Anatomija ljudskog srednjeg uha. Podovi bubne šupljine
Srednje uho je sustav komuniciranja zračnih šupljina:
bubna šupljina;
slušna cijev (tuba auditiva);
ulaz u špilju (aditus ad antrum);
špilja (antrum) i pripadajuće stanice mastoidnog nastavka (cellulae mastoidea).
Centralni položaj, kako po svom topografskom položaju, tako i po značaju u kliničkoj slici, zauzima bubna šupljina. Zatvoreni zračni sustav srednjeg uha ventilira se kroz slušnu cijev, koja povezuje bubnu šupljinu s nazofaringealnom šupljinom.
Bubna šupljina (cavum tympani) predstavlja prostor zatvoren između bubnjića i labirinta. Oblik bubne šupljine nalikuje nepravilnoj tetraedarskoj prizmi, s najvećom gornjom i donjom dimenzijom (visina) i najmanjom između vanjske i unutarnje stijenke (dubina). U bubnoj šupljini postoji šest zidova:
vanjski i unutarnji;
vrh i dno;
naprijed i nazad.
Vanjski (bočni) zid Predstavlja ga bubna opna, koja odvaja bubnu šupljinu od vanjskog slušnog kanala, i dijelovi kostiju koji ga okružuju iznad i odozdo. Iznad bubne opne u formiranju lateralne stijenke sudjeluje ploča gornje stijenke vanjskog zvukovoda, široka 3 do 6 mm, na čiji je donji rub (incisura Rivini) pričvršćena bubna opna. Ispod razine pripoja bubne opne nalazi se i mali koštani prag.
U skladu sa strukturnim značajkama bočnog zida, bubna šupljina je konvencionalno podijeljena u tri dijela: gornji, srednji i donji.
Gornji dio- supratimpanijski prostor, atik ili epitimpanum - nalazi se iznad gornjeg ruba istegnutog dijela bubnjića. Njegova lateralna stijenka je koštana ploča gornje stijenke vanjskog zvukovoda i pars flaccida bubne opne. U supratumpanskom prostoru nalazi se zglob između malleusa i inkusa, koji ga dijeli na vanjski i unutarnji dio. U donjem dijelu vanjskog atika, između pars flaccida bubne opne i vrata malleusa, nalazi se gornji recesus sluznice ili Prussianov prostor. Ovaj uski prostor, kao i prednji i stražnji džepovi bubne opne (Treltschove vrećice) koji se nalaze prema dolje i prema van od Pruskog prostora, zahtijevaju obaveznu reviziju tijekom operacije kroničnog epitimpanitisa kako bi se izbjegao recidiv.
Srednji dio bubna šupljina - mesotympanum - najveća po veličini, odgovara pars tensa projekciji bubnjića.
Donji dio(hypotympanum) - udubljenje ispod razine pričvršćivanja bubnjića.
Medijalni (unutarnji, labirintni, promontorijalni) zid Bubna šupljina odvaja srednje i unutarnje uho. U središnjem dijelu ovog zida nalazi se izbočina - promontorijum, ili promontorium, formiran bočnom stijenkom glavnog uvojka pužnice. Bubni pleksus (plexus tympanicus) nalazi se na površini promontorijuma. U formiranju pleksusa bubnjića sudjeluje bubnjić (ili Jacobsonov) živac (n. tympanicus - ogranak n. glossopharingeusa), nn. trigeminus, facialis, kao i simpatička vlakna iz plexus caroticus internus.
Straga i gore od promontorijuma nalazi se niša za prozor predvorja (fenestra vestibuli), ovalnog oblika, izduženog u anteroposteriornom smjeru, dimenzija 3x1,5 mm. Prozor predvorja prekriven je bazom stapesa (basis stapedis), pričvršćenom na rubove prozora pomoću prstenastog ligamenta (lig. annulare stapedis). U području stražnjeg-donjeg ruba promontorijuma nalazi se niša za prozor pužnice (fenestra cochleae), prekriven sekundarnom bubnom opnom (membrana tympani secundaria). Prozorska niša pužnice okrenuta je prema stražnjem zidu bubne šupljine i djelomično je prekrivena projekcijom posteroinferiornog nagiba promontorija.
Neposredno iznad prozora vestibula u koštanom jajovodu prolazi horizontalno koljeno facijalnog živca, a iznad i straga nalazi se izbočina ampule horizontalnog polukružnog kanala.
Topografija facijalnog živca (n. facialis, VII kranijalni živac) od velike je praktične važnosti. Udruživši se s n. statoacusticus i n. intermedins u unutarnji zvukovod, njegovim dnom prolazi facijalni živac, u labirintu se nalazi između predvorja i pužnice. U labirintskom dijelu, veliki kameni živac (n. petrosus major) odstupa od sekretornog dijela facijalnog živca, inervira suznu žlijezdu, kao i mukozne žlijezde nosne šupljine. Prije ulaska u bubnu šupljinu, iznad gornjeg ruba prozora vestibula, nalazi se koljenasti ganglion (ganglion geniculi), u kojem su prekinuta osjetna vlakna intermedijarnog živca. Prijelaz labirintnog dijela u timpanijski dio označava se kao prvi rod facijalnog živca. Facijalni živac, dospjevši do izbočine vodoravnog polukružnog kanala na unutarnjoj stijenci, na razini piramidalne eminencije (eminentia pyramidalis) mijenja smjer u okomiti (drugo koljeno), prolazi kroz stilomastoidni kanal i kroz foramen koljena. isto ime (za. stylomastoideum) izlazi na bazu lubanje. U neposrednoj blizini piramidalne eminencije, facijalni živac daje granu na stapedius mišić (m. stapedius), a ovdje timpanična struna (chorda tympani) polazi od debla facijalnog živca. Prolazi između malleusa i incusa kroz cijelu bubnu šupljinu iznad bubne opne i izlazi kroz fissura petrotympanica (s. Glaseri), dajući okusna vlakna na prednje 2/3 jezika s njegove strane, sekretorna vlakna na žlijezda slinovnica i vlakna do živčanih koroidnih pleksusa. Stijenka kanala facijalnog živca u bubnoj šupljini vrlo je tanka i često ima dehiscenciju, što uvjetuje mogućnost širenja upale iz srednjeg uha na živac i razvoja pareze ili čak paralize facijalnog živca. Otokirurg treba uzeti u obzir različite mogućnosti položaja facijalnog živca u njegovom bubnjiću i mastoidnom dijelu kako ne bi ozlijedio živac tijekom operacije.
Sprijeda i iznad prozora predvorja nalazi se pužasto ispupčenje - proc. cochleariformis, kroz koji se savija tetiva mišića tensor tympani.
Iza i iznad rta je prozorska niša predvorja (fenestra vestibuli), ovalnog oblika, izduženog u anteroposteriornom smjeru, dimenzija 3 x 1,5 mm. Prozor predvorja je zatvoren baza stremena (basis stapedis), pričvršćena na rubove prozora
Riža. 5.7. Medijalni zid bubne šupljine i slušne cijevi: 1 - promontorijum; 2 - stremen u niši prozora predvorja; 3 - kohlearni prozor; 4 - prvo koljeno facijalnog živca; 5 - ampula bočnog (horizontalnog) polukružnog kanala; 6 - žica bubnja; 7 - stapedius živac; 8 - jugularna vena; 9 - unutarnja karotidna arterija; 10 - slušna cijev
pomoću prstenasti ligament (lig. annulare stapedis). U području posteriorno-donjeg ruba promontorijuma nalazi se puževa prozorska niša (fenestra Cochleae), dugotrajan sekundarni bubnjić (membrana tympani secundaria). Prozorska niša pužnice okrenuta je prema stražnjem zidu bubne šupljine i djelomično je prekrivena projekcijom posteroinferiornog nagiba promontorija.
Neposredno iznad prozora vestibula u koštanom jajovodu prolazi horizontalno koljeno facijalnog živca, a iznad i straga nalazi se izbočina ampule horizontalnog polukružnog kanala.
Topografija facijalni živac (n. facialis, VII kranijalni živac) ima važan praktični značaj. Pridruživanje s n. statoacousticus I n. intermedius u unutarnji zvukovod, njegovim dnom prolazi facijalni živac, u labirintu se nalazi između predvorja i pužnice. U labirintnom dijelu polazi od sekretornog dijela facijalnog živca veliki kameniti živac (n. petrosus major), inervira suzne žlijezde, kao i mukozne žlijezde nosne šupljine. Prije izlaska u bubnu šupljinu, iznad gornjeg ruba prozora vestibula nalazi se koljenasti ganglion (ganglion geniculi), kod kojih su prekinuta osjetna vlakna okusa intermedijarnog živca. Prijelaz labirintnog dijela u timpanijski dio označava se kao prvi rod facijalnog živca. Facijalni živac, dopirući do izbočine horizontalnog polukružnog kanala na unutarnjem zidu, na razini piramidalna uzvisina (eminentia pyramidalis) mijenja smjer u okomiti (drugo koljeno) prolazi kroz stilomastoidni kanal i kroz istoimeni foramen (za. stylomastoideum) proteže se do baze lubanje. U neposrednoj blizini piramidalne eminencije, facijalni živac daje granu na stapedius mišić (m. stapedius), ovdje polazi od debla facijalnog živca žica bubnja (chorda tympani). Prolazi između malleusa i inkusa kroz cijelu bubnu šupljinu iznad bubnjića i izlazi kroz fissura petrotympanica (s. Glaseri), dajući okusna vlakna u prednje 2/3 jezika sa svoje strane, sekretorna vlakna u žlijezdu slinovnicu i vlakna u živčane vaskularne pleksuse. Stijenka kanala facijalnog živca u bubnoj šupljini vrlo je tanka i često ima dehiscenciju, što uvjetuje mogućnost širenja upale iz srednjeg uha na živac i razvoja pareze ili čak paralize facijalnog živca. Različite lokacije facijalnog živca u bubnjiću i mastoidu
Stranica 2 od 17
KRATKA KLINIČKA ANATOMIJA SREDNJEG UHA
Srednje uho (auris media) sastoji se od bubne šupljine, mastoidnog nastavka i slušne cijevi. Volumen bubne šupljine je oko 1 cm3. Preko aditus ad antrum komunicira sa mastoidnom špiljom (antrum mastoideum) i preko nje sa mastoidnim stanicama (cellulae mastoideae), smještenim u debljini mastoidnog nastavka. Bubna šupljina je pomoću slušne cijevi povezana s nosnim dijelom ždrijela.
Bubna šupljina (cavum tympani) nalazi se u debljini piramide temporalne kosti i ima 6 zidova. Gornji tegmentalni zid (paries tegmentalis) formiran je od tanke koštane ploče i odvaja bubnu šupljinu od lubanjske šupljine. Njegova debljina je 1-6 mm, male stanice nalaze se u njegovim stražnjim dijelovima.
Na gornjoj stijenci bubne šupljine nalaze se dehiscencije i fissura petrosquamosa, kroz koje prolaze ogranci srednje meningealne arterije u srednje uho i koji povezuju sluznicu bubne šupljine s tvrdom ovojnicom. Kod upalnih procesa u bubnoj šupljini dolazi do refleksnog nadražaja moždanih ovojnica, što se tumači kao meningizam ili čak može doći do meningoencefalitisa. Prema tome, fissura petrosquamosa je put kojim se infekcija širi u lubanjsku šupljinu, a za razliku od dehiscencija koje nemaju žile, mogućnost širenja infekcije kroz njih je malo vjerojatna. Donja - jugularna stijenka (paries jugularis) bubne šupljine odgovara području fossa jugularis i odvaja je od bulbusa jugularne vene. U njegovoj debljini nalaze se male stanice koje se mogu proširiti do vrha piramide, kao i do donjeg petrozalnog sinusa, što je put infekcije.
Medijalni zid labirinta (paries labyrinthicus) odvaja bubnu šupljinu od koštanog labirinta unutarnjeg uha, budući da je vanjski zid unutarnjeg uha. U središtu ove stijenke nalazi se rt (promontorium), koji odgovara glavnom zavoju pužnice. Iznad promontorijuma i nešto posteriornije nalazi se ovalni prozor predvorja (fenestra vestibuli) ili ovalni prozor (fenestra ovalis) promjera 1-3 mm, koji je zatvoren bazom stapesa, njegovim ojačanim prstenastim ligament (lig. annularae stapedis). Iza i ispod promontorijuma i prozora predvorja nalazi se prozor pužnice (fenestra cochleae) ili okrugli prozor (fenestra rotunda) promjera 1,5-2 mm, zatvoren sekundarnom bubnom opnom (membrana tympani secundaria) - tanka membrana koja odvaja bubnu šupljinu od scala tympani. Preko prozora predvorja prolazi koštani kanal facijalnog živca. Ispred medijalne stijenke nalazi se mišićni cjevasti kanal (canalis musculo-tubarius), u kojem prolazi mišić koji napinje bubnu opnu (m. tensor tympani), ispod kojeg prolazi slušna cijev.
Prednja - karotidna stijenka (paries caroticus) u svom donjem dijelu graniči s karotidnim kanalom, u kojem prolazi unutarnja karotidna arterija (a. carotis interna), što se mora imati na umu tijekom operacije. Stijenku probijaju tubuli u kojima a. a. caroticotympanici. U gornjem dijelu prednje stijenke bubne šupljine nalazi se otvor za slušnu cijev.
Stražnji mastoidni zid (slika 1) (paries mastoideus) u gornjem dijelu ima ulaz u špilju (aditus ad antrum) - trokutasti otvor usmjeren vrhom prema dolje; na njegovom dnu nalazi se jama nakovnja (fossa incudis), u kojoj se nalazi kratka noga nakovnja (crus brevis).
Riža. 1. Stražnja stijenka bubne šupljine, lijevo uho (Legent i sur., 1968.):
1 - aditus; 2 - vanjski polukružni kanal; 3 - jajovodni kanal; 4 - prednji džep; 5 - piramida; 6 - stražnji sinus bubnjića Proctora; 7 - prozor predsoblja; 8 - pontikul; 9 - sinus bubnjića; 10-struka kapica; 11 - kota niza; 12 - bočni sinus bubnjića; 13 - utor bubnjića; 14 - piramidalni češalj; 15 - subikulum; 16 - kohlearni prozor; 17 - promontorium; 18 - subulatno uzvišenje; 19 - vanjski slušni kanal
Donji dio stražnjeg zida prošaran je mnogim tuberkulama i jama. U središtu retrotympanuma nalazi se piramida, piramidalna uzvisina (eminentia pyramidalis), kroz koju prolazi tetiva mišića stapedijusa. Nešto više je rupa kroz koju prolazi žica bubnja (chorda tympani). Stiloidna eminencija je zaglađena projekcija i odgovara bazi stiloidnog nastavka.
Udubljenja u području stražnjeg zida uključuju udubljenje lica ili posterosuperiorni sinus (recessus facialis seu sinus posterior et superior), koji se nalazi iznad string tuberkuloze, a ispod njega - lateralni timpanijski ili posteroinferiorni sinus (sinus posterior et inferior) ; sinus bubnjića (sinus tympani) - udubljenje na stražnjem zidu bubne šupljine s glatkom površinom. Njegova je os smještena okomito na os vanjskog zvukovoda; Stražnji sinus bubnjića (sinus tympani posterior) nalazi se iza prozora predvorja, čiji je gornji vanjski zid zid kanala facijalnog živca.
Bočnu opnastu stijenku (paries membranaceus) tvore bubna opna i okolni dijelovi sljepoočne kosti. Iznad bubnjića nalazi se koštani dio vanjskog zvukovoda (bočna stijenka atika). Anteriorno od gornjeg dijela bubne opne, na lateralnoj stijenci nalazi se tympani-petrosal fisura kroz koju chorda tympani izlazi iz bubne šupljine. Donja stijenka koštanog zvukovoda je koštani dio bočne stijenke bubne šupljine.
Važan element bočne stijenke bubne šupljine je bubna opna.
Bubnjić (myrinx, membrana tympani) u novorođenčeta je okruglog oblika, a u odraslih ovalnog oblika, površine mu je 80 mm2, a aktivnog dijela površine 55 mm2. U djece mlađe od 1 godine, bubnjić se nalazi pod kutom od 10-20 ° (u odraslih - 45 °) prema uzdužnoj osi zvukovoda. Prednji dio mu je dublji od stražnjeg, a donji dio dublji od gornjeg. Debljina bubnjića u male djece je 0,15-0,2 mm. Uz pomoć gustog fibroznog i hrskavičnog tkiva, pričvršćena je za temporalnu kost u žlijebu bubnjića i podijeljena je na pars flaccida (Schrapnelli) - opuštenu - šrapnel membranu i pars tensa - napetu membranu, koja je umetnuta u sulkus tympanicus i obavijen tetivnim prstenom (annulus tendineus). Bubnjić se sastoji od tri sloja: vanjski - stanjena koža (epidermis), unutarnji - sluznica bubne šupljine i srednji - vezivno tkivo, u kojem se razlikuju vanjska elastična vlakna, smještena radijalno, i unutarnja - kružna. U membrani od šrapnela nema srednjeg sloja, što je važno u klinici. Miringotomija se ne preporučuje na ovom mjestu.
U debljini bubne opne, između radijalnih vlakana, utkana je drška čekića (manubrium mallei), koja završava u pupku (umbo). Na vrhu drške čekića nalazi se konusna izbočina - bočni nastavak, iz kojeg se pružaju prednji i stražnji nabori. Svjetlosni konus - trokutasta tvorevina - polazi od pupka malleusa i proteže se, šireći se prema dolje i prema naprijed i uvijek je lokaliziran u anteriorno-inferiornom kvadrantu bubnjića. Nastaje kao rezultat refleksije svjetlosne zrake prednjeg reflektora od bubnjića koji se nalazi okomito na upadnu svjetlost. Njegov nestanak ukazuje na promjenu položaja bubnjića.
Na stražnjoj površini bubnjića nalaze se drška malleusa, malleus anterior i posteriorni nabori, koji su duplikat sluznice i tvore zajedno s bubnjićem Troeltschove džepove od kojih stražnji kroz otvor , komunicira s pruskim prostorom, koji pak komunicira s vanjskim dijelom atike, a svojim gornjim dijelom s antrumom.
Bubna šupljina ima 3 kata: gornji - potkrovlje (cavum epitympanicum seu atticus); srednji (cavum mesotympanicum) i donji (cavum hypotympanicum). Diferencira se kod 9-mjesečnog fetusa i sadrži slušne koščice, mišiće i miksoidno tkivo. Sluznica bubne šupljine nastavak je sluznice slušne cijevi, ali je prekrivena jednoslojnim pločastim epitelom, au području ušća slušne cijevi i dna bubne šupljine - s prijelaznim kubičnim epitelom.
U djece prve godine života u šupljinama srednjeg uha nalazi se embrionalno miksoidno tkivo, koje je rastresito vezivno tkivo koje povezuje veliku količinu mukozne intersticijske tvari i okruglih razgranatih stanica. Miksoidno tkivo se postupno rastapa zbog ulaska zraka u bubnu šupljinu i dolazi do diferencijacije epitela sluznice šupljina srednjeg uha.
Sluznica bubnjića u male djece znatno je deblja nego u starije djece i bogata krvnim žilama, pa je manje prozirna i brzo joj se mijenja boja kad dijete plače.
Slušna cijev (tuba auditiva) sastoji se od koštanog dijela (pars ossea tubae auditivae) i hrskavičnog (elastična hrskavica) dijela (pars cartilaginea tubae auditivae), koji je za 2/3 duži od koštanog dijela. Uzdužna os slušne cijevi od njenog faringealnog otvora usmjerena je prema gore i bočno, čineći kut od 40-45 ° s vodoravnom i sagitalnom ravninom. U novorođenčadi ždrijelni otvor slušne cijevi (ostium pharyngeum) ima izgled ovalne pukotine, stalno zjapi i otvara se na bočnoj stijenci nazofarinksa u razini tvrdog nepca, postupno se diže prema gore, a do godine dana god. život doseže razinu stražnjeg kraja donje turbinate. Bubni otvor slušne cijevi (ostium tympanicum) u djece mlađe od dvije godine otvara se na prednjem zidu atike, a nakon ove dobi - na prednjem zidu srednjeg dijela bubne šupljine (mesotympanum). U dojenčadi je slušna cijev ravna, široka i kratka (16-18 mm), kasnije se javlja koštani dio slušne cijevi i formira se istmus. Sluznica slušne cijevi tvori uzdužne nabore i prekrivena je cilijarnim epitelom, pokreti cilija usmjereni su prema ždrijelu. Stijenke cijevi su u kolabiranom stanju, ima mnogo mukoznih žlijezda i limfnog tkiva. Otvara se radom mišića mekog nepca. Kada su povrijeđeni, pojavljuje se objektivni šum u uhu, trubni tik i autofonija. Normalno, jedan gutljaj se događa svake minute, tijekom spavanja - jedan gutljaj svakih 5 minuta, pri žvakanju - svakih 5 sekundi. Tijekom dana dogodi se oko 1000 gutanja. Slušna cijev služi za dovođenje zraka iz ždrijela u bubnu šupljinu radi održavanja tlaka jednakog vanjskom, čime se osigurava normalna funkcija aparata za provođenje zvuka. Ovo je funkcija ventilacije (equipressor). Osim toga, slušna cijev obavlja drenažne, zaštitne i akustične funkcije,
Mastoidni nastavak (processus mastoideus) nalazi se iza vanjskog zvukovoda. Njegova vanjska površina je konveksna, glatka (planum mastoideum), zaobljena na dnu, hrapava, na ovom mjestu su pričvršćeni sternocleidomastoidni mišić (m. Sternocleidomastoideus) i drugi mišići. Uz njegov stražnji rub nalazi se mastoidni otvor (foramen mastoideum), kroz koji prolazi mastoidna emisarna vena koja se ulijeva u okcipitalnu venu, a okcipitalna vena u vanjsku jugularnu venu. S trombozom sigmoidnog sinusa, upalni proces se može proširiti kroz ove vene. Žlijeb sigmoidnog sinusa (sulcus sinus sigmoidei) je širok i dubok, nalazi se na unutarnjoj površini mastoidnog procesa. Unutar procesa nalazi se sustav mastoidnih stanica, od kojih je najveća mastoidna špilja (antrum mastoideum). Stanice komuniciraju izravno ili neizravno s antrumom, s izuzetkom stanice gornjeg kuta. Također se naziva i Bayerova stanica (mrtva). U novorođenčeta, mastoidni nastavak je odsutan; na njegovom mjestu postoji samo mala izbočina na annulus tympanicus. Postaje uočljiv u 2. godini života. 
Riža. 2. Položaj antruma ovisno o dobi:
1 - u novorođenčeta; 2 - kod djece od 1 do 3 godine; 3 - kod odraslih; 4 - vanjski slušni kanal; 5 - stiloidni proces; 6 - zigomatski proces
Antrum je u biti stražnji nastavak atika. Stijenke su mu neravne i hrapave zbog prisutnosti otvora mastoidnih stanica. Treba napomenuti da se dno aditus ad antrum sastoji od glatkog, kompaktnog koštanog tkiva. Položaj antruma ovisi o dobi djeteta (slika 2). Dubina antruma ovisi o obliku mastoidnog nastavka (2,7-5,2 mm). Dimenzije antruma kod djeteta od 1-3 godine su u prosjeku: duljina 30 mm, širina 14 mm, visina 24 mm. Antrum dolazi u različitim oblicima: u obliku graha, jajolikog, sferičnog i oblika kikirikija.
Ovisno o strukturi mastoidnih stanica, razlikuju se sljedeće vrste mastoidnih procesa: pneumatski (35-40%) - s velikim brojem velikih stanica ispunjenih zrakom; diploetic (20%) - s malim stanicama, u čijoj se debljini nalazi diploetic supstanca; diploetsko-pneumatski (40-45%) i, konačno, sklerotični tip mastoidnog procesa (8-10%), koji se sastoji od sklerotičnog koštanog tkiva.
Yu. E. Vyrenkov i V. M. Krivoschapov (1978) dijele proces pneumatizacije mastoidnog procesa u 3 dobna razdoblja. U prvom razdoblju (do 4-7 godina) dolazi do intenzivnog razvoja stanične strukture i često dolazi do poremećaja strukture mastoidnog nastavka zbog upalnog procesa, osobito latentne, dugotrajne upale.
U drugom razdoblju (7-12 godina) mastoidni nastavak se razvija prema gore i u dubinu, te se diferencira periferni sustav mastoidnih stanica. Tijekom tog razdoblja završava se pneumatizacija mastoidnog procesa. U trećem razdoblju (13-16 godina) završava restrukturiranje staničnog sustava mastoidnog procesa zbog produbljivanja septuma.
Antrum i cijeli stanični sustav mastoidnog procesa prekriveni su sluznicom, koja je nastavak sluznice bubne šupljine. Stoga se upalni proces sa sluznice bubne šupljine lako i brzo širi kontaktom na sluznicu mastoidnog nastavka, uzrokujući antritis i mastoiditis.
Opskrba krvlju srednjeg uha provodi se uglavnom kroz grane vanjske karotidne arterije i dvije a. caroticotympanica, grane a. karotis interna. Vene srednjeg uha prate istoimene arterije i ulijevaju se u ždrijelni venski pleksus (plexus venosus pharyngeus), u meningealne vene (pritoke unutrašnje jugularne vene) i u mandibularnu venu.
Limfa iz srednjeg uha teče u mastoidne, parotidne, unutarnje jugularne i retrofaringealne limfne čvorove.
Motorni živci bubne šupljine nastaju iz facijalnih i trigeminalnih živaca. Osjetljivu inervaciju provodi pp. trigeminus, glossopharyngeus, uglavnom iz plexus tympanicus. Horda bubnjića (chorda tympani) prolazi u tranzitu kroz bubnu šupljinu i ne sudjeluje u njenoj inervaciji. Simpatičku inervaciju provode vlakna karotidnih-bubnih živaca iz unutarnjeg karotidnog pleksusa. Parasimpatička vlakna koja inerviraju sluznicu srednjeg uha započinju u donjoj jezgri slinovnice, koja se nalazi na dnu romboidne jame, idu u sklopu glosofaringealnog živca i dopiru do sluznice bubne šupljine.
Srednje uho je sustav komuniciranja zračnih šupljina:
Bubna šupljina (cavum tympany);
Eustahijeva cijev (tuba auditiva);
Ulaz u pećinu (aditus ad antrum);
Špilja (antrum) i pripadajuće stanice mastoidnog nastavka (cellulae mastoidea).
Vanjski zvukovod završava bubnom opnom koja ga odvaja od bubne šupljine (slika 153).
Bubnjić (membrana tympany) je “ogledalo srednjeg uha”, tj. sve manifestacije koje su izražene pri pregledu membrane ukazuju na procese iza membrane, u šupljinama srednjeg uha. To je zbog činjenice da je bubnjić po svojoj građi dio srednjeg uha, njegova sluznica je jedno sa sluznicom ostalih dijelova srednjeg uha. Dakle, sadašnji ili prošli procesi ostavljaju trag na bubnjiću koji ponekad traje cijeli život bolesnika: brazgotine na ovojnici, perforacija na jednom ili drugom njezinom dijelu, taloženje vapnenačkih soli, retrakcija itd.
Riža. 153. Desni bubnjić.
1. Dugi proces inkusa; 2.Tijelo nakovnja; 3. Stremen; 4.Prsten bubnja; 5. Labavi dio bubnjića; 6. Kratki proces drške čekića; 7. Istegnuti dio bubnjića; 8.Pupak; 9.Svjetlosni stožac.
Bubnjić je tanka, ponekad prozirna membrana, koja se sastoji od dva dijela: velikog - rastegnutog i manjeg - labavog. Napeti dio sastoji se od tri sloja: vanjskog epidermalnog, unutarnjeg (sluznica srednjeg uha), srednjeg fibroznog, koji se sastoji od mnogih vlakana koja se prostiru radikalno i kružno, tijesno isprepletena.
Rahli dio sastoji se od samo dva sloja - nedostaje mu vlaknasti sloj.
Kod odrasle osobe bubnjić se nalazi pod kutom od 45° u odnosu na donju stijenku zvukovoda, a kod djece je taj kut još oštriji i iznosi oko 20°. Ova okolnost prisiljava, pri pregledu bubnjića u djece, povlačenje ušne školjke prema dolje i unatrag. Bubnjić ima okrugli oblik, promjer mu je oko 0,9 cm. Normalno, membrana je sivo-plavkaste boje i donekle je uvučena prema bubnoj šupljini, zbog čega se u njenom središtu nalazi udubljenje koje se naziva "pupak". Nisu svi dijelovi bubnjića u istoj ravnini u odnosu na os zvukovoda. Prednje-donji dijelovi bubnjića nalaze se najviše okomito, stoga zraka svjetlosti usmjerena u ušni kanal, reflektirajući se iz ovog područja, stvara svjetlosni odsjaj - svjetlosni stožac, koji u normalnom stanju bubnjića uvijek zauzima jedan položaj. Ovaj svjetlosni stožac ima identifikacijsku i dijagnostičku vrijednost. Osim toga, na bubnjiću je potrebno razlikovati dršku čekića, koja ide od naprijed prema natrag i odozgo prema dolje. Kut koji čine ručka čekića i svjetlosni stožac otvoren je sprijeda. To vam omogućuje razlikovanje desne membrane od lijeve na slici. U gornjem dijelu drške malleusa vidljiva je mala izbočina - kratki nastavak malleusa, od kojeg se naprijed i natrag pružaju nabori malleusa (prednji i stražnji), koji odvajaju napeti dio membrane od labavog dijela. Radi praktičnosti, kada se identificiraju određene promjene u različitim dijelovima membrane, ona se obično dijeli u 4 kvadranta: anterosuperior, anterioinferior, posterosuperior i posteroinferior (Sl. 153). Ovi se kvadranti konvencionalno razlikuju povlačenjem crte kroz dršku malleusa i crte povučene okomito na prvi, koja prolazi kroz pupak membrane.
Srednje uho sastoji se od tri međusobno povezane zračne šupljine: slušne cijevi, bubne šupljine i mastoidnog sustava zračnih šupljina. Sve te šupljine obložene su jednom sluznicom, a kod upale nastaju odgovarajuće promjene u svim dijelovima srednjeg uha.
Bubna šupljina (cavum tympany)- središnji dio srednjeg uha, ima prilično složenu strukturu i iako je malog volumena (oko 1 cm3), funkcionalno je važan. Šupljina ima šest zidova: vanjski (bočni) gotovo je u cijelosti predstavljen unutarnjom površinom bubnjića, a samo je njegov gornji dio kost (vanjski zid potkrovlja). Prednja stijenka (karotida), budući da kroz nju prolazi koštani kanal unutarnje karotidne arterije, u gornjem dijelu prednje stijenke nalazi se otvor koji vodi u slušnu cijev, te kanal u kojem se nalazi tijelo mišića koji rasteže nalazi se bubna opna. Donja stijenka (jugularna) graniči s bulbusom jugularne vene, ponekad se značajno proteže u bubnu šupljinu. Stražnja stijenka (mastoid) u gornjem dijelu ima otvor koji vodi u kratki kanal koji povezuje bubnu šupljinu s najvećom i najtrajnijom stanicom mastoidnog procesa - špiljom (antrum). Medijalni (labirintni) zid uglavnom zauzima izbočina ovalnog oblika - promontorijum, koji odgovara glavnom zavoju pužnice (Sl. 154).
Straga i nešto iznad ove izbočine nalazi se prozor predvorja, a straga i dolje od njega nalazi se prozor pužnice. Kanal facijalnog živca (n.facialis) prolazi duž gornjeg ruba medijalne stijenke, ide prema stražnjoj strani, graniči s gornjim rubom niše predvorja, a zatim se okreće prema dolje i nalazi se u debljini stražnjeg zida bubne šupljine. Kanal završava stilomastoidnim foramenom. Gornji zid (krov bubne šupljine) graniči sa srednjom lubanjskom jamom.
Bubna šupljina je konvencionalno podijeljena u tri dijela: gornji, srednji i donji.
Riža. 154. Bubna šupljina.
1. Vanjski zvukovod; 2. Špilja; 3. Epitympanum; 4. Facijalni živac; 5. Labirint; 6. Mesotympanum; 7.8.Eustahijeva tuba; 9. Jugularna vena.
Gornji dio - epitimpanum(epitympanum) – nalazi se iznad gornjeg ruba istegnutog dijela bubnjića;
Srednji dio bubne šupljine mezotimpanuma(mesotympanum) – najveći po veličini, odgovara projekciji istegnutog dijela bubnjića;
Donji dio - hipotimpanuma(hypotympanum) - udubljenje ispod razine pričvršćivanja bubnjića.
U bubnoj šupljini nalaze se slušne koščice: malleus, incus i stremen (slika 155).
Slika 155. Slušne koščice.
Slušna (Eustahijeva) cijev(tuba auditiva) kod odrasle osobe ima duljinu od oko 3,5 cm i sastoji se od dva dijela - kosti i hrskavice (Sl. 156). Ždrijelni otvor, slušna cijev, otvara se na bočnoj stijenci nosnog dijela ždrijela u visini stražnjih krajeva nosnih školjki. Šupljina cijevi obložena je sluznicom s trepljastim epitelom. Njegove trepavice trepere prema nosnom dijelu ždrijela i time sprječavaju infekciju šupljine srednjeg uha stalno prisutnom mikroflorom. Osim toga, trepljasti epitel također osigurava drenažnu funkciju cijevi. Lumen cijevi se otvara tijekom pokreta gutanja, a zrak ulazi u srednje uho. U tom slučaju dolazi do izjednačavanja tlaka između vanjske sredine i šupljina srednjeg uha, što je vrlo važno za normalno funkcioniranje slušnog organa. U djece mlađe od dvije godine slušna cijev je kraća i šira nego u odraslih.
Slika 156. Eustahijeva cijev.
1.Koštani dio slušne cijevi; 2.3.Hrskavični odjel; 4. Ždrijelno ušće slušne cijevi.
Mastoidni nastavak (processus mastoideus). Stražnji dio srednjeg uha predstavljen je mastoidnim nastavkom, u kojem se nalaze brojne zračne stanice koje su povezane s timpaničnom šupljinom kroz mastoidnu špilju i ulaz u špilju u superoposteriornom dijelu supratimpaničkog prostora (Sl. 157). Sustav stanica mastoidnog nastavka varira ovisno o stupnju razvoja zračnih stanica. Stoga postoje različite vrste strukture mastoidnih procesa: pneumatski, sklerotični, diploetični.
Špilja(antrum) - najveća stanica koja izravno komunicira s bubnom šupljinom. Špilja graniči sa stražnjom lubanjskom jamom i sigmoidnim sinusom, srednjom lubanjskom jamom i vanjskim zvukovodom kroz svoju stražnju stijenku, gdje prolazi kanal facijalnog živca (slika xx). Stoga destruktivni procesi zidova špilja povlače za sobom teške komplikacije s rubnih područja. U odrasloj osobi, špilja leži na dubini do 1 cm, u djece prvih godina života - blizu površine mastoidnog procesa. Projekcija špilje na površinu temporalne kosti nalazi se unutar trokuta Shipo. Sluznica srednjeg uha je mukoperiost i praktički ne sadrži žlijezde, ali se one mogu pojaviti tijekom upalnih procesa zbog fenomena metaplazije.
Slika 157. Pneumatski sustav mastoidnog nastavka.
Inervacija sluznice srednjeg uha vrlo je složena. Ovdje su nakupine mnogih živaca koncentrirane na malom području. Na zidu labirinta nalazi se izražen živčani pleksus, koji se sastoji od vlakana bubnjića koji se protežu iz glosofaringealnog (stoga fenomeni otalgije s glositisom i obrnuto), kao i vlakna simpatičkog živca koja dolaze iz unutarnje karotidne arterije. Bubni živac izlazi iz bubne šupljine kroz svoju gornju stijenku u obliku malog petroznog živca i približava se parotidnoj žlijezdi opskrbljujući je parasimpatičkim vlaknima. Osim toga, sluznica srednjeg uha dobiva inervaciju od vlakana trigeminalnog živca, što uzrokuje oštru reakciju boli kod akutne upale srednjeg uha. Chorda tympani (chorda tympani), polazeći od facijalnog živca u bubnoj šupljini, izlazi iz njega kroz fisuru petrotympanic i spaja se s jezičnim živcem (slika 158). Zbog akorda bubnjića, na prednjim 2/3 jezika javlja se percepcija slanog, gorkog i kiselog. Osim,
Slika 158. Facijalni živac i chorda tympani.
Chorda tympani opskrbljuje submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice parasimpatičkim vlaknima. Od facijalnog živca ide grana do stremena, a na početku njegovog horizontalnog koljena, od koljenskog čvora, na gornju površinu piramide sljepoočne kosti ide mala grana - veliki petrozni živac koji opskrbljuje suzni žlijezda s parasimpatičkim vlaknima. Sam facijalni živac, izlazeći kroz stilomastoidni foramen, tvori mrežu vlakana - "veliko vrano stopalo" (slika 160). Facijalni živac je u bliskom kontaktu s kapsulom parotidne žlijezde slinovnice i stoga upalni i tumorski procesi mogu dovesti do razvoja pareze ili paralize ovog živca. Poznavanje topografije facijalnog živca i njegovih grana na različitim razinama omogućuje nam da procijenimo mjesto oštećenja facijalnog živca (slika 159).
Slika 159. Anatomija facijalnog živca.
1.Cerebralni korteks; 2. Kortikonuklearni put; 3. Facijalni živac; 4. Intermedijarni živac; 5.Motorička jezgra facijalnog živca; 6. Senzorna jezgra facijalnog živca; 7. Sekretorna jezgra facijalnog živca; 8. Unutarnji zvukovod; 9. Otvaranje unutarnjeg zvukovoda; 10.Genularni ganglion facijalnog živca; 11. Stilomastoidni foramen. 12. Žica za bubanj.
Slika 160. Topografija grana facijalnog živca.
1. Žlijezda slinovnica; 2.Donja grana facijalnog živca; 3.Parotidna žlijezda slinovnica; 4. Bukalni mišić; 5.Žvačni mišić; 7. Sublingvalna žlijezda slinovnica; 8. Gornja grana facijalnog živca; 9. Submandibularna žlijezda slinovnica; 10.Donja grana facijalnog živca
Dakle, složena inervacija srednjeg uha usko je povezana s inervacijom organa dentofacijalnog sustava, stoga postoji niz sindroma boli, uključujući patologiju uha i dentofacijalnog sustava.
U bubnoj šupljini nalazi se lanac slušnih koščica, koji se sastoji od malleus, incus i stremen. Ovaj lanac počinje od bubnjića i završava s prozorom predvorja, gdje se uklapa dio stapesa - njegova baza. Kosti su međusobno spojene zglobovima i opremljene su s dva mišića antagonista: mišić stapedius, kada se kontrahira, "izvlači" stapes iz prozora predvorja, a mišić koji rasteže bubnu opnu, naprotiv, gura stape u prozor. Ti mišići stvaraju vrlo osjetljivu dinamičku ravnotežu cijelog sustava slušnih koščica, što je iznimno važno za slušnu funkciju uha.
Zaliha krvi Srednje uho izvode grane vanjske i unutarnje karotidne arterije. Bazen vanjske karotidne arterije uključuje stilomastoidna arterija(a. stylomastoidea) – grana stražnja aurikularna arterija(a. auricularis posterior), prednji bubnjić (a. tympanica anterior) – ogranak maksilarna arterija(a.maxillaris). Ogranci se protežu od unutarnje karotidne arterije do prednjih dijelova bubne šupljine.
Inervacija bubna šupljina. Javlja se uglavnom zbog timpanični živac(n.tympanicus) – grana glosofaringealni živac(n.glossopharyngeus), anastomozirajući s granama facijalnog, trigeminalnog živca i simpatičkog internog karotidnog pleksusa.
Bubna šupljina, cavitas tympanica (Slika , , ; vidi sliku , , ), šupljina je poput proreza u debljini baze piramide temporalne kosti. Obložena je sluznicom koja prekriva šest njegovih stijenki i nastavlja se straga u sluznicu stanica mastoidnog nastavka sljepoočne kosti, a naprijed u sluznicu slušne cijevi.
Vanjski membranski zid, paries membranaceus, bubnu šupljinu većim dijelom čini unutarnja površina bubne opne, iznad koje u formiranju ove stijenke sudjeluje gornji zid koštanog dijela zvukovoda.
Interni zid labirinta, paries labyrinthicus, bubna šupljina je ujedno i vanjska stijenka predvorja unutarnjeg uha.
U gornjem dijelu ovog zida postoji mala depresija - udubljenje prozora predvorja, fossula fenestrae vestibuli, koji ima prozor predvorja, fenestra vestibuli(vidi sliku , ), je ovalna rupa prekrivena bazom stapesa.
Ispred udubljenja prozora vestibula, na unutarnjem zidu, završava pregrada mišićno-tubarnog kanala u obliku pužni nastavak, processus cochleariformis.
Ispod prozora predvorja nalazi se zaobljeno uzvišenje - rt, promontorium, na čijoj se površini nalazi okomito trčanje promontorna brazda, sulcus promontorii.
Ispod i straga od rta nalazi se ljevkasti jamica puževog prozorčića, fossula fenestrae cochleae, gdje se runda nalazi pužev prozorčić, fenestra cochleae(vidi sliku).
Jamica kohlearnog prozora ograničena je iznad i iza koštanim grebenom - rt stalak, subiculum promontorii.
Prozor puž zatvoren sekundarna bubna opna, membrana tympani secundaria(vidi sliku). Pričvršćuje se na grubi rub ove rupe - krijestasti prozorski puž, crista fenestrae cochleae.
Iznad pužnog okna i iza rta nalazi se malo udubljenje tzv tympanic sinus, sinus tympani.
Gornji tegmentalni zid, paries tegmentalis, bubnu šupljinu čini koštana supstanca odgovarajućeg dijela kamenog dijela temporalne kosti, koja je zbog toga dobila naziv krov bubne šupljine, tegmen tympani. Na tom mjestu bubna šupljina formira prema gore okrenutu šupljinu epitimpanski recesus, recessus epitympanicus, a njegov najdublji dio zvao se kupolasti dio, pars cupularis.
Donji zid (dno) bubne šupljine naziva se jugularni zid, paries jugularis, zbog činjenice da koštana tvar ovog zida sudjeluje u formiranju jugularne jame. Ovaj zid je neravan i sadrži dišne puteve , kao i otvaranje bubnjića. Jugularni zid nosi malu izbočina u obliku šila, prominentia styloidea, koji je baza stiloidnog nastavka.
Stražnji mastoidni zid, paries mastoideus, bubna šupljina ima rupu - ulaz u špilju, aditus ad antrum. To dovodi do mastoidna špilja, antrum mastoideum, koji zauzvrat komunicira sa mastoidne stanice, cellulae mastoideae.
Na medijalnom zidu ulaza nalazi se uzvišenje - izbočenje lateralnog polukružnog kanala, prominentia canalis semicircularis lateralis, ispod njega je lučna linija koja ide od naprijed prema nazad i prema dolje izbočenje kanala lica, prominentia canalis facialis.
U gornjem medijalnom dijelu ove stijenke nalazi se piramidalna uzvisina, eminentia pyramidalis, s ugrađenim u njegovu debljinu stapedius mišić, m. stapedius.
Na površini piramidalnog uzvišenja nalazi se malo udubljenje - fossa incudis, koji uključuje kratku nogu nakovnja.
Nešto ispod jame inkusa, na prednjoj površini piramidalne eminencije, ispod prominencije facijalnog živca nalazi se stražnji sinus, sinus posterior, a ispod, iznad subularne izbočine, otvara se otvor bubnjića kanalića chordae tympani, apertura tympanica canaliculi chordae tympani.
Ispred karotidna stijenka, paries caroticus, bubna šupljina nosi bubne stanice, cellulae tympanicae. Njegov donji dio tvori koštana tvar stražnjeg zida kanala unutarnje karotidne arterije, iznad koje se nalazi timpanijski otvor slušne cijevi, ostium tympanicum tubae auditivae.
Kliničari konvencionalno dijele bubnu šupljinu u tri dijela: donji, srednji i gornji.
DO donji odjeljak bubna šupljina ( hipotimpanuma) uključuju dio između donje stijenke bubne šupljine i vodoravne ravnine povučene kroz donji rub bubnjića.
Srednji dio bubna šupljina ( mezotimpanuma) zauzima veći dio bubne šupljine i odgovara onom njezinom dijelu koji je ograničen s dvije vodoravne ravnine povučene kroz donji i gornji rub bubne opne.
Gornji dio bubna šupljina ( epitimpanum) nalazi se između gornje granice srednjeg dijela i krova bubne šupljine.
