पॅलाटिन धमनीचे बंधन. मानेतील रक्तवाहिन्यांचे एक्सपोजर आणि बंधन

सामान्य कॅरोटीड धमनीचे बंधन
(a. कॅरोटिस कम्युनिस)

संकेत सामान्यतः या वाहिन्यांना दुखापत, तसेच दुखापतीचे परिणाम - कॅरोटीड वाहिन्यांचे एन्युरिझम. तिन्ही कॅरोटीड वाहिन्या उघड करण्यासाठी सर्वोत्तम जागा कॅरोटीड त्रिकोण (ट्रिगोनम कॅरोटिकम) आहे. चीरा स्टर्नोक्लेडोमास्टाइल स्नायूच्या आधीच्या काठावर बनविली जाते. त्वचा, त्वचेखालील ऊती, त्वचेखालील स्नायूसह वरवरचा फॅशिया आणि मानेच्या दुसऱ्या फॅशियाला छिन्न केले जाते. स्नायू बाहेरून पळवून नेले आहे (Fig. 57). न्यूरोव्हस्कुलर बंडलचे फायबर आणि आवरण, जे चौथ्या फॅसिआच्या पॅरिएटल लेयरद्वारे तयार होते, ते स्पष्टपणे एक्सफोलिएटेड असतात. जहाज वेगळे केले जाते आणि डेस्चॅम्प्स सुई वापरून त्याखाली एक लिगचर ठेवले जाते आणि नंतर लिगेटेड केले जाते. हे लक्षात ठेवले पाहिजे की सामान्य कॅरोटीड धमनीच्या बाहेरील बाजूस अंतर्गत कंठ रक्तवाहिनी (v. jugularis interna) असते आणि वाहिन्या आणि त्यांच्या पाठीमागे व्हॅगस मज्जातंतू (n. vagus) असते.
बाह्य आणि अंतर्गत कॅरोटीड धमन्यांचे बंधन
(एए. कॅरोटिस एक्सटर्ना आणि इंटरना)

या ऑपरेशनसाठी, सामान्य कॅरोटीड धमनी (Fig. 57) बांधण्यासाठी समान चीरा वापरला जातो, फक्त हायॉइड हाडापासून वरच्या दिशेने वाढविला जातो. जर आपण जखमेच्या वरच्या अर्ध्या भागाच्या कडा आकड्यांसह हलवल्या आणि कॅरोटीड धमनीचे खोड वरच्या दिशेने काढले, तर थायरॉईड कूर्चा (इन्सिसुरा रायरोइडिया) च्या खाचच्या पातळीवर आपण विभाजनाच्या ठिकाणी आढळतो. नंतरचे सहसा चेहऱ्याच्या जाड खोल रक्तवाहिनीने झाकलेले असते (v. faciei profunda). जर ते विभाजनाच्या ठिकाणी असेल तर कॅरोटीड धमनीच्या दोन्ही खोडांना पूर्णपणे उघड करण्यासाठी, ते दोन ठिकाणी बांधलेले असले पाहिजे आणि लिगॅचरमध्ये कट केले पाहिजे. सामान्य कॅरोटीड धमनीच्या विभाजनाच्या जागेपासून, बाह्य कॅरोटीड धमनी आतील बाजूस आणि आधीच्या दिशेने निर्देशित केली जाते. हे सर्वात चांगले ओळखले जाते की विभाजनानंतर लगेचच ते आतील बाजूस अनेक शाखा देते. अंतर्गत कॅरोटीड धमनी खोलवर जाते आणि सुरुवातीला बाह्य कॅरोटीड धमनीपासून किंचित बाहेर पडते. येथे, विभाजनाच्या जागेच्या लगेच वर, दोन्ही खोडांना बांधले जाऊ शकते आणि येथे, जेव्हा ते उघड होतात तेव्हा सामान्य योनी कापून टाकावी लागते.
सामान्य, अंतर्गत आणि बाह्य कॅरोटीड धमन्यांचे बंधन द्विभाजन साइटच्या 1 सेमी पेक्षा जवळ केले जात नाही.
सामान्य आणि अंतर्गत कॅरोटीड धमन्यांच्या बंधनामुळे मोठ्या प्रमाणात गुंतागुंत निर्माण होते हे असूनही, रक्तवाहिन्यांचे बंधन अजूनही रक्तस्त्राव थांबविण्यासाठी वापरले जाते.

तांदूळ. 57. सामान्य आणि बाह्य कॅरोटीड धमन्यांचे एक्सपोजर.
1 - हायपोग्लोसल मज्जातंतू; 2 - वॅगस मज्जातंतू; 3 - अंतर्गत गुळगुळीत रक्तवाहिनी; 4 - खोल गुळाचा शिरा; 5 - हायपोग्लोसल मज्जातंतूची उतरत्या शाखा; 6 - sternocleidomastoid स्नायू; 7 - omohyoid स्नायू; 8 - सामान्य कॅरोटीड धमनी; 9 - थायरॉईड ग्रंथी; 10 - बाह्य कॅरोटीड धमनी; 11 - उत्कृष्ट थायरॉईड धमनी; 12 - भाषिक मज्जातंतू; 13 - पाचक स्नायू.
भाषिक धमनीचे बंधन
(a. lingualis).

हायॉइड हाडाचे मोठे शिंग आणि खालच्या जबड्याच्या क्षैतिज फांदीची खालची धार जाणवते आणि एक किंचित बहिर्वक्र चीरा नंतरच्या बाजूस समांतर बनविला जातो, कमीत कमी एक आडवा बोट जबड्याच्या काठाच्या खाली आणि मोठ्या शिंगाच्या खाली. hyoid हाड. मानेची त्वचा आणि त्वचेखालील स्नायूचे विच्छेदन केल्यानंतर, जखमेच्या मागील कोपर्यात बाह्य गुळाची रक्तवाहिनी दिसते. आकड्यांसह ताणलेल्या जखमेच्या तळाशी सबमॅन्डिब्युलर ग्रंथी तयार होते, जी अजूनही ग्रीवाच्या फॅसिआने झाकलेली असते. ग्रीवाच्या फॅशियाचे विच्छेदन केल्यानंतर, ग्रंथी त्याच्या संपूर्ण खालच्या परिघासह अलग केली जाते आणि वर खेचली जाते जेणेकरून खोलीत जाणारी उत्सर्जन नलिका घट्ट ताणली जाते. डायगॅस्ट्रिक स्नायू आणि त्याची ह्यॉइड हाडाशी असलेली जोड आता स्पष्टपणे दिसू लागली आहे. स्टायलोहॉइड स्नायू (एम. स्टायलोहायडियस) देखील येथे जोडलेला असतो, जो डायगॅस्ट्रिक स्नायूच्या मागील पोटासोबत चालतो. जखमेच्या आधीच्या कोपऱ्यात, मायलोहॉइड स्नायू (m. mylohyoideus), जो hyoid हाडापासून खालच्या जबड्यापर्यंत जातो, तो ताणलेला असतो, जो विशेषत: स्पष्टपणे बाहेर पडतो जर तुम्ही डायगॅस्ट्रिक स्नायूच्या पोटामधील हाड हाड पकडला तर पातळ तीक्ष्ण हुक आणि ते खाली खेचा. मग हायपोग्लॉसल मज्जातंतू (एन. हायपोग्लॉसस), हायॉइड हाडांच्या जवळपास समांतर चालणारी, अगदी स्पष्टपणे प्रकट होते. ही मज्जातंतू थेट हायोग्लॉसस स्नायूवर (m. हायोग्लॉसस) असते, ज्याचे रेखांशाने चालणारे तंतू येथे जाणाऱ्या मज्जातंतूची पार्श्वभूमी म्हणून काम करतात.
मानेच्या वर्णन केलेल्या खोल त्रिकोणाच्या आत, हायग्लॉसस स्नायूचे तंतू दोन शारीरिक चिमट्याने बाजूला ढकलले जातात आणि त्याखाली एक आडवा धावणारी धमनी आढळते आणि बांधलेली असते (चित्र 58).

तांदूळ. 58. भाषिक धमनीचे एक्सपोजर.
1 - मानेच्या त्वचेखालील स्नायू; 2 - mylohyoid स्नायू; 3 - mylohyoid स्नायू; 4 - भाषिक धमनी; 5 - डायगॅस्ट्रिक स्नायू; 6 - भाषिक रक्तवाहिनी; 7 - हायपोग्लोसल मज्जातंतू; 8 - सबमंडिब्युलर लाळ ग्रंथी.

दोन प्रकारच्या ऑपरेशन्स शक्य आहेत: 1) संपूर्ण धमनीचे बंधन आणि 2) जखमेतील धमनीचे बंधन. जखमा किंवा बंदुकीच्या गोळीने जखमा झाल्यास जखमेतील धमनीचे बंधन आणीबाणीच्या परिस्थितीत केले जाते. संपूर्णपणे, अवयव किंवा शरीराचा भाग काढून टाकण्यापूर्वी धमनी बहुतेकदा प्राथमिक पायरी म्हणून बांधलेली असते. उदाहरणार्थ, वरचा जबडा काढून टाकण्यापूर्वी, मोठ्या प्रमाणात रक्तस्त्राव टाळण्यासाठी, प्रथम मलमपट्टी अ. कॅरोटिस एक्सट. अंगविच्छेदन करण्यापूर्वी, मुख्य पात्र विच्छेदन पातळीच्या वर बांधलेले असते. जर इरोसिव्ह रक्तस्त्राव होण्याचा धोका असेल तर त्याच्या लांबीसह धमनीचे बंधन देखील सूचित केले जाते, उदाहरणार्थ, पुवाळलेल्या जखमेच्या खोलवर. धमनी त्याच्या लांबीच्या बाजूने बांधताना, प्रत्यक्ष आणि अप्रत्यक्ष दृष्टीकोन शक्य आहे. थेट प्रवेशासह, मऊ उती प्रोजेक्शन रेषांसह विच्छेदित केल्या जातात; अप्रत्यक्ष प्रवेशासह, धमनीच्या प्रोजेक्शन लाइनपासून 1-2 सेमी अंतरावर त्वचेचे चीरे तयार केले जातात.

पिरोगोव्हच्या तथाकथित नियमांनुसार, त्याच्या "धमन्या आणि फॅसिआच्या सर्जिकल ऍनाटॉमी" या पुस्तकात वर्णन केलेल्या, सर्व मुख्य धमन्या, सोबतच्या शिरा आणि नसा, फॅशियल शीथ किंवा आवरणांमध्ये बंदिस्त आहेत (पहिला नियम) या आवरणांच्या भिंती जवळच्या स्नायूंना झाकून त्यांच्या स्वत: च्या फॅसिआद्वारे तयार केले जाते ( कायदा 2) कापल्यावर, योनीला त्रिकोणाचा आकार असतो, ज्याचा पाया बाहेरील बाजूस असतो. N.I. Pirogov ने लिहिल्याप्रमाणे योनीचे शिखर “प्रत्यक्ष किंवा अप्रत्यक्षपणे” हाडावर निश्चित केले जाते (3रा कायदा). N.I. पिरोगोव्ह फॅसिआच्या संलयनाच्या जंक्शनवर तयार झालेल्या “पांढऱ्या पट्ट्या” कडे लक्ष वेधतात, ज्यामुळे न्यूरोव्हस्कुलर आवरण तयार होते, ज्याच्या बाजूने धमनी ट्रंककडे जाताना नेव्हिगेट करणे शक्य आहे.

दुस-या महायुद्धादरम्यान जमा झालेल्या मुख्य धमन्यांच्या बंधनाच्या अनुभवामुळे आम्हाला अनेक महत्त्वाचे निष्कर्ष काढता आले. त्यापैकी एक म्हणजे धमनीला दुखापत झाल्यास, रक्तवहिन्यासंबंधीचे सातत्य पुनर्संचयित करण्यासाठी त्वरित प्रयत्न करणे आवश्यक आहे. पलंग मुख्य धमनीचे बंधन, संपार्श्विक (गोल गोलाकार) अभिसरणाच्या विकासाच्या दृष्टिकोनातून तुलनेने अनुकूल ठिकाणी देखील, नेहमीच धोकादायक असते आणि एकतर नेक्रोसिस किंवा सर्वात चांगले, गंभीर इस्केमिक सिंड्रोम असते, ज्याला "लिगेटेड" म्हणतात. रक्तवाहिन्यांचे रोग"

तीव्र आणि जुनाट अडथळा (अवरोध) रक्तवाहिन्या इंट्राव्हस्कुलर रक्ताच्या गुठळ्या तयार होणे आणि रक्तप्रवाहात त्यांचे स्थलांतर यांच्याशी संबंधित आहेत. थ्रॉम्बस निर्मितीसाठी तीन मुख्य अटी पॅथॉलॉजिकल ऍनाटॉमीच्या संस्थापकांपैकी एकाने निर्धारित केल्या होत्या, आर. विक्रोव: 1) धमनीच्या भिंतीचे नुकसान (उदाहरणार्थ, एथेरोस्क्लेरोटिक प्लेक फुटणे); 2) रक्त गोठणे विकार; 3) रक्त प्रवाह मंदावणे.

तीव्र अडथळा महान वाहिन्यांपैकी बहुतेकदा मिट्रल हृदय दोष (50% पेक्षा जास्त प्रकरणांमध्ये) आढळतात, ज्यामध्ये थ्रोम्बोटिक वस्तुमान डाव्या आलिंदमध्ये जमा होतात. "अडकलेले" चे विशिष्ट स्थानिकीकरण ज्ञात आहे एम्बोली : बहुतेकदा रक्ताच्या गुठळ्या फेमोरल धमनीमध्ये स्थानिकीकृत केल्या जातात (34% प्रकरणांमध्ये); बाह्य इलियाक धमनीमध्ये (30%); 14% मध्ये, एम्बोली अ मध्ये स्थानिकीकृत आहेत. Poplitea आणि 13.6% मध्ये - महाधमनी विभाजनाच्या क्षेत्रात. वरच्या अंगावर, धमनी एम्बोलिझम खूप कमी वेळा पाळले जाते: द्विभाजन झोनमध्ये a. ब्रॅचियलिस - 9.1% मध्ये, ब्रॅचियल धमनीच्या ट्रंकमध्ये - 4.5% मध्ये.

एम्बोलेक्टोमी तातडीच्या ऑपरेशन्सचा संदर्भ देते, अंग गैन्रीन टाळण्यासाठी ते अडथळाच्या सुरुवातीपासून 6-8 तासांनंतर केले जाणे आवश्यक आहे. सर्जिकल तंत्रात खालील मुद्द्यांचा समावेश होतो: एम्बोलसच्या जागेवर धमनी उघडणे, धमनीच्या चीरातून फुग्यासह फोगार्टी कॅथेटरचा प्रतिगामी प्रवेश (त्यातून रक्तस्त्राव होत नाही), फुगवल्यानंतर एम्बोलस काढून टाकला जातो आणि , रक्त प्रवाह पुनर्संचयित केल्याची खात्री केल्यानंतर, धमनीचा चीरा बंद केला जातो.

एथेरोस्क्लेरोटिक जखमांच्या क्षेत्राच्या वाढीमुळे इंटिमा हळूहळू घट्ट होण्याच्या परिणामी एथेरोस्क्लेरोसिसमुळे, एक नियम म्हणून, तीव्र धमनी अवरोध विकसित होतो. रक्त पुरवठा झोनच्या इस्केमियासह व्हॅसोकॉन्स्ट्रक्शन वेगवेगळ्या धमन्यांमध्ये दिसून येते: कोरोनरी, कशेरुका, अंतर्गत कॅरोटीड, इलियाक, फेमोरल, इ. हे संबंधित अभिव्यक्तीसह आहे: इस्केमिक हृदयरोग, सेरेब्रोपॅथी, लेरिचे सिंड्रोम, मधूनमधून क्लॉडिकेशन इ. जेव्हा संबंधित अवयवांना रक्त प्रवाह 70% पेक्षा जास्त कमी होतो तेव्हा यापैकी रोग शक्य आहेत. एथेरोस्क्लेरोटिक प्लेक असलेल्या भागात (सामान्यत: अल्सरेशनच्या अवस्थेत) थ्रोम्बोसिस अचानक उद्भवते तेव्हा, तीव्र अडथळे उद्भवतात, ज्यामुळे हृदयविकाराचा झटका, स्ट्रोक थ्रोम्बोसिस आणि खालच्या अंगांचे गँग्रीन होते.

क्रॉनिक आर्टिरियल ऑक्लूजनसाठी, 4 प्रकारच्या ऑपरेशन्स प्रस्तावित केल्या आहेत: 1) पर्क्यूटेनियस अँजिओप्लास्टी, 2) थ्रोम्बोएनार्टेरेक्टॉमी (किंवा इंटिमलथ्रोम्बेक्टॉमी);
3) बायपास सर्जरी आणि 4) प्रोस्थेटिक्स (किंवा अँजिओप्लास्टी).

पर्क्यूटेनियस अँजिओप्लास्टी (एंडोव्हस्कुलर डिलेटेशन) मध्ये पँचर वापरून फेमोरल धमनीत फुगवणाऱ्या फुग्यासह 2-लुमेन ग्रुंटझिग कॅथेटर घालणे आणि धमनी अरुंद होण्याच्या ठिकाणी आणणे, उदाहरणार्थ कोरोनरी धमनी. फुग्याचा वापर करून, धमनी आवश्यक व्यासापर्यंत विस्तृत केली जाते. बहुतेकदा, हे ऑपरेशन कोरोनरी स्क्लेरोसिस, क्ष-किरण नियंत्रणाखाली मुत्र धमन्यांच्या स्टेनोसिससाठी केले जाते.

थ्रोम्बेन्डारटेरेक्टॉमी धमनी अरुंद होण्याच्या क्षेत्रामध्ये एथेरोस्क्लेरोटिक वस्तुमानांसह घट्ट इंटीमा शस्त्रक्रिया काढून टाकणे समाविष्ट आहे. हे ऑपरेशन मजबूत रक्त प्रवाह असलेल्या मोठ्या वाहिन्यांमध्ये परवानगी आहे. हे अनेक टप्प्यात तयार केले जाते. वाहिनीच्या भिंतीच्या परिघीय कटातून, इंटिमा स्नायू-ॲडव्हेंटिशियल लेयरपासून विभक्त होते आणि अशा प्रकारे तयार केलेली नळी आडवा विच्छेदित केली जाते. नंतर, अंगठीच्या आकाराचे साधन वापरून, ट्यूबच्या स्वरूपात इंटिमा आवश्यक लांबीसह वेगळे केले जाते आणि प्रभावित क्षेत्रापासून दूरचे कापले जाते.

बायपास (बायपास) चे उद्दिष्ट आहे, कृत्रिम जहाज (प्रोस्थेसिस) किंवा ऑटोवेन वापरून, विद्यमान अडथळा पार करून रक्त प्रवाहासाठी अतिरिक्त मार्ग.

रक्तवहिन्यासंबंधी प्रतिस्थापन किंवा अँजिओप्लास्टी महाधमनी किंवा इतर धमन्यांचे प्रभावित क्षेत्र कृत्रिम प्लास्टिक विणलेल्या किंवा योग्य आकार आणि व्यासाच्या वेणीने बदलणे समाविष्ट आहे.

जेव्हा कोरोनरी धमन्या अरुंद होतात, तेव्हा कोरोनरी धमनी बायपास शस्त्रक्रिया व्यापक बनली आहे. शंट तयार करण्यासाठी, रुग्णाच्या मांडीतून घेतलेला v. वापरला जातो. सफेना मॅग्ना. त्याचे एक टोक महाधमनीमध्ये जोडलेले असते, आणि दुसरे टोक प्रभावित कोरोनरी धमनीच्या खोडाशी जोडलेले असते, ते ऑक्लुजन झोनला जोडलेले असते.

नाकाचा रक्तस्त्राव(NK) रुग्णांना आपत्कालीन ऑटोलॅरिन्गोलॉजिकल काळजी घेण्याचे सर्वात सामान्य कारण आहे, तसेच वैद्यकीय व्यवहारात रक्तस्त्राव होण्याचा सर्वात सामान्य प्रकार आहे. सुमारे 60% लोकसंख्येला त्यांच्या आयुष्यात एकदा तरी नाकातून रक्तस्त्राव होतो आणि त्यापैकी 10 - 25% लोकांना हॉस्पिटलायझेशनची आवश्यकता असते. बहुतेक प्रकरणांमध्ये, एनके हे इतर सामान्य रोगांचे लक्षण आहे; कमी वेळा, स्थानिक घटक मुख्य भूमिका बजावतात.

एनकेचे वर्गीकरण(खाली दिलेली वर्गीकरणे केवळ एकच नाहीत; एकात्मिक वर्गीकरणाचा अभाव रोगाच्या पॉलीएटिओलॉजीमुळे आहे, परिणामी त्याचे कारण स्थापित करणे नेहमीच शक्य नसते). सध्या, NK चे अनेक वर्गीकरण वापरले जातात. I.A नुसार सर्वात संपूर्ण वर्गीकरण कुरिलिन आणि ए.एन. व्लास्युकु इटिओलॉजिकल आणि पॅथोफिजियोलॉजिकल तत्त्वांवर आधारित आहे आणि प्रदान करते:

अलिकडच्या वर्षांत, NK चे पुढील आणि मागील भागांमध्ये विभाजन करणे अधिक महत्त्वाचे बनले आहे. एक नियम म्हणून, आधीच्या रक्तस्त्राव सह, रक्तस्त्राव स्त्रोत किसेलबॅच-लिटल झोनमध्ये स्थानिकीकृत आहे. पूर्ववर्ती राइनोस्कोपी दरम्यान रक्तस्रावाचे स्त्रोत निर्धारित करणे अशक्य असल्यास आणि नाकातून रक्तस्त्राव न होता रुग्णाला घशाची पोकळीमध्ये रक्त वाहून जात असल्यास पोस्टरियर एनकेचे निदान केले जाते; या प्रकरणात, रक्तस्त्राव बहुतेक वेळा आधीच्या टॅम्पोनेडने थांबवता येत नाही.

रक्तस्रावाचा स्त्रोत ओळखताना, मध्यम टर्बिनेटच्या संबंधात त्याचे स्थान निश्चित करणे आवश्यक आहे. जर ते मधल्या टर्बिनेटच्या वर स्थित असेल तर रक्तस्त्राव होण्याचे कारण बहुधा अंतर्गत कॅरोटीड धमनी प्रणालीतील इथमॉइडल धमन्यांचे नुकसान आहे. मधल्या टर्बिनेटच्या खाली रक्तस्त्राव होण्याच्या स्त्रोताचे स्थान मॅक्सिलरी धमनीच्या शाखांना, म्हणजे स्फेनोपॅलाटिन धमनीचे नुकसान दर्शवते. पोस्टरियर NK चे स्त्रोत देखील स्फेनोपॅलॅटिन धमनी (a. sphenopalatina) आहे.

एंडोनासल सर्जिकल हस्तक्षेपांनंतर रक्तस्त्राव, जे लवकर (शस्त्रक्रियेनंतर 1 दिवसाच्या आत) आणि विलंबित (उशीरा) मध्ये विभागले गेले आहे, विशेष लक्ष देण्यास पात्र आहे. शस्त्रक्रियेदरम्यान, धमनीच्या उबळ किंवा थ्रोम्बोसिसमुळे रक्तस्त्राव अनुपस्थित असू शकतो किंवा पोस्टरीअर लोकॅलायझेशनमुळे सर्जनला अदृश्य असू शकतो, म्हणून ऑपरेशनच्या समाप्तीपूर्वी एंडोस्कोपिक नियंत्रणाखाली अनुनासिक पोकळीची सखोल तपासणी करण्याची शिफारस केली जाते आणि सावधगिरी बाळगली जाते. हेमोस्टॅसिस एनकेचे वर्गीकरण त्याच्या क्लिनिकल कोर्सनुसार नंतरचे एकल, आवर्ती आणि सवयीमध्ये विभागणे समाविष्ट आहे.

एनके असलेल्या रुग्णाची तपासणी. रुग्णाच्या तपासणीचे उद्दीष्ट रक्तस्त्रावाचे स्त्रोत त्वरीत निर्धारित करणे, हेमोस्टॅटिक प्रणालीचे उल्लंघन आणि कोणत्याही सामान्य रोगाशी रक्तस्त्रावचे कनेक्शन ओळखणे, रक्त कमी होण्याचे प्रमाण आणि रुग्णाच्या स्थितीची तीव्रता निश्चित करणे हे असावे.

सर्व प्रथम, रक्तस्त्राव थांबवणे आवश्यक आहे, नंतर रुग्णाची सामान्य स्थिती आणि रक्त कमी होण्याच्या डिग्रीचे मूल्यांकन केले पाहिजे. रक्तदाब मोजणे आणि परिधीय आणि मुख्य वाहिन्यांमधील नाडीचे मूल्यांकन करणे, रक्तातील हिमोग्लोबिन आणि लाल रक्तपेशींची सामग्री आणि हेमॅटोक्रिट निर्धारित करणे आवश्यक आहे. रक्त कमी होण्याचे प्रमाण, हेमोडायनामिक पॅरामीटर्स आणि पेरिफेरल व्हॅसोकॉन्स्ट्रक्शनच्या लक्षणांच्या उपस्थितीवर अवलंबून, रक्त कमी होण्याच्या तीव्रतेचे 4 अंश वेगळे केले जातात:

इतर वर्गीकरण आहेत, उदाहरणार्थ, एनके दरम्यान रक्त कमी होण्याच्या तीव्रतेचे वर्गीकरण, V.I. स्ट्रुचकोव्ह आणि ई.व्ही. लुत्सेविच. आपण अल्गोव्हर शॉक इंडेक्सच्या मूल्याद्वारे विकसित शॉकच्या तीव्रतेचे अंदाजे मूल्यांकन करू शकता, जे पल्स रेट आणि सिस्टोलिक ब्लड प्रेशरच्या मूल्याचे गुणोत्तर आहे. साधारणपणे, निर्देशक 0.54 आहे; 1.0 चे मूल्य एक संक्रमणकालीन स्थिती दर्शवते (भरपाईचा धक्का); 1.5 चा शॉक इंडेक्स गंभीर विघटित शॉक दर्शवतो.

राइनोस्कोपी दरम्यान, रक्तस्त्रावाचे स्थान आणि स्वरूप निश्चित करणे आवश्यक आहे; एंडोस्कोप वापरून तपासणी करणे उचित आहे. रक्ताच्या गुठळ्या शोधणे हे रक्ताच्या गुठळ्या होण्याच्या क्षमतेचे संरक्षण दर्शवते. धमनी उच्च रक्तदाब, ओस्लर-रेंडू रोगासह, रक्त प्रवाहात वाहते. गंभीर परिस्थिती किंवा लहान वाहिन्यांमधून रक्तस्त्राव नसताना, ते थेंब ड्रॉप करून सोडले जाते.

विभेदक निदान करताना, हे लक्षात घेतले पाहिजे की पल्मोनरी, एसोफेजियल, गॅस्ट्रिक आणि पोस्ट-ट्रॉमॅटिक इंट्राक्रॅनियल रक्तस्त्राव सह, नाकातून रक्त वाहू शकते. त्याच वेळी, NK पाठीवर पडलेल्या गंभीर आजारी रुग्णामध्ये, नाकातून रक्त नासोफरीनक्समध्ये प्रवेश करते, जिथून ते गिळले जाते किंवा आकांक्षा घेतले जाते आणि नंतर खोकला किंवा उलट्या दरम्यान तोंडातून सोडले जाऊ शकते. खालच्या श्वसनमार्गातून रक्तस्त्राव होत असताना, खोकताना फेसयुक्त लाल रंगाचे रक्त सोडले जाऊ शकते. हेमॅटिन हायड्रोक्लोराइडच्या निर्मितीमुळे रक्ताच्या तपकिरी उलट्यामुळे गॅस्ट्रिक रक्तस्त्राव दिसून येतो.

आघातजन्य उत्पत्तीच्या नाकातून रक्तस्त्राव झाल्यास, एथमॉइड हाडांच्या क्रिब्रिफॉर्म प्लेटला नुकसान झाल्यामुळे सहवर्ती लिकोरिया वगळणे आवश्यक आहे. "डबल-कॉन्टूर" डागाच्या लक्षणाने लिकरोरियाचा संशय घेतला जाऊ शकतो: सेरेब्रोस्पाइनल फ्लुइडमुळे मध्यवर्ती लाल रक्ताच्या डागाच्या सभोवतालच्या रुमालावर हलकी रिम दिसते. अशा रुग्णाला मेंदूचे सीटी स्कॅन (मेंदूच्या वेंट्रिकल्सच्या सिस्टर्नोग्राफीसह), अनुनासिक पोकळीची एन्डोस्कोपी आणि अनुनासिक स्रावांच्या जैवरासायनिक रचनेचे निर्धारण यासह पुढील तपासणी आवश्यक आहे.

क्वचित प्रसंगी, डोक्याला दुखापत झाल्यास, तीव्र वारंवार "प्रचंड" नाकातून रक्तस्त्राव होतो. अंतर्गत कॅरोटीड धमनी धमनीविस्फार. रक्तस्त्राव लवकर थांबला नाही तर काही मिनिटांतच रुग्णाचा मृत्यू होऊ शकतो. डोक्याला दुखापत झालेल्या सर्व रूग्णांना क्रॅनियोग्राफी आणि आवश्यक असल्यास, सीटी (खुल्या किंवा बंद क्रॅनियोसेरेब्रल इजा ओळखण्यासाठी, कवटीच्या पायाचे फ्रॅक्चर यासह) करण्याचा सल्ला दिला जातो. अंतर्गत कॅरोटीड धमनीच्या धमनीच्या निर्मितीचा संशय असल्यास, आपत्कालीन आधारावर इंट्राक्रॅनियल वाहिन्यांची एंजियोग्राफी करणे आवश्यक आहे.

एनके असलेल्या रुग्णामध्ये, हेमोस्टॅटिक सिस्टमच्या पॅरामीटर्सचा अभ्यास करणे आवश्यक आहे. त्यानुसार एन.व्ही. बॉयको (2008), उच्च रक्तदाबाच्या पार्श्वभूमीवर वारंवार एनके असलेल्या रुग्णाला रक्त आणि मायक्रोक्रिक्युलेशनच्या कोग्युलेशन गुणधर्मांमध्ये अडथळा निर्माण होतो, ज्यामुळे तथाकथित स्थानिकीकृत इंट्राव्हास्कुलर कोग्युलेशन सिंड्रोम होतो. अशा रूग्णांमध्ये हेमोस्टॅसिसची स्थिती क्रॉनिक सबकम्पेन्सेटेड डीआयसी म्हणून दर्शविली जाते, हायपरफिब्रिनोजेनेमिया आणि विरघळणारे फायब्रिन-मोनोमर कॉम्प्लेक्स (एसएफएमसी) रक्तामध्ये दिसण्याद्वारे प्रयोगशाळेच्या चाचण्यांमध्ये प्रकट होते. हायपरकोग्युलेशन व्यतिरिक्त, रुग्णांच्या या श्रेणीमध्ये प्लाझ्मा कोग्युलेशन घटकांची सापेक्ष कमतरता असते. धमनी उच्च रक्तदाब आणि एथेरोस्क्लेरोसिसच्या पार्श्वभूमीवर मायक्रोव्हॅस्क्युलेचरच्या रक्तवाहिन्यांमधील पॅथॉलॉजिकल बदलांमुळे (रक्तवाहिन्यांचे विस्तार, रक्ताच्या rheological गुणधर्मांमध्ये बदल आणि बदललेल्या वाहिन्यांमधील रक्त प्रवाह गती, एंडोथेलियमचे नुकसान), मायक्रोथ्रोम्बी तयार होणे ( स्थानिकीकृत इंट्राव्हास्कुलर कोग्युलेशन) रक्तवाहिन्यांच्या भिंतीच्या नेक्रोसिसच्या पुढील विकासासह आणि प्रति डायब्रोसिन आणि प्रति डायपेडिसिनच्या विकासासह उद्भवते.

स्क्रीनिंग चाचण्या म्हणून खालील अभ्यासांची शिफारस केली जाते: प्लेटलेट, रेटिक्युलोसाइट आणि हेमॅटोक्रिट पातळीच्या मूल्यांकनासह संपूर्ण रक्त गणना; कोग्युलेशन वेळ आणि रक्तस्त्राव वेळ, फायब्रिनोजेन सामग्रीचे निर्धारण. जेव्हा कोगुलोपॅथी आढळून येते, सामान्य रक्तस्त्राव वेळेसह रक्त गोठण्याची वेळ वाढवून प्रकट होते, तेव्हा अतिरिक्त अभ्यास आवश्यक असतात: सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन वेळ (एपीटीटी) ("आंतरिक कोग्युलेशन सिस्टम: VIII, IX, XI, XII घटक); प्रोथ्रोम्बिन वेळ, प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स किंवा आंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत गुणोत्तर (INR) चे निर्धारण, "बाह्य कोग्युलेशन सिस्टम" (कारक V, VII, X) ची स्थिती प्रतिबिंबित करते. कोग्युलेशन आणि फायब्रिनोलाइटिक सिस्टम्सच्या स्थितीचा अभ्यास करण्यासाठी, थ्रोम्बोएलास्टोग्राम रेकॉर्ड केला जातो, थ्रोम्बिन वेळ निर्धारित केला जातो आणि फायब्रिन डिग्रेडेशन उत्पादने, आरएफएमसी आणि डी-डायमर्सच्या उपस्थितीसाठी प्लाझ्मा तपासला जातो. रक्तातील फायब्रिन डिग्रेडेशन उत्पादनांची सामग्री आम्हाला इथेनॉल आणि -नॅफ्थालिक चाचण्यांचे अप्रत्यक्षपणे मूल्यांकन करण्यास अनुमती देते. रक्ताच्या फायब्रिनोलाइटिक क्रियाकलापांची स्थिती अँटिथ्रॉम्बिन III ची सामग्री प्रतिबिंबित करते. प्लाझ्मा रिकॅलिफिकेशनची वेळ, फ्री हेपरिनची पातळी आणि रक्ताच्या गुठळ्या मागे घेणे हे निर्धारित करणे शक्य आहे.

हेमोरेजचे स्त्रोत ओळखण्यासाठी आणि शस्त्रक्रिया उपचारांसाठी संकेत निर्धारित करण्यासाठी अनुनासिक एंडोस्कोपीचा अधिक व्यापक वापर करण्याची शिफारस केली जाते. अनुनासिक पोकळीच्या मागील आणि वरच्या भागातून रक्तस्त्राव होण्यासाठी हे विशेषतः खरे आहे. पोस्टरियर एनके मध्ये, रक्तस्रावाचा स्त्रोत बहुतेकदा नाकाच्या पार्श्व भिंतीच्या मागील भागात खालच्या आणि मध्य नाकाच्या मीटसच्या स्तरावर असतो, कमी वेळा अनुनासिक सेप्टमच्या मागील भागात, पुढील भिंतीवर असतो. स्फेनोइड सायनस आणि निकृष्ट टर्बिनेटच्या मागील बाजूस.

गंभीर वारंवार एनके असलेल्या रुग्णांमध्ये बाह्य आणि अंतर्गत कॅरोटीड धमन्यांची एंजियोग्राफिक तपासणी एखाद्याला एंडोव्हस्कुलर एम्बोलायझेशनपूर्वी रक्तस्त्राव होण्याचे स्त्रोत अचूकपणे ओळखण्यास अनुमती देते. नियमानुसार, रक्तस्रावाचा स्त्रोत मॅक्सिलरी धमनीच्या दूरच्या शाखा आहेत; इथमॉइडल धमन्यांमधून रक्तस्त्राव कमी सामान्य आहे. अत्यंत क्लेशकारक रक्तस्त्राव झाल्यास, रक्तवाहिन्यांची तीक्ष्ण उबळ निश्चित केली जाते; “व्हेसल स्टंप” ची निर्मिती आणि कॉन्ट्रास्ट एजंटचे डिपॉझिशन खोट्या एन्युरिझमच्या चित्राशी संबंधित आहे. जेव्हा कॅव्हर्नस सेगमेंटमध्ये अंतर्गत कॅरोटीड धमनी फुटते, तेव्हा स्फेनोइड सायनसच्या प्रोजेक्शनमध्ये "पोकळी" तयार होऊन कॉन्ट्रास्ट एजंटचा विस्तार दिसून येतो. निओप्लाझमसह, अनेक गोंधळलेल्या पॅथॉलॉजिकल वाहिन्या प्रकट होतात; ट्यूमरची "सावली" मजबूत करणे; आर्टिरिओव्हेनस शंट्सचा विकास. धमनी उच्च रक्तदाब मध्ये, एथेरोस्क्लेरोटिक जखमांची चिन्हे लक्षात घेतली जातात: एकाधिक स्टेनोसेस, असमान आकृतिबंध, बाह्य कॅरोटीड धमनीच्या सर्वात मोठ्या आणि सर्वात लहान दोन्ही शाखांची उच्चारित टॉर्टुओसिटी. ऑस्लर-रेंडू रोगामध्ये, मॅक्सिलरी, चेहर्यावरील आणि एथमॉइडल धमन्यांच्या ट्रंकची हायपरट्रॉफी एकाधिक एंजियोक्टेसियासह, दूरच्या शाखांमध्ये वेगळे बदल, केशिका आणि प्रीकॅपिलरीजच्या स्तरावर आर्टिरिओव्हेनस ॲनास्टोमोसेस आढळतात.

एनकेचे पुराणमतवादी उपचार . प्रथमोपचारामध्ये एनके असलेल्या रुग्णाला अर्ध-बसण्याची स्थिती देणे आणि नाकाच्या भागात थंड लागू करणे समाविष्ट आहे; 3% हायड्रोजन पेरोक्साईडच्या द्रावणात भिजवलेला कापसाचा पुडा अनुनासिक पोकळीच्या आधीच्या भागात घातला जातो आणि नाकाचा पंख सेप्टमवर दाबला जातो. एनके थांबवण्याची मुख्य पद्धत मिकुलिझच्या मते, पूर्ववर्ती स्तर-दर-लेयर गॉझ टॅम्पोनेड आहे, ज्याचा कालावधी 3-5 दिवस आहे. जर ते अप्रभावी असेल तर, पोस्टरियर बेलोक टॅम्पोनेड केले जाते. पोस्टरियर टॅम्पोनेडचा इष्टतम कालावधी 4 ते 6 दिवसांचा आहे; रुग्णांना ते सहन करणे कठीण आहे. जळजळ होण्याच्या विकासास प्रतिबंध करण्यासाठी, टॅम्पन्स प्रतिजैविक आणि एंटीसेप्टिक्ससह दररोज भिजवले जातात. टॅम्पन मऊ टाळूच्या अंडाशयाच्या मागे स्थित असावे, कारण त्याचे नेक्रोसिस विकसित होण्याचा धोका असतो. फॉली कॅथेटरचा वापर पोस्टरियर टॅम्पन म्हणून केला जाऊ शकतो. आधीच्या टॅम्पोनेडसाठी, ग्लोव्ह रबरमध्ये फोम रबरपासून बनविलेले लवचिक स्वॅब देखील वापरले जातात. हेमोस्टॅटिक यौगिकांसह गॉझ टॅम्पोनेडचे गर्भाधान - वासिलीवा आणि डर्बेनेवा पेस्ट - वर्णन केले आहे; तयार डोस फॉर्मचा वापर (फेराक्रिल). अनुनासिक पोकळीच्या सौम्य टॅम्पोनेडसाठी, आपण हेमोस्टॅटिक स्पंज, हेमोस्टॅटिक सामग्री असलेले विशेष टॅम्पोन: थ्रोम्बिन, फायब्रिन फिल्मची तयारी वापरू शकता. एंडोनासल शस्त्रक्रियेनंतर रूग्णांमध्ये आणि ल्युकेमिया आणि थ्रोम्बोसाइटोपेनियामुळे वारंवार एनके असलेल्या रूग्णांमध्ये, ऑक्सीसेल्युलोज (मेरोसेल, सर्जिटसेल) ची औषधे टॅम्पोनेडसाठी पॉलिमर पॉलीव्हिनिल-पायरोलिडोन फिल्म (टॅकोकॉम्ब) पासून बनवलेल्या औषधांचा वापर करण्याचा अनुभव आहे. अशा टॅम्पन्सचे परदेशी ॲनालॉग्स जेलिपर्म, एक्वागेल, हायड्रोसॉर्ब, विजिलॉन आहेत. याव्यतिरिक्त, rhinosurgery नंतर रुग्णांमध्ये hemostasis साठी डबल-चेंबर hydrotampons वापर वर्णन केले आहे. या उद्देशासाठी यामिक कॅथेटरचा वापर करण्यासह, इन्फ्लेटेबल न्यूमोटेम्पन्स (राइनोरॅपिड) च्या विविध आवृत्त्यांचा वापर करून आधीचा आणि नंतरचा टँपोनेड देखील केला जाऊ शकतो. स्थानिक उपायांसह, सिस्टेमिक हेमोस्टॅटिक थेरपी आवश्यक आहे. एप्सिलॉन-एमिनोकाप्रोइक ऍसिडच्या 5% सोल्यूशनचे अंतःशिरा ओतणे केले जाते; इथॅम्सिलेट (डिसिनोन), विकसोल, व्हिटॅमिन बी 1, बी 6, ट्रॉक्सेर्युटिनच्या द्रावणाचे इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन तोंडी लिहून दिले जातात. लोहाच्या कमतरतेच्या अशक्तपणाच्या उपस्थितीत, लोह पूरक तोंडी किंवा पॅरेंटेरली लिहून दिले जाते. सौम्य रक्त कमी करण्यासाठी, ही थेरपी पुरेशी आहे. रक्त कमी होण्याच्या सरासरी अंशासह, रक्तदाब 90 - 100 मिमी एचजी पर्यंत कमी होतो. आणि टाकीकार्डिया, क्रिस्टलॉइड आणि कोलॉइड सोल्यूशनसह इन्फ्यूजन थेरपी आवश्यक आहे. रुग्णाच्या स्थितीनुसार, 800 ते 1500 मिली रिंगरचे द्रावण, ट्रायसोल दर्शविले जाते; 400 ते 800 मिली रीओपोलिग्लुसिन, हायड्रॉक्सीथिल स्टार्चचे द्रावण. नुकसानभरपाईच्या यंत्रणेबद्दल धन्यवाद, रक्त कमी होण्याचे प्रमाण 20% पेक्षा जास्त होईपर्यंत रक्तदाब सामान्य पातळीवर राखला जाऊ शकतो. हेमोडायनामिक विकारांसह लक्षणीय रक्त कमी झाल्यास, रक्त उत्पादनांचे संक्रमण आवश्यक आहे. कोगुलोपॅथी (स्वतंत्र रोग आणि अधिग्रहित दोन्ही) च्या उपस्थितीत, रक्त प्लाझ्मा, क्रायोप्रेसिपिटेट आणि रक्त जमावट घटकांची औषधे, उदाहरणार्थ घटक VIII, VII (नोव्होसेव्हन) दर्शविले जातात. सुरुवातीला, ताज्या गोठलेल्या प्लाझमाचा 1 डोस दिला जातो, ज्यामध्ये सुमारे 300-400 मिली औषध असते. तीव्र रक्त कमी होत असताना हिमोग्लोबिन 70 - 80 g/l च्या खाली आणि हेमॅटोक्रिट 23% पेक्षा कमी होणे हे लाल रक्तपेशी किंवा लाल रक्तपेशी निलंबनाचे संकेत आहे. लाल रक्तपेशींच्या 1 डोसमध्ये सुमारे 200 - 300 मिली औषध असते आणि हिमोग्लोबिनची पातळी सरासरी 10 g/l ने वाढते. एनसीच्या सर्व प्रकरणांमध्ये हेमोडायनामिक विकारांसह (बीपी<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.

एनकेचे सर्जिकल उपचार . थांबविण्याच्या पद्धती आणि उपचारांच्या प्रभावीतेच्या निवडीतील निर्णायक घटक म्हणजे रक्तस्त्राव स्त्रोताचे स्थानिकीकरण. किसलबॅच क्षेत्रातून किरकोळ रक्तस्त्राव होण्यासाठी, ट्रायक्लोरोएसिटिक ऍसिडच्या द्रावणासह रासायनिक कोग्युलेशन आणि सिल्व्हर नायट्रेटचे 40% द्रावण वापरले जाते; टॅम्पोनेड नंतर म्यूकोपेरिकॉन्ड्रियल क्षेत्राची अलिप्तता; क्युरेटेज (अब्रासिओ लोकस किससेलबाची) द्वारे वाढलेली रक्तस्त्राव वाहिनी काढून टाकणे. क्रायोकोएग्युलेशन, इलेक्ट्रोकॉटरी (इलेक्ट्रोकॉउटरी) आणि रक्तस्त्राव क्षेत्राचे इलेक्ट्रोकोग्युलेशन या पद्धती वापरल्या जातात. सबबलेशन मोडमध्ये लेझर इरॅडिएशन देखील वापरले जाते. Randu-Osler रोग असलेल्या रूग्णांमध्ये लेसर फोटोकोएग्युलेशन वापरताना, NYAG लेसर वापरून प्रदीर्घ कालावधीच्या माफीसह सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त झाले. बर्याच वर्षांपासून, आवर्ती एनकेसाठी, बाह्य कॅरोटीड धमनीचे बंधन (ए. कॅरोटिस एक्सटर्ना) वापरले गेले आहे, जे सामान्यतः जलद आणि प्रभावी हस्तक्षेप म्हणून ओळखले जाते. अप्रभावी ड्रेसिंग a. कॅरोटिस एक्सटर्ना हे दोन्ही बाजूंच्या कॅरोटीड धमनीच्या बेसिनमध्ये आणि बाह्य आणि अंतर्गत कॅरोटीड धमन्यांच्या प्रणालींमध्ये, दूरच्या शाखांच्या क्षेत्रामध्ये ॲनास्टोमोसेसच्या उपस्थितीमुळे होते. अशा परिस्थितीत, रक्तस्त्राव होण्याच्या जागेच्या जवळ रक्तप्रवाहात व्यत्यय आणण्याचा सल्ला दिला जातो आणि मॅक्सिलरी किंवा स्फेनोपॅलाटिन धमनीच्या बंधनामुळे सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त होतो. pterygopalatine fossa मध्ये मॅक्सिलरी धमनीच्या transantral ligation दरम्यान, फक्त खोडच नाही तर सापडलेल्या फांद्या देखील बांधल्या पाहिजेत किंवा कापल्या पाहिजेत: स्फेनोपॅलाटिन, उतरत्या पॅलाटिन धमन्या. अलीकडे, एनकेसाठी स्फेनोपॅलाटिन धमनीचे एंडोनासल एंडोस्कोपिक लिगेशन वापरले गेले आहे. मध्यम टर्बिनेटच्या काठाच्या वरच्या रक्तस्त्राव स्त्रोताचे स्थान एथमॉइड धमन्या, अंतर्गत कॅरोटीड धमनीच्या शाखा (ए. कॅरोटिस इंटरना) च्या क्षेत्रामध्ये शस्त्रक्रिया हस्तक्षेपाची आवश्यकता दर्शवते. किलियन चीरा पद्धती (ज्याला लिंच-हॉवर्ड ॲप्रोच देखील म्हणतात) वापरून आधीच्या आणि मागील एथमॉइडल धमन्या बांधल्या जातात किंवा क्लिप केल्या जातात; एंडोस्कोपिक नियंत्रणाखाली एथमॉइडल वाहिन्यांचे तांत्रिकदृष्ट्या सोपे डायथर्मोकोएग्युलेशन किंवा इलेक्ट्रोकोएग्युलेशन शक्य आहे. एथमॉइडल धमन्यांमधून रक्तस्त्राव थांबविण्यासाठी, एथमॉइडेक्टॉमी देखील वापरली जाते, जी बाह्य, अंतर्गत आणि एंडोनासल पद्धतींद्वारे केली जाऊ शकते. अंतर्गत प्रवेशामध्ये ethmoidal चक्रव्यूहाच्या पेशींचा transantral नाश आणि त्यानंतर घट्ट टॅम्पोनेडचा समावेश होतो. पुनरावृत्ती पोस्ट-ट्रॉमॅटिक एनकेसाठी, बाह्य दृष्टीकोन वापरण्याची शिफारस केली जाते. बऱ्याच संशोधकांनी स्फेनोपॅलाटिन आणि एथमॉइड धमन्यांचे एन्डोनासल एंडोस्कोपिक डायथर्मोकोग्युलेशन वापरण्याची शिफारस केली आहे ज्यांचा उपचार परंपरागत शस्त्रक्रिया तंत्रांऐवजी, वारंवार येणा-या एनकेच्या रूग्णांमध्ये केला जाऊ शकतो, ज्यामुळे हॉस्पिटलायझेशनची लांबी आणि रुग्णाच्या पुनर्प्राप्तीचा कालावधी कमी होऊ शकतो. दुर्दैवाने, रक्तस्रावाच्या वेळी, अनुनासिक पोकळीच्या मागील किंवा वरच्या भागात रक्तस्त्राव होण्याचे स्त्रोत अचूकपणे निर्धारित करणे नेहमीच शक्य नसते, ज्यामुळे असे हस्तक्षेप करणे कठीण होते. अलीकडे, सेल्डिंगरच्या मते रक्तवाहिन्यांच्या ट्रान्सफेमोरल कॅथेटेरायझेशनच्या विकासासह, एनकेला बाह्य कॅरोटीड धमनी प्रणालीपासून थांबविण्यासाठी एंडोव्हस्कुलर हस्तक्षेपांचा सराव केला जाऊ लागला. साहित्यानुसार, एंडोस्कोपिक लिगेशन किंवा a. च्या दूरच्या भागांचे क्लिपिंग वापरण्याची अलीकडेच शिफारस करण्यात आली आहे. मॅक्सिलारिस आणि ए. ऑप्थाल्मिका, विशेषत: स्फेनोपॅलाटिन आणि एथमॉइड धमन्या.

संकेत:

धमनी किंवा तिच्या प्रमुख शाखांना दुखापत.

क्लेशकारक एन्युरिझम.

मॅक्सिलोफेशियल क्षेत्रातील घातक ट्यूमर (वरचा जबडा, खालचा जबडा, जीभ) काढून टाकण्याचा प्राथमिक टप्पा, मानेच्या लिम्फ नोड्समधील मेटास्टेसेस काढून टाकणे (क्रेल ऑपरेशन), काही सौम्य ट्यूमर (जबड्यांच्या धमनी कॅव्हर्नस हेमँगिओमास आणि मऊ ऊतक. मॅक्सिलोफेशियल क्षेत्रामध्ये, खालच्या जबड्याचे प्रचंड ॲडमॅन्टिनोमा चेहऱ्याच्या खोल बाजूच्या भागात वाढतात).

रुग्णाची स्थिती: खांद्याच्या खाली उशीसह पाठीवर. डोके मागे फेकले जाते आणि किंचित उलट दिशेने वळवले जाते.

ऍनेस्थेसिया- ऍड्रेनालाईनसह नोव्होकेनच्या 0.5% द्रावणासह घुसखोरी भूल, सामान्य भूल.

ऑपरेशन टप्पे:

स्टर्नोक्लाइडोमास्टॉइड स्नायूच्या आधीच्या काठावर मॅन्डिबलच्या कोनाच्या पातळीपासून थायरॉईड कूर्चाच्या पातळीपर्यंत एक चीरा बनविली जाते.

त्वचा, त्वचेखालील ऊतक आणि त्वचेखालील स्नायूंचे विच्छेदन.

जखमेच्या वरच्या भागात प्लॅटिस्मा खाली पडलेल्या बाह्य कंठाच्या रक्तवाहिनीचे बंधन आणि छेदन किंवा मागे घेणे.

स्टर्नोक्लेइडोमास्टॉइड स्नायूच्या योनीची आधीची भिंत खोबणीच्या तपासणीचा वापर करून उघडणे, त्याची पूर्ववर्ती धार सोडणे. यानंतर, स्नायू एका बोथट हुकने बाहेर खेचले जातात. योनीच्या मागील भिंतीला छेद दिला जातो. अभिमुखतेसाठी, कॅरोटीड धमनीचे स्पंदन बोटाने जाणवते.

रक्तवाहिन्यांना आच्छादित करणाऱ्या फायबर आणि फॅसिआचे विच्छेदन, कॅरोटीड धमनीच्या वर स्थित असलेल्या सामान्य चेहर्यावरील रक्तवाहिनीचे विलगीकरण त्यात शिरासंबंधीचे खोड वाहते. शिरा ligated आणि ओलांडली आहे.

थायरॉईड कूर्चाच्या स्तरावर दुभाजक आणि बाह्य कॅरोटीड धमनी त्यातून बाहेर पडणे शोधणे. बाह्य कॅरोटीड धमनी तिच्यापासून शाखा असलेल्या वाहिन्यांद्वारे ओळखली जाते. अंतर्गत कॅरोटीड धमनीमधून कोणतेही वाहिन्या उद्भवत नाहीत.

अंतर्गत कंठातील रक्तवाहिनी आणि वॅगस मज्जातंतूपासून धमनीचे पृथक्करण. धमनी वरिष्ठ थायरॉईड आणि भाषिक धमन्यांमध्ये बांधलेली असते. डचॅम्प सुई असलेली एक जाड रेशीम लिगचर शिरेच्या बाजूने धमनीच्या खाली काळजीपूर्वक आणली जाते, वॅगस मज्जातंतू बाजूला ठेवली जाते.

धमनी बांधताना, प्रत्येक टोकाला (विशेषतः मध्यवर्ती टोकाला) 2 लिगॅचर लावणे अधिक विश्वासार्ह आहे.

संसर्गजन्य आणि दाहक गुंतागुंत

बंदुकीच्या गोळ्या नसलेल्या जबड्याच्या फ्रॅक्चरच्या बाबतीत, तीन प्रकारच्या संक्रामक आणि दाहक गुंतागुंत ओळखल्या पाहिजेत: मऊ उतींचे आच्छादन, हाडांच्या जखमेचे पुष्टीकरण, आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिस.

मऊ उती च्या suppuration.जबड्याच्या क्षेत्रामध्ये रक्तवाहिन्या आणि मज्जातंतूंच्या समृद्ध नेटवर्कची उपस्थिती आणि पेरीमॅक्सिलरी स्नायू आवरणे बंदुकीच्या गोळ्या आणि बंदुकीच्या गोळ्या नसलेल्या फ्रॅक्चरमध्ये त्यांचे वारंवार होणारे नुकसान निर्धारित करते. म्हणून, जबडा फ्रॅक्चरसह जखमा, मऊ उती फुटणे, ज्यामुळे रक्तस्त्राव होतो. हेमॅटोमासच्या संसर्गामुळे, मऊ ऊतींचे पिळणे उद्भवते. वैद्यकीय संस्थांमध्ये पीडितांच्या उशीरा सादरीकरणासह आणि अपर्याप्त थेरपीमुळे, पेरीमॅक्सिलरी टिश्यूजचे फोड आणि कफ विकसित होतात.

सॉफ्ट टिश्यू सप्पुरेशनचे क्लिनिकल चित्र तीव्र स्वरुपात दिसून येते, जळजळ होण्याच्या स्थानिक आणि सामान्य लक्षणांचे प्रकटीकरण (तीव्र वेदना, मॅक्सिलरी टिश्यूजमध्ये घुसखोरी आणि सूज, त्वचेची हायपेरेमिया, शरीराचे तापमान वाढणे, ल्यूकोसाइटोसिस, वाढलेली ईएसआर इ.)

वेळेवर उपचार न केल्यास, मऊ ऊतींचे पू होणे हे आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिसच्या विकासास प्रवृत्त करणारे घटक असू शकते.

एक हाड जखमेच्या suppuration- एक दाहक प्रक्रिया केवळ प्राथमिक हाडांच्या नुकसानीच्या क्षेत्रामध्ये स्थानिकीकृत आहे, पुवाळलेला फोकस काढून टाकून सहजपणे काढता येऊ शकतो. जेव्हा हाडांच्या जखमेच्या आच्छादित होतात, तेव्हा आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिसचे मुख्य लक्षण अनुपस्थित असते - हाडांचे नेक्रोसिस आणि सीक्वेस्टेशन तयार होत नाही. या कालावधीचा कालावधी 7-10 दिवस आहे.

जेव्हा हाडांच्या जखमेवर घट्टपणा येतो तेव्हा सामान्यतः फ्रॅक्चरच्या क्षेत्रामध्ये मर्यादित दाहक प्रक्रिया उद्भवते. अल्व्होलर प्रक्रियेतील श्लेष्मल त्वचा अनेकदा खराब होते, घुसखोरी होते, सुजते आणि एक सबपेरियोस्टील गळू तयार होतो. पेरीमॅक्सिलरी टिश्यूजची सूज अनेकदा येते. फ्रॅक्चरच्या अंतरावरून दात काढून टाकणे, सर्वात जास्त ऊतक घुसखोरीच्या ठिकाणी एक चीरा बनवणे, हाडांच्या जखमेचा चांगला निचरा सुनिश्चित करणे, सामान्यत: दाहक प्रक्रियेचा गर्भपात होतो.

अकाली आणि अपुऱ्या सक्रिय थेरपीसह, हाडांच्या जखमेचे पुष्टीकरण आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिसमध्ये बदलू शकते.

आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिस- जबडाच्या नुकसानीच्या क्षेत्रामध्ये एक पुवाळलेला-नेक्रोटिक प्रक्रिया, हाडांच्या नेक्रोसिससह सीक्वेस्टेशन आणि हाडांच्या ऊतींचे पुनरुत्पादन होते.

आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिस बहुतेकदा हळूहळू विकसित होते, उच्चारित तीव्र टप्प्याशिवाय, जर ते मऊ उतींच्या पूर्ततेच्या आधी नसेल. रोगाच्या कोर्सचे हे वैशिष्ट्य हाडांच्या नुकसानीच्या क्षेत्रातून जखमेच्या स्त्राव आणि पुवाळलेला स्त्राव मुक्त होण्याच्या शक्यतेमुळे आहे.

सुरुवातीला, नैदानिक अभिव्यक्ती हाडांच्या जखमेच्या पुसण्यासारख्याच असू शकतात, परंतु नंतर शस्त्रक्रियेच्या चीराच्या क्षेत्रामध्ये, काढलेल्या दाताच्या सॉकेटमध्ये किंवा त्वचेच्या किंवा श्लेष्मल त्वचेच्या इतर भागात, एक सतत फिस्टुला. तयार होतो, हाडातील पुवाळलेला-नेक्रोटिक प्रक्रियेद्वारे समर्थित असतो आणि स्वत: ची उपचार होण्याची शक्यता नसते. बहुतेकदा, जबडा खराब झाल्यानंतर पुवाळलेला स्त्राव अनेक महिने टिकतो.

जबड्याच्या आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिसच्या निदानामध्ये रेडियोग्राफीला खूप महत्त्व दिले जाते. आधीच 3 र्या आठवड्यात जबडा फ्रॅक्चर झाल्यानंतर, हाडांच्या ऊतींचा नाश आणि लहान सीक्वेस्टेशनचे मर्यादित केंद्र तयार झाले आहे. वारंवार रेडिओोग्राफी केल्याने आपल्याला हाडांमध्ये केवळ पुवाळलेला-नेक्रोटिकच नव्हे तर सुधारात्मक प्रक्रियेतही वाढ दिसून येते.

क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल डेटाच्या आधारे, मॅन्डिबलच्या तीव्र आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिसचे तीन प्रकार वेगळे केले जातात:

तुकड्यांच्या एकत्रीकरणादरम्यान हाडातील फोकल पुवाळलेला-विध्वंसक प्रक्रिया;

तुकड्यांच्या एकत्रीकरणाशिवाय हाडांच्या जखमेच्या पृष्ठभागाची फोकल पुवाळलेली-विध्वंसक प्रक्रिया;

तुकड्यांच्या संमिश्रणाच्या चिन्हांशिवाय, मोठ्या सीक्वेस्टर्सच्या निर्मितीसह हाडांमध्ये पुवाळलेला-विध्वंसक प्रक्रिया पसरवणे.

गुंतागुंत प्रतिबंध आहे:

रुग्णाला वैद्यकीय सेवा वेळेवर आणि योग्य तरतुदीमध्ये. जबडा फ्रॅक्चरच्या बाबतीत, हाडांचे तुकडे पुनर्स्थित केल्यानंतर, जबड्याचे वेळेवर, विश्वासार्ह आणि पुरेसे दीर्घकालीन स्थिरीकरण आवश्यक आहे;

फ्रॅक्चर गॅपमध्ये असलेल्या दाताचे "भाग्य" ठरवताना आणि तोंडी पोकळीची शस्त्रक्रिया स्वच्छता. या प्रकरणात, ते फ्रॅक्चर लाइनमधून काढले जाणे आवश्यक आहे;

क्लिष्ट क्षरण आणि सीमांत पीरियडॉन्टायटीस असलेले सर्व दात;

निखळलेले आणि तुटलेले दात;

दात आणि दात कळ्या जे हाडांच्या तुकड्यांच्या पुनर्स्थितीत व्यत्यय आणतात.

फ्रॅक्चर लाइन (अखंड दात) मध्ये उरलेले सर्व दात पल्पच्या जिवंतपणासाठी तपासले जातात. आवश्यक असल्यास, ते ट्रेपॅन केले जातात आणि भरले जातात (सामान्यतः एकल-रूट केलेले) किंवा काढले जातात. फ्रॅक्चर लाइनमधून दात काढून टाकल्यानंतर, पुवाळलेला जळजळ नसताना, भोक घट्ट बांधले पाहिजे;

काळजीपूर्वक तोंडी काळजी (तोंडी स्वच्छता). या उद्देशासाठी, प्रत्येक जेवणानंतर, रुग्णाने टूथपिक्स वापरावे आणि नंतर एन्टीसेप्टिक द्रावणाने तोंडी पोकळी स्वच्छ धुवा किंवा सिंचन करा;

दाहक-विरोधी (अँटीबैक्टीरियल) थेरपी लिहून देताना. हे फक्त महत्वाचे आहे की ते जळजळ रोखण्याच्या इतर वरील पद्धती बदलत नाही;

हाडांच्या ऊतींचे पुनरुत्पादन (फिजिओथेरपी, उपचारात्मक व्यायाम, संतुलित पोषण, व्हिटॅमिन थेरपी, लवकर कार्यात्मक भार, इम्युनोथेरपी) गतिमान करण्याच्या उद्देशाने उपाययोजनांची संपूर्ण श्रेणी पार पाडणे.

मॅक्सिलरी सायनसचा आघातजन्य सायनुसायटिसझिगोमॅटिक-मॅक्सिलरी फ्रॅक्चर, वरच्या जबड्याच्या बंदुकीच्या जखमांसह विकसित होते जेथे प्रारंभिक शस्त्रक्रियेच्या उपचारांमध्ये सायनसची पुनरावृत्ती समाविष्ट नसते ज्यात नंतर परदेशी शरीरे काढून टाकणे, हाडांचे तुकडे, खालच्या भागात ॲनास्टोमोसिस अनिवार्य लादून त्यातून हेमॅटोमास समाविष्ट असतो. अनुनासिक रस्ता.

लाळ फिस्टुलालाळ ग्रंथी आणि त्यांच्या नलिकांना बंदुकीच्या गोळ्या नसलेल्या आणि बंदुकीच्या गोळीच्या जखमांसह उद्भवते. पूर्ण आणि अपूर्ण लाळ फिस्टुला आहेत.

अँकिलोसिस- टेम्पोरल हाडांच्या सांध्यासंबंधी पोकळीसह खालच्या जबड्याच्या डोक्याच्या पृष्ठभागाच्या संमिश्रणामुळे जबड्यांची सतत घट. एंकिलोसिस तयार करणार्या ऊतकांच्या प्रकारानुसार, तंतुमय आणि हाडे वेगळे केले जातात. हा रोग बहुतेकदा बालपणात होतो. परंतु मॅक्सिलोफेशियल क्षेत्राच्या बंदुकीच्या गोळ्यांच्या जखमांच्या परिणामी, तंतुमय अँकिलोसिस (आर्टिक्युलर कॉन्ट्रॅक्टर) तयार होऊ शकते. उपचार शस्त्रक्रिया आहे.

मस्तकीच्या स्नायूंचे सतत आकुंचनअस्थिर आकुंचनांपेक्षा वेगळे असणे आवश्यक आहे, ज्याला अधिक योग्यरित्या "जॉब कॉन्स्ट्रक्शन" म्हटले जाते, जे जेव्हा स्तनदाह स्नायू दाहक प्रक्रियेत सामील असतात तेव्हा उद्भवते. मस्तकीच्या स्नायूंचे आकुंचन देखील अतिरिक्त-आर्टिक्युलर आणि आर्टिक्युलरमध्ये विभागले गेले आहे, जे खालच्या जबड्याच्या अँकिलोसिसपासून वेगळे केले पाहिजे. कॉन्ट्रॅक्चरचा उपचार सहसा शस्त्रक्रियेद्वारे केला जातो.

अंतर्गत खोटे सांधेतुकड्यांच्या सतत पॅथॉलॉजिकल गतिशीलतेसह नॉन-युनायटेड फ्रॅक्चर म्हणून समजले पाहिजे. खोटे सांधे मऊ उती, खालच्या अल्व्होलर मज्जातंतू आणि हाडांच्या ऊतींच्या व्यापक जप्तीसह आघातजन्य ऑस्टियोमायलिटिसच्या घटनांमध्ये खालच्या जबड्याच्या तुकड्यांच्या अपूर्ण पुनर्स्थिती आणि स्थिरीकरणासह उद्भवते. स्यूडार्थ्रोसिस विशेषत: हाडांच्या ऊतींचे व्यापक नाश आणि बंदुकीच्या गोळ्यातील ऑस्टियोमायलिटिससह खालच्या जबड्याच्या बंदुकीच्या गोळीच्या फ्रॅक्चरमध्ये होतो. खालच्या जबड्याच्या स्यूडार्थ्रोसिसचा उपचार शस्त्रक्रिया आहे. मोठ्या हाडांच्या ऊतींच्या दोषांच्या बाबतीत, हाडांचे कलम वापरले जाते.

हायॉइड हाडाचे मोठे शिंग आणि खालच्या जबड्याच्या क्षैतिज फांदीची खालची धार जाणवते आणि एक किंचित बहिर्वक्र चीरा नंतरच्या बाजूस समांतर बनविला जातो, कमीत कमी एक आडवा बोट जबड्याच्या काठाच्या खाली आणि मोठ्या शिंगाच्या खाली. hyoid हाड. मानेची त्वचा आणि त्वचेखालील स्नायूचे विच्छेदन केल्यानंतर, जखमेच्या मागील कोपर्यात बाह्य गुळाची रक्तवाहिनी दिसते. आकड्यांसह ताणलेल्या जखमेच्या तळाशी सबमॅन्डिब्युलर ग्रंथी तयार होते, जी अजूनही ग्रीवाच्या फॅसिआने झाकलेली असते. ग्रीवाच्या फॅशियाचे विच्छेदन केल्यानंतर, ग्रंथी त्याच्या संपूर्ण खालच्या परिघासह अलग केली जाते आणि वर खेचली जाते जेणेकरून खोलीत जाणारी उत्सर्जन नलिका घट्ट ताणली जाते. डायगॅस्ट्रिक स्नायू आणि त्याचे कंडरा ह्यॉइड हाडाशी जोडलेले आहे हे आता स्पष्टपणे दृश्यमान आहे. स्टायलोहॉइड स्नायू (एम. स्टायलोहायडियस) देखील येथे जोडलेला असतो, जो डायगॅस्ट्रिक स्नायूच्या मागील पोटासोबत चालतो. जखमेच्या आधीच्या कोपऱ्यात, मायलोहॉइड स्नायू (m. mylohyoideus), जो hyoid हाडापासून खालच्या जबड्यापर्यंत जातो, तो ताणलेला असतो, जो विशेषत: स्पष्टपणे बाहेर पडतो जर तुम्ही डायगॅस्ट्रिक स्नायूच्या पोटामधील हाड हाड पकडला तर पातळ तीक्ष्ण हुक आणि ते खाली खेचा. मग हायपोग्लॉसल मज्जातंतू (एन. हायपोग्लॉसस), हायॉइड हाडांच्या जवळपास समांतर चालणारी, अगदी स्पष्टपणे प्रकट होते. ही मज्जातंतू थेट हायोग्लॉसस स्नायूवर (m. हायोग्लॉसस) असते, ज्याचे रेखांशाने चालणारे तंतू येथे जाणाऱ्या मज्जातंतूची पार्श्वभूमी म्हणून काम करतात.

मानेच्या वर्णन केलेल्या खोल त्रिकोणाच्या आत, हायग्लॉसस स्नायूचे तंतू दोन शारीरिक चिमट्याने बाजूला ढकलले जातात आणि त्याखाली एक आडवा धावणारी धमनी आढळते आणि बांधलेली असते (चित्र 58).

तांदूळ. 58. भाषिक धमनीचे एक्सपोजर.

1 - मानेच्या त्वचेखालील स्नायू; 2 - mylohyoid स्नायू; 3 - mylohyoid स्नायू; 4 - भाषिक धमनी; 5 - डायगॅस्ट्रिक स्नायू; 6 - भाषिक रक्तवाहिनी; 7 - हायपोग्लोसल मज्जातंतू; 8 - सबमंडिब्युलर लाळ ग्रंथी.

विष्णेव्स्कीच्या म्हणण्यानुसार मानेवर नोवोकेन नाकेबंदी व्हॅगो-सहानुभूती ग्रीवा नाकाबंदी

संकेत: छातीच्या पोकळीतील जखम आणि जखमांसाठी, न्यूमोथोरॅक्ससह, फुफ्फुसीय शॉक प्रतिबंध आणि उपचारांच्या उद्देशाने छाती आणि उदर पोकळीच्या एकत्रित जखमांसाठी.

तंत्र:रुग्णाला खांद्याच्या ब्लेडच्या खाली ठेवलेल्या एका लहान उशीसह टेबलवर ठेवले जाते, त्याचे डोके नाकेबंदीच्या विरुद्ध दिशेने वळवले जाते आणि मागे फेकले जाते. त्वचेवर उपचार केल्यानंतर, ज्या ठिकाणी सुई घातली जाते त्या ठिकाणी भूल दिली जाते - स्टर्नोक्लेइडोमास्टॉइड स्नायूच्या मागील काठावर, बाह्य गुळाच्या रक्तवाहिनीच्या छेदनबिंदूच्या वर (चित्र 17). डाव्या निर्देशांकाच्या बोटाने मणक्याला स्पर्श करेपर्यंत खोलवर दर्शविलेल्या बिंदूवर जोरदार दाबून, ते वाहिन्यांना मानेच्या अवयवांमध्ये आतील बाजूस हलवण्याचा प्रयत्न करतात. सुई बोटाच्या टोकापासून वरच्या दिशेने आणि मध्यभागी मणक्याच्या आधीच्या पृष्ठभागापर्यंत प्रगत केली जाते.

नंतर सुई मणक्यापासून ०.५ सेमीने दूर खेचली जाते आणि ०.२५% नोव्होकेन द्रावणाचे ४०-५० मिली न्यूरोव्हस्कुलर बंडलच्या सामान्य फॅशियल शीथच्या मागे असलेल्या टिश्यूमध्ये इंजेक्शन दिले जाते. जसजसे नोवोकेन प्रशासित केले जाते, तसतसे इंट्राव्हस्कुलर इंजेक्शन टाळण्यासाठी सुईच्या स्थितीचे अधूनमधून निरीक्षण केले जाते. सुईच्या योग्य स्थितीसह, द्रावण सैल टिश्यूमध्ये प्रवेश करते, प्रीव्हर्टेब्रल टिश्यूमध्ये नाही आणि सिरिंज काढून टाकल्यानंतर सुईमधून द्रवचा एक थेंब दिसू नये.

हे लक्षात घेतले पाहिजे की नोव्होकेनचे द्रावण जितके जास्त पसरते तितके जास्त विश्वासार्हपणे दोन मज्जातंतूंची नाकेबंदी साध्य केली जाते - वॅगस आणि सहानुभूती. खाली, हायॉइड हाडांच्या स्तरावर, या मज्जातंतू वेगळ्या होतात आणि येथे सामान्य फॅशियल शीथच्या मागील भिंतीद्वारे विभक्त होतात, ज्यामध्ये व्हॅगस मज्जातंतू स्थित असते. ग्रीवाच्या वॅगोसिम्पेथेटिक नाकेबंदीमध्ये नोव्होकेनचा सकारात्मक परिणाम रुग्णामध्ये क्लॉड बर्नार्ड-हॉर्नर सिंड्रोमच्या देखाव्याद्वारे निर्धारित केला जातो: नेत्रगोलक मागे घेणे (एनोफ्थाल्मोस), बाहुलीचे आकुंचन आणि पॅल्पेब्रल फिशर तसेच त्वचेच्या वाढीसह हायपोरेमिया. नाकाबंदीच्या बाजूला अर्ध्या चेहऱ्याचे तापमान.

गुंतागुंत:जर नाकाबंदी तंत्राचे उल्लंघन केले गेले तर, कॅरोटीड धमनी आणि अंतर्गत गुळगुळीत शिराचे नुकसान शक्य आहे. द्विपक्षीय नाकेबंदीसह, श्वासोच्छवासाच्या कृतीतून डायाफ्राम वगळणे शक्य आहे.