Manji prolaps rektuma. Rektalni prolaps ili rektalni prolaps

Rektalni prolaps je uklanjanje cijelog crijeva ili njegovog dijela izvan granica analnog kanala. U medicini postoji još jedan naziv za bolest - rektalni prolaps. Duljina prolabiranog fragmenta varira između 3-20 cm Bolest je popraćena nelagodom, ali nije opasna po život. Rektalni prolaps u proktologiji je rjeđi od hemoroida. Javlja se bez obzira na spol i dob.

Bolesti imaju sličnu kliničku sliku:

  • krvarenje;
  • gubitak tkiva iz anusa;
  • osjećaj nelagode;
  • bol.
Rektalni prolaps je kršenje anatomskog položaja rektuma, u kojem je njegov distalni dio pomaknut izvan analnog sfinktera.

Ali postoje karakteristične značajke:

  1. Hemoroide karakterizira ispadanje proširenih hemoroidalnih vena u obliku čvorova.
  2. Kada dođe do prolapsa, komadić crijeva ispadne.

Lokalizacija nabora sluznice pomaže u dijagnosticiranju bolesti:

  • za hemoroide - uzdužno;
  • za prolaps - poprečno.

Rektalni prolaps smanjuje imunitet i povećava razdražljivost.

Provocirajući čimbenici

Iz kojih razloga dolazi do prolapsa rektuma? Ovaj:

  1. Napinjanje pri ispuštanju izmeta.
  2. Komplikacije nakon poroda.
  3. Odgođene operacije.
  4. Anatomska građa zdjelice i crijeva.
  5. Genetski faktor.
  6. Poremećaj zdjeličnih organa.
  7. Bolesti neurološke prirode.

Teško je izdvojiti neki konkretan razlog. Razvoj bolesti može biti potaknut nekoliko čimbenika istovremeno.


Uzroci rektalnog prolapsa mogu biti predisponirajući i producirajući

Simptomi rektalnog prolapsa

Znakovi se možda neće pojaviti odmah ili iznenada. Oštra manifestacija prolapsa nastaje zbog:

  • povećan intraabdominalni tlak;
  • kihanje;
  • naprezanje;
  • dizanje utega.

Rektalni prolaps prati jaka bol u peritoneumu. Ne može se isključiti bolni šok.

Bolest karakterizira postupni razvoj simptoma. U početku se prolaps javlja samo pri naprezanju. Ali fragment se vraća na svoje mjesto. Zatim morate posegnuti za ručnom korekcijom crijeva. Prolaps se javlja kod bilo koje tjelesne aktivnosti ili stresa.

Glavne značajke:

  1. Osjećaj prisutnosti stranog tijela u analnom kanalu.
  2. Lažni nagoni za čišćenjem crijeva od izmeta.
  3. Nadutost.
  4. nelagoda.
  5. Fekalna inkontinencija.

Kada rektum prolabira iz anusa, oslobađa se sluz ili krv, što je povezano s ozljedom krvnih žila u natečenoj i opuštenoj sluznici prolabiranog područja

Bolovi postaju jaki tjelesnom aktivnošću i vježbanjem, a nestaju nakon premještanja crijeva. Kada su krvne žile ozlijeđene, počinje krvarenje. Sluznica crijeva postaje upaljena i natečena, a mogu se pojaviti i čirevi. U nedostatku terapije javljaju se problemi s mokrenjem. Daljnjim razvojem bolesti klinička slika se pogoršava. Pacijent je zabrinut zbog inkontinencije plinova i fekalija. Ovo stanje negativno utječe na psihu pacijenta.

Ako je smanjenje crijevnog fragmenta bilo netočno, povećava se rizik od inkarceracije. Ovo je ozbiljna komplikacija koju prate simptomi:

  • poremećaj krvarenja;
  • oteklina;
  • nekroza.

Rektalni prolaps uzrokovan je kroničnim zatvorom. Kod takvih je bolesnika otežano pražnjenje crijeva. Moraju uložiti puno napora, što povećava intraabdominalni tlak.

Faze i oblici

Rektalni prolaps prolazi kroz 4 faze razvoja:


U kliničkoj proktologiji najveći interes je klasifikacija vrsta i stupnjeva rektalnog prolapsa
  1. Gubitak malog komadića sluznice samo tijekom pražnjenja crijeva. Samostalno se prilagođava.
  2. Prolaps sluznice prilikom pražnjenja crijeva od izmeta. Prilagođava se sam od sebe, ali proces traje duže. U ovoj fazi počinje krvarenje.
  3. Prolaps izaziva tjelesna aktivnost i kašalj. Ne prilagođava se samostalno. Ovu fazu karakteriziraju krvarenje, nadutost i fekalna inkontinencija.
  4. Prolaps se javlja tijekom hodanja. Osim rektuma djelomično prolabira i sigmoidni kolon. Nekroza napreduje. Bolesnik je zabrinut.

Stadiji bolesti:

  1. Ispada mali fragment sluznice završnog dijela probavnog trakta.
  2. Karakterističan gubitak svih slojeva.
  3. Potpuni gubitak.
  4. Prolaps završnog dijela probavnog trakta i anusa.

Funkcije analnog sfinktera postupno se pogoršavaju.

Dijagnostičke mjere

Liječnik mora pregledati pacijenta i otkriti njegove pritužbe. Pregledom perianalnog područja možemo odrediti stadij bolesti. Za dijagnosticiranje prolapsa u ranoj fazi, od pacijenta se traži da simulira pražnjenje crijeva čučeći. Ako liječnik primijeti gubitak fragmenta sluznice, tada je dijagnoza potvrđena.


Rektalni prolaps prepoznaje se na temelju pregleda pacijenta od strane proktologa, funkcionalnih testova i instrumentalnih studija.

Digitalnim pregledom liječnik može utvrditi prolaps koji je još uvijek vizualno nevidljiv.

Ocijenjeno:

  • olakšanje sluznice;
  • tonus mišića;
  • kontrakcija sfinktera.

Ponekad, kako bi potvrdili dijagnozu, pribjegavaju instrumentalnim metodama:

  1. Defektografija. Koristi se za procjenu anatomskih značajki i tonusa mišića područja koje se proučava. Studija se provodi tijekom simuliranog pokreta crijeva.
  2. . Identificira uzroke koji dovode do prolapsa. Ako se otkrije ulkus, uzima se komad tkiva.
  3. . Procijeniti stanje sluznice.
  4. Anorektalna manometrija. Procjenjuje koliko se sfinkter može kontrahirati.

Nakon utvrđivanja dijagnoze, liječnik odlučuje kako liječiti rektalni prolaps.

Terapijske mjere

Ako rektum odrasle osobe strši, ne znaju svi što učiniti. Postoje 2 metode terapije:


Ručna repozicija rektuma u slučaju rektalnog prolapsa donosi samo privremeno poboljšanje i ne rješava problem rektalnog prolapsa
  1. Konzervativno. Učinkovito u ranoj fazi. Ne koristi se za starije pacijente. Terapeutske mjere usmjerene su na uklanjanje uzroka. Bolesti koje su dovele do prolapsa dijagnosticiraju se i liječe, stolica se normalizira, a fizički napor se uklanja.
  2. Kirurški. Radikalna, ali učinkovita metoda. Postoji oko 50 vrsta operacija.

Rektalni prolaps može se liječiti kod kuće uz pomoć fizičkih vježbi, jačanje mišićnog tkiva perineuma i zdjelice. Stručnjak može propisati sljedeće postupke:

  • masaža;
  • fizioterapija;
  • injekcije sklerozirajućih lijekova.

Konzervativno liječenje poboljšava stanje samo trećine bolesnika. Inače se pribjegavaju kirurškoj intervenciji. Pravovremena operacija povećava šanse za sprječavanje komplikacija.

Klasifikacija kirurških metoda:

  1. Resekcija fragmenta prolapsiranog područja.
  2. Resekcija fragmenta debelog crijeva.
  3. Plastični.
  4. Kombinirane operacije.

Radikalno liječenje rektalnog prolapsa provodi se samo kirurški

Sažimanje prolapsiranog fragmenta sluznice je najmanje traumatično. Razdoblje oporavka je kratko. Tehnika se može razlikovati i ovisi o stadiju bolesti, dobi pacijenta i individualnim karakteristikama.

Prodiranje u zahvaćeno područje provodi se na nekoliko načina:

  • kroz trbušnu šupljinu;
  • kroz perineum;
  • laparoskopski.

Potonja metoda ne uzrokuje krvarenje, ubrzava oporavak pacijenta i smanjuje vjerojatnost komplikacija. Ako je vrsta kirurške intervencije pravilno odabrana, simptomi bolesti postupno nestaju, a opća dobrobit pacijenta se poboljšava.

Ako je analni sfinkter nedostatan prije intervencije, nakon operacije dolazi do vraćanja njegovog tonusa i poboljšanja rada gastrointestinalnog trakta. Liječnik prati stanje pacijenta godinu dana. U tom razdoblju mora slijediti dijetu kako se stolica ne bi zgusnula.

Načela kućne terapije

Tradicionalni tretman uključuje:

  • jačanje crijevnih mišića;
  • preventivne mjere.

Liječenje kod kuće trebalo bi započeti posjetom proktologu. On će procijeniti stanje pacijenta i postaviti točnu dijagnozu. Simptomi prolapsa mogu se zamijeniti s drugom bolešću. Ako se postavi dijagnoza rektalnog prolapsa, liječenje hemoroida bit će drugačije.

Ali preventivne mjere će ubrzati oporavak i spriječiti razvoj komplikacija:

  1. Nakon svake nužde operite se hladnom vodom.
  2. Nemojte podizati teške predmete.
  3. Izbjegavajte zatvor.
  4. Hranite se uravnoteženo. Dijeta treba uključivati ​​povrće i voće s voćaka.

Tradicionalni recepti:

  1. Infuzija calamus (korijena). Samljeti 1 žličicu. Glavne sirovine i ulijte 200 ml hladne vode. Pustite da se kuha u zatvorenoj posudi 12 sati. Naprezanje. Pije se toplo, 1-2 gutljaja poslije jela.
  2. Sjedeće parne kupelji. Pripremite izvarak kamilice. Za ovo, 1 žličica. napunite biljke s 200 ml vode. Voda ne smije biti kipuća, ali treba biti para. Ulijte juhu u posudu, sjednite preko nje i potpuno se pokrijte pokrivačem do donjeg dijela leđa.
  3. Nakon defekacije možete se oprati ljekovitom tinkturom. Travu pastirske torbice isperite u hladnoj vodi. Samljeti i time napuniti staklenku od pola litre. Zatim napunite posudu vodkom do ¾. Ostavite na tamnom mjestu 14-17 dana. Povremeno protresite staklenku. Naprezanje. Može se koristiti nekoliko puta dnevno.

Tradicionalne i konzervativne metode nisu uvijek učinkovite. Kako se situacija ne bi pogoršala, liječenje treba provoditi pod nadzorom liječnika.

Prolaps rektuma (rektalni prolaps) je pomak prema dolje s njegovim izlazom (evering) kroz anus.

Učestalost rektalnog prolapsa je 9-10% svih bolesti.

Ovisno o stupnju razvoja bolesti, rektalni prolaps se dijeli na:

  • prolaps sluznice;
  • prolaps anusa;
  • unutarnja invaginacija rektuma;
  • rektalni prolaps;
  • prolaps invaginiranog rektuma.

Uzroci rektalnog prolapsa

Dva su glavna razloga za razvoj bolesti:

  • povećan intraabdominalni tlak;
  • slabljenje potpornog ligamentnog aparata rektuma.

Do povećanog intraabdominalnog tlaka može doći kada:

  • porođaj;
  • zatvor;
  • dizanje utega.

Slabljenje potpornog aparata zdjelice i rektuma može biti uzrokovano i anatomskim:

  • dugi mezenterij sigmoidnog kolona;
  • mali konkavitet sakruma,

i fiziološki razlozi:

  • iscrpljenost;
  • poremećaj crijevne inervacije,
  • prethodne crijevne bolesti (kolitis,).

Prolaps svih slojeva rektuma moguć je ako je prisutan barem jedan od sljedećih čimbenika rizika:

  • slabljenje mišića dna zdjelice;
  • slabljenje trbušnih mišića;
  • slabost unutarnjeg i vanjskog analnog sfinktera;
  • teška opća iscrpljenost;
  • anatomske značajke strukture mezenterija.

Uz takve čimbenike rizika, svaka napetost u tisku dovoljna je da dođe do prolapsa crijeva.

Prema V.G. Vorobyovu, poticaj za razvoj ove bolesti bio je:

  • teški fizički rad - u 37% pacijenata;
  • trajni zatvor - 40%;
  • trauma - 13%;
  • porod - u 7% žena;
  • proljev i značajno smanjenje tjelesne težine - u 3%.

Ponovljeni rektalni prolaps može se pojaviti prilikom kihanja, kašljanja ili defekacije.

Simptomi

Simptomi ove bolesti razlikuju se od drugih bolesti rektuma. Ako se bolest razvija postupno, bol može biti odsutna ili nije tako akutna kao kod analne fisure.

Češći je postupni razvoj rektalnog prolapsa. Prvi put rektalni prolaps javlja se pri naprezanju tijekom defekacije i lako se eliminira sam. Postupno, nakon svakog pražnjenja crijeva, postaje potrebno ispraviti rektum rukom. Ako se ne poduzmu nikakve mjere, rektalni prolaps se javlja prilikom kašljanja, uspravnog stajanja ili kihanja.

Ako se razvije iznenada (primjerice, prilikom podizanja teškog predmeta), bol može biti toliko neočekivana i jaka da je moguć kolaps.

Tipično, rektalni prolaps prate simptomi kao što su:

  • osjećaj stranog tijela u anusu,
  • bol u donjem dijelu trbuha,
  • bol u anusu,
  • izlučivanje velike količine sluzi tijekom pražnjenja crijeva,
  • osjećaj vlažnosti u anusu,
  • lažni nagon za defekaciju,
  • inkontinencija plinova i fecesa,
  • krvarenje zbog oštećenja crijevne sluznice,
  • ponekad može biti popraćeno urinarnom inkontinencijom.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja tijekom. Od pacijenta se traži da se gura u čučećem položaju.

Nakon pregleda, prolapsirani dio rektuma ima oblik stošca, cilindra ili kugle jarko crvene ili plavkaste boje s otvorom u obliku proreza ili zvijezde u sredini. Javlja se umjereno oticanje sluznice i lagano krvarenje pri kontaktu.

Mnogo je rjeđi unutarnji rektalni prolaps, odnosno spuštanje gornjih dijelova rektuma u ispod. U pravilu se ova vrsta invaginacije ne otkriva digitalnim pregledom.

Provođenje digitalnog rektalnog pregleda omogućuje procjenu tonusa sfinktera, razlikovanje rektalnog prolapsa od hemoroida, nisko postavljenih analnih polipa i prolapsa kroz anus.

Rektalni prolaps kod djece

Kod djece se ova bolest javlja u prvim godinama života. Prolaps sluznice analnog kanala nastaje kao posljedica dugotrajnog proljeva ili dugotrajnog zatvora. Najčešći uzrok su hemoroidi. Ali uzrok može biti i genetska bolest cistična fibroza.

Ako je djetetov rektum prolabirao, mora se ponovno namjestiti, slijedeći ova pravila.

  • Podignite noge i raširite ih.
  • Obilno namažite prolapsirano crijevo vazelinom.
  • Rukom ga pažljivo pomaknite u područje zdjelice, zavrtajući središnji dio u lumen crijeva.
  • Dio crijeva koji se nalazi bliže anusu, u pravilu se smanjuje sam.

U djece u ranoj dobi ova se bolest može eliminirati bez operacije. Ako poduzmete određene mjere, bolest se možda neće ponoviti.

  • Nemojte se naprezati tijekom pražnjenja crijeva.
  • Ne stavljajte svoje dijete na kahlicu neko vrijeme.
  • Ne daj mu da vrišti.
  • Zaustavite proljev fiksativima.
  • Za zatvor, dajte klistir.

Među najrjeđim patologijama rektuma, ali koje ne gube opasnost za ljudsko tijelo, je bolest kao što je rektalni prolaps, koji se naziva i rektalni prolaps.

Njegove manifestacije, naravno, ne ugrožavaju ljudski život, ali njegove simptome karakterizira bol i druge manifestacije nelagode, au uznapredovalom stadiju može dovesti do nekroze tkiva.

Fiziologija

Dakle, što je rektalni prolaps? Prema ovom konceptu, mislimo na patološko stanje tkiva gornjeg dijela crijeva, u kojem se njegov distalni dio potpuno ili djelomično proteže izvan granica analnog sfinktera, odnosno prema van.

Fiziološki, to je karakterizirano stjecanjem pokretljivosti donjeg dijela crijeva, njegovim istezanjem, zbog čega pod određenim uvjetima ispada iz anusa.

Ovisno o stupnju strukturnih promjena u tkivima, duljina prolapsiranog područja varira u rasponu od 1-20 cm.

Kao što je već navedeno, prolaps sluznice nije jedan od uobičajenih: postotak njegove dijagnoze među svim crijevnim bolestima manji je od 1. Međutim, apsolutno sve dobne skupine ljudi mogu patiti od ovog stanja.

Ako govorimo o spolnoj komponenti prevalencije prolapsa: broj muškaraca s dijagnosticiranim rektalnim prolapsom dvostruko je veći od žena. To je zbog teške tjelesne aktivnosti tijekom života među predstavnicima jače polovice čovječanstva.

Uzroci

Najčešće je ovo stanje posljedica čitavog niza razloga. Štoviše, moguće je identificirati uzroke koji izravno uzrokuju rektalni prolaps i čimbenike koji predisponiraju pojavu takvog stanja.

Dakle, uzroci rektalnog prolapsa:

  • ozbiljna tjelesna aktivnost, jednokratna i sustavna (na primjer, tijekom rada);
  • sustavni zatvor, zbog čega se osoba stalno napreže, odnosno napreže mišiće zdjelice;
  • složeni ili višestruki porodi kod žena, što dovodi do ruptura perineuma i strukturnih poremećaja kompleksa mišića zdjelice nakon poroda;
  • kirurška intervencija za druge bolesti debelog crijeva;
  • ozljede u području sakralnih kostiju;
  • crijevni ulkusi.

Predisponirajući čimbenici koji mogu značajno povećati rizik od razvoja dotičnog stanja uključuju sljedeća stanja:

  • kongenitalni defekti zdjeličnih kostiju i crijevne strukture (nepravilan položaj kokciksa, dolichosigma sigmoidnog područja);
  • razne vrste patologija gastrointestinalnog trakta i genitourinarnog sustava (konstantna dijareja, polipi, prostatitis, kamenje u mokraćnom mjehuru itd.);
  • pretjerana strast za analnim seksom;
  • smanjena elastičnost mišića oko anusa, slabljenje ligamenata (najčešće tipično za starije i starije bolesnike);
  • razne vrste disfunkcije organa koji se nalaze u području zdjelice;
  • poremećaj funkcioniranja određenih dijelova živčanog sustava;
  • genetska predispozicija za slabost mišića u rektalnom području i prolaps njegovih područja.

Pacijenti vrlo male dobi (dojenčad) podložni su ovom stanju kada imaju jak kašalj koji se javlja kod prehlada i bolesti dišnog sustava - odnosno zbog nepotpunog formiranja.

Klasifikacija

Ovisno o strukturnim promjenama u tkivima dotičnog područja gastrointestinalnog trakta, rektalni prolaps se javlja u sljedećim oblicima:

  1. Kila. Slabljenje mišića zdjelice i povećani pritisak u peritoneumu dovode do pomicanja prednjeg zida rektuma prema dolje, kao i Douglasove vrećice.
  2. Prihvatanje. U ovom slučaju, procesi se javljaju unutar sluznice, na primjer, dio sigmoidnog debelog crijeva pritisnut je u rektum. U takvim slučajevima dio sluznice ne ispada iz anusa.

Patologija se također može klasificirati prema intenzitetu simptoma.

Na temelju toga razlikuju se nekoliko faza bolesti:

  1. Prva faza (kompenzirana). U ovoj fazi, sluznica lagano ispada i samo tijekom pokreta crijeva, nakon čega se palo područje vraća na svoje mjesto bez vanjske pomoći i dovoljno brzo.
  2. Druga faza (subkompenzirana). Prolaps također nastaje isključivo tijekom akta defekacije te se prolabirani segment samostalno vraća u prvobitni položaj. Međutim, taj proces se odvija mnogo sporije i praćen je bolovima i krvarenjem.
  3. Treća faza (dekompenzirana). Veličina pale površine je mnogo veća nego u prijašnjim slučajevima i tijelo više nije u stanju samostalno izvršiti obrnutu radnju. U svakom slučaju dolazi do krvarenja i boli. Manifestacijama patologije dodaju se rektalna inkontinencija i spontana emisija plinova.
  4. Četvrti stadij (trajna ili duboka dekompenzacija). U ovoj fazi, rektalni prolaps kod žena i muškaraca obično se javlja čak i uz nisku tjelesnu aktivnost. Moguć je razvoj procesa smrti tkiva (nekrotičnog).

Osim toga, moguće je razlikovati akutni i kronični oblik bolesti. U prvom slučaju simptomi se javljaju u vrlo kratkom vremenu, a bolovi tijekom izbočenja sluznice postaju intenzivniji.

Simptomi

Kronični oblik karakterizira postupni razvoj strukturnih poremećaja i postupna pojava simptoma različite težine. Ako se ne posavjetujete s liječnikom na vrijeme, postoji velika vjerojatnost napada akutnog oblika patologije.

Znakovi bolesti u razvoju mogu uključivati ​​sljedeća stanja:

  • osjećaj prisutnosti stranog tijela u anorektnom području;
  • nelagoda u anusu (svrbež i peckanje);
  • česti nagon za defekaciju, većinom lažni.

Znak može biti i bol koja se javlja nakon pražnjenja crijeva, pojačavajući se tijekom kretanja. Štoviše, nakon što se prolabirani segment vrati u prvobitni položaj, bol nestaje.

Strogo se ne preporučuje samostalna repozicija prolapsiranog područja, već to treba povjeriti stručnjaku. U suprotnom postoji mogućnost strangulacije, što dovodi do otoka i poremećaja krvotoka, što može rezultirati nekrozom stranguliranih tkiva.

Na temelju svega navedenog, možemo identificirati glavne simptome rektalnog prolapsa, koji su relevantni za bilo koji oblik i stadij bolesti:

  • bol u području abdomena zbog napetosti u vezivnom tkivu;
  • izbočenje dijela donjeg crijeva iz anusa (veličina prolapsiranog segmenta ovisi o stadiju i obliku bolesti - od 1 do 20 cm);
  • stalni osjećaj stranog objekta u anorektnom području;
  • krvarenje ili sluzav iscjedak iz anusa (s rektalnim prolapsom, simptomi ove vrste ukazuju na ozljedu crijevnog tkiva);
  • stalni nagon za pražnjenjem mokraćnog mjehura, a tijekom mokrenja mlaz mokraće se često prekida;
  • sustavni zatvor i lažni nagon za pražnjenjem crijeva.

Ako primijetite prve simptome razvoja rektalnog prolapsa, trebate se što prije obratiti specijaliziranom stručnjaku kako biste izbjegli progresiju bolesti.

Moguće komplikacije s produljenim izostankom liječenja indolentnog rektalnog prolapsa uključuju:

  • oštećenje rektalnog tkiva sa svim posljedicama;
  • trajna crijevna opstrukcija;
  • peritonitis;
  • opće smanjenje imunološkog odgovora tijela;
  • poremećaj psiho-emocionalnog stanja.

Dijagnostika

Trenutačno se većina operacija u području zdjelice i abdomena izvodi laparoskopskim tehnikama koje spadaju u minimalno invazivne kirurške metode. Zahvaljujući ovom medicinskom postignuću, trajanje postoperativne rehabilitacije oštro je smanjeno.

Odabir određene metode utjecaja mora nužno uzeti u obzir takve karakteristike pacijenta kao što su dob, trenutno zdravstveno stanje, trajanje tečaja i stadij patologije.

Statistički, za rektalni prolaps, liječenje kirurškim zahvatom omogućuje više od 75% onih koji su podvrgnuti operaciji da se potpuno riješe svih manifestacija bolesti.

Učinkovitost liječenja izravno ovisi o pridržavanju svih preporuka liječnika u postoperativnom razdoblju.

Obavezni uvjeti tijekom razdoblja rehabilitacije i nakon njega bit će zabrana nošenja teških predmeta (najmanje 6 mjeseci), pridržavanje posebne prehrane koja isključuje razvoj zatvora ili proljeva i svakodnevno izvođenje niza fizičkih vježbi.

Poanta

Rektalni prolaps nije jedna od uobičajenih crijevnih patologija, ali to ne smanjuje njegovu opasnost i nelagodu uzrokovanu njegovim manifestacijama.

I ako prolaps crijeva kod djece i mladih prilično lako reagira na tradicionalnu terapiju, ne pomaže uvijek pacijentima srednje i starije dobi, osobito u uznapredovalim stadijima bolesti.

U tim slučajevima jedino rješenje je korištenje kirurških tehnika. Naravno, moderne metode karakteriziraju smanjeni rizik od ozljeda i kratko razdoblje remisije - to je još uvijek stres za tijelo.

Stoga je pri prvim znakovima bolesti u razvoju potrebno odbaciti sramežljivost i hitno kontaktirati specijaliziranog stručnjaka kako bi se podvrgnuo pregledu i propisao adekvatan tretman.

Nekontrolirano liječenje rektalnog prolapsa narodnim lijekovima ili drugim metodama, odnosno samoliječenje, strogo se ne preporučuje kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije.

Rektalni prolaps (rektalni prolaps) je patologija rektuma, tijekom čijeg razvoja crijevo izlazi kroz anus. Težina bolesti ovisi o tome koliko je rektum prolabirao (samo sluznica ili sve stijenke) i pod kojim uvjetima. Glavna metoda liječenja rektalnog prolapsa je kirurška. Svatko može oboljeti od rektalnog prolapsa, neovisno o spolu i dobi, no u djetinjstvu i starijoj dobi ova je bolest puno češća.

Uzroci rektalnog prolapsa

Glavni uzrok rektalnog prolapsa je slabost mišića dna zdjelice, čiji razvoj olakšavaju brojni predisponirajući čimbenici:

  • težak porod. Nerijetko, kod nepravilnog naprezanja, dugotrajnog i teškog poroda, žene doživljavaju komplikacije poroda u obliku rektalnog prolapsa;
  • genetska predispozicija. U bolesnika koji imaju povijest bliskih rođaka s ovom patologijom, rizik od rektalnog prolapsa značajno se povećava;
  • nekonvencionalan seksualni život. U uvjetima netradicionalnog spolnog odnosa vrlo često dolazi do ozljeda rektuma, koje uzrokuju rektalni prolaps;
  • bolesti neurološke prirode koje su usko povezane s ozljedama ili bolestima leđne moždine;
  • smanjen tonus sfinktera i rastegnuti ligamenti koji podupiru rektum. Najčešće se ovaj uzrok rektalnog prolapsa javlja kod starijih ljudi;
  • opća disfunkcija zdjeličnih organa, akutne i kronične bolesti gastrointestinalnog trakta;
  • navika jakog naprezanja tijekom defekacije, dugog sjedenja na loncu (djeca) ili na WC-u (odrasli);
  • povećani tlak unutar peritoneuma;
  • okomiti položaj sakruma i kokciksa;
  • vrlo duboka rektouterinska šupljina;
  • kirurške intervencije na zdjeličnim organima.

Vrlo često uzrok ove patologije nije jedan čimbenik, već nekoliko istodobno, što uvelike komplicira liječenje.

Identifikacija i uklanjanje predisponirajućih čimbenika vrlo je važna točka na putu pravilnog liječenja ove patologije.

Klasifikacija vrsta i stupnjeva rektalnog prolapsa

Kao i većina patologija poznatih medicini, rektalni prolaps nema jedinstvenu klasifikaciju, ali ipak postoji klasifikacija koju liječnici najčešće koriste u svojoj praksi. Ova klasifikacija je razvijena na temelju kvantitativnog omjera prolapsiranog dijela rektuma, kao i stupnja uključenosti u proces najbližih dijelova debelog crijeva ili samo anusa. Ova klasifikacija podrazumijeva da je svaki od oblika rektalnog prolapsa određeni stupanj jednog patološkog procesa. Do danas postoje četiri stupnja rektalnog prolapsa:

  • djelomični prolaps rektuma (uglavnom njegove sluznice);
  • potpuni prolaps debelog crijeva s everzijom nazubljene linije (mukokutana granica) analnog kanala;
  • prolaps rektuma, kao i invaginacija viših dijelova debelog crijeva.

Što se tiče tipologije rektalnog prolapsa, ona je predstavljena u dvije opcije:

  • hernialni tip rektalnog prolapsa uzrokovan je pomicanjem prednjeg zida rektuma prema dolje i njegovim izlaskom kroz anus;
  • Tip invaginacije karakterizira udubljenje sigme ili rektuma između stijenki anusa.

Simptomi rektalnog prolapsa

Simptomi bolesti ovise o prirodi patologije. Akutni tijek bolesti karakterizira iznenadna pojava simptoma rektalnog prolapsa, koji se u pravilu javlja nakon povećanja intraperitonealnog tlaka kao posljedica poroda ili teškog tjelesnog napora, kao iu uvjetima slabljenja analni sfinkter i mišići dna peritoneuma, nakon kihanja, oštrog kašlja i sl. d. Kao rezultat takvih epizoda, rektum može prolabirati u značajnoj mjeri (oko 8-10 cm). Proces prolapsa prati jaka oštra bol, koja često izaziva stanje kolapsa ili šoka kod bolesnika.

Uz postupni (kronični) tijek procesa, dolazi do polagane gradacije poteškoća u defekaciji, pretvarajući se u kronični proces koji smanjuje učinkovitost čišćenja klistira i uzimanja laksativa. U tom slučaju svako pražnjenje crijeva postaje bolno za pacijenta, a intraperitonealni tlak stalno raste. S vremenom rektum sve više ispada, iako ga je u početku moguće lako, čak i samostalno, namjestiti iza analnog kanala. Nakon nekog vremena, nakon defekacije, crijevo se mora ručno namjestiti. Kako bolest napreduje, crijevo počinje ispadati ne samo tijekom pražnjenja crijeva, već i tijekom kihanja, kašljanja, pa čak i pri ustajanju iz kreveta ili sa stolice. U obje varijante razvoja bolesti (akutne i kronične), glavna pritužba pacijenata je prolaps rektuma iz anusa.

80% bolesnika s rektalnim prolapsom ima inkontinenciju crijevnog sadržaja, što se osobito često događa u kroničnom tijeku ove bolesti kod žena. Polovica svih pacijenata razvije različite disfunkcionalne poremećaje rektuma, čija klinička manifestacija može biti kronična konstipacija, zbog čega pacijenti moraju stalno koristiti klizme za čišćenje ili uzimanje laksativa. Kronični proljev također može biti simptom ove bolesti, ali je mnogo rjeđi.

Sindrom boli je izražen u slučaju akutne bolesti, s kroničnim rektalnim prolapsom, pacijenti osjećaju tupu bol u donjem dijelu trbuha, koja se pojačava značajnom tjelesnom aktivnošću, hodanjem ili tijekom defekacije. Bol se može smanjiti ili nestati nakon rektalne redukcije.

Također, kod rektalnog prolapsa često se pojavljuje sluzav ili krvavi iscjedak. Krvavi iscjedak može se pojaviti zbog stalne ozljede malih žila rektuma.

Pacijenti se često žale na subjektivni osjećaj stranog tijela u rektalnom području i prisutnost lažnog nagona za defekaciju. Rektalni prolaps može se kombinirati s prolapsom maternice, a pacijentice imaju čest nagon za mokrenjem, koji ponekad može biti isprekidan.

Dijagnoza rektalnog prolapsa

Dijagnoza ove patologije započinje anamnezom i pregledom bolesnika. Pregledom anusa pacijenta vizualizira se zadebljanje anusa, često i zjapljenje anusa, što ukazuje na slabljenje struktura dna peritoneuma, koji je odgovoran za održavanje rektuma i sfinktera. Ovim pregledom se utvrđuje priroda prolapsa crijeva, stanje kože perianalnog područja, bedara i perineuma, vrlo često je koža upaljena.

Digitalni pregled omogućuje utvrđivanje hipotoničnosti i slabosti kontrakcija sfinktera, kao i ispravljanje anorektalnog kuta. Ova studija može dijagnosticirati unutarnju invaginaciju sigmoida ili rektuma. Ako pacijent ima popratnu upalnu patologiju (proktitis), tijekom digitalnog pregleda pacijent će se žaliti na bolnost postupka, a liječnik će odrediti zadebljanje zidova analnog kanala.

Preporučljivo je utvrditi veličinu i oblik rektalnog prolapsa, kao i stanje njegove sluznice, kada se pacijent napinje nad poslužavnikom, u čučećem položaju. Duljina prolapsiranog intestinalnog fragmenta može varirati - od blage inverzije njegove sluznice (1-2 cm) do potpunog prolapsa rektuma i dijela sigmoidnog kolona. Prolapsirano crijevo može imati različite oblike: sferično, stožasto, cilindrično, jajoliko. Ovoidni prolaps crijeva ukazuje na hipotoničnost rastegnute stijenke crijeva.

Prolaps debelog crijeva najčešće se javlja kod djece. Prolapsirani dio crijeva ima oblik valjka ili čvora. Kod prolapsa anusa vizualizira se kružna izbočina svih stijenki anusa, izgleda kao da je okrenuta naopako, a sluznica nema kružno udubljenje i prelazi u kožu anusa. U slučaju potpunog prolapsa rektuma, svi njegovi slojevi se okreću prema van, praćeni atonijom sfinktera. Ispušteno crijevo se prikazuje u obliku stošca ili cilindra različitih veličina, najčešće oko 20 cm, analni kanal se ne pomiče. Površina deformiranog dijela crijeva može biti glatka (ako je ispala samo sluznica) ili nabrana (ako su svi slojevi ispali). Značajka ovog oblika prolapsa je prisutnost kružnog utora (nabora), čija dubina doseže od 1 do 6 cm, a lokalizirana je između kože anusa i stijenke rektuma. Takav utor se ne pojavljuje kada rektum prolabira zajedno s anusom. Ako se na konglomeratu nalazi nazubljena linija, to je znak prolapsa stijenki analnog kanala.

U većini slučajeva, prednja stijenka prolapsiranog crijeva je duža od stražnje stijenke i vizualno cijelo crijevo gleda malo unatrag, otvor rektuma ima isti smjer. Ako je veličina prolabiranog debelog crijeva veća od petnaest centimetara, velika je vjerojatnost da je prolabirao i dio sigmoidnog debelog crijeva.

Ako je prolapsirano crijevo veliko, petlja tankog crijeva može stršiti u peritonealni džep, slično međičnoj herniji. Prolabirano područje poprima kuglasti oblik, duljine do 30 cm i opsega oko 30-40 cm.Za diferencijalnu dijagnozu konglomerata provodi se palpacijski pregled, perkusija, a također i rentgensko kontrastno ispitivanje.

Pregledom sluznica prolapsiranog crijeva je otečena i hiperemična, u uvjetima dugotrajnog prolapsa na njoj dolazi do značajnih promjena, može postati suha, s fibropurulentnim naslagama, opsežnim ulceracijama i profuznim krvarenjem. U početnoj fazi, uz očuvan tonus mišića dna potrbušnice, repozicija crijeva je vrlo bolna i zahtijeva određeni napor. Tijekom vremena, mišići gube tonus i crijeva se smanjuju povlačenjem mišića ili ručno. Pacijenti to rade sami, da bi to učinili, samo se trebaju nagnuti naprijed, ali ponekad smanjenje postaje moguće samo uz vanjsku pomoć. Poteškoće smanjenja uzrokovane su razvojem edema crijevnih zidova.

Na početku bolesti može doći do strangulacije prolabiranog rektuma, što je prepuno poremećaja cirkulacije u stranguliranom području i nekroze tkiva prolabiranog rektuma. U teškim slučajevima, u nedostatku pravodobnog liječenja, pacijent može razviti peritonitis. Ponekad se rektalna strangulacija komplicira razvojem simptoma crijevne opstrukcije (fekalno povraćanje, bol), što može uzrokovati smrt.

Druge komplikacije rektalnog prolapsa uključuju krvarenje iz patološkog područja, kao i ulceraciju prolapsiranog debelog crijeva.

Liječenje rektalnog prolapsa

Rektalni prolaps zahtijeva pravodobno liječenje i kako ga pravilno izvesti odlučuje proktolog. Taktika liječenja ove patologije ovisi o stupnju i obliku rektalnog prolapsa, kao io etiologiji bolesti. Glavne metode liječenja su konzervativno i kirurško liječenje.

Konzervativna terapija je prikladna tijekom trudnoće kod žena iu početnim fazama bolesti. U ovom slučaju, kompleks mjera liječenja uključuje eliminaciju teških tjelesnih aktivnosti, uklanjanje opstipacije lijekovima, kao i izbor pojedinačnih tjelesnih vježbi za jačanje mišića dna zdjelice. Danas su gotovo svi stručnjaci skloni vjerovati da se liječenje vanjskog rektalnog prolapsa treba provoditi samo kirurški (osim prisutnosti izravnih kontraindikacija). A u slučaju unutarnjih prolapsa (invaginacija) najprije treba provesti niz konzervativnih terapijskih mjera. Postoji mnogo pristupa kirurškom liječenju ove patologije, koji se razlikuju u tehnici operacije, izboru anestezije i značajkama uključenih instrumenata. Sve operacije za uklanjanje rektalnog prolapsa mogu se podijeliti u sljedeće vrste:

  • rektalna resekcija (uklanjanje dijela rektuma);
  • šivanje rektuma;
  • plastične operacije na rektalnom kanalu i mišićima zdjelice;
  • kombinacija nekoliko vrsta operacija.

Najčešće operacije prolapsa debelog crijeva danas su kirurški zahvati usmjereni na fiksiranje prolapsa debelog crijeva. Također imaju brojne varijacije. Na primjer, crijevo se može zašiti na prednji uzdužni vertebralni ligament ili se može fiksirati za sakrum pomoću posebne teflonske mrežice. Plastična kirurgija je prikladna samo u drugoj fazi operacije, nakon što je crijevo već fiksirano. Također, moderna medicinska praksa aktivno uključuje korištenje laparoskopskih kirurških metoda, koje minimiziraju rizik od komplikacija i skraćuju razdoblje rehabilitacije.

Prognoza za rektalni prolaps

Prognoza liječenja rektalnog prolapsa je povoljna u 75% slučajeva, uspjeh ovisi o mnogim čimbenicima, među kojima su od posebne važnosti pravovremena dijagnoza bolesti, uklanjanje uzroka, dob bolesnika i prisutnost popratnih bolesti. Kako bi se spriječila bolest, potrebno je voditi zdrav način života, biti pažljiv prema svom tijelu i redovito se podvrgavati liječničkim pregledima.

Prolaps rektuma (rektokela)- ovo je pomicanje prednjeg zida rektuma prema vagini pod pritiskom unutarnjih organa, što nastaje kao posljedica slabljenja mišića zdjelice.

Najčešće se ova patologija kombinira s prolapsom maternice i vagine. Zbog toga je potrebna pažljiva dijagnoza i sveobuhvatno liječenje, koje će pomoći vratiti organe u normalan anatomski položaj i ojačati mišiće dna zdjelice.

Simptomi rektalnog prolapsa

U ranoj fazi, rektalni prolaps se gotovo uopće ne manifestira. Tijekom vremena, napredujući, bolest se manifestira sljedećim simptomima:

  • Bol tijekom pražnjenja crijeva
  • Nemogućnost pražnjenja crijeva bez pretjeranog naprezanja
  • Osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva
  • Nemogućnost odlaska na WC bez laksativa ili klistira
  • Česti lažni nagon za pražnjenjem crijeva
  • Osjećaj stranog tijela u anusu
  • Sluz ili krvavi iscjedak iz anusa (ako je došlo do ozljede rektuma)

Bilješka: ako već imate barem jedan od ovih simptoma, to znači da rektalni prolaps napreduje i prije ili kasnije će dovesti do još ozbiljnijih komplikacija (primjerice, čireva ili infekcija), koje je vrlo teško liječiti.

Da biste to izbjegli, važno je na vrijeme dijagnosticirati bolesti i poduzeti potrebne mjere. To može učiniti samo iskusan liječnik. Stoga se nemojte baviti samoliječenjem, što vam ionako neće pomoći. Zakažite termin kod naših stručnjaka.

Dogovoriti sastanak

Uzroci rektalnog prolapsa

Rektalni prolaps uzrokovan je slabljenjem mišića dna zdjelice. Ovo slabljenje obično se temelji na nekoliko razloga, među kojima mogu biti:

  • Kongenitalna nesposobnost mišića zdjelice
  • Slabljenje mišića dna zdjelice povezano s dobi
  • Česti i dugotrajni zatvor
  • Teško rođenje s ozljedama
  • Predug porod
  • Kasni porod
  • Navika dugog sjedenja na WC školjki, koja se formira u djetinjstvu
  • Jako naprezanje tijekom pražnjenja crijeva
  • Jak kašalj zbog raznih bolesti pluća i gornjih dišnih puteva: (bronhitis, upala pluća, gripa)
  • Pretilost ili nagli gubitak težine
  • Teški fizički rad koji uključuje podizanje utega

Stupnjevi rektalnog prolapsa

  • I stupanj: U pravilu nema neugodnih osjeta, ali pregledom se može otkriti blago izbočenje rektuma
  • II stupanj: već postoje poteškoće, bol i nelagoda tijekom pražnjenja crijeva, vizualno se opaža rektalni prolaps
  • III stupanj: uz bol, nelagodu i poteškoće pri defekaciji javlja se bolan nagon za pražnjenjem crijeva, osjećaj nepotpune evakuacije, javlja se krvarenje iz rektuma, nastaju analne fisure i čirevi na sluznici

Komplikacije i posljedice rektalnog prolapsa

S vremenom, ako se rektalni prolaps ne liječi, sigurno će doći do teških komplikacija među kojima su najčešće:

  • Upala rektuma (proktitis)
  • Obilno i bolno krvarenje iz rektuma
  • Duboke analne fisure
  • Fistule
  • Anemija (nastaje zbog čestog i suptilnog gubitka krvi kao posljedica mikrotraume rektuma)

Prevencija rektalnog prolapsa

Zdrav način života, profesionalno vođenje trudnoće i kompetentan porod - sve to uvelike smanjuje rizik od prolapsa rektuma i drugih organa.

Uravnotežena prehrana igra najvažniju ulogu: trebate jesti više hrane bogate vlaknima (voće, povrće, začinsko bilje), nemojte pretjerivati ​​s prženom, dimljenom, prevrućom ili začinjenom hranom, nemojte jesti prerađenu hranu i nemojte grickati trčanje.

Važno je pravodobno liječiti bolesti pluća i gornjih dišnih putova koje uzrokuju jak kašalj, kao i bolesti probavnog trakta, među kojima zatvor ima vodeću ulogu.

Jednako je važno ne zamarati se pretjeranom tjelesnom aktivnošću, koja tijekom godina dovodi do slabljenja mišića zdjelice i, kao rezultat, prolapsa unutarnjih organa.

Dijagnoza rektalnog prolapsa

Kod prolapsa rektuma i drugih organa (maternice, rodnice, mjehura) važno je razumjeti što je dovelo do slabljenja mišića zdjelice, odrediti stupanj prolapsa, procijeniti stanje i funkcioniranje susjednih organa i isključiti infekcije i upale. Zato je važna sveobuhvatna dijagnoza.

  • Anamneza: kada su se pojavili bolovi u trbuhu i nelagoda pri pražnjenju crijeva, osjećaj nepotpunog pražnjenja, zatvor i krvarenje iz rektuma, koje bolesti postoje, je li bilo operacija, je li netko od Vaših bliskih srodnika bolovao od rektokele ili drugih bolesti gastrointestinalni trakt
  • Palpacija abdomena i rektuma
Laboratorijska dijagnostika:
  • Krvne pretrage (biokemijske i kliničke) - pomažu u prepoznavanju anemije, koja često prati rektalni prolaps, upalne reakcije, bolesti jetre, gušterače i bubrega
  • Test stolice na okultno krvarenje - ako postoji sumnja na okultno krvarenje u crijevima
  • Coprogram - analiza stolice koja pomaže u procjeni učinkovitosti crijeva
Instrumentalna dijagnostika:
  • Dinamička defekoproktografija (rendgenska slika crijeva tijekom pražnjenja crijeva) - pomaže u prepoznavanju mogućih oštećenja mišićno-ligamentnog aparata
  • Sigmoidoskopija (vizualni pregled rektuma i nekih dijelova sigmoidnog debelog crijeva pomoću endoskopa) - pomaže u točnom dijagnosticiranju rektalnog prolapsa čak iu najranijoj fazi
  • Kolonoskopija - pomaže identificirati patologije debelog crijeva
  • CT – pomaže u procjeni stanja jetre, gušterače, mokraćnog mjehura, bubrega i otkrivanju mogućih komplikacija
  • Ultrazvuk trbušne šupljine i zdjelice - pomaže u procjeni stanja žučnog mjehura, bilijarnog trakta, gušterače, bubrega, crijeva i utvrđuje zastoj fekalija u crijevima

Da biste isključili ili potvrdili prolaps drugih organa (maternice, rodnice i mjehura), liječnik će vas uputiti na konzultacije ginekologu i urologu.

Liječenje rektalnog prolapsa

Mnogi ljudi zatvaraju oči pred simptomima rektalnog prolapsa i navikavaju se živjeti s njima. Ovo je opasan stav, pun velikih problema u budućnosti: uostalom, ako je prolaps započeo, samo će napredovati i pogoršavati se i prije ili kasnije dovesti do komplikacija koje će nepovratno narušiti vaše zdravlje i kvalitetu života.

Rektalni prolaps se mora liječiti. Kako točno, odredit će vaš liječnik na temelju rezultata temeljite preliminarne dijagnoze.

Liječenje može biti konzervativno i kirurško. Operacija se propisuje kada druge - neoperativne - metode liječenja ne daju rezultate.

Konzervativno liječenje

Zavoj

Posebna naprava koja drži zdjelične organe, crijeva i rektum u njihovom normalnom anatomskom položaju. Liječnik odabire zavoj na temelju stupnja prolapsa i vaših individualnih karakteristika. Vrlo je važno pravilno koristiti zavoj: treba ga stavljati i skidati samo u ležećem položaju.

Masoterapija

Provodi samo stručnjak. Pomaže ojačati mišiće dna zdjelice i, kao rezultat, vratiti rektum u normalan položaj.

Posebna gimnastika

Vraća tonus mišića zdjelice i vraća spuštene organe u normalan položaj. Provodi se kod kuće. Važno je dobiti obuku od stručnjaka koji će vam pokazati kako izvoditi vježbe.

Dijeta

Potrebno je isključiti hranu koja uzrokuje stvaranje plinova i zatvor. Dijetu koja vam odgovara odabrat će nutricionist na kojeg će vas uputiti vaš liječnik.

Lijekovi

Važno je ne samo ukloniti uzrok bolesti, već i ublažiti neugodne simptome koji kvare kvalitetu života. U tome će vam pomoći različiti lijekovi protiv bolova i laksativi, koje će liječnik odabrati pojedinačno na temelju intenziteta njihove manifestacije, vaše netolerancije na određene lijekove i općeg stanja vašeg tijela.

Kada ti tretmani ne pomognu i vaše se stanje pogorša, liječnik će vas uputiti na operaciju koja će kirurzima omogućiti da vam rektum fiksiraju u ispravan anatomski položaj. Kirurška tehnika odabire se ovisno o stupnju prolapsa, prisutnosti ili odsutnosti prolapsa drugih organa, popratnim bolestima, vašem općem stanju i nizu drugih čimbenika.

Kirurško liječenje rektalnog prolapsa: zašto u mreži klinika Stolitsa?

Kompleksan pristup

Da bismo razumjeli što uzrokuje slabljenje mišića zdjelice u vama i razvili ispravnu taktiku za kiruršku intervenciju, provodimo sveobuhvatnu dijagnostiku, uključujemo srodne stručnjake (urologa, ginekologa, nutricionista) kako bismo razjasnili dijagnozu i odabrali tehniku ​​kirurške intervencije na temelju o stupnju prolapsa i patologijama susjednih organa , vašoj dobi i nizu drugih važnih čimbenika.

Moderna operacijska jedinica

Dvije operacijske dvorane i jedinica intenzivne njege opremljene su visokotehnološkom vrhunskom kirurškom opremom, zahvaljujući kojoj uspješno izvodimo različite operacije prolapsa rektuma i drugih organa i vraćamo Vam zdravlje, bez obzira na složenost Vašeg slučaja.

Prvoklasni kirurzi

Čak je i visokotehnološka oprema bez dobrih kirurga samo uređaj. Tijekom godina uspješne prakse naši stručnjaci izveli su ogroman broj operacija i pomogli stotinama ljudi da se vrate punom životu. Kada nas kontaktirate, zapamtite: mi ćemo temeljito razumjeti vašu situaciju, obaviti operaciju koja vam je potrebna i pomoći vam da se oporavite.

Moderne operacije

Visokotehnološka kirurgija s mrežastim implantatima najučinkovitija je metoda liječenja rektalnog prolapsa.



Podijeli sa prijateljima:
Povezane publikacije
© 2023 mfcgul.ru Medicinski priručnik. O bolestima endokrinog sustava