Организация работы в чистой перевязочной. Асептика в работе перевязочных

Перевязочная медицинская сестра отвечает за соблюдение асептики в перевязочной.

В зависимости от профиля отделения в чистой перевязочной производят новокаиновые блокады, диагностические и лечебные пункции грудной и брюшной полости, переливание крови и лекарств. В чистых перевязочных нередко осуществляют небольшие операции: наложение скелетного вытяжения, удаление опухолей кожи и подкожной клетчатки, первичную обработку небольших ран.

В гнойных перевязочных производят лечение гнойных ран, пункцию и вскрытие гнойников и другие манипуляции больным с гнойной инфекцией, включая переливание крови.

Персонал, работающий в перевязочной, где производятся как чистые, так и гнойные перевязки, должен быть особенно аккуратным и внимательным, чтобы не перепутать инструменты, которыми пользовались для перевязки чистых и гнойных больных.

В обязанности перевязочной медицинской сестры входит обучение санитарки, работающей в перевязочной, правилам асептики и антисептики.

Правила поведения в перевязочной

1. Устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости, и в последнюю очередь - гнойные перевязки.

2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат), чулки, носки перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате, смежной с перевязочной.

3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, резиновой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.

4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в ведро с педальной крышкой и затем уничтожают.

Организация работы в перевязочной

Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная медицинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влажной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные накануне из аптеки медикаменты.

Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.

Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не касаясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под рукав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки перевязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную простыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.

При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструменты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне, в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.

1. Организация перевязок. Санитарка вызывает из палат больных, руководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой. Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе

с одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания перевязки. В перевязочной намного удобнее работать, когда имеются два стола: пока хирург перевязывает одного больного, санитарка на другом подготавливает второго больного - укладывает его на стол, снимает верхние повязки. Если нет возможности организовать два стола, в перевязочной необходимо иметь две каталки, чтобы следующий больной ожидал перевязку, лежа около перевязочной. Использовать каталку из операционной недопустимо. При отсутствии двух каталок перевязки можно ускорить, чередуя лежачих и ходячих больных. Ходячие больные снимают верхнюю одежду и проходят к перевязочному столу. Палатная сестра и санитарка помогают лечь больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой простыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.

Каждая перевязка состоит из пяти этапов:

1) снятие старой повязки и туалет кожи;

2) выполнение манипуляций в ране;

3) защита кож и от выделений из раны;

4) наложение новой повязки;

5) фиксация повязки.

1. Снятие старой повязки, туалет кожи. Бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, его нельзя скручивать, так как нижние слои могут оказаться инфицированными. Бинты, пропитанные кровью или гноем, не разматывают, а разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия лейкопластыря, его полоски смачивают, а при отклеивании придерживают кожу руками. Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого сестра корнцангом передает ему хирургический пинцет. Старую наклейку снимают вдоль раны от одного конца к другому. Снятие повязки поперек раны приводит к ее зиянию и боли. Снимая повязку, кожу придерживают шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не давая ей тянуться за повязкой. Прочно прилипшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия. С кисти и стопы старые присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет сделать ручную или ножную ванну из теплого раствора перманганата кадия (1:4000). Перед началом процедуры ванночку обрабатывают спиртом, или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают теплую воду 38- 40 °С и добавляют несколько капель 30%-ного раствора перманганата калия до получения интенсивно-розового цвета. Конечность погружают на 5 минут вместе с повязкой. Сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал захватывают корнцангом и сбрасывают в газ. Хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Ванночку моют горячей водой с синтетическими моющими средствами, обмывают дезинфицирующими растворами и хранят в сухом виде.

Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останавливают, слегка прижав кровоточащее место марлевым шариком.

После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны. Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, а затем смоченными техническим эфиром. Для очистки можно использовать теплую мыльную воду 0,5%-ный раствор нашатырного спирта. Пасту Лассара хорошо снимать шариками, смоченными вазелиновым маслом. Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капли жидкости не должны попадать в рану. При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно защитить раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом, а если рана гноится, то такую процедуру надо производить каждую перевязку. Очистив кожу, ее осушают марлевыми шариками, а затем обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другими красящими антисептиками. Чистота кожи вокруг раны - первое условие успешного лечения. Помимо очистки, обработка вызывает местную гиперемию, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление.

2. Выполнение манипуляций в ране. При перевязке производят следующие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, мазевая тампонада, промывание гнойных полостей.

Снятие кожных швов может производить сестра в присутствии врача. Для этого необходимы хирургический пинцет, ножницы и маленькая салфетка. Пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанный сбоку от линии швов. После того как из глубины тканей покажется 2-3 мм подкожной части шелковой нитки белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают пинцетом. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия швов сворачивают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.

Снятие металлических скобок. Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля. Вместо зажима для скобок можно пользоваться изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку распрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейки.

3. Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (при наличии кишечных, желчных, панкреатических свищей) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. С этой целью кожные покровы вокруг раны смазывают вазелином, пастой Лассара, цинковой мазью. Сестра при помощи шпателя наносит на кожу толстым слоем пасту или мазь от краев раны и далее на протяжении 3-4 см и дает ей подсохнуть.

4. Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической повязки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, которая прикрыта еще одним слоем марли, размеры которой на 3-4 см больше. Марлю по периферии приклеивают клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки. Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Сверху на раны накладывают повязки, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазями. Если в ране имеется дренажная трубка, то для ее выведения наружу повязку надрезают, проводя дренаж через разрез. Толщина слоя ваты зависит от обилия отделяемого из раны. Размеры ватно-марлевой повязки определяют, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы размеры ее перекрывали линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.

5. Фиксация повязки производится бинтованием, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Сестра ватной палочкой, смоченной в клеоле, смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3-4 см. Кожа вокруг раны должна быть чисто выбрита и обезжирена спиртом. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже. Ее неприклеенные края подрезают ножницами. При фиксации лейкопластырем хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает от рулона липкого пластыря полосу нужной длины, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно 1-3 полоски. Чтобы рана не разошлась, необходимо делать полоски достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи. Таким образом, общая длина полосы составляет 20-22 см. Поверх поперечных полос параллельно ране накладывают две продольные полосы, отступая от края раны на 3-5 см.

Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.

Необходимо обращать внимание на жалобы больного, на усиление болей после перевязки. Чаще всего они связаны с туго наложенной повязкой, иногда ожогом кожи при неосторожном применении йода, но могут быть и более серьезные причины, например, вторичные кровотечения с образованием распирающей гематомы. По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарки перевязочной. Санитарка должна следить за тем, чтобы больные входили только по вызову и не задерживались после перевязки.

После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. При случайном попадании гноя на пол, санитарка тут же протирает пол шваброй, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Перевязки больных с гнойными ранами. Гнойные перевязки начинают только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных гнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под пего клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки, в частности, основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:

Фаза воспаления, в которую входят два периода - сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;

Фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);

Фаза эпителизации и реорганизации рубца.

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.

При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку с 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.

В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т.д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37 °С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, т. е. во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил гель, синтомициновая эмульсия и т.д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

Порядок выполнения перевязок зависит от степени их асептичности. При наличии одной перевязочной обработку гнойных ран производят после чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

Растворы для перевязок наливают в маркированную баночку или стакан и, при необходимости, инструментом погружают в него шарик или салфетку, которые нужно смочить раствором. Излишки жидкости отжимают другим инструментом (пинцетом).

Чтобы смазать мазью салфетку, ее расстилают на инструментальном столе на дне кюветы и шпателем равномерно размазывают мазь по марле. Мазевая повязка на 2-3 см должна превышать разрезы раны, иначе при движениях повязка может сместиться и на коже будет лежать сухая салфетка.

При перевязках следует «работать глазами и инструментом», не касаясь пальцами раны и повязок (аподактильно). Нельзя касаться пальцами и той части инструмента, которой придется работать в ране.

Для каждого больного отдельно в стерильном лотке медицинская сестра готовит инструменты, салфетки, шарики. Необходимые инструменты и материалы она подает врачу стерильным корнцангом, зажимом Микулича или другим длинным инструментом (пинцетом). Эти инструменты хранятся в емкости на 2/3 заполненной 6% раствором перекиси водорода. Смена инструмента, емкости и раствора производится ежедневно после предварительной их стерилизации.

При перевязке гнойных больных перевязочная сестра, а при необходимости и врач, работает в клеенчатом или целлофановом фартуке, который после каждой перевязки санитарка протирает ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе (3% раствор хлорамина, 6% перекись водорода, 1% раствор гипохлорита кальция), дезинфизируют руки.

Верхние слои повязки с гнойных ран санитарка перевязочной, работая в перчатках, снимает лапчатым пинцетом.

Перевязочная сестра и врач перед перевязкой гнойных больных руки моют двухкратно с мылом, обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и одевают стерильные перчатки.

После завершения перевязок руки в перчатках обрабатывают 1% раствором гипохлорита кальция или 3% раствором хлорамина, снимают с рук, оставляя в одном из этих растворов на 1 час. После этого перчатки промывают под проточной водой, сушат и стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (120 °С) в течение 45 мин.

Гной, попавший на перевязочный стол или на пол, санитарка тот час вытирает тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором.

После окончания перевязки, использованные инструменты помещают в дезраствор, а затем подвергают предстерилизационной очистке и повторной стерилизации.

Снятые повязки, удаленные дренажные трубки и использованный в процессе перевязки материал сбрасывают в таз или ведро, которые ставят возле каждого перевязочного стола. В перерывах между перевязками санитарка перекладывает содержимое тазов в ведро с крышкой и ножной педалью, а потом выносит его для сжигания.

Емкости в отсосах должны быть промаркированы. Дезинфицируются емкости и шланги электроотсоса 1% р-ром гипохлорита кальция. При отсосе биологических жидкостей дезсредства в сухом виде закладываются в емкость отсоса из расчета на количество отсасываемой жидкости (1:5).

ПЕРЕВЯЗКИ В ПАЛАТЕ

При перевязке в палате необходимо максимально уменьшить опасность вторичного инфицирования раны микрофлорой, содержащейся в воздухе палаты, и не допустить обсеменения воздуха палаты и находящихся в ней предметов микроорганизмами из раны больного. Содержимое микроорганизмов в воздухе палаты резко возрастает во время перестилки постели, уборки сухим способом, передвижении по палате. Поэтому, подготавливая палату к перевязке, необходимо завершить в ней утреннюю уборку и проветрить. На период перевязки надо попросить выйти из палаты ходячих больных и не допустить хождения по ней больных и лишнего персонала.

Необходимые для перевязки материалы доставляются на передвижном стерильном столе на колесиках или в кювете, накрытой двумя слоями стерильного полотенца, или в простыне, сложенной в виде конверта. Длинные пинцеты для работы перевязочной сестры укладываются так, чтобы верхняя часть его на 2-3 см выступала за пределы стерильного материала, покрывающего инструменты и перевязочный материал. Это позволяет медсестре взять этот пинцет без нарушения стерильности всего находящегося на передвижном инструментальном столике.

Растворы, применяемые для перевязки, сливаются в кювету или бочкоообразный тазик. Туда же, или в чистое полотенце, или в подкладную могут складываться использованные инструменты.

Рис. 24.3. Передвижной манипуляционный столик

Рис. 24.4. Стерильный лоток с набором инструментов и перевязочного материала на одну перевязку

Глава 24. Организация работы и санитарно-гигиенический режим в перевязочной

Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок, которые должны находиться в разных концах отделения и примыкать к соответствующим палатам.

Чистая перевязочная предназначена для выполнения:

• пункционной биопсии;

  перевязок чистых послеоперационных ран, зашитых наглухо или с наличием тампонов и дренажных трубок для оттока крови;

  пункции полостей и суставов, при которых не ожидается гнойное содержимое;

  снятия швов с ран, заживающих первичным натяжением (без признаков воспаления).

Гнойные перевязочные используют для:

перевязки гнойных ран;

пункций абсцессов и полостей, содержащих гной;

вскрытия гнойников;

введения дренажей в плевральную полость при эмпиеме плевры;

перевязки больных с кишечными и желудочными свищами.

При наличии одной перевязочной ее следует располагать в центре отделения. Порядок выполнения в ней перевязок определяется степенью их асептичности. Вначале производят чистые перевязки, а затем перевязки гнойным больным с последующей тщательной уборкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

Помещение под перевязочную должно быть просторным, чтобы в ней было свободно развернуться с каталкой. В перевязочных с небольшой площадью вместо стола, занимающего много места, можно установить кушетку (у стены), а лежачих больных перевязывать на каталке.

В перевязочной необходимо предусмотреть приточно-вытяжную вентиляцию, фрамуги или засетчатые окна, желательна система кондиционирования воздуха. На стенах или под потолком устанавливают лампы УФО.

Отделка и санитарно-гигиенический режим в перевязочной аналогичны, как и в операционном блоке.

В перевязочной работает медицинская сестра и санитарка. Число санитарок определяется в соответствии с количеством перевязочных сестер. Ответственные этапы перевязки проводит лечащий врач. Повторные перевязки поверхностных ран по указанию врача может выполнять медицинская сестра, периодически показывая больного врачу.

Перед входом в перевязочную для очистки подошв обуви расстилают коврик, пропитанный дезраствором. В чистых перевязочных коврик меняется по мере загрязнения, но не реже чем через 3 дня, в гнойных перевязочных – ежедневно. Сменяемый коврик на 30 мин. погружается в дезраствор, а затем отправляется в прачечную для стирки с кипячением.

Все входящие в перевязочную должны одевать стерильные маски. В перевязочную входят в рабочей больничной одежде. Сотрудники перевязочных (врачи, медсестры, санитарки) должны ежедневно менять халаты, шапочки, маски. Персоналу, постоянно не работающему в перевязочных, вход в них разрешен только для сопровождения больного или участия в перевязке.

Работа в перевязочной начинается с предварительной утренней уборки по тому же принципу, что и в операционной. Инструментальный столик перед его накрытием, рабочий столик, кушетки, поверхности биксов двухкратно протираются 3% р-ром хлорамина или 1% р-ром гипохлорита кальция с интервалом 15 минут.

Иногда утренняя уборка занимает немало времени, так как в вечернее или ночное время может возникнуть необходимость в смене повязки, замене выпавшей гастростомической трубки и др. манипуляциях. В перевязочной для этой цели должна быть выделена «дежурная» стерилизационная коробка с перевязочным материалом. Стерильные инструменты дежурные палатные сестры берут с инструментального стола, открывая на нем верхнюю простынь. После окончания перевязки дежурный персонал должен сделать уборку, сложив использованные инструменты в предназначенное место (емкость с моюще-дезин­фи­ци­рующим раствором). Снятые бинты, салфетки и использованный перевязочный материал сбрасывают в специальное ведро с крышкой, предназначенное для сбора грязных материалов.

Текущая уборка проводится во время перевязок. Поверхность кушеток и столов, на которые укладывают больных, после каждого их них протирают 1% раствором гипохлорита кальция или 3% хлорамином дважды с интервалом 15 минут.

После окончания перевязок проводится заключительная уборка, аналогичная такой же уборки в операционной. Не реже двух раз в день влажная уборка проводится с дезинфекцией всего помещения и оборудования с использованием 1% раствора гипохлорита кальция или 3% раствора хлорамина.

Один раз в неделю после освобождения помещения от инвентаря, оборудования, инструментов проводится генеральная уборка с моюще-дезинфицирующими средствами. Для обеззараживания воздуха включаются бактерицидные лампы (Рис. 24.1).

Рис. 24.1. Дезинфекция перевязочной: а – опрыскивание стен из гидропульта; б – протирание стен

Один раз в месяц проводят бактериологическое исследование воздуха, рук персонала, перевязочного материала, инструментов.

Перевязочная сестра должна обеспечить возможность проведения перевязок в любое время дня и ночи. Перед уходом с работы ей следует оставить перевязочную в полной готовности к работе, закрыть перевязочную на замок, ключи от перевязочной и шкафов с инструментами и растворами передать одной из дежурных сестер. Во время ночного дежурства следует назначать перевязки по особым показаниям, а так же при возникновении обстоятельств, требующих срочной перевязки (обильное промокание раны, выпадение гастростомической трубки и пр.).

Принципы работы в перевязочной должны знать все постовые сестры, поскольку во время их дежурства может возникнуть необходимость проведения перевязки.

ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ ВОЗДУХА В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ

Воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционной или других помещений больницы. Это обусловлено тем, что в течение рабочего дня в перевязочной бывает большое число людей (медперсонал, больные, студенты). Кроме того, при любой перевязке раневая поверхность некоторое время остается открытой, соприкасаясь с воздухом, инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Особенно много микроорганизмов содержит воздух гнойных перевязочных, а так же перевязочных отоларингологических отделений. Микрофлора воздуха этих перевязочных содержит преимущественно антибиотикоустойчивую микрофлору. Распространяясь воздушным и воздушно-пылевым путем эта микрофлора создает опасность вторичного инфицирования раны, наслаиваясь на уже имеющуюся в ней инфекцию и тем способствует ослаблению защитных сил организма.

Основным методом обеззараживания воздуха в перевязочной является облучение ее ультрафиолетовыми лампами. Ультрафиолетовое облучение перевязочной проводят за час до начала работы и в конце рабочего дня в течение 2-3 часов. Целесообразно через каждые 2-3 часа работы делать 10-минутный перерыв, включить бактерицидные лампы, проветрить помещение.

НАКРЫВАНИЕ СТЕРИЛЬНОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО СТОЛА

Стерильный инструментальный стол перестилают ежедневно утром после предварительной уборки перевязочной. Перед уборкой оставшиеся неиспользованные инструменты снимают со стола, объединяют с использованными и подвергнутыми предстерилизационной очистки инструментами и сдают для стерилизации. Снимают и складывают отдельно простыни, которыми был накрыт стол на прошлые сутки, помещают их в бикс и сдают в стерилизационную.

Перед накрыванием стол дважды протирается ветошью с дезинфектантом (3% р-р хлорной извести, 1% р-р гипохлорита кальция). Перевязочная сестра моет руки, как на операцию, одевает стерильный халат, перчатки и накрывает стол стерильными простынями в 4 слоя. Отдельно на больших полотенцах выкладывает пинцеты, зажимы, дренажные трубки, распределяя их по группам. В кювете, с подосланной большой салфеткой, выкладывает шприцы многоразового использования и иглы, накрывая их половинкой этого же полотенца. Выкладывает пачками салфетки и другие виды перевязочного материала. Когда стол уложен, медицинская сестра покрывает его сверху стерильными простынями в 4 слоя. Сзади и с боков верхнюю простынь плотно скрепляет зажимами для белья с нижними простынями, спереди и на передней половине боковых сторон стола закрепляется немного зажимов, а по углам прикрепляются большие зажимы типа зажимов Микулича. Делается это, чтобы, отстегнув спереди зажимы для белья, можно было бы, взявшись за зажимы Микулича, приподнять край верхних простынь и, завернув их гармошкой на стол, открыть доступ к инструментам (Рис. 24.2).

Рис. 24.2. Стерильный инструментально-перевязочный стол: а – во время перевязки; б – в перерыве между перевязками

После окончания перевязок верхние простыни укладывают на место и вновь прикрепляют зажимами. Ежедневно ставится дата накрытия стола, этикетка закрепляется на углу простыни под зажим.

После накрывания инструментального стола перевязочная сестра может снять стерильный халат, оставаясь в стерильных перчатках, обычном халате и маске.

ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОК

Порядок выполнения перевязок зависит от степени их асептичности. При наличии одной перевязочной обработку гнойных ран производят после чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

Растворы для перевязок наливают в маркированную баночку или стакан и, при необходимости, инструментом погружают в него шарик или салфетку, которые нужно смочить раствором. Излишки жидкости отжимают другим инструментом (пинцетом).

Чтобы смазать мазью салфетку, ее расстилают на инструментальном столе на дне кюветы и шпателем равномерно размазывают мазь по марле. Мазевая повязка на 2-3 см должна превышать разрезы раны, иначе при движениях повязка может сместиться и на коже будет лежать сухая салфетка.

При перевязках следует «работать глазами и инструментом», не касаясь пальцами раны и повязок (аподактильно). Нельзя касаться пальцами и той части инструмента, которой придется работать в ране.

Для каждого больного отдельно в стерильном лотке медицинская сестра готовит инструменты, салфетки, шарики. Необходимые инструменты и материалы она подает врачу стерильным корнцангом, зажимом Микулича или другим длинным инструментом (пинцетом). Эти инструменты хранятся в емкости на 2/3 заполненной 6% раствором перекиси водорода. Смена инструмента, емкости и раствора производится ежедневно после предварительной их стерилизации.

При перевязке гнойных больных перевязочная сестра, а при необходимости и врач, работает в клеенчатом или целлофановом фартуке, который после каждой перевязки санитарка протирает ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе (3% раствор хлорамина, 6% перекись водорода, 1% раствор гипохлорита кальция), дезинфизируют руки.

Верхние слои повязки с гнойных ран санитарка перевязочной, работая в перчатках, снимает лапчатым пинцетом.

Перевязочная сестра и врач перед перевязкой гнойных больных руки моют двухкратно с мылом, обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и одевают стерильные перчатки.

После завершения перевязок руки в перчатках обрабатывают 1% раствором гипохлорита кальция или 3% раствором хлорамина, снимают с рук, оставляя в одном из этих растворов на 1 час. После этого перчатки промывают под проточной водой, сушат и стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (120 °С) в течение 45 мин.

Гной, попавший на перевязочный стол или на пол, санитарка тот час вытирает тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором.

После окончания перевязки, использованные инструменты помещают в дезраствор, а затем подвергают предстерилизационной очистке и повторной стерилизации.

Снятые повязки, удаленные дренажные трубки и использованный в процессе перевязки материал сбрасывают в таз или ведро, которые ставят возле каждого перевязочного стола. В перерывах между перевязками санитарка перекладывает содержимое тазов в ведро с крышкой и ножной педалью, а потом выносит его для сжигания.

Емкости в отсосах должны быть промаркированы. Дезинфицируются емкости и шланги электроотсоса 1% р-ром гипохлорита кальция. При отсосе биологических жидкостей дезсредства в сухом виде закладываются в емкость отсоса из расчета на количество отсасываемой жидкости (1:5).

ПЕРЕВЯЗКИ В ПАЛАТЕ

При перевязке в палате необходимо максимально уменьшить опасность вторичного инфицирования раны микрофлорой, содержащейся в воздухе палаты, и не допустить обсеменения воздуха палаты и находящихся в ней предметов микроорганизмами из раны больного. Содержимое микроорганизмов в воздухе палаты резко возрастает во время перестилки постели, уборки сухим способом, передвижении по палате. Поэтому, подготавливая палату к перевязке, необходимо завершить в ней утреннюю уборку и проветрить. На период перевязки надо попросить выйти из палаты ходячих больных и не допустить хождения по ней больных и лишнего персонала.

Необходимые для перевязки материалы доставляются на передвижном стерильном столе на колесиках или в кювете, накрытой двумя слоями стерильного полотенца, или в простыне, сложенной в виде конверта. Длинные пинцеты для работы перевязочной сестры укладываются так, чтобы верхняя часть его на 2-3 см выступала за пределы стерильного материала, покрывающего инструменты и перевязочный материал. Это позволяет медсестре взять этот пинцет без нарушения стерильности всего находящегося на передвижном инструментальном столике.

Растворы, применяемые для перевязки, сливаются в кювету или бочкоообразный тазик. Туда же, или в чистое полотенце, или в подкладную могут складываться использованные инструменты.

Рис. 24.3. Передвижной манипуляционный столик

Рис. 24.4. Стерильный лоток с набором инструментов и перевязочного материала на одну перевязку

Назначение чистой перевязочной

Чистая перевязочная предназначена для проведения перевязок после чистых операций и для амбулаторного лечения ряда заболеваний и травм. В перевязочной про­изводят следующие вмешательства.

• 1. Хирургическую обработку неглубоких ран мягких тканей, введение антибиотиков в окружающие рану ткани, наложение швов.
• 2. Вправление несложных вывихов после проведения анестезии.
• 3. Лечение ограниченных ожогов I-II степени без признаков нагноения: туалет ожоговой поверхности, нало­жение повязки.
• 4. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря при острой задержке мочи.
• 5. Вправление головки или рассечение ущемляющего кольца при парафимозе.

Кроме того, при тяжелых травмах и острых хирурги­ческих заболеваниях с критическим состоянием больных перед транспортировкой в стационар им оказывают в перевязочной неотложную помощь.

• 1. Выведение из терминальных состояний: восстановле­ние проходимости дыхательных путей, наружный массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенное струйное введение плазмозаменителей.
• 2. Временную остановку наружного кровотечения с помощью жгута, наложением лигатуры или зажима на видимый в ране кровоточащий сосуд, тугой тампонадой раны марлевыми салфетками с ушиванием кожной раны над тампонами.
• 3. Противошоковые мероприятия при тяжелом травма­тическом шоке: новокаиновые блокады, транспортную иммобилизацию при переломах костей конечностей, таза, позвоночника; струйное вливание внутривенно плазмоза­менителей, особенно перед предстоящей длительной тран­спортировкой.
• 4. Наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе; пункцию или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; спирт-новокаиновую межреберную или паравертебральную блокаду при множественных переломах ребер.
• 5. Катетеризацию мочевого пузыря при его поврежде­нии, травме спинного мозга; пункцию мочевого пузыря при разрыве мочеиспускательного канала и переполнении пузыря.

Оборудование и оснащение чистой перевязочной

Перевязочную оборудуют в комнате площадью не ме­нее 15 м2 с естественной освещенностью 1:4. Требования по покрытию потолка, стен и пола перевязочной такие же, как в операционной. То же относится и к уборке пере­вязочной. Для мытья рук в ней устанавливают две ракови­ны с кранами-смесителями горячей и холодной воды.Оборудование и оснащение перевязочной может варьиро­вать в зависимости от местных условий, преобладания той или иной хирургической патологии. Ниже приведен примерный перечень.

• 1. Стол перевязочный - 1
• 2. Стол для стерильных материалов и инстру­ментов - 1
• 3. Малый инструментальный стол - 1
• 4. Кресло гинекологическое - 1
• 5. Столик для медикаментов и режущих инструментов - 1
• 6. Стул винтовой - 2
• 7. Подставки для биксов - 2
• 8. Тазы эмалированные для обработки рук - 2
• 9. Подставки для таза - 2
• 10. Шкаф для инструментов - 1
• 11. Шкаф для медикаментов - 1
• 12. Подставка для операций на кисти - 1
• 13. Светильник бестеневой с аварийным осве­щением - 1
• 14. Лампа бактерицидная - 1
• 15. Биксы (коробки стерилизационные) разных размеров - 4
• 16. Штатив с флаконодержателем для внутри­венных вливаний - 1
• 17. Кипятильник (стерилизатор) электрический - 1
• 18. Тазик четырехугольный с крышкой - 1
• 19. Сфигмоманометр - 1
• 20. Жгуты кровоостанавливающие - 2
• 21. Роторасширитель, языкодержатель - по 1
• 22. Трубка дыхательная (воздуховод) - 1
• 23. Корнцанг в банке с дезинфицирующим раствором - 1
• 23.Ножницы для разрезания повязок - 1
• 24.Системы для внутривенного вливания одно­разового пользования стерильные - 4
• 25.Машинка для стрижки волос и бритва - по 1
• 26.Набор транспортных шин - 1
• 27.Ванна ножная
• 29.Ванна ручная - 1
• 30.Вешалка - 1
• 31.Фартуки пластиковые - 3
• 32.Ведро для сбора грязного материала - 1
• 33.Набор хирургических инструментов, соот­ветствующий объему операций и хирурги­ческой работы в перевязочной.

В шкафу для медикаментов содержат на разных пол­ках наружные средства и растворы для внутривенного или подкожного введения. П римерный перечень средств для наружного применения следующий:

• 1. Йодонат - 300 мл
• 2. Раствор йода спиртовой 5% - 300 мл
• 3. Спирт этиловый - 200 мл
• 4. Эфир или бензин - 200 мл
• 5. Перекись водорода - 300 мл
• 6. Фурацилин 1:5000 - 500 мл
• 7. Синтомициновая эмульсия - 200 г
• 8. Вазелиновое масло стерильное - 50 г
• 9. Нашатырный спирт (10% раствор ам­миака) - 500 мл
• 10.Дегмицид - 1500 мл
• 11.Тройной раствор - 3000 мл

В качестве внутривенных и инъекционных средств используют следующие препараты:

• 1. Глюкоза 40% раствор в ампулах- 1 коробка
• 2. Полиглюкин во флаконах - 5 флаконов
• 3. Натрия хлорид 0,85% раствор - 1000 мл
• 4. Кальция хлорид 10% раствор в ампулах - 1 коробка
• 5. Новокаин 0,25% раствор - 400 мл
• 6. Новокаин 0,5% раствор - 800 мл
• 7. Новокаин 2% раствор в ампулах- 2 коробки
• 8. Гидрокортизон во флаконах - 4 флакона
• 9. Адреналин 0,1% в ампулах - 1 коробка
• 10.Мезатон 1% в ампулах - 1 коробка
• 11.Димедрол 1% в ампулах - 1 коробка
• 12.Кофеин 10% в ампулах - 1 коробка
• 13.Столбнячный анатоксин в ампулах- 1 коробка
• 14. Противостолбнячная сыворотка в ампулах - 1 коробка
• 15. Антибиотики разные во флаконах - 30 флаконов

Перечень медикаментозных средств может расширять­ся или сужаться в зависимости от характера и объема работы в перевязочной. На двухъярусном столике медикаменты и перевязочный материал также размещают в определенном порядке. На верхней полке - четырехуголь­ный тазик с залитыми тройным раствором режущими инструментами, корнцанг в банке с тройным раствором, шовный материал в ампулах или банках, стаканчики, баночки с пробкой для спирта, раствора йодоната, йода, клеола. На нижней полке размещают бинты, вату, плас­тырь.

Перед началом работы в перевязочной накрывают сте­рильный стол с инструментами и материалами, набор которых варьирует в зависимости от объема работы перевязочной.

Примерный перечень инструментов в перевязочной следующий:

• 1.Иглодержатель - 3
• 2.Зажимы кровоостанавливающие разные - 12
• 3.Пинцеты хирургические - 8
• 4.Пинцеты анатомические - 8
• 5.Пинцеты зубчато-лапчатые - 5
• 6.Концанг - 2
• 7.Крючки пластинчатые (Фарабефа) - 4
• 8.Крючки двух- или трехзубые острые средние - 4
• 9.Зонд пуговчатый - 3
• 10.Зонд желобоватый - 3
• 11.Троакар в наборе - 1
• 12.Шприцы разные - 8
• 13.Зажимы для прикрепления операционного белья - 8
• 14.Тазики почкообразные - 6
• 15.Стаканчики для раствора новокаина - 6
• 16.Катетеры уретральные резиновые разных размеров - 3
• 17.Катетеры уретральные металлические - 2
• 18.Дренажные трубки и микроирригаторы - 10
• 19.Перчатки хирургические - 6 пар
• 20.Иглы инъекционные к шприцам разные - 20

Режущие инструменты и хирургические иглы хранят стерильными в четырехугольном тазике, залитыми тройным раствором: скальпели - 6, ножницы - 6, иглы шовные хирургические разные - 10. Для обеспечения неотложной помощи в перевязочной необходимо иметь специальные наборы стерильных инструментов для трахеостомий.

Набор для трахеостомии

• 1. Пинцет хирургический - 1
• 2. Пинцет анатомический - 1
• 3. Крючки пластинчатые (Фарабефа) - 2
• 4. Зажимы кровоостанавливающие - 4
• 5. Иглодержатель - 1
• 6. Шприц объемом 10 мл - 1
• 7. Иглы к шприцу разные - 3
• 8. Крючки однозубые трахеотомические - 2
• 9. Расширитель трахеотомический - 1
• 10.Трубки трахеотомические № 3 и 4 - 2
• 11.Стаканчик для новокаина - 1
• 12.Тазик почкообразный - 1

Указанные наборы инструментов укладывают в почко­образный тазик и стерилизуют в сухожаровом шкафу. После окончания стерилизации наборы удобно оставлять в том же шкафу, дверцу которого держат закрытой и опеча­танной. Для выполнения срочной операции к этим инстру­ментам добавляют, извлекая из тройного раствора, режу­щие инструменты: скальпель, ножницы, хирургические иглы. Шовный материал используют ампульный, который всегда готов к употреблению. Стерильные шарики, салфетки, поло­тенца берут непосредственно из бикса. В ряде учреждений трахеотомический набор помещают в бикс и стерилизуют в автоклаве.

Непосредственно перед срочной операцией (хурургическая обработка раны) или перевязкой накрывают индивиду­альный инструментальный столик с большого стерильного стола, а если перевязка предстоит небольшая, то вместо сто­лика отбирают инструменты в стерильный почкообразный тазик - индивидуально для каждого больного.

Для закрытия ран широко используют клеоловые или лейкопластырные повязки, что дает значительную экономию перевязочного материала. Для фиксации стерильной сал­фетки на ране в амбулаторной хирургии удобно пользо­ваться сетчато-трубчатыми бинтами «Рэтэласт», которые изготавливают разных размеров: № 1 - для пальцев, № 2 - для кисти и стопы, № 3 и 4 - для плеча и голе­ни, № 5 и 6 - для головы и бедра, № 7 - для груди и живота.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.