Острый холецистит лекция. Тема лекции: острый холецистит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 6-7 КУРСОВ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕА­НИМАТОЛОГИ И УРОЛОГИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ, ПРОФЕССОР Ф.Н. НИШАНОВ

ТЕМА ЛЕКЦИИ:

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ЛЕКТОР: д.м..н. профессор НИШАНОВ Ф.Н.

РЕЦЕНЗЕНТ: зав.кафедрой хирургии ФУВ АГМИ, профессор

Ходжиматов Г.М.

Андижан 2005

ПЛАН И ХРОНОЛОГИЯ ЛЕКЦИИ:


  1. Введение – 5 мин.

  2. Этиология и патогенез- 10 мин.

  3. Классификация -5 мин.

  4. Клиническая семиотика-10 мин.

  5. Лабораторная и инструментальная диагностика-15 мин.
Перерыв 5 мин.

  1. Лечебная тактика- 10 мин.

  2. Хирургическое лечение- 10 мин.

  3. Операции на внепеченочных желчных протоках- 10 мин.

  4. Послеоперационный период- 10 мин.

  5. Вопросы-ответы для закрепления темы лекции - 5 мин

Лекция № Х

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных заболева­ний органов брюшной полости. В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и в совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5 %. Вместе с тем она ос­тается высокой среди больных пожилого и старческого возраста, что дела­ет эту проблему не только медицинской, но и социально значимой.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких этиологических факторов. Ведущую роль в его развитии играют - инфек­ция и застой желчи (желчная гипертензия). Лишь при их наличии созда­ются необходимые условия для развития воспалительного процесса в жел­чном пузыре.

Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематоген­ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микро­бы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попада­ют в желчный пузырь. Обычно они «гнездятся» в стенке желчного пузыря, в ходах Люш-ка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.

Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроор­ганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрица-тельным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдо­монады. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грам-положительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и ана­эробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с гра-мотрицательными аэробными бактериями.

Вторым решающим фактором развития острого холецистита является повышение внутрипузырного давления. Чаще всего причиной его возникновения служит обтура-ция камнем шейки пузыря или пузырного протока. Реже к внезапному повышению давления в желчном пузыре приводит закупорка протока комочком слизи, его суже­ния и перегибы, а также дисфункция билиарного тракта - спазм сфинктера Одди. Только с момента возникновения внутрипузырной желчной гипертензии появляются благоприятные условия для развития инфекции и деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Примерно у 70 % больных острым холециститом причиной застоя желчи в желчном пузыре являются камни. На основании этого факта некоторые авто­ры называют такой холецистит «обтурационным».

В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значе­ние придают лизолицетину. Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляют­ся при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво­бождением фосфолипазы А 2 .Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых по­вреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря. В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдав-ление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени­ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за­висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы­ря, а также изменения качественного состава желчи эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж­дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес­кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали­тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.

Общеизвестно, что сроки и тяжесть развития воспалительного процесса в желч­ном пузыре во многом зависят от сосудистых изменений в его стенке. Их следствием являются очаги некроза и перфорация стенки пузыря, которые чаще всего возникают в области дна или шейки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с атеросклерозом и гипертонической болезнью, особенно часто вызывают развитие дес­труктивных форм острого холецистита. Следствием атеротромбоза или эмболии пу­зырной артерии у них может быть первичная гангрена желчного пузыря.

Классификация

Вопрос о классификации острого холецистита имеет не только теорети­ческое, но и большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к выбору лечебной тактики, которая должна быть адекватной клинической ситуации.

Существующее множество классификаций острого холецистита, создан­ных различными авторами, говорит о том, что еще нет единства в трактовке различных сторон этого заболевания. В повседневной практической дея­тельности мы пользуемся классификацией, которая, с нашей точки зрения, соответствует современному алгоритму диагностики и выбору способа лече­ния. Она предельно проста и удобна для клинического использования.

В основу ее положен клинико-морфологический принцип - зависи­мость клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и брюшной полости. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: неосложненный и осложненный.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита


К неосложненному острому холециститу отнесены все патоморфологи-ческие формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономернос­ти служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный тромбоз (эмболия) пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит достаточно условный характер, так как независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина заболевания и лечебная тактика в ургентной ситуации будут прак­тически одинаковы. Мы не считаем целесообразным выделение так назы­ваемого острого «обтурационного» холецистита, так как в большинстве случаев в основе развития острого холецистита лежит обтурация камнем шейки или протока желчного пузыря.

Группу осложнений составляют патологические процессы, непосред­ственно связанные с воспалением желчного пузыря и распространением инфекции за его пределы, а также те, которые обусловлены холелитиазом и его последствиями.

Клиническая семиотика

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старчес­кого (75-89 лет) возраста составляют 50 % от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.

Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфо-логической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия клинической картины заболевания воз­можны диагностические трудности и ошибки.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию ост­рых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Острый болевой приступ купируется са­мостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клиничес­кие признаки острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарастает. Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или ло­патку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температу­ры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом за­висит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного может быть различным, что зависит от формы за­болевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепа-тикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на меха­нический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС). Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.

Описаны специфические признаки острого холецистита: симптом Орт-нера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кис­ти; симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи - непро­извольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неоди­наковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.

При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени. Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузы­рю, и токсического повреждения гепатоцитов. Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнару­жить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы. Опре­деление активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоя­нии крови и системе гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Нарушения геморео-логии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обме­на в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.

Катаральный холецистит - наиболее легкая форма заболевания, ха­рактеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.

Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живота отмечается ло­кальная болезненность в правом подреберье. Знаковые признаки острого воспаления желчного пузыря - симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи и Мюс-си-Георгиевского - слабо выражены или отсутствуют; симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции незначительно болезненна. Число лейкоцитов в крови увели­чивается до 9-11∙10 9 /л. Неярко выраженная клиническая картина ката­рального холецистита нередко ошибочно расценивается как купировав­шийся приступ желчной колики.

При катаральном воспалении заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню от на­чала заболевания. Если по стихании воспалительного процесса сохраняет­ся обтурация пузырного протока камнем, образуется водянка желчного пузыря. При этом пузырь достигает больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости («белая желчь»). Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образова­ния. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не при­чинять каких-либо страданий. Вместе с тем она может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Вот почему таким больным показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный холецистит характеризуется постоянными интенсив­ными болями в животе с типичной иррадиацией в правое плечо или пра­вую надключичную область. Больных беспокоят тошнота, повторная рво­та, не приносящая облегчения. Резко выражены слабость и недомогание, могут быть ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. При не­резко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь. Как правило, бывают поло­жительны «знаковые» симптомы острого холецистита. Число лейкоцитов в крови достигает 12-15∙10 9 /л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтро-фильный сдвиг.

При флегмонозном воспалении желчного пузыря возможны разные ис­ходы заболевания. Клиническое выздоровление наблюдается при своевре­менной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы желчного пузыря. При этом патологическом состоянии желчный пузырь пальпирует­ся в виде плотного и умеренно болезненного образования, симптомы раздра­жения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключен­ном» желчном пузыре гнойного экссудата у больного периодически появля­ются ознобы и высокая температура. В крови, взятой во время лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку. Переход воспали­тельного процесса на окружающие желчный пузырь органы и ткани приво­дит к плотному спаянию их и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. Клини­чески он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болез-ненного и неподвижного образования. При тенденции к стиханию воспа­лительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура. При медикаментозной терапии инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для пол­ного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев.

При отсутствии надежного ограничения воспалительного процесса за счет плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органа­ми (поперечной ободочной кишкой, большим сальником, желудком) вы­ход инфекции за пределы этого очага ведет к развитию перитонита. При остром холецистите распространение воспалительного процесса идет пре­имущественно по правому латеральному каналу и другим отделам правой половины брюшной полости. Следует заметить, что распространенный пе­ритонит при деструктивном поражении желчного пузыря наблюдается не часто. Это связано с типичной реакцией ограничения воспалительного очага окружающими органами, спаяния их с желчным пузырем.

Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития этой формы холецистита клинические его проявления появляются испод­воль или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов забо­левания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную (вторичный гангренозный холецистит).

При развитии некроза стенки желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как боле­вой синдром может быть нерезко выраженным. Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены. Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болез­ненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Тем­пература тела снижается и может быть нормальной. Вместе с тем увеличи­вается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Выраженная интоксикация, появление тахикардии при нормальной тем­пературе (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологи­ческие изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или то­тальной его гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бур­ное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро про­грессирующими явлениями перитонита.

Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной фор­мой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки. Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам. Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, мо­жет развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождает­ся утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приво­дит к нарушению оттока желчи в кишечник. Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных про­токах и стриктуры большого дуоденального сосочка. Обтурационные хо-лангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные про­токи. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиоген-ным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических призна­ка (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотен-зии. При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В анализе кро­ви выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, гипербилирубинемия, а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансфера-зы. При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются при­знаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40 %) летальностью.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Правильная и своевременная диагностика острого холецистита и его осложнений - это ключ к улучшению результатов лечения. В связи с экст­ренной ситуацией она предполагает использование оптимального набора лабораторных и инструментальных методов (рис. 10.1), которые должны быть проведены в течение 24 часов с момента госпитализации больного.






Рис. 10.1. Диагностический алгоритм при остром холецистите и его осложнениях.

Такой подход позволяет располагать точным диагнозом и выработать адекватную лечебную тактику.

На рисунке представлен перечень лабораторных и инструментальных исследований, которые, с нашей точки зрения, являются стандартом диаг­ностики острого холецистита и его осложнений. При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холеци­стита существенные изменения выявляются со стороны белой крови. Уве­личение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палоч-коядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюш­ной полости, тем выраженнее эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.

Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холецис­титом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассмат­ривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном хо-лестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимичес­кое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции, применить интраоперационную холангиографию для оценки состояния желчных протоков.

В стандарт диагностического обследования больного острым холецис­титом входит исследование амилазы в моче. Умеренное повышение амила­зы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишеч­ного тракта и уклонением фермента в кровь. Более высокий ее уровень (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита. Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия остро­го панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки. Опыт показывает, что при ост­ром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит. В перечень обязательных исследований у больного острым холецисти­том необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки. Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оцен­ки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокар­да и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симп­томатику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.

Ультразвуковое исследование занимает центральное место среди спе­циальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным ха­рактером, возможностью многократного повторения исследования и вы­полнения лечебных процедур под его контролем. Доступность для многих лечебных учреждений ультразвукового метода и высокая диагностическая точность (98 %) позволяют считать это исследование стандартным для ос­трого холецистита. Чтобы избежать непростительных диагностических ошибок, УЗИ следует проводить всем без исключения больным с подо­зрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клиничес­кой симптоматики. По ультразвуковым признакам необходимо опреде­лить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зави­сит выбор лечебной тактики.

Ультразвуковыми признаками катарального холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протя­жении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные измене­ния в прилежащих к желчному пузырю тканях. Достоверными признаками деструк­тивного холецистита служат увеличение размеров желчного пузыря (более 90,0 х 30,0 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стен­ки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустичес­кой тени (рис. 10.2) в полости желчного пузыря (гной). Помимо этого выявляются жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружаю­щих тканей - признаки воспалительной инфильтрации. Обнаружение симптома эхо-негативной полосы (ободка) различной формы и ширины, прилегающего к желчному пузырю, может свидетельствовать о формировании перивезикального абсцесса. Чаще всего при остром холецистите в полости пузыря лоцируются конкременты: гиперэхо-генные структуры, дающие эхо-тень. Выявление фиксированной эхоструктуры с акус­тической тенью в области шейки желчного пузыря - признак вколоченного камня. Дополнительным симптомом острого холецистита служит положительный УЗ-при-знак Мерфи - усиление боли в зоне желчного пузыря на вдохе под УЗ-датчиком. При оценке результатов УЗИ обращают внимание на состояние внепеченочных желчных протоков: в норме ширина гепатиколедоха не превышает 8 мм. Увеличение диаметра гепатиколедоха до 9 мм и более может указывать на желчную гипертензию, обуслов­ленную камнем или стриктурой. К сожалению, камни в желчных протоках выявляют­ся при УЗИ редко, так как обычно они находятся в ретродуоденальном отделе холедо-ха, который недоступен для ультразвуковой оценки.


Рис. 10.2. Ультразвуковая эхограмма желчного пузыря.

При невозможности получения информации о состоянии желчного пузыря и жел­чных протоков при первичном УЗИ из-за выраженного метеоризма его необходимо повторить на следующий день после соответствующей подготовки больного (приема активированного угля или эспумизана, очистительной клизмы). Проведение повтор­ного исследования (через 24-48 часов) необходимо и в том случае, если у больного выявлены признаки катарального воспаления желчного пузыря и ему проводится кон­сервативное лечение. УЗ-контроль при наблюдении за больным позволяет оценить эффективность проводимой консервативной терапии, выявить признаки прогресси­рующего воспаления стенки желчного пузыря и его деструкцию.

Высокая диагностическая точность УЗИ, простота и безвредность исследования, возможность проведения его в любое время суток позволяют считать УЗИ первооче­редным методом в диагностике острого холецистита.

Лапароскопия - точный и информативный метод диагностики острого хо­лецистита. Ранее ее широко использовали с целью диагностики этого заболева­ния, что позволяло избежать диагностических ошибок. В настоящее время в связи с внедрением в повседневную практику УЗИ показания к применению лапароскопии при подозрении на острый холецистит существенно ограничены. С нашей точки зрения, она показана при неясности диагноза в связи с неубеди­тельной клиникой острого холецистита и невозможности установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется при остром холецистите в случаях механической желтухи и обтурационного холангита. В таких ситуациях очень важно до операции иметь точные сведения о характере и уровне непроходимости желчных протоков. При успешном выполнении рентгеноконтрастного ис­следования врач имеет возможность выявить камни желчных протоков,

Определить их локализацию и уровень закупорки протока, а также устано­вить наличие стеноза и его протяженность. Определение характера патоло­гии в желчных протоках с помощью рентгеноэндоскопического метода по­зволяет правильно решать вопросы лечебной тактики.

ЭРХПГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными явлениями внепеченочного холестаза, если по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости не требуется сроч­ного оперативного вмешательства, а эндоскопическое исследование может быть завершено выполнением эндоскопической папиллотомии и назобилиар-ным дренированием для ликвидации желчного стаза. От проведения ЭРХПГ приходится воздерживаться в группе больных, которым по тяжести воспали­тельного процесса в брюшной полости операция должна быть проведена в ближайшие 12-24 часа, а также при невозможности завершить диагностичес­кий этап эндоскопического исследования выполнением лечебных мероприя­тий. В этих случаях для оценки состояния желчных протоков и выявления характера патологии производят интраоперационную холангиографию.

Лечебная тактика

Несмотря на постоянную дискуссию по вопросу лечебной тактики при ост­ром холецистите, происходящую на страницах медицинской печати, до сих пор единого воззрения в этом вопросе нет. Одни хирурги отстаивают сугубо консер­вативный метод лечения, другие стоят на позиции активно-выжидательной так­тики. Несостоятельность этих позиций сказывается на ближайших результатах лечения, которые, к сожалению, нельзя считать благоприятными.

Современные достижения анестезиологии и разработка новых меди­цинских технологий позволяют кардинально пересмотреть существую­щую лечебную тактику как при неосложненном остром холецистите, так и при осложненных его формах. Тактика хирурга при остром холецистите должна быть активной. Основные принципы заключаются в следующем:


  1. Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения
    служит показанием к проведению хирургического вмешательства - хо-
    лецистэктомии или холецистостомии, которые должны быть проведены в
    течение 24-48 часов с момента госпитализации больного.

  2. Сугубо консервативному лечению подлежит только катаральный
    холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позво­
    ляя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у
    этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обсле­
    дования, которое дает возможность оценить степень операционно-анесте-
    зиологического риска. В случае прогрессировать воспаления и развития

деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динами­ческом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют актив­ную хирургическую тактику.

При таком подходе вопрос о необходимости операции решается тот­час при постановке окончательного диагноза острого деструктивного хо­лецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. От­личительной особенностью этой лечебной тактики являются сроки выпол­нения операции. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показаниями к ней являются все фор­мы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или про­бодной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Показаниями к срочной операции, которая производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации больного, служит флегмонозный холецистит, протекаю­щий как с явлениями местного перитонита, так и без них.

Сроки выполнения операции определяются не необходимостью наблю­дения за больным для принятия решения: оперировать или не опериро­вать. Они диктуются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационная подго­товка должна быть направлена на коррекцию метаболических расстройств и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые часто встречаются у больных острым холециститом. Применение активной лечебной тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктив­ного холецистита целесообразны по следующим обстоятельствам. Во-пер­вых, при консервативной терапии клинические проявления заболевания стихают примерно у 50 % больных, тогда как у остальных симптомы забо­левания прогрессируют либо длительно сохраняются, что затягивает сро­ки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холеци­стита у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает кли­ническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктив­ных изменений в желчном пузыре. В-третьих, послеоперационная леталь­ность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Исходя из перечисленных факторов, мы еще раз констатируем, что при всех вариантах клинического проявле­ния острого деструктивного холецистита показано хирургическое лече­ние, которое должно быть проведено в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “Осложненный холецистит.

Постхолецистэктомический синдром”

Методическую разработку
составил: ассистент Некрасов А.Ю.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: » Осложненный холецистит.

Постхолецистэктомический синдром «

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

Э т а п ы з а н я т и я

Место проведения

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Конференц-зал кафедры

Организационные мероприятия

Учебная комната

Проверка исходных знаний по теме

Курация больных

Палаты, перевязочная

Разбор курируемых больных

Обсуждение темы занятия

учебная палата

Контроль усвоения материала

Тестовый контроль знаний

Решение ситуационных задач

Определение задания к следующему занятию

II. Мотивация.

  1. 1. Цели изучения.

Студент должен уметь:

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания (боли, симптомы холецистита);

б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на давность проявлений заболеваний; возможную связь с образом жизни, питания, вредными привычками; ранее проведенное лечение;

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков желтухи, перитонита, интоксикации;

д) оценивать данные лабораторных и инструментальных (ОАК, ОАМ, Б\Х, УЗИ, холангиографии) методов исследования;

е) самостоятельно проводить определять группу крови больного, выполнять необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови;

ж) подготовить больного к методам обследования (УЗИ).

Студент должен знать :

n заболевание на ранних стадиях проявляется только тошнотой, рвотой, болями;

n заболевание на ранней стадии заболевания возможно определить при внимательном сборе анамнеза и жалоб

n уже при первом обращении с жалобами на боли в правом подреберье необходимо провести УЗИ

n трудности своевременной диагностики обусловлены с поздним обращением больных;

n консервативные методы лечения показаны только при неосложненных формах;

n оперативному лечению подлежат больные с деструктивными формами;

n обязательным в лечении является спазмолитики, анальгетики;

n неблагоприятными факторами прогноза считаются больные с осложненными формами.

IV-A. Базисные знания.

  1. Анатомия печени.

Лекции по нормальной анатомии.

  1. Хирургическая анатомия печени.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Функции печени.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

  1. Нарушение функций печени.

Лекции по патологической физиологии.

  1. Иннервация печени.
  1. Кровоснабжение печени.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

IV-Б. Литература по новой теме.

Основная:

  1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
  2. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
  3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
  4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
  5. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

Методическая разработка кафедры по теме «Осложненный холецистит.

Постхолецистэктомический синдром».

  1. 1. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

  1. Анатомия печени.
  2. Отличительные анатомические особенности печени.
  3. Функции печени и их нарушения.
  4. Кровоснабжение печени.
  5. Иннервация печени.
  6. Физиология акта пищеварения.

б) по новой теме:

1. Встречаемость заболевания

2. Классификация

3. Диагностика острого холецистита.

4. Специальные симптомы холецистита

5. Осложнения острого холецистита

6. Дополнительные методы исследования

7. Дифференциальная диагностика

8. Лечение больных с острым холециститом

9. Оперативные вмешательства

10. Показания к холедохотомии

11. Летальность при остром холецистите

12. Постхолецистэктомический синдром

  1. 2. Содержание занятия.

Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2-З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20-25%. ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.

В патологоанатомическом отношении различают:

  1. Среди острых холециститов
    1) простой (катаральный) холецистит,
    2) деструктивный – флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
  2. Среди хронических холециститов
    1) гипертрофический,
    2) атрофический,
    3) водянка желчного пузыря.

Последняя является абсолютным показанием к операции.

Диагностика острого холецистита в случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.

Боли носят или характер печеночной колики – очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, «тронуться», что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.

Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует – рвота – повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения. Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. Температура тела – при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.

Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.

Специальные симптомы холецистита:

  1. Симптом Захарьина – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
  2. Симптом Образцова – усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
  3. Симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
  4. Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
  5. Иногда может быть положителен симптом Курвуазье – пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.
  6. Желтуха – наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита – тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия билирубина) – «цвета пива», «крепкого чая», становится обесцвеченным кал – в нем отсутствует стеркобилин – «желтый человек с белым калом».

Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется «белая желчь», развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.

  1. Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.
  2. Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.
  3. Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,
  4. Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным циррозом.
  5. Панкреатит.

Дополнительные исследования

В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований – кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови. При желтухах – в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале – стеркобилин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи – дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).

Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.

Дифференциально-диагностические трудности возникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.

  1. С острым аппендицитом
    а) при высоком расположении червеобразного отростка – подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.
    б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.
  2. С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.
  3. При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.
  4. С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картине холецистопанкреатит или панкреатохолецистит.
  5. С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.
  6. С высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации двенадцатиперстной кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки камнем.
  7. Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.
  8. С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:

  1. покой (постельный режим в хирургическом стационаре),
  2. диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита – голод),
  3. холод при наличии воспалительных явлений.
  4. атропин, при колике с промедолом,
  5. новокаиновые блокады по Вишневскому – паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),
  6. антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,
  7. инфузионную дезинтоксикационную терапию,
  8. симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы – абсцессы, механическая желтуха, холангит.

По срокам оперативного вмешательства различают:

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее ультразвуковое исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

в) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

Такова тактика ведущих хирургов страны (Петровский, Виноградов, Вишневский и др.). В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически. Операция неотложная сопровождается летальностью – 37,2%, срочная – 2,6%, отсроченная – 1,1% (Кузин). При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей. Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание – интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке.

Операция на желчных путях обязательно должна начинаться:

а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны,

б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,

в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см говорит о нарушении оттока).

г) трансиллюминация протока с целью выявления камней,

д) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,

е) при наличии признаков гипертензии – манометрия,

ж) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,

з) после вскрытия протока – холедохотомии – определяется характер желчи — замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,

и) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня – холедохоскопия,

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия – удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).

В редких случаях – у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.

Холедохотомия – вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образным). в) внутренним дренированием – наложением обходных, билиодигестивных анастомозов – холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.

Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха (1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.

Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.

Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Послеоперационный период – по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.

Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложнений. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых – 10-26%. В нашей клинике общая летальность составляет 4,5%, у лиц старше 60 лет, 18,6%.

Постхолецистэктомический синдром

Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23,3% больных эти явления были связаны с погрешностью во время операции или самой операцией. У 53,3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанных с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. «Хирурги должны доказывать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам» (А.Д. Очкин).

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать боли в правом подреберье.

Собирая анамнез заболевания, особое внимание обращать на время первых признаков заболевания.

В отдаленном анамнезе выявлять перенесенные заболевания, собирать диетический и семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков желтухи, перитонита, интоксикации.

При выявлении признаков острого холецистита следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (ОАК, ОАМ, Б\Х, УЗИ, холангиографии).

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной, 47 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. На протяжении двух дней отмечал появление болей, после погрешности в диете, лечился самостоятельно. При обследовании пульс – 82 уд в минуту, температура тела – 37,9 градусов. При пальпации в правом подреберье определяется болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.

Эталон ответа. С учетом анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый холецистит. Следует дифференцировать с панкреатитом, язвенной болезни 12 п. кишки. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ, ФГДС. При диагнозе “Острый холецистит” показана консервативная терапия, при неэффективности последней операция.

2. Больная, 42 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела, желтуху. На протяжении 4 дней отмечала появление болей, желтуха после погрешности в диете, лечилась самостоятельно. При обследовании пульс – 72 уд в минуту, температура тела – 37,6 градусов. Выявляется желтушность кожных покровов. При пальпации в правом подреберье определяется болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. С учетом анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый холецистит, осложненным желтухой. Следует дифференцировать с панкреатитом. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке Б\Х, УЗИ, ФГДС. При диагнозе “Острый холецистит” показана операция – холецистэктомия с ревизией холедоха.

Германия является одной из стран-лидеров по объёму медицинского туризма. Лечение в Германии из года в год предпочитает все большее количество людей. Высококвалифицированные специалисты, современные технологии делают Германию крайне привлекательной в плане лечения.

(Visited 38 times, 1 visits today)

Завкафедрой факультетской хирургии ВолГМУ, профессор, д.м.н Андрей Георгиевич Бебуришвили.

В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, сохранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины. Не уменьшается количество осложнённых форм холелитиаза, частота которых достигает 35%. Большинство больных - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания.

Основным видом хирургического вмешательства, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по показаниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовлетворительными, - слишком высок процент послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, отдалённые результаты операций при деструктивном холецистите таковы, что более 10 % пациентов подвергают повторным вмешательствам. Современная история хирургического лечения холецистита насчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 г. Лангебух выполнил первую холецистэктомию.

До сих пор его фраза: « Желчный пузырь должен быть удалён не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует» - считается догмой, и основным методом лечения калькулезного холецистита остаётся хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные (на фото ультразвуковая картина калькулёзного холецистита).

Опыт факультетской хирургической клиники Волгоградской медицинской академии в лечении желчнокаменной болезни и её осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 г., когда кафедру возглавил горьковчанин Д. Л. Пиковский из клиники Б. А. Королева, защитивший докторскую диссертацию «Осложнённый холецистит и его хирургическое лечение» и имевший за спиной опыт известной хирургической школы. За эти годы произведено более 11 000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской билиарной хирургии С. П. Фёдорова, труд которого стал главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчнокаменной болезни.

Монография С. П. Фёдорова «Желчные камни и хирургия желчных путей» издавалась дважды, в 1918 и 1934 гг. Последнее издание вышло незадолго до смерти знаменитого хирурга, и можно предположить, что всё самое важное в хирургии желчных путей автор успел изложить в ней. В этой книге содержатся не только и не столько результаты специальных исследований, сколько раздумья великого хирурга, большого учёного, мудрого врача над проблемами желчнокаменной болезни. В ней можно найти и дельные советы практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдумчивый анализ историй болезни. Невозможно переоценить значение этой книги для становления хирургии желчных путей в нашей стране (на фото - хронический калькулёзный холецистит).

«Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки пузырного протока при остром холецистите и вирулентной инфекции. Тогда вследствие быстро наступающего перерождения стенки пузыря (её ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем) резко повышается внутрипузырное давление, что может привести к прободению пузыря». Эти высказывания С. П. Фёдорова легли в основу разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном холецистите (Пиковский Д. Л., 1964).

Согласно этому положению, давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повышено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупорки пузырного протока и возросшем, следовательно, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся деструктивном процессе давление всегда высокое.

Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования болезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может чётко проявиться не с самого начала, а несколько позднее, когда она уже окажется генерализованной; эти осложняющие моменты часто сопровождаются декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что, по существу, понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложнённого холецистита. Она является пусковым механизмом появления деструктивного холецистита, холангита, желтухи, панкреатита, хотя причина - окклюзия желчевыделительной системы на разных уровнях - может быть связана с камнями, другой патологией желчи, рубцовыми изменениями мышечного аппарата.

С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно изменились. Ю. М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция. Нарушение микроциркуляции способствует снижению сопротивлямости тканей, проникновению инфекции в более глубокие слои стенки и за её пределы.

Немаловажную роль в прогрессировании патологических процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нарушение оттока желчи при обтурации, или сосудистой ишемии, ведёт к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Вследствие этого давление в желчном пузыре ещё больше увеличивается, создаются предпосылки для проникновения инфекции экстрапузырно. Бактериальная обсеменённость пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактериобилия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные посевы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях, и в этих наблюдениях имеет место анаэробная инфекция.

Определённое место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счёт тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспалёнными тканями и слизью (на фото - острый обтурационный бескаменный холецистит).

Под термином «холецистит» объединяют фактически все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основополагающего постулата о первичности патологии желчного пузыря и вторичности поражения желчевыводящих протоков. Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает характерный приступ. Здесь целесообразно привести классификацию С. П. Фёдорова, послужившую основой для всех современных классификаций:

  1. Острый первичный холецистит с исходами в: а) полное выздоровление, б) первичную водянку, в) вторичную воспалительную водянку.
  2. Хронический неосложнённый рецидивирующий холецистит.
  3. Осложнённый рецидивирующий холецистит с подразделением на:
    1. а) гнойный холецистит, обозначаемый также совершенно неподходящим названием острой эмпиемы пузыря,
    2. б) язвенный холецистит,
    3. в) гангренозный холецистит,
    4. г) острое или хроническое гнойное скопление в пузыре.
  4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.
  5. Актиномикоз пузыря.
  6. Туберкулёз пузыря
  7. Воспаление желчных протоков:
    1. Подострый холангит
    2. Острый холангит
    3. Гнойный холангит

Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классификацию, не только усваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основоположника на современное состояние вопроса и собственный опыт. Блестящим примером такого анализа исторических аспектов проблемы может служить статья проф. Д. Л. Пиковского «Идеи и взгляды С.П.Фёдорова как основы становления и разработки теории желчной гипертензии», написанная в 1979 г (Труды ВГМИ, Т.32, вып. 2). Исходя из положений классификации С.П.Фёдорова, в нашей клинике была разработана «Тактическая схема лечения острого холецистита», цель которой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экстренной и плановой хирургической помощи (см. схему).

В представленной схеме острый холецистит разделён на неосложнённый (простой) и осложнённый. При неосложнённом холецистите воспалительный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через стенку его, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита. Острый простой (катаральный) холецистит характеризуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом правильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об оперативном лечении решается в плановом порядке после уточнения диагноза. Все остальные формы острого холецистита могут быть объединены термином осложнённый холецистит. Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертензия.

Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. Только с этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Мы формулируем этот диагноз как «острый обтурационный холецистит». Прогнозировать течение приступа достаточно сложно, однако последовательность развития местных изменений определена достаточно чётко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузырного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузыря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит.

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень может отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо провалиться в общий желчный проток. Пузырь освобождается от содержимого, явления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния функций желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря. При маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохранённой способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Такой исход приступа возникает сравнительно редко (менее 5% случаев). Стихание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных явлений в стенке пузыря. Пузырь чётко пальпируется в правом подреберье, боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, ростом лейкоцитоза, появлением симптомов раздражения брюшины), то это означает начало деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холецистита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.


Если в течение 24-48 ч при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря (не стихают признаки воспаления), то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном холецистите (ООХ) оперировали 46,9% больных, и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития. Необходимо отметить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита ещё у 7,2% больных отмечено деструктивное воспаление, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твёрдому выводу, что при наличии обтурационного холецистита отсутствие эффекта консервативной терапии в течение указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях именно за пределами указанных сроков наступает пёрфорация. Не менее чем у 1/3 больных при интенсивном лечении приступа последний всё же удается купировать. Вместе с тем можно определённо сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюдения можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (3-е, 4-е сут. и т.д.) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров ещё в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтурационного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в оперативном лечении на протяжении 1-2 сут. с момента поступления. Вместе с тем необходимо воздерживаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объём необходимой помощи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явными признаками перитонита. Нередко поводом для откладывания операции являются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определённостью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболевания при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, поскольку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состояния больного определяет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой.

Тяжёлую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложнённым гипертензией желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идёт по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевыводящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, является ли расширение пузырного протока и сморщивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или её причиной. Важнее, однако, то обстоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжёлую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, такие изменения возможны только у длительно болеющих пациентов, часто имеющих несколько желтух в анамнезе. Присоединение восходящей инфекции в условиях блокады желчеотделения делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее осложнение практически не поддаётся излечению. Одной из причин окклюзии протоков является стеноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удаётся купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетельствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с закупоркой холедоха конкрементом. Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматривать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холецистите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о затруднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных операций по этой причине позволяют настаивать на необходимости оперировать таких больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигрируют в холедох через пузырный проток (на фото - ультразвуковая картина холедохолитиаза). Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхождения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их появление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока. При наличии этих двух факторов - холедохолитиаза и стеноза - иногда трудно решить, что первично. Достаточно крупный камень может обтурировать просвет; в то же время ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желтухи - ведущего симптома этой патологии. При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера инфекции и быстроты оказания помощи. В среднем холедохолитиаз встречается у 19% больных, а желтуха до операции выявляется в 28% наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холециститом желтуха обусловлена не нарушением желчеоттока, но выраженными воспалительно-дистрофическими процессами в паренхиме печени, интоксикацией и внутрипеченочным холестазом. Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удаётся довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холангит отличается большей тяжестью и необходимостью принимать решение об оперативном вмешательстве экстренно. При холангите в условиях плохого пассажа желчи по протокам активируется инфекция, появляется свойственное воспалению отделяемое, что ещё больше затрудняет отток. Процесс распространяется в сторону печени, возможен прорыв печёночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлением холангиовенозного рефлюкса. Запущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холангит как самостоятельная форма заболевания встречается редко, чаще он сочетается с холедохолитиазом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эффекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановления нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложнённого холецистита составляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Ги, острым холецистопанкреатитом называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различными формами и стадиями поражения поджелудочной железы вне зависимости от очерёдности возникновения той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита, свидетельствует о правомерности этого термина. Под обобщённым понятием «острый холецистопанкреатит» следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой формой и стадией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопанкреатита являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузырный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксированный в БДС конкремент. В настоящее время принято считать, что развитие панкреатита происходит стадийно в три этапа. Первый этап - ферментативно-шоковый, характеризуется повышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй - гепатоцитолитический, или деструктивный, характеризуется некрозом поджелудочной железы и признаками поражения печёночных клеток, наступлением желтушной или безжелтушной недостаточности печени. Третий этап - полиорганная недостаточность на фоне гнойных процессов в поджелудочной железе с крайне неблагоприятным прогнозом (В. С. Савельев). Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе условно ограничены:

  • в желчном пузыре -
  • простым острым холециститом,
  • острым обтурационным холециститом;
  • в поджелудочной железе -
  • острым отёчным панкреатитом,
  • острым деструктивным панкреатитом.

Формирование различных форм острого холецистопанкреатита происходит при перекрёстном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелудочной железе. Приведённые выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важнейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений. Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативной хирургической тактики и только в неизбежных ситуациях прибегать к оперативным вмешательствам, направленным на снятие желчной гипертензии и ограничение деструктивного воспаления в поджелудочной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов.

Диагностика острого холецистита складывается из ряда признаков, которые можно охарактеризовать как основные и вспомогательные. К основным признакам относим: 1) характерный приступ болей с типичной иррадиацией; 2) признаки воспаления; 3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи. К вспомогательным - симптомы развивающейся инфекции и нарастающей интоксикации: 1) повышение температуры тела; 2) лейкоцитоз; 3) сухой или густо обложенный язык; 4) рвота желчью; 5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационного холецистита достаточно хорошо изучены. К наиболее распространённым из них относятся выраженный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пузырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симптомов достоверно свидетельствует об обтурационном холецистите, и в 25% наблюдений при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стёртость и атипичность симптоматики, сходство клинических проявлений с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и иными заболеваниями приводят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространённых и достоверных методов диагностики заболеваний желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ). Преимущество метода в его неинвазивности, простоте и отсутствии противопоказаний. Использование в клинике УЗИ поставило диагностику на качественно новый уровень, позволило констатировать не только факт наличия холелитиаза, но и оценить характер патологических изменений в желчном пузыре и панкреатобилиарной зоне. Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивают достоверность УЗИ в диагностике острого холецистита в 95,4-99,6 %. К наиболее типичным УЗ-признакам при остром холецистите относят: увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолщение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечёткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов, признаки острых перевезикальных изменений (в печени и окружающих тканях). Надёжным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стенки, её утолщение - частота гангренозных холециститов при этом достигает 38%. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии является прогрессирование этих симптомов и появление нечёткости контуров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнаруживается отёк и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при гангренозном холецистите - отслойка слизистой. Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет место деструктивная форма холецистита. В 39,9 % при ООХ в шейке желчного пузыря находят фиксированный конкремент, а в 10,6 % в полости пузыря обнаруживают гиперэхогенную взвесь - признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики деструктивного холецистита довольно широки. Их использование позволяет успешно решать тактические и технические вопросы ургентной желчной хирургии.

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клинической картине заболевания, правильная интерпретация которой, с использованием дополнительных методов исследования, даёт возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.

В 1992 г. из нашей клиники вышла докторская диссертация А. В. Быкова «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчекаменной болезни». В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработана методика и алгоритм комбинированного лечения осложнённого калькулезного холецистита, включающего контактное растворение желчных камней. При изучении материалов клиники выделены два периода - 1965-1981 и 1982-1991 гг. Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложнённом холецистите. Важнейшим признаком диагностики, которую в первый период осуществляли на основании клинических и рентгенологических данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холециститом. Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело основополагающее значение, так как именно эта форма холецистита является экстренно хирургической. Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: срочная операция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консервативными мероприятиями не удавалось добиться деблокады в течение 24-72 ч с момента начала приступа. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и довольно редкой операцией. Летальность при остром осложнённым холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5 %. Самой частой операцией была холецистэктомия с дренированием пузырного протока. Из 3000 операций на желчных путях, проведённых за этот период, около 35% были выполнены в экстренном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия сочеталась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выделить следующие характерные черты первого периода: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательства. Две трети операций выполняли по поводу острого холецистита и его осложнений; удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных достиг 40-42%; летальные исходы, как правило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста. Причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хирургических вмешательств, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось. Таким образом, формировались вполне объективные предпосылки для поиска новых диагностических и тактических подходов, направленных на улучшение результатов лечения. Существенным моментом следует признать выделение в тот период так называемой «скрытой формы» деструктивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита, сразу начинал получать интенсивную противовоспалительную терапию, анальгетики, детоксикацию, что приводило к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной операции. В то же время быстро прогрессирующая ультразвуковая диагностика позволила верифицировать сохраняющуюся обтурацию и продолжающие развиваться деструктивные процессы в стенке пузыря. Как любил повторять наш учитель Д. Л. Пиковский: «Суть не в том, что у больного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешательстве. Это было особенно важно у больных повышенной группы риска. В этой группе больных стали применять этапное лечение осложнённого холецистита. Такую тактику стали внедрять в практику в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применяли лапароскопическую холецистостомию (ЛХС) (на фото - внешний вид желчного пузыря с холецистостомой). Показанием к ней считали безуспешность ликвидации консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6-12 ч. Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и достоверности прогноза относительно его течения. Клинические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стёртой симптоматикой, характерной именно для пожилых больных с тяжёлой сосудистой патологией. В этих обстоятельствах УЗИ во многом решает диагностическую проблему. По нашим данным, эффективность ультразвуковой диагностики острого обтурационного холецистита составляет 98-99%.

Таким образом, для решения вопроса о необходимости операции достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапароскопической холецистостомой обусловило усовершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих радикальных операций. Изучение этого вопроса показало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14-16 сут. признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспаления сохраняются до 6 недель.

Что касается сопутствующей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их сочетаниями с заболеваниями лёгких, почек, эндокринной системы. Сроки завершающих операций связаны с продолжительностью предоперационной подготовки и зависят от достаточно большого количества факторов. В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к повторному вмешательству. В конечном итоге признано, что выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально (на рисунках - принципиальная схема холецистостомии).

Техника завершающих операций имеет некоторые особенности. Так, выбор доступа целесообразно осуществлять в зависимости от состояния тканей брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеют место воспалительные реакции. При выполнении операций следует учитывать наличие муфты из большого сальника, ограничивающей внутрибрюшную часть свища. В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфильтрации отмечались выраженные воспалительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений выполнялась резекция свищевого хода вместе с муфтой в пределах неизмененной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холецистэктомий, проводимых в нашей клинике, длительное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду-Пиковскому, смысл которого заключается в послеоперационной декомпрессии желчных путей и в возможности выполнения контрольной холангиографии в послеоперационном периоде. Этот дренаж не потерял своего значения по сей день, и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы полагаем целесообразным использовать его при холецистэктомии, если имеет место функциональная гипертензия протоков, обусловленная спазмом или отёком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение 2-3 недель холецистостомы логичен отказ от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошибки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательства. По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполняемые при полной деблокаде пузыря. Полнота и достоверность дооперационного диагноза являются серьёзным преимуществом завершающих операций, особенно у тех больных, у которых патология протоков клинически не манифестирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так называемом «холодном интервале», считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2-3 недели после ликвидации острого приступа. Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться тяжёлые воспалительно-деструктивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, осложняют операцию, резко затрудняют выполнение холедохо- или дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консервативном лечении острого холецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешательства в «холодном» периоде обнаруживали тяжёлые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обтурация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характерным являлось отсутствие напряжения пузыря. Гистологическое исследование удалённых желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в половине наблюдений в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения, однако признаков тяжёлых экстрапузырных осложнений, затрудняющих ход операции, обнаружено не было (на фото - внешний вид холецистостомы с муфтой из сальника через две недели после ЛХС).

Полученные данные позволяют сделать заключение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в «холодном» периоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. Поэтому главным критерием стихания острого приступа должны быть не только клинические проявления, но и другие достоверные признаки разрешения обтурации. Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ультразвуковое исследование желчных путей. Необходимо также учитывать, что в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря - это хирургическая декомпрессия. В условиях этапного подхода к лечению острого осложнённого холецистита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписанных без операции, увеличилось. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск

Несмотря на то, что наиболее тяжёлых больных не оперировали, летальность после завершающих операций была не намного ниже, чем после радикальных срочных операций, что свидетельствовало о целесообразности сужения показаний к операциям на желчных путях у этой категории больных. Таким образом, имелись объективные предпосылки для дальнейшего увеличения доли неоперирующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем большинство неоперированных больных (около 80%) в течение ближайшего года вновь госпитализируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтернативных методов нехирургического лечения желчекаменной болезни, а именно литотрипсии и контактного растворения желчных камней. По данным литературы, одним из важнейших противопоказаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более деструктивный, процесс в желчных путях. Возможности их применения после стихания острых явлений изучены недостаточно, однако можно предположить, что эффективность изолированной литотрипсии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли будет высокой, так как воспалительные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределённо долго. Наличие желчного свища в сочетании с его воспалительным поражением обусловливает грубые нарушения сократительной функции. В этих неблагоприятных условиях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределённое время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать. Существует возможность форсированного вымывания или механического извлечения камней через холецистостому, однако это возможно у весьма ограниченного контингента больных в связи с трудоёмкостью процедуры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов. Следует также отметить, что неоперативное извлечение множественных камней из желчного пузыря при разбужировании свищевого хода нередко осложняется крово- или желчеистечением. Неслучайно успех этих методов сопутствовал единичным специалистам уровня И. Д. Прудкова. В нашей клинике по инициативе профессора П.М. Постолова были предприняты исследования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протоках у пациентов с повышенным операционным риском, перенёсших лапароскопическую холецистостомию по поводу острого обтурационного холецистита. С этой целью использовали первый отечественный литолитический препарат «Октаглин», являющийся по химическому составу монооктаноином. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаглин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучали также его острую и хроническую токсичность, тератогенность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвредности препарата и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР. В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, так как известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция. К сожалению, оптимистично оценить результаты применения контактных растворителей у больных острым холециститом не представляется возможным. Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рентгенологические и ультразвуковые признаки деструкции конкрементов присутствовали у большинства больных. Очевидно, что эта методика может иметь определённые перспективы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсолютной литолитической активностью, однако этот вопрос находится вне компетенции хирургов. Таким образом, в начале 90-х годов сформировалась достаточно чёткая тенденция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила снижение летальности до 2,5%. Большинство хирургов были солидарны в понимании необходимости срочной радикальной операции при деструкции желчного пузыря. В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполняли необходимые вмешательства, восстанавливающие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гипертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажем Кера из мягкоэластичного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирующего его при удалении. Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Однако этот недостаток не столь велик (на схеме - виды нвружного дренирования: по Керру, Вишневскому, Холстеду-Пиковскому).

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи (не более 20%), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетворительная и происходит это не более 10-12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток следует предположить затруднение оттока, и, если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180-200 мм вод. ст. сохраняется, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирургического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнализатора опасности». Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха, и неоднократно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустранённой причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экстренных ситуациях в основном принято осуществлять двумя вариантами: холедоходуоденоанастомозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В период широкого применения ХДА (60-70-е годы) эта операция решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов. Её результаты - исчезновение желтухи и болей - проявлялись в течение ближайших дней после операции. Особое значение этот способ билиодигестивного соустья приобрёл в случаях невозможности детализировать патологию терминального отдела холедоха. Имеет ли место неудалённый или трудноудалимый камень, стеноз БДС, панкреатит - во всех случаях желтуха разрешалась полностью, и больной при благополучном исходе послеоперационного периода быстро поправлялся.

Однако отдалённые результаты большого количества наблюдений показали значительный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная патология терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьёзным противопоказанием к наложению ХДА. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в условиях инфильтрации стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки чревато развитием несостоятельности и образованием желчных и дуоденальных свищей.

С этой точки зрения трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), техника которой в настоящее время достаточно отработана, представляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется относительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдалённого результата. Преимущества ПСП: прямой выход на причину непроходимости желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии непосредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока, если камень находится непосредственно в папилле, то возможна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологический пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

В современной хирургии эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) активно вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС. Негативные моменты, связанные с опасностью развития панкреонекроза, постепенно нивелируются повышением качества аппаратуры, совершенствованием техники эндоскопических приёмов и появлением противопанкреатических препаратов группы соматотропных гормонов (сандостатин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в ближайшем будущем станет относительно безопасным хирургическим вмешательством (на фото - основные этапы ЭПСТ: холангиография, папиллотомия, литоэкстракция).

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП, безусловно, доказывает преимущества последнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Всё вышесказанное позволяет нам не рекомендовать холедоходуоденоанастомоз как операцию внутреннего дренирования желчных путей в условиях экстренной хирургии осложнённого холецистита, впрочем, как и в любой другой ситуации при патологии терминального отдела холедоха. Последнее десятилетие стало, в определённом смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни вообще и при остром холецистите в частности. Речь идёт о бурном развитии эндоскопической хирургии. Благодаря работам А.С. Балалыкина, А.Е.Борисова, Ю.И. Галингера, А. А.Гуляева, С.И. Емельянова, М.И. Прудкова, В.П. Сажина, А.Д. Тимошина, А.В. Фёдорова и А.М. Шулутко, при активной поддержке лидеров современной Российской хирургии академиков В. С. Савельева, В. Д. Фёдорова, В. К. Гостищева, А. С. Ермолова новые технологии активно применяются в экстренной хирургии желчнокаменной болезни.

В дискуссии о хирургической тактике при остром обтурационном холецистите появился новый важный аспект: речь идёт о применении у этой категории больных лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной (МХЭ) или открытой холецистэктомии. Лапароскопические и минилапаротомные операции, выполненные с использованием набора мини-ассистент М. И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при лечении хронического холецистита. Применив же малоинвазивные операции при деструктивном холецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей. Вместе с тем преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическую холецистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

С 1992 по 2005 г. мы выполнили около 9500 лапароскопических и 860 минидоступных операций при желчнокаменной болезни. Более 40% больных оперированы по поводу острого деструктивного обтурационного холецистита. С накоплением опыта лапароскопических операций показания к срочным малоинвазивным вмешательствам расширены и в настоящее время считаются такими же, как и к операциям через лапаротомный доступ. При определении показаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ориентироваться на несколько факторов. К ним относятся: длительность заболевания, наличие осложнений (перитонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха), тяжесть сопутствующих заболеваний, техническая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполнено более 1000 лапароскопических холецистэктомий. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и лёгочной систем при высоком уровне технической оснащённости и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказаниям. К таковым же можно отнести распространённый перитонит, синдром Мириззи, некоторые коагулопатии. В поздние сроки беременности лапароскопическим операциям с повышенным внутрибрюшным давлением следует предпочесть холецистэктомию из минидоступа.

При наличии распространённого перитонита лапароскопическая ревизия брюшной полости, её санация и дренирование представляется вполне адекватной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтурации. В первые 2-3 суток от начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей. Таковые возникают, по нашим данным, к 5-6-му дню, однако так бывает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, позволяющее определить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт показал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЭ устанавливается во время лапароскопии: оценивается плотность инфильтрата, доступность препаровки тканей. Мы пришли к убеждению, что, если в течение часа выполнить основные приёмы холецистэктомии (верификация элементов гепатодуоденальной связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избежание увеличения времени операции и случайного повреждения вовлечённых органов следует переходить на лапаротомию.

Это оправдано ещё и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993-1996 гг. частота конверсии составляла при экстренных операциях 8-10%, то в последние 3 года не превышает 1-1,5%. Переход на лапаротомию не означает поражения хирурга и не относится к интраоперационным осложнениям, если таковые ещё не наступили, а является рациональным его действием, направленным на их предупреждение. Анализ причин конверсии показал, что переход на лапаротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холецистита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуляций в условиях спаечных и инфильтративных изменений. Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки следует руководствоваться несколькими правилами:

1. Основным ориентиром является край печени.

2. Напряжённый желчный пузырь следует обязательно пунктировать и эвакуировать содержимое. При освобождении участка стенки пузыря дальнейшее выделение необходимо производить строго по серозному покрову.

3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно немедленно остановить, поскольку в дальнейшем поиск его источника затруднителен.

4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на удалении от полых органов.

5. При выделении пузырного протока убеждаемся, что последний выходит из желчного пузыря и впадает в холедох.

6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки гепатодуоденальной связки не допустимы. Целесообразно использовать для этой цели трубку отсоса.

7. При клипировании и пересечении пузырной артерии необходимо помнить о существовании её дополнительных ветвей.

8. После выделения желчного пузыря необходима тщательная ревизия его ложа с целью гемостаза и идентификации добавочного желчного протока квадратной доли печени и расширенных ходов Lushca . Их следует клипировать во избежание желчеистечения в послеоперационном периоде.

9.При значительных трудностях хирург должен помнить, что выполнение эндоскопической операции не самоцель, и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы к операции из минидоступа. Оценка агрессивности хирургического вмешательства показала, что безуспешные эндохирургические манипуляции, проводимые более 2 ч, полностью нивелируют преимущества как лапароскопической, так и минидоступной холецистэктомии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определённые технические трудности. В то же время высококвалифицированное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствие патологии гепатикохоледоха и фатерова соска. Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5-7%. Это даёт основание отказаться от выполнения ИОХГ при определённых условиях:

  • Диаметр протока не превышает по данным УЗИ 6 мм.
  • Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с желтухой.
  • Крупные конкременты в желчном пузыре.
  • Отключённый желчный пузырь.

Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолютно показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией. РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патологии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.

На последнем этапе лапароскопической или минидоступной холецистэктомии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвести ревизию брюшной полости и её санацию. В этом смысле возможности видеоконтроля, безусловно, выше, нежели обзор из мини-доступа. Как и при открытой операции, должен быть полностью удалён выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпечёночного пространства, а при необходимости - других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет весьма впечатляющие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств. Перенёсшие лапароскопическую или минидоступную холецистэктомию пациенты после выхода из наркоза ощущают лишь незначительные боли, не требующие применения наркотических средств. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не затруднено. Больные активны в постели с первых часов. Им разрешено садиться и вставать через 2-3 ч после выхода из наркоза (на фото - конкремент, извлечённый из желчного пузыря при ЛХЭ).

Назначение антибиотиков у больных с деструктивной формой холецистита вполне оправданно, и антибактериальную терапию следует начинать непосредственно перед началом операции. Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, её удаляют на следующий день утром. Дренаж нельзя извлекать, если имеется отделяемое серозно-геморрагического характера более 30-50 мл, особенно если в нём обнаруживается даже незначительная примесь желчи. Такие больные нуждаются в пристальном наблюдении, лабораторном и УЗ-контроле. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через 3 суток. Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоянии больного после операции сразу настораживает. Болевой синдром, лихорадка, френикус-симптом, тахикардия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы не характерны для малоинвазивного вмешательства и свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости.

Полагаем, что в такой клинической ситуации следует, не откладывая, выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволяет разобраться в причине неблагополучия и устранить её без лапаротомии. Если же лапаротомия представляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция даёт возможность избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минимально необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинвазивные операции у больных группы повышенного риска. В условиях осложнённого холецистита этапность хирургического лечения решает ряд проблем, связанных с декомпенсацией сопутствующей патологии. Возможность выполнения лапароскопической или пункционно-катетерной, под контролем УЗИ, холецистостомии позволяют снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дренирование адекватно корригировать давление в желчных протоках, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БДС. Двухнедельная предоперационная подготовка сердечно-сосудистой, лёгочной и эндокринной систем создаёт вполне приемлемые условия для выполнения малоинвазивной холецистэктомии у больных с тяжёлой сопутствующей патологией. Тем не менее, во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давлением, целесообразно стремиться к безгазовой (лифтинговой) методике лапароскопии или производить холецистэктомию из мини-доступа. Малоинвазивная хирургия острого осложнённого холецистита, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим способом оперирования, позволила в последние годы снизить послеоперационную летальность до 0,5-1 %.

Отдалённые результаты лапароскопических и мини-доступных холецистэктомий прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результатов «открытой холецистэктомий», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого осложненного холецистита настойчиво вытесняет «традиционные» операции, однако необходимо подчеркнуть, что важнейшим правилом применения малоинвазивной хирургии осложнённого холецистита должно быть строгое соблюдение принципов «открытой хирургии желчных путей», разработанных основателями теории желчной гипертензии.

В 1998-1999 гг. на страницах журнала «Анналы гепатологии» прошла дискуссия о будущем гепатобилиарной хирургии. В отношении острого холецистита больших разногласий не возникло. Большинство специалистов полагают, что первое десятилетие нашего столетия ознаменуется совершенствованием мастерства эндохирургов и появлением новой аппаратуры, которая позволит оперировать бескровно и нетравматично, в том числе при патологии протоков. Возможность виртуальной хирургии позволит прогнозировать малейшие детали хирургического вмешательства. Вероятно, начнёт уменьшаться число больных с деструктивным холециститом и, напротив, увеличится количество операций, выполненных в плановом порядке. Возможности методики литотрипсии поднимутся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителями желчных камней будут развиваться как альтернативные способы лечения.

В таком контексте реально возвращение к такому хирургическому вмешательству, как «идеальная холецистолитотомия», возможность выполнения которой допускал С. П. Фёдоров. Тем более что уже сейчас малоинвазивная хирургия делает эту операцию абсолютно простой, и некоторые хирурги в единичных случаях её выполняют, правда не рискуя публиковать результаты. Сочетание условий для подобной «идеальной» операции представить себе достаточно сложно, но думать об этом запретить нельзя. Недаром Д. Л. Пиковский цитировал слова Г. Кера: «Носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе» (1913 г.).

НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Хирургия (Острый холецистит)

Хирургия (Острый холецистит)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Тема: «Острый холецистит».

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях

с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором

происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных

путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на

почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают

катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются

осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит,

абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может

наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока

с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный

острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый

рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а)

осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а)

простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д)

осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью

желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть

обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи,

аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий

перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое

количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются

микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой

происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи

превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из

ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и

пропитывают центр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке

желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и

нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции.

Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями:

гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре

обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus,

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном

пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом

играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его

протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его

сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики,

происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке

пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и

дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому

течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые

изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения

зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения

в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических

изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания,

наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно

начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли

иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство

и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ

сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило,

рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39(С, иногда с ознобами. У лиц

пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы

могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным

лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно

температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных

холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120

ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная

желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока

вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В

этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения

брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и

развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге

(симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в

области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой

пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может

произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом

подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой

надключичной области (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно

определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь.

Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого

холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных,

перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц

передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего

холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых

деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время

поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого

поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 –

20 х 109/л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в

30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней

после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать

очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря,

особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении

хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать

более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и

образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают

постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического

течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений.

Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения

воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь

интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и

пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из

эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при

холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при

аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение

консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной

стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий

характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается

положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние

больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при

диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови,

доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в

левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости

боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры.

Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”),

рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады,

симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают

жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми

усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более

диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-

сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных

симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и

ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим

страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины.

При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты

тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и

двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и

иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном

в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют

картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула.

Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно

исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят

анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения

диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при

остром холецистите требует клинического опыта и внимательного

наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа

лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и

общих симптомов.

У больных с первичным приступом острого холецистита операция

показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром

развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром

стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах

операция не показана.

Консервативное лечение больных заключается в применении

антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии.

Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии

атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки

печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых

трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью

патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс

желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и

внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием

холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана

экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых

отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с

применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания

воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа,

больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением

хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися

приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему

выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при

консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии

непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с

холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят

холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим

методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез

длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной

дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в

рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный

пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания

рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые

дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.

Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия,

холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.

Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При

этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было

изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день,

когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.

Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей

по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство

холецистэктомии для устранения желчного свища.

Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря

и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных

пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым

более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция

может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически

измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования

новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее

ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто

производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от

Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за

возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от

дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину

и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и

перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа

печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При

наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из

ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при

захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан

проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.

Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало

перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение

пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей

слизистой пузыря в его ложе.

В случаях обнаружения во время операции склерозированного и

окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и

протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на

всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После

выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают

кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых

случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция

носит название mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия - операция, применяемая для обследования,

дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах

для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три

вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и

трансдуоденальную.

После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми

швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту

вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании

желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.

Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и

двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или

непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток

холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального

содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке

желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные

вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого

холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-

солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и

сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-

й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу

пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-

й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14

дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно

закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется

соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит

от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия,

выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных

от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Литература:

1. Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963

2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение

холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;

3. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной

полости», М., 1986;

4. Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина,

5. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев,

«Здоров’я», 1974;

6. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М.,

7. ”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986

Острый некалькулезный холецистит, acute acalculous cholecystitis (АСС); abscess of gallbladder; angiocholecystitis; emphysematous (acute) cholecystitis; empyema of gallbladder; gangrene of gallbladder; gangrenous cholecystitis; suppurative cholecystitis

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый холецистит (K81.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Применительно к данной подрубрике "Острый некалькулезный холецистит" (ОНКХ) - это острое некротическое воспаление желчного пузыря, развивающееся при отсутствии желчнокаменной болезни и имеющее многофакторные этиологию и патогенез.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- абсцесс желчного пузыря;
- ангиохолецистит;
- эмфизематозный (острый) холецистит;
- гангренозный холецистит (гангрена желчного пузыря);
- гнойный холецистит;
- эмпиема желчного пузыря.

Из подрубрики исключены:
- все случаи острого и иного холецистита, связанные с ЖКБ (см. "Желчекаменная болезнь" - К80.-);
- хронический и иной бескаменный холецистит ( " - K81.1, "Другие формы холецистита" - K81.8, "Холецистит неуточненный" - K81.9);

- "Другие болезни желчного пузыря" - K82.-.


Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): 50

Заболевание характеризуется острым течением. Развивается в сроки от 1 до 50 дней с момента провоцирующего события.

Классификация

Классификация острого холецистита отсутствует. Морфологически некоторые авторы выделяют указанные ниже формы.

1. Катаральная форма - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками желчного пузыря. Практически не диагностируется прижизненно в связи со скудной неспецифической симптоматикой и нечеткими данными инструментальных и лабораторных исследований. Острое катаральное воспаление может завершиться так называемой "водянкой желчного пузыря".

2. Деструктивные (гнойные) формы.

2.1 Острый флегмонозный холецистит - имеется гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможны эмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря либо изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

2.2 Острый гангренозный холецистит - отмечают частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. В случае перфорации стенки пузыря, желчь истекает в брюшную полость и развивается гангренозно-перфоративный холецистит, который иногда выделяют как отдельнуюформу. В случае перфорации может также образовываться пузырно-кишечная фистула.

Этиология и патогенез


Этиология острого некалькулезного холецистита (ОНКХ) разнообразна, некоторые звенья патогенеза изучены недостаточно. Основным патогенетическим фактором считается ишемия стенки желчного пузыря (ЖП), которая может быть первичной или вторичной.

1. Первичная ишемия . Возникает вследствие снижения кровотока в стенке ЖП. Непосредственными причинами могут служить:
- снижение ОЦК;
- шок любой этиологии;
- сердечная недостаточность;
- сдавление ЖП извне;
- прием кокаина;
- атеросклероз с возможной эмболией мелкими фрагментами атеросклеротичекой бляшки;
- сахарный диабет;
- гемоконцентрация и прочие причины.

Как правило, под влиянием интенсивной терапии кровоток восстанавливается и следует стадия реперфузии, что приводит к еще большим повреждениям стенки. На фоне ишемии стенки ЖП теряется ее способность к сокращению. Этот факт, в свою очередь, вызывает застой и сгущение желчи и затруднение ее эвакуации. Вышеперечисленные изменения ведут к перерастянутости стенки ЖП, что усугубляет ее ишемию вплоть до некроза и перфорации.


2. Застой желчи и ее повышенная литогенность . Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, предрасположены к развитию ОНКХ вследствие увеличения вязкости желчи, которая, в свою очередь, возникает из-за лихорадки, обезвоживания, длительного голодания. Перечисленные факторы (особенно невозможность поступления пищи и воды через желудочно-кишечный тракт) приводят к снижению или отсутствию холецистокинин-индуцированного сокращения ЖП. В условиях повышенного внутрипузырного давления и повышенной вязкости желчи гипотония ЖП может привести к "перераздуванию" ЖП с последующей ишемией и некрозом стенки ЖП.

3. Бактериальная колонизация . Тот факт, что только у 50% пациентов с ОНКХ бакпосев желчи является положительным, подтверждает гипотезу ведущей роли ишемии стенки ЖП, как основного механизма развития ОНКХ. Контрдоводом сторонников первичного инфицирования желчи является тот факт, что инфекция обычно обнаруживается в стенке желчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.
Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематоген-ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь.


4. В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значение придают лизолицетину .
Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляются при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво-бождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых повреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря.
В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени-ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за-висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы-ря, а также изменения качественного состава желчи, эндогенная инфекция становится вирулентной.
Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж-дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес-кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали-тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.

5. Прочие причины .
Повреждение ткани ЖП может быть вызвано повышением уровня простагландинов Е при сепсисе и тяжелой травме (синдром системного воспалительного ответа). Возможно также развитие заболевания в результате заброса в желчный пузырь ферментов и проферментов поджелудочной железы (так называемый "ферментативный холецистит") при дуоденопузырном или панкреатопузырном рефлюксе.
Развитие ОНКХ у беременных связано со сдавлением ЖП извне, также приводящим к нарушению эвакуации желчи с развитием повышенного внутрипузырного давления и ишемии стенки.

ОНКХ, таким образом, могут спровоцировать множество клинических состояний:
- тяжелые травмы;
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
- обширные ожоги;
- недавние роды;
- сальмонеллез;
- длительное голодание;
- полное парентеральное питание;
- шок любой этиологии;
- перитонит;
- панкреатит;
- множественные переливания крови;
- пересадка костного мозга;
- операции на сердце и сосудах;
- сепсис;
- сахарный диабет;
- прием кокаина;
- атеросклероз.
Некоторые случаи острого холецистита связаны с тифом и гепатитом А. Описаны случаи возникновения при септическом эндокардите и после лапароскопической аппендэктомии. В целом считается, что у любого пациента, находящегося в критическом состоянии, возможно развитие ОНКХ.

6. СПИД . Довольно часто пациенты со СПИД нуждаются в холецистэктомии по поводу ОНКХ. Особенностью ОНКХ в этих обстоятельствах является наличие оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, криптоспоридии и другие).


7. Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроорганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрицательным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдо-монады.
В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и ана-эробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.
Наиболе часто ОНКХ у взрослых ассоциируется с такими возбудителями, как S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Bacteroides. Имеются данные об ассоциации нескольких случаев ОНКХ с криптококкозом.

Дети
Частые непосредственные возбудители воспаления у детей:
- кишечная палочка;
- стафилококки и стрептококки;
- анаэробная флора;
- брюшнотифозная палочка.

Острый холецистит у детей также часто имеет связь с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря. Основные причины нарушения оттока желчи из желчного пузыря у детей помимо вышеуказанных:
- спазм сфинктера пузырного протока (сфинктер Люткенса);
- закупорка сфинктерa пузырного протока комочками слизи, микролитами;
- гипертонус сфинктерa Одди;
- пороки развития желчного пузыря и протока.

Гистология
Имеющиеся исследования (Laurila et al, 2005) позволили сформулировать гистологические находки, подтверждающие ишемию стенки ЖП, как основной патогенетический фактор.

Картина включает в себя следующие изменения:
1. Увеличение количества лейкоцитов по краю участка воспаления (картина, соответствующая ишемии и реперфузионному повреждению).
2. Интерстициальный отек, связанный с фокальной окклюзией сосудов и увеличением просвета лимфатических сосудов (признаки, связанные с ишемией).
3. Большое количество желчи в стенке ЖП (вплоть до мышечного слоя), что связано с повреждением эпителия стенки ЖП и повышением ее проницаемости.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5


Распространенность. Точные данные отсутствуют. В США и Европе острый некалькулезный холецистит (ОНКХ) обнаруживается в 5-10% (по некоторым данным - в 2-15%) случаев при проведении холецистэктомий.
ОНКХ, как осложнение, развивается после открытой реконструкции брюшной аорты в 0,7-0,9% случаев, после операций на органах брюшной полости - в 0,5%, после трансплантации костного мозга - в 4%, у пациентов в критическом состоянии (вне зависимости от этиологии состояния) - в 0,2-0,4%.


Возраст. Сообщается о диагностике ОНКХ в различных возрастных группах. Однако у взрослых наиболее часто ОНКХ развивается в возрасте старше 50 лет. Пациенты этого возраста составляют 2/3 пациентов с ОНКХ и холецистэктомией по этому поводу.

Пол. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 3:1. После оперативного вмешательства, не связанного с предшествующей травмой, количество мужчин с развившимся ОНКХ составляет до 80%.

У детей ОНКХ встречается очень редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Факторы и группы риска

Факторы слабого риска развития ОНКХ:
- гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
;
- ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
;
- длительное пребывание в стационаре;
- иммунодефицит, включая СПИД;
- трансплантация органов и тканей.
- хронические заболевания: диабет, гипертония, атеросклеротическое поражение, ожирение;
- васкулиты: синдром Черджа-СтроссСиндром Черджа-Стросс - одна из форм форм васкулита (болезнь, характеризующаяся воспалением кровеносных сосудов). Главным его отличием от других васкулитов является наличие ярко выраженного аллергического компонента, поражение сосудов мелкого и среднего калибра различных органов (преимущественно легких, почек, кожи) и сходство клиники с клиническими проявлениями бронхиальной астмы
, гигантоклеточный артериит, болезнь Шенлейна-ГенохаБолезнь Шенлейна-Геноха (васкулит геморрагический) - аллергическая болезнь, характеризующаяся системным васкулитом и проявляющаяся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями и отечностью суставов, болями в животе.
, узелковый полиартрит, системная красная волчанка;
- препятствие оттоку желчи: стеноз ампулы, аскаридоз, эхинококкоз, опухоли (внешняя или внутренняя), спазмы сфинктеров;
- мужской пол;
- возраст старше 50 лет.

Примечание
Значимость многих факторов постоянно уточняется. Например, не все исследователи согласны, что пересадка костного мозга относится к слабым факторам риска. О развитии ОНКХ сообщалось при беременности, гепатите А (особенно у детей), любых состояниях, связанных с нарушением пассажа желчи (спазмы сфинктеров, аномалии развития и т.д.).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боли в правом верхнем квадранте живота; положительные пузырные симптомы; локальное напряжение мышц живота; лихорадка; перитонеальные симптомы

Cимптомы, течение


Общие положения

Клиническая диагностика острого некалькуллезного холецистита (ОНКХ) имеет значительные сложности, связанные со следующими факторами:
- тяжелое общее состояние пациента, который не может описать свои симптомы (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии, зачастую находящиеся на ИВЛ и/или без сознания);
- отсутствие специфических симптомов заболевания (ОНКХ практически неотличим от калькулезного холецистита);
- скудная симптоматика, которая может быть проявлением других тяжелых заболеваний, приведших к развитию ОНКХ (например, сепсисаСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
или панкреатита).
Помимо этого, ни одна из комбинаций симптомов и лабораторных тестов не является абсолютно достаточной для установления диагноза ОНКХ. Однако при их наличии у тяжело больных пациентов, у которых выявленные симптомы и изменения лабораторных данных не могут быть объяснены другими имеющимися состояниями, эти симптомы должны быть расценены как показания к дальнейшей прицельной диагностике ОНКХ.

Общий набор симптомов выглядит, по мнению большинства авторов, следующим образом:
- боли в верхнем правом отделе живота, положительные "пузырные" симптомы, симптомы раздражения брюшины;
- лихорадка;
- лейкоцитозЛейкоци­тоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови.
;
- наличие факторов риска (см. раздел "Факторы и группы риска");
- аномальные печеночные пробы (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин, иногда - амилаза).

Основные проявления

1. Боль (желчная колика). Локализуется в правой подреберной или эпигастральной области; иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, более редко - в левую половину туловища. Болевые ощущения сопровождаются повышенной потливостью, у больных отмечаются гримаса боли на лице и вынужденное положение на боку с ногами, поджатыми к животу. При некоторых вариантах течения болевой синдром может быть менее выражен; при других - напоминать картину острого панкреатита или перитонита .

2. Лихорадка. Температура тела в основном фебрильная. Гектическая лихорадкаГектическая лихорадка - лихорадка, характеризующаяся очень большими (на 3-5°) подъемами и быстрыми спадами температуры тела, повторяющимися 2-3 раза в сутки
, которая сопровождается выраженной потливостью и сильным ознобом, часто свидетельствует о гнойном воспалении (эмпиемаЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
желчного пузыря, абсцесс). У ослабленных или пожилых больных температура тела может оставаться субфебрильной (или нормальной) даже при наличии гнойного холецистита.


3. Другие симптомы:
- рвота желчью;
- тошнота;
- возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула.
Желтуха не является типичным симптомом, но может возникнуть при затруднении оттока желчи или при остром холангитеХолангит - воспаление желчных протоков.
. Возможна боль при дыхании. Острый холецистит могут сопровождать явления острого панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит). Эти явления проявляются более выраженной интоксикацией, печеночной (паренхиматозной) желтухой, опоясывающими болями.


У детей


Заболевание начинается остро и сопровождается схваткообразными болями в животе.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста боли имеют неопределенный характер без четкой локализации.
У подростков наблюдаются боли в правом предреберье, которые часто иррадиируют в правую поясничную область, правое плечо и лопатку. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, у половины больных. Длительность сильных болей - от нескольких минут до нескольких дней.
Часто у детей наблюдается интоксикация, которая проявляется слабостью, ознобом, отсутствием аппетита, задержкой стула, тахикардией; в некоторых случаях появляются головная боль, обмороки, судороги, положительные менингеальные симптомы.
При интоксикации кожа больных бледная и влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен густым налетом. При обтурации общего желчного протока камнем может развиться желтуха. Заметно некоторое вздутие живота.


Пальпация позволяет определить ригидностьРигидность - оцепенелость, тугоподвижность.
мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в правом подреберье. В редких случаях локализация болезненности может иметь нетипичный характер. Печень умеренно болезненная; она может выступать на 2-3 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется, но может быть увеличена при флегмонозной и гангренозной формах острого холецистита. Желтушность кожных покровов и субиктеричность склер непостоянны.

Как правило, положительны следующие симптомы :
- симптом Менделя - болезненность передней брюшной стенки при перкуссии;
- симптом Ортнера - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге;
- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся в период вдоха;
- иногда в правом подреберье положителен симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Диагностика


Общие положения

1. Не существует какого-либо одного метода визуализации, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью. Любой из методов имеет как преимущества, так и недостатки.

2. Зачастую приходится использовать несколько методов инструментального исследования с целью подтверждения диагноза.

3. Выбор начального метода визуализации и последовательности использования методов визуализации точно не установлен. Различные авторы предлагают различные последовательности выполнения УЗИ, КТ, МРТ, ЭУЗИ, HIDA и прочих с целью наиболее быстрой и точной диагностики.
В силу многих обстоятельств (институциональные возможности клиники, опыт врача, состояние пациента и других) невозможно определить последовательность исследований для каждого конкретного пациента с подозрением на острый некалькулезный холецистит (ОНКХ). Чаще всего за счет быстроты, простоты, неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки и низкой стоимости первым этапом инструментальной диагностики считается УЗИ.

4. Для некоторых методов разработаны так называемые "большие" и "малые" критерии диагностики, в зависимости от сочетания которых, полученное изображение в большей или меньшей степени соответствует ОНКХ (см. таблицу ниже).

5. При использовании любого метода возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. При использовании нескольких методов или проведении серийных исследований со сравнением полученных результатов в динамике, чувствительность и специфичность диагностики повышается.

6. Полученные результаты не могут быть интерпретированы как подтверждение диагноза ОНКХ, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные и пациент не находится в группе риска.

7. Чем тяжелее состояние пациента, тем менее чувствительны и специфичны признаки, выявляемые при инструментальном исследовании.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография. Обладает низкой диагностической ценностью. Иногда позволяет выявить пневмобилию и/или наличие газа в желчном пузыре (при гангрене и перфорации или при активном размножении анаэробной флоры).
Исследование проводится также с целью дифференциальной диагностики с пневмонией и кишечной непроходимостью. Клинику правосторонней пневмонии может отчасти симулировать эмпиема плевры, которая возникает иногда как осложнение ОНКХ. Диагностическая ценность метода низкая.

2. УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить:
- утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм, по некоторым данным - более 3,5 мм);
- удвоение контура стенки желчного пузыря;
- скопление жидкости около желчного пузыря;
- воспалительные изменения слизистой оболочки, наложение фибрина и воспалительного детрита могут обуславливать пристеночную негомогенность;
- в случае эмпиемы в полости желчного пузыря обнаруживаются средней эхогенности структуры без акустической тени (гной);
- возможно выявление пузырьков газа в желчном пузыре и протоках (пузырный и общий), так называемая "пневмобилия".

По обобщенным данным, чувствительность УЗИ составляет 23-95%, специфичность - 40-95%. Этот разброс в оценке связан с неоднородностью популяции пациентов, различным опытом врачей и различиями в технологии обработки изображений.
Чувствительность и специфичность метода выше 90% отмечается в подгруппе пациентов при амбулаторном приеме (относительно нетяжелые пациенты).
В среднем чувствительность и специфичность УЗИ приближаются к 70% и обратно пропорциональны тяжести пациента.

Данные УЗИ при их оценке без учета клинических данных и данных лабораторных изменений дают довольно высокий процент ложноположительных результатов. Несколько исследований показали высокую частоту обнаружения симптомов ОНКХ в ОРИТ у бессимптомных пациентов, у которых ОНКХ клинически и лабораторно не подозревался. По крайней мере 1 из сонографических признаков ОНКХ был выявлен у 50-85% больных в ОРИТ и 3 различных признака ОНКХ были выявлены у 57% пациентов. Однако ни один из этих пациентов не имел положительного симптома Мерфи при проведении УЗИ. Доказано, что проведение серийных УЗИ желчного пузыря (ЖП) обеспечивает более точную диагностику по сравнению с однократным исследованием.

3. Компьютерная томография. Метод имеет преимущество, поскольку дает возможность обследования всей груди и живота. Недостатком является необходимость транспортировки к сканеру, лучевая нагрузка и высокая стоимость.
Хотя такие признаки, как некроз и десквамация слизистой ЖП, а также наличие газа (интермурально или в ЖП), являются явными признаками ОНКХ, на практике они выявляются редко.
Изолированные местные околопузырные скопления жидкости и признаки перихолецистита являются относительно ценными находками и свидетельствуют о прогрессировании ОНКХ, но они теряют специфику при наличии асцита, анасарки или недавно выполненой операции на брюшной полости.
Чувствительность и специфичность варьируются, но в основном оцениваются как 90-95% и более.

4. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS). Является методом, который оценивает формирование печеночной желчи, ее выведение и функциональную проходимость протоков.
Как правило, регистрация изображений проводится в динамике в сроки до 4 часов после внутривенного введения 5 мКи технеция-99m (99m Tc), помеченного производной иминодиуксусной кислоты (HIDA). Пик поглощения печенью наступает через 5-10 минут, наполнение ЖП - через 20 минут, выход в двенадцатиперстную кишку - через 30 минут.
Если визуализация ЖП отсутствует или сомнительна, но наблюдаются фаза поглощения в печени и фаза выведения в кишечник, можно ввести в/в морфина сульфат (0,04 мг / кг) и выполнить дополнительные изображения в срок от 30-40 минут до 1 часа.
Получение изображений в боковой проекции может быть полезным, если фаза наполнения желчного пузыря сомнительна и подозревается аномалия развития или особенности расположения ЖП.
Накопление радиоизотопа в околопузырном пространстве свидетельствует, как правило, о гангрене.
Экстравазация изотопа свидетельствует о перфорации ЖП, но выявляется редко при ненарушенном общем желчном протоке.

HBS является точным методом диагностики калькулезного холецистита, когда первым событием патогенеза желчной колики выступает обструкция пузырного протока. В случаях ОНКХ функциональная обструкция обычно является непостоянной (то нарастает, то уменьшается) и развивается позже на фоне ишемии и некроза. В целом, HBS оценивается как метод, имеющий чувствительность 80-90% и специфичность 90-100%.
Ложноположительные результаты HBS без применения морфина или холецистокинина достигают 40% в некоторых исследованиях, уменьшая специфичность теста. При применении морфина количество ложноположительных результатов уменьшается, а специфичность исследования увеличивается.
Ложноотрицательные результаты (заполнение желчного пузыря в нормальные сроки при наличии ОНКХ) также имеют место.

Методы и критерии диагностики

Метод

Критерии

Описание критериев

Совокупность критериев для диагностики

УЗИ

Главные
(большие)
критерии

1. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (по некоторым данным - более 3,5-4 мм).

2. Неоднородность структуры, поперечная исчерченность, удвоение эхосигнала (признаки отека стенки ЖП).

3. Положительный симптом Мерфи при проведении УЗИ (локализованная боль в области ЖП).

4. Наличие жидкости рядом с ЖП (при отсутствии асцита или гипоальбуминемии).

5. Признаки слущивания и некроза слизистой ЖП.

6. Наличие газа в стенке ЖП или в самом ЖП.


1 большого и 2 малых.

Большинство исследований
предлагает ориентироваться
на диагностическую триаду:
1. Утолщение стенки ЖП.
2. Гиперэхогенность желчи.
3. Наличие водянки ЖП.

УЗИ

Дополнительные (малые)
критерии

КТ

Главные
(большие)
критерии

1. Утолщение стенки ЖП более 3-4 мм.

2. Наличие жидкости в околопузырном пространстве.

3. Отек подслизистой.

4. Визуализация газа в интермуральном отделе слизистой.

5. Некроз и десквамация слизистой.

Наличие 2 больших признаков или
1 большого и 2 малых.

КТ

Дополнительные (малые)
критерии

1. Гиперэхогенность содержимого ЖП (сгущение желчи).

2. Увеличение размеров ЖП (более 5 см в поперечном сечении или более 8 см в продольном).

Гепатобилиарная сцинтиграфия

1. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 1 час после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC).

2. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 30 минут после инъекции морфина (МС). При условии предварительного отсутствия визуализации после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC).

Дополнительные методы исследования


1. Для исключения язвенной болезни, как возможной причины болевого синдрома, проводится ФЭГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (исключения нарушения проходимости).
2. МРТ билиарных путей (исключение желчнокаменной болезни, опухоли и прочего).

3. В редких случаях проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.
4. ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Лабораторная диагностика


Общие сведения:
- "классические" изменения в данных лабораторных анализов включают в себя лейкоцитоз и повышение "печеночных проб";
- ни один из результатов тестов по отдельности или их совокупность не являются специфичными для ОНКХ;
- полученные результаты должны интерпретироваться только вместе с клиникой и данными инструментальных исследований.

Общий анализ мочи.

Дополнительные исследования:
- посев крови (возможен положительный результат у пациентов с сепсисом в 20% случаев, при условии забора до начала проведения антибактериальной терапии);
- посев желчи при пункции желчного пузыря оказывается положительным всего в 50% случаев, что свидетельствует в пользу ишемии стенки, как основного механизма развития острого некалькулезного холецистита.

Дифференциальный диагноз


Острый некалькулезный холангит (ОНКХ) помимо главного конкурирующего диагноза "острый калькулёзный холецистит", который выставляется при визуализации конкрементов в просвете желчного пузыря или желчевыводящих путей следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Острый холангит. Клиническая картина:триада Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентада Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и ACT может достигать 1000 ЕД/л.


2. Острый аппендицит , особенно при высоком расположении слепой кишки. Клиническая картина: боли, локализаванные в большинстве случаев в правой подвздошной области (редко аппендикс может иметь поддиафрагмальную локализацию).


3. Острый панкреатит . Клиническая картина: боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину; тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.


4. Правосторонний пиелонефрит. Клиническая картина: болезненность при пальпации правого реберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.


5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: язва, осложненная перфорацией, по своим проявлениям может быть похожа на острый холецистит. Клиническая картина: боль в эпигастральной или правой подреберной области. При прободении язвы желудка или ДПК типично возникновение внезапной сильной (кинжальной) боли; на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется наличие газа под диафрагмой.


6. Другие заболевания:
- острый вирусный гепатит;

Острый алкогольный гепатит;
- патология легких и плевры;
- абсцесс или опухоль печени;
- нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда;
- ишемия в бассейне брыжеечных сосудов.


У детей также осуществляют дифференциальную диагностику острого холецистита с рядом заболеваний, сопровождающихся клиникой острого живота:

1. Острый гепатит проявляется значительным увеличением печени; моча приобретает темную окраску, а стул светлую; в ряде случаев присутствует желтуха. Активность аминотрансфераз повышена более существенно, чем при холецистите; выявляется наличие маркеров вирусов гепатита. Следует помнить, что развитие ОНКХ описано на фоне вирусного гепатита А, то есть диагноз вирусного гепатита А полностью не исключает ОНКХ.


2. Правосторонняя пневмония, плеврит сопровождаются появлением кашля, одышки; изменяются характер дыхания и хрипов в легких, перкуторный звук над легким. При дифференциации основное значение имеет рентгенограмма легких. Следует учитывать, что ОНКХ может осложняться эмпиемой плевры, что может затруднить дифференцировку.

3. Почечная колика характеризуется расстройством мочеиспускания с изменением цвета мочи, больные ощущают беспокойство, боли иррадиируют в паховую область и бедро. В анализе мочи - гематурия, умеренная протеинурия.

4. Абдоминальная форма болезни Шенлейна-Геноха. Помимо болей в животе, как правило, присутствуют кожные папуло-геморрагические высыпания. Если высыпания отсутствуют, лапароскопия имеет решающее значение. Следует помнить, что некоторые васкулиты являются фактором риска развития ОНКХ.


Осложнения

Водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит считаются проявлениями (вариантами развития острого некалькулезного холецистита), но не его осложнениями.


Основные осложнения:
- перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
;

Локальная перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
с развитием околопузырного, подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса;
- пенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
в смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок) с образованием пузырно-кишечного свища;
- сепсис;

Желчные свищи (наружные или внутренние);

Острый панкреатитОстрый панкреатит - бурно развивающееся воспаление поджелудочной железы, как правило, проявляющееся интенсивными болями, развитием коллапса
;
- механическая желтуха;
- эмпиема плевры.

Лечение за рубежом



Поделиться с друзьями:
Похожие публикации
© 2024 mfcgul.ru Медицинский справочник. О болезнях эндокринной системы