Preporuke za liječenje i dijagnostiku meningoencefalitisa. Kliničke preporuke za dijagnostiku i primarnu medicinsku skrb za virusni meningitis

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015

Tuberkulozni meningitis je tuberkulozna upala moždanih ovojnica, karakterizirana višestrukim osipom milijarnih tuberkula na mekim moždanim ovojnicama i pojavom serozno-fibrinoznog eksudata u subarahnoidnom prostoru.

Primarni tuberkulozni meningitis - nastaje u odsutnosti vidljivih tuberkuloznih promjena na plućima ili drugim organima - “izolirani” primarni meningitis. Sekundarni tuberkulozni meningitis - javlja se kod djece kao hematogena generalizacija s oštećenjem moždanih ovojnica na pozadini aktivne plućne ili izvanplućne tuberkuloze.

Tuberkuloza moždanih ovojnica (TBMT) ili tuberkulozni meningitis (TBM) je najteža lokalizacija tuberkuloze. Među bolestima praćenim razvojem meningealnog sindroma, tuberkulozni meningitis čini samo 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Među izvanplućnim oblicima, tuberkulozni meningitis čini samo 2-3%.

Posljednjih godina u Ruskoj Federaciji je registrirano 18-20 slučajeva tuberkuloze središnjeg živčanog sustava i moždanih ovojnica (Tuberkuloza u Ruskoj Federaciji 2011), što je rijetka patologija. Kasno postavljena dijagnoza TBC-a, a posljedično i nepravodobno započeto liječenje (kasnije od 10. dana bolesti) utječe na rezultate liječenja, smanjuje šanse za povoljan ishod i dovodi do smrti.

Prevalencija tuberkuloze opće je priznat pokazatelj oboljevanja od tuberkuloze na određenom području. U različitim regijama Ruske Federacije, prevalencija TBM je od 0,07 do 0,15 na 100 000 stanovnika. U kontekstu epidemije HIV-a, incidencija tuberkuloze ima tendenciju porasta.

Razvoj tuberkuloznog meningitisa slijedi opće obrasce koji su svojstveni tuberkuloznoj upali bilo kojeg organa. Bolest obično počinje nespecifičnom upalom, koja kasnije (nakon 10 dana) postaje specifična. Razvija se eksudativna faza upale, a zatim alterativno-produktivna faza sa stvaranjem kazeoze.

Središnje mjesto u upalnom procesu zauzima oštećenje cerebralnih žila, uglavnom vena, malih i srednjih arterija. Rijetko su zahvaćene velike arterije. Najčešće je srednja cerebralna arterija uključena u upalni proces, što dovodi do nekroze subkortikalnih ganglija i unutarnje kapsule mozga. Oko žila se formiraju voluminozne stanične spojnice limfoidnih i epiteloidnih stanica - periarteritis i endarteritis s proliferacijom subendotelnog tkiva, koncentrično sužavajući lumen žile.

Promjene na žilama pia mater i moždanoj supstanci, kao što je endoperivaskulitis, mogu uzrokovati nekrozu stijenki krvnih žila, trombozu i krvarenje, što za posljedicu ima poremećaj opskrbe krvlju određenog područja moždane supstance - omekšavanje tvar.

Kvržice, osobito kod liječenih procesa, rijetko su vidljive makroskopski. Njihove veličine variraju - od zrna maka do tuberkuloma. Najčešće su lokalizirani duž Sylvovih pukotina, u koroidnim pleksusima, u bazi mozga; velika žarišta i više milijarnih – u supstanci mozga. Opažaju se edem i oticanje mozga te dilatacija ventrikula.

Lokalizacija specifičnih lezija kod tuberkuloznog meningitisa u mekim moždanim ovojnicama baze mozga od optičke kijazme do produžene moždine. Proces se može proširiti na bočne površine hemisfera velikog mozga, osobito duž Sylvijevih pukotina, u kojem slučaju nastaje bazilarno-konveksilni meningitis.

Opći pristupi dijagnostici.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjavanjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama ispitivanja i usmjerena je na određivanje kliničkog oblika, ozbiljnosti stanja, utvrđivanja komplikacija i indikacija za liječenje, kao i utvrđivanje čimbenika u anamnezi koji sprječavaju trenutni početak liječenja ili zahtijevaju prilagodbu liječenja. Takvi čimbenici mogu biti:
prisutnost netolerancije na lijekove i materijale koji se koriste u ovoj fazi liječenja;
neadekvatno psiho-emocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
akutno stanje/bolest opasno po život ili egzacerbacija kronične bolesti, za koje je potrebno uključiti stručnjaka profila stanja/bolesti radi propisivanja liječenja;
odbijanje liječenja.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima s kombinacijom određenih sindroma.
(Dodatak G2). Opasnost predstavljaju generalizirani oblici, zbog visokog rizika od razvoja komplikacija opasnih po život (Prilog G3-G6, G9).
Za pravovremenu identifikaciju djece s rizikom od razvoja GMI, preporuča se razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nositeljima meningokoka) prilikom prikupljanja anamneze.

Komentar. Razjašnjavaju se mogući kontakti u obitelji, užem krugu oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta s osobama koje su posjećivale regije s visokom incidencijom MI (zemlje „meningitisnog pojasa” subekvatorijalne Afrike; Saudijska Arabija). .
Preporuča se usmjeriti pozornost na pritužbe koje ukazuju na visok rizik od razvoja GMI-a, što uključuje:
trajna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (pretjerana regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivirano uzbuđenje.
odbijanje jesti.
smanjenje potrošnje tekućine (više od 50% normalne potrošnje unutar 24 sata - za djecu mlađu od 1 godine),.
monoton/visok vrisak (za djecu mlađu od godinu dana).
promjene boje kože i temperature.
bol u nozi.
osip,.
smanjena diureza.
Razina snage preporuke B (razina dokaza 2+).
Komentar. GMI karakterizira nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40 ° C i više); često se primjećuje dvogrbasta priroda temperaturne krivulje - pri prvom porastu temperature postoji kratkotrajni učinak korištenih antipiretika, uz ponovni porast (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema učinka . Slična priroda temperaturne krivulje opažena je ne samo s GMI, već i s drugim teškim infekcijama koje se javljaju uz sindrom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisutnost hiperestezije u male djece M. B. Sumnja se na takozvani simptom "majčinih ruku": kada se majka žali da dijete počinje postati vrlo zabrinuto kada ga pokušava podići.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se primjećuju pritužbe na difuznu i lokalnu bol u mišićima i zglobovima, međutim, to su pritužbe na intenzivnu bol u nogama i trbuhu (u nedostatku manifestacija crijevne infekcije i prisutnosti kirurške patologije). ) koji se smatraju takozvanim simptomima “red flag” kliničke dijagnoze sepse, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
Ako je prisutan osip, preporuča se razjasniti vrijeme pojavljivanja prvih elemenata, njihovu prirodu, mjesto i dinamiku promjena. Patognomonično za GMI je prisutnost hemoragičnog osipa, no u većini slučajeva pojavi hemoragijskih elemenata prethodi rozeolozni ili rozeolozno-papulozni osip (tzv. Rash rash), čiji se elementi mogu nalaziti u različitim dijelovima tijela. tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipnog osipa nekoliko sati nakon početka bolesti, u pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti značajke diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (u dojenčadi - zadnja promjena pelene). Smanjenje/odsutnost diureze (više od 6 sati u djece od 1 godine života, više od 8 sati u bolesnika starijih od 1 godine) mogu biti znakovi razvoja septičkog šoka. .

2.2 Fizikalni pregled.

Tijekom objektivnog fizikalnog pregleda preporuča se aktivno identificirati znakove GMI i pridruženih komplikacija. Prisutnost GMI treba pretpostaviti pri identificiranju:
hemoragični osip koji ne nestaje pritiskom.
hiper/hipotermija.
povećavajući vrijeme kapilarnog punjenja za 2 sekunde.
promjene boje kože (mramoriranje, akrocijanoza, difuzna cijanoza).
hipotermija distalnih ekstremiteta.
promjene u razini svijesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
smanjenje krvnog tlaka.
smanjena diureza.
povećanje Algoverovog indeksa šoka (norma: broj otkucaja srca/BP sistolički = 0,54).
Snaga preporuke: C (razina dokaza – 3).
Komentar. Na početku GMI može se primijetiti uzbuđenje, praćeno depresijom od somnolencije do duboke kome. Stupanj oštećenja svijesti procjenjuje se pomoću Glasgowske ljestvice kome, gdje 15 bodova odgovara jasnoj svijesti, razina od 3 boda ili manje odgovara ekstremnoj komi (Dodatak D10).
Određena pomoć u procjeni težine stanja bolesnika je prisutnost/odsutnost kliničkih znakova sustavnog upalnog odgovora (SIRS) uz određivanje razine krvnog tlaka, učestalosti i kvalitete pulsa te disanja. Identifikacija 2 ili više znakova SIRS-a povezana je s visokim rizikom od ozbiljne bakterijske (ne samo meningokokne) infekcije. Dijagnostičke vrijednosti praga za SIRS ovisno o dobi prikazane su u Dodatku D4. .
Prisutnost patoloških tipova disanja otkriva se s ekstremnom težinom tijeka GMI u slučajevima razvoja dislokacijskog sindroma na pozadini GMI ili u terminalnoj fazi bolesti komplicirane vatrostalnim septičkim šokom.
Najtipičniji hemoragijski osip je u obliku elemenata nepravilnog oblika, gustih na dodir, koji strše iznad razine kože. Broj elemenata osipa uvelike varira - od pojedinačnih do pokrivanja cijele površine tijela. Najčešće je osip lokaliziran na stražnjici, stražnjoj strani bedara i nogu; rjeđe - na područjima lica i bjeloočnici, a obično u teškim oblicima bolesti. Roseolous i roseolous-papularni elementi prethodnog osipa (primjećeni u 50-80% slučajeva GMI) brzo nestaju, ne ostavljajući tragove u roku od 1-2 dana od trenutka pojave. Znakovi poremećaja mikrocirkulacije su bljedilo, cijanoza, mramorizirana koža, hipotermija distalnih ekstremiteta. .
U prvim satima od početka bolesti meningealni simptomi mogu biti negativni, čak iu mješovitim oblicima i izoliranom MM; najveća težina meningealnih simptoma opažena je 2-3 dana. Dojenčad karakterizira disocijacija meningealnih simptoma; za prvu godinu života, najinformativniji simptomi su trajno ispupčenje i pojačano pulsiranje velikog fontanela i ukočenog vrata. .

2.3 Laboratorijska dijagnostika.

Svim pacijentima sa sumnjom na MI preporuča se klinički test krvi s proučavanjem formule leukocita.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 3).
Komentari. Otkrivanje leukopenije ili leukocitoze u leukocitnoj formuli koja premašuje referentne vrijednosti vezane uz dob prema tablici (Dodatak D4) može ukazivati ​​na prisutnost sustavne upalne reakcije karakteristične za GMI.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporuča se podvrgnuti općoj analizi urina; biokemijski parametri krvi: urea, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), studija elektrolita u krvi (kalij, natrij), bilirubin, ukupni protein, acidobazna kiselina pokazatelji, razina laktata.

Komentari. Promjene u biokemijskim parametrima krvi i urina omogućuju dijagnosticiranje specifičnog poremećaja funkcije organa, procjenu opsega oštećenja i učinkovitosti terapije. .
Preporuča se određivanje razine CRP i prokalcitonina u krvi u svih bolesnika kod kojih se sumnja na GMI.
Razina snage preporuke B (razina dokaza 2++).
Komentari. Otkrivanje u krvi porasta C-reaktivnog proteina 2 standardnih odstupanja od norme i prokalcitonina 2 ng/ml ukazuje na prisutnost sustavne upalne reakcije karakteristične za GMI. Procjena pokazatelja tijekom vremena omogućuje procjenu učinkovitosti tekuće antibakterijske terapije. .
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se ispitivanje pokazatelja hemostaze, određivanje trajanja krvarenja, vremena zgrušavanja krvi i koagulograma.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 3).
Komentari. Za dijagnozu DIC sindroma. Parametri hemostaze mijenjaju se prema stadijima DIC-a, potrebno je ispitivanje sustava hemostaze za procjenu učinkovitosti terapije i njezinu korekciju. .
Etiološka dijagnoza.
Bez obzira na oblik bolesti, svim bolesnicima sa sumnjom na MI preporučuje se bakteriološka pretraga nazofaringealne sluzi na meningokok.

Komentar. Kultura meningokoka iz sluznice nazofarinksa omogućuje provjeru etiološke dijagnoze nazofaringitisa i utvrđivanje nosioca N. Meningitidis Za generalizirane oblike GMI, u nedostatku detekcije N. Meningitidis u sterilnim tekućinama (krv/cerebrospinalna tekućina/ sinovijalna tekućina) ne može biti temelj za postavljanje etiološke dijagnoze, ali je bitan čimbenik za odabir ABT-a, koji bi trebao pridonijeti kako liječenju sistemske bolesti tako i eradikaciji meningokoka iz sluznice nazofarinksa.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se bakteriološka pretraga (kultura) krvi.

Komentari. Izolacija i identifikacija meningokokne kulture iz sterilnih tjelesnih medija (krv, cerebrospinalna tekućina) služi kao “zlatni standard” za etiološku provjeru bolesti. Uzorke krvi treba prikupiti što je prije moguće od trenutka prijema pacijenta u bolnicu prije početka ABT-a. Krvna pretraga je posebno važna u situacijama kada postoje kontraindikacije za DSP. Odsutnost rasta patogena ne isključuje meningokoknu etiologiju bolesti, osobito kada se antibakterijska terapija započne u prehospitalnoj fazi. .
Klinički pregled cerebrospinalne tekućine preporučuje se svim bolesnicima kod kojih se sumnja na mješovite oblike GMI ili MM.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 3).
Komentari. Cerebrospinalna punkcija je moguća samo ako nema kontraindikacija (Dodatak D11). S obzirom na nepostojanje specifičnih meningealnih manifestacija u male djece, CSP je indiciran za sve bolesnike u prvoj godini života s GMI. Procjenjuju se kvalitativne karakteristike likvora (boja, prozirnost), ispituje se pleocitoza uz određivanje staničnog sastava, biokemijski pokazatelji razine proteina, glukoze, natrija, klorida). MM karakterizira prisutnost neutrofilne pleocitoze, povećana razina proteina, smanjena razina glukoze. U prvim satima bolesti i tijekom hitne medicinske pomoći u kasnijim fazama, pleocitoza m. B. Mješoviti, smanjenje razine glukoze s povećanjem laktata ukazuje na bakterijsku prirodu menenitisa pri provođenju diferencijalne dijagnoze i virusnih neuroinfekcija. .
Svim pacijentima sa sumnjom na mješovite oblike GMI ili MM preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) cerebrospinalne tekućine.
Snaga preporuke Razina A (razina dokaza –1+).
Komentari. Pregled likvora moguć je samo ako nema kontraindikacija (prilog G11).Izolacija drugih uzročnika iz krvi i likvora kulturom pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze, provjeri etiologije bolesti i prilagodbi antimikrobne terapije.
Bolesnicima sa sumnjom na GMI preporuča se mikroskopiranje krvnog razmaza (“debela točka”) s bojenjem po Gramu.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 3).
Komentari. Otkrivanje karakterističnih Gram-negativnih diplokoka u razmazu služi kao indikativna procjena i može biti osnova za započinjanje specifične terapije, međutim samo na temelju mikroskopa dijagnoza MI nije valjana.
Za ekspresnu dijagnozu GMI preporuča se provesti test lateks aglutinacije (RAL) u krvnom serumu i CSF-u za određivanje antigena glavnih uzročnika bakterijskih neuroinfekcija.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 3).
Komentari. Testni sustavi za RAL koji se u praksi koriste u dijagnostici bakterijskih neuroinfekcija omogućuju detekciju antigena meningokoka A, B, C, Y/W135, pneumokoka i Haemophilus influenzae. Detekcija antigena bakterijskih patogena u sterilnim tekućinama u prisutnosti kliničke slike GMI ili BGM omogućuje provjeru etiologije bolesti s visokim stupnjem vjerojatnosti. Mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, stoga je osim RAL-a potrebno uzeti u obzir rezultate kulturalne i molekularne metode. U slučajevima odstupanja između RAL podataka i rezultata PCR-a ili kulture, prednost se daje potonjem za provjeru etiološke dijagnoze. .
Preporuča se provesti metode molekularnog istraživanja kako bi se identificirao uzročnik GMI.
Snaga preporuke Razina B (razina dokaza –2+).
Komentari. Amplifikacija nukleinskih kiselina uzročnika bakterijske neuroinfekcije provodi se metodom lančane reakcije polimeraze. Za utvrđivanje etiologije bolesti dovoljna je detekcija fragmenata DNA meningokoka PCR-om u sterilnim tekućinama (krv, likvor, sinovijalna tekućina). Komercijalni test sustavi koji se koriste u praksi omogućuju istovremeno ispitivanje prisutnosti pneumokoka, Haemophilus influenzae i meningokoknih infekcija, što omogućuje diferencijalnu dijagnostiku s bolestima slične kliničke slike i izbor optimalne antibakterijske terapije. .
Kriteriji za laboratorijsku potvrdu dijagnoze.
Preporuča se razmotriti slučajeve tipičnih kliničkih manifestacija lokaliziranog ili generaliziranog oblika MI u kombinaciji s izolacijom kulture meningokoka tijekom bakteriološke kulture iz sterilnih tekućina (krv, cerebrospinalna tekućina, sinovijalna tekućina) ili nakon detekcije DNA (PCR). ) ili antigen (RAL) meningokoka u krvi kao pouzdana dijagnoza MI ili likvora.
Snaga preporuke Razina B (razina dokaza –2+).
Komentar. Kultura meningokoka iz nazofaringealne sluzi uzima se u obzir za dijagnozu lokaliziranih oblika MI (nosilište, nazofaringitis), ali nije temelj za etiološku potvrdu dijagnoze GMI ako su rezultati kulture, RAL, PCR likvora i krvi su negativni. .
Preporuča se uzeti u obzir slučajeve bolesti s kliničkim i laboratorijskim manifestacijama karakterističnim za GMI s negativnim rezultatima bakteriološkog pregleda kao vjerojatnu dijagnozu GMI.
Snaga preporuke: C (razina dokaza: 3). Sveruska javna organizacija

Udruga liječnika opće prakse (obiteljskih liječnika) Ruske Federacije
PROJEKT

DIJAGNOSTIKA I PRIMARNA ZAŠTITA

ZA VIRUSNI MENINGITIS

(MENINGOENCEFALITIS)

U OPĆOJ MEDICINSKOJ PRAKSI

2015

Predsjednik: Denisov Igor Nikolajevič – doktor medicinskih znanosti, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor

Članovi radne skupine:

Zaika Galina Efimovna– kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, voditelj Odjela za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) Državnog instituta za usavršavanje liječnika u Novokuznjecku, Ministarstvo zdravstva Rusije, [e-mail zaštićen]

Postnikova Ekaterina Ivanovna – kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) Državnog instituta za usavršavanje liječnika u Novokuznjecku, Ministarstvo zdravstva Rusije, kafedraovpngiuv@ lutalica. ru

Drobinina Natalija Jurijevna – asistent Odjela za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) Državnog instituta za usavršavanje liječnika u Novokuznjecku, Ministarstvo zdravstva Rusije

Tarasko Andrej Dmitrijevič – doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor Odsjeka za opću medicinsku praksu (obiteljski liječnik) Državnog instituta za usavršavanje liječnika u Novokuznjecku Ministarstva zdravstva Rusije,

Stručni savjet:

Doktor medicinskih znanosti, prof. Abdullaev A.A. (Mahačkala); dr. sc., prof. Agafonov B.V. (Moskva); Aniskova I.V. (Murmansk); Doktor medicinskih znanosti, prof. Artemjeva E.G. (Čeboksari); Doktor medicinskih znanosti, prof. Bayda A.P. (Stavropolj); Doktor medicinskih znanosti, prof. Bolotnova T.V. (Tjumen); Doktor medicinskih znanosti prof. Budnevsky A.V. (Voronjež); Doktor medicinskih znanosti, prof. Burlachuk V.T. (Voronjež); Doktor medicinskih znanosti, prof. Grigorovich M.S. (Kirov); Doktor medicinskih znanosti, prof. Drobinina N.Yu. (Novokuznjeck); Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Zaika G.E. (Novokuznjeck); dr.sc. Zaugolnikova T.V. (Moskva); Doktor medicinskih znanosti, prof. Zolotarev Yu.V. (Moskva); Doktor medicinskih znanosti, prof. Kalev O.F. (Čeljabinsk); Doktor medicinskih znanosti, prof. Karapetyan T.A. (Petrozavodsk); Doktor medicinskih znanosti, prof. Kolbasnikov S.V. (Tver); Doktor medicinskih znanosti, prof. Kuznetsova O.Yu. (Sankt Peterburg); Doktor medicinskih znanosti, prof. Kupaev V.I. (Krilati plod); Doktor medicinskih znanosti, prof. Lesnyak O.M. (Ekaterinburg); dr.sc. Malenkova V.Yu. (Čeboksari); Doktor medicinskih znanosti, prof. Nechaeva G.I. (Omsk); Doktor medicinskih znanosti, prof. Popov V.V. (Arkhangelsk); Reutsky A.A. (Kaliningrad); Doktor medicinskih znanosti, prof. Sigitov O.N. (Kazan); Doktor medicinskih znanosti, prof. Sineglazova A.V. (Čeljabinsk); Doktor medicinskih znanosti, prof. Khovaeva Ya.B. (permski); Doktor medicinskih znanosti, prof. Šavkuta G.V. (Rostov na Donu); dr.sc. Shevtsova N.N. (Moskva).


Sadržaj

  1. Metodologija

  2. Definicija

  3. Kodovi o ICD-10

  4. Epidemiologija

  5. Etiologija

  6. Klasifikacija

  7. Principi dijagnosticiranja bolesti kod odraslih i djece

  8. Kriteriji rane dijagnoze u izvanbolničkim uvjetima

  9. Indikacije za hospitalizaciju

  10. Principi liječenja virusnog meningitisa

  11. Pomoć u fazi primarne zdravstvene zaštite

  12. Zbrinjavanje bolesnika nakon bolničkog liječenja

  13. Prevencija

  14. Prognoza

  15. Bibliografija

  16. Prijave

Popis kratica

HSV – herpes simplex virus

HSV-1 – herpes simplex virus tipa 1

HSV-2 – herpes simplex virus tipa 2

EBV – Epstein-Barr virus

TBE – encefalitis koji prenose krpelji

ME-meningoencefalitis

CMV - citomegalovirus


  1. Metodološki preduvjeti

Metode korištene za formuliranje dokaza:

stručni konsenzus.


Sustavi ocjenjivanja za procjenu klasifikacije (kvalitete) dokaza i razine (snage) preporuka:
Tablica 2 (a) Shema klasifikacije dokaza za dijagnostička mjerenja. (b) Shema klasifikacije dokaza za rangiranje preporuka za dijagnostička mjerenja

(A)

Klasaja Prospektivna studija na širokom rasponu pojedinaca sa sumnjom na stanje korištenjem dobro standardizirane definicije slučaja, gdje je test primijenjen na slijepi način, i pokrenut procjenom odgovarajućih dijagnostičkih točnih testova


KlasaII Prospektivna studija uskog raspona pojedinaca sa sumnjom na stanja uz korištenje dobro osmišljenih retrospektivnih studija širokog raspona pojedinaca s utvrđenim stanjima (dobar standard) u usporedbi s kontrolama širokog spektra, gdje se testovi provode uz slijepu procjenu i pokreću procjenu odgovarajućih dijagnostičkih točnih testova

KlasaIII Dokazi dobiveni retrospektivnom studijom u kojoj su pojedinci s utvrđenim stanjima ili kontrole bili uskog spektra i gdje su testovi primijenjeni na slijepi način

KlasaIV Svaki dizajn u kojem testovi nisu korišteni u slijepoj procjeni ILI su dokazi pruženi samo mišljenjem stručnjaka ili deskriptivnom serijom slučajeva (bez kontrola)

(b)

Razina A ocjena (utvrđena kao korisna/prediktivna ili nekorisna prediktivna) zahtijeva najmanje jednu konačnu studiju klase I ili najmanje dvije dosljedne konkluzivne studije klase II


Razina B ocjena (postavljena kao vjerojatno korisna/prediktivna ili nekorisna/prediktivna) zahtijeva najmanje jednu uvjerljivu studiju klase II ili prevagu dokaza iz studija klase III

Razina C ocjena (utvrđena kao moguće korisna/prediktivna ili nekorisna/prediktivna) zahtijevaju najmanje dvije studije klase III utemeljene na dokazima

Tablica 1(a) Klasifikacijska shema dokaza za terapijsku intervenciju. (b) Klasifikacijska shema dokaza za rangiranje preporuka za terapijsku intervenciju


(A)

Klasaja Prospektivno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje s odgovarajućom snagom s maskiranom procjenom ishoda u reprezentativnim populacijama. Potrebno je sljedeće:


(a) Skrivena randomizacija

(b) Primarni ishod(i) su jasno definirani

(c) Isključivanja/uključivanja su jasno definirana

(d) Adekvatan izračun ispadanja i križanja s dovoljno niskim brojem da ima minimalnu mogućnost pogreške

(e) prikazane su relevantne osnovne karakteristike i suštinski su ekvivalentne u liječenoj skupini ili postoji odgovarajuća statistička prilagodba za diferencijaciju

KlasaII Prospektivne kohortne studije podudarnih skupina s maskiranim mjerama ishoda koje zadovoljavaju randomizirana kontrolirana ispitivanja u reprezentativnoj populaciji kao što je gore opisano (a-e) kojima nedostaje jedan kriterij iz a-e

KlasaIII Sve druge kontrolirane studije (uključujući dobro definirane kontrole s normalnom anamnezom) u reprezentativnoj populaciji gdje je procjena ishoda neovisna o liječenju bolesnika

KlasaIV Dokazi iz nekontroliranih studija, serije slučajeva, izvješća o slučajevima ili mišljenja stručnjaka

(b)

Razina A ocjena (utvrđena kao učinkovita, neučinkovita ili štetna) zahtijeva najmanje jedan dokaz iz studije I. klase ili najmanje dva dosljedna dokaza iz studije II.


Razina B ocjena (vjerojatno učinkovito, neučinkovito, štetno) zahtijeva najmanje jedan dokaz iz studije klase II ili prevagu dokaza iz studije klase III

Razina C(moguće učinkovito, neučinkovito ili štetno) ocjena zahtijeva najmanje dva dokaza iz studija klase III

Pokazatelji dobre prakse ( Dobro Praksa Bodovi – GPP-ovi)

2. Definicija

Virusni meningitis je akutni upalni proces mekih moždanih ovojnica. Većina virusnih meningitisa može se javiti u obliku meningoencefalitisa (uz istovremeni upalni proces u moždanom parenhimu) ili meningoencefalomijelitisa. Struktura živčanog sustava uzrokuje pridruženu upalu meningealnih membrana uključenih u encefalitis, pa stoga simptomi koji odražavaju meningitis uvijek prate encefalitis. Štoviše, u relevantnoj svjetskoj medicinskoj literaturi (recenzije, priručnici, udžbenici) pojam virusni meningoencefalitis (ME) često se koristi za označavanje virusnog infektivnog procesa kako za mozak i leđnu moždinu, tako i za moždane ovojnice. Zbog virusne prirode, svaki od navedenih oblika je difuzne prirode.


3. Šifre prema ICD-10

A87 Virusni meningitis

A87.0 Enterovirusni meningitis (G02.0)

A87.1 Adenovirusni meningitis (G02.0)

A87.2 Limfocitni koriomeningitis

A87.8 Drugi virusni meningitis

A87.9 Virusni meningitis, nespecificiran

Osim enterovirusnog i adenovirusnog meningitisa, klasa G02.0 uključuje niz virusnih meningitisa - “Meningitis u virusnim bolestima klasificiranim drugdje.” Ova skupina meningitisa je vrlo velika; Neki od njih, najznačajniji u široj praksi, navedeni su u nastavku:

G00.0 Meningitis izazvan gripom

A80 Akutni poliomijelitis

A.84 Krpeljni encefalitis

B00.3 Meningitis uzrokovan herpes virusom (B00.4 Encefalitis uzrokovan herpes virusom)

B02.1 Meningitis uzrokovan herpes zoster virusom (B02.0 Encefalitis uzrokovan herpes zoster virusom)

B05.1 Meningitis uzrokovan virusom ospica (B05.0 Encefalitis uzrokovan virusom ospica)

B26.1 Meningitis uzrokovan virusom zaušnjaka (B26.2 Encefalitis uzrokovan virusom zaušnjaka)

No, uz rijetke iznimke (primarni virusni meningitis je limfocitni koriomeningitis), kod većine ovih bolesti može doći do oštećenja središnjeg živčanog sustava u obliku i meningitisa i meningoencefalitisa (i encefalitisa, o čemu se u ovim kliničkim smjernicama ne govori). To jest, navedeno kodiranje virusnog meningitisa prikladno je samo za određeni sindrom oštećenja središnjeg živčanog sustava. U prisutnosti kombinirane lezije, obje šifre treba označiti kao konačnu dijagnozu: i za meningitis i za encefalitis (potonji je naveden u zagradama na gornjem popisu).

Osim toga, tijekom inicijalnog pregleda bolesnika, nakon čega slijedi upućivanje u bolnicu ako se sumnja na meningitis, nije uvijek moguće razlikovati meningitis od meningoencefalitisa.


  1. Etiologija
Virusni meningitis (meningoencefalitis) je bolest s izraženom polietiologijom. Istodobno, u skupini patogena postoje virusi za koje je meningitis najtipičniji, na primjer:

  • Enterovirusi

  • Adenovirusi

  • Virus iz obitelji arenavirusa (Arenaviridae), uzročnik limfocitnog koriomeningitisa
Osim toga, veliki broj virusa uzrokuje ne samo meningitis, već i encefalitis, kao i meningoencefalitis. Međutim, ove se neuroinfekcije često javljaju kao meningitis, a ne kao encefalitis. Glavni patogeni s gore navedenim svojstvima, uobičajeni u Ruskoj Federaciji, su:

  • Polio virusi

  • Virus dalekoistočnog (tajga) encefalitisa

  • Herpes simplex virusi

  • Herpes zoster virus (herpes zoster virus)

  • Ljudski herpes virus tipa 6

  • Epstein-Barrov virus

  • Citomegalovirus

  • Virus zaušnjaka

  • virus ospica

  • Virus rubeole

  • Virus gripe

  • Virusi hemoragijske groznice

  • virus Zapadnog Nila

  • JC virus*, koji uzrokuje PML (PML – progresivna multifokalna leukoencefalopatija).
*JC virus pripada obitelji poliomavirusa, prije se smatrao oportunističkim virusom koji pogađa osobe zaražene HIV-om u stadiju AIDS-a, ali sada je dokazano da uzrokuje bolest kod osoba s drugim oblicima imunosupresije, a također, očito, povremeno u imunokompetentne osobe. Subakutni razvojni PML nakon liječenja monoklonskim protutijelima (rituksimab, natalizumab i efalizumab) nedavno je prijavljen. Virus ima veliki broj tipova, a jedan od njih, JC-M, uzrokuje meningitis, koji se teško razlikuje od ostalih virusnih meningitisa.

  1. Epidemiologija
Osjetljivost

Herpes simplex virus tip I (HSV-1), varicella-zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), citomegalovirus, zaušnjaci, ospice, rubeola, adenovirusi, enterovirusi, virus zapadnog Nila uzrokuju većinu slučajeva virusnog ME i u imunokompetentnih i imunokompromitiranih pacijenata. Nedavno je dokazana osjetljivost imunokompetentnih osoba na JC virus, koji se dosad smatrao isključivo uzročnikom jedne od oportunističkih infekcija kod HIV-inficiranih bolesnika u fazi teške imunodeficijencije.

Putevi prijenosa .

Izvori ili nositelji infekcije kod virusnog meningitisa (meningoencefalitisa) su osobe oboljele od akutnih zaraznih bolesti (gripa, druge akutne respiratorne bolesti, ospice, rubeola, vodene kozice), nosioci perzistentnih virusa, razni insekti, divlje i domaće životinje, uključujući kućne miševi, itd.

Velik broj uzročnika virusnog meningitisa (VME) te raznolikost izvora i vektora infekcije uvjetuju raznolikost putova prijenosa uzročnika. Prevladava prijenos zrakom (prvenstveno za meningitis, kompliciranje infekcija koje se prenose zrakom u djetinjstvu i respiratornih virusnih infekcija uključujući gripu), ali česti su putevi prijenosa vodom, hranom i putem vektora.


  1. Klasifikacija
Ne postoji klasifikacija virusnog meningitisa (ili meningoencefalitisa) kao takvog. Uzimajući u obzir brojne klasifikacije meningitisa, treba samo napomenuti da virusni meningitis spada u kategoriju seroznih. Međutim, fraze "virusni meningitis" i "serozni meningitis" nisu sinonimi, budući da je, na primjer, tuberkulozni meningitis (primarni bakterijski meningitis) serozan po prirodi promjena u likvoru, a postoji i skupina seroznih meningitisa (ME) koji prati (ili komplicira) niz bolesti bakterijske prirode (na primjer, tifus, anikterična leptospiroza, bolesti iz skupine yersiniosis, itd.). Točniji sinonim za "virusni meningitis" može biti "aseptični meningitis" - izraz koji ukazuje na zaraznu, ali ne i bakterijsku prirodu bolesti.

Od svih predloženih klasifikacija za meningitis, za virusni meningitis najpoželjnije je koristiti klasifikaciju prema težini bolesti:


  1. Lagani oblik

  2. Umjereno

  3. Teška
Međutim, u početnom, ambulantnom stadiju dijagnosticiranja virusnog meningitisa (meningoencefalitisa), nije preporučljivo definitivno diferencirati bolest prema težini. Istodobno, ozbiljnost bolesti, utvrđena tijekom bolničkog liječenja, treba uzeti u obzir u fazi rehabilitacijskog liječenja nakon otpuštanja pacijenta iz bolnice.
7. Principi dijagnosticiranja bolesti kod odraslih i djece

Dijagnoza virusnog meningoencefalitisa treba se postaviti na temelju bolesnikovih tegoba, povijesti bolesti, kliničkog pregleda, naknadne lumbalne punkcije, analize proteina i glukoze u likvoru, citoze i identifikacije uzročnika pomoću lančane reakcije polimerazom ( razina preporuke A) i serološke reakcije ( razina preporuke B). Poteškoće koje se povremeno javljaju u postavljanju dijagnoze meningoencefalitisa i encefalitisa mogu se ublažiti neuroimagingom, po mogućnosti MR-om, ( razina preporuke B). Dijagnostička lumbalna punkcija može uslijediti nakon neuroimaginga kada je potonji odmah dostupan, ali ako se ne može izvesti odmah, lumbalna punkcija se može odgoditi samo u neuobičajenim okolnostima kada postoje kontraindikacije za lumbalnu punkciju i MRI može potvrditi kontraindikacije i prepoznati njihov karakter. Biopsija mozga trebala bi biti rezervirana samo za neobične, iznimno teške, dijagnostički teške slučajeve.

7.1. Kliničke manifestacije, značajna stanja i osobni podaci

Na dijagnozu virusnog meningitisa (meningoencefalitis ili encefalitis) (u daljnjem tekstu kao nozološka specifikacija - meningoencefalitis - ME) posumnja se u kontekstu febrilne bolesti praćene intenzivnom glavoboljom. Ako se bolest javlja s istodobnim ili izoliranim oštećenjem moždane supstance (virusni meningoencefalitis ili virusni encefalitis), popraćena je takozvanim općim cerebralnim simptomima: različitim stupnjevima oštećenja svijesti i znakovima cerebralne disfunkcije (na primjer, kognitivne i bihevioralne poremećaji, žarišni neurološki simptomi i napadaji). Kad se posumnja na ME, klinički pristup trebao bi biti temeljita anamneza te temeljit opći i neurološki pregled.

Anamneza

Anamneza je obavezna za procjenu pacijenata sa sumnjom na virusni ME. Ako je odrasli bolesnik oštećen (agitiran ili dezorijentiran) ili se sumnja na ME kod novorođenčeta, dojenčeta ili djeteta, vrlo je važno dobiti bitne informacije od osoba u pratnji (roditelja, skrbnika, rodbine i sl.). Liječnik koji procjenjuje pacijentovo okruženje trebao bi uzeti u obzir zemljopisno prebivalište (može biti relevantno za identifikaciju mogućih patogena koji su endemski ili prevladavajući u određenim zemljopisnim regijama) i nedavno putovanje. Sezonska distribucija može biti važna za druge patogene, kao što su enterovirusi, virus krpeljnog encefalitisa, kao i za diferencijalnu dijagnozu (npr. leptopirotski meningitis, Yersinia meningoencefalitis), povijest cijepljenja kako bi se isključile vodene kozice, zaušnjaci, ospice i rubeola ME. Kontakt sa životinjama, farmskim ili divljim, za pojedince u određenim profesijama, ponekad ukazuje na određeni uzrok, budući da životinje služe kao rezervoar za infekcije arbovirusom, ugrizi insekata ili povijest ugriza životinja mogu biti mogući uzrok krpeljnog encefalitisa, West Nilska groznica ili bjesnoća. Važne su informacije o kontaktu s pacijentima koji boluju od bilo koje antroponoznih virusnih bolesti koje mogu biti popraćene ME.

Karakteristične značajke bolesti prije pojave neuroloških znakova mogu pomoći u procjeni etiologije, na primjer, dvofazni tijek tipičan je za enterovirusnu infekciju, krpeljni encefalitis i limfocitni koriomeningitis; sklonost krvarenju - za hemoragijske groznice), prisutnost karakterističnih osipa - za ospice, rubeolu, vodene kozice ME. Dob bolesnika je od velike važnosti za etiologiju u smislu epidemioloških preduvjeta: dok su, primjerice, odrasli skloniji krpeljnom (tajga) encefalitisu, djeca i adolescenti koji nisu cijepljeni ili su nakon cijepljenja izgubili imunitet su skloniji ME kod infekcija u djetinjstvu; Kod male djece, dojenčadi i, posebno, novorođenčadi, ME uzrokuju virusi iz obitelji herpesa: herpes simplex virus, citomegalovirus i Epstein-Barr virus.

Opća istraživanja

Virusna infekcija živčanog sustava gotovo je uvijek dio generalizirane sistemske zarazne bolesti. Dakle, drugi organi mogu biti zahvaćeni prije ili istodobno s manifestacijama SŽS-a, a relevantne informacije treba dobiti i iz anamneze i iz fizikalnog pregleda. Potrebna je prisutnost općeg infektivnog sindroma: visoka temperatura (često hipertermija), malaksalost, glavobolja; moguća je zimica, bolovi u mišićima i zglobovima i sl. Osipi na koži često prate virusne infekcije, zaušnjaci mogu biti povezani s virusom zaušnjaka, a gastrointestinalni simptomi s enterovirusnom bolešću. Znakovi gornjih dišnih putova mogu pratiti infekciju virusom influence, virusom ospica i rubeole, herpesvirus-1 encefalitisom, a rjeđe i drugim virusnim meningitisom (limfocitni koriomeningitis, meningitis uzrokovan virusom Zapadnog Nila i dr.).

Neurološki pregled

Neurološki znakovi meningitisa uključuju:


  • znakovi iritacije moždanih opni (u izvanbolničkim uvjetima dovoljno je identificirati rigidnost vrata, Kernigov znak, simptome gornjeg, srednjeg i donjeg Brudzinskog);

  • opći cerebralni simptomi: poremećaji spavanja i raspoloženja, razdražljivost ili letargija i adinamija, početni ili teški znakovi poremećaja svijesti, sve do kome.

  • znakovi povišenog intrakranijalnog tlaka: jaka glavobolja, opetovano povraćanje i bol u očnim jabučicama (osobito često kod limfocitnog koriomeningitisa zbog oštećenja koroidnih pleksusa mozga i teške prekomjerne proizvodnje likvora).

  • žarišni simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava: znakovi zahvaćenosti kranijalnih živaca, osobito vidljivog oštećenja okulomotornog i facijalnog živca; poremećaji koordinacijskih testova, asimetrija mišićnog tonusa, tetivnih i periostalnih refleksa, pareza itd.

  • bihevioralni, kognitivni poremećaji (u starije djece, adolescenata i odraslih), odražavaju poremećaje moždane funkcije.
Žarišni poremećaji i poremećaji ponašanja mogu biti i znakovi meningoencefalitisa i teškog meningitisa, u kojem su slučaju obično prolazni. Međutim, kod primarnog istraživanja takva je diferencijacija teška. Uz meningitis, napadaji su češći u dojenčadi i/ili mogu biti febrilne prirode. Dodatne značajke mogu uključivati ​​autonomne i hipotalamičke poremećaje, dijabetes insipidus i sindrom neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona.

Navedeni simptomi i znakovi (uključujući i njihovu dinamičku procjenu) važni su samo za dijagnozu i diferencijaciju meningitisa i meningoencefalitisa, ali su nepouzdano dijagnostičko sredstvo za identifikaciju uzročnika virusa. Isto tako, težina i dinamika kliničkih znakova meningitisa (ME) ovise o organizmu domaćina i drugim čimbenicima, poput imunološkog statusa. Vrlo mladi i vrlo stari imaju najnaprednije i najozbiljnije znakove bolesti, obično se javljaju u obliku meningoencefalitisa ili encefalitisa. Bolesti također imaju lošiju prognozu i teže posljedice u odnosu na adolescente te mlade i zrele odrasle osobe. Ali dob pacijenta može pružiti samo ograničeni vodič za identifikaciju patogena.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Neurologija, Pedijatrijska neurologija, Pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručni savjet
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 26. svibnja 2015. godine
Protokol br. 5


Meningitis- upala ovojnica mozga i leđne moždine. Upala dura mater naziva se "pahimeningitis", a upala mekih i arahnoidnih membrana naziva se "leptomeningitis". Najčešća upala moždanih ovojnica je upala, a koristi se i termin “meningitis”. Njegovi uzročnici mogu biti različiti patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoe.

Datum razvoja protokola: 2016

Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće medicine, infektolozi, neurolozi, reanimolozi, klinički farmakolozi, liječnici vještaci, liječnici hitne pomoći/bolničari.

Skala razine dokaza:
Odnos između snage dokaza i vrste istraživanja

A Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
U Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na relevantnu populaciju.
S Kohortna studija ili studija slučaja-kontrole ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), rezultati koji nisu mogu se izravno generalizirati na relevantnu populaciju.
D Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija


Klasifikacija :

1. Po etiologiji:
· bakterijske (meningokokne, pneumokokne, stafilokokne, tuberkulozne i dr.),
· virusni (akutni limfocitni koriomeningitis uzrokovan enterovirusima Coxsackie i ECHO, zaušnjaci i dr.),
· gljivične (kandidijaza, kriptokokoza, itd.),
· protozoalni (s toksoplazmozom, malarijom) i drugi meningitis.

2. Po prirodi upalnog procesa u membranama i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini razlikuju serozni i gnojni meningitis. Kod seroznog meningitisa u cerebrospinalnoj tekućini prevladavaju limfociti, a kod gnojnog meningitisa prevladavaju neutrofili.

3. Po patogenezi Meningitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni meningitis nastaje bez prethodne opće infekcije ili zarazne bolesti nekog organa, a sekundarni je komplikacija zarazne bolesti (opće i lokalne).

4. Po prevalenciji procesa u membranama mozga, razlikuju se generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, u bazi mozga - bazalni meningitis, na konveksnoj površini cerebralne hemisfere - konveksitalni meningitis).

5. Ovisno o brzini nastanka i tijeku bolesti:
· brz kao munja;
· oštar;
· subakutni (tromi);
· kronični meningitis.

6. Po težini istaknuti:
· svjetlo;
· umjerena ozbiljnost;
· težak;
· izrazito teški oblik.

Dijagnostika (ambulanta)


AMBULANTNA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe :
· povećanje tjelesne temperature do 38 C;
· glavobolja;
· slomljenost;
· vrtoglavica;
· mučnina i povračanje;
· slabost, smanjena sposobnost za rad;
Konvulzije s gubitkom svijesti;
· pospanost.

Anamneza:
Povijest - posebnu pozornost treba obratiti na:
· utvrđivanje povezanosti nastanka i razvoja simptoma bolesti sa znakovima zarazne bolesti koji su preneseni ili prisutni u vrijeme pregleda;
· prikupljanje epidemiološke anamneze, posebno uzimajući u obzir sezonalnost bolesti, geografsku rasprostranjenost uzročnika, putovanja, zanimanje bolesnika, kontakt sa zaraznim bolesnicima, životinjama i kukcima koji prenose infekcije;
· cijepljenost i imunološki status bolesnika, uključujući one uzrokovane kroničnim intoksikacijama (ovisnost o drogama, alkoholizam, zlouporaba opojnih sredstava) i sekundarnim stanjima imunodeficijencije.

Sistematski pregled:

Opći somatski pregled s naglaskom na praćenje funkcije vitalnih organa i sustava (tjelesna temperatura, frekvencija disanja, krvni tlak, puls i ritam).

Neurološki status: procjena razine svijesti (stupor, stupor, koma) pomoću Glasgowske ljestvice kome od 15 točaka;

Opći cerebralni sindrom:
· određivanje težine cerebralnog sindroma (blaga, umjerena, teška);
· vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.

Meningealni sindrom: prisutnost meningealnih znakova (ukočen vrat, simptomi Kerniga, Brudzinskog, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);

Fokalni neurološki sindrom:
Oštećenje kranijalnih živaca;
· prisutnost žarišnih neuroloških simptoma, odnosno povezanih s oštećenjem određenog područja mozga.

Opći infektivni sindrom: povećana tjelesna temperatura, zimica.

Laboratorijska istraživanja:
· Kompletna krvna slika - leukocitoza, moguća anemija;
· Opća analiza urina - leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (u teškim slučajevima kao posljedica oštećenja bubrega).


· Kompjuterizirana tomografija mozga - znakovi cerebralnog edema, žarišne promjene u mozgu;
· Elektrokardiografija - neizravni znakovi miokarditisa, endokarditisa;
· RTG prsnog koša - znakovi upale pluća;

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)


DIJAGNOSTIKA U STUPNJU HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere: procjena podataka - razina svijesti, priroda i trajanje napada, kontrola krvnog tlaka, frekvencija disanja, puls, temperatura.

Dijagnostika (bolnica)


DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini

Tegobe i anamneza:vidi izvanbolničku razinu.
Sistematski pregled: vidi izvanbolničku razinu.

Laboratorijska istraživanja:
· Kompletna krvna slika - razjasniti upalne promjene u krvi (moguća neutrofilna leukocitoza s pomakom trake, povećan ESR; moguća anemija, trombocitopenija);
· Opća analiza urina - za dijagnosticiranje upalnih promjena (moguća proteinurija, leukociturija, hematurija u teškim slučajevima s oštećenjem bubrega);
· Opća analiza cerebrospinalne tekućine - odrediti prirodu upalnih promjena i njihovu težinu (razina i priroda citoze, prozirnost, razina proteina);
· Biokemijska pretraga krvi - za pojašnjenje pokazatelja otpadnih tvari, elektrolita, jetrenih testova, upalnih markera (određivanje glukoze, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), ukupnog bilirubina, kalija, natrija, kalcija, C-reaktivni protein, totalna vjeverica);

Instrumentalne studije:
· CT/MRI mozga bez i s kontrastom - za isključivanje oštećenja mozga i otkrivanje moždanog edema;
· Radiografija organa prsnog koša - isključiti patologiju pluća;
· Elektrokardiografska studija (12 odvoda) - za procjenu aktivnosti srca);

Dijagnostički algoritam

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· Opći test krvi 6 parametara;
· Opći klinički pregled urina (opća analiza urina);
· Opći klinički pregled cerebrospinalne tekućine;
· Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Opći klinički pregled stolice (koprogram);
· Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
· Određivanje ALT u krvnom serumu;

· Određivanje ACaT u krvnom serumu;
· Elektrokardiografska studija (12 odvoda);
· Radiografija organa prsnog koša (1 projekcija);
· Kompjuterizirana tomografija mozga bez i s kontrastom;

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Određivanje Wassermanove reakcije u krvnom serumu;
· Brojanje trombocita u krvi;
· Izračun leukemije u krvi;
· Bakteriološka pretraga krvi na sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove izoliranih struktura;
· Određivanje "C" reaktivnog proteina (CRP) polukvantitativno/kvalitativno u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnih proteina u krvnom serumu;
· Određivanje ukupnog bilirubina u krvnom serumu;
· Određivanje plinova u krvi (pCO2, pO2, CO2);
· Određivanje kalija (K) u krvnom serumu;
· Određivanje kalcija (Ca) u krvnom serumu;
· Određivanje natrija (Na) u krvnom serumu;
· Određivanje vremena zgrušavanja krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PT) s naknadnim izračunom protrombinskog indeksa (PTI) i međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u krvnoj plazmi (PT-PTI-INR);
· Određivanje Ig M na herpes simplex viruse tipa 1 i 2 (HSV-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološka pretraga cerebrospinalne tekućine na Neisseria meningitis;
· Bakteriološka pretraga transudata i eksudata na sterilnost;
· Određivanje Ig M prema ranom antigenu Epstein-Barr virusa (HSV-IV) u krvnom serumu imunokemiluminiscencijom;
· Određivanje Ig G na citomegalovirus (HSV-V) u krvnom serumu imunokemiluminiscencijom;
Određivanje laktata (mliječne kiseline) u krvnom serumu
Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozga bez i sa kontrastom;
· Elektroencefalografija;
· X-ray paranazalnih sinusa (kako bi se isključila ENT patologija);
· Kompjuterizirana tomografija piramida temporalnih kostiju.

Diferencijalna dijagnoza

Stol 1. Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije.

Dijagnoza Obrazloženje diferencijalne dijagnoze Ankete Kriteriji za isključivanje dijagnoze
Hemoragijski moždani udar hemoragijski moždani udar debitira s razvojem cerebralnih i meningealnih sindroma, a također može biti popraćen porastom tjelesne temperature. kompjutorizirana tomografija mozga, pregled fundusa, konzultacije s terapeutom, stručnjakom za zarazne bolesti. · akutni početak uzrokovan fizičkim i/ili emocionalnim stresom na pozadini visokog krvnog tlaka;
· prisutnost prethodne vaskularne anamneze;
· povijest paroksizama glavobolje;
· prisutnost znakova krvarenja na CT snimkama;
vaskularna angiopatija retine, hiperemija;

· potvrda arterijske hipertenzije od strane terapeuta;
Moždani udar ishemijski moždani udar debitira razvojem cerebralnog i meningealnog sindroma s naknadnim razvojem žarišnih simptoma FAST algoritam, kompjutorizirana tomografija · prevladavanje žarišnih neuroloških simptoma u meningealnom sindromu;
Volumetrijski proces mozga (apsces, krvarenje u tumor mozga) Klinička slika volumetrijskog procesa mozga karakterizirana je prisutnošću općeg cerebralnog sindroma i simptoma žarišnog oštećenja mozga, kao i mogućeg povećanja tjelesne temperature i prisutnosti simptoma intoksikacije. kompjutorizirana tomografija mozga, pregled fundusa, konzultacije s neurokirurgom, konzultacije s terapeutom, specijalistom zaraznih bolesti. · subakutni razvoj cerebralnog sindroma, odsutnost zarazne i epidemiološke povijesti;
· CT skeniranje pokazuje prisutnost lezije koja zauzima prostor u mozgu;
· u fundusu - znakovi intrakranijalne hipertenzije, fenomen kongestivnih optičkih diskova;
· isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa;
· nepostojanje terapijske bolesti koja ima uzročno-posljedičnu vezu sa stanjem bolesnika;
· potvrda prisutnosti tumora mozga koji zauzima prostor od strane neurokirurga;
Septička tromboza cerebralnih vena septička tromboza cerebralnih vena karakterizira prisutnost meningealnih, cerebralnih sindroma i simptoma žarišnog oštećenja mozga, kao i moguće povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije. kompjutorizirana tomografija mozga s kontrastom, pregled fundusa, konzultacija s neurokirurgom, stručnjakom za zarazne bolesti, terapeutom. · akutni početak i razvoj cerebralnih i žarišnih neuroloških simptoma na pozadini općeg zaraznog sindroma / intoksikacije;
· korespondencija žarišnih neuroloških simptoma s lokalizacijom venskog sinusa;
· odsutnost znakova žarišnih lezija moždane supstance na CT snimkama;
· u fundusu - znakovi intrakranijalne hipertenzije;
· isključivanje tumora mozga koji zauzima prostor od strane neurokirurga;
· isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa;
· potvrda prisutnosti septičkog stanja od strane terapeuta;
Intoksikacija intoksikacija živčanog sustava karakterizira prisutnost općeg cerebralnog sindroma, fenomena meningizma i simptoma žarišnog oštećenja mozga, kao i prisutnost simptoma opće intoksikacije.
Migrena tipičan obrazac u kliničkoj slici je izraženi cerebralni sindrom CT skeniranje · odsutnost somatskih poremećaja, općih infektivnih i meningealnih sindroma.

Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i seroznog meningitisa.

Glavne značajke Gnojni meningitis Serozni meningitis
meningokokni pneumokok
vyy 		uzrokovan H. influenzae stafilokokni kolibakterijski enterovirusni zaušnjaci tuberkulozan
Premorbidna pozadina Nije promijenjeno Upala pluća,
upala sinusa,
otitis,
prenijeti
ARVI 		Oslabljena djeca (rahitis, pothranjenost, česte akutne respiratorne virusne infekcije, upala pluća i otitis media) Gnojne lezije kože, kostiju, unutarnjih organa, sepsa. Često perinatalna patologija, sepsa Nije promijenjeno
Nije promijenjeno
Primarni fokus tuberkuloze
Početak bolesti akutan U mlađe djece je subakutna, u starije djece akutna, burna Češće subakutno Subakutan, rjeđe nasilan Subakutno Akutna Akutna
Postupno, progresivno
Visina tjelesne temperature, trajanje Visoka (39-40C), 3-7 dana Visoka (39-40C), 7-25 dana Prvo visoki (39-40C), zatim niski stupanj do 4-6 tjedana Visoka (38-39C), rjeđe subfebrilna, valovita Subfebrile, rjeđe visoke, 15-40 dana Srednja nadmorska visina (37,5-38,5C), 2-5 dana Srednja nadmorska visina ili visoka (37,5-39,5C), 3-7 dana Febrilno, subfebrilno
Meningealni sindrom Oštro izraženo od prvih sati bolesti Izražen, ponekad nepotpun Izražen, ponekad nepotpun Umjereno izražen Slab ili odsutan Slabo izražen, disociran, nema ga u 15-20% Umjereno izražen, disociran, U 2. tjednu je umjereno izražen, a zatim se stalno povećava
Glavni klinički sindrom Opojno, encefalitis Meningealni, opojni Septički Intoksikacija, hidrocefalna Hipertoničar Hipertoničar Opojni
Simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava U prvim danima, poremećaji svijesti, konvulzije. Oštećenje sluha, hemisindrom, ataksija Slika meningoencefalitisa: od prvih dana poremećaj svijesti, žarišne konvulzije, paraliza, oštećenje kranijalnog živca. Hidrocefalus. Ponekad lezije kranijalnih živaca, pareza Epileptiformni napadaji, lezije kranijalnih živaca, pareza Konvulzije, strabizam, hemipareza, hidrocefalus Ponekad prolazna anizorefleksija,
Blaga lezija kranijalnog živca 		Ponekad oštećenje facijalnih i slušnih živaca, ataksija, hiperkineza Od 2. tjedna, konvergentni strabizam, konvulzije, paraliza, stupor
Mogući somatski poremećaji Artritis, miokarditis, u mješovitim oblicima - hemoragijski osip Upala pluća, otitis, sinusitis Traheitis, bronhitis, rinitis, pemonija, artritis, konjunktivitis, bukalni celulitis, osteomijelitis Gnojne lezije kože, unutarnjih organa, sepse Enteritis, enterokolitis, sepsa Herpetična upala grla, mialgija, egzantem, proljev Zaušnjaci, pankreatitis, orhitis Tuberkuloza unutarnjih organa, kože, limfnih čvorova
Teći Akutna, sanacija cerebrospinalne tekućine 8-12 dana U starije djece je akutna, u mlađe djece često dugotrajna, likvor se sanira unutar 14-30 dana. Valovita, sanacija cerebrospinalne tekućine 10.-14. dana, ponekad 30.-60. Dugotrajno, sklonost blokiranju putova cerebrospinalne tekućine, stvaranje apscesa Dugotrajna, valovita, sanacija cerebrospinalne tekućine 20-60. Akutna, sanacija cerebrospinalne tekućine 7-14 dana Akutna, sanacija cerebrospinalne tekućine 15-21 dan Akutna, s liječenjem - subakutna, rekurentna
Krvna slika Leukocitoza, neutrofilija s pomakom leukocitarne formule ulijevo, povećan ESR Anemija, leukocitoza, neutrofilija, povećan ESR Leukocitoza, neutrofilija, povećan ESR Visoka leukocitoza, (20-40*109) neutrofilija, visok ESR Normalna, ponekad blaga leukocitoza ili leukopenija, umjereno povišen ESR Umjerena leukocitoza, limfocitoza, umjereno povišen ESR
Karakteristike pića:
Transparentnost Mutno, bjelkasto Oblačno, zelenkasto Oblačno, zelenkasto Oblačno, žućkasto Oblačno, zelenkasto Transparentan Transparentan Prozirna, ksantokromna, stajanjem ispada nježan film
Citoza, *109 /l Neutrofilni, 0,1-1,0 Neutrofilni, 0,01-10,0 Neutrofilni, 0,2-13,0 Neutrofilni, 1,2-1,5 Neutrofilni, 0,1-1,0 Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,02-1,0 Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,1-0,5, rijetko 2,0 i više Limfocitni, mješoviti, 0,2-0,1
Sadržaj bjelančevina, g/l 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,6-8,0 0,5-20 0,066-0,33 0,33-1,0 1,0-9,0

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
Aztreonam
Amikacin
ampicilin
Amfotericin B
Acetilsalicilna kiselina
Benzilpenicilin
Vankomicin
Gentamicin
Hidroksietil škrob
deksametazon
Dekstroza
diazepam
Ibuprofen
Kalijev klorid (Kalijev klorid)
Kalcijev klorid
Ketoprofen
Klindamicin
linezolid
Lornoksikam
Manitol
Meloksikam
meropenem
Metoklopramid
Metronidazol
Natrijev hidrokarbonat
Natrijev klorid
oksacilin
paracetamol
Prednizolon
Rifampicin
Sulfametoksazol
Tobramicin
trimetoprim
flukonazol
fosfomicin
Furosemid
kloramfenikol
kloropiramin
cefepim
Cefotaksim
ceftazidim
Ceftriakson
Ciprofloksacin

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTNO LIJEČENJE

Taktika liječenja: određuje se prirodom infekcije, stupnjem prevalencije i ozbiljnosti patološkog procesa, prisutnošću komplikacija i popratnih bolesti.

Liječenje bez lijekova:
· povišeni položaj glave u odnosu na tijelo;
· sprječavanje aspiracije povraćenog sadržaja u respiratorni trakt (okretanje na bok).

Liječenje lijekovima:
· Simptomatska terapija :
Blaga težina - ambulantna terapija nije predviđena; liječenje treba započeti tijekom hospitalizacije.
Umjerena i teška težina:

Za hipertermiju(38 - 39 stupnjeva C)
· paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg oralno;
za djecu od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg oralno;
· ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu stariju od 12 godina 300 - 400 mg oralno.

Kod povraćanja
· metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ili intravenozno polako (tijekom najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (max. 10 mg).

Za infektivno-toksični šok
Prednizolon 30 mg ili deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguće istovremeno
primjena do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi
prednizolon).

S epileptičkim napadajem i/ili psihomotornom agitacijom
· diazepam 10 mg
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10 - 20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Za sprječavanje napadaja može se primijeniti spora intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovice uobičajeno preporučenih doza;
Za djecu 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenski. Doza se po potrebi može ponoviti nakon 30 - 60 minuta.

Terapija detoksikacije
· infuzija fiziološke otopine natrijevog klorida 200 ml intravenski.

Popis osnovnih lijekova

Droge Jednokratna doza Učestalost primjene UD
paracetamol 0,2 i 0,5 g svaki za odrasle 500 - 1000 mg;
za djecu od 6 - 12 godina 250-500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg/kg oralno 		A
metoklopramid 2,0 (10 mg) odrasli: intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca 1 - 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg). 		S
prednizolon 30 mg odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguće istovremeno
primjena do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi
prednizolon). 		U
diazepam 10 mg Odrasli: intravenski ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10-20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Za sprječavanje napadaja može se primijeniti spora intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovice uobičajeno preporučenih doza;
Djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenski. Doza se po potrebi može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. 		S

Popis dodatnih lijekova

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:

Tablica - 3. Algoritam djelovanja u izvanrednim situacijama

Sindrom Droga Doza i učestalost za odrasle Doza i učestalost za djecu
Grčevito diazepam 10 - 20 mg 2,0 jednom. Djeca od 30 dana do 5 godina - IV (sporo) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina i starija 1 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 10 mg ; Po potrebi tretman se može ponoviti nakon 2 - 4 sata.
Psihomotorna agitacija diazepam 10 - 20 mg - 2,0 jednom. Djeca od 30 dana do 5 godina IV (sporo) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina i više - 1 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 10 mg ; Po potrebi tretman se može ponoviti nakon 2 - 4 sata.
Dispeptički Metoklopramid 5,27 mg Odrasli i tinejdžeri stariji od 14 godina: 3 - 4 puta dnevno 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravenozno ili intramuskularno. Djeca od 3 do 14 godina: maksimalna dnevna doza - 0,5 mg metoklopramida po 1 kg tjelesne težine, terapijska doza - 0,1 mg metoklopramida po 1 kg tjelesne težine.
Cefalgični Ketoprofen
Lornoksikam 		100 mg, 2 puta dnevno
Hipertermija paracetamol
Acetilsalicilna kiselina
500-1000 mg oralno
Kontraindicirana kod djece mlađe od 15 godina
Infektivno-toksični šok Prednizolon/deksametazon
Doze - prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, može se primijeniti do 120 mg prednizolona odjednom. Prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi prednizolona).

Ostali tretmani: br.


· konzultacije s otorinolaringologom - isključiti patologije ENT organa;




· konzultacije s pedijatrom – za procjenu somatskog statusa djece;
· konzultacije s oftalmologom - pregled fundusa;
· konzultacije s neurokirurgom - za odluku o kirurškom liječenju.

Preventivne radnje:
Mjere primarne i sekundarne prevencije su:
· pravodobno liječenje premorbidne pozadine - somatskih poremećaja (otitis, sinusitis, upala pluća, sepsa, itd.);
· sanacija kroničnih žarišta infekcije.

Praćenje stanja bolesnika:
· procjena funkcija održavanja života - disanje, hemodinamika;
· procjena neurološkog statusa radi utvrđivanja i praćenja gore opisanih cerebralnih, meningealnih, općih infektivnih sindroma uz napomenu liječnika sukladno pravilima vođenja medicinske dokumentacije pojedine ustanove (primarna zdravstvena zaštita, domovi zdravlja i dr.).

održavanje funkcija za održavanje života stabilnima uz premještanje pacijenta u hitni stadij za prijevoz u bolnicu.

Liječenje (hitna pomoć)


LIJEČENJE U HITNOM STANJU

Liječenje bez lijekova: položiti bolesnika na bok, spriječiti aspiraciju povraćanog sadržaja, zaštititi glavu od udarca tijekom napadaja, otkopčati ovratnik, pristup svježem zraku, opskrba kisikom.
Liječenje lijekovima: vidi izvanbolničku razinu.

Liječenje (stacionarno)

STACIONARNO LIJEČENJE

Taktika liječenja: Izbor taktike liječenja meningitisa ovisit će o njegovoj vrsti i uzročniku.
− Liječenje bez lijekova:
· Način II, pijenje puno tekućine, umetanje nazogastrične sonde i hranjenje sondom uz rizik od aspiracije i depresije svijesti;
· Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
· Sprječavanje aspiracije povraćenog sadržaja u respiratorni trakt (okretanje na bok).

Liječenje gnojnog meningitisa u djece.

Hospitalizacija
Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obveznoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za zarazne bolesti. Prvog dana boravka u bolnici dijete treba ležati na boku kako bi se spriječila aspiracija.
Djeca sa znakovima intrakranijalne hipertenzije (ICH) i cerebralnog edema (CED) trebaju biti hospitalizirana u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja. Ako kod bolesnika postoje znakovi ICH i/ili AMG, krevet na kojem se nalazi trebao bi biti s uzglavljem podignutim za 30°. Da biste spriječili dekubitus, potrebno je preokrenuti dijete svaka 2 sata.
Praćenje stanja djeteta u bolnici provodi medicinska sestra u prvom razdoblju hospitalizacije svaka 3 sata, zatim svakih 6 sati.Liječnik procjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi i više.

Antibakterijska terapija

za meningitis, koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi tijekom prve hospitalizacije, spinalna punkcija je odgođena ili su podaci bojanja po Gramu razmaza likvora bili neinformativni.

Dob bolesnika Najvjerojatnije patogen Preporučeni antibiotik
Od 0 do 4 tjedna Str.agalacticae
E.s oli
K. pneumoniae
Sv. aureus
L.monocytogenes 		Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ili amikacin
Od 4 tjedna do 3 mjeseca H. gripa
S. pneumoniae
N. meningitidis 		Ampicilin + cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson)
Od 4 mjeseca do 18 godina N. meningitis s
S. pneumoniae
H. influenzae 		Cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili benzilpenicilin
Kod traume glave, nakon neurokirurških operacija, cerebrospinalne premosnice, nozokomijalnog, otogenog meningitisa Sv. A ureus
Str. R neumoniae
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa 		Vankomicin + ceftazidim

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa uzimajući u obzir izolirani patogen

Patogen Antibiotik prve linije Rezervni antibiotik
Str.pneumoniae* Kod izolacije sojeva osjetljivih na penicilin:
Benzylpenicillin; ampicilin
Ako nema dokaza o osjetljivosti ili sumnji na rezistenciju na penicilin:
Vankomicin + cefotaksim ili ceftriakson 		Cefotaksim
Ceftriakson
Kloramfenikol (kloramfenikol sukcinat)
cefepim
meropenem
linezolid
H. influenzae Ceftriakson
Cefotaksim 		cefepim
meropenem
ampicilin
N. meningitidis Benzilpenicilin
Ceftriakson
Cefotaksim 		Kloramfenikol (kloramfenikol sukcinat)
ampicilin
Sv. Aureus oksacilin Vankomicin, Rifampicin
linezolid
Sv. epidermidis Vankomicin + rifampicin linezolid
L. monocytogenes meropenem
Str. agalacticae Ampicilin ili benzilpenicilin + amikacin Ceftriakson
Cefotaksim
Vankomicin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella). Ceftriakson ili
cefotaksim + amikacin 		ampicilin
meropenem
[sulfametoksazol, trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Ceftazidim ili cefepim + gentamicin ili amikacin Ciprofloksacin + gentamicin ili amikacin
Candida albicans flukonazol Amfotericin B
Enterococcus (faecalis, faecium) Ampicilin + gentamicin ili amikacin Vankomicin + gentamicin ili amikacin Linezolid

Tablica - 6. Doze antibiotika za gnojni meningitis u djece*

Droga Dnevne doze po kg tjelesne težine ovisno o dobi djeteta
0 - 7 dana 8 - 28 dana Više od 1 mjeseca
Benzilpenicilin 100 tisuća jedinica 200 tisuća jedinica 250 - 300 tisuća jedinica.
ampicilin 100 - 150 mg 150 - 200 mg 200 - 300 mg
oksacilin 40 - 80 mg 40 - 80 mg 120 - 160 mg
Cefotaksim 100 - 150 mg 150 - 200 mg 200 mg
Ceftriakson - - 100 mg
ceftazidim 50 mg 50-100 mg 100 mg
cefepim - - 150 mg
Amikacin 15 - 20 mg 20 - 30 mg 20 - 30 mg
Gentamicin 5 mg 7,5 mg 7,5 mg
Kloramfenikol (kloramfenikol sukcinat) 50 mg 50 mg 100 mg
Vankomicin 20 mg 30 mg 50 - 60 mg
meropenem - 120 mg 120 mg
Netilmicin 6 mg 7,5 - 9 mg 7,5 mg
flukonazol 10 - 12 mg 10 - 12 mg 10 - 12 mg
Amfotericin B Početna doza
0,25 - 0,5 mg
doza održavanja
0,125 - 0,25 mg 		Početna doza
0,25 - 0,5 mg
doza održavanja
0,125 - 0,25 mg 		1 mg
linezolid - - 30 mg
Rifampicin 10 mg 10 mg 20 mg
Ciprofloksacin - 10 mg 15-20 mg
[sulfametoksazol, trimetoprim] - - 30 mg**

* Svi lijekovi se daju intravenozno
**Doza u omjeru 1:5 Ko - trimoksazol je ukupni - trimetoprim i sulfametaksazol

Tablica - 7. Učestalost primjene antibiotika po danu

Droga Novorođenčad Djeca starija od 1 mjeseca
Benzilpenicilin 2 - 4 6
ampicilin 4 6
Cefotaksim 4 4 - 6
Ceftriakson - 2
ceftazidim 2 2-3
cefepim - 3
Amikacin 2 3
Gentamicin 2 3
Kloramfenikol (kloramfenikol sukcinat) 2 4
Vankomicin 2-3 2-3
meropenem 3 3
Netilmicin 2 3
flukonazol 1 1
Amfotericin B 1 1
linezolid 3 3
Rifampicin 2 2
Ciprofloksacin 2 3 - 4
[sulfametoksazol, trimetoprim] - 2 - 4

Tablica - 8. Trajanje antimikrobne terapije gnojnog meningitisa u djece

Patogen Preporučeno trajanje antibiotske terapije u danima
N. meningitidis 7
H. influenzae 10
Str. pneumoniae 10 - 14
Str. agalacticae 14
L.monocytogenes 21
Enterobacteriaceae 21
Sv. aureus, sv. epidermidis
Enterococcus 		28
Pseudomonas aeruginosa 28

Nakon 24-48 sati od početka terapije radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja učinkovitosti započete terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.

Rezervni antibiotici koriste se u slučaju izostanka učinkovitosti početne antibiotske terapije unutar 48-72 sata ili kada mikroorganizam ima određenu rezistenciju na propisani antibiotik.
Kriterij za prekid antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije opće krvne slike, provodi se kontrolna spinalna punkcija. Terapija se prekida ako broj stanica u 1 μl cerebrospinalne tekućine ne prelazi 50 zbog limfocita.

Adjuvantna terapija

Indikacije za upotrebu deksametazon
1. Meningitis u djece od 1 do 2 mjeseca. Deksametazon se ne propisuje novorođenčadi s meningitisom.
2. Djeca koja imaju gram-negativne bacile otkrivene u razmazu cerebrospinalne tekućine.
3. Bolesnici s visokim ICP-om.
4. Bolesnici s AGM.
Deksametazon se propisuje u dozi od 0,15 mg/kg svakih 6 sati tijekom 2-4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Terapija infuzijom
Infuzijska terapija gnojnog meningitisa zahtijeva određeni oprez zbog sklonosti hipervolemiji koja je povezana sa sindromom neadekvatne proizvodnje antidiuretskog hormona, poremećajem propusnosti kapilara i rizikom od razvoja ICH i/ili OGM.

Kao početne otopine za gnojni meningitis preporučuju se 5-10% otopina glukoze (s otopinom kalijevog klorida - 20-40 mmol/l) i fiziološka otopina natrijevog klorida u omjeru 1:1. U djece od 1 godine ovaj omjer je 3:1.

Kod sniženja krvnog tlaka i smanjenja diureze kao početna otopina indicirani su pripravci hidroetil škroba (HES) treće generacije (130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Kada se krvni tlak stabilizira i nastavi diureza, provodi se infuzijska terapija s otopinama glukoze i soli.

Volumen intravenskih infuzija prvog dana je ograničen zbog opasnosti od razvoja ICH i AGM. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne smije biti više od polovice fizioloških potreba, pod uvjetom da postoji normalna diureza i odsutnost simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno iznosi približno 30-50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupni volumen tekućine (intravenozno i ​​oralno) prvog dana propisan je na temelju fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, prihvatljiva je jednokratna infuzija tijekom 6-8 sati.

Manitol (10-20%) kao početna otopina za povišeni ICP koristi se u slučaju prijetnje ili prisutnosti akutne hipertenzije, kome ili konvulzija, hipoosmolarnosti plazme manje od 260 mOsmol/l; manitol se daje bolusom, po potrebi 2 -4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g / kg (unutar 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g / kg (unutar 15-30 minuta). Dnevna doza za djecu mlađu od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g / kg, za stariju djecu - 1-2 g / kg. Ponovljenu primjenu manitola treba provesti najkasnije nakon 4 sata, ali to je preporučljivo izbjegavati zbog njegove sposobnosti nakupljanja u intersticijskom prostoru mozga, što može dovesti do reverznog osmotskog gradijenta i povećanja OGM.





4. Zatajenje bubrega.
5. Koma.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg. Također, nakon završetka ove infuzije primjenjuje se deksametazon u dozi od 1-2 mg/kg, a nakon 2 sata ponovno u dozi od 0,5-1 mg/kg.
Nakon manitola daju se koloidne otopine (III. generacija HES pripravaka; 130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. U djece od 1 godine - 5% otopina albumina u dozi od 10-20 ml/kg.

Standardna infuzija održavanja provodi se s 5 - 10% otopinom glukoze (s otopinom kalijevog klorida - 20 - 40 mmol/l) i fiziološkom otopinom natrijevog klorida u omjeru 1:1. U djece od 1 godine ovaj omjer je 3:1.


Brzina davanja tekućine za gnojni meningitis sa simptomima ICH i OGM je 10 - 15 ml / godišnje u djece prve 2 godine života, a 60 - 80 ml / godišnje u starije djece, s izuzetkom manitola.







a) kontrola normovolemije - centralni venski tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Umjetnost. ili tlak plućne kapilare (PCP) 8-16 mm Hg. Umjetnost.; srednji arterijski tlak (MAP) 65 mm Hg. Umjetnost. i više, zasićenje središnje venske krvi više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme - hematokrit na razini 35-40% u djece do 6 mjeseci, 30-35% u djece iznad 6 mjeseci, razina natrija u plazmi - 145-150 mmol/l, albumin u krvi razina - 48-52 g/l, Osmolarnost plazme - do 310-320 mOsmol/kg, normoglikemija, normokalijemija.

Respiratorna podrška
za gnojni meningitis kod djece:
1. Poremećaj svijesti: komplicirana koma I i dublji stupnjevi potiskivanja svijesti (manje od 8 bodova na Glasgowskoj ljestvici), visoki ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Jačanje znakova sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, povećana plućna ranžiranje preko 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Postojanost znakova ITS-a unatoč infuziji tekućine od 60-90 ml/kg tjelesne težine.

Respiratornu potporu treba provoditi prema načelima plućne zaštitne ventilacije:
1. Primjena usporavajućeg protoka.
2. Odabir optimalnog pozitivnog tlaka na kraju izdisaja (PEEP) - unutar 8-15 cm vodenog stupca.
3. Tidalni volumen 6-8 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml/kg tjelesne težine.
4. Tlak platoa nije veći od 32 cm vodenog stupca.
5. Korištenje tehnika regrutiranja i kinetičke terapije u nedostatku kontraindikacija.
Liječenje djece s gnojnim meningitisom, koji je popraćen ITS-om, provodi se kao kod meningokokemije.

Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih

Hospitalizacija

Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obveznoj hospitalizaciji.
Bolesnike s cerebralnim edemom (CED) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivnog liječenja.

Antibakterijska terapija

Empirijska antibiotska terapija kod meningitisa koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi tijekom prve hospitalizacije, a spinalna punkcija je odgođena.

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa uzimajući u obzir izolirani patogen
Pri ispitivanju kulture izolirane iz cerebrospinalne tekućine propisuje se antibakterijska terapija uzimajući u obzir specifičnost patogena, njegovu osjetljivost ili otpornost na antibiotike.

Patogen Lijekovi prve linije Agenti druge linije
Gram-pozitivne bakterije
St.. upala pluća
osjetljiv na penicilin
(MIC≤ 0,1 µg/ml) 		Benzilpenicilin Cefotaksim ili ceftriakson
penicilinski intermedijer
(MIC=0,1-1,0 µg/ml) 		Cefotaksim ili ceftriakson
otporan na penicilin
(MIC≥ 0,5 µg/ml) 		Cefotaksim ili ceftriakson Cefepim ili meropenem, rifampicin
cefalorezistentan (MIC≥ 0,5 μg/ml) Cefotaksim ili ceftriakson + vankomicin Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes Ampicilin + gentamicin Vankomicin + gentamicin
S. agalactiae Benzilpenicilin + gentamicin Ampicilin + gentamicin
Gram-negativne bakterije
N. meningitis
-osjetljiv na penicilin
(MIC≤ 0,1 µg/ml) 		Benzilpenicilin Cefotaksim ili ceftriakson
penicilinski intermedijer
(MIC=0,1-1,0 µg/ml) 		Benzilpenicilin Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin
Pozitivan na β-laktamazu Vankomicin
H.influenzae
osjetljiv na ampicilin ampicilin
 Cefotaksim, ceftriakson, kloramfenikol
otporan na ampicilin Cefotaksim ili ceftriakson kloramfenikol
Enterobacteriaceae Cefotaksim ili ceftriakson Cefepim, meropenem
P. aeruginosa Ceftadizim+gentamicin Cefepim, meropenem
Salmonella spp. Kloramfenikol (levomitin sukcinat) gentamicin ampicilin
C. albicans flukonazol Flukonazol + amfoterecin B

MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.

Praćenje učinkovitosti antibiotske terapije

Nakon 48-72 sata od početka terapije radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja učinkovitosti započete terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Kada se utvrdi etiološki uzrok bolesti, početni antibiotici se mogu zamijeniti drugim, u skladu s osjetljivošću uzročnika. Međutim, ako postoji izražena pozitivna dinamika, naime smanjenje sindroma intoksikacije, normalizacija tjelesne temperature, nestanak meningealnih simptoma, značajno smanjenje pleocitoze, smanjenje leukocitoze, pomak neutrofila u krvnoj slici, preporučljivo je nastaviti to.

Rezervni antibiotici koriste se u slučaju izostanka učinkovitosti početne antibiotske terapije unutar 48 - 72 sata ili kada mikroorganizam ima određenu rezistenciju na propisani antibiotik.
Kriterij za prekid antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije opće krvne slike, provodi se kontrolna spinalna punkcija. Terapija se prekida ako broj stanica u 1 μl cerebrospinalne tekućine ne prelazi 50.
Ako se gnojni meningitis ponovi, propisuju se rezervni antibiotici.

Adjuvantna terapija
Indikacije za uporabu deksametazona za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Bolesnici s visokim ICP-om.
2. Bolesnici s AGM.
Deksametazon se propisuje u dozi od 4 - 8 mg svakih 6 sati tijekom 4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Terapija infuzijom
Kod sniženja krvnog tlaka i smanjenja diureze kao početna otopina indicirani su pripravci hidroetil škroba (HES) treće generacije (130/0,4) u dozi od 10 - 20 ml/kg. Kada se krvni tlak stabilizira i nastavi diureza, provodi se infuzijska terapija s otopinama glukoze i soli.
U slučaju hipovolemije potrebna je intravenska primjena izotoničnih otopina (natrijev klorid, kompleksna otopina (kalijev klorid, kalcijev klorid, natrijev klorid)).Za korekciju acidobaznog stanja u borbi protiv acidoze koristi se 4 - 5% otopina. natrijevog hidrogenkarbonata (do 800 ml) intravenozno.U svrhu detoksikacije intravenozno se daju plazma-supstituirajuće otopine koje na sebe vežu toksine koji cirkuliraju u krvi.
Volumen intravenskih infuzija prvog dana je ograničen zbog opasnosti od razvoja ICH i AGM. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne smije biti više od polovice fizioloških potreba, pod uvjetom da postoji normalna diureza i odsutnost simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30 - 50 ml/kg tjelesne težine i ne smije prelaziti diurezu. Ukupni volumen tekućine (intravenozno i ​​oralno) prvog dana propisan je na temelju fizioloških potreba. Uz pozitivnu dinamiku, prihvatljiva je jednokratna infuzija od 6 do 8 sati.

Terapija dehidracije
Ako postoje znakovi povišenog ICP-a ili BGM-a, infuzijska terapija je usmjerena na regulaciju volumena i optimizaciju cerebralne mikrocirkulacije podupiranjem izovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti.
Za smanjenje intrakranijskog tlaka provodi se dehidracijska terapija.
· Uzglavlje kreveta se podiže pod kutom od 30°C, glava bolesnika se postavlja u srednji položaj - time se postiže smanjenje intrakranijalnog tlaka za 5 - 10 mm Hg. Umjetnost.
· Smanjenje intrakranijalnog tlaka u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem volumena dane tekućine na 75% fizioloških potreba, sve dok se ne isključi sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (može se javiti unutar 48 - 72 sata od početak bolesti). Ograničenja se postupno ukidaju kako se stanje poboljšava i intrakranijalni tlak smanjuje. Prednost se daje izotoničnoj otopini natrijevog klorida, s njom se daju i svi lijekovi.
· Možete koristiti prisilnu diurezu tipa dehidracije. Početna otopina je manitol (20% otopina) u količini od 0,25 - 1,0 g/kg, primjenjuje se intravenozno 10 - 30 minuta, zatim nakon 60 - 90 minuta preporuča se primjena furosemida u dozi od 1 - 2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različite sheme dehidracije kada intrakranijalni tlak raste.

Kontraindikacije za primjenu manitola:
1. Razina natrija u krvnoj plazmi je veća od 155 mmol/l.
2. Osmolarnost plazme je veća od 320 mOsmol/kg.
3. Zatajenje srca.
4. Zatajenje bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje propisuje se furosemid u dozi od 1 - 3 mg/kg.
Koloidne otopine koriste se kao početne otopine za ICH, AGM u kombinaciji s hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Volumen infuzije prvog dana za gnojni meningitis iz ICH ili OGM ne smije biti veći od 50% fizioloških potreba, pod uvjetom da je diureza očuvana, geodinamika stabilna i ravnomjerno raspoređena tijekom dana. Ukupni volumen tekućine iznosi 75% fizioloških potreba.

U prisutnosti subarahnoidalnog krvarenja ili perifernog vaskularnog spazma, primjena koloidnih otopina je kontraindicirana. Od kristaloidnih otopina primjenjuje se samo fiziološka otopina natrijeva klorida.
Od drugog dana, cilj infuzijske terapije je održavanje nulte ravnoteže vode, pri čemu količina izlučenog urina ne smije biti manja od volumena intravenski primijenjene tekućine i ne manja od 75% ukupnog dnevnog volumena primijenjene tekućine. .

Praćenje infuzijske terapije za teške oblike gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma iz središnjeg živčanog sustava, kontrola veličine zjenice.
2. Kontrola tjelesne temperature i napadaja;
3. Praćenje hemodinamike, satna diureza (najmanje 0,5 ml/kg/h).
4. Praćenje razine natrija, kalija i po mogućnosti magnezija u krvnoj plazmi, razine glukoze u krvi, osmolarnosti krvne plazme, acidobazne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za trahealnu intubaciju i početak umjetna ventilacija pluća (ALV) za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Poremećaj svijesti: komplicirana koma I i dublji stupnjevi depresije svijesti, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljenih konvulzija.
2. Jačanje znakova respiratornog zatajenja, respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o inhalaciji visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, povećanje plućne premosnice preko 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Postojanost znakova ITS-a unatoč infuziji tekućine od 60 - 90 ml/kg tjelesne težine.
4. Zatajenje lijeve klijetke, opasnost od plućnog edema.

Popis lijekova:

Droge Razina dokaza
Benzilpenicilin A
oksacilin A
Amikacin A
Tobramicin A
ampicilin A
Cefotaksim A
cefepim
Ceftriakson A
ceftazidim A
Vankomicin A
fosfomicin U
meropenem A
linezolid S
Klindamicin U
Ciprofloksacin
 U
Metronidazol U
Trimetoprim+sulfametoksazol S
Rifampicin S
Aztreoni A
Amfoteracin B S
Gentamicin A
Tiloron A
flukanazol U
Deksametozon U
Manitol U
Furosemid U
diazepam S
kloramfenikol S
paracetamol A
Ibuprofen A
Natrijev klorid S
Metoklopramid S
Meloksikam S
kloropiramin S

Kirurška intervencija: br.
- Ostale vrste liječenja: nisu predviđene.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
· konzultacije s oftalmologom - potreba za vizualizacijom slike fundusa kako bi se isključio edem papile;
· konzultacije s ENT liječnikom - za dijagnosticiranje patologija ENT organa;
· konzultacije s pulmologom - isključiti upalu pluća;
· konzultacije s specijalistom zarazne bolesti - isključiti zaraznu prirodu meningitisa;
· konzultacije s resuscitatorom - za određivanje indikacija za prijenos na JIL;
· konzultacije s ftizijatrom - za diferencijalnu dijagnozu s tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
· konzultacije s neurokirurgom - za diferencijalnu dijagnozu s procesima koji zauzimaju prostor u mozgu (apsces, epiduritis, tumor itd.), prisutnost znakova okluzije;
· konzultacije s kardiologom - u prisutnosti kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
· konzultacije s pedijatrom – radi procjene somatskog statusa djece.

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege:

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege u djece:
· poremećaj svijesti: stupor, stupor, koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 bodova na Glasgowskoj ljestvici), visoki ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljenih konvulzija;
· sve veći znakovi sindroma respiratornog distresa (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisaju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza s koncentracijom kisika (FiO2) 0,6, pojačan plućni šunting preko 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· postojanost znakova ITS-a (infektivno-toksični šok) unatoč infuziji tekućine od 60-90 ml/kg tjelesne težine;

Indikacije za premještaj u jedinicu intenzivne njege kod odraslih:
· poremećaj svijesti: stupor, stupor, koma;
· zatajenje disanja;
· znakovi infektivno-toksičnog šoka sa simptomima akutne adrenalne insuficijencije;
· zatajenje lijeve klijetke, opasnost od plućnog edema.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
Klinički kriteriji:
· stabilna normalna temperatura;
· olakšanje cerebralnog sindroma;
· olakšanje meningealnog sindroma;
· ublažavanje simptoma ITS-a.
Laboratorijski kriteriji:
· sanacija cerebrospinalne tekućine, citoza manje od 50 stanica u 1 μl.

Daljnje upravljanje:

Dispanzersko promatranje djece u klinici u mjestu stanovanja

Tablica - 12. Dispanzersko promatranje djece

N
p/p 		Učestalost obveznih kontrolnih pregleda kod infektologa (pedijatra) Trajanje promatranja Indikacije i učestalost konzultacija liječnika specijalista
1 2 3 4
1 · Nakon otpusta
· iz bolnice.
Dalje - prema indikacijama. 		3-5 godina ovisno o težini i postojanosti neuroloških simptoma.
U slučaju kroničnog tijeka - prije prijenosa u mrežu za odrasle. 		· Neurolog
· 1. godina - svakih 1 mjesec, zatim jednom svaka 3 mjeseca; 2-3 godine - jednom svakih 6 mjeseci, 4-5 godina - jednom godišnje.
Prema indikacijama - češće.
Ortoped, oftalmolog - 1 mjesec nakon otpusta, zatim - prema indikacijama

N
p/p 		Popis i učestalost laboratorijskih, rendgenskih i drugih posebnih studija Terapeutske i preventivne mjere. Klinički kriteriji učinkovitosti kliničkog pregleda Postupak prijema bolesnih osoba na rad, predškolske odgojne ustanove, internate, ljetne zdravstvene i zatvorene ustanove.
1 2 3 4 5
MRI mozga i/ili leđne moždine 1,5-2 mjeseca nakon akutnog razdoblja (ako postoje promjene u akutnom razdoblju)
· Evocirani moždani potencijali - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci. dalje - prema indikacijama.
· ENMG (samo za mijelitis i encefalomijelitis) - 60. dan, nakon 12 mjeseci, dalje prema indikacijama.
· EEG, duplex skeniranje - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama. 		Tečajevi terapije lijekovima 2-4 puta godišnje, ovisno o težini bolesti.
· tečajevi fizioterapije, masaže, fizikalne terapije 2-4 puta godišnje, ovisno o težini bolesti.
· topličko liječenje najmanje jednom godišnje
(ali ne prije 3 mjeseca nakon akutnog razdoblja). 		· odsutnost kroničnog tijeka;
· odsutnost recidiva, au kroničnom tijeku egzacerbacija bolesti;
poboljšanje (ili potpuni oporavak)
motorički deficit, kognitivni deficit i drugi simptomi 		Oni koji su preboljeli primaju se bez dodatne laboratorijske pretrage na sporadični encefalitis.
Tijekom epidemija i u slučajevima izbijanja bolesti u pojedinim skupinama, odluku o pregledu donosi liječnik infektolog.

Dispanzersko promatranje odraslih u klinici u mjestu stanovanja: osoba koja je preboljela meningitis evidentirana je na dispanzeru, poliklinici uz nadzor neurologa u trajanju od 2 godine, pregledi rekonvalescenta 3 mjeseca nakon bolesti 1 put mjesečno, naknadno pregledi 1 put u 3 mjeseca za godinu dana, a tijekom sljedećeg - 1 jednom svakih 6 mjeseci. Trajanje dispanzerskog promatranja može biti 2 godine ili više.

Medicinska rehabilitacija


Provodi se u skladu sa Standardom za organiziranje pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenom naredbom ministra zdravstva Republike Kazahstan od 27. prosinca 2013. br. 759.

Hospitalizacija


Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije provedeno.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Akutni razvoj meningitisa;
· pojačanje cerebralnih i meningealnih simptoma u bolesnika (znakovi cerebralnog edema, dislokacija moždanih struktura, poremećaj svijesti, niz epileptičkih napadaja, epileptički status).

Informacija

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog vijeća RCHR Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2015.
    1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurologija. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009. 2. Lobzin B.S. Meningitis i arahnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa u djece.// Dnevne infekcije. 2000, str.84-89. 4. Berlit.P., Neurologija // Moskva, 2010 p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Pregled praktičnih preporuka za liječenje pacijenata s bakterijskim meningitisom Američkog društva za infektivne bolesti 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa odraslih Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Smjernice EFNS-a o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvješće radne skupine EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu u starije djece i odraslih. Eur J Neurol. 2008. srpanj;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice za rutinsku analizu cerebrospinalne tekućine. Izvješće radne skupine EFNS-a. Eur J Neurol. rujan 2006.; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Objavljeno: 12. rujna 2015./ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih: pregled utemeljen na dokazima. Cleve Clin J Med. lipnja 2012.; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija u liječenju odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Zaraziti. svibnja 2006.; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. Pract Neurol. 2008 Veljača;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Vanbolnički bakterijski meningitis u odraslih. N Engl J Med. 5. siječnja 2006.; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih prepoznat u jedinica intenzivnog liječenja: kliničke manifestacije, liječenje i prognostički čimbenici. Intenzivna njega Med. 2003 studeni; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis stečen u zajednici: stratifikacija rizika za nepovoljan klinički ishod i učinak vremenskog rasporeda antibiotika. Ann Intern Med. 1. prosinca 1998.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnog bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: sat teče. Expert Opin Pharmacother. 2009. studeni; 10 (16): 2609-23.

Informacija


Kratice koje se koriste u protokolu

VCHG - intrakranijalna hipertenzija
OGM - cerebralni edem
EEG - elektroencefalografija
ICU - odjel za anesteziologiju i reanimatologiju, intenzivno liječenje
ADH - antidiuretskog hormona
NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi
IPC - minimalna inhibitorna koncentracija
PV - protrombinsko vrijeme
INR - međunarodni normalizirani omjer
CNS - središnji živčani sustav
SVOJ - infektivno-toksični šok
BSF
UD 		-
- 		biosocijalne funkcije
razina dokaza

Popis programera protokola s informacijama o kvalifikaciji:

PUNO IME. Naziv radnog mjesta Potpis
Zhusupova Alma Seidualievna Doktor medicinskih znanosti, profesor, neuropatolog najviše kategorije, JSC “Astana Medical University”, voditelj Odjela za neuropatologiju s tečajem psihijatrije i narkologije, glavni slobodni neurolog Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, predsjednik Udruga neurologa Republike Kazahstan.
Dairbaeva Leila Oralgazievna
Izvršni direktor, NVO Kazahstanska nacionalna liga protiv epilepsije, asistent na Katedri za neurologiju, doktorand na Visokoj školi za javno zdravstvo.
Elubaeva Altynay Mukashkyzy Kandidat medicinskih znanosti, neuropatolog najviše kategorije, Astana Medical University JSC, izvanredni profesor Odjela za neuropatologiju s tečajem psihijatrije i narkologije, ravnatelj Centra za neurologiju i epileptologiju LLP, Udruga dječjih neurologa Republike Kazahstan.
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna kandidat medicinskih znanosti, Kazahstan Medical University of Continuing Education JSC, voditelj odjela za neurologiju, certifikat "odraslog neurologa", član Svjetske udruge neurologa, član Udruge neurologa Republike Kazahstan, član Liga neurologa Republike Kazahstan.
Žarkinbekova Nazira Asanovna Kandidat medicinskih znanosti, neurolog najviše kategorije, Regionalna klinička bolnica Južnog Kazahstana, voditelj neurološkog odjela.
Dzhumakhaeva Aliya Serikovna Kandidat medicinskih znanosti, voditelj neurološkog odjela Gradske bolnice br. 2 u Astani, neuropatolog najviše kategorije, član Udruge neurologa Republike Kazahstan.
Zhumagulova Kulparam Gabibulovna Kandidat medicinskih znanosti, Kazahstansko medicinsko sveučilište za kontinuirano obrazovanje JSC, izvanredni profesor Odsjeka za neurologiju, član Svjetske udruge neurologa, član Udruge neurologa Republike Kazahstan, član Lige neurologa Republike Kazahstana.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna Kandidat medicinskih znanosti, JSC Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo, neurolog - pedijatrijski neurofiziolog, liječnik najviše kategorije, član Udruge dječjih neurologa Republike Kazahstan.
Lepesova Marzhan Makhmutovna Doktor medicinskih znanosti, profesor, Kazahstan Medical University of Continuing Education JSC, voditelj Odjela za dječju neurologiju, predsjednik Udruge dječjih neurologa Republike Kazahstan, punopravni član Međunarodne, europske, azijsko-oceanske, baltičke udruge dječjih neurologa.
Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna Kandidat medicinskih znanosti, JSC Nacionalni znanstveni centar za neurokirurgiju, neurolog, član Udruge dječjih neurologa Republike Kazahstan, član Udruge neurofiziologa Republike Kazahstan, član Udruge neurokirurga Republike Kazahstan .
Tuleutaeva Raikhan Yesenzhanovna
Kandidat medicinskih znanosti, pročelnik Odjela za farmakologiju i medicinu utemeljenu na dokazima Državnog medicinskog sveučilišta. G. Semey, član Udruge liječnika interne medicine.

17. Oznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.

18. Popis recenzenata: Dushchanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za neurologiju, psihijatriju i psihologiju Državne farmaceutske akademije Južnog Kazahstana.

19. Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
  • Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

I antivirusna sredstva. Ako bolest postane ozbiljna, mogu biti potrebni postupci oživljavanja.

Može li se meningitis izliječiti ili ne? Očito da. Zatim, pogledajmo kako liječiti meningitis.

Što učiniti ako se otkrije?

Tijek bolesti često je brz. Ako primijetite jedan od simptoma gnojnog meningitisa, liječenje treba započeti što je prije moguće. Problem može postati globalniji ako osoba izgubi svijest. U ovom slučaju bit će vrlo teško odrediti što on trenutno osjeća. Bolesnika je potrebno odvesti u vaskularni centar gdje će mu se napraviti CT i MRI.

Koji liječnik liječi meningitis? Ako se ne otkriju nikakva kršenja, u ovom slučaju žrtva će biti poslana u bolnicu. Kada pacijent ima temperaturu, potrebno ga je uputiti specijalistu za zarazne bolesti. Ni u kojem slučaju ga ne ostavljajte samog kod kuće, jer se u takvim situacijama pomoć mora pružiti odmah.

Pojava hemoragičnog osipa vrlo je loš simptom. To ukazuje da je bolest teška, pa se oštećenje može proširiti na sve organe.

Važno!Često se za liječenje takve bolesti ljudi obraćaju specijalistu za zarazne bolesti, a ako je zahvaćeno dijete, onda pedijatrijskom specijalistu za zarazne bolesti.

Sada znate tko liječi ovu bolest.

Osnovni principi liječenja meningitisa

Glavno načelo liječenja meningitisa je pravodobnost. Liječenje upalnog procesa u mozgu provodi se samo u bolnici - u ovom slučaju, bolest se počinje razvijati vrlo brzo, što, ako se ne liječi na vrijeme, dovodi do smrti. Liječnik može propisati antibakterijske lijekove i lijekove širokog spektra. Ovaj izbor je zbog činjenice da se uzročnik može identificirati prikupljanjem cerebrospinalne tekućine.

Antibiotici se daju intravenozno. Djelovanje antibakterijskih lijekova određuje se pojedinačno, ali ako su glavni znakovi nestali i pacijentova temperatura je na normalnoj razini, tada će se antibiotici davati nekoliko dana kako bi se konsolidirao rezultat.

Sljedeći smjer je propisivanje steroida. Hormonska terapija pomoći će tijelu da se nosi s infekcijom i normalizira rad hipofize. Diuretici se koriste u liječenju jer ublažavaju otekline. Međutim, vrijedi uzeti u obzir da svi diuretici ispiru kalcij iz ljudskog tijela. Spinalna punkcija ne samo da ublažava stanje, već i smanjuje pritisak na mozak.

Kako i čime liječiti meningitis? Postoji nekoliko metoda.

Metoda lijekova

Najbolji lijek za meningitis su antibiotici. Uz njih se propisuju i antibakterijska sredstva:

  • Amikacin (RUR 270).
  • Levomicetin sukcinat (58 rubalja).
  • Meronem (510 RUR).
  • Tarivid (300 rubalja).
  • Abaktal (300 rub.).
  • Maksimalno (395 RUR).
  • Oframax (175 rubalja).

Od antipiretika propisuju se:

  • Aspinat (85 rubalja).
  • Maxigan (210 rub.).
  • Paracetamol (35 rubalja).

Kortikosteroidni lijekovi uključuju sljedeće:

  • Daxin
  • Medrol

Sve cijene tableta su okvirne. Mogu se razlikovati ovisno o regiji i području.

Uzimanje bilja i voća

Savjet! Prije korištenja bilo kojeg od recepata, važno je konzultirati stručnjaka. U procesu uzimanja alternativne medicine čovjeku je osiguran potpuni mir i zaštićen od glasnih zvukova.

Možete koristiti ove metode:


Dijeta

Liječnik bi vam trebao reći da morate slijediti posebnu dijetu za ovu bolest. Održavat će se ravnotežom vitamina, metabolizmom, proteinima i ravnotežom soli i vode. Zabranjeni proizvodi uključuju sljedeće:

  • Hren i senf.
  • Grah.
  • Ljuti umaci.
  • Heljda, biserni ječam.
  • Punomasno mlijeko.
  • Slatko tijesto.

Terapija vježbanjem

Vježbe općeg jačanja pomoći će vam da se brže oporavite i vratite normalnom ritmu života. Ali terapiji vježbanjem trebate pribjeći samo uz dopuštenje liječnika - ne morate sami donositi odluke.

Fizioterapija

Fizioterapija uključuje sljedeće lijekove:

  • Imunostimulirajući.
  • Sedativi.
  • Toniranje.
  • Ionsko korigiranje.
  • Diuretici.
  • Stimulacija enzima.
  • Hipokoagulirajuće.
  • Vazodilatatori.

Kada je potrebna operacija?

Operacija je potrebna ako je meningitis ozbiljan. Indikacije za kiruršku intervenciju su sljedeće:

  • Oštar porast krvnog tlaka i otkucaja srca.
  • Povećana kratkoća daha i plućni edem.
  • Paraliza respiratornog trakta.

Je li ga se moguće riješiti kod kuće?


Može li se liječiti kod kuće? Meningitis se može liječiti kod kuće samo ako je u ranoj fazi.

Također, kod kuće možete vratiti zdravlje pacijenta pružajući mu odgovarajuću njegu i mir. Tijekom tog razdoblja, osoba dobiva antibiotike, a također koristi narodne lijekove.

Važno je pridržavati se sljedećih uvjeta:

  1. Pratite odmor u krevetu.
  2. Zamračite prostoriju u kojoj se nalazi bolesnik.
  3. Prehrana treba biti uravnotežena i piti puno.

Vrijeme oporavka

Koliko dugo traje liječenje bolesti? Ovisi o:

  • Oblici bolesti.
  • Opće stanje tijela.
  • Vrijeme početka liječenja.
  • Individualna osjetljivost.

REFERENCA! Trajanje liječenja ovisi o obliku - ako je teški, trebat će više vremena za oporavak.

Moguće komplikacije i posljedice

Mogu se predstaviti ovako:

  • SVOJ ili LED. Razvijaju se kao posljedica kruženja endotoksina u krvi. Sve to može dovesti do krvarenja, smanjene aktivnosti i smrti.
  • Waterhouse-Friderichsenov sindrom. Manifestira se nedostatkom nadbubrežnih žlijezda koje proizvode brojne hormone. Sve to prati smanjenje krvnog tlaka.
  • Infarkt miokarda. Ova komplikacija se javlja kod starijih osoba.
  • Otok mozga zbog intoksikacije i kasnijeg ukliještenja mozga u spinalni kanal.
  • Gluhoća kao posljedica toksičnog oštećenja živaca.

Pročitajte više o komplikacijama i posljedicama meningitisa u zasebnim materijalima na web mjestu.

Trajanje promatranja kontaktnih pacijenata?

Razdoblje promatranja za kontakte je 10 dana. Tijekom tog vremena pacijent se potpuno oporavi.

Simptomi

Svi simptomi se konvencionalno dijele na sljedeće:

  1. Sindrom intoksikacije.
  2. Kraniocerebralni sindrom.
  3. Meningealni sindrom.

Prvi je sindrom intoksikacije. Nastaje zbog septičkih lezija i pojave infekcije u krvi. Često bolesni ljudi su vrlo slabi i brzo se umaraju. Tjelesna temperatura raste do 38 stupnjeva. Glavobolja, kašalj i lomljivi zglobovi vrlo su česti.

Koža postaje hladna i blijeda, a apetit značajno smanjen. U prvim danima imunološki sustav se bori s infekcijom, ali nakon toga je nemoguće bez pomoći stručnog liječnika. Kraniocerebralni sindrom je drugi.

Razvija se kao posljedica opijenosti. Uzročnici infekcije brzo se šire po tijelu i ulaze u krv. Ovdje napadaju stanice. Toksini mogu uzrokovati zgrušavanje krvi i stvaranje krvnih ugrušaka. Osobito je pogođena moždana tvar.

PAŽNJA! Blokada krvnih žila dovodi do činjenice da je metabolizam poremećen, a tekućina se nakuplja u međustaničnom prostoru i tkivu mozga.

Zbog otekline zahvaćeni su različiti dijelovi mozga. Pogođen je centar za termoregulaciju, što dovodi do povećanja tjelesne temperature.


Bolesnik često povraća jer organizam možda ne podnosi miris i okus hrane. Progresivni cerebralni edem povećava intrakranijalni tlak. To dovodi do poremećaja svijesti i psihomotorne agitacije. Treći sindrom je meningealni.

To je uzrokovano poremećenom cirkulacijom cerebrospinalne tekućine na pozadini intrakranijalnog tlaka. Tekućina i oteklina tkiva iritiraju receptore, mišići se kontrahiraju, a pacijentovi pokreti postaju abnormalni. Meningealni sindrom može se manifestirati na sljedeći način:

Ako se želite posavjetovati sa stručnjacima stranice ili postaviti svoje pitanje, onda to možete učiniti u potpunosti besplatno u komentarima.

A ako imate pitanje koje nadilazi okvire ove teme, koristite gumb Pitati pitanje viši.



Podijeli sa prijateljima:
Povezane publikacije
© 2023 mfcgul.ru Medicinski priručnik. O bolestima endokrinog sustava