Почему перелом. Понятие о переломах и их классификация

Перелом

Перелом (fractura ossis) - это частичное или полное нарушение целостности кости, возникающее при действии внешней силы или нагрузки, превышающей прочность кости, на которую она воздействует. Механизмов перелома кости два - травма и снижение прочности костей вследствие различных заболеваний.

Причины возникновения

Переломы костей возникают при условии воздействия чрезмерной механической силы, которая превышает прочность травмируемой кости. Ввиду резкого увеличения мощности современных технических устройств, прочность которых значительно больше прочности человеческого скелета, переломы встречаются всё чаще сложные. Например, ещё сто лет назад разгибательные переломы шейного отдела позвоночника и бамперные переломы костей голени были довольно редким явлением в связи с отсутствием массового пользования автомобилями и их малой мощностью. Теперь же это широко распространённые виды переломов при автомобильных травмах.

Также переломы могут быть нетравматическими (патологическими), то есть возникающими из-за уменьшения прочности костей. Среди таких заболеваний, которые могут приводить к возникновению патологических переломов, можно отметить следующие: острый и хронический остеомиелит, костные кисты, несовершенный остеогенез, доброкачественные и злокачественные новообразования костей, либо метастазы в них, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, остеопороз и т.п. В таких случаях переломы возникают спонтанно без травмы либо при воздействии адекватной по силе нагрузки, которая в норме не способна вызвать перелом. Второй вид переломов чаще встречается у пожилых людей.

Симптомы

Общими клиническими проявлениями для всех переломов является интенсивная боль в месте повреждения, усиливающаяся при попытке движения, припухлость, покраснение (гиперемия) кожных покровов в области перелома и кровоподтёки или кровотечение (при открытом переломе). Рационально делить симптомы переломов на безусловные (достоверные) и вероятные. К достоверным относятся патологическая подвижность, укорочение травмированного сегмента, а также крепитация (хруст) костных отломков. Однако, даже достоверные симптомы могут отсутствовать при метаэпифизарных переломах, переломах коротких трубчатых костей, неполных переломах. К вероятным признакам можно отнести локальную болезненность при пальпации, деформацию в месте перелома, характерное положение конечности, усиление боли при осевой нагрузке, симптом нарушения функции, отёк в области перелома, гематома (может быть пульсирующей при продолжающемся кровотечении). При множественных переломах общее состояние больного может быть крайне тяжёлым.

Диагностика

Стандартный метод диагностики переломов любых локализаций является рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой). На снимке должны быть видны два смежных с повреждённой костью сустава. При патологических переломах важную роль в постановке диагноза играет тщательно собранный анамнез. В некоторых случаях может применяться магнитно-резонансная томография (чаще при черепно-мозговых травмах).

Виды заболевания

Существует немало классификаций переломов. По этиологическому признаку переломы разделяют на травматические (вызваны внешней силой) и патологические (вызванные наличием таких заболеваний, как опухолевые процессы, туберкулёз, остеомиелит, остеопороз и др.). По форме перелома выделяют следующие виды:

·продольные (параллельно оси трубчатых костей);

·поперечные (перпендикулярно оси);

·клиновидные (чаще при переломах позвоночного столба);

·осколочные (единая линия перелома не наблюдается, кости раздроблены);

·винтообразные (с вращением костных отломков);

·компрессионные;

·вколоченные переломы.

В зависимости от тяжести поражения переломы делятся на полные (со смещением отломков или без) и неполные (надломы, трещины).

По целостности кожных покровов различают открытые и закрытые переломы.

По количеству травмированных участков выделяют следующие виды переломов:

·единичные (единственный перелом одного сегмента);

·множественные (переломы в пределах нескольких сегментов опорно-двигательного аппарата);

·комбинированные (переломы в разных анатомических областях);

·сочетанные (переломы в комбинации с переломами черепа, травмами внутренних органов, при политравме).

Действия пациента

При переломе костей следует вызвать скорую помощь и до её приезда по возможности иммобилизовать повреждённый участок шиной и при необходимости постараться остановить кровотечение.

Лечение

Производится репозиция отломков кости (закрытая или открытая) с последующей фиксацией и иммобилизацией для сращения костей. Может также применяться скелетное вытяжение и оперативные методы фиксация костных обломков. После восстановления целостности кости проводится реабилитация.

Осложнения

·травматический шок;

·кровотечения;

·повреждения внутренних органов;

·инфицирование травмы, остеомиелит и сепсис как следствие;

·жировая эмболия.

Профилактика

Профилактикой переломов (нетравматических) является своевременное диагностирование и лечение тех заболеваний, которые способны снижать прочность костных структур.

– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

МКБ-10

S42 S52 S72 S82

Общие сведения

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса , при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы , повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды .

Причины перелома

Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

Классификация

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

  • Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
  • Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
  • Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Симптомы перелома

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

Осложнения

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Диагностика

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение перелома

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) ; повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

Переломы могут быть травматические и патологические (нетравматические). Патологические переломы возникают при остром и хроническом остеомиелите, несовершенном остеогенезе, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, костных кистах, доброкачественных и злокачественных опухолях костей, при метастазах в кость (чаще других метастазируют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, легких, желудка и др.).

Выделяют переломы открытые и закрытые . Кожа над переломом и другие мягкие ткани при открытом переломе могут быть повреждены травмирующей силой, ломающей кость, - это первичнооткрытые переломы; если мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом отломка - это вторичнооткрытый перелом. При вторично открытом переломе рана обычно небольшая, равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость. Как при первично открытом, так и при вторично открытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома, поэтому при том и другом переломе возможны нагноение и остеомиелит.

Закрытые переломы могут быть полными и неполными. При неполных переломах целость всей кости не нарушена. Это краевые переломы, отрывы бугорков костей.

По локализации различают переломы диафизарные , метафизарные и эпифизарные . Нарушения целости кости у детей и подростков по ростковой зоне называются эпифизеолизами. Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные. Метафизарные переломы называют еще околосуставными. В зависимости от высоты расположения выделяют переломы в нижней трети кости, средней трети и верхней трети.

Следует различать понятия "отломок" и "осколок". В отломке есть все составные части кости, т. е. если это отломок при диафизарном переломе, то он непременно имеет костный канал. Отломков бывает два (при одинарном переломе), три (при двойном переломе), четыре (при тройном переломе). Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые переломы.

По направлению плоскости излома различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные.

Переломы бывают без смещения отломков и со смещением отломков. Смещение может быть первичным: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичным: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц; на рентгенограммах обычно видим вторичное смещение отломков.

Различают смещения отломков по длине, ширине, под углом к оси и ротационные. Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. В отличие от углового оно трудноустранимо при закрытой репозиции.

С клинической точки зрения важно различать переломы стабильные и нестабильные . Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение.

Переломы могут быть вколоченными, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Классическим примером вколоченного перелома может быть абдукционный перелом шейки бедренной кости. При таком переломе ретракция мышц, окружающих тазобедренный сустав, усиливает сцепление (вколочение) отломков, исключает возможность их смещения. Вколоченные переломы встречаются и при переломе вертельной области. У лиц пожилого и старческого возраста это вколочение устранять не следует, так как оно способствует более быстрому сращению перелома.Повреждающее усилие при переломе определяет характер перелома и направление линии излома.

По рентгеновскому снимку, видя направление линии излома, форму отломков, можно представить механогенез перелома. Перелом от сгибания характеризуется разрывом кости на стороне растяжения ее (сторона, противоположная направлению сил, сгибающих и ломающих кость) и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Перелом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих прочность кости, ломает, сдвигает ее.

Переломы от сдвига бывают в голеностопном суставе:

  • перелом внутренней лодыжки при супинационном механизме травмы голеностопного сустава (лодыжка сдвигается упирающейся в нее таранной костью, линия перелома приближается к вертикальной);
  • перелом заднего края большеберцовой кости при чрезмерном подошвенном сгибании стопы (таранная кость упирается в задний край большеберцовой кости и сдвигает его);
  • перелом переднего края большеберцовой кости при чрезмерном тыльном сгибании стопы (таранная кость упирается в передний край большеберцовой кости и сдвигает его);
  • перелом наружного края большеберцовой кости (в зоне нижнего межберцового синдесмоза) при пронационном механизме травмы голеностопного сустава (наружный край большеберцовой кости сдвигается упирающейся в него таранной костью).

Противоположен сдвигу отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе. Это отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационном механизме травмы - дельтовидная связка отрывает внутреннюю лодыжку; линия перелома всегда горизонтальная и часто на уровне суставной щели. Это отрывной перелом латеральной лодыжки при супинационном механизме травмы, когда пяточномалоберцовая связка отрывает верхушку наружной лодыжки; линия перелома горизонтальная. При отрывных переломах надкостница часто рвется не на одном уровне с линией перелома, подворачиваясь "фартуком" между отломками, исключая возможность их полной репозиции.

Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости. Это часто переломы тел позвонков при падении с высоты, переломы пяточных костей, лучевой кости при падении на согнутую или разогнутую кисть.

Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения. Это чаще переломы костей голени при падении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с голенью вокруг стопы. Возникают спиральные переломы большеберцовой кости. Ломается и малоберцовая кость внизу на уровне межберцового синдесмоза или вверху под головкой.

Переломовывихи бывают в суставах, когда наряду с вывихом имеется перелом кости, образующей сустав: например, переломовывихи в голеностопном суставе, переломовывихи в тазобедренном суставе, переломовывихи позвонков, переломовывихи в коленном суставе, локтевом суставе, плечевом суставе. Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности бывают, когда травмирующая сила ломает диафиз кости (например, от чрезмерного сгибания) и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья. Перелом и вывих бедренной кости бывают при автомобильных авариях, когда пострадавший получает удар в колено приборным щитком машины: ломается бедро на уровне диафиза и вывихивается кзади головка бедра. Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента могут быть повреждения предплечья Галеацци и Монтеджа. В первом случае ломается от сгибания лучевая кость в нижней трети предплечья и вывих наступает в дистальном лучелоктевом сочленении; во втором случае ломается локтевая кость в верхней или средней трети предплечья и вывихивается головка лучевой кости.

Симптомы Переломов костей

Без учета клинических проявлений возможны случаи рентгенологической гипердиагностики, и, наоборот, часто остается неиспользованной в полной мере возможность рентгенологического метода. Целесообразно делить клинические признаки переломов на достоверные (безусловные) и вероятные. К достоверным признакам относятся укорочение поврежденного сегмента, патологическая подвижность в месте перелома и крепитация костных отломков.

Следует заметить, что проверять крепитацию отломков следует лишь в крайних случаях, так как эта попытка может быть причиной усиления болей. Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, переломах ключицы и ребер. При переломах коротких трубчатых костей, метаэпифизарных переломах, неполных переломах достоверные признаки имеют несравненно меньшее значение или отсутствуют. Более того, поиски "во что бы то ни стало" достоверных признаков могут причинить вред больному. Поэтому большое значение имеет выявление вероятных признаков: деформация на месте перелома, локальная болезненность при пальпации, боль в месте перелома при осевой нагрузке, характерное положение конечности.

Например, заметное на глаз укорочение ноги и наружная ротация стопы (наружный край ее лежит на постели) заставляют заподозрить перелом шейки или вертельной области бедренной кости; вальгусная деформация стопы, отек зоны голеностопного сустава характерны для пронационного переломовывиха в голеностопном суставе. Большое значение имеет и такой симптом, как боль в месте перелома при пальпации кости.

При переломе ребер, особенно реберных хрящей, этот симптом может быть единственным признаком перелома. В случае винтообразного перелома болыпеберцовой кости почти всегда бывает сломана и малоберцовая кость, но на рентгенограмме лишь места перелома болыпеберцовой кости перелома малоберцовой кости не видно. Боль при пальпации ее под головкой или чуть выше синдесмоза дает основание поставить диагноз перелома.

Отек тканей при переломе не является достоверным признаком, но сглаженность поясничного желоба - важный смптом перелома позвоночника. Диагноз подтверждает пальпация, при которой определяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка. Большое значение имеет изучение характера кровоизлияния в ткани (гематома, кровоподтек). Быстрое появление после травмы значительно распространенного кровоизлияния обычно свидетельствует о переломе с большой зоной повреждения (например, быстро нарастающая гематома промежности позволяет диагностировать тяжелый перелом костей таза). Кровоизлияние над сосцевидным отростком (за ухом) характерно для перелома височной кости и позволяет поставить диагноз перелома основания черепа. Надо помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоизлияния - кровь распространяется по межфасциальным щелям. Поэтому при переломе ключицы кровоизлияние может появиться на передней поверхности груди, при переломах шейки плеча - в области локтевого сустава.

Важный симптом перелома - деформация поврежденного сегмента. Она может быть обусловлена смещением отломков и кровоизлиянием в мягкие ткани. Выраженная деформация бывает при смещении отломков, особенно при угловом смещении и смещении по длине. При косых и винтообразных переломах и относительно небольшом смещении по длине может быть выраженное смещение по периферии. Поврежденный сегмент надо всегда тщательно сравнивать со здоровым, используя измерение для выявления небольших укорочений, ротационных отклонений и отклонений по оси при околосуставных и внутрисуставных переломах.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на положение конечностей . Различают положение активное, пассивное и вынужденное. По характеру пассивного положения можно с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. Например, пассивно свисающая кисть свидетельствует о повреждении лучевого нерва. Вынужденное положение может быть вызвано болевыми ощущениями или вывихом в суставе. Например, приведение бедра с внутренней ротацией его и небольшим сгибанием в коленном суставе характерно для заднего вывиха в тазобедренном суставе. При диафизарных переломах, когда многие признаки нарушения целости кости налицо, нарушение функции (не может поднять над постелью ногу, не может встать на нее) воспринимается как само собой разумеющееся. Чем беднее симптоматика перелома, тем большее значение приобретает этот симптом как сигнал "бедствия" и обязывает к тщательным поискам повреждения.

Симптом нарушения функции особенно важен при диагностике сопутствующих перелому повреждений нервных стволов. При закрытых переломах плечевой кости, особенно переломах в нижней трети ее, может быть поврежден лучевой нерв. При переломах хирургической шейки плеча обычно поврежден подкрыльцовый нерв: после срастания перелома больной не может отвести руку, нарастает атрофия дельтовидной мышцы. Подголовчатый перелом малоберцовой кости (этот перелом часто сопутствует перелому болыпеберцовой кости) сопровождается повреждением общего малоберцового нерва, который проходит в непосредственной близости от этой кости, позади ее головки и шейки. Характерны отвисание стопы, невозможность тыльного сгибания ее, отсутствие чувствительности на тыле стопы и в первом межпальцевом промежутке.

Особое значение имеют симптомы повреждения магистральных артерий при закрытых переломах. Разрыв артерии с образованием гематомы, напряженной или пульсирующей, когда диагноз повреждения артерии ясен, встречается редко. Чаще в момент первичного смещения (при травме) в результате перерастяжения артерии рвется ее интима и возникает тромбоз на участке повреждения. Наиболее опасны в отношении повреждения артерий вывихи в коленном суставе, передний вывих бедра (головка сзади придавливает бедренную артерию), низкие переломы бедренной кости и высокие переломы болыпеберцовой кости, вывихи в плечевом и локтевом суставах. Вероятность нарушения магистрального артериального кровотока при закрытых переломах и вывихах значительно повышается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых при первичном смещении отломков вследствие перегибания кальцинированной артерии ломается атеросклеротическая бляшка. Она закрывает просвет артерии - присоединяется тромбоз.

Ранними симптомами артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы или кисти, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома или вывиха (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются "поздние" признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контрактура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов.

Осложнения переломов

Одним из осложнений закрытого перелома является кровопотеря. Кровотечение из сломанной кости продолжается до 3-5 сут. Многие хирурги почемуто кровотечение и кровопотерю связывают только с повреждением магистрального сосуда и наружным кровотечением или кровотечением в полость.

Кровотечение всегда бывает при закрытом переломе. Кровопотеря при переломе заднего полукольца таза может достигать 2-3 л, переднего полукольца таза - 0,8 л, бедренной кости - 0,5-2,5 л, голени - 0,5-1,0 л. Особенно опасно кровотечение у больных пожилого и старческого возраста при переломах подвздошных костей и крестца, подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У больных с множественными переломами кровопотеря может составлять 2-3 л и более.

Жировая эмболия - редкое, но тяжелое осложнение переломов. Она чаще бывает у тех пострадавших, у которых не был диагностирован шок и поэтому не проводилась противошоковая терапия. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи. В клинике чаще наблюдается смешанная форма эмболии - и мозговая, и легочная.

Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудшением состояния больного ("светлый промежуток" от нескольких часов до 2 дней). Первый симптом - изменение сознания пострадавшего вследствие нарастающей гипоксии головного мозга вплоть до потери сознания. Важными признаками жировой эмболии являются учащение дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек (гипоксия!), повышение температуры тела до 39°С и выше (очевидно, центрального генеза). Имеются рассеянные симптомы поражения коры головного мозга, подкорковых образований и ствола: сглаженность носогубной складки, отклонение языка, расстройство глотания, менингеальные симптомы. На рентгенограммах легких отмечаются симптомы отека - картина "снежной метели".

Очень важно дифференцировать жировую эмболию от нарастающей внутричерепной гематомы, так как и в том, и в другом случае имеется "светлый промежуток". При гематоме четче выражены очаговые симптомы поражения одного полушария, менее выражены симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для гематомы характерна и брадикардия, нет такой одышки и гипоксии, как при эмболии. Помогают специальные методы исследования: картина "снежной метели" на рентгенограммах легких, смещение срединных структур мозга на эхоэнцефалограммах при гематоме, повышение давления цереброспинальной жидкости и кровь в цереброспинальной жидкости при гематоме. Большое значение имеет изучение глазного дна: могут быть видны капли жира в капиллярах глазного дна при эмболии; расширение вен и сглаженность контуров зрительного нерва при гематоме.

Наряду с общими осложнениями закрытых переломов могут быть и местные осложнения. К ним в первую очередь следует отнести внутренний пролежень, который часто бывает при полном смещении отломков большебрецовой кости. Внутренний пролежень значительно затрудняет использование многих методов лечения.

Диагностика Переломов костей

Типичными при переломах являются жалобы на боль в месте перелома и невозможность пользоваться поврежденной конечностью. Эти симптомы особенно выражены при диафизарных переломах и отсутствии иммобилизации поврежденной конечности. Они могут быть нечеткими при вколоченных околосуставных переломах. Боль как симптом перелома может отсутствовать у пострадавшего с тяжелыми сочетанными или множественными переломами, когда тяжесть состояния обусловлена другими, более тяжелыми повреждениями или осложнениями травмы: кровотечением, пневмотораксом, шоком, повреждением полых органов живота, требующих лечения по жизненным показаниям. Поэтому часто диагностируются с запозданием (по прошествии острого периода травмы) переломы, не имеющие ярких клинических проявлений: переломы позвоночника, вколоченные переломы шейки плечевой кости.

Анамнез повреждения имеет существенное значение в диагностике перелома. Необходимо выяснить обстоятельства получения травмы, по возможности - механизм повреждения, что позволит установить определенный тип перелома.

Потеря сознания в момент травмы свидетельствует о повреждении головного мозга. Рассказ пострадавшего о кровотечении из носа и ушей помогает заподозрить перелом основания черепа. Указание на сдавление груди во время травмы при дальнейшем исследовании позволяет исключить возможность резкого повышения при этом давления в системе верхней полой вены, т. е. синдром сдавления груди. Сдавление или удар на уровне живота и таза предполагает обязательное тщательное обследование, исключающее возможность повреждения полых или паренхиматозных органов живота, почек, мочевого пузыря, уретры.

Большое значение имеют сведения о перенесенных ранее заболеваниях, указания о заболевании костей (остеомиелит, дистрофические процессы, опухоли и др.) для выяснения патологических переломов. Необходимо выяснить также частоту и количество потребляемых пострадавшим спиртных напитков и возможность алкогольной зависимости; возможность анафилактической реакции на новокаин, антибиотики и другие лекарственные препараты.

Пальпация позволяет определить перелом копчика, крестца, седалищных костей, лодыжек, костей предплечья, плеча и голени.

При большинстве закрытых переломов рентгенодиагностика занимает ведущее значение. Это исследование необходимо не только для подтверждения диагноза перелома и его документирования. Очень важно травматологу на основании рентгенограмм составить представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин, свидетельствующих о раскалывании отломка. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза. Рентгенологическое исследование важно и в процессе лечения. Оно определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спадению отека), появление и формирование костной мозоли. Хирург и травматолог должны соблюдать правила выполнения рентгенограмм при переломах.

Первое правило: делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. При переломах плюсневых костей необходимо сделать полный снимок всей стопы, тогда бывают видны вывихи этих костей в предплюсневоплюсневом суставе (изза большого отека и гематомы клиническое исследование не позволяет поставить этот диагноз).

Второе неукоснительное правило рентгенодиагностики: снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях. По рентгенограмме в одной проекции часто невозможно поставить диагноз перелома вообще, а тем более судить о степени смещения отломков. Это правило надо соблюдать при любой локализации перелома, иначе возможны грубые ошибки в диагнозе и лечении. Например, при лечении вытяжением подвертельного перелома бедренной кости и выполнении рентгенограмм только в переднезадних проекциях (часто трудоемко получить снимки в боковых проекциях) врач видит на таких рентгенограммах полное или почти полное сопоставление отломков и, удовлетворившись этим, продолжает вытяжение. На выполненной позже рентгенограмме в боковой проекции обнаруживается запрокидывание кзади конца центрального отломка, т. е. имеет место полное смещение, а лечение вытяжением без радикальной коррекции безуспешно. Остеосинтез перелома шейки бедренной кости при возможности выполнения рентгенограммы только в прямой проекции на операционном столе недопустимо, так как правильное положение гвоздя в головке и шейке на таком снимке может оказаться ошибкой. На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной после операции, обнаруживается, что гвоздь прошел мимо головки - спереди или сзади ее.

Травматолог часто поступается правилом двух проекций, если выполнить большую рентгенограмму бывает сложно. Например, при переломе шейки плечевой кости укладка предполагает наложение кассеты на надплечье и направление рентгеновского излучения со стороны подмышечной впадины при отведенной руке. Однако отвести сломанную руку невозможно, поэтому рентгенолаборант, врачрентгенолог и травматолог довольствуются прямой проекцией. Рентгенограмму верхнего конца плечевой кости в боковой проекции удобно получить, если больного поставить боком, поврежденным плечом к кассете, а луч направить через грудь при запрокинутой на голову здоровой руке.

Кроме стандартных двух проекций - прямой и боковой, при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов костей.

Третье правило: рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома. Снимки обязательно должны быть выполнены сразу после репозиции и наложения повязки; через 8-12 дней, после спадения отека, так как возможно раннее вторичное смещение; через 30 дней после репозиции, так как возможно позднее смещение. В это время еще можно исправить положение повторной репозицией или другим методом; после снятия гипсовой повязки и далее по мере необходимости контроля полноты сращения. При лечении вытяжением вторые снимки должны быть сделаны в первые 2-3 дня для подтверждения полноты репозиции, затем после коррекции вытяжения. Через 14 дней необходимо подтвердить правильность стояния отломков, а также после прекращения вытяжения и наложения гипсовой повязки. При лечении вытяжением переломов костей голени надо делать по возможности снимки всего сегмента, а не только места перелома, так как на небольших рентгенограммах плохо видны небольшие угловые смещения, в частности вальгусная деформация большеберцовой кости, которая неизбежно наступает в силу особенностей анатомического строения голени и если вытяжение осуществляется без вынесения блока горизонтальной рамы шины в медиальную сторону.

Лечение Переломов костей

Основными задачами лечения пострадавшего с переломом являются спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, восстановление целости кости и анатомической формы сустава, функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавшего.

Пострадавшего с закрытым переломом обследуют в специализированном отделении. В приемном покое больницы должна быть возможность тщательного осмотра пострадавшего (теплое помещение, хорошее освещение) и выполнения специальных исследований (ЭКГ, эхоэнцефалография). Прежде всего травматолог оценивает общее состояние больного: в сознании или без сознания, есть ли нарушения дыхания (частота дыханий в минуту), частота и качество пульса, уровень артериального давления, признаки кровопотери. Пострадавшего в тяжелом состоянии, обусловленном сдавлением мозга гематомой, внутренним кровотечением в грудь или живот при повреждении полых органов живота, сопутствующих закрытому перелому повреждениях магистральных артерий, сразу переводят в реанимационное отделение или в операционную, где параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями завершают подробное обследование и заводят историю болезни. Если нет угрожающего состояния - изолированный неусложненный перелом, то обследование больного и запись истории болезни завершают в приемном покое. При изолированном переломе и вывихе запись местного статуса должна быть завершена описанием состояния пульсации магистральных артерий ниже места повреждения.

В случае политравмы (автомобильная авария, падение с высоты) в истории болезни описанием "нормы" исключаются все возможные повреждения скелета и внутренних органов. К сожалению, иногда травматолог видит явное повреждение, например диафизарный перелом, и не обращает внимания на некоторые "второстепенные" повреждения, которые затем становятся ведущими и определяют судьбу больного.

Каждому больному в приемном покое должна быть сделана электрокардиограмма. Больные с сопутствующими терапевтическими заболеваниями, старческого возраста и долгожители в приемном покое должны быть осмотрены терапевтом.

Недопустимо переохлаждение больного в приемном покое и при внутрибольничной транспортировке, в рентгеновском кабинете. Поэтому пострадавшего надо уложить на каталку с матрацем и накрыть одеялом.

Больных с политравмой (множественные и сочетанные повреждения), переломами бедра и голени, позвоночника и таза для исключения дополнительных травм в приемном покое перекладывают с носилок "скорой помощи" на специальный деревянный щит с матрацем, простынями, одеялом, подушкой. Щит устанавливают на каталку и больного перевозят в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения или выполнения операции; на этом же щите больного укладывают на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном и операционном столах, не застревает в дверях и лифте.

Репозиция отломков при переломе . Важные условия лечения перелома - полная репозиция отломков и надежная их фиксация, допускающая функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Несомненна роль репозиции и фиксации отломков в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении кровообращения и трофики поврежденного сегмента и всей конечности. Вправление и фиксация отломков должны быть выполнены незамедлительно после госпитализации пострадавшего, если нет к этому противопоказаний: шок, невосполненная кровопотеря, необходимость оперативного лечения по поводу внутричерепной гематомы, повреждения органов груди, живота и таза. Даже при перечисленных состояниях под наркозом в начале операции (или после стабилизации показателей гемодинамики при лечении шока и кровопотери) должны быть непременно устранены вывихи в суставах и смещение отломков при диафизарных переломах.

В случае противопоказаний к одномоментной репозиции и фиксации отломков на период выведения пострадавшего из тяжелого состояния (иногда это занимает 2-3 сут и более) осуществляется временная лечебная иммобилизация переломов, рассчитанная на обездвиживание поврежденного сегмента. Для временной иммобилизации преплечья, плеча и голени используют глубокую гипсовую лонгету, аппарат для чрескостного остеосинтеза, в простейшем варианте из двух колец. Временная лечебная иммобилизация бедренной кости при переломах бедра и голени одной ноги, обоих бедер может быть осуществлена на шине Белера гипсовыми лонгетами по Митюнину. Удобны также рамочные стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза и спицевые аппараты для такого же остеосинтеза, так как после улучшения состояния больного могут быть завершены постепенная репозиция и окончательная иммобилизация этими же аппаратами.

Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки.

Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция постепенная, производится или скелетным вытяжением, или аппаратами для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего.

Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается наложением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости.

Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление окружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внутривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовывихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратковременное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать проводниковую анестезию.

Закрытое одномоментное вправление с помощью аппаратов производится при переломах лучевой кости в типичном месте (аппараты Иванова, Соколовского). Недостатком этих индустриальных аппаратов является то, что вытяжение осуществляется за II-III-IV и V пальцы, в то время как для успешной репозиции необходимо вытяжение за I палец кисти, являющийся продолжением оси лучевой кости. Этого недостатка лишен аппарат для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте Воронина. Вытяжение осуществляется двумя манжетами: одну надевают на I палец, вторую - на II и III пальцы.

Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности.

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

  • метод постоянного вытяжения;
  • лечение гипсовыми повязками;
  • метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома;
  • метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома.

Лечение переломов методом скелетного вытяжения . Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

Постоянное вытяжение является одним из четырех основных методов лечения переломов. Вытяжение показано при закрытых и открытых диафизарных, около и внутрисуставных переломах как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке к остеосинтезу. Трудно провести четкую грань между показаниями к постоянному вытяжению и оперативному лечению. Эти показания определяются многими условиями: локализацией перелома; характером перелома: при меньшей плоскости излома (поперечные переломы) показана операция; обеспеченностью отделения необходимым инструментарием и фиксаторами, уровнем оперативной подготовки травматолога. Главное при определении показаний - не следует противопоставлять консервативные и оперативные методы лечения. Они должны дополнять друг друга в интересах больного.

Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные стороны и недостатки.

К положительным сторонам следует отнести простоту выполнения, обучения и оснащения; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований, функционального лечения и физиотерапия; доступность применения, если противопоказаны другие методы.

Недостатки постоянного вытяжения: возможность инфицирования тканей вокруг спиц, трофических расстройств кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения, неполное обездвиживание отломков, вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного, громоздкость аппаратуры, ограничение транспортировки больного даже в пределах одного лечебного учреждения, трудоемкость обслуживания больного, находящегося на постельном режиме, затруднение физиологических отправлений и гигиенического туалета.

Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сбчетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышцантагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение), воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии.

При лечении переломов скелетным вытяжением следует соблюдать 5 принципов.

Первый принцип - вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении конечности.

Второй принцип - вытяжение должно осуществляться в положении абсолютного физиологического покоя.

Нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, чтобы восстановить полное равновесие всех мышц какойнибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех мышцах, необходимо поставить все суставы в среднее положение и создать для конечности устойчивое положение покоя.

Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение называют положением абсолютного физиологического покоя.

Экспериментальные и клинические исследования показали недостатки обычно применяемых в системах вытяжения роликовых блоков и подвесок из хлопчатобумажного шнура. Вследствие трения в системах потеря силы вытяжения в покое составляет 60% от величины груза, а при попытке придать грузу равномерное движение вверх (исправление положения конечности, занятия лечебной физкультурой) сила вытяжения увеличивается на 240-600%. Возникающие колебания силы вытяжения во много раз превышают порог растяжения поперечнополосатой мышцы, поэтому нарушают покой мышц и сопоставление отломков.

Третий принцип - принцип противовытяжения. Поскольку вытяжение осуществляется за периферический отломок, то противовытяжение должно осуществляться массой тела больного. Поэтому во многих руководствах по травматологии для осуществления противовытяжения рекомендуется поднимать ножной конец кровати в зависимости от величины груза на 30-70 см. Однако положение больного в постели с поднятыми ногами и опущенными по отношению к ним туловищем и головой уподобляется положению Трендел енбурга, к которому вынужденно прибегают хирурги при операциях на органах живота и таза. Нефизиологичность этого положения проявляется затруднением оттока венозной крови от мозга к сердцу, увеличением центрального венозного давления, перегрузкой правого сердца, смещением кишечниха к диафрагме, поднятием диафрагмы и уменьшением легочной вентиляции. Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении - расстройство сознания, а самое частое осложнение - пневмония. Поднимать ножной конец кровати для противовытяжения недопустимо при лечении пожилых больных и стариков, а также больных с сочетанными повреждениями головного мозга, груди и живота. При использовании демпферного скелетного вытяжения репозиция может быть обеспечена небольшими грузами (3-6 кг).

Четвертый принцип - принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального (для этого надо учитывать типичные смещения отломков при переломах).

Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине со времен Барденгейера использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты. Однако петли и пелоты сдавливают мягкие ткани, поэтому могут возникать расстройства лимфатического и венозного оттока, увеличивается возможность тромбоза вен и эмболии. По этой причине нельзя применять большие грузы на вправляющие петли, воздействовать на короткие отломки и устранять смещения при несвежих переломах.

Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение. Его просто и удобно осуществлять штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block. На 4-5 см выше и ниже линии перелома через концы отломков проводят спицы Киршнера. На конце спицы, противоположном направлению вытяжения, крампонными щипцами или кругообразными плоскозубцами делают штыкообразный изгиб высотой 3-4 мм. За другой конец спицы штыкообразный изгиб устанавливают на кость. Он свободно проходит через мягкие ткани, поэтому дополнительных разрезов делать не надо. Конец спицы, противоположный направлению вытяжения, укорачивают так, чтобы он был под кожей. При боковом скелетном вытяжении мягкие ткани не сдавливаются, поэтому возможны использование больших грузов при несвежих переломах и воздействие на короткие отломки. Особенно показано боковое скелетное вытяжение при центральных переломовывихах и подвертельных переломах бедренной кости.

Пятый принцип - постепенность нагрузки. Существует несколько приемов вправления отломков постоянным вытяжением. Наибольшее распространение в нашей стране получил прием постепенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5-1,0 кг. На 2е сутки от начала лечения следует выполнить контрольную рентгенограмму, произвести, если нужно, коррекцию вытяжения и добиться репозиции к концу 3 х суток - заканчивается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 нед. В это время следует обеспечить максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление отломков должно быть подтверждено рентгенологически через 2 нед от начала лечения. К концу 2й фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3я фаза - от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение прекращают и конечность фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей суставы, расположенные рядом с поврежденным сегментом. Это так называемый комбинированный способ лечения. Фиксация гипсовой повязкой продолжается еще около 2 мес, затем повязку снимают и начинают разработку движений в суставах.

Более прогрессивно функциональное лечение переломов. После завершения вытяжения гипсовую повязку накладывают по типу тутора на поврежденный сегмент или гипсового сапожка (при переломах голени). Увеличение нагрузки на конечность и восстановление функции происходят параллельно с завершением сращения, что сокращает сроки нетрудоспособности на 1, 5 - 2 мес.

При переломах вертельной области бедренной кости, низких косых переломах большеберцовой кости, внутрисуставных переломах бедренной и большеберцовой костей, высоких переломах большеберцовой кости целесообразно по окончании скелетного вытяжения наладить петлевое вытяжение за голеностопный сустав на шине с шарикоподшипниковыми блоками и начать интенсивную разработку движений в суставах поврежденной конечности. Через 4-5 нед петлевое вытяжение прекращают и больной начинает ходить с костылями, увеличивая постепенно нагрузку на ногу.

Унификация приемов постоянного скелетного вытяжения. Цель унификации - уменьшить число аппаратов и приспособлений для вытяжения, исключить накожное вытяжение, упростить системы вытяжения, сделать их более эстетичными.

Для создания любой системы вытяжения необходимы спицы для вытяжения и дрель для проведения спиц, скобы для натяжения спиц, демпферы (цилиндрические стальные пружины), леска, подвеска для груза Аренберга, грузы 0,5; 1 и 2 кг, шина с шарикоподшипниковыми блоками для лечения переломов нижней конечности, надкроватная рама, телескопические кронштейны с шарикоподшипниковыми блоками конструкции Минского НИИ травматологии и ортопедии, отводящая шина для лечения переломов плечевой кости. Вытяжение за локтевой отросток локтевой кости удобно осуществлять с помощью штыкообразно изогнутой спицы.

Лечение переломов гипсовыми повязками. Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н. И. Пирогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. Спустя 90 лет после внедрения гипсовых повязок в травматологию С. С. Юдин еще раз подчеркнул роль гипсовых повязок в лечении переломов: "В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать". Прошло еще около 50 лет, но и теперь гипсовые повязки не утратили своего ведущего значения в лечении переломов.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки.

Гипс - высушенный при температуре 100-130°С сульфат кальция. Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Гипс обладает гидрофильными свойствами, потому его надо хранить в плотно закрывающемся металлическом ящике или стеклянных банках.

Лучшим является гипс марки М400, который застывает при температуре воды 15°С за 10 мин, а при 40°С - за 4 мин. Для проверки качества гипса используют ряд проб. На ощупь порошок гипса должен быть тонкого равномерного помола, без кусков и крупинок, при смешивании его с водой не должно быть запаха тухлых яиц (сероводорода).

Проба на затвердение. Смешать равные количества гипса и воды, сметанообразную кашицу размазать по тарелке тонким слоем. Через 5-6 мин гипс должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться при надавливании.

Для ускорения застывания гипса берут горячую воду (40-50°С) или добавляют известковое молоко. Чтобы замедлить затвердение гипса, применяют холодную воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли, молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.

Удобно пользоваться заводскими гипсовыми бинтами, герметично упакованными. Можно готовить гипсовые бинты из нарезанной марли, у которой отрезают кромку. Длина марлевого бинта не должна превышать 3 м. Бинты готовят трех размеров: из куска марли, разрезанного на три части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части - средний (17 см), на 6 частей - узкий (10-11 см).

Существует 2 вида гипсовых повязок - гипсовая повязка с ватномарлевой, фланелевой или трикотажной прокладкой и бесподкладочная гипсовая повязка. Гипсовая повязка с ватномарлевой прокладкой имеет ряд недостатков: вата может сбиваться и давить на тело; кроме того, часто наблюдается плохая фиксация костных отломков при использовании подкладочных повязок. Наибольшее распространение в качестве прокладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, который предохраняет кожу от потертостей и в то же время обладает всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают прямо на кожу, которую ничем не смазывают, волосы не сбривают. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления.

Недостатки гипсовой повязки: возможность вторичного смещения отломков после спадения отека, особенно при косых переломах; возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека.

Поэтому нельзя накладывать глухую гипсовую повязку на свежий перелом; возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен. В последующем могут развиться посттравматические отеки, а в худшем случае - тромбоэмболия; нарастающая атрофия мышц и тугоподвижность суставов, требующие в дальнейшем продолжительной восстановительной терапии; ненадежность фиксации при высоких переломах голени, переломах костей предплечья, поскольку изза мягких тканей бедра в первом случае и плеча во втором сохраняется подвижность в коленном и локтевом суставах. Трудно выполнить иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах ключицы, плечевой кости, шейки бедра и подвертельных переломах бедренной кости.

Об этих недостатках надо всегда помнить и находить пути их предупреждения.

Самое опасное осложнение - возможность сдавления конечности в гипсовой повязке нарастающим отеком. Сдавливаются вены, еще больше ухудшается венозный отток, нарушается кровоснабжение нервных стволов и мышц - формируется в дальнейшем синдром Зудека или ишемическая контрактура Фолькманна, может развиться даже необратимая ишемия конечности. Для предупреждения этих осложнений травматологи и хирурги должны знать, что нельзя на свежий перелом накладывать глухую гипсовую повязку, что лоигетная гипсовая повязка, фиксированная бинтом, - это та же глухая повязка. Поэтому после затвердения лонгеты (1-2 ч) бинт продольно рассекают на протяжении всей лонгеты, края повязки несколько разводят и лонгету забинтовывают натуго вновь. Больного предупреждают, что конечность должна находиться в возвышенном положении (выше уровня сердца); в случае нарастания отека и сдавления в повязке бинты, фиксирующие ее, должны быть рассечены.

Для борьбы с нарастающим отеком высокоэффективно подвешивание конечности на пружинах к надкроватной раме. Для предупреждения тромбоза вен больные должны получать антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота - по 0,25 г 3 раза в день), препараты, улучшающие реологию крови.

Чтобы предупредить тромбоз вен, не следует загипсовывать пальцы при наложении гипсовой повязки на нижнюю конечность пострадавшим с переломами плюсневых костей, повреждением голеностопного сустава, голени и бедра. Сгибая пальцы, больной может напрягать мышцы голени. Это предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в суставах.

Атрофию мышц, тугоподвижность в суставах и остеопороз предупреждают, обеспечивая раннюю нагрузку на конечность в гипсовой повязке. Для этого к подошве на уровне свода пригипсовывают каблук или стремяперекат. Больной начинает нагружать ногу с костылями. Нагрузку увеличивают по мере исчезновения болей в ответ на нагрузку в месте перелома и доводят до полной (больной ходит без дополнительной опоры) к моменту снятия повязки.

Для предупреждения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке ее надо накладывать очень тщательно: при повреждениях голеностопного сустава - до нижней трети бедра, голени - до верхней трети бедра; при повреждениях коленного сустава повязка должна быть с тазовым поясом, такую же повязку накладывают при переломах бедренной кости. При подвертельных переломах повязка должна быть кокситная, т. е. захватывать и бедро до коленного сустава на здоровой стороне. Для предупреждения вторичного смещения по показаниям целесообразно проводить фиксацию отломков после репозиции чрескожно проведенными спицами (например, при лечении переломов лучевой кости в типичном месте и при лечении переломовывихов в голеностопном суставе). Такая фиксация позволяет осуществлять иммобилизацию укороченной гипсовой повязкой, что в свою очередь предупреждает тромбозы вен, эмболии, атрофию мышц и контрактуры в суставах.

Лечение переломов методом очагового остеосинтеза. Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструкциями (накостный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в костный канал отломков (интрамедуллярный остеосинтез).

Накостный остеосинтез может быть осуществлен короткими конструкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и конструкциями из длинных пластин, крепящихся к отломках большим числом (8-12) шурупов. Обеспечивая полное сопоставление торцов отломков, накостный остеосинтез короткими конструкциями не дает жесткой фиксации перелома. Более того, под действием больших рычаговых нагрузок на кость вокруг коротких конструкций возникает резорбция костной ткани и остеосинтез становится через 2-3 нед нестабильным. Поэтому после накостного остеосинтеза короткими конструкциями необходимо выполнить дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, как если бы остеосинтеза не было вообще. Иммобилизация должна продолжаться до полного сращения перелома. После снятия гипсовой повязки требуется длительное время для восстановления функции обездвиженной конечности. Если учесть возможность таких тяжелых осложнений открытого очагового остеосинтеза, как нагноение раны, остеомиелит, несращение и ложный сустав, то положительные стороны его: возможность полного сопоставления отломков, сохранность внутрикостного кровообращения - теряют свое значение.

Накостный остеосинтез длинными пластинами обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное сопоставление их. Поэтому после операции нет необходимости во внешней иммобилизации поврежденной конечности и функция ее восстанавливается параллельно со сращением перелома или даже раньше. В этом преимущества накостного остеосинтеза длинными пластинами. Существенные недостатки метода - травматичность операции, повреждение мышц и надкостницы на большом протяжении отломков, возможность нагноения раны и послеоперационный остеомиелит, травматичность удаления пластин. В нашей стране опыт использования длинных накостных конструкций, обеспечивающих жесткую фиксацию перелома, только еще накапливается в крупных травматологических клиниках. Сирокое внедрение его в травматологических отделениях страны позволит дать реальную оценку и сделать нужные выводы о целесообразности его использования при лечении переломов.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Остеосинтез стержнями - общепринятый и наиболее широко применяемый способ соединения отломков.

В основе остеосинтеза стержнями лежат следующие принципы.

Первый принцип - заклинивание малоэластичного массивного стержня, заполняющего по возможности весь костномозговой канал соединяемых фрагментов кости (остеосинтез стержнями Дуброва, Крупко, ЦИТО, Беркутова и др.). Для усиления заклинивания некоторые стержни имеют винтовую поверхность (стерженьвинт Крупко, стерженьвинт Сиваша, витой стержень Петрова).

С целью достижения заклинивания в костномозговой канал вводят по два длинных стержня или рассверливают костномозговой канал, подгоняя его под стержень.

Применяют также стержни, имеющие специальные устройства для заклинивания, - выдвижные части.

Второй принцип - фиксация отломков костей немассивными эластичными стержнями [стержни Rush, Hackethal, Богданова, Корхова, плоские титановые стержни, стержни Эндера].

Третий принцип - соединение отломков короткими и тонкими стержнями ("репонирующими стержнями", по определению А. Н. Беркутова, 1958): фиксаторами Фридланда, короткими стержнями по Беркутову, тонкими стержнями при открытых переломах по Bbhler (1943). Остеосинтез репонирующими стержнями распространения не получил.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями:

  • стержни являются наиболее часто применяемыми и самыми универсальными из всех фиксаторов. Посредством стержней возможен остеосинтез всех диафизарных переломов, а при некоторых приемах введения стержней - остеосинтез метафизарных и околосуставных переломов;
  • производство большинства стержней несложно;
  • техника остеосинтеза стержнями несложна и не требует многих специальных приспособлений и инструментов (при открытом способе остеосинтеза);
  • стержни, проходящие на большом протяжении в отломках костей, имеют много точек фиксации, что уменьшает механическую нагрузку на костную ткань, усиливает прочность соединения отломков. Такой большой площади опоры не имеет ни одна другая конструкция;
  • при остеосинтезе стержнями более благоприятные отношения образующих рычагов, чем при синтезе короткими конструкциями;
  • интрамедуллярная фиксация стержнями сопровождается меньшим, чем при экстраоссальном остеосинтезе, повреждением окружающих кость тканей и, следовательно, меньшим расстройством экстраоссального кровоснабжения кости;
  • стержни, особенно массивные, находясь в месте прохожденияанатомической оси кости, служат протезом, воспринимающим нагрузку до сращения кости;
  • стержни служат осью, к которой фиксируют многие осколки и несколько фрагментов при многооскольчатых и многофрагментных переломах костей;
  • остеосинтез стержнями можно сочетать с применением других конструкций, создавая таким путем хорошее и устойчивое соединение осколков и отломков ("комбинированный остеосинтез"), - остеосинтез стержнями и круговыми швами;
  • применение стержней позволяет производить остеосинтез при дефекте костной ткани, возникающем после удаления многих мелких свободных осколков;
  • посредством остеосинтеза можно достигнуть устойчивого соединения отломков костей и тем самым создать благоприятные условия для оперативных вмешательств на сосудах, нервах и сухожилиях, для кожной пластики;
  • после остеосинтеза стержнями чаще, чем при остеосинтезе другими конструкциями, возможно дальнейшее лечение без гипсовой повязки или громоздких гипсовых повязок (особенно это важно для стариков). Это имеет значительное преимущество при лечении множественных переломов конечностей и сочетанных повреждениях;
  • посредством некоторых приемов введения стержня в кость можно изменить его направление - "направить стержень" ("управлять стержнем");
  • обычно, за редким исключением, операция удаления стержня после сращения перелома проста и менее травматична, чем удаление балок, пластин.

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями:

  • изготовление и полирование составных стержней сложной формы сечения, особенно трубчатых, сложно, поэтому стержни могут быть недостаточно качественными;
  • возможна коррозия даже монолитных стержней из высококачественных марок стали;
  • возможны деформация и перелом стержней изза недостаточной прочности металла;
  • возможны искривления стержня, влекущие за собой деформацию оперированного сегмента конечности.

Круглые стержни, а также трубчатые, квадратные, крестообразные стержни обладают одинаковым сопротивлением на изгиб во всех плоскостях. Трубчатые с прорезью, желобоватые, углообразные в сечении стержни легко приобретают спиральные искривления при сгибании в одной плоскости и сплющиваются при сгибании в другой плоскости.

Плоские и овальные стержни наиболее эластичны при сгибании в определенной плоскости, но не склонны к спиральным изгибам;

  • интрамедуллярный остеосинтез стержнями приводит к разрушению костного мозга и вызывает расстройства кровообращения. На основании этого Bohler рекомендовал производить остеосинтез не массивными, а тонкими стержнями;
  • при остеосинтезе стержнями возможны дополнительные переломы концов отломков и даже продольное раскалывание фрагментов кости. Это может случиться при выборе слишком массивного стержня, несоответствии прямого стержня естественному искривлению кости;
  • массивные стержни, действующие. поршнеобразно, при введении в костномозговой канал вызывают повышение в нем давления и могут вызвать жировую эмболию;
  • прямые стержни не обеспечивают необходимой фиксации при околосуставных переломах;
  • прямые стержни могут вызвать выпрямление физиологической кривизны при остеосинтезе бедренной и большеберцовой костей, лучевой и локтевой костей;
  • возможна миграция стержня;
  • возможно вращение отломков на стержне;
  • в некоторых случаях при удалении стержня после сращения переломов возможны значительные затруднения. Операция удаления стержня становится весьма травматичной;
  • остеосинтез стержнями опасен нагноением раны и остеомиелитом. Остеомиелит распространяется в этих случаях на всю длину отломков.

В настоящее время основными материалами для изготовления фиксаторов костей являются титан и нержавеющая сталь, хотя последняя вследствие подверженности коррозии и неполной индифферентности к тканям не считается идеальным материалом.

Титан и его сплавы обладают более высокой, чем нержавеющая сталь, прочностью. В то же время он представляет собой весьма пластичный материал по сравнению с нержавеющей сталью, танталом и сплавами кобальта. Это имеет важное значение при фиксации переломов костей, позволяя хирургу моделировать конструкции в соответствии с задачей остеосинтеза и физиологической кривизной костей.

Существенные преимущества перед другими приемами остеосинтеза имеет антеградный внутрикостный остеосинтез стержнями после закрытой репозиции. Во время операции на ортопедическом столе специальными устройствами выполняют репозицию диафизарного перелома, антеградно вводят проводникнаправитель, по которому высверливают костномозговой канал отломков и вводят стержень, соответствующий диаметру сверла. Этот вид остеосинтеза не требует внешней иммобилизации и позволяет сразу начать восстановление функции поврежденной конечности. Резко сокращаются возможность инфицирования зоны перелома, травматизация надкостницы и мышц. Поэтому сращение переломов наступает быстрее.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Виды и признаки переломов. Признаки вывихов в суставах. Правила и способы оказания первой помощи при переломах костей и вывихах. Правила наложения шин. Наложение шин и иммобилизация суставов при отдельных видах переломов и вывихах с использованием табельных и подручных средств

Виды и признаки переломов

1. Виды переломов. Переломы бывают закрытые, при которых целость кожи не нарушена, раны нет, и открытые, когда перелом сопровождается ранением мягких тканей.

По степени повреждения перелом бывает полный, при котором кость переломана полностью, и неполный, когда имеется только надлом кости или трещина ее. Полные переломы делятся на переломы со смещением и без смещения отломков костей.

По направлению линии перелома относительно длинной оси кости различают поперечные (а), косые (б) и винтообразные (в) переломы. Если сила, вызвавшая перелом, была направлена вдоль кости, то отломки ее могут быть вдавлены один в другой. Такие переломы называют вколоченными.

При повреждениях пулями и осколками, летящими с большой скоростью и обладающими большой энергией, в месте перелома образуется множество отломков кости - получается оскольчатый перелом (д).

Переломы: а - поперечный; б - косой: в - винтообразный; г - вколоченный; д - оскольчатый

Признаки переломов костей. При наиболее распространенных переломах костей конечности в области травмы появляются сильная припухлость, кровоподтек, иногда сгибание конечности вне сустава, ее укорочение. В случае открытого перелома из раны могут выступать концы кости. Место повреждения резко болезненно. При этом можно определить ненормальную подвижность конечности вне сустава, что иногда сопровождается хрустом от трения отломков кости. Специально сгибать конечность, чтобы убедиться в наличии перелома, недопустимо - это может привести к опасным осложнениям. В некоторых, случаях при переломах костей выявляются не все указанные признаки, но наиболее характерны резкая болезненность и выраженное затруднение при движении.

О переломе ребра можно предполагать, когда вследствие ушиба или сдавления грудной клетки пострадавший отмечает сильную боль при глубоком дыхании, а также при ощупывании места возможного перелома. В случае повреждения плевры или легкого происходит кровотечение или воздух попадает в грудную полость. Это сопровождается расстройством дыхания и кровообращения.

В случае перелома позвоночника появляются сильные боли в спине, парез и паралич мышц ниже места перелома. Может произойти непроизвольное выделение мочи и кала из-за нарушения функции спинного мозга.

При переломе костей таза пострадавший не может встать и поднять ноги, а также повернуться. Указанные переломы часто сочетаются с повреждением кишечника и мочевого пузыря.

Переломы костей опасны повреждением располагающихся около них кровеносных сосудов и нервов, что сопровождается кровотечением, расстройством чувствительности и движений, поврежденной области.

Выраженная боль и кровотечение могут вызвать развитие шока, особенно при несвоевременной иммобилизации перелома. Отломки кости могут повредить также и кожу, вследствие чего закрытый перелом превращается в открытый, что опасно микробным загрязнением. Движение в месте перелома может привести к тяжелым осложнениям, поэтому необходимо как можно быстрее произвести иммобилизацию поврежденной области.

2. Признаки вывихов в суставах

Вывихом называется смещение суставных концов костей. Часто это сопровождается разрывом суставной капсулы. Вывихи нередко отмечаются в плечевом суставе, в суставах нижней челюсти, пальцев рук. При вывихе наблюдаются три основных признака: полная невозможность движений в поврежденном суставе, выраженная боль; вынужденное положение конечности, обусловленное сокращением мышц (так, при вывихе плеча пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и отведенной, в сторону); изменение конфигурации сустава по сравнению с суставом на здоровой стороне.

В области сустава часто отмечается припухлость вследствие кровоизлияния. Суставную головку в обычном месте прощупать не удается, на ее месте определяется суставная впадина.

3. Правила и способы оказания первой помощи при переломах костей и вывихах

Общие правила оказания первой помощи при переломах костей.

Чтобы осмотреть место перелома и наложить повязку на рану (в случае открытого перелома), одежду и обувь не снимают, а разрезают. В первую очередь останавливают кровотечение и накладывают асептическую повязку. Затем пораженной области придают удобное положение и накладывают иммобилизирующую повязку.

Под кожу или внутримышечно из шприц-тюбика вводится обезболивающее средство.

Для иммобилизации переломов используются стандартные шины, содержащиеся в комплекте Б-2, или подручные средства.

Первая помощь при вывихах заключается в фиксировании конечности в положении, наиболее удобном для пострадавших, с помощью шины или повязки. Вправлять вывих должен врач. Вывих в том или ином суставе может периодически повторяться (привычный вывих).

4. Правила наложения шин. Наложение шин и иммобилизация суставов при отдельных видах переломов и вывихах с использованием табельных и подручных средств

Общие правила наложения шин при переломах костей конечностей.
- шины должны быть надежно закреплены, хорошо фиксировать область перелома;
- шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последнюю предварительно надо обложить ватой или какой-нибудь тканью;
- создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный сустав) в положении, удобном для больного и для транспортировки;
при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный тазобедренный).

Первая медицинская помощь при переломах бедра. Общие правила наложения шин

Травмы бедра, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей. Даже при закрытом переломе бедренной кости кровопотеря в окружающие мягкие ткани составляет до 1,5 литров. Значительная кровопотеря способствует частому развитию шока.

Основные признаки повреждений бедра:
- боль в бедре или суставах, которая резко усиливается при движениях;
- движения в суставах невозможны или значительно ограничены;
- при переломах бедра изменена его форма и определяется ненормальная подвижность в месте перелома, бедро укорочено;
- движения в суставах невозможны;
- отсутствует чувствительность в периферических отделах ноги.

Лучшая стандартная шина при повреждениях, бедра - это шина Дитерихса.

Иммобилизация будет более надежной если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени. Каждое кольцо формируют накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 - на туловище, 3 - на нижней конечности.

При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными шинами.

Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию тремя шинами.

Шины должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени.

На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см.

Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конец Г-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы.

Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Точно также, при отсутствии других стандартных шин, как вынужденная мера, нижнюю конечность можно иммобилизировать фанерными шинами.

При первой возможности лестничные и фанерные шины должны быть заменены шиной Дитерихса.


Ошибки при иммобилизации всей нижней конечности лестничными шинами:

1. Недостаточная фиксация наружной удлиненной шины к туловищу, что не позволяет надежно обездвижить тазобедренный сустав. В этом случае иммобилизация будет неэффективной.

2. Плохое моделирование задней лестничной шины. Отсутствует углубление для икроножной мышцы и пятки. Отсутствует изгиб шины в подколенной области, в результате чего нижняя конечность обездвиживается полностью выпрямленной в коленном суставе, что при переломах бедра может привести к сдавлению костными отломками крупных сосудов.

3. Подошвенное отвисание стопы в результате недостаточно прочной фиксации (отсутствует моделирование нижнего конца боковых шин в виде буквы «Г»).

4. Недостаточно толстый слой ваты на шине, особенно в области костных выступов, что может привести к образованию пролежней.

5. Сдавление нижней конечности при тугом бинтовании.


Транспортная иммобилизация подручными средствами при повреждениях бедра: а - из узких досок; б - при помощи лыж и лыжных палок.

Иммобилизация подручными средствами. Выполняется при отсутствии стандартных шин. Для обездвиживания используют деревянные рейки, лыжи, ветки и другие предметы достаточной длины, чтобы обеспечить обездвиживание в трех суставах поврежденной нижней конечности (тазобедренном, коленном и голеностопном). Стопу необходимо установить под прямым углом в голеностопном суставе и применить прокладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов.

В тех случаях, когда отсутствуют какие-либо средства для осуществления транспортной иммобилизации, следует применить метод фиксации «нога к ноге». Поврежденную конечность в двух-трех местах связывают со здоровой ногой, либо укладывают поврежденную конечность на здоровую и также связывают в нескольких местах.


Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей методом «нога к ноге»: а - простая иммобилизация; б - иммобилизация с легким вытяжением

Иммобилизация поврежденной конечности методом «нога к ноге» должна быть заменена на иммобилизацию стандартными шинами при первой возможности.

Эвакуация пострадавших с повреждениями бедра осуществляется на носилках в положении лежа. Для предупреждения и своевременного выявления осложнений транспортной иммобилизации необходимо следить за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности. Если конечность обнажена, то следят за окраской кожи. При неснятой одежде и обуви необходимо обращать внимание на жалобы пострадавшего. Онемение, похолодание, покалывание, усиление боли, появление пульсирующей боли, судороги в икроножных мышцах являются признаками нарушения кровообращения в конечности. Необходимо немедленно расслабить или рассечь повязку в месте сдавления.

Первая медицинская помощь при переломах голени. Общие правила наложения шин

Основные признаки повреждений голени:
- боль в месте повреждения, которая усиливается при движении поврежденной голени;
- деформация в месте повреждения голени;
- движения в голеностопном суставе невозможны или значительно ограничены;
- обширные кровоподтеки в области повреждения.

Лучше всего иммобилизация достигается Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см. Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120 см.

Ошибки транспортной иммобилизации повреждений голени лестничными шинами:

1. Недостаточное моделирование лестничной шины (отсутствует углубление для пятки и икроножной мышцы, нет выгибания шины в подколенной области).

2. Иммобилизация выполнена только задней лестничной шиной без дополнительных боковых шин.

3. Недостаточная фиксация стопы (нижний конец боковых шин не изогнут Г-образно), что приводит к ее подошвенному отвисанию.

4. Недостаточная иммобилизация коленного и голеностопного суставов.

5. Сдавление ноги тугим бинтованием при укреплении шины.

6. Фиксация конечности в положении, когда сохраняется натяжение кожи над костными отломками (передняя поверхность голени, лодыжки), что приводит к повреждению кожи над костными отломками или образованию пролежней. Натяжение кожи сместившимися костными отломками в верхней половине голени устраняется обездвиживанием коленного сустава в положении полного разгибания.

Иммобилизация тремя лестничными шинами повреждений голени: а - подготовка лестничных шин; б - наложение и фиксация шин


Иммобилизация повреждений голени при отсутствии стандартных шин может быть выполнена подручными средствами.

Первая медицинская помощь при переломах плеча. Общие правила наложения шин

Признаки переломов плеча и повреждений смежных суставов:
- выраженная боль и припухлость в области повреждения;
- боль резко усиливается при движении;
- изменение формы плеча и суставов;
- движения в суставах значительно ограничены или невозможны;
- ненормальная подвижность в области перелома плеча.

Иммобилизация лестничной шиной - наиболее эффективный и надежный способ транспортной иммобилизации при повреждениях плеча.

Шина должна захватывать всю поврежденную конечность - от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2-3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см.

Верхняя конечность обездвиживается в положении небольшого переднего и бокового отведения плеча. Для этого в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают ком ваты, локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают валик из ваты.

Подготовка шины

Измеряют длину от наружного края лопатки пострадавшего до плечевого сустава и изгибают на этом расстоянии шину под тупым углом;

Измеряют по задней поверхности плеча пострадавшего расстояние от верхнего края плечевого сустава до локтевого сустава и изгибают шину на этом расстоянии под прямым углом;

Оказывающий помощь, на себе дополнительно изгибает шину по контурам спины, задней поверхности плеча и предплечья.

Часть шины, предназначенную для предплечья, рекомендуется выгнуть в форме желоба.

Примерив изогнутую шину к здоровой руке пострадавшего, делают необходимые исправления.

Если шина недостаточной длины и кисть свисает, ее нижний конец необходимо нарастить куском фанерной шины или куском толстого картона. Если же длина шины чрезмерна, ее нижний конец подгибают.

К верхнему концу обернутой серой ватой и бинтами шины привязывают две марлевые тесемки длиной 75 см.

Подготовленная к применению шина прикладывается к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесьмами и укрепляют шину бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке или перевязе.

Для улучшения фиксации верхнего конца шины, к нему следует прикрепить дополнительно два отрезка бинта длиной 1,5 м, затем провести бинтовые тесьмы вокруг плечевого сустава здоровой конечности, сделать перекрест, обвести вокруг груди и связать.

Транспортная иммобилизация всей верхней конечности лестничной шиной:

а - прикладывание шины к верхней конечности и связывание ее концов;
б - укрепление шины бинтованием; в - подвешивание руки на косынке

При иммобилизации плеча лестничной шиной возможны следующие ошибки:

1. Верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, очень скоро шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной.
2. Отсутствие тесемок на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать.
3. Плохое моделирование шины.
4. Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь.

При отсутствии стандартных шин иммобилизацию осуществляют с помощью косынки медицинской, подручных средств или мягких повязок.

Иммобилизация косынкой медицинской. Обездвиживание косынкой осуществляется в положении небольшого переднего отведения плеча при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Основание косынки обводится вокруг туловища примерно на 5 см выше локтя и концы ее связываются на спине ближе к здоровой стороне. Вершина косынки заводится кверху на надплечье поврежденной стороны. В образовавшемся кармане удерживается локтевой сустав, предплечье и кисть.

Вершина косынки на спине связывается с более длинным концом основания. Поврежденная конечность оказывается полностью охваченной косынкой и фиксированной к туловищу.

Иммобилизация подручными средствами. Несколько дощечек, кусок толстого картона в виде желоба могут быть уложены с внутренней и наружной поверхности плеча, что создает некоторую неподвижность при переломе. Затем руку помещают на косынку или поддерживают перевязью.

Иммобилизация повязкой Дезо. В крайних случаях иммобилизация при переломах плеча и повреждении смежных суставов осуществляется путем прибинтовывания конечности к туловищу повязкой Дезо.

Правильно выполненная иммобилизация верхней конечности значительно облегчает состояние пострадавшего и специальный уход во время эвакуации, как правило, не требуется. Однако периодически следует осматривать конечность, чтобы при увеличивающемся в области повреждения отеке не наступило сдавление. Для наблюдения за состоянием кровообращения в периферических отделах конечности, рекомендуется оставлять не забинтованными концевые фаланги пальцев. При появлении признаков сдавления, туры бинта следует ослабить или рассечь и подбинтовать.

Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние пострадавшего.

Первая медицинская помощь при переломах предплечья. Общие правила наложения шин

Признаки переломов костей предплечья:
- боль и припухлость в области травмы;
- боль значительно усиливается при движении;
- движения поврежденной руки ограничены или невозможны;
- изменение обычной формы и объема суставов предплечья;
- ненормальная подвижность в области травмы.

Иммобилизация лестничной шиной - наиболее надежный и эффективный вид транспортной иммобилизации при повреждениях предплечья.

Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до кончиков пальцев, нижний конец шины выстоит на 2 -3 см. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть обращена ладонью к животу и незначительно отведена в тыльную сторону, в кисть вкладывают ватно-марлевый валик для удержания пальцев в положении полусгибания.

Лестничную шину длиной 80 см, обернутую серой ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку.

Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав. Недостаточная фиксация локтевого сустава делает иммобилизацию предплечья неэффективной.

При отсутствии лестничной шины, иммобилизацию осуществляют с помощью фанерной шины, дощечки, косынки, пучка хвороста, подола рубахи.

Транспортная иммобилизация предплечья:
а - лестничной шиной; б - подручными средствами (с помощью дощечек)

Первая помощь при вывихах конечностей

Наиболее часто встречаются травматические вывихи, обусловленные чрезмерным движением в суставе. Это происходит, например, при сильном ударе в область сустава, падении. Как правило, вывихи сопровождаются разрывом суставной сумки и разъединением сочленяющихся суставных поверхностей. Попытка сопоставить их не приносит успеха и сопровождается сильнейшей болью и пружинящим сопротивлением. Иногда вывихи осложняются переломами - переломовывихи. Вправление травматического вывиха должно быть как можно более ранним.

Помощь при вывихах.

Поскольку любое, даже незначительное движение конечности несет нестерпимую боль, прежде всего, нужно зафиксировать конечность в том положении, в котором она оказалась, обеспечив ей покой на этапе госпитализации. Для этого используются транспортные шины, специальные повязки или любые подручные средства. Для иммобилизации верхней конечности можно использовать косынку, узкие концы которой завязывают через шею.

При вывихе нижней конечности под нее и с боков подкладывают шины или доски и прибинтовывают к ним конечность.

При вывихе пальцев кисти производят иммобилизацию всей кисти к какой либо ровной твердой поверхности. В области суставов между шиной и конечностью прокладывают слой ваты.

При вывихе нижней челюсти под нее подводят пращевидную повязку (напоминает повязку, надеваемую на руку дежурным), концы которой перекрестным образом завязывают на затылке.

После наложения шины или фиксирующей повязки пострадавшего необходимо госпитализировать для вправления вывиха.

Перелом – это нарушение целостности кости. В зависимости от его характера, образуется либо два отломка, либо два и более осколка. Конечно же, в этом случае кость временно не может выполнять свои функции – обеспечение опоры и движения.

В организме есть механизм, отвечающий за восстановление: костная ткань может срастаться. Но для того чтобы это произошло быстро и правильно, нужно правильно сопоставить и зафиксировать отломки.

Решением этой задачи и занимается врач-травматолог.

Причины

Для того чтобы кость сломалась, необходимо наличие одной из следующих причин:

  • Сильный удар каким-либо предметом. В том месте, где он пришелся, кость может сломаться.
  • Падение. Зачастую оно происходит с высоты. Но иногда для того, чтобы что-то сломать, достаточно упасть с высоты собственного роста.
  • Сильное сдавление кости. Например, обломками различных обвалившихся массивных конструкций.
  • Чрезмерное насильственное движение. Например, часто происходит винтообразный перелом большеберцовой кости при повороте ноги, например, во время катания на коньках.

Симптомы

Для всех видов переломов костей характерны определенные общие симптомы:

  • Боль. Во время травмы она сильная, острая, а после становится тупой. Усиление боли при осевой нагрузке.
  • Деформация. Если отломки смещаются относительно друг друга, то нога или рука принимает неестественную форму.
  • Припухлость. Она начинает нарастать сразу после травмы.
  • Подкожное кровоизлияние – гематома. Острые отломки костей повреждают мелкие кровеносные сосуды, и кровь из них изливается под кожу.
  • Нарушение функции. Если попросить пострадавшего пошевелить поврежденной ногой или рукой, то это не получится сделать из-за сильной боли, растяжения мышц и повреждения связок.

Наиболее опасны переломы костей черепа, позвонков, ребер, тазовых костей. Они могут приводить к повреждению внутренних органов и нервной системы. Опасность также представляют множественные переломы, они могут привести к шоковому состоянию.

Признаки перелома

Существуют относительные и абсолютные признаки перелома. Среди относительных следующие:

  • Гематомы по причине внутреннего кровоизлияния из-за травмы сосудов. В зоне перелома наблюдается отечность и большая гематома, прикосновение к которой вызывает острую боль.
  • Режущая и нестерпимая боль в пораженной области. В редких случаях люди теряют сознание от болевого шока.
  • Невозможность пошевелить конечностью (полная потеря двигательной функции).
  • Отечность мягких тканей свидетельствует о переломе или вывихе.

Абсолютные признаки перелома:

  • При открытых переломах отчетливо видны осколки, а при закрытых обнаруживается искривление кости и неестественная позиция (разрыв мягких тканей отсутствует).
  • Появление щелчков и хрустов, а также излишней подвижности в пораженной зоне.
  • Потеря двигательной функции (человек не может пошевелить конечностью и испытывает острую боль). Часто симптомы напоминают сильный ушиб или вывих, поэтому требуется дифференциальная диагностика.

Виды переломов

Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.

Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.

Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).

Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:

  • Винтообразные – происходит проворачивание костей.
  • Оскольчатые – это травмы, которые сопровождаются дроблением костей и проникновением осколков в мягкие ткани.
  • Поперечные – линия перелома примерно перпендикулярна оси трубчатой кости.
  • Клиновидные – кости вдавливаются друг в друга при ударе.
  • Продольные – линия перелома примерно параллельна оси трубчатой кости.
  • Косые – на снимке виден прямой угол между осью кости и линией перелома.

Открытый перелом

Диагностика

Повреждение костей легко выявляется во время рентгенографии. На рентгеновских снимках хорошо видна трещина или линия перелома. Если возникают сомнения, то проводят компьютерную томографию – исследование, которое помогает еще более точно и детально оценить состояние костей.

Наши врачи

Лечение

Лечение зависит от вида и тяжести перелома:

  • При трещинах и обычных переломах без смещения накладывают гипсовую лонгету. Срок ее ношения зависит от того, какая кость пострадала, в среднем – 2 – 4 недели.
  • При переломах со смещением может быть проведена закрытая репозиция: под местным или общим наркозом врач сопоставляет отломки и сразу накладывает гипсовую лонгету.
  • Иногда может быть проведено скелетное вытяжение: через отломок кости проводят спицу, к которой подвешивают груз.
  • При сложных переломах со смещением может быть проведена открытая репозиция и остеосинтез: врач делает разрез, сопоставляет отломки и скрепляет их при помощи различных металлических конструкций.
  • Иногда показано наложение аппарата Илизарова или аналогичных аппаратов: через прокол кожи и отломки костей проводят спицы, а затем на них собирают металлический аппарат, который обеспечивает правильную конфигурацию кости.
  • Другие виды остеосинтеза.


Поделиться с друзьями:
Похожие публикации
© 2024 mfcgul.ru Медицинский справочник. О болезнях эндокринной системы