Tuberkulózna peritonitída. Etiológia, metódy diagnostiky a liečby

Etiológia Infekcia tuberkulóznym bacilom.

Tuberkulóza pobrušnice je sekundárna: vyskytuje sa hematogénne alebo v dôsledku prenosu procesu z orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine. Najčastejším zdrojom sú mezenterické lymfatické uzliny, najmä uzliny ileocekálnej oblasti; U dievčat sú niekedy zdrojom peritoneálnej infekcie pohlavné orgány. Typicky sa tuberkulózna peritonitída pozoruje u detí vo veku 4 až 13 rokov. Existujú tri formy tuberkulóznej peritonitídy:

1. Exsudatívna forma je charakterizovaná akumuláciou seróznej tekutiny v brušnej dutine. Brucho sa zväčšuje, jeho stena sa napína a pupok sa stáva hladším. Určuje sa tuposť a fluktuácia. Na rozdiel od ascitu sa tekutina pri tuberkulóznej peritonitíde v dôsledku vývoja zrastov nemusí pohybovať pri zmene polohy tela. Celkový stav dieťaťa môže zostať uspokojivý; Len pri obrovskej akumulácii tekutín dochádza k poruchám dýchania a krvného obehu.
2. Adhezívna forma je obzvlášť častá, charakterizovaná vznikom adhézií a adhézií medzi črevnými slučkami, omentom a peritoneom. Spočiatku je táto forma nejaký čas asymptomatická. V ďalšom priebehu ochorenia sa celkový stav dieťaťa mení: je letargické, bledne, chudne a občas sa sťažuje na neurčité bolesti brucha. Brucho sa takmer nezväčšuje, ale je tu tendencia k nadúvaniu a brušná stena je napnutá. Pri palpácii v brušnej dutine je možné zistiť jednotlivé oblasti zhutnenia susediace s brušnou stenou. Niekedy sú prvými príznakmi adhezívnej formy tuberkulóznej peritonitídy javy čiastočnej obštrukcie, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku zovretia črevných slučiek s adhéziami. V tomto prípade sa vyvíja obraz charakteristický pre obštrukciu - bolesť, zvýšená peristaltika, vracanie a retencia stolice.

3. Kazuózna, inak nodulárna alebo nádorovitá forma sa pozoruje v pokročilých štádiách tuberkulózy – peritonitíde. V brušnej dutine možno nahmatať husté infiltráty rôznych veľkostí, niekedy veľmi podobné nádoru. Veľké infiltráty sa často nachádzajú v pravej iliačnej oblasti alebo v blízkosti pupka smerom nadol od nej. V niektorých prípadoch sa infiltrát obsahujúci kazeózne hmoty prilepí na prednú brušnú stenu v oblasti pupka, koža sčervenie a cez pupok sa otvorí absces so zmäkčenými kazeóznymi hmotami. Spolu s hnisom sa niekedy cez fistulu uvoľňujú výkaly v dôsledku zničenia steny utesneného čreva.

V prítomnosti veľkého exsudátu je potrebné vylúčiť ochorenie srdca a obličiek. Testovacia punkcia brušnej dutiny (opatrne!) a vyšetrenie tekutiny pomáhajú pri diagnostike: exsudát pri tuberkulóznej peritonitíde má vysokú špecifickú hmotnosť a vysoký obsah bielkovín.

Diagnóza tuberkulóznej peritonitídy
Pri absencii anamnézy a náhle vyvinutom obraze obštrukcie sa diagnostikuje väčšinou až na operačnom stole, kedy sa na peritoneálnom kryte zistia tuberkulózne tuberkulózy.Pri kazeóznej forme peritonitídy pri ťažkom vyčerpaní pacienta podozrenie na vzniká zhubný nádor. Priebeh ochorenia a dôkladné celkové vyšetrenie pacienta (tuberkulínové testy, poškodenie pľúc) však umožňujú správnu diferenciálnu diagnostiku.

Liečba tuberkulóznej peritonitídy
Liečba tuberkulóznej peritonitídy sa vykonáva konzervatívne z dôvodov bežných pre pacientov s tuberkulózou. Liečba vzduchom, slnkom, oddychom a vhodnou výživou. V súčasnosti by sa táto všeobecná liečba mala kombinovať s liečbou streptomycínom, PAS a ftivazidom. Dávkovanie týchto liekov je v súlade s režimami odporúčanými na liečbu pľúcnej tuberkulózy a osteoartikulárnych lézií.
V prípadoch adhéznej obštrukcie sa niekedy pristupuje k chirurgickej liečbe na odstránenie obštrukcie. Počas operácie sa súčasne do brušnej dutiny vstrekne 100 000 - 200 000 jednotiek streptomycínu a následne sa intramuskulárne podáva liečba streptomycínom.

Od širokého otvoru brušnej dutiny používaného v minulých rokoch na terapeutické účely (pôsobenie vzduchu a svetla, ako aj ožarovanie kremeňom) sa dnes u detí upúšťa.

Zvyčajne ide o komplikáciu mesadenitídy a črevnej tuberkulózy. Veľmi zriedkavo ako prejav primárnej hematogénnej generalizácie. Existujú: tuberkulózne, exsudatívne, exsudatívne-adhezívne a ulcerózno-nekrotické formy špecifickej peritonitídy. Tuberkulózna forma je výsledkom hematogénnej diseminácie a vyskytuje sa akútne s ťažkými príznakmi podráždenia pobrušnice, preto sa zvyčajne operuje. Exsudatívna forma je buď dôsledkom tuberkulóznej alebo alergickej reakcie pobrušnice na špecifické antigény: klinický obraz je vymazaný a na prvom mieste sú príznaky akumulácie exsudátu v brušnej dutine (ascites). Adhezívna forma je logickým dôsledkom zachovania značného množstva exsudátu v brušnej dutine: v tomto prípade na pozadí vlnovitého priebehu dochádza k postupne postupujúcej črevnej obštrukcii. Najťažšia forma zápalu pobrušnice je ulcerózno-nekrotická: na pobrušnici sa tvoria vredy, ktoré môžu byť komplikované rôznymi fistulami; táto forma sa vyskytuje s výraznými klinickými prejavmi.

Klinický obraz teda závisí od genézy, objemu lézie, stupňa závažnosti: bolesť, plynatosť, intoxikácia, vracanie a nevoľnosť, symptómy čiastočné črevná obštrukcia: kŕčovité bolesti, škvŕkanie v žalúdku, striedanie hnačky so zápchou; príznaky peritoneálneho podráždenia. Hlavným znakom tuberkulóznej peritonitídy je chronickosť a zvlnenie priebehu, čo sa prejavuje tvorbou adhezívneho procesu v brušnej dutine, čo vedie k adhezívnemu ochoreniu, t.j. k rôznym stupňom nepriechodnosti čriev: nadúvanie, kŕčovité bolesti, škŕkanie v bruchu. Mechanizmy vývoja črevnej obštrukcie sú:

1. Zúženie priesvitu črevného kanála v dôsledku hojenia vredov črevnej steny pri črevnej tuberkulóze

2. Adhézie medzi črevnými slučkami.

3. Cikatrické zmeny v malom omente.

4. Kompresia čreva zväčšenými lymfatickými uzlinami.

Pri tuberkulóznej peritonitíde dochádza k rôznym stupňom akumulácie exsudátu v brušnej dutine. V starom procese sa v dôsledku masívneho ukladania fibrínu v brušnej dutine rozvinie symptóm „šachovnice“.

U detí s akútnym progresívnym procesom je možný rozvoj kazeózno-nekrotizujúcej peritonitídy, ktorá zvyčajne vedie k smrti.

Diagnóza.

Vo viac ako 80% prípadov sa abdominálna tuberkulóza vyskytuje na pozadí veľkej pľúcnej tuberkulózy alebo ako súčasť generalizovaného procesu. Pri intravitálnej diagnostike pomáha laparoskopia a laparotómia (v 85 % sa diagnóza stanoví po týchto úkonoch).

80% pacientov zomrie. Príčiny smrti sú: zápal pobrušnice v dôsledku perforácie vredu, nepriechodnosť čriev, krvácanie do čriev, cor pulmonale (88 % zosnulých malo generalizovanú tuberkulózu).

5. 4. 5. Liečba.

Pri poškodení čreva (obštrukcia, vredy, perforácie, stenózy) je nevyhnutná chirurgická liečba. Skúsenosti ukazujú, že je potrebné odstrániť veľké úseky čreva s end-to-side anastomózami s veľkým počtom drénov. Pri ekonomickejších resekciách sú výsledky citeľne horšie.

5. 6. Tuberkulóza ženských pohlavných orgánov.

Vysoký výskyt žien v plodnom veku a detí, ako aj vysoký výskyt tuberkulózy v patologických štúdiách charakterizujú nepriaznivú epidemiologickú situáciu a poukazujú na nedostatočnú celoživotnú detekciu tuberkulózy. Závažnosť nastoleného problému dokazujú štatistiky. Viac ako 650 miliónov žien je infikovaných tuberkulózou a 3 milióny ochorejú každý rok. Vzhľadom na nedostatok skríningových diagnostických testov sa ochorenie zistí v neskorých štádiách s nezvratnými anatomickými zmenami av 1/3 prípadov vo všeobecnej lekárskej sieti na operačnom stole. Výskyt tuberkulózy ženských pohlavných orgánov je 3,2–3,5 na 100 tisíc obyvateľov a je na 7. mieste medzi gynekologickými ochoreniami. Tuberkulóza ženských pohlavných orgánov sa môže skrývať pod rúškom ovariálnej cysty, akútnej apendicitídy, karcinomatózy pobrušnice, omenta, vaječníkov, mimomaternicového tehotenstva atď. Hoci tuberkulóza ženských pohlavných orgánov nepresahuje 1 % v populácii a patrí medzi mimopľúcne formy na 3. – 4. miesto, toto ochorenie má sociálne a psychické dôsledky a zasluhuje si zvýšenú pozornosť gynekológov, ftiziatrov, pediatrov a onkológov. Zaznamenáva sa omladenie populácií pacientov, častejšie sa zaznamenávajú multiorgánové formy tuberkulózy, ktoré postihujú nielen pohlavné orgány, ale aj osteoartikulárny systém, obličky, oči atď.

V rizikových skupinách sa zistí v 10-20%. Tuberkulózou môžu byť postihnuté takmer všetky orgány ženského reprodukčného traktu, ale častejšie sú postihnuté vnútorné orgány: trubice, maternica a vaječníky.

Celkové príznaky: poruchy menštruačného cyklu (opso-oligomenorea, neskorá menarché, primárna a sekundárna amenorea, algomenorea), neplodnosť, pastozita alebo ťažkosť maternicových príveskov, prítomnosť tubovariálnych útvarov.

5. 5. 1. Patomorfóza tuberkulózy oblasti ženských pohlavných orgánov.

Naposledy 20 rokov v porovnaní s 80. rokmi nastali zmeny v priebehu tuberkulózy ženských pohlavných orgánov :

1. Pribúda pacientov do 20 rokov.

2. Podiel primárnej neplodnosti sa znížil na 80-60% a úroveň sekundárnej neplodnosti zostala rovnaká - 20%.

3. Frekvencia menštruačných nepravidelností zostáva P skôr - asi 50%, ale namiesto amenopso-algomenorey

začal dominovať hyperpolymenorea, ktorý je sprevádzaný intoxikáciou.

4. Kontakt zvýšený na 25 %

5. Otáčanie sa stalo častejšie - 10%.

6. Častejšie sa kombinujú s tuberkulózou pľúc a iných orgánov (pohrudnica, nefrotuberkulóza, očná tuberkulóza, zápal pobrušnice).

7. Teraz, pri prvotnej diagnóze, viac ako polovicu pozná dispenzár ako pacientov s aktívnou tuberkulózou (predtým ich bolo 2-krát menej).

8. Vajcovody sa obliterujú menej často (zrejme v dôsledku skoršej diagnózy).

Rizikové skupiny.

Ako už bolo naznačené, u niektorých žien je riziko diagnostikovania tuberkulózy mnohonásobne vyššie ako štatistický priemer. Sú to: primárna neplodnosť, menštruačné nepravidelnosti, všetky chronické ochorenia ženských pohlavných orgánov, ktoré nie sú prístupné nešpecifickej liečbe; potraty; mimomaternicové tehotenstvo; pacientov a tých, ktorí prežili tuberkulózu. Počas konzultácie by mali mať hemogram, krvné bielkoviny, bunkové a sérologické reakcie s tuberkulínom.

Spomedzi všetkých genitourinárnych tuberkulóz sa genitálne lézie vyskytujú u 25 % žien a viac ako 50 % u mužov. V skutočnosti sa ženská tuberkulóza vyskytuje oveľa častejšie, ale nie je diagnostikovaná (!).

5. 5. 4. Patogenéza.

Postihnutá je predovšetkým ampulárna časť vajíčkovodov, kam infekcia vstupuje hematogénne, čo je jedna zo „slabých stránok“ ľudského tela v dôsledku prítomnosti v týchto častiach salpinx bohatá mikrocirkulačná obehová sieť (prebieha anastomóza dvoch obehových sietí – maternice a vaječníkov). Poškodenie salpinxu sa často vyskytuje v detstve počas primárnej infekcie (bacilémia), ale k hojeniu dochádza tvorbou lézií typu Simon v stene trubice, ktoré môžu vzplanúť vo výške puberty, na začiatku sexuálnej aktivity , po pôrode alebo potrate; v tomto čase je možné tubárne tehotenstvo; Niektoré infekcie môžu hrať negatívnu úlohu. V dôsledku chronického, pomalého zápalu dochádza k stuhnutiu vajcovodov.

Poškodenie vajíčkovodov pri ženskej tuberkulóze sa teda vyskytuje v 90% a ešte častejšie.

Veľmi často salpingitída, ktorá sa vyskytuje spontánne, ustúpi a ak proces nespôsobí obštrukciu vajíčkovodov, žena sa o svojej bývalej tuberkulóze nikdy nemusí dozvedieť.

Vyčerpaný proces však môže spôsobiť stenózu a obštrukciu salpinxov, ktoré sa môžu prudko zdeformovať a nadobudnúť podobu vajca, retorty, trojuholníka, lopty, fajky alebo činky; zapečatená distálna časť má tvar cibule, vatového tampónu; v týchto prípadoch bude žena čeliť problému primárnej neplodnosti, kvôli ktorému sa poradí s lekárom: počas vyšetrenia sa nezistí aktívna tuberkulóza, ale tubálna zistí sa obštrukcia, ktorá bola príčinou primárnej neplodnosti.

V iných prípadoch dôjde k aktívnemu progresívnemu procesu, ktorý má vlnovitý priebeh s klinickými príznakmi: intoxikácia, bolesť v krížoch, podbrušku, menštruačné nepravidelnosti (hypomenorea alebo hyperpolymenorea). ( oligo- pokles, pokles; opso-predĺženie času, oneskorenie; algo- bolesť)

Ako proces postupuje, môže sa presunúť do maternice s rozvojom endometritídy; kombinované poškodenie rúrok a maternice sa vyskytuje v 30-50%; izolované lézie maternice sa vyskytujú iba v 10-15%. Maternica má určitú toleranciu voči tuberkulóze: veľké cievy a mesačná obnova endometria. S ťažkou endometritídou Menštruačný cyklus je vždy narušený a stupeň jeho porušenia je priamo úmerný objemu a hĺbke endometritídy; maternica súčasne zvýšená. Keď sa proces stáva chronickým, v endometriu sa často vyvíjajú hyperplastické procesy: glandulárna a glandulárno-cystická hyperplázia, polypóza endometria - to všetko sa pozoruje s chronickým priebehom 75%. Možné poškodenie krčka maternice a vagíny (zriedkavé). Proces môže byť sústredený v malej panve - zápal pobrušnice, zrasty, vrecká, exsudát, bolesť - to všetko sa častejšie vyskytuje v reprodukčnom veku.

Často, keď je endometritída už vyriešená, je potrebné sa vysporiadať s úplným vymiznutím endometria („holá maternica“)/ - pričom maternica je výrazne znížený a môže nadobudnúť formu trojlístok.

Ešte zriedkavejšie je maternica postihnutá vaječníkom - je dobre chránená tunica albuginea a infekcia vo vaječníkoch (ooforitída / preniká pri tvorbe folikulov; je možné hematogénne poškodenie vaječníkov. Vaječníky sú postihnuté v 15% a ich poškodenie nie je nikdy izolované. S pokročilými procesmi sa vaječníky a trubice môžu zmeniť na hnisavé vaky: piovar A pyosalpinx.

Pri progresívnom priebehu salpingitídy exsudatívneho a nekrotického typu môže byť postihnutá pobrušnica a do procesu sa zapájajú črevá, omentum, močový mechúr a vzniká zápal pobrušnice, adhezívne a fistulózne zmeny, vyprázdňovanie abscesov do dutiny čreva a močového mechúra. V súčasnosti sa takéto procesy takmer nikdy nevyskytujú.

5.. 5. 5. Diagnostika.

Najčastejšie teda musíme riešiť otázku príčiny primárnej neplodnosti, ktorá je pri tuberkulóze minimálne 80% / zvyšok je sekundárny/. Je potrebné starostlivo preštudovať anamnézu pre prekonanú tuberkulózu a prítomnosť kontaktov; Prítomnosť primárnej neplodnosti bez zjavných dôvodov je vždy podozrivá z tuberkulóznej povahy (!).

Cytologická a bakteriologická štúdia škrabania maternice dáva veľa: na konci procesu a „holej maternici“ v škrabaní nebudú žiadne špecifické bunky alebo MBT a naopak, pri aktívnej endometritíde (stane sa to v 30-40 %) zoškrab bude obsahovať prvky tuberkulózneho granulómu a možnú prítomnosť MBT; výskum na pozadí by sa mal vykonávať pomocou provokatívnych tuberkulínových testov, čo výrazne zvyšuje frekvenciu detekcie MBT. Tradičnými metódami sa MBT zistí len v 13 %; ak má klinika PCR a sú určené L-formy, potom sa toto číslo zvýši na 30%.

Druhým najdôležitejším je kontrastné RTG vyšetrenie - hysterosalpingografia / metrosalpingografia /: viditeľné sú reliéfy tubusov a maternice / viď vyššie/. Keď sú rúrky vymazané, vyzerajú ako korálky alebo ružence.

V ťažkých prípadoch a pri problémoch v brušnej dutine môžete ísť na laparoskopiu a laparotómiu.V 20% začína proces akútne: intoxikácia, bolesť brucha- v týchto prípadoch končia na stole chirurga s podozrením na zápal pobrušnice rôznej etiológie.

Ale častejšie choroba naberá pomalý, zdĺhavý priebeh s charakteristickou kombináciou nasledujúcich príznakov: neplodnosť, menštruačné nepravidelnosti, bolesti, horúčka nízkeho stupňa. Pri podobnom priebehu procesu sa často vyskytuje sekundárna neplodnosť po prvom potrate (exacerbácia endometritídy); Môžu sa vyskytnúť tubárne tehotenstvá a spontánne potraty.

5. 5. 6. Liečba.

Ak existuje aktívny proces, vykonáva sa plnohodnotná špecifická antibakteriálna terapia. Na zlepšenie priechodnosti potrubí sa používajú lieky hyaluronidáza séria (lidáza). Pre pyovar a procesy v panvovej dutine sa uchýli k chirurgickej liečbe. Neplodnosť sa dá prekonať maximálne v 10 %.

5. 6. Tuberkulóza mužských pohlavných orgánov.

Tuberkulóza môže postihnúť všetky zložky mužského reprodukčného traktu. Izolované poškodenie orgánov mieška sa pozoruje u 30%; podobné poškodenie prostaty a semenných vačkov v 15 %. Ich kombinovaná porážka sa pozoruje v 55%. Kombinácia s poškodením močového systému sa vyskytuje od 11% do 80%. Kombinácia s pľúcnou tuberkulózou v 15 %.

Proces často začína v kaudálnej časti prívesku, ktorý je spojený s nasýtenejším krvným zásobením (povodie pampiniformného venózneho plexu). Časté poškodenie prostaty sa vysvetľuje jej umiestnením v urogenitálnom priesečníku a jej tesným prepojením cez krvné a lymfatické zásobenie s močovým systémom (a naopak).

V 17 % akútnych a v 23 % chronických prípadoch sa tvorí epididymitída fistuly miešku

Pri prostatitíde sa bolesť objavuje v krížovej kosti a perineu; môže dôjsť k hemospermii a skorej ejakulácii. V chronickom priebehu môžu byť fistuly v konečníku a perineu.

Vesikulitída je charakterizovaná: výtokom hnisu z močovej trubice počas defekácie.

Celkové príznaky: tvrdnutie nadsemenníka, objavenie sa zmäkčujúcich zón v prostate alebo hustých uzlinách, fistuly v miešku.

Takmer tuberkulóza môže postihnúť akúkoľvek časť mužského reprodukčného traktu, ale menej často ako iné postihuje močovú rúru / močovú rúru / a penis. Podiel mimopľúcnej tuberkulózy je niekoľko percent. Pri pitvách osôb, ktoré zomreli na tuberkulózu, sa nachádza až 15 % a spomedzi všetkých úmrtí 0,4 %.

Neexistuje jednotný názor na mechanizmy nástupu procesu: niektorí sa domnievajú, že epididymis je najskôr postihnutý v dôsledku lymfo-hematogénnej infekcie (epididymitída), po ktorej sa lymfo-kanalikulárny proces môže rozšíriť do semenníka/ orchitída/ a cez vas deferens do semenných vačkov a prostaty.

Podľa iného názoru je najskôr postihnutá prostata, následne retrográdne šírenie cez ejakulačný vývod do mieškovitých orgánov. Dá sa predpokladať, že oba tieto mechanizmy patogenézy skutočne existujú; je možné, že počiatočná lézia prostaty prevažuje v prípadoch prechodu procesu z močového systému.

Reprodukčný systém mužov a žien je postihnutý rovnako často, ale v prvom prípade je oveľa častejšie kombinovaný s nefrotuberkulózou: napríklad orchiepididymitída v 2/3 a prostatitída v 80% - možno je to spôsobené anatomickým umiestnením prostaty vedľa močovej trubice a močového mechúra - genitourinárne chiazma.

V každom prípade je kombinácia tuberkulózy reprodukčného a močového systému pozorovaná vo viac ako 50%.

Takmer v drvivej väčšine prípadov sa diagnóza stanoví pri výskyte epididymitídy, ktorá môže začať akútne (1/3) a nepozorovane (2/3). V prvom variante dochádza k akútnej bolesti v miešku, ktorého koža je hyperemická, opuchnutá, ostro bolestivá pri palpácii, syndróm intoxikácie; po týždni akútne príznaky zmiznú a prívesok sa prehmatá: zvýšená, kopcovitý, mierny bolestivý; v tomto stave môže pretrvávať veľmi dlho alebo progredovať s prechodom procesu na semenník, ktorý bez liečby nastáva po šiestich mesiacoch v 60%. Častejšie epididymitída začína nenápadne a prejavuje sa mierne bolestivým zväčšením a zhrubnutím prívesku (sám pacient si patológiu nemusí všimnúť a epididymitída sa zistí pri lekárskej prehliadke).

Keď sa proces presunie do semenníka (orchiepididymitída), klinický úbohý obraz sa zmení len málo, ale je to vážna aplikácia pre ďalšie šírenie procesu: najprv do druhého semenníka (v 1/3 prípadov) a potom (alebo súčasne) do prostaty a semenných vačkov.

V tomto prípade sa klinický obraz stáva živým: objavuje sa pretrvávajúca bolesť v perineu, bolestivý pohlavný styk a defekácia; klesá libido a objem ejakulátu, pri ktorom sa objavujú leukocyty a menej často erytrocyty (pyospermia a erytrospermia); Pri defekácii môže dôjsť k uvoľneniu hnisu z močovej trubice.

5. 6. 2. Diagnostika.

Existuje riziková skupina: chronická orchiepididymitída a prostatitída, neurogénna impotencia, inkontinencia moču neznámeho pôvodu.

Pri epididymitíde by ste mali vždy myslieť na jej tuberkulóznu povahu (1/4 všetkých patológií miešku pripadá na tuberkulózu).

cytologické a histologické štúdie prílohy; bakteriologické vyšetrenie ejakulátu a moču na MBT; v tomto prípade je potrebné široko používať provokatívne tuberkulínové testy, ktoré umožňujú odhaliť MBT v ejakuláte až do 50%; Prostatická šťava sa vyšetruje rovnakým spôsobom.

Je potrebné prehmatať prostatu, ktorá má pri tuberkulóze charakteristický obraz: je nerovnomerne hustá a zväčšená; pri postihnutí vas deferens sa palpuje vo forme hustého vretenového povrazca.

5. 6. 4. Liečba.

Vykonáva sa úplná špecifická antibakteriálna terapia.

V prípadoch, keď zostáva hustý konglomerát prílohy, vykoná sa epididyektómia; v prípade orchiepididymitídy alebo orchitídy sa semenník čiastočne odstráni a ak je úplne zničený, vykoná sa orchiektómia.

Účinok na oblasť genitálií sa vyskytuje iba pri bilaterálnych resekciách. V prípade potreby sa odstránia aj semenné vezikuly.

APLIKÁCIA.

ANATÓMIA a FYZIOLÓGIA MUŽSKÉHO ZASTUPITEĽSKÉHO SYSTÉMU

Epididymis je stočená trubica dlhá 6 m, v ktorej spermie dozrievajú 10 dní.

Semenník obsahuje 400-600 semenných trubíc dlhých 17 mm, v ktorých sa tvoria spermie; v 1 ml. spermie obsahuje až 100 000 buniek a 20 % z nich je defektných.

Za deň sa vyprodukuje 200 000 spermií.

6. ZÁVER.

Takže ste sa zoznámili s veľkou časťou ftizeológie - mimopľúcnou tuberkulózou.

Hlavným problémom extrapulmonálnej tuberkulózy je včasná diagnóza. Tento problém je možné vyriešiť iba za jednej podmienky: musia to lekári kliniky všetkých špecialít vedieť skoré príznaky mimopľúcnych lokalizácií tuberkulózy - teda po podozrení na prítomnosť tuberkulózy musia vykonať diagnostické minimum vyšetrenia a okamžite poslať pacienta do dispenzáru na overenie diagnózy. Ale na implementáciu tohto nealternatívneho algoritmu činnosti je potrebné mať na pamäti tuberkulózu ako nepostrádateľného účastníka diferenciálneho diagnostického procesu.

Tomuto účelu slúži táto metodická príručka.

Najčastejšou formou chronického zápalu pobrušnice je tuberkulózna peritonitída.

Frekvencia tuberkulóznej peritonitídy sa podľa rôznych štatistík veľmi líši: od niekoľkých stotín až po niekoľko percent.

V detstve sa táto choroba vyskytuje oveľa častejšie. V tomto ohľade bola predtým tuberkulózna peritonitída považovaná hlavne za ochorenie charakteristické pre detstvo. Len asi 6-10% pacientov s tuberkulóznou peritonitídou je starších ako 15 rokov. U dospelých je tuberkulózna peritonitída bežnejšia pred dosiahnutím veku 30 rokov.

Medzi pacientmi s tuberkulóznou peritonitídou prevládajú ženy. Tuberkulózna peritonitída sa pozoruje u mužov iba v 9,4%, u žien - v 90,6% prípadov.

Prevaha žien medzi pacientmi s tuberkulóznou peritonitídou je zjavne spojená s šírením špecifickej infekcie cez pohlavný aparát, najmä cez potrubia komunikujúce s brušnou dutinou.

Tuberkulózna peritonitída je väčšinou sekundárnym prejavom tuberkulózy. Ako primárne ochorenie je tuberkulózna peritonitída extrémne zriedkavá - 0,5-1%.

Príčiny tuberkulóznej peritonitídy

Vo väčšine prípadov sú primárnymi ložiskami tuberkulózy, ktorých existencia môže v budúcnosti viesť k rozvoju tuberkulóznej peritonitídy,: tuberkulóza mezenterických a bronchiálnych žliaz, tuberkulóza pľúc, čriev a ženských genitálií. Tuberkulózna peritonitída je často jednou zo zložiek kombinovanej lézie viacerých seróznych membrán - pohrudnice, perikardu, t.j. jedného z prejavov polyserozitídy. V mnohých prípadoch rozvoju peritonitídy predchádza zápal pohrudnice.

Prienik tuberkulóznej infekcie do brušnej dutiny a rozvoj tuberkulóznej peritonitídy môže prebiehať rôznymi spôsobmi. Predovšetkým je možná priama cesta infekcie z mezenterických žliaz postihnutých tuberkulózou alebo keď prerazí tuberkulózny črevný vred. Obzvlášť často sa pozoruje lymfogénna cesta prenosu patogénu tuberkulózy z pleurálnych dutín cez transdiafragmatické lymfatické cesty, čím sa vytvorí spojenie medzi hrudnou a brušnou dutinou.

Patologická anatómia

Patologická anatómia tuberkulóznej peritonitídy je charakterizovaná vyrážkou tuberkulóz na peritoneu s množstvom reaktívnych zmien na peritoneu. Po prvé, dochádza k hyperémii pobrušnice. Jeho povrch stráca svoj obvyklý lesk a stáva sa zakaleným. Potom sa objaví priehľadný žltkastý alebo nazelenalý exsudát. Niekedy sa stáva načervenalým a stráca transparentnosť. Na povrchu pobrušnice sa často objavujú fibrinózne ložiská, možno pozorovať prudké zhrubnutie pobrušnice bez tvorby zrastov - takzvaná plastická linitída pobrušnice. Vo väčšine prípadov sa pri suchých formách peritonitídy vyvinú zrasty. Pomerne zriedkavo sa tvoria purulentno-kazeózne ložiská, ktoré zhoršujú priebeh ochorenia.

V závislosti od prevalencie procesu sa rozlišujú difúzne (všeobecné) a obmedzené (lokálne) formy tuberkulóznej peritonitídy a vzhľadom na charakter procesu sa dajú rozlíšiť pomerne zriedkavé akútne (hlavne ako prejav miliárnej tuberkulózy), vrátane perforovanej peritonitídy a najčastejšie pozorovanej chronickej tuberkulóznej peritonitídy. Posledne menované sa podľa povahy morfologických zmien, ktoré sa odrážajú v charakteristikách klinického obrazu, zvyčajne delia do troch skupín: exsudatívna, suchá a purulentno-kazeózna tuberkulózna peritonitída.

1. Exsudatívna tuberkulózna peritonitída charakterizované výpotokom v brušnej dutine, ktorého množstvo môže dosiahnuť desiatky litrov. Jednotlivé tuberkulózne tuberkulózy sa zvyčajne nachádzajú na povrchu pobrušnice. Vrstvy pobrušnice sa však spravidla menia - matné, drsné, často s belavým odtieňom. Množstvo autorov zase delí túto formu tuberkulóznej peritonitídy na čisto exsudatívnu, exsudatívno-adhezívnu a fibroplastickú v závislosti od prevahy určitých morfologických zmien.

2. Suchá tuberkulózna peritonitída charakterizovaná ťažkou hyperémiou, opuchom a zhrubnutím peritoneálnych vrstiev, na ktorých sú zvyčajne viditeľné tuberkulózne tuberkulózy. Ich počet môže byť dosť významný. V brušnej dutine nie je žiadny výpotok alebo sa zistí malé množstvo serózneho exsudátu. Treba mať na pamäti potrebu odlíšiť v takýchto prípadoch tuberkulóznu peritonitídu od peritoneálnej karcinomatózy. Pri tuberkulóznej peritonitíde sa tuberkulózne tuberkulózy nachádzajú na pobrušnici pokrývajúcej črevá, na omente, ktoré je v takýchto prípadoch často deformované (zvrásnené). V omentu sa tuberkulózy často spájajú a súčasne s jeho deformáciou vytvárajú veľké husté uzliny a tuberkulózy, ktoré vyzerajú ako nádory. Klinicky táto forma suchej peritonitídy podobná nádoru často vedie k chybnej diagnóze zhubných nádorov v brušnej dutine.

3. Hnisavá kazeózna forma zápalu pobrušnice charakterizované tvorbou viacerých vredov.

Všetky formy tuberkulóznej peritonitídy môžu spôsobiť výrazné morfologické zmeny a funkčné poruchy brušných orgánov (najmä v dôsledku rozsiahlych zrastov).

Príznaky tuberkulóznej peritonitídy

Nástup tuberkulóznej peritonitídy je v niektorých prípadoch charakterizovaný celkom jasne, ale často sa ochorenie vyvíja postupne, nepozorovane a pacienti sa dostávajú pod lekársku starostlivosť iba v období, keď je klinický obraz značne výrazný. Latentný priebeh ochorenia môže trvať pomerne dlho.

Objavujú sa nešpecifické príznaky chronickej intoxikácie - poruchy chuti do jedla, slabosť, slabosť, únava, bolesti hlavy, zmeny nálady, periodická krátka zimnica, zvýšené potenie. Čoskoro vznikajú nepríjemné pocity v bruchu, najmä v dolnej časti a v iliakálnych oblastiach. Stolica je často narušená: existuje tendencia k hnačke až 3-4 krát denne, vo vzácnejších prípadoch - k zápche. S rýchlym vývojom ochorenia sa niekedy pozoruje opakované zvracanie.

Z času na čas sa objaví štipľavá bolesť, ktorá sa zintenzívni s prehmataním brucha, pocitom stiahnutia opaskom a pod. Zvyčajne je to sprevádzané pocitom natiahnutia brucha, nadúvania. V budúcnosti sa pri suchých formách môže zintenzívniť bolesť v brušnej dutine, čo sa vysvetľuje výskytom čerstvých vyrážok tuberkulóz na peritoneu. V niektorých prípadoch je bolesť veľmi intenzívna, čo, keď tuberkulózy vybuchnú na parietálnom peritoneu lemujúcom pravú iliakálnu oblasť vyššie, môže viesť k chybnej diagnóze apendicitídy. Pri palpácii sa zistia príznaky peritoneálneho podráždenia (Blumberg-Shchetkina atď.). Menej často je možné zistiť trenie pobrušnice.

V tomto období je vývoj tuberkulóznej peritonitídy podobný pre všetky jej formy, len s tým rozdielom, že u niektorých pacientov sú všetky tieto príznaky výrazné a nástup ochorenia je charakterizovaný rýchlejším priebehom. Takíto pacienti okamžite vyvinú výraznú horúčku - až 38-39 ° s pravidelnými poklesmi teploty ráno na normálnu hodnotu. Všeobecný stav výrazne netrpí. Niekedy je pokles teploty sprevádzaný hojným potením.

Predĺžená výrazná horúčka stále nie je charakteristická pre tuberkulóznu peritonitídu, väčšinou sa vyvíja s jej komplikáciami: exacerbácia pľúcnej alebo črevnej tuberkulózy, rozvoj hnisavých lézií brušnej dutiny vrátane hnisania.

Pri nekomplikovanom priebehu tuberkulóznej peritonitídy - pri suchých a efúznych formách - teplota postupne klesá, trvalo sa ustáli na subfebrilnej úrovni. Táto horúčka nízkeho stupňa pokračuje týždne a mesiace. Teplota sa pravidelne niekoľko dní výrazne zvyšuje, čo naznačuje novú erupciu tuberkulóznych tuberkulóz na peritoneu alebo komplikáciu hlavného procesu.

Určité formy tuberkulóznej peritonitídy sú charakterizované významnými rozdielmi na klinike, ktoré sa prejavujú najmä symptómami spojenými s lokálnymi procesmi v brušnej dutine. Súčasne existujú spoločné znaky pre rôzne formy tuberkulóznej peritonitídy, predovšetkým neuropsychické zmeny.

U pacientov s tuberkulóznou peritonitídou existujú dva typy emocionálnych reakcií. Prvý typ je charakterizovaný emočnou nestabilitou, zvýšenou excitabilitou, druhý - emočnou zotrvačnosťou, zníženou excitabilitou.

Metabolické poruchy sú veľmi často pozorované u pacientov trpiacich tuberkulóznou peritonitídou. Zvyšuje sa bazálny metabolizmus, čo prispieva k chudnutiu. Ten sa zhoršuje hnačkou, ktorá sprevádza priebeh ochorenia. Úbytok hmotnosti je obzvlášť významný pri suchej forme peritonitídy. Keď proces ustúpi, funkcie gastrointestinálneho traktu sa normalizujú, bolesť zmizne a chuť do jedla sa obnoví, pacienti rýchlo priberajú na váhe.

Tuberkulózna peritonitída spôsobuje u žien narušenie endokrinných funkcií, predovšetkým menštruačného cyklu. So zlepšením procesu a klinickým zotavením sa menštruačný cyklus obnovil.

Príčinou je akútna perforovaná apendicitída, perforovaný vred žalúdka a dvanástnika atď. Interintestinálne vredy vznikajú najčastejšie ako reziduálne následky po difúznej peritonitíde.

Štart výskyt interintestinálnych abscesovťažké stanoviť kvôli prítomnosti primárneho ochorenia. Vo fáze zotavenia pacientov z generalizovanej peritonitídy sa znovu objaví bolesť brucha, zodpovedajúca lokalizácii abscesov, ktoré nie sú spočiatku identifikované a potom sú palpované vo forme mäkkých, elastických nádorových útvarov, niekedy s kolísaním v strede. Teplota stúpa, zvyšuje sa leukocytóza, niekedy sa objavuje zvracanie. Tento stav môže byť komplikovaný záchvatmi remitujúcej črevnej obštrukcie. Brucho zvyčajne zostáva mäkké, v blízkosti abscesu sa zistí len určitý odpor. Symptóm Bloomberg-Shchetkin zvyčajne chýba. Absces môže preniknúť do črevného lúmenu, čo vedie k samoliečeniu. Keď prenikne do brušnej dutiny, môžu sa vyvinúť nové encystované abscesy alebo sa môže vyskytnúť difúzna peritonitída. Diagnóza je niekedy ťažká, najmä ak nebola preukázaná súvislosť s primárnym ochorením. Röntgenové vyšetrenie môže odhaliť oblasti stmavnutia v projekcii abscesov.

Liečba interintestinálnych abscesov spočiatku konzervatívny. Potom, čo sa absces stane jasne viditeľným a priblíži sa k prednej brušnej stene, je indikovaná chirurgická intervencia - otvorenie a odvodnenie abscesu.

Absces apendixu vzniká v dôsledku hnisania apendixového infiltrátu a môže mať rôznu lokalizáciu. Princípy liečby sú podobné tým, ktoré sú uvedené vyššie.

Peritonitída gynekologického pôvodu

V praxi sa najčastejšie musíme zaoberať zápal pobrušnice vznikajúce po pôrode a potrate. Popôrodná peritonitída sa vyskytuje pomaly na pozadí pomalej popôrodnej infekcie ako stredne závažná septikémia. Telesná teplota vystúpi na 39°C, objaví sa zimnica, nevoľnosť, zriedkavo zvracanie. Pulz sa zrýchli na 120-140 za minútu. Jazyk sa stáva suchým. Typické je, že napätie v brušnej stene môže úplne chýbať, brucho zostáva mäkké. Zaznamenáva sa nadúvanie brucha a mierna bolesť pri palpácii. Symptóm Blumberg-Shchetkin je mierny. Zadržiavanie stolice a plynov je zriedkavé. Vo väčšine prípadov sa objavuje pretrvávajúca (častá) zapáchajúca septická hnačka.

Počas vaginálneho vyšetrenia zistí sa bolestivosť maternice a príveskov. Keď sa hnis nahromadí v Douglasovom vačku, určí sa infiltrát. Klinický obraz postabortívnej peritonitídy sa zvyčajne len málo líši od akútnej purulentnej peritonitídy.
Liečba operatívne. Čím skôr sa operácia vykoná, tým väčšia je šanca na zotavenie.

Tuberkulózna peritonitída

Peritoneálna infekcia vzniká hematogénne z primárnych ložísk v pľúcach, peribronchiálnych lymfatických uzlinách alebo je komplikáciou tuberkulózy brušných orgánov a lymfatických uzlín brušnej dutiny. Priebeh je často chronický, ale môže byť akútny alebo subakútny. Existujú exsudatívne, adhezívne, ulcerózno-kazeózne a encystované-fibrinózne formy peritonitídy.

Klinika exsudatívnej peritonitídy charakterizované nasledujúcimi príznakmi: zväčšenie brucha v dôsledku nahromadenia exsudátu v brušnej dutine, strata hmotnosti, zvýšená teplota a silná citlivosť na tuberkulín. Vývoj choroby sa vyskytuje postupne. Bolesť brucha je difúznej a paroxyzmálnej povahy, často sprevádzaná dyspeptickými príznakmi. Pri výraznej akumulácii tekutiny v bruchu sa pozoruje dýchavičnosť, čo naznačuje hemodynamickú poruchu. Perkusia brucha odhaľuje tekutinu. Brušná stena je trochu napätá a bolestivá; pobrušnica nie je zachytená v záhybe. Vo väčšine prípadov prebieha exsudatívna peritonitída priaznivo.

Klinický priebeh adhezívnej formy peritonitída vo vlnách. Počas exacerbácie je stav pacientov zvyčajne ťažký. Existuje silná horúčka. Pacienti sa sťažujú na pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie a celkovú slabosť. Bolesť brucha je difúznej a paroxysmálnej povahy. Na rozdiel od bolesti pri exsudatívnej forme peritonitídy je stálejšia a intenzívnejšia. Pozoruje sa nestabilná stolica a niekedy aj obraz čiastočnej črevnej obštrukcie.

V prípadoch, kedy napätie brušných svalov Nie je jasne vyjadrené, husté, nádorovité útvary rôznych tvarov a veľkostí sú hmatateľné, bez jasných hraníc. Ich konfigurácia počas bolestivého záchvatu sa môže zmeniť. Perkusie odhaľujú striedanie tuposti s tympanitídou (fenomén „šachovnice“).
Klinika encystovanej fibróznej peritonitídy sa prejavuje najmä príznakmi nepriechodnosti čriev.

Liečba môže byť konzervatívny a chirurgický. V prvom prípade je pacientovi poskytnutý odpočinok a je predpísaná vysokokalorická jemná strava, streptomycín, ftivazid a PLSC. Takáto liečba bude mať zvyčajne priaznivý účinok (s výnimkou encystovanej fibróznej a perforovanej peritonitídy). V súčasnosti sa v dôsledku používania liekov proti tuberkulóze, ktoré majú silný terapeutický účinok, chirurgická intervencia používa iba pri perforovanej peritonitíde a hroziacej črevnej obštrukcii.

Zápalové infiltráty abscesy a flegmóny v retroperitoneálnom priestore sú spravidla spojené s chorobami alebo poškodením retroperitoneálnych orgánov: obličky (paranefritída), ženské pohlavné orgány (parametritída), črevá (iaracolnt), retrocekálny apendix (paraapendicitída). Klinický obraz je typický pre akútne zápalové procesy.
Liečba pozostáva z otvorenia a odvodnenia abscesu.

6699 0

Tuberkulózna peritonitída

Klinický priebeh tuberkulóznej peritonitídy je chronický, ale môže byť akútny a subakútny. Chronická forma je najbežnejšia. Častejšie sa na peritoneu vyskytuje difúzny tuberkulózny proces, špecifické tuberkulózy sú rozptýlené po parietálnom a viscerálnom peritoneu. Celá peritoneum je hyperemická a má opuchnutý, zamatový vzhľad. Existujú exsudatívne, adhezívne, ulcerózno-kazeózne a encystované fibrózne formy tuberkulóznej peritonitídy, menej časté sú „suché“ formy tuberkulóznej peritonitídy.

Pri tuberkulóznej peritonitíde dochádza k viacnásobnému zápalu tuberkulóznych tuberkulóz na povrchu pobrušnice. V závislosti od toho, ktoré procesy prevládajú: exsudácia alebo rozpad, sa vyvíja jedna alebo iná forma tuberkulóznej peritonitídy. Približne 2/3 všetkých prípadov tuberkulóznej peritonitídy patrí do exsudatívnej formy. Klinický obraz tuberkulóznej peritonitídy sa vyvíja postupne, často v prítomnosti tuberkulóznych lézií a inej lokalizácie.

Klinika exsudatívnej tuberkulóznej peritonitídy. Pre túto formu zápalu pobrušnice je charakteristické: zväčšenie brucha (v dôsledku nahromadenia exsudátu v brušnej dutine), strata hmotnosti, zvýšená teplota a silná citlivosť na tuberkulín. Choroba sa vyvíja postupne. Bolesť je difúznej a paroxyzmálnej povahy a je často sprevádzaná dyspeptickými príznakmi (hnačka). Pri výraznej (niekoľko litrovej) akumulácii tekutiny v bruchu sa pozoruje dýchavičnosť, čo naznačuje hemodynamickú poruchu. Poklep na brucho odhaľuje tuposť. Brušná stena je trochu napätá a bolestivá. Exsudatívna peritonitída vo veľkej väčšine prípadov prebieha priaznivo.

Adhezívna forma tuberkulóznej peritonitídy je charakterizovaná vlnovitým priebehom. Počas exacerbácie sa stav pacienta prudko zhoršuje, pozoruje sa silná horúčka. Pacienti zaznamenávajú pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, celkovú slabosť a nestabilnú stolicu. Na rozdiel od bolesti pri exsudatívnej forme tuberkulóznej peritonitídy je tu difúzna paroxyzmálna bolesť stálejšia a intenzívnejšia.

Niekedy možno pozorovať čiastočnú NC. Pri miernom napätí svalov brušnej steny je možné palpovať husté infiltráty rôznych tvarov a veľkostí, ktoré nemajú jasné hranice. Perkusie odhaľujú striedanie tuposti s tympanitídou (fenomén „šachovnice“).

V kazeóznej forme niekedy intraperitoneálne infiltráty splývajú s brušnou stenou v oblasti pupka a keď kazeózne hmoty zmäknú, otvárajú sa smerom von a vytvárajú fistulu. Zaznamenávajú sa príznaky NC. Všetky formy tuberkulóznej peritonitídy sú charakterizované dlhotrvajúcou bolesťou brucha, najmä v oblasti pupka, obrazom intoxikácie tuberkulózou: nízka horúčka, nočné potenie, zlá chuť do jedla, únava, hnačka bez príčiny, neustále nadúvanie.

Častou komplikáciou je jazvovité zúženie hrubého čreva, ktoré sa prejavuje dlhotrvajúcimi bolestivými kontrakciami brucha a zlým vyprázdňovaním. Môže sa vyvinúť aj obraz úplnej akútnej NK.

Liečba možno vykonať konzervatívne a chirurgicky. Pri konzervatívnej liečbe sa pacientovi podáva pokoj, je predpísaná vysokokalorická šetrná strava, klimatoterapia, fyzioterapeutická liečba, streptomycín, ftivazid, tubazid, soluzid, PAS. Takáto liečba má zvyčajne pozitívny účinok, s výnimkou prípadov, keď má proces charakter encystovanej fibróznej a peritonitídy. Vzhľadom na rozšírené používanie antituberkulóznych liekov, ktoré majú dobrý terapeutický účinok, chirurgická intervencia sa používa iba pri perforovanej peritonitíde a ohrozujúcej NK.

Chronická nešpecifická peritonitída

Adhezívna (lepkavá) peritonitída

Intraperitoneálne adhézie sú rozdelené do piatich skupín podľa typu:
1) rovinný;
2) filmy;
3) lankový;
4) trakcia;
5) transformačné (omentálne).

Tento názov pre posledný typ zrastov je spôsobený tým, že omentálne zrasty sa vyznačujú veľkým polymorfizmom – štruktúra omenta sa vplyvom rôznych vplyvov ľahko mení (transformuje).

Je potrebné odlíšiť zrasty zápalového pôvodu od vrodených zrastov v dôsledku abnormalít vo vývoji pobrušnice. Vrodené zrasty a záhyby pobrušnice majú jemnejší vzhľad s lesklým povrchom a jasnými hranicami. Zápalové zrasty sú drsnejšie, niekedy veľmi husté. Líšia sa farbou: čerstvé sú červeno-šedé, staré sú matne šedé. Najčastejšou príčinou zrastov sú zápalové procesy (tuberkulóza, aseptický zápalový proces pri rôznych typoch poranení vrátane operačnej sály).

U mnohých pacientov môžu byť takéto adhezívne lézie pobrušnice sprevádzané chronickou akumuláciou hlienu medzi črevnými slučkami. Klinický obraz takejto adhezívnej mukóznej peritonitídy (mucoperitonitis adhesiva) je veľmi podobný opísanej peritonitíde. Keď je proces obmedzený väčším omentom, ukáže sa, že jeho vlákna sú nodulárne-jazvičkovo zmenené [P.N. Napalkov a kol., 1976]. V strede sú často identifikované oblasti nekrózy tuku.
Klinický obraz adhezívnych procesov môže byť rôzny. Niekedy pacienti nemajú vôbec žiadne sťažnosti. V niektorých prípadoch sa pozorujú rôzne dysfunkcie gastrointestinálneho traktu, od zápchy až po chronickú NK. Niekedy sa objaví obraz akútnej NK.

Bežným príznakom intraperitoneálnych adhézií je bolesť, ktorá môže byť rôzneho typu. Zvýšená bolesť sa vyskytuje v závislosti od plynatosti, jedla, svalového napätia a iných faktorov. Bolesť môže byť spôsobená naťahovaním zrastov so zvýšenou peristaltikou čriev atď. Pri NK fenoménoch (spôsobených adhezívnym procesom) je zo zdravotných dôvodov indikovaná chirurgická intervencia. V iných prípadoch sú indikácie na operáciu nastavené opatrne, pretože po oddelení zrastov vznikajú v rôznych intervaloch nové, ktoré často spôsobujú ešte väčšie ťažkosti.

Pri oddeľovaní adhézií je potrebná starostlivá peritonizácia a hemostáza. V niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k uloženiu bypassových anastomóz v miestach adhézií, ktoré bránia normálnemu pohybu črevného obsahu. Pri rozsiahlych adhezívnych procesoch, často sa opakujúcich javoch adhezívneho NK, sa odporúča použiť Nobleovu operáciu, ktorá dáva dobré výsledky najmä u tých pacientov, ktorí boli považovaní za nevyliečiteľných a boli mnohokrát podrobovaní chirurgickým zákrokom.

Pri zápale maternicových príveskov sa proces často obmedzuje na malú panvu, ale môže sa rozšíriť do iných oblastí pobrušnice a potom vzniká nešpecifická a špecifická peritonitída gynekologického pôvodu. Ten prebieha rovnako ako peritonitída s inými najbežnejšími zdrojmi infekcie.

Pelvioperitonitída prebieha relatívne priaznivo (benígna). Pozorované na začiatku ochorenia, tupá bolesť v podbrušku, napätie vo svaloch prednej brušnej steny, vysoká telesná teplota pod vplyvom antibiotickej terapie po určitom čase klesá, exsudát sa upraví a dochádza k zotaveniu. S progresiou pelvioperitonitídy sa bolesť postupne zvyšuje, objavujú sa príznaky purulentnej intoxikácie a vysokej teploty, čo si vyžaduje chirurgickú intervenciu.

Špecifická pelvioperitonitída je často spôsobená gonokokovou mikroflórou. V tomto prípade mikróby prenikajú do brušnej dutiny z maternicových príveskov postihnutých kvapavkou. Gonokoková peritonitída je charakterizovaná náhlym nástupom bolesti, ktorá sa rýchlo šíri do celého brucha.

Proces je zvyčajne obmedzený na panvovú dutinu. Pacienti uvádzajú intenzívnu bolesť v podbrušku, tenezmy, riedku stolicu a zvýšenú telesnú teplotu. Brucho je roztiahnuté, pri palpácii je zaznamenané napätie vo svaloch prednej brušnej steny a je zistený symptóm Blumberg-Shchetkin. Rektálne a vaginálne vyšetrenie odhalí príznaky zápalu pobrušnice panvy. Z genitálnej trhliny je zaznamenaný serózno-hnisavý výtok. Diagnózu potvrdí bakteriologické vyšetrenie steru z krčka maternice. Pre diagnostiku je dôležité zistiť úzku súvislosť medzi výskytom ochorenia a menštruačným obdobím. Napriek rýchlemu priebehu sa ťažká intoxikácia zvyčajne nepozoruje.

Liečba konzervatívny. Predpísaná je zimnica, antibakteriálne lieky, zvýšená poloha trupu na lôžku, detoxikácia organizmu. Výsledky sú zvyčajne dobré. Prognóza je vždy priaznivá.

Popôrodná peritonitída

Zaznamenáva sa nadúvanie brucha a mierna bolesť pri palpácii. Symptóm Blumberg-Shchetkin je mierny. Zriedkavo sa pozoruje zadržiavanie stolice a plynov. Často sa objavuje hnisavá hnačka s nepríjemným zápachom. Vaginálne vyšetrenie odhaľuje citlivosť maternice a príveskov. Keď sa hnis nahromadí v Douglasovom vačku, určí sa bolestivý infiltrát.

Liečba operatívne.

Pneumokoková peritonitída

Pneumokoková peritonitída je charakterizovaná akútnym nástupom bolesti brucha a vracaním. Napätie svalov brušnej steny je zaznamenané, ale nie také ostré ako pri peritonitíde inej etiológie. Vyznačuje sa vysokými (až 40 °C) teplotami.

Častým a patognomickým príznakom je prítomnosť hnačky. Spravidla existuje výrazná cyanóza pier a herpes. Pozoruje sa nezvyčajne vysoká leukocytóza (40 tisíc). Často sa vyskytuje bronchitída.

Pri pneumokokovej peritonitíde sa môže po 4-5 dňoch na rozdiel od iných peritonitíd objaviť pomalá tvorba ohraničenej peritonitídy (abscesu). V prípadoch, keď nie sú pochybnosti o diagnóze, môžete sa zdržať chirurgického zákroku a vykonávať konzervatívnu antibakteriálnu liečbu. V prípadoch, keď existujú čo i len najmenšie pochybnosti o etiológii peritonitídy, je indikovaná núdzová operácia.