Осмотр живота новорожденных. Обследование желудочно-кишечного тракта ребенка

Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезеи других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия живота ребенка

Осмотр живота ребенка

В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова - Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый - при скарлатине, обложенный - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, "географический" - при экссудативно-катаральном диатезе, "лакированный" - при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных - в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопияпозволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Заключение

Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Список использованной литературы

1. Анфиногенова, Q.E. «Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом: Дис. . д-ра мед. наук/ О.Б. Анфиногенова. Кемерово, 2005. -338с.

2. Аспекты сочетанной гастродуоденальной патологии в детском возрасте/ Ю.А. Боженов, Н.В. Фирсова, Т.Н. Овчинникова и др.// Материалы VII конгресса педиатров России. М., 2002. -С.40.

3. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии/ А.А. Баранов, П.Л. Щербаков// Вопросы современной педиатрии. -2002. -Т.1, №1. -С.12-16.

4. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни/ Е.К. Баранская// Болезни органов пищеварения. -2000. -Т.2, №2. -С.29-36

5. Белобородова, Э.И. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта/ Э.И. Белобородова// Бюллетень Сибирской медицины: Научно-практический журнал. 2002. - Том 1, N 1. -С.81-83.

I. Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского ручного обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Требования для проведения пальпации: при пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Врач садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко остриженными.

II. Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Пальпация проводится против часовой стрелки, однако если врач знает о болезненности какого-либо участка, намеренно оставляет эту область напоследок. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе -- опускаться.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота -- подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные -- эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.

В первые дни жизни младенца врач внимательно осматривает область пупка - остаток пуповины отделяется в срок от трех дней до двух недель после родов. Если область пупка инфицирована, она выглядит красной и отекшей.

Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.

Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхождением газов.

Живот у здорового малыша мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая.

живот пальпация брюшной воспалительный

Заключение

Поверхностная пальпация живота, является неотъемлемой частью методики обследования органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет диагностировать у больного развивающийся, или уже существующий патологический процесс.

Список использованной литературы

1. Детские болезни: Под ред. А.А. Баранов.
2. Геппе Н.А. Педиария.
3. http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1505.html.

Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся лечением взрослых пациентов,может точно диагностировать и выбрать наилучший способ лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка. Выявлением и лечением заболеваний органов пищеварения у ребенка занимается детский гастроэнтеролог . Высококвалифицированный специалист-гастроэнтеролог может вовремя распознать и назначить курс лечения таких заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка,как гастрит,сигмоидит, эзофагит, гепатит, язвенные болезни (язвы двенадцатиперстной кишки, желудка), дуоденит, колит и другие.

Малейшее беспокойство по поводу жжения и болей в желудочно-кишечном тракте у ребенка должно насторожить Вас - эффективное лечение без возможных осложнений заболеваний органов пищеварения зависит от вовремя выявленного недуга на ранней стадии развития.

Детский гастроэнтеролог обязательно должен осмотреть Вашего ребенка, если появились следующие симптомы:
1. Рвота,тошнота, отрыжка,изжога
2. Нарушение процесса дефекации
3. Хронические боли в области живота
4. Ухудшение аппетита
5. Кровотечения из органов пищеварения
6. Неприятный запах изо рта
7. Нарушение стула (диарея,запор,неустойчивый стул)
8. Снижение веса

Детский гастроэнтеролог осмотрит ребенка, выслушает жалобы и сделает сбор анамнеза о развитии ребенка, выяснит особенности возможного предыдущего лечения заболеваний и особенности режима питания. Затем гастроэнтеролог назначит дополнительные обследования и диагностику: анализы кала на копрологию,дисбактериоз ,углеводы,
общий анализ крови,
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов пищеварительной системы,
при необходимости направит ребенка на осмотр другими специалистами для более точной постановки диагноза.

Ниже представлена информация об основных заболеваниях органов пищеварительной системы у детей, которые выявляет детский гастроэнтеролог и затем назначает курс лечения:

Как распознать симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта у младенца?
Боли в животике у малыша грудного возраста проявляются сучением ножками, частым беспокойством, подгибанием ножек к животу, сильным плачем. Животик у малыша может быть плотным,заметно вздутым, и издавать специфические звуки: переливание и урчание. Малыш при этом тужится,сильно краснеет,кряхтит.
Боли в животике у младенца могут появляться из-за скопления газов, сильных колик (самопроизвольных спазмов кишечника),что приводит к нарушению сна и снижению аппетита.

Опытный детский гастроэнтеролог определит причины появления симптомов заболеваний органов пищеварения у младенца. Причины могут быть самые разные:
1. Общая незрелость пищеварительной системы у грудного ребенка,характерная для любого младенца в раннем возрасте (частые колики и скопления газов - вполне нормальное явления для совершенно здоровых деток до 4-х месячного возраста)
2. Дисбактериоз кишечника
3. Лактазная недостаточность из-за несовершенства ферментативных систем в организме ребенка
Лактозная непереносимость - достаточно распространенное явление для детей до 1 года. Лактоза (или молочный сахар) содержится в кисломолочных продуктах,грудном молоке, коровьем молоке и детских молочных смесях. Дефицит фермента,расщепляющего лактозу (лактаза) в организме младенца приводит к плохой переносимости молочных продуктов питания и плохой всасываемости лактозы (лактозная непереносимость).
Лактазная недостаточность у младенца может развиваться как из-за наследственной предрасположенности, так и на фоне дисбактериоза кишечника или общей ферментативной незрелости. Симптомы лактозной непереносимости у грудного младенца: боли в животике во время или после кормления, частый жидкий (и даже пенистый) стул (более 10-ти раз в день), вздутие животика и потеря в весе. После обследования малыша, детский гастроэнтеролог может дать направление на сдачу анализа кала на углеводы для подтверждения диагноза.

При нарушении баланса кишечной микрофлоры с развивающимся доминированием болезнетворных бактерий в желудочно-кишечном тракте, нарушается работа пищеварительной системы и начинается дисбактериоз у детей. Анализ кала на дисбактериоз (исследование микрофлоры кишечника) позволяет точно установить диагноз и назначить соответствующее лечение для коррекции микрофлоры кишечника и восстановление работоспособности пищеварительной системы у ребенка.

Часто к детскому гастроэнтерологу приводят детишек с периодически возникающими острыми болями в животе,которые не связаны с заболеваниями органов пищеварения. Ребенок жалуется на боли в животе после перенесенных потрясений, психоэмоциональных стрессов. Это так называемые невротические боли у детей. После обследования,гастроэнтеролог может посоветовать Вам проконсультироваться с детским невропатологом , детским психологом,а также с кардиологом - боли в области живота могут быть частью вегето-сосудистой дистонии.

Почему у ребенка болит живот? Самые распространенные причины нарушения работы пищеварительной системы у детей, с которыми сталкивается детский гастроэнтеролог в своей лечебной практике:

1. Переедание
Часто встречается у совсем маленьких деток. Вы никогда не отказываете своему чаду в добавке? Не удивляйтесь,если через некоторое время после переедания ребенок начинает жаловаться на боли в животике, у него появляется вялость,апатия, легкая тошнота.
Если это произошло,уложите малыша в постель и если его вырвало,дайте попить немного водички. Ферментные препараты могут значительно облегчить состояние,но их можно давать только после консультации с детским врачом!
И самое главное - старайтесь приучать ребенка к умеренности в еде!

2. Колики (самопроизвольные спазмы кишечника)
Если ребенок совсем маленький (несколько месяцев от роду),то колики обычно провоцирует воздух,собирающийся в кишечнике.
Проявления колик у ребенка - малыш сильно плачет в течение продолжительного времени после еды.
Что Вам нужно делать - если Вы кормите младенца грудью,следите за тем,чтобы он захватывал ротиком не только сосок,но и ареолу вокруг него. Старайтесь употреблять только легкоусвояемые продукты. А если Ваш малыш на искусственном питании, тогда проконсультируйтесь с детским врачом для того,чтобы подобрать подходящий вариант детского питания (смеси) для младенца.
Профилактика: держите младенца вертикально некоторое время после кормления,до тех пор,пока не выйдет лишний воздух из кишечника.

3. Запор
Вас должно насторожить слишком редкое опорожнение кишечника у ребенка (только несколько раз в неделю), а также появление периодических болей в животике и частый метеоризм.
Что нужно сделать: Обязательно сводите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу . Запор может быть следствием функциональных нарушений поджелудочной или щитовидной железы, а так же печени. Но подобные причины встречаются не часто и в большинстве случаев достаточно поменять образ жизни и рацион питания ребенка. Давайте ребенку больше продуктов,которые прекрасно активизируют работу кишечника,поддерживая баланс микрофлоры - ацидофильное молоко,йогурты с бифидобактериями, кефир, а также сухофрукты (курага,чернослив,изюм) и овощи в сыром и вареном виде (морковь,свекла,яблоки,помидоры).
Запоры у ребенка могут быть также следствием обезвоживания организма - давайте малышу как можно больше жидкости (соки,морс,компот).
Лучший способ борьбы с запорами у ребенка - полноценный рацион питания,пить как можно больше жидкости и больше гулять на свежем воздухе.

4. Болезнетворные бактерии
Одни из самых распространенных бактерий,вызывающих заболевания пищеварительной системы - это сальмонеллы и шигеллы.
Симптомы сальмонеллеза у ребенка - высокая температура,понос,диарея,рвота,рези в животе.
Что делать? Обязательно показать ребенка детскому врачу для уточнения диагноза. Обычно назначают курс лечения антибиотиками. Начинается лечение с применения сорбентов - активированный уголь,силлард, смекта.
При шигеллезе (дизентерия) у ребенка у ребенка повышается температура тела до 38-39 градусов, появляются водянистый стул с примесью слизи и крови,болезненные позывы к дефекации.
Что делать? Обязательно отвести ребенка к педиатру на обследование. При дизентерии обычно назначают лечение антибактериальными препаратами. Обязательно надо давать глюкозо-солевой раствор, а когда малышу станет лучше - заменить его слабым раствором несладкого чая. Диета при дизентерии - паровые котлеты,каши,запеченные яблоки. Больше давайте фруктов,ягод и овощей (тщательно мойте их).

5. Вирусные заболевания
Довольно разнообразная группа болезнетворных микроорганизмов - энтеровирусы приводят к расстройству желудка у ребенка.
Энтеровирусная диарея. Заболеть может абсолютно любой ребенок,взяв в рот грязную игрушку или пообщавшись с инфицированным сверстником. Обычно энтеровирусной диареей болеют детишки в возрасте до 4-х лет. Симптомы - повышение температуры до 38 градусов, кашель,заложенный нос,болит горло. При симптомах диареи уточните у педиатра дозировку противопростудных лекарств и схему лечения. Давайте ребенку пить как можно больше жидкости. Занимайтесь повышением иммунитета у ребенка.
Еще одно заболевание,вызываемое определенным видом энтеровирусов - Гепатит А у ребенка. Инфекция передается через предметы личной гигиены,инфицированную посуду,воду из-под крана (если ребенок попил сырую воду). Симптомы - резко повышается температура, ребенка мучают тошнота и острые боли в животе. Стул обесцвечивается,а моча приобретает темно-желтый цвет. Проявляется желтушность белков глаз,потом - лица и затем всего тела (признаки инфекционной желтухи).
При гепатите А,ребенку придется полежать какое то время в стационаре. Диета при гепатите А - овощные супы, диетическое мясо (кролик,индейка,куриное мясо), блюда из тушеных,отварных и сырых овощей.
Лучшее средство от гепатита А - это прививка. Приучите ребенка есть только мытые фрукты и тщательно мыть руки перед едой.

6. Ацетономический криз
Причины возникновения - неправильное питание, частые переутомления,дальняя поездка - тяжелые стрессы для детского организма,приводящие к избыточной выработке кетоновых тел в крови (ацетоноуксусной кислоты и ацетона).
Симптомы - ребенка часто рвет не переваренной пищей с примесью желчи. Повышается температура,появляются сильные боли в животе. Изо рта ребенка пахнет ацетоном.
Обязательно отведите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу для уточнения диагноза. Каждые пять минут давайте ребенку по чайной ложке раствор регидрона или щелочной минеральной воды без газа. Сделайте клизму для очистки кишечника (2 чайные ложки соды на 200 грамм воды). Давайте ребенку сорбент (полисорб,смекта,силлард). Диета - в течение нескольких дней давайте малышу каши,сухарики,протертые овощные супы.
Полноценный рацион питания и исключение стрессовых ситуаций предотвратят повторение заболевания ребенка ацетономическим кризом.

Анализы и диагностика,которые назначает детский гастроэнтеролог :
1. Анализы кала на углеводы,дисбактериоз,копрологию
2. Биохимический анализ крови
3. Диагностика поджелудочной железы и печени
4. Гамма-глютамилтрансфераза, аспартатаминотрансфераза, протеинограмма (белковые фракции), альфа-1-кислый гликопротеин, билирубин общий, антитрипсин, холинэстераза и др.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости

Расспрос

При расспросе необходимо обратить особое внимание на жалобы.

Боли в животе

У детей раннего возраста боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем, дети "сучат ножками". У детей более старшего возраста эквивалентом ранних болей может быть чувство быстрого насыщения во время еды и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характеристику.

Локализация (дети дошкольного возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают на область пупка).
Иррадиация (проведение за пределы проекции поражённого органа).
Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие - "кинжальные" и др.).
Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия).
Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне-осенний период).
Связь с качеством и количеством употребляемой пищи.
Время возникновения (во время приёма пищи, ранние - спустя 30-60 мин после еды, поздние - через 1,5-3 ч после еды, голодные - через 6-7 ч после приёма пищи и исчезающие после еды; ночные, возникающие в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезающие после приёма пищи).
Лекарственные препараты, приём которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Тошнота и рвота

Тошнота - неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся слабостью, иногда головокружением вплоть до полуобморочного состояния, бледностью кожных покровов, слюнотечением.

Рвота - извержение содержимого желудка наружу. Разновидность рвоты у маленьких детей - срыгивание, которое происходит без напряжения брюшного пресса. При сборе анамнеза следует уточнить характер рвоты, время её возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5-2 ч после еды, на высоте болей), частоту; выяснить, приносит ли она облегчение. Выясняют объём рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

Отрыжка и изжога

Отрыжка - выход газа из желудка в полость рта, иногда вместе с пищевой кашицей. Необходимо выявить провоцирующие её факторы (переедание, физические упражнения, употребление определённых пищевых продуктов), частоту.

Изжога - ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области. Следует учитывать частоту её появления (эпизодически, несколько раз в день), связь с приёмом определённой пищи (острой, кислой, жирной, грубой), лекарственных препаратов, положением тела.

Изменения аппетита

Изменения аппетита (ощущение необходимости приёма пищи) - его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ - мела, извести, золы и т.д.), чувство быстрого насыщения. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребёнок берёт грудь матери.

Запор и диарея

Запор - отсутствие дефекации более 36 ч. Диарея - учащённое опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может проявляться затруднениями при глотании, боязнью проглотить пищу, болями или неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу, регургитацией (срыгиваниями), аспирацией пищи.

Другие жалобы

Жажда - субъективное ощущение потребности пить воду. Необходимо обратить внимание на наличие сухости во рту, изменение вкуса во рту, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания и урчания в животе.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией, - повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна, плаксивость и др.).

Анамнез болезни

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки и симптомы заболевания пищеварительной системы, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, предшествующих заболеваний и лечения и т.п. Учитываются данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

Анамнез жизни

История жизни больного позволяет выявить факторы риска и возможные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают внимание на течение беременности и родов у матери, перенесённые заболевания, особенно ОКИ, наличие диспептических расстройств с рождения, вскармливание и питание в последующем, аллергический анамнез, непереносимость определённых продуктов. Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

Диагностика заболеваний пищеварительной системы

Осмотр

Общий осмотр. Оценивают общее состояние ребёнка, его положение (при болях в животе больные обычно лежат на боку или спине, прижимая руки к болезненной области, согнув ноги в коленях), степень физического развития. Отмечают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, субиктеричность), наличие высыпаний, геморрагии, расчёсов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке ("голова Медузы") и боковых поверхностях живота.

Осмотр полости рта следует произвести в конце исследования, поскольку он может вызвать негативную реакцию у ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений в углах рта (ангулярный хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребёнка слизистая оболочка ротовой полости и зева бывает равномерно розовой, зубы - белыми, язык влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят из-за нёбных дужек, запах изо рта отсутствует.

Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (округлой формы эрозий желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щёк), пятен Вельского-Филатова-Коплика (при кори), изменений дёсен (гингивит), поражение языка (глоссит), инфильтраты или язвочки в углах рта ("заеды").

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки у детей старшего возраста, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над уровнем грудной клетки. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом размеры иногда бывают весьма значительными). Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят "надуть живот", а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.

Пальпация живота

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лёжа). Расслабление мышц брюшной стенки обеспечивают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребёнка от действий врача.

Поверхностная пальпация.

Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастрию, либо против часовой стрелки. При поверхностной пальпации обращают внимание на следующее:

Болезненность (область проекции указывает на наличие патологического процесса в соответствующем органе).
Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывающее на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
Состояние "слабых мест" передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала), степень расхождения прямых мышц живота, наличие грыж (определяются в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала, появляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.
Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезёнки) или наличие крупной опухоли. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку представлена следующим образом.
Левая подрёберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
Правая подрёберная область: правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Глубокая пальпация.

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет судить о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяжённость пальпируемого органа, его форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (# норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и "урчание" (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удаётся прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 23 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.
Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 34 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. Кишка урчит при надавливании.
В правой подвздошной области иногда удаётся пропальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1 - 1,5 см, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота, представляют собой подвижные и умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит.
Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области даёт возможность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы.
Большая кривизна желудка и пилорическИЙ отдел мало доступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления шума плеска. В норме у старших детей нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.
Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мей-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края рёберной дуги.

Пальпация печени.

Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединноключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает изпод рёберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на уровне рёберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка заострённый, мягкоэластичный).

Жёлчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция жёлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой (точка жёлчного пузыря). О патологии жёлчного пузыря свидетельствуют следующие симптомы.
Симптом Кера (появление резкой болезненности в точке жёлчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации жёлчного пузыря).
Симптом Образцова-Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции жёлчного пузыря).
Симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим рёберным дугам).
Симптом Мюсси (френикуссимптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путём одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.

Пальпация селезёнки.

Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой рёберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезёнка, если она увеличена, выходит изпод края рёберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и "соскальзывает" с них. В норме селезёнка не пальпируется, поскольку её передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края рёберной дуги. Селезёнку удаётся прощупать при её увеличении (спленомегалии) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезёнки оценивают её форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия

Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лёжа и стоя, а так же к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асците). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении; сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкутррный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно ибпользуют метод зыбления (флюктуации).

Определение размеров печени

Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей старше 57 лет размеры печени определяет по способу М.Г. Курлова: по правой срединноключичной линии - 9 см, срединной линии - 8 см, по левой рёберной дуге - 7 см.

Определение перкуторных размеров селезёнки

При нормальных размерах селезёнки над ней определяется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границе селезёнки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре, а её нижняя граница - на уровне XI ребра). Расстояние между полученными точками (ширина селезёночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границ селезёночной тупости осуществляют с помощью перкуссии по X ребру от края левой рёберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперёд до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезёнки (в среднем у взрослых 6-# см).

Аускультация

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

Исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного (при тяжёлом состояние - в положении лёжа на левом боку с приведёнными к животу ногами либо в положении лёжа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведёнными в стороны ногами), желательно после дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцовокопчиковой области, а затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смешаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя).

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включают рентгенологическое и ультразвуковое (УЗИ) исследования, радиологические методы. Наиболее информативны для оценки органов пищеварительного тракта эндоскопические методы: ФЭГДС, лапароскопия, ректоромано и колоноскопия.

Функциональные методы исследования

Функциональные методы включают исследование секрето и кислотообразующей функций поджелудочной железы (беззондовые и зондовые методы, интрагастральную рНметрию). Важное место в оценке функционального состояния органов системы пищеварения занимают биохимические исследования сыворотки крови (билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, факторы свёртывания крови, гликемические кривые, холестерин, общие липиды и их фракции и др.).

Патология пищеварительной системы у детей

Патология пищеварительной системы включает в себя большую группу заболеваний ЖКТ, различных по этиологии и патогенезу. Однако клинические проявления, течение и прогноз этих заболеваний взаимосвязаны, что обусловлено анатомо-физиологическим единством органов пищеварения, функционирующих как единая система. Частота активного выявления гастроэнтерологических заболеваний составляет 5 человек на 100 детей, а при массовом целевом осмотре доходит до 28 на 100 детей.

Лечение хронической патологии пищеварительной системы у детей

Лечение назначается с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка. План лечебных и реабилитационных мероприятий предполагает этапность и длительность – не менее 3 – 5 лет!

При первом обращении решается вопрос о том, где должен лечиться ребенок – в условиях стационара или амбулаторно. Госпитализация показана в активном периоде язвенной болезни, в период обострения хронического холецистохолангита, при симптомах активного панкреатита, активного гепатита.

Постельный режим и резкое ограничение физической нагрузки рекомендуется при выраженном болевом синдроме, при угрозе кровотечения, при лихорадочных состояниях или резкой астенизации ребенка.

При организации ухода за больным необходимо учесть эмоциональную лабильность и метеотропность, часто сопровождающие хронические заболевания ЖКТ. Важно обеспечить психологический комфорт, соблюдение правил личной гигиены, достаточное пребывание на свежем воздухе (желательно в парке, в лесу, у моря). У значительной части пациентов гастроэнтеролога развивается ипохондрия, что нередко зависит от настроений в семье. Нельзя постоянно напоминать ребенку о его болезни, это усугубляет состояние малыша.

Главным лечебным компонентом в лечении патологии пищеварительной системы служит диета. Необходимо обеспечить растущему организму оптимальное количество белка, липидов, углеводов, витаминов и минералов, но при этом учесть степень активности воспаления и уровень желудочной секреции, функциональное состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и моторную функцию кишечника.

Принципы диспансерного наблюдения

При хронической патологии органов пищеварения у детей после купирования обострения больной наблюдается педиатром и районным гастроэнтерологом не менее трех лет. Активная диспансеризация предполагает периодические осмотры и постоянный контакт врача с семьей пациента. Гастроэнтеролог дает рекомендации относительно организации режима, физической нагрузки, занятий физкультурой, исходя из реальных условий жизни ребенка. В обязанности гастроэнтеролога входит постоянная коррекция диеты больного с учетом не только характера патологии, но также пищевых привычек и материального положения семьи. Гастроэнтеролог определяет необходимость и содержание противорецидивных курсов лечения. Участковый педиатр контролирует назначения специалиста и обеспечивает консультации врачей других специальностей. Стоматолог и оториноларинголог осматривают ребенка 2 раза в год для выявления и санации хронических очагов инфекции. Хирург и невролог привлекаются к консультации больных эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью, хроническим гепатитом не реже одного раза в год. Больные, такими заболеваниями пищеварительной системы: хроническим гепатитом, панкреатитом, язвенной болезнью с учета не снимаются до момента достижения ими 18 лет. Профилактические прививки при хроническом гепатите и панкреатите противопоказаны. В любом случае прививки разрешаются не ранее чем через три месяца после стихания обострения. При изолированных дискинезиях желчного пузыря и желчевыводящих путей противопоказаний для прививок нет.

Хронический гастрит - заболевание пищеварительной системы

Хронический гастрит у детей редко бывает изолированным. Как правило, воспаление желудка сочетается с патологией 12-перстной кишки. При преобладании клинических проявлений и симптомов гастрита типична боль в верхней половине живота сразу или через 10 – 15 мин после еды. Диспептические жалобы (отрыжка, изжога, тошнота) у детей при хроническом гастрите редки. Может появиться отрыжка воздухом, «тухлый» неприятный запах изо рта, урчание в животе, неустойчивый характер стула, типична обложенность языка.

Хронический гастродуоденит - заболевание пищеварительной системы

Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка (и 12-перстной кишки).

Причины хронический гастродуоденита у детей

В структуре детской гастроэнтерологии ХГД составляет 30%. Заболеваемость нарастает с возрастом. Подъем заболеваемости происходит в возрасте 6 – 7 лет. Девочки болеют в 1,5 раза чаще, чем мальчики.

Симптомы заболевания пищеварительной системы

Зависят от локализации и распространенности воспалительного процесса. Для нее характерны:

периоды обострения продолжительностью от нескольких дней до 2 – 3 недель;
стереотипные клинические проявления в период обострения;
связь с приемом и характером пищи;
сезонный (весенне-осенний) характер обострений.

При антральном гастрите и антродуодените заболевание протекает по язвенноподобному типу. Ведущий симптом – это боли в животе:

возникают натощак или спустя 1,5 – 2 ч после приема пищи, иногда ночью;
уменьшаются после приема пищи;
нередко сопровождаются изжогой, иногда кислой отрыжкой, изредка рвотой, приносящей облегчение.

Дополнительные симптомы:

болезненность при пальпации в эпигастрии;
склонность к запорам;
хороший аппетит.

При фундальном гастрите боли возникают после еды, особенно после обильной, жареной и жирной пищи, локализованы в эпигастрии и области пупка, имеют ноющий характер; проходят самостоятельно через 1 – 1,5 ч, сопровождаются тошнотой, рвотой, приносящей облегчение, и неустойчивым стулом.

Аппетит неустойчивый, пониженный и избирательный. При пальпации – разлитая болезненность в эпигастрии и области пупка.

Лечение заболевания пищеварительной системы

Лечение хронический гастродуоденита у детей комплексное. В период обострения необходимы физический и психический покой, лечебное питание, медикаментозная и физиотерапия.

Диспансерное наблюдение – не менее 5 лет. В период ремиссии необходимо:

соблюдать щадящую диету;
фитотерапия – отвары зверобоя, тысячелистника, чистотела, ромашки – в течение 2 – 3 недель (осенью и весной);

Физиотерапия хронический гастродуоденита:

электофорез кальция, брома, диадинамические токи, гидротерапия, грязелечение;
минеральные воды («Ессентуки № 4», «Славяновская», «Смирновская», «Боржоми») повторными курсами по 2 – 3 недели через 3 – 4 месяца;
витамины (группы А, В, С) повторными курсами.

Санаторно-курортное лечение заболевания пищеварительной системы показано в периоде ремиссии не ранее 3 месяцев после обострения.

Один раз в год ЭГДС и контроль эрадикации HP. С диспансерного учета больных снимают после полной клинической ремиссии, продолжающейся в течение 3 лет.

Хронические запоры - заболевания пищеварительной системы

Запор – это задержка стула на 32 часа и более или затрудненное опорожнение кишечника в нормальные сроки. Стандартные критерии запора: натуживание занимает не менее 1/4 времени акта дефекации; консистенция кала плотная, кал в виде комочков, чувство неполного опорожнения кишечника, два или менее акта дефекации в неделю.

При наличии двух и более критериев в течение трех месяцев можно говорить о хроническом запоре.

Условно у детей можно выделить 3 группы хронических запоров: алиментарные, функциональные и органические запоры.

Наиболее часто встречаются алиментарные запоры. Основные погрешности диеты, приводящие к запорам, – это количественный недокорм, недостаток пищевых волокон, избыточное употребление жиров и животного белка, недостаточное употребление жидкости. Усугубляются алиментарные запоры при малоподвижном образе жизни, при употреблении алюминийсодержащих антацидов, препаратов висмута, кальция.

В основе функциональных запоров лежит дискоординация сокращений и нарушение тонуса мускулатуры кишки. Фоном для функциональных запоров служат неврозы, хронические заболевания желудка, желчевыводящих путей, органов мочевой системы, дисбактериоз кишечника. Фекальные массы в толстом кишечнике высыхают, принимают вид комочков, выделяются малыми порциями, вызывая неприятные ощущения в заднем проходе вплоть до болезненных трещин и появления примеси крови. В этих случаях у ребенка развивается «болезнь горшка», и состояние малыша усугубляется.

Гипотонические запоры чаще встречаются в раннем детском возрасте – при рахите, гипотрофии, гипотиреозе. При гипотонических запорах отмечается нерегулярное отхождение большого количества каловых масс после искусственно вызванной дефекации, что сопровождается отхождением газов. Условно-рефлекторные запоры возникают при подавлении естественного позыва на дефекацию. Это происходит из-за недостатка времени у ребенка в утренние часы перед уходом в детский сад, из-за плохого состояния туалетов, из-за неприятных ощущений, когда-то перенесенных ребенком при дефекации и закрепившихся в форме условного рефлекса.

Наиболее частые органические причины запоров – это болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаколон.

Лечение запоров у детей

Если ребенку меньше 2 лет, давайте для лечения этого заболевания пищеварительной системы питье с равным содержанием молока и специальной минеральной воды. Утром добавьте туда 3 ст. л. апельсинового сока, в другие кормления добавляйте 5 капель парафинового масла.

Если ребенку более 2 лет, не давайте в период лечения запора продуктов, содержащих крахмал.

Предлагайте зеленые овощи, салат с парафиновым маслом (оно упрощает отхождение каловых масс), свежие овощи и фрукты.

Чтобы вылечить эту патологию пищеварительной системы готовьте пищу на растительном масле. Давайте в течение дня прохладную воду. Высаживайте ребенка на горшок в течение дня в одно и то же время на 10 минут.

Когда нужна консультация врача?

в случае повышенной температуры или рвоты;
в случае непривычного для ребенка сонливого состояния или, наоборот, сильного возбуждения;
если ребенок кричит или плачет с постоянными интервалами;
если он отказывается от еды.

Хронический колит - заболевания пищеварительной системы

У детей чаще встречается сегментарный хронический колит с поражением наиболее отдаленной части кишечника.

Симптомы хронического колита

В клиническом отношении выделяют право- и левосторонний колит.

Для правостороннего колита характерны болезненность при пальпации по ходу толстой кишки справа. При колите боли локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пах, ногу, поясницу. При трансверзите боли возникают в мезогастрии сразу после еды. Типичны жалобы на такие симптомы заболевания пищеварительной системы: урчание, вздутие живота, чередование запоров с поносами.

Для левостороннего колита типичны такие симптомы: боли в левой половине, внизу живота, схваткообразного характера. Боли обычно непродолжительные, возникают во время дефекации и отхождения газов. Возможны запоры или «запорный понос» (в начале дефекации выделяются резко уплотненные фрагменты, в конце – разжиженная масса). При пальпации определяется болезненность по ходу кишечника слева, сигмовидная кишка спазмирована. В отличие от хронического энтероколита, при хроническом колите общее состояние ребенка остается удовлетворительным, отставания в массе тела и полифекалии не бывает.

Причины хронического колита

Наиболее частая причина формирования этого заболевания пищеварительной системы у детей – это последствия острой кишечной инфекции. При наличии описанной симптоматики в сочетании с примесью крови в кале круг заболеваний расширяется. В него включается неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Причинами примеси крови могут быть аденоматозные полипы, гемангиомы прямой кишки, трещины анального отверстия и геморроидальные узлы.

Хронический неспецифический энтерит - заболевания пищеварительной системы

Причины хронического неспецифического энтерита

Хронический неспецифический энтерит (ХНЭ) характеризуется развитием дистрофического процесса с преимущественной локализацией в тонкой кишке. В перечень причинно значимых факторов входят острые и хронические инфекции, глистные и лямблиозные инвазии, качественные и количественные нарушения питания, патологические висцеровисцеральные рефлексы, нарушения функций пищеварительных желез при различных заболеваниях органов пищеварения и других систем, различные аллергены, экзогенные и эндогенные токсины, ионизирующее излучение, механические и термические раздражения.

У детей наиболее актуальные причины энтерита – это дисбактериоз и лямблиоз.

Симптомы хронического неспецифического энтерита

Симптомы этого заболевания пищеварительной системы характеризуются местным и общим энтеральными синдромами.

Местный энтеральный синдром сопровождается жалобами на схваткообразные кратковременные умеренной интенсивности боли в области пупка с распространением их по всему животу. Боли возникают преимущественно во время еды, особенно при употреблении в пищу цельного молока, фруктов, овощей. Боли проходят либо самостоятельно, либо после дефекации и отхождения газов. После употребления молока или овощей больной ощущает вздутие и урчание в животе. Характерен неустойчивый стул без патологических примесей, чередующийся с запорами. Возможна стеаторея и полифекалия. В норме масса фекалий, выделяемых за сутки, не должна превышать 0,5% массы тела.

Общий энтеральный синдром характеризуется жалобами на такие симптомы: повышенную утомляемость, слабость, головные боли, головокружения, расстройства сна, снижение аппетита, а также бледностью кожи, признаками полигиповитаминоза. Снижение массы тела – один из наиболее типичных признаков ХНЭ, Отставание в росте бывает редко.

Язвенная болезнь - заболевание пищеварительной системы

У детей дошкольного возраста язвенная болезнь, по официальной статистике, составляет 6 – 7% всех случаев хронической патологии ЖКТ. Относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, для которых характерно развитие язвенного дефекта в желудке или 12-перстной кишке.

Причины язвенной болезни у детей

Одной из главных причин развития болезни является наличие инфекционного агента (хеликобактера) и наследственная предрасположенность. За последние десятилетия эта патология претерпевает значительные изменения. Ее распространенность увеличилась в 2 раза, и достоверно растет процент больных дошкольного возраста. В 2 раза увеличилось число осложненных форм язвенной болезни; на 1/4 возросла частота рецидивов. Одновременно растет число больных с бессимптомным течением обострений и нивелированием сезонности их возникновения, что затрудняет диагностику.

Симптомы язвенной болезни у детей

Клинические проявления язвенной болезни соответствуют ее клинико-эндоскопической стадии:

стадия или свежая язва - характеризуется болевым синдромом, сходным с клиническими проявлениями обострения гастродуоденита: сильные длительные боли в эпигастрии и в области пупка, возникающие как через 2 – 4 часа после еды, так и ночью. Однако после приема пищи полного исчезновения болей не наступает. Характерны такие симптомы: иррадиация болей в поясницу, правое плечо, лопатку. В 90% случаев отмечается тошнота, рвота, изжога, отрыжка. При поверхностной пальпации живота определяется напряжение брюшных мышц (зоны кожной гиперестезии), реже – болезненность отдельных болевых точек на уровне тел и отростков грудных (симптом Опенховского) и поясничных позвонков (симптом Гербста). Нарушено общее самочувствие ребенка. Выражена плаксивость, усилено потоотделение, определяется красный дермографизм, брадикардия.

стадия или начало эпителизации язвенного дефекта, характеризуется ослаблением интенсивности и уменьшением длительности болей при сохранении характера и ритма болевого синдрома. После приема пищи боли исчезают почти полностью, меньше выражена иррадиация, живот становится доступным для глубокой пальпации.

стадия - стадии заживления дефекта при сохраняющемся дуодените – отмечаются лишь периодические тощаковые боли. Ночью детей беспокоит чувство голода. Диспептические расстройства носят эпизодический характер.

стадия - стадия клинико-лабораторной ремиссии – субъективные и объективные клинические и эндоскопические симптомы отсутствуют. При благоприятном течении переход этого заболевания пищеварительной системы от 1 к 4 стадии происходит в среднем в течение 2 лет.

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на положение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клетки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жидкости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных органов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухоли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота .

Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб -ра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область, средний - мезогастральная и нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация : рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны Захарьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову - Стражеско . Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.

Пальпация кишечника . Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может применяться перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в области поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области поперечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной железы:

1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка
по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

2) точка Мейо – Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации: 1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5-7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезненные точки и зоны:

1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии.

3. Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.

4. Симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

5. Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

6. Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

7. Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

8. Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

9. Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант, правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Перкуссия. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

Перкуссия печени с целью определения её размеров по Курлову проводится по средне-ключичной, срединной линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой реберной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени. Сантиметровой лентой измеряют размеры печени по тем же линиям и по косой - между верхней границей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Перкуссия селезенки ведется по двум линиям:

а) по средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы;

б) по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.

Аускультация. С помощью этого метода можно услышать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается.

Разновидностью метода является АУСКУЛЬТОАФФРИКЦИЯ, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми движениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной пальпацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула .

Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.