Što je heterotopija sive tvari? Abnormalnosti mozga (migracijski poremećaji) u djece: kliničke i radiološke manifestacije

Heterotopija je abnormalno nakupljanje i neobičan raspored sive tvari u različitim područjima mozga. To je uzrokovano kršenjem migracije neurona iz terminalne matrice duž glijalnih vlakana u cerebralni korteks. Kliničke manifestacije određene su težinom promjena: od asimptomatskih do napadaja, koji mogu biti popraćeni značajnom mentalnom retardacijom.

U neuronima heterotopnih područja sve je normalno, osim mikrolokacije. Nuklearne studije su pokazale da metabolizam glukoze odgovara metabolizmu normalne sive tvari.

Stanje uzrokuje niz simptoma, ali obično uključuje određeni stupanj epilepsije ili ponavljajuće napadaje. Simptomi variraju od dubokih do beznačajnih, ponekad otkrivenih snimanjem mozga koje se izvodi iz potpuno drugog razloga, i bez vidljivog štetnog učinka na pacijenta. S druge strane, heterotopija može dovesti do teških motoričkih oštećenja i mentalne retardacije. Smrti povezane s heterotopijom su nepoznate, osim smrti nerođenih muških fetusa s određenim genetskim defektom.

Vrste heterotopije

Razlikuju se sljedeći oblici heterotopije: periventrikularna nodularna, periventrikularna i subkortikalna, sa i bez promjena u strukturi korteksa, divovska, u kombinaciji s kortikalnom displazijom i poput vrpce.

Ovisno o mjestu formiranja:

• subepidemija,
• subkortikalni,
• bend heterotopija,
• žarišna kortikalna displazija.

Postoje spolne razlike, pri čemu muškarci pate od težih simptoma od žena sa sličnim lezijama. Prugasta heterotopija promatra se isključivo kod žena; muškarci s povezanom genskom mutacijom (zvanom XLIS ili DCX) obično umiru u maternici ili imaju puno ozbiljniju abnormalnost mozga. Simptomi u oboljelih žena variraju od normalnih do ozbiljnih zastoja u razvoju ili mentalne retardacije; ozbiljnost sindroma povezana je s debljinom vrpci zahvaćenih neurona. Gotovo svi pacijenti s heterotopijom imaju epilepsiju, a najčešći sindromi su parcijalna, kompleksna i atipična epilepsija. Subepidemijska heterotopija javlja se u širokom rasponu varijacija. Mogu biti mala kvržica ili veliki broj kvržica, koje mogu postojati na jednoj ili obje strane mozga u bilo kojoj točki duž rubova ventrikula, mogu biti male ili velike, pojedinačne ili višestruke, i mogu tvoriti malu kvržicu ili velika valovita ili zakrivljena masa.

Slika 1. Subependimalna heterotopija

Žarišna kortikalna heterotopija

Subkortikalne heterotopije tvore različite čvorove u bijeloj tvari, "žarišne" označavaju određeno područje. Općenito, pacijenti imaju fiksni neurološki deficit i razvijaju parcijalnu epilepsiju u dobi između 6 i 10 godina. Što je subkortikalna heterotopija ekstenzivnija, to je deficit veći; bilateralna heterotopija gotovo je uvijek povezana s teškim zastojem u razvoju ili mentalnom retardacijom. Sam korteks često pati od nedostatka sive tvari i može biti neobično tanak ili bez dubokih utora. Subepidemijska heterotopija često je popraćena drugim strukturnim abnormalnostima, uključujući opće smanjenje kortikalne mase. Bolesnici s fokalnom subkortikalnom heterotopijom imaju različite stupnjeve motoričkog i intelektualnog oštećenja ovisno o veličini i mjestu lezije.

Žarišna kortikalna displazija(FCD) - karakteriziran promjenama u kortikalnoj sivoj tvari, s kršenjem arhitektonike i organizacije korteksa. Promjene u bijeloj tvari uzrokovane su heterotopijom neurona. Histološke manifestacije kortikalne displazije uvelike variraju od manjih promjena u citoarhitekturi korteksa do potpunog poremećaja formiranja njegovih slojeva s ektopijom u susjednoj bijeloj tvari, poremećaja orijentacije neurona s prisutnošću balon (N) stanica u korteksu. subkortikalne regije.

Ovu malformaciju kortikalnog razvoja opisao je 1971. D.C. Taylor i sur. Budući da se izraz "žarišna kortikalna displazija" često koristi za označavanje različitih lokalnih promjena u razvoju cerebralnog korteksa, dolazi do netočnosti i zabune zbog nedostatka univerzalne terminologije. Stoga mnogi autori za ovu malformaciju koriste izraz "žarišna kortikalna Taylorova displazija".

Vrste žarišne kortikalne heterotopije:

Tip I je histološki karakteriziran umjereno izraženim promjenama u arhitekturi korteksa; balon stanice se ne otkrivaju.

Tip II - teška kortikalna dezorganizacija, prisutnost balon stanica, astrocitoza, ektopija bijele tvari. FCD je lokaliziran u temporalnom, a češće u frontalnom režnju.

Prvi tip je češći u temporalnom režnju, a drugi tip je češći u frontalnom režnju.

Na MRI slikama otkrivene promjene ovise o stupnju histoloških abnormalnosti. Prvi tip FCD često nije određen. U nekim slučajevima se čini da je arhitektonika sive i bijele tvari promijenjena u vidu nejasnih granica između sive i bijele tvari i poremećaja u strukturi bijele tvari. T2-ponderirane slike mogu pokazati minimalno poboljšanje signala. Debljina kore se ne mijenja. Osjetljivost MRI za otkrivanje drugog tipa FCD je 80-90%. Promjene su lokalizirane u frontalnom režnju. Semiotika MRI uključuje zadebljanje korteksa, deformaciju vijuga i pojavu malih utora. U bijeloj tvari mozga određena je zona hiperintenzivnog signala u obliku stošca na T2-ponderiranim slikama s vrhom usmjerenim na lateralnu klijetku.

Prugasti oblik heterotopije

Poput žarišnih supkortikalnih heterotopija, "prugaste" heterotopije nastaju u bijeloj tvari ispod korteksa, ali je siva tvar difuznija i simetričnija. Kada se vizualizira, trakasta heterotopija izgleda kao trake sive tvari smještene između lateralnog ventrikula i cerebralnog korteksa, odvojene od sloja normalnom bijelom tvari. Heterotopija traka može biti potpuna, okružena jednostavnom bijelom tvari ili djelomična. U frontalnim režnjevima, ovaj oblik se opaža češće. Bolesnici s takvom heterotopijom mogu biti prisutni u bilo kojoj dobi s različitim stupnjevima kašnjenja u razvoju i poremećajima napadaja koji jako variraju u težini.

Trakasta subkortikalna heterotopija

Subkortikalna heterotopija poput trake, također poznata kao sindrom "dvostrukog korteksa", odnosi se na subkortikalne heterotopije poput trake koje se nalaze između ventrikula i moždane kore. Poremećaj se prvenstveno javlja kod žena i obično uzrokuje različite stupnjeve mentalne retardacije, a gotovo sve one imaju epilepsiju. Otprilike dvije trećine pacijenata s epilepsijom na kraju razviju teško izlječive poremećaje napadaja. MRI mozga u pacijenata sa subkortikalnom heterotopijom pokazuje dva paralelna sloja sive tvari: tanku vanjsku traku i debelu unutarnju traku, odvojene vrlo tankim slojem bijele tvari između. Ozbiljnost epilepsije i kašnjenje u razvoju izravno korelira sa stupnjem zaustavljanja migracije, što se dokazuje debljinom heterotopnih subkortikalnih pruga.

Lisencefalija ili generalizirana agyria pachygyria je takozvani "glatki mozak", nema brazda ili je definirano nekoliko malih brazda. Kašnjenje radijalne neuralne migracije dovodi do stvaranja trake sive tvari, koja se nalazi subkortikalno i odvojena je slojem bijele tvari od promijenjenog tankog korteksa. Širina zasebnog sloja bijele tvari je promjenjiva. U bolesnika s teškom lisencefalijom, definira se kao široki sloj koji odvaja korteks od pojasa heterotopnih neurona. Manje ozbiljni slučajevi lisencefalije pokazuju tanji pojas heterotopnih neurona i sloj bijele tvari koji ih odvaja od korteksa. Debljina i smjer vijuga se oštro mijenjaju.

Na MRI slikama s agirijom, vijuge na površini mozga potpuno su odsutne, korteks je oštro zadebljan, a ventrikuli mozga su prošireni. Bočne brazde (Sylvian fisure) su površinske, okomito orijentirane. Kod pahigirije definiraju se široke, ravne vijuge, odvojene malim brojem malih utora. Korteks je zadebljan, ali je njegova širina manja od ukupne debljine pojasa heterotopnih neurona i sloja bijele tvari koji ih odvaja od korteksa. Promjene mogu zahvatiti i cijeli mozak i njegove pojedinačne režnjeve. Difuzna agirija bez znakova pahigirije je rijetka. Najčešća varijanta je kombinacija parijeto-okcipitalne agirije i frontotemporalne pahigirije. Agirija se može kombinirati s hipogenezom corpus callosuma, agenezijom cerebelarnog vermisa i hipoplazijom moždanog debla zbog nezrelosti kortikospinalnog i kortikobulbarnog trakta. Srednja moždana arterija nema vlastiti žlijeb i nalazi se blizu baze lubanje.

Slika 2 Subkortikalna heterotopija

Dijagnostika

Detekcija heterotopije obično se događa tijekom snimanja mozga - MRI ili CT - koje se izvodi za dijagnosticiranje epilepsije otporne na liječenje.

Liječenje

Napadi i epilepsija prisutni su u svim oblicima kortikalne displazije i otporni su na lijekove. Resekcija frontalnog režnja omogućuje značajno ublažavanje napadaja u malog broja pacijenata sa subependimalnim lezijama.

Razlozi i prognoze

Heterotopija sive tvari je stabilna i ne napreduje. Zabilježeni su rezultati kirurške resekcije zahvaćenog područja. Unatoč činjenici da takva operacija ne može regresirati invalidnost, može osigurati potpuni ili djelomični nestanak epilepsije.

Heterotopije su najčešće izolirane abnormalnosti, ali mogu biti dio niza sindroma, uključujući kromosomske abnormalnosti i izloženost fetusa toksinima (uključujući alkohol).

Povezane anomalije

Puni ili djelomični ponovni ispis ovog članka dopušten je instaliranjem aktivne hiperveze na izvor

Veze strukture ljudskog mozga uključuju dvije temeljne komponente - bijelu i sivu tvar. Bijela tvar ispunjava cijelo prostorno područje između sive boje korteksa i ganglija koji leže ispod. Površina je prekrivena slojem sive komponente s više milijardi neurona, debljina sloja je otprilike 4-5 mm.

Postoji dosta različitih izvora o tome što je siva i za što je odgovorna, međutim, mnogi ljudi još uvijek nemaju potpuno razumijevanje ove važne komponente ljudskog mozga.

Počnimo s ključnom komponentom – sivom tvari, koja je temeljna komponenta našeg središnjeg živčanog sustava. Siva tvar mozga formirana je od živčanih stanica, procesa tih stanica, kao i od tankih posuda. Ova se komponenta uglavnom razlikuje od bijele po tome što potonja ne sadrži neuralna tijela, već se sastoji od skupine živčanih vlakana.

Siva tvar se razlikuje po smeđkastoj boji, a ovu boju daju žile i neuronska tijela koja su dio same tvari. Ova se komponenta javlja u korteksu glavnih hemisfera - malom mozgu i također u unutarnjim strukturama velikog mozga.

Uglavnom je odgovoran za aktivnost mišića i cjelovitu refleksiju objekata (sluh, vid), kao i za kognitivne funkcije i emocionalnu percepciju. Značajne promjene u volumenu sive komponente javljaju se kod starijih osoba i s oštećenjem kratkoročnog pamćenja.

Neke indikativne abnormalnosti sive tvari mogu se naći kod osoba s mentalnim poremećajima. S heterotopijom sive tvari mozga opaža se razvoj epileptičkog sindroma, osobito u pedijatrijskih bolesnika.

U bolesnika s bipolarnim poremećajem, kao ni u potpuno zdravih bolesnika, nije bilo promjena u ukupnom volumenu sive komponente.

Uloga bijele tvari

Siva tvar i bijela tvar mozga ljudskog središnjeg živčanog sustava imaju različite intenzitete boje, koji su određeni bijelom bojom mijelina, a njegovo stvaranje nastaje iz neuronskih procesa. Nalazi se unutar mozga i okružen je sivom tvari, au leđnoj moždini nalazi se izvan ove komponente. Neuralni procesi bijele tvari uključuju:

1. Osjetni živci koji se sastoje od dendrita koji prenose impulse od receptora izravno do središnjeg živčanog sustava
2. Motorni živci koji se sastoje od aksona. Provodi potrebne impulse od središnjeg živčanog sustava do motoričkih organa, uglavnom do mišića
3. Mješoviti živci koji se sastoje od dendrita i aksona. Impuls se provodi u oba smjera

Bijela tvar pojavljuje se kao skupina mijeliniziranih vlakana. Ascedentna vlakna provode provodni put od živčanih stanica leđne moždine i dalje u veliki mozak, a descedentna vlakna provode prijenos informacija.

Bijela tvar dviju polovica leđne moždine povezana je vezivnim tkivom (komisurama):

• Vanjski, koji se nalazi ispod uzlaznih staza
• Unutarnji, smješten u blizini, odgovoran za kretanje stupaca sive komponente

Živčana vlakna

Ta vlakna su više milijardi dolara vrijedni procesi neurona koji provode živčane impulse u mozgu i leđnoj moždini.

Glavni dio živčanog vlakna je sam neuronski proces, koji kasnije tvori os vlakana. U velikoj mjeri to je akson. Debljina ljudskog neuronskog vlakna je u prosjeku 25 mikrometara.

Neuronska vlakna se dijele na:

• mijelin
• Nemijelinizirano

Periferni i središnji živčani sustav određen je prevlašću mijelinskih vlakana. Neuronska vlakna bez mijelina obično se nalaze u simpatičkom dijelu autonomnog živčanog sustava.

Glavna funkcija neuralnih vlakana je prijenos živčanih impulsa. Do danas su znanstvenici proučavali samo dvije vrste njegovog prijenosa:

• Puls (osiguran elektrolitima i neurotransmiterima)
• Bez pulsa

Medula

U šupljini lubanje leđna moždina glatko teče u produženu moždinu. Gornja granica unutarnje površine teče duž donjeg ruba mosta, a na vanjskoj površini nalazi se u blizini medularnih pruga 4. klijetke.

Gornji dijelovi su nešto deblji od donjih dijelova. A duljina ovog dijela kod odrasle osobe je u prosjeku 2,5 cm.

Duguljasta moždina započela je svoj razvoj zajedno sa slušnim organima, kao i aparatom koji izravno djeluje na dišni sustav i krvotok. Također je sadržavao jezgre sive komponente koja je odgovorna za ravnotežu, motoričku koordinaciju, a također je odgovorna za obavljanje metaboličkih funkcija te kontrolira aktivnost našeg dišnog i krvožilnog sustava.

Funkcije ovog odjela obavljaju sljedeće zadatke:

• Obrambene reakcije (kašalj, povraćanje)
• Održavanje normalnog disanja
• Djelovanje vaskularnog tonusa i regulacija srčane aktivnosti
• Funkcioniranje dišnog sustava
• Regulacija aktivnosti probavnog trakta
• Održavanje tonusa mišića

stražnji mozak

Ovaj dio uključuje mali mozak i pons. S prednje strane most se javlja u obliku jastučića s moždanim peteljkama, a s druge strane gornja polovica romboidne jame.

Siva tvar je dio kore malog mozga. Bijela tvar mozga u ovom dijelu nalazi se ispod kore malog mozga. Javlja se u svim vijugama i raznim vlaknima koja obavljaju povezujuću funkciju lobula i vijuga ili su usmjerena na jezgre.

Mali mozak koordinira naše pokrete i orijentaciju u prostoru. Pons obavlja funkcije povezivanja sa srednjim mozgom, koji zauzvrat djeluje kao dirigent.

Srednji mozak

Ovaj odjel počinje svoj razvoj od srednjeg moždanog mjehura. Čini se da je šupljina ovog dijela svojevrsni cerebralni akvadukt. Na vanjskoj površini ograničen je krovom srednjeg mozga, a na unutarnjoj površini pokrovom moždanih peteljki. Funkcije srednjeg mozga:

• Stereoskopski vid
• Odgovor zjenice na podražaj
• Sinkronizacija pokreta glave i očiju
• Obrada primarnih podataka (sluh, njuh, vid)

Najčešće, srednji dio mozga obavlja funkcije s produljenom moždinom, koja zauzvrat kontrolira svaki refleksni rad ljudskog tijela. Funkcioniranje ovih odjela omogućuje vam navigaciju u prostoru, trenutno reagiranje na vanjske podražaje, kao i kontrolu rotacije tijela u smjeru pogleda.

Diencephalon

Ovaj dio je položen ispod corpus callosuma i fornixa, spojenih na dvije strane hemisfera telencefalona. Siva tvar srednjeg dijela izravno čini jezgre, koje se izravno odnose na subkortikalne centre.

Ova regija mozga podijeljena je na:

• Talamus
• Hipotalamus
• Treća komora

Glavna aktivnost produžene moždine usmjerena je na:

• Regulacija tjelesnih refleksa
• Koordinacija aktivnosti unutarnjih organa
• Metabolizam
• Održavanje tjelesne temperature

Naravno, ovaj odjel ne može samostalno raditi, obavljati razne funkcije itd. Stoga se njegova aktivnost sastoji od međusobno povezanog rada s mozgom, što omogućuje potpunu regulaciju sustava, kao i koordinaciju unutarnjih procesa u tijelu.

Konačni mozak

Čini se da je to najrazvijeniji odjel, koji pokriva sve ostale dijelove mozga.

Kao što smo primijetili, veliki mozak predstavljaju dvije hemisfere. Svaka hemisfera je predstavljena nekom vrstom plašta, odjelom za miris i ganglijima. Lateralne klijetke smještene u hemisferama predstavljene su kao šupljine. Odvajanje hemisfera jedne od druge ostvaruje se uzdužnom pukotinom, a njihovo spajanje corpus callosumom.

Čini se da je gornji korteks mala ploča sive tvari, debljine otprilike 2-4 mm. Bijelu tvar predstavljaju sustavi neuronskih vlakana, i to:

• Commissural, nastaju istodobno s formiranjem hemisfera
• Projekcija (uzlazna i silazna), sudjeluje u formiranju složenih refleksnih lukova
• Asocijativni (interkalarni) koji osigurava funkcionalni odnos između pojedinih neuralnih slojeva korteksa

U terminalnoj meduli nalaze se sljedeći centri:

1. Regulacija motora
2. Kontrola uvjetovanih refleksa i viših mentalnih funkcija koje obavljaju sljedeće funkcije:

• Proizvodnja govora (frontalni režanj)
• Osjetljivost mišića i kože (parijetalni režanj)
• Vizualna funkcionalnost (okcipitalni režanj)
• Miris, sluh i okus (temporalni režanj)

Lezije mozga

Danas, u eri inovativnih otkrića i novih znanstvenih dostignuća, postalo je moguće provoditi vrlo preciznu i tehnološki naprednu dijagnostiku mozga. Dakle, ako postoji patološka abnormalnost bijele tvari, tada postoji mogućnost njenog ranog otkrivanja, što omogućuje početak terapije u ranoj fazi bolesti.

Među patologijama koje su povezane s oštećenjem bijele tvari, postoje neke patološke abnormalnosti u različitim dijelovima mozga. Na primjer, ako je zahvaćena stražnja noga, pacijent može biti paraliziran s jedne strane.

Ovaj problem također može biti povezan s oštećenom funkcionalnošću vida. Poremećeno funkcioniranje corpus callosuma može pridonijeti razvoju psihičkih poremećaja. U ovom slučaju, često osoba ne prepoznaje okolne predmete i pojave i postoji izražena disfunkcija svrhovitih radnji. Uz bilateralnu patologiju, osobi može biti teško govoriti i gutati.

Postupni gubitak sive komponente i kognitivnih funkcija primjećuje se kod osoba s dugim stažem pušenja i događa se znatno brže nego kod pacijenata bez te loše navike. Dugogodišnji pušači koji nisu pušili u vrijeme istraživanja izgubili su manje stanica i zadržali bolju mentalnu sposobnost od onih koji su počeli pušiti.

Također je vrlo zanimljivo da su adolescenti koji su bili podvrgnuti nasilnom kažnjavanju ili su patili od poremećaja pažnje imali značajno manji sadržaj sive boje u prefrontalnom korteksu.

Većina kongenitalnih malformacija središnjeg živčanog sustava multifaktorijalna je patologija embrionalnog razdoblja razvoja. Neurološki simptomi abnormalnosti razvoja mozga ovise o njihovom mjestu i opsegu oštećenja. Osim toga, specifičnost patološke arhitekture moždanog tkiva i njihov međusobni odnos mogu utjecati na stupanj neuroloških poremećaja. Klinički simptomi ovih anomalija nisu vrlo specifični. Najčešći neurološki simptomi uključuju centralnu parezu, epileptičke napadaje, kao i zakašnjeli mentalni i motorički razvoj različitog stupnja težine. Među najčešćim abnormalnostima razvoja mozga su kortikalne displazije koje uključuju: žarišnu kortikalnu displaziju, regionalnu i difuznu pahigiriju, unilateralnu hemimegalencefaliju, holoprozencefaliju, shizencefaliju i neuralne heterotopije.

Žarišna kortikalna displazija je žarišni poremećaj neuralne migracije i diferencijacije. Postoji nekoliko vrsta žarišnih kortikalnih displazija: tip 1, u kojem je kortikalna neuronska organizacija poremećena, dok je piramidalni uzorak korteksa očuvan, i tip 2, u kojem postoji teška dezorganizacija s gubitkom piramidalnog uzorka, i divovska ( promatraju se balon) stanice. Glavna lokalizacija žarišne kortikalne displazije je temporalni režanj, najepileptogenija struktura mozga. Agirija (lisencefalija) je kršenje diferencijacije neurona sa smanjenjem broja zavoja do glatkog mozga. Kompleks simptoma je tipičan: mikrocefalija, difuzna hipotonija mišića, epileptični grčevi. Regionalna kortikalna displazija najčešće je predstavljena kongenitalnim perisilvijevim sindromom. Bit neuromorfoloških promjena leži u bilateralnoj operkularnoj disgiriji. U kliničkoj slici dominiraju epileptični napadaji, pseudobulbarni i piramidalni sindrom. Unilateralna hemimegalencefalija je povećanje veličine jednog režnja ili njegovog dijela zbog prekomjerne proliferacije neurona. Manifestira se epileptičkim napadajima, kontralateralnom hemiparezom. Holoprozencefalija je razvojni defekt kod kojeg mozak ostaje nepodijeljen, često se kombinira s abnormalnostima kostura lica i dovodi do smrti u ranom postnatalnom razdoblju. Shizencefalija se manifestira "rascjepima" mozga, uglavnom u temporalnom režnju. U neurološkom statusu češće se uočava rezistentni epileptički sindrom i poremećaji kretanja. Neuronske heterotopije su poremećaji migracije neurona u 35. tjednu gestacije sa stvaranjem ektopičnih područja nodularnog ili laminarnog oblika.

Prema literaturi, neuralne heterotopije odgovorne su za 5-25% slučajeva epilepsije u djece.

Najreprezentativnija varijanta anomalije razvoja mozga je varijanta laminarne heterotopije, kada se slojevi heterotipiziranih neurona nalaze u dubokim i subkortikalnim regijama mozga, poznata kao sindrom "dvostrukog korteksa".

Sindrom dvostrukog korteksa je rijedak, genetski uvjetovan razvojni poremećaj središnjeg živčanog sustava. Njegov nastanak povezan je s mutacijom gena za dupli kortin, lokaliziranog na kromosomu Xg22, što dovodi do stvaranja laminarne (vrpčaste) subkortikalne heterotopije neurona. Kao rezultat ovog poremećaja migracijskih procesa stvara se iluzija dupliciranja kore - "dvostruki korteks". Sindrom je prvi opisao H. Jakob 1936. godine, a kasnije su ga identificirali S. Ricci i A Palmini kod pacijenata s epileptičkim sindromom. Klinička slika sindroma najčešće uključuje usporeni psihomotorni razvoj, epilepsiju rezistentnu na liječenje s predominacijom parcijalnih/astatičnih napadaja i pojavom napadaja uglavnom nakon 5 godina, jasne žarišne promjene u elektroencefalogramu (EEG) i anamnezu infantilnih napadaja. mogu se pojaviti i grčevi. Liječenje ovog sindroma je simptomatsko, čija je osnova antiepileptička terapija.

Ispod je slučaj koji zadovoljava osnovne dijagnostičke kriterije za sindrom dvostrukog korteksa.

Klinički slučaj

Povijest života i bolesti

Pacijentica G., rođena 1995. godine, rođena je iz četvrte trudnoće (1 – rani spontani pobačaj, 2 – porođaj, kći zdrava, 20 godina, 3 – medicinski pobačaj). Trudnoća se odvijala s prijetnjom prekida u ranoj fazi. Porod je bio hitan i fiziološki. Porodna težina bila je 3200 kg, Apgar rezultat 8/8 bodova. Rani motorički i govorni razvoj dogodio se s određenim zakašnjenjem. U dobi od 5 godina razvila je serijske napade "smrzavanja" pogleda sa smrzavanjem, zatim je dodana žarišna komponenta s toničkom devijacijom očiju ulijevo i toničko-kloničkim trzanjem u lijevoj ruci, praćeno sekundarnim generaliziranim paroksizmima. Terapija je provedena fenobarbitalom i valproinskom kiselinom. U dobi od 10 godina bolesnica je razvila atoničke, a potom i automotorne napadaje, te je terapiji dodan lamotrigin. Uočen je porast motoričkih poremećaja s nastankom tetrapareza i kognitivnim oštećenjem.

U trenutku prijema na neurološki odjel (16.10.2012.) bolesnica je nastavila imati napadaje gubitka svijesti s padom bez konvulzija, napadaje miokloničnog trzaja glave sa zabacivanjem unatrag u trajanju od 3 do 5 minuta, kao i kao napadi "šepanja" sa savijanjem tijela prema naprijed. Ukupna učestalost paroksizama bila je do 8-10 dnevno. Osim toga, bilo je pritužbi na prekomjernu tjelesnu težinu, strabizam i smanjenu inteligenciju.

Uvjet pri prijemu

Po prijemu u bolnicu stanje bolesnika je klasificirano kao teško na temelju osnovne bolesti. U neurološkom statusu: desna palpebralna fisura veća od lijeve, zjenice jednake, uočen vertikalni strabizam lijevo, desna nazolabijalna brazda zaglađena, uočena je devijacija jezika i uvule ulijevo. Mišićni tonus udova je distoničan, bez ikakve razlike u stranama, pokreti u udovima su ograničeni, mišićna snaga smanjena u proksimalnim dijelovima udova, refleksi tetiva ravnomjerno živahni i jednaki, patološki znakovi stopala bilježe se obostrano, u Rombergovom testu postoji odstupanje unazad i na strane. Test prst-nos izvodi se s promašenim pogotkom. Pacijent ima prekomjernu težinu. Vokabular i inteligencija su smanjeni.

Rezultati ankete

Prema neuropsihološkoj studiji, pacijentov kvocijent inteligencije (IQ) bio je 62 boda.

Pacijent je podvrgnut EEG praćenju tijekom 24 sata (elektroencefalograf-uređaj za snimanje "Encephalan-EEGr-19/86", proizvođača "Medicom-MTD", Taganrog, Rusija): tijekom budnosti i noćnog sna zabilježeni su epileptiformni simptomi u frontalnim odvodima. aktivnost u obliku kompleksa akutni val–spori val s tendencijom generalizacije (slika 1).

Osim toga, učinjena je magnetska rezonancija mozga (Hitachi Airis Mate 0,2 Tesla), prema kojoj su na aksijalnim presjecima identificirane bilateralne vrpčaste zone koje odgovaraju sivoj tvari mozga, smještene pretežno subkortikalno. Zavoji heterotopnih slojeva ponavljaju osnovno nabiranje kortikalne površine. Koronalni presjeci potvrdili su subkortikalni položaj heterotopnih zona. U korteksu nisu zabilježene vidljive displastične promjene. Dakle, može se konstatirati da bolesnik ima MR znakove bilateralne laminarne heterotopije sive tvari, što je karakteristično za sindrom “double cortex” (slika 2).

Obrazloženje dijagnoze i liječenja

Dakle, bolesnik je imao rani debi epiparoksizama sa specifičnom dinamikom i slojevitošću paroksizama: žarišni - sekundarna generalizacija - astatski - automotorni paroksizmi, rastući kognitivni i neurološki deficiti, prevladavanje žarišne epileptičke aktivnosti na EEG-u i, konačno, najznačajniji dijagnostički kriterij - MRI znakovi laminarne heterotopije sive tvari. Tijekom pregleda postavljena je dijagnoza: "anomalija razvoja središnjeg živčanog sustava: bilateralna laminarna heterotopija sive tvari mozga - sindrom "dvostrukog korteksa", Lennox-Gastaut epileptička encefalopatija."

Bolesnici je propisana antiepileptička terapija s dva lijeka: levetiracitam u dozi od 2000 mg/dan i lamotrigin u dozi od 200 mg/dan.

Praćenje tijekom 6 mjeseci pokazalo je ublažavanje atoničnih napadaja, ali očuvanje žarišnih i automotornih. U budućnosti je moguće modificirati antipileptičku terapiju: zonisamid, etosuksimid, lakozamid. Također se raspravlja o pitanju neurokirurške korekcije za smanjenje broja paroksizama.

zaključke

Slučaj koji razmatramo naglašava potrebu pridržavanja niza obveznih načela koja su postala rutina u svakodnevnoj praksi epileptologa u vodećim epileptološkim centrima. To uključuje principe kao što su pravilna sindromološka dijagnoza paroksizama, produženo EEG video praćenje, magnetska rezonancija visoke rezolucije prema protokolu epileptološkog skeniranja, genetsko tipiziranje, što omogućuje pravovremenu i točnu dijagnozu željene patologije.

Korištenje magnetske rezonancije temeljno je važno dijagnostičko sredstvo za razjašnjavanje etiopatogeneze epilepsije, čak iu prisutnosti njezinog idiopatskog oblika. Teško je procijeniti punu važnost pravovremene etiološke dijagnoze za odabir racionalne terapije, određivanje prognoze i obiteljsko savjetovanje.

Književnost

1. Alikhanov A.A. Neuroradiološki model različitih varijanti poremećaja migracije neurona // Journal of Neurology and Psychiatry. – 2004. – br. 10. – str. 81-85.
2. Shestova E.P., Evtushenko S.K., Solovyova E.M., Dushatskaya A.V. Abnormalnosti mozga (migracijski poremećaji) u djece: kliničke i radiološke manifestacije // Međunarodni neurološki časopis. – 2005. – Broj 4 (4). – Str. 30-36.
3. Konovalov A.N., Kornienko V.N., Ozerova V.I., Pronin I.N. Neuroradiologija dječje dobi. – M.: Andor, 2001. – 456 str.
4. Cohen M.M., ml. Dijete s višestrukim urođenim manama / Drugo izdanje. – New York: Oxford University Press, 1997. – 267 str.
5. Neil G. Epilepsija i poremećaji migracije neurona. I Uvod // Razvojna medicina i dječja neurologija. – 1996. – V. 38. – R. 1053-1057.
6. Palmini A., Rim E-H., Da Costa J.C. Dokazi za žarišnu akcentuaciju ako kortikalna disfunkcija/ekscitabilnost u sindromu "dvostrukog korteksa" // Epilepsija. – V. 38 (Suppl 3). – Str. 6.

1 Dječja klinička teritorijalna medicinska udruga, Makeevka.
2 2 Medical Radiation Diagnostics LLC, Makeevka.

Riža. 9. MRI mozga pacijenta G., 8 godina, s desnom temporalnom heterotopijom. Aksijalni presjeci (A - T2, B - Flair načini): dilatacija i produljenje stražnjeg roga lijeve bočne klijetke.

^ Kada Do klinički pregled jedinom 6-mjesečnom bolesniku s heterotopijom moždane supstance dijagnosticiran je Westov sindrom, 5 bolesnika u starijim dobnim skupinama dijagnosticirana je simptomatska žarišna epilepsija (temporalna, frontotempocentralna i nediferencirana). Kod jednog bolesnika otkriven je sindrom motoričkog oštećenja (spastična tetrapareza). Cerebralna paraliza (spastična diplegija) - u 2 bolesnika starijih dobnih podskupina. Kognitivna oštećenja različite težine pronađena su u 4 od 6 djece s heterotopijom moždane supstance (teško - 1, umjereno - 3). NaEEG u bolesnika s heterotopijom moždane supstance, usporavanje glavne aktivnosti pozadinskog zapisa različite duljine i lokalizacije, regionalna epileptiformna aktivnost u frontalno-središnje-temporalnom području s VBS, multifokalna epileptiformna aktivnost s VBS bez jasnog fokusa lokalizacije bili su određeni.

^ u 2 bolesnika klasična hipoplazija vidnog živca, u 2 – ekskavacija optičkog diska. Prilikom snimanja VEP-a u 6 bolesnika s promjenama na fundusu utvrđeno je smanjenje amplitude i povećanje latencije glavne pozitivne komponente P100.

Holoprozencefalija dijagnosticiran u 5 (5,3%) bolesnika s CD-om. u 4 bolesnika potvrđena je lobarna forma holoprozencefalije, u 1 – semilobarna (slika 10). Svi slučajevi holoprozencefalije kombinirani su s ventrikulomegalijom i difuznom atrofijom moždane kore. Tijekom NSG-a ventrikulomegalija je otkrivena u 5 bolesnika sa sgoloprozencefalijom u prvoj godini života.

Slika 10. NSG pacijent A., star 1 mjesec s holoprozencefalijom, semilobarni oblik.

A – lateralne komore su spojene jedna s drugom u prednjim dijelovima. Koronarni pregled na razini foramena Monroe i treće klijetke.

B - djelomično odvajanje vizualnih brežuljaka jedan od drugog. Moždana tvar je u obliku plaštaste zone duž periferije lateralnih ventrikula.

^ Kada Do klinički pregled 2 pacijenta u dobi od 1 do 12 mjeseci. života utvrđena je epileptička encefalopatija (rana mioklonska encefalopatija - 1, Westov sindrom - 1). 3 bolesnika imala su simptomatsku žarišnu epilepsiju: ​​temporalnu, frontotemporalnu. Sindrom poremećaja kretanja (spastična tetrapareza) utvrđen je u 2 bolesnika u prvoj godini života. Cerebralna paraliza (dvostruka hemiplegija) - u 2 bolesnika starijih dobnih podskupina. Teško kognitivno oštećenje zabilježeno je u 100% slučajeva (teško - 4, umjereno - 1). Na EEG kod pacijenata sa utvrđena je holoprozencefalija : regionalna epileptiformna aktivnost u središnjoj temporalnoj i temporo-okcipitalnoj regiji s VBS-om, usporavanje glavne aktivnosti pozadinskih snimaka različite duljine i lokalizacije.

^ Tijekom oftalmološkog pregleda na U 4 od 5 pacijenata otkrivena je hipoplazija vidnog živca i poremećaji amplitudno-vremenskih karakteristika P100 B-VEP.

Porencefalija dijagnosticiran je u 4 (4,2%) bolesnika s KD. Podaci radioloških istraživačkih metoda, MRI mozga Kod svih bolesnika potvrđena je porencefalija. U jednog bolesnika, porencefalna cista kombinirana je s FCD (Slika 11), u 3 druga slučaja - s polimikrogirijom, ventrikulomegalijom i/ili ventrikulodilatacijom. Tijekom NSG-a ventrikulomegalija je otkrivena kod 4 bolesnika s porencefalijom u prvoj godini života.

A B

Slika 11 MRI mozga pacijentice M., 7 godina s porencefalnom cistom. Aksijalni presjeci (mod A - T2, mod B - T1): porencefalna cista lijeve parijeto-okcipitalne regije, ventrikulomegalija.

^ Kada Do klinički pregled Jedini pacijent u prvoj godini života s porencefalijom dijagnosticiran je epileptička encefalopatija (Westov sindrom), kod 3 bolesnika - simptomatski oblici žarišne epilepsije (frontotempo-okcipitalna lokalizacija). Sindrom motoričkih poremećaja u vidu spastične hemipareze - kod jednog bolesnika u dobi od 3 mjeseca. Cerebralna paraliza (hemiparetički oblik, spastična tetrapareza) dijagnosticirana je kod 3 bolesnika starijih dobnih podskupina. U svih bolesnika uočeno je umjereno kognitivno oštećenje. S EEG-om u bolesnika s porencefalijom zabilježena je regionalna epileptiformna aktivnost bez VBS-a, kontinuirana sporovalna theta-delta aktivnost s periodičkim uključivanjem individualnih i grupnih delta valova visoke amplitude.

^ Tijekom oftalmološkog pregleda 4 bolesnika imala su različite oblike hipoplazije vidnog živca. Prilikom snimanja B-VEP u 4 bolesnika s porencefalijom, utvrđeno je smanjenje amplitude i povećanje latencije glavne pozitivne komponente P100 u usporedbi s normom.

hemimegalencefalija dijagnosticiran u 4 (4,2%) bolesnika s CD-om. Lobrazovne metode istraživanja, MRI mozga Verificirali smo hemimegalencefaliju u kombinaciji s ventrikulomegalijom, atrofijom hipokampusa i/ili hipoplazijom corpus callosuma i polimikrogirijom (slika 12.) Tijekom NSG-a ventrikulomegalija je otkrivena u svih bolesnika s hemimegalencefalijom u prvoj godini života.

R je. 12. Rezultati MR mozga (A-B) i registracija VEP (D) u bolesnika X., starog 6 mjeseci, s lijevostranom hemimegalencefalijom.

A-B - aksijalni presjeci (A - T2 mod, B - T1 mod, C - Flair mod): polimikrogirija, asimetrična ventrikulomegalija, hipoplazija corpus callosuma, ekspanzija subarahnoidalnog prostora.

G - asimetrija presjeka VEP po bljesku.

^ Kada Do klinički pregled jedinom dojenčetu s hemimegalencefalijom dijagnosticirana je epileptička encefalopatija (Westov sindrom), 3 bolesnika u starijim dobnim skupinama dijagnosticirani su simptomatski oblici žarišne epilepsije (frontalna i temporocentralna lokalizacija). Sindrom poremećaja kretanja (spastična hemipareza) otkriven je kod jednog bolesnika u prvoj godini života. Cerebralna paraliza (hemiparetički oblik) utvrđena je kod 3 bolesnika starije dobne podskupine. Svi pacijenti su imali umjereno kognitivno oštećenje. Na EEG u bolesnika s hemimegalencefalijom utvrđeno je: modificirana hipsaritmija, regionalna epileptiformna aktivnost sa/bez VBS.

^ Tijekom oftalmološkog pregleda u 4 U bolesnika s hemimegalencefalijom otkrivena je hemianoptička hipoplazija vidnog živca, koju karakterizira smanjenje promjera ipsilateralnog optičkog diska na 0,8 RD, proširenje ekskavacije ili segmentno blijeđenje kontralateralnog optičkog diska. Svi su pacijenti pokazali križnu asimetriju VEP-a pri snimanju s tri aktivne elektrode (slika 12 D), kao i značajno smanjenje amplitude P100 bez produljenja njegove latencije tijekom standardnog snimanja VEP-a s lokacijom 1. aktivne elektrode u točki inion.

Lisencefalija dijagnosticiran je u 2 (2,1%) djece s CD-om. Lisencefalija je difuzna lezija cerebralnog korteksa, koja se radiološki očituje odsutnošću brazda i vijuga. U našem istraživanju, lisencefalija je bila kombinirana s hipoplazijom corpus callosuma u 1 bolesnika, a ventrikulomegalija u 1 promatranju. Tijekom NSG-a ventrikulomegalija je otkrivena u 2 bolesnika s lisencefalijom u prvoj godini života.

^ Na kklinički pregled U 2 bolesnika s lisencefalijom u dobi od 1 do 12 mjeseci dijagnosticirana je epileptička encefalopatija - Westov sindrom. Sindrom motoričkih poremećaja (spastična tetrapareza) identificiran je kod 2 djece prve godine života. Svi pacijenti s lisencefalijom pokazali su ozbiljno kognitivno oštećenje. NaEEG u bolesnika s lisencefalijom utvrđena je modificirana hipsaritmija.

^ Tijekom oftalmološkog pregleda Jedan pacijent s lisencefalijom imao je hipoplaziju vidnog živca, a drugi sindrom produžene ekskavacije. Prilikom snimanja VEP-a u 2 bolesnika, amplituda glavne pozitivne komponente P100 smanjena je na 6-14 μV, latencija je bila normalna.

Tako je analiza rezultata paroksizmalnih neuroloških događaja u studiji pokazala da u podskupini djece s CD-om od 1. do 12. mjeseca života, infantilnim spazmima (23,2%) i miokloničkim napadajima (10,5%) prevladavaju sekundarno generalizirani napadaji ( 10,5%), što je glavna klinička manifestacija KD-a u dojenčadi i čini temelj sljedećih epileptičkih sindroma: Westov sindrom u 23,2% bolesnika; rana mioklona encefalopatija - 4,2%, Ohtahara sindrom - 3,2% (dijagram 2.3).

Dijagram 2

Semiotika napadaja u bolesnika s kortikalnom disgenezom

S godinama, sva preživjela djeca razvila su simptomatsku žarišnu epilepsiju s predominacijom jednostavnih i/ili složenih žarišnih napadaja s motoričkim fenomenima sa/bez sekundarne generalizacije u 69,5% bolesnika, pretežno frontotemporalne (24,1%), frontalne (21,1%) i temporalne lokalizacije (17,9%).

Dijagram 3

Epilepsija s kortikalnom disgenezom

Kao što je prikazano na dijagramu 3, ukupno u 47,3% slučajeva kod djece prve godine života Westov sindrom i simptomatska frontotemporalna epilepsija dominirali su u starijim dobnim podskupinama za sve tipove KB. Ozbiljnost epilepsije određena je dobi u kojoj su nastupili epileptični napadaji (Dijagram 4).

Dijagram 4

U bolesnika s kortikalnom disgenezom

Rezultati usporedbe dobi početka epileptičkih napadaja nisu pokazali značajne razlike između I. i III. skupine (p>0,05).

tablica 2

Struktura epileptičkih napadaja u bolesnika

S kortikalnom disgenezom

Poremećaji kretanja javili su se u 69,5% djece s CD-om. Među njima je 37,9% djece starije od prve godine života imalo cerebralnu paralizu, uglavnom u obliku hemiparetičnog oblika ili spastične tetrapareze. Skupinu "pod rizikom od cerebralne paralize" činili su svi bolesnici u prvoj godini života s prevalencijom motoričkih poremećaja u obliku spastične tetrapareze u kombinaciji s postojanošću bezuvjetnih refleksa (Tablica 3).

Tablica 3

Kognitivni poremećaji različite težine (teški - 42,1%, umjereni - 39%, blagi - 13%) u djece s CD-om utvrđeni su ukupno u 94,7% slučajeva.

Proučavanje ante-, intra- i postnatalnih čimbenika rizika za razvoj KD-a pokazalo je da među njima prevladavaju opasnost od pobačaja i rane gestoze (str.
Prognoza CD-a može varirati. Najnepovoljniji oblici KB su holoprozencefalija, lisencefalija, shizencefalija, megalencefalija, sa statusno-serijskim tijekom epileptičkih napadaja, koji su dio strukture epileptičkih sindroma rezistentnih na lijekove i simptomatske epilepsije. Relativno povoljan tijek zabilježen je u bolesnika s žarišnom pahigirijom.

Morfologija kortikalne disgeneze

Građa CD-a, temeljena na rezultatima histološkog pregleda mozga umrle djece, prikazana je na dijagramu 5.

Dijagram 5.

Struktura kortikalne disgeneze prema rezultatima

morfološki pregled (n=50)

Mikrocefalija je potvrđena u 40 slučajeva (ukupno 80%, n=50). U 62,5% slučajeva identificirana je kombinacija mikrocefalije s različitim cerebralnim malformacijama; najčešće su to bile ventrikulomegalija, mikrogirija, hipoplazija pojedinih dijelova hemisfera i subkortikalnih struktura, žarišna glioza, a rjeđe - porencefalija.

Čini se da mikrocefalija nije izolirana malformacija cerebralnog korteksa. U tom smislu, koncept stimuliranja neuronske apoptoze tijekom normalne neuroblastične migracije čini se uvjerljivijim. Aktivirana apoptoza odvija se u dvije faze: tijekom rane faze programirane smrti, neuroblasti s nepotpunom diferencijacijom ne prolaze (I i II trimestar trudnoće); u drugoj fazi već diferencirani neuroni fetalnog mozga prolaze dodatnu apoptozu (III trimestar i postnatalno razdoblje) (Harvey B. Sarnat L. Flores - Sarnat 2005). Ovaj koncept objašnjava prisutnost izolirane mikrocefalije u djece (u našem materijalu - 37,5%) s autosomno recesivnim nasljeđivanjem, tj. defekti u onim genima koji reguliraju apoptozu ili inhibiraju ekspresiju apoptotskih gena (Stevenson R.E., Hall J.G. 2006.). Međutim, u većini slučajeva mikrocefalija je popraćena poremećajima neuroblastične migracije, što dovodi do popratnih moždanih abnormalnosti ili mikrocefalije s višestrukim malformacijama. Utvrđena je statistički značajna korelacija između pokazatelja opsega glave (HC) i deficita moždane mase (koeficijent korelacije r = - 0,67). Smanjenje ukupne mase mozga od 19 do 70% manjka u odnosu na dobnu normu dominantan je znak mikrocefalije (slika 13).

Riža. 13. Makroskopski preparat mozga dječaka starog 1 godinu i 7 mjeseci - kombinacija mikrocefalije i pahigirije, manjak moždane mase - 71,7%.

Riža. Slika 13 ilustrira beznačajan sadržaj informacija široko korištenog klinički korištenog mjerenja OH za dijagnosticiranje mikrocefalije, posebno u prisutnosti vanjskog hidrocefalusa. Odgovarajuće disproporcije u volumenu mozga i promjeru lubanje primijećene su tijekom rendgenskog pregleda, kao i prilikom analize rezultata prenatalne NSG. Na sl. Slika 14 prikazuje mikroslajd mozga koji pokazuje kršenje citoarhitekture kod pacijenta s mikrocefalijom.

Riža. 14. Mikroskopski uzorak mozga djevojčice stare 1 godinu i 2 mjeseca s mikrocefalijom. Nedostatak diferencijacije kortikalnih slojeva na rubni, vanjski granularni, sloj malih piramidalnih stanica i unutarnji granularni sloj. Hematoksilin-eozin bojenje, x 100.

Histološkim pregledom 6 umrlih bolesnika (ukupno 12%, n=50) potvrđena je prisutnost polimikrogirije u kombinaciji s ventrikulomegalijom - 83,3%, atrofija subkortikalnih jezgri i hemisfera malog mozga - 33,3%, pahigirija - 16%, međutim, statistički značaj Prerano je govoriti o dobivenim rezultatima. Na sl. Slika 15 prikazuje grubi uzorak mozga koji pokazuje polimikrogiriju.

R
je. 15. Makroskopski preparat mozga djevojčice K., 6 mjeseci, s polimikrogirijom, pahigirijom, mikrocefalijom.

Rendgenski pregled mozga otkrio je "malformaciju brazda, nerazvijenost frontalnih režnjeva". Maksimalna informativnost dobivena je isključivo analizom histološke slike uz utvrđivanje pahigirije u frontalnim regijama i polimikrogirije u okcipitalnim regijama moždane kore.

Dakle, u ovom slučaju postoji neslaganje konačne kliničke i patoanatomske dijagnoze, što potvrđuje maksimalnu informativnost histološkog pregleda u usporedbi s radiološkim dijagnostičkim metodama.

Pri analizi obdukcija s polimikrogirijom otkrivena je dezorganizacija kortikalnih slojeva, uglavnom u zoni plitkih vijuga (slika 16) s jedva konturiranim rubnim slojem (I) bez jasne granice prijelaza u vanjski granularni sloj (II) . U isto vrijeme, s polimikrogirijom, težina mozga općenito odgovara dobnim standardima.

Riža. 16. Mikroskopski preparat mozga bolesne djevojčice K., stare 6 mjeseci, s polimikrogirijom. Plitka i široka vijuga bez razlikovanja rubnih i granularnih slojeva. Hematoksilin-eozin bojenje x 100.

Holoprozencefalija je potvrđena morfološkim pregledom 4 umrla bolesnika (ukupno 12%, n=50). Morfološki su potvrđena dva tipa holoprozencefalije: alobarni oblik (n=2); semilobarni oblik (n=2). Holoprozencefalija je kombinirana s mikrocefalijom - 50%, ventrikulomegalija - 25%. Na sl. Na slici 17. prikazan je fenotip pacijentice, intravitalni rezultati CT-a mozga, fundusa te postmortem makro i mikroskopski uzorci mozga dvomjesečne bolesne djevojčice s holoprozencefalijom.

Slika 17. Bolesnik Ch., star 2 mjeseca, s holoprozencefalijom, semilobarne forme.

A – izgled bolesnika.

B – RCT mozga. Holoprozencefalija, semilobarni oblik. Vizualiziraju se temporalni rogovi, dio stražnjih rogova lateralnih moždanih komora. Međuhemisferna pukotina dijeli mozak na dvije hemisfere.

C, D - fundus desnog i lijevog oka istog bolesnika (objašnjenja u tekstu).

^ Kada je oftalmološki pregled u bolesnika Ch., 2 mjeseca. Hipoplazija vidnog živca (sl. 17 C, D) otkrivena je u oba oka, odsutnost fovealnih i makularnih refleksa i tortuoznost retinalnih žila u obliku vadičepa.

R
je. 18. Makroskopski uzorak mozga pacijentice Ch., 2 mjeseca. s holoprozencefalijom (polulobarni oblik). Hemisfere su odvojene plitkim žlijebom; Kada je jedan režanj odvojen, otkrivena je zajednička velika komora bez bočnih ogranaka.

Na sl. Slika 19 prikazuje mikroslijed mozga istog pacijenta s holoprozencefalijom, pokazujući sliku kršenja citoarhitektonike slojeva neokorteksa.

R
je. 19. Mikroskopski uzorak mozga istog pacijenta s holoprozencefalijom. Veliki dismorfni neuroni u V sloju korteksa, njihova vakuolarna degeneracija.

Tako je histološkim pregledom utvrđeno da su CD-ovi obično kombinirani i imaju zajedničke citološke znakove: smanjenje broja i gustoće neurona, uglavnom piramidnih stanica, poremećaje citoarhitekture slojeva neokorteksa i prisutnost velikih dismorfnih neurona. Dobiveni neurohistološki podaci upućuju na nepovoljnu prognozu za gore navedene KB. MRI dijagnostika fetusa u nekim slučajevima omogućuje sprječavanje rođenja neživog djeteta s KD.

Pridružene anomalije unutarnjih organa

(prema obdukciji)

Ispostavilo se da je većina slučajeva mikrocefalije, svi slučajevi s polimikrogirijom i holoprozencefalijom bili kombinirani s drugim anomalijama unutarnjih organa. Češće su bile malformacije srca i velikih žila (u 32 slučaja - 64%), od čega urođene mane srca i velikih žila - u 18,7%, manje anomalije srca (MADK) - 43,7%, srčana displazija, uklj. fibromatoza listića atrioventrikularne valvule (28,5%). Među njima su najteži oblici otvoreni ductus arteriosus, mikrokardija, koartacija abdominalne aorte i aortna stenoza.

Dijagram 7

Struktura popratnih anomalija unutarnjih organa

(prema obdukciji)

Prisutnost popratnih malformacija srca i velikih krvnih žila u djece s CD-om ukazuje na dvije važne značajke. Prvo, omogućuje nam da razjasnimo razdoblje prekida njihove uobičajene pojave; budući da je poznato da se gore navedene srčane malformacije formiraju u 4-8 tjednu trudnoće, one krše optimalne uvjete za daljnji razvoj mozga, uključujući migraciju neuroblasta (G.I. Lazyuk, 1991). Ostali nedostaci unutarnjih organa prikazani su na dijagramu 7. Drugo, takve kombinacije treba uzeti u obzir u prognostičkoj procjeni stanja djeteta, te dodatno ispitati njegov kardiovaskularni sustav, trbušne organe i retroperitonealni prostor.

Stoga je opravdano zaključiti da je CD u kombinaciji s drugim cerebralnim anomalijama, a dijagnoza izoliranih oblika temelji se na dominantnim makroskopskim znakovima, što je potvrđeno analizom 50 obdukcija.

Dakle, na Sl. Slika 20 prikazuje makro sliku dva različita volumena i strukture vijuga hemisfera; u lijevoj hemisferi prevladavaju velike spojene vijuge (pahigirija); desna hemisfera je hipoplastična i nema jasne vijuge (glatki korteks), što odgovara klasičnom tipu lisencefalije.

R
je.20. Makroskopski uzorak mozga dječaka starog 1 godinu i 4 mjeseca - kombinacija difuzne pahigirije u lijevoj hemisferi i klasične lisencefalije u desnoj hemisferi.

Spektar neuroloških poremećaja u umrlih bolesnika

s kortikalnom disgenezom

Analiza rezultata paroksizmalnih neuroloških poremećaja u studiji pokazala je da su glavne kliničke manifestacije CD-a u podskupini umrle djece s CD-om od 1 do 12 mjeseci života bili sekundarno generalizirani napadaji (20%), složeni žarišni napadaji s motoričkim fenomenima ( 20%), generalizirani konvulzivni napadaji (15%), infantilni spazmi (10%), rjeđe - napadi apneje s cijanozom (6%) i mioklonični napadaji (5%) (Dijagram 8).

Dijagram 8

Semiotika epileptičkih napadaja

U umrlih bolesnika s kortikalnom disgenezom

U umrle djece starijih dobnih podskupina dominirali su kompleksni fokalni napadaji s motoričkim fenomenima i sekundarnom generalizacijom (19%), generalizirani konvulzivni napadaji (10%), složeni fokalni napadaji bez sekundarne generalizacije (8%), mioklonični napadaji (5%), uključeni u strukturi simptomatska žarišna ili multifokalna epilepsija, pretežno frontotemporalne (24%), temporalne (20%) i frontalne (16%) lokalizacije (Dijagram 9).

Dijagram 9

Spektar epileptičkih sindroma i simptomatike

Epilepsija s kortikalnom disgenezom u umrlih bolesnika

Dakle, u 32% slučajeva Westov sindrom i simptomatska žarišna epilepsija ukupno su dominirali kod umrle djece prve godine života, rjeđe - teška mioklonička epilepsija dojenačke dobi - 4%, Ohtaharin sindrom - 4%. Među umrlim pacijentima starijih dobnih podskupina identificirani su različiti oblici simptomatske epilepsije (frontotemporalna - 24%, temporalna - 20%, frontalna - 16%). Ozbiljnost epilepsije određena je dobi u kojoj se javlja i strukturom epileptičkih napadaja (Dijagram 10, Tablica 2).

Dijagram 10

Dobna razdoblja manifestacije epileptičkih napadaja

U umrle djece s kortikalnom disgenezom

Treba napomenuti da je u 94% promatranja manifestacija epileptičkih napadaja u skupini umrle djece s CD-om. bio u prvoj godini života. U svim ispitivanim skupinama postoji statistički značajna razlika u učestalosti napadaja (str
tablica 2

Struktura epileptičkih napadaja u umrle djece

S kortikalnom disgenezom

Tablica 3

Raspodjela težine poremećaja kretanja

(GMFCS ljestvica, R. Palisano i sur., 1997.)

U anamnezi svih umrlih bolesnika s CD-om utvrđeno je teško kognitivno oštećenje.

Uzroci smrti u bolesnika s kortikalnom disgenezom

Važan klinički i morfološki aspekt u problemu KB mozga u djece s epileptičkim sindromom i simptomatskom epilepsijom je očekivano trajanje života i distribucija umrlih prema dobi (Dijagram 11).

Dijagram 11

Distribucija umrlih bolesnika s kortikalnom disgenezom

Stopa mortaliteta djece s CD-om odvijala se u 3 razdoblja: maksimalna - prve tri godine, prosječna 6-7 godina i visoka 12-14 godina života; neposredni uzroci bili su bronhopneumonija (64,0%), akutne virusne respiratorne bolesti, sepsa i višeorgansko zatajenje (10,0%), ostali uzroci (6,0%).

Minimalni životni vijek utvrđen je kod djece s najtežim oblicima KB (holoprozencefalija) i popratnom somatskom patologijom, što naglašava važnost rane dijagnoze i pokušaja rane korekcije.

Nažalost, čak ni moderne intravitalne neuroimaging studije ne mogu uvijek potvrditi pravu prevalenciju strukturnog defekta u moždanom tkivu.

U 40% umrlih bolesnika s CD-om utvrđena je razlika između konačne kliničke i patoanatomske dijagnoze.

Antiepileptička terapija kortikalne disgeneze

U svih bolesnika s KD valproati(VPA) bili su prvi lijekovi u liječenju epilepsije. VPA u liječenju 90 bolesnika s KB, u dobi od 1 mjeseca do 17 godina, propisana je monoterapija: 29 (32,3%) bolesnika; u politerapiji: (VPA+TPM) - 27 (30,0%) bolesnika, (VPA+LTG) – 3 (3,4%), (VPA+TPM+LTG) – 11 (12,3%), (VPA +LTG+LEV) – 10 (11,2%), (VPA+CZP+PB) – 10 (11,2%). Doze VPA u mono- i politerapiji varirale su od 20 do 70 mg/kg/dan, s prosjekom od 30 - 50 mg/kg/dan. U našem istraživanju češće su korištene soli valproinske kiseline. topiramat (TPM) korišten je u liječenju 29 bolesnika s KB u dobi od 4 do 17 godina u politerapiji kod 38 (42,3%) bolesnika, u monoterapiji - 2. Propisane su doze TPM od 2,8 do 17 mg/kg/dan, prosječno 6, 6 mg/kg/dan. lamotrigin (pukovnik) korišten je u liječenju 27 bolesnika s KD u dobi od 6 do 17 godina u politerapiji kod 24 (26,7%) bolesnika, u monoterapiji - 3. Doze LTG u monoterapiji - od 4,5 do 8,5 mg/kg/dan, prosječno 7 mg/kg/dan, u politerapiji - od 0,5 do 6 mg/kg/dan, prosječno 4,5 - 5,5 mg/kg/dan. fenobarbital (P.B.) u politerapiji sa valproat i str derivati ​​benzodiazepina (CZP) propisani su 10 bolesnika u dobi od 1 mjeseca do 17 godina u dozi od 1,5 do 10 mg/kg/dan, prosječno 5,4 mg/kg/dan, CZP - 0,5 - 1,0 mg/kg/dan. Levetiracetam (LEV) u politerapiji (VPA+LTG+LEV) propisano je 10 pacijenata u dobi od 4 do 17 godina u dozi od 30 - 50 mg/kg/dan po kilogramu težine bolesnika.

Važan klinički kriterij učinkovitosti antiepileptičke terapije je prestanak napadaja ili smanjenje njihove učestalosti tijekom liječenja.

Analiza rezultata liječenja u skupini bolesnika koji su primali valproat u monoterapiji (n=29) i u skupini bolesnika koji su primali valproat u sklopu politerapije (n=61) procijenjena je pomoću χ2 testa, koji nije pokazao statističke razlike u učestalosti napadaja. smanjenje (str
Dojenčad liječena VPA-om imala je minimalno trajanje bolesti od početka napadaja do početka primjene lijeka - u prosjeku oko 1 mjesec i 14 dana. Značajno je pogoršanje miokloničkih napadaja valproatom u 2 bolesnika u prvoj godini života, što je očito povezano s poremećajima neuronskog receptorskog aparata ili metabolizma.

Najučinkovitija duoterapija bila je kombinacija valproata u kombinaciji s topiramatom, koja je potpuno zaustavila epileptične napadaje u 10,4% bolesnika s mikrocefalijom, FCD. U 9,2% bolesnika zabilježeno je smanjenje učestalosti napadaja za više od 50%.

U skupini bolesnika koji su uzimali TPM prosječno trajanje bolesti prije uključivanja lijeka u protokol liječenja bilo je oko 3 godine i 8 mjeseci, a gotovo svi bolesnici već su primali prethodnu terapiju drugim AEL-ima.

Pacijenti koji su uzimali LTG prije početka uzimanja lijeka već su imali prethodnu terapiju drugim AEL-ima. Prema našem promatranju, LTG u monoterapiji zaustavio je epileptičke napadaje za 50-100% u 2 bolesnika s fokalnom pahigirijom.

Primjenom antikonvulziva nove generacije (topiramat, lamictal) u politerapiji moguće je smanjiti učestalost napadaja, iako se u malom postotku slučajeva postiže remisija. Može se pretpostaviti da je kombinacija dva AED-a s različitim mehanizmima djelovanja potencijalno obećavajuća u smislu postizanja remisije; međutim, učinkovitost različitih režima liječenja u djece s KB-om zahtijeva daljnja istraživanja.

Tako je farmakorezistentna epilepsija identificirana u 82,1% bolesnika, neovisno o vrsti CD-a. Epileptični napadaji su zaustavljeni u 17,9% bolesnika, smanjenje od 50% ili više postignuto je u 21,1% bolesnika, liječenje je bilo neučinkovito u 61,1% bolesnika. Lijek izbora u liječenju bolesnika s različitim tipovima CD-a je valproat kao dio politerapije, a optimalni režim je kombinacija derivata valproične kiseline i topiramata.

Ključne riječi: epilepsija, žarišna kortikalna displazija, heterotopija sive tvari, kortikografija

Cilj: ocjena rezultata kirurškog liječenja epilepsije u bolesnika s poremećajem migracije neurona u moždanoj kori.

Materijali i metode: Operirana su 4 bolesnika u dobi od 20 do 37 godina (2 muškarca i 2 žene) s epilepsijom uzrokovanom različitim poremećajima razvoja moždane kore.

rezultate: svi bolesnici imali su parcijalne napadaje sa sekundarnom generalizacijom u kliničkoj slici 6 do 22 godine prije hospitalizacije. MRI mozga otkrila je žarišnu kortikalnu displaziju u tri bolesnika i difuznu periventrikularnu heterotopiju sive tvari mozga u jednog bolesnika. Troje bolesnika s FCD-om podvrgnuto je implantaciji kortikografskih elektroda kako bi se odredilo kortikalno područje odgovorno za razvoj napadaja. Bolesnici s FCD-om podvrgnuti su topektomiji lezija s intraoperativnom kortikografijom, a bolesnici s periventrikularnom heterotopijom lobektomijom desnog frontalnog režnja. Nakon intervencija nisu zabilježene infektivne ili neurološke komplikacije. Morfološka studija uzoraka otkrila je Taylorov tip FCD u 2 bolesnika, non-Taylorov tip FCD u jednog bolesnika i difuznu periventrikularnu heterotopiju sive tvari u jednog bolesnika. Nakon 12 mjeseci u postoperativnom razdoblju, u tri bolesnika s FCD-om rezultat kirurškog liječenja ocijenjen je kao klasa IA po Engelovoj ljestvici (potpuno odsustvo napadaja), u bolesnika s heterotopijom sive tvari - II po Engelovoj ljestvici (smanjenje u učestalosti napada za 50%)

zaključke. U bolesnika s epilepsijom rezistentnom na lijekove potrebno je voditi računa o mogućoj etiopatogenetskoj ulozi poremećaja u migraciji kortikalnih neurona. Kirurško liječenje može biti opcija za postizanje stabilne kliničke remisije i socijalne prilagodbe bolesnika.