Opuštanje dijafragme. Dijafragmalna kila i opuštanje dijafragme

Ljudska dijafragma je najvažniji dišni mišić. Apsolutno je jedinstven u svojoj strukturi.

Ljudska dijafragma je napravljena u obliku ravne membrane vodoravno rastegnute unutar tijela. To je granica između trbušne i prsne šupljine. Dijafragma se sastoji od mišićnog i tetivnog dijela, desne i lijeve kupole. Osim toga, sadrži otvore za jednjak i aortu.

Struktura dijafragme sadrži veliki broj mišićnih vlakana. Polaze od zidova prsnog koša i konvergiraju se, povezani tetivama, u središtu. Prema područjima pričvršćivanja vlakana, dijafragma se dijeli na kostalni, sternalni i lumbalni dio.

Pri skupljanju i opuštanju respiratorna membrana regulira volumen prsne šupljine. Ljudska dijafragma također olakšava protok venske krvi u srce povećanjem usisnog tlaka kako se prsna šupljina širi. Osim toga, respiratorna membrana je uključena u održavanje normalnog konstantnog tlaka u trbušnoj regiji i stabilnu anatomsku interakciju organa.

Uz traumatsko ili upalno oštećenje freničnih živaca dolazi do stečene relaksacije dijafragme. Manifestira se jednostrano postojanim visokim stanjenjem membrane koja ne gubi kontinuitet, pod uvjetom da je pričvršćena na normalno područje. Opuštenost može biti i urođena.

Također se razlikuje potpuno i djelomično opuštanje membrane. Kod potpunog opuštanja opušta se cijela kupola, a kod djelomičnog se diže samo dio.

Postoje slučajevi posebnih kirurških oštećenja freničnih živaca. To može biti posljedica "slobodne" pleuralne šupljine, na primjer, kada se ukloni pluća. Oštećenje freničnog živca uzrokuje opuštanje membrane i podizanje prema gore, čime se smanjuje "prazna" pleuralna šupljina.

Potpuna ili djelomična relaksacija dijafragme može biti praćena poremećajem disanja ili disanjem.Točna dijagnoza poremećaja postavlja se rendgenskim pregledom.

Tijekom opuštanja, ljudska dijafragma ima pravilnu, kontinuiranu, lučnu konturu. Svi organi nalaze se ispod membrane, nema retrakcija na stijenkama crijeva i želuca. Tijekom opuštanja, rendgensku sliku karakterizira postojanost.

Potpuno ili ograničeno opuštanje membrane događa se pretežno na desnoj strani. To može biti posljedica prisutnosti slabih mišićnih snopova koji se protežu s ove strane stražnje površine prsne kosti. Opuštanje desne kupole dijafragme popraćeno je njenim lučnim izbočenjem prema plućima i deformacijom jetre. U ovom slučaju, jetra ponavlja područje opuštanja, zabijajući se u njega. Ova je okolnost često uzrok dijagnostičkih pogrešaka, jer se područje opuštanja pogrešno smatra iako, prema brojnim stručnjacima, potonje može uzrokovati opuštanje dijafragme.

U mnogim slučajevima takvo opuštanje desne strane događa se bez simptoma. Međutim, ponekad je praćen raznim smetnjama (bol u prsima i srcu, kašalj ili (probavne smetnje)).

Kao liječenje propisana je operacija. Jedna od kirurških mogućnosti je izrada duplikacije dijafragme torakoskopskom plastičnom operacijom pomoću alografta. Ova tehnika omogućuje intervenciju u početnim fazama razvoja poremećaja. Istodobno, rizik od ozljeda tijekom operacije značajno je smanjen.

Opuštanje dijafragme je patologija koju karakterizira oštro stanjivanje ili potpuni odsutnost mišićnog sloja organa. To se događa zbog abnormalnog razvoja fetusa ili kao posljedica patološkog procesa koji je doveo do izbočenja organa u prsnu šupljinu.

Zapravo, ovaj pojam u medicini odnosi se na dvije patologije odjednom, koje, međutim, imaju slične kliničke simptome i obje su uzrokovane progresivnim izbočenjem jedne od kupola organa.

Kongenitalnu malformaciju karakterizira činjenica da je jedna od kupola lišena mišićnih vlakana. Tanak je, proziran i sastoji se uglavnom od slojeva pleure i peritoneuma.

U slučaju stečene relaksacije govorimo o mišićnoj paralizi i naknadnoj atrofiji. U ovom slučaju moguće su dvije mogućnosti razvoja bolesti: prva je lezija s potpunim gubitkom tonusa, kada je dijafragma slična tetivnoj vrećici, a atrofija mišića je prilično izražena; drugi je poremećena motorička funkcija uz održavanje tonusa. Pojavu stečenog oblika olakšava oštećenje živaca desne ili lijeve kupole.

Uzroci patologije

Urođeni oblik opuštanja može izazvati abnormalno formiranje miotoma dijafragme, kao i poremećenu diferencijaciju mišića i intrauterinu traumu/aplaziju freničnog živca.
Stečeni oblik(sekundarna atrofija mišića) može biti uzrokovana upalnim i traumatskim oštećenjem organa.

Također stečena bolest javlja se u pozadini oštećenja freničnog živca:

traumatski;
operacijske dvorane;
upalni;
oštećenje zbog ožiljaka zbog limfadenitisa;
tumor.

Kongenitalni oblik dovodi do činjenice da nakon rođenja djeteta organ ne može podnijeti opterećenje koje mu se stavlja. Postupno se rasteže, što dovodi do opuštanja. Istezanje se može pojaviti različitom brzinom, odnosno može se pojaviti iu ranom djetinjstvu iu starijoj dobi.

Važno je napomenuti da je kongenitalni oblik patologije često popraćen drugim anomalijama intrauterinog razvoja, na primjer, kriptorhidizmom, srčanim manama itd.

Stečeni oblik razlikuje se od kongenitalnog ne odsutnošću, već parezom/paralizom mišića i njihovom naknadnom atrofijom. U ovom slučaju ne dolazi do potpune paralize, pa su simptomi manje izraženi nego kod kongenitalnog oblika.

Stečena relaksacija dijafragme može se pojaviti nakon sekundarnog dijafragmitisa, na primjer, s pleuritisom ili subdijafragmatičnim apscesom, kao i nakon traume organa.

Bolest može biti izazvana rastezanjem želuca zbog stenoze pilorusa:

Stalna trauma iz trbuha izaziva degenerativne promjene u mišićima i njihovo opuštanje.

Simptomi

Manifestacije bolesti mogu varirati od slučaja do slučaja. Na primjer, oni vrlo izražen u kongenitalnoj patologiji, a sa stečenim, osobito djelomičnim, segmentnim, mogu biti potpuno odsutni. To je zbog činjenice da je stečena karakterizirana manjim stupnjem istezanja tkiva i nižim položajem organa.
Osim, segmentalna lokalizacija patologije na desnoj strani je povoljnija, budući da obližnja jetra, takoreći, začepi oštećeno područje. Ograničeno opuštanje na lijevoj strani također može biti pokriveno slezenom.
Kod opuštanja dijafragme simptomi rijetko se javljaju u djetinjstvu. Bolest se najčešće manifestira kod osoba od 25-30 godina, osobito kod onih koji se bave teškim fizičkim radom.
Glavni razlog pritužbi je pomicanje peritonealnih organa u prsa. Na primjer, dio želuca koji se diže izaziva savijanje jednjaka i vlastitog, zbog čega je poremećena pokretljivost organa, a time i bol. Uvijanje vena može dovesti do unutarnjeg krvarenja. Ovi znakovi bolesti se pojačavaju nakon obroka i tjelesne aktivnosti. U ovoj situaciji, sindrom boli izaziva savijanje žila koje hrane slezenu, bubreg i gušteraču. Napadi boli mogu doseći visok intenzitet.
Obično, sindrom boli manifestira se akutno. Njegovo trajanje varira od nekoliko minuta do nekoliko sati. Štoviše, završava jednako brzo kao što počinje. Napadu često prethodi mučnina. Primjećuje se da patologija može biti popraćena poteškoćama u prolasku hrane kroz jednjak, kao i nadutosti. Ova dva fenomena često zauzimaju vodeće mjesto u patološkoj klinici.
Većina pacijenata se žali na napadi boli u području srca. Oni mogu biti uzrokovani i vagalnim refluksom i izravnim pritiskom na organ koji vrši želudac.

Dijagnostičke metode

Glavna metoda za otkrivanje opuštanja je Rentgenski pregled. Ponekad se tijekom opuštanja javlja sumnja na prisutnost kile, ali je gotovo nemoguće provesti diferencijalnu dijagnozu bez rendgenskog pregleda. Samo ponekad značajke tijeka bolesti i priroda njezina razvoja omogućuju točno određivanje patologije.

Doktor dirigira sistematski pregled, otkriva sljedeće fenomene:

donja granica lijevog pluća pomiče se prema gore;
zona subfreničnog timpanitisa širi se prema gore;
U zoni patologije čuje se peristaltika crijeva.

Liječenje

U ovoj situaciji postoji samo jedan način uklanjanja bolesti - operacija.

Međutim, ne idu svi pacijenti na operaciju. Za to je potrebno svjedočenje.

Operacija se izvodi samo u slučajevima kada osoba ima izražene anatomske promjene, klinički simptomi onesposobljavaju i uzrokuju jaku nelagodu.
Također, indikacije za operaciju su komplikacije koje predstavljaju prijetnju životu, na primjer, ruptura dijafragme, želučano krvarenje ili akutni volvulus.

Odlučujući hoće li opuštanje liječiti kirurški, liječnici također uzimaju u obzir prisutnost kontraindikacija za to, kao i opće stanje pacijenta.

Opuštenost dijafragme je trajni jednostrani visoki položaj dijafragme s normalnim pričvršćivanjem na donji otvor prsnog koša, praćen pomicanjem trbušnih organa.

Etiologija

Uzrok ove bolesti je inferiornost mišićnih elemenata dijafragme. Inferiornost može biti kao prirođena(aplazija organa, intrauterina ozljeda freničnog živca, malformacija - odsutnost mišićnog i tetivnog tkiva u kupoli dijafragme) i stečena(atrofične i distrofične promjene u mišićima, prijelaz upalnih pojava iz seroznih pokrova trbušnih organa, upala, ozljeda ili neoplazma dijafragme). Razlozi ograničene relaksacije područja kupole dijafragme su ehinokokoza jetre i slezene, subfrenični apsces, supradijafragmatični encistirani pleuritis, perikardijalne ciste, dijafragmatično-medijastinalne adhezije.

Klasifikacija:

· puni;

· djelomično.

Prema kliničkom tijeku:

· asimptomatski;

· s izbrisanim kliničkim manifestacijama;

· s izraženim kliničkim manifestacijama;

· komplicirano (želučani volvulus, želučani ulkus, krvarenje itd.).

Klinika

Kliničke manifestacije ovise o mjestu i težini opuštanja. Lijevostrano opuštanje javlja se kod izraženijih smetnji zbog kardiorespiratornog sindroma. U kliničkoj slici mogu se prepoznati patološki simptomi probavnog, dišnog, kardiovaskularnog sustava te opći simptomi. Tegobe su uzrokovane pomakom i rotacijom medijastinuma, kao i disfunkcijom dijafragme.

Bolesnici se žale na osjećaj težine nakon jela, učestalo podrigivanje, štucanje, žgaravicu, kruljenje u trbuhu, mučninu, povraćanje, nadutost i zatvor, disfagiju i ponovljena gastrointestinalna krvarenja. Uzroci ovih pritužbi su kršenje statičke (potporne) funkcije dijafragme, savijanje abdominalnog jednjaka, volvulus želuca s naknadnom distenzijom i poremećajem opskrbe krvlju do njegove gangrene, prisutnosti čira i erozija.

U bolesnika s relaksacijom dijafragme primjećuju se kratkoća daha, tahipneja i kašalj. Javlja se tahikardija, poremećaji ritma i bolovi u predjelu srca. Ova simptomatologija povezana je s pomicanjem i rotacijom medijastinuma, isključujući dio dijafragme od disanja. Osim toga, pacijenti bilježe gubitak težine i slabost.

Dijagnostika

Sindromi i simptomi opuštanja dijafragme:

1. Hooverov simptom - jača devijacija lijevog rebrenog luka prema gore i prema van pri udisaju.

2. Alshevsky-Winbeckov simptom - paradoksalno kretanje dijafragme (diže se tijekom dubokog udaha i spušta tijekom izdisaja).

3. Funsteinov znak - kontrastno sredstvo se širi u želucu, prateći obrise kupole dijafragme.

4. Dillonov fenomen - radiografija otkriva ubrzani pomak opuštene kupole dijafragme prema gore u fazi maksimalnog izdisaja.

5. Cofferatov sindrom je kongenitalna ili traumatska (porođajna) jednostrana paraliza dijafragme, koja je često praćena simptomima gubitka funkcije cervikalnog pleksusa (kratkoća daha, ubrzano disanje u prsima, cijanoza, udubljeni abdomen, intestinalna disfunkcija).

6. Grzanov sindrom - jednostrana pareza ili paraliza dijafragme, uzrokovana cervikalnom osteohondrozom i očituje se opuštanjem dijafragme.

7. Sindrom freničnog živca - pareza ili paraliza dijafragme, koja se očituje slabljenjem impulsa za kašalj i visokim stajanjem, kao i nepokretnošću kupole dijafragme.

BJELORUSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

"Dijafragma. Opuštanje dijafragme. Traumatska dijafragmalna kila"

MINSK, 2008

Dijafragma

Dijafragma (dijafragma od grčkog - pregrada), ili trbušna pregrada, je mišićno-vezivno-tkivna pregrada kupolastog oblika koja odvaja prsnu i trbušnu šupljinu. Dijafragma ima dva dijela: središnji (tetiva) i rubni (mišićni - m. phrenicus), koji se sastoji od prsne kosti, dva kostalna i lumbalnog dijela. Cijelim opsegom donjeg torakalnog otvora dijafragma je pričvršćena na distalni dio prsne kosti, donjih šest rebara te prvi i drugi lumbalni kralježak. Najslabiji sternalni dio dijafragme odvojen je od kostalnog dijela malim prostorom trokutastog oblika, bez mišićnog tkiva i ispunjen vlaknima. Taj se uski otvor naziva sternokostalni prostor ili Larreyev trokut. Rebreni dio dijafragme odvojen je od najsnažnije lumbalne regije kroz drugi trokutasti prostor, također lišen mišićnih vlakana i nazvan Bogdalekov jaz ili trokut. Ovaj prostor također je napravljen od vlakana. Ova dva uparena trokutasta prostora nalik na proreze veličine oko 2,5-3,2 cm u podnožju i visine oko 1,8-2,7 cm nastaju zbog kršenja fuzije mišićnih spojeva dijafragme i, prema sekcijskim podacima, javljaju se u otprilike 87% slučajeva. One su slabe točke u području gdje se može pojaviti hijatalna hernija. Sa strane torakalne šupljine dijafragmu prekrivaju intratorakalna fascija, parijetalna pleura i perikard, a odozdo intraabdominalna fascija i peritoneum.

Dijafragma ima tri prirodna otvora: ezofagealni, aortalni i otvor za donju šuplju venu. Otvor jednjaka (hiatus) dijafragme sastoji se uglavnom od njegove desne unutarnje noge, ima oblik kanala, čija je širina 1,9-3 cm, a duljina 3,5-6 cm. Jednjak, lijevi i desni vagus kroz ovaj otvor prolaze iz prsne šupljine u trbušnu šupljinu živci, kao i limfne žile, posebice torakalni limfni kanal (d. thoracicus). Otvor jednjaka, baš kao i gore spomenuti prostori poput proreza, mogu biti ulazna vrata za nastanak kile (hijatalne hernije).

Dijafragmu inerviraju dva frenična živca (nn. phrenici), ogranci šest donjih interkostalnih živaca i vlakna koja izlaze iz solarnog pleksusa. Međutim, glavni živci dijafragme su frenični ili torakoventralni živci.

Dijafragma ima statičku i dinamičku funkciju. Služi kao oslonac za susjedne organe prsnog koša i trbušne šupljine, a također održava razliku tlaka u njima. Dijafragma je glavni dišni mišić koji osigurava najveći dio plućne ventilacije. Njegovo kretanje pospješuje povratak venske krvi i cirkulaciju limfe zbog negativnog tlaka u prsnoj šupljini i kompresije jetre, slezene i drugih trbušnih organa.

Opuštanje dijafragme

Opuštanje dijafragme je paraliza, njeno oštro stanjivanje i trajno pomicanje u prsa zajedno sa susjednim trbušnim organima (od latinskog relatio). U ovom slučaju, linija pričvršćivanja dijafragme ostaje na svom uobičajenom mjestu.

Po podrijetlu opuštenost dijafragme je: 1) kongenitalna, povezana s aplazijom ili nerazvijenošću njezinog mišićnog dijela, kao i intrauterinom ozljedom ili aplazijom freničnog živca i 2) stečena, zbog sekundarne atrofije njezina mišića, najčešće zbog do oštećenja freničnog živca i, rjeđe, zbog oštećenja same dijafragme (upala, ozljeda). Kao posljedica oštećenja freničnog živca (trauma, kirurški zahvat, rast tumora, kompresija ožiljka, upala itd.) dolazi do distrofičnih i atrofičnih promjena u njegovom mišiću, što je, za razliku od kongenitalne relaksacije dijafragme, prije bilo normalno. . Kao rezultat toga, dijafragma se može sastojati samo od pleuralnog i peritonealnog seroznog sloja, tankog sloja fibroznog tkiva između njih i ostataka atrofiranih mišićnih vlakana.

Uz ustrajno kretanje dijafragme prema gore, odnosno opuštanje, može se uočiti nestabilno povećanje njezine razine, koje se naziva elevacija dijafragme, bez izraženih morfoloških promjena u mišićima. Elevacija dijafragme obično je sekundarna i javlja se kod peritonitisa, teške nadutosti, megakolona, ascitesa, splenomegalije, velikih tumora trbušne šupljine, kao i kod neuritisa, kratkotrajne kompresije, reverzibilnog oštećenja freničnog živca ili njegovih ogranaka, ponekad kod upalnih procesa u samoj dijafragmi (dijafragmatitis) . Nakon uklanjanja uzroka koji su uzrokovali podizanje dijafragme, ona se vraća u normalan položaj.

Može se uočiti potpuna i ograničena relaksacija lijeve kupole ili, mnogo rjeđe, desne kupole dijafragme, što je povezano s potpunim ili djelomičnim oštećenjem njezinog mišića. Potpuno obostrano opuštanje teško je spojivo sa životom, budući da je dijafragma glavni mišić koji osigurava ventilaciju pluća, a gubitak njegove funkcije dovodi do oštrog poremećaja ventilacije pluća i njihovog kompresionog kolapsa, kao i do hemodinamike. poremećaji zbog pomicanja tetivnog centra dijafragme i srca prema gore.

Kod najčešćeg lijevostranog opuštanja dijafragme, istanjena i oslabljena kupola, zajedno sa želucem, poprečnim kolonom, slezenom, repom gušterače, pa čak i lijevim bubregom koji se nalazi ispod njega, pomiče se visoko do razine III-II rebra. U ovom slučaju, želudac i abdominalni jednjak su savijeni. Opuštena lijeva kupola dijafragme komprimira lijevo plućno krilo, gura srce i pomiče medijastinum udesno. Može doći do kolapsa i atelektaze donjeg režnja lijevog plućnog krila. U nekim slučajevima dolazi do priraslica između dijafragme i donjeg režnja lijevog plućnog krila, kao i između dijafragme i trbušnih organa. Uz ograničeno opuštanje lijeve kupole dijafragme, dolazi do značajnog pomaka prema gore njezinih prednjih ili stražnjih dijelova. Potpuna opuštenost desne strane iznimno je rijetka i povezana je s interpozicijom želuca ili poprečnog debelog crijeva između jetre i dijafragme. Ograničeno opuštanje desne strane uočava se češće nego lijevo, a uz to dolazi do izbočenja prednje-unutarnjeg, središnjeg ili stražnjeg-vanjskog dijela desne kupole dijafragme s stvaranjem malog izbočenja u susjednom dijelu. područje desnog režnja jetre.

Klinika i dijagnostika

Opuštanje jedne od kupola dijafragme ne mora uzrokovati ozbiljne kardiorespiratorne poremećaje, osobito kod mladih ljudi, te je stoga često vidljivo. Pojava simptoma moguća je zbog progresivnog pomicanja dijafragme i subdijafragmalnih organa trbušne šupljine pod utjecajem fizičkog stresa, pojave pretilosti, kronične opstruktivne plućne bolesti i drugih lezija. To dovodi do disfunkcije kardiorespiratornog sustava i trbušnih organa. S opuštanjem dijafragme na lijevoj strani, simptomi su donekle slični onima uočenim kod kronične dijafragmatske kile. Primjećuju se gastrointestinalni simptomi (bol u epigastričnoj regiji, lijevom hipohondriju, osjećaj težine, punoće i nelagode nakon jela, disfagija), kao i kardiopulmonalni simptomi (kratkoća daha, osobito tijekom vježbanja, bol u srcu, ekstrasistola, tahikardija , lupanje srca). Mogući su opća slabost, umor i gubitak težine. Kod ograničenog opuštanja desne strane obično nema simptoma. U slučaju potpunog opuštanja desne strane, bol se opaža u desnoj polovici prsnog koša i desnom hipohondriju. Zbog mogućeg pomaka baze srca i kompresije ili uvijanja donje šuplje vene može doći do bolova u predjelu srca, lupanja srca, nedostatka zraka, otoka donjih ekstremiteta i hepatomegalije. Fizikalni pregled pacijenata s lijevom relaksacijom dijafragme može otkriti zvukove crijeva i zvukove prskanja u lijevoj polovici prsnog koša.

U postavljanju dijagnoze relaksacije dijafragme, glavne instrumentalne metode su rendgenski pregled i kompjutorizirana tomografija prsnog koša i trbušne šupljine. S lijevom relaksacijom dijafragme otkriva se potpuni ili ograničeni visoki položaj kupole dijafragme, čiji vrh, kao što je već spomenuto, može doseći interkostalni prostor P-III. Na radiografiji, kupola dijafragme je lučna linija, konveksna prema gore, koja se proteže od sjene srca do bočne stijenke prsnog koša. Pokreti opuštene dijafragme mogu biti pravilni, oštro ograničeni, ali češće paradoksalni, što se izražava u spuštanju opuštene kupole pri izdisaju, podizanju pri udisaju (klackasti pokreti dijafragme). Može postojati djelomična okluzija donjeg plućnog polja zbog kompresijskog kolapsa donjeg režnja. Izravno ispod dijafragme detektira se plinski mjehurić želuca i/ili plinom napuhana slezenska fleksura debelog crijeva. RTG kontrastnim pregledom otkriva se savijanje i rotacija želuca, ponekad zadržavanje kontrasta iznad ezofagealno-želučanog spoja. Slezenska fleksura debelog crijeva nalazi se ispod dijafragme. Za razliku od dijafragmalne kile, nema simptoma "hernialnog otvora" - nema depresije u području želuca i debelog crijeva. Uz desnostrano opuštanje dijafragme, određuje se polukružna izbočina različitih veličina, spajajući se sa sjenom jetre. Kako bi se razjasnila dijagnoza, ponekad je potrebno koristiti dodatne metode istraživanja: radionuklidno skeniranje jetre, pneumoperitoneum itd. Diferencijalna dijagnoza za opuštanje lijeve strane uključuje: spontani pneumotoraks, dijafragmalnu kilu, koronarnu bolest srca, povišenje dijafragme. Uz desnostrano opuštanje - tumor jetre, dijafragme, pluća, pleure, medijastinuma, parasternalne ili paraezofagealne kile, paraperikardijalne ciste.

Komplikacije

Opasne komplikacije su akutni i kronični volvulus želuca s mogućom gangrenom, ulceracije želučane sluznice i krvarenja, ruptura dijafragme.

Kada se dijafragma opusti bez simptoma, kirurško liječenje nije indicirano. Kod mladih žena, zbog nadolazećeg rođenja i naglog povećanja intraabdominalnog tlaka, što može dovesti do daljnjeg pomicanja dijafragme i unutarnjih organa, treba preporučiti kirurško liječenje. Kod utvrđivanja indikacija za operaciju u starijih osoba potreban je oprez zbog popratnih bolesti koje povećavaju rizik od operacije. U prisutnosti kliničkih simptoma uzrokovanih opuštanjem dijafragme i komplikacijama, indicirana je kirurška intervencija.

Operacija se izvodi iz torakotomičnog pristupa. Radi se dijafragmotomija, temeljit pregled organa prsne šupljine na strani operacije, trbušne šupljine i same dijafragme, uz eventualno uzimanje biopsijskog materijala iz iste. Tada se trbušni organi spuštaju iz prsne šupljine u svoj normalni položaj. Duplikat se formira od dva istanjena režnja, zbog čega se kupola dijafragme smanjuje na normalnu razinu. Ponekad se za ojačanje dijafragme koristi sintetički plastični materijal. Nakon operacije dolazi do nestanka simptoma, oporavka ili značajnog poboljšanja stanja bolesnika.

Dijafragmalna kila

Dijafragmalna kila je prolaps ili pomak trbušnih organa u prsni koš (pleuralnu šupljinu ili medijastinum) kroz prolazni defekt, proširenu slabu točku ili povećani prirodni ezofagealni otvor dijafragme. Pomak intratorakalnih organa u trbušnu šupljinu izuzetno je rijedak zbog negativnog gradijenta tlaka.

Klasifikacija dijafragmalnih hernija

1. Ovisno o prisutnosti ili odsutnosti hernialne vrećice, razlikuju se:

a) prave kile s hernijalnom vrećicom;

b) lažan, nema ga.

2. Po porijeklu razlikuju:

a) kongenitalne lažne kile koje nastaju u prolaznom defektu dijafragme zbog nezatvorenosti komunikacija koje postoje u embrionalnom razdoblju između prsne i trbušne šupljine;

b) traumatske kile, koje su gotovo uvijek lažne, a proizlaze iz otvorenih ili zatvorenih ozljeda svih slojeva dijafragme;

c) stečene prave kile slabih točaka dijafragme, lokalizirane u području sternokostalnog, lumbokostalnog prostora ili trokutastih proreza, kao iu području nerazvijenog sternalnog dijela dijafragme;

d) stečena prava hijatalna hernija
dijafragma.

Kliničke manifestacije dijafragmalne kile ovise o tri glavna čimbenika: 1) prirodi trbušnih organa koji su prolabirali kroz defekt dijafragme u prsnu šupljinu i stupnju njihovog pomaka, kompresije i pregiba u hernijalnom otvoru, kao i veličina potonjeg; 2) kompresija pluća i pomicanje medijastinuma trbušnim organima; 3) poremećaj ili prestanak funkcije same dijafragme.

Dakle, svi simptomi dijafragmalne kile mogu se podijeliti u dvije skupine: 1) ezofagealno-gastrointestinalni, povezani s disfunkcijom pomaknutih organa; 2) kardiorespiratorni, ovisno o kompresiji pluća i pomaku medijastinuma te disfunkciji same dijafragme.

Često dijafragmalne kile ostaju asimptomatske i otkrivaju se slučajno tijekom rendgenskog pregleda.

Traumatska dijafragmalna kila

Uzrok razvoja traumatske dijafragmalne kile može biti svaka penetrantna torakoabdominalna ozljeda ili teška zatvorena ozljeda dijafragme koja je posljedica modrice ili kompresije prsnog koša i abdomena, pada s visine, potresa tijela ili višestrukih prijeloma rebara.

Kod zatvorene ozljede dolazi do naglog povećanja tlaka u trbušnoj i (ili) prsnoj šupljini te do rupture dijafragme, uglavnom tetivnog dijela lijeve kupole dijafragme, a razmjerno rjeđe desne, gotovo potpuno prekriven odozdo dijafragmatičnom površinom jetre, koja štiti ovaj dio dijafragme tijekom zatvorene ozljede.

Kada dođe do ruptura, nastaje prolazni defekt dijafragme linearnog ili zvjezdastog oblika različitih veličina s mogućim širenjem na njezine prirodne otvore i perikard. Rjeđe se opaža odvajanje dijafragme na mjestu njezina pričvršćenja na rebra, au ovom slučaju u anterolateralnoj regiji nastaje defekt u obliku polumjeseca. Kod zatvorene ozljede prsnog koša često dolazi do prijeloma rebara, čiji šiljasti fragmenti mogu odmah ili nakon nekog vremena izazvati sekundarnu rupturu dijafragme. Kada je desna kupola puknuta, jetra, u pravilu, sprječava prodiranje drugih trbušnih organa kroz nastali defekt bilo kojeg porijekla. Kod otvorenih i zatvorenih ozljeda dijafragme često je moguće oštećenje parenhimskih i šupljih organa, krvnih žila i drugih struktura, odnosno često je oštećenje dijafragme kombinirano.

Stalni pokreti disanja i gotovo neizbježan ulazak velikog omentuma ili šupljeg organa u ranu dijafragme sprječavaju njezino cijeljenje.

Trbušni organi (želudac, veliki omentum, poprečno debelo crijevo, petlje tankog crijeva i povremeno jetra) mogu odmah ući u prsnu šupljinu u trenutku ozljede i formirati lažnu kilu ili mogu progresivno migrirati u pleuralnu šupljinu tijekom mjesecima ili čak godinama nakon ozljede. U tom smislu, simptomi karakteristični za dijafragmalnu kilu često se pojavljuju kasno. Mogućnost oštećenja dijafragme kao uzroka dijafragmalne kile treba imati na umu u svim slučajevima prodornih rana donjeg dijela prsnog koša, modrica i kompresije prsnog koša i abdomena.

Prepoznavanje oštećenja dijafragme u ranom razdoblju torakoabdominalne ozljede često je vrlo teško zbog teških popratnih ozljeda. Izvođenje rendgenske snimke prsnog koša u uspravnom položaju zbog ozbiljnog stanja žrtve nije uvijek moguće. Osim toga, na rendgenskim snimkama prsnog koša teško je utvrditi prisutnost rane na dijafragmi, pa čak i prolaps unutarnjih organa u pleuralnu šupljinu: oni mogu biti skriveni hemotoraksom, uobičajenom komplikacijom rupture dijafragme. Kompjuterska tomografija najčešće vam omogućuje da razjasnite dijagnozu.

U mnogim akutnim slučajevima, pukotine dijafragme se prepoznaju kada se izvrši neophodna torakotomija ili laparotomija. U ovom slučaju, vraćanje cjelovitosti dijafragme je samostalan zadatak ili (češće) prati intervenciju na drugim oštećenim organima trbušne šupljine i prsnog koša.

Nedavno se velika važnost u prepoznavanju oštećenja dijafragme i drugih organa prsne šupljine tijekom politraume pridaje videotorakoskopiji, koja se izvodi kako odmah nakon prijema bolesnika tako i kasnije. Videotorakoskopija vam često omogućuje uklanjanje kvara u dijafragmi, zaustavljanje krvarenja iz žila zida prsnog koša i uklanjanje krvi i stranih tijela iz pleuralne šupljine.

KNJIŽEVNOST

1. Petrovsky B.V. Operacija dijafragme. - M.: Medicina, 1995.

2. Anzimirov V. L., Bazhenova A. P., Buharin V. A. i dr. Klinička kirurgija: Referentni vodič / Ed. Yu. M. Pantsireva. - M.: Medicina, 2000. - 640 str.: ilustr.

3. Milonov O. B., Sokolov V. I. Kronični pankreatitis. - M.: Medicina, 1976. - 188 str.

4. Filin V.I., Hitna kirurgija. Imenik za liječnike. - St. Petersburg: Peter, 2004.

5. Kirurške bolesti / Ed. Kuzina M.I. - M.: Medicina, 1995.

...); 2) paraezofagealni (5-10%); 3) kombinirani (10-15%). Zajedno čine oko 3/4 svih dijafragmalnih hernija. Mehanizam nastanka hijatalne kile ostaje nedovoljno jasan i zahtijeva daljnja istraživanja. U većini slučajeva, hijatalne kile su stečene prave kile i obično se razvijaju kod odraslih, uglavnom žena. ...

Tipične i atipične radiografije 7. Kontrolna analiza radiografija od strane studenta. 8.Zaključak nastavnika. 9. Rješavanje tipičnih problema. 10.Zaključak nastavnika. dijafragmalna hernija i opuštanje dijafragme. Dijafragmalna hernija i relaksacija dijafragme najčešća su kirurška patologija torako-abdominalne opstrukcije. Mogu se pojaviti zbog anomalije...

Kao i kod većine ovih bolesnika, traumatska dijafragmalna kila ostala je neotkrivena niz godina (Konrad, Mallinckrodt, 1963.). Rentgenski pregled, ako se sumnja na zatvoreno oštećenje dijafragme, treba započeti fluoroskopijom s više osi. U ovom slučaju, slika će biti drugačija ovisno o prisutnosti ili odsutnosti gubitka u...

Sloj mišićnog tkiva odvojen od jednjaka, koji atrofira kako se hernija povećava i teško ga je razlikovati tijekom operacije. Kombinirana hijatalna kila Kombinirana (klizna i paraezofagealna) ili kardiofundalna kila nastaje kao posljedica sekvencijalnog pomicanja fundusa želuca prema gore kroz ezofagealni otvor dijafragme s već formiranom kliznom...

OPUŠTANJE DIJAFRAGME

Opuštanje dijafragme prvi je opisao Jean Petit 1774. godine, misleći pod tim konceptom na potpuno opuštanje kupola i njezino visoko postavljanje. U kliničkoj praksi koriste se pojmovi kao što su "eventration dijafragme", "primarna dijafragma", "megafrenija", a za označavanje ograničenih izbočina kupole dijafragme - pojmovi "ograničena relaksacija dijafragme", "djelomična eventration" ”, “mekana” dijafragma, “divertikulum dijafragme” itd. Najveću kliničku afirmaciju dobio je pojam relaksacija dijafragme.

Osnova ove bolesti je inferiornost mišićnih elemenata dijafragme. Opuštenost može biti urođena ili stečena. Neuman (1919.) je aplaziju ili intrauterinu ozljedu freničnog živca smatrao uzrokom kongenitalne nerazvijenosti dijafragme.

Prema istraživačima, kongenitalna relaksacija je posljedica konstitucionalne inferiornosti mišića dijafragme, što kasnije dovodi do sekundarnog pomaka prema gore. P. A. Kupriyanov (1960) smatra da je uzrok opuštanja razvojni nedostatak koji se sastoji u odsutnosti mišićnog i tetivnog tkiva u kupoli dijafragme.

Opuštenost stečene prirode posljedica je inferiornosti mišićnog tkiva dijafragme, koja se javlja u vezi s atrofičnim i distrofičnim promjenama u mišićima, kada upalne promjene iz seroznih membrana prelaze na nju, ili kao rezultat neovisne upalne procesi u dijafragmi; važna točka je ozljeda dijafragme. Kao posljedica ozljede freničnog živca, bilo kojeg podrijetla (kirurški zahvat, upalni ili tumorski proces), razvija se sekundarna neurotična distrofija mišića, stanjivanje, smanjena pokretljivost i posljedično visok položaj kupole dijafragme.

Dugo se vremena opuštanje dijafragme smatralo slabo simptomatskom ili čak asimptomatskom bolešću i, za razliku od dijafragmalne kile, nije predstavljalo prijetnju životu pacijenta. No, uz asimptomatski tijek, postoje oblici koji se klinički očituju poremećajima probavnog, dišnog, kardiovaskularnog i niza drugih sustava.

Simptomi opuštanja ovise o pomaku dijafragme i susjednih organa. U svakom pojedinom slučaju dolazi do izražaja određena skupina simptoma od onih organa čija je funkcija najviše poremećena. Ovisno o tome razlikuju se tri skupine poremećaja: dišni, kardiovaskularni i gastrointestinalni.

Povijest osoba koje pate od ove patologije uključuje dugotrajnu popratnu bolest, znakove prošle traume abdomena ili prsnog koša, pleuritis i tuberkulozu. Treba naglasiti da se pleuritis može simulirati opuštanjem same dijafragme.

B. V. Petrovsky i suautori (1965) razlikuju 4 oblika kliničkog tijeka opuštanja dijafragme: asimptomatski, s izbrisanim kliničkim manifestacijama, s izraženim kliničkim simptomima i komplicirani (želučani volvulus, želučani ulkus, krvarenje itd.). U djece postoji poseban oblik s izraženim kardiorespiratornim poremećajima. Klinički simptomi ovise o mjestu i stupnju opuštanja. Poznato je da lijevostrano opuštanje prate i teži poremećaji.

Opće tegobe karakteriziraju napadaji boli, gubitak težine, ponekad napadaji slabosti, čak i nesvjestica, lupanje srca, otežano disanje i kašalj. Nastaju zbog pomaka i rotacije srca, kao i isključenja polovice dijafragme iz disanja.

Od gastrointestinalnog trakta vodeći klinički simptomi su osjećaj težine nakon jela, učestalo podrigivanje, štucanje, žgaravica, kruljenje u trbuhu, mučnina, povraćanje, nadutost i zatvor, disfagija i ponovna gastrointestinalna krvarenja. Uzrok ovih tegoba je gubitak dinamičke funkcije dijafragme, uvijanje abdominalnog jednjaka, volvulus želuca s distenzijom i poremećajima cirkulacije, prisutnost ulkusa, erozivni gastritis ili venski zastoj i želučano krvarenje. Opisani su čak i slučajevi želučane gangrene.

Objektivnim pregledom uočava se Hooverov simptom - jača devijacija lijevog rebrenog luka prema gore i prema van pri udisaju. Perkusija bilježi povećanje i pomicanje Traubeova prostora prema gore. Donja granica pluća ispred je podignuta prema gore do II-IV rebra, granica srčane tuposti pomaknuta je udesno. Auskultacija otkriva prigušene srčane zvukove, smanjeno disanje, crijevne zvukove i zvukove tutnjave ili prskanja po prsima.

Instrumentalne studije omogućuju prepoznavanje poremećaja vanjskog disanja, osobito vitalnog kapaciteta. Elektrokardiogram takvih bolesnika karakterizira usporavanje intraventrikularnog provođenja, poremećena koronarna cirkulacija i pojava ekstrasistola.

Rentgenski pregled je odlučujući u dijagnozi opuštanja, a važni su sljedeći simptomi: 1) trajno povećanje razine lokacije odgovarajuće kupole dijafragme na 2-3 rebra; 2) u vodoravnom položaju, dijafragma i organi uz nju pomiču se prema gore; 3) konture dijafragme predstavljaju glatku, kontinuiranu lučnu liniju. Često se otkriva kompresija pluća i pomicanje srca udesno.

Karakterističan radiološki znak je simptom Alyshevsky-Wienbeck - paradoksalni pokreti dijafragme, odnosno dizanje s dubokim udahom i spuštanje s izdisajem. Paradoksalne kretnje dijafragme bolje se identificiraju pri provođenju funkcionalnog Müllerovog testa - udah sa zatvorenim glotisom, za razliku od suprotnog smjera kretnji dijafragme na zahvaćenoj strani - Wellmanov simptom. Zadržavanje daha na visini udisaja uzrokuje pomicanje promijenjene polovice dijafragme prema gore zbog retrakcijske sile plućnog tkiva – Dillonov simptom.

Uz kontrastnu studiju želuca u Trendelenburgovom položaju, određuje se Funsteinov simptom - kontrastno sredstvo se širi u želucu, prateći konture kupole dijafragme. Važna točka je također identificirati pomicanje želuca u prsa, zavoj trbušnog dijela, jednjak, pomak pilorusa i zavoj želuca "kaskadni želudac", kao i poprečni pomak debelog crijeva, posebno njegovog slezenskog kuta.

Za diferencijalnu dijagnozu koriste se pneumoperitopej, pijelografija, rendgenska kimografija i razni funkcionalni testovi. Pneumoperitoneum je od značajne vrijednosti jer omogućuje sloju plina da odvoji kupolu dijafragme od susjednih organa.

Lokalno ili ograničeno opuštanje dijafragme opaža se uglavnom desno. U ovom slučaju, kupola dijafragme strši u obliku luka prema plućima, a jetra je deformirana, ponavljajući oblik područja opuštanja i uglavljena u područje podignuto prema gore.Ova okolnost često uzrokuje dijagnostičke pogreške, budući da područje ograničene relaksacije dijafragme često se pogrešno smatra ehinokokozom jetre.

Prema nekim autorima, uzroci ograničene relaksacije su sljedeće bolesti: ehinokokoza jetre i slezene, dijafragmatomedijastinalne adhezije, subdijafragmalni apsces, suprafrenični encistirani izljev, perikardijalne ciste, promjene na plućima, ograničena hipoplazija dijafragme i druge bolesti. .