Состояние средней тяжести: оценка состояния больного, критерии и показатели. Критерии тяжести состояния Изменение состояния больного в течение времени

Важно понимать, что тяжесть черепно-мозговой травмы и тяжесть состояния больного - разные понятия. Тяжесть состояния больного, безусловно отражает тяжесть травмы, однако она может как соответствовать, так и не соответствовать истинным морфологическим поражениям головного мозга, что зависит от многих причин. С другой стороны в пределах каждой клинической формы травмы головного мозга в зависимости от периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и направленности её течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка тяжести состояния больного, перенесшего травму головного мозга, включая прогноз для его жизни и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании как минимум трёх слагаемых состояния, а именно: сознания, жизненно важных функций и очаговых неврологических функций. Выделяют следующие пять градаций тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное.

Градации тяжести состояния больных с ЧМТ

Удовлетворительное состояние характеризуется следующими критериями:
сознание ясное;
отсутствуют нарушения жизненно важных функций, а также отсутствует вторичная (дислокационная) неврологическая симптоматика;
первичные полушарные и краниобазальные признаки отсутствуют или выражены мягко (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное, наряду с объективными показателями допустимо учитывать и жалобы пострадавшего. При адекватном лечении угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности как правило хороший.

Состояние средней тяжести характеризуется следующими критериями: состояние сознания ясное либо имеет место умеренное оглушение;
жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
очаговые симптомы - могут отмечаться полушарные и краниобазальные признаки, выступающие чаще избирательно: монопарезы или гемипарезы конечностей, парезы отдельных черепно-мозговых нервов, слепота или резкое снижение зрения на один глаз, моторная или сенсорная афазия и др.; возможны единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Для того, чтобы констатировать состояние средней тяжести достаточно наличия указанных нарушений хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения (или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии при ясном сознании) достаточно для того, чтобы оценивать состояние больного как средней тяжести. При адекватном лечении угроза для жизни больного незначительна, прогноз восстановления чаще благоприятный.

Тяжелое состояние диагностируется в следующих случаях:
сознание нарушено - наблюдается глубокое оглушение или сопор;
отмечается расстройство жизненно важных функций, как правило умеренное по 1-2 показателям;
очаговые симптомы: стволовые симптомы выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингиальных симптомов по оси тела и др.); полушарные и краниобазальные признаки выражены чётко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тёжелого состояния больного необходимо наличие указанных нарушений хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам, или выявление гемиплегии (слепоты на оба глаза, тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно, чтобы оценивать состояние как тяжёлое. Угроза для жизни больного значительная, прогноз в отношении жизни во многом она зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние диагностируется, если:
больной находится в состоянии умеренной или глубокой комы;
жизненно важные функции характеризуются грубыми нарушениями одновременно по нескольким параметрам;
очаговые симптомы: грубо выраженные признаки поражения ствола головного мозга (рефлекторный парез или плегия взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, грубая анизокория, резкое ослабление реакций зрачков на свет, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, децеребрационная ригидность, двухсторонние патологические знаки и др.); полушарные и краниобазальные симптомы выражены резко, вплоть до двухсторонних и множественных парезов.

Угроза для жизни больного максимальная, прогноз в отношении жизни во многом зависит от продолжительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.

Терминальное состояние характеризуется следующими критериями: сознание утрачено, отмечается терминальная (запредельная) кома;
наблюдаются критические нарушения жизненно важных функций;
очаговые симптомы: стволовые признаки - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; полушарные и краниобазальные симптомы - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Выживание, как правило, невозможно.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели.

Общее состояние больного.

Положение больного.

Состояние сознания больного.

Антропометрические данные.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.

В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:

· удовлетворительное

· средней тяжести

· тяжелое

· крайне тяжелое (предагональное)

· терминальное (атональное)

· состояние клинической смерти.

Первое представление об общем состоянии больного медицинский работник получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов.

Общее состояние больного определяют как удовлетворительное , если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания при этом не резко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями.

Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое , обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями.

Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту

При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Агония может длиться несколько минут или часов.

Состояние больного (общее состояние больного) .

Состояние больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности нарушения функции жизненно важных органов и систем. Определение тяжести состояния больного имеет большое клиническое значение, т.к. ориентирует врача на определенную тактику ведения больного и позволяет:

определить показания к госпитализации и транспортабельность больного;

решить вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий;

прогнозировать вероятный исход заболевания.

Выделяют несколько градаций общего состояния:

I. удовлетворительное;

II. средней тяжести;

III. тяжелое;

IV. крайне тяжелое (предагональное);

V. терминальное (агональное);

VI. состояние клинической смерти.

Оценка врачом общего состояния больного проводится в два этапа:

Первый этап - предварительный, который основан на общем впечатлении о больном и данных общего осмотра с оценкой внешнего вида больного, уровня его сознания, степени активности, положения в пространстве, температуры тела, окраски кожи и слизистых оболочек, наличия и выраженности одышки, отеков и т.д.

Второй этап - наиболее достоверный, позволяет сформировать окончательное представление о тяжести состояния больного. Он базируется на данных углубленного клинического, лабораторного и инструментального исследования.

Особое значение имеет определение функционального состояния жизненно важных органов и систем - сердечно-сосудистой, системы внешнего дыхания, печени, почек и др.

В некоторых случаях определить реально тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и без выраженных нарушений в объективном статусе можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так тяжелое состояние больного с острым лейкозом обосновывается данными общего анализа крови, при остром инфаркте миокарда - данными электрокардиограммы, при кровоточащей язве желудка -ФГДС, при наличии метастазов рака в печени – УЗИ и т.д..

Клинические признаки состояния больного.

I. Удовлетворительное состояние характерно для легко или относительно легко протекающих острых и обостренных хронических заболеваний с минимальными отклонениями функции различных органов и систем:

боль и другие субъективные симптомы могут отсутствовать или имеются, но не носят выраженный характер;

сознание сохранено, больной свободно ориентируется в пространстве и времени, адекватно оценивает свое состояние и реагирует на окружающих;

положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная;

частота, глубина и ритм дыхания не нарушены, одышка может возникать только при физической нагрузке (ДН 0 - I степени);

функция сердечно-сосудистой системы (пульс, АД) без отклонений, либо с минимальными отклонениями, что выявляется лишь при физических нагрузках (НК 0 - I степени);

функция печени, почек, эндокринной системы без выраженных отклонений от нормы;

показатели лабораторных и инструментальных исследований с минимальными отклонениями.

II. Состояние средней тяжести выявляется при заболевании, которое приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое состояние наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями.

Больные, как правило, предъявляют жалобы на:

Интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение;

При осмотре:

Сознание обычно ясное, иногда может быть несколько заторможенным,

Положение больных чаще вынужденное или активное в пределах постели;

При некоторых заболеваниях может быть высокая лихорадка с ознобом или гипотермия,

Выявляются характерные для болезни изменения цвета кожи: выраженная бледность или цианоз, желтушность кожи и слизистых,

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются нарушения сердечного ритма (тахикардия либо брадикардия, аритмия, повышение или снижение артериального давления;

При левожелудочковой и дыхательной недостаточности появляется одышка (тахипноэ) с увеличением частоты дыханий в покое до 20 в минуту и выше;

При застойной сердечной недостаточности выявляются периферические отеки с дистальным цианозом («цветные» отеки), асцит,

При острой патологии системы пищеварения могут выявляться симптомы «острого» живота, пареза кишечника, при неукротимой или повторной рвоте, диареи – симптомы обезвоживания (эксикоза), при умеренном желудочно-кишечном кровотечении – умеренная гипотензия, тахикардия, при массивной кровопотере – резкое снижение АД, выраженная тахикардия, мелена, рвота «кофейной гущей», бледность кожи и слизистых и т.д..

Больные, общее состояние которых расценивается, как среднетяжелое, нуждаются в госпитализации и оказании неотложной врачебной помощи, поскольку есть вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

III. Тяжелое состояние больного развивается при выраженной декомпенсации функций жизненно важных органов, представляет непосредственную опасность для жизни больного. Наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли различной локализацци, которая зависит от характера основного заболевания (например, боли за грудиной при остром инфаркте миокарда, в верхней половине живота опоясывающего характера при остром панктератите и т.д.), выраженную слабость, одышку в покое и т.д.

Выявляются выраженные нарушения сознания до стадии ступора или сопора, возможны бред и галлюцинации.

Положение больного пассивное или вынужденное.

О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют выраженные симптомы общей интоксикации, сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, нарастающая кахексия, анасарка, признаки резкого обезвоживания организма, выраженный диффузный цианоз или “меловая” бледность кожи.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется выраженная тахикардия в покое, нитевидный пульс, резкое ослабление I тона над верхушкой, ритм галопа, значительная артериальная гипертония.

Со стороны системы органов дыхания:

Тахипное свыше 40 в минуту;

Удушье (астматический статус), отек легкого (сердечная астма).

О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также:

неукротимая рвота, профузный понос;

признаки разлитого перитонита (плотная, “доскообразная” брюшная стенка, отсутствие кишечной перистальтики);

признаки массивного желудочно-кишечного кровотечения (рвота цвета “кофейной гущи”, милена).

Все больные с тяжелым общим состоянием нуждаются в срочной госпитализации и лечении в условиях палаты интенсивной терапии.

IV. Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течении ближайших часов или даже минут.

Сознание больного нарушено до уровня комы, отмечаются глубокие расстройства дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.

Положение пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота (лицо Гиппократа).

Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются число дыханий достигает 60 в минуту. При альвеолярном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы. У больных, находящихся в астматическом статусе П - III степени, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются (немое легкое).

Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.

V. Терминальное (агональное) состояние характеризуется полным угасанием сознания, рефлексы исчезают, мышцы расслаблены.

Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает.

Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются.

Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота, на ЭКГ еще регистрируется биоэлектрическая активность миокарда в виде редких деформированных комплексов идиовентрикулярного ритма или в виде редких волн остаточной активности желудочков.

Агония может длиться несколько минут или часов.

Появление на ЭКГ изоэлектрической линии (асистолия) или волн фибрилляции (фибрилляция желудочков) и прекращение дыхания (апноэ) свидетельствует о наступлении клинической смерти.

Продолжительность клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть больного к жизни.

Что такое состояние средней тяжести? Разберемся в данной статье.

Тяжесть общего состояния пациента определяется в зависимости от наличия и характера выраженности декомпенсации важных жизненных функций организма. В соответствии с этим доктора решают вопрос о срочности выполнения и требуемом объеме диагностических и терапевтических мероприятий, определяются показания к госпитализации наряду с транспортабельностью и вероятным исходом заболевания. Далее поговорим об оценке состояния больных, находящихся в реанимации после операции, и выясним, в каких случаях самочувствие пациентов относится к состоянию средней тяжести.

Градации общего состояния

В клинической практике врачами выделяется несколько градаций общего состояния:

Подробное описание

О состоянии средней тяжести, как уже отмечалось ранее, говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных жизненных органов, но не представляет опасности для жизни человека. Подобное общее состояние у пациентов обычно наблюдают при заболеваниях, которые протекают с выраженными объективными и субъективными проявлениями. Пациенты могут высказывать жалобы на интенсивную боль разной локализации, а, кроме того, на ярко выраженную слабость, на одышку при умеренных физических нагрузках и на головокружение. Сознание при этом обычно ясное, но порой бывает оглушенным.

Двигательная активность

Двигательная активность при состоянии средней тяжести у больного зачастую ограничена. При этом вынужденное или активное, но они вполне способны обслужить себя. Могут наблюдаться различные симптомы в виде высокой лихорадки с ознобом, распространенными отеками подкожной клетчатки, выраженной бледности, яркой желтухи, умеренного цианоза или обширных геморрагических высыпаний. При исследовании сердечной системы может выявляться учащение количества сердечных сокращений в состоянии покое более ста в минуту либо, наоборот, порой отмечается брадикардия с количеством сердечных сокращений меньше сорока в минуту. Также возможна аритмия наряду с повышением артериального давления. Чем еще отличается общее состояние средней степени тяжести?

Количество дыхательных движений

Количество дыханий в покое, как правило, превышает двадцать в минуту, может возникать нарушение бронхиальной проходимости. Помимо этого отмечается сбой проходимости верхних дыхательных каналов. Со стороны системы пищеварения возможны различные признаки местного перитонита наряду с повторной рвотой, выраженной диареей, наличием умеренного кровотечения в желудке или кишечнике.

Больным в состоянии средней тяжести обычно требуется оказание неотложной врачебной помощи либо им назначают госпитализацию, так как есть вероятность быстрого прогрессирования болезни и развития опасных осложнений для жизни. К примеру, при гипертоническом кризе возможно возникновение инфаркта миокарда наряду с острой или инсультом.

Оценка общего состояния пациентов

В медицине очень важно дать адекватную оценку состоянию пациента и его возможности вступать в контакт. Так, сознание у пациентов может быть ясным или, наоборот, помраченным. Больной человек может быть безразличным, возбужденным или же эйфоричным в приподнятом настроении. При оценке общего состояния и самочувствия пациента помраченное сознание может характеризоваться отрешенностью, при этом у человека присутствует невозможность правильно воспринимать окружающий мир. Помимо всего прочего происходит нарушение ориентирования в пространстве и времени, а, кроме того, в собственной личности, может наблюдаться бессвязность мышления наряду с полной или частичной амнезией.

Угнетенное самочувствие

Угнетенное самочувствие средней тяжести у людей характеризуется тем, что у них сохраняется возможность для функционирования психической деятельности, правда, в очень малой степени. При этом больные могут лежать неподвижно или выполняют рефлекторные автоматические движения, у них не обнаруживают никаких признаков нормальной активности и они не проявляют какой-либо инициативы, а, кроме того, не реагирую на окружающих и на происходящее вокруг. Правда, при наличии резкого воздействия, будь то сотрясение, яркий свет или шум, такие пациенты могут на короткое время быть выведены из подобного состояния с возникновением той или иной реакции. К примеру, они могут открыть глаза и направить их на раздражающий предмет. Возможно также выполнение того или иного движения наряду с коротким ответом на вопрос, после чего человек вернется в прежнее состояние.

Даже в мгновения относительного прояснения психическая деятельность будет носить характер крайней автоматичности и неясности. Обычно вся реакция заключается в кратковременном пробуждении человеческого внимания без возвращения больного к способности понимать и правильно воспринимать происходящее. При состоянии средней тяжести рефлексы у пациентов сохранены, а глотание никак не нарушено, больные могут самостоятельно поворачиваться в постели. Порой для подобного самочувствия характерен сопор, то есть глубокая стадия оглушения, при которой полностью отсутствуют реакции на словесные обращения и сохраняется лишь ответ на болевые раздражители.

Реанимационное отделение: критерии и показатели оценки состояния пациентов

Состояние средней тяжести в реанимации - это несколько иное понятие.

Из-за тяжести состояния больных в реанимационном отделении специалисты проводят круглосуточный мониторинг. Врачи следят в первую очередь за функционированием и работоспособностью важных для жизни органов. Под строгим и основным наблюдением обычно находятся следующие показатели и критерии:

Показатель артериального давления.
Степень насыщенности крови кислородом.
Показатель частоты дыхания и сердечных сокращений.

В целях определения всех вышеуказанных критериев и показателей к больному подключается специальное оборудование. Для стабилизации состояния человеку обеспечивают ввод лекарственных средств, делается это круглосуточно, на протяжении двадцати четырех часов. Ввод препаратов осуществляется через сосудистый доступ, к примеру, через вены шеи, рук, подключичного района груди и так далее.

Что означает состояние средней тяжести после операции?

У пациентов, которые находятся в реанимационном отделении непосредственно после проведенной операции, могут временно оставаться дренажные трубки. Они требуются для наблюдения за процессами заживления раны после проведенной операции.

Поддержка пациентов в реанимации

Крайне тяжелое состояние больного предполагает необходимость присоединения к нему большого количества специальной медицинской аппаратуры, которая требуется для слежения за важными жизненными показателями. Также используют разные медицинские приспособления в виде мочевого катетера, капельницы, кислородной маски и так далее.

Все эти приспособления способны значительно ограничивать двигательную активность человека, из-за этого пациент попросту неспособен подняться из койки. Стоит отметить, что чрезмерная активность может привести в результате к отсоединению от важной аппаратуры. Например, в результате резкого снятия капельницы у человека может открыться сильное кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора тем более опасно, так как послужит причиной остановки сердца.

Теперь перейдем к рассмотрению состояния у детей.

Определение состояния у ребенка

Объективно и правильно оценить состояние средней тяжести у новорожденного очень сложно. Это во многом связано с анатомическими и физиологическими особенностями малышей различного гестационного возраста. Также это может быть связано с наличием транзиторного состояния, а, кроме того, с разными компенсаторными возможностями, что во многом зависит от пренатального развития.

Состояние ребенка средней степени тяжести считается удовлетворительным в том случае, если отсутствуют нарушения функций важных органов. К такому состоянию относятся транзиторные показатели периода новорожденности наряду с недоношенностью, задержкой роста и массы. Малыши со слабыми аномалиями развития без нарушений функций органов тоже считаются пациентами с удовлетворительным состоянием.

Критерии определения состояния у ребенка

О состоянии средней тяжести у ребенка стоит говорить в случаях, когда функциональная недостаточность скомпрометированной системы жизнеобеспечения способна компенсироваться самим организмом по механизму ауторегуляции.

К критериям наличия у ребенка тяжелого состояния относят:

Наличие декомпенсации функций важных органов.
Присутствие полиорганной недостаточности.
Наличие риска летального исхода, а, кроме того, инвалидизации.
Присутствие эффекта от проводимого интенсивного лечения.

Эффективность интенсивного лечения отличает тяжелые состояния от критического самочувствия. К примеру, характеризуется протезированием двух и больше витальных функций организма, а, кроме того, прогрессивным ухудшением состояния пациента, которое наблюдается даже несмотря на проводимую терапию.

Заключение

Таким образом, в настоящее время проблема создания интегральных шкал оценивания тяжести общего самочувствия у новорожденных детей не теряет своей актуальности. Практически, главным и базовым критерием оценки тяжести состояния пациента выступает степень клинической выраженности текущего патологического синдрома. В любом случае при лечении детей и взрослых важно понимать то, что критерий степени тяжести состояния является величиной непостоянной и должен оцениваться исключительно в динамике.

Мы рассмотрели, что означает состояние пациента средней степени тяжести.

Товстуха Ярослав Константинович

Как правило, большинство людей, не имеющих прямого отношения к медицине, знает немного об этом понятии. Если позадавать этот вопрос на улице, то можно услышать самые разные, а порой – и совершенно немыслимые трактовки этого слова: от "отделения для умирающих больных" до "основного занятия главного героя фильма "Реаниматор".

Далеко не все могут правильно произнести или написать это слово. Мне приходилось встречать различные вариации: "ринимация", "ренимация", и даже "рюминация"(!)

Итак смысл слова. Меня учили, что реанимация (от латинских корней re- буквально "возобновление чего-либо", и anima – "жизненная сила, жизнь") – это комплекс мероприятий по оживлению организма, а не больничное отделение хосписного типа (hospys – медицинское учреждение для тяжёлых, неизлечимых (умирающих вследствие основного заболевания больных; в нашей стране практически не распространены). Кстати: то, что раньше называлось отделениями реанимации, или реаниматологии, теперь имеет более правильное название, отражающее специфику лечения: Отделения Интенсивной Терапии (ОИТ). Именно интенсивной, а не "вялотекущей", "эпизодической", "рутинной", "гомеопатической", "лучевой", или "мануальной"! Ну, и разумеется – терапии , а не диагностики, хирургии, или, к примеру – акушерства.

Я отнюдь не хочу обидеть уважаемых коллег всех перечисленных специальностей, или преуменьшить значение их рода деятельности в нашей медицине. Ещё раз хочу подчеркнуть - цель данной статьи: формирование правильного представления об интенсивной терапии и анестезиологии у людей, не сталкивавшихся с этими понятиями.

Понятие "интенсивная терапия" – не просто "усиленное, углублённое лечение", а множество приёмов и методов оказания помощи пациентам, состояние которых не просто тяжёлое, или крайне тяжёлое, а может привести к смерти человека.

Опыт мировой медицины показал, что своевременная и адекватная помощь при неотложных состояниях во многих (но, к сожалению, далеко не во всех) случаях оправданы последующим восстановлением здоровья и трудоспособности пострадавших людей. Для адекватного лечения жизнеспособных пациентов в угрожающих жизни состояниях и начали организовывать отдельные палаты, а потом и целые отделения в стационарах.

В нашей стране организация и деятельность отделений ИТ регламентирована соответствуюми установками и требованиями Министерства Охраны Здоровья с учётом практической необходимости обеспечения медицинскими кадрами, диагностической и лечебной аппаратурой, требованиями гигиены лечебных учреждений, материальным и медикаментозным обеспечением. Для здравоохранения любой страны затраты ресурсов на одного пациента ОИТ в сутки, как правило, превышают стоимость суточного лечения в любом другом отделении. Это на самом деле так: в отделениях интенсивной терапии на одного больного тратится больше всего электричества, воды, постельного белья, медикаментов и предметов медицинского назначения.

Труд врачей, среднего и младшего медицинского персонала ОИТ – один из самых тяжёлых среди медиков, как физически, так и эмоционально.

Посудите сами: медики поликлиник работают с пациентами только во время визитов (пациента в поликлинику, или медика – на дом к пациенту).

Бригады скорой помощи конечно вынуждены работать в любое время года и суток, в любом месте заболевания (несчастного случая), и, часто – в самых невообразимых условиях. Но их контакт с пациентом длится относительно недолго: стабилизировали, оттранспортировали, передали медикам стационара, и "забыли" – впереди следующий вызов (или пополнение медикаментов на станции скорой помощи).

Специалисты медицинской диагностики могут работать с тяжёлыми больными, но опять-таки: только при проведении своих исследований: провёл исследование, описал, и "расстался" с данным больным.

Значительная часть больных в разных соматических отделениях имеет среднюю степень тяжести, относительно стабильное состояние, и получает лечение по схеме, запланированной на несколько дней вперёд. Большинство пациентов способны самостоятельно принимать пищу; значительная часть – без посторонней помощи (или с помощью соседей по палате, родствеников) могут обеспечить отправление естественных надобностей, провести простейшие гигиенические мероприятия (сплюнуть мокроту, умыться, и т. д.). Практически все больные не имеют нарушений жизненно важных функций, приводящих к смерти в течение нескольких минут (дыхание, сердечная деятельность, сознание). Контроль температуры, артериального давления и частоты сердечных сокращений не чаще 2-х раз в сутки. Контроль ЭКГ, лабораторных показателей и других аппаратно-диагностических данных максимум 1 раз вдень, а зачастую – 1 раз в 4-7 дней. Врач таких пациентов "смотрит" в лучшем случае 2 раза в день. Постовая или манипуляционная медсестра проводит в палатах "у постели больного" максимум 4-6 часов в сутки. Младшая медицинская сестра ("нянечка","санитарка") обязана успевать выполнять свою работу (уборка помещений, общий уход за больными) в стационаре на 20-40 коек.

Тяжёлый труд у медиков оперативных специальностей: хирургов различного профиля, акушеров-гинекологов, операционных сестёр, младших медсестёр операционных. Но практически никто из них не проводит сутки с одними и теми же пациентами. Часто, даже после операции крайне тяжёлого больного, у них бывают перерывы в опреациях, когда можно снять перчатки, расслабиться хотя-бы психологически, или "переключиться" на следующего пациента.

Сколько рабочего времени и сил уходит на непосредственный контакт с пациентом у сотрудников отделений интенсивной терапии? Вы знаете, мне кажется, что по сравнению с трудом выше описанных медиков – гораздо больше.

Во-первых, согласитесь, что пациенты отделений интенсивной терапии, как правило – самые тяжёлые (гипотетически – из жизнеспособных, перспективных для лечения интенсивными методами).

Во-вторых, подумайте, куда могут направляться пациенты из различных отделений стационира. Из профильных соматических отделений существует три "дороги": в случае стабилизации, улучшения состояния, или выздоровления – на выписку; при ухудшении состояния – в то же отделение интенсивной терапии (и то, если есть надежда на улучшение); в случае смерти (как правило, прогнозируемой, например в последней стадии неизлечимого заболевания) – в больничный морг. Подготовка врача-интенсивиста должна быть шире, чем у специалиста любого другого профиля. Разные больные лечатся от своих недугов в различных профильных отделениях, но при непредвиденном ухудшении состояния – "собираются" в отделении интенсивной терапии. Из ОИТ пациенты имеют только два пути: либо обратно в профильное отделение, либо – в ту же "пат.анатомку". Tertium non datur (Третьего не дано). Врачу-интенсивисту некуда переводить своего больного в случае ухудшения. Он, вместе со своим персоналом остаётся у постели пациента до исхода кризиса: либо до стабилизации состояния больного, либо – до его смерти.

В третьих: состояние пациентов ОИТ может существенно меняться в кратчайшие сроки как в сторону улучшения, так и в худшую сторону. "Дополнительные глаза и руки" врача-интенсивиста – средний и младший медперсонал практически не покидают палат с больными. Контроль температуры, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания каждому больному проводится не реже 4-6 раз в сутки, а при нестабильной гемодинамике артериальное давление и пульс измеряются каждые 2,5-5 минут(!). План интенсивной терапии расписывается почасово и своевременно корректируется в соответствиями с изменениями состояния пациента. Как правило, разовые и суточные дозы лекарств равны высшим (максимально допустимым). Расход медикаментов в ОИТ на одного пациента в сутки выше, чем в любом другом отделении. Две высоко квалифицированные медсестры-анестезистки обязаны успевать работать с шестью больными ОИТ (2 поста), а ухаживать за шестью лежачими, часто – без сознания, пациентами – одна младшая медсестра. Эти три медработника обязаны успевать делать уйму работы:

Нередко врач-интенсивист руководит лечением непосредственно в палате ОИТ, у постели больного, проводит различные лечебные и диагностические манипуляции, ведёт при этом колоссальное количество медицинской документации.

В четвёртых: не меньшую нагрузку несут лаборанты, исследующие при поступлении, и до 6 раз в сутки показатели крови (например, время свёртываемости) и мочи каждому пациенту ОИТ.

В пятых: при наличии в стационаре отделений хирургического профиля, к функциям отделений интенсивной терапии добавляется ещё и анестезиологическое пособие при операциях. Тогда в название ОИТ добавляется буква А (анестезиология): ОАИТ. Почти все знают, что "режут" (на самом деле – оперируют! ) хирурги. Но далеко не все знают, что "даёт" (на самом деле – проводит!) наркоз – анастезиолог. И если хирург во время операции сосредоточен только на операционной ране, то за "всего остального пациента" (та же гемодинамика, обеспечение дыхания, контроль сердечной деятельности, мочеотделения, адекватное обезболивание, обеспечение наркотического сна достаточной глубины, расслабления мусулатуры, восстановление потерь жидкости во время операции, и т. д.) – отвечает анестезиолог (как правило – он же врач-интенсивист). По интенсивности информационной нагрузки работа анестезиолога в операционной сравнима с трудом авиадиспетчера крупного аэропорта (так утверждают аналитики). После операции тяжёлому больному хирург может заявить родственикам пациента, снимая перчатки: "Я сделал всё, что мог. Теперь – слово за анестезиологом (интенсивистом)"; спокойно написать протокол операции и пару раз проведать больного в… отделении анестезиологии и интенсивной терапии. Что делает хороший анестезиолог со своими помощниками после наркоза тяжёлому больному? Правильно: не расслабляется, не "переводит стрелки" на хирурга, а ведёт интенсивную терапию тому же пациенту, стабилизирует основные функции организма, борется с шоком, восполняет кровопотерю, ведёт комплексное лечение не только основного хирургического заболевания, но и сопутствующей хронической патологии сердца, лёгких, печени, почек, сосудов – кто чем страдает. Одним словом – выхаживает больного после операции, помогает пережить операционный стресс. Перевод такого больного в профильное отделение – высокая ответственность на совести того же анестезиолога: именно за ним окончательное решение. Анестезиолог может задержать пациента в ОАИТ по клиническим соображениям, а может настаивать на переводе из своего отделения, руководствуясь в первую очередь интересами состояния больного, клинической ситуацией и в соответствии с действующими документами МОЗ.

В шестых: один врач-интенсивист должен успевать вести лечение шести тяжёлых пациентов в ОИТ, контролировать своих подчинённых, обучать их практическим навыкам и обеспечивать консультативную работу в пределах своей клиники, в том числе – быть готовым при необходимости, к проведению реанимационных мероприятий в любом отделении по вызову.

В седьмых: к сожалению, далеко не всегда удаётся предотвратить смерть пациента даже квалифицированным и опытным медикам в условиях самого энерго- и ресурсоёмкого отделения больницы. Люди умирают по разным причинам, от разных заболеваний, и отнюдь не потому, что на последнем этапе лечения кто-то ошибся, или плохо делал свою работу. Часто интенсивист берётся за лечение конкретного тяжёлого пациента, видя его "впервые в жизни", не имея достаточных данных об истории развития заболевания, стадии хронических патологий и оставшихся ресурсах организма, надеясь, что удастся помочь. Не всегда удаётся спасти и пациентов с острыми внезапными жизненными нарушениями.

Сообщение родственикам пациента о его смерти – один из самых тяжёлых моментов в деятельности врача-интенсивиста. Разные люди по-разному переносят страшое известие. Иногда именно врач ОИТ, честно и до конца делавший свою работу, смертельно уставший, подавленный эмоционально, вынужден принимать в лицо последние проклятия обезумевших от горя родных и близких умершего больного.

Согласно одному из директивных документов МОЗ, "Противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии." Иными словами: интенсивная терапия показана только тем пациентам, которые имеют реальные шансы вылечиться. Думаю, что правильно. Не только с экономической точки зрения. В нашей стране ни один приказ МОЗ, никакой КзоТ не беспокоится о Синдроме Эмоционального Выгорания Медиков. А ведь именно неадекватная госпитализация бесперспективных пациентов в интенсивные отделения, последующие исходы лечения таких больных, и вызывают эмоциональную депрессию медперсонала этих отделений. Сотрудники ОАИТ затрачивают максимум усилий, нервов и здоровья на своей работе. Каждая смерть в ОАИТ кладёт свой тёмный штрих на искреннее, с надеждой, отношение к своей работе. И этот штрих вдвое "длиннее и жирнее", если умирающий госпитализирован в интенсивное отделение без всякой перспективы на выздоровление.

Персонал теряет энтузиазм, а со временем приобретает равнодушие, сначала подсознательно, а потом и сознательно экономя силы на своём бессмысленном, "сизифовом" труде. Впоследствии аналогичное отношение распространяется и на клинически перспективных пациентов. Чем это чревато – подумайте сами.

Совсем другой эффект имеет положительный результат лечения у жизнеспособного пациента. Как правило, такие люди долго помнят персонал ОАИТ, а сотрудники отделения черпают хотя-бы моральные силы для своей работы, так, как их заработная плата совершенно не эквивалентна затрачиваемым усилиям.

Я желаю всем читателям, гостям и пользователям сайт крепкого здоровья и благополучия. Берегите себя, своих родных и близких. А если придётся пройти тяжёлые испытания, столкнуться со словами "реанимация", "анестезиология", "интенсивная терапия" помните, что медики-интенсивисты – далеко не всегда хапуги, циники и пьяницы. В своём большинстве – это честные, отзывчивые, но нередко смертельно уставшие, недосыпающие и относительно бедные люди. Уважайте их тяжёлый, и часто неблагодарный труд!