Hemolitička bolest novorođenčadi: etiopatogeneza, klinička slika, liječenje, prevencija. Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi

HEMOLITIČKA BOLEST NOVOROĐENČADI

Hemolitička bolest novorođenčadi(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolitička anemija novorođenčadi, uzrokovana nekompatibilnošću krvi majke i fetusa u smislu Rh faktora, krvne grupe i drugih čimbenika krvi. Bolest se opaža kod djece od trenutka rođenja ili se otkriva u prvim satima i danima života.

Hemolitička bolest novorođenčadi ili fetalna eritroblastoza jedna je od teških bolesti djece u novorođenčadi. Javljajući se tijekom antenatalnog razdoblja, ova bolest može biti jedan od uzroka spontanih pobačaja i mrtvorođenčadi. Prema WHO (1970), hemolitička bolest novorođenčadi dijagnosticira se u 0,5% novorođenčadi, stopa smrtnosti od nje je 0,3 na 1000 djece rođene živo.

Etiologija, uzroci hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčadi postao je poznat tek u kasnim 40-im godinama 20. stoljeća. u vezi s razvojem doktrine Rh faktora. Ovaj faktor otkrili su Landsteiner i Wiener 1940. godine kod Macacus rhesus majmuna. Naknadno su isti istraživači otkrili da je Rh faktor prisutan u crvenim krvnim stanicama 85% ljudi.

Daljnje studije pokazale su da hemolitička bolest novorođenčadi može biti uzrokovana nekompatibilnošću krvi majke i fetusa, kako u pogledu Rh faktora tako i krvne grupe. U rijetkim slučajevima bolest nastaje kao posljedica nekompatibilnosti krvi majke i fetusa u pogledu drugih faktora krvi (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis i dr.).

Rh faktor nalazi se u stromi crvenih krvnih stanica. Nema veze sa spolom, dobi i članstvom u ABO i MN sustavima. Postoji šest glavnih antigena Rh sustava, naslijeđenih s tri para gena i označenih ili C, c, D, d, E, e (prema Fisheru), ili rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (prema Winner). U nastanku hemolitičke bolesti novorođenčadi najvažniji je D-antigen kojeg nema u majke, a prisutan je u fetusa kao posljedica nasljeđa od oca.

Hemolitička bolest novorođenčadi, uzrokovana ABO inkompatibilnošću, češća je u djece krvne grupe A (II) ili B (III). Majke ove djece imaju krvnu grupu 0(I), koja sadrži aglutinine α i β. Potonji mogu blokirati fetalne crvene krvne stanice.

Utvrđeno je da su majke čija su djeca rođena s manifestacijama hemolitičke bolesti, u većini slučajeva, i prije početka ove trudnoće, bile senzibilizirane na antigene eritrocita ovog fetusa zbog prethodnih transfuzija krvi, kao i trudnoće s Rh. -pozitivan fetus.

Trenutno su poznate tri vrste Rh antitijela koja se stvaraju u senzibiliziranom tijelu ljudi s Rh-negativnom krvlju: 1) potpuna antitijela, ili aglutinini, 2) nepotpuna, ili blokirajuća, 3) skrivena.

Potpuna protutijela su protutijela sposobna uzrokovati, normalnim kontaktom, aglutinaciju crvenih krvnih stanica specifičnih za dati serum; ova reakcija ne ovisi o soli ili koloidnom stanju medija. Nepotpuna protutijela mogu uzrokovati aglutinaciju crvenih krvnih stanica samo u mediju koji sadrži visokomolekularne tvari (serum, albumin, želatina). Skrivena Rh antitijela nalaze se u vrlo visokim koncentracijama u serumu osobe s Rh negativnom krvlju.

U nastanku hemolitičke bolesti novorođenčadi najvažniju ulogu imaju nepotpuna Rh protutijela, koja zbog male veličine molekule mogu lako prodrijeti kroz posteljicu u plod.

Patogeneza. Razvoj hemolitičke bolesti novorođenčadi

Normalan tijek trudnoće uključuje ženinu sintezu antitijela na genetski strane antigene fetusa očevog podrijetla koji joj dolaze. Utvrđeno je da su u posteljici i amnionskoj tekućini majčina antitijela vezana za fetalne antigene. Uz prethodnu senzibilizaciju, tijekom patološkog tijeka trudnoće, barijerne funkcije posteljice su smanjene, a majčina antitijela mogu doći do fetusa. To se najintenzivnije događa tijekom poroda. Stoga hemolitička bolest novorođenčadi, u pravilu, počinje nakon rođenja.

U patogenezi hemolitičke bolesti od primarne je važnosti pojava hemolize crvenih krvnih stanica u fetusa ili novorođenčeta zbog oštećenja membrane crvenih krvnih stanica majčinim protutijelima. To dovodi do preuranjene ekstravaskularne hemolize. Pri razgradnji hemoglobina nastaje bilirubin (iz svakog grama hemoglobina nastaje 35 mg bilirubina).

Intenzivna hemoliza eritrocita i enzimska nezrelost jetre fetusa i novorođenčeta dovode do nakupljanja slobodnog (indirektnog) bilirubina u krvi koji ima toksična svojstva. Netopljiv je u vodi i ne izlučuje se mokraćom, ali lako prodire u tkiva bogata lipidima: mozak, nadbubrežne žlijezde, jetru, remeteći procese staničnog disanja, oksidativne fosforilacije i transporta pojedinih elektrolita.

Teška komplikacija hemolitičke bolesti je kernikterus (kernicterus), uzrokovan toksičnim učinkom neizravnog bilirubina na jezgre baze mozga (subtalamika, hipokampusa, strijatalnog tijela, malog mozga, kranijalnih živaca). Pojavi ove komplikacije doprinosi nedonoščad, acidoza, hipoalbuminemija, zarazne bolesti, kao i visoka razina neizravnog bilirubina u krvi (više od 342 µmol / l). Poznato je da se kod razine bilirubina u krvnom serumu od 342-428 µmol/l kernikterus javlja u 30% djece.

U patogenezi hemolitičke bolesti novorođenčadi, disfunkcija jetre, pluća i kardiovaskularnog sustava igra određenu ulogu.

Simptomi Teći. Klinička slika hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Klinički se razlikuju tri oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi: edematozni, ikterični i anemični.

Edematozni oblik je najteži. Karakterizira ga izraženi edem s nakupljanjem tekućine u šupljinama (pleuralnoj, trbušnoj), bljedilo kože i sluznica te značajno povećanje veličine jetre i slezene. Neka novorođenčad imaju manje modrice i petehije.

Velike promjene uočene su u sastavu periferne krvi. U takvih bolesnika količina hemoglobina je smanjena na 30-60 g/l, broj eritrocita često ne prelazi 1x10 12 /l, izražena je anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija, normo- i eritroblastoza; ukupan broj leukocita je povećan, neutrofilija je zabilježena s oštrim pomakom ulijevo. Anemija kod takve djece može biti toliko teška da u kombinaciji s hipoproteinemijom i oštećenjem stijenke kapilara dovodi do razvoja zatajenja srca, što se smatra glavnim uzrokom smrti prije rođenja djeteta ili neposredno nakon njega.

Ikterični oblik je najčešći klinički oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi. Prvi simptom bolesti je žutica, koja se javlja 1.-2. dana života. Intenzitet i nijansa žutice postupno se mijenjaju: prvo narančasta, zatim brončana, zatim limunska i na kraju boja nezrelog limuna. Primjećuje se žutilo bojenje sluznice i bjeloočnice. Povećava se veličina jetre i slezene. U donjem dijelu trbuha opaža se pastoznost tkiva. Djeca postaju letargična, adinamična, slabo sišu, refleksi novorođenčeta im se smanjuju.

Prilikom ispitivanja periferne krvi otkriva se anemija različite težine, pseudoleukocitoza, koja se javlja zbog povećanja broja mladih crvenih krvnih zrnaca s jezgrom, koji se u komori Goryaev percipiraju kao leukociti. Značajno se povećava broj retikulocita.

Ikterični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi karakterizira povećanje razine neizravnog bilirubina u krvi. Već u krvi iz pupkovine njegova razina može biti iznad 60 µmol/l, a kasnije doseže 265-342 µmol/l ili više. Obično nema jasne veze između stupnja žutice kože, težine anemije i težine hiperbilirubinemije, ali se vjeruje da žutilo dlanova ukazuje na razinu bilirubina od 257 µmol/l ili više.

Teške komplikacije ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi su oštećenje živčanog sustava i razvoj kernikterusa. Kada se pojave ove komplikacije, dijete prvo razvija sve veću letargiju, smanjen tonus mišića, odsutnost ili supresiju Moro refleksa, regurgitaciju, povraćanje i patološko zijevanje. Tada se javljaju klasični znakovi kernikterusa: mišićna hipertenzija, ukočenost vrata, prisilni položaj tijela s opistotonusom, ukočenost udova, stisnute ruke, oštar "moždani" krik, hiperstezija, izbočena fontanela, trzanje mišića lica, konvulzije, simptom "zalazećeg sunca" , nistagmus, Graefeov simptom; Apneja se javlja povremeno.

Još jedna relativno česta komplikacija je sindrom zgušnjavanja žuči. Njegovi znakovi su obojena stolica, tamno obojena mokraća i povećanje jetre. Krvni testovi otkrivaju povećanje razine izravnog bilirubina.

Anemični oblik opažen je u 10-15% bolesnika s hemolitičkom bolešću novorođenčadi. Njegovim ranim i trajnim simptomima treba smatrati opću jaku letargiju i bljedilo kože i sluznica. Bljedoća je jasno vidljiva 5-8 dana nakon rođenja, budući da je u početku prikrivena blagom žuticom. Postoji povećanje veličine jetre i slezene.

U perifernoj krvi u ovom obliku, sadržaj hemoglobina je smanjen na 60-100 g / l, broj eritrocita je u rasponu od 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, opaža se normoblastoza i retikulocitoza. Razina bilirubina je normalna ili umjereno povišena.

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi temelji se na podacima iz anamneze (senzibilizacija majke zbog prethodnih transfuzija krvi; rođenje djece u određenoj obitelji sa žuticom, njihova smrt u neonatalnom razdoblju; indikacije majke o kasnim pobačajima i mrtvorođenčetu). koje je prethodno imala), o procjeni kliničkih simptoma i laboratorijskih podataka. Potonji su od vodeće važnosti u dijagnostici bolesti.

Prije svega se utvrđuje krvna grupa i Rh status majke i djeteta, ispituje se sadržaj retikulocita u perifernoj krvi i razina bilirubina u venskoj krvi djeteta.

U slučaju Rh inkompatibilnosti određuje se titar Rh protutijela u majčinoj krvi i mlijeku, izvodi se direktni Coombsov test s crvenim krvnim stanicama djeteta i neizravni test s majčinim krvnim serumom. U slučaju inkompatibilnosti prema ABO sustavu u majčinoj krvi i mlijeku, titar a- ili p-aglutinina određuje se u fiziološkoj otopini i proteinskom mediju. Imunološka protutijela u proteinskom mediju imaju četiri puta veći titar nego u slanom mediju. Ova protutijela pripadaju imunoglobulinima klase G i prodiru u placentu, uzrokujući razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta. Izravna Coombsova reakcija na ABO nekompatibilnost obično je negativna.

Ako klinički i laboratorijski podaci jasno ukazuju na hemolizu, a krv majke i djeteta su kompatibilne prema Rh faktoru i ABO sustavu, tada je preporučljivo napraviti Coombsov test, napraviti test individualne kompatibilnosti krvi majke i crvene krvne stanice djeteta, traže antitijela na antigene, rijetko uzrokuju hemolitičku bolest novorođenčadi: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Za antenatalnu dijagnostiku, određivanje bilirubina u amnionskoj tekućini tijekom trudnoće je 32-38 tjedana: s optičkom spektrofotometrijskom gustoćom amnionske tekućine (s filtrom od 450 nm) 0,15-0,22 jedinice. razvija se blagi oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi, iznad 0,35 jedinica. - težak oblik. Edematozni oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta u antenatalnom razdoblju može se dijagnosticirati ultrazvukom.

Identifikacija žena senzibiliziranih na Rh antigene olakšava se određivanjem titra Rh antitijela u krvi trudnica. Međutim, stupanj povećanja titra Rh antitijela u krvi trudnice ne odgovara uvijek težini hemolitičke bolesti. Skakanje titra Rh antitijela u trudnice smatra se prognostički nepovoljnim.

Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi mora se razlikovati od niza bolesti i fizioloških stanja. Prije svega, potrebno je utvrditi hemolitičku prirodu bolesti i isključiti hiperbilirubinemiju jetrenog i mehaničkog podrijetla.

Među razlozima koji uzrokuju pojavu žutice druge skupine u novorođenčadi, najvažnije su urođene bolesti zarazne prirode: virusni hepatitis, sifilis, tuberkuloza, listerioza, toksoplazmoza, infekcija citomegalovirusom, kao i sepsa stečena ne samo u maternici, već ali i nakon rođenja.

Opći znakovi žutice u ovoj skupini su: odsustvo znakova hemolize (anemija, znakovi iritacije crvenog niza hematopoeze, povišena razina indirektnog bilirubina, povećana slezena) i povišena razina izravnog bilirubina.

Također treba imati na umu da novorođenčad može doživjeti opstruktivnu žuticu, koja se u pravilu pojavljuje u vezi s abnormalnim razvojem žučnih kanala - agenezom, atrezijom, stenozom i cistama intrahepatičnih žučnih kanala. U tim slučajevima žutica se obično javlja do kraja 1. tjedna, iako se može pojaviti u prvim danima života. Progresivno se pojačava, a koža poprima tamnozelenu, au nekim slučajevima i smećkastu nijansu. Stolica može biti blijedo obojena. S anomalijama u razvoju bilijarnog trakta, količina bilirubina u krvnom serumu je vrlo visoka, može doseći 510-680 µmol / l zbog povećanja izravnog bilirubina. U teškim i uznapredovalim slučajevima može se povećati i neizravni bilirubin zbog nemogućnosti njegove konjugacije zbog preplavljenosti jetrenih stanica bilirubinom. Urin je taman i boji pelene žuto. Razine kolesterola i alkalne fosfataze obično su povišene. Jetra i slezena su povećane i postaju gušće s povećanjem žutice. Djeca postupno razvijaju distrofiju, pojavljuju se znakovi hipovitaminoze K, D i A. Razvija se bilijarna ciroza jetre, od koje djeca umiru prije navršene 1 godine.

Uz visoku razinu neizravnog bilirubina u krvi iu nedostatku drugih znakova povećane hemolize eritrocita, javlja se sumnja na konjugativnu prirodu žutice. U takvim slučajevima preporučljivo je ispitati aktivnost laktat dehidrogenaze i njezine prve frakcije, hidroksibutirat dehidrogenaze, u krvnom serumu djeteta. U hemolitičkoj bolesti novorođenčadi, razina ovih enzima naglo je povećana, au konjugacijskoj žutici odgovara dobnoj normi.

Ne smijemo zaboraviti postojanje prilično rijetke bolesti poznate kao Kriglerov i Najarov sindrom. Ovo je nehemolitička hiperbilirubinemija, praćena razvojem kernikterusa. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Dječaci češće obolijevaju od djevojčica.

Osnova Crigler-Nayyar sindroma je nagli poremećaj u stvaranju bilirubin diglukoronida (izravni bilirubin) zbog potpune odsutnosti UDP-glukuronil transferaze, koja konjugira bilirubin. Glavni simptom bolesti je žutica, koja se javlja u prvim danima nakon rođenja i brzo raste, zadržavajući se tijekom cijelog života djeteta. Žutica je povezana s naglim porastom neizravnog bilirubina u krvi, čija količina vrlo brzo doseže 340-850 µmol/l. U pozadini oštrog povećanja neizravnog bilirubina u krvi, razvijaju se simptomi kernicterusa. Ne uočava se anemija. Broj mladih oblika crvenih krvnih stanica nije povećan. Količina urobilina u mokraći je u granicama normale. Žuč je lišena izravnog, konjugiranog bilirubina. Oštećenje središnjeg živčanog sustava dovodi do smrti djeteta u prvim mjesecima života. Djeca rijetko žive dulje od 3 godine.

Nasljedne hemolitičke anemije dijagnosticiraju se na temelju (specifične morfološke karakteristike eritrocita, mjerenje njihova promjera, osmotske rezistencije, proučavanje aktivnosti enzima eritrocita (prvenstveno glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i dr.), vrste hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi s visokom razinom neizravnog bilirubina može biti konzervativno ili kirurško (operacija transfuzije krvi).

Adekvatna prehrana vrlo je važna za novorođenčad s hemolitičkom bolešću.

Konzervativno liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi uključuje sljedeće mjere:

1. mjere usmjerene na smanjenje hemolize stabilizacijom membrane eritrocita (intravenska infuzija 5% otopine glukoze, primjena ATP-a, erevita);
2. terapija koja pomaže ubrzati metabolizam i izlučivanje bilirubina iz tijela (uzimanje fenobarbitala u dozi do 10 mg/kg dnevno, podijeljeno u tri doze, oralno);
3. davanje tvari koje adsorbiraju bilirubin u crijevima i ubrzavaju njegovo izlučivanje fecesom (agar-agar 0,1 g tri puta dnevno oralno; 12,5% otopina ksilitola ili magnezijevog sulfata oralno 1 čajna žličica tri puta dnevno ili alohol "/ 2 zdrobljena tablete također tri puta dnevno oralno);
4. korištenje sredstava i mjera za smanjenje toksičnosti neizravnog bilirubina (fototerapija); Nedavno su se pojavila izvješća o učinkovitosti niskih doza ultraljubičastog zračenja u borbi protiv toksičnih učinaka neizravnog bilirubina.

Korisno je provesti terapiju infuzijom. Volumen infuzijske terapije je sljedeći: prvi dan - 50 ml / kg, a zatim dodati 20 ml / kg dnevno, dovodeći do 150 ml / kg do 7. dana.

Sastav infuzijske otopine: 5% otopina glukoze uz dodatak 1 ml 10% otopine kalcija na svakih 100 ml, od drugog dana života - 1 mmol natrija i klora, od trećeg dana - 1 mmol kalija. Brzina infuzije - 3-5 kapi u minuti. Dodavanje 5% otopine albumina indicirano je samo za djecu s infektivnim bolestima, nedonoščadi i kod hipoproteinemije (ispod 50 g/l). Infuzije hemodeza i reopoliglucina nisu indicirane za hemolitičku bolest novorođenčadi.

Zamjenske transfuzije krvi provode se za određene indikacije. Apsolutna indikacija za nadomjesnu transfuziju krvi je hiperbilirubinemija iznad 342 µmol/l, kao i brzina porasta bilirubina iznad 6 µmol/l na sat, te njegova razina u krvi iz pupkovine iznad 60 µmol/l.

Indikacije za nadomjesnu transfuziju krvi u prvom danu života su anemija (hemoglobin manji od 150 g/l), normoblastoza i dokazana nekompatibilnost krvi majke i djeteta prema skupini ili Rh faktoru.

U slučaju Rh-konflikta, za nadomjesnu transfuziju krvi koristi se krv iste skupine kao i djetetova, Rh-negativna ne duže od 2-3 dana čuvanja, u količini od 150-180 ml/kg (ako je razina neizravnog bilirubina veća od 400 µmol /l - u volumenu od 250-300 ml/kg). U slučaju ABO sukoba transfuzira se krv skupine 0(I) s niskim titrom a- i ß-aglutinina, ali u količini od 250-400 ml; u ovom slučaju, u pravilu, sljedeći dan potrebno je učiniti drugu zamjensku transfuziju u istom volumenu. Ako dijete ima i nekompatibilnost za resus i ABO antigene, tada se djetetu mora transfuzirati krv grupe 0 (I).

Pri provođenju nadomjesne transfuzije krvi kateter se uvodi u pupčanu venu na duljinu ne veću od 7 cm Krv mora biti zagrijana na temperaturu od najmanje 28° C. Sadržaj želuca se aspirira prije operacije. Postupak započinje vađenjem 40-50 ml djetetove krvi; količina ubrizgane krvi treba biti 50 ml veća od uzete. Operacija se izvodi polako (3-4 ml po 1 minuti), naizmjeničnim uklanjanjem i davanjem 20 ml krvi. Trajanje cijele operacije je najmanje 2 sata.Treba zapamtiti da se na svakih 100 ml ubrizgane krvi mora primijeniti 1 ml 10% otopine kalcijevog glukonata. To se radi kako bi se spriječio citratni šok. 1-3 sata nakon nadomjesne transfuzije krvi potrebno je odrediti razinu glukoze u krvi.

Komplikacije zamjenske transfuzije krvi su: akutno zatajenje srca s brzim davanjem velikih količina krvi, srčane aritmije, komplikacije transfuzije zbog nepravilnog odabira darivatelja, elektrolitski i metabolički poremećaji (hiperkalijemija, hipokalcemija, acidoza, hipoglikemija), hemoroidno-gični sindrom, tromboza i embolija, infektivne komplikacije (hepatitis, itd.), nekrotizirajući enterokolitis.

Nakon zamjenske transfuzije krvi propisana je konzervativna terapija. Indikacija za ponovnu nadomjesnu transfuziju krvi je brzina porasta neizravnog bilirubina (nadomjesna transfuzija krvi indicirana je kada je brzina porasta bilirubina veća od 6 µmol/l na sat).

Da biste izvršili zamjensku transfuziju krvi, morate imati sljedeći set alata: sterilne polietilenske katetere br. 8, 10, gumbastu sondu, škare, dvije kirurške pincete, držač igle, svilu, četiri do šest štrcaljki s kapacitetom od 20 ml i dvije ili tri šprice kapaciteta 5 ml, dvije čaše od 100-200 ml.

Tehnika kateterizacije umbilikalne vene je sljedeća: nakon obrade kirurškog polja kraj ostatka pupkovine prereže se poprečno na udaljenosti od 3 cm od pupkovine; Kateter se uvodi opreznim rotacijskim pokretima, usmjeravajući ga nakon prolaska pupčanog prstena uz trbušnu stijenku, prema jetri. Ako je kateter ispravno umetnut, krv se oslobađa kroz njega.

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Osnovni principi prevencije hemolitičke bolesti novorođenčadi su sljedeći. Prvo, s obzirom na veliki značaj prethodne senzibilizacije u patogenezi hemolitičke bolesti novorođenčadi, svaku djevojčicu treba tretirati kao buduću majku, pa se djevojčice moraju podvrgnuti transfuziji krvi samo iz zdravstvenih razloga. Drugo, važno mjesto u prevenciji hemolitičke bolesti novorođenčadi ima rad na objašnjavanju ženama štetnosti pobačaja. Kako bi se spriječilo rađanje djeteta s hemolitičkom bolešću novorođenčeta, svim ženama s Rh-negativnim faktorom krvi preporučuje se prvi dan nakon pobačaja (ili nakon poroda) primijeniti anti-O-globulin u količini od 250-300 mcg. ), koji potiče brzu eliminaciju djetetovih crvenih krvnih stanica iz majčine krvi, sprječavajući sintezu Rh antitijela kod majke. Treće, trudnice s visokim titrom anti-Rhesus protutijela hospitaliziraju se 12-14 dana u antenatalnim odjelima u 8, 16, 24, 32 tjedna, gdje im se daje nespecifično liječenje: intravenske infuzije glukoze s askorbinskom kiselinom, kokarboksilaze, propisani su rutin, vitamin E, kalcijev glukonat, terapija kisikom; ako se razvije prijetnja pobačaja, propisana je progesteronska i endonazalna elektroforeza vitamina B1 i C. 7-10 dana prije rođenja indicirano je propisivanje fenobarbitala 100 mg tri puta dnevno. Četvrto, kada se povećaju titri anti-Rhesus antitijela trudnice, porođaj se provodi carskim rezom prije roka u 37-39 tjedana.

Posljedice i prognoza hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi: posljedice mogu biti opasne, uključujući smrt djeteta, mogu biti oštećene funkcije jetre i bubrega djeteta. Liječenje mora započeti odmah.

Prognoza hemolitičke bolesti novorođenčadi ovisi o obliku bolesti i primjerenosti poduzetih preventivnih i terapijskih mjera. Bolesnici s edematoznim oblikom nisu održivi. Prognoza za ikterični oblik je povoljna pod uvjetom da se provodi odgovarajuće liječenje; Prognoza za razvoj bilirubinske encefalopatije i kernikterusa je nepovoljna, budući da je postotak invaliditeta u skupini takvih pacijenata vrlo visok. Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi prognostički je povoljan; Bolesnici s ovim oblikom doživljavaju samoizlječenje.

Sadašnja razina razvoja medicine, pravilna dijagnostička i terapijska taktika omogućuju izbjegavanje izraženih posljedica hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Doktor medicinskih znanosti, Nikolaj Aleksejevič Tjurin i dr., Moskva (uredilo web mjesto MP)

Nizak hemoglobin u novorođenčadi prijeti teškim komplikacijama. Liječnik se susreće sa stanjem kao što je hemolitička bolest novorođenčadi u približno 0,6% poroda. U ovom slučaju, nizak hemoglobin tipičan je za nedonoščad nego za bebu rođenu u terminu. Takva manipulacija kao što je zamjenska transfuzija krvi u novorođenčadi pomoći će u suočavanju sa stanjem.

Anemija u dojenčadi je indicirana kada hemoglobin u 1-2 tjedna života ne prelazi 140 g/l, a eritrociti 4,5 * 10 12 / l, dok se hematokrit smanjuje na manje od 40%. Od 3-4 tjedna ekstrauterinog razvoja donja granica normale je 120 g/l, a crvenih krvnih stanica 4,0 * 10 12 / l.

Uzroci anemije u novorođenčadi dijele se u tri skupine:

1. Posthemoragijski - kao rezultat gubitka krvi zbog rupture pupkovine, patologije posteljice, krvarenja u tjelesnoj šupljini, kefalohematoma, krvarenja iz crijeva itd.
2. Hemolitički - uzrok je patološko uništavanje crvenih krvnih stanica tijekom imunoloških procesa, toksičnih učinaka, zračenja. Primjer je hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta s Rh konfliktom.
3. Aplastična, hipoplastična ili manjkava - nedostatak sinteze crvenih krvnih stanica. Primjer je rana anemija u nedonoščadi.
4. Mješoviti oblik - primjer je smanjenje hemoglobina tijekom generaliziranih infekcija. Uključuje nedostatak željeza, hemolitičke, hipoplastične i druge oblike.

Rana anemija nedonoščadi, RAS, razvija se u 1-2 mjeseca neonatalnog razdoblja. Glavni razlog za ovo stanje je korespondencija visokih stopa rasta tjelesne težine i bcc sa sposobnošću eritropoeze da reproducira nove crvene krvne stanice. U nedonoščadi proizvodnja eritropoetina znatno je niža nego u zrele dojenčadi.

Anemija u nedonoščadi težine do 1500 kg često je povezana s gubicima nakon flebotomije - kao rezultat uzimanja krvi za pretrage. Transfuzija crvenih krvnih stanica s niskim hemoglobinom kod takvih beba u 15% slučajeva izazvana je uzorkovanjem krvi.

Hemolitička bolest novorođenčadi

Uzroci

Hemolitička bolest novorođenčadi ili HDN je stanje povezano s razvojem imunološkog sukoba između krvi majke i fetusa, kada se antigeni postavljaju na crvena krvna zrnca djeteta, a antitijela na njih proizvode majčina tijela. tijelo.

Hemolitička bolest ploda može se uočiti i spriječiti njen daljnji razvoj već u 18-24 tjednu trudnoće. U prvom tjednu života otkriva se anemija novorođenčadi, u nekim slučajevima, razina hemoglobina u dojenčadi može se smanjiti u prvim mjesecima života kao rezultat hemolize crvenih krvnih stanica u maternici.

Osnova za razvoj imunološkog sukoba je senzibilizacija pozitivnog Rh faktora antigenom kada uđe u krvotok majke. To se može dogoditi kao posljedica prošlih trudnoća, osobito onih koje su završile pobačajem ili traumatičnim porodom, gestozom ili ekstragenitalnom patologijom kod majke.

Tijekom trudnoće fetalne crvene krvne stanice normalno ulaze u majčino tijelo u malim količinama - 0,1-0,2 ml, a tijekom poroda - 3-4 ml. Ali to je već dovoljno da se pojavi primarni imunološki odgovor i da se proizvedu antitijela. Oni pripadaju M klasi imunoglobulina, koji su prilično glomazni da bi mogli proći kroz placentu. Stoga dijete iz prve trudnoće najvjerojatnije nije u opasnosti od hemolitičke bolesti novorođenčeta.

U razdoblju ponovljene trudnoće stvara se imunoglobulin klase G, koji lako prodire u krvotok fetusa i uzrokuje hemolizu njegovih crvenih krvnih stanica, razina fetalnog hemoglobina brzo pada, a bilirubin raste.

Klasifikacija

Postoji nekoliko opcija za intrauterinu nekompatibilnost između majke i djeteta:

• prema Rh faktoru, kada je majka Rh-, a fetus Rh+;
• po skupini, ako majka ima 0 (Ⅰ), fetus ima A (Ⅱ), B (Ⅲ) skupine;
• rijetke opcije kada dođe do sukoba prema sustavima Kell, Duffi, Kidd itd.

Prema kliničkim simptomima, HDN se klasificira kako slijedi:

• edematozni oblik;
• ikteričan;
• anemičan.

Hemolitička bolest fetusa HDP

Ikterični oblik napreduje neposredno prije rođenja, hemoliza je toliko izražena da se u krvi nakuplja ogromna količina neizravnog bilirubina. Taloži se u jezgrama mozga, uzrokujući cerebralne manifestacije do i uključujući komu.

Anemični oblik je najsigurniji i razvija se kao odgovor na unošenje male količine antigena u krvotok majke prije poroda. Osim pada hemoglobina, dojenčad nema nikakvih komplikacija.

Simptomi HDN-a

Pri rođenju s HDN-om postoje simptomi prema obliku bolesti. Edematozni oblik karakteriziraju sljedeći simptomi:

• masivno oticanje od pastoznosti do anasarke;
• razvoj žutice i niskog hemoglobina u dojenčadi;
• jetra i slezena su povećane;
• teške hemoragijske manifestacije: poremećaji zgrušavanja krvi;
• kardiopulmonalno zatajenje;
• žutica je manja.

Oblik žutice:

• žutica;
• hepatosplenomegalija;
• stagnacija žuči;
• kada se razina bilirubina povećava, pojavljuju se neurološki simptomi;
• razvoj bilirubinske encefalopatije - stadij 1, reverzibilan s letargijom, poremećenim sisanjem, apnejom, stadij 2 - opistotonus, ukočen vrat, konvulzije, stadij 3 i 4 s progresivnim pogoršanjem.

Anemični oblik:

• bljedilo kože i sluznice;
• hemoglobin je smanjen u dojenčadi do 2 mjeseca;
• letargija i adinamija;
• tahikardija;
• hepatosplenomegalija.

Bolest je teža u nedonoščadi.

Zamjenska (razmjena) transfuzije krvi u novorođenčadi

Indikacije

Hemolitička bolest novorođenčadi može dovesti do teških komplikacija, pa čak i smrti djeteta. Ovo po život opasno stanje može se otkloniti nadomjesnom ili zamjenskom transfuzijom krvi novorođenčeta umjesto vlastite krvi koja je prošla hemolizu.

Indikacije za operaciju zamjenske transfuzije krvi PZK prema Diamondu su:

• liječenje edematoznog oblika glavobolje tenzijskog tipa;
• neuspješna fototerapija žutice.

Postoje rani PCD i kasniji. Prvi se provodi 2 dana od rođenja, a drugi - od trećeg dana.

Laboratorijski podaci koji ukazuju na potrebu za ranom transfuzijom zamjene su za donošenu novorođenčad:

• bilirubin iz pupkovine – 68 µmol/l;
• povećanje bilirubina na sat više od 9 µmol/l.

Uvjeti za početak nadomjesne transfuzije krvi u slučaju niskog hemoglobina u nedonoščadi su stroži - Porast bilirubina po satu ne smije biti veći od 8 µmol/l. To je zbog neuspjeha enzimskog sustava nedonoščeta.

Kasna nadomjesna transfuzija krvi (od trećeg dana) indicirana je u donošene djece kada je bilirubin veći ili jednak 342 µmol/l. Kod nedonoščadi koristi se kasni PCP ovisno o porođajnoj težini i dobi. Ispod je tablica ove ovisnosti.

Važno je znati da se operacija nadomjesne transfuzije krvi može izvesti ranije, kada neizravni bilirubin nije dosegao svoje kritične vrijednosti. To je moguće ako postoje prediktori bilirubinske encefalopatije:

• u 5. minuti nakon rođenja, djetetov Apgar rezultat je manji od 3 boda;
• ukupni protein je ispod 50 g/l, a albumin 25 g/l;
• glukoza< 2,2 ммоль/л;
• činjenica generalizacije infekcije ili meningitisa;
• parcijalni tlak ugljičnog dioksida pri izdisaju do 40 mmHg dulje od 1 sata;
• pH arterijske krvi manji od 7,15 dulje od 1 sata;
• rektalna temperatura jednaka ili manja od 35 stupnjeva;
• pogoršanje neuroloških simptoma s hiperbilirubinemijom.

Što se toči

Ako postoji teška hemolitička bolest novorođenčeta, tada se odmah koristi metoda djelomične PCD operacije, kada se crvene krvne stanice prve skupine negativnog Rh faktora ubrizgavaju dok se grupa i Rh faktor ne odrede u djeteta. Doza – 45 ml/kg.

Ako beba ima nekompatibilnost samo za Rh faktor, tada mu se transfuziraju Rh-negativne crvene krvne stanice ili isprane crvene krvne stanice vlastite skupine i svježe smrznuta plazma ili čak Ⅳ skupine. Ne smiju se koristiti Rh-pozitivne crvene krvne stanice.

Tijekom operacije PCD koristiti samo svježe pripremljene crvene krvne stanice - najkasnije 72 sata od uzimanja.

Ako postoji sukob oko krvne grupe, tada koristite crvena krvna zrnca ili isprana crvena krvna zrnca prve 0(Ⅰ) grupe, s Rhesusom kao u djetetovim crvenim krvnim zrncima, plazmi AB (Ⅳ) ili djetetovoj krvnoj grupi. Ne možete transfuzirati crvene krvne stanice iz iste skupine kao beba.

Ako postoji kombinacija inkompatibilnosti po skupini i Rh faktoru, kao i kada je PCD učinjen in utero, tada je masa crvenih krvnih stanica 0 (Ⅰ) Rh-negativne skupine i plazma AB (Ⅳ) ili iste skupine kao dijete ulijevaju se.

Ako postoji nekompatibilnost zbog rijetkih čimbenika, tada se za transfuziju koriste crvene krvne stanice davatelja koje nemaju antigen.

Kako odabrati dozu

Ukupni volumen medija za primjenu trebao bi biti 2 volumena cirkulirajuće krvi novorođenčeta, što je 160-180 ml/kg za donošenu djecu, 180 ml/kg za nedonoščad. Omjer er.mase i plazme u ovom volumenu bit će određen početnom razinom hemoglobina. Ukupni volumen PPC-a uključuje crvene krvne stanice potrebne za korekciju anemije u novorođenčeta + masu crvenih krvnih stanica i plazmu potrebnu za postizanje volumena PPC-a.

ovaj težina u ml = (160 - Hb (g/l) stvarna) x 0,4 x djetetova težina (kg).

Dobivena brojka mora se oduzeti od ukupnog volumena za ZPK. Nakon toga, preostali volumen se nadopunjuje crvenim krvnim stanicama i plazmom u omjeru 2:1.

Priprema za PPC

Prije izvođenja zamjenske transfuzije moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

• eliminirati acidozu, hipoksemiju, hipoglikemiju, hipotenziju, hipotermiju;
• pripremiti inkubator s izvorom zračenja;
• isključiti enteralnu prehranu 3 sata prije postupka;
• postavljanje želučane sonde za povremeno uklanjanje sadržaja;
• izvršiti klistir za čišćenje;
• priprema instrumenata: umbilikalni kateteri, štrcaljke različitih volumena itd.;
• zagrijavanje medija za transfuziju;
• organizirati sve što je potrebno za mjere oživljavanja;
• krv davatelja mora biti ispitana na grupnu pripadnost i kompatibilnost sa serumom primatelja;
• Prije izvođenja postupka pridržavajte se asepse, pokrijte područje manipulacije sterilnim salvetama i očistite ruke liječnika i kirurško područje.

Metodologija

Nakon pripremne faze, liječnik i pomoćnik obavljaju takve manipulacije zamjenske (razmjene) transfuzije krvi.

1. Nakon odsijecanja vrha pupkovine uvodi se sterilni kateter 3-5 cm (kod velike djece 6-8 cm) prema jetri. U slučaju kasne transfuzije krvi nakon 4 dana od rođenja ili uz postojeće kontraindikacije za postavljanje umbilikalnog katetera, transfuzija se izvodi drugom dostupnom središnjom venom.
2. Kateter se napuni hepariniziranom otopinom od 0,5-1 U/ml.
3. Bebi se krv uzima (uzima) u intervalima od 10-20 ml, a kod nedonoščadi - 5-10 ml.
4. Daju se crvena krvna zrnca i plazma ekvivalentna prikupljenoj. Nakon 2 šprice er.mase dolazi 1 šprica plazme.
5. Nakon nadoknade 100 ml potrebnog volumena infuzije, potrebno je uvesti 1-2 ml otopine kalcijevog glukonata ili 0,5 ml otopine kalcijevog klorida u 5-10 ml 10% otopine glukoze.
6. Završite operaciju nakon zamjene 2 volumena cirkulirajuće krvi. Trajanje postupka treba biti 1,5-2,5 sata.
7. Prije završetka potrebno je uzeti krv za procjenu bilirubina.
8. Prije vađenja katetera primijenite pola dnevne doze antibiotika.
9. Nakon završetka postupka, stavite sterilni zavoj na ranu.

Učinkovitost operacije razmjene transfuzije pokazuje više od dvostrukog pada koncentracije bilirubina do kraja manipulacije.

U postoperativnom razdoblju potrebno je obvezno praćenje glikemije, kalcija, kalija, kiselosti, hemodinamike i infektivne kontaminacije. Daljnje liječenje uključuje fototerapiju. Ako se razvije kasna anemija, propisuju se lijekovi eritropoetina - Epoetin alfa.

Komplikacije

Najteže komplikacije razvijaju se neposredno nakon OPC:

• aritmija;
• prestanak rada srca;
• tromboza;
• hiperkalemija;
• trombocitopenija;
• pojava infekcije;
• hipokalcijemija;
• acidoza;
• hipotermija;
• nekrotizirajući enterokolitis.

Zaključak

Edematozni oblik je najnepovoljniji za prognozu - djeca često umiru s njim. Žutica – uspješno se liječi pravovremenom nadomjesnom (izmjenskom) transfuzijom krvi, ako nema oštećenja središnjeg živčanog sustava. Najpovoljnije preživljavanje ima anemični oblik. Stopa smrtnosti za TTH je 2,5%, većina je uzrokovana edemom.

Žutica je vizualna manifestacija hiperbilirubinemije. Bilirubin, jedan od krajnjih proizvoda katabolizma hem protoporfirinskog prstena, nakuplja se u velikim količinama u tijelu i uzrokuje žuto obojenje kože i sluznica. Razgradnjom 1 g hemoglobina nastaje 34 mg bilirubina. U odraslih se javlja kada je razina bilirubina veća od 25 µmol/l, u donošene novorođenčadi - 85 µmol/l, a kod nedonoščadi - više od 120 µmol/l.

Prolazno povećanje koncentracije bilirubina u krvi u prva 3-4 dana nakon rođenja opaženo je u gotovo svih novorođenčadi. U otprilike polovice donošene i većine nedonoščadi to je popraćeno razvojem ikteričnog sindroma. Važan zadatak medicinskog radnika u razdoblju praćenja zdravlja novorođenčeta je razlikovati fiziološke karakteristike od patoloških poremećaja metabolizma bilirubina.

Fiziološka žutica

Klinički kriteriji:

pojavljuje se 24-36 sati nakon rođenja;

povećava se tijekom prva 3-4 dana života;

počinje blijedjeti od kraja prvog tjedna života;

nestaje u drugom ili trećem tjednu života;

opće stanje djeteta je zadovoljavajuće;

veličina jetre i slezene nije povećana;

normalna boja stolice i urina.

Laboratorija kriteriji:

koncentracija bilirubina u krvi iz pupkovine (trenutak rođenja) -< 51 мкмоль;

koncentracija hemoglobina u krvi je normalna;

maksimalna koncentracija ukupnog bilirubina 3.-4. dana u perifernoj ili venskoj krvi: ≤240 µmol/L u donošene dojenčadi i ≤ 150 µmol/L u nedonoščadi;

ukupni bilirubin u krvi povećava se zbog neizravne frakcije;

relativni udio izravne frakcije manji je od 10%.

Patološka hiperbilirubinemija

Prisutan pri rođenju ili se pojavljuje prvog ili drugog dana

tjedan života;

U kombinaciji sa znakovima hemolize (anemija, visoka retikulocitoza, nuklearni eritroidni oblici u razmazu krvi, višak sferocita), bljedilo, hepatosplenomegalija;

Traje više od 1 tjedna. u terminu i 2 tjedna. - kod nedonoščadi;

Javljaju se u valovima (žutilo kože i sluznice pojačava se nakon razdoblja smanjenja ili nestanka);

Brzina povećanja (povećanja) nekonjugiranog bilirubina (NB, neizravni bilirubin) je >9 µmol/l/h ili 137 µmol/l/dan.

Razina NB u serumu krvi iz pupkovine je >60 µmol/L ili 85 µmol/L u prvih 12 sati života, 171 µmol/L 2. dana života, maksimalne vrijednosti NB bilo kojeg dana života prelazi 221 µmol/L

Maksimalna razina bilirubin diglukuronida (BDG, direktni biliru-

bin) - >25 µmol/l

Pogoršanje općeg stanja djeteta na pozadini progresivnog povećanja žutice,

Tamni urin ili obojena stolica

Fiziološka žutica je dijagnoza koja isključuje patološku žuticu.

Postoje četiri glavna mehanizma za razvoj patološke hiperbilirubinemije:

1. Hiperprodukcija bilirubina zbog hemolize;

2. Poremećena konjugacija bilirubina u hepatocitima;

3. Poremećeno izlučivanje bilirubina u crijeva;

4. Kombinirano kršenje konjugacije i izlučivanja.

U tom smislu, s praktičnog gledišta, preporučljivo je razlikovati četiri vrste žutice:

1) hemolitički;

2) konjugacija;

3) mehanički;

4) jetreni.

Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN) je izoimuna hemolitička anemija koja nastaje u slučajevima nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za eritrocitne antigene, dok su antigeni lokalizirani na majku i fetus, a antitijela na njih se stvaraju u majčinom organizmu. . HDN u Rusiji dijagnosticira se u približno 0,6% svih novorođenčadi.

Klasifikacija GBN predviđa uspostavu:

Vrsta sukoba (Rh-, AB0-, drugi antigeni sustavi);

Klinički oblik (intrauterina smrt fetusa s maceracijom, edematozna, ikterična, anemična);

Stupnjevi ozbiljnosti ikteričnih i anemičnih oblika (blagi, umjereni i teški);

Komplikacije (bilirubinska encefalopatija - kernikterus, drugi neurološki poremećaji; hemoragični ili edematozni sindrom, oštećenje jetre, srca, bubrega, nadbubrežnih žlijezda, sindrom "zgušnjavanja žuči", metabolički poremećaji - hipoglikemija i dr.);

Popratne bolesti i temeljna stanja (nedonoščad, intrauterine infekcije, asfiksija, itd.)

Etiologija. Može doći do sukoba ako je majka antigen-negativna, a fetus antigen-pozitivan. Poznato je 14 glavnih sustava skupina eritrocita, koji kombiniraju više od 100 antigena, kao i brojne privatne eritrocitne antigene i zajedničke eritrocitne antigene s drugim tkivima. HDN obično uzrokuje nekompatibilnost fetusa i majke za Rh ili ABO antigene. Utvrđeno je da se Rh antigenski sustav sastoji od 6 glavnih antigena (čiju sintezu određuju 2 para gena smještenih na prvom kromosomu), označenih ili C, c; Dd; Ε, e (Fisherova terminologija), ili Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (Winnerova terminologija). Rh-pozitivne crvene krvne stanice sadrže D-faktor (Rho faktor, u Winnerovoj terminologiji), dok takozvane Rh-negativne crvene krvne stanice ne sadrže. Inkompatibilnost ABO antigena, koja dovodi do HDN-a, obično se javlja s krvnom grupom majke 0 (1) i krvnom grupom djeteta A (II). Ako se HDN razvije zbog dvostruke nekompatibilnosti djeteta i majke, tj. majka je O (I) Rh(-), a dijete je A (II) Rh(+) ili B (III) Rh (+), tada je, u pravilu, uzrokovan A- ili B-antigenima . Rh-HDN je obično uzrokovan senzibilizacijom Rh-negativne majke na Rh-O antigen prije trudnoće. Senzibilizirajući čimbenici su prije svega prethodne trudnoće (uključujući ektopične i one koje završavaju pobačajima), pa se Rhesus HDN u pravilu razvija kod djece koja nisu rođena iz prve trudnoće. U slučaju ABO sukoba, ovaj uzorak nije zabilježen, a ABO-THB se može pojaviti već tijekom prve trudnoće, ali kada su barijere funkcije posteljice oštećene zbog prisutnosti somatske patologije u majke, gestoza, što dovodi do intrauterine hipoksija fetusa.

Patogeneza.

Prethodni pobačaji, spontani pobačaji, izvanmaternična trudnoća, porođaj itd. stvaraju predispoziciju za ulazak antigen-pozitivnih eritrocita fetusa u krvotok antigen-negativne majke. U ovom slučaju, majčino tijelo proizvodi anti-Rhesus ili grupna antitijela. Nepotpuna protutijela protiv crvenih krvnih zrnaca, koja pripadaju skupini imunoglobulina G, oštećuju membranu eritrocita, što dovodi do povećanja njezine propusnosti i metaboličkih poremećaja u eritrocitu. Ove crvene krvne stanice, promijenjene pod utjecajem protutijela, aktivno hvataju makrofagi jetre, slezene, koštane srži i prerano umiru; u teškim oblicima bolesti hemoliza može biti i intravaskularna. Nastalu veliku količinu NB koja ulazi u krv jetra ne može eliminirati i razvija se hiperbilirubinemija. Ako hemoliza nije previše intenzivna s malom količinom dolaznih majčinih protutijela, jetra prilično aktivno uklanja NB, tada u kliničkoj slici HDN-a u djeteta dominira anemija s odsutnošću ili minimalnom težinom žutice. Vjeruje se da ako antieritrocitna aloimuna protutijela prodiru u fetus dugo i aktivno tijekom trudnoće prije početka poroda, tada se razvija intrauterina maceracija fetusa ili edematozni oblik HDN-a. U većini slučajeva posteljica sprječava prodor aloimunih protutijela u fetus. U vrijeme rođenja, svojstva barijere posteljice oštro su poremećena, a majčinska izoantitijela ulaze u fetus, što u pravilu uzrokuje odsutnost žutice pri rođenju i njegovu pojavu u prvim satima i danima života. Antieritrocitna protutijela mogu se prenijeti na bebu majčinim mlijekom, što povećava težinu HDN-a.

Značajke patogeneze u edematoznom obliku HDN. Hemoliza počinje od 18-22 tjedna. trudnoće, intenzivna je i dovodi do teške fetalne anemije. Uslijed toga se razvija teška fetalna hipoksija, koja uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularne stijenke, dolazi do smanjenja sinteze albumina, albumin i voda prelaze iz fetalne krvi u tkivni intersticij, što stvara opći edematozni sindrom.

Značajke patogeneze u ikteričnom obliku HDN. Hemoliza počinje neposredno prije rođenja, razina bilirubina brzo i značajno raste, što dovodi do njegovog nakupljanja u lipidnim tvarima tkiva, posebno u jezgrama mozga, povećanja opterećenja jetrene glukuroniltransferaze i povećanja izlučivanja. konjugiranog (izravnog) bilirubina, što dovodi do poremećenog izlučivanja žuči .

Značajke patogeneze anemičnog oblika HDN. Anemični oblik HDN-a razvija se kada male količine majčinih protutijela uđu u krvotok fetusa neposredno prije rođenja. Istodobno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta prilično aktivno uklanja bilirubin.

Iako hiperbilirubinemija s NB dovodi do oštećenja raznih organa i sustava (mozak, jetra, bubrezi, pluća, srce itd.), oštećenje jezgri baze mozga je od vodeće kliničke važnosti. Bojenje bazalnih ganglija, globusa pallidusa, kaudalnih jezgri, putamena lentikularne jezgre je maksimalno izraženo, rjeđe se mogu promijeniti hipokampalni girus, cerebelarne tonzile, neke jezgre optičkog talamusa, masline, zubna jezgra itd.; ovo stanje, prema prijedlogu G. Schmorla (1904), nazvano je "kernicterus".

Klinička slika.

Oblik edema - najteža manifestacija Rh-HDN Tipična je opterećena anamneza majke - rođenje prethodne djece u obitelji s HDN-om, pobačaji, mrtvorođenčad, nedonoščad, transfuzije Rh-inkompatibilne krvi, ponovljeni pobačaji. Ultrazvučni pregled fetusa karakterizira Buddha poza - glava je na vrhu, donji udovi su zbog bačvastog proširenja trbuha savijeni u zglobovima koljena i neobično udaljeni od tijela; "aureola" oko lubanjskog svoda. Zbog edema, težina posteljice je značajno povećana. Normalno, težina posteljice je 1/6-1/7 tjelesne težine fetusa, ali u edematoznom obliku ovaj omjer doseže 1:3, pa čak i 1:1. Resice posteljice su povećane, ali su im kapilare morfološki nezrele i abnormalne. Karakterističan je polihidroamnion. U pravilu, majke pate od teške gestoze u obliku preeklampsije i eklampsije. Već pri rođenju dijete ima: jako bljedilo (rijetko s ikteričnom nijansom) i opći otok, posebno izražen na vanjskim spolnim organima, nogama, glavi, licu; naglo povećan trbuh u obliku bačve; značajna hepato- i splenomegalija (posljedica eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri); širenje granica relativne srčane tuposti, prigušivanje srčanih zvukova. Ascites je obično značajan čak i u odsutnosti općeg fetalnog edema. Odsutnost žutice pri rođenju povezana je s otpuštanjem fetalnog NP kroz posteljicu. Vrlo često se odmah nakon rođenja razvijaju respiratorni poremećaji zbog hipoplastičnih pluća ili bolesti hijalinih membrana. Uzrok hipoplazije pluća vidi se u povišenoj dijafragmi s hepatosplenomegalijom i ascitesom. Hemoragijski sindrom (krvarenja u mozgu, plućima, gastrointestinalnom traktu) čest je u djece s edematoznim oblikom tenzijske glavobolje. Manji dio ove djece ima dekompenzirani DIC sindrom, ali sva imaju vrlo niske razine prokoagulansa u krvnoj plazmi, čija se sinteza odvija u jetri. Karakteristike: hipoproteinemija (razina proteina u serumu pada ispod 40-45 g/l), povišene razine BDG u krvi iz pupkovine (a ne samo NB), teška anemija (koncentracija hemoglobina ispod 100 g/l), normoblastoza i eritroblastoza različite težine, trombocitopenija. Anemija kod takve djece može biti toliko teška da u kombinaciji s hipoproteinemijom i oštećenjem krvožilnog zida može dovesti do zatajenja srca. Djeca s kongenitalnim edematoznim oblikom HDN-a koja prežive nakon aktivnog liječenja (oko polovice te djece umire u prvim danima života) često razviju teške neonatalne infekcije, cirozu jetre i encefalopatiju.

Oblik žutice- najčešći oblik HDN. Pri rođenju amnionska tekućina, membrane pupkovine i primordijalni lubrikant mogu imati žuticu. Karakterističan je rani razvoj žutice, koja se uočava ili pri rođenju ili unutar 24-36 sati života novorođenčeta. Što se ranije pojavila žutica, HDN je obično teži. Žutica je pretežno tople žute boje. Intenzitet i nijansa žućkaste boje postupno se mijenjaju: prvo narančasta, zatim brončana, zatim limunska i na kraju boja nezrelog limuna. Također karakterizira povećana jetra i slezena, ikterično obojenje bjeloočnice i sluznice te često opažen tjestasti abdomen. Porastom razine BN u krvi djeca postaju letargična, adinamična, slabo sišu, snižavaju im se fiziološki refleksi za novorođenčad, javljaju se i drugi znakovi intoksikacije bilirubinom.Krvnim pretragama otkrivaju se različiti stupnjevi anemije, pseudoleukocitoza zbog povećanja broja normoblasta i eritroblasta, često trombocitopenija, rjeđe leukemoidna reakcija. Značajno je povećan i broj retikulocita (više od 5%).

Ako se liječenje ne započne pravodobno ili je neadekvatno, ikterični oblik HDN može biti kompliciran bilirubinskom encefalopatijom i sindromom zgušnjavanja žuči. Sindrom zgušnjavanja žuči dijagnosticira se kada žutica poprima zelenkastu nijansu, jetra se povećava u odnosu na prethodne preglede, a intenzitet boje urina se povećava.

Bilirubinska encefalopatija(BE) rijetko se klinički otkriva u prvih 36 sati života, a obično se prve manifestacije dijagnosticiraju 3-6. dana života. Prvi znakovi EB-a su manifestacije intoksikacije bilirubinom - letargija, smanjen tonus mišića i apetit do točke odbijanja jela, monoton, neemocionalan plač, brzo iscrpljivanje fizioloških refleksa, regurgitacija, povraćanje. Tada se javljaju klasični znakovi kernikterusa - spasticitet, ukočenost vrata, prisilni položaj tijela s opistotonusom, ukočenost udova i stisnutih šaka; periodično uzbuđenje i oštar "cerebralni" visokofrekventni krik, izbočenje velike fontanele, trzanje mišića lica ili potpuna amimija, drhtanje ruku velikih razmjera, konvulzije; simptom "zalaska sunca"; nestanak Moro refleksa i vidljiva reakcija na jak zvuk, refleks sisanja; nistagmus, Graefeov simptom; zastoj disanja, bradikardija, letargija. Ishod BE bit će atetoza, koreoatetoza, paraliza, pareza; gluhoća; cerebralna paraliza; oslabljena mentalna funkcija; dizartrija itd.

Čimbenici rizika za bilirubinsku encefalopatiju su hipoksija, teška asfiksija (osobito komplicirana teškom hiperkapnijom), nedonoščad, hipo- ili hiperglikemija, acidoza, krvarenja u mozgu i njegovim membranama, konvulzije, neuroinfekcije, hipotermija, gladovanje, hipoalbuminemija, određeni lijekovi (sulfonamidi, alkohol, furosemid, difenin, diazepam, indometacin i salicilati, meticilin, oksacilin, cefalotin, cefoperazon).

Anemični oblik dijagnosticira se u 10-20% bolesnika. Djeca su blijeda, pomalo letargična, slabo sišu i dobivaju na težini. Imaju povećanje veličine jetre i slezene, u perifernoj krvi - anemiju različite težine u kombinaciji s normoblastozom, retikulocitozom, sferocitozom (s ABO sukobom). Ponekad se opaža hipogeneratorna anemija, tj. nema retikulocitoze i normoblastoze, što se objašnjava inhibicijom funkcije koštane srži i usporenim oslobađanjem nezrelih i zrelih oblika crvenih krvnih stanica iz nje. Razine NB obično su normalne ili umjereno povišene. Znakovi anemije javljaju se krajem prvog ili čak drugog tjedna života.

Dijagnostika.

Studije potrebne za dijagnosticiranje glavobolje tenzijskog tipa prikazane su u tablici 3.

Tablica 3.

Pregled trudnice i ploda u slučaju sumnje

hemolitička bolest fetusa.

Svim ženama s Rh negativnom krvlju najmanje tri puta testira se titar antirezus antitijela. Prva studija provodi se nakon registracije u antenatalnoj klinici. Optimalno je dodatno provesti ponovljeno istraživanje u 18-20 tjedana, au trećem tromjesečju trudnoće provoditi ga svaka 4 tjedna. Test majčinih Rh antitijela ne može točno predvidjeti buduću težinu HDN-a u djeteta, a određivanje razine bilirubina u amnionskoj tekućini je od velike vrijednosti. Ako je titar Rh antitijela 1:16-1:32 ili veći, tada u 6-28 tjednu. radi se amniocenteza i utvrđuje koncentracija tvari sličnih bilirubinu u amnionskoj tekućini. Ako je optička gustoća s filtrom od 450 mm veća od 0,18, obično je potrebna intrauterina transfuzija krvi. Ne provodi se kod fetusa starijih od 32 tjedna. trudnoća. Druga metoda za dijagnosticiranje kongenitalnog edematoznog oblika HDN je ultrazvučni pregled, koji otkriva fetalni edem. Razvija se kada je razina hemoglobina 70-100 g/l.

Budući da prognoza za HDN ovisi o sadržaju hemoglobina i koncentraciji bilirubina u krvnom serumu, prvo je potrebno odrediti ove pokazatelje za razvoj daljnje medicinske taktike, a zatim provesti pregled kako bi se identificirali uzroci anemije i hiperbilirubinemije.

Plan pregleda za sumnju na TTH:

1. Određivanje krvne grupe i Rhesus statusa majke i djeteta.

2. Analiza periferne krvi djeteta s procjenom krvnog razmaza.

3. Krvni test s brojem retikulocita.

4. Dinamičko određivanje koncentracije bilirubina u krvnom serumu

vidjeti dijete.

5. Imunološke studije.

Imunološke studije. U sve djece Rh negativnih majki krvna grupa i Rh pripadnost te razina bilirubina u serumu određuju se u krvi iz pupkovine. U slučaju Rh inkompatibilnosti određuje se titar Rh protutijela u majčinoj krvi i mlijeku te se provodi izravna Coombsova reakcija (poželjno test aglutinacije agregata po L.I. Idelsonu) s eritrocitima djeteta i neizravna Coombsova reakcija s crvenim krvnim zrncima djeteta. krvnog seruma majke te se analizira dinamika Rh.protutijela u krvi majke tijekom trudnoće i ishod prethodnih trudnoća. U slučaju ABO inkompatibilnosti određuje se titar alohemaglutinina (prema eritrocitnom antigenu prisutnom kod djeteta, a odsutnom kod majke) u krvi i mlijeku majke, u proteinskim (koloidnim) i slanim medijima, kako bi se razlikovali prirodni aglutinini ( imaju veliku molekulsku masu i pripadaju imunoglobulinima klase M, ne prodiru kroz placentu) od imunoloških (imaju malu molekulsku masu, pripadaju imunoglobulinima klase G, lako prodiru kroz placentu, a nakon rođenja - s mlijekom, tj. odgovoran za razvoj HDN). U prisutnosti imunoloških protutijela, titar alohemaglutinina u proteinskom mediju je dva koraka ili više (tj. 4 puta ili više) viši nego u fiziološkom mediju. Izravni Coombsov test za ABO konflikt kod djeteta obično je slabo pozitivan, tj. blaga aglutinacija se javlja nakon 4-8 minuta, dok je kod Rh-konflikta izražena aglutinacija vidljiva nakon 1 minute. Kada postoji sukob između djeteta i majke u pogledu drugih rijetkih eritrocitnih antigenskih čimbenika (prema različitim autorima, učestalost takvog sukoba kreće se od 2 do 20% svih slučajeva HDN-a), izravni Coombsov test obično je pozitivan u djeteta. a neizravna kod majke te nekompatibilnost eritrocita djeteta i majčinog seruma u individualnom testu kompatibilnosti.

Promjene u perifernoj krvi djeteta: anemija, hiperretikulocitoza, na pregledu krvnog razmaza - preveliki broj sferocita (+++, +++++), pseudoleukocitoza zbog povećane količine nuklearnih oblika eritroidne serije u krvi. .

Plan daljnjeg laboratorijskog pregleda djeteta uključuje redovito određivanje razine glikemije (barem 4 puta dnevno u prva 3-4 dana života), NB (barem 2-3 puta dnevno do razine NB). u krvi se počinje smanjivati), hemoglobin u plazmi (u prvom danu i dalje prema indikacijama), broj trombocita, aktivnost transaminaza (barem jednom) i druge studije ovisno o karakteristikama kliničke slike.

Tablica 4.

Pregledi za sumnju na HDN.

Dijagnostički kriteriji za glavobolju tenzijskog tipa:

Klinički kriteriji:

*Dinamika žutice

Pojavljuje se u prva 24 sata nakon rođenja (obično prvih 12 sati);

Povećava se tijekom prvih 3-5 dana života;

Počinje blijedjeti od kraja prvog do početka drugog tjedna života;

Nestaje do kraja trećeg tjedna života.

*Osobine kliničke slike

Koža s AB0 konfliktom obično je jarko žuta; s Rh konfliktom može imati boju limuna (žutica na blijedoj pozadini),

Opće stanje djeteta ovisi o težini hemolize i stupnju hiperbilirubinemije (od zadovoljavajuće do teške)

U prvim satima i danima života, u pravilu, dolazi do povećanja veličine jetre i slezene;

Obično - normalna boja stolice i urina; na pozadini fototerapije može doći do zelene boje stolice i kratkotrajnog zatamnjenja urina.

Laboratorijski kriteriji:

Koncentracija bilirubina u krvi iz pupkovine (trenutak rođenja) - u blagim oblicima imunološkog konflikta za Rh i u svim slučajevima A0 inkompatibilnosti -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Koncentracija hemoglobina u krvi iz pupkovine u lakšim je slučajevima na donjoj granici normale, u težim je značajno smanjena;

Satni porast bilirubina u prvom danu života je više od 5,1 µmol / l / sat, u teškim slučajevima - više od 8,5 µmol / l / sat;

Maksimalna koncentracija ukupnog bilirubina 3-4. dana u perifernoj ili venskoj krvi: >> 256 µmol/L u donošene djece, >> 171 µmol/L u nedonoščadi;

Ukupni bilirubin u krvi povećava se uglavnom zbog neizravne frakcije,

Relativni udio izravne frakcije je manji od 20%;

pad razine hemoglobina, broja crvenih krvnih stanica i porast broja retikulocita u kliničkim pretragama krvi tijekom 1. tjedna života.

Na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka razlikuju se tri stupnja težine:

a) Blagi oblik hemolitičke bolesti (1. stupanj težine) karakterizira nešto bljedilo kože, blagi pad koncentracije hemoglobina u krvi iz pupkovine (do 150 g/l), umjereno povećanje bilirubina. u krvi iz pupkovine (do 85,5 µmol/l), svaki sat povećanje bilirubina na 4-5 µmol/l, umjereno povećanje jetre i slezene manje od 2,5 odnosno 1 cm, blaga pastoznost potkožnog masnog tkiva.

b) Srednje teški oblik (2. stupanj težine) karakterizira bljedilo kože, pad hemoglobina u pupkovini u rasponu od 150-110 g/l, porast bilirubina u rasponu od 85,6-136,8 µmol/l, satni porast bilirubina do 6-10 µmol/l, tjestasto potkožno masno tkivo, povećanje jetre za 2,5-3,0 cm i slezene za 1,0-1,5 cm.

c) Teški oblik (3. stupanj težine) karakterizira izrazito bljedilo kože, značajan pad hemoglobina (manje od 110 g/l), značajan porast bilirubina u krvi iz pupkovine (136,9 µmol/l ili više). ), generalizirani edem, prisutnost simptoma oštećenja mozga bilirubina bilo koje težine i tijekom svih razdoblja bolesti, respiratorna i srčana disfunkcija u nedostatku podataka koji ukazuju na popratnu pneumo- ili kardiopatiju.

Diferencijalna dijagnoza glavobolje tenzijskog tipa provodi se s nasljednim hemolitičkim anemijama (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, nedostatci pojedinih enzima eritrocita, anomalije sinteze hemoglobina), koje karakteriziraju odgođena (nakon 24 sata života) pojava navedenih kliničkih i laboratorijskih znakova, kao i promjene oblika i veličine eritrocita tijekom morfološkog pregleda razmaza krvi, kršenje njihove osmotske stabilnosti u dinamici, promjena aktivnosti enzima eritrocita i vrste hemoglobina.

Primjeri formulacije dijagnoze.

Hemolitička bolest zbog Rh sukoba, edematozno-ikterični oblik, teška, komplicirana sindromom zgušnjavanja žuči.

Hemolitička bolest zbog sukoba prema ABO sustavu, ikterični oblik, umjerena težina, nekomplicirana.

Suvremeni principi prevencije i liječenja.

Liječenje hemolitičke bolesti fetusa provodi se Rh izoimunizacijom tijekom razdoblja fetalnog razvoja kako bi se korigirala anemija fetusa, spriječila masivna hemoliza i održala trudnoća dok fetus ne postigne vitalnost. Uz intrauterinu transfuziju crvenih krvnih stanica koriste se plazmafereza i kordocenteza (koriste se "oprane" crvene krvne stanice krvne grupe 0(II), Rh-negativne).

Taktike liječenja tenzijskih glavobolja.

Važan uvjet za prevenciju i liječenje hiperbilirubinemije u novorođenčadi je stvaranje optimalnih uvjeta za ranu neonatalnu prilagodbu djeteta. U svim slučajevima bolesti novorođenčeta potrebno je voditi računa o održavanju optimalne tjelesne temperature, njegovom tijelu osigurati dovoljnu količinu tekućine i hranjivih tvari te spriječiti metaboličke poremećaje kao što su hipoglikemija, hipoalbuminemija, hipoksemija i acidoza.

U slučajevima kada postoje klinički znakovi teškog oblika hemolitičke bolesti u vrijeme rođenja djeteta kod žene s Rh negativnom krvlju (jako bljedilo kože, ikterično obojenje kože trbuha i pupkovine, oteklina mekih tkiva, povećanje jetre i slezene), indicirana je hitna operacija PCD bez čekanja na laboratorijske pretrage. (U ovom slučaju koristi se parcijalna PCD tehnika u kojoj se 45-90 ml/kg djetetove krvi zamjenjuje sličnim volumenom eritrocita donora skupine 0(1), Rh-negativnih)

U drugim slučajevima, taktika upravljanja takvom djecom ovisi o rezultatima početnog laboratorijskog pregleda i dinamičkog promatranja.

U svrhu prevencije PCD-a u novorođenčadi s izoimunim HDN-om na bilo koji od krvnih čimbenika (Coombsov test – pozitivan), koja unatoč fototerapiji imaju satni porast bilirubina veći od 6,8 ​​μmol/l/sat, savjetuje se ordinirati standardne imunoglobuline. za intravenoznu primjenu. Pripravci humanih imunoglobulina daju se intravenski novorođenčadi s HDN-om polagano (tijekom 2 sata) u dozi od 0,5-1,0 g/kg (prosječno 800 mg/kg) u prvim satima nakon rođenja. Ako je potrebno, ponovljena primjena se provodi 12 sati od prethodne.

Taktika liječenja djece s glavoboljom tenzijskog tipa iznad 24 sata ovisi o apsolutnim vrijednostima bilirubina ili dinamici ovih pokazatelja. Potrebno je procijeniti intenzitet žutice uz opis broja površina kože obojenih bilirubinom.

Treba imati na umu da postoji relativna podudarnost između vizualne procjene žutice i koncentracije bilirubina: što je veća površina kože žuta, to je viša razina ukupnog bilirubina u krvi: Bojenje 3. zone u prijevremenog dojenčadi i 4. zona u donošene novorođenčadi zahtijevaju hitno određivanje koncentracije ukupnog bilirubina u krvi za daljnje vođenje djece.

Ljestvica indikacija za zamjensku transfuziju krvi (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Ordinata je koncentracija bilirubina u krvnom serumu (u µmol/l); na x-osi - dob djeteta u satima; točkasta linija - koncentracije bilirubina pri kojima je PCA neophodan u djece bez čimbenika rizika za bilirubinsku encefalopatiju; pune linije - koncentracije bilirubina pri kojima je potreban BPC u djece s prisutnošću čimbenika rizika za bilirubinsku encefalopatiju (s ABO odnosno Rh konfliktom)

Pojava imunološkog konflikta u podlozi hemolitičke bolesti novorođenčeta moguća je ako je majka antigen-negativna, a fetus antigen-pozitivan. S razvojem HDPiN-a prema Rh faktoru, crvene krvne stanice majke su Rh negativne, a crvene krvne stanice fetusa su Rh pozitivne, tj. sadrže O-faktor. Do realizacije konflikta (razvoja HDPiN-a) obično dolazi tijekom ponovljenih trudnoća, jer je potrebna prethodna senzibilizacija.

Hemolitička bolest novorođenčadi zbog grupne inkompatibilnosti razvija se s 0(1) krvnom grupom majke i A(II) ili rjeđe B(III) krvnom grupom fetusa. Ostvarenje sukoba moguće je već tijekom prve trudnoće. HBPiN se može pojaviti i zbog nekompatibilnosti s drugim rijetkim antigenskim sustavima: Kell, Lutheran itd.

Kako nastaje hemolitička bolest novorođenčadi?

Za razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta potrebno je da antigen pozitivni eritrociti fetusa uđu u krvotok antigen negativne trudnice. U ovom slučaju nije toliko važna činjenica transplacentalnog prijenosa crvenih krvnih zrnaca fetusa, koliko je važna količina krvi fetusa koja ulazi u majčino tijelo. Čimbenici koji doprinose izoimunizaciji, posebno za Rh faktor, uključuju:

• prethodni medicinski i nemedicinski pobačaji;
• prethodni spontani (jedan ili više) pobačaja;
• prethodna ektopična trudnoća;
• prethodna rođenja (prerano i termin);
• invazivne dijagnostičke metode (amniocenteza, kordocenteza, biopsija korionskih resica);
• prijetnja pobačaja.

Bolest se temelji na hemolizi (razaranju) crvenih krvnih stanica, uzrokovanoj nekompatibilnošću krvi majke i fetusa u pogledu Rh faktora, grupe i drugih čimbenika krvi, koja se javlja u 3-4. mjesecu intrauterinog razvoja i naglo se povećava nakon rođenja.

Kada antigen-pozitivna crvena krvna zrnca fetusa uđu u krvotok antigen-negativne žene, u njenom tijelu se proizvode anti-rezus ili grupna antitijela. Ako protutijela pripadaju klasi IgG, prolaze transplacentarno u fetalni krvotok i vežu se na antigen pozitivne fetalne crvene krvne stanice, uzrokujući njihovu hemolizu.

Sustav Rh antigena sastoji se od šest glavnih antigena: C, c, D, d, E i e. Rh-pozitivne crvene krvne stanice sadrže D faktor, a Rh-negativne crvene krvne stanice ga ne sadrže, iako su drugi Rh antigeni često nalazi u njima. Tijekom prve trudnoće fetalni eritrociti koji imaju antigen D koji su ušli u krvotok Rh negativne trudnice inicijalno dovode do sinteze Rh antitijela, odnosno imunoglobulina klase M, koji ne prodiru kroz placentu. Tada se proizvode imunoglobulini klase G, koji mogu prijeći placentarnu barijeru. Zbog niskog broja fetalnih crvenih krvnih zrnaca i imunosupresivnih mehanizama primarni imunološki odgovor u trudnice je smanjen. Zbog toga se sukob s Rh nekompatibilnošću praktički ne događa tijekom prve trudnoće, a dijete se rađa zdravo. S ponovljenim trudnoćama moguć je razvoj sukoba, a dijete se rađa s hemolitičkom bolešću novorođenčeta.

Antigeni A i B nalaze se na vanjskoj površini plazma membrane crvenih krvnih stanica. Izoimuna antitijela anti-A i anti-B grupe pripadaju klasi IgG, za razliku od antitijela prirodne grupe - kalamus, koja pripadaju klasi IgM. Izoimuna protutijela mogu se kombinirati s odgovarajućim antigenima A i B i fiksirati za druga tkiva, uključujući tkiva posteljice. Zbog toga se hemolitička bolest novorođenčeta po ABO sustavu može razviti već tijekom prve trudnoće, ali samo u oko 10% slučajeva.

Kada je moguće implementirati obje varijante konflikta, konflikt se češće javlja u AB(0) sustavu.

Ali ne samo Rh faktor je uzrok razvoja bolesti. Može se pojaviti zbog nekompatibilnosti krvi i drugih čimbenika. Osim toga, hemolitička bolest fetusa može se pojaviti kada krv majke i fetusa ne odgovara glavnim krvnim grupama ABO sustava. Antigeni A i B, naslijeđeni od oca, mogu uzrokovati stvaranje nepotpunih aglutinina kod majke s krvnom grupom 0, koji za razliku od običnih α- i β-aglutinina mogu proći kroz placentarnu barijeru i uzrokovati hemolizu fetalnih crvenih krvnih stanica . Konflikt na temelju nedosljednosti prema sustavu AB0 javlja se u 10% slučajeva i u pravilu protiče benigno. Treba napomenuti da neusklađenost krvi fetusa i majke ne dovodi uvijek do razvoja bolesti. Na primjer, Rh inkompatibilnost javlja se u 5-10% trudnoća, a Rh sukob - u 0,8%.

Patogeneza u edematoznom obliku hemolitičke bolesti novorođenčadi

Edematozni oblik ili fetalni hidrops nastaje ako hemoliza započne in utero, otprilike od 18-22 tjedna trudnoće, intenzivna je i dovodi do razvoja teške fetalne anemije. Kao rezultat toga dolazi do teške hipoksije fetusa, što uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularne stijenke. Povećana propusnost vaskularne stijenke dovodi do toga da albumin i voda prelaze iz fetalne krvi u tkivni intersticij. Istodobno se smanjuje sinteza albumina u bebinoj jetri, što pogoršava hipoproteinemiju.

Kao rezultat toga, u maternici se formira sindrom općeg edema, razvija se ascites, nakuplja se tekućina u pleuralnim šupljinama, u perikardijalnoj šupljini itd. Smanjenje drenažne funkcije limfnog sustava pogoršava razvoj ascitesa i nakupljanje tekućine u drugim šupljinama tijela. Hipoproteinemija, nakupljanje tekućine u šupljinama u kombinaciji s oštećenjem vaskularnog zida dovode do razvoja zatajenja srca.

Kao rezultat eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri, nastaje hepato- i splenomegalija. Ascites i hepatosplenomegalija uzrokuju visok položaj dijafragme, što dovodi do hipoplazije pluća. Povećana količina neizravnog bilirubina koja nastaje tijekom hemolize uklanja se iz krvi i tkiva fetusa kroz posteljicu u majčin organizam, tako da pri porodu nema žutice.

Patogeneza u ikteričnom obliku hemolitičke bolesti novorođenčadi

Ikterični oblik bolesti razvija se ako hemoliza započne neposredno prije rođenja. Kao rezultat razaranja crvenih krvnih stanica, koncentracija neizravnog (nekonjugiranog) bilirubina brzo i značajno raste, što dovodi do sljedećih promjena:

• nakupljanje neizravnog bilirubina u lipidnim tvarima tkiva, što uzrokuje ikterično bojenje kože i bjeloočnice - žuticu, kao i kao rezultat nakupljanja neizravnog bilirubina u jezgrama baze mozga, što dovodi do njegove oštećenje s razvojem neuronske nekroze, glioze i formiranje bilirubinske encefalopatije (kernicterus);
• povećano opterećenje jetrene glukuroniltransferaze, što dovodi do iscrpljivanja ovog enzima, čija sinteza počinje u jetrenim stanicama tek nakon rođenja, a kao rezultat toga održava se i pojačava hiperbilirubinemija;
• povećano izlučivanje konjugiranog (izravnog) bilirubina, što može dovesti do poremećenog izlučivanja žuči i razvoja komplikacije - kolestaze.

Kao i kod edematoznog oblika, razvija se hepatosplenomegalija.

Patogeneza anemičnog oblika hemolitičke bolesti

Anemični oblik se razvija kada male količine majčinih antitijela uđu u krvotok fetusa neposredno prije rođenja. Istodobno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta prilično aktivno uklanja neizravni bilirubin. Dominira anemija, a žutice nema ili je minimalno izražena. Karakteristična je hepatosplenomegalija.

Simptomi hemolitičke bolesti novorođenčadi

Hemolitička bolest novorođenčeta i fetusa ima tri klinička oblika: anemični, ikterični i edematozni. Među njima je najteži i prognostički nepovoljniji edematozni.

Opći klinički znakovi svih oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi: bljedilo kože i vidljivih sluznica kao posljedica anemije, hepatosplenomegalija. Uz to, edematozni, ikterični i anemični oblici imaju svoje karakteristike.

Oblik edema

Najteži oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi. Kliničku sliku, osim navedenih simptoma, karakterizira zajednički edematozni sindrom: anasarka, ascites, hidroperikard i dr. Moguća je pojava krvarenja na koži, razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije kao posljedice hipoksije i hemodinamskih poremećaja s kardiopulmonalnim zatajenjem. Primjećuje se širenje granica srca i prigušenost njegovih tonova. Često nakon rođenja, respiratorni poremećaji se razvijaju u pozadini hipoplazije pluća.

Žutica oblik hemolitičke bolesti

Ovo je najčešći oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi. Uz opće kliničke manifestacije, koje uključuju bljedilo kože i vidljivih sluznica, u pravilu, vrlo umjereno i umjereno povećanje slezene i jetre, također se primjećuje žutica pretežno tople žute boje. Pri rođenju djeteta amnionska tekućina, ovojnice pupkovine i verniks mogu biti obojeni.

Karakterističan je rani razvoj žutice: javlja se pri rođenju ili u prvih 24-36 sati života novorođenčeta.

Prema težini žutice razlikuju se tri stupnja ikterične forme hemolitičke bolesti novorođenčeta:

• blaga: žutica se javlja krajem prvog ili početkom drugog dana djetetovog života, sadržaj bilirubina u krvi iz pupkovine ne prelazi 51 µmol/l, satni porast bilirubina je do 4-5 µmol/l, umjereno povećanje jetre i slezene manje od 2,5 odnosno 1,0 cm;
• umjerena: žutica se javlja odmah po rođenju ili u prvim satima nakon rođenja, količina bilirubina u krvi iz pupkovine prelazi 68 µmol/l, satni porast bilirubina je do 6-10 µmol/l, povećanje jetre do 2,5-3,0 cm i slezena do 1,0-1,5 cm;
• teška: dijagnosticira se prema ultrazvuku posteljice, optičkoj gustoći bilirubina amnionske tekućine dobivenoj tijekom amniocenteze, količini hemoglobina i vrijednosti hematokrita u krvi dobivenoj tijekom kordocenteze. Ako se liječenje ne započne pravodobno ili je neadekvatno, ikterični oblik može biti popraćen razvojem sljedećih komplikacija.

Kernicterus

U tom se slučaju bilježe simptomi koji ukazuju na oštećenje živčanog sustava. Najprije u obliku intoksikacije bilirubinom (letargija, patološko zijevanje, gubitak apetita, regurgitacija, hipotonija mišića, nestanak faze II Moro refleksa), a zatim bilirubinska encefalopatija (prisilni položaj tijela s opistotonusom, "moždani" krik, ispupčenje velikog fontanela, nestanak Morovog refleksa, konvulzije, patološki okulomotorni simptomi - simptom "zalaska sunca", nistagmus itd.).

Sindrom zgušnjavanja žuči, kada žutica poprimi zelenkastu nijansu, jetra je blago povećana u odnosu na prethodne dane, pojavljuje se sklonost aholiji, a boja urina se povećava u zasićenosti.

Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi

Najrjeđi i najblaži oblik bolesti. Na pozadini bljedila kože primjećuju se letargija, slabo sisanje, tahikardija, hepatosplenomegalija i mogući prigušeni srčani tonovi i sistolički šum.

Uz promjene u tijelu fetusa, javljaju se i promjene u posteljici. To se izražava povećanjem njegove mase. Ako je normalno omjer težine placente i težine fetusa 1: 6, onda je s Rh sukobom 1: 3. Povećanje placente nastaje uglavnom zbog njegovog edema.

Ali patologija Rhesus sukoba nije ograničena na ovo. Uz gore navedeno, s Rh sukobom uočava se antenatalna (prenatalna) fetalna smrt i ponovljeni spontani pobačaji.

Štoviše, uz visoku aktivnost protutijela, spontani pobačaji mogu se pojaviti u ranoj fazi trudnoće.

Žene koje su imale Rhesus sukob imaju veću vjerojatnost da će razviti toksikozu trudnoće, anemiju i oštećenu funkciju jetre.

Klasifikacija

Ovisno o vrsti sukoba, razlikuje se hemolitička bolest novorođenčadi:

• u slučaju nekompatibilnosti crvenih krvnih stanica majke i fetusa prema Rh faktoru;
• u slučaju nekompatibilnosti po ABO sustavu (grupna nekompatibilnost);
• u slučaju nekompatibilnosti za rijetke faktore krvi.

Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se:

• edematozni oblik (anemija s vodenom bolešću);
• ikterični oblik (anemija sa žuticom);
• anemični oblik (anemija bez žutice i vodene bolesti).

Prema težini, ikterični oblik se dijeli na blagi, srednje teški i teški.

Osim toga, postoje komplicirani (kernikterus, sindrom zgušnjavanja žuči, hemoragijski sindrom, oštećenje bubrega, nadbubrežne žlijezde i dr.) i nekomplicirani oblici hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Dijagnostika hemolitičke bolesti novorođenčadi

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi temelji se na imunološkom pregledu trudnice, ultrazvuku, dopplerskim mjerenjima fetalno-placentarne i uteroplacentarne prokrvljenosti, elektrofiziološkim metodama pregleda, pregledu amnionske tekućine (prilikom amniocenteze), kordocentezi i fetalnoj krvi.

Imunološka studija omogućuje određivanje prisutnosti protutijela, kao i promjene u njihovoj količini (povećanje ili smanjenje titra). Ultrazvuk vam omogućuje mjerenje volumena posteljice, određivanje povećanja njezine debljine, otkrivanje polihidramnija, povećanje veličine jetre i slezene fetusa, povećanje veličine abdomena fetusa u usporedbi s veličinom glave i prsa i ascites u fetusa. Dopplerska mjerenja mogu otkriti povećanje sistoličko-dijastoličkog omjera i indeksa otpora u arteriji pupkovine i povećanje brzine protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji fetusa. Elektrofiziološke metode (kardiotokografija s određivanjem pokazatelja stanja fetusa) omogućuju otkrivanje monotonog ritma u srednje teškim i teškim oblicima bolesti i "sinusoidnog" ritma u edematoznom obliku HDP. Proučavanje amnionske tekućine (tijekom amniocenteze) omogućuje nam određivanje povećanja optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini. Konačno, kordocentezom i testiranjem fetalne krvi može se otkriti pad hematokrita, pad hemoglobina, porast koncentracije bilirubina, provesti neizravni Coombsov test i odrediti fetalnu krvnu grupu i prisutnost Rh faktora.

Budući da prognoza bolesti ovisi o sadržaju bilirubina, kako bi se razvila daljnja medicinska taktika kod djeteta rođenog sa sumnjom na hemolitičku bolest novorođenčeta, prvo je potrebno napraviti biokemijski test krvi za određivanje koncentracije bilirubina (ukupno). , neizravno, izravno), proteina, albumina, AST, ALT, a zatim provesti pregled za utvrđivanje etiologije hiperbilirubinemije. U tu se svrhu novorođenčetu radi opća krvna slika, utvrđuje se Rh-tip za moguću Rh-senzibilizaciju i krvna grupa za moguću ABO-senzibilizaciju, određuje se titar protutijela i izvodi direktni Coombsov test.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi provodi se s drugim anemijama. To uključuje nasljednu anemiju uzrokovanu sljedećim poremećajima:

• poremećaj morfologije eritrocita (mikrosferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza);
• nedostatak enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza, piruvat kinaza);
• anomalija sinteze hemoglobina (a-talasemija).

Da biste isključili ove bolesti, trebali biste pažljivo prikupiti anamnezu o prisutnosti drugih nositelja ove patologije u obitelji i provesti sljedeće studije:

• određivanje morfologije eritrocita;
• određivanje osmotske rezistencije i promjera crvenih krvnih stanica;
• određivanje aktivnosti enzima eritrocita;
• određivanje vrste hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi

Prije svega, ako govorimo o Rh sukobu, potrebno je dijagnosticirati bolest tijekom razdoblja intrauterinog razvoja fetusa, procijeniti njegovu težinu i, sukladno tome, prognozu bolesti, te provesti liječenje dok fetus ne dostigne održivost. Sve metode liječenja i profilaktike koje se koriste u ovom razdoblju fetalnog života dijele se na neinvazivne i invazivne.

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode uključuju plazmaferezu i intravenozno davanje imunoglobulina trudnici.

Plazmafereza trudnice provodi se u svrhu detoksikacije, reokorekcije i imunokorekcije.

Kontraindikacije za plazmaferezu:

• ozbiljno oštećenje kardiovaskularnog sustava;
• anemija (hemoglobin manji od 100 g / l);
• hipoproteinemija (manje od 55 g / l);
• hipokoagulacija;
• stanje imunodeficijencije;
• povijest alergijskih reakcija na proteinske i koloidne lijekove, antikoagulanse.

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za inhibiciju stvaranja vlastitih majčinih protutijela i blokadu Rh-vezanih protutijela tijekom njihovog transporta kroz placentu. Imunoglobulin se primjenjuje intravenski u dozi od 0,4 g po kilogramu tjelesne mase trudnice. Ova doza se raspoređuje na 4-5 dana. Cijene primjene moraju se ponavljati svaka 3 tjedna do poroda. Ova metoda liječenja ne smatra se općeprihvaćenom, budući da se u težim slučajevima ishod za fetus tek neznatno poboljšava.

Invazivne metode

Invazivne metode uključuju kordocentezu i intrauterinu transfuziju crvenih krvnih stanica. Ovi postupci se provode samo za Rh senzibilizaciju, trenutno je to jedina patogenetska metoda liječenja hemolitičke bolesti fetusa.

Indikacije za kordocentezu:

• opterećena opstetrička povijest (smrt prethodne djece od teških oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi);
• visoki titar antitijela (1:32 i više);
• Ultrazvuk pokazuje znakove hemolitičke bolesti fetusa;
• visoke vrijednosti optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini dobivenoj tijekom amniocenteze (zona 3 Lily ljestvice).

Vrijeme u kojem se izvodi kordocenteza: od 24. do 35. tjedna trudnoće.

Indikacija za intrauterinu transfuziju crvenih krvnih stanica kada se otkrije pozitivan Rh faktor u fetusu je smanjenje hemoglobina i hematokrita za više od 15% norme određene u određenoj fazi trudnoće. Za intrauterinu transfuziju crvenih krvnih stanica koriste se samo "oprane" crvene krvne stanice krvne grupe 0(1) Rh negativne. Intrauterina transfuzija crvenih krvnih stanica provodi se prema indikacijama 1-3 puta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi, za razliku od liječenja hemolitičke bolesti fetusa, uključuje, prije svega, liječenje hiperbilirubinemije, drugo, korekciju anemije i, konačno, sindromsku terapiju usmjerenu na obnovu funkcija različitih organa i sustava. Sva novorođenčad s ovom bolešću ne stavljaju se na dojku, već se umjetno hrane u prvih 5-7 dana života, jer antitijela mogu proći kroz majčino mlijeko žene i apsorbirati se u crijevima novorođenčadi, što dovodi do povećane hemolize.

Liječenje hiperbilirubinemije

Liječenje hiperbilirubinemije uključuje primjenu konzervativne i kirurške terapije. Započinju konzervativnim liječenjem, a ako su razine bilirubina kritične, kombiniraju se s kirurškom nadomjesnom (zamjenskom) transfuzijom krvi (BCT).

Konzervativna terapija uključuje fototerapiju (PT) i primjenu intravenskih imunoglobulina. Infuzijska terapija, prema preporuci Ruske udruge specijalista perinatalne medicine (RASPM), provodi se u slučajevima kada je nemoguće adekvatno hraniti dijete. Fenobarbital se trenutno praktički ne koristi zbog činjenice da je početak učinka značajno odgođen od početka njegove primjene, a uporaba uzrokuje povećanje sindroma depresije središnjeg živčanog sustava.

Fototerapija

Mehanizam djelovanja fototerapije temelji se na činjenici da kada se provodi na ozračenim područjima u koži i potkožnom masnom sloju na dubini od 2-3 mm, kao rezultat procesa fotooksidacije i fotoizomerizacije, dolazi do nastaje topljivi izomer neizravnog bilirubina - lumirubin, koji zatim ulazi u krvotok i izlučuje se žučju i urinom.

Indikacije za fototerapiju:

• žutost kože pri rođenju;
• visoka koncentracija neizravnog bilirubina.

Principi fototerapije:

• doza zračenja - ne manje od 8 μW/(cm2xnm);
• treba poštivati ​​udaljenost od izvora do pacijenta navedenu u uputama za uređaj;
• dijete treba staviti u inkubator;
• treba zaštititi djetetove oči i genitalije;
• Položaj djeteta pod PT lampama treba mijenjati svakih 6 sati.

Minimalne vrijednosti koncentracije neizravnog bilirubina (µmol/l), kod kojih je indicirana fototerapija

Fototerapija se provodi kontinuirano s pauzama za hranjenje djeteta 3-5 dana. PT treba prekinuti kada razina neizravnog bilirubina padne ispod 170 µmol/l.

Tijekom fototerapije mogu se pojaviti različite reakcije i nuspojave.

Komplikacije i nuspojave fototerapije

Ako se pojave znakovi kolestaze, što se očituje povećanjem frakcije izravnog bilirubina za 20-30% ili više, povećanjem aktivnosti AST i ALT, alkalne fosfataze, koncentracije kolesterola, vrijeme fototerapije treba ograničiti na 6- 12 sati dnevno ili potpuno otkazati kako bi se izbjegao razvoj sindroma "brončanog djeteta".

Upotreba imunoglobulina

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za blokiranje Fc receptora, čime se sprječava hemoliza. Nužan je rani početak primjene imunoglobulina (u prva 2 sata života), što je moguće samo uz antenatalnu dijagnozu bolesti. Kasnije davanje imunoglobulina je moguće, ali manje učinkovito.

Koriste se standardni imunoglobulini za intravensku primjenu: sandoglobin, ISIVEN (Italija), poliglobin Np (Njemačka) i dr.

Mogući režimi davanja imunoglobulina:

• 1 g/kg svaka 4 sata;
• 500 mg/kg svaka 2 sata;
• 800 mg/kg dnevno tijekom 3 dana.

Bez obzira na dozu i učestalost, dobiven je dokazan (95%) pozitivan učinak koji se očitovao u značajnom smanjenju učestalosti PCD-a i trajanja fototerapije.

Terapija infuzijom

Infuzijska terapija se provodi u slučajevima kada nije moguće adekvatno hraniti dijete tijekom fototerapije. Dnevni volumen tekućine koji se daje djetetu mora se povećati za 10-20% (u djece s izrazito niskom tjelesnom težinom - za 40%) u odnosu na fiziološke potrebe.

Prilikom provođenja infuzijske terapije potrebno je pratiti tjelesnu težinu djeteta, procijeniti diurezu, razinu elektrolita, glukoze u krvi i hematokrita.

Infuzijska terapija prvenstveno uključuje transfuziju 10% otopine glukoze4. Infuzijska terapija se provodi intravenozno ili intragastrično kroz želučanu sondu. Intragastrična primjena tekućine može započeti od 3-4 dana života; kako bi se spriječio razvoj kolestaze, 25% otopina magnezijevog sulfata brzinom od 5 ml / kg, no-spa - 0,5 ml / kg, 4% otopina kalija može se dodati u kapaljku klorid – 5 ml/kg. Kod intragastrične primjene tekućine nema potrebe za smanjenjem volumena hranjenja.

Kirurška terapija - nadomjesna transfuzija krvi

Razlikuju se rani (u prva 2 dana života) i kasni (od 3. dana života) PCD.

Indikacija za kasni PCD je koncentracija neizravnog bilirubina jednaka 308-340 µmol/l (za donošeno novorođenče).

Indikacije za kasnu transfuziju krvi u novorođenčadi ovisno o tjelesnoj težini pri rođenju

1 * Minimalne vrijednosti bilirubina indikacija su za početak odgovarajućeg liječenja u slučajevima kada je djetetovo tijelo pod utjecajem patoloških čimbenika koji povećavaju rizik od bilirubinske encefalopatije (anemija; Apgar rezultat nakon 5 minuta manji od 4 boda; Pa02 manji od 40 mm Hg. traje više od 1 sata; pH arterijske krvi manji od 7,15 traje više od 1 sata; rektalna temperatura manja od 35 °C; koncentracija albumina manja od 25 g/l; pogoršanje neurološkog statusa zbog hiperbilirubinemije; generalizirana zarazna bolest ili meningitis).

Kada se pojave prvi simptomi intoksikacije bilirubinom, indiciran je trenutni POC, neovisno o koncentraciji bilirubina.

Odabir lijekova za nadomjesnu transfuziju krvi

U slučaju izoliranog Rh konflikta koriste se Rh negativne crvene krvne stanice i plazma iste skupine kao i krv djeteta, ali je moguće koristiti i plazmu AB(IV) krvne grupe. U slučaju izoliranog grupnog sukoba koristi se masa crvenih krvnih zrnaca grupe 0(1) koja odgovara Rh faktoru crvenih krvnih zrnaca djeteta i plazma AB(IV) ili jedna grupa s krvnom grupom djeteta. Ako je moguće razviti i Rh-inkompatibilnost i ABO inkompatibilnost, kao i nakon intrauterine transfuzije krvi, Rh-negativnih crvenih krvnih stanica 0(1) krvne grupe i plazme AB(IV) ili iste skupine kao krv djeteta. grupe koriste se za PCD.

U slučaju hemolitičke bolesti novorođenčeta s konfliktom rijetkih čimbenika krvi koristi se krv davatelja koja nema faktor „konflikta“.

Izračun volumena lijekova za zamjensku transfuziju krvi

Ukupni volumen je 1,5-2 bcc, tj. za rođenu bebu oko 150 ml/kg, a za nedonoščad oko 180 ml/kg.

Omjer crvenih krvnih stanica i plazme ovisi o početnoj koncentraciji hemoglobina prije operacije. Ukupni volumen sastoji se od volumena crvenih krvnih stanica potrebnih za korekciju anemije i volumena crvenih krvnih stanica i plazme potrebnih za postizanje volumena PCC-a. Volumen crvenih krvnih stanica potrebnih za ispravljanje anemije izračunava se pomoću formule:

volumen mase eritrocita (ml) = (160 - hemoglobin djeteta u g/l) x 0,4 x težina djeteta u kg.

Volumen crvenih krvnih stanica potreban za ispravljanje anemije treba oduzeti od ukupnog volumena; preostali volumen se nadopunjuje crvenim krvnim stanicama i plazmom u omjeru 2:1. Gore navedeno približno odgovara sljedećem omjeru mase crvenih krvnih stanica ovisno o koncentraciji hemoglobina u djeteta.], , ,

Tehnika razmjene transfuzije

PCA se provodi kroz jednu od velikih žila (vena pupka, vena subklavija). Prije POC-a vadi se krv radi utvrđivanja koncentracije bilirubina i kompatibilnosti krvi davatelja i primatelja. ZPK se provodi metodom njihala, tj. naizmjenično vađenje i uvođenje dijela krvi brzinom do 5-7 ml po kilogramu djetetove težine. Prije početka PCD-a moguće je primijeniti plazmu u količini od 5 ml/kg. ZPK počinje vađenjem krvi. Prije početka PCD-a i tijekom njega, kateter se ispire otopinom natrijevog heparina.

Kada je početna koncentracija hemoglobina ispod 80 g/l, PCP počinje s korekcijom anemije, tj. uz uvođenje samo crvenih krvnih stanica pod kontrolom sadržaja hemoglobina. Nakon postizanja koncentracije hemoglobina od 160 g/l, daju se crvene krvne stanice i plazma. Da biste to učinili, možete razrijediti crvena krvna zrnca plazmom ili možete naizmjenično ubrizgati dvije šprice crvenih krvnih stanica i jednu špricu plazme.

Na kraju PCA ponovno se uzima krv za određivanje koncentracije bilirubina. Nakon PCO nastavlja se s konzervativnom terapijom.

PCO može biti popraćen razvojem trenutnih i odgođenih nuspojava.

Komplikacije razmjenske transfuzije

Kasna anemija se razvija 2-3 tjedna nakon PCO. Obično je hiporegenerativne i hipoeritropoetske prirode. Za korekciju se koristi rekombinantni eritropoetin (epoetin alfa supkutano 200 IU/kg jednom svaka tri dana tijekom 4-6 tjedana).

Ako se tijekom liječenja rekombinantnim eritropoetinom utvrdi nedostatak željeza, u terapiju se uključuju nadomjesci željeza u dozi od 2 mg/kg oralno za iskorišteno željezo.

Prevencija

Prevencija je namijenjena ženama s Rh negativnom krvlju. Ne postoji prevencija za grupnu nekompatibilnost.

Kako bi se spriječio razvoj Rh senzibilizacije, svim ženama s Rh negativnom krvlju treba dati jednu dozu anti-Rhesus imunoglobulina.

Da biste spriječili sve negativne posljedice Rh-sukoba i sukoba zbog drugih čimbenika krvi, potrebno je odrediti krvnu grupu buduće majke i, ako se pokaže da postoji Rh-negativna krv, tada biste trebali saznati je li ovoj ženi je transfuzirana Rh-pozitivna krv (i općenito, je li krv transfuzirana); saznati o kakvoj se trudnoći radi (je li bilo umjetnih ili spontanih pobačaja, intrauterine smrti ploda, prijevremenog poroda ili smrti novorođenčeta ubrzo nakon rođenja od žutice). Važna je i informacija o Rh statusu oca nerođenog djeteta.

U svrhu prevencije, uz sve prethodno navedeno, koristi se anti-rezus imunoglobulin. To se radi ili nakon rođenja Rh-pozitivnog djeteta, ili nakon prvog umjetnog pobačaja. Primjenjuje se intramuskularno porodilji, jednokratno, najkasnije 72 sata nakon poroda. Ova specifična prevencija Rh-konflikta moguća je samo kod nesenzibiliziranih žena (senzibilizacija - povećana osjetljivost), odnosno kod onih koje nisu dobile transfuziju Rh-pozitivne krvi, nisu imale pobačaj ili spontani pobačaj, i općenito , ovo je prva trudnoća.

Uz specifičnu prevenciju provodi se i nespecifična prevencija. Uključuje različite lijekove koji smanjuju osjetljivost organizma i povećavaju njegovu imunobiološku obranu. Ponekad, u istu svrhu, trudnica koristi presađivanje kože svog supruga.

Nakon rođenja djeteta, njegovo se tijelo prilagođava potpuno drugačijim uvjetima okoline i prolazi kroz mnoge promjene. Jedan od mehanizama adaptacije je fiziološka žutica novorođenčadi. U intrauterinom životu djeteta njegova krv sadrži mnogo više crvenih krvnih stanica nego odrasla osoba. To je zbog činjenice da ono dobiva kisik prenoseći ga iz majčine krvi kroz pupkovinu, a za dostatnu zasićenost potrebna mu je velika količina hemoglobina koji ulazi u sastav crvenih krvnih zrnaca jer upravo hemoglobin prenosi kisik. na organe i tkiva. Nakon rođenja djeteta, njegovo tijelo više ne treba toliki broj crvenih krvnih stanica, one se uništavaju, oslobađajući fetalni hemoglobin, koji se pak uništava i oslobađa bilirubin, a velika količina slobodnog bilirubina pretvara sluznicu i koža žuta. Fiziološka žutica obično se javlja 3-4 dana života i nestaje sama od sebe nakon 2-3 tjedna.

Bilirubin je otrovna tvar. Tijelo ga pokušava ukloniti vežući ga za protein albumin. Ali ako postoji znatno više bilirubina nego albumina, to utječe na živčani sustav, uzrokujući "kernicterus". Uz fiziološku žuticu postoje i patološki oblici: konjugativna nasljedna žutica, hemolitička bolest novorođenčadi, infektivno-toksična žutica jetre.

Jedna od najučinkovitijih metoda smanjenja toksičnosti bilirubina je svjetlosna terapija ili fototerapija.

Fototerapija je jedan od fizioterapijskih postupaka koji se temelji na terapeutskom djelovanju ultraljubičastog spektra sunčeve svjetlosti valne duljine 400-550 nm. Pod utjecajem svjetlosnog vala potrebnog raspona, bilirubin se pretvara u izomer, koji je organizam novorođenčeta u stanju izlučiti s fiziološkim otpadom, čime se smanjuje razina bilirubina u krvi i štiti tijelo od njegovog toksičnog djelovanja.

Tehnika postupka

Potpuno razodjeveno dijete stavlja se u inkubator, oči mu se prekrivaju posebnim naočalama koje ga štite od ultraljubičastog zračenja, a genitalije dječaka prekrivaju svjetlopropusnom tkaninom. Često se koristi gusta obloga od gaze otporna na svjetlost.

Ultraljubičaste svjetiljke postavljaju se na udaljenosti od oko 50 cm od djeteta. Štoviše, kombinacija četiri ultraljubičaste svjetiljke s dvije fluorescentne svjetiljke pokazala se učinkovitijom, ali terapeutski učinak dolazi samo od izvora ultraljubičastog zračenja.

Tijekom postupka maksimalna stanka može trajati od dva do četiri sata uzastopno. U slučajevima izraženog porasta bilirubina, svjetlosna terapija se provodi kontinuirano.

Tečaj u prosjeku traje 96 sati.

Svakih sat vremena kada je beba u inkubatoru, potrebno je mijenjati položaj tijela - na leđima, na trbuhu, na boku i mjeriti tjelesnu temperaturu svaka 2 sata kako bi se izbjeglo pregrijavanje.

Ne može se ne spomenuti potreba za nastavkom dojenja, jer majčino mlijeko pomaže ubrzati uklanjanje bilirubina iz bebine krvi. Štoviše, bebu treba stavljati na dojku što je češće moguće. Ako je dojenje iz određenih razloga nemoguće, potrebno je pokušati hraniti novorođenče majčinim mlijekom na žličicu ili bočicu.

Vrijedno je znati da tijekom fototerapije dnevna količina tekućine potrebna za dijete treba premašiti fiziološke potrebe za 10-20%.

Svakodnevno je potrebno uzimati bebinu krv za biokemijsku analizu (a ako postoji opasnost od encefalopatije svakih 6 sati), to je jedina metoda koja služi kao kriterij učinkovitosti liječenja.

Indikacije za fototerapiju

Indikacije za fototerapiju novorođenčadi su:

• rizik od razvoja hiperbilirubinemije kod djeteta identificiran tijekom trudnoće;
• morfofunkcionalna nezrelost djeteta;
• prisutnost opsežnih krvarenja i hematoma;
• novorođenčad koja zahtijeva oživljavanje;
• identificiran visok rizik od razvoja nasljednog oblika hemolitičke anemije;
• fiziološka žutica novorođenčadi;
• hemolitička bolest novorođenčadi s nekompatibilnošću krvne grupe - kao glavna metoda liječenja;
• hemolitička bolest novorođenčadi s Rh sukobom - kao dodatna metoda liječenja nakon transfuzije krvi kako bi se spriječio ponovni porast razine bilirubina;
• priprema za nadomjesnu transfuziju krvi i rehabilitacija nakon operacije;
• povećanje bilirubina za više od 5 µmol/l po satu za donošenu djecu i više od 4 µmol/l po satu za nedonoščad.

Indikacije za novorođenčad u prvom tjednu života ovisno o težini i razini bilirubina (*):

• tjelesna težina manja od 1,5 kg, razina bilirubina od 85 do 140 µmol/l;
• tjelesna težina do 2 kg, razina bilirubina od 140 do 200 µmol/l;
• tjelesna težina do 2,5 kg, razina bilirubina od 190 do 240 µmol/l;
• tjelesna težina veća od 2,5 kg, razina bilirubina - 255-295 µmol / l.

Uz navedene indikacije, vrijedi procijeniti rizike od razvoja bilirubinske encefalopatije:

• Apgar rezultat nakon 5 minuta – 4 boda;
• razvoj anemije;
• pogoršanje općeg stanja djeteta zbog hiperbilirubinemije;
• koncentracija albumina u plazmi ne više od 25 g / l;
• parcijalni tlak kisika manji od 40 mm Hg. Art., Kiselost arterijske krvi manja od 7,15 dulje od 1 sata;
• rektalna temperatura nije viša od 35 C.

Kriteriji za prekid fototerapije

Ako se razina ukupnog bilirubina u krvi smanjuje, a slobodni bilirubin ne raste, terapija se smatra završenom.

Nuspojave

Tijekom postupka fototerapije mogu se pojaviti sljedeće nuspojave koje ne utječu na opće stanje djeteta:

• suhoća i ljuštenje kože;
• pospanost;
• povećana učestalost pražnjenja crijeva;
• pojava alergijskog osipa;
• brončana boja kože.

Ove promjene ne zahtijevaju liječenje lijekovima i nestaju bez traga nekoliko dana nakon prestanka terapije svjetlom.

Kontraindikacije za svjetlosnu terapiju

Fototerapija je kontraindicirana ako novorođenče ima sljedeće poremećaje:

• visoke razine konjugiranog bilirubina;
• disfunkcija jetre;
• opstruktivna žutica.