해부학: 쇄골하정맥. 정맥 카테터 삽입 - 중앙 및 말초: 카테터 설치를 위한 적응증, 규칙 및 알고리즘 쇄골하 정맥 카테터 삽입을 위한 마취

주정맥 천자 및 도관 삽입(의학적 조작)

표시:집중 수혈 요법, 비경구 영양 요법, 해독 요법, 정맥 항생제 요법, 심장 탐침 및 조영제, 중심 정맥압 측정, 맥박 조정기 이식, 말초 정맥 카테터 삽입 불가능 등 주정맥 천자 및 카테터 삽입의 사용은 중환자실 및 중환자실에서 선택되는 방법이 되었습니다.

장점은 정맥 침대에 대한 단일 접근의 장기간 (최대 며칠 및 몇 주) 사용 가능성, 대량 주입 및 집중 용액 투여 가능성, 침대에서 환자의 무제한 이동성, 관리 용이성입니다. 환자 등

금기 사항: 혈액 응고 시스템 장애, 천자 및 카테터 삽입 부위의 염증 과정, 쇄골 부위의 외상, 양측 기흉, 폐기종을 동반한 심한 호흡 부전, 상대정맥 증후군, Paget-Schrötter 증후군.

정맥 천자 및 중심 정맥 카테터 삽입의 경우 상대 및 하대 정맥을 사용할 수 있습니다. 상대정맥에 카테터를 삽입하는 것이 바람직합니다. 동시에 환자의 이동성이 유지되고 CVP 측정이 보장되며 혈전색전증 합병증의 위험이 감소됩니다.

상대정맥의 카테터 삽입에 선호되는 접근 방식은 쇄골하 정맥을 이용하는 것입니다. V.A.에 따르면 이 액세스의 광범위한 사용은 다음과 같습니다. Gologorsky(1972), V.A. Zhuravlev(1985), E.A. Wagner(1986), Yu.F. Isakov 및 Yu.M. Lopukhin (1989), E.L. Bulanova 및

P.A. Vorobyova(1996) 등은 쇄골하 정맥의 해부학적 및 생리학적 특성에 기인합니다. 정맥은 큰 직경, 일정한 위치 및 명확한 지형 및 해부학적 랜드마크로 구별됩니다. 정맥 덮개는 쇄골의 골막과 첫 번째 갈비뼈와 융합됩니다. 다른 모든 말초 정맥이 붕괴될 때 혈액량이 급격히 감소하더라도 정맥의 부동성을 보장하고 정맥의 붕괴를 방지하는 음순흉근막; 정맥의 위치는 외부 감염의 위험을 최소화하고 침상 안정 시 환자의 이동성을 제한하지 않습니다. 정맥의 상당한 내강과 혈액의 빠른 흐름은 혈전 형성을 방지하고 고장성 용액의 투여를 허용하며 상당한 양의 액체를 장기간 동시에 투여할 수 있는 가능성을 제공합니다.

여기에는 CVP를 측정할 때 물리적 매개변수의 적절성을 보장하는 정맥 내강에 밸브가 없는 것도 포함됩니다. 그러나 V.Adachi (1933), V.N.의 작품에 대해 알게되면 그러한 진술에 의문이 생길 수 있습니다. Shevkunenko (1949), A.N. Maxi-"menkova (1955).

정맥의 낮은 압력과 이를 둘러싼 조직의 밀도는 주입 후 혈종의 발생을 예방합니다.

쇄골하 정맥은 겨드랑 정맥의 직접적인 연속이며, 그 사이의 경계는 첫 번째 갈비뼈의 바깥쪽 가장자리입니다. 여기에서는 쇄골 뒤의 첫 번째 갈비뼈의 윗면에 위치하며, 앞사갈근 앞의 전목뼈 공간에 위치하며, 안쪽으로 편향되어 흉쇄관절의 뒤쪽 표면에 접근하여 내경정맥과 합쳐집니다. 그것으로 완두 정맥을 형성합니다. 왼쪽, 합류점의 정맥 각도로

흉부 림프관 없음 덕트, 그리고 오른쪽 - 오른쪽림프계 도관. 합병오른쪽 및 왼쪽 완두증 정맥상대정맥을 형성합니다. 전면 켜기~ 내내 쇄골하정맥분리된 ~에서피부 쇄골이 가장 높은 지점에 도달수준 그것의 중간.옆쪽 부분정맥이 앞쪽에 위치함 그리고 아래로쇄골하동맥. 내측 정맥 및 동맥 전방 목근은 다음과 공유합니다.위치한 횡격막 신경에 의해,떠나는 사람들 정맥, 및그런 다음 전방 종격동으로 들어갑니다.

신생아 및 5세 미만의 어린이 쇄골하년정맥은 쇄골 중앙으로 돌출되어 있으며, 나이 - ~에사이의 경계 내부 및평균 3분의 1쇄골. 지름 정맥신생아 3-5 mm, 5세 미만 어린이 - 3-7 mm, 어린이 나이가 많은 5세 - 성인의 경우 6-11mm 용기의 마지막 부분에서 11-26 mm. 성인의 정맥 길이 2-3cm.

쇄골하 정맥의 천자 및 카테터 삽입을 위해 쇄골하 및 쇄골상 접근법이 제안됩니다(그림 26).

쌀. 26. 펑크 계획카테터 삽입을 통해 쇄골하정맥. 1 - 경정맥; 2- 흉쇄유돌근 근육; 4 - 쇄골; 5 - 쇄골하 정맥;여섯 번째-첫 번째 갈비뼈; 7 - 상대정맥; 8 -

2번째 갈비뼈.

1. 쇄골하 방법:

쇄골 아래 정맥에 구멍을 뚫는 것이 더 정당합니다. 흉부 또는 경정맥의 큰 정맥 줄기가 위쪽 벽을 통해 흐릅니다.

쇄골 위의 림프관, 쇄골 하 정맥은 흉막의 돔에 더 가깝습니다. 그녀는 아래 출신이야 1개의 갈비뼈로 흉막과 분리되어 있으며 쇄골하 동맥과 상완 신경총이 정맥 위쪽으로 바깥쪽으로 지나갑니다.

환자는 팔을 몸에 대고 등을 대고 있습니다. 정맥 유입을 증가시키기 위해 침대의 발 끝을 15-25° 높이는 것이 좋습니다. 이렇게 하면 최소한의 흡인으로도 혈액이 주사기로 더 쉽게 들어가고 공기 색전증의 위험을 줄일 수 있습니다. Trendelenburg 입장이 모든 환자에게 잘 받아들여지는 것은 아니라는 점을 기억해야 합니다.

환자의 머리를 천자 반대 방향으로 돌려 후방 목근을 늘려 정맥의 부종을 촉진합니다.

쇄골하 정맥의 카테터 삽입은 오른쪽에서 수행하는 것이 가장 좋습니다. 왼쪽에는 왼쪽 정맥 각으로 흐르는 흉부 림프관이 손상될 위험이 있습니다. 게다가 심장으로 가는 경로는 더 짧고, 더 직선적이며, 더 수직적입니다. 흉막은 왼쪽보다 오른쪽 정맥에서 더 멀리 떨어져 있습니다.

노보카인 또는 등장성 염화나트륨 용액으로 채워진 주사기에 연결된 1.5-2mm의 내부 루멘과 40-45°의 각도로 절단된 끝을 가진 10-12cm 길이의 천자 바늘로 피부를 천자합니다. 쇄골 내부 및 중간 1/3 경계의 쇄골 아래쪽 가장자리에서 아래쪽으로 1cm(Abuniak, 1952에 따름). 바늘은 쇄골에 45°, 흉부 표면에 30~40° 각도로 설치하여 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이의 공간으로 천천히 통과시켜 쇄골 뒤쪽의 바늘 끝을 향하게 합니다. 흉쇄관절의 위쪽 가장자리. 바늘은 일반적으로 신생아의 경우 1~1.5cm, 5세 미만 어린이의 경우 1.5~2.5cm, 성인의 경우 3~4cm의 깊이로 쇄골하 정맥의 마지막 부분에 들어갑니다. 연조직 깊이로의 바늘 전진은 주사기에 혈액이 나타나는 순간부터 중단됩니다. 주사기로의 혈류를 조절하면서 플런저를 몸쪽으로 조심스럽게 당기면 바늘이 내강에 1-1.5cm 삽입됩니다.

오랫동안 널리 퍼진 의견과는 달리 쇄골 하 정맥의 내강은 호흡 단계에 따라 변한다는 점을 기억해야합니다. 호기시 증가하고 사라질 때까지 흡입시 감소합니다 (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin , A.V.Smirnov, 1991). 진동의 진폭은 7-8mm에 이릅니다.

정맥에서 절단된 바늘의 정확한 위치를 제어하려면 각각 바늘 파빌리온에 노치나 납땜을 적용하는 것이 도움이 됩니다.

샤프닝 영역. 공기 색전증을 예방하기 위해 주사기나 주입 시스템에서 바늘이나 카테터를 분리하는 순간 환자에게 심호흡을 하고 숨을 참고 손가락으로 바늘 캐뉼라를 닫고 기계적 환기 중에는 내부 압력을 호흡 회로가 증가합니다. 기침을 하는 환자나 반쯤 앉은 자세에서는 천자를 피하는 것이 좋습니다. 주사기를 분리한 후 즉시 손가락으로 바늘관을 막습니다. 도체(직경 0.8-1mm, 길이 40cm의 폴리에틸렌 라인)를 카테터의 내강을 통해 카테터 길이보다 12-15cm 깊이까지 삽입한 후 바늘을 삽입합니다. 조심스럽게 제거됩니다. 도체에 폴리에틸렌 카테터를 배치한 후 회전 및 병진 운동을 통해 정맥 내강으로 8-12cm 전진하고 도체를 제거합니다(Seldinger 방법을 사용한 카테터 삽입)(그림 27). 카테터는 힘 없이 자유롭게 정맥을 관통해야 하며, 그 끝은 상대정맥 상부, 심낭 위, 최대 영역에 위치해야 합니다.

잡지에서만 조작 방법을 배울 수 없다는 점을 깨달은 저자는 이 강의가 이미 정맥 접근을 만드는 수술을 수행할 수 있는 기술을 갖고 있는 독자들에게 도움이 되고, 이제 막 습득하기 시작한 사람들에게도 관심을 끌기를 희망합니다. .

종양학적 질병은 널리 퍼져 있는 형태라 할지라도 중심 정맥 카테터 삽입의 절대적인 지표입니다. 종양학에서는 현재 모든 방법 중에서 IVPS(이식형 정맥 포트 시스템)가 우선시됩니다.

쇄골하 카테터(SC)는 선진국에서는 암 치료에 사용되지 않지만, 우리나라에서는 일부 진료소의 말초 카테터에 이어 두 번째로 널리 보급되어 있습니다. 따라서 쇄골하 카테터를 사용하여 중심 정맥을 카테터 삽입하는 기술을 고려해 보겠습니다.

카테터 삽입 기술

상하 중공 정맥만이 중심 정맥에 속한다는 점에 유의하십시오. 다른 모든 것(쇄골하, 내부 경정맥, 대퇴골)은 말초 주정맥입니다. 이러한 이유로 "쇄골하(내경정맥) 정맥의 카테터 삽입"이라는 표현은 완전히 정확하지 않습니다. 쇄골하(내경정맥) 정맥을 통해 접근하여 카테터를 삽입하는 것은 상대정맥(SVC)이기 때문입니다.

대퇴정맥을 통한 하대정맥의 카테터 삽입은 단시간에 발생하는 다수의 감염성 및 혈전성 합병증을 동반하기 때문에 고려하지 않습니다.

중심정맥 카테터 설치

중심정맥 카테터 삽입은 침습적이고 고통스러운 시술이기 때문에 소아 환자의 경우 적절한 마취가 필요합니다. 모든 경우 PC 설치 40분 전에 환자의 연령과 체중에 적합한 용량으로 전처치(예비 약물 준비)를 실시하여 두려움과 불안을 없애고 미주신경 반사를 감소시킵니다.

• Droperidol 0.25% 0.1 ml/년 환자의 삶의 근육 내;
• 환자 체중의 0.3-0.5 mg/kg에서 Dormikum 0.5%를 근육 내 투여합니다.
• 디펜히드라민 1% 0.1-0.15 ml/년 환자 수명 동안 근육 내 투여;
• 아트로핀 0.1% 0.1 ml/년 환자의 삶의 근육 내.

PC 설치는 아산화질소와 산소(3:1 또는 4:1 비율)로 마스크 마취를 하여 진행됩니다.

현재 거의 모든 제조업체가 벽이 얇은 바늘(Seldinger 캐뉼러), 길이 표시가 있는 도체(가이드 프로브) 및 풀기 장치의 유연한 J자형 팁을 포함하여 멸균 설치 키트의 일부로 PC를 공급한다는 점을 기억해 보십시오. , 확장기, 메스, 루어 잠금 장치가 있는 팁, 5cm3 주사기, 삽입 클램프, 카테터 출구 부위에 봉합사를 고정하기 위한 조정 가능한 날개 클램프(필요한 경우).

쇄골하 정맥의 카테터 삽입

우리는 쇄골하정맥(SV) 카테터 삽입을 위한 올바른 기술을 설명할 것입니다. PC를 설치하기 전에 환자를 Trendelenburg 위치로 등을 대고 눕혀 목 정맥으로의 혈류를 증가시키고 결과적으로 견갑골 아래에 쿠션을 배치하여 직경을 늘립니다.

머리는 펑크 반대 방향으로 약간 회전합니다. 상지는 몸을 따라 배치되고 손은 엉덩이 아래에 손바닥이 위로 향하게 배치됩니다. 천자 측의 팔은 보조자에 의해 바깥쪽으로 회전되고 몸을 따라 최대한 확장됩니다.

천자하기 전에 목과 쇄골하 부위를 주의 깊게 검사하고 촉진합니다. 천자 측면과 위치의 선택은 임상 상황과 피부 상태, 염증 현상, 전이성 및 반흔 변화를 고려하여 수행됩니다.

무균 및 방부제의 모든 규칙을 준수해야 합니다. 멸균 장갑, 가운, 드레싱, 수술용 마스크 및 모자를 사용합니다.

현재 PV의 10개 이상의 쇄골하 천자점과 5개의 쇄골상 천자점이 설명되어 있으며 이는 PV 위치의 큰 가변성을 나타냅니다. 이것은 펑크 중 기술적 어려움을 결정합니다.

접근 지점 중 하나를 주사 부위로 선택한 후 천자 바늘은 흉골 노치쪽으로 전진하고 바늘 끝의 절단 부분은 카테터가 목 정맥으로 들어갈 가능성을 줄이기 위해 머리에서 멀어지는 방향으로 향해야 합니다. . 동시에 작업자는 주사기 플런저로 흡인 동작을 동시에 수행하고 바늘의 내강을 주기적으로 세척합니다.

바늘은 한 방향으로만 세로 방향으로 움직입니다. 바늘 이동 방향을 방사형으로 변경하는 것은 허용되지 않습니다. 정맥, 동맥, 폐 및 기타 심각한 부상에 세로 방향 절단이 발생할 수 있을 뿐만 아니라 구불구불한 채널이 형성되어 이후 카테터 설치가 어려워질 수 있기 때문입니다. .

중앙 정맥의 성공적인 천공은 정맥혈이 주사기로 원활하게 흘러가는 것으로 확인됩니다. 다음으로, 주사기를 바늘에서 분리하고 도체를 부드러운 J자형 끝이 앞쪽으로 향하도록 내부 채널을 통해 정맥에 삽입합니다.

가이드와이어를 삽입할 수 없는 경우에는 제거한 후 바늘에 주사기를 부착하고 혈액흡입으로 정맥내강에 절단된 바늘의 위치를 ​​다시 확인하고 바늘의 각도를 바꾸어 가볍게 회전시키면서 가이드와이어를 다시 삽입한다. 동정. 필요한 경우 정맥 천자 지점을 변경하여 단계를 반복합니다.

도체를 제거할 때 정맥층으로 이동하는 과정에서 매듭이 형성될 수 있으므로 손상 가능성으로 인해 과도한 힘을 가하는 것을 피해야 합니다. 이는 도체의 일부가 혈관층으로 이동하면서 분리되는 문제로 가득 차 있습니다. 도체를 제거할 수 없는 경우 바늘과 함께 제거해야 합니다.

가이드를 정맥 베드에 성공적으로 삽입한 후 중앙 카테터 전달 패키지에 포함된 확장기를 사용하여 천자 구멍을 확장합니다. 확장기의 움직임은 회전-병진이며 전도체의 굽힘 및 손상을 방지하기 위해 확장기의 내강에서 자유롭게 움직여야 하며 이를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 부지에나주 후에는 동일한 기술을 사용하여 확장기를 카테터로 교체합니다.

카테터 설치 깊이는 외부 해부학적 기준점에 의해 결정되며, 필요한 경우 흉강의 제어 X-레이를 수행한 후 조정됩니다.

어떤 경우에는 환자의 지형학적 해부학적 특성에 따라 설명된 기술에서 벗어날 필요가 있습니다. 즉, 롤러를 제거하고 도체를 J자 모양이 아닌 직선 끝이 앞으로 삽입되도록 시도하거나 더 얇은 직경의 도체를 사용하는 경우 환자의 머리를 반대 방향으로 돌리십시오.

카테터가 내부 경정맥(IJV)으로 이동하는 것을 방지하는 것이 특히 중요합니다. 이러한 합병증으로 인해 중심정맥 카테터 사용이 허용되지 않으며 후속 교정이 필요합니다. 합병증을 예방하려면 보조자에게 IJV 투영 영역에 손가락을 배치하도록 요청해야 합니다. 그런 다음 보조자는 도체가 정맥에 삽입되는 것을 촉각으로 느낄 수 있으며 도체를 다시 삽입하는 순간 PV에 가능한 한 낮게 고정할 수 있습니다. 보다 정확한 진단을 위해서는 IJV 내강의 카테터 가이드를 볼 수 있는 고해상도 초음파 장치를 사용해야 합니다.

PC 제거는 탈의실에서 이루어지며 마취가 필요하지 않습니다. 카테터가 환자 몸에서 빠져나오는 부위의 피부를 깨끗이 닦은 후 공기색전증을 예방하기 위해 환자가 숨을 내쉴 때 한 손의 손가락으로 카테터를 제거합니다. 그 직후, 출혈을 방지하기 위해 방부제를 적신 멸균 거즈를 사용하여 천자 상처에 손가락 압력을 5-7 분 동안 가합니다. 감기는 20분, 휴식은 30~40분 정도 처방됩니다.

모든 IVPS 모델은 포트 챔버, 길이 표시가 있는 60cm 길이의 포트 카테터, 벽이 얇은 바늘, 10cc 주사기, 풀기 장치에 부드러운 J 팁이 있는 가이드와이어를 포함한 멸균(일회용) 설치 키트로 제공됩니다. 장치, 잠금 잠금 장치 2개, 카테터가 없는 Huber 바늘 2개, 고정 날개 및 부착된 카테터가 있는 Huber 바늘 1개, venolift, 터널러, 부지 확장기, 분할 가능한 삽입기.

정맥 포트 시스템 이식

정맥 포트 시스템 이식은 전자-광 변환기(EOC 또는 C-arm)를 사용하는 수술실이나 X선 수술실에서 가능합니다.

포트 시스템 이식 40분 전 환자의 연령과 체중에 적합한 용량으로 전처치를 실시합니다. (Promedol 2%, 환자 수명의 0.1 ml/년 또는 0.15-0.2 mg/kg IM, Dormikum 0, 5 % 0.3-0.5 mg/kg 환자 체중 IM; 디펜히드라민 1% 0.1-0.15 ml/환자 수명 IM; 아트로핀 0.1% 0.1 ml/환자 수명 IM), 두려움과 불안을 제거하기 위해 진정 및 항불안 효과, 미주신경 반사를 감소시키고 마취 유도를 촉진하며 기도 분비를 감소시킵니다.

포트 시스템을 이식할 때 사용되는 수술 도구의 표준 세트는 메스, Hegar 바늘 홀더, 해부 및 수술 겸자, 모기 클램프 2개, Cooper 가위로 구성됩니다.

이식을 수행할 때 크기가 3-0 또는 4-0(직경 0.15~0.249)mm인 흡수성 비외상성 봉합사 재료만 사용해야 합니다. 이는 필요한 경우 IVPS 제거 절차를 크게 촉진하고 퇴원 후 환자가 어떤 이유로든 후속 조치를 받지 못하는 경우 피부 봉합사 제거를 방지합니다.

수술실에서는 시술 전 천자측에 내경정맥의 초음파 마킹을 실시하여 인접한 해부학적 구조의 손상을 방지하고 시술 시간을 단축합니다.

마킹은 수술 시작 직전에 목정맥의 직경을 늘리고 공기색전증을 예방하기 위해 환자를 Trendelenburg 위치에 놓은 후 마취조작(유도마취)을 완료하고 환자의 머리를 옆으로 눕힌 후 적용합니다. 펑크와 반대. 피부에 혈관 표시를 적용한 후 환자 신체의 위치를 ​​바꾸는 것은 용납되지 않습니다.

정맥 포트 시스템 이식은 마취하에 수행해야 하는 본격적인 수술입니다. 나이가 많은 어린이(> 16세)의 경우 사전 투약을 통해 국소 마취하에 이식하는 것이 허용되지만 이는 환자의 부동성을 허용하지 않으며 종종 환자의 적극적인 저항을 유발하고 이후 부적절한 행동을 동반한다는 점을 기억해야 합니다. 전신 마취로 응급 전환이 필요할 수 있는 사전 투약, 접촉이 어려운 경우.

전신 마취를 제공하기 위해 기관 삽관 전 환자의 생애 동안 1.0ml/년으로 펜타닐 0.005%의 단일 볼루스 정맥 주사와 함께 세보란(근육 이완제 사용 없음)을 사용한 기관내 마취를 사용합니다.

어떤 경우에는 기관내관 대신 후두 마스크를 사용할 수 있습니다. 넓은 내강이 있는 단단한 호흡관으로, 끝에는 밀봉 커프가 있는 타원형 마스크가 있으며 팽창으로 인해 입구가 격리됩니다. 후두.

그 사용은 외상이 적고 알려진 장점이 있지만(후두경 검사가 필요하지 않으며 의도하지 않은 한쪽 폐 환기 가능성은 제외됨) 포트 시스템을 이식할 때 후두 마스크가 해부학적 구조를 크게 변위시키기 때문에 기관 삽관에 의존하는 것이 좋습니다. 환자의 머리가 이식을 위해 선택한 반대쪽으로 향할 때 목의 구조로 인해 IJV의 천공 및 카테터 삽입 중에 어려움이 발생할 수 있으며 가스 혼합물이 호흡기로의 흐름이 복잡해질 수 있습니다. 또한 후두 마스크를 사용할 때 후두 마스크는 흡인으로부터 덜 보호됩니다.

모든 환자는 Trendelenburg 자세를 취한 후 발생할 수 있는 위 내용물의 역류를 방지하기 위해 비위관을 배치해야 합니다. 어떤 경우에는 비위관을 통해 다량의 액체 및 반고체 분비물이 나오는 것을 확인했습니다. 이는 수술 전날 식사 및 음주 금지 위반으로 설명됩니다. 환자 부모와 대화를 나눈 결과 아이들이 허락 없이 정권을 위반한 것으로 확인됐다. 이는 비위관 설치의 필요성을 명확하게 보여줍니다.

마취유도가 완료되고 전신마취 수술단계에 이르면 수술이 시작됩니다.

수술 부위를 소독액으로 3회 처리하고 멸균 시트로 덮습니다. Seldinger 방법을 사용하여 IJV에 구멍을 뚫고 카테터를 삽입합니다. 포트 카테터 도체(끈)를 바늘의 내강에 삽입하고 바늘을 제거한 다음 도체를 따라 부지 확장기를 삽입합니다. IJV를 통한 카테터 삽입 시도가 실패한 경우 Abaniak 또는 Joffe 지점에서 쇄골 아래 또는 위 접근 방식을 사용하여 쇄골하 정맥에 구멍을 뚫는 것이 가능합니다.

1세 미만 어린이의 경우 중심 정맥의 직경이 약 0.3cm로 작기 때문에 포트 카테터 가이드를 SVC에 쉽게 삽입할 수 있도록 Joffe 지점에서 PV 천자를 하는 것이 편리합니다. 문헌에 따르면 이 접근법은 지형학적 해부학적 특성으로 인해 흉강 기관의 손상 위험이 증가하지만 도체가 매듭으로 꼬이거나 지류로 잘못 들어가는 것을 방지합니다. SVC.

IJV를 천공할 때 인접한 해부학적 구조에 대한 손상을 방지하기 위해 바늘이 환자의 피부 표면에 수직으로 삽입된다는 점에 유의하십시오. IJV를 천공한 후 가이드와이어 삽입을 용이하게 하기 위해 주사기를 피부 표면에 대해 45° 각도로 기울입니다. 바늘과 주사기에 원하는 각도를 부여하는 동안과 이후에 정맥 내강의 바늘 경사 위치는 흡인 및 정맥혈 채취를 통해 지속적으로 모니터링됩니다.

Seldinger 방법을 사용하여 카테터 삽입을 위한 얇은 벽의 바늘은 직경이 크고 외정맥벽을 따라 미끄러지거나 부서지는 경우가 많다는 점을 고려하면 많은 경우(직경이 0.5cm 미만인 작은 심정맥)에 사용하는 것이 좋습니다. ) 5 또는 10 cm3의 얇은 (검색) 주사기 바늘을 사용하여 정맥 천자 일차 진단을 수행합니다. 이는 천자를 위해 선택한 부위가 올바른지 확인하는 데 도움이 되는 반면, 벽이 얇은 바늘로 천자하는 동안 실패하면 천공된 지점이 불합리하게 변경될 수 있습니다.

가이드와이어를 삽입한 후에는 수술 중 형광투시를 통해 가이드와이어의 위치를 ​​반드시 제어해야 합니다. 그런 다음 환자를 항Trendelenburg 위치(머리가 발보다 위)에 배치되어 천자 상처 및 후속 절개로 인한 출혈을 줄입니다.

부지 확장기를 도체를 따라 정맥 내강으로 통과시킬 때 피부 두께를 쉽게 통과하기 위해 다음 기술이 사용됩니다. 부지 끝으로 피부를 약간 늘린 다음 부지를 제거합니다. , 도체가 들어가는 부위의 피부에 있는 구멍은 모기형 클램프의 턱으로 벌려져 피부를 통한 확장기 삽입 및 피하 터널의 추가 형성이 용이합니다.

우리 의견으로는 이 방법은 메스로 피부를 절개하는 것보다 덜 충격적이며 자창의 빠른 치유를 촉진합니다. 도체를 통해 선박에 부기를 도입하는 데 특별한 주의를 기울입니다. 이 과정에서 부지 내강 내 도체의 자유로운 움직임을 지속적으로 모니터링하여 부지가 비틀리거나 찢어지는 것을 방지합니다.

그 후, 가이드와이어와 내부 부지를 제거하고 식염수로 미리 채워진 포트 카테터를 공기 색전증을 예방하기 위해 식염수로 미리 채워진 확장기 부지의 내강에 삽입합니다. 삽입된 카테터에 부착된 주사기를 사용하여 즉시 혈액을 흡인하여 정맥 내강 내 위치를 조절하고 10-20ml의 식염수로 헹구어 혈전증을 예방합니다.

피하 지방 조직이 가장 많이 발달한 부위인 전액와선을 따라 해당 쇄골하 부위의 천자 부위 아래에 카테터를 설치한 후, 크기에 따라 2~4cm 길이의 수평 피부 절개를 합니다. 항구 방.

가위를 이용하여 절개 부위 위와 아래로 피하 지방을 동원합니다. 절개 부위 아래에는 시술자의 손가락을 사용하여 피하강("포켓")이 뭉툭하게 형성됩니다. 수술 부위의 세심한 지혈이 시행됩니다. 형성된 "주머니"는 과산화수소를 적신 거즈 물티슈로 탐폰됩니다.

모든 제조업체에서 제공하는 포트 이식 키트에 포함된 터널러인 특수 도구를 사용하여 피하 "포켓"과 정맥 천자 부위 사이에 카테터용 피하 터널을 만들어 쇄골 위를 통과합니다. 터널은 피하 지방을 통해 피부 아래, 쇄골 위의 "주머니"에서 카테터가 피부에서 나오는 곳을 향해 통과하고 카테터와 동일한 천자 구멍을 통해 표면으로 이동합니다.

이 조작을 수행할 때 터널의 위치는 항상 손가락으로 제어되어 터널의 날카로운 끝으로 인해 흉강, 머리 및 목의 장기 및 혈관이 손상되는 것을 방지합니다. 다음으로, 카테터의 바깥쪽 끝을 터널에 고정하고 형성된 터널을 통과하여 피하 "포켓"으로 꺼냅니다. 그 후, 카테터에 부착된 주사기를 사용하여 혈액의 조절 흡인을 수행하고 식염수로 헹굽니다.

다음으로, "포켓" 내부에서 두 개의 합자가 대흉근 근막에 적용되어 "홀드"됩니다. 포트 카메라가 매달려 있어 안정적인 고정이 보장됩니다. 공기를 제거하기 위해 직선 Huber 바늘(카테터 없음)이 있는 주사기로 막을 천공하여 챔버를 식염수로 세척합니다.

포트 시스템의 성공적인 작동은 카테터의 말단부가 우심방 입구 위의 SVC 루멘에 위치할 때만 가능하며, 수술 완료 후에는 위치를 교정할 수 있는 비침습적 가능성이 없습니다. 정맥 베드 내 시스템의 경우, 카테터 말단 팁의 설치 수준은 시각적 제어를 사용하여 결정됩니다.

이를 위해 영상 강화 장치를 사용하여 흉강의 수술 중 형광 투시를 수행합니다. 포트 카테터는 필요한 깊이에 배치되고 잘려 포트 챔버에 연결됩니다. 연결 지점은 IVPS와 함께 제공되는 특수 잠금 장치로 보호됩니다. 그런 다음 형성된 구조가 "포켓"에 담겨집니다. 포트 챔버가 매달린 합자가 묶여 있습니다.

해부학적 핀셋을 사용하여 피하 터널에 있는 포트 카테터의 위치를 ​​조심스럽게 제어하여 시스템의 침수 단계에서 발생하는 꼬임과 비틀림을 방지합니다. 이 경우 해부학용 핀셋을 사용하는 것이 중요합니다. 수술용 핀셋의 치아는 시술자가 눈치채지 못한 채 카테터를 쉽게 손상시켜 시스템을 통해 투여된 약물이 주변 조직으로 누출될 수 있기 때문입니다.

포트 챔버와 카테터의 접합부를 단단히 고정하기 위해 시스템이 이 위치에서 구부러지는 것을 방지하는 추가 합자로 고정됩니다.

절개 부위를 층별로 봉합합니다. 고무 졸업생은 하루 동안 방치됩니다. 정맥 포트와 함께 제공되는 클램프가 장착된 작은 카테터와 Huber 바늘로 구성된 주입 시스템이 IVPS에 설치됩니다. 역행성 혈류를 확보하고 식염수로 시스템을 철저히 세척하면 사용할 준비가 됩니다. 무균 드레싱이 적용됩니다. 감기약은 국소적으로 20분씩 15분 간격으로 2회 처방됩니다.

예방 적 수술 후 항생제 치료는 5-7 일 동안 처방됩니다. 약물의 선택은 임상 상황에 따라 이루어집니다. 피부 봉합사는 10일 이후에 제거됩니다.

필요한 경우(중심 정맥의 복합 다중 천자), 기흉을 제외하기 위해 다음날 환자의 흉강에 대한 대조 X선 촬영을 수행합니다.

어떤 경우에는 SVC에 접근하기 위해 외부 경정맥을 사용하는 것이 가능합니다. 이를 위해 외부 경정맥의 정맥 절개가 수행됩니다. 이를 분리하고 두 개의 "홀드"에 놓고 그 사이를 세로로 절개하고 절개 위의 비흡수성 봉합사로 묶습니다. 가이드와이어를 통해 카테터를 정맥에 삽입합니다. 이를 위해 IVPS와 함께 제공되는 정맥 리프트가 사용됩니다. 그런 다음 위에서 설명한 방법에 따라 작업이 진행됩니다.

결론

정맥 접근과 같은 첫 번째 침습적 조작은 어린이 암 치료의 예후를 상당히 지연시키고 악화시킬 수 있습니다. 따라서 의사의 읽고 쓰는 능력을 향상시키고 피할 수 있는 합병증을 예방하기 위한 기술을 엄격하게 준수하는 것이 매우 중요합니다.

그러나 재료 및 기술 기반에 따라 많은 것이 달라집니다. 영상 강화 장치, 환자의 위치를 ​​변경할 수 있는 전기 드라이브가 있는 수술대, 초음파 장비, Huber 바늘 등이 있습니다. 장기 정맥 주입과 관련된 합병증을 줄이는 것은 러시아 의학의 장기적이고 우선적인 과제이며, 이 솔루션은 의료 품질을 향상시킬 뿐만 아니라 예산도 절약할 것입니다. 현재 러시아는 정맥 접근 문제에서 30년 이상 선진국에 비해 뒤쳐져 있습니다.

결론적으로, 소아종양학 분야에서 전문가들의 관심 끌기와 IVPS의 적극적인 시행 및 대중화가 효과를 거두었음을 알 수 있다. 현재까지 연방 수준뿐만 아니라 여러 러시아 클리닉에서는 지속적인 장기 정맥 접근이 필요한 다양한 질병을 앓고 있는 어린이에게 IVPS를 사용하는 긍정적인 경험을 갖고 있습니다.

M.Yu. 리코프, E.V. 조코바, V.G. 폴리아코프

20764 0

~에 쇄골하 접근쇄골하 부위의 여러 지점(Aubaniak, Wilson 및 Giles 지점)을 사용할 수 있습니다. 아우바니아크 점은 쇄골의 안쪽과 중간 1/3을 분리하는 선을 따라 쇄골 아래 1cm에 위치합니다. 쇄골 중앙선을 따라 쇄골 아래 1cm 지점에 윌슨 지점이 있습니다. 자일스 포인트는 쇄골 아래 1cm, 흉골 바깥쪽 2cm입니다. 성인의 경우 Aubaniak 지점이 천자에 가장 자주 사용됩니다.

바늘은 흉쇄관절의 위쪽 가장자리를 향하여 바늘과 쇄골 사이의 주사 각도가 45°, 가슴 평면의 주사 각도가 25°가 되도록 합니다. 노보카인이나 식염수로 채워진 주사기의 피스톤을 계속 위로 당기고 바늘을 선택한 방향으로 천천히 전진시킵니다(변경하지 않음). 주사기에 혈액이 나타나는 것은 바늘 끝이 혈관 내강에 들어갔음을 나타냅니다. 주사기에 혈액이 나타나지 않지만 바늘이 조직에 충분히 깊게 들어간 경우 반대 방향 (자신을 향해)으로 천천히 빼내기 시작하여 주사기에 진공을 계속 만들어야합니다.

바늘이 양쪽 벽을 통과하고 혈액이 반대 방향으로 당겨질 때만 바늘의 내강으로 들어가는 경우가 있습니다. 그 후 주사기를 분리하고 바늘의 내강을 통해 도체를 삽입합니다. 도체가 통과하지 못하면 축을 중심으로 바늘을 회전시키는 것이 좋습니다. 우리 의견으로는 V.D. Malyshev(1985)가 권장한 대로 정맥 내 바늘 위치를 변경하는 것은 정맥 파열의 위험이 있기 때문에 용납될 수 없습니다. 도체를 강제로 전진시키거나 역으로 제거하는 것은 허용되지 않습니다. 후자는 도체를 절단하여 용기에 넣을 위험과 관련이 있습니다. 가이드와이어를 따라 바늘을 제거한 후 폴리에틸렌 카테터를 부드럽게 회전시켜 원하는 깊이까지 삽입합니다. 주사기를 카테터에 부착하여 올바른 위치를 결정하십시오. 혈액이 주사기로 자유롭게 흘러야 합니다. 카테터는 등장성 NaCl 용액 5ml 당 1000U의 헤파린 용액으로 채워져 있습니다.

카테터 캐뉼라는 멸균 냅킨으로 덮인 플러그로 닫혀 있습니다. 일부 의사는 봉합사를 사용하여 카테터를 피부에 고정합니다. 천자 부위는 밝은 녹색으로 처리하거나 Lifusol 에어로졸로 덮어야 하며, 카테터는 살균 반창고로 피부에 고정됩니다.

~에 쇄골상 접근주사 지점은 흉쇄유돌근의 측면 다리와 쇄골이 이루는 각도에 위치합니다. 바늘은 흉쇄관절의 아래쪽 가장자리를 향하며 피부에 대한 기울기는 15°입니다. 나머지 조작은 쇄골하 접근법과 동일한 순서로 수행됩니다.

내부경정맥왼쪽 경정맥에 구멍을 뚫으면 흉부 림프관이 손상될 위험이 있으므로 오른쪽에만 구멍을 뚫습니다. 환자는 쇄골하 정맥 천자와 동일한 방식으로 위치합니다. 바늘은 흉쇄관절 위 1-1.5 cm의 흉쇄유돌근 다리 사이에 삽입됩니다. 바늘은 시상면과 60°, 피부 표면과 30-45° 각도를 이루어야 합니다.

외부 경정맥의 카테터 삽입수술적으로 분리한 후 생산됩니다.

주입 요법의 경우 일회용 시스템이 사용되며, 노즐 크기는 방울 부피가 0.05ml가 되도록 설계되었습니다. 따라서 1ml에는 20방울이 들어있습니다. 분당 방울 단위의 용액 투여 속도를 결정하려면 계획된 주입량을 주입이 예상되는 시간의 3배로 나누어야 합니다.

정맥 도관 천자(그리스어, 카테터 프로브, 위도 점액 주입) - 치료 및 진단 목적으로 경피 천자를 통해 정맥 내강에 특수 카테터를 삽입합니다. 케이 V. 항목은 Seldinger(S. Seldinger)가 동맥 경피 천자 카테터 삽입 방법을 제안한 이후 1953년에 사용되기 시작했습니다.

만들어진 기구와 개발된 기술 덕분에 천자가 가능한 모든 정맥에 카테터를 삽입할 수 있습니다.

웨지에서는 실제로 쇄골하 정맥과 대퇴 정맥의 천자 카테터 삽입이 가장 널리 퍼져 있습니다.

쇄골하 정맥의 카테터 삽입

쇄골하 정맥의 첫 번째 천자는 1952년 R. Aubaniac에 의해 수행되었습니다. 쇄골하 정맥은 상당한 직경(12-25mm)을 가지며 정맥염, 혈전정맥염, 상처 진정으로 인해 카테터 삽입이 덜 복잡하여 오랫동안(최대 4-8주) 내강에 카테터를 남겨둘 수 있습니다. )(표시된 경우).

표시:말기 환자를 포함한 장기 주입 요법(참조) 및 비경구 영양(참조)의 필요성; 복재 정맥의 정맥 천자를 시행할 때 큰 어려움; 중추 혈역학 및 생화학, 집중 치료 중 혈액 패턴을 연구할 필요성; 심장 카테터 삽입(참조), 혈관초음파검사(참조) 및 심장의 심장내 전기 자극(심장 조율 참조)을 수행합니다.

금기사항:천공된 정맥 부위의 피부 및 조직의 염증, 천공될 정맥의 급성 혈전증(파젯-슈뢰터 증후군 참조), 상대정맥 압박 증후군, 응고병증.

기술. 쇄골하 정맥의 카테터 삽입에는 다음이 필요합니다: 채널의 내부 루멘이 1.6-1.8 mm이고 바늘 끝이 40-45° 각도로 절단된 최소 100 mm 길이의 정맥 천자용 바늘; 길이 180-220 mm의 실리콘화 불소수지로 만들어진 카테터 세트; 길이가 400-600 mm이고 두께가 카테터의 내부 직경을 초과하지 않지만 루멘을 충분히 단단히 막는 주조 나일론 끈인 도체 세트 (Seldinger 세트를 사용할 수 있음) 마취 및 카테터를 피부에 고정하는 도구.

환자의 자세는 등을 대고 팔을 몸으로 가져옵니다. 정맥 천자는 종종 국소 마취하에 시행됩니다. 어린이 및 정신 장애가 있는 사람 - 전신 마취 상태. 노보카인 용액이 반쯤 채워진 주사기와 천자 바늘을 연결하여 표시된 지점 중 하나에서 피부를 관통합니다(Obaniac 지점이 가장 자주 사용됨, 그림 1). 바늘은 흉부 표면에 대해 30~40°의 각도로 설치되어 흉쇄관절의 후후면을 향해 쇄골과 제1갈비뼈 사이의 공간으로 천천히 통과합니다. 정맥이 뚫리면 "들어가는" 느낌이 들고 주사기에 피가 나타납니다. 주사기로의 혈류를 조절하면서 플런저를 조심스럽게 몸쪽으로 당기고 바늘을 정맥 내강에 10-15mm 삽입하십시오. 주사기를 분리한 후 카테터를 바늘 내강에 120-150mm 깊이까지 삽입합니다. 바늘 위에 카테터를 고정한 후 바늘을 조심스럽게 제거합니다. 카테터가 정맥 내강(주사기로 혈액이 자유롭게 흐르는 것을 기준으로)과 충분한 깊이(카테터의 표시를 기준으로)에 있는지 확인해야 합니다. "120-150mm" 표시는 피부 높이에 있어야 합니다. 카테터는 실크 봉합사로 피부에 고정됩니다. 캐뉼라(Dupault 바늘)를 카테터의 말단부에 삽입합니다. 이 카테터는 용액 주입 시스템에 연결되거나 이전에 카테터에 헤파린 용액을 채운 특수 플러그로 닫혀 있습니다. 정맥 카테터 삽입은 Seldinger 방법을 사용하여 수행할 수도 있습니다(Seldinger 방법 참조).

카테터의 기능 기간은 적절한 관리에 따라 달라집니다(엄격한 무균 상태에서 천자관을 유지하고, 분리할 때마다 오랫동안 카테터를 세척하여 내강의 혈전증을 예방함).

합병증: 정맥 천공, 기흉, 혈흉, 혈전 정맥염, 상처 진정.

대퇴 정맥 카테터 삽입

J. Y. Luck은 1943년에 대퇴 정맥 천자를 최초로 보고했습니다.

표시. 대퇴 정맥 카테터 삽입은 주로 회장조영술(정맥조영술, 골반 참조), 혈관심장조영술 및 심장 카테터 삽입과 같은 진단 목적으로 사용됩니다. 대퇴 정맥이나 골반 정맥에 급성 혈전증이 발생할 위험이 높기 때문에 대퇴 정맥의 장기간 카테터 삽입은 사용되지 않습니다.

금기사항: 천자 부위의 피부 및 조직 염증, 대퇴 정맥의 혈전증, 응고병증.

기술. 대퇴 정맥의 카테터 삽입은 Seldinger 방법을 사용하여 동맥 카테터 삽입에 사용되는 도구를 사용하여 수행됩니다.

환자의 자세는 등을 대고 다리를 약간 벌린 상태입니다. 국소 마취하에 대퇴 동맥 돌출부에서 서혜부 인대 아래 1-2cm에 피부를 뚫습니다(그림 2). 바늘을 피부 표면에 대해 45° 각도로 배치하고 맥동하는 동맥이 느껴질 때까지 조심스럽게 깊게 움직입니다. 그런 다음 바늘 끝을 내측으로 편향시키고 서혜부 인대 아래 위쪽으로 천천히 삽입합니다. 정맥 내강에 바늘이 있는지 여부는 주사기에 어두운 혈액이 나타나는 것으로 판단됩니다. 셀딩거(Seldinger) 방법을 사용하여 카테터를 정맥에 삽입합니다.

합병증: 정맥 손상, 혈관주위 혈종, 급성 정맥 혈전증.

서지: Gologorsky V. A. 등 쇄골하 정맥 카테터 삽입에 대한 임상 평가, Vestn, hir., t. 108, No. 1, p. 1972년 20일; Aubaniac R. L' 정맥 주사 sous-claviculaire, d'aivantages et 기술, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. 쇄골하 쇄골하 정맥 천자 및 카테터 삽입, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. 깊은 다리 정맥의 역행 정맥 조영술, Ganad. 의대. 나귀. J., v. 49, p. 1943년 86일; Sel dinger S. I. 경피 동맥 조영술에서 바늘의 카테터 교체, Acta radiol. (스톡.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J.e. ㅏ. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, 페이지. 795, 1976.

UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

쇄골하 정맥의 천자 및 카테터 삽입

봄 여름 시즌. KIREEV*, D.I. 우마로바*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY", A.V. 체브리코프**

고등 전문 교육을 위한 연방 주 예산 교육 기관 "Tula State University", Medical Institute, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Russia **GUZ TO BSME Shchekinsky 지역 지점,

성. Komsomolskaya, 26a, pos. Pervomaisky, Shchekinsky 지역, 툴라 지역, 301212, 러시아

관련성. 중심 정맥 카테터 삽입술은 많은 의학 분야, 특히 마취과 집중 치료 분야에서 매우 일반적인 절차입니다. 응급병원 중환자실에서 쇄골하정맥 카테터 삽입을 분석하여 중심정맥 카테터 삽입의 성공 여부와 시술 과정에서 발생한 합병증을 확인하였다. . 쇄골하 정맥 천자의 기술적 어려움을 예측하기 위해 병원에서 사망한 환자의 시체에 대한 연구가 수행되었습니다. 쇄골하 정맥의 해부학적 구조와 실패한 것으로 의심되는 천자 및 카테터 삽입을 병리학적으로 분석했습니다. 쇄골하정맥의 크기와 위치는 개인의 체격 특성에 따라 결정됩니다. 부검 연구에 따르면 정맥의 위치가 사람의 성별에 의존하는 것으로 나타났습니다.

핵심 단어: 쇄골하 카테터 삽입, 정맥 해부학, 카테터 삽입의 기술적 어려움.

쇄골하 정맥 S.S.의 천자 및 캐테링 KIREEV*, D.I. 우마로바*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. 루비얀스키**, A.V. 체브리코프**

*Tula State University, Medical Institute, Boldina street, 128, Tula, 300012, Russia ** 법의학국 Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky 지역, 툴라 지역, 301212, 러시아

추상적인. 중심 정맥 카테터 삽입은 많은 의학 분야, 특히 마취과 집중 치료 분야에서 매우 일반적인 절차입니다. 저자들은 중환자실에서 쇄골하정맥 카테터 삽입에 대한 분석을 실시한 결과, 중심정맥 카테터 삽입의 성공 여부와 조작 과정의 합병증을 밝혀냈다. 가장 흔한 합병증은 과도한 환자 체중과 인공 환기를 이용한 조작이었습니다. 쇄골하 정맥 천자의 기술적 어려움을 예측하기 위해 환자 진료소에서 시체를 검사했습니다. 병리학적으로 쇄골하 정맥의 해부학적 구조와 천자 및 카테터 삽입 실패 주장을 분석했습니다. 쇄골하정맥의 크기와 위치는 인체의 특징에 따라 결정됩니다. 시체 부검에 대한 연구에 따르면 정맥의 위치가 사람의 성별에 의존하는 것으로 나타났습니다.

핵심 단어: 쇄골하 카테터 삽입, 정맥 해부학, 카테터 삽입의 기술적 어려움.

소개. 임상 실습의 다양한 상황에 따라 중심정맥상에 대한 접근이 필요합니다. 따라서 정맥 접근을 제공하는 문제는 여전히 관련이 있습니다.

가장 일반적으로 사용되는 것은 쇄골하 정맥 카테터 삽입(SVC)입니다. 이 정맥은 상당히 큰 직경(15~25mm)을 가지고 있습니다.

성인) 쇄골상부 및 쇄골하 접근로에서 쉽게 천공되며, 카테터가 장기간 제자리에 있을 때에도 가장 자주 사용됩니다.

이 접근법은 경추 손상이 의심되는 외상 환자에게 선호될 수 있습니다. 다음 환자에서는 쇄골하 접근을 피하는 것이 가장 좋습니다.

신의료기술저널 - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72 신의료기술저널 - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72

응고 장애, 출혈성 체질, 의도하지 않은 동맥 천공 후 혈관이 직접적인 압력을 받기 쉽지 않기 때문입니다.

PV 위치의 해부학. 쇄골하 정맥은 쇄골 중앙 1/3의 뒤쪽 표면에 밀접하게 인접해 있습니다. 그것은 첫 번째 갈비뼈의 아래쪽 경계에서 시작하여 위에서 주위를 돌며 앞쪽 목뼈 근육의 첫 번째 갈비뼈에 부착되는 위치에서 안쪽, 아래쪽 및 약간 앞으로 벗어나 흉강으로 들어갑니다. 흉쇄 관절 뒤에서 그들은 내부 경정맥과 연결되어 상완 정맥을 형성하며, 동일한 왼쪽 종격동에서 상대 정맥을 형성합니다. 쇄골하정맥(SV) 앞에는 쇄골이 있습니다. PV의 가장 높은 지점은 해부학적으로 쇄골의 상부 경계선 중앙 수준에서 결정됩니다.

쇄골하 정맥에 대한 접근은 쇄골하 또는 쇄골상일 수 있습니다. 첫 번째가 가장 일반적입니다. 쇄골하 접근법의 광범위한 사용에도 불구하고, 이와 관련된 합병증(주로 기흉)의 발생률은 여전히 ​​높습니다. 쇄골하 정맥의 천자 및 카테터 삽입에는 여러 가지 지점이 있습니다.

Abaniak 지점은 쇄골의 내부와 중간 1/3(쇄골하와)을 나누는 선을 따라 쇄골 아래 1cm에 위치하는 널리 사용됩니다. 내 경험에 따르면 왼손의 두 번째 손가락 (왼쪽에 CPV 포함)이 흉골의 경정맥 노치에 배치되고 첫 번째와 세 번째 손가락이 위치하면 요점을 찾을 수 있습니다 (이는 비만 환자에게 특히 중요합니다). 첫 번째 손가락이 쇄골하와에 닿을 때까지 쇄골의 아래쪽과 위쪽 가장자리를 따라 미십시오. PV 천자용 바늘을 쇄골과 45도 각도로 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이의 흉쇄관절 돌출부(첫 번째와 두 번째 손가락을 연결하는 선을 따라)로 향하게 합니다. 더 깊게 천공해서는 안 됩니다.

쇄골하 카테터 삽입 기술:

1. 환자는 등을 대고 누워 있으며, 머리는 카테터 삽입을 위해 선택한 방향과 반대 방향으로 돌립니다.

2. 흉쇄유돌근의 측면 머리가 쇄골에 부착되는 위치를 촉진하여 결정합니다.

3. 주사기에 부착된 바늘을 쇄골 아래, "쪼개짐"(바늘 끝 부분 절단)을 위쪽으로 사용하여 이 근육의 측면 머리 부착 부분에서 약간 옆으로 삽입하고 수평으로 움직여 궤적을 유지합니다. 바늘 삽입, 쇄골 바로 아래;

4. 정맥 벽을 뚫은 후 바늘의 "베벨"을 기존 다이얼에서 3시 방향으로 돌리고 도체를 삽입 한 다음 카테터를 삽입하고 정맥에 있는지 확인하고 주사기 손잡이를 몸쪽으로 당깁니다. (정맥혈이 주사기에 나타납니다);

5. 가이드와이어를 제거하고 카테터를 결찰기로 피부에 단단히 고정합니다.

카테터 플러그의 조임 상태를 확인하고 카테터에 헤파린을 채워야합니다.

쇄골상 접근을 이용한 카테터 삽입 기술:

1. 환자의 위치와 랜드마크는 다음과 같습니다.

2. 교차하는 근육과 쇄골이 각도를 형성하고 바늘의 "베벨"을 위쪽으로 유지하면서 바늘이 이 각도의 이등분선을 따라 정확히 삽입됩니다.

3. 피부에 구멍을 낸 후, 바늘과 주사기를 정면에서 15° 각도로 들어올리고 바늘의 주어진 위치를 유지하면서 전진합니다.

4. 쇄골 상부 부위의 정맥이 쇄골 아래보다 더 표면에 위치하기 때문에 정맥 벽의 천공은 1-2cm 깊이에서 발생합니다.

5. 추가 조치는 쇄골하 접근을 이용한 정맥 카테터 삽입과 유사합니다.

합병증:

1. 펑크의 기술적 오류로 인해. 혈종 형성으로 인한 정맥 이중 천자, 쇄골 하 동맥 천자, 상완 신경총 손상, 기흉, 흉부 림프관 말단 부분 손상, 노보 카인으로 횡격막 신경 차단.

2. 카테터 삽입과 관련이 있습니다. 전진 불가능, 내경정맥 편위, 박리, 우발적 발치.

3. 주입으로 인해. 공기색전증, 중심정맥압의 과도한 증가, 혈전으로 인한 카테터 폐쇄.

신의료기술 저널 - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72

이 연구의 목적은 쇄골하 정맥 카테터 삽입의 합병증에 대한 통계를 확립하는 것입니다. 개인의 체형에 따른 PV 지형의 패턴을 연구한다.

연구 재료 및 방법. 이름을 딴 응급병원 2호 중환자실의 보고에 따르면. D.E. Vanykin은 2016년에 쇄골하 정맥에 586건의 카테터 삽입을 수행했으며 그 중 95%는 오른쪽, 5%는 왼쪽에서 시행되었습니다. 환자의 연령은 18세부터 84세까지 다양했다. 환자들은 출혈성 쇼크 상태와 위장관 질환으로 입원했습니다. 극도로 심각하거나 의식이 없는 상태에서는 의사 협의회에서 쇄골하 정맥 카테터 삽입에 대한 적응증을 설정했습니다. 수술을 준비하는 환자분들의 동의를 받아 시술을 진행하였습니다. 중요한 상황에서의 주입 요법 및 비경구 영양 공급 및 수술 후 수술 준비에 대한 주요 적응증입니다.

합병증:

1.2 기흉;

2. 10명의 환자에서는 오른쪽 카테터 삽입에 실패했습니다.

3. 12명의 환자는 카테터를 통해 가이드를 안내하는 데 어려움을 겪었습니다.

4. 6명의 환자는 쇄골하 부위 출혈이 있었습니다.

5. 12명의 환자에서 혈관주위 혈종이 발생하였다.

파일럿 연구는

State Healthcare Institution "BSME"의 Shchekinsky 지역 부서에서 수행된 남녀 6구의 시체를 대상으로 수행된 이 연구에서는 쇄골하 정맥의 지형과 신체 유형 사이에 많은 상관 관계가 있음이 밝혀졌습니다.

중형 및 단형 체형을 가진 개인의 경우 쇄골 축과 PV 사이의 각도는

문학

1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. 주입 요법의 기초. 비경구 및 장내 영양. 상트페테르부르크-툴라: 툴라 주립대학교 출판사, 2014. 158 p.

2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. 집중 치료의 기본 // 세계 마취과 의사 연맹 지침, 2014. 457 p.

3. 네빌 로빈슨, 조지 홀. 마취

장형체 체격을 가진 사람보다 각각: 왼쪽과 오른쪽이 48°±3°, 왼쪽과 오른쪽이 56°±3°, 왼쪽과 오른쪽이 35°±4°입니다.

첫 번째 갈비뼈 위의 정수리 흉막에서 쇄골 아래쪽 가장자리의 중간 및 내측 1/3 경계에 있는 피부 표면으로부터의 거리는 장형 개인의 경우 2.5cm, 중형 개인의 경우 3.3cm, 단형의 경우 최대 3.6cm입니다. 개인.

중형 체격을 가진 사람의 피부 표면에서 정맥의 깊이: 오른쪽 2.8, 왼쪽 2.5 dolichomorphic 체격은 왼쪽과 오른쪽에서 1.7 ± 0.2 cm였습니다. 근접형 - 3.9±0.2 cm.

성별 차이를 분석했을 때 남성의 정맥 직경은 8.9 ± 0.3mm, 여성의 경우 8.0 ± 0.4mm로 더 컸습니다.

결론. 쇄골하 정맥에 대한 천자 접근에 대해 설명된 수정은 천자 알고리즘뿐만 아니라 여러 가지 기술적 세부 사항도 엄격하게 준수하는 경우 전형적인 조작 합병증의 발생을 충분히 보장합니다.

따라서 준비 단계에서 환자의 체형을 결정하면 쇄골하 정맥 카테터 삽입 중 실패 및 합병증의 비율을 줄일 수 있으며, 이는 단발 및 장형 체형을 가진 개인에게 중요합니다.

CPV는 자체 징후와 금기 사항이 있는 다소 복잡한 작업입니다. 환자 개인의 특성, 카테터 삽입 기술의 위반 또는 카테터 관리의 누락으로 인해 환자에게 해를 끼칠 수 있는 합병증이 발생할 수 있습니다. 모든 합병증은 해당 부서에서 자세히 기록하고 개발해야 합니다.

Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy terapii. 비경구적"noe i enteral"noepitanie. 상트-피터부르크-툴라: Izd-vo TulGU, 2014. 러시아어. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov, 2014. 러시아어.

네빌 로빈슨, Dzhordzh Kholl. 마취

신의료기술 저널 - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72

gia sine qua non: 마취과 의사가 스스로 생존하고 환자의 생명을 구할 수 있는 방법./ Transl. 영어로부터 편집자 박사. 꿀. 과학 A. M. Tseitlina. M .: BINOM 출판사, 2008. 224 p.

4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. 급성 저혈량증에 대한 주입 요법 기준 // RMJ. 2005. 9호. P.589

5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. 복부 감염 환자의 장기 외 해독 // 새로운 의료 기술 게시판. 2009. T. 16, No. 2. P. 98-99.

6. Kireev S.S., Soloviev A.E. 어린이의 충수 복막염 단계 // 임상 수술. 1989. No. 6. P. 1-4.

7. Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. 정맥 천자 및 카테터 삽입. 전통 기술과 신기술 // Vestn. 강함 테르. 2001. 2호. pp. 83-87.

8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. 쇄골하 정맥의 천자 및 카테터 삽입: 학생과 의사를 위한 교육 및 방법론 매뉴얼. 보로네시, 2001. 30p.

sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu. 당. 영어. 포드 레드 칸드. 의대. nauk A. M. Tseytlina. 모스크바: “Izdatel"stvo BINOM”, 2008. 러시아어.

Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005;9:589. 러시아인.

Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s 복부"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;16(2):98-9. 러시아인.

Kireev SS, Solov"ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. 러시아어.

Sukhorukov 부사장, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizatsiya ven. Traditsionnye i novye tekhnologii. Vestn. 강도. 테르. 2001;2:83-7. 러시아인.

Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya Studentov i vrachey. 보로네시; 2001. 러시아어.