Радикулит код по мкб 10 у взрослых. Причины появления и симптомы радикулопатии

Установлено, что в разные жизненные периоды боли в спине возникают у 80% населения. Среди взрослых людей более половины страдают от длительных хронических симптомов. Подобная распространенность включает заболевание в группу социальных проблем.

Наиболее подверженными и склонными к клиническим проявлениям являются:

• люди без достаточной физической активности;
• занимающиеся усиленными тренировками или тяжелым физическим трудом;
• увлекающиеся алкогольными напитками;
• курящие.

Дорсалгией называется не любая боль. Для ее выявления требуется точная диагностика.

Что относится к дорсалгии по Международной классификации?

Дорсалгия определяется в МКБ-10 в виде группы заболеваний, проявляющихся таким общим клиническим симптомом, как боль в спине. Кодируется М54, входит в блок «Дорсопатии», подгруппу «Другие дорсопатии», класс «Болезни костно-мышечной системы».

При этом важно, что к дорсалгиям не относится:

• остеохондроз позвоночника;
• спондилез;
• любые поражения межпозвоночного диска;
• воспаление седалищного нерва.

Интересно, что в МКБ вообще отсутствуют такие диагнозы, как «спондилоартроз» или «фасеточный синдром». По мнению многих ученых, они наиболее полно отражают характер патологических изменений. Однако их вынуждены «прикрывать» термином «Другой спондилез» с кодом М47.8.

Что скрывается под термином «другие»?

С этим диагнозом пациент может проходить обследование и лечение до момента уточнения причины и вида изменений в мышцах, позвоночнике или до выявления отраженных болей в спине при заболеваниях внутренних органов (чаще всего язве 12-перстной кишки, дуодените, панкреатите).

Для думающего врача подобные «диагнозы» невозможны.

Различия по локализации

В зависимости от локализации поражения различают дорсалгию:

• всего позвоночника, начиная с шейного отдела;
• цервикалгию - поражение только в шее;
• боли в грудном отделе;
• поражение поясничной части спины в виде ишиаса;
• пояснично-крестцовый радикулит (типа люмбаго + ишиас);
• боли внизу спины;
• радикулопатии - когда клинически преобладает корешковый синдром;
• неуточненные другие разновидности.

Клинические формы

Неврологи различают 2 формы дорсалгии:

• острую - возникает внезапно и длится до трех месяцев, у 1/5 пациентов превращается в хроническую;
• хроническую - длится более трех месяцев.

Один из основоположников отечественной неврологии позвоночника Я.Ю. Попелянский выделял более точную временную характеристику болей:

• эпизодические;
• хронические рецидивирующие с редкими обострениями;
• хронические рецидивирующие с частыми или длительными обострениями;
• постепенные или непрерывные (перманентный тип течения).

Исследования с использованием диагностических блокад позволили установить, что главной причиной хронических болей является спондилоартроз (фасеточный синдром):

• при шейной локализации - до 60% случаев;
• при грудном уровне поражения - до 48%;
• при болях в пояснице - от 30 до 60%.

Большинство пациентов - люди пожилого возраста.

Переходу в хроническую форму способствуют наследственная предрасположенность, стрессы, психические болезни с нарушенным восприятием, с патологической чувствительностью.

Причины

Для клинической характеристики болезни выделяют 4 этиологические разновидности болей в спине:

• неспецифические боли - связаны с поражением межпозвоночных суставов, крестцово-подвздошного соединения (фасеточные);
• мышечные - от перенапряжения или травмирования мышц, связок, фасций;
• радикулярные - сдавливание нервных корешков, выходящих из спинномозгового канала;
• специфические - так называют боли, вызываемые распадом опухоли, переломами позвонков, туберкулезом, инфекционными возбудителями, системными поражениями при ревматоидном полиартрите, псориазе, красной волчанке.

В зависимости от причины, дорсалгии делят на 2 вида:

1. вертеброгенная дорсалгия - включает все связи с патологией позвоночника, изменения в позвоночном столбе чаще связаны с дегенеративно-дистрофическими процессами или неблагоприятными статическими и динамическими нагрузками;
2. невертеброгенная - включает мышечную, психогенную, зависящую от разных заболеваний.

Клинические проявления

Симптомы дорсалгии зависят от преобладающего механизма в патологии.

Для радикулопатии характерны:

• односторонняя боль в ноге при изменениях в поясничном отделе, или в руке, плече - в грудной части спины, по интенсивности сильнее, чем в спине;
• по иррадиации расценивается как «длинная» - от поясницы до кончиков пальцев;
• онемение в определенных зонах;
• слабость мышц, которые иннервируются пораженными корешками;
• выраженные симптомы натяжения (Лассега);
• усиление болей при кашле, чихании;
• в лежачем положении боли уменьшаются, выравнивается сколиоз, вызванный спастическим сокращением мышц.

Дополнительным отрицательным фактором служит слабость мышц брюшной стенки, позволяющая изменять форму позвоночного столба в нижней части.

Для фасеточного синдрома типичны:

• каждое обострение изменяет характер болей;
• боли в пояснице ноющего, сжимающего или давящего характера;
• усиление при разгибании, повороте в сторону, вставании;
• скованность по утрам и вечерам с максимальной выраженностью болевых ощущений;
• локализация в околопозвоночной зоне, одно- или двухсторонняя;
• при пояснично-крестцовом поражении иррадиирует в ягодичную область, по задней поверхности бедра до копчика, в пах, не «спускается» ниже колена;
• из верхних отделов поясницы боль иррадиирует по обеим сторонам живота, в грудную клетку;
• от шейных позвонков - распространяется в надплечье, лопатки, редко ниже;
• в отличии от радикулопатий не сопровождается нарушенной чувствительностью.

Диагностика

Диагностика вертеброгенной дорсалгии основывается на опыте врача невролога. При осмотре выявляется болезненность в определенных зонах иннервации. Проверка рефлексов, чувствительности, симптомов на растяжение позволяет заподозрить характер поражения.

Для исключения остеохондроза позвоночника, выпадения межпозвоночного диска проводятся:

• рентгенограммы в разных проекциях;
• магниторезонансная томография;
• компьютерная томография.

Единственный стандартный способ доказать патологию фасеточных суставов - наблюдение за исчезновением болей после проведения блокады спинномозгового нерва под контролем компьютерной томографии. Методика используется только в специализированных клиниках.

Следует учитывать, что у пациента могут быть проявления как позвоночных, так и мышечных симптомов. Отличить их невозможно.

Лечение

В лечении дорсалгии врачи пользуются стандартами Европейских рекомендаций по терапии неспецифических болей в спине. Они носят универсальный характер, не зависят от источника, просчитаны с учетом максимального уровня доказательного результата.

• нестероидные препараты противовоспалительного действия короткими курсами или до трех месяцев;
• группа миорелаксантов для борьбы со спазмом мышц;
• аналгетики (препараты на основе Парацетамола).

При упорных болях применяются паравертебральные блокады с гормональными средствами и анестетиками.

Использование хондропротекторов для лечения обосновано поражением хрящевой ткани. Но серьезных исследований их эффективности при дорсалгиях пока не проведено.

Настоятельно предлагается не укладывать пациента в постель, а сохранять двигательную активность, заниматься лечебной физкультурой. Это даже рассматривается как дополнительный фактор риска хронизации болей.

Отрицательным действием нестероидных средств являются обострения заболеваний желудка и кишечника. Наиболее эффективным и безопасным в настоящее время считается Нимесулид (Найз) в сочетании с Кеторолом.

Большинство врачей одобряют применение физиотерапии:

• фонофореза с гидрокортизоном;
• магнитотерапии.

Методы хирургического лечения применяются при упорных болях. Они связаны с блокадой передачи болевых импульсов через нервные корешки. Это достигается радиочастотной абляцией. Способ может проводиться амбулаторно под местной анестезией.

Профилактика обострений

Информационная составляющая плана лечения заключается в разъяснении больному характера заболевания, в борьбе со стрессами. Доказано, что прогноз по лечению значительно лучше, если сам пациент участвует в реабилитации.

• упражнения, укрепляющие мышечный каркас позвоночника;
• занятия плаванием;
• повторные курсы массажа;
• применение ортопедических подушек, матраса, шейного воротника;
• прием витаминов.

В случае длительных болей в спине есть способы помощи, поэтому не следует терпеть и мучиться. Самолечение разными компрессами и прогреваниями может привести к обратному результату.

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012-2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Вертеброгенная люмбалгия: описание заболевания и способов лечения

В современной медицине все чаще встречается термин «люмбалгия». Но однозначного определения, что это за заболевание, понятие не дает. Диагноз «люмбалгия» означает собирательный термин, говорящий обо всех болезнях, сопровождающихся болью в нижней части спины. Исходя из этого принципа, патология имеет свой код по МКБ 10 – М54.5. Так кодируется любая болезнь спины, которую сопровождают симптомы, связанные с болями в поясничной области.

Однако формулировка диагноза подразумевает этот шифр МКБ 10 только в качестве предварительного мнения врача. В окончательном заключении после результатов обследования на первое место под другим кодом записывается основная причина люмбалгии, а сам термин используется для обозначения осложнения.

Что за болезнь лежит в основе этого патологического синдрома? Причины, ведущие к болевым ощущениям пациента, могут иметь разное происхождение. Наиболее часто патология возникает из-за остеохондроза позвоночника, но проблема развивается также из-за опухолей, травм, аутоиммунных состояний. Поэтому прогноз и лечение будут носить индивидуальный характер в зависимости от первопричины болевого синдрома. Каждый больной, страдающий люмбалгией, нуждается в тщательной диагностике, а также этиологической терапии, которая назначается профильным специалистом по основной патологии.

Подробно о заболевании

Основная причина болей в пояснице – дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике. Поэтому любая патология межпозвонковых дисков, приводящая к сдавлению спинномозговых корешков и сопровождающаяся характерными симптомами, называется вертеброгенной люмбалгией. Болезнь по МКБ 10 имеет код М51, отражающий структурные изменения костной ткани в результате остеохондроза. Диагноз подразумевает вынесение на первый план непосредственно дегенеративно-дистрофического процесса, приводящего к болевому синдрому.

Главные симптомы вертеброгенной люмбалгии схожи с проявлениями локальной дорсопатии. Их можно представить так:

• боль в поясничной области;
• иррадиация болевых ощущений в ногу и ягодицу;
• ограничение подвижности в поясничном сегменте позвоночника;
• локальное напряжение мышц в пораженной зоне;
• нарушение походки в виде хромоты;
• изменение чувствительности и иннервации нижних конечностей вплоть до пареза или паралича.

Основное отличие вертеброгенной люмбалгии – наличие постоянной иррадиации, отсутствие общей интоксикации и температурной реакции даже при значительном болевом синдроме.

Боль может быть острой или ноющей, хронической, односторонней или симметричной, а по выраженности – слабой, умеренной или сильной. Она всегда уменьшается в покое или при принятии удобной позы, усиливается при движениях. Односторонняя люмбалгия – правосторонняя или левосторонняя - встречается при локальном дегенеративно-дистрофическом процессе со сдавлением соответствующего нервного корешка.

Для острой вертеброгенной люмбалгии характерны следующие черты:

• внезапное начало, чаще после интенсивного физического усилия;
• резко выраженный болевой синдром;
• невозможность активных движений в пояснице либо серьезное их ограничение;
• выраженная иррадиация в ногу, приводящая к тому, что пациент вынужден лежать;
• несмотря на тяжесть симптоматики, общее состояние остается полностью удовлетворительным.

Острая боль всегда сочетается с мышечно-тоническим синдромом. Последний характеризуется резким ограничением активных движений в пояснице и конечностях. Суть синдрома заключается в напряжении мышечных волокон, иннервируемых поврежденным спинномозговым корешком. В результате повышается их тонус, что затрудняет нормальную функцию конечностей. Проблема возникает чаще справа или слева, но может носить двусторонний характер.

Хроническая вертеброгенная люмбалгия протекает годами и десятилетиями, периодически напоминая о себе болезненными ощущениями. Типичные симптомы:

• ноющая или тупая умеренная боль в пояснице;
• слабая иррадиация в ногу, усиливающаяся при обострении после переохлаждения или физического напряжения;
• мышечно-тонический синдром выражен незначительно;
• больной сохраняет трудоспособность, но дегенеративно-дистрофический процесс неуклонно прогрессирует;
• требуется прием обезболивающих медикаментов, но неприятные ощущения лишь стихают, а полностью не проходят.

Диагноз хронической люмбалгии легко подтверждается магнитно-резонансной или компьютерной томографией, где отчетливо видны специфические костно-хрящевые изменения вплоть до грыжеобразования. Лечение болезни занимает длительный промежуток времени, однако главная задача состоит в быстром снятии боли. Для этого используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), анальгетики, миорелаксанты и анксиолитики.

Дополняют терапевтический комплекс физ. упражнения и физиотерапия. Как лечить вертеброгенную люмбалгию при стойком болевом синдроме? Обычно такая ситуация возникает при органическом стенозе спинномозгового канала, что связано с грыжевыми выпячиваниями. Поэтому при сохраняющихся упорных болях используются хирургические подходы к лечению – от местноанестезирующих блокад до оперативной помощи в виде ламинэктомии.

Люмбалгия поясничного отдела

Причин возникновения болевого синдрома в нижних отделах позвоночника несколько. Люмбалгия связана со следующими патологическими состояниями:

• дегенеративно-дистрофический процесс – остеохондроз позвоночника (самая частая причина);
• опухоли костной и нервной ткани, локализующиеся в поясничном отделе;
• метастазы рака в позвоночник;
• аутоиммунные процессы – болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит;
• врожденные аномалии строения скелета;
• патология мышечной ткани – миозиты или аутоиммунные поражения.

Так как главная причина люмбалгии – остеохондроз позвоночника, то основные симптомы связаны именно с ним. К типичным проявлениям относят:

• боль с иррадиацией в ногу;
• классические симптомы натяжения, связанные с гипертонусом мышц (Ласега, Бонне, Вассермана);
• затруднение ходьбы;
• ограничение подвижности в пояснице;
• выраженный эмоциональный дискомфорт.

При поражении позвоночника, связанного с опухолями, боли носят упорный и резко выраженный характер. Они не проходят под воздействием обычных НПВС, а для снятия требуется применение наркотических анальгетиков. Наблюдается отчетливая интоксикация со снижением аппетита, бледностью кожи и похуданием. В области поясницы, особенно на фоне снижения массы тела, легко заметить новообразование, которое при пальпации не сдвигается, плотное на ощупь.

Подробнее

При хроническом поражении позвоночника симптомы не слишком выражены, если процесс находится в стадии ремиссии. Однако он неуклонно прогрессирует, что на фоне охлаждения или интенсивной нагрузки приводит к обострению. Хроническая люмбалгия в этот период мало отличается от острого болевого приступа. Но из-за того что болезнь протекает долгое время, лечение затягивается, а иногда требует оперативной коррекции. Люмбалгия часто встречается во время беременности, что обусловлено возросшей нагрузкой на позвоночник. Однако в силу негативного влияния многих медикаментов на плод лечение имеет свои нюансы и сложности.

Ниже в таблице представлены варианты терапии болей в спине в различных клинических ситуациях.

Спондилогенная природа поражения позвоночника связана с аутоиммунными заболеваниями. Чаще всего - это болезнь Бехтерева, реже - дерматомиозит или ревматоидный артрит. Лечение - обычно консервативное, а болевой синдром удается снять с помощью комплексного воздействия НПВС и цитостатиков. При поддерживающем приеме иммунодепрессантов болезнь протекает стабильно с неуклонным прогрессированием, но с долгим сохранением трудоспособности. Лечение народными средствами дает лишь временный эффект, связанный с раздражающим действием растительного сырья. Однако повлиять на костно-хрящевую ткань такая терапия не способна. Поэтому увлечение народными средствами губительно, особенно при аутоиммунном или злокачественном поражении позвоночника.

Хороший эффект для снятия болевого синдрома и скорейшего восстановления движений дают упражнения при люмбалгии. Выраженнее всего их действие при дегенеративно-дистрофическом процессе, а также при восстановлении после операции. Упражнения, применяемые при вертеброгенной люмбалгии:

• выпады рукой и ногой. Исходная позиция - стоя на четвереньках. Суть упражнения заключается в одновременном выпрямлении ноги и руки на противоположной стороне. Продолжительность занятия - не менее 15 минут;
• круговые движения. Исходная позиция – лежа на спине, ноги на ширине плеч, а руки прижаты к корпусу. Суть тренировки: поочередное поднятие нижних конечностей на высоту до 15 см и выполнение вращательных движений. Упражнение делается в медленном темпе. Продолжительность занятия – не менее 10 минут;
• мостик. Классическое упражнение при остеохондрозе. Суть его заключается в подъеме таза за счет силы мышц конечностей с упором на стопы и локти. Продолжительность тренировки - не менее 10 минут;
• обхват ног. Исходная позиция – лежа на спине, ноги разогнуты во всех суставах, руки вдоль туловища. Суть упражнения: необходимо согнуть обе нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, а подъемом корпуса дотянуться руками и обхватить бедра. Количество повторов – не менее 15 в день;
• наклоны. Упражнение полезно для укрепления мышечного корсета спины во время затихающего обострения или ремиссии. В период сильных болей лучше отказаться от его выполнения. Суть тренировки заключается в наклонах туловища из положения стоя с попыткой дотянуться руками до стоп или пола. Количество повторов – не менее 15 раз в сутки.

Физические упражнения не могут стать единственной альтернативой лечению пациента. Они эффективны только в комплексе с медикаментозной поддержкой или оперативной коррекцией.

Хронический тип

Хотя острая боль в спине встречается часто, основу вертеброгенной люмбалгии составляют хронические дегенеративно-дистрофические процессы. Затяжное течение болезнь принимает при аутоиммунном поражении, при наличии неоперированных межпозвоночных грыж. Основные признаки хронической люмбалгии:

• длительная боль ноющего характера;
• продолжительность нетрудоспособности – не менее 3 месяцев в году;
• слабый эффект от НПВС;
• значительное улучшение при использовании гормонов, цитостатиков и антидепрессантов;
• стойкие признаки поражения позвоночника на рентгене.

Боль - чаще односторонняя, реже - двусторонняя, что связано с несимметричным сдавлением спинномозговых корешков. Если симптомы распространяются на обе части спины и нижние конечности, то речь идет об опухолевом или аутоиммунном процессе. В этом случае прогноз всегда серьезный, требуется тщательное детальное обследование с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Правосторонняя люмбалгия встречается несколько чаще, так как сила нагрузки распространяется неодинаково. Люди, которые являются правшами, а таких в природе большинство, стремятся именно эту половину тела нагружать физическими усилиями. В итоге мышечный корсет проседает, а дегенеративно-дистрофический процесс прогрессирует, что неминуемо приводит к правостороннему болевому синдрому.

Одной из разновидностей хронического поражения позвоночника является посттравматическая люмбалгия. В анамнезе обязательно существует указание на травму, обычно в виде компрессионного перелома или оперативной коррекции. Клиническая ремиссия достигается сложно, так как органическая природа костно-суставных изменений препятствует эффективной терапии консервативными средствами. Помощь таким больным оказывает невропатолог совместно с нейрохирургом, так как зачастую приходится переходить к оперативной тактике лечения.

Вертебральный тип

Хронический или острый процесс чаще всего связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями костно-хрящевой ткани. Так возникает вертебральная люмбалгия на фоне остеохондроза позвоночника. Она имеет характерные черты:

• хороший эффект от НПВС и миорелаксантов;
• регулярные обострения после физической нагрузки;
• не менее 2-3 острых приступов за период течения болезни;
• типичные изменения при рентгенологическом или магнитно-резонансном обследовании;
• часто приводит к грыже диска, что требует оперативной помощи.

Прогноз при вертебральной люмбалгии обычно благоприятный. Это связано с медленным прогрессированием, успешным применением НПВС, а также редкими серьезными осложнениями в виде парезов конечностей. Многие пациенты до глубокой старости используют периодический прием препаратов, что стабилизирует качество жизни на приемлемом уровне. При выполнении регулярных комплексов физической гимнастики мышечный корсет усиливается, что помогает предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни. Главная задача специалиста заключается в поддерживающем динамическом наблюдении с целью своевременной диагностики аутоиммунных или опухолевых процессов. При их отсутствии пациент может пожизненно лечиться поддерживающими медикаментозными средствами.

Спондилогенный тип

Поражение межпозвонковых суставов и отростков позвонков является основой спондилогенной люмбалгии. Она чаще всего носит аутоиммунный характер, так как связана с системным поражением костно-хрящевой ткани. Дискогенная люмбалгия вызвана изменением межпозвонкового пространства за счет деформации суставов. Это приводит к поражению спинномозговых корешков, а в дальнейшем в процесс вовлекается седалищный нерв. Боль в позвоночнике, иррадиирущая в ногу и ягодицу с поражением седалищного нерва, носит название «ишиалгия». Типичный болевой синдром больше ощущается в ноге, что затрудняет даже простые движения конечностью.

Типичные признаки спондилогенной люмбалгии аутоиммунного характера с ишиасом можно представить так:

• сильная боль в ягодице и ноге;
• резкое ограничение движений в конечности;
• небольшой субфебрилитет;
• резкая эмоциональная лабильность больного;
• реакция острофазовых показателей крови при системном характере заболевания;
• двусторонние изменения в суставах при КТ или МРТ исследовании.

Особенно затруднена вертикальная поза пациента, но что это такое? Это означает, что в положении стоя пациент не может находиться даже нескольких секунд из-за резчайших болей в ноге. Проблема исчезает после медикаментозной стабилизации состояния больного.

Лечение люмбалгии

Различают два периода в терапевтических мероприятиях при люмбалгии. При сильной боли требуется постельный режим на несколько дней, а также интенсивное применение лекарственных средств для облегчения страданий человека. В остром периоде применяется следующее лечение:

• уколы анальгетиков или НПВС (Диклофенака, Анальгина, Кеторолака);
• внутривенные инфузии сосудорасширяющих средств (Трентала);
• парентеральное или пероральное использование миорелаксантов (обычно Толперизона);
• местноанестезирующие блокады или наркотические анальгетики при стойком болевом синдроме;
• физиолечение – кварц или электрофорез.

У тех больных, которые перенесли приступ люмбалгии, в памяти навсегда остается острая боль. Однако купированием болевого синдрома терапия не заканчивается. Важно принимать препараты, стабилизирующие хрящевую ткань – хондропротекторы. При наличии грыжи показана оперативная коррекция. Из тех больных, кто вылечил люмбалгию, немало пациентов, перенесших ламинэктомию. Это радикальный способ избавиться от межпозвонковой грыжи.

Упражнения для восстановления

Лечебная физкультура - важная часть терапии заболевания. Однако прежде чем приступать к тренировкам, важно установить причины люмбалгии. Если имеется компрессионный перелом, то показан постельный режим со щадящими занятиями. Часто помогает и новокаиновая блокада при сильной боли.

Полный комплекс упражнений можно посмотреть здесь:

Физические нагрузки следует сочетать с другими немедикаментозными методами помощи. Особенно эффективен массаж при хронической патологии. Его сеансы желательно проводить не чаще 2 раз в год. Может ли быть температура при люмбалгии? На этот вопрос ответить однозначно нельзя. Высокой температурной реакции быть не должно, но небольшой субфебрилитет при аутоиммунном процессе либо излишних эмоциональных всплесках возможен.

Лечение суставов Подробнее >>

Для облегчения состояния назначают гормоны, цитостатики и психокорректоры. Но какие антидепрессанты можно принимать в комплексе с упражнениями? Согласно мнению неврологов, серьезных ограничений на прием этих препаратов не существует. Современные антидепрессанты можно использовать длительно.

Виды синдромов

Существует несколько состояний, которые являются типичными для вертеброгенной люмбалгии. К ним относятся:

• мышечно-тонический синдром – связан с поражением нервных волокон;
• корешковые расстройства – обусловлены сдавлением спинномозговых нервов;
• поражение на границе поясничного и крестцового отделов – L5-S1 (межпозвонковая грыжа);
• ирритация корешка S1 слева – обусловлена слабостью мышечного каркаса и близким анатомическим расположением нервных волокон.

Признаки люмбалгии с корешковым синдромом всегда усиливают болевые ощущения пациента, так как проявления болезни распространяются на нижние конечности.

Люмбалгия и армия

Многих молодых юношей волнует вопрос о службе в армии. Ответ на него не может быть однозначным, так как разные клинические формы люмбалгии неодинаково трактуются врачами военкоматов. Для службы не годны юноши в следующих ситуациях:

• распространенный остеохондроз грудного и шейного отдела со стойкими проявлениями и неоднократными обострениями в течение года;
• дорсопатия поясничного сегмента со стойкими нарушениями функции ноги;
• грыжи диска;
• опухоли позвоночника;
• любые системные заболевания.

При незначительных болях или редких обострениях хронической люмбалгии без изменений на КТ или МРТ молодые люди подлежат службе в армии с небольшими ограничениями. Каждый отдельный случай поражения позвоночника трактуется индивидуально в зависимости от выраженности изменений костно-хрящевой ткани.

Современные методы лечения люмбоишиалгии

Люмбоишиалгия (классификация по МКБ 10 54.4.) – боль в пояснице, отдающая в одну или обе ноги.

Она распространяется по ягодице, а также по задней части ноги до пальцев ног.

При этом нарушении в процесс вовлечены корешки спинного мозга — седалищный нерв.

Боль может быть разной, но зачастую это жгучая, ноющая, усиливающаяся боль. Распространяется она по седалищному нерву. У больного имеется чувство жара или зябкости.

Причины патологии

Патогенез нарушения следующий: боль возникает при раздражении нервов из-за сдавливания, повреждения, воспаления. Болевые ощущения могут усиливаться, когда мышца в зоне поражения напряжена, нарушено ее питание, возникают узлы и бугорки.

Причины по которым возникает люмбоишиалгия:

• остеохондроз позвоночника;
• артроз позвоночного диска;
• остеопороз позвоночника и костей таза;
• сколиоз, спондилит;
• врожденные поражения позвонков;
• опухоли, абсцессы в районе поясницы;
• опухоли внутренних органов;
• болезни крупных сосудов, вызывающие нарушение кровотока в пояснице;
• поражение мышц, бедренного сустава;
• травмы поясницы;
• осложнения после операции;
• неудачные инъекции в эпидуральную область;
• ревматизм;
• тяжелые инфекции с поражением нервных стволов;
• люмбоишиалгия без конкретной причины.

Факторы, вызывающие появление синдрома:

• дегенеративные возрастные изменения в позвоночнике,
• ожирение;
• беременность;
• частый стресс;
• депрессии;
• проблемы с осанкой;
• занятия тяжелым трудом;
• переохлаждения.

Классификация заболевания

Зачастую встречаются такие формы болезни:

Эту форму поражения можно отличить от иных по таким признакам:

• выраженная болезненность в пояснице, длящаяся в продолжение долгого времени – до нескольких лет;
• яеткая связь болевого синдрома в пояснице и суставах ног;
• поражение больших суставов одной или обеих ног;

Вегето-сосудистое левостороннее или правостороннее поражение характеризуется сочетанием неприятных ощущений: жгучей или ноющей боли, увеличивающейся при изменении положения ноги; онемением стопы, жаром или холодом в пораженной части.

Внешне нарушение можно распознать как изменение цвета и сухость кожи, отечность в зоне голеностопа. При продолжительной боли в пояснице наблюдается побледнение кожи пальцев ноги и сокращение пульсации на задней стороне стопы.

Нередко признаки всех типов люмбоишиалгии бывают одновременно – смешанная форма болезни.

Также синдром может быть:

• острым — первично возникающий синдром;
• хроническим — острые периоды чередуются с ремиссиями.

По причине появления:

1. Вертеброгенная (связана с болезнями позвоночника): дискогенная, спондилогенная.
2. Невертеброгенная: ангиопатическая, миофасциальная; при поражении органов брюшины, из-за патологий бедренного сустава.

Подробно о вертеброгенной люмбоишиалгии

По степени распространения боли:

• односторонняя (правосторонняя и левосторонняя люмбоишиалгия)- отдает в одну конечность;
• двусторонняя - отдает в обе ноги.

Симптомы и признаки люмбоишиалгии

К симптомам относятся:

• скованность движений в пояснице;
• увеличение боли при смене положения тела;
• «отдача» боли по ходу нерва при движениях;
• фиксация спины в положении, слегка согнутом вперед;
• из-за нарушения кровенаполнения изменение цвета и температуры кожи ног;
• боль, возникающая во время наступания на ногу.

Болезнь доброкачественного характера, а потому лечится довольно успешно.

При таких симптомах следует безотлагательно обратиться в медучреждение: боль в спине после повреждения, лихорадка, отек или покраснение области позвоночника, снижение чувствительности органов малого таза и ног, неподконтрольные мочеиспускание или дефекация.

Диагностические методики

Методы обследования больного при подозрении на такое поражение:

• рентген позвоночника;
• МРТ или КТ позвоночного столба, сустава бедра, сосудов;
• денситометрия;
• УЗИ, МРТ брюшного пространства;
• исследования крови на маркеры инфекций и поражений иммунитета.

Как лечить заболевание

Для лечения болей в пояснице необходимо ношение корсетов, сон на специальных матрасах.

Как именно лечить люмбоишиалгию решает только доктор. В большинстве своем патология успешно поддается терапии.

Лечение направлено на нейтрализацию провоцирующего заболевания и устранение боли.

Медикаментозное лечение

В остром периоде больному необходим покой (до 2 недель) и прием куром некоторых препаратов.

При лечении болезни назначают такие препараты:

1. Обезболивающие - уколы или таблетки нестероидных противовоспалительных препаратов (бруфен, мовалис), ненаркотических анальгетиков (лирика, катадолон).
2. Миорелаксанты — для нейтрализации спазма мышц (сирдалуд, мидокалм).
3. Мочегонные — против отека стволов нервов (лазикс).
4. Новокаиновые блокады в область позвоночника, при нестерпимой боли - блокады с глюкокортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон).
5. Седативные препараты (фенозипам, реланиум).
6. Витамины группы В — для активизации проводимости нервов и восстановления мышц (мильгамма, нейромультивит).
7. Активизаторы кровотока (трентал, актовегин).
8. Местные обезболивающие - мази, кремы с нестероидными компонентами (диклак, фастум-гель).

Физиотерапия

Действенные для лечения процедуры:

• аккупунктура;
• массаж;
• электрофорез с лекарствами;
• лечение микротоками;
• магнитотерапия;
• парафинотерапия;

Все процедуры подбираются доктором с учетом противопоказаний и характера основного нарушения. При остеохондрозе применяется мануальная терапия и тракция позвоночника.

Лечебная физкультура

После снятия ограничений на движение и устранения боли прописывается курс ЛФК:

• растяжение мышц;
• упражнения для улучшения подвижности позвоночника и бедренных суставов;
• растягивание позвоночника на анатомической кушетке;
• занятия на специальных снарядах;
• йога.

Лечение гомеопатией

Одновременно со стандартным лечением возможно использование гомеопатических средств. Они позитивно влияют на весь организм, активизируют процессы саморегуляции и самоисцеления.

Наиболее действенные лекарства - «Траумель-С», «Цель-Т». Они состоят из полезных растительных комплексов, минералов, хондропротекторов, снимающих воспаление, улучшающих циркуляцию крови, обменные процессы, восстановление хрящей и костей.

Народные методы

Лечение люмбоишиалгии в домашних условиях:

• растирание больного места жиром барсука;
• ношение поясов из шерсти собак;
• компрессы из настоя почек березы;
• ванны с отваром сосновой хвои;
• прикладывание согревающих пластырей;
• втирание состава из растительного масла и нашатыря (2:1);
• примочки из тертого хрена, черной редьки.

Хирургическое лечение

При частых обострениях возможно осуществление оперативного лечения болезни.

Зачастую оно необходимо при грыже позвоночного диска, сдавливании нервных корешков, вызывающих частичный паралич, синдроме «конского хвоста», наличии опухоли и т.д.

После вмешательства больному необходимо долгое восстановление, состоящее из массажа, рефлексотерапии, ЛФК, приема витаминов.

Психотерапия

Важным нюансом в лечении является применение психотерапии, способной повлиять на поведение больного в тяжелой ситуации.

Доктор объяснит порядок изменения поведения человека, помогает избавиться от вредных привычек, проводит тренинги для отказа от отрицательных мыслей, для устранения депрессии.

Больному необходимо развивать полезные навыки и способности к релаксации, расслаблению мышц, отстранению от боли.

После получения предписаний важно научиться самому устранять приступ: иметь под рукой необходимые средства, принимать контрастный душ, воздействовать сухим теплом на место поражения.

В период ремиссии нужно вести подвижный образ жизни, носить бандажи, спать на специальном матрасе.

Как предупредить боли в пояснице

Меры профилактики:

• не пребывать долго в некомфортном положении;
• не носить обувь на каблуках;
• сидеть на удобных стульях;
• на работе выполнять расслабляющую гимнастику;
• не носить тяжелого;
• не переохлаждаться;
• отказаться от курения;
• нормализовать вес;
• вовремя лечить поражения суставов, позвоночника, сосудов.

Выводы

Боли в пояснице – серьезный признак, который требует внимания и безотлагательной реакции. Лечение нарушения довольно длительное и не всегда действенное, поэтому своевременное предупреждение поможет вам оградить себя от неприятных сюрпризов в будущем.

Постоянная забота и внимание к потребностям организма даст возможность прожить жизнь без боли и ограничений.

Люмбоишиалгия - неопасная для жизни болезнь, поддающаяся лечению. При соблюдении всех предписаний доктора и внимательном отношении к здоровью возможна продолжительная ремиссия или абсолютное прекращение болей.

Catad_tema Болевые синдромы - статьи

Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия: современное понимание и особенности фармакотерапии

Профессор В.В. Косарев, профессор С.А. Бабанов
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

До настоящего времени наиболее трудными для практикующих врачей всех специальностей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с поражениями позвоночника. Так, в учебной и научной литературе по нервным болезням конца ХIХ – начала ХХ в. боль в поясничной области и нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин «радикулит», с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 1960-х гг. Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». В монографии Х. Люшка остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника.

В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен остеохондроз позвоночника. В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации:
1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний;
2) термин «остеохондроз» применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.

В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)», при этом выделены «артропатии (М00–М25)», «системные поражения соединительной ткани (М30–М36)», «дорсопатии (М40–М54)», «болезни мягких тканей (М60–М79)», «остеопатии и хондропатии (М80–М94)», «другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95– М99)».

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника» . В клинике профессиональных болезней уже длительное время используется термин «хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия» (приказы № 555 МЗ СССР, № 90 МЗ и МП РФ, № 417н МЗ РФ).

Больные профессиональной хронической пояснич-но-крестцовой радикулопатией – это в равной степени мужчины и женщины, работники промышленности, сельского хозяйства (прежде всего механизаторы и водители большегрузной техники), медицинские работники со стажем работы более 15–20 лет .

Хроническая профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия
согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний») может развиваться при выполнении работ, в которых имеются систематические длительные (не менее 10 лет) статические напряжения мышц, однотипные движения, выполняемые в быстром темпе; вынужденное положение туловища или конечностей; значительное физическое напряжение, связанное с вынужденным положением тела или частыми глубокими наклонами туловища во время работы, длительное сидение или стояние при неизменной рабочей позе, неудобная фиксированная рабочая поза, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа), cтатические и динамические нагрузки на туловище (частые наклоны, пребывание в вынужденной рабочей позе - на коленях, корточках, лежа, с наклоном вперед, в подвеске); неравномерный ритм работы; неправильные приемы работы.

Примерами таких работ служат вальцовочные, кузнечные, клепальные, обрубные, строительные (малярные, штукатурные, кровельные), работа водителей большегрузных транспортных средств, работы в горнодобывающей промышленности, погрузочно-разгрузочные работы, занятия профессиональным спортом, балет.

При связи заболевания с профессией учитываются показатели рабочей нагрузки (эргометрические показатели) и рабочего напряжения (физиологические показатели). Так, существенная роль в возникновении профессиональной хронической пояснично-крестцовой ради-кулопатии отводится хроническому перерастяжению задних отделов межпозвонкового сегмента и задней продольной связки при физическом напряжении в положении максимального сгибания. При подъеме груза 40 кг задние сегменты капсулярно-связочного аппарата оказываются под воздействием силы в 360–400 кг.

Сопутствующими факторами, провоцирующими развитие профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатии, являются микротравматизация конечностей, туловища, неблагоприятные производственные микроклиматические условия, химические вещества, используемые в технологических операциях, производственная вибрация рабочих мест, превышающая предельно допустимые уровни, особенно на транспортном оборудовании.

Также синдром пояснично-крестцовой радикулопатии входит в классификацию вибрационной болезни, утвержденную Минздравом СССР 1 сентября 1982 г. (№ 10-11/60), и характеризует наличие выраженных форм вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Воздействие общей вибрации приводит к прямому микротравмирующему действию на позвоночник вследствие значительных аксиальных нагрузок на межпозвоночные диски, локальных перегрузок в позвоночно-двигательном сегменте и к дегенерации диска. Возникают деформация тканей позвоночно-двигательного сегмента, раздражение его рецепторов, повреждение тех или иных структур в зависимости от того, какие структуры вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае.

Для профессиональных заболеваний спины характерны их постепенное развитие, наличие улучшения при длительных перерывах в работе, обострение проявлений после перерывов (феномен детренированности),отсутствие травм, инфекционных и эндокринных заболеваний в анамнезе, при оценке степени тяжести и интенсивности труда, ведущего фактора тяжести трудового процесса – класс условий труда не менее 3.2, наличие сопутствующих неблагоприятных факторов .

Иногда производственные факторы усугубляют функциональную неполноценность, недостаточность нервно-мышечного и костно-суставного аппарата врожденного или приобретенного характера, создавая предпосылки к развитию и отягощению патологического процесса при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии (табл. 1). Так, сопутствующими общемедицинскими факторами риска профессиональных дорсопатий являются возраст от 30 до 45 лет, женский пол, ожирение (индекс массы тела выше 30), слабая и недостаточно развитая скелетная мускулатура, указание на боли в спине в прошлом, нарушения развития и формирования скелета (врожденные аномалии и дисплазии), беременность и роды .

Таблица 1.
Профессиональные поражения поясничного отдела позвоночника, связанные с функциональным перенапряжением (выдержка из приказа № 417н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»)

Клиническая картина при пояснично-крестцовой радикулопатии
состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и корешковых нарушений (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения). Основной жалобой являются боли – локальная в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; острая, «простреливающая» от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка нерва) .

Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадирует в дистальную зону дермато-ма (например, при приеме Ласега). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых пациентов она может быть только в ноге. Боль может развиться внезапно – после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. В анамнезе у таких пациентов часто бывают указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Поначалу боль может быть тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности.

Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Характерны нарушение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) в соответствующем дерматоме (в виде парестезий, гипер- или гипалгезии, аллодинии, гиперпатии), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком. Типично наличие симптомов натяжения и прежде всего симптома Ласега, однако данный симптом не специфичен для радикулопатии. Он пригоден для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Симптом Ласега проверяют, медленно (!) поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая воспроизведения корешковой иррадиации боли. При вовлечении корешков L 5 и S 1 боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30–40°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит (в противном случае боль может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер).

При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать также при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени. Чтобы подтвердить корешковую природу симптома Ласега, ногу поднимают до предела, выше которого возникает боль, а затем форсированно сгибают стопу в голеностопном суставе, что при радикулопатии вызывает корешковую иррадиацию боли.

При вовлечении корешка L 4 возможен «передний» симптом натяжения – симптом Вассермана: его проверяют у больного, лежащего на животе, поднимая прямую ногу вверх и разгибая бедро в тазобедренном суставе либо сгибая ногу в коленном суставе.

При компрессии корешка в корешковом канале боль часто развивается более медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица – бедро – голень – стопа), нередко сохраняется в покое, нарастая при ходьбе и пребывании в вертикальном положении, но, в отличие от грыжи диска, облегчается при сидении.

Боль не усиливается при кашле и чихании. Симптомы натяжения, как правило, менее выражены. Наклоны вперед ограничены меньше, чем при срединной или парамедианной грыже диска, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией. Часто наблюдаются парестезии, реже – снижение чувствительности или мышечная слабость.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешков L 5 или S 1 , вызванной сдавлением питающих их сосудов (радикулоишемия). В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель.

Диагностика.
Диагностический поиск при пояснично-крестцовой радикулопатии проводится при наличии дополнительных клинических проявлений, в т.ч. лихорадки (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза); снижении массы тела (злокачественные опухоли); неспособности найти удобное положение (метастазы, мочекаменная болезнь); интенсивной локальной боли (эрозивный процесс) .

Злокачественные новообразования характеризуются атипичным течением клинических синдромов. Чаще всего в позвоночник метастазируют злокачественные опухоли молочной железы, предстательной железы, почки, легкого, реже – поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. Неврологические нарушения обусловлены опухолями, не имеют специфических признаков.

При обращении таких пациентов к врачу необходимо помнить, что боль, связанная с новообразованиями, имеет ряд характерных черт:

• начинается в возрасте до 15 лет или после 60;
• не имеет механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время);
• со временем усиливается;
• сопровождается повышением температуры, похудением, изменениями показателей крови и мочи;
• в анамнезе больных есть указание на новообразования.

Туберкулезный абсцесс (натечник) характеризуется скоплением гноя в мышечных и подапоневротических пространствах. В поясничном отделе он может располагаться в большой поясничной мышце, проникать в подвздошную область и мышечную бедренную лакуну. При этом могут поражаться корешки пояснично-крестцового сплетения. Точная диагностика этого процесса возможна только с помощью КТ.

Эпидуральный абсцесс характеризуется корешковым синдромом с постепенным сдавлением спинного мозга на фоне выраженных септических проявлений. При хронизации процесса боли становятся умеренными, локализующимися, как правило, в грудном отделе, симптомы сдавления спинного мозга медленно нарастают.

Кроме того, болевые феномены в области поясничного отдела позвоночника возможны при развитии псоита – воспаления подвздошно-поясничной мышцы. При псоите типичны боли в поясничной и подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе и иррадирующие в бедро. Характерна сгибательная контрактура мышц бедра. Псоит отличается от поражения бедренного нерва гектической лихорадкой, обильным потоотделением, изменениями показателей крови, свидетельствующими о воспалении.

Также возникновение болевых феноменов может быть связано с различными сосудистыми процессами (атипичные варианты инфаркта миокарда, аневризма грудного (брюшного) отдела аорты), забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях.

Боль носит иррадирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др.). Для правильной постановки диагноза пациентам с дорсопатией позвоночного отдела рекомендуется проводить консультации у врачей смежных специальностей (терапевт, гинеколог, уролог, инфекционист) (табл. 2).

Таблица 2.
Дифференциальный диагноз при синдроме боли в нижней части спины

Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Выявленная неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома «конского хвоста» и других неврологических расстройств. Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.

При физикальном исследовании можно выявить чрезмерный изгиб поясницы, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. Наблюдаемая болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска и ревматоидного артрита. При поражении корешка L 5 возникают затруднения при ходьбе на пятках, при поражении корешка S 1 – на носках. Определение объема движений в позвоночнике имеет ограниченное диагностическое значение, но полезно для оценки эффективности лечения.

Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с наличием болевого синдрома в нижней части спины часто помогает топическому диагнозу. Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L 5 –S 1 . При грыже диска L 4 –L 5 сухожильные рефлексы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L 4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L 5 . Для поражения корешка S 1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках). Радикулопатия S 1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному краю стопы. Сдавление корешка L 5 вызывает гипестезию тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.

Кроме того, прогрессирование патологического процесса при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии может приводить к формированию радикулоишемии, радикуломиелопатии. Также возможно развитие миофасциального синдрома, так как любое повреждение опорно-двигательного аппарата вызывает локальный мышечный спазм (в частности, активация альфа-мотонейронов спинного мозга приводит к усилению спазма – «спазм усиливает спазм»). Создается патологический мышечный корсет. Следует упомянуть о том, что различают рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного генеза с болевым синдромом (которые могут быть профессиональными) и собственно вертеброгенный болевой синдром.

Миофасциальный синдром проявляется спазмом мышц, болезненными мышечными уплотнениями, триггерными точками, зонами отраженных болей. Основными причинами его развития являются антифизиологические позы, полное напряжение, психогенные факторы (тревога, депрессия, эмоциональный стресс), аномалии развития, болезни висцеральных органов, опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, перерастяжение и сдавление мышц.

Лабораторные тесты.

При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). Для выявления остеопоретических поражений костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.

Данные электронейромиографии редко имеют практическую значимость при вертеброгенной радикулопатии, но иногда важны в дифференциальной диагностике с поражением периферического нерва или сплетения. Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам у пациентов с радикулопатией обычно остается нормальной даже при выявлении слабости в пораженном миотоме, т.к. только часть волокон в пределах нерва оказывается поврежденной. Если поражено более 50% двигательных аксонов, то отмечается снижение амплитуды М-ответа в мышцах, иннервируемых пораженным корешком. Для вертеброгенной радикулопaтии особенно характерно отсутствие F-волн при нормальной амплитуде М-ответа с соответствующей мышцы. Скорость проведения по чувствительным волокнам при радикулопатии также остается нормальной, поскольку поражение корешка (в отличие от поражения нерва или сплетения) обычно происходит проксималь-нее спинномозгового ганглия.

Исключение составляет радикулопатия L 5 (примерно в половине случаев спинномозговой ганглий V поясничного корешка располагается в спинномозговом канале и может поражаться при грыже диска, что вызывает антероградную дегенерацию аксонов спинномозговых клеток). В этом случае при стимуляции поверхностного малоберцового нерва может отсутствовать S-ответ. При игольчатой электромиографии можно выявить признаки денервации и реиннервации в мышцах, иннервируемых одним корешком. Исследование паравертебральных мышц помогает исключить плексопатию и невропатию.

При болях в поясничном отделе позвоночника проводится рентгенография соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, для выявления метастазов в позвоночник – радиоизотопная остео-сцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга – миелография. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (остеоденситометрия). При неясности картины можно дополнить рентгенологическое исследование проведением МРТ и КТ .

Лечение.

В комплекс лечебных мероприятий включаются медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, мануальная терапия, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапия, санаторно-курортное лечение . Возможно местное применение умеренного сухого тепла или (при остро возникшей механической боли) холода (грелка со льдом на поясницу до 15–20 мин. 4–6 р./сут.).

В период острой боли, кроме немедикаментозных средств, обязательно требуется лекарственная терапия, и прежде всего назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые широко применяются в клинической практике уже более 100 лет (немецкий химик F. Hoffman сообщил об удачном синтезе стабильной формы ацетилсалициловой кислоты, пригодной для применения в лекарственных целях, в 1897 г.). В начале 1970-х гг. английский фармаколог J. Vane показал, что фармакологическое действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов (Нобелевская премия в области физиологии и медицины 1982 г. «за открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ»).

Как выяснилось позже, ЦОГ имеет разновидности, одна из которых в большей степени отвечает за синтез простагландинов – медиаторов воспаления, а другая – за синтез защитных ПГ в слизистой оболочке желудка. В 1992 г. были выделены изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

Рабочая классификация НПВП делит их на 4 группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 является достаточно условным):

• селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
• неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП);
• преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);
• специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) .

Найз представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан–сульфонанилид и обладает нейтральной кислотностью. Согласно рекомендациям EMEA (European Medicines Agency) – органа ЕС, осуществляющего контроль за использованием лекарственных средств в Европе, регламентируется применение нимесулида в странах Европы курсом до 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут.

Клиническая эффективность Найза определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от молекул многих других НПВП, обладает «щелочными» свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и тем самым существенно снижающими риск ее контактного повреждения. Однако это свойство позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови . Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Нимесулид обратимо ингибирует образование простагландина Е 2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге; снижает концентрацию короткоживуще-го простагландина Н 2 , из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е 2 . Уменьшение концентрации простагландина Е 2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е 2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему уменьшается количество побочных эффектов препарата. Нимесулид подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А 2 , ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов; подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием ги-стамина и ацетальдегида .

Нимесулид также ингибирует высвобождение фактора некроза опухоли-α, обусловливающего образование цитокинов. Показано, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.

Важным преимуществом нимесулида является его высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин. отмечается 25–80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1–3 ч после приема отмечаются пик концентрации препарата и соответственно максимальный обезболивающий эффект. Связывание с белками плазмы составляет 95%, с эритроцитами – 2%, с липопротеинами – 1%, с кислыми α 1 -гликопротеидами – 1%. Нимесулид активно метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит – 4-гидроксинимесулид (25%) .

В среднем серьезные поражения печени развиваются не чаще чем у 1 из 10 тыс. больных, принимающих нимесулид, а суммарная частота подобных осложнений составляет 0,0001% . Сравнительное исследование нежелательных эффектов при приеме НПВП у почти 400 тыс. больных показало, что именно назначение нимесулида сопровождалось более редким развитием гепатопатий: по сравнению с диклофенаком – в 1,1 раза, ибупрофеном – почти в 1,3 раза . Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами в 2004 г. анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что гепатотоксичность препарата не выше, чем у других НПВП .

Н.А. Шостак было показано, что в г. Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение» непосредственно связаны с приемом НПВП. Считается, что существенно снизить риск осложнений со стороны ЖКТ (развитие язв, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации) можно, используя селективные НПВП. В России к этому классу НПВП относят целекоксиб, мелоксикам и ниме-сулид, которые, согласно существующим национальным рекомендациям по рациональному использованию НПВП, должны применяться у больных с высоким риском развития ЖКТ-осложнений (лица, имеющие язвенный анамнез, люди пожилого возраста (65 лет и старше), а также получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты, глюкокортикостероиды).

Доказано суммарное снижение частоты побочных эффектов (прежде всего за счет диспепсии) у больных, получавших нимесулид, в сравнении больными, получавшими традиционные НПВП . Кроме того, имеются данные, основанные на популяционных исследованиях («случай–контроль»), проведенных в Италии и Испании, свидетельствующих о достаточно низком относительном риске желудочно-кишечных кровотечений при использовании нимесулида .

Характерной особенностью нимесулида также является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий. Так, при ретроспективном анализе частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2 селективных НПВП у больных ревматическими заболеваниями, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН (Москва) в период с января 2002 по ноябрь 2004 г., было продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2 селективных НПВП, особенно в случае наличия язвенного анамнеза . Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида. А.Е. Каратеевым и соавт. в Институте ревматологии проведена оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Цель исследования: ретроспективный анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кардио-васкулярной системы и печени у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), длительно (в течение 12 мес.) принимавших нимесулид 200–400 мг/сут. Помимо нимесулида пациенты получали метотрексат и лефлуномид. Обследовано 322 больных с различными РЗ (ревматоидный артрит, остеоартроз, серонегативные спон-дилоартриты), поступивших для стационарного лечения в клинику НИИР РАМН в 2007–2008 гг. Выявлены побочные эффекты, возникшие у больных за период наблюдения: язва желудка – 13,3%, дестабилизация или развитие артериальной гипертензии – 11,5%, инфаркт миокарда – 0,09%, клинические признаки повышения АЛТ – 2,2%. Длительное использование нимесулида не ассоциировалось с существенным нарастанием частоты опасных гепатотоксических реакций. Таким образом, благоприятная переносимость эффективного обезболивающего и противовоспалительного препарата ниме-сулид определяет возможность его применения в течение длительного времени (не менее 12 мес.) .

Анализ 10 608 случаев сообщений о побочных эффектах НПВП по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, в то время как осложнения со стороны ЖКТ при приеме пироксикама почти в 2 раза чаще, а диклофена-ка и кетопрофена – более чем в 2 раза чаще . В 2004 г. F. Bradbury были опубликованы данные о частоте развития неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ при приеме нимесулида и диклофенака. Оказалось, что прием нимесулида послужил причиной этих осложнений у 8% больных, в то время как прием диклофенака – в 12,1% случаев назначения препарата .

Большое значение имеет и влияние НПВП на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и показатели артериального давления. Назначение больным оcтеоартрозом и ревматоидным артритом нимесулида и диклофенака в течение 20 дней показало отсутствие значимого повышения АД у больных, получавших нимесулид, и значительный рост средних значений систолического и диастолического АД при приеме диклофенака. Прием нимесулида не потребовал проведения коррекции терапии, в то время как 4 из 20 больных, принимавших диклофенак, были вынуждены прекратить прием препарата из-за стойкого подъема АД .

Кроме того, в обзоре П.Р. Камчатнова и соавт. относительно возможности применения нимесулида показано, что препарат обладает низким уровнем каpдиотоксичности по сравнению с другими селективными ингибиторами ЦОГ-2, в частности коксибами, что обеспечивает возможность его применения пациентами с факторами сердечно-сосудистого риска. Приведены данные обследования 100 больных в отношении переносимости нимесулида в сравнении с напроксеном, которым выполнили хирургическое вмешательство по поводу ишемической болезни сердца в условиях кардио-пульмонального шунтирования. Показано, что у пациентов, получавших нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут., побочные эффекты на протяжении исследования отсутствовали.

Также установлена возможность использования ни-месулида в случае предшествующего развития аллергических реакций при приеме других НПВП. По данным G.E. Senna с соавт., назначавшим нимесулид 381 больному с предшествующей аллергической реакцией на применение НПВП, в 98,4% случаев это не сопровождалось какими-либо проявлениями аллергии . Доказано, что нимесулид в отличие от индометацина не оказывает повреждающего действия на хрящ и, кроме того, даже в низкой концентрации способен ингибировать коллагеназу в синовиальной жидкости . При этом аналгетический эффект нимесулида не уступает эффекту диклофенака и напроксена, превосходя таковой у рофекоксиба .

Кроме хронической пояснично-крестцовой радикулопатии профессионального генеза показаниями к применению нимесулида также являются ревматоидный артрит, суставной синдром, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз с корешковым синдромом, остеоартроз, артриты различной этиологии, артралгия, миалгия ревматического и неревматического генеза, воспаление связок, сухожилий, бурситы, посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, болевой синдром различного генеза .

Несомненно, что нимесулид, характеризующийся высокой безопасностью и эффективностью, различными механизмами противовоспалительного и аналгетического действия, следует отнести к наиболее перспективным препаратам для применения в терапевтической, неврологической, ревматологической, профпатологической практике.

При болевых феноменах в области поясничного отдела позвоночника при наличии мышечных спазмов используют миорелаксанты, которые прекращают мышечные спазмы, уменьшают контрактуры, снижают мультисинаптическую рефлекторную активность, преодолевая спинальный автоматизм. При болях в нижней части спины возможно применение глюкокортикоидной терапии, которая оказывает противовоспалительный эффект за счет угнетения синтеза медиаторов воспаления.

После уменьшения боли и при отсутствии ночных болей для улучшения обменно-трофических процессов используют гальванизацию и лекарственный электрофорез, импульсную гальванизацию, фонофорез, диадинамотерапию, амплипульстерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, лазеромагнитотерапию, грязевые аппликации (озокерит, парафин, нафталан и др.), точечный, сегментарный, баночный массаж, рефлексотерапию, иглорефлексотерапию, электропунктуру, электроакупунктуру. Возможно назначение радоновых, лекарственных, минеральных и жемчужных ванн, гидротерапии. Могут использоваться методы лечебной физкультуры, когда с помощью специальных упражнений укрепляют определенные группы мышц и увеличивают объем движений. Также показано санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.

Профилактика.

Складывается из выявления гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в подростковом возрасте и устранения факторов прогрессирования деформаций, а также оптимизации эргономических показателей рабочего места .

Основными противопоказаниями при приеме на работу, связанную с перенапряжением опорно-двигательного аппарата, поясничного отдела позвоночника, провоцирующих развитие и прогрессирование болевых феноменов, являются заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением функции, хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, синдром и болезнь Рейно, периферические сосудистые ангиоспазмы.

В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профессиональной пригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) – соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

При рефлекторных и корешковых синдромах во время обострения больного признают временно нетрудоспособным. При частых рецидивах, стойком болевом синдроме и недостаточной эффективности лечения, выраженных вестибулярных нарушениях, астеническом синдроме, двигательных нарушениях, радикулоишемии, а также в случае невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации и размера заработной платы больного хронической пояснично-крестцовой радикулопатией профессионального генеза направляют на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты трудоспособности.

Литература

1. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
2. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2013. 496 с.
3. Недзведь Г.К. Факторы риска и вероятность возникновения неврологических проявлений поясничного остеохондроза (принципы первичной профилактики) / Методические рекомендации. Минск, 1998. 18 c.
4. Тещук В.Й., Ярош О.О. Причинно-наслідкові зіставлення виникнення і розвитку больових синдромів хребтового походження // Лікарська справа. 1999. № 6. С. 82–87.
5. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей. М.: МИА, 1999. 620 с.
6. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000.
7. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и сотр. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006. 88 с.
8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия. М.: Инфра-М. Вузовский учебник, 2012. 232 с.
9. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов и артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 27–40.
10. Helin–Salmivaara A., Virtanen A., Vesalainen R. et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case–control study from Finland // Eur Heart J. 2006. Vol. 27 (14). Р. 1657–1663.
11. Senna G.E., Passalacqua G., Dama A. et al. Nimesulide and meloxicam are a safe alternative drugs for patients intolerant to nonsteroidal anti–inflammatory drugs // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 35 (10). Р. 393–396.
12. Degner F., Lanes S. et al. Therapeutic roles of selective COX-2 inhibitors. Ed. Vane J.R., Batting R.M. 2001. Part 23. Р. 498–523.
13. Boelsterli U. Nimesulide and hepatic adverse affects: roles of reactive metabolites and host factors // Int. J. Clin. Pract. 2002. Vol. 128 (supl.). Р. 30–36.
14. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 60–64.
15. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other non–steroidal anti–inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327. Р. 18–22.
16. European Medicines Evaluation Agency, Committee for Proprietary Medicinal Products. Nimesu-lide containing medicinal products. CPMP/1724/04. htpp://www.emea.eu.int.
17. Шостак Н.А., Рябкова А.А., Савельев В.С., Малярова Л.Н. Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение гастропатий, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Терапевтический архив. 2003. № 5. С. 70–74.
18. Pilotto A., Franceschi M., Leandro G. et al. The risk of upper gastrointestinal bleeding in elderly users of aspirin and other non–steroidal anti–inflammatory drugs: the role of gastroprotective drugs // Aging Clin Exp Res. 2003. Vol. 15 (6). Р. 494–499.
19. Menniti–Ippolito F., Maggini M., Raschetti R. et al. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparision with other non–steroidal anti–inflammatory drugs in Italy // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 54. Р. 393–397.
20. Каратеев А.Е. Гастродуоденальная безопасность селективных ингибиторов циклооксигена-зы-2: проверка практикой // Терапевтический архив. 2005. № 5. С. 69–72.
21. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида в реальной клинической практике // РМЖ. 2009. № 21. С. 1466–1472.
22. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northen Italian area // Drug Saf. 2001. Vol. 24. Р. 1081–1090.
23. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in gereral practice // Int. J. Clin. Pract. 2004. Supl. 144. Р. 27–32.
24. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. Возможность применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов и артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 27–40.
25. Камчатнов П.Р., Радыш Б.В., Кутенев А.В. и др. Возможность применения нимесулида (Найз) у больных с неспецифической болью в нижней части спины // РМЖ. 2009. № 20. С.1341–1356.
26. Senna G.E., Passalacqua G., Dama A. et al. Nimesulide and meloxicam are a safe alternative drugs for patients intolerant to nonsteroidal anti–inflammatory drugs // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 35 (10). Р. 393–396.
27. Tavares I.A., Bishai P.M., Bennet A. Activity of nimesulide on constitutive and inducible cyclo– oxygenases. Arzneim–Forsch // Drug Res. 1995. Vol. 45. Р. 1093–1096.
28. Panara M.R., Padovano R., Sciulli M. et al. Effects of nimesulide on constitutive and inducible prostanoid biosynthesis in human beings // Clin. Pharmacol. Ther. 1998. Vol. 63. Р. 672–681.

Из-за дегенеративных и дистрофических процессов на уровне межпозвонковых дисков развивается патология, которая носит название радикулопатия. Различают дискогенную и вертеброгенную форму заболевания. Вертеброгенная радикулопатия является заболеванием вторичного типа, при котором корешок оказывается сдавленным в своеобразном туннеле, образованным различными патологическими процессами. Это может быть отек мягких тканей, опухоль, остеофиты, грыжа диска.

По мере развития дегенеративного воспалительного процесса туннель сужается, появляется вдавливание и сильная боль. Чаще всего проблема возникает на уровне 6-7 шейного позвонка, первого поясничного и пятого грудного. Болевые ощущения появляются не только в месте сдавливания нервного корешка, но и отдает в конечности. Следует отметить, что снижение сухожильных рефлексов, нарушение чувствительности, парезы могут появиться не в начале заболевания. За счет спазма мышц происходит ограничение двигательной активности - это важный признак поражения корешков спинного мозга. Длительность заболевания от 2 месяцев до полугода.

В зависимости от локализации различают следующие формы радикулопатии:

• грудную;
• шейную;
• пояснично-крестцовую;
• смешанную.

Заболевание может возникнуть у взрослых людей любого возраста, если запустить болезнь, она может привести к инвалидности. Другое название этого заболевания - корешковый синдром. В народе сложные названия не прижились, поэтому чаще можно услышать, что человек страдает от радикулита. Хотя это название не совсем верное.

Чаще других встречается пояснично-крестцовая . Она затрагивает позвонки L5, L4, S1. Чтобы понять, какие именно позвонки вовлечены в процесс воспаления, необходимо запомнить, что все отделы позвоночника обозначаются латинскими названиями. Крестцовый отдел - Os Sacrum, следовательно, позвонки обозначаются буквой S c 1 по 5. Поясничный отдел - Pars Lumbalis (L1-L5). Шейный отдел - Pars Cervicalis (C1-C7). Грудной отдел позвоночника - Pars Thoracalis (Th1-12).

Ознакомившись с этой классификацией, легко понять, что Th3 означает повреждение третьего позвонка в грудном отделе, а C2 - повреждение второго шейного позвонка. Уровень поражения определяется при помощи рентгенограммы.

Существует международная классификация заболеваний - МКБ 10. Она является общепринятой для кодирования всех медицинских диагнозов. По МКБ радикулотерапии присваивается код М 54.1.

Этиология

К этиологическим факторам, по которым развивается радикулопатия, относятся:

• Рахит.
• Остеохондроз.
• Грыжа межпозвоночного диска.
• Остеопороз.
• Эндокринные нарушения.
• Смещение позвонков или дисков.
• Протрузия межпозвоночного диска.
• Онкологические процессы.

Самой частой причиной возникновения заболевания является остеохондроз, при котором в ходе дегенеративно-дистрофических процессов происходит усыхание межпозвонковых дисков. Они теряют свою эластичность, на них появляются костные наросты (остеофиты), давящие на нервные окончания спинного мозга, вызывая сильную боль. На втором месте по популярности - грыжа межпозвоночного диска. Если причинами первичной радикулопатии может стать неправильной образ жизни, физические нагрузки, нарушение осанки и эндокринные нарушения. То вторичная радикулопатия возникает только в результате серьезных изменений в области позвоночного столба.

Симптомы и диагностика

Независимо от классификации радикулопатии главным симптомом заболевания является боль. Она настигает человека, не утихая ни в покое, ни в движении. Боль чувствуется в спине, отдает в конечности, сердце, голову. Может наблюдаться тошнота, головокружение, ухудшение слуха, нарушение координации, изменение походки, болезненность в ногах.

Диагностические мероприятия, которые назначает врач, включают рентгенографию в боковой и передней проекции. Это исследование очень важное, но, к сожалению, не может показать, насколько поражены нервные корешки спинного мозга. Поэтому, многим пациентам обязательно нужно пройти МРТ. Томография покажет, насколько задеты окружающие ткани, выявит истинную причину вторичного заболевания, поможет быстрее и правильнее поставить верный диагноз.

Вертеброгенная шейная радикулопатия

От болей в шее страдает почти 30% взрослого населения. Боль может появиться внезапно, быть острой и подострой, возникать утром и продолжаться весь день. Она усиливается при кашле, натяжении мышц, может отдавать в руку. В месте сдавливания нервных корешков возможно онемение. Ощущается скованность в мышцах шеи, слабость.

Чаще всего при этой форме заболевания страдает шейный корешок C7, чуть реже C6. Это связано с высокой нагрузкой на нижние суставы шейного отдела позвоночного столба. Причиной боли могут быть два фактора:

• повреждение нервных волокон корешка из-за компрессии, отека или воспаления, нарушения питания в тканях, окружающих его;
• раздражение болевых рецепторов в наружных слоях поврежденного межпозвонкового диска.

Симптоматика может различаться в зависимости от локализации места ущемления. Врач назначает лечение после того, как будет выявлено место поражения нервных корешков. Для большинства пациентов, при своевременном обращении к врачу и лечении, прогноз благоприятный.

Вертеброгенная грудная радикулопатия

Радикулопатия грудного отдела встречается реже всего. Это объясняется тем, что этот отдел позвоночного столба наиболее защищен и менее уязвим. Но из-за имеющегося остеохондроза или развивающейся опухоли спинного мозга, может возникнуть вторичная радикулопатия. Одно неловкое движение может спровоцировать сильную боль. Часто она похожа на боль в сердце, маскируется болезнь и под заболевания внутренних органов.

Поставить правильный диагноз в этом случае может только врач на основании проведенных исследований и снимков. Поэтому, при появлении острой боли в области грудной клетки, легких, подреберной части стоит обратиться к специалисту. Сдавление или раздражение нервных корешков трудно убрать самостоятельно, потребуется комплексное квалифицированное лечение, чтобы справиться с болезнью.

Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ПКР)

Что это такое? Это наиболее тяжелый вариант вторично возникающих болевых синдромов, характеризующийся стойкой болью и ограничением подвижности. Возникает примерно у 5% населения, чаще встречается у мужчин после 40 лет, у женщин после 50. Те, кто занимаются тяжелым физическим трудом, находятся в зоне риска.

Самой частой причиной заболевания служит грыжа межпозвонкового диска. Клиническая картина такова: пациент жалуется на постоянную интенсивную боль или прострелы. Возникает боль в пояснице и/или ноге. В анамнезе - случаи люмбоишиалгии и люмбалгии. Сначала боль может быть тупой, потом нарастать, достигая максимальной интенсивности.

Грыжа чаще всего формируется на уровне позвонков L4 - L5. По клиническим данным в 60% случаев выявляется радикулопатия L5, а в 30% случаев - S1. У пожилых людей грыжа может возникнуть на высоком уровне, следовательно, нередко встречается радикулопатия L3 и L4. Диагноз может быть установлен только после прохождения МРТ или КТ. Дополнительно проводят комплексное обследование, для женщин обязательна консультация гинеколога, для мужчин - тест на простат-специфический антиген.

В международной системе всем формам радикулопатии присвоен один код - М 54.1.

Общие принципы лечения

В остром периоде не обойтись без постельного режима. Активность должна быть сведена к минимуму. Первичной задачей врача является купирование боли, снятие воспаления. Доктор подберет комплексное лечение, которое в большинстве случаев оказывает положительное влияние на течение болезни, быстро устраняет болезненный синдром. При запущенной форме заболевания, если лечение не оказывает должного эффекта, может быть принято решение об оперативном вмешательстве.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение включает применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов. В начале заболевания врач предложит инъекции, они помогут быстрее и эффективнее купировать боль. После курса уколов может быть назначен курс таблеток. Чаще всего применение мазей, гелей на данном этапе недуга не приносит результата. Препараты назначает врач, чаще всего это Баралгин, Ибупрофен, Диклофенак. Но они имеют много побочных эффектов, поэтому самостоятельное их использование может причинить вред.

Лечение может проводиться в условиях стационара. В этом случае оно может быть расширено. Для улучшения микроциркуляции крови в позвоночнике может быть назначен Трентал, а для снятия мышечных спазмов - Мидокалм. Препараты имеют противопоказания, побочные эффекты, лечение проводится под строгим контролем лечащего врача.

Один из методов консервативного лечения - высокая доза витаминов группы B. Хотя результаты исследований в данной области противоречивы, они показывают, что такие препараты, как Мильгамма, могут способствовать быстрому регрессу боли при вертеброгенной радикулопатии, повышению эффективности терапии.

Лечебная блокада может быть применена при острой и не проходящей боли. При помощи инъекций блокируются импульсы, исходящие от поврежденного корешка. Эта мера эффективна только для временного снятия боли, но не лечения причины заболевания.

Оперативное вмешательство

Показаниями к операции могут стать:

• нарастание неврологических симптомов;
• сдавление корешков с парезом стопы;
• нарушение функций тазовых органов;
• ухудшение самочувствия пациента, несмотря на получаемое лечение.

Перед хирургическим вмешательством обязательна консервативная терапия, ее длительность не менее 6 недель. Основной операцией остается дискэктомия. Но последнее время активно применяются более щадящие методы: высокочастотная аблация диска, лазерная декомпрессия межпозвонкового диска, микродискэктомия.

Например, при радикулопатии (код М 54.1), вызванной грыжей межпозвонкового диска, без повреждения фиброзного кольца и отсутствии у пациента двигательных расстройств, успешно применяется лазерная вапоризация. Применение щадящих оперативных мер расширяет круг показаний к нему.

Такие меры лечения и восстановления, как лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, мануальная терапия, направленные на релаксацию и мобилизацию мышц, и увеличение подвижности позвоночника врач может назначить только при стойкой ремиссии. Тракция поясничного отдела, которая активно применялась ранее, признана неэффективной, способной спровоцировать ухудшение.

Радикулопатия - патология, которая развивается по причине дистрофических и дегенеративных процессов, локализованных на уровне межпозвонковых дисков и самих позвонков. Заболеванию подвержены люди разного возраста и пола, оно зачастую приводит к инвалидности. Болезнь также называется корешковым синдромом, или же радикулопатией L5-S1 в случае повреждения на уровне поясницы и крестца. Код заболевания по МКБ - 10 - М 54.1. Распространенное название патологии - радикулит, хотя оно и не совсем верное. Болезнь подтверждается при помощи рентгена и получения ро-грамм.

Классификация

Медицина применяет ряд классификаций болезни, в числе которых есть разделение в зависимости от уровня локализации. Согласно этому признаку, различают следующие формы:

• шейную;
• грудную;
• пояснично-крестцовую;
• смешанную (полирадикулопатия).

Если исходить из поврежденной структуры, то следует выделить такие формы патологии, как вертеброгенная и дискогенная. Такое разделение позволяет выявить и уровень поражения, и характер нарушения структурных компонентов, которые в совокупности привели к возникновению болевых ощущений. Код болезни по МКБ -10 - М 54.1.

Чаще других наблюдается пояснично-крестцовая радикулопатия, которая затрагивает позвонки S1, L4, L5. Стоит разъяснить, что уровень поражения обозначается согласно латинским названиям отдела позвоночника, а именно: C2 говорит о повреждении второго шейного позвонка, L4, L5 означают поражение 4 и 5 позвонка поясничного отдела, или Lumbalis. Тh-10 обозначает поражение грудного отдела позвоночного столба на уровне 10 позвонка, а S1 - повреждение 1 позвонка крестца, или Sacralis. Поражение на уровне поясницы провоцирует развитие болевого синдрома, или возникает люмбалгия. Уровень поражение определяется при помощи ро-грамм.

Вовлечение в патологический процесс спинного мозга позволяет присвоить патологии название - миелорадикулопатия.

Этиология

К этиологическим факторам, из-за которых развивается радикулит, относятся следующие:

Травматические повреждения.

Рахит.

Остеохондроз.

Остеопороз.

Смещения дисков.

Смещения позвонков.

Беременность.

Онкологические процессы.

Эндокринные нарушения.

Патологии иммунной системы.

Вертеброгенная прогрессирующая радикулопатия отличается от дискогенной только причинным фактором, последующее развитие патогенеза имеет сходные признаки. Код заболевания по МКБ - 10 - М 54.1. Пояснично-крестцовая патология встречается чаще из-за того, что на данный уровень приходится максимальная нагрузка, что и вызывает повреждения L4, L5. Реже встречается патология на уровне грудного отдела, например, позвонка Th 10. Уровень поражения можно выявить с использованием ро-грамм.

Патогенез

Патологический процесс развивается непосредственно после действия этиологического фактора на структуры какого-либо отдела спинного мозга. Изначально происходит защемление спинномозгового корешка, затем он выходит из полости канала спинного мозга сквозь узкое отверстие. Ущемление корешка вызывает развитие неинфекционных метаболических нарушений, локализованных в нервных волокнах. После этого прогрессирует процесс воспаления.

Корешок, подвергшийся воспалению, провоцирует резко выраженный болевой синдром (люмбалгия) и снижение собственной функциональности. .

Ущемление на уровне поясничного - L4, L5, или крестцового отдела - S5, служит отправной точкой воспаления трех пар нервов спинного мозга. Комплексное ущемление вызывает усиленный болевой синдром (люмбалгия в сочетании с ишиасом). Зачастую именно после подобного приступа пациент обращается за врачебной помощью. Врач диагностирует патологии при помощи ро-граммы.

Симптоматика

При посещении врача пациент предъявляет жалобы на выраженные болевые ощущения, локализованные по месту иннервации ущемленных нервов. Боль (люмбалгия) часто носит опоясывающий характер. Пояснично-крестцовый уровень радикулопатии вызывает болевые ощущения, которые локализуются от спины до средней линии живота и могут усиливаться при пальпации и умеренных физических нагрузках. Уровень повреждения стоит проверить при помощи ро-граммы.

Повреждение L4, L5, S1 провоцирует характерные болевые синдромы - ишиас и люмбаго. Люмбалгия носит простреливающий характер. Кроме того, возникают “имитирующие” боли. Эти болевые ощущения легко спутать с болями при аппендиците, коликах, перитонитах, а также синдроме «раздраженного кишечника». .

Кроме болевого синдрома, наблюдается и другая симптоматика. Пояснично-крестцовая радикулопатия вызывает изменения кожи - от гиперемии до побледнения, также проявляется отечность мышц, провоцируются судороги клонического характера, локализованные в мышцах передней стенки живота.

Поражения на других уровнях, например, на Th 10 вызывают подобную симптоматику, которая немного смещена по локализации.

Диагностика

Врач проводит опрос пациента, собирает анамнез, после чего приступает к осмотру, в ходе которого он пальпирует пораженные участки. Кроме того, специалист назначает рентген. На рентгенограммах (ро-граммах) выявляется уровень поражения. Чаще поражается поясница, однако, может возникнуть патология на уровне Th 10 или C2. Проведение рентгена позволяет квалифицированному врачу поставить диагноз, при этом код заболевания по МКБ - 10 - М54.1.

Если невозможно локализовать процесс таким способом, целесообразно применение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Это позволяет подтвердить диагноз и присвоить группу инвалидности.

Терапия

Пояснично-крестцовая и прочая радикулопатия достаточно хорошо поддается лечению. При выявлении патологии на ро-грамме стоит немедленно приступить к терапии. При несоблюдении комплексных терапевтических мер заболевание может привести к получению группы инвалидности. Терапия болезни направлена на устранение как этиологического фактора, так и характерных симптомов патологии.

Болевой синдром (люмбалгия) купируется при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов. Подбирать наиболее эффективное средство стоит в индивидуальном порядке. Хроническая грыжа позвоночника на любом уровне (например, Th 10), которая осложнена радикулопатией, требует стационарного лечения в течение трех недель, как минимум.

В некоторых случаях подобная терапия неэффективна. Тогда врач ставит вопрос о необходимости оперативного вмешательства для коррекции патологии. Перед операцией назначается ро-графия. После проведения операции требуется обеспечить для пациента полноценный курс реабилитационной программы. С этой целью используется массаж, а также упражнения лечебной физкультуры. .

Медикаментозное лечение включает применение ряда лекарственных средств, к которым относятся:

• нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак);
• анальгезирующие препараты (Кеторол);
• препараты для осуществления паравертебральной блокады (Новокаин, Лидокаин, витамин В12);
• спазмолитики (Сибазон).

Кроме того, высокую эффективность показывает физиотерапевтическое лечение. Оно включает следующие мероприятия - ультразвуковые процедуры, применение диадинамических токов и ионогальванизацию.

Лечение, кроме вышеописанных препаратов и процедур, дополняется мануальной терапией, массажем. Хороший эффект оказывает лечебная физкультура.

Стоит отметить, что нестероидные противовоспалительные средства применяются как в виде инъекций и блокад, так и местно в форме мазей. При неэффективности их приема назначают глюкокортикоиды, например, Преднизолон. Стационарное лечение предполагает эпидуральное введение подобных препаратов. Такая мера обеспечивает продолжительность обезболивающего и противовоспалительного эффекта.

Кроме перечисленных средств, лечение дополняется компрессами на основе Димексида. Этот медикамент разводится водой, также в смесь добавляются Новокаин, Гидрокортизон и витамин В12. Такая процедура помогает снизить выраженность болевого синдрома, уменьшает отечность, улучшает местное кровообращение.

Кроме того, своевременно принятые терапевтические меры позволяют предотвратить присвоение группы инвалидности пациенту.

Контроль терапии необходимо осуществлять при помощи ро-грамм.

Профилактика

Зачастую радикулопатия переходит в хронический процесс. Для предотвращения рецидивов болезни стоит выполнять упражнения для укрепления мышечного корсета поясницы и всей спины. Лечебная физкультура обеспечивает защиту от перегрузок. Также рекомендуется плавание, посещение бассейнов. следует ограничить поднятие тяжестей.

Эти меры сводят к минимум вероятность развития осложнений, к числу которых относится миелорадикулопатия. Болевой синдром (люмбалгия) минимизируется. В случае, если человеку отказали в продлении инвалидности, стоит собрать все необходимые документы, результаты анализов, ро-граммы и провести повторную комиссию.