (назотрахеальная интубация или трахеотомия). В противном случае наступает асфиксия (IV степень стеноза) - усиливается цианоз, появляется слабость, мышечная гипотония, спутанность сознания, судороги, брадикардия, едва ощутимый пульс, при запаздывании оперативного вмешательства наступает смерть.

Помимо локализованной (преимущественно среднетяжелой формы) дифтерии гортани возможен распространенный процесс (нисходящий дифтерийный круп), когда наряду с поражением истинных голосовых связок фибринозные пленки образуются в трахее (распространенная дифтерия гортани А) или в трахее и бронхах (распространенная дифтерия гортани В). Угроза развития асфиксии в таких случаях особенно велика (тяжелая форма дифтерии).

Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов, пупка. Наблюдается в современных условиях крайне редко.

Диагноз. Диагностика дифтерии трудна, главным образом потому, что должна осуществляться в ранние сроки, когда еще не проявились в полной мере все характерные признаки болезни. Формирование достаточно типичной клинической картины дифтерии происходит в первые 2-3 сут. Большая изменчивость симптомов и разнообразие клинических форм болезни дезориентируют врача при однократном эпизодическом осмотре больного. Учитывая, что окончательные результаты бактериологического исследования нередко запаздывают и могут быть отрицательными, а введение противодифтерийной сыворотки в поздние сроки болезни не эффективно, необходимо стремиться распознать дифтерию по клиническим данным в течение первых 2-3 сут болезни, еще до получения результатов лабораторного исследования.

Наиболее важна ранняя диагностика токсической формы дифтерии зева. Основным критерием при этом служит отек слизистых оболочек ротоглотки сочетании с обширными налетами, которые имеют тенденцию к уплотнению, слиянию и переходу с миндалин на близлежащие участки слизистой оболочки. Важно учитывать и другие, свойственные дифтерийным налетам черты: гладкую поверхность, серовато-белый цвет, наплыв на неизмененную близлежащую слизистую оболочку, тесную связь с подлежащей тканью. Следует помнить, что перечисленные признаки формируются постепенно, соответствующую динамику можно уловить при повторных осмотрах зева в течение нескольких часов. Раннее обращение к врачу и активное наблюдение за больным имеют решающее значение для своевременной диагностики. Отек подкожной шейной клетчатки, выявляемый на 2-е сутки болезни, является веским доводом в пользу токсической дифтерии зева. Отказываться от этого диагноза не следует и в случае отмечаемого иногда к 3-му дню болезни улучшения самочувствия (не состояния!) больного за счет нормализации температуры тела и уменьшения болей в горле. Уменьшение болевых ощущений обусловлено вероятнее всего анализирующим влиянием токсина на нервные окончания в области миндалин и слизистой оболочки глотки. Определенную помощь в диагностике могут оказать изменения окраски слизистых оболочек зева; ко 2-3-му дню болезни, вследствие пареза капилляров, гиперемия сменяется цианозом.

Таким образом, на 2-3-й сутки заболевания, когда проявляются все характерные черты токсической дифтерии зева, диагностика вполне возможна по клиническим данным. Результаты бактериологического исследования в большинстве случаев подтверждают установленный в ранние сроки (по клиническим данным) диагноз. Однократный отрицательный результат бактериологического исследования не исключает в таких случаях диагноза дифтерии.

Для успешности бактериологического исследования необходимы правильный забор материала (с краев налета, натощак, без предварительного полоскания зева), быстрая транспортировка его в лабораторию, использование соответствующей питательной среды, определение токсигенности выделенной культуры.

В редких случаях для постановки диагноза дифтерии может быть использовано тестирование сыворотки крови больного на содержание антитоксина. Так, например, диагностика катаральной формы локализованной дифтерии зева невозможна без указанного серологического исследования. В очагах дифтерии, где подозревают указанную форму болезни, возможно и носительство дифтерийных бактерий. Неспецифическое катаральное состояние слизистых оболочек глотки у носителя может послужить поводом для ошибочного предположения о катаральной форме локализованной дифтерии зева. Достоверный диагноз в таких случаях возможен при нарастании титра антитоксина с цифр, лежащих ниже защитного уровня (менее 0,03 АЕ/мл), до превышающих этот уровень в несколько раз.

Помимо лабораторного обследования, при постановке окончательного диагноза следует учитывать эпидемиологическую ситуацию и совокупность клинических данных на протяжении всего заболевания.

Лечение. Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации. В лечении решающее значение имеет антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Антитоксический эффект достигается при возможно более раннем введении сыворотки, так как в этом случае удается предотвратить фиксацию тканями массивных доз токсина. При гипертоксической дифтерии для предупреждения летального исхода сывороточную терапию необходимо начинать в первые часы заболевания, при других формах - не позже 3-го дня болезни. Раннее введение сыворотки предупреждает развитие осложнений, а при дифтерии гортани позволяет избежать оперативного вмешательства.

Противодифтерийную сыворотку получают из крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным токсином. Во избежание анафилактических реакций на чужеродный белок перед введением необходимой дозы проводится проба на чувствительность к лошадиному белку. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Если через 20 мин на месте введения не отмечается реакция или образуется папула диаметром не более 9 мм, то вводят ОД мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 1ч - положенную дозу (внутримышечно). В случае анафилактической реакции на пробные дозы лечение токсических форм II-III степени, гипертоксической формы проводят под защитой наркоза и гормональных препаратов.

При тяжелом состоянии, наличии признаков инфекционно-токсического шока наряду с противодифтерийной сывороткой необходимо введение больших доз преднизолона (5-20 мг/кг) или гидрокортизона (20-75 мг/кг в сутки). Для восстановления объема циркулирующей крови требуется введение альбумина (5- 10%), реополиглюкина до 10-15 мл/кг, сначала струйно (до ликвидации коллапса), а затем - капельно, чередуя коллоидные растворы с 10% раствором глюкозы (в соотношении 1:2). Одновременно назначается лазикс или маннитол. Показаны витамины С, В6, кокарбоксилаза. Для улучшения микроциркуляции используют также антигистаминные препараты, трентал, эуфиллин. При ДВС-синдроме назначают гепарин, свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз. При дифтерии гортани наряду с сывороточной терапией необходим щадящий режим, исключающий волнение ребенка, так как беспокойство усиливает явления стеноза за счет спазма мускулатуры гортани. Показаны седативные средства, горячая ванна, паровые ингаляции. Может быть полезным пребывание больного в атмосфере повышенной влажности в специальных палатках. Назначение кортикостероидных гормонов уменьшает отек слизистой оболочки гортани.

Больной крупом должен быть под непрерывным наблюдением медицинского персонала. При нарастании стеноза может потребоваться оперативное вмешательство. Показанием для оперативной помощи являются стойкие, резко выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки, беспокойство ребенка, потливость, выпадения пульса, ослабление дыхательных шумов, намечающийся цианоз губ, бледность. Наличие указанных признаков говорит об опасности асфиксии. При локализованной дифтерии гортани и распространенном крупе А проводят назотрахеальную интубацию пластиковыми трубками, при нисходящем крупе В - трахеостомию с последующим отсасыванием отторгающихся пленок. Развитие тяжелых сердечнососудистых расстройств при токсических формах дифтерии требует назначения строгого постельного режима, продолжительность которого зависит от течения болезни. При отсутствии осложнений постельный режим следует соблюдать в зависимости от тяжести дифтерии 3-6 нед, при осложнениях - вплоть до восстановления нарушенных функций.

При появлении симптомов миокардита, помимо строжайшего постельного режима, назначают нитрат стрихнина внутрь и подкожно до 5-6 раз в день внутривенное введение 20% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, рибоксина, преднизолон внутрь (2-4 мг/кг в сутки), по показаниям - курантил, трентал, гепарин (для профилактики тромбоэмболических осложнений).

При развитии полиневрита вводят парентерально витамины группы В и нитрат стрихнина, назначают прозерин, галантамин. При нарушении глотания проводится кормление через зонд, при скоплении слизи в дыхательных путях - дренажное положение и последующее отсасывание мокроты, при резко ограниченной экскурсии грудной клетки и кислородной недостаточности - аппаратное дыхание.

Антибиотики имеют ограниченное применение. Они безусловно показаны в случаях инфекционно-токсического шока, при крупе, а также распространенных полиневритах с нарушением функции дыхательной мускулатуры для профилактики и лечения пневмоний.

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, в основе которого лежит образование фиброзных пленок и развитие обшей интоксикации.

Причины

Причиной возникновения заболевания являются коринебактерии дифтерии. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Бактерии передаются воздушно-капельным путем.

Источником инфекции являются больной человек и носитель токсигенной коринебактерии дифтерии. Эпидемиологическая опасность одного больного дифтерией в 10 раз выше, чем одного бактерионосителя. Частота носительства токсигенных коринебактерий зависит от эпидемической ситуации, в очагах она может составлять 20—40%. Носители дифтероидов опасности не представляют.

Механизм передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

Сезонность — осенне-зимняя.

Индекс контагиозности — 0,2. Болеют дети всех возрастов, однако наибольшая восприимчивость характерна для возрастной группы от 3 до 7 лет. Вместе с тем во время прошедшей эпидемии (1990—1999 гг.) в г. Ростове-на-Дону среди заболевших преобладали пациенты от 8 до 14 лет (54%). Дети первого года жизни болеют редко, что можно объяснить наличием у них пассивного трансплацентарного иммунитета.

Этиология . Возбудитель заболевания Corynebacterium diphtheriae — грамположительная палочка, отличительной особенностью которой является полиморфизм, проявляющийся в многообразии клеточных форм. Для нее характерно:

— неравномерное окрашивание клеток благодаря наличию на одном или обоих полюсах клетки гранул волютина, которые при окраске по Нейссеру или Лефлеру приобретают темно-синий или черно-синий цвет, резко контрастируя с бледно-синим или светло-коричневым фоном клетки;

— образование различных белков и ферментов — дифтерийного экзотоксина, гидролазы, каталазы, нейраминидазы, гиалуронидазы, гемолизина, некротизирующего фактора;

— значительная устойчивость во внешней среде;

— образование скоплений плотно прилегающих и тесно переплетенных между собой палочек, напоминающих свалявшуюся шерсть или пакет булавок (в окрашенных мазках из густой взвеси микробных клеток);

— попарное расположение палочек под острым или прямым углом в тонких мазках.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам коринебактерии разделяют на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius. В настоящее время наиболее часто патологический процесс обусловлен вариантом gravis и значительно реже — mitis. Внури каждого культурального варианта циркулируют токсигенные и нетоксигенные (дифтероиды) штаммы.

Патогенез. В патогенезе дифтерии выделяют несколько этапов.

1. Внедрение и размножение в месте входных ворот. Входными воротами для С.diphtheriae являются слизистые оболочки ротоглотки, дыхательных путей, глаз, половых органов, кожа. Фиксация возбудителя на эпителиальных клетках сопровождается синтезом протеаз, инактивирующих SIgA, что способствует прорыву первой линии иммунной защиты макроорганизма. Затем происходит колонизация эпителиоцитов и инвазия возбудителя в подлежащие ткани, что сопровождается возникновением воспалительного процесса. В зоне инокуляции C.diphtheriae продуцируют многочисленные факторы поражения, повреждающие клетки и облегчающие распространение бактерий в организме (гиалуранидаза, нейрами-нидаза, лецитиназа, ДНК-аза). Уклонение возбудителя от защитных механизмов обеспечивается антифагоцитарными свойствами C.diphtheriae, способностью образовывать каталазу и СОД, которые препятствуют действию перекисных радикалов фагоцитирующих клеток.

2. Развитие фибринозного воспаления в месте внедрения. Проникнув в слизистую оболочку, представленную многослойным плоским эпителием, дифтерийная палочка продуцирует экзотоксин, который фиксируется на клеточных мембранах и проникает внутрь клетки, после чего реализуется его местное действие на организм. Под воздействием токсина угнетается синтез белка, возникает коагуляционный некроз эпителия слизистой, расширение кровеносных сосудов, увеличение их проницаемости, замедление тока крови. Происходит выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Образуется фибринозная пленка, прочно спаянная с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называется «дифтеритическим». Повышение сосудистой проницаемости лежит в основе развития отека мягких тканей ротоглотки и подкожной клетчатки шеи при токсических формах дифтерии ротоглотки.

При локализации процесса в дыхательных путях, где слизистая оболочка представлена однослойным цилиндрическим эпителием, фибринозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. Такой тип воспаления называют «крупозным».

3. Токсинемия. Поражение ротоглотки в высоко восприимчивом организме сопровождается интенсивной репродукцией коринебактерий. При этом продукты их взаимодействия с эпителиальными, иммунными клетками, образующийся экзотоксин, а также сами разрушающиеся клетки попадают в кровь.

Всосавшийся в кровь токсин взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на мембранах клеток органов-мишеней (миокардиоциты, почечный эпителий, периферические нервы, клетки коркового и мозгового вещества надпочечников). Процесс взаимодействия токсина с рецепторами осуществляется сравнительно медленно и протекает в виде двух стадий. Первая — обратимая стадия, длительностью до 30 минут, заключается в создании непрочной связи яда с рецепторами клетки. При этом клетка полностью сохраняет жизнеспособность, токсин легко нейтрализуется антитоксической сывороткой. Вторая — необратимая стадия завершается в течение 30—60 минут. В этот период структура клетки не претерпевает каких-либо изменений, однако добавление антитоксической сыворотки не предохраняет клетки от последующей гибели. Расстройства метаболизма, нарушение функции жизненно важных органов сопровождаются развитием симптомов интоксикации, сосудистыми расстройствами и лежат в основе формирования специфических осложнений дифтерии — ОГМ II—III степени, ИТШ II—III степени, ДВС-синдрома, миокардита, нефроза, полиневропатии.

Поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов не сопровождается всасыванием экзотоксина в кровь.

4. Развитие иммунного ответа. На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и последующую элиминацию. В первую очередь в иммунную реакцию вовлекаются факторы защиты слизистых оболочек ротоглотки, среди которых важное место занимает SIgA слюны. При несовершенстве местных факторов защиты в макроорганизме развивается специфический иммунный ответ. Ведущая роль в противодифтерийном иммунитете принадлежит антитоксическим антителам. Однако в антителогенезе принимают участие и другие антигены С. diphtheriae, вызывающие антибактериальный иммунный ответ.

5. Исход взаимодействия микроорганизма и макроорганизма при дифтерии может быть разным и зависит от условий инфицирования (преморбидный фон, возраст, состояние привитости, наличие микст-инфекции), биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической реактивности).

Патоморфология . Патогистологические исследования показали, что при смерти больных в ранние сроки болезни (до 3-5 дня) структура миокарда может не изменяться. При этом наиболее вероятными причинами, приводящими к ухудшению сердечной деятельности, являются нарушения деятельности его иннервационного аппарата, гипотензия, неравномерность снабжения субэндокарда, гидроионные нарушения.

В случае смерти больного через 10—12 суток часто обнаруживается альтеративно-паренхиматозный миокардит. Сердце увеличивается в размерах, становится дряблым, наблюдаются дегенеративные изменения мышечных волокон.

Помимо нарушений сократительной деятельности сердца для токсической дифтерии характерны вазодилатация, капиллярный стаз, геморрагии во внутренних органах, особенно в надпочечниках. В последних обнаруживаются грубые структурные повреждения в сочетании с резким обеднением коркового вещества липоидами, кетостероидами, аскорбиновой кислотой. В поврежденных надпочечниках наблюдается практически полное выпадение инкреторной функции.

У людей, погибших от дифтерии, осложненной полиневропатией, как правило, отмечаются местные нарушения структуры нервных стволов, в происхождении которых ведущее значение имеет демиелинизация, связанная с угнетением белкового синтеза в олигодендроцитах. Утрата миелина приводит к заметному снижению скорости проведения нервных импульсов, однако постепенно происходит ремиелинизация, которая хорошо развивается и может быть полной.

Поражение почек наблюдается в остром периоде токсических форм дифтерии ротоглотки. Морфологические изменения зачастую не соответствуют функциональным. Так, у погибших в первые дни болезни патогистологические находки в почках выражены слабее по сравнению с умершими в более поздние сроки. При этом наблюдаются воспалительный отек, лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев.

Классификация

По степени тяжести заболевания дифтерия классифицируется на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По месту расположения воспаления заболевание можно подразделить на дифтерию зева, гортани, носа, кожи, пупка, половых органов, глаз. Возможно развитие комбинированных форм. Наиболее распространенной формой является дифтерия ротоглотки. В зависимости от степени распространенности и тяжести процесса заболевание подразделяется на субтоксическую, токсическую и гипертоксическую форму.

В настоящее время используется рабочая классификация дифтерии, предложенная Н.И. Нисевич и В.Ф. Учайкиным (1990).

Симптомы

Инкубационный период при дифтерии длится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от состояния организма.

Дифтерия начинается с общего недомогания, боли в горле и температуры.

Затем отмечается резкое повышение температуры тела, покраснение небных миндалин и боль в горле.

Отмечается общая интоксикация в виде головной боли, слабости, снижения аппетита и бледности кожи. Спустя некоторое время на миндалинах начинают появляться фибринозные пленки, которые постепенно утолщаются и набухают. Удаляются такие пленки плохо, обнажая кровоточащую слизистую.

Образовавшиеся на миндалинах грязно-белые пятна могут распространиться на все горло. Изредка дифтерия начинается с гортани, в таком случае появляется хрипота и лающий кашель. Дыхание становится тяжелым и затрудненным. Если у ребенка болит горло и поднялась температура или появились другие симптомы, напоминающие круп, нужно немедленно вызвать врача.

Если подозревается дифтерия, лечение заключается в введении сыворотки и использовании других лекарств . Болезнь возникает через неделю после заражения.

В тяжелых случаях большое количество пленок приводит к нарушению дыхания.

Клиника. Островчатая форма чаще встречается у детей, привитых против дифтерии (31,4%) по сравнению с непривитыми (17,2%). Основными клиническими симптомами островчатой дифтерии ротоглотки являются:

— острое начало заболевания;

— кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр;

— незначительные боли в горле при глотании;

— отсутствие реакции со стороны углочелюстных лимфатических узлов;

— наличие на миндалинах островчатых белых налетов беловато-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающимися над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами;

— неярко выраженная гиперемия слизистой оболочки миндалин и их дужек;

— незначительный отек миндалин.

Частота локализованной пленчатой формы дифтерии ротоглотки достигает 62%. Ее основными клиническими симптомами являются:

— острое начало заболевания;

— кратковременное повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39 °С);

— умеренно выраженные симптомы интоксикации;

— наличие на миндалинах пленчатых налетов белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами;

— умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

Распространенная форма дифтерии ротоглотки встречается у 4,8% больных. Опорным клиническим синдромом является наличие в ротоглотке пленчатых налетов, распространяющихся за пределы миндалин, белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами. При этом наблюдаются:

— острое начало заболевания;

— умеренно выраженные симптомы интоксикации;

— умеренные боли в горле при глотании;

— умеренная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов;

— умеренно выраженный отек миндалин.

Частота субтоксической формы дифтерии ротоглотки может достигать 9,8%. Диагностировать ее позволяет наличие у больного следующих симптомов:

— острое, иногда бурное, начало заболевания;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39 °С);

— выраженные симптомы интоксикации;

— значительные боли в горле при глотании;

— выраженная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов (значительное увеличение и болезненность);

— наличие легкой пастозности подкожной клетчатки над увеличенными лимфатическими узлами — выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

— умеренно выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка);

— наличие на миндалинах и за их пределами пленчатых налетов белесоватого, беловато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-

ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами.

Токсические формы дифтерии ротоглотки могут иметь место у 11% больных и являются наиболее «узнаваемыми», поскольку в случае их развития имеют место:

— бурное начало заболевания;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр (39-40 °С);

— ярко выраженные симптомы интоксикации;

— интенсивные боли в горле при глотании (иногда болевой тризм);

— ярко выраженная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов (увеличение до 4—5 см и резкая болезненность);

— наличие безболезненного отека подкожной клетчатки шеи тестообразной консистенции, распространяющегося, в зависимости от клинической формы, до середины шеи, ключицы или на грудную клетку (токсическая дифтерия ротоглотки I, II, III степени);

— выраженная, с цианотичным оттенком, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

— сплошной отек миндалин, мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка), твердого неба;

— наличие на миндалинах и за их пределами пленчатых налетов белесоватого, беловато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами.

Злокачественные формы дифтерии ротоглотки — гипертоксическая, геморрагическая, гангренозная, встречаются редко, но характеризуются крайней тяжестью течения. Так, при гипертоксической форме наблюдается:

— бурное начало заболевания;

— повышение температуры тела до 40 °С;

— выраженные симптомы интоксикации (многократная рвота, бред, нарушение сознания, судороги);

— отек и гиперемия ротоглотки;

— резкое увеличение и плотность лимфатических узлов;

— более медленное формирование фибринозных налетов на миндалинах (появляются к концу вторых суток).

Быстрое прогрессирование отека перитонзиллярных лимфатических узлов может опережать увеличение миндалин. Появление отека подкожной клетчатки и его бурное прогрессирование совпадает с развитием симптомов инфекционно-токсического шока. Летальный исход наступает в первые 2—3 дня болезни.

Геморрагическая форма характеризуется развитием инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома на фоне признаков токсической дифтерии ротоглотки II—III степени. При этом на 4—5-й день болезни возникает пропитывание фибринозных налетов кровью (приобретают черную окраску), появляются рвота «кофейной гущей», повышенная кровоточивость из мест инъекций, профузные кровотечения.

Для гангренозных форм характерен распад налетов с выраженным гнилостным запахом. Обычно этот клинический вариант присоединяется к геморрагической форме.

Характеризуя особенности течения различных клинических форм дифтерии ротоглотки, следует отметить следующее. Среди локализованных форм дифтерии ротоглотки островчатая форма протекает наиболее благоприятно и может завершиться самопроизвольным выздоровлением даже при отсутствии специфической терапии. В то же время при пленчатых формах в случае позднего начала лечения антитоксической сывороткой могут развиться полиневропатия и (или) миокардит.

Поздняя диагностика и отсутствие специфического лечения могут способствовать переходу распространенной формы в субтоксическую или токсическую.

Наиболее серьезным прогноз бывает при развитии токсической дифтерии ротоглотки II—III степени, так как даже в случае своевременной диагностики и адекватной терапии больные не застрахованы не только от развития осложнений, но и от летального исхода.

О комбинированных формах дифтерии говорят в тех случаях, когда фибринозное воспаление развивается в нескольких органах. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки в сочетании с поражением гортани (3,4%) или носа (0,9%).

Дифтерия гортани по частоте регистрации находится на втором месте после дифтерии ротоглотки. При этом следует помнить, что дифтерийный круп редко развивается изолированно. В связи с этим выраженность общеинфекционной симптоматики зависит от того, в комбинации с какой формой дифтерии выступает поражение гортани.

Для дифтерии гортани, прежде всего, характерна цикличность в развитии основных симптомов заболевания. Выделяют катаральную (стадия крупозного кашля), стенотическую, асфиктическую стадии. Продолжительность каждой из них составляет 2—3 дня.

Для катаральной стадии характерно:

— повышение температуры тела;

— сухой кашель, становящийся вскоре «лающим»;

Появление шумного дыхания в покое знаменует начало стенотической стадии, которая сопровождается:

— психомоторным возбуждением ребенка, страхом;

— нарастающей инспираторной одышкой;

— западением податливых мест грудной клетки и грудины (в зависимости от степени стеноза и возраста ребенка);

— афонией;

— выпадением пульсовой волны на вдохе.

Для асфиктической стадии характерно:

— крайне тяжелое общее состояние;

— исчезновение психомоторного возбуждения, возникновение патологического сна;

— бледно-серый цвет кожи, цианоз;

— расширение зрачков;

— отсутствие реакции на инъекции;

— частое поверхностное дыхание;

— выраженная тахикардия, нитевидный пульс, падение АД;

— нарушение сознания, судороги.

Атипичный (распространенный) дифтерийный круп может протекать в двух клинических вариантах — ларинготрахеит (круп 2А) и ларинготра-хеобронхит (круп 2Б). Симптоматика ларинготрахеита не имеет существенных отличий от типичного крупа. Это обстоятельство делает первый особенно опасным, поскольку налет в трахее может внезапно отслоиться и вызвать асфиксию. Дифтерийный ларинготрахеобронхит (2Б) сопровождается признаками не только верхней обструкции, но и выраженным бронхообструктивным синдромом.

Поражение носа, кожи, половых органов, уха, глаз относится к дифтерии редких локализаций. Для дифтерии носа характерно:

— ранний возраст пациентов;

— постепенное начало;

— удовлетворительное общее состояние;

— нормальная или кратковременная субфебрильная температура тела;

— затрудненное носовое дыхание (характерное «сопение»);

— сукровичное отделяемое из одной ноздри;

— изъязвление кожи верхней губы.

По результатам риноскопии выделяют две формы дифтерии носа — катарально-язвенную и пленчатую.

Дифтерия глаз нередко развивается как вторичное заболевание при имеющемся поражении носа или ротоглотки. Различают крупозную и дифтеритическую формы дифтерии глаза. Для крупозной формы характерны:

— гиперемия и отечность конъюнктивы века;

— серовато-желтые, трудно снимающиеся налеты.

При дифтеритической форме наблюдаются:

— резкое опухание и уплотнение век;

— грязно-серые налеты, располагающиеся не только на конъюнктиве, но и на глазном яблоке.

Несмотря на сывороточное лечение, могут наблюдаться язвенный кератит, панофтальмит с полной потерей зрения.

Дифтерия половых органов чаще развивается у девочек. На больших и малых половых губах появляется резко ограниченный, плотно сидящий белый или серый пленчатый налет. Вокруг пленок воспалительная реакция может быть значительно выражена. При отсутствии серотерапии возможно развитие токсической формы.

Дифтерия кожи сопровождается появлением на коже типичных фибринозно-пленчатых образований. Однако встречаются и атипичные формы, протекающие в виде пузырьков, пустул, импетиго.

У новорожденных, родившихся от серонегативных матерей, дифтерия сопровождается поражением пупка. При этом грануляции пупочного кольца покрываются серовато-желтым налетом, в окружности пупка появляются гиперемия, отек. Повышается температура тела, развивается интоксикация. Возможно развитие гангрены, воспаления брюшины, тромбоза вен.

Осложнения

К сожалению, помимо тяжелого течения заболевания дифтерия имеет очень грозные осложнения. К ним можно отнести:

Миокардит— воспаление сердечной мышцы;

Поражение почек;

Инфекционно-токсический шок;

Полирадикулоневрит;

Нарушения дыхания.

Специфическими осложнениями при дифтерии считаются миокардит, токсический нефроз, полиневропатия. Частота их возникновения, характер, тяжесть течения коррелируют с выраженностью местных проявлений, а также со сроками введения противодифтерийной сыворотки. Кроме того, возможно развитие инфекционно-токсического шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточности, пневмонии. По частоте осложнений безусловным лидером являются токсические формы дифтерии ротоглотки.

Частота осложнений при дифтерии у детей в зависимости от клинической формы

Одной из современных особенностей течения дифтерии является возможное развитие микст-инфекции, частота которой достигает 47% от общего числа заболевших. Причем в роли ассоциантов нередко выступают золотистый стафилококк, гемолитический или зеленящий стрептококк (33%), патогенный стрептококк (28%), Candida (10%), инфекция простого герпеса (9,6%).

Наличие микст-инфекции приводит к более тяжелому течению заболевания и может затруднить клиническую диагностику дифтерии. Так, активация кокковой флоры сопровождается изменением цвета налетов (зеленоватый, желтый), способствует более легкому их отделению.

Миокардит — самое частое и грозное осложнение токсической дифтерии. Поражение сердечной мышцы может развиться как в ранние (конец первой недели), так и поздние сроки (3 неделя) заболевания.

Тяжелые миокардиты, как правило, осложняют течение токсической дифтерии ротоглотки II—III степени. При этом чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее он протекает и тем хуже прогноз. Так, для тяжелого миокардита характерны:

— резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх;

— нарастающая бледность кожных покровов;

— цианоз;

— расширение границ сердца;

— глухость сердечных тонов и нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия);

— боли в животе;

— повторная рвота;

— увеличение печени;

— изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов Р и Т, нарушения проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р—Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордантного смещения интервала S—Т, отрицательная направленность зубца Т.

Неблагоприятными прогностическими признаками считаются боли в животе, тошнота, рвота, эмбриокардия, ритм галопа.

Обратное развитие симптомов миокардита начинается через 3—4 недели. Длительность течения тяжелых форм 4—6 месяцев, легких и среднетяжелых — 1—2 месяца. Однако больной может внезапно погибнуть от паралича сердца.

Легкие и среднетяжелые формы миокардита обычно развиваются в конце второй — начале третьей недели болезни.

Токсический нефроз, как правило, развивается у больных токсическими формами дифтерии в первые дни заболевания. Тяжесть поражения почек различна: от небольшой альбуминурии и лейкоцитурии до высокого содержания в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, острой почечной недостаточности, приводящей к повышению в крови мочевины, креатинина. Выздоровление наступает в течение 2—3 недель.

Полиневропатия — типичное осложнение дифтерии. Параличи бывают ранние и поздние. Так, в течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, что сопровождается:

— появлением гнусавой речи;

— истечением жидкой пищи через нос;

— исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба;

— ограничением движений небной занавески во время фонации.

При токсических формах дифтерии в процесс могут вовлекаться 3, 7, 9, 10, 12-я пары черепно-мозговых нервов, вследствие чего последовательно развиваются парез мягкого неба, параличи аккомодации, косоглазие, птоз, поражение мимической мускулатуры. Одновременно могут появляться боли по ходу нервных стволов с последующим присоединением парезов мышц рук, ног, шеи, спины, грудной клетки, гортани, диафрагмы.

На 4—5-й неделе заболевания могут возникнуть поздние вялые параличи. Опасным для жизни является поражение дыхательной мускулатуры, при котором у детей наблюдаются поверхностное дыхание, совершающееся без участия мышц живота, и своеобразный бессильный («старческий») кашель. Если больной своевременно переводится на вспомогательное аппаратное дыхание и не погибает, то выздоровление начинается через 2—3 месяца.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на анализе проявлений и бактериологического исследования (мазок слизи из ротоглотки на коринебактерии).

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae, был выделен в чистом виде Лёффлером в 1884 г. Corynebacterium diphtheriae отличается полиморфизмом. В последние годы отмечают резкий рост заболеваемости дифтерией. Диагностика дифтерии основана на клинических и эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод исследования, направленный на выявление этиологического фактора — палочки Лёффлера. Возбудитель дифтерии можно выделить через 8-12 ч в том случае, если больной не принимал антибактериальных препаратов. Однако следует учитывать, что при лечении антибиотиками (особенно пенициллином или эритромицином) до взятия материала на бактериологическое исследование роста бактерий можно не получить в течение 5 дней (либо роста не бывает совсем). В этих случаях используют серологические методы диагностики.

При диагностике дифтерии следует учитывать эпидемиологические, клинические и параклинические критерии. Среди последних наиболее информативными лабораторными методами, позволяющими расшифровать этиологию заболевания, являются:

— бактериологический (непосредственное выделение возбудителя и определение его токсигенных свойств);

— иммунологические (тестирование бактериальных антигенов);

— серологические (выявление специфических антибактериальных и антитоксических антител).

Бактериологическая диагностика направлена на выделение возбудителя заболевания и идентификацию его патогенных признаков, включая токсигенность. Исследуют пленки с миндалин, гортани, мазки из слизистой ротоглотки, носа. Эффективность бактериологического метода зависит от длительности периода между забором материала и посевом. Положительные результаты высоки при посеве «у постели больного» и маловероятны при посеве через 2—3 часа после забора материала.

Иммунологические методы позволяют тестировать бактериальные антигены (соматические, поверхностные) и токсины в слюне, гомогенатах слизи и пленок, сыворотке крови и другом патологическом отделяемом (РКо-агглютинации, РИФ, РНГА, ИФА и ЦПР). Токсигенность штаммов определяют в реакции преципитации в агаре с лошадиной антисывороткой, методом ИФА, ДНК-гибридизации и биологическими методами.

Специфические антибактериальные и антитоксические антитела определяют методом РА, РНГА, ИФА и др.

Выявление антитоксина в сыворотке крови может свидетельствовать об уровне напряженности поствакцинального гуморального иммунитета или в ряде случаев — о защитной реакции организма на поступление токсина в результате инфицирования токсигенными штаммами.

Для определения напряженности поствакцинального иммунитета применяют биологические методы, основанные на способности токсина вызывать воспалительную некротическую реакцию (Ремера — на модели морской свинки, Иерсена — на кроликах). Биологические пробы применяются крайне редко.

Основополагающим методом определения антитоксина в крови является РНГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами и тест-системы на основе ИФА. Применение ИФА позволяет определять классоспецифический иммунный ответ, что очень важно при:

Контроле за эффективностью плановой вакцинации и ревакцинации;

Отборе лиц для экстренной вакцинации в очагах дифтерии;

Дифференциации у больных дифтерией антитоксического иммунного ответа, поствакцинального, от естественного, вследствие инфекционного процесса.

Большое значение лабораторные методы имеют для диагностики осложнений дифтерии. Так, для ранней диагностики кардита могут быть использованы следующие исследования:

— электрокардиография, фонокардиография, УЗИ сердца;

— исследование активности лактатдегидрогеназы;

— исследование активности креатининфосфокиназы;

— исследование активности аспартатаминотрансферазы;

— исследование ионограммы;

— измерение АД, ЦВД.

Поражение почек при дифтерии может быть документировано при исследовании:

— общего анализа мочи;

— определения содержания мочевины в крови;

— определения уровня креатинина в крови;

— УЗИ почек.

Дифференциальная диагностика. К ведущим клиническим синдромам при дифтерии следует отнести:

— синдром пленчатой ангины;

— отек слизистой ротоглотки;

— отек подкожной клетчатки шеи.

Локализованную пленчатую дифтерию ротоглотки, с учетом синдрома «Пленчатая ангина», следует отличать от инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся тонзиллитом.

При этом стрептококковая ангина отличается от локализованной пленчатой дифтерии ротоглотки наличием следующих симптомов:

— выраженным болевым синдромом;

— значительными симптомами интоксикации;

— диффузной яркой гиперемией всех отделов ротоглотки;

— желтоватым или зеленоватым цветом налетов;

— отсутствием плюс-ткани;

— рыхлой, вязкой консистенцией налетов;

— более значительным увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Для ангины Симановского—Венсана характерно наличие следующих клинических признаков:

— незначительно выраженные симптомы интоксикации;

— нормальная или субфебрильная температура тела;

— незначительные боли при глотании;

— односторонний характер поражения;

— отсутствие плюс-ткани;

— трансформация «налета» в кратерообразное изъязвление;

— слабая реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов.

Кандидоз миндалин характеризуется наличием таких клинических симптомов, как:

— отсутствие симптомов интоксикации;

— отсутствие лихорадки;

— белый цвет налетов и их рыхлая консистенция;

— легкое отделение налетов и отсутствие кровоточивости слизистой после их снятия;

— отсутствие гиперемии ротоглотки и отека миндалин;

— указание в анамнезе на длительную антибактериальную терапию или наличие иммунодефицитного состояния.

Поражение миндалин при вторичном сифилисе отличается от локализованной дифтерии ротоглотки отсутствием интоксикации, лихорадки, длительным течением (неделями), чаще односторонним характером поражения миндалин (реже папулезные сифилиды располагаются на твердом и мягком небе, деснах, языке), увеличением заднешейных лимфатических узлов и отсутствием их болезненности, наличием экзантемы.

Фарингоскопическая картина при инфекционном мононуклеозе нередко напоминает дифтерию ротоглотки. При этом провести дифференциальный диагноз позволяет учет таких признаков, как:

— длительная лихорадка;

— увеличение заднешейных и иных групп лимфатических узлов;

— гепатоспленомегалия;

— «творожистый» характер налетов (легко снимаются, не оставляют кровоточащего дефекта, растираются между предметными стеклами);

— наличие в периферической крови широкоплазменных мононуклеаров;

— обнаружение маркеров ВЭБ-инфекции при проведении ИФА и ПЦР.

Ангинозная форма туляремии отличается от локализованной формы дифтерии ротоглотки:

— внезапным началом;

— выраженными симптомами интоксикации;

— длительной фебрильной лихорадкой;

— наличием гепатоспленомегалии;

— поздним появлением (на 3—5-е сутки) наложений на миндалинах;

— наличием минус-ткани;

— отсутствием отека миндалин;

— формированием шейного бубона.

С учетом синдрома «Отек слизистой оболочки ротоглотки» наиболее часто дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

— паратонзиллярный абсцесс;

— заглоточный абсцесс;

— аллергический отек;

— ожог слизистой оболочки ротоглотки (химический, термический).

Лечение

Лечение дифтерии осуществляется строго в специализированных стационарах. Всем больным вводят противодифтерийную сыворотку. В случаях тяжелой интоксикации проводят инфузионную терапию, направленную на очистку крови от токсинов. В случае большого количества пленок, мешающих дыханию, проводят их оперативное удаление. С целью лечения осложнений назначаются антибиотики, противовоспалительные средства и даже гормоны. В восстановительном периоде показано назначение массажа и лечебной физкультуры.

В остром периоде больные должны соблюдать строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от клинической формы заболевания. Диетотерапия предусматривает химическое и физическое щажение, исключение облигатных аллергенов.

Основополагающим в терапии всех клинических форм дифтерии является нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтерийного токсина путем применения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС).

Проведение специфической терапии путем введения АПДС должно начинаться немедленно, поскольку антитоксин может нейтрализовать только циркулирующий в сыворотке крови дифтерийный токсин. Введение ДПДС в поздние сроки (после 4-го дня) заболевания малоэффективно и существенного влияния на длительность клинической симптоматики локализованной формы дифтерии не оказывает. Не подлежит сомнению положение о необходимости введения АПДС независимо от сроков госпитализации всем больным тяжелыми токсическими формами дифтерии.

Первичная и курсовая дозы АПДС определяются клинической формой дифтерии. Целесообразно проведение специфической сертерапии на принципах минимальной достаточности.

Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии

Примечание: при комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.

При локализованной форме оптимальным является внутримышечное введение сыворотки, а при токсической форме более эффективно внутривенное капельное. Доказана целесообразность включения в базисную терапию больных токсическими формами дифтерии введения АПДС эндолимфатическим путем.

При локализованной форме применяется однократное введение сыворотки. Однако если через 18—24 часа не отмечается положительной динамики или имеет место ухудшение состояния больного и местных воспалительных изменений в ротоглотке, АПДС вводится повторно.

При субтоксической форме показаниями к повторному введению АПДС могут служить следующие признаки: поступление больного после

3-го дня болезни, отсутствие признаков обратного развития налетов (даже в виде их подтаивания и начала отторжения) ко времени повторного введения сыворотки, а также выраженность изменений подкожной шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов.

При токсической дифтерии ротоглотки I—III степеней предпочтительнее использовать двукратное введение АПДС. Показанием для проведения третьего сеанса серотерапии является нарастание налетов в ротоглотке и отека подкожной шейной клетчатки в течение 10—12 часов после второго введения ДПДС.

Одним из эффективных современных методов лечения дифтерии, используемых в комплексе с АПДС, является экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Показанием для ее назначения служит токсическая форма дифтерии I, II, III степени.

Гемосорбция (ГС) проводится в остром периоде заболевания через 2 часа после окончания введения АПДС. Объем перфузии составляет 1,0— 1,5 объема циркулирующей крови (ОЦК). Количество сеансов ГС определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений в ротоглотке. При токсической дифтерии I степени достаточно 2—3 сеансов, при токсической форме II и III степени — 3—5 сеансов. Клинические критерии для окончания курса ГС: стабилизация отека шеи и отечности мягких тканей ротоглотки, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации.

В случаях положительной аллергической реакции на внутри- и подкожное введение гетерогенной АПДС и вынужденного отказа от проведения этиотропной сывороточной терапии методом выбора остается гемосорбция.

Плазмаферез (ПФ), так же как и ГС, используется у больных с токсическими формами дифтерии, хотя и уступает последней. Особая эффективность ПФ отмечена при лечении поздних неврологических осложнений. Его проводят в острой фазе болезни в объеме 1/3 ОЦК дискретным методом кратностью 2-3 сеанса с интервалом 8—12 часов.

В целях более быстрой элиминации возбудителя дифтерии из организма всем детям необходимо назначать антибактериальные препараты. При локализованных формах предпочтение отдается антибиотикам для внутреннего применения из группы макролидов — эритромицину, сумамеду (азитромицину), клациду (кларитромицину), рулиду (рокситромицину), а также защищенным аминопенициллинам (амоксиклав), доксициклину, рифампицину. При токсических формах дифтерии препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и др.), цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, фортум и др.), рифампицин, аминогликозиды (амикацин, нетромицин). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованных формах дифтерии составляет 5-7 дней, при токсических и комбинированных — 10-14 дней и более.

Применение кортикостероидов при тяжелых формах дифтерии является патогенетически обоснованным. Так, при токсической форме I степени преднизолон (или гидрокортизон, или дексазон) назначают в суточной дозе: 5—10 мг/кг (по преднизолону), при токсической форме II и III степеней — 15—20 мг/кг/сут (преимущественно в виде дексазона). После стабилизации отека шеи дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг. Длительность курса зависит от формы тяжести заболевания, наличие осложнений и в среднем составляет 5—7 дней.

В качестве мембранопротективного антиоксиданта, ингибирующего процессы перекисного окисления липидов, используется препарат — эпаден — внутрь: детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом 7 дней.

Дезинтоксикационная терапия при легких формах дифтерии ограничивается оральным введением жидкости. Развитие тяжелых форм требует назначения инфузионной терапии с применением растворов декстранов (реополиглюкина 10 мл/кг) и кристаллоидов (10%-ный раствор глюкозы; 0,9%-ный раствор хлорида натрия). Объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма ребенка с возможно более ранним переводом на энтеральный путь введения. При появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3—1/2 объема физиологической потребности.

Выбор стартового препарата зависит от доминирующего синдрома: при выраженной интоксикации назначаются глюкозо-солевые растворы, при расстройствах микроциркуляции — реополиглюкин, при развитии ИТШ — альбумин, криоплазма.

Терапия инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводится в соответствии с современными подходами интенсивной терапии и реанимации.

При прогрессировании признаков ДВС-синдрома применяют свежезамороженную донорскую плазму, гепарин (под контролем коагулограммы), антиагреганты (курантил, трентал) и ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс).

В острую фазу болезни в целях создания оптимальных условий для работы миокарда применяются калий-инсулиновые смеси, панангин, инотропные препараты быстрого действия (допмин — 2,5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличить дозу до 5 мкг/кг/мин; добутрекс) и препараты, снижающие постнагрузку (каптоприл, ренитек).

При недостаточности кровообращения используется блокатор ангио-тензинпревращающего фермента — эналаприл — 2,5—5,0 мг/сут однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется.

При лечении дифтерийных поражений сердца с первых дней заболевания используется энергосберегающий препарат неотон (фосфокреатин) внутривенно капельно по 1 г/сут в течение 3—5 дней при субтоксической форме и 5—8 дней при токсических формах.

Для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода назначаются цитохромы, кокарбоксилаза, витамины С, группы В, РР, рибоксин, препараты калия.

При лечении детей с комбинированными тяжелыми формами дифтерии ротоглотки, гортани, трахеи и бронхов, помимо введения АПДС, могут быть использованы следующие методы и медикаментозные средства:

— назо- или оротрахеальная интубация с последующей санацией трахеобронхиального дерева (удаление пленок, слизисто-гнойного секрета);

— аэрозольная терапия протеолитическими ферментами;

— бронхоскопия по показаниям;

— антигипоксанты (цитомак, цитохром С);

— эуфиллин;

— кортикостероиды.

Что касается нижней трахеостомы у больных с нисходящим крупом, то наиболее часто показания для ее наложения возникают при позднем поступлении в стационар. Для решения вопроса о выполнении этой манипуляции необходимо постоянное наблюдение оперирующего отоларинголога.

В острый период заболевания дополнительно назначаются препараты а-2-интерферона (виферон, реаферон-ЕС-липинт и др.), его индукторы (циклоферон, неовир и др.), цитокины (лейкинферон и др.), иммуноглобулины (внутривенно капельно, 3—5 инъекций).

Местное лечение заключается в обработке миндалин:

— интергеном (рекомбинантный а-2-интерферон активностью 40 тыс. ME в 1 г мази) — смазывание налетов с помощью ватного тампона 3 раза/сут до исчезновения налетов;

— химотрипсином (развести 1 флакон, содержащий 5 мг кристаллического химотрипсина, в 5 мл кипяченой воды) — орошение миндалин 0,5-1,0 мл раствора 4-5 раз/сут до исчезновения налетов;

— биоантиоксидантным комплексом (БАК) — неовитином — в виде 50%-го глицеринового раствора путем смазывания миндалин 2— 5 раз/сут до исчезновения налетов.

Симптоматическая терапия предусматривает назначение жаропонижающих средств (парацетамол, панадол, нурофен), антигистаминных препаратов, поливитаминов, физиопроцедур (КУФ ротоглотки и носа № 5, УВЧ на область миндалин № 3—5).

Лечение кардита необходимо проводить совместно с кардиологом, под контролем регулярных ЭКГ-исследований, с обязательным учетом сроков заболевания, тяжести поражения сердца и выраженности гемодинамических нарушений. Следует уделять максимальное внимание созданию оптимальных условий для работы сердца и повышению его энергетического обеспечения. Этой цели служат назначения охранительного режима, лечебного питания и медикаментозных средств.

Дети с токсической дифтерией должны соблюдать постельный режим в течение 30 дней, иногда дольше — до 6—8 недель.

Диета должна быть направлена на улучшение трофики миокарда, т. е. содержать полноценный белок (нежирные сорта рыбы и мяса, творог, кефир), ненасыщенные жирные кислоты в составе растительных масел, а также повышенное количество калия за счет фруктов и овощей. Больные должны принимать пищу часто (5—6 раз/сут), с равномерным распределением в течение дня с целью предупреждения механического препятствия для работы сердца.

Целесообразно на ранних сроках заболевания, до появления признаков поражения сердца, назначать неотон (по 1 г в 50,0 мл растворителя внутривенно капельно ежедневно в течение 3—8 дней).

При появлении признаков сердечной недостаточности под кардиомониторным контролем, в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до 3—4 дней) возможно введение дофамина.

При недостаточности кровообращения используется блокатор ангио-тензинпреврашающего фермента — эналаприл — 2,5-5,0 мг/сут однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется.

В период реконвалесценции большое внимание уделяется постепенному расширению двигательного режима, полноценному сбалансированному питанию.

Основные принципы терапии дифтерийных полиневропатий — этапность и непрерывность.

На первом этапе лечение должно быть направлено на предотвращение неврологических осложнений, включая своевременное введение адекватных доз АПДС и проведение гемосорбции.

Вазоактивные нейрометаболиты — трентал, актовегин, инстенон. При преобладании геморрологических расстройств в острый период заболевания предпочтение следует отдавать тренталу, в случая превалирования гипоксических нарушений — актовегину, вегетативных симптомов — инстенону. Путь введения (в/в, в/м, внутрь или путем электрофореза) определяется тяжестью состояния, а длительность — выраженностью неврологической симптоматики, составляя в среднем 3-6 недель. Кроме того, в лечебную схему включаются:

— витамины группы В (В 1 , В 6 , В 12);

— дибазол;

— мембранопротективные антиоксиданты — токоферола ацетат, витамин С, эпаден (внутрь детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом на 6-8 недель);

— дегидратационные средства (фуросемид, диакарб, триампур) на протяжении 3—5 недель.

В тяжелых случаях при быстром нарастании бульбарных расстройств коротким курсом (3—7 дней) назначают глюкокортикоидные гормоны из расчета 1—2 мг/кг/сут.

При развитии поздних полиневропатий целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий метода плазмафереза (от 1 до 4 сеансов) в сроки с 15-го по 22-й день болезни.

Прогноз

Прогноз дифтерии зависит от тяжести течения заболевания, адекватности и сроков начала лечения.

Профилактика

Профилактика дифтерии заключается в плановой иммунизации населения адсорбированным дифтерийным анатоксином.

Неспецифическая профилактика дифтерии предусматривает госпитализацию больных любой формой дифтерии и носителей токсигенной дифтерийной палочки. Носители нетоксигенных дифтерийных микробов изоляции не подлежат. Реконвалесцентов дифтерии перед допуском в коллектив обследуют однократно. В очаге за контактными устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным клиническим осмотром и однократным бактериологическим обследованием всех одномоментно в течение одного дня.

Иммунизация контактных проводится по эпидемическим показаниям с учетом прививочного анамнеза. В детских учреждениях иммунизация контактных лиц с известным прививочным анамнезом производится после исследования напряженности противодифтерийного иммунитета.

Специфическая профилактика предполагает введение вакцин, содержащих дифтерийный анатоксин. Наибольшее распространение получили комплексные вакцины:

— АКДС, состоящая из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов;

— АДС-анатоксин, представляющий собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины;

— АДС-М-анатоксин, отличающийся пониженным содержанием антигенов;

— АД-М-анатоксин, содержащий только дифтерийный антиген.

Кроме перечисленных выше вакцин в России разрешено использовать для профилактики дифтерии ряд зарубежных вакцин: «Тетракок» (Санофи Пастер, Франция), «Бубо-М», «Бубо-Кок» (Россия), «Инфанрикс» (ГлаксоСмитКляйн, Англия), «Д.Т.Вакс» (Санофи Пастер, Франция), «Имовакс ДТ Адюльт» (Санофи Пастер, Франция).

Все вакцины хранят в сухом темном месте при температуре 2-8 °С. Подвергшиеся замораживанию препараты к применению не годны. Срок годности 3 года. Вводятся в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно.

АКДС-вакцина применяется для первичной вакцинации, начиная с 3-месячного возраста троекратно с интервалом 1,5 месяца и первой ревакцинации через 12—18 месяцев после законченной троекратной вакцинации.

АДС-анатоксин применяют:

Детям, имеющим противопоказания к введению АКДС-вакцины;

Детям, переболевшим коклюшем (от 3 месяцев до 6 лет);

Детям в возрасте от 4 до 6 лет, если почему-либо первичная вакцинация приходится на этот возраст.

В последнем случае курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9—12 месяцев после второй прививки.

Если ребенок, перенесший коклюш ранее, получил 3 или 2 прививки АКДС, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС проводят через 12—18 месяцев,

а во втором— через 9—12 месяцев после последнего введения АКДС. Если ребенок получил одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев.

АДС-М применяют:

Для плановых возрастных ревакцинаций детей в 6 лет, подростков 16—17 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет (однократно в дозе 0,5 мл);

Для вакцинации лиц старше 6 лет, ранее не прививавшихся против дифтерии и столбняка, курс состоит из двух прививок с интервалом в 30-45 дней, с первой ревакцинацией через 6-9 месяцев, второй — через 5 лет, далее каждые 10 лет;

В качестве замены АКДС или АДС у детей с сильными температурными реакциями (свыше 40 °С) или осложнениями на эти препараты;

В очаге дифтерии.

АД-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Противопоказания, существующие для вакцинации. Все вакцинальные препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, малореактогенны, поэтому противопоказания к вакцинации против дифтерии практически отсутствуют.

У детей с легкими проявлениями ОРВИ вакцинацию можно начинать сразу после нормализации температуры тела, а при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания — через 2 недели после выздоровления.

Во всех остальных случаях, включая больных хроническими заболеваниями печени, почек, легких и т. д., а также больных гемобластозами, иммунодефицитами и пр., вакцинацию проводят в периоде ремиссии по индивидуальным схемам.

Реакции на введение дифтерийных анатоксинов. Анатоксины являются слабореактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гиперемией и уплотнением кожи у отдельных привитых, возможны кратковременный субфебрилитет и недомогание.

Осложнения на введение дифтерийных анатоксинов. У детей на фоне сильной температурной реакции возможны фебрильные судороги, очень редко описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций, выраженной местной аллергической реакции.

Следует отметить, что отмеченные осложнения в основном связаны с применением АКДС-вакцины, т. е. с ее коклюшным компонентом.

Профилактические (специфические) мероприятия в очаге дифтерии. Дети, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной вакцинации или ревакцинации в зависимости от вакцинального статуса.