Каким бывает открытый перелом черепа, рассматриваем подробно. Переломы черепа: виды, симптомы, лечение и последствия

– это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции , в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Среди травм с высокой смертностью перелом основания черепа считается одним из распространенных. В результате повреждения костных структур страдает такой важный орган, как головной мозг. Часто перелом основания сопровождается повреждением свода черепа. Каков исход такого ранения, лучше всего расскажет статистика – приводят к смерти в 20% случаев. Выживаемость при переломе основания черепа напрямую связана со сложностью травмы и возрастом пострадавшего. в возрасте старше 50 лет чаще оборачиваются летальным исходом.

Вызвать такое повреждение, как перелом черепа может только сильное воздействие. Кости головы отличаются повышенной прочностью, и повредить их удастся далеко не при любых обстоятельствах.

В случае закрытой травмы выживаемость выше. Классификация переломов черепа позволяет выделить несколько разновидностей травм:

линейные – наименее опасные повреждения без смещения. Линейный перелом черепа подразумевает трещину четкой геометрии. Не исключено нарушение целостности мозговых оболочек, по прогноз по сравнению с другими повреждениями благоприятен;
многооскольчатые – бывают закрытыми и открытыми. Последние возникают чаще и сопровождаются политравмами. Особую опасность представляет размозжение мозга;
вдавленные – наличие множественных осколков необязательно, но вдавленный перелом черепа опасен тем, что часть костной ткани проникает внутрь черепной коробки. Импрессионный перелом черепа часто приводит к летальному исходу;
пробойные – на них приходится самый большой процент смертности. Для дырчатых переломов черепа характерны сквозные повреждения. Характеристики входного отверстия позволяют сделать вывод о том, как была нанесена травма. Чаще всего это огнестрельное ранение.

Однозначно установить вид перелома черепа не всегда удается, поскольку одновременно возникают различные нарушения. Так оскольчатый перелом черепа сопровождается повреждением зрительного нерва, органов зрения и слуха, костных структур любой локализации. В связи с этим травмы классифицируют по расположению черепной ямки:

передние – одиночные переломы передней черепной ямки встречаются реже;
средние – на переломы средней черепной ямки приходится 60% от общих травм черепа;
задние – при переломах задней черепной ямки наблюдаются сопутствующие нарушения костной ткани иных органов, например, .

К травме основания черепа, то есть базилярному перелому, присоединяются , нередки случаи скальпирования черепа. Если причиной повреждения стала компрессия, то наблюдаются оскольчатые переломы. Депрессионный перелом черепа является одной и разновидностей вдавленного.

Механизм образования такой травмы заключается в следующем: на основание черепа попадает предмет с огромной ударной силой и большой площадью соприкосновения. Такие повреждения характерны для лобной пазухи и височной области, где структуры тоньше. При повторном травмировании застарелого ранения возникает террасовидный перелом – отломки располагаются в ступенчатом порядке, из-за чего травма и получила свое название.

Код травмы по МКБ 10

По международной классификации болезней код черепных травм – S02. Перелом костей черепа определяется локализацией травмы. Так, травма свода обозначается кодом S02.0, – S02.3. Непосредственно перелом основания черепа по МКБ 10 кодируется S02.1. Дополнительные цифры после основного кода указывают на характер перелома – открытый или закрытый.

Причины

Переломы костей черепа, как правило, случаются при авариях. В случае ДТП происходит сильный удар с поверхностью большой площади. Страдает не только голова, но и другие органы. В группу риска входят представители мото- и велоспорта.

Одной из наиболее частых причин детского травматизма является падение с высоты. У младенцев неосложненные переломы костей основания черепа являются следствием выпадения из коляски или с пеленального столика. Но обычно такого воздействия недостаточно, чтобы сильно повредить костные ткани.

Перелом основания черепа образуется при воздействии тупым предметом с большой силой. Падение балки или бревна вызывает пролом черепа. При такой травме может наступить смерть сразу после удара. Если пострадавший получил незначительный удар, то возникнет трещина. По причине повреждения черепа возникает головокружение и потеря ориентации.

Как еще можно получить травму черепа? В ходе драки сломать череп сложно. Но если наносить удары по лицу тяжелым предметом, то не исключены трещины в и височной зоне. В таких случаях возникает рассечение брови или . Разрушается носовой ход, травмируются глазницы, костные отломки могут нарушить функции важных органов. Чем сильнее удар, тем больше вероятность оскольчатого перелома.

Самой опасной является травма, полученная при сжатии черепной коробки. Такое встречается при автокатастрофах, когда пострадавший оказывается зажатым между транспортными средствами. В ходе боевых действий встречаются осколочные и огнестрельные ранения. Если повреждены мозговые оболочки, то вероятность смерти высока. При пулевом ранении мозговая жидкость вытекает через отверстие и ткани мозга отмирают.

Симптомы

Признаками перелома костей черепа является отсутствие сознание или дезориентация пострадавшего. Если человек в сознании, он будет жаловаться на невыносимые боли. Могут быть нарушены зрение и слух, что связано с поражением обонятельного или зрительного нерва. Из-за отека мозга нарушается дыхание, давление на глаза вызывает множественные кровоизлияния. Если лопаются сосуды, то белки глаз полностью краснеют. Также возникает симптом очков – гематомы вокруг глаз.

Одновременно наблюдается резкое снижение слуха, кровотечение из ушей. Симптомы перелома черепа включают парезы лицевых мышц, аномальные рефлексы, патологии моторики. У больного начинается рвота, пульс слабеет, возникают судороги и другие нетипичные реакции.

Симптомами при переломе основания черепа можно назвать выделения из носа неясного характера. Это может быть ликвора – спинномозговая жидкость. Нарушается работа вестибулярного аппарата, сознание спутано. К типичным проявлениям перелома основания черепа относят разный диаметр зрачков, потерю вкусовых ощущений, нарушение сердечной деятельности, самопроизвольное мочеиспускание.

Если у человека отсутствуют характерные признаки травмы, но имеют место открытые раны на голове, то не стоит сразу исключать перелом. Травматизм может быть минимальным, а вот его последствия – опасными. Перелом черепа редко обходится без симптомов, однако пострадавший в состоянии шока может некоторое время не ощущать характерных изменений.

Первая помощь

Переломы черепа относятся к крайне тяжелым повреждениям, и ПМП должны осуществлять медицинские работники. черепа относится иммобилизация пострадавшего. Даже повороты головы могут быть опасны после травмы, поэтому лишние движения исключают. Однако у больного нередко возникает обильная рвота, вызывающая удушье. Если больной в сознании, то необходимо уложить его на бок или на живот.

Неотложная доврачебная помощь подразумевает снятие давящей одежды, украшений, часов. Если пострадавший в сознании и дышит ровно, то допускается дать анальгин для уменьшения болевого синдрома. При открытых ранах проводят их антисептическую обработку, избегая резких или насильственных движений.

При переломе костей черепа с сильной кровопотерей обезболивающие не дают. Из-за них кровотечение может усилиться. При внутренних кровоизлияниях и видимых гематомах допускается приложить сухой холод. Остальное лечение должно производиться в клинике.

При переломе основания черепа первая помощь включает содействие медицинским работникам в транспортировке пострадавшего. Что необходимо сделать, так это уложить больного на жесткую поверхность и обездвижить голову. Стараются минимизировать тряску и смещение. До полной иммобилизации голову пострадавшего удерживают руками.

Чего нельзя делать до приезда скорой помощи, так это давать сильнодействующие обезболивающие. Они провоцируют остановку дыхания.

Диагностика

Врач-травматолог ставит диагноз на основании рентгенографии и опроса пострадавшего, если тот находится в сознании. Обследование проводят в экстренном порядке, поскольку при переломе черепа возникают мгновенные осложнения, которые могут привести к смерти. Снимки на рентгенограмме показывают локализацию и характер перелома. Но проведение рентгенограммы не всегда возможно, поэтому используют другие методы исследования:

МРТ – позволяет оценить состояние мягких тканей в случае сотрясения головного мозга и повреждения костными осколками;
КТ – более информативный метод, нежели рентгенография, показывает состояние костных структур.

Если возникает кровоизлияние, то появляются отеки и большие гематомы. Для оценки содержимого выделений из носа или других тканей головы осуществляют забор жидкости или мазок. Опытный травматолог способен диагностировать перелом основания черепа даже без проведения инструментального исследования. Но может потребоваться дифференциальная диагностика для определения характера повреждений головы. От этого зависит и тактика лечения.

Лечение

В первую очередь направляют усилия на сохранение жизни пострадавшего. Наиболее тяжелыми считаются сквозные и вдавленные переломы, и прежде чем начать основную терапию, необходимо убедиться в целостности жизненно важных органов. Переломы костей черепа восстанавливаются долго даже при отсутствии осложняющих факторов.

При отрытой травме акцент делается на противодействии инфекциям. Рана санируется, больному колют антибиотики. В случае закрытого перелома обходятся консервативным лечением: больному обеспечивают покой, укладывают с возвышением во избежание истечения мозговой жидкости, накладывают клеоловую повязку. Обычно лейкопластырную черепицеобразную повязку накладывают при переломе подвижных суставов, но при серьезных травмах черепа она заменит традиционную круговую перевязь.

Типичные линии переломов основания черепа не требуют существенной репозиции. Основные методы лечения заключаются в адекватной медикаментозной терапии. Пострадавшему назначают обезболивающие, препараты для мозгового кровообращения, люмбальные пункции. Особое значение имеет дегидратационная терапия. При одновременном сотрясении показаны ноотропные и вазотропные средства.

До полного выздоровления больному назначают покой. Прогноз благоприятен, если травма была без смещения и удалось избежать инфицирования. На усмотрение лечащего врача для улучшения сращения костных тканей назначаются . Они особенно нужны в случае приема диуретиков.

эндоназальный электрофорез – активизирует кровообращение, предупреждает гипоталамический синдром, устраняет кровоподтеки в зоне поражения;
центральная электроанальгезия – купирует стрессовые реакции, оказывает седативное действие;
гальванический воротник – успокаивает, снимает спазмы, оказывает местное анальгезирующее действие.

Разработка моторики

В случае паралича или снижении точности движений назначают ЛФК и лечение у врача-кинезиотерапевта. Пользу принесут массаж, аппаратное воздействие на нервные окончания и мышечные волокна, бальнеотерапия. Для восстановления двигательной активности используются специальные тренажеры, занятия на которых проводятся в реабилитационных центрах.

Акупунктура по назначению врача избавит от тремора, мышечной слабости, застоя крови в конечностях. Усилить эффективность классических программ реабилитации помогут методы нетрадиционной медицины. Для активизации кровообращения и улучшения чувствительности проводят массаж горячими камнями, рефлексотерапию, апитерапию. Все эти методы направлены на активизацию отделов головного мозга, отвечающих за двигательную активность.

Виды методов восстановления во много похожи на терапию при инсульте. Комплекс мероприятий подбирается лечащим врачом и специалистами узких направлений: неврологом, нейрохиругом, реабилитологом.

Помощь психолога

Травмы мозга влияют не только на функционирование всех систем организма, они меняют личность пострадавшего. Ранее общительный и деятельный человек может стать замкнутым, депрессивным, апатичным.

Изменения высшей нервной деятельности приводят к тому, что человек становится «чужим» для своего окружения. На этапе реабилитации у психолога пострадавшему удается принять свою измененную личность и вернуться к прежней жизни. Помочь в этом сумеют психологические практики: арт-терапия, групповое лечение и др.

Нейропсихолог содействует социализации пострадавшего. Это особенно важно, если сопровождалась частичной или полной амнезией, предшествующей комой, снижением умственных способностей, ухудшением образного мышления. При хорошей мотивации больной сумеет восстановить память, вернуть речь и умственные способности.

Осложнения и последствия

Негативные последствия после перелома основания черепа проявляются при открытых травмах со смещением. Крайне тяжелое состояние возникает при повреждении мозговых структур, и даже своевременная медицинская помощь не гарантирует полного восстановления. По статистике, пациенты, выжившие в первые сутки после травмы, не умирают. Но это не значит, что они возвращаются к прежней жизни. Пострадавший может впасть в длительную кому, но даже после возвращения сознания части мозга не будут функционировать в полном объеме.

В случае гематомы головного мозга возникает передавливание мягких тканей. Это еще одна причина, по которой больные впадают в кому. Состояние опасно тем, что может произойти отмирание тканей головного мозга.

Инфекционные заболевания часто приводят к энцефалиту и менингиту. Эти последствия перелома основания черепа тяжелее всего поддаются лечению. В случае гнойных осложнений приходится проводить повторную трепанацию. Очередное вмешательство грозит ухудшением функций мозга даже при удачном лечении.

Иногда осложнения возникают через промежуток времени, что связано с периодом формирования новой костной ткани в местах трещин. Проблемы могут возникать в течение 5 лет после травмы. К типичным последствиям следует отнести:

судороги и эпилептические приступы;
нарушения психики;
мозговую гипертонию с риском инсульта;
парезы и парализацию конечностей;
проблемы со зрением, слухом, вниманием;
частичную или полную амнезию;
мигрени, головные боли при смене погоды;
скачки давления.

Нередко возникает , появляются боли в спине, прогрессируют суставные заболевания, остеохондроз. Часто возникают проблемы со слухом. Если были повреждены структуры в полости среднего уха, то слух не всегда удается восстановить. Интересно, что в период травмы остаются незамеченными из-за яркой симптоматики ЧМТ. Когда костная ткань черепа восстанавливается и боли уходят, проблемы с органами слуха становятся очевидны.

Образ жизни больного после ЧМТ должен измениться. Для поддержания здоровья и работоспособности головного мозга следует полностью отказаться от вредных привычек и периодически принимать препараты для улучшения мозгового кровообращения. На протяжении всей жизни человеку приходится наблюдаться у врача и проходить курсы поддерживающей терапии. К сожалению, только 50% выживших после травмы могут вернуться к нормальной жизни.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Автор статьи: | Врач-ортопед Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2001 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2003 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана.

Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.

библиографическое описание:
Классификация переломов свода черепа / Нагарнов М.Н., Солохин Ю.А. — 2001.

html код:
/ Нагарнов М.Н., Солохин Ю.А. — 2001.

код для вставки на форум:
Классификация переломов свода черепа / Нагарнов М.Н., Солохин Ю.А. — 2001.

wiki:
/ Нагарнов М.Н., Солохин Ю.А. — 2001.

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Москва - 2001

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают "дырчатые", вдавленные, "террасовидные", линейные и "паутинообразные" переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты - по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть "дырчатым" переломом в зарубежной именуют "penetration depressed fracture" или "penetration fracture" , что буквально переводится как "проникающий вдавленный перелом" или "проникающий перелом". В данном случае "проникающий" можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия "проникающая черепно-мозговая травма"). Основные признаки такого перело- ма - сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с "пробкой" (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое - высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы - результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин "террасовидный" перелом . Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются "террасы" - осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие "террасы" могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие "террас", например: оскольчатый вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом - исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы. (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа. (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином "паутинообразный" пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют "звездообразный", расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом.
Локальный линейный перелом.
Отдаленный линейный перелом.
Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.

Понятие черепно-мозговая травма объединяет в себе повреждение целостности костей черепа, поражение головного мозга, оболочек и сосудистых сплетений. Перелом черепа представляет опасность для жизни и оставляет после себя тяжелые последствия. Оказать адекватную помощь поможет умение выявлять характерные симптомы повреждений.

Классификация черепно-мозговых травм

Виды переломов черепа классифицируются по локализации, уровню дефекта, морфологическим признакам. По локализации различают травмы лицевой и мозговой частей. Травмы основания подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Виды костных дефектов по уровню повреждения различают как открытые и закрытые. Нарушение целостности кожных покровов и костей свидетельствуют о наличии черепа. Часто такие ситуации возникают в результате сильного удара по голове, падения с высоты и в воду, дорожно-транспортных аварий.

Этот вид переломов опасен кровотечениями и развитием инфекции в раневом канале. При травмах с сохранным волосяным покровом, не считая царапин и ссадин, диагностируют закрытый вид перелома. Важно направление удара. Переломы черепа возникают в точке приложения силы или в результате передачи силы с других участков тела (прямой или непрямой).

Классификация по морфологическим признакам включает в себя:

линейные (локальные и отдаленные);
оскольчатые вдавленные;
проникающие дырчато-вдавленные;
множественные линейные;
сочетанные.

По степени тяжести контузии подразделяются на легкие, средние и тяжелые виды.

К закрытым черепно-мозговым травмам относят:

ушиб;
сдавление;
перелом основания;
трещины свода.

Признаки

В основании черепа находятся участки мозга, где расположены центры жизненно важных функций организма. Поэтому перелом основания черепа часто заканчивается летальным исходом. Признаки подобного рода дефектов подразделяются на общие и локальные.

К общим проявлениям, характерным для травм любой локализации, относятся:

нарушения сознания;
интенсивные головные боли;
тошнота, рвота;
параорбитальные кровоизлияния;
потеря реакции зрачков;
кровотечения и ликворея из носовых ходов и наружных слуховых проходов;
нарушения дыхания и сердечного ритма;
резкое возбуждение или полная обездвиженность.

Признаки перелома костей черепа будут соответствовать наличию или отсутствию смещения костных отломков. Об открытых травмах свидетельствуют видимые нарушения целостности кожных покровов головы, кровотечения, деформация и крепитация в области повреждения. Мозговая и очаговая неврологическая симптоматика развиваются в соответствии со степенью тяжести травмы.

Потеря сознания сопровождает все виды мозговых травм. Тяжелые состояния сопровождаются развитием шока. Снижается артериальное давление, учащается дыхание, возникают нарушения ритма сердца, появляется холодный липкий пот. Мозговая симптоматика свидетельствует о нарастании отека.

Повреждения клиновидной и решетчатой костей не видны при внешнем осмотре. Поэтому травмы головы должны на первом этапе расцениваться как возможные переломы.

Симптомы перелома черепа

При переломе черепа кроме общих симптомов выделяют и локальные. Их появление зависит от расположения линии разрушения и степени повреждения мозговой ткани. Фрактуры височной кости сопровождаются разрушением канала лицевого нерва и внутреннего уха. Клинически будут проявляться:

кровотечением из уха;
истечением ликвора;
появлением заушных гематом;
потерей слуха;
вестибулярными нарушениями;
развитием асимметрии лица;
утратой вкусовых ощущений.

Травмы основания черепной коробки делят на переломы в области передней, средней и задней черепных ямок. Наиболее тяжелая симптоматика развивается при повреждении ствола мозга, что угрожает нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У пациентов с такой травмой часто развивается коматозное состояние. Разрушения костей свода характеризуются наличием гематомы или раны в области волосистой части головы. Общие симптомы зависят от объема разрушений.

Перелом основания черепа сопровождается повреждением зрительного и обонятельного нервов, разрывом оболочки мозга с последующим формированием канала сообщения с внешней средой. Подобная ситуация ведет к развитию воспалительных заболеваний мозга. Чаще всего встречаются переломы в области средней черепной ямки, их удельный вес среди данного вида повреждений составляет около 70%.

Диагностика

Пациенты с переломами и травмами головы проходят комплекс диагностических обследований, который включают в себя:

сбор и анализ жалоб;
обязательный осмотр несколькими специалистами;
инструментальные методы диагностики;
лабораторные исследования.

Перелом основания черепа требует выяснения механизма полученной травмы, определения степени ее тяжести. Опрос больного или родственников, тип нарушения сознания, наличие очаговой симптоматики, данные осмотра дают возможность судить о тяжести травмы и выбрать тактику лечения.

Травматизация мозговой ткани сопровождается внутричерепными кровоизлияниями, в диагностике которых большую роль играет люмбальная пункция. Анализ спинномозговой жидкости оценивают по нескольким параметрам. В случае тяжелых повреждений пострадавшим делают рентгенографию и контрастную ангиографию сосудов головного мозга. Это уточнит локализацию перелома, морфологическую структуру, определит наличие гематомы.

С помощью компьютерной томографии определяют:

внутричерепные гематомы;
переломы;
локализацию очага поражения;
степень сдавления мозга;
наличие отека;
повреждение мозговых оболочек.

Компьютерная томография — метод выбора для точной постановки диагноза перелом костей основания черепа. Тяжелые травмы часто сопровождаются развитием шока, что служит препятствием для инструментальных исследований. В таких случаях только клиническая картина остается диагностическим критерием, а после стабилизации состояния подтверждается дополнительными методами диагностики.

Оказание первой помощи

Своевременное и правильное оказание первой помощи при переломе основания и свода черепа обеспечит выздоровление и благоприятный прогноз. Разработаны алгоритмы доврачебной помощи. Эти действия включают в себя:

оценку уровня сознания и общего состояния организма;
выявление наличия ран, источника кровотечения;
реанимационные мероприятия в случае необходимости;
организацию транспортировки пострадавшего.

Характерные нарушения сознания: спутанность, сопор или кома. Открытые виды травм сопровождаются кровотечением. Необходимо:

Наложить асептическую повязку. При наличии костных отломков повязка будет кольцевидной.
Проверить наличие пульса и самостоятельного дыхания.
При необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и немедленно начать проведение массажа сердца и искусственного дыхания.

Перелом основания черепа сопровождается вытеканием крови и ликвора из носовых ходов и слуховых проходов. Требует правильного положения и фиксации головы. При отсутствии сознания пострадавшего укладывают на бок для предотвращения аспирации рвотных масс и западения языка. Шейный отдел позвоночника фиксируют с целью предупреждения неосторожных движений.

Нельзя оставлять пострадавшего в положении сидя, перемещать и оставлять без наблюдения. Нельзя вводить препараты с целью обезболивания. Нельзя пытаться извлечь из раны костные отломки, наложение кольцевой повязки будет достаточной мерой.

Две трети тяжелых травм головы заканчиваются летальным исходом при неоказании и нарушении правил первой помощи.

Лечение

Пострадавшие с травмами черепа лечатся в нейрохирургических отделениях стационаров. Переломы костей черепа, небольшие трещины поддаются консервативной терапии. Цель такой терапии заключается в снижении , нормализации мозгового кровотока, восстановлении метаболических и энергосберегающих процессов. В процессе лечения ведутся меры по устранению и предупреждению развития гнойных осложнений.

Лечение переломов свода черепа, сотрясений и ушибов мозга в некоторых случаях не требует оперативного вмешательства. Больных с подобными травмами консультируют хирург, офтальмолог, отоларинголог и невролог. Эффективность лечения зависит от общих усилий, состояния здоровья пациента и выполнения всех манипуляций.

Хирургическое лечение

Тяжелые повреждения черепа и осложнения, представляющие угрозу для жизни, служат показаниями к операции. Необходимость вмешательства возникает в случае:

вдавленных многооскольчатых переломов;
сдавления головного мозга;
невозможности остановки истечения ликвора;
появления гнойных осложнений;
повреждения зрительного и лицевого нервов;
образования внутричерепных гематом.

Переломы свода черепа, осложненные образованием кровоизлияний, кровотечением или наличием вдавленных осколков кости, подлежат оперативному лечению. Методика операции и выбор анестезии зависят от степени тяжести, локализации и размера очага повреждения. Во время операции удаляют вдавленные осколки, инородные тела, проводят ревизию субдурального пространства для выявления и ликвидации гематом. После устранения внутричерепного кровоизлияния санируют полость и удаляют источник кровотечения.

Контузионные очаги при закрытых видах травм опасны нарастанием отека. В таких случаях делают трепанацию черепа. Если исход оперативного вмешательства благоприятный, производят пластику костного дефекта.

Консервативное лечение

Метод такой терапии дает положительный результат при контузии легкой и средней степени тяжести. Перелом свода черепа без осложнений хорошо поддается консервативному лечению. Пациент в течение периода пребывания в стационаре должен соблюдать постельный режим. Головной конец кровати приподнят с целью снижения выделения ликвора.

Медикаментозная терапия направлена на понижение содержания жидкости в организме. С этой целью назначают диуретики. Дегидратационная терапия обеспечивается люмбальными пункциями, частоту которых определяет лечащий врач.

Должное внимание уделяют профилактике гнойных осложнений с первого дня лечения. Регулярно проводится санация носоглотки, полости рта и слуховых проходов. Применяются антибактериальные средства. При инфицировании полости черепа антибиотики вводятся эндолюмбально. После окончания стационарного этапа лечения больным ограничивают физические нагрузки на несколько месяцев.

Последствия и выживаемость

Последствия травм костей и ткани мозга существенно сказываются на качестве жизни. Перелом костей черепа часто становится причиной инвалидности. Принято различать осложнения, наступающие сразу после травмы и по прошествии времени. К категории прямых осложнений относят:

внутричерепные кровоизлияния;
повреждения ткани мозга, сосудов и нервов;
инфекционные процессы в полости черепа.

Травма мозговой ткани всегда будет сопровождаться разрывом сосудов. Гематомы больших размеров своим давлением нарушают работу мозга. Повреждения нервов становятся причиной потери слуха, зрения, обоняния, чувствительности. Развитие инфекции в ране способствует дебюту воспалительных заболеваний мозга. Энцефалиты, менингиты, абсцессы головного мозга являются тяжелыми осложнениями таких травм.

Линейный перелом черепа опасен отдаленными последствиями. Такой вид перелома часто встречается у детей и составляет более двух третей травм черепа. Категорию отдаленных последствий составляют:

энцефалопатии;
приступы эпилепсии;
парезы и параличи;
мозговая гипертония.

Причиной таких осложнений становится образование рубцовой ткани, нарушение регенерации поврежденных нервов. Злокачественное течение гипертонии приводит к инсульту. С течением времени появляются изменения личности.

Осложненные переломы характеризуются крайне тяжелым состоянием и непредсказуемыми последствиями. Летальный исход возможен на любом этапе лечения и реабилитации. Восстановительная терапия таких травм длится годами. У части пациентов возвращение к полноценной жизни невозможно.

К какому врачу обращаться

Травма головы любой степени тяжести не должна оставаться без внимания, так как она опасна появлением осложнений, включая отсроченные. Учитывая серьезность проблемы, пациенты с травмами черепа проходят лечение под наблюдением нейрохирургов, травматологов, неврологов. Переломы без смещения, трещины черепа при отсутствии внутриполостных гематом длительной реабилитации не требуют. Пациенты со временем возвращаются к привычному образу жизни.

Больные с осложнениями после переломов нуждаются в комплексном лечении. Это основной принцип восстановительного периода, поэтому он должен проходить в условиях реабилитационных центров.

Перелом костей свода черепа всегда оставляет за собой тяжелые последствия, и период восстановления длительный. С пациентами работают врачи сразу нескольких специальностей. Во многом положительный результат зависит от самого пострадавшего. Современный уровень развития медицины и должная квалификация врачей увеличивают шансы на выздоровление.