Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти Симптомы и диагноз

Ключевые слова

СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ / ПОВРЕЖДЕНИЕ / ДВУХЭТАПНАЯ ПЛАСТИКА / РЕАБИЛИТАЦИЯ / TENDONS OF THE HAND FINGER FLEXIONS / LESIONS / TWO-STAGE PLASTY / REHABILITATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

Целью работы являлась разработка технологии медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики. Прооперировано 134 пациента. Анализ функциональных результатов показал, что у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена технология с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте 42,8%), удовлетворительные 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные 9,8% (21,4%). Оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Его применение позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

Текст научной работы на тему «Медицинская реабилитация пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики»

В.П. ДЕЙКАЛО

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ МЕТОДОМ ДВУХЭТАПНОЙ СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ

Витебский государственный медицинский университет, Беларусь

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются в 25,3% случаев среди застарелых травм кисти и их последствий. В большинстве случаев (54,6%) главным фактором возникновения застарелых повреждений сухожилий сгибателей является невозможность их первичного качественного восстановления: недостаточность материальнотехнического обеспечения и опыта у дежурного хирурга для проведения восстановительных операций на кисти, а также отсутствие средств для своевременной доставки пострадавшего из отдаленных районов в областной центр. При лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей ранее (в 80-е и до середины 90-х гг.) широко использовалась тендопластика по Лексеру или вторичный шов, которые в 85-88% случаев приводили к неудовлетворительным результатам .

В настоящее время среди различных способов оперативного восстановления функции сгибателей пальцев при их застарелых повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов наиболее приемлемым считается метод двухэтапной сухожильной пластики (ДСП). Классический вариант двухэтапной сухожильной пластики по методике Паневой - Хантер затем был модифицирован и усовершенствован некоторыми авторами . Однако в литературе мы не встретили детального описания всех этапов технологии ДСП.

Цель работы: Разработать технологию медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики

В клинике травматологии, ортопедии ВГМУ при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей 11-У пальцев в зоне костно-фиброзных каналов метод ДСП применяется с 1984 года. В течение 19 лет указанным выше методом проопе-рированно 134 пациента. Мужчин было большинство - 123 (91,79%). По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: (16-29 лет) - 77 (57,46%), (30-44 лет) - 31 (23,13%), (4559 лет) - 26 (19,41%). На левой кисти сухожилия сгибателей травмировались чаще - 72 (53,73 % случаев). ДСП на одном пальце была выполнена у 77 пациентов (57,46% случаев), на двух пальцах - 34 (25,37%), на трех пальцах - 19 (14,17%) и четырех пальцах -4 пациентам (3,0%).

На основании собственного опыта нами определены показания, противопоказания, технология предоперационных и послеоперационных периодов, техника первого и второго этапов операции.

Показания и противопоказания к операции ДСП

Показаниями к выполнению ДСП являлись повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне И» со сроком давности травмы не менее 3 недель. Важным моментом перед выполнением первого этапа ДСП служило наличие максимально возможного для данного случая объема пассивных движений в межфаланговых суставах (МФС) и пястнофаланговых суставах (ПФС).

Противопоказания к операции следующие: контрактуры и тугоподвижность в суставах пальцев, гнойные процессы на кисти и пальцах, общие заболевания, исключающие возможность длительных операций, пожилой возраст больных; социальный статус

пострадавшего, свидетельствующий о бесперспективности планируемого восстановления функции пальца (ев).

Технология ДСП в модификации клиники

В начальный период внедрения ДСП при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в клинике применялась методика, описанная Паневой - Холевич . С накоплением опыта были усовершенствованы и изменены способы технического исполнения некоторых моментов операции, разработана технология реабилитации.

В технологии реабилитации с использованием метода ДСП в модификации клиники необходимо выделить следующие периоды и оптимальные сроки их выполнения:

1. Предоперационный период (3-4 недели после травмы).

2. Первый этап сухожильной пластики с послеоперационным периодом (2 недели).

3. Промежуточный период (6-8 недель).

4. Второй этап сухожильной пластики и послеоперационный период:

а) ранний (1-14 суток);

б) поздний (спустя 2 недели до 6-8 недель).

Предоперационный период

В предоперационном периоде важное значение для достижения хороших функциональных результатов и сокращения длительности нетрудоспособности имеют сроки направления больного на оперативное лечение. Оптимальным, с учетом проведенной предоперационной подготовки, является срок 3-4 недели с момента травмы. Однако только 1/4 пострадавших поступили для оперативного лечения в указанное время.

Техника I этапа пластики

Операцию проводили на обескровленном операционном поле. Кисть укрепляли в устройстве для фиксации кисти, которое позволяло придавать поврежденной кисти и пальцам любое необходимое во время операции положение . Производили фигурные разрезы от кончика пальца до карпальной связки. Стараясь сохранить неповрежденными кольцевидные связки, иссекали остатки дистальных концов сухожилий обоих сгибателей. На ногтевой фаланге оставляли фрагмент до 10 мм. При

выполнении первого этапа, в отличие от методики Паневой-Хантер, после выделения центральных концов поврежденных сухожилий глубоких сгибателей (СГС) и сухожилий поверхностных сгибателей (СПС) сшивали их по разработанному в клинике методу «бок в расщеп». Данная методика шва сухожилий позволяла получить в дальнейшем цельный, прочный и необходимой длины несвободный сухожильный трансплантат.

На место иссеченных дистальных концов сухожилий, под кольцевидные связки, проводили силиконовый эндопротез, который фиксировали к месту шва сухожилий на ладони и к остатку СГС на ногтевой фаланге. Если имелись сопутствующие повреждения пальцевых нервов (в 18,6% случаев), производили их восстановление путем наложения эпиневрального шва или аутонейропластики за счет трансплантата из фрагмента п. БигаНв. В случаях повреждений кольцевидных связок, они подлежали обязательному восстановлению за счет местных тканей или фрагментов иссеченных остатков сухожилий сгибателей.

В послеоперационном периоде назначали холод на область раны, наркотические анальгетики, возвышенное положение конечности, по показаниям - антибиотики. В случае восстановления нервов, палец (цы) на 3 недели иммобилизировали гипсовой лонгетой. Через 3-4 дня после операции больные приступали к щадящей разработке пассивных движений в суставах оперированного пальца. Швы снимали на 12-14 сутки.

Промежуточный период

В промежуточный период больные занимались щадящей разработкой пассивных движений в суставах оперированного пальца(ев). Часть пострадавших, используя остаточную трудоспособность, приступали к работе. Данный период длился 6-8 недель. Указанные сроки были обоснованы экспериментальными исследованиями, выполненными сотрудниками клиники .

Техника II этапа пластики

К моменту выполнения второго этапа ДСП наступало прочное сращение СГС и СПС в области их шва, наложенного на первом этапе пластики, и заканчивалось формирование капсулы. Для доступа использовали дугообразный разрез на ладони и нижней трети предплечья с рассечением карпальной связки. Концы СПС и СГС находили и освобождали от окружающих Рубцовых тканей в проекции их шва на ладони. СПС выделяли проксимально до места перехода его в мышечное брюшко на предплечье. На этом уровне его отсекали, затем ротировали на 180 градусов и подшивали к центральному концу силиконового эндопротеза. Через дополнительный разрез в области ногтевой фаланги с ладонной стороны эндопротез удаляли. В сформировавшийся вокруг силиконового эндопротеза канал вводили сухожильный трансплантат. Операцию завершали фиксацией ротированного трансплантата к ногтевой фаланге. В начальный период внедрения метода ДСП трансплантат фиксировали к ногтевой фаланге по традиционной методике Беннелля. В последующем в клинике был разработан принципиально новый метод фиксации . Прочность такой фиксации в 10 раз превосходила методику S. Bunnell, что позволяло исключить иммобилизацию в раннем послеоперационном периоде .

Восстановление активных движений в оперированных пальцах в послеоперационном периоде при применении ДСП с использованием фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге по методике клиники имеет свои особенности. Процесс восстановления двигательной функции может быть разделен на 2 периода.

Ранний послеоперационный период после II этапа ДСП Ранний период длился начиная с первых суток до конца второй недели после операции. Этот период отсутствовал при использовании других методов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей, связанных с использованием гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. В первые сутки производили несколько пассивных движений в суставах оперированного пальца. Больной осуществлял несколько (3-4) легких активных движений. Накладывали облегченную асептическую повязку, не препятствующую активным движениям в МФС. На вторые-третьи сутки, после ликвидации или значительного снижения болевого синдрома, приступали к лечебной физкультуре, начиная с дозированных активных движений (5-10 сгибаний - разгибаний) три раза в день. Количество активных движений постепенно увеличивали до 20-30 сгибаний - разгибаний 5-6 раз в сутки. Швы снимали на 11-12-е сутки, после чего дополнительно назначали теплые ванночки, озокеритовые аппликации, массаж, электростимуляцию мышц предплечья.

Поздний послеоперационный период после II этапа ДСП

Поздний период продолжался до 6 месяцев после операции. Восстановление движений в этот период определялось восстановлением сократительной способности глубокого сгибателя, его силы, повышением эластичности связочно-сумочного аппарата суставов оперированных пальцев и ликвидацией феномена парадоксальной экстензии. Сущность этого феномена заключалась в том, что при длительном пользовании поврежденной кистью отсутствие сгибателей пальцев компенсировалось включением в процесс сгибания пальца коротких мышц кисти (межкостных и червеобразных), и после

Новости хирургии - 2005 том 13 №1-4

восстановления сухожилий сгибателей больной рефлекторно продолжал напрягать их при попытке согнуть палец, что вызывало сгибание ПФС и разгибание проксимального МФС. С целью увеличения эффективности восстановительного лечения в начале этого периода, наряду с традиционным восстановительным лечением (массаж, лечебная физкультура, аппликации парафинозокерита и др.), в клинике предложена и применена лидокаиновая блокада п.иЫапБ и п.ше&апш на уровне кистевого сустава. Это позволяло временно выключить короткие мышцы кисти и тем самым временно нейтрализовать феномен парадоксальной экстензии. Поздний послеоперационный период проводился амбулаторно, согласно рекомендациям лечащего врача .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Функциональные результаты у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена указанная технология с использованием метода ДСП, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте - 42,8%), удовлетворительные - 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные - 9,8% (21,4%) .

Длительность нетрудоспособности при выполнении двухэтапной сухожильной пластики зависела от сроков направления на первый этап, использования остаточной трудоспособности пострадавшего в промежуточном периоде, времени проведения второго этапа. При соблюдении выше приведенной технологии реабилитации и выхода пострадавшего на работу между этапами сухожильной пластики средняя длительность нетрудоспособности составила 76,4 ±3,6 дней, без использования остаточной

трудоспособности - 114,2 ± 4,8. У 62,7% оперированных сроки нетрудоспособности превышали 4 месяца, в 15,9% случаев устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности (через год 1/2 признаны трудоспособными). Таким образом, 92% оперированных с применением метода двухэтапной пластики были реабилитированы.

При анализе нами установлено, что ежегодно по поводу последствий повреждений сухожилий сгибателей в „критической зоне" Витебской областной травматологической медико-реабилитационной экспертной комиссией в среднем освидетельствовалось 20-22 пострадавших (0,17 ± 0,03 случаев на 10 тыс. взрослого населения). В 40,9% случаев им продлевалась временная нетрудоспособность (от 6 до 8 мес), в остальных случаях устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности. Только у 22,7% (5-6 освидетельствованных в год) восстановление функции сгибателей при застарелых повреждениях производилось методом двухэтапной сухожильной пластики. Остальные пациенты лечились по месту жительства и не направлялись в областной центр для консультации и решения вопроса об операции. В единичных случаях, после освидетельствования и установления III группы или % нетрудоспособности, пострадавшие были направлены для оперативного лечения в областное травматологическое отделение. Приведенные данные указывают, что пострадавшим с последствиями повреждений сухожилий сгибателей, в реабилитации которых не использовался метод двухэтапной пластики, в 4 раза чаще устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности.

В настоящее время оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Соблюдение технологии медицинской реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики в модификации клиники

позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева Ю.И., Коршунов В.Ф. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти методом транспозиции // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997.-С. 170.

2. Водянов Н.М., Овчинникова З.С. Артропластические операции при последствиях травм суставов пальцев кисти // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997. -С.179.

3. Голубев М.О., Львов С.Е., Минович М.Ю. Сухожильные трансплантаты на сосудистой ножке как альтернатива двухэтапной пластике // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. -Н. Новгород, 1997. - С. 184.

4. Двухэтапная пластика при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне: Метод, рекомендации / Вит. мед. ин-т.: Сост. М.Г. Диваков, С.К. Зырянов. - Витебск, 1993.- 14с.

5. Дейкало В.П. Технологии медицинской реабилитации различных контингентов больных и инвалидов с повреждениями кисти (сообщение 1) // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов РБ. - Гомель, 2002. - С. 155-157.

6. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Устройство для фиксации кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№ 1.-С. 34-35.

7. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Исходы повреждений кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1993.-№3.-С. 3-7.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П. Эффективность реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. статей. - Витебск. -1999.-С. 52-55.

9. Зырянов С.К. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов методом двухэтапной сухожильной пластики: Автореф. дис. ... канд. мед. на-ук:14.00.22 . - Минск, 1995. - 16 с.

10. Зырянов С.К., Диваков М.Г., Дейкало В.П. Профилактика развития теногенных контрактур после двухэтапной сухожильной пластики // Проблемы профилактической медицины: Сб. науч. трудов. - Витебск. - 1995. - С. 82-85.

11. Ломая М. П., Кныш В. В., Давыдов Ю. В. Эндопротезирование сухожилий сгибателей пальцев кисти при застарелых повреждениях // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997.-С.219.

12. Мигулева И.Ю. Метод тендопластики при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.22. -М., 1997. - 27 с.

13. Панева-Холевич Е. Двухэтапная сухожильная пластика по методу Паневой -Хантер // Труды IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1982,- С. 231-233.

14. Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев на уровне средних фаланг: АС. 1477404 СССР, МКИ А61В5/10/ М.Г. Диваков; Витебский мед. ин-т - №4263414. Заявлено 15.06.87; Опубл. 08.06.89, Бюл. № 37 // Открытия. Изобретения.-1989.- №37.- С. 2.

15. Hirukawa М. Combined two-stage tenoplasty. A clinical and experimental study on flexor tendon injury with special reference to combined two-stage tenoplasty // The journal of the Japanese Orthopedic Association. -1983.-Vol.57.-№5.-P.493.

16. Two - stage flexor - tendon reconstruction. Ten - year experience / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter et all. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68(A). - № 5. - P. 267 -286.

17. Two-stage tenoplasty for inveterate damage to finger flexor tendons / M.G. Divakov, S.K. Zyryanov, V.S. Osochuk, S.A. Batovski. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - Vol. 32. -№2.-P. 7483.

Лечение больных с первичными повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения в зависимости от конкретных условий восстановления функции. Эти условия (благоприятные, неблагоприятные и крайне неблагоприятные) определяются масштабом первичных повреждений тканей по ходу костно-фиброзных каналов и многими другими факторами.

Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.

Послеоперационный период не менее ответственный, чем сама операция. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца.

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.

При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др.

Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва.

Применяют следующие двухэтапные способы:

Способ E. Lexer. При повреждении сухожилия на расстоянии до 3 см. От места прикрепления дистальной фаланги. На первом этапе операции производят иссечение дистальных отрезков сухожилий и имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе проксимальный отрезок сухожилия рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую трубочку и к дистальной фаланге перемещают и фиксируют рассеченное сухожилие. Рассеченное сухожилие сшивают с удлинением.

Способ Е. Паневой-Халевич. При повреждении сухожилий на уровне фаланг, на первом этапе операции резецируют дистальные отрезки сухожилий на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. Концы центральных отрезков сухожилий сшивают между собой. На втором этапе операции сухожилия поверхностного сгибателя на уровне нижней трети предплечья пересекают, разворачивают его на 180 0 , удаляют хлорвиниловую трубочку и по искусственному влагалищу проводят сухожилие к дистальной фаланге и фиксируют к ней.

Транспозиция сухожилия. На первом этапе резецируют дистальные отрезки сухожилий, и на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе удаляют хлорвиниловую трубку и в сформированное влагалище перемещают сухожилия поверхностного сгибателя, отсеченное у места прикрепления к средней фаланге с соседнего, здорового пальца и фиксируют к дистальной фаланге.

При повреждении сухожилий на уровне пястных костей на 1 этапе операции сшивают концы дистальных отрезков сухожилий, а в диастаз между дистальными и проксимальными концами сухожилий имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе операции пересекают дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя над местом его деления на ножки, разворачивают его на 180 0 удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят по искусственному влагалищу и подшивают его к концу проксимального отрезка сухожилия глубокого сгибателя.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РАЗГИБАТЕЛЕЙ.

В зависимости от уровня повреждения сухожилий разгибателей выделяют:

Повреждение паруса разгибателя,

Повреждение средней порции разгибателя (на уровне среднего межфалангового сустава),

Повреждения на уровне пястных костей,

Повреждения на уровне Н/3 предплечья.

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми.

В основе клинических проявлений наблюдается:

Отсутствие функции активного разгибания ногтевой фаланги,

Контрактура Вайнштейна (в среднем межфаланговом суставе),

Отсутствие функции активного разгибания пальцев.

Лечение.

В свежих случаях закрытого повреждения паруса разгибателя нередко используются консервативные методы лечения направленные на создание максимального переразгибания в дистальном межфаланговом суставе с применением гипсовой лонгеты, либо трансартикулярной фиксации спицей Киршнера. Однако зачастую они не дают желаемого результата (сохраняется клиника после снятия иммобилизации и реабилитационного лечения), что вызывает необходимость проведения операции. Выбор метода оперативного лечения зависит от возможности адаптации поврежденных концов сухожилия. Выполняют фиксацию паруса разгибателя трансосальным швом к ногтевой фаланге с последующее иммобилизацией в положении переразгибания. Или, в случаях, когда имеется значительный диастаз от зоны прикрепления, проводится артродезирование дистального межфалангового сустава в фунциональновыгодном положении.

При повреждении средней порции разгибателя осуществляют сшивание боковых ножек разгибателя над межфаланговым суставом. Иммобилизация осуществляется по ладонной поверхности в положении максимального разгибания пальца.

При повреждении на других уровнях проводят наложение сухожильного шва одним из выше описанных методов, либо в застарелых случаях подшивается дистальный конец к неповрежденному, рядом расположенному сухожилию. Иммобилизации проводится гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до локтевого сустава по ладонной поверхности, в положения переразгибания в лучезапястном суставе.

Срок иммобилизации составляет не менее 3 недель.

Контрольные вопросы.

Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: классификация, диагностика.

Принципы лечения повреждений сухожилий пальцев кисти.

Противопоказания к оперативному лечению.

Ведение больных с повреждениями сухожилий в послеоперационном периоде.

Особенности иммобилизации больных с повреждениями сухожилий.

Виды оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев.

Повреждение разгибателей пальцев, клиника, диагностика, варианты оперативного лечения, иммобилизация.

Травмы пальцев распространены в видах спорта, где в работу вовлечены кисти рук. К таким видам в первую очередь относятся волейбол, баскетбол, гандбол, бейсбол. При должной обработке большинство этих травм обычно заживает без существенных проблем. К таким травмам относится повреждение, которое называют "молотобразный палец". Чаще всего эта травма происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика. В результате в области последнего межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев, что приводит к неспособности выпрямить кончик пальца. Палец с загнутым кончиком становится похож на молоток. При своевременном и правильном лечении происходит полное заживление сухожилия и возвращается подвижность в суставе. Если травме не было уделено должное внимание развивается устойчивая деформация пальца, которую называют "молоткообразный палец".

Анатомия

Межфаланговые суставы относятся к блоковидным - движение возможно только в одной плоскости. Сгибание и разгибание осуществляются за счет сокращения мышцы-сгибателя и мышцы-разгибателя пальцев соответственно. Мышцы эти находятся на предплечье, а их сухожилия разветвляются в области ладони и тыльной стороны и тянутся к пальцам. Более подробно смотри Анатомию кисти.

Механизм травмы

Чаще всего травма "молоткообразный палец" происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 1) В результате в области дистального межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев.

Паталогическая анатомия травмы

Различают три степени травмы "молоткообразный палец" (рис. 2):

сухожилие растягивается свыше своей эластичности, что приводит к микроразрывам в ткани сухожилия, но полностью оно не разрывается
полный разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев
отрывной перелом - сухожилие отрывается с костным фрагментом дистальной фаланги пальца.

Симптомы и диагноз

лечение слишком болезненно. Когда палец совсем слабый и при любом неловком движении затрагивание кончика пальца причиняет боль (например при засовывании руки в карман). Второй случай - отрывной перелом. В этом случае отломки необходимо зафиксировать. Для этого используется тонкая металлическая спица, которая вставляется таким образом, что фиксирует не только отломки, но и дистальный межфаланговый сустав (рис. 4).

Реабилитация после травмы

Нехирургическая реабилитация

сустава, обеспечивающее его полную неподвижность длится от 6 до 8 недель. Если травма была запущена и не лечилась более 3 месяцев, то фиксацию сустава продляют до 8-12 месяцев. В следующие 6 месяцев шину накладывают только на ночное время. В связи с постоянным ношением шины возможны проблемы с кожей. Если таковые возникли необходимо сменить шину на новую или использовать шину из другого материала. После снятия шины врач покажет необходимые упражнения, которые помогут вернуть подвижность и плавность движениям.

Реабилитация после хирургии

Главные задачи реабилитации после хирургии заключаются в возвращении подвижности сустава, предотвращении

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти. Осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС. Снимают жгут с пальца под контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование. При подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют. Через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель. Способ позволяет соединить концы сухожилия без сухожильного шва, что позволяет проводить активные и пассивные движения в ранние сроки. 1 пр., 10 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии кисти, касается способов восстановления разрывов сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев кисти.

Закрытые разрывы сухожилий разгибателей в I зоне встречаются чаще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве сухожилия разгибателя степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьироваться от ограничения в несколько градусов до дефицита в 75°. Задачей лечения повреждения сухожилия в I зоне является восстановление непрерывности сухожилия.

Имеются способы консервативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на этом уровне до 4 недель после травмы. К ним относится наружная фиксация пальца с помощью различных шин (Фогта, Розова, Волкова, Усольцевой, Старка) на 6 недель и дополнительно 2 недели ночного ношения или 8 недель постоянной иммобилизации пальца. Однако эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей по данным разных авторов не превышает 50-77% .

Таким образом, недостатками консервативного лечения свежих закрытых разрывов являются: длительный период иммобилизации пальца (до 8 недель) и неэффективность в 23-50% случаев. Известны способы оперативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) - это временные артродезы ДМФС пальца спицей Киршнера в разгибательном положении на 6 недель и внутриствольные швы с различными точками фиксации нитей, удаляемые сухожильные швы с наружной фиксацией и временным артродезом ДМФС спицей Киршнера.

Несмотря на относительную простоту методик восстановления сухожилий разгибателей, 1/3 оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

При выполнении временного артродеза ДМФС без выполнения сухожильного шва после удаления спицы Киршнера через 6 недель после операции у 25% пациентов имеется еще недостаточная зрелость регенерата при УЗИ сухожилия, что требует дальнейшей иммобилизации ДМФС.

Недостатками известных способов оперативного лечения данного вида травмы с выполнением сухожильного шва являются:

Появление краевого некроза кожи области тыла ДМФС после Z-образного разреза и обширного выделения сухожилия разгибателя из-за плохой васкуляризации поверхностных слоев мягких тканей в области тыла ДМФС;

Медленная положительная динамика раневого процесса в послеоперационном периоде после обширной мобилизации кожи в области дистального межфалангового сустава;

Возможность разрывов швов восстановленных сухожилий при начальной разработке пальца после прекращения временного артродеза или формирования разгибательной контрактуры ДМФС, обусловленная сильным натяжением сухожилия разгибателя внутриствольным сухожильным швом;

Миграция шовного материала из дистальной части сухожильного шва, обусловленная растущей ногтевой пластинкой, нарушение роста ногтевой пластинки, лигатурные свищи;

Необходимость удаления съемного сухожильного шва через 6 недель после операции;

Появление рецидивов после прекращения фиксации ДМФС.

Появилась необходимость разработать новый способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя без выполнения сухожильного шва, но с более быстрой регенерацией сухожилия, чем при временном артродезе ДМФС.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя в I зоне, включающий трансартикулярный временный артродез ДМФС спицей Киршнера на 6 недель. Недостатками способа являются: необходимость дальнейшей иммобилизации после удаления спицы в 25% случаев, отсутствие возможности активной разработки после удаления артродеза, длительность временной нетрудоспособности.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет низкой травматизации области оперативного вмешательства, снижения частоты рецидивов и неудовлетворительного результата операции, возможности активной разработки ДМФС после удаления артродеза, сокращения длительности временной нетрудоспособности.

Для решения поставленной задачи в способе восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающем проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала, далее, после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ), при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

На Фиг.1-10 приведен иллюстративный материал для лучшего понимания предлагаемого способа.

Фиг.1. Осложнения в послеоперационном периоде после внутриствольных швов сухожилия разгибателя в I зоне.

1 - лигатурный свищ;

2 - лигатурный свищ с миграцией шовного материала сухожильного шва к ногтевой пластинке.

Фиг.2. Схема операции.

Фиг.3. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу.

Фиг.4. Выполнение временного артродеза ДМФС II пальца левой кисти спицей Киршнера.

Фиг.5. Поперечное иссечение кожи «лепестком» по тылу ДМФС IV пальца правой кисти.

Фиг.6. Мобилизация кожи по краям раны с ревизией сухожилия IV пальца правой кисти.

Фиг.7. Вид III пальца правой кисти после выполнения кожных швов.

Фиг.8. Рентгенограмма после выполнения временного артродеза ДМФС III пальца правой кисти.

Фиг.9. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное разгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Фиг.10. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное сгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Способ осуществляют следующим образом.

Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу формируют временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполняют поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, по возможности не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). Снимают жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрывают рану стерильной салфеткой.

Кожные швы снимают после заживления раны (через 8-12 суток после операции). Спицу Киршнера удаляют через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности) . Через 2-3 дня после удаления спицы возможно выполнение пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений.

Обоснование способа

Иссечение кожи «лепестком» длиной 20 мм и шириной 2-3 мм необходимо для удаления избытка кожи, появляющегося после мобилизации кожи от сухожилия разгибателя по тылу ДМФС. Поперечный разрез по тылу ДМФС исключает формирование дерматогенной контрактуры ДМФС. Мобилизация кожи по тылу ДМФС с артродезом в ДМФС позволяет достигнуть хорошего сокращения сухожилия разгибателя в I зоне и не требует наложения сухожильного шва. Разрез кожи с мобилизацией краев от сухожилия разгибателя также вызывает временную ишемию области тыла ДМФС, что стимулирует формирование сухожильного регенерата. Способ позволяет начать более раннюю активную реабилитацию. Назначение реабилитационных мероприятий через 2-3 дня после удаления спицы после проведения контрольного УЗИ, подтверждающего формирование регенерата сухожилия достаточной прочности, через 2-3 дня после удаления спицы необходимо для более эффективной реабилитации и восстановления подвижности сустава, способствует профилактике контрактур. Длительность курса упражнений в течение 2 недель достаточна для профилактики осложнений.

Б-ной К., 42 года, поступил с диагнозом разрыв сухожилия пальца. Было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу. Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу сформирован временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполнено поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). После этого снят жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушита кожа узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрыта рана стерильной салфеткой.

Кожные швы сняты после заживления раны через 8 суток после операции. Спица Киршнера удалена через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности). Через 2-3 дня после удаления спицы возможно назначение выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений. Выписан на 10-е сутки без осложнений.

Заявляемый способ был апробирован в клинике АНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», за 2010-2011 годы прооперировано 42 пациента. Течение послеоперационного периода у пациентов гладкое. Не было ни одного случая рецидива. Возможно амбулаторное лечение после оперативного вмешательства.

В результате этого были выявлены следующие преимущества по сравнению с известными оперативными способами:

Простота методики и малотравматичность операции;

Легкое течение послеоперационного периода с быстрым купированием воспалительного процесса, болевого синдрома;

Отсутствие сухожильного шва;

Отсутствие необходимости дальнейшей иммобилизации или временной фиксации ДМФС после удаления спицы Киршнера;

Наличие возможности раннего восстановления активных движений дистальных фаланг поврежденных пальцев у всех пациентов.

Полученные результаты достигаются, по нашему мнению, за счет хорошего сокращения сухожилия разгибателя после мобилизации краев кожи в области операционной раны и стимуляции формирования сухожильного регенерата ишемией в области операционного доступа.

Источники информации

1. Голубев И.О. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти / Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. - Т.II. - Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - С.1345-1362.

2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. - СПб.: ООО «Интерлайн», 2000. - 112 с.

3. Зеленин В.Н., Золотев А.С., Сороковиков В.А. Способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти. Патент №2334479 C2, 10.01.2008.

4. Золотов А.С. Особенности и результаты лечения различных вариантов дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к «молоткообразной деформации» / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2006. №2. - С.81-84.

5. Золотов А.С. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин, В.А.Сороковиков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. №9. - С.73-75.

6. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях. Патент №2188599 C1, 10.09.2002.

7. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава // Вести. РГМУ. - 2005. - №7 (46). - С.25-28.

8. Микусев Г.И. Способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти в области прикрепления к ногтевой фаланге. Патент №2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz М, Gabl М, Pechlaner S. Primary treatment of acute extensor tendon injuries of the hand // Oper. Orthop. Traumatol. 2008. - Mar; 20 (1). P.13-24.

10. Doyle J.R. Extensor tendon - acute injuries // In Green D.P., ed. Operative hand surgery, 3rd ed. New York. - Churchill Livingstone, 1993. - P.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Conservative Versus Surgical Treatment of Mallet Finger: A Pooled Quantitative Literature Evaluation // J. Am. Board Fam. Pract. - 1998. - N11: 5. - P.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Zone 1 extensor tendon lesions: current treatment methods and a review of literature // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Jan-Feb; N9 (1). - P.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. Jr. Long-term results of extensor tendon repair // J. Hand Surg., - 1990. - V.15A. - P.961-966.

14. Newport M.L. Early repair of extensor tendon injuries // In Berger R.A., Weiss A.P. ed. Hand Surgery. - Philadelphia. - Lippincott. - 2004. - P.737-752.

15. Stark H.G. A modified splint for mallet finger // J. Hand. Surg. - 1986. - V.11B. - P.236-238.

Способ восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающий проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из не рассасывающегося шовного материала, далее после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование, при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги . В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги . При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в - способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги
2 - Шина Винтерштейна
3 - 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.
К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Пратт рекомендовал «внутреннее шинировани е» при фиксации концевой фаланги чрезкожио при помощи спицы Киршнера в положении гиперэкстезии и средней фаланги в положении флексии. Ранее канал, через который проводилась спица, инфицировался в 20% случаев (костный и суставной панариций), однако в настоящее время инфицирование практически не наблюдается. Ленгенхагер предлагает применение липкопластырной повязки, удерживающей концевую фалангу в положении переразгибания и среднюю - в положении сгибания. Однако липкопластырная повязка не обеспечивает достаточной фиксации на столь продолжительный срок.

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения : накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.
Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

«Внутреннее шинирование» с по-мощью спиц Киршнера для удержания пальца в положении гиперэкстензии. На схеме видны две перекрещенных спицы (1) и одна располагающаяся по оси кости (2)

Разница заключается лишь в том, что фиксация вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).
Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера , в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого (более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Концы нитей выводятся у дистального края и завязываются над ним. При наложении проволочного шва требуется применение и центрального «вытягивающего» шва. Через три недели швы полностью удаляются. При отрыве сухожилия от места прикрепления, сопровождающемся отрывом костной ткани, применяют чрезкостный шов. И. Бёлер иммобилизацию сустава, даже после наложения шва, осуществляет перекрестной проволочной фиксацией с продолжительностью до 5 недель.

Так как применение погружных перекрещенных спиц не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

При операциях вторичной пересадки сухожилия всегда можно обнаружить значительные сращения. Эти рубцы, так же как и фиброзные участки сухожильного влагалища, подлежат иссечению. Однако над основанием основной и средней фаланги всегда следует оставлять часть кольцевидной связки в виде кольца шириной приблизительно в 0,5 см. Если она разрушена или подлежит удалению, то ее необходимо восстановить при помощи свободного сухожильного трансплантата, который следует расположить в виде кольца, чтобы шов его находился на дорзальной поверхности пальца.

Наличие кольцевидной связки над основной фалангой является обязательным, а над средней - может и отсутствовать. Остатки сухожилия поверхностного сгибателя приводят к осложнениям в виде образования рубца, поддержания сгибательной контрактуры и усугубляют опасность сращений трансплантата. Поэтому культи сухожилий поверхностных сгибателей должны быть удалены.

В отношении выбора трансплантата авторы придерживаются различных мнений. Источником может служить маловажное сухожилие той же или другой кисти или сухожилие, взятое с ноги. Большинство авторов предпочитает применение тонких трансплантатов, так как они быстро восстанавливают васкуляризацию, легко проходят через фиксирующие связки.
Наиболее широкое распространение получило применение сухожилия длинной ладонной мышцы . Его длина является достаточной, и, кроме того, оно является тонким.

При проведении двух-трех поперечных разрезов - 0,5 см - в области запястья и предплечья оно легко освобождается.
Однако сначала необходимо установить , имеется ли у больного данная мышца, так как она в 30% случаев отсутствует. Наличие мышцы проверяется до начала операции следующим образом: больного просят сжать кисть в кулак, а затем сгибается кисть при сопротивлении. При этом мышца и сухожилие всегда становятся видимыми.

Вторичная пластика сухожилия сгибателя со свободной пересадкой сухожилия и паратенона.
Дистальная культя фиксирована удаляемым проволочным швом, а проксимально от анастомоза напряжение устранено путем наложения «шва на расстоянии».
Кольцевидная связка над основной фалангой восстановлена применением свободного сухожильного лоскута

Если одновременно требуется пересадка нескольких сухожилий, то лучше всего использовать разгибатели II, III, IV, V пальцев стопы.
Значение пересадки паратенона различными авторами оценивается по-разному. Буннелл и Пульвертафт считают, что пересадка паратенона является основным условием получения хорошего результата, в то время как по мнению Моберга и Литтера паратенон является потенциально рубцовой тканью. По современным данным, большинство авторов все-таки пересаживает паратенон. До перерезки сухожилия при взятии трансплантата проксимальный и дистальный концы его прокалываются тонкой иглой для предупреждения соскальзывания с него тонкой ткани паратенона.

При пересадке сухожилия проксимальный анастомоз накладывается в области ладони. Проксимальный конец сухожилия поверхностного сгибателя удаляется, по возможности, как можно выше, а сухожилие глубокого сгибателя резецируется так, чтобы место анастомоза с трансплантатом можно было покрыть червеобразной мышцей. Чем дистальнее располагается анастомоз, тем более плохие условия для его покрытия этой мышцей. Именно поэтому одной из наиболее частых ошибок является дистальное расположение анастомоза. В таких случаях в качестве шовного материала - для оставляемого в ране шва - применяется нейлон или шелк. Раубер рекомендует выполнение анастомоза по Пульвертафту.

Дистальный конец трансплантата Буннелл предлагает фиксировать через кость и ноготь при помощи удаляемого проволочного шва. Если на основании концевой фаланги сохранен отрезок сухожилия глубокого сгибателя в 3-4 мм, то он продольно рассекается и дистальный конец трансплантата пришивается между двумя его культями. На месте прикрепления сухожилия можно вырезать костно-периостальный лоскут - с ножкой у дистального конца, - и трансплантат может фиксироваться под ним по методу «pull out wire». Необходимо обратить внимание на то, чтобы трансплантат фиксировался не слишком проксимально, -- так как это мешает движению сустава, - и не слишком дистально ввиду того, что это приводит к возникновению сгибательной контрактуры.

Результаты пересадки сухожилия - помимо способа наложения сухожильного шва - в значительной степени зависят от выбора длины трансплантата. Длина трансплантата и требуемое натяжение его определяются на основании положения остальных неповрежденных пальцев. Итак, трансплантат вшивается под таким натяжением, чтобы положение пострадавшего пальца соответствовало положению остальных пальцев, принимая во внимание, что в функционально выгодном положении наименее сгибается указательный палец, а больше остальных - мизинец. Длина трансплантата является правильной в том случае, если при тыльном сгибании кисти восстановленный палец сгибается вместе со смежными ему пальцами, а при ладонном сгибании - разгибается.

Способы сухожильного шва на уровне дистальной фаланги :
а) чрезмягкотный шов,
б) чрезфалангеальный-чрезногтевой удаляемый шов,
в) шов Робертсона, не нарушающий кровоснабжение сухожилия

Особенно важно убедиться в этом у больного, находящегося под наркозом, чтобы в случае необходимости исправление могло быть осуществлено до окончания операции. Можно признать за общее правило, что пересадка более короткого трансплантата является более благоприятной, чем более длинного, так как, с одной стороны, временно сморщенная мускулатура при вторичном восстановлении снова возвращается к норме, а с другой стороны, кисть в умеренно согнутом положении является более функционально способной, чем при разогнутом.

Разумеется, операция производится при обескровливании, анестезии плечевого сплетения или общем наркозе. Для выделения сухожилия поверхностного сгибателя, помимо среднего латерального разреза на пальце, проводятся и разрезы, параллельные к проксимальной ладонной складке. Дистальный отрезок сухожилия вместе с остатком фиброзного влагалища удаляется вышеизложенным образом. После этого выделяется и отсекается трансплантат, причем выбранное сухожилие отсепаровывается, следуя от проксимального к дистальному направлению. Трансплантат проводится в требуемое место при помощи зонда Буннелла и дистальный конец его фиксируется швом.

Затем точно вычисляется требуемая длина трансплантата , при этом принимается во внимание напряжение проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя. Излишний отрезок трансплантата в этот момент еще не отсекается, он только отмечается, и трансплантат временно присоединяется к концу сухожилия глубокого сгибателя. Необходимо убедиться в правильном положении пальца, а также проверить совместное с остальными пальцами движение поврежденного пальца при бережном ладонном и тыльном сгибании кисти. Создание анастомоза производится при убежденности в правильности этих положений. При наложении шва палец удерживается ассистентом в положении значительного сгибания для исключения натяжения в области шва. Анастомоз окутывается червеобразными мышцами.

По окончании обескровливания производится тщательный гемостаз. Местное введение антибиотиков излишне. Кисть иммобилизуется вышеизложенным способом, и на 48 часов ей придается поднятое положение. Если повреждение ранее сопровождалось инфекцией, то в течение 3-4 дней требуется введение антибиотиков.

а) Мальчик трех с половиной лет металлической коробкой перерезал оба сухожилия указательного пальца на уровне основного сустава. Произведена операция: удаление сухожилия поверхностного сгибателя, вскрытие проксимального конца сухожильного влагалища в области ладони и наложение первичного шва на сухожилие глубокого сгибателя,
б) Активное сгибание пальца появилось только через 10 недель после предварительно проведенной гимнастики в стационаре, а затем под руководством родителей,
в) Неподвижность указательного пальца, наступившая после панариция сухожильного влагалища, возникшего на почве укуса собаки,
г) Сгибание пальца восстановлено после удаления рубцов и (из поверхностного сгибателя)

Через четыре недели после операции начинается активное сгибание пальца, но движения с полной силой разрешаются только через шесть недель. Следует объяснить больным, что правильное изолированное сгибание в каждом суставе пальца возможно только при фиксации проксимально расположенной от сустава фаланги, что достигается при помощи здоровой кисти больного или же шины Мей-Кош-Эдьеда, описанной в главе о функциональной терапии. Больной может начинать работать не раньше, чем через 6 недель.

Неуспех операции выявляется уже через 6-8 недель. Если активное сгибание пальца к этому сроку не появилось, то рассчитывать на его появление псзже не имеет смысла. Однако если имеется небольшое сгибание, то терпеливое и тщательное дополнительное лечение, продолжительное по времени, может привести к улучшению функции его. Степень подвижности суставов пальцев, имевшаяся до поврждения, восстанавливается очень редко

Операции вторичного сухожильного шва и свободной пересадки сухожилия произведены нами в 52 случаях. К сожалению, в большинстве наших случаев имелись неблагоприятные для этих операций условия. В большинстве случаев мы имели дело с ригидными, даже пассивно неподвижными суставами пальцев, после повреждения которых прошло 1/2-10 лет. У многих больных имели место грубые рубцы, деформации и повреждения нервов.

а) изолированные поверхностного сгибателя.

б) изолированные глубокого сгибателя.

в) обеих сгибателей.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:

1 зона — над средней фалангой

2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.

3 зона — от карпального канала до пястно-фалангового сустава.

4 зона — карпальный канал.

5 зона — выше карпального канала.

Диагностика.

Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

На кафедре для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов.

Лечение.

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Хирургическое вмешательство должно производиться только в условиях стационара. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга.

Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.

Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры (Рис.28).

Рис. 27. Виды швов сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в — Блоха и Бонне,

г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж — Долецкого-Пугачева

Рис.28. Съемный блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину

в 1-ой и 2-ой модификациях.

В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:

При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости).
Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя.
При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей.
На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается.
Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей.

Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:

наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;
признаки воспалительного процесса в ране.