Рентгенография органов брюшной полости: как и когда делается, что показывает. Диагностика острой кишечной непроходимости Признаки кишечной непроходимости на рентгенограмме

БИЛЕТ 12

Экссудативный плеврит

это заболевание, характеризующееся поражением плевры с последующим образованием в ее полости жидкости различной природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений.

Этиология:

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких.

-Неинфекционные экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний.

Почечная недостаточность в хронической форме;

Травма грудной клетки, при которой в полость плевры началось кровоизлияние;

Опухоли крови преимущественно злокачественного характера;

Хроническая недостаточность кровообращения;

Инфаркт лёгкого;

Цирроз печени (распространённая причина правостороннего гидроторакса);

Заболевания соединительной ткани аутоиммунного характера. К ним относят коллагенозы, ревматизм и прочее;

Карциноматоз, мезотелиома и прочие злокачественные опухолевидные образования в лёгких;

При воспалении поджелудочной железы возможно развитие левостороннего гидроторакса.

Классификация:

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические .

С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты.

В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным) . Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Рентгенсемитика:
Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:

Высокое расположение диафрагмы.
Ограничение или нарушение ее подвижности.
Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).

2-х сторонныйнаддиафрагмальный плеврит

Первое, на что обращают внимание- это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально).Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.

Следующий возможный рентгенологический признак появления жидкости в плевральных щелях – плащевидное затемнение. Этот термин отражает появление тени, которая покрывает всю легочную поверхность как плащ. Затемнение при этом может быть замечено с латеральной стороны грудной клетки, а также по ходу междолевой плевральной борозды (она делит легкое на доли). С увеличением объема скапливающейся жидкости сглаживается верхняя граница затемненного участка на рентгенограмме. По уровню этой границы по ребрам определяют степень гидроторакса – состояния, характеризующегося массивным выпотом в плевральную щель различной этиологии и патогенеза. Но экссудативный плеврит редко достигает таких масштабов и ограничивается синусами.

Задний реберно-диафрагмальный синус не прослеживается

Скопление большого количества плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к такому явлению, как смещение средостения (срединной тени) в сторону, противоположную пораженной (это касается одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от ряда факторов:

Объем экссудата.
Уровня стояния диафрагмы.
Степень подвижности средостенных структур.
Функциональное состояние легочных образований

Когда пациент подвергается исследованию в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется уже в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом носит авторское название – феномен Ленка. Он воспроизводится при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также типично для этой ситуации уменьшение такого показателя, как прозрачность ткани легкого. Оно однородное и диффузное.

Свободная жидкость растеклась вдоль грудной стенки слоем 3,2 см

Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры выявляется не так часто. Его характеристики:

Дополнительное затемнение в районе срединной тени.
Четкость контуров этих образований.
Разнообразие форм тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).

Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентген картина имеет свою особенность. Она заключается в том, что затемнения расположены по ходу границы между долями легких. Тени при этом напоминают линзы: они имеют форму симметричных образований с двояковогнутыми или двояковыпуклыми очертаниями. Средостение обычно при такой форме плеврита интактно никуда не смещается.

.
междолевой плеврит

При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск такого исхода, как плевральные спайки, шварты, которые будут ограничивать дыхательную экскурсию легких.

Осумкованный плеврит малой междолевой щели.

Рентгенологические симптомы кишечной непроходимости

Диагностика кишечной непроходимости обычно направлена на определение, уточнение ее характера, дифференцирование механической непроходимости от паралитической, установление уровня обструкции, состояния кровоснабжения пораженного участка.

Различают механическую и динамическую непроходимость кишечника.

Динамическая (функциональная или паралитическая) непроходимость развивается рефлекторно при различных критических состояниях: перитоните, панкреатите, абсцессах брюшной полости и забрюшинного пространства, перфорациях полых органов, приступах мочекаменной болезни, нарушении мезентериального кровообращения, отравлении различными лекарственными средствами, после операционной травмы.
Ведущим признаком паралитической непроходимости является снижение тонуса, вздутие тонкой и толстой кишок. Чаши Клойбера при паралитической непроходимости обычно отсутствуют.
При паралитической кишечной непроходимости можно использовать водорастворимые контрастные вещества, так как они, обладая слабительными свойствами, могут ускорять продвижение кишечного содержимого, оказывая тем самым лечебный эффект.

Механическая тонкокишечная непроходимость. Причиной механической тонкокишечной непроходимости чаще всего является странгуляция (завороты, узлообразование), ущемление, инвагинация, реже - обтурация.

Классическими рентгенологическими признаками механической тонкокишечной непроходимости, выявляемыми при обзорной рентгенографии живота, являются:
1) перерастянутые петли тонкой кишки выше места обструкции с наличием поперечной исчерченности за счет керкринговых складок;

2) наличие в просвете тонкой кишки уровней жидкости и газа (чаши Клойбера);

3) воздушные арки;

4) отсутствие газа в толстой кишке.

В норме тонкая кишка, в отличие от толстой, не содержит газа. Однако при высокой кишечной непроходимости газ из толстой кишки выходит естественным путем и поэтому на рентгенограммах может не выявляться. Отсутствие газа в толстой кишке указывает на полную непроходимость тонкой кишки. При высокой тонкокишечной непроходимости в тощей кишке выявляется незначительное количество газа, поскольку содержимое тощей кишки, расположенное проксимальнее места обтурации, забрасывается в желудок.
Сравнительно ранним признаком тонкокишечной непроходимости является изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости (симптом "изолированной петли"). В вертикальной позиции пациента дугообразно изогнутая раздутая газом петля тонкой кишки имеет вид арки. Затем появляются уровни жидкости, которые вначале имеют вид буквы "J" с газовым пузырем над двумя уровнями жидкости, расположенными на разной высоте. Иногда можно видеть переливание жидкости из одной петли в другую. По мере накопления жидкости оба уровня соединяются, вследствие чего образуется картина перевернутой чаши (чаша Клойбера).
Чаши Клойбера являются наиболее характерным рентгенологическим признаком тонкокишечной непроходимости. Они представляют собой уровни жидкости с расположенными над ними скоплениями газа полуовальной формы.
При нарастании непроходимости с увеличением количества жидкости арки могут превращаться в чаши, а при уменьшении количества жидкости возникает обратная картина - чаши превращаются в арки.
В типичных случаях тонкокишечные чаши Клойбера отличаются от толстокишечных тем, что ширина уровня жидкости в этой чаше больше высоты газового пузыря над ним. При непроходимости толстой кишки соотношение обратное - высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости.
Для тонкокишечной непроходимости характерно наличие множественных чаш в центре брюшной полости, где расположены петли тонкой кишки. С прогрессированием непроходимости ширина уровней жидкости увеличивается, а высота воздушного столба снижается.
При обтурации в более дистальных отделах тонкой кишки ее расширенные петли располагаются параллельно друг к другу, образуя на рентгенограммах характерную картину "стремянки". Растянутые петли тонкой кишки обычно ориентированы в косом направлении от правого нижнего в левый верхний квадрант живота. При этом область закупорки обычно находится под самым нижнем уровнем жидкости. Умеренно растянутые петли тонкой кишки на рентгенограммах легко отличить от газосодержащих петель толстой кишки.
Для тонкокишечной непроходимости характерна поперечная исчерченность кишки, обусловленная отображением циркулярно расположенных керкринговых складок, распространяющихся на весь диаметр кишки. При этом возникает картина, напоминающая растянутую пружину. Поперечная исчерченность видна только в тощей кишке, в подвздошной кишке она отсутствует, поскольку там керкринговы складки выражены в меньшей степени. По мере растяжения тонкой кишки складчатый рисунок смазывается, и тогда бывает трудно отличить петли тонкой кишки от толстой.

Рельеф толстой кишки при ее вздутии представлен более толстыми и редкими полулунными складками, отделяющими гаустры, пересекающими не весь диаметр кишки.
При странгуляционной непроходимости можно выявить симптом "отпечатков пальцев".

Механическая толстокишечная непроходимость обычно возникает на почве обтурации просвета опухолью; самой частой причиной непроходимости толстой кишки является колоректальный рак. Ведущие клинические признаки толстокишечной непроходимости - задержка стула, метеоризм и вздутие живота. Клинические симптомы появляются позже, чем при тонкокишечной непроходимости.
При непроходимости толстой кишки чаши Клойбера наблюдаются реже; чаще имеет место резкое супрастенотическое вздутие кишки.
При ретроградном введении водно-бариевой взвеси или воздуха можно установить уровень препятствия, а также определить характер обтурирующей опухоли, часто выявляется дефект наполнения с неровными контурами или ее тень на фоне введенного воздуха.

Инвагинацией называется внедрение проксимального участка кишки в дистальный. Различают тококишечную, тонкокишечно-ободочную (илеоцекальную) и ободочную инвагинацию. Наиболее частой является илеоцекальная инвагинация.
На обзорных рентгенограммах живота в острой стадии проксимальной или дистальной тонкокишечной непроходимости обнаруживаются раздутые петли с уровнями жидкости. При илеоцекальной инвагинации наблюдается отсутствие газа в слепой и восходящей ободочной кишке. Ценным методом диагностики инвагинации толстой кишки является контрастная клизма, которая может явиться одновременно и лечебной процедурой.После введения контрастного вещества может наступить расправление инвагината. При ирригоскопии могут выявляться следующие признаки: дефект наполнения полукруглой формы, морфологическим отображением которого является инвагинированная кишка, симптом двузубца и трезубца, симптом
кокарды.

Заворот.
При завороте сегмент кишки (тонкой, слепой или сигмовидной) совершает поворот вокруг собственной оси, при этом нарушается кровообращение кишки. Полное прекращение кровоснабжения кишки быстро ведет к развитию гангрены с последующей перфорацией и развитием перитонита. Наиболее частой причиной заворота является прием большого объема трудно перевариваемой пищи после голодания. Предрасполагающим фактором, ведущим к завороту, является длинная брыжейка с узким корнем. Ранняя диагностика заворота имеет критическое значение для прогноза заболевания. Общая картина зависит от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявляется картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой непроходимости.
При высоком завороте на обзорной рентгенограмме наблюдается вздутие желудка и двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке много жидкости и мало газов. На снимках, выполненных в вертикальном положении больного и в латеропозиции, видны уровни жидкости. При подостром развитии непроходимости в целях определения уровня обструкции используется водорастворимое контрастное вещество. Контрастная масса останавливается на уровне обструкции кишки. Однако по данным контрастного исследования уровень обструкции удается определить не более чем в 50% случаев.
При завороте слепой кишки происходит значительное расширение сегмента выше перекрута. При этом растянутый сегмент смещается в левую мезогастральную и эпигастральную область.
Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом "автомобильной шины". Он появляется при значительном расширении петель кишки выше перекрута. Кишка при этом резко вздувается, приобретая вид раздутой камеры, разделенной центральной перегородкой. Некоторые исследователи эту картину сравнивают с формой кофейного боба, разделенного перегородкой на две доли. При ретроградном заполнении кишки с помощью контрастной клизмы участок кишки ниже обструкции приобретает вид птичьего клюва. При завороте по часовой стрелке клюв направлен вправо, при повороте кишки против часовой стрелки - влево.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»

(для преподавателей)

Составил: ассистент Фильчев М.И.

Цель занятия:

На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острой кишечной непроходимости, особенности клинических проявлений заболевания на занятии следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования больных, научить умению составления плана обследования и способа сбора информации, и расшифровке полученных данных,

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенности врачебной тактики, выборов методов консервативного и оперативного лечения. Обратить внимание на особенностях предоперационной подготовки и ведения, послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, палаты хирургического отделения, диагностические кабинеты, операционные залы, перевязочные, реанимационное отделение,

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часов.

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин);

Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на поставленные вопросы (15 мин);

Формирование умения самостоятельного ведения вольных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза. Назначение медикаментозного лечения (20 мин);

Формирование умения применения методов клинического обследования больных, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления (60 мин);

Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепление усвоенных симптомов заболевания (по необходимости);

Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики (20 мин);

Итоговый контроль (20 мин);

Заключение. Задание темы на следующее занятие.

МЕТОДИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ

Вводное слово преподавателя

Под острой кишечной непроходимостью понимают (ОКН) синдром, развивающийся вследствие нарушения пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Больные с ОКН составляют 1,2% от числа лиц, поступивших в хирургические отделения, и 9,4% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Схожесть клинического проявления кишечной непроходимости со многими заболеваниями других органов – как исход некоторых острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сложность диагностики, большая вероятность обращения больного, страдающего указанным недугом, к врачу любой специальности, тяжесть состояния больных и необходимость в некоторых конкретных случаях оказания экстренной помощи – является причиной изучения данной патологии на курсе хирургических болезней.

Первично повреждающими факторами при кишечной непроходимости являются локальные изменения в кишечнике, касающиеся его метаболизма, функции и структуры. В основе этих нарушений лежат стаз кишечного содержимого с повышением давления и растяжением кишки при ее обтурации, а также ущемление сосудов брыжейки и в меньшей степени – стаз содержимого при странгуляции кишки. С развитием кишечной непроходимости внутрикишечное давление может достигать 5-18 мм.рт.ст., а при активных мышечных сокращениях кишки оно возрастает до 20-45 мм.рт.ст.

В качестве основных локальных факторов патогенеза кишечной непроходимости рассматриваются нарушение регионарного кровообращения в кишке и значительный рост кишечной флоры (увеличение аэробов в 105 и 106 раз соответственно для тонко- и толстокишечной непроходимости). При этом прирост происходит в основном за счет грамотрицательных микроорганизмов.

Прогрессирующая гиперосмолярность определяемая, с одной стороны, действием пищеварительных энзимов, а с другой – снижением утилизации расщепленных компонентов пищи приводит к уменьшению реабсорбции воды, когда всасывающая способность слизистой оболочки предельно снижается. Фактор осмолярности играет важнейшую роль и в процессе секвестрации жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости.

Вершиной изменений в кишечнике при его непроходимости вследствие перерастяжения, гипоксического повреждения кишечной стенки и действия бактериального фактора являются нарушение ее целости и развитие перитонита.

Стремительное и частое развитие полиорганной недостаточности при кишечной непроходимости обусловлено прежде всего волемическими расстройствами, централизацией кровообращения, депрессией микроциркуляции и тканевой гипоксией.

Нередко в хирургической практике встречается такое состояние, как кишечная непроходимость. Данное состояние бывает врожденным и приобретенным. В первом случае оно диагностируется сразу после рождения у малышей. Кишечник человека состоит из нескольких отделов: тонкой и толстой кишки. Данная патология может образоваться в любом участке. Общая протяженность кишечника взрослого человека составляет около 4 метров. Чаще всего кишечная непроходимость обусловлена сужением просвета кишки или функциональными расстройствами. Какова этиология проявления и лечение данной патологии?

Особенности заболевания

Кишечная непроходимость — это состояние, характеризующееся затруднением прохождения пищи вследствие обструкции или дискинезии. Это острое состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Подобная патология может развиться по нескольким причинам. Основными причинами нарушения моторики или закупорки кишки являются:

Что же касается динамической закупорки кишки, то она формируется на фоне пареза или снижения перистальтики. Парез нередко возникает на фоне заболеваний других внутренних органов.

Непроходимость кишечника может быть обусловлена неправильным питанием (перееданием после временного голодания, злоупотреблением высококалорийных продуктов) и гиподинамией.

Клинические проявления

Кишечная непроходимость имеет некоторые специфические признаки. При остром нарушении проходимости кишечника симптомы могут включать:

вздутие живота;
урчание;
сильную боль;
рвоту;
затруднение опорожнения кишечника;
напряжение мышц живота;
увеличение ЧСС;
снижение давления.

Симптомы непроходимости кишечника появляются последовательно. На ранних этапах больные предъявляют жалобы на болевой синдром. Боль при скоплении пищи в кишечнике имеет следующие особенности:

имеет спастический характер;
чаще всего ощущается в области пупка или эпигастрии;
возникает остро;
повторяется через каждые 10-15 минут;
связана с перистальтической волной.

При паралитической форме заболевания боли тупые, распирающие и постоянные.

Кишечная непроходимость всегда сопровождается задержкой стула и газов. Это наиболее специфические признаки. Отсутствие стула — это поздний признак этой патологии. Нередко у больных появляется многократная рвота. На фоне ее развивается обезвоживание и может развиться шок. При врачебном осмотре можно выявить асимметрию живота вследствие скопления газов и каловых масс.

Существуют специфические признаки, которые помогают поставить диагноз. Кишечная непроходимость характеризуется положительным симптомов Валя. Этот симптом заключается в локальном метеоризме, наличии видимых перистальтических движений и наличии тимпанического звука при перкуссии.

Кишечная непроходимость определяется и по наличию других симптомов (Бейли, Алапи, Кивуля, Дюрана).

Диагностические мероприятия

Непроходимость схожа по клинике с другими заболеваниями (панкреатитом, аппендицитом, прободением язвы, острой формой холецистита, внематочной беременностью, почечной коликой). Опытный врач обязан знать не только причины и симптомы острой кишечной непроходимости, но и методы диагностики. Диагностика включает в себя:

опрос пациента;
пальпацию живота;
перкуссию;
измерение артериального давления, пульса и температуры тела;
проведение рентгенологического исследования с применением бариевой взвеси;
УЗИ органов брюшной полости;
колоноскопию;
общий и биохимический анализ крови;
анализ мочи.

У ребенка и взрослого при наличии подобной патологии ирригоскопия не проводится. Непроходимость кишечника наиболее отчетливо видна на рентгеновском снимке. Специфическими признаками в данной ситуации являются чаши Клойбера и арки. Чаши на рентгене располагаются дном вверх. Это участки кишки, где скопился газ и раздулись петли. Кроме того, непроходимость кишечника выявляется при наличии поперечной исчерченности кишки. С помощью рентгенологического исследования удается найти участок обструкции.

Диагноз подтверждается результатами УЗИ. Выявление признаков кишечной непроходимости является показанием для госпитализации больного.

Восстановление проходимости

При отсутствии осложнений лечение кишечной непроходимости может быть консервативным. Оно предполагает применение спазмолитических средств, обезболивающих препаратов. При атонии кишки показан «Прозерин». Это средство стимулирует перистальтику. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины патологии. Если это ущемленная грыжа, проводится оперативное лечение. В тяжелых случаях проводится дезинтоксикационная терапия. Для очищения желудка могут быть назначены сифонные клизмы. Нередко ставится желудочный зонд. Лечение народными средствами также возможно.

Хирургическое лечение организуется при неэффективности консервативной терапии. Как и при заболеваниях прямой кишки, требуется подготовка пациента. Проводится общий наркоз. Для предупреждения тромбообразования ноги больного бинтуются. Наиболее эффективный способ — применение антитромбоэмболических чулков. Для устранения непроходимости кишечника проводится лапаротомия. В период после операции больным должна соблюдаться диета и постельный режим. Если диагностирована непроходимость кишечника у новорожденных, лечение только оперативное.

Профилактика данного патологического состояния предполагает раннее выявление и лечение грыж, правильное питание, своевременное лечение запора. Таким образом, непроходимость тонкой или толстой кишки может привести к серьезным последствиям и даже стать причиной гибели больного человека.

Острая кишечная непроходимость при отсутствии своевременной помощи может привести к следующим осложнениям: перитониту, некрозу части кишечника, абдоминальному сепсису.

Методы исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография брюшной полости (вертикальное и горизонтальное положение на левом боку) УЗИ Контрастное исследование жкт Водорастворимые контрастные вещества КТ 2

Классификация острой кишечной непроходимости Механическая Тонкокишечная Функциональная Толстокишечная Обтурационная Странгуляционная Перитонит Почечная колика Нарушении брыжеечного кровотока 3

Причины странгуляционной непроходимости: ущемления петли спайками, внутренними и наружными грыжами, заворотом, инвагинацией Патогенез странгуляционной непроходимости нарушение кровоснабжения и раздражение нервного аппарата вследствие вовлечения в процесс брыжейки с развитием ишемии, некроза стенки кишки и возникновению перитонита Гангрена кишки сопровождается выбросом эндо- и экзотоксинов, что приводит к токсическому шоку 6

Причины обтурационной непроходимости спайки рубцовые стриктуры опухоли Кровоснабжение кишки в случае обтурационной непроходимости не страдает Клинические проявления обтурационной непроходимости менее выражены. По мере растяжения проксимальных отделов возникает рвота, усугубляющая потерю жидкости Без лечения развивается гиповолемический шок с высокой смертностью 7

Основные рентгенологические симптомы механической кишечной непроходимости 1. Чаши Клойбера 2. Арки 3. Переливание жидкости из одной кишки в другую 4. Постстенотическое спадение кишки 8

Косвенные признаки деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой, содержащими газ и жидкость наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое при УЗИ 9

На основании обзорных Р-грамм необходимо ответить на вопросы: 1) есть или нет признаки ОКН? 2) являются ли обнаруженные изменения признаками тонкокишечной или толстокишечной непроходимости? 10

Р-картина тонкокишечной непроходимости 1) уровни жидкости и газ образуют характерные арки 2) горизонтальные уровни широкие с невысоким газовым пузырем 3) характерен симптом переливания жидкости из одной петли в другую 4) отсутствие газа в толстой кишке 11

Характерные рентгенологические признаки обтурационной непроходимости тонкой кишки удается определить только у половины больных В. И. Петров 15

Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Рентгенологически стадии развития СТК различают по степени вздутия кишки, форме пузыря, их размерам и расположению 16

1 стадия – изолированное вздутие кишки без горизонтальных уровней 2 стадия – р - признаки нарастают, происходит увеличение вздутия кишки с появлением горизонтальных уровней жидкости перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней 3 стадия– резкое вздутие тонкой кишки, множественные горизонтальные уровни 17

4 стадия – наступает некроз всех слоев ущемленной части кишки, тонус ее резко снижается - это проявляется уменьшением высоты газового пузыря, а длина уровней жидкости резко увеличивается, они располагаются на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется При 1 и 2 стадиях допустимы динамическое наблюдение за развитием процесса и контрастное исследование При выявлении 3 и 4 стадии болезни необходимо провести лишь однократное рентгенологическое исследование, показана срочная операция 18

Увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение газа в толстой кишке, увеличение количества горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической симптоматики от проведенной консервативной терапии, свидетельствуют о наличии механической КН и являются важными критериями при определений показаний к оперативному вмешательству 19

То же наблюдение, через 3 часа после прием 50, 0 омнипака, контраст заполнил начальные отделы толстой кишки 23

Ранняя (на 4 -е сутки) спаечная тонкокишечная непроходимость, 25. 12. 02 - повторная релапаротомия - рассечение спаек 24

Р-картина толстокишечной непроходимости ширина чаш Клойбера меньше высоты газового пузыря над ними значительное вздутие толстой кишки и скопление каловых масс выше препятствия при медленно развивающейся толстокишечной непроходимости особенно в ее правых отделах, развиваются признаки тонкокишечной непроходимости Решающее значение в установлении правильного диагноза имеет определение стойкой задержки контрастного вещества над препятствием с сохранением уровне жидкости в тонкой кишке 25

Заворот сигмовидной кишки наиболее частый вид непроходимости толстой кишки странгуляционной Основной Р-признак – резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки, превращение ее в «автомобильную шину» или «двустволку» при завертывании кишки вокруг оси 36

Заворот сигмовидной кишки Классические симптомы выражены только в разгар болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большем содержании в других отделах толстой кишки, рентгенологическая картина не характерна. Решающую роль в диагностике играет контрастное исследование – ирригоскопия. Контрастная масса туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмы до места перекрута, где выявляется сужение в виде «клюва» . 37

Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость Причины гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости (перитоните) отравлениях вследствие нарушения кровообращения в брыжейке поражениях рефлексогенных зон забрюшинного пространства (почечная колика, травма забрюшинного пространства и пр.) 40

Перитонит гнойное или иное воспаление брюшины в ответ на ее непосредственное раздражение Причины ишемические, воспалительные инфекционные поражения Специфических и несомненных рентгенологических признаков перитонита не существует 42

Обзорная рентгенография живота Перитонит сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью, при этом газ в просвете кишки с удлиненными горизонтальными уровнями увеличивается диаметр тонкой кишки до 4 -5 см и более складки слизистой в тонкой кишке чаще нечетко дифференцируются, в отдельных петлях могут быть утолщенными, неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями (поражение брюшины и наличие жидкости в брюшной полости) 43

Рентгенограмма. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями. Перитонит. 45

Методика перитонеографии В качестве контрастного вещества используют 30% раствор водорастворимого контрастного вещества (урографин 76%), который вводят в брюшную полость через дренажную трубку в количестве 50, 0. Первую рентгенограмму выполняют сразу после завершения введения, контрольные – через 30 мин, 60 мин. и 120 мин. - сразу после введения обращает на себя внимание характер его распределения в брюшной полости - через 30 мин, если нет перитонита, на рентгенограмме остаются следы контраста или он вовсе не определяется, а наблюдается его выделение МВП - через 60 мин. при отсутствии перитонита следов контраста в брюшной полости не определяется. - при перитоните на контрольных рентгенограммах картина не измениться 48

Ультразвуковые признаки перитонита диагностического значения не имеют; к ним относят: заполненные жидкостью петель кишок, свободную жидкость в брюшной полости, которая может скапливаться в отдельных участках (в околоободочном, околопеченочном, околоселе зеночном пространстве, мориссоновой сумке и малом тазу. 49

ИМЕЮЩИЙСЯ ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОЛИЧЕСТВЕ ДО 100 мл ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУК НЕ МОЖЕТ РАЗЛИЧИТЬ АСЦИТ, КРОВЬ, ЖЕЛЧЬ, ГНОЙ И МОЧУ 50

В практике предлагается определять количество свободной жидкости по трем градациям: -незначительное (небольшое) количество которому соответствует объем до 200 мл, при этом жидкость визуализируется вблизи источника перитонита и в межпетельных пространтсвах; -умеренное количество, что соответствует объему 200500 мл, эксудат определяется в отлогих местах брюшной полости (поддиафрагмально, в малом тазу, боковых каналах); сонографическое определение -значительного количества выпота более 500 мл констатируется в случаях, когда петли кишечника «плавают» в жидкости. 51

Наибольшую информацию о состоянии кишечника УЗ-методом можно получить при выявлении симптома внутрипросветного депонирования жидкости 53

При скоплении жидкости в просвете кишки можно определить следующие эхографические параметры: диаметр кишки, толщину ее стенки, структуру стенки и внутреннего содержимого кишки, характер перистальтики, скопление жидкости в межпетельном пространстве и в брюшной полости Совокупность данных изменений трактуется как ультразвуковой синдром кишечной недостаточности (СКН) 54

УЗ признаками структурных изменений тонкой кишки является: расширение просвета петель более 2, 5 см в диаметре утолщение стенок более 1 -2 мм. 55

Функциональные изменения тонкой кишки характеризуются: замедлением или полным прекращением перистальтических сокращений, уменьшением плотности и постепенным исчезновением эхогенных включений в просвете расширеной кишки, накоплением жидкости в просвете кишки. 56

Наивысшей степенью структурных и функциональных изменений тонкой кишки или «синдрома кишечной недостаточности» является: расширение просвета до 4 -4, 5 см и более, заполнение ее жидкостью, не содержащей эхогенных включений, ограничение подвижности петель, окруженных слоем жидкости. может быть реактивный выпот в плевральных полостях. 57

Динамическое УЗ наблюдение позволяет определить критерии оценки прогрессирования перитонита: динамику количества свободной жидкости в брюшной полости динамику структурных и функциональных изменений тонкой кишки выявление абсцессов внеорганной локализации - органной или 58

Разрешение перитонита характеризуется: уменьшением количества жидкости в брюшной полости свободной уменьшение диаметра и постепенное восстановление подвижности кишечника появлением эхогенных включений в петлях тонкой кишки и постепенное увеличение их плотности 59

Компьютерная томография КТ признаками перитонита являются асцит, инфильтрация сальника, брыжейки и утолщение париетальной брюшины. Эти симптомы неспецифичны и их интерпртируют в зависимости от клинической картины. Аналогичные признаки выявляются при карциноматозеи миксоматозе брюшины, при которых клиническая симптоматика менее выражена. 65

Точность методов лучевой диагностики В выявлении разлитого перитонита: КТ- 95%, УЗИ – 94% рентгенологическое исследование – 41%, При отграниченном перитоните соответственно: КТ – 93% , УЗИ – 86%, рентгенологическое исследование – 57%. 66

Анализируя достоинства и недостатки методов инструментальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и их осложнений, можно сделать вывод, что ни один из методов не является абсолютно точным. Наилучшие результаты диагностики достигаются при их комплексном использовании в определенной последовательности. 67

Нарушение мезентериального кровообращения Спектр клинических проявлений оклюзии брыжеечной артерии или вены широк - от небольшого дискомфорта (брюшная жаба) до угрожающего жизни инфаркта кишечника. 68

Источник артериальной эмболии тромбы, образующиеся в постинфарктной аневризме левого желудочка, тромбы в левом предсердии у больных с митральным стенозом или недостаточностью мерцательная аритмия Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или возникнуть патологии: портальной гипертензии, сепсисе, различных коагулопатиях, травмах, паранеоплас тических процессах, эритремии 69

В клинике различают три стадии: начальную, латентную и терминальную Начальная стадия эмболии брыжеечной артерии характерно острое возникновение боли, мучительной, без четкой локализации типично несоответствие между выраженностью боли и мягкой брюшной стенкой вначале появляется диарея без крови, рвота, усиление перистальтики, позднее в кале появляется кровь прогрессируют симптомы шока 70

Латентная стадия Боль наступает через 6 -12 часов, ослабевает В просвете кишки накапливается газ и возникает чувство переполнения Перистальтика отсутствует или ослаблена При пальпации болезненность и мышечное напряжение Терминальная стадия развивается через 12 -48 часов от начала болей и проявляется классической картиной острого живота с признаками разлитого перитонита 71

Обзорная рентгенография живота Исследование проводят в положении лежа на спине, на левом боку и стоя Косвенные признаки мезентериального тромбоза 1) симптом «безгазового живота» - когда в тонкой и толстой кишке газа нет или очень мало и диффузное матовое затемнение 72

Обзорная рентгенография живота 2) изолированное растяжение тонкой кишки (у2/3), которое иначе называют ложной тонкокишечной непроходимостью Оно обусловлено растяжением кишки газами, образующимися из-за активации микрофлоры при ишемии стенки кишки Наблюдается в латентной стадии 73

Прямые признаки нарушения мезентериального кровообращения утолщение стенки кишки (из-за ее отека и кровоизлияний) Оно почти всегда сопровождается расширением кишки, при этом просвет ее сужен, а петли отдалены друг от друга Кишечная стенка становится ригидной 74

при рентгенографии лежа на спине и на левом боку положение петель не меняется характерный прямой признак терминальной стадии - пузырьки газа в стенке кишки и в сосудах, которые почти всегда сочетаются с расширение тонкой и толстой кишки 75

Компьютерная томография Расширение петель тонкой кишки и утолщение ее стенок, асцит и инфильтрация брыжейки, которые характерны для перитонита хорошо видны на КТ Иногда визуализируется тромб в артерии или вене Очень хорошо виден газ в сосудах и в стенке кишки Если некроз значительный, газ обнаруживается по всему корню брыжейки, воротной вене и ее ветвях Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставят с помощью ангиографии 81

Когда есть подозрение на то, что у больного кишечная непроходимость, требуется инструментальное исследование, которое помогает не только поставить диагноз, но и определить причины заболевания. Одним из признаков является чаша Клойбера.

Определение кишечной непроходимости

Просты: при заболевании пища не может пройти кишечный тракт из-за механических преград или нарушенной работы кишечника. Основные симптомы, которые испытывает при этом человек:

вздутие живота;
запор;
тошнота или рвота;
распирающие боли в животе, иногда отдающие в спину.

Чаще всего непроходимость является следствием изменения режима питания, появления опухолей, полипов или нарушения моторики кишечника. Для определения заболевания необходимо сделать УЗИ ЖКТ.

Исследование рентгеном

При малейшем подозрении кишечной непроходимости необходимо делать рентген Для начала делают только обзорную рентгеноскопию, при которой по определённым признакам можно поставить диагноз. Рентген - это основной кишечника.

Есть 5 основных признаков кишечной непроходимости:

кишечные арки;
чаша Клойбера;
отсутствие газов в кишке;
переливание жидкости с одной петли кишки в другую;
исчерченность кишки в поперечном направлении.

Подробнее о чашах Клойбера

Рассмотрим чаши Клойбера на рентгенограмме более подробно. При обнаружении таких чаш на снимке можно увидеть вздутые участки кишки, заполненные жидкостью в горизонтальном положении (пациент при этом находится в вертикальном положении) и газом. Газ находится над жидкостью, на рентгене проявляется картинкой в виде перевёрнутой чаши. Обнаружение очагов в виде чаш проявляется только в том случае, когда рентген делается в вертикальном или боковом положении пациента.

Обычно при кишечной недостаточности появляется не одна чаша Клойбера, их множество, и располагаются они в районе петель тонкой кишки, примерно в центре брюшной полости. Примечательно то, что ширина жидкости в чаше должна превышать уровень высоты газов. Чаши могут иметь различный размер, при этом сохранять соразмерность высоты и ширины.

Проявление множества небольших очагов указывает на то, что в тонкой кишке скапливается значительное количество жидкости. Они крайне редко оказываются признаком непроходимости толстой кишки.

Лечение кишечной недостаточности

В первую очередь необходимо определиться с рационом питания. Для начала нужно строго соблюдать диету и не переедать. Переедание приводит к тому, что симптомы недостаточности могут обостриться, особенно если это происходит после длительного перерыва. Далее нужно отказаться от пищи, которая приводит к газообразованию. К такой пище можно отнести фасоль, горох, сою, капусту и другие подобные продукты. Лучше всего есть чаще, но маленькими порциями, это предотвратит переедание.

Начинают лечение с более гуманных и консервативных способов: клизмы, выведение содержимого желудка, введение в организм специальных растворов на кристаллоидной основе, а также введение белковых препаратов. При запущенных и тяжёлых формах производится хирургическое вмешательство.

Соблюдение диеты после операции

После того как сделают врачи определяют, нужно ли проводить операцию или ограничиться консервативными средствами. В случае, когда проводят хирургическое вмешательство, после операции пациент на протяжении 12-ти часов не должен ни есть, ни пить. Для того чтобы обогащать организм питательными веществами, врачи используют зонд или капельницы с глюкозой. После этого необходимо питаться только жидкими питательными смесями до разрешения врача переходить на другую пищу.

Далее следует нулевая диета. Смысл ее состоит в том, что нужно принимать только лёгкую пищу, которая быстро усваивается и не содержит соли. Питаться при этом нужно 6-8 раз в день очень небольшими порциями, а калорийность всего дневного рациона не должна превышать 1020 калорий. Также нельзя есть что-то в холодном или горячем виде, все продукты должны быть комнатной температуры и в желеобразном виде.

Чаша Клойбера - грозный симптом, поэтому при первых признаках кишечной недостаточности необходимо сразу же отправляться к врачу и проводить рентген брюшной полости.