Восстанавливающее лечение мениска коленного сустава без операции. Какое домашнее лечение мениска коленного сустава предотвращает операцию

Повреждение менисков коленного сустава

Что такое Повреждение менисков коленного сустава -

Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, у которых эта травма встречается наиболее часто, повреждения менисков составляют 60,4% на 3019 человек, из них 75% - больные с повреждениями внутреннего мениска, 21% - с повреждениями и заболеваниями наружного мениска и 4% - с повреждениями обоих менисков. Пропорция повреждений менисков соответственно 4:1. Это связано с контингентом больных и улучшением диагностики (артроскопия и другие методы). Таким образом, наиболее часто мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет. У детей моложе 14 лет разрыв мениска в силу анатомофизиологических особенностей наступает сравнительно редко. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, - в соотношении 3:2, правый и левый поражаются в равной степени.

Что провоцирует / Причины Повреждение менисков коленного сустава:

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже - при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара какимлибо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота). Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, после ревматризма, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждение менисков коленного сустава:

Различают следующие виды повреждений менисков:

• отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
• разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
• различные комбинации перечисленных повреждений;
• чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);
• хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера - варусное или вальгусное колено);
• кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными ("ручка лейки"), поперечными, лоскутообразными, раздробленными.

Чаще повреждается тело мениска с переходом повреждения на задний или передний рог ("ручка лейки"), реже наблюдается изолированное повреждение заднего рога (25-30%) и еще реже травмируется передний рог (9%, по И. А. Витюгову). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульносвязочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра (хондромаляция).

Симптомы Повреждение менисков коленного сустава:

В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного специфического воспаления, возникающих и при других внутрених повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу ставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, шичие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще вникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска вляются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.

После стихания реактивных явлений (через 2-3 нед - подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая характеризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза и механизма травмы: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.); ротационные (Штейман - Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.

Большое значение в диагностике повреждений менисков имеют также так называемые озвученные тесты, т. е. симптомы скольжения и перемещения менисков и щелчка при пассивных движениях. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу "ручка лейки"). При этом сустав фиксируется под углом 150-170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульносвязочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки (plica alaris). В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.

В случае повреждения наружного мениска блокады сустава возникают значительно реже, так как мениск в силу своей мобильности чаще подвергается компрессии, чем отрыву. При этом присходит раздавливание мениска суставными мыщелками, что при повторных травмах приводит к дегенерации и нередко кистозному перерождению его. Особенно часто кистозно изменяются дискоидные мениски. Наиболее характерными симптомами повреждения наружного мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.

Многие из перечисленных симптомов повреждения менисков встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава, поэтому своевременное распознавание разрыва менисков в ряде случаев представляет значительные трудности. Тщательно собранный анамнез является главным диагностическим критерием. Болевых тестов, как правило, не выявляется, раздражения синовия нет. Имеется лишь положительный симптом Чаклина (портняжный тест), иногда звуковой феномен (щелчок, перекат, трение). На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы. Большие трудности встречаются при атипичных формах мениска (дискоидный или сплошной мениск), при хронической травматизации (менископатия), разрыве связочного аппарата мениска (гипермобильный мениск), повреждениях обоих менисков.

Для дискоидного, преимущественно наружного, мениска характерен симптом переката (щелкающее колено). В силу своей массивности он чаще подвергается раздавливанию суставными поверхностями, что приводит к дегенерации или кистозному перерождению.

Различают три степени кистозного перерождения наружного мениска (по И. Р. Вороновичу). Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только гистологически). Клинически определяются умеренная болезненность и инфильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распространяются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме указанных симптомов, в переднесреднем отделе наружной суставной щели выявляется небольшое безболезненное выпячивание, которое при разгибании коленного сустава уменьшается или исчезает (вследствие движения мениска в глубь сустава). При III степени киста захватывает параменисковую ткань; происходит слизистое перерождение с образованием кистозных полостей не только в ткани мениска, но и в окружающих капсуле и связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава. Диагностика II и III степеней не представляет удностей.

Хроническая микротравма менисков характеризуется бедностью анамнестических и клинических данных. При менископатии в анамнезе обычно нет выраженной травмы, периодически появляются боли по линии суставной щели, синовиты, атрофия внутренней головки четырехглавой мыщцы бедра. Менископатия развивается также при нарушении статики (вальгусное, варусное колено, плоскостопие и др.). Артроскопия позволяет обнаружить дегенеративные изменения: мениск, как правило, истончен, лишен блеска, желтого оттенка с наличием трещин и разволокнения тканей в области свободного края; легко рвется, избыточно подвижен. При гистологическом исследовании с применением электронной микроскопии со сканирующим устройством определяются значительные трещины и эрозии поверхностного слоя, местами - очаги разрушения в глубоких слоях.

Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.

Диагностика Повреждение менисков коленного сустава:

В сомнительных случаях повреждения менисков, мягкотканных структур покровного хряща, а также для дифференциального диагноза широко используются различные инструментальные методы: простая и контрастная артрография, артроскопия, термополярография, ультразвуковое сканирование и др. Наиболее информативным и объективным диагностическим и лечебным методом является артроскопия.

Поскольку артроскопия - дорогостоящий метод и недоступен для многих клиник, чаще пользуются контрастной артрорентгенографией. Среди многочисленных жидких и газообразных рентгеноконтрастных средств наибольшее распространение получили введение в сустав кислорода и двойное контрастирование (кислород + венотраст и др.). Кислород, введенный в сустав по всем правилам асептики и методики, благоприятно воздействует на ткани сустава и не вызывает осложнений. Предложены многочисленные укладки для выявления места разрыва менисков. После введения кислорода в сустав в количестве 120-150 мл (внутрисуставное давление не должно превышать 150-180 мм рт. ст.) производят три обзорные рентгенограммы: в переднезаднем (больной лежит на спине), заднепереднем (больной лежит на животе) и боковом положении при сгибании сустава под углом 150-160°. Для лучшего распознавания разрыва менисков показана рентгенография с нагрузкой, т. е. с расширением внутренней или наружной суставной щели (по Ю. Н. Мительману).

На артрограмме в норме треугольная тень внутреннего мениска равномерная, без перерывов, газа под мениском нет. Для наружного мениска характерны некоторая приподнятость его, значительная прослойка газа под ним, а также наличие "полоски" газа, пересекающей тень мениска вблизи капсулы (проекция подколенного канала). Контрастная артрография хорошо выявляет, кроме разрывов менисков, различные виды внутрисуставных тел, гипертрофированные складки синовиальной оболочки и болезни ее, измененную жировую "подушку" (болезнь Гоффи), хондромаляцию и травму хряща, а также дегенеративнодистрофические и опухолевидные процессы.

Лечение Повреждение менисков коленного сустава:

Лечение в остром периоде повреждения менисков, как правило, консервативное. Показаны пункция, устранение блокады сустава, иммобилизация конечности шиной в разогнутом положении на 10- 14 дней, десенсибилизирующая терапия, противоотечная физиотерапия, ЛФК мышц бедра в изометрическом режиме. При наличии неустранимой блокады рекомендуется срочная операция. Большинство авторов считают, что паракапсулярные разрывы менисков в прикапуслярной зоне при первичной травме могут срастись прочным рубцом при наличии соответствующих условий вследствие хорошего кровообращения этой области, в то время как разрывы в хрящевой зоне не срастаются.

При повторных травмах и рецидивах методом выбора является оперативное лечение. Производить менискэктомию следует не позднее 3-4 мес после травмы, пока не развились вторичные дистрофические изменения в суставе. В последнее время все большее распространение за рубежом получила тактика наложения первичного шва мениска в остром или подостром периоде. Эта методика, широко освещенная в иностранной литературе, пока не нашла применения в нашей стране изза отсутствия соответствующего технического оснащения.

В тактике оперативного лечения повреждений менисков коленного сустава исторически можно выделить 3 периода:

• I период - это 30-40е годы;
• II период (доартроскопический) - 50-70е годы
• III период - 80-90е годы - артроскопическая эра, наиболее прогрессивная, перспективная.

В I периоде преобладал метод тотального удаления менисков. Такая радикализация, распространенная главным образом за рубежом, привела к негативным отдаленным исходам в виде деформирующих артрозов.

Во II периоде большинство ортопедов приходят к убеждению о необходимости щадящей тактики: удаление только оторванной части, а при полных разрывах - обязательное оставление прикапсулярной зоны для регенерации менисков. Разрабатываются методы пластического замещения менисков.

В настоящее время за рубежом операцией выбора при свежих повреждениях менисков является наложение шва мениска как открытым, так и артроскопическим методом. Артроскопическая менискэктомия парциального характера широко внедряется и в нашей стране. Она имеет значительные преимущества перед артротомией: атравматична, лучшая асептика и др.

Менискэктомия с помощью артротомии производится под местным внутрикостным или проводниковым обезболиванием. На бедро накладывают жгут. Чаще применяют внутренний и наружный парапателлярные разрезы, которые при необходимости можно легко превратить в Sобразный типа Пайра. Преимущество этого доступа - в отсутствии повреждения боковых связок. При разрыве заднего рога мениска лучший обзор сустава достигается при косом разрезе вдоль суставной щели типа Джонса. При артротомии коленного сустава необходимо помнить, что послойные разрезы кожи, фасции, синовиальной оболочки лучше делать на разных уровнях для профилактики грубого спаянного рубца; избегать травмирования зоны прикрепления переднего рога мениска к капсуле, где развитая сеть сосудов и нервов. При повреждении этой зоны возникают длительные боли, участок анестезии кожи коленного сустава и нередко оссификация капсулы. Кроме того, при отсечении переднего рога нельзя травмировать поперечную связку менисков, так как при нарушении целости ее может впоследствии пострадать наружный мениск. Осмотр сустава производят в согнутом положении конечности. Поврежденную часть мениска удаляют, при этом помогают отведение, приведение и выдвижение голени кпереди. Полное удаление мениска показано при тотальном разрыве, раздавливании или перерождении его. После менискэктомии производят санацию сустава: удаляют инородные тела, осматривают связки, суставной хрящ, жировые тела и обязательно другой мениск. Затем сустав промывают антисептиком и зашивают наглухо. Антибиотики, как правило, не вводят; накладывают давящую повязку, конечность укладывают на шину Белера или специальную подушку.

Иммобилизация гипсовой шиной на 5-7 дней требуется при сгибательных контрактурах сустава после длительной блокады (для устранения ее), а также при удалении 2 менисков.

В послеоперационном периоде проводят лечение синовитов, принимают меры для быстрого восстановления динамического статуса коленного сустава (ранние активные безнагрузочные движения в оперированном суставе со 2-3го дня, упражнения четырехглавой мышцы бедра). Швы снимают на 8-9й день, назначают массаж, электростимуляцию мышц, упражнения в воде, в отдельных случаях - УВЧ и магнитотерапию. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой показана до 3 нед. Через 2-3 нед обычно объем движений в суставе полный и больного выписывают из клиники. Общая трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед, спортивная - через 2-3 мес.

Отдаленные результаты менискэктомий, по свидетельству большинства авторов, благоприятны. Больные, как правило, возвращаются к прежней работе и занятиям спортом. При артроскопической парциальной менискэктомий все сроки послеоперационного периода и восстановления трудоспособности укорачиваются в 2-3 раза.

Своевременная правильная диагностика и оперативное лечение позволяют предупредить развитие дегенеративнодистрофических изменений в суставе.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждение менисков коленного сустава:

• Травматолог
• Хирург
• Ортопед

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждение менисков коленного сустава, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Комфортное и безболезненное движение в области колена возможно благодаря мениску коленного сустава. Он является хрящевой тканью-прокладкой, преимущественно состоящей из коллагеновых волокон (около 70% состава). Его основная роль состоит в амортизации и уменьшении трения между поверхностями костей. Например, при сгибании колена около 80% нагрузки берет на себя мениск. Несмотря на свою прочность, при перегрузках (подобных тем, что испытывают профессиональные спортсмены) мениск в колене может травмироваться, что затрудняет и ограничивает подвижность человека. Рассмотрим подробнее его строение, а также диагностику и профилактику связанных с ним патологий.

Строение и функции мениска

Анатомия коленного сустава довольно сложна и включает в себя хрящи, мениски (их еще называют серповидными хрящами) и крестообразные связки. Коленный сустав — не единственный, где находится мениск: он присутствует также в грудино-ключичном, акромиально-ключичном и височно-нижнечелюстном суставах. Однако именно коленный мениск чаще других подвержен травмам. Он является трехгранным хрящевым образованием и располагается между большой берцовой и бедренной костями. Структура хряща волокнистая, а сам он утолщается в наружной части.

Сколько менисков имеется в колене? В каждом коленном суставе насчитывается 2 их вида:

1. Наружный (латеральный). Представляет собой кольцевидную поверхность. Он более подвижен, чем медиальный мениск, оттого реже травмируется.
2. Внутренний (медиальный) мениск. Имеет С-образную форму и напоминает незамкнутое кольцо. У некоторых людей образует форму диска (для лучшего понимания смотрите фото). Размером крупнее, чем латеральный. Наличие закрепленной посередине большеберцовой коллатеральной связки приводит к снижению его подвижности и как результат - к большему количеству травм.

Мениск крепится к капсуле коленного сустава, артерии которой доставляют ему питание (так называемая «красная зона»). Он разделяется на тело, передний рог и задний рог.

Расположение и строение мениска заточено под ряд функций. Это своего рода защитная подушка, которая не дает суставам износиться и позволяет выдерживать вес тела, равномерно распределяя давление по суставной поверхности. Он выполняет следующие задачи:

• амортизация при движении;
• стабилизация сустава;
• распределение нагрузки и снижение давления на поверхность сустава;
• информирования мозга о положении сустава в виде сигналов;
• снижение трения между большой берцовой и бедренной костями;
• ограничение амплитуды движения хряща;
• обеспечение смазки суставов синовиальной жидкостью.

Серповидные хрящи обладают эластичностью благодаря наличию в своем составе эластина и специальных белковых соединений (в сумме на них приходится около 30%, остальное - коллагеновые волокна). Прочность же обусловлена связками, которые крепко соединяют их с костями. Из 12 связок коленного сустава с мениском взаимодействуют поперечная, передняя и задняя мениско-бедренные связки.

Повреждения мениска

Повреждения снижают подвижность коленного сустава, приносят дискомфорт и боль. Они могут быть следующего характера:

1. Дегенеративно-дистрофические изменения. Свойственны людям старше 45 лет и являются частью процесса старения. Волокна начинают постепенно разрушаться, сокращается питание тканей кровью и синовиальной жидкостью, структура хряща ослабляется. Причиной могут послужить также некоторые заболевания ( , ревматизм), сбой в обмене веществ, переохлаждение.
2. Травматические изменения. Могут возникнуть в любом возрасте из-за перегрузок. В зону риска в первую очередь попадают спортсмены и работники физического труда преимущественно мужского пола. Причина - неосторожные движения вроде прыжков, вращений или глубоких приседаний. Это может привести к разрывам наружного или внутреннего мениска, защемлению наружной части хрящевой прокладки, . В редких случаях травма вызывается непосредственно ушибом в результате, например, удара по колену.

Повреждение может иметь изолированный характер, однако чаще оно затрагивает и другие элементы в коленном суставе, такие как связки и суставные капсулы. Узнать травму можно по таким симптомам:

• нарастающая боль;
• невозможность опереться на ногу;
• снижение подвижности;
• отечность;
• гематома (при некоторых видах повреждений);
• слабость в верхней части бедра;
• скопление суставной жидкости;
• щелчки в суставе при движении и т.д.

В зависимости от характера поражения выделяют разные виды разрывов: полный, неполный, горизонтальный, комбинированный, радиальный, со смещением и без. Чаще всего отмечаются внутреннего мениска.

Интересно, что дети в возрасте до 14 лет практически не сталкиваются с такими травмами: в этом возрасте хрящевая прокладка очень эластична, что помогает избежать повреждений.

Диагностика и лечение

Диагностировать повреждения мениска врач может несколькими способами. Сегодня используются такие методы:

1. Артроскопия (инвазивный метод, при котором в сустав вводится специальный прибор, позволяющий видеть состояние мениска на мониторе).
2. (КТ, используется преимущественно для выявления повреждений костных структур).
3. Рентген.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
5. Пальпация.

Методы различаются точностью полученных данных. Один из самых лучших результатов дает МРТ: точность более 85%. Врач-травматолог выбирает тип диагностики исходя из конкретной ситуации, порой требуется их комбинация.

Для решения проблемы мениска в некоторых случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Ранее практиковалось его удаление (полная менискэтомия), но сейчас его сменило частичное вмешательство (частичная менискэтомия).

Применяется и консервативный вид лечения, в который входят физиотерапия (массаж, оздоровительная гимнастика, некоторые процедуры) и прием препаратов-хондропротекторов.

Знание того, что такое мениск и какие важные функции он выполняет, позволяет принимать меры для профилактики связанных с ним заболеваний.

В первую очередь - это продуманные и нормированные физические нагрузки, сбалансированное питание, избегание переохлаждения и резких неосторожных движений. При активных занятиях спортом помогут правильно подобранная обувь, повязки и наколенники в случае необходимости.

Мениски — тонкие хрящевые прослойки в коленном суставе — выдерживают большие нагрузки, обеспечивая стабильность костей и хрящей. Они исключают избыточные движения и трение в суставе, ударные нагрузки.

Важно. Мениски препятствуют преждевременному изнашиванию и разрушению суставного хряща, предупреждая посттравматический остеоартроз.

Воспаление мениска колена является распространенной патологией у спортсменов, людей, поднимающих тяжелые грузы, занимающихся тяжелым физическим трудом, страдающих ожирением и имеющих хронические болезни, нарушающие обменные процессы и нормальный кровоток.

Воспаление мениска коленного сустава — распространенный недуг среди спортсменов

Причины

информация для прочтения

Воспаление мениска коленного сустава возникает в связи с наличием:

• повреждений ткани мениска при неудачных прыжках или приседаниях;
• частых больших нагрузок на ноги и колени из-за тяжелого физического труда, переноса тяжестей или подъема тяжелых штанг в спортзале;
• излишнего балласта в подкожной жировой клетчатке;
• дегенеративных изменений в ткани хрящей за счет нарушения кровоснабжения.

Симптоматика

При воспалении мениска коленного сустава симптомы проявляются в первую очередь резкими и стреляющими болями, скрипом и хрустом во время сгибания коленей, приседания, вставания, выпрямления ног в положении сидя на стуле (диване). Постепенно боль становится постоянной и ноющей.

В больных коленях появляются:

• отеки и припухлости;
• щелчки, хруст и скрипы при любом движении;
• смещения косточек, составляющих сустав;
• излишки синовиальной жидкости;
• блоки, мешающие нормальному функционированию сустава, снижающие амплитуду движений.

Что нужно знать при воспалении мениска?

Человек не видит, насколько поврежден мениск, а только чувствует боль. Воспаленный мениск может быть раздавлен, оторван, разорван частично, излишне подвижен за счет разрыва или растяжения связок.

Важно! Если вовремя не обратиться к доктору и не сделать диагностику, воспалительный процесс станет хроническим. При проявлении кистозного перерождения происходит последующая .

Если воспалились мениски, больничный лист выдается медицинским работником при госпитализации или амбулаторном лечении на срок до 5 дней, потом продлевается до 10 дней, врачом лечебно-профилактического учреждения продлевается до 30 дней. Вопрос о продлении больничного листа при нетрудоспособности более 30 дней решает клинико-экспертная комиссия.

Если заболевание пролечили не в полном объеме, тогда при нагрузке на сустав опять возобновится воспаление мениска, симптомыпроявятся посттравматическим синовитом. В суставе скопится синовиальная жидкость, нарушатся функциональные возможности, повторится блокада. Такое состояние, как вторичное воспаление мениска, называют застарелым повреждением мениска колена.

• наложить давящую и иммобилизационную повязку;
• обеспечить надежную фиксацию колена и максимально его обездвижить эластическим бинтом или готовой поддерживающей повязкой;
• создать для конечности функциональный покой;
• приложить к колену грелку со льдом на 15 минут.

Диагностика

Для подтверждения диагноза ортопеды применяют визуальное обследование, аппаратную и инструментальную диагностику:

• исследование рентгеновского снимка для исключения иных заболеваний либо травм, поскольку мениски из хрящевой ткани не видны;
• УЗИ, МРТ и КТ.

Тест МакМюррея известен как самый распространенный и результативный метод диагностирования коленного сустава. Он состоит из упражнения, вызывающего у пациента с воспаленным и поврежденным мениском сильную боль.

Для его проведения больной в положении лежа на спине поднимает ногу, согнутую в колене. Врач должен максимально разогнуть ее. Если в согнутом положении на колене будет заметна отечность, присутствуют боли — мениски воспалены или повреждены.

Важно. После проведения теста в редких случаях может возникнуть асимметричный болевой приступ в области медиального мениска. Простой компресс в этом случае снимает боль.

Лечение

Если диагностировано воспаление мениска коленного сустава, лечение проводится в зависимости от характера и тяжести патологии, общего состояния больного. Если воспалительный процесс охватил более половины мениска, регулярно отекает колено, имеются излишки суставной жидкости, лечение проводится оперативно, чтобы предупредить возникновение артрита.

Опытными хирургами сохраняется или «ремонтируется» мениск. Если воспаление на начальной стадии, тогда удаляют поврежденные участки мениска и сохраняют здоровую часть хряща. При диагностировании воспаления с появлением первых симптомов назначают артроскопию. Данной малоинвазивной и наименее болезненной амбулаторной процедурой устраняется очаг повреждения.

При наличии маленького очага воспаления, всего в несколько миллиметров, хирургом выполняется несколько крошечных отверстий в хряще. При этом стимулируется приток крови, ускоряется заживление разорванной ткани хряща.

Как лечить воспаление мениска после артроскопии? После операции можно наблюдать ускоренную реабилитацию. Поэтому назначают физиотерапию, массаж, иглоукалывание, грязелечение, ЛФК.

При полном изнашивании мениска восстановить его сложно или невозможно. Если разрыв мениска превышает 1 см, а глубина достигает 50% ткани хряща, артроскопическое лечение не поможет, назначают частичную менискэктомию — сглаживание рваных краев хряща. Поврежденную ткань удаляют, а здоровые ткани — ушивают так, чтобы они покрыли как можно большую поверхность сустава.

В остром периоде лечение воспаления мениска направлено на купирование болей наркотическими анальгетиками, а воспаления — противовоспалительными средствами. Стимулируют соединение ткани хрящей и усиливают обменные процессы в соединительной ткани и в синовиальной жидкости хондропротекторами. Применяются мази, компрессы, примочки.

Допускается снимать воспаление и восстанавливать хрящевую ткань биологически активными добавками с коллагеном, витаминами А, С и Е. При необходимости накладывают гипс на колено.

Повторное воспаление после операции устраняют полной менискэктомией, одновременно проводится трансплантация протеза. Синтетическим протезом устраняют повреждения латерального и медиального менисков или пересадкой мениска от донора, но при условии точного определения размера и положения поврежденного диска.

При обнаружении здоровых участков хряща назначают имплантацию аутологичных хондроцитов. При этом из удаленных здоровых тканей выращивают новые клетки. Затем проводят имплантацию клеток на коленный сустав при открытом оперативном вмешательстве.

Основным методом лечения воспаления менисков коленного сустава является хирургическая операция, а также медикаментозное лечение и физиотерапия. В тяжелых случаях проводят имплантацию дисков.

Симптом Перельмана – боль и неустойчивость коленного сустава при спуске по лестнице.

Симптом Мак-Маррея – при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени – в момент, когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком внутреннего мениска слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст. Для изучения состояния наружного мениска пальпируют задненаружную часть суставной щели, голень отводят и максимально ротируют кнутри, после чего производят ее медленное разгибание.

Из дополнительных методов обследования ценная информация может быть получена при использовании различных артрорентгенографий с контрастированием – артропневмографии, позитивной артрорентгенографии, «двойного контрастирования», позволяющих на основании особенностей распространения по суставу контрастирующего препарата или газа установить наличие разрыва мениска и предположить его анатомический тип.

Высокой точностью обладает МРТ коленного сустава, этот неинвазивный метод позволяет выявить более 90% случаев повреждений менисков.

При МРТ ткань мениска гомогенная, темная, без дополнительных внутренних сигналов. Проявления дегенеративных изменений мениска заКЛ10чаются в появлении областей с повышенным сигналом. Наиболее частым признаком разрыва мениска является горизонтальное расщепление в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте. Первый тип характерен для дегенеративных разрывов менисков, а второй – для травматических повреждений.

МРТ может быть легко применима и у пациентов с острыми повреждениями коленного сустава. Она заменяет необходимость обследования под анестезией, рентгенологические методики исследования с контрастированием, а в ряде случаев и артроскопию, так как получаемое контрастное изображение мягкотканных структур позволяет in vivo оценить стадию внутренней дегенерации мениска, которая может привести к разрыву. Хорошо определяются и дифференцируются от других жидкостных образований околоменисковые кисты.

Завершающим этапом обследования является диагностическая артроскопия. С помощью артроскопии доказано многообразие видов повреждений менисков, которые обусловливают различную клиническую симптоматику. Прямым осмотром эндоскопия позволяет определить блеск, плотность ткани мениска, установить форму, размеры и локализацию разрыва, его тип, протяженность, наличие сопутствующих повреждений, в зависимости от этого уточнить показания для неоперативного и оперативного лечения, планировать этапы его выполнения и реабилитационную терапию.

Соблюдение техники эндоскопического вмешательства обеспечивает до 98,6% точности при диагностике поражения менисков. Выполненная технически грамотно, артроскопия связана с минимальным риском осложнений и ведет к быстрому восстановлению трудоспособности пациентов.

Таким образом, для повышения достоверности диагностики повреждений менисков необходимо использовать весь арсенал средств, имеющихся в распоряжении травматолога-ортопеда.

Лечение

До настоящего времени продолжается дискуссия о показаниях к операции и сроках ее выполнения при разрывах менисков.

Большинство отечественных и зарубежных травматологов в «остром» периоде рекомендуют неоперативное лечение, включающее в себя пункцию сустава и эвакуацию излившейся крови, устранение блокады, иммобилизацию и исключение нагрузки на конечность в течение 1-3 недель, комплекс физиотерапевтических процедур, ЛФК. Такая тактика основывается на экспериментальных исследованиях и клиническом опыте, доказавших возможность сращения разрывов менисков, локализующихся в кровоснабжаемой зоне.

Показаниями к оперативному вмешательству в «остром» периоде являются не устраненные или рецидивирующие блокады и разрывы обоих менисков одного сустава.

Нерешенным остается вопрос о показаниях к операции при застарелых повреждениях. Ранее полагали, что диагностированный разрыв мениска должен повлечь за собой раннее оперативное лечение. Эта тактика обосновывалась большой степенью корреляции выявленных во время вмешательства повреждений хряща и плохих отдаленных результатов, а деструкцию суставного хряща связывали с продолжительным отрицательным влиянием поврежденных менисков на все суставные структуры. В настоящее время превалирует другая точка зрения, заключающаяся в том, что как травма мениска, так и менискэктомия значительно увеличивают риск развития деформирующего артроза, следовательно, диагностированное повреждение не является прямым показанием к оперативному лечению, как в остром, так и в отдаленном периодах. Показаниями к оперативному лечению пациентов с разрывами менисков служат:

повторные блокады сустава с развитием синовита;

нестабильность сустава;

боли и нарушение функции, вызывающие дискомфорт при бытовой и профессиональной активности или при занятиях спортом.

Совокупность этих проявлений, соответствующих объективным данным и результатам дополнительных методов исследований, дает основание утверждать о наличии повреждения мениска и ставить показания к хирургическому вмешательству.

Тотальная менискэктомия долго была наиболее часто выполняемой ортопедической операцией. Основные этапы открытой менискэктомии следующие:

медиальная или латеральная артротомия;

мобилизация переднего рога мениска;

отсечение его паракапсулярно в пределах менисковой ткани до заднего рога без повреждения коллатеральных связок;

перемещение мобилизованного мениска в межмыщелковое пространство;

пересечение заднего рога и удаление мениска.

Дальнейшее изучение функции менисков доказало целесообразность сберегательной тактики в лечении их повреждений, все чаще стали применять частичную менискэктомию и наложению шва в качестве альтернативы полному удалению.

Мениски способствуют однородному распределению и трансформации до 30-70% величины нагрузки на суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей. После частичной резекции площадь контакта между сочленяющимися поверхностями сокращается примерно на 12%, а после тотальной менискэктомии – почти на 50%, причем давление в зоне контакта между суставными поверхностями возрастает до 35%. После частичной резекции оставшийся участок мениска продолжает воспринимать и равномерно распространять нагрузки на суставные поверхности, при этом очень важна целость периферических циркулярных волокон. Таким образом, мениск является важной структурой в распределении и амортизации нагрузок в коленном суставе, его отсутствие способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, причем их выраженность прямо пропорциональна размеру удаленной части мениска.

Сравнительный анализ результатов частичной и тотальной менискэктомий, выполненных при артротомии, показал, что преимущества резекции заключаются в быстрой реабилитации пациентов, снижении числа осложнений, сокращении продолжительности лечения при лучших функциональных результатах. Она показана при лоскутных разрывах или повреждениях типа «ручки лейки», если периферический край мениска интактен.

Развитие артроскопии как за рубежом, так и в нашей стране позволило почти полностью отказаться от артротомии при вмешательствах на менисках. Техника артроскопической операции имеет несомненные преимущества, заключающиеся в значительно меньшей травматичности и сокращении периода реабилитации пациентов.

К недостаткам артроскопической хирургии можно отнести:

техническую трудность выполнения операции;

необходимость большого опыта в области эндоскопии;

сложности использования артроскопического инструментария и возможность его поломок;

высокую стоимость артроскопического оборудования.

Общие принципы артроскопической резекции мениска следующие:

удаляются только нестабильные фрагменты, которые смещаются в сустав при их пальпации крючком;

необходимо добиваться плавности контура края мениска, без резких переходов, так как острые края, оставленные после резекции поврежденного фрагмента в последующем часто подвергаются разрывам;

с другой стороны, не стоит добиваться идеальной гладкости контура свободного края мениска, так как это невозможно из-за его волокнистой структуры; через 6-9 месяцев он сглаживается самостоятельно;

необходимо часто пользоваться артроскопическим крючком для того, чтобы оценить степень смещения и структуру остающейся части мениска и определить полноценность резекции;

полезно ориентироваться на собственные тактильные ощущения – дегенеративно измененная ткань мягче, чем нормальная, поэтому, если в процессе резекции мениска его плотность изменилась, нужно, пальпируя крючком, определить стабильность и целость сохраненной части мениска;

необходимо избегать углубления резекции в зону менискокапсулярного прикрепления, так как разделение менискобедренной и менискобольшеберцовой связок существенно уменьшает стабильность сустава;

при неуверенности в достаточности резекции предпочтительнее оставить больше периферической части мениска, чем удалить нормальную ткань, особенно это важно в задней трети наружного мениска перед сухожилием подколенной мышцы;

если артроскопическая менискэктомия не может быть завершена в течение часа, то разумно повторно обработать кожу и выполнить артротомию.

Интерес к более щадящим методам менискэктомии привел в конце 70-х годов прошлого века к разработке и внедрению в практику артроскопических операций лазерных и электроножей, обладающих такими преимуществами, как безболезненность вмешательства, более точное рассечение тканей, меньший риск послеоперационного кровотечения и синовита.

Разработанные методики открытого и артроскопического шва показали их высокую эффективность, доказанную повторной артроскопней в отдаленном периоде. DeHaven и Warren достигли заживления мениска после наложения шва у 90% пациентов при стабильном коленном суставе, тогда как в условиях нестабильности у 30-40% больных сращение не происходило.

Менее обнадеживающие данные приводит Scott, изучивший отдаленные результаты наложения шва на мениск у 178 пациентов, используя артрографию и артроскопию, полное сращение им отмечено в 61,8% случаев.

В настоящее время операция открытого или артроскопического наложения шва на мениск считается показанной при продольных паракапсулярных и трансхондральных разрывах и при лоскутном разрыве ширины мениска протяженностью более 7-10 мм с нестабильностью поврежденной части, определяемой пальпацией крючком. Часть травматологов предпочитают прибегать к ней только при свежем повреждении у молодых больных, другие же не придают значения этим факторам. Отмечается и различное отношение к необходимости освежения краев перед наложением шва.

Сшивание разорванного мениска выполняют путем артротомии или под эндоскопическим контролем. В первом случае осуществляют доступ к месту разрыва в проекции повреждения, освежают края разрыва и накладывают узловые или П-образные швы через оба фрагмента, завязывая их на фиброзной капсуле сустава. Используют три различные техники артроскопического шва мениска:

«снаружи-внутрь»;

«изнутри-наружу»;

«все внутри».

Для артроскопического сшивания мениска требуются дополнительные инструменты: прямая и изогнутая иглы с мандреном, мандрен с металлической петлей на конце, прямой и изогнутый проводники нити, рашпиль. Первые две техники отличаются направлением проведения иглы и нити, узлы завязывают на фиброзной капсуле сустава после доступа к ней. Техника «все внутри» предусматривает выполнение всех этапов операции внутрисуставно без хирургического доступа к капсуле сустава.

Для стимуляции сращения мениска предложено фиксировать к области шва лоскут из синовиальной оболочки на питающей ножке или в место разрыва вводить экзогенный фибриновый сгусток.

Не всегда повреждения менисков обусловливают появление клинических симптомов, поэтому некоторые из них могут заживать самостоятельно. К таким повреждениям принадлежат трещины, проникающие не на всю толщу мениска, короткие разрывы, включающие в себя всю его толщу, вертикально- или косорасположенные, если периферическая часть мениска стабильна и не смещается при пальпации крючком. К этой же группе могут быть отнесены короткие радиальные разрывы, большинство таких повреждений являются случайными артроскопическими находками. Определить возможность самостоятельного заживления разрыва при указанных повреждениях нетрудно, однако, если выявленный в ходе аргроскопии разрыв является единственной патологической находкой, правильный выбор способа лечения хирург должен сделать, сопоставляя совокупность, как клинических данных, так и результатов артроскопии.

После завершения артроскопии коленного сустава, повторно, обработав кожу раствором антисептика, в верхний заворот коленного сустава рекомендуется вводить 2 мл кеторолака, относящегося к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и обладающего преимущественно анальгетической активностью с менее выраженным противовоспалительным и жаропонижающим свойством. В большинстве случаев однократная внутрисуставная инъекция 60 мг кеторолака обеспечивает достаточный уровень аналгезии в течение первых суток, без необходимости в дополнительном парентеральном или пероральном использовании обезболивающих препаратов.

Остается предметом дискуссии проблема лечения повреждений менисков, сопровождающихся разрывом ПКС. Острая травма ПКС сопровождается повреждением менисков в 25% случаев, а застарелая – в 62%, причем внутренний мениск страдает в 8-10 раз чаще наружного.

Реконструкцию ПКС при остром повреждении рекомендуется выполнять у молодых активных пациентов до 30 лет, особенно у спортсменов. Физически менее активным лицам чаще назначают курс неоперативного лечения и динамическое наблюдение. Если больному с острым разрывом ПКС показана реконструктивная операция, то для оценки состояния менисков ее предваряют диагностической артроскопией. Первоначально в зависимости от характера повреждения выполняют менискэктомию или наложение шва, а затем реконструкцию связки.

Если восстановление ПКС в остром периоде не показано, то состояние менисков оценивают с помощью МРТ или артрографии с контрастированием, только при вероятности повреждения мениска выполняют артроскопию, затем наложение шва на мениск или менискэктомию. Некоторые ортопеды рекомендуют у молодых пациентов сочетать операцию на мениске с реконструкцией ПКС, особенно после наложения шва на мениск.

У больных с застарелой травмой ПКС решающее значение для диагностики повреждения мениска имеет тщательная оценка клинических симптомов. Разрывы менисков могут быть доминирующей причиной дисфункции коленного сустава или только усугублять клинические проявления несостоятельности ПКС. В каждом конкретном случае хирургу следует учитывать возраст больного, уровень его физической активности, тяжесть поражения коленного сустава. Хотя мениски стабилизируют коленный сустав, нельзя ожидать хорошего результата оперативного вмешательства, устраняющего повреждение мениска в случаях выраженной недостаточности ПКС. В такой ситуации показана операция на поврежденном мениске и связке.

Специалисты, обобщая опыт лечения таких больных, считают необходимым прежде всего установить, связаны ли клинические симптомы с повреждением только мениска или с недостаточностью ПКС либо с их сочетанием. В первом варианте показано вмешательство на мениске. Если же больного беспокоят симптомы недостаточности ПКС и можно предположить сопутствующую травму мениска, то рекомендуется восстановление связки и при необходимости вмешательство на мениске.

Особенности послеоперационного ведения

Несмотря на то, что, по мнению большинства травматологов, артроскопические резекции или удаления менисков должны выполняться в условиях дневного стационара, исключительную важность для результатов лечения имеет послеоперационное ведение больных. Неадекватное послеоперационное лечение приводит к плохому результату даже при блестяще выполненном хирургическом вмешательстве. Большинство авторов указывают на необходимость иммобилизации оперированной конечности после артротомии с частичной или полной менискэктомией продолжительностью от 5 до 10 дней, ходьбу на костылях без опоры – до 12-15 сут. Для предупреждения гипотрофии мышц и развития контрактуры со 2-го дня показаны изометрические сокращения четырехглавой мышцы, а с 6-7-го дня – активные движения в суставе. После менискэктомии или резекции мениска, выполненной артроскопически, иммобилизации не требуется. При пребывании больного в постели оперированной конечности следует придавать возвышенное положение примерно на 10 см выше уровня сердца. Через 2-3 ч после артроскопии пациентам разрешают вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на нижнюю конечность. Чрезмерная осевая нагрузка на оперированную конечность и высокая двигательная активность в раннем послеоперационном периоде негативно сказываются па сроках восстановления фунции коленного сустава. Поэтому в зависимости от выраженности болевого синдрома, синовита и отечности коленного сустава нагрузка на нижнюю конечность должна постепенно увеличиваться до полной только к 3-7-м суткам после операции.

Холод на область коленного сустава используют в течение первых суток постоянно, а затем по 3-4 раза в день в течение 20 мин, вплоть до 72 ч после операции. Анальгетический эффект терапии холодом реализуется за счет уменьшения спазма мышц и снижения проводимости нервных волокон. Кроме этого, усиливается вазоконстрикция и понижается интенсивность метаболизма в тканях, что способствует уменьшению отека и предотвращая развитие гематом и гемартроза.

Первую перевязку производят на следующие сутки. При скоплении в полости сустава выпота, о чем свидетельствуют сглаживание контуров коленного сустава и положительный симптом баллотирования надколенника, целесообразно проведение под местной анестезией пункции коленного сустава с эвакуацией экссудата. Швы снимают после заживления ран кожи на 7-10-е сутки после артроскопии. В дальнейшем в течение 3 недель после операции при ходьбе рекомендуется использовать эластичное бинтование коленного сустава или носить мягкий наколенник.

Послеоперационный период после наложения шва на мениск характеризуется длительной иммобилизацией и ходьбой с дополнительной опорой, без нагрузки на оперированную конечность. Дозированная нагрузка рекомендуется после снятия гипсовой повязки, полная – еще через 2 недели.

После менискэктомии ЛФК обязательно с 1-2-х суток после операции сочетается с ФТЛ. После снятия швов пациентам назначают электромиостимуляцию, апликации озокерита, фонофорез гидрокортизона и другие процедуры.

Тотальная менискэктомия

Начальный этап.

Сокращение мышц, формирующих гусиную лапку : портняжной, полусухожильной и нежной. Исходное положение – сидя или лежа на спине, коленный сустав согнут под углом 170°. Упираясь обеими пятками в пол, мышцы задней поверхности бедра напрягают на 5 с, после чего следует их расслабление. Упражнение выполняют 10 раз без движений в коленном суставе.

Сокращение четырех главой мышцы бедра . Исходное положение – лежа на животе с валиком под голеностопным суставом. Нажимая голеностопным суставом на валик, нижнюю конечность максимально разгибают и удерживают в течение 5 с, после чего возвращают в исходное положение – 10 повторов.

Подъем прямой ноги, лежа на спине. Исходное положение – лежа на спине, контралатеральный коленный сустав согнут, оперированный – максимально разогнут. Оперированную ногу медленно поднимают на 15 см и удерживают в течение 5 с. При каждом последующем подъеме высоту увеличивают на 15 см. После достижения максимальной высоты упражнение повторяют в обратном порядке до возврата к исходному положению – 10 раз. По мере увеличения силы мышц бедра, на область голеностопного сустава добавляют отягощение – груз 450-500 г. К 4 неделе после операции груз постепенно наращивают до 2 кг.

Сокращение ягодичных мышц. В исходном положении – лежа на спине с согнутыми коленными суставами – мышцы ягодиц напрягают на 5 с, затем следует их расслабление – 10 повторов.

Подъем прямой ноги, стоя . В положении стоя, при необходимости держась противоположной рукой за поручень, разогнутую в коленном суставе ногу медленно поднимают вверх, после чего возвращают на исходное положение. Повторить 10 раз. По мере увеличения силы мышц бедра, на область голеностопного сустава добавляют отягощение 450-500 г. К 4 неделе после операции груз постепенно наращивают до 2 кг.

Промежуточный этап.

Конечное разгибание в коленном суставе лежа на спине . Исходное положение – лежа на спине с валиком под задней поверхностью коленного сустава. Коленный сустав, опирающийся на валик, медленно максимально разгибают и удерживают в этом положении 5 с, после чего медленно возвращают в исходное положение – 10 повторов. По мере увеличения разгибания на область голеностопного сустава добавляют отягощение 450-500 г. К 4 неделе после операции груз постепенно наращивают до 2 кг.

Подъем прямой ноги, лежа на спине . Исходное положение – лежа на спине, контралатеральный коленный сустав согнут, оперированный – максимально разогнут за счет напряжения четырехглавой мышцы бедра. Медленно поднять ногу на 30 см от пола, затем медленно опустить на пол и расслабить мышцы – 5 подходов по 10 повторов. По мере увеличения силы мышц бедра на область голеностопного сустава добавляют отягощение 450-500 г. К 4 неделе после операции груз постепенно наращивают до 2 кг.

Неполное приседание с дополнительной опорой . Исходное положение – стоя на ногах, держась за спинку стула или поручень на расстоянии 15-30 см от опоры. Медленно выполняют приседание, при этом спину необходимо держать прямо и, достигнув сгибания колейного сустава под прямым углом, остановиться на 5-10 с, после чего медленно вернуться на исходное положение и расслабить мышцы. Повторить 10 раз.

Растяжение четырех главой мышцы бедра стоя . Исходное положение – стоя на здоровой ноге, согнуть оперированную конечность в коленном суставе до острого угла и, осторожно помогая рукой, потянуть за носок, пытаясь прижать пятку к ягодице. Достигнув ощущения легкого растяжения по передней поверхности бедра, удержать в течение 5 с. Повторить 10 раз. При выполнении этого упражнения другая рука должна упираться в стену.

Завершающий этап.

Дозированное сгибание в коленном суставе стоя на одной ноге. Исходное положение – стоя на ногах с опорой на спинку стула. Здоровая нога согнута, для поддержания равновесия большим пальцем стопы можно касаться пола. Медленно выполняют частичное приседание на оперированной конечности, не отрывая стопы от пола, с последующим возвратом на исходное положение – 10 повторов.

Шаг на ступеньку вперед . Из исходного положения стоя на ногах, больной ногой производят шаг вперед на ступеньку, высотой 15 см, с последующим возвратом на исходное положение – 10 повторов. Постепенно высоту ступеньки можно увеличивать.

Шаг на ступеньку вбок . Из исходного положения стоя на ногах выполняются шаг больной ногой вбок, на ступеньку высотой 15 см с последующим возвратом на исходное положение – 10 повторов. Постепенно высоту ступеньки можно увеличивать.

Конечное разгибание коленного сустава сидя . Из исходного положения сидя на стуле с оперированной конечностью, лежащей на скамейке меньшей высоты, выполняют разгибание в коленном суставе и подъем ноги вверх с фиксацией в верхней точке на 5 с, после чего – медленный возврат на исходное положение – 10 повторов.

: портняжной, полу сухожильной и нежной, лежа на спине. Исходное положение – лежа на спине. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и обхватывают руками за нижнюю треть бедра. Коленный сустав медленно разгибают до ощущения растяжения по его задней поверхности и удерживают в течение 5 с, после чего следует возврат на исходное положение. Целесообразно чередовать повторы с аналогичным упражнением для здоровой ноги. Ощущение растяжения усиливается при увеличении сгибания в тазобедренном суставе. Важно выполнять это упражнение плавно и медленно, без рывков.

Растяжение мышц, формирующих гусиную лапку : портняжной, полу сухожильной и нежной, лежа на спине с опорой на стену. Исходное положение – лежа на спине у дверного проема, пятку оперированной ноги, согнутой в коленном суставе, помещают на стену, после чего, опираясь на здоровую ногу, таз придвигают ближе к стене. Согнутую ногу медленно разгибают в коленном суставе с опорой на стену, до ощущения растяжения по задней поверхности коленного сустава и удерживают в течение 5 с, возвращаясь затем на исходную позицию. Чем ближе таз придвинут к стене, тем более выраженного растяжения можно достичь. Повторы следует чередовать с аналогичным упражнением для противоположной конечности – 10 раз.

Велотренажер. При занятиях на велотренажере сиденье следует поднимать на такую высоту, чтобы стопа оперированной конечности при выполнении полного оборота с трудом могла касаться педали в ее самом низком положении. Всегда следует начинать с легкого сопротивления, постепенно его повышая. Начальная продолжительность упражнения – 10 мин в день, затем продолжительность увеличивают на 1 мин в день до 20 мин.

Дозированная ходьба без дополнительной опоры показана в среднем через 2 недели после артроскопии, в обуви с хорошо амортизирующей подошвой.

Критериями перехода к следующему этапу ЛФК служат полное овладение пациентом комплексом упражнений, достижение запланированного числа повторов, положительная динамика увеличения амплитуды движений в коленном суставе и силы мышц нижней конечности, снижение выраженности болевого синдрома.

Комплексное восстановительное лечение позволяет добиться быстрого восстановления тонуса мышц и полной амплитуды движений в коленном суставе. Сроки временной нетрудоспособности при эндоскопическом вмешательстве на коленном суставе в сравнении с артротомией сокращаются в 2,5-3 раза. Занятия спортом молено начинать через 6-8 недель при отсутствии болей и отечности коленного сустава.

Проблема ранней диагностики и адекватного лечения локальных повреждений гиалинового хряща, возникающих в результате травм и заболеваний коленного сустава, до настоящего времени вызывает трудности в клинической травматологии и ортопедии. Обусловлено это тем, что гиалиновый хрящ, являясь уникальной тканью, способной переносить интенсивные повторные механические нагрузки на протяжении всей жизни индивидуума, обладает весьма ограниченным репараторным потенциалом. Еще в 1743 г. Hunter отметил, что даже при минимальном повреждении суставной хрящ полноценно не восстанавливается.

Ограниченные по площади повреждения хряща являются частой причиной болей и нарушения функции коленного сустава и выявляются как изолированно, так и в сочетании с другими патологическими изменениями у 14-26% больных. Впервые описание хондромаляции сделано Вudinger в 1906 г., а термин «хондромаляция» использовал Aleman в 1928 г. при описании дегенерации хряща надколенника.

Строение и регенерация суставного хряща

Подобно другим мезенхимальным тканям, гиалиновый хрящ состоит из клеток и внеклеточного матриса. В нормальном гиалиновом хряще имеется только один тип клеток – это высокоспециализированные хондроциты, составляющие около 1% от объема всей ткани. Хондроциты синтезируют такие макромолекулы, как коллагены, из которых 90-95% составляет коллаген II типа, протеогликаны и неколлагеновые белки, собирая и организуя их затем в высокоупорядоченную трехмерную структуру – матрикс. Кроме этого, вырабатывая соответствующие ферменты, хондроциты контролируют ремоделирование матрикса. Протеогликаны представлены в виде, как мономеров, так и агрегатов, соединенных с макромолекулами гиалуроновой кислоты посредством специальных белков. Мономер протеогликана состоит из центрального белка, связанного с сульфатированными гликозаминогликанами. Цепочки гликозаминогликанов заряжены отрицательно, вследствие чего легко связывают катионы и являются высоко гидрофильными. Кроме этого, из-за одинакового заряда они отталкивают друг друга, что заставляет молекулы находиться в «раздутом» состоянии. В гиалиновом хряще протеогликаны сжаты коллагеновым каркасом и гидратированы лишь частично, тем не менее, вода составляет от 60% до 80% от массы нативной ткани. Это определяет механические свойства ткани – прочность и эластичность. Для сравнения следует отметить, что в растворе протеогликаны занимают объем в несколько раз больше, чем в суставном хряще. Теоретически повреждение коллагеновых волокон позволяет протеогликанам увеличиться в объеме и связать большее количество молекул воды, что приводит к отеку хряща, сходному с наблюдающимся при хондромаляции надколенника.

В норме при нагрузке интерстициальная жидкость выходит из матрикса, а после прекращения нагрузки возвращается обратно. Низкая проницаемость суставного хряща предотвращает ее быстрое выдавливание из матрикса, в результате чего обеспечивается защита коллагеновых волокон, протеогликанов и других гликопротеинов от высокоинтенсивных и быстро возникающих нагрузок. Во время первых секунд до 75% нагрузки поглощается связанной жидкостью. После длительного периода нагрузки жидкость начинает выходить и нагрузку начинает нести коллагеновый каркас с протеогликанами.

Перемещение воды обеспечивает питание хондроцитов, которое происходит за счет диффузии, поэтому при нарушении эластических свойств ткани метаболизм в них нарушается. В свою очередь, состав матрикса и его обновление зависят от функционального состояния хондроцитов.

Известно, что по мере старения организма пролиферативная и метаболическая активность хондроцитов снижается.

Обычно в суставном хряще выделяют четыре зоны:

поверхностную;

промежуточную;

глубокую;

зону кальцифицированного хряща.

Хондроциты из разных зон различаются по размеру, форме и метаболической активности. Структура матрикса варьирует зонально, и в зависимости от расстояния до клетки.

Выделяют два основных варианта ответной реакции хрящевой ткани на повреждение.

Первый вариант отмечается при формировании неполнослойного дефекта, перпендикулярного или тангенциального поверхности хряща. Развивается некроз краев раны, что приводит к кратковременному всплеску митотической активности хондроцитов и возрастанию биосинтеза структурных компонентов матрикса. Однако так как хондроциты заключены в плотный коллагеново-протеогликановый матрикс, то они не могут мигрировать из краев дефекта, в результате его восстановления не происходит.

Второй вариант репаративной реакции возникает при полнослойном повреждении хряща, распространяющемся в зону субхондральной кости. В этом случае развивается классическая репаративная реакция, условно включающая в себя три фазы: некроз, воспаление и ремоделирование. В некротической фазе образовавшийся дефект заполняется фибриновым сгустком. Источником клеток вновь образующейся ткани являются недифференцированные плюринотентные стволовые клетки-предшественники, мигрирующие из костного мозга в ответ на выделяемые тромбоцитам и цитокины. Последовательно происходит пролиферация и дифференцировка мигрировавших клеток, а также сосудистая инвазия. Во время воспалительной фазы развивается вазодилатация и повышение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к транссудации жидкости и протеинов, а также к выходу клеток из кровеносного русла в поврежденную область. Формируется плотная фибриновая сеть, содержащая преимущественно воспалительные и плюрипотентные клетки. Во время фазы ремоделирования фибриновая сеть замещается грануляционной тканью с последующим ее созреванием и метаплазией в гиалиноподобную хондроидную ткань. В глубоких слоях восстанавливается субхондральная костная пластинка. Через 2 недели появляются хондроциты, продуцирующие коллаген II типа, однако в дальнейшем, в отличие от интактного хряща, содержание коллагена I типа остается весьма значительным, количество протеогликанов снижено, а тангенциальные коллагеновые слои в поверхностной зоне не образуются. Коллагеновые волокна новой ткани остаются плохо интегрированными в смежные участки хряща. Хондроцитарные лакуны в зонах хряща, прилегающих к области повреждения, остаются пустыми. Между 6 и 12 мес. после повреждения клетки и матрикс становятся окончательно похожими на фиброзный хрящ.

Перечисленные выше особенности строения вновь образующейся ткани негативно влияют на ее механические свойства, со временем развивается поверхностная фибрилляция и другие дегенеративные изменения.

На процесс заживления влияют:

размер дефекта;

пассивные движения в суставе способствуют образованию морфологически и гистохимически более полноценной ткани;

Таким образом, суставной хрящ представляет собой высокоорганизованную и сложную трехмерную структуру, обеспечивающую выполнение специфических задач. Поэтому для успешного функционирования восстановленного участка любая заполняющая его ткань должна иметь строение, сходное с нормальным хрящом.

Для оценки степени тяжести острых и хронических повреждений суставного хряща разработаны многочисленные классификации. Наибольшее распространение в клинической практике из-за своей простоты получили системы, предложенные Outerbridge и Bauer и Jackson.

Коленный сустав имеет сложное строение, его важнейшая составляющая - мениск. Он выполняет функцию распределения нагрузки, поэтому наиболее подвержен травматическим поражениям. Какие травмы колена можно выделить? В чем особенности диагностики и терапии таких повреждений?

Анатомия

Перед тем как рассмотреть основные повреждения, особенности их диагностики и лечения, следует ознакомиться с анатомией колена. Мениск представляет собой хрящ полулунной формы, реже дисковидной. Это важная часть коленного сустава, так как на данных образованиях лежит функция амортизации и стабилизации нагрузки. Мениски скользят по поверхности большеберцовой кости, что обеспечивает оптимальное распределение давления при движении. Всего в коленном суставе находится два мениска, которые получили названия медиальный и латеральный. Сам мениск состоит из тела и рогов - переднего и заднего. Чаще встречаются травмы медиального хряща, так как он отличается малой подвижностью за счет крепления с помощью внутренней мениска. Латеральный, в отличие от медиального, очень подвижен и реже подвергается травматическому воздействию.

Виды травм коленного сустава

Является весьма распространенной травмой, а привести к этому может множество причин. (мениск повреждается особенно часто), по данным травматологий, чаще встречаются в пожилом возрасте. Какие виды повреждений можно выделить?

1. Нарушение прикрепления мениска - его отрыв. Данное явление чаще происходит в области переднего и заднего рога, реже - в области тела, в паракапсулярной зоне.
2. Повреждение внутренней связки, которая отвечает за статичность медиального мениска. Ее разрыв делает коленные хрящи слишком подвижными. Это является предрасполагающим фактором к присоединению дополнительных травм, в результате чего может возникнуть более тяжелое комбинированное повреждение.
3. Разрыв рогов и тела мениска, которое чаще происходит в трансхордальной области.
4. Кисты, которые могут быть однокамерными или многокамерными, а также односторонними и двухсторонними. Эти образования имеют овальную или округлую форму.
5. Дегенеративное изменение мениска, которое может возникать вследствие хронической травматизации, а также из-за аномального строения или каких-либо системных заболеваний. Чаще всего этому подвержен фиксированный медиальный мениск, так как малейшее травматическое движение может стать причиной микротравмы (человек может даже не заметить этого), вслед за ней начинаются дегенеративные процессы.

Этиология

Основная причина повреждения мениска - травма, которая может возникнуть вследствие резкого разгибания сустава, атипичных ротационных движений, а также непосредственного воздействия (удар, падение). Наиболее опасна хроническая травматизация, которая на начальных этапах может не причинять никакого дискомфорта, а в дальнейшем стать причиной дегенеративных изменений. К ним могут привести и некоторые системные заболевания, например подагра, хроническая интоксикация или ревматизм.

Симптомы

Острый период возникает непосредственно после повреждения коленного сустава. В это время больного беспокоит интенсивный болевой синдром, ограничивающий движения конечности. Кроме того, возможны явления блокады - фиксирование конечности в определенном положении. Повреждение сопровождается кровотечением в суставную полость, в результате чего в этой области имеется характерный отек. Зачастую на основании данных симптомов ставится диагноз «ушиб» или «разрыв связок». Консервативное лечение временно облегчает состояние пациента, однако в дальнейшем травма может вновь дать о себе знать.

Хронический период, который является исходом острого поражения, характеризуется возобновлением боли. Причиной этого явления может стать чрезмерная нагрузка или резкое движение. Болевой синдром не интенсивен, возникает лишь при давлении на сустав. Движения ограничены, а в некоторых случаях возможны периодические блокады. В этом периоде возможно скопление жидкости в полости, а также ослабление мышц.

Предотвратить переход острого периода в хронический может тщательная диагностика и правильное лечение. При первых же признаках следует обратиться к врачу.

Степени повреждения мениска

Разрывы могут быть как полными, так и неполными. Первые являются наиболее травматичными и опасными, они требуют длительного лечения и восстановления. Наиболее часто изменениям подвержен передний рог или комбинированное поражение рогов. Также все травмы можно разделить на две группы - со смещением и без. Опять же первые требуют более длительной реабилитации.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании жалоб и данных специальных исследований. Чаще всего пациенты обращаются с тем, что сгибание колена причиняет боль. В некоторых случаях болевой синдром беспокоит даже в покое. Одной лишь болезненности недостаточно для составления плана лечения, необходима более тщательная диагностика. Сбор анамнеза обязательно сопровождается получением данных, позволяющих выявить Больного спрашивают, были ли переломы, вывихи и другие травмы нижней конечности, а также выявляют наличие системных заболеваний, которые могут стать причиной дегенеративных изменений хряща.

Один из методов - диагностическая проба Эпли, которая проводится в положении больного на животе. Его просят согнуть ногу в коленном суставе, врач в это время давит на пятку, а другой рукой совершает аккуратные вращательные движения голени и стопы. Положительным симптомом является возникновение болевых ощущений.

Наиболее точным исследованием является рентген, его следует проводить обязательно, если имеется боль и дискомфорт, а также если Более совершенным методом является рентген с применением контрастного вещества, которое вводят в полость коленного сустава (контрастная артрорентгенография). Этот способ позволяет отследить малейшие патологические изменения мениска и связок.

Первое место по информативности занимает МРТ (магнитно-резонансная томография), позволяющая послойно изучить состояние сустава.

Лечение

За постановкой диагноза следует незамедлительное лечение. Какая терапия требуется при травмах колена? Мениск - важнейший элемент коленного сустава, который выполняет роль амортизатора. При его повреждении специалисты по возможности проводят консервативное лечение, которое имеет место лишь при небольших травмах.

Необходимо снизить нагрузку на коленный сустав, обеспечить ему относительный покой, однако полная иммобилизация не рекомендуется. Наложение гипса в области сустава чревато образованием контрактуры, в результате есть риск, что функция колена восстановится не в полной мере. Полное обездвиживание требуется лишь в том случае, если имеет место перелом костей нижней конечности или разрыв связок (комбинированное повреждение). Дополнением к этим мероприятиям является медикаментозная терапия. В самом начале лечения нередко требуются анальгетики, которые ослабят болевой синдром. Обязателен прием хондропротекторов (глюкозамин, хондроитин сульфат). Эти препараты ускоряют синтез хрящевой ткани, а также влияют на внутрисуставную жидкость.

Более тяжелые травмы требуют хирургического лечения. Среди показаний к нему можно выделить:

• ограничение движения в суставе и щелчки;
• выраженный болевой синдром;
• выпот в полости сустава;
• значительные разрывы мениска;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Адаптация

Полное восстановление мениска происходит не сразу. После проведения терапевтических мероприятий рекомендуется выполнять физические упражнения и легкий массаж. Это позволит снизить продолжительность адаптационного периода и исключить риск формирования контрактуры. Упражнения следует выполнять регулярно. Комплекс гимнастики не должен содержать резких движений, зарядку необходимо проводить медленно и плавно. Также в этот период требуется обильное питье и прием поливитаминов, что благотворно влияет на процессы восстановления хрящевой ткани.

Профилактика

Целесообразно обратить внимание на профилактические мероприятия лицам, занимающимся спортом. Прежде всего необходимо избегать резких движений при беге, приседаниях и других упражнениях с вовлечением коленного сустава. Также следует обратить внимание на удобную обувь, а при выполнении упражнений применять фиксирующие повязки на коленные суставы. Такая профилактика позволит снизить риск травматизации в несколько раз.

Травмы колена (мениска и других образований) требуют своевременного лечения. Диагностика на ранних этапах позволит избежать осложнений и ограничиться консервативной терапией. Поэтому при первых признаках повреждения следует обратиться к врачу, даже если беспокоит лишь небольшой дискомфорт. Современные методы помогут составить верную картину заболевания и своевременно приступить к лечению.